ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜNDE YÖNETİM - PDF
Download "ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜNDE YÖNETİM"
1 ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜNDE YÖNETİM Prof. Dr H.Mete TANIR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Uzmanı
2 Erken Membran Rüptürü (EMR) Erken membran rüptürü tüm gebeliklerin %5-10 nunda görülmekte;%60 ı ise term EMR dür. Preterm EMR spontan preterm doğumların %25-30 nda nedendir. Erken doğuma bağlı yenidoğan sorunlarının da önemli bir nedenidir. Tanı konulduktan sonra %50 olgu ilk saatte; %70-90 olgu ise ilk 7 günde doğum eylemi gerçekleşmektedir.
3 Klinik Yönetimde Başarıyı Etkileyen Faktörler Risk faktörlerini belirleme ve önlem Erken ve doğru tanı Tanının konulduğu gebelik haftası Latensi periodu uzunluğu (tanı konulan gebelik haftası ile ters orantılı ; >18 saat-intrauterin enfeksiyon riski) Klinik (histolojik dahil) enfeksiyon varlığı Ablasyo plasenta Fetal iyilik halinde bozulma Spontan olarak amniyon mayii sızışının durması ve amniyon sıvısının normal olması
5 Term EMR Olgularının %95 i tanı sonrası ilk 28 saat içinde doğum yapmaktadır. Hannah ME et.al.nejm 1996 < 34 Hafta pemr de kısa latensi süresi Tanı konulan gebelik haftası (HR.1.29) Servikal açıklık >1 cm (HR:0.65) Fetal büyüme kısıtlılığı (HR.2.94) Oligohidramniyos (HR.1.49) Nulliparite (HR:1.28)
6 Erken Membran Rüptürü Risk Faktörleri Enfeksiyon (intraamniyotik, alt genital sistem ve sistemik enfeksiyonlar) Önceki gebeliğinde preterm doğum, preterm EMR (%13.5), servikal yetmezlik veya mevcut gebeliğinde servikal yetmezlik Uterusun aşırı gerilmesi (polihidramniyos ve çoğul gebelikler) Besinsel eksiklikler (Vit C).. Düşük sosyoekonomik durum ve VKİ (<19.8kg/m2) Servikal konizasyon, serklaj, amniyosentez, fetal cerrahi Sigara içimi Bağ doku hastalıkları Çoğunluğunda risk faktörleri olmadan görülmektedir.
7 EMR de Maternal Riskler İntraamniyotik enfeksiyon (%15-25) Postpartum enfeksiyon (%15-20) Ablasyo plasenta (%2-5) Preterm doğum Maternal sepsis (%1)
8 EMR de Fetal ve Neonatal Komplikasyonlar Erken dönem: Oligo-anhidramniyos Letal pulmoner hipoplazi ( < 24 hafta %10-20) Fetal enflamatuar yanıt sendromu (FIRS), perinatal hipoksi Fetal ölüm (kord prolapsusu ve enfeksiyon nedenli) Prematürite (RDS, NEC, BPD, ROP, neonatal sepsis) Neonatal ölüm İskelet deformasyonları, Potter yüz (%1.5-38) Uzun dönem: Serebral palsi, görme/işitme ve uzun dönem nörogelişimsel/ davranışsal bozukluklar
9 Erken Membran Rüptürü Tanısı ÖYKÜ FİZİK MUAYENE: Serviksten sıvı akışının gösterilmesi(posterior forniks) Nitrazin testi (vajinal ph tan fazla olması) Yanlış pozitiflik ve negatiflik sorunu Ferning testi:amniotik sıvı proteinleri ve tuzlarının etkileşmesi nedenli mikroskopik dallanan kristaller. Yanlış pozitiflik ve negatiflik sorunu Hızlı hasta başı strip testler:, amniyotik sıvıda bulunan proteinlerin servikovajinal sıvıda gösterilmesi (IGFBP-1, PAMG-1, AFP vs..) Ultrasonda amniyotik sıvıda azalma İntramniyotik indigokarmin boyası enjeksiyonu
10 Erken Membran Rüptürü Tanısı ve İlk Değerlendirme ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUAR (koryoamniyonit ve servikal sıvı değerlendirilmesi) ULTRASONOGRAFİK BULGULAR EMR olguları mutlaka ilk değerlendirmede hastaneye yatırılmalıdır. pprom olgularında ilk klinik yaklaşım ve danışmanlık yapıldıktan sonra evde izlem güvenli değildir. Hastane şartlarında yatak istirahati önerilir. Sık dijital muayeneden kaçınılmalıdır (asendan enfeksiyon açısından).
11 EMR yönetimi sırasında Koryoamniyonit açısından (fetal ve maternal taşikardi, maternal 38 derece üstü ateş, uterin hassasiyet, pis kokulu akıntı, lökositoz, CRP artışı) klinik ve laboratuar yakın izlem, Ateş yokluğunda diğer klinik parametrelerin duyarlılıkları düşüktür Antenatal kortikosteroid tedavisinden 1-5 gün sonrası lökositoz olabilir ( steroid etkisi) İntra-amniyotik enfeksiyon şüphesi durumunda son seçenek amniyosentez (gram yayma,kültür vs tayini) Fetal gelişim açısından ultrason ve fetal iyilik hali testleri
12 Öykü Steril spekulum muayenesı Servikovajinal sıvı incelemesi (nitrazin, ferning, fibronektin, IGFBP-1, PAMG-1) Ultrason ile gebelik haftası tayini Anorektal ve servikal kültür (grup B streptokok) Fetal distres ve doğum eylemi açısından izlem Amnionit, ablasyo plasenta, ilerlemiş eylem ve fetal distres evet hayır Doğum Anorektal kültür alınamayan olgularda intrapartum streptokok profilaksi Amniyotit varsa geniş spektrumlu antibiyotikler < 22 hafta hafta hafta >37 hafta
14 Preterm EMR(< 22 hafta) Gebelik sonlanması (letal pulmoner hipoplazi açısından) için aileye danışmanlık verilmelidir. Hastaneye yatış önerilmelidir (ACOG 2013 C kanıt düzeyi) Aile beklentisel yaklaşımı seçerse koryoamniyonit açısından ateş ve pelvik hassasiyet takibi 1-2 hafta ara ile ayaktan izlem de önerilebilir. Latensi dönemi boyunca antibiyotik kullanımı için yeterli kanıt yok. Ultrason ile torasik hacim, pulmoner arter kan akımı ve 3D akciger hacmi öngörüsü sınırlıdır ve güvenilmemelidir (van Teefelen AS et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010) Tokoliz kullanılmamalıdır ACOG 2013 Viabilite sınırına ulaşıldığında hastaneye yatırılarak antibiyotik, steroid ve MgSO4 başlanmalıdır.
