NÖROLOJİ | OYTUN ERBAŞ - Part 14
I- SSS primer hastalıkları
A- Primer nedenler:
1- Serebral malformasyonlar
2- Kromozomal defektler (Down sendromu)
3- Doğum anoksisi
4- Herediter metabolik hastalıklar
B- Sekonder nedenler
1- Endokrin hastalıklar
2- Metabolik bozukluklar
3- Sistemik hastalıklar
5- Toksik maddeler
1- Herediter lökodistrofiler
2- Demyelinize skleroz
II- Spinal kord hastalıkları
A- Gelişimsel bozukluklar
B- Herediter dejeneratif hastalıklar (Familial spinal)
C- Spinal-kord zedelenmeleri
D- Enfeksiyonlar (Poliomyelit vb.)
III; Kas;sinir bileşimi hastalıkları
A- Gelişimsel (Myastenia gravis)
B- Metabolik (Myastenik sendrom, neonatal myastenia)
IV- Periferik sinir hastalıkları
E- Herediter dejeneratif
V- Kas hastalıkları
A- Muskuler distrofi
B- Muskuler myotoni
C- Nonprogressif myopati
D- Mitokondrial myopati
E- Glikojen depo hastalığı
ÖN BOYNUZ HÜCRESİ HASTALIKLARI
Bu bozukluklar kas zayıflığına neden olurlar. Genetik formlarda (spinal muskuler atrofi) proksimal kaslar ve edinsel hastalıklarda (poliomyelit) distal kaslar etkilenir.
1- Spinal Muskuler Atrofi: Nadiren otozomal otominant ve X’e bağlı tipleri tarif edilmesine rağmen, esas olarak otozomal resesif hastalıktır. Benzer bir bozukluk olan amyotrofik lateral skleroz tipik olarak erişkinlerde görülür.
I- Konjenital tip (tip I SMA): Werdnig-Hoffmann hastalığı da denir.Hamileliğin sonlarına doğru çocuk hareketlerinin azaldığı anne tarafından farkedilir. Çocuğun tonusu az olduğundan doğum zor olur. Makad doğum sık görülür. Doğumdan sonra çocuğun ağlaması cılızdır, ses tonu düşük ve emmesi zayıftır. İnterkostal kasların zayıflığından dolayı göğüs kafesi hiç genişlemiyor gibidir. Karın solunumu belirgindir. Ekstremite hareketleri çok azdır. Duyu kusuru yoktur. Kaslar ileri derecede atrofiktir. Dilde fasikülasyonlar gözlenir. Serebral fonksiyon bozukluğu olmadığından yüz görünümleri normaldir. Ön boynuz motor hücrelerinde dejenerasyon progressiftir. Tedavisi yoktur, destekleyici tedavi yapılır. Genellikle solunum yetmezliği ve akciğer enfeksiyonlarıyla ölürler.
II- İnfantil tip (tip II SMA): Otozomal ressesif geçiş gösterir. Poliomyelitle karışabilir. Ancak poliomyelit asimetrik tutulum gösterir, enfeksiyon sonrası ortaya çıkar ve progressif değildir. Ailesel geçiş söz konusu değildir ve her zaman aşılanmamış çocuklarda görülür. Kas zayıflığı doğumda veya kısa bir süre sonra görülür. Çocuğun oturamaması, yürüyememesi ya da yürümesinin durması şeklinde ortaya çıkar. EMG’de fibrilasyon gözlenir. Mental bozukluk yoktur. Biopside kasta atrofi bulunur. Duyu ve otonom sistem bozukluğu yoktur. Sekonder kalça çıkığı sıktır. Daha önce aktivasyonu normal olan çocuk gittikçe hipotonik hâle gelir. Sesi zayıflar, çoğunlukla abdonimal solunum olur. 2 yaşından önce genellikle solunum yetmezliği ve akciğer enfeksiyonlarından ölürler.
III- Juvenil tip (Tip III SMA) (Kugelberg-Welander hastalığı): Otozomal ressesif geçer. Semptomlar daha ileri yaşlarda, çocuk yürümeye başladıktan sonra, bazı vakalarda pubertede, başlar ve çok yavaş ilerler. Otozomal ressesif geçiş gösteren genin değişik penetrans göstermesi sonucu ya Werding – Hoffmann hastalığı gibi erken başlayıp ağır seyredebilir, ya da daha geç yaşta ortaya çıkar. Prognozu en iyi tip olmasına karşın hastalığın tekrarı mümkündür.
IV- Erişkin tip:Amyotrofik lateral skleroz da denir. Herediter değildir. Ön boynuz motor hücresinin kronik dejeneresansıdır. Etyolojisi bilinmemektedir. Kas kuvvetinde azalma ilk yakınmadır. Belirgin bir hipotoni olmayabilir. Derin tendon refleksleri canlı olabilir. Patolojik babinski refleksi bulunabilir. Piramidal yolla ilgili bulgular gözlenebilir. 3-7 yılda fatal seyreder. EMG’de fibrilasyonlar gözlenir, hastalık progressiftir. Ölüm solunum yetmezliği ile olur.
