Home / KONUK YAZAR / Sağlık Reformu Pandemisi: Neden ve Nasıl? Sağlığın Ekonomi Politiği
Bu makale, Eylül-2011’de Ankara’da, Uluslararası Sağlık Politikaları Birliği (IAHPE ), Türk Tabibleri Birliği (TTB) ve Çankaya Belediyesi’nce gerçekleştirilen “Uluslararası Sağlık Politikaları Birliği Avrupa Birimi XVI. Konferansı”nda yayınlanmıştır.
Onur Hamzaoğlu, Hekim, Profesör, Kocaeli Universitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı. Kocaeli, Türkiye.
Emek-gücünün yeniden üretimi için gerekli hizmetlerden birisi olan sağlık hizmetleri, kapitalist toplum biçiminde patron için maliyet unsurlarından bir tanesidir. Sağlık hizmetleri, hem karın en üst düzeye çıkartılması hem de kapitalizmin yapısal krizlerinin aşılması hedefi için maliyetin en aza indirilmesi çabalarının ana konularından birisidir. Bununla beraber, önceden ilaç sanayi ile sınırlıyken, son üç dektattır hem tıbbi teknoloji hem de sağlık hizmetleri alanı kapitalist sistemin büyük kar elde ettiği ―yeni‖ bir sektör olarak gündeme gelmiştir. Bunun için sağlık sektörü kapitalizmin 1970‘li yıllarla birlikte yaşamaya başladığı krizin de ana konularından birisi konumundadır. İkinci Dünya Savaşı sonrasında, Bretton Woods Anlaşması kapsamında kapitalizmin yeniden inşasına katkıda bulunmak üzere kurulmuş olan Dünya Bankası (DB), 1980‘li yıllardan itibaren (kapitalizmin yetmişli yıllarda başlayan yapısal krizine çözüm arayışı olarak) ülkelere yapacağı yardımları kendisi tarafından belirlenmiş olan ―yapısal uyum programlarının‖ uygulanması koşuluna bağlamıştır. Yapısal uyum programı, genel olarak kamusal sistemin yeniden yapılandırılması ve özelleştirmelerle iç piyasaların düzenlenmesini hedeflemektedir. DB, 1980‘lere kadar yalnızca uluslararası ekonomik kuruluş olarak tanımlanan işlevi ve kimliğini o yıllarla birlikte, yapısal uyum politikalarıyla ilgili hedefini gerçekleştirilebilmek için bilgi kuruluşu kimliği ile sürdürmektedir. DB‘nin ―Yoksulluk‖ raporu ile ―Sağlık Hizmetini Finanse Etmek: Reform İçin Gündem‖ isimli yayınları bu saptamalara kaynak olarak gösterilebilinir.1,2,3
Pandemi, birçok ülkeye yayılmış salgınlara verilen isimdir. Bir hastalık veya tıbbi durum sadece yaygın olması ve çok sayıda insanın ölümüne yol açması nedeniyle pandemi olarak nitelendirilemez, aynı zamanda bulaşıcı olması gereklidir. DB, yapısındaki ―Nüfus, Sağlık ve Beslenme‖ bölümü aracılığıyla, 1980‘li yıllarla birlikte birçok ülkede, sağlık alanı analizleri gerçekleştirip, raporlar hazırladı. Söz konusu raporlarda; bütün ülkelerde sağlık alanında maliyet artışından kaynaklandığını gösterdiği bir ‘sağlık krizi‘nin varlığını tanımlandı. Ülkeler farklı ekonomik yapı ve gelişmişlik düzeyleri ile farklı sağlık sistemlerine sahip olmalarına karşın, hepsinde aynı çözüm önerilerini içeren reform paketleri, benzer sistematiklerle uygulanmaya başlandı. Sağlık alanı araştırmaları DB‘nin her ülkeye ilk adımı olarak gerçekleşti. Yine ülkeler arasında fark gözetmeyen bir biçimde DB‘nin ikinci adımı; ülke yöneticileri ve akademisyenlerle sağlık alanının analizlerinin ardından hazırlanan raporları geçerli tek veri olarak kabul eden ve kullanan, düzenli toplantılar gerçekleştirilerek sağlık alanı analiz sonuçlarının paylaşılması oldu. Bu toplantılarda, krizin çözümü için reçete olarak da ‘sağlıkta reform‘ önerisi katılımcılara benimsetildi. Üçüncü aşama olarak sağlık bakanlıklarının idari yapılanmaları dışında tutulan sağlık reform birimleri kuruldu, hükümetlere düşük faizli krediler verilerek sürecin hızla başlatılması sağlandı. Verilen kredilerin çok büyük bölümünün DB tarafından önerilen-atanan danışmanlara ödenmesi de önemli bir özellik olarak dikkat çekti. Kamuoyuna, reform paketinin uygulanması ile nüfusun tümünün sağlık hizmeti kapsamına alınacağı ve farklı sosyal güvenlik kurumlarından kaynaklanan ―eşitsizlikler‖in çözüleceği mesajları verildi. Özetle, DB, yine DB‘nin terminolojisiyle ifade edersek; ülkelerde maliyet etkililik temelli uygulamalar olmadığı için ―sağlık krizi‖ yaşandığını, içeriğini desantralizasyon ve özelleştirme olarak iki ana başlıkta toparladığı sağlık reformları uygulamaları ile ülkelerin sağlık sistemlerinin etkililiği ve etkinliğinin artırılacağını, hakkaniyet ve müşteri memnuniyetinin sağlanacağı mesajını veriyor, uygulamanın hızla başlayabilmesi için de her yolu deniyordu.4,5
