psikiyatri merkezi antalya, psikolog antalya
Yetişkin Psikiyatrisi: DİĞER BOZUKLUKLAR
İstismar ve İhmalle İlişkili Bozukluklar
Kişilik kavramı, bireyin kendine özgü olan başkalarından ayırt ettiren uyum özelliklerini içerir. Bu özellikler bireyin bilişsel (cognitive) değerlendirmelerine dayanarak iç ve dış dünya ya uyum için geliştirmiş olduğu duyuş, düşünüş ve davranış örüntülerini içerir. Bu örüntüler, belli durumlarda belli duygusal tepki gösterebilme yetileri, engellenme ve çatışmalar karşısında yerleşmiş baş etme (coping) biçimleri ve savunma düzenekleridir.
Psikanalitik yayınlarda sıklıkla kişilik ve karakter deyimleri eş anlamda kullanılmaktadır.
Kişilik ve kimlik kavramlarının sıklıkla birbirine karıştırıldığını görüyorum. Kişilik bireye özgü, kalıcı özellikler tanımlar, bireyin “nasıl bir kişi” olduğunu betimler kimlik ise bireyin kişisel, mesleksel toplumsal konumunu, yani bireyin “kim” olduğunu belirler. Kimlik duygusu bireyin öz benliğinde aynılık, süreklilik taşıyan , “ben kimim” sorusuna karşı bütün yanıtları içeren bir bilişsel duygusal algılayıştır.
a) Doğum öncesi, doğum sonrası ve çocukluk çağındaki fiziksel, ruhsal koşullar,
b) Olgunlaşma (maturation), öğrenme ve toplumsallaşama etkenleriyle biçimlenir
Bu biçimleniş çocukluk çağında bile az çok belli olur. Giderek yerleşmiş bir kişilik yapısı oluşur “Kişilik Gelişimi” bölümüne bakınız
Çok eski çağlardan beri insan kişiliğine tanımlama ve sınıflandırma çabaları olmuştur.Örneğin; “Hipokrat ve sonra Galenos kanlı ( sanguine ), sarı safralı (choleric), kara safralı( melancholic) ve balgamlı (phlegmatic) kişilikler tanımlamış ve bir çok hastalıkların bu salgıların aşırılılığından olduğunu ileri sürmüşlerdi. Bu tipoloji yüzlerce yıl kullanılmıştır 19 yy.’da beden yapıları ve kişilik türleri üzerinde birçok kuram ortaya atılmıştır 20.yy’da da kişiliği psikolojik açıdan ele alan kuramlar geliştirilmiştir.
Örneğin; Kretschmer belli beden tiplerine uyan kişilik türleri tanımlamıştır.
Atletik tip-normal kişilik, piknik tip siklotimik kişilik, astenik tip-şizoid kişilik ve displastik tip. Kretschmerin bu tipoloji tarihe karışmış gibidir. Kretschmerden sonra, daha çok antropometrik ölçümlere dayanarak Sheldon:
a) Endomorfik, iç organların egemen olduğu,
b) Mesomorfik, kas-iskelet dizgesinin egemen olduğu,
c) Ektomorfik, sinir dizgesinin egemen olduğu beden tiplerini,
ve bunlara uyan;
a) Visetoronik, daha çok dışa-dönük, neşeli, yemeyi seven ( Kretschmer’in piknik ya da siklotimik tipine benzer)
b) Somatotonik , daha çok atletik, atılgan ve hareketli (Kretschmer’in atletik tipine benzer);
c) Serebrotonik, daha çok astenik ve zihinsel yönden gelişmiş Kretschmer’in astenik tipine benzer)
kişilik türleri tanımlamıştır.
Beden yapısı ile kişilik yapısı arasında kesin bir bağ kanıtlanmamıştır.
Psikolojik açıdan kişilik tipleri en başta psikoanalitik çalışmalara konu olmuştur. Çocukluk çağında belirli psikoseksüel gelişme dönemlerinde saplanma ( fixation) sonucu oluşan kişilik özellikleri
c) Genital kişilik türleri; altında sınıflandırılmıştır.
Jung, yapıları tanımlamıştır. extrovert kişi, algı, düşünce, duygu ve davranışları ile daha çok dış uyaranlara bağımlı; introvert kişi ise öznel iç uyaranlara bağımlıdır. Extrovert kişiliğin anormal derecesi siklotimik, introvert kişiliğin ise şizoid kişiliklerdir. Açğdaş psikiyatride artık kişilik tanımlamaları ve sınıflandırılması daha çok gözlemlenebilen davranışlara göre yapılmaktadır.
Artık bütün dünyada oldukça yaygın kullanılmakta olan ICD ya da DSM dizgeleri böyle beden yapıları ve kişilik türleri tanımlamamaktadır.
KİŞİLK BOZUKLUĞUNUN TANIMI
Kişilik bozukluğunun tam geçerli bir tanımını yapmak güçtür. Psikiyatride tanı tartışmasına en çok yol açan sorun kişilik bozukluklarıdır.
Bilinen ruhsal bozuklukların (psikoz, nevrozlar, organik ruhsal bozukluklar) dışında kalan ve uzun süreli uyum bozuklukları gösteren kişilerin her toplumda sık görüldüğü gerçektir. Bunların tanımlanmasında, sınıflandırmasını yapmak, sağaltım yollarını araştırmak psikiyatrinin işidir. Kişilik bozukluğu tanısında önemli sorunlardan biri kişilik yapısı ile kişilik bozukluğunun karıştırılmasıdır.
