Tekrarlayan Gebelik Kayıpları ve Nedenleri, Tedbirler › Egejinekoloji
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları ve Nedenleri, Tedbirler TEKRARLATAN GEBELİK KAYIPLARI (DÜŞÜKLER) Diğer tekrarlayan düşük nedenleri: Stres, sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı madde alışkanlıkları tekrarlayan düşüklerin önemli nedenleri arasında yer alır ve bu faktörler uzak tutulduğunda tedavi başarılıdır.
TEKRARLATAN GEBELİK KAYIPLARI (DÜŞÜKLER)
Diğer tekrarlayan düşük nedenleri: Stres, sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı madde alışkanlıkları tekrarlayan düşüklerin önemli nedenleri arasında yer alır ve bu faktörler uzak tutulduğunda tedavi başarılıdır.
Çocuk bekleyen çiftlerin yaklaşık onda biri özellikle gebeliklerinin ilk üç ayında istenmeyen gebelik kayıpları (düşüklerle) karşılaşırlar. Gebeliğin çok erken döneminde ilk birkaç gün içinde ultrasonografi ile gebelik daha görülmemişken sadece kanda veya idrarda gebelik testi olumlu gözüküyorken düşük oranı daha yüksek olup dörtte bir civarındadır.
Gebelik özel süreçlerden geçip ortaya çıkarken ,düşük oluşması hamile ve doktor için stresli ve zor anlar yaşatmaktadır.Düşük olduğunda yaşanan stresi azaltabilecek önemli bir faktörü düşünmek gerekir.Çocuk düşüren gebelerin bilmesi gereken en önemli konu,özellikle ilk üç ayda olan gebelik kayıplarında düşük materyali genetik olarak incelendiğinde bunların yüzde altmışından fazlasında kromozom anomalisi saptanmış olduğudur.
Bunlardan gebeliğin çok erken safhasındaki düşüklerdeki kromozom araştırmalarında tespit edilen tetraploidi, triploidi dediğimiz anomalilerde embriyolarda yaşamla bağdaşmayacak organ hasarları mevcuttur ve düşmese bile ilerleyen haftalarda gebeliğin gelişimi duracak ve embriyonun rahim içinde öldüğü saptanacaktır.Down sendromu(mongol),Turner sendromu gibi düşüklerde saptanan diğer kromozom anomalilerinde ise gebelik düşükle sonuçlanmasa bile doğacak bebekte birçok organda görülen sakatlıkların yanında ciddi zeka geriliği olabilecek,bazılarında üreme yeteneği gelişmeyecek veya yaşamını sağlıklı devam ettirmesini engelleyecek birçok özüre sahip olacaklardır.Düşen embriyolarda genlerdeki anormalliklerin oranı da henüz bilinmemektedir.
İnsan hücresindeki kromozomlarda 40000 den fazla gen olduğunu düşünecek olursak gebelik düşükle sonuçlandığında düşen embriyonun ne derece sağlıklı olduğunu söylemek tartışma konusudur.
Gebelik oluşması için üreme çağındaki kadında sadece ayda bir kez (adet kanamasından 14 gün önce)yumurtalıktan atılıp kanala ilerleyen ve sadece iki gün yaşayan insan vücudunun en büyük hücresi olan ancak milimetrenin beşte bir büyüklüğünde olan yumurtanın erkek tohum hücresi ile (spermle) döllenmesi gerekmektedir. Erkekte her boşalmada gelen yüz milyon spermden sadece biri, en seçkin olanı yumurtalık kanalında yumurtaya ulaşacak, yumurta zarını çatlatarak içine girerek onu dölleyecektir.
Bu arada gebe kalma olasılığının her ay için 35 yaş altı kadınlarda dörtte bir,35 yaş üstü kadınlarda beşte bir olduğunu vurgulamakta yarar vardır.
Ayrıntılı bir incelemede sağlıklı bir erkeğin spermlerinin yaklaşık sadece yüzde on dördünden fazlasının normal olduğu bilinmektedir. Anormal bir sperm yumurtayla karşılaştığında ya döllenme olmayacak veya gebelik düşükle , daha da kötüsü doğacak bebeğin sakat olmasıyla da sonuçlanabilecektir.Ayrıca kadında yumurtalıktan ayda bir çıkan yumurtanın da ne derece sağlıklı olabileceğini veya döllenmenin herhangi bir aşamasındaki bozuklukları saptayabilmek te olanaksızdır. Özetle ilk üç ayda gebelik düşükle sonuçlanıyorsa embriyoda sakatlık oranı çok yüksektir.
İlk üç aydan sonra , ikinci üç ayda gebeliğin düşükle sonuçlanma şansı yüzde bir,son üç ayda ise erken doğum şansı normal bir gebelikte onda bir civarında olacaktır.
