хирургия руки | Süleyman Taş
El cerrahisi çok detaylı bir konu olup, tek başına bir anabilim dalıdır. Size bu bölümde en sık karşılaşılan sorunları anlatmaya çalışacağım.
Elde avuç içerisinde nodüller ile başlayıp daha sonra parmakta hareket kısıtlıklarına neden olan bantlara ilerleyen palmar fibromatozis dediğimiz durumdur. Genelde 40 yaşından sonra ortaya çıkan bu hastalık daha çok sigara içenlerde ve şeker hastalarında olur. En sık elin 4 ve 5. Parmağını tutan bu hastalık 3 evreye ayrılır. İlk evrede sadece nodül varken, ikinci evrede parmak fleksiyon dediğimiz kıvrık pozisyona doğru gelmekte ve 3.evrede ise kontraktür dediğimiz ileri derecede parmakta hareket kısıtlılığı oluşmaktadır. Ameliyat parmakta çekilmenin başladığı 2. Evrede gündeme gelir.Bu evrede ameliyat edilmesi tercihimizdir. Daha geç evrelerde ameliyat daha zorlaşmakta ve ameliyat sonrası sonuçların başarısı giderek azalmaktadır. Sadece nodül olan aşamada ise bu nodüle steroid dediğimiz ilacın iğne ile yapılması hastalığın gidişatını yavaşlatmaktadır. Ameliyatda ise, eğer hasta genç ise bu kantraktür bandı tamamen açılarak bir daha o bölgede bu hastalığın tekrar etmesi engellenirken, eğer yaşlı ize o zaman perkütan iğne fasyotomisi dediğimiz teknik ile cildi kesmeden sadece iğne ile ciltaltındaki bandın kesilme işlemi yapılmaktadır.
El bileği seviyesinde median sinir dediğimiz sinirin kanal içinde sıkışması durumudur. Bu durumda el uyuşma, yanma, ağrı şikayetleri olur. Genelde elini çok kullanan kişilerde oluşan bir meslek hastalığıdır(Daktilo kullanımı gibi) Son zamanlarda bilgisayar ve play station gibi cihazların başında çok vakit geçirenlerde de görülmektedir. Genellikle bu durumu kanal içerisindeki diğer tendon dediğimiz bağların kalınlaşarak sinire bası yapması neden olmaktadır. Tanısı fizik muayene ile konulabileceği gibi, EMG dediğimiz sinir ileti hızını çalışan tanı yöntemleri ile de konulabilmektedir. Tedavisinde eğer ileri evre değilse atel kullanımı ve fizik tedavi önerilirken, ileri evrelerde, cerrahi ile bu sinirin sıkışmasının giderilmesi yapılmaktadır. Son zamanlarda botox tedavisi de bu hastalıkta kullanılmaktadır.
Kubital Tünel Sendromu (Ulnar Sinirin Sıkışması)
Bu hastalık, unlar sinir dediğimiz sinirin dirsek seviyesinde sıkışması durumunu anlatır ve kişide elde 4 ve 5. Parmaklarda uyuşma, yanma, hissizlik hissi ve ileri olgularda el parmak hareketlerinde kısıtlılık durumu söz konusudur. Tanısı, dirsek bölgesi fizik muayene ile Tinnel testi dediğimiz test ile ya da EMG dediğimiz sinir ileti hızı çalışması ile konur. Tedavide ilk başta istirahat ateli ve fizik tedavi önerilirken, ileri evrelerde ameliyat ile bu bölgedeki sıkışan sinir rahatlatılarak yapılmaktadır.
Zorlayıcı el hareketleri sonrası oluşan başparmağın tendon dediğimiz bağlarında oluşan şişlik durumudur. Genellikle gebelik dönemi sonrası annelerde görülen bu durum hormonal dalgalanmaların etkisi ve çocuğu taşırken elin zorlanması durumunda ortaya çıkmaktadır. Tanısında, fizik muayenede el aşağı doğru kıvrılırken, baş parmak avuç içine sokulur bu durumda başparmağın el bileği ile birleştiği noktada oluşan ağrı bu hastalığın tanısını koydurur. Tedavisinde istirahat ateli ve non-steroid antiinflamatuar tedavi başlanır. Ciddi vakalarda steroid enjeksiyonları ve daha ciddi geçmeyen olgularda ise ameliyat yapılmaktadır.
