Astım Sunumu – Prof. Dr. Ahmet Akçay
Buradasınız: Anasayfa1 / Sunumlar2 / Astım Sunumu
24 Ocak 2020 /in Hepsi, İntern Sunumları /tarafından admin
Kronik hava yolu inflamasyonu
Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu
Bronş aşırı duyarlılığı
Tekrarlayıcı öksürük ve Wheezing
Değişik derecelerde hava akımında azalma
Mast hücreleri,eozinofiller ve Thücreler baş rolde
Bronşların düz kaslarında ve mukus bezlerinde hipertrofi,mukoza ödemi
Nefes darlığı,Göğüste sıkışma hissi,Geceleri kötüleşen öksürük,Hışıltılı solunum
Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür.
Kalıtsal nedenler önemlidir
Ailede atopi ve astım olasılığı
Ebeveyinlerin birinde astım veya atopi:çocukta risk %30-50
ikisinde astım veya atopi:çocukta risk % 50-70
HLA B8 ve HLA DW3 tiplerinin çocuklarda alerji olaslığını artıran nedenlerden biri
Çoğu çalışma hayatın ilk dekatında astımın erkek çocuklarda daha yaygın olduğunu
Alerjik (Ekstrensek) Astım
Alerjik Olmayan (İntrensek) Astım
tip 1 aşırı uyarlılık
Ig E tip antikorlar
Mevsimsel polenler ve mantar sporları
Pozitif deri testleri
Non alerjik astım
Ig E lerin rolü belirgin değildir.
<2 ve >50 yaş aralığı
Polenler,diğer irritanlar ile deri testleri negatif
Bakteri ve virüslerin alerjik mekanizması ya da nonspesifik iltihabi reaksiyon sonucu
Daha büyük çocuklarda:rinovirüs
Afferent vagal sitümülasyon?
İş ortamında solunan toz, gaz ve kokular
hastada proksimal ve periyodik astım semptomlarının
Mesleksel astım tanısını kesinleştirmek için iş ve ev ortamında PEF ölçümleri yapılmalıdır.
gıda sanayi, kümes hayvancılığı, çiftçiler, ipek işçileri, fırıncılar, nakliye işçileri, pamuk tekstil işçileri,rafine işçileri,kaplamacılık,elmas işlemeciliği, kuaförler, hastane çalışanları, anestezistler, plastik sanayi oto boyama gibi sayılabilir.
Aspirine bağlı astım
Astım ve gastroözofageal reflü
Öksürükle seyreden astım
Solunum sistemi enfeksiyonları
Solunum yolu inf.,
Besinsel katkı mad.,
Risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Hışıltılı ve hırıltılı solunum(wheezing)
Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
Nazal semptomlar (burun akıntısı, kaşıntı,
Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir.
Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde
İntermittan ve hafif olgularda hiçbir fizik muayene bulgusu olmayabilir.
Olgular ağırlaşıp kronikleştikçe bulguları ortaya çıkar veya kriz dönemlerinde rastlanabilir.
Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu wheezingdir.
Solunum eforundaki artışla Hoover bulgusu ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği ile siyanoz görülebilir.
Konuşma güçleşmiş, ekspirasyon süresi uzamıştır.
Subkostal ve interkostal çekilmeler
Burun kanadı solunum
Kalp ve solunum ritmi artmıştır.
Perküsyonda aşırı sonarite
Burun solunumu, öksürük sonrası kusma
Solunum oranlarındaki değişiklikler
Aşırı yorgunluk, bitkinlik
‘Kendini iyi hissetmeme’ şikayetleri
Kötü okul performansı
Fiziksel aktivite kısıtlılığı
Spesifik tetikleyiciler (spor, egzersiz/aktivite)
Adölesanlar sigara içimi konusunda sorgulanmalı.
Aşırı havalanma bulguları
Diyaframlarda düzleşme, kalp altına havalı akciğer dokusunun girmesi, sternum arkasındaki havalı doku volümünün artması, sterno-diyafragmatik açının genişlemesi görülebilir. Bu bulguların yanı sıra mukus tıkaçları ve mikro atelektaziler gözlenebilir. Bu durumların dışında normaldir. Ancak başka hastalıkların ayırıcı tanısını yapmak için çekilebilir.