Gebelik kaybı-Düşük tanısı Gebelikte ortaya çıkacak bir kanamada düşükten kuşkulanılır, fakat her kanama düşükle sonuçlanacak demek değildir. Gebelik ilk üç ayında karşımıza çıkan adet kanamasından fazla olan kanamalarda hamilelik yaklaşık %50 düşükle sonuçlanacak demektir.
Gebelikte oluşan kasık ağrılarının düşük dışında çok fazla nedeni vardır.(rahimi tutan bağların gerilmesi, gaz sancısı ,kabızlık vb.).Ultrasonografik değerlendirme görüntü kalitesi daha yüksek olduğu için tercihan vajinal yolla yapılmalıdır.
Vajinal ultrasonografi çocuğu düşürmez. Önceden olumlu saptanan idrarda uygulanan gebelik testinin olumsuza dönmesi düşüğün göstergesi olabilir. Kanda gebelik testi(Bhcg)gebelik izleminde daha güvenli sonuç verir ve günaşırı iki kat artar. Gebeliğin gelişmediğinden kuşkulanıldığında en doğrusu gün aşırı aralarla kanda gebelik testinin uygulanarak kanda saptanan bHCG değerlerinin iki katına katlayarak yükseldiğini gözlemeye çalışmaktır. BHCG değeri kanda 1500 ü geçtiğinde, vajinal ultrasonografiyle,2000-3000 ü geçtiğinde abdominal suprapubik(idrar torbası dolu karından) ultrasonografi ile gebelik saptanabilir. Gebeliğin ilk üç ayında tekrarlayan ultrasonografilerde embriyonun beklenen oranda gelişmediğinin gözlenmesi embriyoda anomali olabileceğini ve gebeliğin düşükle sonuçlanabileceği konusunda kuşku doğurur.
Ultrasonografi ile izlemde fetusta önceden gözlenen kalp atımlarının gözlenmemesi de gebelik kaybı olacağının göstergesidir ve üç hafta içinde kürtajla gebelik sonlandırılmazsa kanama ile kendilğinden düşük başlayacaktır. İlk üç ayda fetusun rahim içinde ölmesi, gebeliğin diğer dönemlerindeki gibi ölümden üç hafta sonra anne kanındaki pıhtılaşma faktörlerini bozarak anne yaşamını tehdit etmeyecektir.
Ultrasonografi ile gebelik saptandıktan sonra fetusun gelişimi veya kalp atımı durması düşüğün göstergesidir ve en uygun zamanda kürtajla rahim içi boşaltılmalıdır.(kendi kendine olan düşüklerde parça kalabilecek kanama durmayacak ve enfeksiyon şansı artacaktır.) Ultrasonografiyle hiç gözlenmeyen sadece kanda gebelik testi (bHCG)1500 ü geçmeyen gebeliklerde, tekrar alınan kan tahlilleri düşme eğilimindeyse, çok erken gebelikte genellikle yaşamla bağdaşmayan kromozom bozukluğu olan embriyo oluşumu nedeniyle düşükle sonuçlanacak demektir ve birkaç hafta içinde kanama ile gebelik ürünü kendiliğinden atılır.
Genellikle ultrasonografi ile görülemeyecek kadar küçük olan gebelik kayıplarından sonra kürtaja gerek yoktur.
Düşükle ilgili tanımlar: Gebelikte kanama varlığında düşük tehdidinden (Abortus imminens)bahsedilir.Kanamayla birlikte rahim ağzı açılmaya başladıysa artık önlenemez düşük (Abortus incipiens ) vardır.Gebelik ürünün bir kısmı düştü ve kanama devam ediyorsa kısmi düşük (Abortus inkompletus),ultrasonografide gebelik kesesinin içinde embriyo görülmüyorsa veya embriyo gelişimi durduysa (missed abortion )denir.
Düşük tehdidinde nasıl davranalım?
Öncelikle gebelik kayıplarında düşen embriyoların önemli bir oranında sakatlık saptandığını bilerek gebelikte kanama olduğunda aşırı paniklememek gerekir. Gebelikte kanama pembe,kırmızı kanlı akıntı,kahverengi,çamur gibi(eski kanın vajinal akıntıyla karışması)gibi farklı miktar ve şekillerde olabilir.Kanama birkaç gün olabileceği gibi haftalarca sürebilir.Adet kanamasından fazla olan kanamalarda düşük oranı % 50 olacaktır.Gebelikte kanama olduğunda dinlenmek,kabızlığı ve ıkınmayı engellemek amacıyla bol sulu gıda almak,sebze,meyve gibi posalı gıdalar ve kepekli(yulaf,çavdar) gıdalar almak önerilir.
