Toplam : 5,577,834
SEVKLERLE İLGİLİ YENİ UYGULAMA
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından son 1 hafta içerisinde hasta sevklerine ilişkin iki düzenleme yayınladı. Bunlardan biri 2010 Sağlık Uygulama Tebliği, diğeri de Danıştay Kararı konulu 29.3.2010 tarih ve 2010/41 sayılı Genelgedir.
25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı (Mükerrer) Resmi Gazete’de yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği, 01.04.2010 tarihinde (bugün) yürürlüğe girmiştir.
Tebliğe göre, genel olarak sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarından acil haller dışında alınan sağlık hizmetlerinin bedeli SGK tarafından ödenmez. Ancak Tebliğin 3.1.1 (2) hükmüne göre “SUT’un 4.2(5) fıkrası” istisnadır. Yani “SUT’un 4.2(5) fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz” Bu hükmü tersinden söylediğimizde Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un 4.2(5) fıkrasında belirtilen istisnalarda Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanır.
Tebliğin 4.2 (4) maddesinde genel kural “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında sağlık hizmeti satın alımı sözleşmeleri yapılması veya acil hallerde kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmetleri giderlerinin kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.” şeklinde belirtildikten sonra (5) numaralı bentte de istisnası “Ancak, serbest diş hekimlikleri ile Kurumla sözleşmesiz resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki diş üniteleri, tıbbi malzeme tedarikçileri ve kaplıca tesisleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar, bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dâhilinde kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.” şeklinde ifade edilmiştir.
Diş tedavilerine ilişkin olarak hangi sağlık sorunlarının kapsamda olduğu 4.5.1 maddesinde istisnalar düzenlenerek belirtilmiş, bu tedaviler için ödenecek ücretler SUT eki (EK 7)’de mevcuttur. Ancak ödenecek ücret belirlenirken Tebliğin 4.2 (16) maddesindeki “(16) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen Kurumca ödenecek bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki EK-7, EK-8 ve EK-9 Listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli, ilgili puan ile katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır” belirlemesini de dikkate almak gereklidir.
Bütün bu hükümler bir arada değerlendirildiğinde tedavi giderleri SGK tarafından karşılanan hak sahibi hastaların serbest diş tabiplerine ya da Kurum ile sözleşme yapmamış olan özel sağlık kurum ve kuruluşlarına, herhangi bir yerden sevk edilmelerine gerek olmaksızın doğrudan başvurarak Tebliğin 4.5.1 maddesinde belirtilen istisnalar dışındaki tedavileri yaptırmaları halinde, gerekli belgeleri ibraz ederek tedavi bedelinin Tebliğ’de belirtilen kadarını SGK’dan iade alabileceklerdir.
Dişhekimleri, yaptıkları tedaviye ilişkin olarak TDB Asgari Ücret Tarifesinde yazılı hizmet bedelinden az olmayan ücreti hastadan alacak ve karşılığında fatura/serbest meslek makbuzu düzenleyecektir. Dişhekiminin SGK ile sözleşmesi bulunmadığından SGK’dan herhangi bir para almayacak, hizmetinin bedelinin tamamını hastasından alacaktır.
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayınlanan 29.03.2010 tarih ve 2010/41 sayılı genelge 29.3.2010 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
Türk Dişhekimleri Birliği tarafından açılan davada verilen yürütmenin durdurulması kararı üzerine çıkartıldığı belirtilen bu Genelge ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için Sağlık Bakanlığına bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM) tarafından tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur. %40 ve üzerinde özürlü kişilerin sevklerinin ise sadece ADSM’lerden değil Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen bütün sağlık kurum veya kuruluşundan yapılması mümkündür.
Sevk yapılabilmesi için “tedavinin sağlanamaması” yeterli olup eski düzenlemelerden farklı olarak herhangi bir sürede tedaviye başlanamıyor olmasına ilişkin bir koşul bulunmamaktadır.
Sağlık Bakanlığına bağlı ADSM’lerden ya da %40 üzerinde özürlülerin Kurumla sözleşmeli herhangi bir ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık kurum veya kuruluşundan tedavilerinin yapılamaması sebebiyle sevk edilmeleri üzerine serbest dişhekimi ya da özel sağlık kuruluşu tarafından tedavisinin yapılması halinde, SUT Ek 7 listesinde yer alan bir tedavi olması koşuluyla Türk Dişhekimleri Birliği Asgari Muayene ve Tedavi Ücret Tarifesinde belirtilen miktara kadar olan fatura/serbest meslek makbuzu bedeli hastaya ödenir.
Her iki düzenleme de eş düzeydedir, yani birbirlerine herhangi bir üstünlükleri yoktur. Bu nedenle birinin diğerini yürürlükten kaldırması ya da diğerinden öncelikli olarak uygulanması söz konusu olmayacaktır.
Genelge ve Tebliğin birlikte değerlendirilmesinde varılan sonuç; kişilerin ağız ve diş sağlığı hizmetlerini aldıkları yere bakılmaksızın, (SUT 4.5.1 maddesinde belirtilen istisnalar gözetilerek) tedavi giderlerinin SUT’ta belirtilen kadarı karşılanacaktır.
Hastanın, sevk ile özel dişhekimine başvurması durumunda da Kurumun karşılayacağı tedavi kapsamı değişmemekle birlikte ödenecek ücret TDB Asgari Muayene ve Tedavi Ücret Tarifesinde belirtilen miktar olacaktır.
Yayın Tarihi : 01.04.2010 - Okunma Sayısı : 6,114