Örneğin, içe kapanık, az konuşan, toplumsal açıdan çekinik, az arkadaşı olan daha çok laboratuarında çalışan bir bilim adamı için şizoid kişilik gösterdiği söylenebilir. Fakat bu özellikler şizoid kişilik bozukluğu tanısı için yeterli olmayabilir. Burada özelliklerin ağırlık derecesinin önemi açıktır. Kişilik bozukluğunu tanısını koyabilmek için her şeyden önce bireyin toplumsal uyumunda, düzenli iş tutabilmesinde, ilişkilerinde süreklilik sağlayabilmesinde önemli bozuklukların oldukça değişmeyen bir biçimde uzun süre bulunması gerekir.
Kişilik Bozukluğunda Sık Görünen Ortak Özellikler:
Benliğe yerleşmiş olan davranış örüntülerinin uyum amacı ile esneklik göstermeden sürdürülmesi; örneğin yapılan yanlışlıkların yinelenmesi ders alınmaması.
Belli bir toplum içinde uyumlu sayılabilmek için geçerli ölçülerden sapması, toluma aykırı davranışlar gösterebilmesi.
Çocukluktan ya da ilk ergenlik çağından beri süre gelmesi
Toplum içinde, iş yaşamında belirgin bozulmaya yol açması
Genellikle benliğe uyumlu ( ego-syntonic), yani benimsenmiş olması ve değiştirilmek istenmemesi; bazen de benlikçe benimsenmemiş, benliğe-yabancı(ego-dystonic) olsa bile değiştirilememesi
Genel olarak çevre ile çatışma ve sürtüşmeye çalışması; kendisini çevreye değil çevresini kendisine uydurmaya çalışması( alloplastik uyum)
Kişinin bilişsel yetilerinde, temel duygulanım ve düşünce yapısında belirgin bozukluk olmaması
Kişilik bozukluğunun yanı sıra başka psikiyatrik bozukluklar birlikte bulunabilir.
Bu tür olgularda asıl tanı ( 1. Eksen tanısı) geçirilen rahatsızlığın tanısıdır örneğin, saplantılı-zorlantılı kişilik bozukluğu ( anankastik kişilik) olan bir hastadan çökkünlük varsa 1.eksen tanısı “çökkünlük”, 2.eksen tanısı saplantılı-zorlantılı kişiliktir.
Psikiyatrik görüşme sırasında kişinin muayenesi için özgül sorular ve yöntem yoktur. Öykü alırken hastanın genel yaşam biçimi, yaşam olaylarına karşı tutumları, değer yargıları öğrenilmeye çalışılır.
Görüşmeler sırasında şu belirtilerde karşılaşınca kişilik bozukluğu tanısı düşünülmelidir.
Hastanın sorunları olduğunda kendi davranışlarını haklı çıkarmaya çalışması, daha çok çevreyi suçlaması, sorunun kendisinden değil çevreden geldiğini ilişkin açıklamalarda direnmesi.
Kendi davranışlarından fazla yakınmaması ( benliğe uyumluluk), değişmek için bir çabanın olmaması, tersine çevreyi değiştirmeye çalışan anlatımlar. Örneğin; ileri derecede yalnız ve eylemsiz bir gencin, bu durumdan yakınamaması ve ailesince hekime getirilmesini gereksiz görmesi
Çevre ile çatışmaya ve sürtüşmeye sık girmesi.
İçine girdiği güç durumlardan ders almaması ve aynı davranışları yinelemesi.
Sorumluluktan kaçması, yakayı kurtarmayı bilmesi.
Anti-sosyal davranışlar gösterdiğinde suçluluk duygusunun olmayışı.
Alkol ve başka maddelere karşı düşkünlük
Hastanın ses tonu, yüz anlatımları, duruşu da önemli ipuçları veriri. Örneğin, histrionik kişilik de abartılmış, dramatik ses tonu ve davranışlar; şizoid kişilikteki göz göze gelememe; obsesif kişilikteki ayrıntıcılık ve noktası noktasına anlatma eğilimi; paranoid kişilikteki gururlu duruş ve çevresel, savunucu konuşma biçimi; anti-sosyal kişilikteki çevreyi suçlama eğilimi görüşme sırasında gözlenebilen özelliklerdir.
Psikiyatrik görüşme dışında aileden edinilen bilgiler ile projektif testler, sorulukları ( Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri-MMPI ), ICD-10 ya da DSM-IV’ e göre tanı ölçütlerini değerlendirmeye yarayan yapılandırılmış görüşme çizelgeleri tanı koymak için kullanılan önemli araçlardır.
Kişilik bozukluğunda sıklık ve yaygınlık oranları toplumdan topluma ve bir toplum içinde değişik kesimlere göre değişiklikler gösterir. Ayrıca toplumu tarayarak yapılan araştırmalarda kişilik bozukluğu tanısını koyabilmek önemli bir sorundur ve güvenirliği düşüktür.
Yaygınlık oranını saptamak bakımından bir başka güçlük kaynağı da kişilik bozukluklarının çoğunda sıklıkla 1. Eksen tanısına ilişkin rahatsızlıklar da bulunmaktadır. Örneğin; çökkünlükler, alkolizm, başka nörotik bozukluklar vb. Hastalar uzun süre izlenmeyince, altta yatan kişilik bozukluğunu değerlendirmek çok güç olabilir.
