İMMÜNOSÜPRESİF İLAÇ KULLANAN HASTALARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI - PDF
Download "İMMÜNOSÜPRESİF İLAÇ KULLANAN HASTALARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI"
1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı İMMÜNOSÜPRESİF İLAÇ KULLANAN HASTALARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ceren ÇİFTÇİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr.Ayşe EROL İZMİR-20152 ÖNSÖZ İmmünosüpresif İlaç Kullanan Hastalarda Ağız ve Diş Sağlığı konulu tezimi hazırlarken desteğini ve bilgisini esirgemeyen değerli tez danışmanım Doç.Dr.Ayşe Erol'a ve onun nezdinde tüm manevi desteklerinden dolayı çok sevdiğim aileme teşekkürlerimi sunarım. İZMİR Stj. Diş Hekimi Ceren ÇİFTÇİ3 İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ VE AMAÇ İMMÜNOSÜPRESİF İLAÇLAR GLUKOKORTİKOİDLER KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ SİKLOSPORİN TAKROLİMUS PROLİFERASYON SİNYALİ İNHİBİTÖRLERİ... 6 (SİROLİMUS ve EVEROLİMUS) 2.4. ANTİMETABOLİT/SİTOTOKSİK İLAÇLAR MİKOFENOLAT MOFETİL TALİDOMİD AZATİOPRİN SİKLOFOSFAMİD LEFLUNOMİD HİDROKSİKLOROKİN DİĞER SİTOTOKSİK İLAÇLAR BİYOLOJİK ÜRÜNLER İMMÜNOSÜPRESİF ANTİKORLAR MONOKLONAL ANTİKORLAR İMMÜNOSÜPRESİFLERİN AĞIZ VE DİŞ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 394 1. GİRİŞ VE AMAÇ İmmünosüpresif (bağışıklığı baskılayıcı) ilaçlar çoğunlukla transplantasyon (organ nakli) sonrası organ reddini önlemek ve romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, psöriyazis gibi otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır (1). İmmünosüpresif ilaçların sınıflandırılması referans kitaplarda farklılıklar gösterebilmektedir. Etki mekanizmaları göz önüne alındığında glukokortikoidler, kalsinörin inhibitörleri, antiproliferatif ilaçlar, sitoktoksik ilaçlar ve antikorları kapsayan biyolojik ürünler immünosüpresif ilaçların alt gruplarını oluşturmaktadır. Bu ilaçlar akut organ reddi reaksiyonunun ve ağır otoimmün hastalıkların tedavisinde önemli klinik başarı sağlamaktadır. Bununla birlikte, bu tedavilerin yaşam boyu devam etmesi gereklidir. Bağışıklık sisteminin tamamını baskılayan immünosüpresif ilaçlar, hastaları yüksek oranda enfeksiyon ve malinite riskine maruz bırakmaktadır (2). Bu risklerin dışında söz konusu ilaçların kullanımı ağız ve diş sağlığını etkileyen olumsuz sonuçlara da yol açmaktadır. Diş hekimleri günlük pratiklerinde immünosüpresif tedavi alan hastalar ile karşılaşabilirler. Dolayısıyla bu ilaçlarla ilgili olumsuz etkileri en aza indirmek için ilaçları tanımak ve lezyonlarla ilaçlar arasındaki ilişkileri bilmek önemlidir. Bu tezde diş hekimliği günlük uygulamalarına katkıda bulunabilmek amacıyla güncel literatür desteğinde immünosüpresif ilaçlar ile immünosüpresif tedavi alan hastalarda ağız ve diş sağlığına etkileri hakkında genel bilgi verilmektedir.5 2. İMMÜNOSÜPRESİF İLAÇLAR İmmünosüpresif (Bağışıklığı baskılayıcı) ajanların abartılı ya da uygun olmayan bağışıklık yanıtlarının oluşumunu ve zararlı etkilerini en aza indirmede oldukça yarar sağlamaktadır. Ne yazık ki, bu ajanlar aynı zamanda hastalığa ve enfeksiyon ile malinite riskinde artışa sebep olma potansiyeline sahiptirler GLUKOKORTİKOİDLER Glukokortikoidler (Kortikosteroid ler) lenfolitik özelliklere sahip olduğu fark edilen ilk hormonal ajanlardır. Glukokortikoid uygulanması kemik iliğinde miyeloid veya eritroid kök hücrelerin çoğalması üzerinde toksik etkiye sahip değilse de, lenf bezlerinin ve dalağın boyutu ile ve lenfoid içeriğini azaltır. Glukokortikoidlerin aktive olmuş lenfoid hücrelerin hücre döngüsüne müdahale etmediği düşünülür. Glukokortikoidler T hücrelerinin bazı alt gruplarına çok sitotoksiktir fakat bunların immünolojik etkileri belki de onların direkt sitotoksisiteden çok hücresel fonksiyonları değiştirebilme yeteneğine bağlıdır. Her ne kadar hücresel bağışıklık, humoral bağışıklıktan daha fazla etkilense de primer antikor yanıtı azalabilir ve sürekli kullanıldığında daha önce belirlenmiş antikor yanıtları da aynı zamanda azalır. İlaveten, sürekli kortikosteroid uygulanması IgG nin (antikor immünoglobulinlerinin ana sınıfı) fraksiyonal katabolik oranını arttırır, dolayısıyla spesifik antikorların etkili konsantrasyonunu düşürür. Örneğin, gecikmiş tipte aşırı duyarlılık T hücrelerinin aracılık ettiği temas (kontak) 26 hipersensitivitesi genellikle glukokortikoid tedavisi sayesinde ortadan kalkar. Glukokortikoidler çok çeşitli hastalıklarda kullanılır. Glukokortikoidlerin idiyopatik trombositopenik purpura ve romatoid artrit gibi hastalıklardaki yararlı etkileri bağışıklık baskılayıcı ve antiinflamatuar özelliklerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Glukokortikoidler alerjik reaksiyonları hafifletirler ve astım gibi hastalıkların tedavisinde veya istenmeyen bağışıklık yanıtlarına sebep olabilen diğer ajanlar (yani, kan ürünleri, kemoterapi) için premedikasyonunda yarar sağlarlar. Glukokortikoidler hem organ nakli hem de hematopoetik kök hücre nakli alıcılarında ilk tercih edilen (değişik sonuçlar veren) immünosüpresif terapidir (3) KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ SİKLOSPORİN Siklosporin (Siklosporin A, CSA), insan organ transplantasyonunda, hematopoetik kök hücre naklinden sonra graft-versus-host hastalığının tedavisinde ve seçili otoimmün bozuklukların tedavisinde yararlı olan bir bağışıklığı baskılayıcı ajandır. Siklosporin in, antijen reseptörünün yol açtığı T hücre farklılaşmasının erken evresinde tesirli olduğu ve onların aktivasyonunu engellediği görülür. Siklosporin, immünofilinler denen hücre içi protein sınıfının bir üyesi olan siklofilin e bağlanır. Siklosporin ve siklofilin, T hücresine özgü transkripsiyon faktörünün aktive olmasında gerekli olan sitoplazmik fosfataz kalsinörin i inhibe eden bir kompleks oluşturur. Bu transkripsiyon faktörü NF-AT, aktive olmuş T hücreleri sayesinde interlökinlerin (örn. IL-2) sentezinde yer alır. In vitro çalışmalar siklosporinin, IL-2, IL-3, IFN- ve antijen yoluyla uyarılmış T hücreleri tarafından üretilen diğer faktörlerin gen transkripsiyonunu inhibe ettiğini, fakat ne bu faktörlerin hazır 37 durumdaki T hücreleri üzerindeki etkisini, ne de antijen ile siklosporin etkileşimini bloke ettiğini gösterdiler (2, 3). Siklosporin intravenöz yolla ya da yavaş ve az emilse de (% 20 50) ağız yoluyla verilebilir. Emilen ilaç başlıca karaciğerde P450 3A enzim sistemi sayesinde metabolize olur, birçok ilaç etkileşimi meydana getirir. Bu ilaç etkileşimi eğilimi, biyoyararlanım konusunda hastalar arasında anlamlı değişikliğe yol açar, öyle ki siklosporin her bir hastada kararlı durum kan seviyelerine ve ilacın istenen terapötik aralığına göre dozun ayarlanmasını gerektirir. Siklosporin oftalmik solüsyonu şimdi, göz graft-versus-host hastalığının yanı sıra şiddetli kuru göz sendromunda kullanılmaktadır. İnhale edilen siklosporinin akciğer naklinde kullanılması araştırılmaktadır. İlacın çok sayıdaki toksisiteleri arasında nefrotoksisite, hipertansiyon, hiperglisemi, karaciğer fonksiyon bozukluğu, hiperkalemi, mental durumda değişme, nöbetler ve kıllanma yer almaktadır. Siklosporin kemik iliği toksisitesi oldukça azdır. Siklosporin alan nakil alıcılarında lenfoma ve diğer kanserlerin (Kaposi s sarkomu, deri kanseri) görülme sıklığında artışlar gözlemlenmesine karşın, diğer immünosüpresif ajanlar da alıcılarda kansere eğilim yaratabilmektedir. Bazı kanıtlar ilacın tümör istilasını ve metastazı arttıran TGF-alfa yı indüklemesi nedeniyle siklosporin tedavisinden sonra tümörlerin meydana gelebileceğini öne sürmektedir. Siklosporin tek başına veya diğer immünosüpresiflerle, özellikle glukokortikoidlerle birlikte kullanılabilir. Kadavradan böbrek, pankreas ve karaciğer naklinde tek immünosüpresif olarak başarıyla kullanılmıştır ve aynı zamanda kalp naklinde de son derece yararlı olduğu kanıtlanmıştır. 