Yeme Bozuklukları ve Kendine Zarar Verme (Self Mutilation)
Freud; "Benlik her şeyden önce beden benliğidir." (Benlik ve altbenlik,1923).düşüncesini ifade etmiş ve bunu bir adım daha ileri götürerek ben in anlamlı bir bölümünün bilinçdışı olduğunu gözlemlemiştir. Freud her zaman ruhsal(psişik) gelişimi bedensel organİzmadan yola çıkarak açıklamıştır.Freud aynı zamanda tüm bedeni erojen bir bölge olarak görür ve tüm duyumsal(sensoriel)organlar ve derininde erojen bölgelerin uyarılmasında ve arzunun oluşumunda tamamlayıcı rolü olduğunu savunur(S.freud 1905 Cinsellik üzerine üç deneme).Böylelikle bedenin çeşitli organları hem erojen bölge hemde ihtiyaçlara yanıt veren organ olarak görülür; örnek olarak ağız bölgesinin oral zevklerin yaşandığı ama aynı zamanda da yeme,yutma eyleminin yapıldığı organ olması gibi.Benlik bedensel duygulanımlarına yatırım yapmaktadır.Duygulanımlar yani motor ve duyumsal(sensoriel) imgeler dürtülerin kaynağını oluşturmaktadırlar.Eğer kişide uyarı kalkanları yeterince gelişmemişse bedeni algılama reddilmektedir.Freud un ‘Haz İkesi,nin Ötesinde’ adlı makalesinde yaşayan organizma için heyecanlara karşı kendisini koruma,heyecanları kavramadan çok daha önemli bir görevdir.(Freud 1920). Genellikle insanlar kliniklere geldiklerinde aslında sürekli benlerine dair şikayetlerle gelirler. Cinsel haz ekskliği,uyku sorunu,beslenme sorunları ,halsizlik gibi.(Penot Bernard).Ve bu hastalar daha sonra bu şikayetlerini,sanki bu bedenleri kendilerine ait değilmiş gibi ifade ederler.Bu kişiler hazzı meşru görebilecek kadar bedenlerine sahip olamamaktadırlar.Adeta bedenleri başka birinin hizmetindedir.Bedenleri kendilerinden çok başka birinin hazzının merkezidir.
Bunun tam tersi,bir sürü hasta da ekonomilerinin ,bedenlerinin bir çeşit inkarı tarafından hakimiyet altına alındığı belirtilmiştir Burada tehlike ve hazzızlığı inkar eden davranış bozuklukları,kendine zarar verenler ve anoreksiya gibi patolojilerde görülebilir..Bedenin üzerine narisistik gerileme varoluşçu bir deneyime bağlı olarak gelişen öznel acının dindirilmesine imkan vermiştir.(Debray Rosine).
Bebeğin bedeni ve annenin bedeni ilk iletişimlerin oluştuğu tek somut aracı olarak kabul edilebilir.Yaşamın ilk aylarında bebek kendi bedeni ve annesinin bedenini ayırt etmeyi yavaş yavaş öğrenecektir.Melanie Klein tarafından ‘depresif’ olarak tanımlanan bu konumundan itibaren anne gerek anlamada öteki olarak algılanacaktır.Freud tarafından öznel gelişimin bir destekleyicisi olarak sunulan meşhur doyum deneyimi karşılıklı olduğu noktada ortaya çıkmaktadır.Annesel doyum bebeğinki mümklün kılmaktadır kibu,anoreksiya kliniğinde bebekte tam tersi olarak gözlmelenir.Sonuç olarak bebeğin dıyumu annesninkini kapsar.Acaba self ınjurik bireyler için bu doyumu nasıl tanımlarız ?
Yeni doğan öznenin anlamlılığını zenginleştireceği madde yavaş yavaş anneyle beden bedene belirginleşecektir kibu da anne tarafından verilen cevaplarla mümkündür.
Ergende beden imgesi koruyucu bir sınırdır.Kişisel bir keşif olan ergenlikte bütünleşmemiş saldırgan ve libidinal dürtüler sorun oluşturmaktadırDürtüsel enerji bedensel kutba doğru kayar.
Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza, kendine zarar verme davranışı için yüksek risk oluşturmaktadır. Ayrıca kendine zarar verme davranışları dürtü kontrol sorunu olan olgularda sık görülmektedir. Obsesif-kompulsif davranışlar ve ataklıkta benzer psikopatolojik odaklanma vardır. Obsesif-kompulsif davranış ile kendine zarar vermenin bir arada bulunduğu vurgulanmaktadır (Paul ve ark. 2002). Anoreksiya nervoza daha çok obsesif-kompulsif davranışlarla ilişkiliyken, bulimiya nervozada daha çok dürtü kontrol sorunu olduğu belirtilmektedir (Thornton ve Russel 1995). Bu olgularda kompulsif ve atak biçimde kendine zarar verme davranışları arasında ayrım yapmak zordur.
Paul ve arkadaşları (2002) yeme bozukluklarında kendine zarar verme davranışını, görülme sıklığı ve fenomenolojik açıdan araştırmışlardır. Kendine zarar verme davranışının yaşam boyu sıklığı; ayrışmamış yeme bozukluklarında % 35.8, bulimiya nervoza olgularında % 34.3 ve ortalama % 34.6 oranında görülmektedir. Ayrıca kendine zarar verme davranışını öyküde travmatik olayların varlığı, obsesif-kompulsif düşünce ve davranışların aşırı dışa vurumunun olması, disosiyatif ve özellikle de bulimik hastalarda ataklık değerlerinin yüksek oluşu gibi birçok etken etkilemektedir. Atak davranışlar anoreksiya nervozadan daha ziyade, bulimiya nervozalı bireyler arasında yaygındır.