Parmağın en uç ekleminde travma sonrası oluşan parmağın aşağı düşme halidir. Hastaya parmağını yukarı kaldır dediğimizde, parmağının ucunun yukarı kalkmadığını görürüz. Ekstansör tendon dediğimiz, parmağın arka yüzündeki parmağı yukarı kaldırmaya yarayan kirişin kopması sonucu oluşur. Tedavisinde genellikle, eğer ciltte de kesi var ise bu kiriş ameliyat ile onarılırken, eğer ciltte kesi yok ise o zaman parmak ateli ile 6 hafta kadar parmak hareketsiz hale alınarak takip edilmektedir. Bazen parmağın uç kısmında küçük kemik kırıkları da oluşabileceğinden, kırık parçanın durumununa göre direk ameliyat da planlanabilmektedir.
Boutonniere Deformitesi (Düğme İliği)
Genellikle travma sonrası oluşan parmak sırtındaki kirişin orta eklem seviyesinde yaralanması sonucu oluşmaktadır. Bunun sonucunda hasta parmağını düzleştiremez ve orta eklemin bükülü, uç eklemin ise yukarı doğru kalktığı düğme iliklerken parmağın aldığı şekil gibi kalıcı bir şekil oluşur. Bu durumda ilk aşamada fizik tedavi ve atel uygulaması ile tedavi edilmeye çalışılırken, iyileşmeyen olgularda ameliyat ile bu durum düzeltilmeye çalışılmaktadır.
Parmakların bükülmesini sağlayan kirişlerin üzerindeki zarda meydana gelen nodül sonucu, kirişin içinden geçtiği pulley dediğimiz köprüde sıkışması durumudur. Bu durumda parmak rahat bükülebilirken, hasta parmağını açmaya çalıştığında önce bir zorlanma yaşamakta sonra aniden açılmaktadır. Bu durum tetik çekerken ki duruma benzediğinden tetik parmak denilmiştir. Sebebi genellikle belli değildir. Romatoid artrit, gut, diabet gibi hastalığı olanlarda daha sık görülmektedir. Tedavide ilk önce non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ve atel önerilirken, geçmeyen olgularda steroid enjeksiyonu dediğimiz iğneler yapılır. Ancak bu iğneler çok sık yapılırsa tendon da zayıflama ve kopmalara neden olucağından, iğne ile geçmez ise ameliyat önerilirmektedir. Ameliyatta bu kirişin sıkıştığı pulley dediğimiz köprüler rahatlatılır.
Tenisçi dirseği olarak da bilinen bu hastalıkta dirsek bölgesindeki dış çıkıntı bölgede el bileği hareketleri esnasında oluşan ağrı anlatılmaktadır. Genellikle tenisçi, kasap, boyacı gibi elin kavrayıcı hareketlerinde el bileğini zorlayan mesleklerde görülmektedir. Tanısında el bileği elin arka yüzüne doğru kıvrılması istenirken dirsek dış tarafında oluşan ağrı ile konur. Tedavisinde ilk önce atel ve non-steroid ilaçlar başlanırken, ciddi ağrısı olan olgularda steroid enjeksiyonları yapılır. Uzun süre geçmeyen olgularda ise ameliyat gündeme gelir.
Ganglion (Kistik Higroma)
Elde en sık görülen iyi huylu tümördür. En sık el bileğinin arka kısmı daha sonra ise ön kısmında görülmesine rağmen hemen hemen eldeki tüm eklemlere yerleşebilirler. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Yavaş büyüyen ağrılı bu şişlikler de ilk önce hasta takibe alınır. İstirahat ateli ve non steroid antiinflamatuar lar başlanır. Eğer şilik geçmiyor ve kişide çok ağrı yaparak sosyal hayatını engelliyor ise ameliyat ile uzandığı eklem kapsülüne kadar çıkarılarak, burada tekrar oluşmasın diye bir pencere oluşturulur.
Tendon Yaralanmaları (Kiriş Yaralanmaları)
Elin içerisinde eklemlerin hareket ekmesi sağlayan birçok tendon dediğimiz önkoldan ele gelen kiriş vardır. Bu kirişlerin travma ya da başka sebepler ile kopması sonucu o kiriş ile ilişkili eklemde hareket kısıtlılığı gelişir. Tanısında sorunlu eklem tespit edilerek, hangi hareketi yapamadığı görülür. Buna göre kopan kiriş tespit edilir ve ameliyat ile tamir edilir. Uç parmak ve arka yüzdeki kirişlerin kendiliğinden iyileşebileceği durumlarda hemen ameliyat yapmayız ve atel ile bir süre takip edip iyileşmesi beklenir. Eğer iyileşmez ise o zaman yine ameliyat gündeme gelmektedir. Bunun dışındaki durumlarda hastayı ameliyat etmek gerekir yoksa uzun süre o eklemin oynamamasına bağlı halk arasında kireçlenme durumu ortaya çıkar ve tedavisi çok daha zor bir durumdur. Ameliyattan sonra travma bağlı olarak değişen sürelerde atel ve daha sonrasında fizik tedavi önerilir. Bu süreç de ameliyat kadar önemli olup, önem verilmez ise ameliyat ile yapılan emeğin boşa girmesine ve yine parmakta kireçlenmelere sebep olacaktır.