48 Siklosporin ile metotreksatın kombine kullanımı allojenik kök hücre naklinden sonra graft-versus-host hastalığı önlemede standart profilaktik tedavidir. Aynı zamanda siklosporin'in üveit, romatoid artrit, psöriyazis, ve astım dahil çeşitli otoimmün bozukluklarda da yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Etkili ve daha az toksik immünosüpresyon gereken klinik ve deney ortamlarında yeni ajanlarla birlikte kullanılması önemli derecede etkinlik göstermektedir. Hasta uyumunu (daha küçük, daha iyi tat veren haplar) ve biyoyararlanımı arttıran daha yeni siklosporin formülleri geliştirilmiştir (1, 3) TAKROLİMUS Takrolimus (FK 506), Streptomyces tsukubaensis tarafından üretilen bir bağışıklık baskılayıcı makrolid grubu antibiyotiktir. Kimyasal olarak siklosporine benzemez, ama bunların etki mekanizmaları benzerdir. Her iki ilaç da, tüm dokularda bol miktarda bulunan sitoplazmik peptidil-prolil izomerazlara bağlanır. Siklosporin siklofiline bağlanırken, birlikte, takrolimus bir immünofilin olan FK-bağlayan proteine (FKBP) bağlanır. Her iki kompleks de, T-hücre spesifik transkripsiyon faktörü NF-AT nin aktivasyonu için gerekli olan kalsinörini inhibe eder. Ağırlık temelinde, takrolimus bağışıklık yanıtlarını inhibe etmede siklosporinden 10 ila 100 kata kadar daha güçlüdür. Takrolimusdan özellikle organ ve kök hücre nakli olmak üzere siklosporin ile aynı endikasyonlarda yararlanılır. Amerika ve Avrupa daki çok merkezli çalışmalar hem nakledilen dokunun hem de hastanın hayatta kalması açısından iki ilacın benzer olduğunu göstermiştir. Takrolimusun solid organ nakli hastalarında reddi önlemede, T hücrelerine karşı antikorları içeren standart rejeksiyon tedavilerinin başarısızlığından sonra bile etkili olduğu kanıtlanmıştır. Günümüzde graft versus host hastalığıiçin standart proflaktik 59 ajan olarak ( genellikle metotreksat ya da mikofenolat mofetil ile birlikte kullanılır) kabul edilmektedir. Takrolimus oral yolla ya da intravenöz yoldan alınabilir. İntravenöz formun yarılanma ömrü yaklaşık olarak 9-12 saat arasındadır. Takrolimus, siklosporin gibi P450 enzimi tarafından karaciğerde metabolize edilir ve bu nedenle ilaç etkileşimeleri potansiyeli vardır. Dozu kararlı durumdaki çukur kan düzeyleri ile belirlenir. Toksik etkileri siklosporine benzerdir ve böbrek toksisitesi, nörotoksisite, hiperglisemi, yüksek tansiyon, hiperkalemi ve sindirim sistemiyle ilgili şikayetleri içerir. Takrolimus merhemleri son zamanlarda atopik cilt iltihaplarında ve sedef hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır (3) PROLİFERASYON SİNYALİ İNHİBİTÖRLERİ Proliferasyon sinyali inhibitörleri (PSİ) denen yeni bir bağışıklığı baskılayıcı ajanlar sınıfı sirolimus (rapamisin) ve onun türevi everolimus dan oluşur. PSİ lerin etki mekanizması kalsinörin inhibitörlerininkilerden farklıdır. PSİ ler dolaşımdaki immünofilin FK506 ye bağlayan protein 12 ye bağlanırlar, rapamisinin moleküler hedefini (mtor) bloke eden bir aktif kompleks oluştururlar. mtor, hücrenin büyümesi ve bölünmesi, anjiyogenezi ve metabolizması gibi hücresel olaylarda yer alan karmaşık bir hücresel sinyal yolağının önemli bir parçasıdır. Dolayısıyla, mtor un bloke olması eninde sonunda interlökin aracılığı ile T hücre proliferasyonun inhibisyonuna yol açabilir. Aynı zamanda hem everolimus hem de sirolimus B-hücresinin çoğalmasını ve immünoglobulin üretimini önleyebilir (1, 3). 610 Sirolimus sadece oral yolla kullanılmaktadır. Yarılanma ömrü yaklaşık 60 saattir, buna karşın everolimusunki 43 saat civarındadır. Her iki ilaç hızla emilir ve eliminasyonları siklosporin ve takrolimusunkine benzer; hem sitokrom P450 3A hem de P-glikoprotein için birer substrattırlar. Dolayısıyla, önemli ilaç etkileşimleri meydana gelebilir. Örneğin, siklosporin kullanılması hem sirolimus hem de everolimusun plazma seviyelerini arttırabilir öyle ki ilaç seviyelerinin izlenmesi gerekir. Bu ilaçların hedeflenen doz aralığı klinik kullanıma göre değişiklik gösterir. Solid organ allograftlarının reddedilmesini önlemek için sirolimus tek başına ve başka immünosüpresiflerle kombine edilerek (kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus ve mikofenolat mofetil) etkili biçimde kullanılmıştır. Hematopoetik kök hücre nakli alıcılarında steroidlere dirençli akut ve kronik graft-versus-host hastalığının tedavi ve profilaksisinde kullanılmaktadır. Topikal sirolimus bazı dermatolojik hastalıklarda, ve siklosporin ile birlikte uveoretinit tedavisinde kullanılır. Son zamanlarda sirolimus kaplı koroner damar stentlerinin, ilacın antiproliferatif etkileri sayesinde şiddetli koroner arter hastalığı olan hastalarda restenozu ve ilave advers kardiyak olayları azalttığı gösterilmiştir. Everolimus solid organ nakli alıcılarında sirolimusa benzer klinik yarar gösteren daha yeni bir ilaçtır; kronik kardiyak allograft vaskülopati tedavisinde ilave bir terapötik ajan alarak araştırılmaktadır. PSİ lerin toksisiteleri arasında derin miyelosüpresyon (özellikle trombositopeni), hepatotoksisite, diyare, hipertrigliseridemi, pnömoni, ve baş ağrısı yer almaktadır. Kalsinörin inhibitörleri uygulanırken nefrotoksisite önemli bir endişe olduğundan PSİ lerin erken kullanılmasına yönelik ilgi söz konusudur, çünkü bu ajanlarla böbrek toksisitesi daha az yaygındır. Bununla beraber, kök hücre nakli tedavilerinde graft-versus-host hastalık profilaksisi olarak gittikçe çok kullanılması, 711 özellikle takrolimus ile birlikte verildiğinde, hemolitik-üremik sendrom insidansında bir artış olduğunu ortaya çıkarmıştır. 2.4 ANTİMETABOLİT/SİTOTOKSİK İLAÇLAR MİKOFENOLAT MOFETİL Mikofenolat mofetil (MMF), Penicillium glaucus küfünden izole edilmiş yarı sentetik bir mikofenolik asit türevidir. In vitro, mitojen ve karışık lenfosit yanıtları dahil T- ve B-lenfosit yanıtlarını muhtemelen de novo purine sentezini baskılayarak inhibe eder. Mikofenolat mofetil, aktif immünosüpresif kısım olan mikofenolik aside hidrolize olur; biyoyararlanımı arttırmak için MMF olarak sentezlenir ve uygulanır. Mikofenolat mofetilin hem oral hem de intravenöz formları vardır. Oral form hızla mikofenolik aside metabolize olur. Her ne kadar sitokrom P450 3A sistemi işe karışmasa da bazı ilaç etkileşimleri yine de meydana gelebilir. Plazma ilaç seviyeleri kalsinörin inhibitörleri ve PSİ lerde olduğu gibi sık sık izlenir (3). Mikofenolat mofetil solid organ transplantı hastalarında refrakter reddetmelerde ve siklosporin veya takrolimus a bir alternatif olarak bu ilaçları kaldıramayan hastalarda prednizon ile birlikte kullanılır. Antiproliferatif özellikleri onu, kalp nakli alıcılarında kronik allograft vaskülopatinin önlenmesinde veya azaltılmasında ilk tercih edilen ilaç yapar. Mikofenolat mofetil, hematopoetik kök hücre nakli hastalarında hem akut hem de kronik graft-versus-host hastalık tedavisinde ve profilaksisinde kullanılır. MMF daha yeni yeni lupus nefriti, romatoid artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı ve bazı dermatolojik bozuklukların tedavisinde immünosüpresif olarak kullanılmaktadır. Toksisiteleri ise gastrointestinal 812 bozukluklar (mide bulantısı ve kusma, ishal, karın ağrısı) baş ağrısı, hipertansiyon ve geriye dönebilir miyelosüpresyondur (başlıca nötropeni) TALİDOMİD Talidomid hamilelik süresince kullanımında yıkıcı teratojenik etkileri yüzünden1960 larda piyasadan çekilen yatıştırıcı bir ilaçtır. Ama yine de önemli bağışıklık sistemi düzenleyici etkilere sahiptir ve son zamanlarda aktif olarak ya da klinik çalışmalarda 40'ı aşkın farklı hastalık için kullanılmaktadır. Talidomid kan damarlarının oluşumunu engeller ve iltihap önleyici ve bağışıklığı düzenleyici etkileri vardır. Tümör nekrotize edici faktör alfayı (TNF- ) inhibe eder,nötrofillerle fagositozu ve IL-10 üretimini arttırır, adezyon moleküllerinin ekspresyonunu değiştirir ve T hücreleriyle etkileşimleri yoluyla hücre aracılı bağışıklığı arttırır. Talidomidin karmaşık etkileri, klinik kullanımı geliştikçe çalışılmaya devam edecektir. Talidomid son zamanlarda multipl miyelomaların ilk teşhisinde ve nüks eden tedaviye dirençli hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Hastalar genel olarak ilaca başladıkları 2-3 ay içerisinde %20 ila% 70 arasında bir oranda yanıt gösterirler. Deksametozon ile birlikte kullanıldığında miyelomadaki yanıt oranı bazı çalışmalarda % 90 ve üzerindedir. Çoğu hasta, tedaviye yanıtsız hastalık durumunda aya kadar ve hatta tanı konduğunda tedavi edilenlerde daha uzun süre devam eden yanıt lara sahiptir. Talidomid'in miyelomadaki başarısı miyelodisplastik sendrom, akut miyelojenöz lösemi, ve graft versus-host hastalığı, kolon kanseri, renal hücreli karsinom, melanom, ve prostat kanseri gibi solid kanserler gibi diğer hastalıklarda da bugüne kadar çeşitli sonuçlarla, sayısız klinik çalışmalara öncülük etmiştir. Talidomid Cüzzam hastalığının bazı belirtilerinin tedavisinde yıllarca 913 kullanılmıştır ve erythema nodosum leprosum için Amerika'da tekrar tanıtılmıştır. Lupus eritematozus hastalığının deri belirtilerinin tedavisinde de yaralıdır (1, 3). Talidomidin advers etkileri genişdir. En önemlisi teratogenezdir. Bu etkisinden dolayı talidomid reçeteleri ve kullanımı üretici firma tarafından yakından izlenmektedtir. Talidomidin diğer yan etkileri arasında periferik nöropati, kabızlık, döküntü, yorgunluk, hipotiroidi ve derin ven trombozu riskinde artış yer alır. Tromboz yeterince sık görüldüğünden çoğu hastada, özellikle hematolojil malinitesi olanlarda antikoagülan ilaç başlanmaktadır AZATİOPRİN Azatioprin, bir merkaptopurin ön ilacıdır ve merkaptopurin gibi bir antimetabolit görevi yapar. Her ne kadar etkisine merkaptopurine ve daha başka metabolitlere dönüşmesinin aracılık ettiği varsayılsa da, insanlarda bağışıklığın baskılanmasında merkaptopurinden daha yaygın kullanılmaktadır. Bu ajanlar, sitotoksik immünosüpresif ilaçların antimetabolit grubunun prototiplerini temsil ederler ve çoğalan hücreleri öldüren başka birçok ajanın immün yanıtta benzer seviyede çalıştığı görülür. Azatioprin gastrointestinal yoldan gayet iyi emilir ve öncelikle merkaptopurine metabolize olur. Ksantin oksidaz aktif materyalin çoğunu idrarda atılmadan önce 6- thiouric aside ayırır. Azatioprin uygulandıktan sonra az miktarda değişmemiş ilaç ve merkaptopurin böbrek yoluyla atılır ve anefrik veya anürik hastalarda toksisitede iki kat artış meydana gelebilir. İlacın çoğunun inaktivasyonu ksantiz oksidaza bağlı olduğundan, aynı zamanda hiperürisemi kontrolü için allopurinol alan hastalarda aşırı toksisiteyi önlemek için azatioprin dozu olağan dozun dörtte birine ve üçte birine düşürülmelidir (1-3). 