Anti-sosyal kişilik bozukluğu geleneksel yaşam biçimini koruyan kırsal bölgelere göre kentlerde daha yüksek oranda karşılaşıldığı sanılmaktadır. Sanayileşmiş kentleşmiş toplum içinde sosyo-kültürel ekonomik düzeyi düşük, hızla değişen, töre ve gelenekleri çürük ya da sarsılmış, Durkheim deyimi ile anomik toplum kesimlerinde daha sık görülür. Gelişmiş Sanayileşmiş toplumlarda yapılan araştırmalarda kişilik bozukluklarının yaygınlık oranları % 5-20 arasında değişmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla en az 4-5 kat daha fazladır. Gelişmekte olan ülkelerin çok hızlı sosyo-kültürel değişimlere ve çalkantılara uğrayan kesimlerinde de yaygınlık oranının yüksek olması beklenebilir.
Anti-sosyal olmayan kişilik bozukluklarının özgül oranlarını belirtmek daha güçtür. Örneğin, DSM IV narsistik kişilik bozukluğunda, klinik olgularda görülme yaygınlığı için % 2-16, genel nüfusta % 1 anti-sosyal kişilik bozukluğu için genel nüfusta erkeklerde % 3, kadınlarda % 1, paranoid kişilik bozukluğu için nüfusta % 0,5-2,5 psikiyatride yatan hastalarda % 10-30 ayaktan gelenlerde % 2-10 gibi oranlar vermektedir. Görülüyor ki verilen oranlar çok değişiktir ve bunlar genellikle araştırmaların yöntemine bağlı ayrılıklardır. Genel olarak diyebiliriz ki toplum içinde kişilik bozukluklarını saptamak zor bile olsa, değişik hastalıklar psikiyatriye gelenler arasında kişilik bozukluğu oranı yüksektir. Hastaların incelenmesinde kişilik bozukluğu olup olmadığını saptamak özellikle sağaltım açısından son derece önemlidir.
A) Psikonevrozlar: Kişilik bozukluğu olanlarda bunaltı, çökkünlük somatik yakınmalar saplantılı düşünceler (obsesyon) ve başka nevrotik belirtiler görülebilir. En önemli ayırım kişilik bozukluğunda kişinin kendisinden değil çevresinden yakınması; kendisinin çevreye uyması değil çevrenin kendisine uyması beklentisi olmasıdır. (alloplastik uyum )
Nevrotiklerde kendilerinden yakınırlar ve rahatsızlıktan kurtulmak isterler (otoplastik uyum)
Nevrotik bir belirti eğer benliğe yerleşmiş ve benliğe uyumlu (ego – systonıc) olmuşsa, yani kişi bu belirtiyi yenmek, iyileştirmek yerine çevresindekilerin bu belirtiyi kabullenmesini, buna uyum yapmasını bekliyorsa ve belirtiden yakınmıyorsa bu durum artık bir nevroz değil, kişilik bozukluğudur.
B) Psikozlar: Psikozlarda gerçeği değerlendirme yetisi bozulur. Düşünce algı ve duygulanımda ağır bozukluklar, sapmalar olur. Kişilik bozukluklarında bunlar genellikle bulunmaz. Sınır (borderlıne), şizotipal ve paranoid kişilikte zaman zaman psikotik belirtiler ortaya çıkabilir. Bu olgularda kişilik bozukluğu ve psikoz tanısı birlikte konur. Psikotiklerde savunma düzenekleri ilkel ve regresiftir. Yadsıma içe atma, bölünme somutlaştırma. Kişilik bozukluklarında savunmalar daha çok akla uygunlaştırma bilinçli yalanlama, çevreyi suçlama çevredekileri oyuna getirme ve kullanma biçimidir.
C) Organik ruhsal bozukluklarda görülen bilişsel yetilerde bozulma ve yıkım kişilik bozukluklarında olmaz.
D) Kişilik bozukluğu süre
İkizler ve evlat edinenler üzerinde yapılan araştırmalara göre kimi kişilik bozukluğu türlerinde soya çekimin rolü vardır. Evlat edinilenler üzerinde yapılan soya çekim araştırmalarında şizofreni spektum bozuklukları arasında sayılan şizopital, paranoid kişilik ve anti sosyal kişilik bozukluğu gösterenlerde soya çekimin etkisi gösterilmiştir.
2. Yapısal Etkenler:
Beden yapısı ile kişilik arasında bir bağ saptanamamıştır. Ancak doğumdan öncesi doğum sonrası merkez sinir dizgesini etkileyen durumlar kişilik bozukluğuna zemin hazırlayabilir. Örneğin, çocuklukta dikkat eksikliği sendromu gösteren hiperkinetik, minimal beyin disfonksiyonu olan çocuklarda sonradan kişilik bozukluğu riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bedensel sakatlıklarda da kişilik oluşumunda önemli rol oynayabilirler, fakat bunların özgül neden oldukları söylenemez…
Kişilik bozukluğunun gelişmesinde aile ve toplumsal çevrenin önemli etken olduğu bilinmektedir. Psikanalitik kurama göre belirli ruhsa-cinsel gelişme dönemlerinde saplanmaya yol açacak aile tutumları ya da koşulları belli kişilik yapılarının ve bunlara bağlı kişilik bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açar. Örneğin edilgin bağımlı kişilik oral dönemde aşırı doyurulma ya da aşırı doyumsuzluk nedeni ile oral saplanmaya: obsesif kompulsif kişilik bozukluğu anal saplanmaya; histerik kişilik oedipal saplanmaya bağlanır. Sosyopatik kişilik bozukluğunun, çelişkili değer yargıları ve tutumları olan yada parçalanmış ailelerden çıktığı ileri sürülür. Düzensiz güvensiz ağır sosyal ve ekonomik sorunları olan toplum kesimlerinde daha çok sosypatik ya da anti sosyal kişilik bozukluğu oluştuğu görüşü oldukça yaygındır. Çok ağır baskılar cezalandırıcı tutumlar altında yetişen çocuklarda aşırı uysal çekinik kişilik ya da başkaldıran anti sosyal kişilik gelişebilir.
