ÖN ÇAPRAZ BAĞ ONARIMIÖn çapraz bağın diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır.
Yayınlayan 07-01-2014 00:43:49 Kategori Son Değişiklik 07-01-2014 00:43:49 tarihinde yapıldı.
Eğer diziniz dönerek düştüyseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tespit ederek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz. Ön çapraz bağın diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi ve fizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazanılabilmektedir.
ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan diz deki dönmelerdir. Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır. Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz. Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya menisküs yırtıklarına bağlıdır.
Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme olur. Bunun 2 nedeni vardır;
1. Mekanik nedenler: ACL’nin iki kemiği birbirine tespit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.
2. Proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı pozisyon reseptörleri vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adalelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adale cevabının verilmesinde zafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Dizdeki instabilite 2 şekilde anlaşılır:
3- Subklinik instabilite: Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.
Sonrasında gelişen problemler nelerdir?
1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standardının düşmesi: Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi: Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme: İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80’leri bulmaktadır.
ACL yırtığına eşlik edebilen patolojiler nelerdir?
1. Dış menisküs yırtığı: Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir.
2. İç menisküs yırtıkları: ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80’lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir.
3. Kıkırdak lezyonlar: ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar.
4. Diğer bağ lezyonları: Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.
1. Profesyonel sporcular: Profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
2. 40 yaş altı aktif spor yapanlar: Kesinlikle cerrahi tedavi önerilir.
3. 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir. Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL’nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;
1. Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3’ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.
2. Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır. % 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır.
Bu dokular açık cerrahi ile alınır. Bunun için yaklaşık 3-4 cm’lik küçük kesiler kullanılır. Daha sonra artroskopik olarak (gelişmiş merkezlerde) diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL’nin orijinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fiks edilir. Ameliyat sonrası genellikle dizlik uygulanır.
Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tespit edici bir breys uygulanır. Hastaya koltuk değneği ile yük vermesine izin verilir. Sonrasında Fizyoterapi başlanır. Düz koşu ve bisiklete yaklaşık 3. ayda izin verilir. Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür.
Enfeksiyon; iyi ameliyathane koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir. Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiyotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); bu komplikasyon % 5’in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb. Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, kıkırdak gibi) da aynı anda ortaya çıkıyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 2-3 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.