Kanama kesildikten bir hafta sonrasına kadar cinsel beraberlik önerilmez.Rahmi stabil tutmak ve kasılmalarını engellemek amacıyla sentetik progesteron içeren hap,fitil veya enjeksiyonlar kullanılabilir.
Bir kadının ilk gebeliğini kaybetme oranı %25 tir.(Gebeliğin çok erken safhasında ultrasonografiyle görülmeyecek kadar küçük olanlar dahil.)Bir düşük oldu ise ikinci gebeliğini kaybetme riski %35 e yükselmektedir.Üçüncü gebeliğin düşükle sonuçlanma oranı %45 e çıkmaktadır.Dördüncü ve daha sonraki gebeliklerde kayıp oranı yükselme yerine düşmektedir. Özetle üç kez ardı ardına düşük yapan bir kadının dördüncü ve sonraki gebeliklerinde sağlıklı bebeği kucağına alma şansı artmaktadır.
Genç toplumda %1-3 oranında gördüğümüz tekrarlayan düşüklerle ilgili yapılan araştırmalarda yapılan birçok ayrıntılı tahlile rağmen hastaların yarısında düşüğün nedeni saptanamamaktadır.
Saptanabilen tekrarlayan düşük nedenleri ve tedavileri:
Anatomik nedenler: Rahimin doğuştan anormallikleri düşük olasılığını arttırmaktadır. Genellikle tanı histerosalpingografi dediğimiz ilaçlı rahim filmiyle konur.Bunlar arasında en sık görüleni septum dediğimiz rahim içindeki perdelerdir. Rahimin doğuştan diğer anormallikleri (çift rahim gibi),dışında sonradan ortaya çıkan myom,polip gibi iyi huylu kitleler,rahim içindeki yapışıklıklar (kürtaj,müdahale,operasyon,enfeksiyon sonucu) karşımıza çıkan diğer anatomik düşük nedenlerindendir.Anatomik nedenlerin tedavisinde histereskopi denilen aygıtla ışıklı boru ile vajinal yoldan rahim ağzından girilerek operasyonla patolojiler düzeltilir.
Vajinal ultrasonografi ile rahim ağzı kanalının 8 mm den fazla açık olduğu saptandığında rahim ağzının gevşekliğinden bahsedilir. Bu durum ikinci üç aydaki düşüklerin nedenlerindendir ve serkilaj denilen operasyonla rahim ağzı 13-14 üncü gebelik haftalarında dikilerek tedavi edilebilir.
Hormonal nedenler: Düşüklerin hormonal nedenleri arasında en önemlisi polikistik over sendromudur. PCOS dediğimiz bu hastalıkta adet kanamalarında gecikme, tüylenme ve kilo alma eğilimi vardır ve bu kadınlar gebe kalmak isterken de sorunlarla karşılaşırlar.Bu hastalarda düşük olasılığındaki artış insülin direncine veya LH değerindeki artışa bağlanmaktadır.Ayni şekilde şeker düzeyleri iyi kontrol edilmeyen diyabet hastalarında da insülin direncine bağlı olarak düşük oranı artmaktadır.
Kan şekerinin yüksek olduğu zamanlarda hamile kalındığında düşük ve sakat bebek olasılığı artar. Hormonal nedenler arasında luteal faz yetmezliği adı verilen yumurtlamadan sonra salgılanan progesteronun yetersizliği özellikle erken safhadaki düşüklerin nedeni olarak uzun yıllar üzerinde durulmuş ve tedavide yukarıda bahsettiğimiz progesteron kullanılmıştır. Ancak luteal faz yetmezliğinin tekrarlayan düşüklerde rol oynadığını söylemek oldukça güçtür. Troid hormonu bozukluklarının da düşükler üzerinde kanıtlanmış bir etkisi yoktur.
Bağışıklık sistemine bağlı faktörler: Bunlardan en sık karşımıza çıkan otoimmun faktörlerdir. Tekrarlayan düşük sorunu olan hastaları % 15 inde kanda antifosfolipid antikorları (antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagulan) yükselmektedir. Bu hastalarda ek olarak pıhtılaşma bozuklukları görülebilir ve tedavide gebelik boyunca cilt altı enjeksiyonla düşük doz heparin ve aspirin planlanabilir.
Trombofilk nedenler: Son yıllarda önemi giderek artan trombofiliye ve tromboz dediğimiz pıhtılaşmaya yatkınlık durumlarında bebeğe giden mikro damarlarda pıhtılaşma sonucu yaşamsal fonksiyonların durması ile karşılaşılabilir. Faktör V Leiden utasyonu, Faktör II protrombin mutasyonu, protein C ve S eksikliği , homosistein düzeyindeki artış(MTFHR eksikliği) ve antitrombin III eksikliği kanda pıhtılaşma eğilimi ve düşük olasılığında artışa neden olabilirler.Ttombofilik bozukluklardan sadece Faktör V Leiden mutasyonu tedavisinde gebelik boyunca cilt altı enjeksiyonla uygulan düşük doz heparin ile başarılı sonuçlar alınmıştır.
