Prof. Dr. Levent ERALP | İskelet Sistemi Tümörleri
Kemik sintigrafisi kemik hücreleri tarafından tutulan radyoaktif bir maddenin damar yolu ile verilmesini takiben özel kameralarla sayılmasından ibaret bir incelemedir. Tüm iskelet sisteminin aynı anda görüntülenmesine olanak vererek , birden fazla tümör odağı varsa veya kemiğe metastaz yapan kanserlerin araştırılmasında oldukça yararlıdır.
Özellikle kötü huylu tümör düşünülen hastalarda yada iyi huylu-kötü huylu ayırımı yapılamıyorsa tanının biyopsi yapılarak kesinleştirilmesi mutlaka gereklidir.
Biyopsi tümör dokusundan parça alınması ve bu parçanın özel boyalar, immünolojik yöntemler ve bazen de genetik incelemeler sonrasında mikroskop altında değerlendirilmesidir. Bu işlem genellikle biyopsiyi takiben bir kaç gün gerektirmektedir.
Biyopsi açık yöntemle yani 2-3 cm’lik küçük kesilerle yapılabileceği gibi özel iğnelerle tümörlü dokulardan parça alınarak ameliyatsız da yapılabilir. Açık biyopsi cerrahi bir işlemdir iğne biyopsisi ise ayaktan yapılabilir.
İğne biyopsisi ile alınabilecek parçanın miktarı çok küçük olduğundan kesin teşhis için yeterli olmayabilir. Özellikle kötü huylu kemik tümörleri ve bazı yumuşak doku tümörlerinde açık biyopsi daha uygun bir yöntemdir. Yine iğne ile alınacak parça eğer sağlam dokudan alınmış yada tümörün cansız (nekrotik) bölgesinden alınmışsa yanlış sonuç verebilir.
Açık biyopsi sırasında rutin olarak "frozen section" uygulanarak doğru dokudan ve tümörün doğru bölgesinden parça alınabilmekte, bu işlem sırasında dokuyu inceleyecek olan patolog da ameliyathanede olacağından yeterli görene dek doku alınmaktadır.
"Frozen section" nedir?
Frozen section açık biyopsi sırasında hasta anestezi (narkoz) altında iken parçanın dondurulması ve çok ince kesitler alınıp boyanması sonucu yapılan mikroskobik değerlendirmedir. Bu işlem ile iyi huylu - kötü huylu ayrımı genellikle yapılabilir. Ancak kötü huylu tümörleri birbirinden ayırmak için yeterli değildir.
Kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörleri sayıca çok ve çeşitli midir?
Evet. Genellikle birkaç tür sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak nadir görülen tümörlerle birlikte yüzlerce farklı tipte kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörü tanımlanmıştır.
Görülme sıklığına göre osteosarkom, Ewing Sarkomu, kondrosarkom ve fibrosarkom sayılabilir.
Genellikle 10-30 yaşları arasında görülen ancak her yaşta ortaya çıkabilen kemiğin en sık primer kötü huylu tümörüdür. Yaklaşık % 90 vakada oldukça "Yüksek Grade" 'li kemik hücrelerinden oluşurlar. Nadiren "Düşük Grade"'li osteosarkomlarla karşılaşmaktayız.
Tümör Grade'i nedir?
Bir tümörü oluşturan hücreler, vücuttaki orijinallerinden ne kadar farklılaşmış ve hızlı, kontrolsüz üreme gösteriyorsa o kadar "Yüksek Grade" 'li tümör olarak yorumlanır. Bu, patoloji uzmanınca belirlenen bir özelliktir ve tümörün gidişatını yani prognozu belirleyen en önemli bulgudur. Buna göre yüksek gradeli tümörler büyüme ve yayılma potansiyelleri fazla erken ve sık metastaz yapma eğiliminde olan tümörler iken, tümörün "Grade" 'i azaldıkça bu riskler azalmaktadır.
Bu tümör osteosarkoma göre daha küçük yaşlarda görülen (genellikle 5-15 yaş) ancak gençler ve orta yaşlılarda ortay çıkabilen oldukça "Yüksek Grade"li bir tümördür.
Kondrosarkom, ileri yaşlarda ( 50 ve sonrası) sık olarak ortaya çıkan ve kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan bir tümördür.
Tümörün kötü huylu olması dışında kaynaklandığı dokunun belirlenmesi neden önemlidir?
Kötü huylu tümörlerde tedavi tümörün türüne göre yapılmalıdır. Osteosarkomda tedavi kemoterapi ve ameliyatla tümörlü dokunun çıkarılması iken , Ewing sarkomunda bu iki yönteme radyoterapi yani ışın tedavisi eklenebilmekte, kondrosarkom da kemoterapi ve radyoterapi etkisiz olduğundan yalnızca cerrahi tedavi uygulanmaktadır.
Kötü huylu kemik tümörleri ne sıklıkta görülmektedir?
Bu tümörler oldukça nadir görülen tümörlerdir. En sık karşılaşılan osteosarkomun görülme sıklığı milyonda 3-4 civarındadır. Bu nedenle son derece nadir tümörlerin tanı ve tedavisi, geniş hasta deneyimi olan onkoortopedist, radyolog, patolog , medikal ve radyasyon onkologlarından oluşan bir ekip tarafından yapılmalıdır. Aksi takdirde tanı ve tedavi hataları telafisi mümkün olmayan bir şekilde sonuçlanabilir ve hastanın uzvunu hatta yaşamını kaybetmesine neden olabilir.
Kemik kanserlerinde ameliyatlar nasıl yapılmaktadır?
