Uzm.Dr. Seyfettin Kaya (Sagfettin Kaya) / Yüzeyel Mesane Tümöründe İmmunoterapi
Yüzeyel Mesane Tümöründe İmmunoterapi
YÜZEYEL MESANE TÜMÖRÜNDE İMMUNOTERAPİ
Mesane tümörleri genitoüriner sistemin en sık görülen ikinci kanseridir. Tanı konduğu anda olguların yaklaşık % 85’i mesaneye lokalize olup % 15’i ektravezikal yayılım göstermektedir. Erkeklerde daha sık görülür. Birçok risk faktörü bulunmaktadır ve en iyi bilineni sigaradır.
Mesane kanserinin en çok kullanılan evrelendirme sistemi T N M doğru ve eşzamanlı tanımlama sağlar. Bunun yanında tümör invazyonunun sıklığı, rekürrensi ve progresyonu tümörün derecesi ile güçlü korelasyon gösterir. Histopatolojik olarak en çok değişici epitel hücreli karsinom olmak üzere % 95 epitelyal tümörlerdir.
1997 AJCC-UICC, TNM Staging
Papillary, epithelium confined
Flat carcinoma in situ
Superficial muscularis propria invasion
Deep muscularis propria invasion
Microscopic extension into perivesical fat
Macroscopic extension into perivesical fat
Cancer invading pelvic viscera (e.g., prostatic stroma, vaginal wall, rectum, uterus)
Extension to pelvic sidewalls, abdominal walls, or bony pelvis
No histologic pelvic node metastases
Single positive node ≤2 cm in diameter, below common iliacs
Single positive node 2-5 cm in greatest diameter or multiple positive nodes
Positive nodes >5 cm in diameter
Distant metastases documented
Distant metastases status uncertain
Mesanenin detrüsör kasına invaze olmayan tümörlere yüzeyel tümör denir. Olgular başvurduğunda yaklaşık % 70’i bu evrededir. Genel yaklaşım olarak mesane kanserlerinin başlangıç tedavisi Tıs , Ta (geniş, birden çok) ve T1 evrede transüretral rezeksiyon ve ardından intravezikal kemo veya immunoterapidir. İleri evre tümörlerde ( T2-T4) radikal sistektomi ve/veya kemoterapi ve/veya radyoterapidir.
Yüzeyel tümörlerin çoğunda nüksler gelişir. Olguların bir kısmı daha yüksek evreye geçer, bir kısmı da aynı yada başka alandan daha yüksek derecede nüks gelişir. Rekürrensin önlenmesi, insitu ca’ nın tedavisi ve transüretral rezeksiyonla eredikasyonu zor olan yaygın yüzeyel tümörlerin tedavisinde veya proflaksisinde intravezikal kemo veya immunoterapinin yeri vardır. Bu konuda ciddi deneyimler kazanılmıştır. En çok kullanılan ajanlar Mitomycin-C ve Basillus kalmette olmuştur. Basillus kalmettenin insitu karsinomunun tedavisinde etkili olduğu bilinmekte ve yüzeyel tümör nükslerin önlenmesinde Mitomisine göre daha etkili olduğu dikkati çekmektedir. Bunu karşın Mitomisine göre yan etkilerinin daha fazla olduğu bildirilmektedir.
Basillus kalmette Guerin; Mycobacterium bovisin zayıflatılmış suşudur. Antitümör etkinliği tam olarak bilinmemekle birlikte mesane mukozasında yarattığı immun yanıtla idrarda ve mesane duvarında sitokin ekspresyonunu ile granülosit ve monosit birikimini sağlar. İntravezikal uygulama haftalık yapılır. Her uygulamadan sonra ilacın 2 saat boyunca boşaltılmaması önerilir. İlk uygulanama transüretral rezeksiyondan 2 ile 4 hafta sonra başlanır, ilk 6 hafta haftalık yapılır. Gerekli görülürse idame tedavi, 1 yıl boyunda 3 ay ara ile haftada bir 3 hafta uygulanır. BCG nin intravezikal uygulamaları insitu karsinomaların ve rezidüel tümörlerin tedavisinde, tümör nüksünün ve progresyonunun önlenmesinde tek başına transüretral rezeksiyona göre oldukca etkilidir.
İntravezikal uygulanan BCG ile ciddi komplikasyonlar görülmemesine karşın yan etkileri oldukca fazladır.
Cleveland Clinic Approach to Management of BCG Toxicity
Grade 1: Moderate symptoms < 48 hr
Mild/moderate irritative voiding symptoms, mild hematuria, fever < 38.5° C
Possible urine culture to rule out bacterial urinary tract infection
Anticholinergics, topical antispasmodics (phenazopyridine), analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Grade 2: Severe symptoms and/or > 48 hr
Severe irritative voiding symptoms, hematuria, or symptoms lasting > 48 hr
All maneuvers for grade 1, plus:
Urine culture, chest radiograph, liver function tests
Timely infectious disease consultation with physician experienced in management of mycobacterial infections/complications
Consider dose reduction to one half to one third of dose when instillations resume.
Treat culture results as appropriate.
Isoniazid and rifampins, 300 mg/day and 600 mg/day, orally until symptom resolution
Observe for rifampin drug-drug interactions (e.g., warfarin, many others).
Grade 3: Serious complications (hemodynamic changes, persistent high-grade fever)
Allergic Reactions (joint pain, rash)
Perform all maneuvers described for grades 1 and 2, plus:
Isoniazid, 300 mg/day, and rifampin, 600 mg/day, for 3 to 6 months depending on response
Solid Organ Involvement (epididymitis, liver, lung, kidney, osteomyelitis, prostate)
Isoniazid, 300 mg/day, rifampin, 600 mg/day, ethambutol, 15 mg/kg/day single daily dose for 3 to 6 months
Cycloserine often causes severe psychiatric symptoms and is to be strongly discouraged.
BCG is almost uniformly resistant to pyrazinamide, so this drug has no role.
Consider prednisone, 40 mg/day, when response is inadequate or for septic shock (never given without effective antibacterial therapy).
Bizim klinik uygulamamızda yukarıda belirtilen kısa bilgiler doğrultusunda, transüretral rezeksiyon sonrası, patoloji sonucuna göre intravezikal BCG kararı verildikten sonra ile 3 uzman imzalı ilaç rapor çıkartılır. İlaç reçete edilir ve hasta eczaneden soğuk zincir kuralları içinde ilacı polkliniğimize getirir. Sistoskopi ünitemizin bir bölümünde bu konuda yetişmiş bir hemşiremiz veya sağlık memurumuz tarafından intravezikal uygulama yapılır. Herhangi bir sorunda ilgili uzmana haber verilir. İlk uygulamadan önce, her hastaya uygulamadan doğacak sorunlarda ( ateş, hematüri ) doktora başvurması önerilir. Ayrıca uygulama sonrası 2 saat süreyle mesaneye boşaltmaması ve idrar yapma sonrası ellerini sabunlu suyla yıkaması rutin olarak önerilir.