1014 Azatioprin ve merkaptopurinin, antijenik stimülasyonu takip eden lenfoid hücre proliferasyonu dalgasında gerekli olan adımlarda purin nükleik asit metabolizmasına müdahale ederek immünosüpresyon oluşturduğu görülür. Bu nedenle purin analogları uyarılmış lenfoid hücreleri tahrip eden sitotoksik ajanlardır. Her ne kadar devam eden haberci RNA sentezi antikor sentezinin plazma hücreleri tarafından sürdürülmesinde gerekli olsa da, bu analogların, çoğalan hücrelerdeki nükleik asit sentezine nazaran bu süreç üzerinde daha az etkiye sahip oldukları görülür. Hücresel bağışıklığın yanı sıra primer ve sekonder serum antikor yanıtları da bu sitotoksik ajanlar tarafından bloke edilebilir. Azatioprin ve merkaptopurinin böbrek allograftlarının korunmasında tamamen yararlı olduğu ve başka dokuların transplantasyonunda değerli olabileceği görülmektedir. Bu antimetabolitler akut glomerulonefrit tedavisinde ve sistemik lupus eritematozusun böbrek tutulumunda başarıyla kullanılmaktadır. Aynı zamanda bunların bazı romatoid artrit, Crohn hastalığı ve multipl skleroz vakalarında faydalı oldukları ispatlanmıştır. İlaçlar prednizona dayanıklı antikorun aracılık ettiği idiopatik trombositopenik purpura ve otoimmün hemolitik anemilerde duruma göre kullanılmaktadır. Azatioprin ve merkaptopurinin başlıca toksik etkisi kemik iliğini baskılamasıdır, genellikle lökopeni olarak görülür; anemi ve trombositopeni de meydana gelebilir. Deri kızarıklıkları, ateş, mide bulantısı ve kusma ve bazen ishal meydana gelebilir; gastrointestinal semptomlar genellikle daha yüksek dozajlarda görülür. Arada sırada da, çok yüksek serum alkalin fosfat seviyeleri ve hafif sarılıkla kendini gösteren karaciğer fonksiyon bozukluğu, özellikle önceden karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda meydana gelebilir (3). 1115 SİKLOFOSFAMİD Alkilleyici ajan olan siklofosfamid mevcut en faydalı bağışıklığı baskılayıcı ilaçlardan biridir. Siklofosfamid, çoğalan lenfoid hücreleri tahrip eder ancak aynı zamanda istirahat halindeki bazı hücreleri de alkillediği görülür. Çok büyük dozlar (yani, birkaç gün intravenöz > 120 mg/kg), eğer ilaç antijenle eşzamanlı olarak veya kısa süre sonra uygulanırsa, yeni bir antijene karşı belirgin spesifik toleransı indükleyebildiği gözlendi. Daha düşük dozlarda otoimmün hastalıklara (sistemik lupus erythematosus dahil) karşı ve kazanılmış faktör XIII antikorları ve kanama sendromları olan hastalarda otoimmun hemolitik anemi, antikorun sebep olduğu kırmızı hücre aplazisi, ve Wegener s granulomatosis e karşı etkili bulunmuştur (1-3). Büyük siklofosfamid dozlarıyla yapılan tedavi hatırı sayılır pansitopeni ve hemorajik sistit riski taşır ve bu nedenle genellikle kök hücre kurtarma (transplant) işlemleri ile birleştirilir. Her ne kadar siklofosfamidin kemik iliği veya bağışıklık hücre graftına karşı tolerans geliştirdiği görülse de, kullanılması eğer vericinin doku uyuşması zayıfsa ciddi veya ölümcül olabilen sonradan ortaya çıkabilecek graftversus-host hastalık sendromunu önlemez (yüksek dozlarda siklofosfamid ile oluşan şiddetli immünosüpresyona rağmen). Siklofosfamidin diğer advers etkileri mide bulantısı, kusma, kardiyak toksisite ve elektrolit bozukluklarından oluşur LEFLUNOMİD Leflunomid, (purin sentezinden çok) pirimidin sentezi inhibitörü bir ön ilaçtır. Ağız yoluyla aktif olur ve aktif metaboliti birkaç haftalık uzun yarılanma ömrüne sahiptir. Dolayısıyla, ilaca yükleme dozuyla başlanmalıdır, fakat kararlı duruma ulaşıldıktan sonra günde bir kez alınabilir. Şu an için sadece romatoid artrit için 1216 onaylanmıştır. Solid organ transplantasyonunda allografların korunmasının yanı sıra, çeşitli otoimmün ve inflamatuvar deri hastalıkları için leflunomidin mikofenolat mofetil ile birlikte kullanan çalışmalar devam etmektedir (3). Toksisiteleri arasında biraz karaciğer hasarı riskiyle birlikte karaciğer enzimlerinin yükselmesi, böbrek bozukluğu ve teratojenik etkiler yer almaktadır. Leflunomid klinik çalışmalarında kardiyovasküler etkilerin sıklığının (anjin, taşikardi) düşük olduğu bildirilmiştir HİDROKSİKLOROKİN Hidroksiklorokin bağışıklığı baskılayıcı özelliklere sahip sıtmaya karşı kullanılan bir ajandır. Onun lizozomal ve endozomal kompartmanların ph ını arttırarak, bu sayede T hücre aktivasyonunu azaltarak hücre içi antijen prosesini ve MHC sınıf II moleküllere peptid yüklenmesini baskıladığı düşünülmektedir. Bu bağışıklığı baskılayıcı aktiviteler yüzünden hidroksiklorokin romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi bazı otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır. Aynı zamanda allojenik kök hücre transplantasyonundan sonra graftversus-host hastalığın önlenmesinde ve tedavi edilmesinde kullanılır (1-3) DİĞER SİTOTOKSİK İLAÇLAR Vinkistin, metotreksat, ve sitarabin den oluşan diğer sitotoksik ajanlar da bağışıklığı baskılayıcı özelliklere sahiptirler. Metotreksat yaygın olarak romatoid artrit ve graft-versus-host hastalığı tedavisinde kullanılır. Her ne kadar bağışıklığı baskılamada başka ajanlar da kullanılsa da onların kullanımı purin antagonistleri kadar yaygın değildir ve onların immünosüpresyon endikasyonları pek kesin 1317 değildir. Purin antagonistlerine idiosinkratik reaksiyonları olan hastalarda metotreksat kullanılması (ağız yoluyla verilir) makul görünmektedir. Böbrek nakli reddi tehdidi oluştuğu zaman antibiyotik olan daktinomisin başarıyla kullanılmaktadır. Vinkristin, prednizona dirençli idiopatik trombositopenik purpurada gayet yararlı görünmektedir. İlgili vinka alkaloidi vinblastinin hücre içi mikrotübül ünitelerine bağlanarak in vitro mast hücre degranülasyonunu önlediği ve histamin ve diğer vazoaktif bileşenlerin salınımını önlediği gösterildi (3). Pentostatin, öncelikle lenfoid malinitelerde bir antineoplastik ajan olarak kullanılan bir adenozin deaminaz inhibitörüdür ve derin lenfopeni meydana getirir. Şimdi sıklıkla, allojenik kök hücre naklinden sonra steroide dirençli graft-versushost hastalığında kullanılmasının yanı sıra allograftın reddedilmesini önleyecek şiddetli immünosüpresyon sağlamak için transplantasyonlardan önceki hazırlık rejimlerinde de kulllanılmaktadır (3). 2.4 BİYOLOJİK ÜRÜNLER İMMÜNOSÜPRESİF ANTİKORLAR 1975 te Milstein ve Kohler tarafından hibridoma teknolojisinin gelişmesi antikor alanında devrim yaptı ve kliniklerde ve tanısal testler için laboratuvarlarda kullanılan antikorların saflığını ve spesifikliğini temelinden arttırdı. Hibridomalar ölümsüz plazmositom hücrelerine kaynaştırılmış antikor yapan hücrelerden oluşur. Kararlı yapıda olan ve gerekli antikoru üreten hibrit hücreler, antikor üretiminde kullanılan kitle kültürü için alt klonları oluşturabilir. Büyük ölçekli fermantasyon tesisleri şu anda ilaç sektöründe bu amaçla kullanılır. 1418 Yakın zamanda moleküler biyoloji, monoklonal antikorlar geliştirmek için kullanıldı. Bakteriyofaj yüzeylerinde ifade edilen immünoglobulinin ağır ve hafif zincirlerini kodlayan cdna ların kombinasyonal kütüphaneleri, saflaştırılmış antijenlere karşı taranmaktadır. Sonuç ilgili antijen için özgüllük ve yüksek afiniteye sahip bir antikor fragmanıdır. Bu teknik virüsler (örn. HIV), bakteri proteinleri, tümör antijenleri için ve hatta sitokinler için spesifik antikorlar geliştirmede kullanılmıştır. Bu şekilde geliştirilen çeşitli antikorlar FDA tarafından, insanlarda kullanım için onaylanmıştır (3). Diğer genetik mühendisliği teknikleri, fareye ait monoklonal antikorların antijenitesini azaltmak ve hastada antikorun yarılanma ömrünü arttırmak için kimerik ve insanlaştırılmış versiyonlarının üretimini kapsar. İnsanlara uygulanan murin antikorlar, insanlarda orijinal fare proteinlerini çok hızlı temizleyen insan antimouse antikorlarının (HAMA) üretimine neden olur. İnsanlaştırma, sadece değişken, antijen spesifik bölgeleri koruyarak, fare antikorlarının büyük kısmının insana ait eşdeğer bölgelerle yer değiştirilmesidir. Kimerik fare-insan antikorları, fare bileşenlerinin daha azının yer değiştirilmesi ile birlikte benzer özelliklere sahip antikorlardır. Bu mühendislik ürünü maddeler için geçerli adlandırmada, insanlaştırılmış antikorlar için -umab ya da -zumab son eki, kimerik ürünler için ise imab ya da - ximab son eki kullanılır (3). Antilenfosit & Antitimosit Antikorlar Yüz yıldan fazla zamandır düzensiz lenfositlere karşı antiserumlar hazırlanmıştır. Bir tedavi seçeneği olarak insan organ naklinin gelişiyle, heterolog antilenfosit globulin (ALG) yeni bir önem kazandı. ALG ve antitimosit globulin (ATG) özellikle nakil programlarında olmak üzere birçok tıp merkezinde klinik 1519 olarak kullanılıyor. Antiserum, insan lenfoid hücreleri ile birlikte at ya da koyun gibi büyük hayvanların bağışıklanmasıyla elde edilir. Antilenfosit antikor, öncelikle kan ve lenf arasında dolaşan küçük, uzun ömürlü periferik lenfosit olarak davranır. Sürekli verildiğinde, normal olarak sirkülasyon havuzuna katıldıkları için lenf foliküllerinde timus-bağımlı lenfositler de tükenir. T hücrelerinin etkisizleştirilmesi ya da yıkılması