Ruh hekimliğinde uyku bozukluğu eskiden beri bir rahatsızlığın belirtisi olarak bilinirdi. Son 40 yılda başlı başına bir rahatsızlık bir sendrom olan uyku bozuklukları üzerinde çalışmalar hızla artmıştır. İlk olarak DSM-III-R'de (1987) uyku bozukluklarının klinik tanımlanması ve sınıflandırılması yapılmıştır.
Kuşkusuz semptomatik uyku bozukluğu (örneğin çökkünlüklerde, ağrılı hastalıklarda) çok sık görülür. Fakat başka bir ruhsal yada bedensel rahatsızlığa bağlı olmayan ve kendi başına bir sendrom sayılabilecek uyku bozukluğu türleri de sanıldığından yaygındır. Uyku genel sağlığın önemli bir göstergesidir. Beden ve ruh sağlığı bozulan kişilerde en sık görülen yakınmalardan biri uyku bozukluğudur. Ruhsal Bozukluklarda uyku sorunları rahatsızlığın önemli belirtilerini oluştururlar.
Bedensel ve ruhsal bozukluklar ağır uyku bozukluklarına neden oldukları gibi. Birincil uyku bozuklukları da ağır ruhsal sorunlara neden olabilirler. Ağır ve süregen uykusuzluk insanoğluna en çok acı veren dunuıılardir biridir. Uyku sorunları iş yaşamında ciddi verim düşüklüğünün. günluk yaşam içinde ağır sinirliliklerin kavgaların. başta trafik kazaları olmak üzere değişik türden kazaların önde gelen nedenleri arasındadır.
İnsan önırünün üçte biri uykuda geçmektedir. Buna karşın uyku fenornenolojisi ve fizolojisi üzerine bilgilerimiz son 40-50 yılda kazanılmıştır. Geçen yüzyılın soıuında S. Freud düşler üzerindeki büyük yapıtı ile uyku görüngübilimi (fenomenolojiSi) üzerinde bazı varsayımlar ortaya almıştı. Freud. zihnin uykuda da etkin bır biçimde çalıştığını ve bunun kanıtının düşler olduğunu ileri sürmüştü. 0 zamandan uzun bir süre sonra uyku üzerinde ilk bilimsel çalışınalar E. Aserinsky. N. Kleitman. W.C. Derneni ve E. Hartman tarafından 1950 ve Yıllarda gerçekleştirilmiştir. Uyku nörofizyolojisı ve psıkopatolojısi çağımızın önemli araştırma konularından biri olmuştur.
Bugünkü bilgilerimize göre uyku. Organizmanın işlevlerinde edilgin (pasif) bir yavaşlama ve sessizliğe geçiş durumu değildir. Uykuya geçme ve uykunun sürmesi etkin (aktif) bir süreçtir ve karmaşık nürozyokjik. Biyokimyasal düzenekleri içerir.
Yetişkin insanlarda ortalama uyku süresı genelde günde 7-8 saattir. Ancak. gunde 4 aat uyku ile yetinen ya da 10 saate kadar uyku gereksinimi duyan ve önemli uyum sorunu olmayan insanların sayısı az değildir. Çocuklukta ve bebeklikte uyku süresi çok daha uzundur yeni doğanda günde 16-18 saati bulur.
Uyku süresinde özgül EEG değişiklikleri ile belirli dört uyu evresi (phaSe) tanımlanmıştır.
1. Evre: EEG de alfa dalgaları kaybolur. Düşük voltajlı desenkronize etkinlik bazen dc düşük voltajlı. Düzenli (saniyede 4-6) dalgalar belirir.
2.Evre: Uykuya daldıktan birkaç saniye ya da dakika sonra. Saniyede 13-15 devirli iğcik biçiminde uyku dalgalan ve K-kompleksi denilen yüksek voltajlı dikenler görülür.
3.Evre: Saniyede 0,5-2,5 devirli yüksek voltajlı delta dalgası belirir.
4.Evre: Delta dalgaları EEG de yaygındır. Derin uyku dönemidir.Normal süresi boyunca uyku döngüseldir.
Belirli aralıklarla 4-5 kez yineleyen ve özellikleri olan iki tür uyku durumu vardır:
• Hızlı göz hareketleri HGH (rapid eve movements-REM) uvkusu olarak bilinen desenkronize uyku (D-uykusu) olarak tanımlanan uyku. Bu uyku dumnıunda 1. evre değişiklikleri yanı sıra hızlı göz hareketleri, solunum. Kan basıncı ve nabızda düzensizlik peniste sertleşme. Kaslarda hareketler olur. Bu uykuda genellikle düşler görulür. Bu uIaıa "aktif uyku' da denmektedir.