Periferik kan (eozinofili):
astım için spesifik değildir.
normal erişkinlerde 0-200/mm3
Eosinofili birçok pulmoner hastalıkta artsa da sıklıkla
bronşial astımda, parazitozlarda, alerjik bronkopulmoner asperjillozis
güçlükle elde edilen beyaz yapışkan inci tanesi gibi bir balgam
Tedaviden sonra bol köpüklü hale gelir
Bazen bronşiollerin şeklini almış sert kıvamda parçalar (Dittrich tıkaçları) görülür
Boyanmamış preparatın mikroskopik muayenesinde helezon tarzında kendi üzerine kıvrılmış, bronş sekresyonunun katılaşmış şekli olan Curschman spiralleri
Bekletilmiş balgamda charcot Leyden kristalleri eosinofilidir.
Serum IgE seviyesi
Alerji deri testleri
Deri prick testi basit ucuz, hızlı sonuç
Çocuklarda deri testi için alt yaş sınırı yok.
Pozitif sonuç güçlü bir şekilde astım ile ilişkilendirirken negatif sonuç astımın varlığını dışlamaz.
Negatif teste sahip olan ve semptomları devam eden hırıltılı çocuklarda deri prick testi yıllık tekrarlanabilir
Alerjen spesifik Ig E:
Deri testinin yapılamadığı;
Ağır atopik egzama/dermatit
Antihistaminik tedaviye ara verilemediği
Yiyecek ve inhalanlara karşı hayatı tehdit eden reaksiyon gösterenlerde
Deri testinden daha kesin sonuçlar vermez.
Hastanın kliniği ile ilişkili değerlendirilmeli ve deri testi ile aynı endikasyonlarda uygulanmalı.
En sık kullanılan parametreler
zorlu vital kapasite (FVC),
birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1),
zorlu ekspiratuvar volümün % 25-75’indeki akım hızı (FEF25-75),
zorlu ekspiratuar akım% 50 ve% 25’i (FEF25, FEF50)
tepe ekspiratuvar akımı:zirve akım hızı:’peak flow’(PEF)’ında saptanan düşmelerdir.
Solunum Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması
Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması olduğunda görülür. KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur. Küçük hava yollarında sınırlı hastalıklar dışında obstrüktif paternin en iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır.
Obstrüktif Bozukluğun Derecelendirilmesi
FEV1 / FVC (% beklenen)
Normal ≥ % 80
Hafif Derecede Obstrüksiyon %60-79
Orta Derecede Obstrüksiyon %40-59
Ağır Derecede Obstrüksiyon < % 40
Bazal FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir ß2 agonist (200µg : 2 puf salbutamol) veya 500µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilip
15-20 dakika sonra aynı ölçümler yinelenir.
FEV1 ve / veya FVC’de %12’lik veya 200ml’lik artış PEF’de ise %15’lik artış pozitif kabul edilir.
Ağır veya kronik obtrüksiyonda erken reverzibilite pozitif olmayabilir. Bu
olgular ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale steroidle 6 hafta veya sistemik kortikosteroid ile 2 hafta süre ile tedaviye alınır
ölçülen FEV1 ve FVC değerleri tedavi öncesine göre % 15,
PEF değeri %20 düzelme gösteriyorsa geç reversibilite pozitif
Sağlıklı erişkinlerde sabah, ve akşam PEF ölçümleri ile günlük değişkenlikler izlendiğinde %20’nin altında bulunmuştur. Bronşial astımlılarda ise bu değişiklikler günlük %20 ve üstünde bulunmuştur.Sabahları genellikle en düşük seviyede olup, akşamları yükselmiştir.Aşağıdaki formül kullanılarak PEF değişkenliği saptanabilir.
Akım volüm değerleri ve PEF takipleri sonuç vermiyorsa ve anamnez şüpheli
histamin veya metakolinle yapılabilir. Astımlı hastaların %95’inde
provokatif doz 8mg/ml altında
sigara içenlerde,mitral darlığında, KOAH’da, konjestif kalp yetmezliğinde de pozitif çıkabileceği unutulmamalıdır.
Lenf nodlarının büyümesi
Vokal kord disfonksiyonu
ACE inhibitörü kullanımına bağlı öksürük
Havayollarının mekanik obstrüksiyonu
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
Astım hastalığı hakkında açıklama
İlaçların türleri ve etkileri
Çevrede alınacak önlemler
Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği
Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar
Kronik üst solunum yolu hastalıkları
Besinler, katkı maddeleri
Gastroözofagial reflü (GÖR)
İnhale ve sistemik steroidler
Uzun etkili beta-2 agonistler
Lökotrien reseptör antagonistleri
Uzun etkili teofilin
Semptom Giderici İlaçlar
Kısa etkili beta-2 agonistler
Teofilinler (İ.V. Formları)
İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimini, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önlemek
Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını artırma
Sistemik steroid tedavisi: Atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önlemek, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltmak
İrritasyona bağlı öksürük
Bronkospazm ,kapiller permeabilite artışı,ödem,mukus hipersekresonu ve eosinofilik enflamasyon”u inhibe ederler.