Mikrobiyolojik nedenler: Rahim ağzından özel kültürler ve kan testlerinde saptanabilen Mycoplazma hominis, ureoplazma ve klamidya gibi enfeksiyonlar nadir de olsa tekrarlayan düşük nedeni olarak karşımıza çıkarlar. Bu bakterileri laboratuarda üretmek ve tanısını koymak her zaman mümkün olmamaktadır.Bu enfeksiyonlar saptandığında uygun antibiyotik ile tedavisi yapılmaktadır.
Genetik ve moleküler bozukluklar: Genetik bozukluklara bağlı tekrarlayan düşükler % 4-5 oranında karşımıza çıkmaktadır. Karyotip analizi dediğimiz oldukça masraflı bir kan tahlilinde anne ve babanın kromozomları incelenir. Üçüncü düşükten sonra ceninin veya düşük materyalininde kromozom yapısına bakılabilir. Normalde erişkin insanda herhangi bir yakınmaya neden olmayan dengeli translokasyon dediğimiz kromozom bozuklukları çocuk bekleyen çiftlerde tekrarlayan düşüklere yol açabilmektedir. Bozukluğun sadece eşlerden birinde olmasında bile düşükler olabilir. Özellikle annenin translokasyon taşıyıcısı olması önemlidir. Çünkü fetus gelişiminin ilk haftalarında birçok hücre organelini annenin yumurta hücresinden sağlamaktadır. Bu nedenle annenin kromozom bozukluğu daha fazla oranda düşüklere yol açmaktadır.
Bu durumdaki hastalara tüp bebek yöntemiyle birlikte Preimplantasyon genetik tanı önerilir. Preimplantasyon genetik tanı da tüp bebek yöntemi uygulanı rken rahim dışında döllenmiş yumurtadan mitoz bölünmeyle çoğalan hücrelerin blastomer aşamasında bir tanesi alınarak hücre çekirdeği içindeki kromozomları değerlendirilir. Bu aşamada tek bir hücrenin ayrılarak alınması embriyo gelişimini bozmaz veya sakatlık şansını arttırmaz.İncelenen hücredeki kromozomlar normalse tüp bebek yöntemi gereği gelişen embriyo uygun zamanda rahim içine yerleştirilir.
Eğer hastamız tüp bebek yaptırmak istemiyorsa gebe kalınca ilk üç ay içinde koriyon villus biopsisi ile plasentadan örnek alınarak veya dördüncü ayda amniyosentez ile amniyon sıvısı değerlendirilerek anne rahmindeki fetusun kromozomları değerlendirilmelidir.
Yumurtalık Rezervlerinin Azalması: Tekrarlayan düşük nedenleri arasında en önemli ve düzeltilmesi zor nedenlerdendir. Özellikle 35 yaş üzeri kadınlarda karşımıza çıkabilir. Yumurtlama nicelik ve nitelik olarak bozulmuştur. Bu durumda hem gebe kalma şansı azalır, hem de düşük yapma şansı artar. Yumurtalık rezervlerini değerlendirmek için kanda FSH, LH, E2 hormonlarını tercihan adetin 3. Günü kontrol etmek yeterlidir. Adet gününden bağımsız değerlendirilebilen Anti Müllerien Hormon (AMH) pahalı bir seçenek olarak ülkemizde yumurtalık rezervi değerlendirilmesinde kullanılmaya başlamıştır. Ne yazık ki günümüzde kabul edilebilen başarılı bir tedavi yöntemi yoktur.
Sonuç olarak tekrarlayan düşük yaşayan hastalarda yapılan tüm araştırmalara rağmen % 55-60 ında önemli bir hastalık bulunamamaktadır. Tekrarlayan düşüğün saptanabilen herhangi bir nedeni olmadığında bile riski göze alarak gebe kalarak yola devam edilmelidir.
Üçüncü düşükten sonra devam eden gebeliklerin herhangi birisinde sağlıklı çocuğa ulaşma oranı %70-75 olacaktır. Bu belki dördüncü, belki altıncı veya yedinci gebelikte olacaktır. Sadece düşüklerden sonra uygulanacak kürtajların steril ve güvenli koşullarda uygulanmaları ve kürtaj sonrası sterilizasyon kurallarına uyulması oluşabilecek enfeksiyon ve yapışıklıkları engelleme açısından önemlidir.