Sistemik Sklerozis | Tıp Fakültesi Ders Notları | TIPNOTU
14 Temmuz 2017 tıp notu Kategorilendirilmemiş
GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndir—Açılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
SİSTEMİK SKLEROZİS Skleroderma = sert deri
Sistemik skleroz, Ciltte ve iç organlarda küçük arterlerin çevresinde ve konnektif dokuda irreversibl ekstrasellüler matriks-kollagen birikimi sonucunda periferik ve visseral mikro-sirkülasyon bozuklukları ile karakterize, sebebi bilinmeyen sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır.
Patolojik olarak kollojenöz ( Kollojen Tip I, III, V ve VI ) ve non-kollojenöz extrasellüler matrix proteinlerinin ( Fibronektin, Proteoglikanlar, Tenascin ) aşırı depolanması söz konusudur
İç organ tutulumu olmayan ve sadece cilde lokalize sklerodermaya LOKALİZE SKLERODERMA (Morfea, lineer Scl), damar hasarı ve visseral tutulum yapan tipine SİSTEMİK SKLEROZ (SSc) denir.
Hastalıgın genel mortalitesi: %39-65.
Sistemik Skleroz’un klasifikasyonu
Raynaud fenomeni, Sklerodermaya özgü otoantikorlar bulunması (anti-Scl70, anti-sentromer), Tırnak yatağı kapiller örneğinin anormal olması
Diffüz kutanöz skleroderma
Proksimal, distal ekstremite, yüz ve gövdede cilt kalınlasması
III. Limitli kutanöz skleroderma
Diz ve dirsek distali ile sınırlı cilt tutulumu, yüz ve boyun tutulumu
Klinik olarak belirlenebilir cilt lezyonu olmaksızın karakteristik iç organ tutulumları, vasküler ve serolojik anormalliklerin varlıgı
SLE, PM/DM ve RA ile herhangi bir kombinasyonda birliktelik (mixed connective tissue disease, lupoderma, sclerdermatomyositis)
Çeşitli çevresel etkenlerle oluşan skleroderma
1- Vasküler değişiklikler
2- İmmün sistem aktivasyonu
3- Fibroblast aktivasyonu
Etiyolojik olarak silika, organik solventler, vinil klorid ve ilaçlar gibi çevresel faktörler kadar, konagın immünogenetik yapısı da sklerodermaya yatkınlıkta önemli bir belirleyicidir.
Otoimmünite: hasta serumlarında genis bir antijen spektrumuna karsı gelisen otoantikorın varlıgı, erken cilt lezyonlarında yogun mononükleer hücre, özellikle T hücre infiltrasyonunun olması, Çakışma sendromları içerisinde yer alması
Skleroderma patogenezinde, temel olay; endotel üzerinde gelisen immünolojik olaylar dizisinin; endotelial aktivasyon ve/veya hasarı takiben, fibroblast aktivasyonu ile fibrozise yol açmasıdır
Bu hücrelerden kaynaklanan IL-1, IL-4, PDGF ve TGF fibroblast proliferasyonunu ve kollajen biyosentesini uyarırken, İnterferonlar, kollajen sentezini güçlü bir sekilde baskılar
VASKULER: SSk’da erken dönemde; polimorfonükleer lökositler, T hücreler, B hücreler ve monositlerden olusan arterioler ve kapiller perivaskülit gözlenir. Endotelyal hücrelere karşı otoantikor tespit edilebilir.
Sistemik sklerozun alt grupları ve özellikleri
Yaygın cilt tutulumlu SSc
Deri, GI sistem, akciğer, böbrek, kalp, çizgili kas tutulumu ön planda
Cilt değişikliklerinin (ödem-sertleşme), Raynaud fenomeni ile aynı zamanda veya Raynaud fenomeninin başlamasını takip eden 1-2 yıl içinde ortaya çıkar.
Cilt tutulumu ekstremitelerde ve gövdede vardır.
