Glokom ilerleyici görme alanı kaybı ile karakterize bir optik nöropatidir. Bilinen en önemli risk faktörü göz içi basıncı yüksekliği olmakla birlikte, optik sinir kan akım azlığı (düşük perfüzyon basıncı), oksidatif stres gibi mekanizmaların da süreçte rol oynadığı bilinmektedir. Normalde göz içi basıncı 10-20 mmHG aralığındadır, 20 mmHG’nın üzerindeki ölçümler glokom varlığı açısından ileri araştırma gerektirir. Bununla beraber bazı glokom tiplerinde (örn. normotansif glokom) göz içi basıncı normal aralıkta seyredebilmektedir. Glokom sinsi bir hastalıktır ve genellikle hiçbir bulgu vermeden yavaş yavaş ilerler. Ayrıca glokoma bağlı görme kaybı bir kez oluştuğunda hasarı geri döndürmek mümkün değildir. Dolayısıyla risk faktörü taşıyan (ailede glokom öyküsü olan, myopik, üveit atağı geçirmiş, 40 yaş üzeri, uzun dönem kortizon kulanım hikayesi olan vb) kişilerin belirli aralıklarla muayene olmaları ve göz tansiyonlarını ölçtürmeleri önerilmektedir.
Glokom başlangıç yaşı, oluşum mekanizması ve seyir şiddetine göre çeşitli kategorilere ayrılmaktadır.
1) Açık açılı glokom ülkemizde en yaygın glokom çeşididir (%85-90). Tipik olarak ileri evre görme kaybı gelişene kadar herhangi bir belirti vermez. Hastalık oldukça yavaş ilerlemekle birlikte tedavisiz geçen zaman ilerleyici ve kalıcı görme alanı kaybına yol açmaktadır.
2) Akut açı kapanması glokomu daha nadir görülmektedir (%10-15). Bu tipte, göz içi sıvısının yeterince boşaltılamaması sonucu göz içi basıncı hızla yükselir. Böyle bir atak durumunda bulanık görme, ışık çevresinde renkli halkalar görme, gözde ve çevresinde şiddetli ağrı, kızarıklık ya da mide bulantısı ve kusma görülebilir. Bu durum göz için tıbbi bir acildir. Hızla ve etkin şekilde tedavi edilmezse kısa sürede körlükle ya da ciddi görme kaybıyla sonuçlanabilir.
3) Doğumsal glokom (konjenital glokom) gözlerde sulanma, normalden büyük (buftalmus) ve bulanık gri renkte gözler şeklinde ortaya çıkabilmektedir.
Şekil 1: Solda sağlıklı bir bireyin, sağda ise glokom tanılı bir bireyin optik sinir başı görünümü izlenmekte. Glokom tanılı hastada optik sinir başındaki çukurluğun artmış olduğu izlenmekte.
Glokom Gelişimi için Risk Faktörleri Nelerdir?
Primer açık açılı glokomda ileri yaş, zenci ırk, pozitif aile hikayesi, diyabet, düşük kan basıncı ve myopi risk faktörü iken; primer açı kapanması glokomunda ileri yaş, sarı ırk, pozitif aile hikayesi, kadın cinsiyet risk faktörüdür. Bunların dışında göz travmaları, üveit, steroid (kortizon) kullanımı, katarakt ve bazı iskemik (besleme bozukluğu ile seyreden) retina hastalıkları da glokoma sebep olabilmektedir.
Glokom Tanısı ve Takibi Nasıl Yapılmaktadır?
Göz içi basınçlarının ölçümü, biyomikroskopik optik disk ve gonyoskopik açı muayenesi sonrası şüphe duyulan hastalarda görme alanı, retina sinir liflerinin analiziyle tanı konulur. Göz içi basıncı pratikte iki şekilde yapılmaktadır; göze temas olmadan (non-kontakt) hava püskürtülerek yapılan ölçüm (pnömo tonometre) daha çok tarama amaçlı kullanılırken, göze topikal anestezi ile bir aparat temas ettirilerek yapılan ölçüm (aplanasyon tonometrisi) daha kesin sonuç vermesi sebebiyle tanı ve takip amaçlı kullanılmaktadır.
Şekil 2: Glokom tanılı hastanın OCT değerlendirmesi; sarı ve kırmız alanlar hasarlanmış sinir lifi alanlarını göstermekte.