• Uykunun geri kalan bölümünde ise NREM (non-REM) veya S-uykusu (senkronize uyku) denir. S- uykusu sessiz uykudur. Bu uykuda daha çok 2,3 ve 4. EEGsi görülür.
Gece boyunca uykuda 4-5 kez REM dönemi olur ve toplam süresi uykunun beşte biri kadardır. Normal uykuda ilk REM dönemi uykuya geçişten 90-100 dakika sonra belirti her 90-1(X) dakikada yineler. Uykunun ilk saatlerinde REM uykusu 5-10 dakika. Son saatlerindeki ise 20-40 dakika sürer. Yani senkronize uyku, sessiz uyku daha çok uykunun il saatlerinde. desenkronize. Etkin (aktif) uyku daha çok son saatlerde olur. Düşler uykun bu son dönemlerinde görülür.
Bu kitapta uyku-uyanıklık düzenekleri. ARAS (ascending reticular activating sistem ve uykunun nörobivolojisi üzerinde yapılan çalışmalar açıklanmayacaktır. Uykunun ışle' üzerinde kısaca durulduklan sonra uyku bozuklukları anlatılacaktır.
Uykunun gerçek işlevinin ne olduğu hakkında değişik görüşler vardır. Kimine göre uyku. Organizmanın tümüyle her türlü davranış ve tepkilerin yavaşladığı algı kapıların kapandığı. Organizmanın korunmaya alındığı. Merkez sinir sisteminin ve bedenin pasif dinlenmeye geçtiği durumudur. Öbür yandan, Uykuda beynin etkin olarak çalıştığı nörofizyolojik bir toparlanma ve onarım yapıldığı. Uyanıkken öğrenilenleri ayıklama ve depolama. Beyin korteksinde uyanıklık için etkin hazırlanma süreçlerinin olduğu da ileri sürülmektedir.
Yetişkin kişinin günlük uyku gereksinimi ortalama 7-8 saattir. Fakat bu gereksinim bireyden bireye çok değişir. Günde 3-4 saat uyku ile yetinen ve sağlıklı yaşayan kişiler olduğu gibi 8-9 saat uykunu yetmediği kişiler de vardır. Uyku miktarındaki gereksinimin değişmesi biyolojik etkenler yanısıra yıllar boyu süren öğrenme. Alışma etkenlerine de bağlıdır. Uzun ve kısa uykusu olanlar arasında yapılan kişilik ve uyum araştırmaları henüz belli ve kesin farklılıklar göstermemiştir. Hartman kaygılı. Sıkıntılı, Karamsar kişilerin daha çok uyuduklarını: canlı iyimser ve yaşamlarını kendileri programlayabilen kişilerin daha az uykuya gereksinim duydukları ileri sürmektedir.
Uzun süredir uyku yoksunluğu araştırmaları ile uykunun gerçek işlevlerini anlamak için çalışmalar sürmektedir. Uyku yoksunluğu araştınualan ya hiç uyutmamak ya da uykunun belirli dönemlerinde uyutmamak yoluyla yapılmaktadır.
Uyutulmayan denekler davranışsal, elektro fizyolojik. Biyokimyasal yönlerden incelenmektedir. 60 saat uykusuz bırakılan deneklerde nistagmus, boyun kaslarında zayıflık, ellerde titreme, sendeleme ve ritmik beden sallanmaları saptanmıştır. Belirgin biyokimyasal ve psiko fizyolojik bozukluk gösterilmemiştir. Varsaıular (hallucination) ve vamisamalar (illusion) nadir olarak görülebilmektedir. 90 saati aşan uykusuzluk durumunda görsel algı bozuklukları, zaman ve vere karşı yöneliin bozukluğu ve bazen de düşünce dağılması olabilmektedir.
Bir iki gün uyumakla da bu belirtiler geçmektedir.
Deneklerin REM uykusu döneminde uyandırılması ve böylece REM uykusu yoksunluğu deneylerinde. Önceleri zihinsel bir dağılma ve psikoz görüldüğü belirtilmişse de, sonradan bu bulgular desteklenmemiştir. REM uykusunda uyandırılan deneklerde kısa sürede araştırmayı yürütemeyecek kadar sıklaşan REM nöbetleri oluşabilmektedir. Deııekler ılk gecelerde 4-5 kez uyandırılırken, beşinci gecede 20-30 kez uyandırılmak zorunluluğu doğmaktadır.
Her insanın uykusu zaman zaman bozulabilir. Ruhsal sıkıntılar, bedensel hastalıklar uykunun süresini, düzenini gelip geçici olarak bozabilir. Bunlara uyku bozukluğu denmez. Aynca birçok ruhsal bozuklukta (çökkünlükler. Şizofreni. obsesif kompulsif nevroz. Bunaltı nevrozu gibi ) uyku bozukluğu belirtisi çok sık görülür. Fakat bunlardı başlı başına uyku bozukluğu tanısı konamaz. Bu hastalıldarda bir belirti olarak ciddi uyku bozukluğu olabilir:
fakat tam uyku bozukluğu olmayıp birincil bozukluğun tanısıdır.
Her hastada uyku hakkında bilgi almak gerekir. Hastanın kendisine ya da yakınlarına sorularak:
a) uykuya geçiş (uykuya dalış biçimi, hızı, uykuya dalmada zorluk).
b) uyku süresindeki olaylar (düşler, uyku bölünmeleri, diş gıcırdatma, sayıklama. Uyurgezerlik gibi)
c) uyanma (erken uyanma, geç uyanma, uyanma güçlüğü gibi) ile ilgili bilgiler ayrıntılı olarak sorulur.