İnterstisiyel akciğer hastalığı, oligürik böbrek yetersizliği, özafagus dismotilitesi ile diffüz gastrointestinal ve miyokard tutulumu erken ve sık görülür.
Vakaların %30’inde Anti-Topoizomeraz-1 (anti-Scl-70) pozitifliği vardır.
Tırnak yatagı kapiller dilatasyon ve kapiller hasar
Sınırlı cilt tutulumlu SSc
* Raynaud fenomeni yıllarca (>10 ) tek belirtidir.
Cilt değişiklikleri sadece akral bölgelerdedir. (yüz, boyun, ön kol ve ayak)
Pulmoner hipertansiyon, cilt kalsifikasyonları, telenjiektaziler ve gastrointestinal tutulum geç dönemdedir.
Vakaların %70-80’ında anti-sentromer antikorları pozitifdir.
Genellikle kapiller ”drop-out” olmaksızın dilate kapiller ”loop”lar
Prognoz daha iyi
Yüzde telanjiektazik maküller
Deride kalsiyum birikimi oluşur bu problemleri tanımlamak için…
C ⃗⃗ kalsinozis
R ⃗⃗ Raynaud sendromu
E ⃗⃗ ösofagial dismotilite
S ⃗⃗ sklerodaktili
T ⃗⃗ telenjektazi
P –pulmoner HT
Sistemik sklerozis sine skleroderma
Raynaud fenomeni her vakada bulunmaz
Cilt tutulumu yoktur
Akciğer fibrozu, skleroderma renal krizi, kalp veya GİS tutulumu başlangıç tablosunu oluşturur.
ANA (Anti-Scl-70, anti-sentromer) pozitif bulunabilir.
Esas belirtileri deridedir:
Başlangıçta ödem görülebilir. (ödematöz)
Deri kalınlaşmış ve sertleşmiştir. (İndüratif)
Yer yer atrofi ile birlikte hipo- / hiper- pigmentasyon ve telenjiektazi ( POİKİLODERMA ) görülür (atrofi)
Kıllar kaybolmuştur, parsiyel alopesi gözlenebilir.
Pençe Eli (Sklerodaktili), Fare Yüzü denilen sklerotik parlak yüz görünümü
Daha küçük, pürüzsüz parlak deri tarafından kapatılan burun
Açılması kısıtlı ağız
Ağız çevresinde radial kırışıklıklar
Göz kapaklarının mobilitesinde azalma
Deri altlarında kalsiyum depozitleri ( Calcinosis Cutis )
Erken ödemli dönem
Dudaklar incelir ve zamanla etrafında radiyal çizgilenmeler oluşur.
Sistemik Skleroz’da Diğer Klinik Bulgular
Kas-iskelet Sistemi Bulguları (Artralji-Artrit- miyozit-miyopati) (simetrik non eroziv poliartralji).
Gastointestinal Sistem Bulguları: (%90) (Özefagusda dismotilite,disfaji GÖR, Gastrik retansiyon, İB ve kolon tutulumu-Diare,bakteriyel overgrowth malabsorbsiyon, kabızlık)
Kardiak Bulgular (miyokardiyal fibrozis, Miyokardit,perikardit)
Diğer Sistem Bulguları (PBS,Otoimmün tiroidit)
Difüz tipte en çok korkulan komplikasyon.