Glokom Seyri ve Tedaviler
1) Primer açık açılı glokomda medikal tedaviler (göz damlaları) oldukça başarılıdır. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ya da etkin şekilde uygulanamadığı durumlara lazer trabekuloplasti uygulanabilir. Laser trabeküloplastinin bazı gözlerde göz içi basıncının kontrolünde çok başarılı olmakla birlikte etkisi 2 – 3 yıl içinde azalabilmektedir. Medikal ve lazer tedavilerine cevap alınamayan daha ileri glokomlarda üçüncü bir tedavi seçeneği trabekülektomi cerrahisidir. Bu ameliyatın göz basıncını düşürmedeki başarı oranı %70 civarındadır. Ancak belli bir süre sonra ameliyatla oluşturulan kanalda daralma meydana gelebilir, bu durumda ikinci bir ameliyat gerekir. Tedavilere yanıt vermeyen bazı inatçı glokom türlerinde standart ameliyat teknikleriyle sonuç almak mümkün değildir. Bu tür durumlarda şant ameliyatı yapılır. Ameliyatta gözün ön kamarası ile göz dışı doku katmanları arasına yapay bir geçit vazifesi görecek valflı bir tüp yerleştirilir.
2) Primer açı kapanması glokomunda tedavi cerrahidir. Cerrahi öncesinde medikal tedavi, lazer iridoplasti ve lazer iridotomi uygulanabilir. İkincil glokomlarda altta yatan hastalığa göre medikal tedaviler veya cerrahi tedaviler uygulanabilir.
Şekil 3: Glokom tanılı hastanın görme alanında zamanla oluşan değişikliklere dikkat çeken simülasyon ve eş zamanlı görme alanı testi
Laser trabeküloplasti yöntemi göz içi basıncını düşürmek için trabeküler ağ bölgesinde küçük yanıklar oluşturarak göz içi sıvısının emilimini artırmak prensibine dayanır. Bunun için argon tipi laser kullanılır ve bu sebeple bu tedaviye klinikte argon laser trabeküloplasti (ALT) adı verilir.
Tedavi olan hastaların %75'inde göz içi basıncında düşüşler elde edilir. Ancak 5 yıl içinde göz içi basıncının tekrar yükseldiği görülür. Bu durumda yeniden ALT tedavisi yapılması gerekir. Bu tedavinin sineşi denilen göz içi doku yapışıklığına ve üveit tablosuna sebep olma riski vardır. Uygulama açısından argon laser trabeküloplastiye benzeyen ancak trabeküler bölgede hedef aldığı hücre grupları bakımından farklılık gösteren adına selektif laser trabeküloplasti (SLT) denilen başka bir yöntem de uygulanır. Burada pigmentli hücreler üzerinde etki oluşturularak daha minimal hasarla drenaj oluşturulmaya çalışılır.
Bu yöntemde ameliyat sklera denilen gözün beyaz renkli kısmı ile trabekülumun yeraldığı sklero-korneal birleşme bölgesine uygulanır. Göz içi sıvısı oluşturulan fistülden geçerek oluşturulan rezervuar içinde toplanır. Bu yöntemde amaç göz içi sıvısının rezervuar kesesine ulaşıp burada toplanması ve buradan kan dolaşımına geçmesini sağlamaktır. Cerrahi sonrası antibiyotik tedavisine bir süre devam etmek gerekir.
Ameliyat sonrası yeni oluşturulan rezervuarın ameliyat bölgesinde yara iyileşmesine bağlı gelişen bağ dokusu artışı ve nedbe oluşumuna bağlı tıkanmaması için operasyon sırasında bazı özel ilaçlar kullanmak gerekebilir. Yine de her türlü önleme rağmen bir süre sonra rezervuarda tıkanmalar gelişebilir ve göz içi basıncını düşürmek için tekrar ilaç kullanılması ihtiyacı ortaya çıkabilir.
MIGS (Minimal İnvazif Glokom Cerrahisi)
Günümüzde topikal ilaç (göz damlası) tedavisi ile kontrol altına alınamayan ya da topikal ilaç kullanamayan hastalarda ileri girişimsel tedavilere geçmeden önceki basamak minimal invazif glokom cerrahileri olarak kabul görmüştür. Bu cerrahi klasik trabekülektomi cerrahisine göre daha az girişimsel, daha güvenli, daha kısa operasyon süresi, daha az ciddi komplikasyon oranı gibi avantajlar sağlamaktadır. Literatürde yapılmış geniş çaplı çalışmalar trabekülektomi kadar başarılı olabileceğini göstermektedir.