Uykunun asıl muayenesi uyku laboratuarında yapılır.
Fakat bu yöntem genellilde araştınua amacı ile ya da baLı özel bozuklukların (örneğin cinsel güçsüzlük, uyku apnesi, tedirgin bacak sendromu) taıusı kovabilmek için kullanılır. Çok sayıda hastanın uyku laboratuarında incelenmesi olanaksızdır.
ICD lO'da uyku bozuklukları (F5l-F59) Fizyolojik Bozukluklar ve Fiziksel Etkenler e Bağlı Davranışsal Sendıoııılar başlığı altında sınıflandırılmıştır.
F51 Organik olmayan uyku bozuklukları
F5 1,0 Organik olmayan uykusuzluk
F5 1. 1 Organik olmayan aşırı uyku
F5 1,2 Organik olmayan uyku-uyanıklık düzeni bozukluğu
F51.3 Uyur gezerlik (somnamhulism)
F51.4 Uykuda korku ( night terrors)
F5 1,5 Bunaltılı düşler (kabus)
F5 1,8 ve F5 1,9 Başka ve belirlenmemiş uyku bozuklukları
Uykı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırılması (ICSD) uyku bozuklukları konusu ile uğraşan uzmanların hazırladığı geniş bir sınıflandırma olup bu kitapta böyle geniş bir ayrıma gerek görülmemiştir
Uyku bozuklukları DSM—lll—R ve DSNI-IV'de iki ana gruba ayrılmaktadır:
A-Uyku Bozukluğu (Dissornniva): Uykunun miktarı, niceliği ve zamanlamasında, bozukluk (uykusuzluk, aşırı uyku gibi).
B-Parasomniva: Uykuda anormal bir durumun ortaya çıkması (korkulu düşler uyurgezerlik gibi ).
Burada uyku bozulduğu DSM-IV'e göre verilecektir.
A-Uyku Bozuklukları (Dissonınivalar)
Uykuya dalmada, uykuyu sürdürmede güçlük ya da uyuduğu halde uykusunu alamamış, dinlenememiş hissetme ile belirli bozukluktur. Bu durumun en az bir ay boyunca, haftada en az 3 kez sürmesi gerekir. Hasta saatlerce uykuya dalamadığını, uykuya erken dalsa, bile uykunun sık sık bölündüğünü ve uyanınca tekrar uyumakta güçlük çektiğini anlatır Kimi hastalar da uyudukları halde dinlenemediklerini uykuyu alamadıklarını söylerler.
Uykusuzluk 3 türe ayrılmaktadır.
a) Başka ruhsal bozukluğa bağlı uykusuzluk. Çökkünlük, bunaltı bozuklukları ve başka ruhsal hastalıklarda olan süregelen uykusuzluk durumudur. Çökkünlüklerde hastaların en çok yakındıkları sorunlardan bin ağır uykusuzluktur. Hastalann uykusu kesiklidir ve sabah erken uyandığında beliren derin bunaltı hastayı yaşamından bıktıracak boyutlarda olabilir.
b) Bilinen organik bir bozukluğa veya ilaçlara bağlı uykusuzluk: bedensel bir hastalığa (artrit, Parkinson hastalığı. anjina pektoris. astma gibi) veya amfetamin. Streoidler, antidepresanlar, fazla çay, kahve alımına bağlı süregelen uykusuzluklar: alkol e başka alışkanlık yapan maddelerin bırakılmasına bağlı uykusuzluklar)
Bunda belirgin bir ruhsal ya da bedensel sorun yoktur. Ancak uykunun kendisi ruhsal bir saplantı olmuştur. Hasta uyuyamamaktan endişe eder gece olunca gene uyku tutmayacağı korkusuna kapılır. Bu sürekli bir zihinsel uğraş olur. Hasta çeşitli uyuma yöntemleri araştırır, dener: uyumak için çok çabalar. Fakat çabaladıkça uyku tutmaz: bu nedenle de daha çok sıkılır.
2 . Aşırı uyku
Bu bozukluğun temel belirtisi geceleri normal süre uyunduğu halde gündüzleri aşırı uykululuk durumudur, Gündüzleri uykululuk, iş yerinde, araba kullanırken. Toplantılarda, uykuya dalma ve uyku isteğinin sürmesidir.
Uyku sarhoşluğu denen durumda kişi uzun uykudan sonra uykuyu bir türlü bırakmaz. Uyanabilmek için çok zaman gerekir. Kişinin kendisi ve çevresindekiler uykudan kaldırmak için çok çaba harcarlar.
a) Ruhsal bir bozukluğa bağlı aşırı uyku
b) bilinen bir organik hastalığa bağlı aşırı uyku
e) Birincil aşırı uyku
d) olmak üzere üç türde görülür.
a)Çökkünlüklerde bazen aşırı uyku olabilir. Şizofrenide, sınır bozukluklarda uykunun aşırılaşması sık görülür. Şizofreniklerin gece sabaha karşı uykuya dalıp gündüzleri geç vakte kadar uyumaları nedeniyle kendilerini günlük yaşamdan ağır biçimde yalıtmaları hastalığın sağaltımı en güç sorunlarından biridir.
b) Uykuda soluk durması( apne) sendromu:
Narkolepsi, ,niyoklonus gibi bozukluklarda ve bazı ilaçlar alınırken antihipertansifler, Antihistaminikler, psikoaktif ilaçlar, Benzodiazepinler, esrar vb. gündüzleri hipersomni belirtisi olabilir. Uykuda Soluk Durması (Apne) sendromu: Uyku süresince solunumun yineleyen nöbetler halinde durmasıdır. Bunların asıl tanısı uyku laboratuarında konur. Klinik olarak bu kişilerde gündüzleri uykuya aşırı eğilim ve uyku sırasında yüksek sesli horlama vardır. Gündüzleri aşırı uykululuk olduğu için hipersomni başlığı altında ele alınmaktadır.