Hızla başlayan HT ve böbrek yetmezliği (“skleroderma renal kriz”):
ACE inh öncesinde hayatta kalma <%10 idi
Küçük arterlerde karakteristik intimal proliferatif lezyon mevcut
Interstisyel akciğer hast: yavaş gelişir, irreversibl olabilir, erken dönem tedaviye cevap verebilir
Daha az: bronşiektazi ve pnömotoraks
En önemli bulgu
El parmaklarına özgü değil – Kulaklar – Burun – Ayak parmakları – Dil
Klasik olarak üç fazı vardır
Parmaklarda soğukluk ve hissizlik ile birlikte beyazlaşma
Yanma ve sızı ile birlikte kızarıklık görülür
Raynaud fenomeninin görüldüğü hastalıklar
I-Vazospazm yapan durumlar:
1- İdiopatik Raynaud fenomeni (Raynaud hastalığı)
2- İlaçlar (Ergot alkaloidleri, Metiserjit, b-blokerler)
4- Karsinoid sendrom
5- Diğerleri (Migren, Varyant angina)
II- Yapısal sebepler:
a- Büyük ve orta çaplı arterler;
1- Torasik autlet (çıkım) sendromu 2- Takayasu arteriti 3- Ateroskleroz
b- Küçük boy arterler ve arteriyoller 1- Vibrasyon hastalığı 2- Arteriyoskleroz ve Burger hastalığı 3- Polivinil klorür hastalığı 4- Kemoterapi (Bleomisin, vinblastin) 5- SSc, MKDH, SLE, RA, Polimiyozit
III- Hiperviskozite ile ilgili durumlar a- Kriyoglobulinemi
c-Paraproteinemiler ve hiperviskozite sendr.
ACR Sistemik Skleroz Sınıflandırma Kriterleri
Proksimal Skleroderma: Parmaklarda ve MKF / MTF eklemlerin proksimalinde ciltte simetrik kalınlasma, sertlesme ve indurasyon bulunmasıdır. Bu degisiklikler ekstremitelerin tümünü, yüz, boyun ve gövdeyi etkileyebilir.
Digital pitting skar ya da pulpa atrofisi
Bibaziller pulmoner fibrozis
1 major veya 2 minor kriter
RF pozitif olabilir
Antisentromer ve Anti-Scl-70 (anti-topoizomeraz 1-DNA topoizomeraz I’e karşı)
Anti-topoizomeraz 1, SSc’ya spesifiktir ve pozitif olan hastaların 2/3’ünde diffüz cilt tutulumu ve intersitisyel akciger hastalıgı bulunmaktadır.
Antisentromer antikoru primer olarak limitli cilt tutulumu olan hastalarda bulunur.
Nükleolar boyanma örnegi gösteren antijenler; Th RNP, fibrillarin (U3 RNP) ve PM-Scl’dir. Anti Th RNP relatif olarak limitli forma spesifiktir.
Anti-fibrillarin antikor: kas-iskelet sistemi bulguları ve pulmoner hipertansiyon ile iliskilidir.
PM-Scl iskelet kası tutulumu olan hasta gruplarına spesifiktir.
RNA polimeraz kompleks enzimlerine (RNA-P I,II, III) karsı antikorlar: diffüz cilt tutulumu, daha yogun cilt kalınlasması ve renal tutulumla iliskilidir
GİS motilite çalışmaları
Küretaif tedavi yok
Fizyoterapi ( Eksersizler, konnektif doku masajları, su altında masajlar, parafin banyosu,
Glukokortikoidler Artrit, serözitte düşük doz, miyokardit ve miyozitte yüksek doz .Aktif intersitisiyel Ac hast.: iv metilprednizolon kullanılabilir
Sitostatikler ( AZT, Siklofosfamid, CyA, MTX )
İmatinib: TGF-β ve PDGF yolağını selektif inhibe eden tirozin kinaz inhibitörüdür.
Raynaud fenomeni tedavisi
Alfa 1 adrenerjik blokerler
Kalsiyum Antagonistleri (Nipedipin )
Prostaglandinler ( PGI2)
Fosfodiesteraz inh (Sildenafil) Fosfodiesteraz(PDE) cGMP’de azalmaya yol açıp, vasokonstriksiyona ve düz kas proliferasyonuna yol açar
Endotelin reseptör antagonistleri (Bosentan) Endotelin potent bir vazokonstriktördür
Özafagus tutulumunda antiasitler, PPI
Böbrek tutulumunda ACE İnhibitörleri (Captopril)
Hastalığın ileri yaşlarda başlaması
Kalp, Böbrek ve AC tutulumu
sert doku sistemik sklerozis skleroderma
Faringeal (Brankial) Kompleks Histolojisi