TÜKÜRÜK BEZİ CERRAHİSİ – Op. Dr. İlker YİĞİT
Tükürük bezlerinin başlıca hastalıkları enfeksiyon, taş ve tümörlerdir. Bu yazıda en sık cerrahi uyguladığımız iki tükürük bezi olan kulak önü ve çene altı tükürük bezlerinden ve bu cerrahilerin en sık nedeni olan tükürük bezi taşları ve tümörlerinden kısaca söz edilecektir.
Tükürük bezi taşlarına ilişkin şikayetler taşın yerine, tıkanıklığın dercesine, tükürük salgı hızına ve bez dokusunda enfeksiyon olup olmmasına göre değişir. Tipik yakınma, özellikle limon gibi tükürük salgısını arttıran bir yiyecek yenildiğinde taşın olduğu bezde, yani çene altında, dil altında ya da kulak önünde ani şişme ve ağrıdır. Kanalda tam bir tıkanma yoksa söz konusu şişlik bir iki saat içinde ortadan kalkar. Sonra tekrar tükürük bezini uyraran bir yiyecek yenildiğinde şikayet yeniden ortaya çıkar. Tanı hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve radyolojik incelemelerle konulur. Taş çene altı tükürük bezi kanalının ağıza açıldığı noktaya yakınsa ağız içinden muayenede hekimin parmak ucuyla hissedilebilir. Beraberinde bakteriyel bir infeksiyon varsa tükürük bezine bastırınca ağız içine iltihabi akıntı olabilir. Radyolojik tetkiklerden taş için en sık kullanılanları ultrason ve bilgisayarlı tomografidir. Siyalografi denilen, tükürük bezi kanalından bir madde verilerek gerçekleştirilen bir tetkik de daha nadir olarak kullanılabilir. Düz filmler de çekilebilse de bilgisayarlı tomografi kadar hassas değildirler. Tedavide taşla birlikte akut bakteriyel bir enfeksiyon varsa öncelike söz konusu enfeksiyon antibiyotikler ve sıvı alımının arttırılmasıyla tedavi edilir. Tükürük bezi taşlarının klasik tedavisi ise cerrahidir. Burada çenealtı tükürük bezi kanalının içindeki taş ağız içindeki kanal ağzına yakınsa ağız içinden çıkarılabilir. Daha derindeki taşlar için genellikle bez cerrahi olarak çıkarılır. Son yıllarda gündeme gelen bir yöntem de tükürük bezinin endoskopik cerrahisidir. Bu yöntemde çok ince endoskoplarla tükürük bezi kanalından girilerek özel aletlerle taşlar temizlenmeye çalışılır. Ancak bu yöntem her olguda başarılı olamamaktadır. Tükürük bezinde birden fazla taş olabilir, hepsi çıkarılamayabilir, aynı zamanda bu cerrahi sonrası taşlar yeniden oluşabilir. Ayrıca bu yöntem ek bir maliyet de getirmektedir. Bu sebeple pek yaygınlaşmamıştır.
Tükürük bezi tümörlerinin %80’i kulak önü tükürük bezinden, yaklaşık %10’u çene altı tükürük bezinden geri kalanı da dil altı ve minör tükürük bezlerinden kaynaklanır. Burada çok çeşitli tümörler karşımıza çıksa da söz konusu tümörlerin %80’i iyi huylu, yalnızca %20 kadarı kötü huyludur.
Tükürük bezi tümörlerinde tanıda önce hastanın şikayetleri dinlenir. Tipik olarak bir pleomorfik adenom, en sık yerleştiği kulak önü tükürük bezinde yavaş yavaş büyür. Bu düzgün sınırlı bir kitledir, yüz siniri felcine neden olmaz, genellikle hastanın elinin altında hareket edebilen bir topak olarak hissedilir ve ağrı yapmaz. Bazen hastalar söz konusu kitleyi fark eder etmez başvurur, bazen de birkaç yıl boyunca iyice büyümesine izin verip kozmetik bir sorun yaratınca hekime gelirler. Kötü huylu tümörler ise daha hızlı büyürler, bunlar sert, ellediğimizde hareket yeteneği az ya da hiç hareket etmeyen kitleler olarak karşımıza çıkabilirler. Bazen de hastada yüz siniri felcine yol açabilirler. Hekim muayenesinde kitleyi eliyle hisseder. Yüz siniri işlevlerini değerlendirir. Radyolojik tetkiklerden en çok kullanılanlar ultrason MR (emar) ve Bilgisayarlı Tomografi’dir. Ardından ince iğne aspirasyon biyopsisi adı verilen bir işlem gerçekleştirilir. Burada amaç söz konusu tümörden ince bir iğne yardımıyla vakum tekniğiyle hücre elde etmek ve bu hücreleri patolojik incelemeye yollamaktır. Bu işlemde herhangi bir anesteziye gerek yoktur. Patolog meslektaşlarımız bu hücreleri inceleyerek tümörün cinsi hakkında bize bilgi verebilirler. Ancak bu şekilde gerçekleştirilen biyopsi bir ‘ön fikir’ vermekte, bazen cerrahi sonrası farklı bir sonuçla karşılaşılabilmektedir.