Narkolepsi Bu bozuklukta gündüzleri aşırı uyuklama ve bu nöbetleri. katapleksi (kaslarda birden kısa süreli atoni nöbeti). uyanırken ya da uykuya dalarken birden kıpırdayamanın. konuşamama ile belirli 'uyku felci-sleep paralysis" ve uykuya dalarken (hipnagojik) varsanılar görülür.
Nadir görülen bu sendromlara bu kitapta fazla yer verilmemiştir. İlgilenenler uyku bozuklukları yayınlarına başvurabilirler.
e) Birincil Hipersomni nedeni belli olmayan ve yukarda sıralananlara uymayan bir bozukluktur.
Hipersomni sağaltımında özgül nedenlere göre yaklaşım zorunludur. Nedeni bilinmeyen birincil hipersonmide davranış psikoterapisi uygun olabilir.
Uyku – uyanıklık Düzeni Bozukluğu:
Kişinin uyku-uyanıklık düzeni, beden saati olarak da bilinen biyolojik ritimlere bağlıdır ve yaşam boyu aşağı yukarı belli bir yapı gösterir. Gündüz gece düzenini bozan uzun uçak yolculuklarında geçici bir bozukluk gösterir. Fakat bireyde kısa zamanda biyolojik beden saati ayarlanır ve uyum sağlanır. Bazı kişilerde gündüz gece düzeni bozulur ve bu durum uzun sürer. Kışi sabaha karşı uykuya dalar ve öğleye doğru ya da öğleden sonra uyanır. Buna alışan bir kişinin uyku uyanıklık düzenini değiştirmesi çok güç olabilir. Gençlik çağı bocalamalarında, kişilik bozukluklarında. Şizofrenide görülebilir.
Bu bozuklukta normal uykuda anormal bir olay belirir.
a)Bunaltılı Düşünceler (nightmare) : Çocukluk çağında daha sık görülür. Genellikle REM dönemlerinin sıklaşlığı ve uzadığı gece uykusunun sonuna doğru görülen korkulu düşlerle uyanma nöbetleri olur. Bir gece boyunca birkaç kez yineler. Uyanınca düş hatırlanır, fakat kişi tekrar uyumaktan korkabilir. Her insan zaman zaman korkulu düş görebilir ve uyanabilir. Bozukluk diyebilmek için haftada en az birkaç kez olması gerekir. Çocukluk çağında geçicidir. Yetişkinlerde süre genleşebilir. Bu uyku bozukluğunun ilaçlara ya da ilaç kesilmesine bağlı olmaması gerekir.
b. Uykuda korku nöbeti: Uykunun genellikle ilk birkaç saatinde NREM döneminde bir düş olmaksızın bireyin birden büyük bir korku ile haykırarak uyanma nöbetidir. Derin korku, panik duygusu ve buna bağlı otononıik belirtiler vardır. 4-12 yaşlarında başlar ve çocukluk sonlanırken giderek kaybolur. Yetişkin yaşta yaygın bunaltı bozukluğu gösteren kişilerde görülebilir.
c. Uyurgezerlik (somnambulizm): Uykunun genellikle ilk birkaç saatinde, NREM döneminde yatakta oturma, yineleyici hareketler yapma, kalkarak dolaşma. Giyinme, kapıları açma, yemek yeme gibi otomatik nitelikte davranışlarla belirli bir uyku bozukluğudur. Nöbet sırasında kişinin yüzü donuktur; tek bir noktaya bakarak hareket eder, çevredekilere yanıt veremez; uyandırmak güç olur. Çocuklukta sık görülür. Büyülderde nadirdir.
Ruhsal Bozukluklarda Uyku Sorunları:
Ruhsal bozuklukların çoğunda değişik uyku sorunları sık görülür. Aslında insanın düşüncelerini ve duygularını etkileyerek uğraştıran ya da acı veren her türlü ruhsal dürtü uykunun bozulmasına neden olabilir. Bu uyku sorunları hastalığın anlatıldığı bölümlerde açıklanmışsa da burada bu sorunlar özetle sıralanacaktır:
Uykusuzluk, aşırı uyku: çok geç yatıp çok geç uyanarak gündüzü geceye, geceyi gündüze çevirme sık görülen ciddi uyku sorunlandır.
Duygulanım Bozukluklarında: Çökkünlüklerde uykusuzluk ya da aşın uyku, korkulu düşler; manide uyku azalması, uykusuz kalındığı halde enerji ve devingenlikte artma. Çökkünlüklerde uykusuzluk sağaltımı kullanabilmektedir. İki uçlu duygu durum bozukluğunda uykusuz kalına bir mani nöbetini kamçılayabilir.