sonucunda, humoral antikor oluşumu nispeten sağlam kalırken gecikmiş aşırı duyarlılık ve hücresel bağışıklık bozulur. ALG ve ATG bağışıklık sisteminin belirli ana bölümlerini (yani T hücrelerini) baskılamada yararlıdır ve solid organ ve kemik iliği nakillerinin yönetiminde kesinlikle önemli rolleri bulunmaktadır (3) MONOKLONAL ANTİKORLAR (MAB lar) İmmünoglobülin genlerini manipule etme yeteneğindeki son gelişmeler, terapötik hedeflere yönelik bir dizi insanlaştırılmış ve kimerik monoklonal antikorların geliştirilmesiyle sonuçlandı. İmmünoglobülin ağır ve hafif zincirlerinin değişik alanlarındaki tamamlayıcılığı belirleyen bölgeler, insanlaştırılmış monoklonal antikorların tek fare elementleridir. Tamamlayıcılığı belirleyen bölgeler esae olarak antikorların antijene bağlanma kapasitesinden sorumludur. Kimerik antikorlar tipik olarak antijene bağlanan değişken fare bölgelerini ve sabit insan bölgelerini içerir. Antitümör MAB ları Alemtuzumab, normal ve malin B ve T lenfositlerinde, NK hücrelerinde, monositlerde, makrofajlarda ve küçük bir granülosit popülasyonunda bulunan 1620 CD52 ye bağlanan bir kappa zinciri olan insanlaştırılmış bir IgG 1 dir. Şu an alemtuzumab alkilleyici ajanlarla tedavi edilmiş ve fludarabin tedavisi başarısız olmuş hastalarda B-hücreli kronik lenfositik lösemi tedavisinde onaylanmıştır. Alemtuzumabın antikora bağımlı direkt lizis yoluyla lösemik ve normal hücreleri tükettiği görülür. Bu antikoru alan hastalar lenfopenik hale gelirler ve aynı zamanda nötropenic, anemik, ve trombositopenik olabilirler. Sonuç olarak hastalar fırsatçı enfeksiyonlar ve hematolojik toksisite açısından yakından denetlenmelidirler (1-3). Bevasizumab, vasküler endotelyal faktöre (VEGF) bağlanan ve VEGF nin kendi reseptörüne bağlanmasını önleyen (özellikle endotelyal hücrelerde) insanlaştırılmış bir IgG 1 monoklonal antikordur. Tümörlerde kan damarlarının büyümesine (anjiogenez) engel olduğu gösterilmiş bir antianjiyojenik ilaçtır. Metastatik kolorektal kanserli hastalarda tek başına veya 5-FU-bazlı kemoterapi ile birlikte ilk tercih edilen tedavi seçeneğidir. Bevasizumab antianjiogenik olduğundan hastalar ameliyattan sonra iyileşene kadar uygulanmamalıdır. İlaç alan hastalar kanama, gastrointestinal delinme ve yarada iyileşme sorunları bakımından izlenmelidirler. Bevasizumab aynı zamanda neovasküler makülar dejenerasyonu yavaşlatmak için intravenöz enjeksiyon yoluyla endikasyon alanı dışında da kullanılmıştır (1-3). Ranibizumab başka bir VEGF reseptörü antagonisti antikorudur ve neovasküler makülar dejenerasyonda kullanılması onaylıdır. Bu endikasyonda vitreous içine enjekte edilir. Bevasizumab tan çok daha fazla pahalıdır ve ondan daha üstün olduğu gösterilmemiştir. Pegaptanib, (VEGF reseptörü yerine) hücre dışı VEGF ye bağlanan bir pegile oligonükleotid dir ve aynı zamanda makülar dejenerasyonu yavaşlatmak için intravitreous enjeksiyon ile verilir(1-3). Setuksimab, epidermal büyüme faktörü reseptörünü (EGFR) hedef alan bir kimerik insan-fare monoklonal antikorudur. Setuksimab in EGFR ye bağlanması, 1721 kinase aktivitesinde, matriks metalloproteinaz aktivitesinde ve büyüme faktörü üretiminde azalma ve apoptozda artma dahil çeşitli mekanizmalar sayesinde tümör hücresinin büyümesini önler. Tümörleri aşırı EGFR salgılayan metastatik kolorektal kanserli hastalarda kullanılması istenir. Setuksimab, irinotekanı tolere edemeyen hastalarda irinotekan ile birlikte veya tek başına uygulanabilir. Setuksimab ile tedavi edilen hastaların yaklaşık % 4 ünde HAMA meydana gelir (1-3). Gemtuzumab, akut miyelojenöz lösemili (AML) hastaların % ında lösemik blast hücrelerde bulunan bir sialoadezyon proteini olan CD33 e özgü bir kappa hafif zincirine sahip insanlaştırılmış bir IgG 4 monoklonal antikordur. Gemtuzumab tek başına biraz antiblast aktiviteye sahiptir. Klinik formülasyonda gemtuzumab, antitümör etkiye sahip bir antibiyotik ve calicheamicin in yarı sentetik türevi bir sitotoksik ajan olan ozogamicin ile birleştirilir. Gemtuzumabozogamicin in tümör hücreleri tarafından içeri alınması, lizozomda antikordan sitotoksin salınmasıyla sonuçlanır. Daha sonra ozogamicin DNA daki küçük oluğa bağlanır, çift sarmalın kopmasına ve hücrenin ölmesine sebep olur. Gemtuzumab, sitotoksik kemoterapinin diğer tiplerine aday kabul edilmeyen CD33 akut miyelojenöz lösemili ilk kez nüksetmiş 60 yaş ve üzeri hastaların tedavisi için onaylanmıştır. Gemtuzumab-ozogamicin uygulamasına bağlı advers olaylar şiddetli miyelosüpresyonu, özellikle dikkatli hematolojik denetim gerektiren nötropeniyi içerir. Gemtuzumab ile bağlantılı diğer advers olaylar, belirgin hepatotoksisite ve çeşitli aşırı hassasiyet reaksiyonlarıdır (1-3). Panitumumab tam olarak bir insan IgG 2 kappa hafif zinciri monoklonal antikordur. Hastalığın ilerlemesiyle veya fluoropirimidin-, oksaliplatin-, ve irinotekan içeren kemoterapi rejimlerini takiben EGFR salgılayan metastatik kolorektal karsinom tedavisi için onaylanmıştır. Panitumumab (Setuksimab a benzer şekilde) EGFR ye bağlanır, epidermal büyüme faktörünü reseptörüne bağlanmaktan 1822 alıkoyar ve ligand ile indüklenen reseptör otofosforilasyonu ve reseptör bağlantılı kinazların aktive olmasını önler. Hücrenin büyümesine engel olur, apoptosisi teşvik eder, vasküler büyüme faktörü üretimini azaltır ve EGFR nin içe alınmasını baskılar. Her ne kadar bazı dermatolojik ve infüzyonla ilgili toksisiteler panitumumab enjekte edildikten sonra görülse de Setuksimab dan farklı avantajı tamamen insan olması ve bu nedenle HAMA lara sebep olmamasıdır. İnsan immünoglobulin lokusları eksprese eden transgenik farelerden üretilmiş ilk FDA onaylı monoklonal antikordur (1-3). Rituksimab, normal ve malignant B lenfositlerinde, CD20 molekülüne bağlanan bir kimerik fare-insan monoklonal IgG 1 dir (insan Fc) ve nüksetmiş veya düşük derecede yanıtsız veya foliküler B hücresi non-hodgkin lenfomaı hastaların tedavisi için onaylanmıştır. Etki mekanizması kompleman aracılı lizis, antikora bağlı hücresel sitotoksisite ve malin lenfoma hücrelerinde apoptoz meydana getirmekten oluşur. Bu ilacın, lenfomada kemoterapi (örn. fludarabin, CHOP) ile birlikte sinerjistik etki oluşturduğu görülmektedir (1-3). Trastuzumab bir rekombinant DNA türevidir; insan epidermal büyüme faktörü reseptörü HER-2/neu nın hücre dışı alanına bağlanan insanlaştırılmış monoklonal antikordur. Bu antikor doğal ligandın bağlanmasını engeller ve reseptörleri azaltır. Trastuzumab, tümörleri aşırı HER-2/neu salgılayan hastalarda metastatik meme kanseri tedavi için onaylanmıştır. Tek ajan olarak hastaların yaklaşık % kadarında iyileşme meydana getirir; kemoterapiyle birleştirildiğinde 1 yıllık sağkalımın yanı sıra yanıt oranını ve süresini arttırır. Trastuzumab, HER-2 salgılayan diğer tümörlerde dearaştırılmaktadır (1-3). 1923 İmmünosüpresan ve Antiinflamtuvar olarak kullanılan MAB lar A. Anti-TNF-Alfa MAB lar Adalimumab, etanersept, ve infliksimab, bir proinflamatuar sitokin olan TNFalfa ya bağlanan antikorlardır. İnflamatuar hücre yüzeylerinde TNF-alfa'nın TNF reseptörlerine bağlanmasını önlemek, IL-1 ve IL-6 gibi aşağı yönde etki gösteren inflamatuar sitokinlerin ve lökosit aktivasyonunda ve göçünde yer alan yapışma moleküllerinin baskılanmasıyla sonuçlanır. Bu ajanların her birinde lenfoma riskinin arttığı sıkça görülür (1-3). Adalimumab, romatoid artrit de kullanılması onaylanmış tam olarak bir insan IgG 1 dir. Diğer anti-tnf-alfa biyolojik ajanlar gibi adalimumab da hücre yüzeyinde TNF-alfa nın TNF reseptörleriyle etkileşime girmesini önler; TNF-alfa ya bağlanmaz. Farmakodinamik çalışmalar adalimumab uygulamasının C-reaktif protein seviyelerini, eritrosit sedimentasyon oranını, serum IL-6, ve matriks metalloproteinazları MMP-1 ve MMP-3 yi azalttığını gösterdi. In vitro, adalimumab, kompleman varlığında TNF-alfa salıveren hücreleri öldürür. Hastalar iki haftada bir tek doz antikoru deri altına kendi başlarına uygulayabilirler. Adalimumab, 2 haftalık serum yarı ömrüne sahiptir; bu aynı zamanda metotreksat alan hastalarda % kadar artar. Etanersept, TNF reseptörüyle kaynaşmış insan IgG 1 sabit bölgelerinden (CH 1 değil ama CH 2, CH 3, ve bağlantı) oluşmuş bir dimerik füzyon proteinidir. Etanersept hem TNF-alfa hem de TNF-beta ya bağlanır ve infliksimabinkine benzer etkilere sahip görünmektedir; yani, TNF-alfa nın aracılık ettiği inflamasyonu engellemek, ancak fiziksel formu (füzyon proteini) ve enjeksiyon yolu (haftada iki kez deri altına) nedeniyle yarı ömrü daha kısadır. Etanersept in yetişkin romatoid artrit, poliartiküler 2024 seyirli juvenil romatoid artrit, ve psoriatic arthritis de kullanılması onaylanmıştır. Metotreksat ile birlikte kullanılabilir (1-3). Infliksimab, insan sabit (Fc) bölgeleri ve fare değişken bölgelerine sahip bir insan-fare kimerik IgG 1 monoklonal antikorudur. Infliksimab in şu an Crohn s hastalığı, ülseratif kolit, romatoid artrit, ankilozan spondilit, ve psoriatic arthritis de kullanılması onaylanmıştır. B. Abtasept Abtasept, IgG Fc si ile kaynaşmış sitotoksik T-lenfositiyle bağlantılı antijen 4 ün (CTLA-4) hücre dışı alanından oluşan bir rekombinant füzyon proteinidir. CTLA-4, antijen bulunan hücrelerde CD80 ve CD86 ye bağlanan T hücrelerinde bulunan bir moleküldür. Bu füzyon proteini CD80 ye veya CD86 ye bağlanarak T hücrelerinin aktivasyonuna engel olur, böylece T hücrelerindeki CD28 T-hücresine bağlanamaz ve onu uyaramaz ve sitokin salınımına yol açar. Abtasept, hastalığı hafifleten diğer antiromatizmal ilaçlar başarısız olmuş şiddetli romatoid artrit hastaları için onaylanmıştır. Hastalar abtasept alırken başka anti-tnf ilaçlar veya anakinra almamalıdırlar (1-3). C. Alefasept Alefasept, psoriasis plak tedavisi için onaylanmış, insan IgG 1 Fc bölgesine (bağlantı, CH 1 ve CH 2 ) kaynamış lökosit-fonksiyonu ile ilşikili antijen-3 ün (LFA-3) CD2 ye bağlanan kısmından oluşan bir tasarlanmış proteindir. Hücre yüzeyi CD2 ye bağlanarak, normal CD2/LFA-3 etkileşimini engelleyerek T hücrelerinin aktivasyonuna engel olur. Hastaların alefasept ile tedavi edilmesi, psöriyatik plakta baskın olanlar dahil dolaşımdaki toplam T hücresi sayısında doza bağlı bir azalmayla sonuçlanır. Bu nedenle, alafacept alan hastaların T hücre sayısı izlenmeli ve şayet CD4 lenfosit seviyeleri 250 hücre/ L nin altına düşerse ilaç kesilmelidir (1-3). 