56 yaşında bayan hasta endokrinoloji polikliniğinde değerlendirilmiş olup, hipotroidi ve karaciğer enzimlerinde hafif yükselme saptanmıştır. Hastaya üst abdomen USG yaptırılmış ve raporda abdominal aortada minimal atherosklerotik değişiklikler belirtildiğinden kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmiştir. Hastanın açlık kan şekeri normaldir, LDL düzeyi 140 mg/dl dir. Günde 2-3 adet sigara içmektedir, ofiste ölçülen ardışık kan basıncı ortalaması 140/90 mm dir. Aktif kardiyak yakınması bulunmamaktadır. Bu hastaya ek tetkikler yapılmalı mıdır? Primer ve sekonder korunma ile ilgili öneriler nasıl olmalıdır ? - Kardiyoloji Konsültasyon Kitabı
Öncelikle elimizde olan bilgilerle hastamızın SCORE tablosundaki yerini belirlemeliyiz. Bu hastanın risk skoru %3 ile hafif-orta riskli olarak hesaplanmaktadır. Kardiyovasküler risk skorlaması yapılan tüm hastalarda olduğu gibi sigarayı bırakması, uygun diyet önerileri yapılarak haftada 5 gün, günde 30 dk orta tempoda aerobik egzersiz yapması, BMI’nin 20-25 kg/m2 arasında tutulması ve bel çevresinin <80 cm civarında tutulması önerilmelidir. Hastamızda hedef LDL değerimiz 115 mg/dL olmakla birlikte ESC 2016 primer korunma klavuzunda bulunan LDL ve total KV riske göre olası stratejiler tablosu göz önünde bulundurulduğunda öncelikli olarak 3 aylık diyet ve egzersiz sonrası kontrol değerlerin görülmesi önerilmelidir. Yine aynı klavuzdaki kan basıncı önerilerine baktığımızda evre I-II hipertansiyonu olan düşük ve orta riskli hastalara 3 aylık yaşam tarzı önermek doğru karar olacaktır. 3 ay sonraki tansiyon holter ve lipit değerlerine göre ilaç tedavisine karar verilmelidir. Bu önlemler ile hastanın mevcut hafif-orta riskli durumu azaltılmaya çalışılmalıdır. Bunun yanı sıra EKG ile LVH ya da başka bozuklukların kontrolü yapılmalıdır. Aile öyküsünde erken kardiyovasküler olay, stresli çalışma hayatı gibi riski etkileyebilecek fakat SCORE değerlendirmesinde yer almayan parametreler incelenmelidir. TTE inceleme ile sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyak anormalliklerin incelenmesinde fayda vardır. Hekim klinik olarak hastanın daha yüksek riskli olduğu konusunda şüphe duyarsa BT ile koroner kalsiyum skoru, USG ile karotid aterosklerotik yük ölçümü yapılabilir.
Ailesinde erken yaşta kardiyovasüler hastalık öyksü olan, ailevi hiperlipidemi öyküsü olan, sigara kullanımı, yüksek kan basıncı, yüksek kan lipit düzeyleri ve DM tanısı olan hastalarda her 5 yılda bir SCORE risk değerlendirme skoru ile kardiyovasküler risk değerlendirmesi önerilmektedir. Bu sistematik değerlendirme >40 yaş erkek ve > 50 yaş ya da postmenopozal kadınlarda hiçbir kardiyovasküler risk faktörü olmasa da IIb endikasyon ile yapılabilir. SCORE sonucu düşük ve orta risk (<%5) olarak hesaplanan hastaların bu seviyelerinin sürdürmesi sağlanmalıdır. SCORE sonucu %5-%10 arasında olan yüksek riskli hastalar sıkı yaşam tarzı değişiklikleri yanında medikal tedaviye de aday olabilirler. SCORE değeri ≥%10 olan çok yüksek riskli hastalar ise ilaç tedavilerinin en sık kullanıldığı gruptur. Kardiyovasküler risk değerlendirilmesi için koroner kalsiyum skorlaması (CAC) ve karotid arterlerde aterosklerotik yük taranması ve ayak bileği/ brakial kan basıncı indeksi ölçümü ESC 2016 primer korunma klavuzunda IIb endikasyonla önerilmektedir. USG ile karotid intima-media kalınlığı (IMT) ölçümü ise IMT >0.9 olduğunda anormal kabul edilmekle birlikte bu oranın artışının inme ve kardiyak olay riskinin artışı ile korele olmaması nedeniyle önerilmemektedir. CAC daha çok SCORE değeri %5-10 arasında bulunan hastalarda önerilse de hafif-orta riskli hastalarda faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur. CAC skorunun ≥300 Agatston ünitesi ya da yaşa göre %75 persentilin üzerinde olması artmış aterosklerotik riskle ilişkilidir. Ekokardiyografi LVH ve kardiyak anormalliklerin gösterilmesinde faydalı olmakla birlikte KV risk değerlendirmesini iyileştirdiğine dair çelişkili çalışmalar mevcuttur. Kanıtlanmış KV hastalık ya da inme öyküsü olmayan hastalarda antiagregan kullanımı “Antithrombotic Trialists’ Collaboration” tarafından 100 mg aspirin ile plasebo karşılaştırılarak yapılmış ve mortaliteye faydası gösterilememiştir. Benzer şekilde aspirin ve klopidogrel ile yapılmış çalışmalarda da yine anlamlı sonuçlar bulunamamıştır. Bu konuda devam eden ASCEND, ACCEPT-D, ASPREE ve ARRIVE çalışmalarının sonuçları ise henüz yayınlanmamıştır. KV risk faktörleri bbulunan hastalara yıllık Influenza aşısı IIb endikasyonla önerilmekte, sıkı ağız bakımı takibi önerilmekle birlikte KV sonlanımla ilişkisi hakkında net sonuçlar bulunmamaktadır.
Hastamızın hesaplanan SCORE riski %3 (hafif-orta risk) olmakla birlikte abdominal aortada aterosklerotik değişiklik (subklinik organ hasarı) olması nedeniyle agresif tedavi düşünülmelidir. Sigarayı bırakması ve yaşam tarzı değişiklikleri dışında primer korunma amacıyla statin başlanmalı ve tedaviye antihipertansif eklenmelidir.
Anahtar Kelimeler:TedaviKardiyovasküler risk