Asemptomatik flail mitral kapaklı, ventrikül henüz dilate olmamış hastalara yaklaşımımız nasıl olmalıdır? Hangi hasta grubu medikal izlenilebilir ve cerrahiye yönlendirirken hangi kriterleri göz önüne almalıyız? - Kardiyoloji Konsültasyon Kitabı
Soru: Dr. Mevlüt Demir
Hastanın TTE/TEE ya da gereğinde kardiyak MRG ile bazal LV boyut ve fonksiyonlarının, RV fonksiyonlarının, LA boyutunun, PAB ve MY ciddiyetinin ve mekanizmasının değerlendirilmesi önceliklidir. Sonuçlara göre hastanın primer MY derecelendirilmesi yapılmalı ve uygun şekilde takibi planlanmalıdır. Semptom gelişimi MY tedavi tercihinde anahtar nokta olduğu için hastanın asemptomatik oluşu egzersiz testleri ile kesinleştirilmelidir. Kontrendikasyonu yoksa BB tedavi başlanmalı ve girişim endikasyonlarını karşılamayan LV disfonsiyonu bulguları gelişen hastalarda klavuzların önerdiği KY tedavisi uygulanmalıdır.
Gelişmiş ülkelerde MVP, MY için yapılan cerrahinin en sık nedenidir. Erken dönemde farkedilmediğinde, geç dönemde gelişen progresif MY ile hatalı olarak romatizmal mitral yetersizliği olarak yorumlanabilir. MVP; flail mitral kapak ve fazla doku ile seyreden billowing mitral kapak olarak subklasifiye edilebilir. Her iki durumda da takip ve tedavi aynıdır TTE bazal LV boyut ve fonksiyonlarının, RV fonksiyonlarının, LA boyutu, PAB ve MY ciddiyetinin ve mekanizmasının değerlendirilmesi için tüm hastalara uygulanmalıdır. TTE ile bu değerlendirmeler uygun düzeyde yapılamadığında TEE ya da Kardiyak MRG kullanılabilir. AHA/ACC primer MY sınıflandırmasına göre evre B olup hafif MY olan hastaların 3-5 yılda bir, orta ileri MY olan hastaların ise 1-2 yılda bir ekokardiyografik takibi; evre C hastaların ile 6-12 ayda ve LV dilatasyonu geliştiyse daha sık takibi önerilmiştir. MY ilerleyici bir hastalıktır ve semptomu sıklıkla egzersiz intoleransıdır. Bazı hastalar egzersiz kapasitesindeki azalmayı farkedemeyebilir veya farkında olmadan günlük egzersiz miktarını azaltabilir. Fakat egzersiz intoleransının başlaması ileri MY gelişimi için anahtar noktadır ve görüntüleme tetkikleri ile gösterilemeyen patofizyolojinin başladığının göstergesidir. Bu nedenle AHA/ACC kapak hastalıkları kılavuzunda asemptomatik MY hastalarında semptom değerlendirmesi için egzersiz testi önerilmektedir.
Kronik primer MY için girişim endikasyonları ise aşağıdaki gibi belirlenmiştir.
Semptomatik ileri MY olup LVEF > %30 olan hastalarda mitral kapak cerrahi endikedir.
Asemptomatik ileri MY olup LVEF %30-60 ya da LVESD ≥ 40 mmHg olan hastalarda cerrahi endikedir.
Posterior leaflete sınırlı kronik primer MY olan hastalarda cerrahi endikeyse mitral kapak tamiri düşünülmelidir.
Anterior ya da her iki leafleti içeren kronik primer MY olan hastalarda başarılı bir tamir mümkünse MVR endikasyonu olan hastalarda mitral kapak tamiri tercih edilmelidir.
Kronik ileri mitral yetersizliği olup başka sebeple kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda eşlik eden MVR ya da mitral kapak tamiri önerilir.
Kronik ileri MY olup asemptomatik olan ve LVEF> %60 ve LVESD<50mm olan hastalarda, 1 yıldan daha uzun yaşam beklentisi varsa ve rezidü MY kalmadan mitral kapak tamiri %95 başarı ile sağlanabilecekse mitral kapak tamiri düşünülmelidir.
Asemptomatik kronik ileri MY olup LVEF> %60 ve LVESD<50mm olan hastalarda seri görüntüleme ile progresif olarak LVEF düşüşü yahut LVESD artışı varsa mitral kapak cerrahi düşünülmelidir. Egzersiz intoleransı olmayan ve seri takiplerde progresif LVEF düşüşü ya da LVESD artışı olmayan hastalar medikal olarak izlenebilir.
Asemptomatik kronik ileri non-romatizmal MY olup LV disfonksiyonu olmayan hastalarda başarılı bir tamir mümkünse,
Yeni başlayan AF ve
İstirahat PAB≥50mmHg olduğu durumlarda mitral kapak tamiri düşünülmelidir.
Kronik orta MY olup başka bir endikasyonla kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda mitral kapak tamiri düşünülmelidir.
Mitral kapak cerrahi semptomatik ileri MY olup LVEF≤%30 olan hastalarda düşünülebilir.
Semptomatik kronik ileri mitral yetersizliği olup, yaşam beklentisi ≥1 yıl olan ve cerrahi için engelleyici risk faktörleri olan hastalarda; eğer hastalara klavuzların önerdiği kalp yetersizliği medikal tedavisine rağmen semptomatikse ve başarılı bir prosedüre uygun kapak yapısı mevcutsa transkateter mitral kapak tamiri düşünülebilir.
İzole primer ileri MY olup kapak patolojisi bir leafletin yarısından azına sınırlı hastalarda eğer daha önce tamir denenip başarısızlık yaşanmadıysa mitral kapak cerrahi önerilmemektedir.
Cerrahi kriterlerini karşılamayan hastalarda sistolik disfonksiyon için medikal tedavi düzenlenmelidir. Deneysel çalışmalarda BB, LV disfonksiyonunda faydalı gösterilmiştir. ACE inhibitörleri izole KY hastalarındaki gibi faydalı bulunmasa da küçük çaplı çalışmalarda remodelingi tersine çevirdiği gösterilmiştir. Diüretik tedavi semptomatik iyileşme için kullanılabilir. Aldosteron antagonistleri fibrosis üzerine negatif etkisi ile kullanıbilmekle birlikte MY nedeniyle LV disfonksiyonu gelişen hastalarda fibrosisin rolü net değildir. MVP hastalarında, mitral kapak cerrahi ya da infektif endokardit geçirilmediyse endokardit proflaksisi gerekmemektedir.
Hasta asemptomatikse ve ekokardiyografik incelemede LV boyutlarında artma olmasa bile, eğer kapak tamiri mümkünse ve merkezde kapak tamiri başarılı bir şekilde uygulanıyorsa tamir önerilebilir.
Anahtar Kelimeler:Flail mitral kapakCerrahi