16 Erken Membran Rüptürü (23-33 HAFTA) Hastane ortamında izlem (ACOG 2013 A düzeyi kanıt) Fetal akc matürasyonu açısından kortikosteroid uygulaması.. 12 mg betametazone saat ara ile (tek doz) (ACOG 2013 A düzeyi kanıt) Antibiyotik profilaksisi Ampisillin+Eritromisin/Klindamisin 5-7 gün (ACOG 2013 A düzeyi kanıt) Amniyonit açısından yakın klinik izlem 34 hafta sonrası doğum indüksiyonu (ACOG 2013 B düzeyi kanıt) <32 hafta altı olgularda CP koruması için profilaksisi (NIH trial 2008 NEJM) (ACOG 2013 A düzeyi kanıt) MgSO4 Aktif eylemde terapötik tokoliz önerilmemektedir.(acog 2013 B düzeyi kanıt) Profilaktik tokoliz pratikteki yeri yok
18 8 çalışma, 408 bebek
19 Deneysel fetal tedaviler Fetoskopik amniopatch (amniyon yaması) Amniyoinfüzyon
20 TRANSABDOMİNAL AMNİYOİNFÜZYON 24 hafta üstü; hafta arası preterm EMR olguları
24 Erken Membran Rüptürü (34-37hafta) Doğum indüksiyonu (RCOG 2006, ACOG 2007, ACOG 2013 B düzeyi kanıt) Cochrane gebelik haftası altında doğum indüksiyonu önerme açısından kanıt zayıf 37. gebelik haftasına kadar fetal/maternal bir kontrendikasyon yoksa beklentisel yaklaşım (Hollanda deneyimi) PPROMEXIL çalışması yılları arası 60 merkez hafta arası 24 saat EMR olan olgular 1:1 doğum indüksiyonu vs beklentisel yaklaşıma randomizasyon ek 198 olgu ile çalışma tekrarı PPROMEXIL-2 çalışması (vander Ham DP et al PloS Medicine 2012)
27 7 prospektif randomize çalışma: hafta arası 690 olgu ( arası) Primer sonlanma hedefi olan neonatal sepsis ve RDS açısından fark yok Sezaryan hızı erken doğum kolunda yüksek
32 Servikal serklaj sonrası preterm EMR Bu konuda kılavuz bilgiler verecek prospektif çalışmalar yok Retrospektif çalışmalarda 24 saat ötesine ertelenen serklaj alımı ile gebelik uzamaktadır. Antibiyotik (5-7 gün) kullanımı ve saat sonra serklaj ipinin alınması (ESOGÜ klinik pratiği)
33 Amniyosentez sonrası preterm EMR Fetal kayıp hızı %1; prenatal danışmanlık önemli Genellikle sıvı akışı durur. Koryoamniyonit ve fetal kayıp hakkında bilgilendirme ve ayaktan izlem. Perinatal yaşam şansı %90 nın üstünde. Gold RB et al. Conservative management of second trimester amniocentesis fluid leakage. Obstet Gynecol 1989;74:
34 Le döner Herpes Simpleks enfeksiyonu olan preterm EMR de Klinik Yönetim Primer aktif HSV enfeksiyonunda antiretroviral tedavi başlanması önerilir. Doğum öncesi aktif genital ülseri olanlarda sezaryen endikedir (vertikal geçiş nedenli) Primer enfeksiyonda vertikal geçiş %30-50 < 34 hafta rekürren aktif lezyonu olan olgularda, beklentisel yaklaşım önerilmektedir. Rekürren enfeksiyonda geçiş %3 Asiklovir+kortikosteroid+antibiyotik
35 HIV enfeksiyonu olan preterm EMR Le döner olgularda Klinik Yönetimi Optimal klinik yaklaşım net değil. Eski çalışmalarda membranların rüptüre kaldığı ile yenidoğana geçiş riski korele.. Yeni ACOG viral çalışmalarda yükü yüksek antenatal olgularda ve C/S intrapartum önermekte; fakat HAART tedavisi düşük viral alan yükü ve olan düşük ve HAART viral yüke tedavisi (<1000 olan olgularda kopya/mm3) neonatal sezaryenın bulaş neonatal riski enfeksiyona düşük. Bu olgularda tam olarak önlemediği haftaya de kadar beklentisel vurgulanmaktadır. izlem önerilmektedir Multidisipliner izlem ve tedavi kılavuzlarına uyum neonatal geçiş riskini azaltmaktadır.
296 Özgün Araştırma Original Article DO I: 10.4274/tpa.46.1394 Preterm erken membran rüptürü olgularında yenidoğan hastalık ve ölüm oranı sonuçları Neonatal morbidity and mortality results in preterm premature