Reform paketinin içeriğinde; sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanarak yeniden yapılandırılması, sağlık hizmetlerinin sunumuyla finansmanının birbirinden ayrılması, sağlık sektöründe kamu kurumlarının varlığını olabildiğince sınırlayıp, kamu dışı aktörlerin sağlık sektörüne girişinin sağlanması, piyasa mekanizmalarının çok daha yoğun kullanılması ile sağlık bakanlıklarının hizmet sunan işlevlerinden arındırılıp yalnızca ―düzenleyici kurum‖lara dönüştürülmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin kişilere yönelik ve hekim temelli olarak sunulmasını sağlayacak aile hekimliği sisteminin kurulması ve yerinden yönetime dayanan bir sistem kurulması bulunuyordu. Bütün paketlerin içeriği ―her şeyin olduğu gibi sağlık hizmetlerinin de bir maliyeti olduğu bu nedenle hizmeti kullanacak olanların bu maliyeti paylaşması gerektiği gerekçe gösterilerek‖ herkesin sağlık primi ödemesi, ―hizmetin gereksiz kullanımının engellenmesi gerektiği gerekçe gösterilerek‖ katılım ve katkı payı ödemelerinin düzenlenmesini de kapsıyordu. Bunların yanı sıra, sağlık emek-gücü istihdamında esnek çalışma biçimleri ile özellikle hekim ve hemşirelik hizmetleri sunumunda ara emek-gücü kullanımının yaygınlaştırılması da yer almaktaydı.6
Öncelikle, Şili, Arjantin, Meksika, Hindistan, Yeni Zelanda ve Filipinler‘de 1980‘lerin ilk yıllarında gerçekleştirilen sağlık reformlarını benzer amaçlarla gerçekleştirilmiş olmakla birlikte izlenilen yol ve kullanılan araçlar olarak incelediğimiz pandeminin dışında tutmamız, yalnızca haber vericisi olarak değerlendirmemiz gerekir. Sağlık reformu pandemisi, dünya tarihinde bilinen diğer pandemilerden farklı olarak etkeni laboratuar koşullarında geliştirilmiş ve ülkelere yine o laboratuarın sahiplerinin kararı ile çalışanları tarafından bulaştırılmıştır. DB kaynaklı sağlık reform pandemisinin ilk adımları 1985 yılında Zambia‘da, 1986‘da Türkiye‘de ve Andorra‘da görüldü. Henüz ne olduğu tanımlanamadan 1987 yılında Tayvan, Sri Lanka, Uruguay ve Uganda‘da, 1988 yılında da Brezilya, Almanya ve Trinidad & Tobago‘da 1989‘da İspanya ve Polonya‘da görülürken Belçika‘da doksanlı yıllardan önce varlığına rastlandı. 1990-1995 yılları arasında da salgın yayılarak devam etti: 1990‘da İngiltere, Kanada, ABD, Birleşik Arap Emirlikleri ve İsrail, 1991‘de Zimbabwe, Guatemala, Portekiz, Romanya, Bulgaristan, Belarus ve Rusya, 1992‘de Avusturya, İtalya, Yunanistan, Slovakya ve Çek Cumhuriyeti, 1993‘de Kolombiya, Macaristan, Danimarka, Finlandiya, Sierra Leone, Güney Kıbrıs, Letonya, Moldova Cumhuriyeti ve Litvanya, 1994‘de Kırgızistan ve Türkmenistan, 1995‘de de Arnavutluk, Avustralya, Kosta Rika, Kazakistan ve Malta sağlık reformunun bulaştırıldığı ülkeler oldu. Sağlık reformu pandemisi doksanlı yılların sonuna kadar 1996 yılında Tayland, Özbekistan ve Ermenistan, 1997 yılında Tacikistan ve İsveç, 1998‘de El Salvador, 1999‘da Çin ve Fransa‘ya ulaştı. 2000 yılında Hindistan, Estonya ve Ukrayna, 2001‘de İrlanda ve Norveç ile 2006 yılında da Azerbaycan‘da görüldü.6,7,8,9 Yukarıda paylaşılan tarihlerin hemen çoğu sağlık reformu ile ilişkili ilk faaliyetleri, dolayısıyla etkenin ülkeye girişini belirtmektedir. Söz konusu tarihlerden sonra her ülkedeki kuluçka süresi-inkubasyon peryodu farklılık göstermiştir. Bununla birlikte, hemen hiçbir ülkede tamamlandığı söylenemez.
Çünkü sağlık hizmetlerinin sunumu ve buna bağlı bileşenler üzerinden para kazanmanın en üst sınırına gelindiği ile ilgili emareler henüz yoktur. Pandeminin işçiler, işsizler, köylüler, yoksullar gibi yaşayabilmek için emek-gücünü satmak zorunda olanlara yönelik tahribatı giderek artmaktadır. Söz konusu tahribat kendiliğinden sonlanmayacaktır. Sonlanabilmesi için etkenin ve kaynağının ortadan kaldırılması gerekir.
Laurel A C, Arello OL. (1996) Market commodities and poor relief: The World Bank proposal for health. International Journal of Health Services, 26(1):1-8.
World Bank. (1987) Financing Health Services in Devoloping Countries: An Agenda for Reform, Washington
World Bank. (1990) World Development Report 1990, Poverty. Oxford University Press, New York.
World Bank (1993). World Development Report 1993, Investing in Health. Oxford University Press, New York.
Homedes N, Ugalde A. (2005) Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy, 71: 83-96.
Hamzaoğlu O. (2007) Sağlık Sistemleri Dosyasından Akılda Kalanlar. Toplum ve Hekim, 22(3), 239-240.
Previous Selektif Şeyler…
Next Pandemi Günlerinde Şiir…