2125 D. Basiliksimab Basiliksimab, aktive olmuş lenfositlerde IL-2 reseptörü alfa zinciri olan CD25 e bağlanan bir kimerik fare-insan IgG 1 idir. O bir IL-2 antagonisti görevi yapar, IL-2 nin aktive olmuş lenfositlere bağlanmasına engel olur ve bu nedenle bağışıklığı baskılayıcıdır. Böbrek nakli hastalarında akut organ reddi profilaksisinde kullanılır ve genellikle aynı zamanda glukokortikoidler ve siklosporin A içeren bir bağışıklığı baskılayıcı yöntemin bir parçası olarak kullanılır (1-3). E. Daklizumab Daklizumab IL-2 reseptörünün alfa alt ünitesine bağlanan bir insanlaştırılmış IgG 1 dir. Endikasyonları basiliksimab ile aynıdır, ancak uygulanma yöntemi farklıdır. F. Efalizumab Efalizumab, şiddetli psoriasisli yetişkin hastaların tedavisi için onaylanmış bir insanlaştırılmış rekombinant anti-cd11a monoklonal antikor dur. Efalizumab in CD11a ya ( LFA-1 in alfa alt ünitesi) bağlanması hücre içi adezyon molekülü-1 (ICAM-1) bulunan tüm lenfositler üzerindeki LFA-1 in ile etkileşime girmesini engel olur, bu sayede lenfositlerin yapışmasına, aktive olmasına ve deriye göç etmesini engeller. Efalizumab deri altın enjekte edilerek uygulanır (1-3). G. Omalizumab Omalizumab, semptomları inhale kortikosteroidlere dirençli yetişkin ve yeni yetme hastalarda alerjik astım tedavisi için onaylanmış bir insanlaştırılmış anti-ige rekombinant monoklonal antikor dur. Antikor, histamine ve lökotrienler gibi tip I alerji meiyatörlerin IgE aracılı salınmasını baskılayan bazofil ve mast hücrelerindeki yüksek afiniteli Fc reseptörüne IgE nin bağlanmasına engel olur. Bu antikor uygulandıktan sonra hastalarda toplam serum IgE seviyeleri 1 yıl kadar yükselmiş kalabilir (1-3). 2226 3. İMMÜNOSÜPRESİFLERİN AĞIZ VE DİŞ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Kandidiyazis Candida türleri diş etinin aşırı büyümesinde yaygın olarak karşılaşılmaz. Bazı durumlarda hematolojik bozukluğu, endokrin bozukluklar veya kötü protez hijyeni ile ilişkili olsa da, çok sayıda ilaç bağlı olduğunda olacaktır (Resim 1). Tükürük akışında azalmaya neden olan tüm ilaçlar, kandidyazis gelişimine yatkınlık sağlar.tükürük akışında azalma gelişen hastalarda kandidyazise yatkınlıga neden olur. Tüm ilaçlar,sistemik kortikosteroid vs inhale immünosupresanları alarak veya intraoral topikal kullananlar olacak olsa da artmış risk altındadırlar (4). Sağlıklı bireyler de geniş spektrumlu antibiyotikler sonrasında da ağız içi kandidiyaz gelişebilir (5). Daha dirençli vakalarda sistemik ilaç gerekmesine rağmen İlaca bağlı kandidyazis sıklıkla topikal antifungal ajanlara cevap verecektir. Inhale kortikosteroid kullanan hastalar, her zaman ağız içi kandidiyazis riskini en aza indirmek için kullandıktan sonra kendi ağzınızı çalkalamaya teşvik edilmelidir. İntraoral kandidyazis türleri: 1. Psödomembranöz kandidiyazis; kırmızı mukoza ortaya çıkaracak şekilde kazınmış olabilir kalın, krem-sarı yamalar 2. Kronik hiperplastik kandidiyazis;plaklar, silinmeyen plaklar seklinde 3. Eritemli atrofik kandidyazis; genellikle protez altında bulunur; açık ve kırmızı görünür 4. Anguler cheilitis; çatlama ve ağız köşelerinde derinin kabuklanma 2327 Resim 1. Kandidiyazis* *Kaynak 4 den alınmıştır. Diş eti pigmentasyonu Nadir durumlarda, minosiklin, klorokin, siklofosfamid ve amiodaron gibi ilaçlar melanin üretiminde artışa neden olur. Melanosit pigment üreten hücreleri uyarabilir. Bunlar yanak mukozası ve gingivada damakta mavimsi pigmentasyon üretirler. Biyopsi melanoma gibi ve ne yazık ki malin pigmente lezyonları ekarte etmekte neredeyse kesinlikle gerekli ise de, ilaca bağlı pigmentasyon etken ilacın kesilmesini takiben giderilmez (6) İlacın sebep olduğu aşırı dişeti büyümesi Gittikçe artan sayıda diş hastası birden çok ilaçla tedavi edilmektedir; bu ilaçların bir kısmı ağız ve peridontal dokular üzerinde olumsuz bir etki yaratır. Bu ilaçların istenmeyen yan etkilerinden biri diş etinin aşırı büyümesidir. Aşırı diş eti büyümesi esasen üç tip ilaçla bağlantılıdır; 2428 Antiepileptik ilaçlar, özellikle fenitoin Kalsiyum kanal blokerleri, yani nifedipin Bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar, ağırlıklı olarak siklosporin Her ne kadar bu ilaçlar vücut üzerinde farklı farmakolojik etkilere sahip olsalar da periodonsiyumda aynı dokuları (çoğunlukla diş etinin bağ dokularını) etkiledikleri, yaygın klinik ve histopatolojik bulgulara sebep oldukları görülür (7, 8). Her ilaç kategorisinde aşırı diş eti büyümesi yaygınlığını doğru şekilde saptamak zordur çünkü çalışmalar ve raporlar farklı parametreler kullanırlar; yani, farklı topluluklar (kurumda yatanlara karşı ayakta hastalar), hasta yaşı, altta yatüan medikal koşullar, periodontal değerlendirmeler, birleşik ilaçlar, hastalığın şiddeti ve diğerleri gibi (9). Bu zorluğu akılda bulundurarak, fenitoin alan hastalarda aşırı diş eti büyümesi prevalansının %0 ile %4 arasında değiştiği (ortalama etki %50 civarında), yaygınlığın çocuklarda ve kurumda kalan hastalarda arttığı bildirildi (10). İlacın sebep olduğu aşırı diş eti büyümesinin valproik asit, fenobarbital ve karbamazepin gibi başka antiepileptik ilaçlar alan hastalarda nadir olduğu görüldü. Kalsiyum kanal blokerleri yaygınlığının nifedipin alan hastalarda %42 civarında bir ortalamayla % 5-85 arasında olduğu, buna karşın verapamil, dilatiazem, felodipin, veya amlodipin gibi diğer kalsiyum kanal blokerlerinin prevalansı anlamlı şekilde daha az ve % 5 civarında olduğu bildirildi (11, 12,13). Bağışıklığı baskılayıcı ilaç siklosporin in yaygınlığı konusunda yapılmış birçok çalışma yetişkinlerde ortalama % arası ve çocuklarda anlamlı şekilde daha yüksek bir yaygınlık (% den fazla) rapor etti (14). İlacın yol açtığı aşırı diş eti büyümesi yaygınlığındaki bu farklılıklar çalışmalarda kullanılan çeşitli parametrelerle ilgili olabilir; yani, ilaç dozu, plazma konsantrasyonu ve ilaç kullanım süresi, periodontal sağlık ve diğer faktörler (15). 2529 Risk Faktörleri: İlacın sebep olduğu aşırı diş eti büyümesinde çeşitli risk faktörleri ortaya çıkarıldı. Bu faktörlerin bazıları aşağıdaki gibidir; Plak: Periodontoloji Akademisi nin raporuna göre hastanın ağız hijyeni ilacın yol açtığı aşırı diş eti büyümesinde anlamlı bir risk faktörü oluşturur. Plağın sebep olduğu inflamasyon ilaçların etkisini arttırabilir, diş eti dokuları üzerinde bir birleşik etkiye, diş etinin aşırı derecede büyümesine yol açar. Bazı araştırmacılar plak düzgün şekilde çıkarılarak önlenebilecek inflamasyonun diş eti büyümesinde bir ön koşul olduğuna, dolayısıyla bu hastalarda plak kontrolünün önemini vurguladığına inanmaktadır (16). Plağın önemli bir eş faktör olarak oynadığı rol periodontal hastalıkların sınıflandırmasındadır. Bu sınıflandırmanın kategorilerinden biri ilaçlarla hafifletilen plağın yol açtığı diş eti hastalıkları dır; bu nedenle plağın ve etkilerinin aşırı diş eti büyümesi üzerinde önemli oynadığı rol kabul edilir (8). Bu bağlantıya rağmen, ilacın yol açtığı diş eti büyümesinin iyi bir ağız hijyeniyle ve minimum plakla aylar içinde meydana gelebileceği ve kötü ağız hijyeniyle ve aşırı plak miktarıyla meydana gelmeyebileceği bildirilmektedir; bu da genetik ve duyarlılık faktörleriyle açıklanabilir (17). Bununla beraber literatürde hastanın ağız hijyenini arttırmanın ve inflamasyonu azaltmanın aşırı diş eti büyümesi üzerinde pozitif bir azaltıcı etki yaratacağı konusunda bir mutabakat vardır. Yaş: Raporlar dilantin ve siklosporin alan hastalarda yaşın bir risk faktörü olduğunu, ancak kalsiyum kanal blokerleri alan hastalarda önemli bir faktör olmadığını gösterdi, çünkü kalsiyum kanal blokerleri alan hastaların çoğu orta yaşlı veya ileri yaşlıdır. Çocuklar ve adölesanlar aşırı diş eti büyümesine daha duyarlıdırlar, bu da bir hormonal unsuru ortaya koyar. Dolaşım sisteminde yüksek androjen seviyeleriyle kolajen sentezini arttırma konusunda diş eti fibroblasları 2630 üzerinde bir uyarıcı etki yaratabilir, dolayısıyla bu yaş grubunda aşırı diş eti büyümesi riskini arttırır (18, 19). Cinsiyet: Ellis ve arkadaşları, nifedipine alan kadınlarla kıyaslandığında aşırı büyüme geliştirme olasılığının erkeklerde 3 kat fazla olduğunu rapor ettiler. Başka raporlar bunun, fenitoin alan hastalarda değil ama siklosporin alan hastalarda geçerli olduğunu gösterdi (18). İlaç Değişiklikleri: İlaçların günlük doz, kan seviyesi, tükürük seviyeleri ve diş eti oluğu sıvısı seviyeleri aşırı diş eti büyümesinin varlığıyla ilişkilendirilmektedir. Bu etki dozla ilişkilidir, diş eti değişiklikleri meydana getirmede minimum bir temel ve başlangıç seviye gerekir. Hastaların phenytoin almaları halinde nöbet kontrolünün sağlanma-sında gerekli olan plazma phnytoin seviyesi g/ml dir ve bu plazma seviyesi diş etinde büyüme meydana getirmede asgari başlangıç dozu aşar (16). Kalsiyum kanal blokerleri Ellis ve diğerleri plazma ve diş eti oluğu sıvısında nifedipine seviyelerini incelediler ve diş eti oluğu sıvısında ilaç tespit edilemeyen hastaların ve aşırı diş eti büyümesi geliştiremeyen hastaların tersine diş eti oluğu sıvısı nda yüksek ilaç konsantrasyonlarına sahip hastaların diş etinde büyüme olduğunu gördüler (18). 