Prof. Dr. Hakan Oruçkaptan > Trigeminal Nevralji (TN) Yüzün bir tarafında yüzün duyusunu taşıyan trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalının dağılımı boyunca gözlenen ani, çok şiddetli ve kısa süreli ağrı atakları ile karakterize bir tablodur.
Ağrı ani, elektrik çarpması şeklinde tanımlanır ve 1-2 saniye sürer. Ağrı yüze dokunmakla ve çene hareketleri ile (yemek yerken, konuşurken, traş olurken) tetiklenir ve bazen gün içinde onlarca defa tekrarlayabilir.
TN nedenine göre primer (birincil, idyopatik) veya sekonder (ikincil) olarak 2 ana grupta sınıflandırılabilir. Sekonder trigeminal nevraljide beyin sapında trigeminal siniri uyararak ağrıya neden olan tümör, anevrizma basısı veya multipl skleroz (MS) gibi başka etkenler rol oynar. Primer yani idyopatik trigeminal nevraljinin oluşumunda saptanabilen bir patoloji yoktur. Bu hastalarda sinirin beyin sapındaki seyri boyunca komşu bir damarla yakın temasının ağrıyı tetiklediği düşünülmektedir.
Sekonder TN tedavisinde öncelikli hedef tümör veya anevrizma basısının ortadan kaldırılmasıdır. Basının kalkması ile birlikte hastaların önemli bir kısmında ağrı da geçer.
Primer yani idiyopatik TN tedavisinde ilk basamak tedavi bazı ilaçlarla ağrının baskılanmasıdır. Hastaların önemli bir kısmı ilaç tedavisine iyi yanıt verir. Bununla birlikte zaman içinde ilaç tedavisine yanıt azalır, hasta verilen tedaviyi tolere edemez veya ilaçlara bağlı ciddi yan etki ortaya çıkarsa bu taktirde cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
TN tedavisinde günümüze kadar değişik cerrahi yöntemler uygulanmıştır. Bununla birlikte günümüzde tercih edilen ve etkinliği gösterilmiş cerrahi tedavi yöntemleri 2 ana grupta toplanabilir;
⦁ Perkütan trigeminal rizotomi
⦁ Mikrovasküler dekompresyon
Perkütan trigeminal rizotomi
Trigeminal sinirin kafa kaidesindeki ganglionundan çıkan ağrı ile ilgili liflerin radyofrekans enerjisi, alkol (gliserol) enjeksiyonu veya mekanik olarak (balon kompresyon) tahrip edilmesidir. Bu süreçte dokunma duyusunu taşıyan daha kalın myelinli lifler ve çiğneme kaslarına giden motor lifler korunmalıdır. İşlem ağız kenarından girilerek radyolojik kontrol altında sinirin ganglionuna ilerletilen bir elektrod veya kanül yardımı ile lokal anestezi altında yapılır. Sinirin tahrip edilme aşamasında anestezi derinleştirilerek hastanın oluşacak şiddetli ağrıyı hissetmesi engellenir. İşlem sırasında hasta tam uyanıkken geçici uyarılar verilir ve bu şekilde hedeflenen dala ait lifler belirlenerek işlemin güvenliği ve etkinliği arttırılır. Ameliyat genellikle 30-40 dakika sürer ve komplikasyon riski düşüktür. İşlem sonrası sinirin tahrip edilen dalı boyunca uyuşukluk gelişmesi beklenir. Buna karşın nadiren gözümüzü dış ortamdaki toz ve partiküllerden korumayı sağlayan kornea refleksinin azalması veya kaybolması, ani tansiyon yükselmesine bağlı beyin kanaması (çok nadir), kafa kaidesinde önemli damar ve sinirlerin yaralanması gibi istenmeyen yan etkiler ya da komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Tedavi sonrası ilk 10 yılda ağrının tekrarlama (nüks) oranı %30-35 olup, bu durum en çok ilk 2 yıl içinde görülür.
Trigeminal sinirin beyin sapından çıktığı bölgede sinire bası yapan damarların (arter, ven veya her ikisi) sinirden uzaklaştırılarak araya inert bir materyal konulması ve bu şekilde tekrar yakın damarla sinirin temasının önlenmesi amaçlanır. Genel anestezi altında mikroskop ve mikrocerrahi aletleri yardımı ile yapılan ve deneyim gerektiren majör bir cerrahi girişimdir. Sinir liflerini tahrip etmeden altta yatan nedeni yok etmeye yönelik bir işlem olması nedeniyle daha fizyolojik bir yöntemdir. Bu nedenle özellikle ciddi sistemik hastalığı olmayan, genel anestezi almasına engel bir durumu bulunmayan hastalarda öncelikle tercih edilir. Genel anlamda komplikasyon riski perkütan rizotomi`lere göre biraz daha yüksek ancak tedavi sonrası nüks riski daha düşüktür (10 yıllık izlemde yaklaşık %20). Cerrahiye bağlı riskler arasında enfeksiyon (yara yeri enfeksiyonu veya menenjit), kanama, yakın komşulukta seyreden sinir veya damarlarda hasar oluşabilmesi (buna bağlı aynı tarafta fasiyal güçsüzlük, işitme kaybı veya çift görme) ve beyin omurilik sıvısı kaçağı sayılabilir. Ciddi bir komplikasyon gelişme olasılığı deneyimli merkezlerde %3`ün altındadır.
Son yıllarda sistemik hastalığı, kanama eğilimi gibi nedenlerle cerrahi tedavi yapılamayan veya mükerrer cerrahilere rağmen ağrısı nüks eden hastalarda Stereotaksik radyocerrahi uygulanmaya başlanmıştır. Stereotaksik radyocerrahi (gamma-knife veya cyber-knife) çerçeveli veya çerçevesiz özel hedefleme sistemleri kullanılarak sınırlı bir alana yüksek doz radyasyon verilmesidir. Tedaviye yanıt en erken 3-6 ay sonra sonra başlar. Önceki yıllarda hastalarda %80`e varan oranlarda etkinlik bildirilmiş olmakla birlikte, uzun süreli takiplerde bu oranın %60-65 seviyesine düştüğü görülmektedir. Stereotaksik radyocerrahi başlangıçta da belirtildiği gibi öncelikli bir tedavi yöntemi değildir ve daha çok diğer tedavi yöntemlerinin yapılamadığı veya etkisiz olduğu hastalarda uygulanması önerilmektedir.