Tedavinin temeli cerrahidir. İyi huylu tümörlerde, en sık karşılaşıldığı kulak önü tükürük bezinde olduğu gibi- tümör tutulan bezin bir kısmıyla birlikte çıkarılır. Bazen de çene altı tükürük bezinde olduğu gibi tükütük bezinin tamamı çıkarılır. Pleomorfik adenom adlı en sık rastladığımız iyi huylu tümörü olan bir hasta ameliyattan kaçarsa ve özellikle 10 yıldan uzun bir süre söz konusu tümör yerinde kalırsa belli bir oranda bu tümörün habasete dönüşebildiği bilinmektedir. Kötü huylu tümörlerde daha geniş cerrahiler uygulanır. Bezin tamamı çıkarılabilir, hastanın ameliyat öncesi yüz felci ortaya çıktıysa yüz siniri de bezle birlikte çıkarılır ya da ameliyatta tümörün yüz sinirini istila ettiği görülürse yüz sinirinin etkilenen bölümü çıkarılabilir ve mümkünse başka yerden alınan bir sinir parçasıyla bu bölüm tamir edilebilir ya da bazı dallar feda edilebilir. Yine bazı kötü huylu tümörlerde ‘boyun diseksiyonu’ adı verilen bir işlemle boyundaki lenf bezleri çıkarılabilir ve cerrahi sonrası bazı olgularda ışın tedavisi gerekli olabilir. Cilt tutulumu olan kötü huylu tümörlerde cilt de çıkarılıp bazı rekonstrtüksiyon (yeniden yapılandırma) yöntemleri uygulanabilir.
İyi huylu tümörlerde uygun cerrahi teknikle nüks oranı çok azdır. Kötü huylu tümörleerde ise başarı başlıca hastanın tümörünün cinsine ve yaygınlığına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.
Parotis (Kulak Önü Tülkürük Bezi) Cerrahisi
Parotis cerrahisinde genel anestezi altında hastaya kulağın hemen önünden başlayıp çene altına doğru uzanan ve ‘S’ye benzeyen bir kesi sonrası cilt-ciltaltı geçilip tükürük bezine ulaşılır. Daha sonra bazı anatomik nirengi noktalarından yararlanılarak, lup denilen büyüteçler ya da mikroskoplar kullanılarak bezin içerisinde yüz sinirinin ana gövdesi bulunur, buradan da dalları takip edilir. Tümörlerin çok büyük kısmı bezin yüzeyel bölümünden çıkmaktadır. Söz konusu olan iyi huylu bir tümörse sinirin dalları korunarak tümör, sağlam dokuyla yani bezin yüzeyel bölümünün bir kısmıyla birlikte çıkarılır. Bezin tamamının çıkarılması gerekirse sinirin altındaki parçası da çıkarılacaktır. Mümkün olan her zaman, kötü huylu bir tümörde bile sinir tümör tarafından işgal edilmediyse sinir korunmaya çalışılır ancak yukarıda da belirtildiği gibi hastada ameliyat öncesi bir yüz felci varsa ya da sinirin bazı dalları ya da tümü tümör tarafından yendiyse sinir de tükürük beziyle birlikte çıkarılabilir. Mümkünse başka yerden alınan sinir parçalarıyla tamir edilmeye çalışılabilir. Ameliyat bitiminde estetik prensiplere uygun biçimde ameliyat kesi yeri dikilir, ameliyat sahasında kan birikmemesi için dren (vakum) yerleştirilir, ameliyat sahasını ve kulağı içeren bir sargı uygulanır. Söz konusu dren duruma göre bir-iki gün içinde çıkarılır, hastanın pansumanları yapılır ve dikişi 1 hafta sonra alınır.