Lökotrien resptörlerini bloke ederler.
Aspirine duyarlı astım,egzersiz astımı ve premenstrüel astımda iyi sonuç elde edilmiştir.
Oral kullanmı nedeniyle hastlar tarfından tercih edilmektedir.
Monteluksat ve zafirluksat ülkemizde var.
Adenilat siklazı aktive ederek C AMP düzeylerini artmasına ve K kanallarını açma yoluyla düz kas relaksasyonunu sağlarlar
Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler.
Mukosilier klirens artışı
Vasküler permeabiliteyi azaltırlar.
Kısa etkili B agonistler inhlasyon yolu ile verildiklerinde birkaç dakikada etki,4-6 saat ektkili
Sadece acil durumlarda
Uzun süre ve yüksek dozda kullanıldıklarında taşiflaksi
Salmeterol ve fprmeterol tek bir inhalasyonla en az 12 saat etkili yüksek selektif ilaçlar.
Salmeterol parsiyel agonist,30 dakki da başlar,12 saat sürer.
Formoterol full agonist etki dakiklar içinde başlar.
Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu
Diafragma kontraktilitesinin ve mukosilier klirensin artması
Solunum merkezinin uyarılması
Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki
Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler
Ülser ve reflünün alevlenmesi
Çeşitli ilaçlarla etkileşir.
Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör
Ciddi bronkospazmda ve ağır astımda B2 agonistlere ek olarak verilmktedir.
Mukus sekresyonunu azaltır
İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler
Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.
Taşikardi ağız kuruluğu ve artimi yan etkileri.
Kısa etkili olarak ipratropium bromür uzun etkili olarak tiotropium ülkemize bulunmaktadır.
Tedavide amaç tam kontrol
Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi ile başlanması
Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavide basamak inme
Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü
Tedavi Öncesi Klinik Özellikler
0-2 yaş çocuklarda astım tedavisi:
İntermitant β2 agonistler ilk seçenektir
Viral nedenli hırıltı için günlük kontrol tedavi amacıyla LTRA
Persistan astımda günlük kontrol tadavisi için nebülize ya da inhale KS ( özellikle ciddi ve sık oral KS tedavi gerektiren)
Akut ve sık tekrarlayan obstruktif ataklar için 3-5 gün oral KS ( 1-2 mg/kg prednizon)
3-5 yaş çocuklarda astım tedavisi:
ICS ilk sçenek.Budesonide 100-200 µgx2 ya da fluticasone 50-125 µgx2
Kısa etkili β2 agonistler. Salbutamol 0,1 mg/doz ya da terbutalin 0,25 mg/doz 1-2 puff 4 saat aralıklarla
Eğer semptomlar intermitan ya da orta persistan ise LTRA, ICS yerine monoterapi olarak kullanılabilir
Eğer ICS lerle tam kontrol sağlanamıyorsa LTRA ekle. Montelukast 4 mg granül ya da 4 mg çiğneme tableti
Hala kontrol sağlanamıyorsa;
ICS dozunu arttır
Akut astım atak tedavisi:
İnhale kısa etkili β2 agonistler. 2 ya da 4 puff 10-20 dk.da bir 1 saat içinde.Düzelme olmazsa hastaneye başvuru.
Nebülize β2 agonistler.2,5-5 mg salbutamol.20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir
İpratropium bromid: Nebülize β2 agonist ile karıştırılabilinir. 250 µg/doz 20-30 dk aralıklarla
Yüksek akım O2
Oral/i.v steroidler.1-2 mg/kg prednisone ya da prednisolone. 3 günlük tedavi genelde yeterli.
i.v β2 agonistler. i.v salbutamol bolus şeklinde (15 µg/kg) verilmesi ilave etki gösterebilir. Takibinde 0,2 µg/kg/dk infüzyon şeklinde
Eğer bu tedavilerle düzelme ve oksijenizasyon sağlanamıyorsa yoğun bakım ünitesi.
İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi ,
Daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması,
Ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir.
En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda tedavi kesilebilir.
https://drahmetakcay.com/wp-content/uploads/2020/01/asthma-e1579876927921.jpg 523 733 admin https://drahmetakcay.com/wp-content/uploads/2019/08/ahmetakcay_logo-2.png admin2020-01-24 17:42:232020-06-02 14:01:29Astım Sunumu
İnhalerler ve İnhaler Kullanım Teknikleri Sunumu