Temel olarak iki yöntem vardır. Kanserli uzvun vücuttan sağlam bir bölgeden kesilerek uzaklaştırılması yani amputasyon yada uzvun korunması ve yalnızca tümörün ve tümörlü bölgenin çıkarılması yani uzuv koruyucu cerrahi .
Hastaların tümünde kanserli bölgenin çıkarılması ve uzvun korunması mümkün oluyor mu?
Ne yazık ki hayır. Ancak hastaların yaklaşık % 85-90 kadarında bu yöntem uygulanabilmektedir. Çok büyük tümörlerde, ana damar ve sinirleri tutan tümörlerde, kötü biyopsilerle tümörün yayılması söz konusu ise , tümörle birlikte iltihaplanma da varsa amputasyon yani uzvun kesilerek uzaklaştırılması gerekebilir.
Eğer tümör çıkarılması sonrası önemli fonksiyon kaybı yapmayacak bir kemikte ise, fibula, köprücük kemiği gibi, hiçbir şey yapılmadan bırakılabilir. Ancak tümör önemli bir kemiğin önemli bir bölgesini tutmuş ise, tümörün çıkarılmasını takiben;
Kemik ve eklemin yerini tutan protezler,
Kemik çimentosu yada kalsiyum bileşikleri,
ile oluşan eksiklik giderilir.
Kemoterapi kanser hücrelerinin ilaçlarla yok edilmesidir. Özellikle yüksek grade'li osteosarkomlarda ve Ewing sarkomunda uygulanır. Genellikle birkaç ilaç aynı anda verilerek en yüksek tümör hücre ölümü hedeflenir. Bu tümörlerde kemoterapi ameliyat öncesi başlanır. Ameliyatı takiben devam eder.
Günümüzde kemoterapinin sağlıklı dokular üzerindeki etkilerini yine ilaç desteği ile azaltmak mümkündür. Bununla birlikte hastalarda saç dökülmesi, bulantı kusma gibi şikayetlerden kan hücrelerinin ciddi şekilde azalmasına kadar yan etkiler görülebilmektedir. Genel olarak vücut direnci iyi, genç başka hastalığı olmayan hastalarda kemoterapi iyi tolere edilmekte ve yan etkiler tedavinin kesilmesinden sonra ortadan kalkmaktadır.
Radyoterapi yani ışın tedavisi yüksek doz radyasyon ile uygulanmaktadır. Bu, tümör dokusunda olduğu gibi sağlıklı dokularda da ölüme neden olmakta ve sonuçta yumuşak dokularda fonksiyon kayıpları ve eklemlerde sertlikler meydana gelebilmektedir.
Uzun dönemde ise , radyoterapi uygulanan bölgede başka kanserlerin gelişme riski vardır. Bu sık olmayan ancak önemli bir sorundur. Yine kemiklerdeki uzama bölgelerinin radyasyonla tahrip olması kol veya bacakta kısalığa neden olmaktadır. Bu nedenle özellikle çocuklarda radyoterapi , ameliyat sonrasında kemoterapi ile yeterli yanıt alınamayan vakalarda veya ameliyatla tümörün çıkarılması yetersiz yada imkansız ise ek bir yöntem olarak gündeme gelmelidir.
Tüm bu tedavilerle kemik kanserlerinde başarı oranı nedir?
Kemoterapi ve eğer uygulanmış ise radyoterapi ile % 90 yada üzerinde tümör nekrozu sağlanmış hastaların, başarılı bir cerrahi ile yaklaşık % 60'ında hastalık tedavi edilebilmektedir.
Ancak hastanın ilk gelişinde metastaz varsa yada tedavi sırasında gelişmiş ise başarı oranı azalmaktadır. Yine de metastazlı hastalarda metastazların çıkarılması ve kemoterapi ile başarı sağlanabilmektedir.
Tüm kanserlerde olduğu gibi başarı, teşhis ve tedavinin deneyimli hekimler ve merkezlerce zamanında yapılabilmesine bağlıdır.
Lokal agresif ne demektir?
Bazı iyi huylu kemik tümörleri yerleştikleri kemikte ve bazen çevresindeki yumuşak dokuda ciddi tahribat yapabilirler, kemiğin yapısını bozarak bulundukları bölgede yayılım gösterebilirler hatta dev hücreli kemik tümöründe olduğu gibi % 5 oranında akciğer metastazı yapabilirler. Bu tümörler uygun tedavi edilmediğinde sık olarak tekrarlama potansiyeli taşırlar.
Ağrı dışında iyi huylu kemik tümörlerinin diğer bulguları nelerdir?
Şişlik, ağrıya bağlı hareket kayıpları, kol yada bacakta incelme diğer bulgulardır. Ancak önemli bir çoğunluğu belirti vermezler. Bu durumda tümör ya başka bir nedenle röntgen çekilen hastada tesadüfen görülür yada patolojik kırıkla kendini gösterir.
Kemiği zayıflatan bir durumun varlığında, ki bunlar osteoporoz yani kemik erimesi, iyi yada kötü huylu kemik tümörleri kemik iltihapları gibi, kemiğin normalde kırığa yol açmayacak basit burkulma, halıya takılma hatta yatakta dönme sırasında olduğu gibi, çok küçük travmalarla kırılmasına patolojik kırık denir.
Eğer iyi huylu bir kemik tümörü tesadüfen saptanırsa nasıl tedavi edilmelidir?
Burada önemli olan yine tümörün türüdür. Bazı tümörler, tedavi gerektirmeden yalnızca bir kaç ayda bir görüntüleme yöntemleriyle takip edilirken, özellikle lokal agresif tümörler yada patolojik kırık gelişme riski taşıyan tümörler tedavi edilmelidir.
Kemik tümörlerinin belirtileri...
Sitemizi bugüne kadar 254552 kişi ziyaret etmiştir.