Yaryura–Tobias ve Neziroglu (1978) yeme bozuklukları ile kendini yaralama davranışı arasında bir ilişki bulunduğunu ileri sürmüştür. Favazza A.R ve ark. (1986) 254 kişinin yanıtladığı bir ankette kendilerini yaraladıklarını bildirmelerine dayanarak, kendini yaralama davranışı ile yeme bozuklukları arasında bir ilişki bulunduğunu ileri sürmüştür. Walsh BW (1988), bulimia bulunan ve bir ankete yanıt veren, rastgele yöntemle seçilmiş 81 hastadan 27sinde (%33) kendini yaralama davranışı öyküsü bildirildiğini aktarmaktadır. Jacobs ve Issacs 1986, anoreksiya nervoza bulunan 30 hastayı 20 normal kontrol vakasıyla karşılaştırmış ve anoreksiya nervoza bulunan hastaların %35’inde kendini yaralama öyküsü varken kontrollerin hiçbirisinde böyle bir öykü olmadığını saptamıştır. Deneklerin rastgele yönteme göre seçilmemesi, kendine zarar verici davranışı için hastaların çalışmaya fazla gevşek ölçütlerle alınması ve / veya kendine zarar verici davranış öyküsü belirlemede tek bir anket sorusuna verilen yanıta dayanılması gibi nedenlerle, bu çalışmalara dayanılarak varılacak hükümler sınırlıdır. Ancak bulimia tedavisi için hastaneye yatırılan 44 kişinin izlendiği bir takip çalışmasında Winchel RM hastaların %39’unda kendini yaralama davranışı öyküsü olduğunu belirlemiştir. Bu çalışmadaki veriler doğrudan görüşmeyle ve kendini yaralama davranışı değerlendirmek üzere tasarlanmış bir gereç kullanılarak elde edilmiştir. Kendini yaralama eylemi varlığıyla seçilmiş kişilerden oluşan örnek topluluklarda yeme bozukluğu öyküsünün yüksek hızda görülmesi gibi, aynı zamanda yeme bozukluğu varlığı nedeniyle seçilen hasta topluluklarında da kendini yaralama davranışı hızının yüksek olduğu izlenimi edinilmektedir.
Yeme bozukluğu bulunan hastaların oluşturduğu alt gruplarda, kendini yaralama
Davranış hızları değişebilmektedir. Garfinkel ve ark. bulimik hastalarda anorektik hastalara göre, kendini yaralama öyküsünün daha sık görüldüğünü gözlemlemiştir.
Mitchell ve ark. bulimia bulunan ve laksatif kötüye kullanımı söz konusu olan bir hasta grubunun %41’inde kendini yaralama davranışı öyküsü varken, laksatif kötüye kullanımı olmayan ama bulimia bulunan hastalarda ancak %26 olduğunu saptamıştır. Bu çalışmada özel bir alt grupta intihar girişimleri de bildirilmiştir. Söz konusu çalışmaların çoğunda yöntem bilimsel problemler bulunmakla birlikte, birkaç tanesi kendine zarar verici davranışla yeme bozukluğu anamnezlerinin örtüşme sıklığının %25 - %40 arasında olduğunu düşündürmektedir. Bulimik ve anorektik hastalarda, genellikle saklı olan bu durumun prevalansı, klinik koşullarında gerçekte olduğundan daha az olarak saptanıyor olabilir.
Conterio ve Lader(1998) Self ınjury e zamanımızın’yeni anoreksiya’sı demişlerdir.Onlara göre self ınjury ile yeme bozukluklarının psikodinamiği birbirine benzerdir.
Onlara göre kesmek; yiyecekten kendini yoksun bırakmak gibi,iletişimin güçlü formunu temsil eder.Kesmek acının ‘özel lisanı’dır.Bu aynı zamanda iletişimde geçmişin ve şimdiki travmanın acılarının özel lisanıdır.Bir kişinin bedeninin üzerindeki travmanın kendiliğinin yinelenen travmanın,zorlanmanın bağırarak konuşmasıdır.(Conterio&Lader 1998;Farber 2000;Nasser 2004,Strong 1998).
Anorektik hastaların tedavilerinde actıng out(eylem baş vurma) lar sıklıkla görülen davranışlardır.Bu hastaların kendilerini yaralamaları narsistik yaralanmalardan sonra ortaya çıktığı görülür.Narsisitik yaralanmalar bu kişileri regresyona iter ve sonuçta çok yoğun acting out lar tedavi reddetme ve tehlike sınırının altına kadar kilo verne gibi davranışlar götülür.Bu zarar verme biçimleri bileklerini kesme,eline asit dökme,başını duvara çarpma,saçlarını yolma şeklindedir.Kendine zarar verici davranışlarda arkaik,sadistik süperegonun etkisi vardır. Hasta idealize ettiği nesne veya terapisti ile simbiyotik bir ilişki kurma çabasına girer. Bu ilişkide sadistik süper ego terapiste aktarılır.Hasta terapisti itici, aşağılayıcı,aşağılayan biri olarak görür.Bununla birlikte bu hastaların diğer sınır ve narsisitik hastalarda olduğu gibi splitting ve yansıtmacı özdeşimin kullandığı da görülmektedir.Bununla birlikte bulimik hastalarında geçmişlerinde özellikle kollarını keserek zarar verme davranışlarına klinikte sık rastlanır.