500 mg/gün lük bir siklosporin dozu alan hastada diş etinde aşırı büyüme rapor edildi (19). Bu ilaçların diş eti üzerindeki etkisinin ilaçlar kesildiğinde tersine döndürülebilir olduğu bulundu. İlacın sebep olduğu aşırı diş eti büyümesinde önemli olabilecek diğer risk faktörleri çeşitli ilaçlar, genetiktir. Klinik Belirtiler: İlacın sebep olduğu aşırı diş eti büyümesi ilaç uygulandıktan sonra ilk 3 ayda baş gösterir (10). Büyüme interdental papillada başlar ve diş eti sınırlarının yüz ve dil yönlerine genişler ve yapışık diş etini tutabilir (Resim 2) (11). Bu büyüme dişlerin minesini örten doku kütlesi haline gelene kadar büyümeye ve 2731 gelişmeye devam eder, çiğnemeyi, konuşmayı ve estetiği bozar ve dişlerin malpozisyonuna ve kötü kapanışa yol açabilir. Resim 2. İlaca bağlı diş etinin aşırı büyümesi* *Kaynak 7 den alınmıştır. Diş eti büyümesi aynı zamanda hastanın ağız hijyenini ve dişlerini temizleyebilmesini zorlaştırır, dolayısıyla inflamatuar prosesi arttırır ve sonuç olarak aşırı diş eti büyümesini daha da arttırır. Fenitoin ile siklosporin alan hastalar karşılaştırıldığında, fenitoine bağlı aşırı diş eti büyümesi fibrotik görünüm gösterirken siklosporine bağlı olan kolayca kanayan daha damarlı, loblu ve iltihaplı bir diş eti sergiler (14). Histopatoloji: Aşırı diş eti büyümesinin başlıca histolojik özellikleri bağ dokusunda yaygın fibrotik değişikliklerdir; özellikle, fibroblastlarda artan kolajen komponent, hücre dışı matris birikimi ve çeşitli inflamasyon seviyeleri (siklosporinin yol açtığı büyümelerde daha güçlüdür), epitelyumun proliferasyonla kalınlaşması ve rete peg sırtlarının uzaması (10). Bu ilaçların bağ dokusu yanıtını tetiklediği mekanizma, aşırı diş eti büyümesi gelişen kişilerin ilaçlara anormal derecede duyarlı fibroblastlara sahip olmalarına bağlanmıştır (8). 2832 Önleme ve Tedavi: Plağın aşırı diş eti büyümesinde önemli bir risk faktörü olduğu ortaya çıkarıldığından sıkı koruma terapisiyle birleştirilmiş titiz plak kontrol tedbirleri bu ilaçları alan hastalarda gerekli önleme yöntemlerinden biri olacaktır. Bu ilaçları alan hastaların bu tedbirlerin önemi hakkında bilgilendirilmeleri gerekir. Bu hastalarda ciddi bir plak kontrol alışkanlığı, inflamasyonu ve aşırı diş eti büyüme riskini azaltacaktır. Aşırı diş eti büyümesi sergileyen hastalarda en etkili tedavi ilacın kesilmesi ve yerine başka ilaçlar verilmesi olabilir. Bu ilaçlar kesildikten veya değiştirildikten sonra aşırı diş eti büyümesi iyileşmesinin 1-8 hafta aldığı görülmektedir (20). Ağız gargarası ve antibiyotikler gibi (azitromisin veya metronidazol) antimikrobiyaller kullanımı diş ve kök yüzeyi temizliği ile yapılan cerrahisiz periodontal tedavi bu ilaçları alan hastalarda aşırı diş eti büyümesini azaltır. Sonuç olarak, bazı hastalarda, özellikle estetiği ve faaliyeti tehlikeye atan şiddetli fibrotik büyüme olanlarda aynı zamanda aşırı diş eti büyümesinin cerrahi tedavisi gerekir (7). Siklosporine bağlı diş eti büyümesi Siklosporin 1980 lerin başlarından beri organ nakli alıcılarında ve proriasis ve başka otoimmun bozukluklarının tedavisinde yaygın şekilde kullanılmakta olan güçlü bir immünosupresandır (21). Siklosporin-A (CsA) ilaç alan hastaların % 30 unda diş etinde büyümeye sebep olur. Belirgin biçimde renal, kardiyak ve diş eti fibrozu gelişmesi CsA nın transplant tıbbında başarıyla kullanılmasını sınırlar. CsA alan birkaç hastada aşırı diş eti büyümesi kaydedildi. Böbrek ve kalp fibrozu transplantın başarısız olmasına yetecek kadar şiddetli olabilir. CsA alan pediatrik kalp-akciğer nakli alıcıları CsA bağlantılı 29 Daha göster
Prof Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Karaciğer naklinde sağkalım Cerrahi başarı: 1963 Thomas Starzl (Colorado) İmmunolojik başarı: Detaylı Kanser Tedavisi: Günümüz
01.05.2013-14.11.2013 TARİHLERİ ARASINDA SAĞLIK BAKANLIĞI EK ONAYI ALINMADAN KULLANILABİLECEK ENDİKASYON DIŞI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ İLAÇLARI LİSTESİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER LİSTEYE EKLENENLER SIRA NO İLAÇLAR Detaylı Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci Detaylı Malignite ve Transplantasyon. Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Malignite ve Transplantasyon Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sunum Planı -Pretransplant malignitesi olan alıcı -Pretransplant malignitesi olan donör -Posttransplant de Detaylı ÜRÜN BİLGİSİ. CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz
1. ÜRÜN ADI ÜRÜN BİLGİSİ CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz 2. BİLEŞİM Etkin madde: Her 5 ml de; Amoksisilin Klavulanik asit 250.00 mg 62.5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR Detaylı ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI
KANSER AŞILARI Prof. Dr. Tezer Kutluk Hacettepe Üniversitesi Bir Halk Sağlığı Sorunu Şu an dünyada 24.600.000 kanserli vardır. Her yıl 10.9 milyon kişi kansere yakalanmaktadır. 2020 yılında bu rakam %50 Detaylı BCC DE GÜNCEL Prof. Dr. Kamer GÜNDÜZ
BCC DE GÜNCEL Prof. Dr. Kamer GÜNDÜZ Celal Bayar Üniversitesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı-MANİSA Bazal Hücreli Kanser (BCC) 1827 - Arthur Jacob En sık rastlanan deri kanseri (%70-80) Açık Detaylı MİYELODİSPLASTİK SENDROM
MİYELODİSPLASTİK SENDROM Türk Hematoloji Derneği Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2013 30.01.2014 İnt. Dr. Ertunç ÖKSÜZOĞLU Miyelodisplastik sendrom (MDS) yetersiz eritropoez ve sitopenilerin varlığı ile ortaya Detaylı Zoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant)
1 Zoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant) 2 Prospektüs 3 Zoladex LA 10.8 mg Depot (Subkütan Implant) Steril,apirojen Formülü Beher Zoladex LA Subkütan implant, enjektör içinde, uygulamaya hazır, beyaz Detaylı HODGKIN DIŞI LENFOMA
HODGKIN DIŞI LENFOMA HODGKIN DIŞI LENFOMA NEDİR? Hodgkin dışı lenfoma (HDL) veya Non-Hodgkin lenfoma (NHL), vücudun savunma sistemini sağlayan lenf bezlerinden kaynaklanan kötü huylu bir hastalıktır. Lenf Detaylı ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER H. Direskeneli Marmara Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı İnflamasyon Doku Yanıtı (McInnes, Nature Clin Prac Rheumatol 2005; 31) RA da Sitokin Ağı (Firestein, Detaylı KEMOTERAPİ NASIL İŞLEV GÖRÜR?
HODGKIN LENFOMA HODGKIN LENFOMA NEDİR? Hodgkin lenfoma, lenf sisteminin kötü huylu bir hastalığıdır. Lenf sisteminde genç lenf hücreleri (Hodgkin ve Reed- Sternberg hücreleri) çoğalır ve vücuttaki lenf Detaylı KHDAK da Güncel Hedef Tedaviler
KHDAK da Güncel Hedef Tedaviler Prof.Dr. Adnan Aydıner İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü İstanbul William, WN et al. Nature Reviews, 2009 a Güncel Hedef Tedaviler EGFR İnhibitörleri EGFR: transmembran Detaylı OTOİMMUN HASTALIKLAR. Prof.Dr.Zeynep SÜMER
OTOİMMUN HASTALIKLAR Prof.Dr.Zeynep SÜMER İmmun tolerans Organizmanın kendinden olan antijeni tanıyarak bunlara karşı reaksiyon vermemesi durumuna İMMUN TOLERANS denir Otoimmunitenin oluşum mekanizmaları Detaylı PROSPEKTÜS. FLUOROURACIL - KOÇAK 250 mg/ 5 ml I.V Enjeksiyon için Solüsyon içeren Flakon. Her ml de
PROSPEKTÜS FLUOROURACIL - KOÇAK 250 mg/ 5 ml I.V Enjeksiyon için Solüsyon içeren Flakon FORMÜLÜ Fluorourasil Sodyum hidroksit (ph 9.0 için) Enjeksiyonluk su k.m. Her ml de 50 mg k.m. 1 ml FARMAKOLOJİK Detaylı İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar
İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar Dr. Dilek Çolak 10 y, erkek hasta Olgu 1 Sistinozis Böbrek transplantasyonu Canlı akraba verici HLA 2 antijen uyumsuz 2 Olgu 1 Transplantasyon öncesi viral Detaylı BİYOLOJİK AJANLARIN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMLERİ. Mustafa ÖZGÜROĞLU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
BİYOLOJİK AJANLARIN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMLERİ Mustafa ÖZGÜROĞLU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı İki ilaç etkileşime girdiği zaman ne tür ürünle karşımıza gelebilirler? Pozitif etkileşim Detaylı MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.