El bölgesinde bizim için çok önemli olan 3 adet sinir vardır. Bunlar median, unlar ve radial sinirdir. Bu sinirler de kendi aralarında duyu ve motor sinir olarak 2 ye ayrılır. Duyu siniri o bölgenin hissini sağlarken, motor sinir ise o bölgenin hareket etmesini sağlamaktadır.Bu sinirler eldeki hareketleri ve hissi kendi aralarında paylaşmışlardır. Her biri bir bölgenin hareketi ve hissinden sorumludur. Bu sinirlerin travma ile başka nedenler ile hasarlanması durumunda innerve ettikleri o bölgenin felci gelişir. Bu durumda tekrar tamirleri gerekir. Tamir edilmez ise, elde kalıcı felçlik durumu ortaya çıkar. Eğer ki sadece duyu siniri hasarı mevcut ise bu tamir hemen hemen her zaman yapılabilirken, motor sinir hasarı var ise o bölgedeki kaslar zayıflamadan bir an önce tamiri yapmak gerekir. Çünkü kaslar zayıflar ise sinir tamir edilse bile elde hareket kaybı yaşanmaktadır. Sinirlerin onarımı mikrocerrahi teknik ile mikroskop altında çok hassas ve gözle görülmeyecek kadar küçük dikişler ile yapılmaktadır. Sinir tamiri yapıldıktan sonra iyileşme dönemi beklenir. Sinir kabaca günde 1 mm ilerle bu demektir ki ön kol seviyesinde hasarlanmış bir sinirin onarılmasının ardından iyileşmesi için beklenmesi gereken süre kabaca en az 6 aydır. Bu süreçte hasta fizik tedaviye gönderilir ve o bölgedeki kasların zayıflaması engellenir.
Sinirlerin duyu ve motor olarak 2 ye ayrıldıklarından bahsetmiştik. İşte bu motor sinir dediğimiz elin hareket etmesini sağlayan sinirlerin kalıcı hasarında, o hareketsiz olan bölge, hareketli olan bölgedeki kirişlerin buaraya tranfer eidilmesi ile yeniden hareket etmesi sağlanmaktadır. Genellikle en son tercih edilen bir tedavi yöntemi olan bu durum itina ile yapılmalıdır. Zira hastanın kalan tedavi seçenekleri artık çok azalmıştır.
Polidaktili (Fazla Parmak)
Doğuştan el veya ayak parmaklarının 5 den daha fazla olması durumudur. Tek taraflı olabileceği gibi iki taraflı da olabilmektedir. 100.000 canlı doğumda yaklaşık 8 oranında görülmektedir. En sık başparmak sonra ise serçe parmakta olur. Tedavide bu ek parmağın diğer yanındaki parmak ile damar, sinir ya da kirişlerinin aynı olup olmadığına göre, ameliyat ile fazla olan parmağın alınarak geride kalan parmak güçlendirilir.
Doğuştan parmakların hepsinin ya da bir kısmının yapışık olması durumudur. %50 oranında iki elde birlikte görülür. En sık orta parmak ile yüzük parmak arasında görülür. Tamamen yapışık olabilecekleri gibi sadece ciltleri bir arada olabilir. Tedavide bu yapışıklık durumuna göre hangi damar, sinir, kirişin hangi tarafta kalacağına karar verildikten sonra ameliyat ile bu parmaklar birbirinden ayrılmaktadır. Ameliyat genellikle 1 yaş ve sonrasında yapılır. Hastanın kavrama hareketleri geri kalmasın diye, okula başlamada önce bu ameliyatların bitirilmiş olması önerilmektedir.
Tırnak batması, tırnağın normal çıkış yönünden saparak tırnak etrafındaki etin içine gömülmesi durumudur. Bu durumda kişide ağrı ve şişlik oluşmaktadır. İlerleyen olgularda enfeksiyonlar ve yaralar oluşabilmektedir. Genellikle ayak parmaklarında görülen bu durum, uygun olmayan dar ayakkabıların giyilmesi, tırnakların yanlış kesilmesine bağlı oluşmaktadır. Bu durumda bilinenin aksine tırnak çekilmez, çünkü sorun tırnakta değil sadece tırnağın bu ete batan kısmındadır. Bu ete batan kısmın çıkarılmasının ardından, bir daha tekrar etmesin diye bu batan kısmın uzamasını sağlayan tırnak yatağı da çıkarılmalıdır.