40 yaşında kadın hasta intihar amacıyla yaklaşık bir kutu asetozolamid kullanmıştır. AV tam blok ve şuur bulanıklığı ile acile başvuran hastaya tedavi yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Yrd. Doç. Dr. Özge Özden Tok
Yardımcı Editör : Yrd.Doç.Dr. Servet Altay
Asetazolamid potent bir karbonik anhidraz inhibitörüdür (KAİ). Bu grup ilaçlar proksimal tübüler epitel hücrelerinde karbonik anhidrazı inhibe ederek sodyum (Na+) ile hidrojen (H+) değişim kapasitesini azaltır ve bu şekilde hafif diüretik etki gösterirler. Bikarbonat (HCO3-) lümenin içinde kalır ve idrar pH’ sı belirgin olarak yükselir. Loop diüretikleri ve tiazidlerin diüretik etkisi bu gruba göre daha fazla olduğundan, asetazolamid genelde diüretik tedavi amacıyla değil, diğer farmakolojik etkileri nedeni ile kullanılmaktadır. Kullanım alanları; glokom, epilepsi, yükseklik (dağ) hastalığı, idrar alkalileştirilmesi ve metabolik alkalozdur. Göz içi sıvısının oluşumunu azaltarak, göz içi basıncını düşürür. Merkezi sinir sistemindeki karbonik anhidraz inhibisyonunun nöronlarda anormal, paroksismal, aşırı deşarjı geciktirdiği görülmüştür. Buna bağlı olarak asetazolamid merkezi sinir sistemindeki bazı fonksiyon bozukluklarının (epilepsi gibi) tedavisinde yardımcı olarak işlev görür. Asetazolamidin; metabolik asidoz, potasyum kaybı, böbrek taşı oluşumu, sersemlik, parestezi gibi yan etkileri olabilmektedir. Plazma yarılanma ömrünün 3-6 saat arasında olduğu tahmin edilmektedir. Hasta intihar amacı ile bir kerede yüksek doz asetazolamid almıştır; AV tam blok ve şuur bulanıklığı ile acile başvurmuştur. Bu durumda ilk görülmesi gerekenler, arter kan gazı ile özellikle sodyum, potasyum gibi elektrolit düzeyleridir. Asetazolamid etki mekanizması nedeni ile metabolik asidoza neden olabileceği gibi ve hiperpotasemi de karşılaşılabilecek sonuçlardan biridir. Bu durumda hastamızda görülen tam AV bloğa hiperpotasemi ya da derin metabolik asidoz neden olmuş olabilir. Hiperpotasemi ile karşılaşıldığında potasyum düzeyini düşürücü tedavi verilmesi uygun olacaktır. Eğer metabolik asidoza (bikarbonat düşüklüğüne) bağlı tam AV blok düşünülüyor ise bolus ve IV infüzyon şeklinde HCO3- infüzyonu verilmelidir. Geçici transvenöz kalp pili uygulaması uygulanmalıdır. Bunlardan fayda görülmez ise son tercih olarak özellikle hastanın böbrek fonksiyonları da bozuk ise hemodiyaliz düşünülebilir.
Asetazolamid’e bağlı kardiyak komplikasyonlar genelde diyabetik, yaşlı olan hastalarda kronik böbrek yetersizliği ile birlikte görülmektedir. Beyin, gastrointestinal ve nöromusküler sistem etkilenmektedir; ancak literatürde asetazolamidin inithar gibi bir neden ile yüksek doz alımına bağlı vaka oldukça nadirdir. Bu şekilde akut yüksek doz asetazolamid alımında öncelikle elektrolitler ve arter kan gazı kontrol edilmelidir. Potasyum yüksekliği söz konusu ise buna yönelik tedavi uygulanabilir. Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L’den daha fazla olmasıdır. Hiperpotasemi; hafif (K+ 5.5 – 6.0 mEq/L), orta (K+ 6.1 – 6.5 mEq/L) ve şiddetli (K+ >6.5 mEq/L) olarak sınıflandırılmaktadır. Özellikle yüksek değerlerde nöromusküler, metabolik ve kalp etkileri sık görülmektedir. Nöromusküler olarak parestezi, güçsüzlük, paralizi, derin tendon reflekslerinde azalma bulguları dikkat çekerken, hastalarda metabolik asidoz da dikkat edilmesi gereken bir bulgudur. Kardiyak etkilerin önlenebilmesi membran uyarılabilirliğini azaltmaktan geçmektedir ki bunun için kalsiyum glukonat veya klorid tuzları ile hipertonik salin önerilmektedir. Serum potasyum düzeyini azaltmak için insülin, beta adrenoreseptör agonistleri, bikarbonat, diüretikler ve sodyum polistrensulfonat kullanılmaktadır. Kalsiyumun etkisi 1-3 dakikada başlamaktadır; ancak etkisinin 30-60 dakika içinde sona ermesinden dolayı serum potasyum düzeylerini, şiddetli olgularda hemodiyaliz ile düşürmek önerilmektedir. Eğer mevcut klinik tablonun derin metabolik asidoz ile ilgili olduğu düşünülüyor ise; hastaya bikarbonat desteği bolus ve IV infüzyon şeklinde verilmelidir. Bunun yanında hasta görülür görülmez geçici transvenöz kalp pili takılmalıdır. Eğer mevcut müdahaleler ile hasta toparlamıyor ise özellikle de böbrek fonksiyonu bozuk ise diyaliz düşünülebilir.
Asetozolamid, alkali diürez yaparak metabolik asidoz ve hiperpotasemi yapabilir Asetozolamid intoksikasyonu oldukça nadir karşılaşılabilecek bir durumdur, ancak bu vakada olduğu gibi açıklanamayan metabolik asidoz ve kardiyak kollaps durumlarında ilaç ve madde kullanımları muhakkak akılda tutulmalıdır. Eğer metabolik asidoz nedeni bilinmiyorsa; metanol, etanol, etilen glikol, salisilat, isoniazid intoksikasyonu, üremi, diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, açlık ketoasidozu, paraldehit toksisitesi ve laktik asidoz olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu gibi hastalarda öncelikli olarak solunum ve dolaşım desteği sağlanmalı, ardından elektrolit bozukluğu ve metabolik asidoz tedavisi yapılmalıdır. Ulusal Zehir Danışma Merkezi ile 114 nolu telefonla muhakkak irtibata geçilerek destek alınmalıdır.