ANEMİYE YAKLAŞIM Dr Sim Kutlay KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Gıda ile yetersiz demir alımı Üremiye bağlı anoreksi,düşük proteinli (özellikle hayvansal) diyetler Artmış demir kullanımı Eritropoez stimule Detaylı BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 LERDE LABORATUVAR İPUÇLARI GENEL TARAMA TESTLERİ Tam kan sayımı Periferik yayma İmmünglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E) İzohemaglutinin titresi (Anti A, Anti B titresi) Aşıya karşı antikor yanıtı (Hepatit Detaylı İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ. Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte Ateş Reaksiyonları (FnhTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Detaylı KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
+ KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS, Detaylı * Madde bilgisi elektromanyetik sinyaller aracılığı ile hücre çekirdeğindeki DNA sarmalına taşınır ve hafızalanır.
Sayın meslektaşlarım, Kişisel çalışmalarım sonucu elde ettiğim bazı bilgileri, yararlı olacağını düşünerek sizlerle paylaşmak istiyorum. Çalışmalarımı iki ana başlık halinde sunacağım. MADDE BAĞIMLILIĞI Detaylı ÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir.
ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ETACİD % 0,05 Nazal Sprey 2. BİLEŞİM Etkin madde: Mometazon furoat 50 mikrogram/püskürtme 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ETACİD erişkinler, adolesanlar ve 6-11 yaş arasındaki çocuklarda Detaylı ECULİZUMAB DOÇ. DR. NURHAN SEYAHİ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
ECULİZUMAB DOÇ. DR. NURHAN SEYAHİ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ECULİZUMAB Fare kaynaklı, insanlaştırılmış Monoklonal bütün antikor Moleküler ağırlığı 148 kda Yarı ömrü 11 gün Kompleman Detaylı Böbrek Naklinde Bazal İmmunsupresyonda Kullanılan Ajanlar
Böbrek Naklinde Bazal İmmunsupresyonda Kullanılan Ajanlar Kalsinörin İnhibitörleri Siklosporin Takrolimus Antiproliferatif Ajanlar Mikofenolat Mofetil / Sodyum Azathiopurine Kortikosteroidler Sirolimus Detaylı ONKOLOJİ ECZACILIĞINA DOKTOR BAKIŞI
ONKOLOJİ ECZACILIĞINA DOKTOR BAKIŞI Dr. Evren Özdemir Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü Ankara 05.04.2014 Akılcı İlaç Kullanımı İçin Sorumluluk Sahibi Taraflar Hekim Eczacı Hemşire Diğer sağlık personeli Detaylı DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II. KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU Doç.Dr. Engin DEVECİ İMMÜN SİSTEM TİPLERİ I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık Fagositik hücreler (makrofajlar, mast Detaylı AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan
Dr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu Olgu 1 56 y, Erkek Karaciğer sirozu, hepatit B, C, ve HCC Hepatik ensefalopati KC alıcı VDRL: + TPHA: + (1/640) Anti-TP : + Olgu 1 Preoperatif 10 gün seftriakson 1x1 Detaylı FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi
Kronik ürtikerde güncel tedaviler Dr. Emek Kocatürk Göncü İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Sunum akışı EAACI/GALEN/EDF/WAO Ürtiker Kılavuzu Amerikan Allerji İmmunoloji Akademisi Ürtiker Kılavuzu Detaylı 2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru yanıt hayır olabilir mi?
ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE FARMAKODİNAMİK FARKLILIKLAR 17.12.2004 ANKARA Prof.Dr. Aydın Erenmemişoğlu ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA FARMAKOKİNETİK VE 2x2=4 her koşulda doğru mudur? doğru Detaylı İMMÜNOTERAPİDE YAN ETKİ YÖNETİMİ. Dr. Murat DİNÇER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi 19.03.2014 Antalya
İMMÜNOTERAPİDE YAN ETKİ YÖNETİMİ Dr. Murat DİNÇER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi 19.03.2014 Antalya İmmünoterapi Non spesifik BCG Sitokinler Spesifik -Antikor tedavisi -Adoptif T Hücre transferi Aşı Detaylı Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2
BÖBREK NAKLİ ALICILARINDA GLUTATYON S-TRANSFERAZ ENZİM POLİMORFİZMLERİNİN VE GSTT1 POLİMORFİZİMİNE KARŞI GELİŞEN ANTİKORLARIN ALLOGRAFT FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan Detaylı YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger
YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük Detaylı İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri
İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009 Detaylı TİP I HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu
Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes Detaylı En Etkili Kemoterapi İlacı Seçimine Yardımcı Olan Moleküler Genetik Test
En Etkili Kemoterapi İlacı Seçimine Yardımcı Olan Moleküler Genetik Test Yeni Nesil DNA Dizileme (NGS), İmmünHistoKimya (IHC) ile Hastanızın Kanser Tipinin ve Kemoterapi İlacının Belirlenmesi Kanser Tanı Detaylı Biyoterapötik İlaçlar
Uluslararası İlaç Üreticileri ve Dernekleri Federasyonu Biyoterapötik İlaçlar Yeni Nesil Tedavileri Anlamak Biyoterapötik ilaçlar ciddi rahatsızlıklar ve hastalıkların tedavisi ve önlenmesi için modern Detaylı MEME KANSERİ KÖK HÜCRELERİNİN GEN EKSPRESYON PROFİLİ
MEME KANSERİ KÖK HÜCRELERİNİN GEN EKSPRESYON PROFİLİ Sait Murat Doğan, A. Pınar Erçetin, Zekiye Altun, Duygu Dursun, Safiye Aktaş Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, İzmir Slayt 1 / 14 Meme Kanseri Detaylı Akut Rejeksiyon. Dr. Nurcan Cengiz
Akut Rejeksiyon Dr. Nurcan Cengiz REJEKSİYON T lenfositler, B lenfositler, NK hücreler, makrofajlar, sitokinlerin birlikte inflamatuar hasar oluşturduğu, nakledilen dokunun nekrozuyla sonuçlanan lokal Detaylı Juvenil SPondiloArtrit/Entezit İle İlişkili Artrit (SPA-EİA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Juvenil SPondiloArtrit/Entezit İle İlişkili Artrit (SPA-EİA) 2016 un türevi 1. JUVENİL SPONDİLOARTRİT/ ENTEZİT İLE İLİŞKİLİ ARTRİT (SPA- EİA) NEDİR? 1.1 Nedir? Detaylı LENFATİK VE İMMÜN SİSTEM HANGİ ORGANLARDAN OLUŞUR?
LENFOMA NEDİR? Lenfoma, diğer grup onkolojik hastalıklar içinde yaşamın uzatılması ve daha kaliteli yaşam sağlanması ve hastaların kurtarılmaları açısından daha fazla başarı elde edilmiş bir hastalıktır. Detaylı SOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri: Detaylı KAYNAK:Türk hematoloji derneği
KAYNAK:Türk hematoloji derneği HİT, heparinin tetiklediği bir immün yanıt sonucu, trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu ve buna bağlı tüketimi ile oluşan, trombositopeni ve tromboz ile karakterize Detaylı KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER 4.1 Terapötik endikasyonlar NIZORAL Ovül, akut ve kronik vulvovajinal kandidozun lokal tedavisinde kullanılır.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI NIZORAL 400 mg Ovül 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her bir ovül etkin madde olarak 400 mg ketokonazol içerir. Yardımcı maddeler: Bütil hidroksianizol Detaylı Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON
Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Prof. Dr. İhsan KARADOĞAN IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KONGRESİ 14-18 Aralık 2011, Maritim Pine Beach Resort Otel BELEK, ANTALYA Olgu 32 y kadın Detaylı Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçların
Bölüm 25 Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçların Yan Etkileri Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçların Yan Etkileri Dr. Fevzi DEMİREL Nefesle Alınan Kortizonlu İlaçların Yan Etkileri Astım tedavisinde kullanılan Detaylı PROSPEKTÜS. FLUOROURACIL-KOÇAK 500 mg/ 10 ml I.V Enjeksiyon için Solüsyon içeren Flakon. Her ml de
PROSPEKTÜS FLUOROURACIL-KOÇAK 500 mg/ 10 ml I.V Enjeksiyon için Solüsyon içeren Flakon FORMÜLÜ Fluorourasil Sodyum hidroksit (ph 9.0 için) Enjeksiyonluk su k.m. Her ml de 50 mg k.m. 1 ml FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ Detaylı 100. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, bipolar (manik depresif) bozukluğun tedavisinde öncelikli bir seçenek değildir?
100. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, bipolar (manik depresif) bozukluğun tedavisinde öncelikli bir seçenek değildir? A) Karbamazepin B) Lamotrijin C) Lityum karbonat D) Valproik asit E) Duloksetin Referans: Detaylı ONKOLOJİDE İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ ORGAN YETMEZLİKLERİNDE ETKİLEŞİM
ONKOLOJİDE İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ ORGAN YETMEZLİKLERİNDE ETKİLEŞİM İlaç etkileşiminde rolü olan organlar Böbrek Karaciğer Akciğer GİS Kalp Organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi Böbrek (üre, kreatinin, GFR) Detaylı Lanvis TM 40 mg Tablet
Lanvis TM 40 mg Tablet Formülü Bir tablet 40 mg tioguanin içerir Farmakolojik Özellikleri Farmakodinamik özellikler: Tioguanin, guaninin bir sülfidril analoğudur ve bir pürin antimetaboliti gibi davranır. Detaylı SAĞLIKTA NANOTEKNOLOJİ
SAĞLIKTA NANOTEKNOLOJİ Uzm. Hem. İlknur Yayla *Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü, Acıbadem Sağlık Grubu Ameliyathaneler ve MSÜ Koordinatörü Hazırlanma Tarihi: 23 Mart 2016 http://www.haberturk.com/saglik/haber/536313-kanserde-nano-teknoloji-mucizesi Detaylı KULLANMA TALİMATI. CALCINAT 30 mg/10 ml Enjeksiyonluk Çözelti Damar içine uygulanır.
KULLANMA TALİMATI CALCINAT 30 mg/10 ml Enjeksiyonluk Çözelti Damar içine uygulanır. Etkin madde: 10 ml çözelti 30 mg folinik aside eşdeğer 32.41 mg kalsiyum folinat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum klorür, Detaylı Levosimendanın farmakolojisi
Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996 Detaylı GEBELİK VE MEME KANSERİ
GEBELİK VE MEME KANSERİ Doç. Dr. Ramazan YILDIZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, 27 Kasım 2014, Ankara Gebelikte Kanser Gebelikte kanser insidansı % 0.07-0.1 arasında Gebelik Detaylı 1g losyon, 1.0 mg Metilprednisolon aseponat içerir (% 0.1).
1 ADVANTAN M Losyon Formülü 1g losyon, 1.0 mg Metilprednisolon aseponat içerir (% 0.1). Yardımcı maddeler Benzil alkol Polioksietilen-2-stearil alkol Polioksietilen-21-stearil alkol Disodyum edetat Farmakolojik Detaylı Jeneriklerin kritik dozları ve klinik etkileri
Jeneriklerin kritik dozları ve klinik etkileri Dr. Hüseyin Töz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi TİGED 2013, Çeşme, İzmir Dünya nüfusu ve yaşlı nüfus giderek artmakta Sağlık hizmetine gereksinim artmakta Detaylı Romatizma BR.HLİ.066
Nedir? başta eklemler olmak üzere, birçok organ ve dokunun doğrudan ya da dolaylı olarak zarar görmesine yol açabilen hastalıklar grubudur. Kanda iltihap düzeyinde yükselmeye neden olup olmamasına göre Detaylı şımları Dr. Ümit Yaşar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı
Anti-anjiojenik faktörler ve tedavi yaklaşı şımları Dr. Ümit Yaşar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Antianjiojenik faktörler Bugüne kadar 300 den fazla inhibitörü madde gösterildi. Detaylı KULLANMA TALİMATI. BİTERAL 250 mg Film Kaplı Tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: Ornidazol Her film kaplı tablet 250 mg ornidazol içermektedir.