Deliriyumda ve bunamalarda: Ağır uykusuzluk, uyku bölünmesi, aşırı uyku, tedirgin uyku sık görülür.
Örselenme – ardı stres bozukluğunda; Ağır uykusuzluk, uykuda travmatik olayın yaşandığı korkulu düşler ve bu yüzden uyumaktan korku önemli bir belirtidir.
Bütün bunaltı bozukluklarında, uyku tutmaması tedirgin, kesikli uyku durumları çok sık görülür.
Uyku bozukluklarının en sık görüleni uykusuzluktur. Bunun sağaltımında aşağıdaki genel ilkeler göz önünde tutulmalıdır:
1-Her şeyden önce uykusuzluğa neden olan bir başka hastalığın olup olmadığını saptamak gerekir. Organik hastalıklara bağlı uykusuzluklarda (örneğin ağrının çok olduğu durumlarda ) önce bu hastalığın sağaltımı ile ağrının giderilmesi zorunludur. Ruhsal bozukluklara bağlı uykusuzluklarda da bozukluğun turuı e göre sağaltım gerekir. Çökkünl üklerdc ağır uykusuzluk olabilir ve bu, genellikle anti depresan ilaçlarla düzelir. Bu tür ikincil uykusuzluklarda asıl hastalığın sağaltımı yanı sıra kısa süreli olmak koşulu ile benzodiazepinlerden yararlanabilir.
2. Birimi! Uykusuzluklarda ortada belirgin bir ruhsal ya da organik neden olmadığında her şeyden önce uyku hijyenine dikkat etmek gerekir.
Uyku hijyeni ilkeleri şöyle özetlenebilir.
• Hemen ilaca sarılmamak
• Geceleri her hangi bir nedenle geç yatılsa bile sabahları vaktinde kalkarak günlük yaşama geçmek, gündüz uyumamak
• Akşam yemeklerinden sonra alkol, kolalı içkiler, kahve, çay ve sigaradan kaçınmak
• Uyku vaktinden birkaç saat önce bedensel egzersizler yapmak, fakat uyku vaktinden önce 1-2 saatte yorucu hareketlerden kaçınmak
• Yatak odasını uyku ve cinsel ilişki dışında eylemler için (örneğin çalışmak, TV seyretmek gibi) kullanmamak
• Akşam ağır yemekler yememek
• Uyumak için vatınca ve uyku tutmayınca, uykuya geçmek için kendini zorlamamak kalkarak rahatlatıcı, fazla hareket gerektirmeyen, az çok tekdüzeliği olan bir uğraşıda bulunmak, heyecan verici TV programlarından ya da kitaplardan kaçınmak.
3. Alkolü sıklıkla uyku ilacı olarak kullananları hekim aydınlatmalıdır. Alkolün uyku verici etkisi giderek azalır: alkolü artırınca ciddi alkol sorunları ortaya çıkar, alkol kesilince uyku daha da bozulabilir.
4. İlaç sağaltımından önce gevşeme devinimleri. ılık banyo, Davranış sağalım yöntemleri denenmelidir.
İyi bir uyku ilacının: Alışkanlık yapmaması, kısa sürede etkili olması, ertesi güıı sersemlik yapmaması, etkisinin normal bir uykuyu sürdürecek nitelikte olması, bırakıldığında geri-tepme (rebound) etkisi ile uykusuzluğu artırmaması, güvenlik sınırının geniş olması nitelikleri aranır.
Fakat bütün bu özellikleri taşıyan uyku ilacı hemen hemen yok gibidir.
Günümüzde artık barbitüratlar pek kullanılmamaktadır. En sık başvurulan ilaçlar benzodiazepinlerdir (diazepanı, oksazepam, fluorazepam, temazepam, lorcızepam, alprazolam gibi). Benzodiozepin türü olmayan ve bağımlılık yapabilen bir başka sedatifhipnotik etkili ilaç zopiklondur (Imovon). Bu ilaçlar olanaklar el verdiğince düşük dozda ve kısa süreli kullanılmalıdır. Düzenli kullanılıp kesildiğinde geri-tepme (rebound) etkisi ile daha ağır uykusuzluğa neden olabilirler.
Düşük dozda antidepresanlar (ınianserin, trazodomı, amitriptilimı) ve nömvleprikler (klorpromazin, tiot-idazin). antihistaminkler denenmelidir. Yeni antipsikotiklerden düşük dozlarda olanzapimi ve ketiapin sedatif olarak kullanabilirler. Melatonin hafif uyku bozukluklarında yararlı olabilmektedir.
Yaşlılarda ilaç dozunu düşük tutmak ve sedatifhipnotiklerle aşın duvarlığın olabilec eğini anımsamak gerekir.
Başka uvkıı hozukluklarında sağallım:
Uyku apne sendromunda benzodiazepinler apne nöbetlerini artırabilir, sürelerini uzatabilir. Bu bozukluk uyku laboratuarı olan bir merkezde ele alınmalıdır.
Narkolepside metilfenidat ve imipramin yararlı olabilir.
Tedirgin bacak sendıvııu (restless leg) olarak bilinen ve ayaklarda istemsiz oynatmalarla belirli olan sendromda ve noktürmal niyoklonusta klonazepam ve başka benzodiazepinler yararlı olabilir. Uyurgezerlikte karbamazepin ya da benzodiazepinler denenebilir.
Kaynak:Ruh Sağlığı ve Bozuklukları - Prof.Dr. m. Orhan Öztürk