KULLANMA TALİMATI BİTERAL 250 mg Film Kaplı Tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: Ornidazol Her film kaplı tablet 250 mg ornidazol içermektedir. Yardımcı Maddeler: Diğer yardımcı maddeler için 6.1 e Detaylı FORMÜLÜ 1 gram Locasalene Merhem; 0.2 mg flumetazon pivalat, 30 mg salisilik asit ve diğer yardımcı maddeler yanında propilen glikol içermektedir.
Locasalene Merhem FORMÜLÜ 1 gram Locasalene Merhem; 0.2 mg flumetazon pivalat, 30 mg salisilik asit ve diğer yardımcı maddeler yanında propilen glikol içermektedir. FARMAKOLOJĐK ÖZELLĐKLERĐ Farmakodinamik Detaylı KLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa
KLL DE İNFEKSİYON YÖNETİMİ Dr. Rıdvan R ALİ Uludağ Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İç Hastalıklar kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL ile ilişkili bilgilerimizde önemli değişiklikler iklikler söz s z konusu Detaylı KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN MUKOZİTLER İÇİN MASSC/ISOO KANITA DAYALI KLİNİK UYGULAMA REHBERİ
KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN MUKOZİTLER İÇİN MASSC/ISOO KANITA DAYALI KLİNİK UYGULAMA REHBERİ ÖZET BELGE TARİHİ: 7 KASIM 2014 ORAL MUKOZİT (listelenmiş tedavi uygulamalarının etkinliğini destekleyen Detaylı Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 2. TEŞHİS VE TEDAVİ 2.1 Nasıl teşhis edilir? Klinik belirtiler ve araştırmalar Detaylı Multiple Myelom Radyoterapi Uygulamaları. Prof.Dr. Serra KAMER
Multiple Myelom Radyoterapi Uygulamaları Prof.Dr. Serra KAMER Cevap Aranan Sorular Kemik Lezyonlarında Palyatif Radyoterapi Plazmositom tedavisinde küratif radyoterapi Kim ne zaman- tedavi sıralaması? Detaylı SALAZOPYRİN ENTERİK TABLET Barsakta çözünen tablet
SALAZOPYRİN ENTERİK TABLET Barsakta çözünen tablet FORMÜLÜ Her tablette, Salisilazosülfapiridin (sülfasalazin). 0.5 g bulunmaktadır FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ Farmakodinamik özellikleri Salisilazosülfapiridin Detaylı Chapter 10. Summary (Turkish)-Özet
Chapter 10 Summary (Turkish)-Özet Özet Vücuda alınan enerjinin harcanandan fazla olması durumunda ortaya çıkan obezite, günümüzde tüm dünyada araştırılan sağlık sorunlarından birisidir. Obezitenin görülme Detaylı TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ
TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ Sİ DERNEĞİ ÜLS ERA Tİ FKOLİ T TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ ÜLSERATİF KOLİT NEDİR? Ülseratif kolit, kalın bağırsağın içini örten tabakanın iltihabıdır. Rektal kanama, Detaylı KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM
DOKU YENİLENMESİNDE OTOLOG ÇÖZÜM TÜRKİYEDE TEK DENTAL PRP KİTİ KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM YENİLENMEK KENDİ İÇİMİZDE ONARICI DOKU YENİLENMESİNİ HIZLANDIRAN YENİLİKÇİ Detaylı BÖBREK NAKLİ SONRASI HİPERÜRİSEMİ GELİŞİMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI. Dr. Şahin EYÜPOĞLU
BÖBREK NAKLİ SONRASI HİPERÜRİSEMİ GELİŞİMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Şahin EYÜPOĞLU Giriş Hiperürisemi, böbrek nakli sonrası yaygın olarak karşılaşılan bir komplikasyondur. Hiperürisemi Detaylı BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK
1 AŞILAMADA AMAÇ Aşı ile korunulabilir hastalıkları engellemek Enfeksiyon kaynaklı mortaliteyi azaltmak Enfeksiyon kaynaklı morbiditeyi azaltmak HİÇBİR AŞININ HERKES İÇİN TAMAMEN ETKİN VE GÜVENİLİR OLMASI Detaylı BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI
BÖBREK YETMEZLİĞİ TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR MÜMTAZ YILMAZ EÜTF İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ BİLİM DALI Kronik böbrek hastalığı-tanım Glomerül filtrasyon hızında (GFH=GFR) azalma olsun veya olmasın, böbrekte Detaylı KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VENDİOS 600 mg Tablet
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VENDİOS 600 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her tablette; Diosmin 600 mg Yardımcı maddeler: Yardımcı maddeler için bölüm 6.1. e bakınız. Detaylı YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK
YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan Detaylı Ankilozan Spondilit BR.HLİ.065
Gençlerde Bel Ağrısına Dikkat! Bel ağrısı tüm dünyada oldukça yaygın bir problem olup zaman içinde daha sık görülmektedir. Erişkin toplumun en az %10'unda çeşitli nedenlerle gelişen kronik bel ağrıları Detaylı KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI LEODEX % 1.25 jel Haricen uygulanır. Etkin madde: 1 g jel, 12.50 mg deksketoprofene eşdeğer 18.45 mg deksketoprofen trometamol Yardımcı maddeler: Karbomer 980 NF (Carbomer Homopolymer), Detaylı ADRENAL KORTEKS HORMONLARI GLİKOKORTİKOİDLER. Doç. Dr. Fadıl Özyener Fizyoloji Anabilim Dalı
ADRENAL KORTEKS HORMONLARI GLİKOKORTİKOİDLER Doç. Dr. Fadıl Özyener Fizyoloji Anabilim Dalı Bu derste amaçlanan öğrencilerle; Glikokortikoid hormonların (GKH) sentez ve salgılanmasını, organizmadaki hücre, Detaylı J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011
SİTOMEGALOVİRUS (CMV) Prof. Dr. Seyyâl ROTA Gazi Ü.Tıp Fakültesi LOW SYSTEMIC GANCICLOVIR EXPOSURE AND PREEMPTIVE TREATMENT FAILURE OF CYTOMEGALOVIRUS REACTIVATION IN A TRANSPLANTED CHILD J Popul Ther Detaylı Henoch-Schöenlein Purpurası
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Henoch-Schöenlein Purpurası 2016 un türevi 1. HENOCH-SCHÖENLEİN PURPURASI NEDİR? 1.1 Nedir? Henoch-Shöenlein purpurası (HSP), küçük kan damarlarının (kapilerlerin) Detaylı OTOLOG YENİLENME HIZLANDIRICISI KAS VE İSKELET SİSTEMİNİ ONARICI, SPOR TRAVMA VE ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLARIN TEDAVİLERİNDE YENİLKÇİ BİR PROGRAM
OTOLOG YENİLENME HIZLANDIRICISI YENİLENMEK KENDİ İÇİMİZDE KAS VE İSKELET SİSTEMİNİ ONARICI, SPOR TRAVMA VE ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLARIN TEDAVİLERİNDE YENİLKÇİ BİR PROGRAM DENSITY PLATELET GEL ONARICI TIPTA Detaylı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kanser Çalışmaları. Dr Fikri İçli
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kanser Çalışmaları Dr Fikri İçli AÜTF Onkoloji Birimleri Tıbbi Onkoloji BD Cerrahi Onkoloji BD Radyasyon Onkolojisi AnaBD Pediatrik Onkoloji BD Onkoloji Uygulama ve Araştırma Detaylı ARI ZEHİRİ BİLEŞİMİ, ÖZELLİKLERİ, ETKİ MEKANİZMASI. Dr. Bioch.Cristina Mateescu APİTERAPİ KOMİSYONU
ARI ZEHİRİ BİLEŞİMİ, ÖZELLİKLERİ, ETKİ MEKANİZMASI Dr. Bioch.Cristina Mateescu APİTERAPİ KOMİSYONU Arı Zehiri - Tanım Arı zehiri, bal arıları tarafından öncelikle memelilere ve diğer iri omurgalılara karşı Detaylı NEFROTİK SENDROM. INTERN DR. H.RUMEYSA DAĞ Eylül 2013
NEFROTİK SENDROM INTERN DR. H.RUMEYSA DAĞ Eylül 2013 NEFROTİK SENDROM NEDİR? Nefrotik sendrom ; proteinüri (günde 3.5gr/gün/1.73 m2), hipoalbüminemi ( Detaylı Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya
HEMATOPOETİK SİSTEM Hematopoetik Sistem * Periferik kan * Hematopoezle ilgili dokular * Hemopoetik hücrelerin fonksiyon gösterdikleri doku ve organlardan meydana gelmiştir Kuramsal: 28 saat 14 saat-fizyoloji Detaylı ALFA FETOPROTEİN (TÜMÖR BELİRLEYİCİSİ)
ALFA FETOPROTEİN (TÜMÖR BELİRLEYİCİSİ) Diğer adı ve kısaltma: α fetoprotein, AFP. Kullanım amacı: Primer karaciğer, testis ve over kanserlerinin araştırılması ve tedaviye alınan cevabın izlenmesi amacıyla Detaylı Cisplatine Bağlı Akut Böbrek Yetersizliğinde İnterleukin-33 ün Rolü. Uzm. Dr. Kültigin Türkmen S.Ü.M.T.F Nefroloji B.D
Cisplatine Bağlı Akut Böbrek Yetersizliğinde İnterleukin-33 ün Rolü Uzm. Dr. Kültigin Türkmen S.Ü.M.T.F Nefroloji B.D Konuşmanın Akışı Genel bilgiler Cisplatine bağlı ABY IL-33 Cisplatine bağlı ABY de Detaylı 2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI
2013 NİSAN TUS DAHİLİYE SORULARI Doğru cevap: B Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Ders Notları Cilt 2 Sayfa: 10 Doğru cevap: A Referans: e-tus İpucu Serisi Dahiliye Cilt 1 Ders Notları Sayfa: 233 Detaylı Kemik İliği Nakli Merkezi Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli Merkezi
Kemik İliği Nakli Merkezi Kemik İliği (Kök Hücre) Nakli Merkezi +90 216 BR.HLİ.103 World Hospital Standarts Approved by JCI Acreditation Certificate K-Q TSE-ISO-EN 9000 Saray Mah. Siteyolu Cad. No:7 34768 Detaylı KISA ÜRÜN BİLGİSİ. Uygulama şekli: Az miktarda su ile seyreltilerek ya da seyreltilmeden yutulmaksızın gargara yapılır.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI: DİCLORAL gargara 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her 1 ml 0,74 mg diklofenak (serbest asit şeklinde) içerir. Yardımcı madde(ler): Yardımcı Detaylı Prof. Dr. Cengizhan Erdem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Cengizhan Erdem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı LĐKEN PLANUSTA TEDAVĐ KUTANÖZ LİKEN PLANUSTA TEDAVİ Az sayıda kutanöz asemptomatik LP papülühasta ısrar etmedikçe tedaviyi Detaylı 2017 © DocPlayer.biz.tr Gizlilik Politikası | Hizmet koşulları | Geri bildirim