2- Artrogripozis Multipleks Konjenita
Kas zayıflığı ve en az iki eklemde kontraktür ile ortaya çıkan nonprogressif bir hastalıktır. Klinik bulgular doğumla birlikte var olmasına karşın, nadiren ailesel özellik taşır. Çoğu vakada ön boynuz hücrelerini etkileyen viral veya toksik bir etyoloji söz konusudur. Diğerlerinde de, amniotik band gibi uterusa ait problemler söz konusudur. Tanı fizik muayene ile konur. Kontraktür derecesi hastanın cerrahi girişime uygun olup olmadığının belirlenmesi açısından önemlidir.
Travma, enfeksiyonlar, postenfeksiyöz durumlar, toksinler (örneğin kurşun) ve genetik faktörler akson ve myleni (Schwann hücresi yoluyla) veya her ikisini birden etkiler.
Herediter Duyusal ve Motor Nöropati (HDMN):
Kalıtımsal nöropati gruplarının bu günkü isimlendirilmesi, diğerlerinden elektrofizyolojik kriterler ve ataxi, retinitis ve sağırlık gibi eşlik eden bulgularla ayrılır. Bu grubun en sık görüleni Charcot-Marie-Tooth hastalığıdır (Peroneal muskuler atrofi). Herediter duyusal ve motor nöropatilerde kas zayıflığı yaşamın ilk on yılında ayak kaslarından başlar. İleride el kasları da etkilenir. Motor yetersizliğe hafif bir duyu kaybı da eşlik edebilir.
TANI: HDMN’nin çoğu tipinde EMG denervasyonu gösterir. Sinir iletim zamanları gecikmiştir. Tanı için nadiren sinir biyopsisi gerekir.
TEDAVİ: Fizik ve uğraşı terapisi (occupational therapy) uygulanır. Bu kategorideki çoğu hastalıklar hafiftir ve yaşam süresi normaldir. Buna rağmen bazı hastalar 40 50 yaşlarında yürüme engelli hâle gelir ve tekerlekli sandalyeye bağlı yaşar.
2- Diğer periferik nöropatiler: Daha az sıklıkla rastlanır ve brachial ve lomber plexus nöropatileri, herediter duysal nöropatiler, dev hücreli nöropatiler.
NÖROMUSKULER BAĞLANTI HASTALIKLARI (MYASTHENIA GRAVIS)
Genel olarak sporadiktir. Motor plakta asetil kolin reseptör proteinine karşı antikor gelişen bir otozomal hastalıktır. Genellikle genç erişkin kadınlarda (20-30 yaş) daha sıktır.
Hastalar erken yorulurlar. Tekrarlayan hareketlerde gittikçe kuvvetin azaldığından şikayet ederler. Günün ilerleyen saatlerinde ptozis ortaya çıkar. Nazolabial olukların silik ve ağız köşesinin düşük olması nedeniyle yüzde myopatik ifade vardır. Diplopi, disfaji ve disartri sık gözlenir. İlerlemiş vakalarda hastalar konuşmak için elleriyle çenelerine destek sağlarlar. Proksimal kaslarda güçsüzlük daha fazladır. Bu yüzden merdiven çıkmak, sandalyeden kalkmak, ellerini havaya kaldırmak gibi hareketlerde daha fazla güçlük çekerler.
Solunum kaslarının tutulması sonucunda solunum yetmezliğinden ölürler. Ani solunum yetmezliğinin olduğu vakalar %10 gözlenir ve bunların yarısı ölür.
Hastalık kendini çeşitli yaşlarda gösterebilir.
1- Neonatal myasteni:Myasthenia gravisli 7 anneden 1’i antikorları transplasental olarak Anti- asetil kolin reseptör proteini (anti-achRP) fetusa geçirmektedir. Bebekte yaşamın ilk saatlerinde başlayan ve 2 aydan az süren geçici myasteni görülür. Emmede zayıflama, yaygın kuvvet azlığı, Moro refleksinin alınamaması, ptozis, solunum yetmezliği gibi bulguları vardır. Antikorların kandan temizlenmesi ile 1-4 haftada düzelir.
2- Konjenital myasteni: Bu formunda hasta serumunda anti-asetilkolin antikorları gösterilemez. Esas olarak ekstraokuler ve yüz kaslarında güçsüzlük görülür. 2 yaşında görülen ptozis genellikle ilk semptomdur. Solunum güçlükleri ve gövde kas zayıflığı onu takip eder. Hastalık hayat boyu devam eder.
3- Juvenil myasteni:Bu tip erişkin tipine benzerdir. Sadece yaşamın ilk on yılının sonunda veya ikinci on yılında görülmesi açısından farklıdır.
Eşlik Eden Hastalıklar: Romatoid artrit, tiroidit, timoma ve diabetes mellitus oluşabilir.
TANI: Myastheniali hastalar 2-10 mg edrophonium chloride verilince normal kas kuvvetine sahip olurlar. Fakat tutulan kaslar 1-5 dakika sonra zayıflar. Tekrarlayıcı sinir stimulasyonu testi tanıya yardımcı olan ani kas yorgunluğu yapar.
TEDAVİ: Tedavide pridostigmin ve neostigmin gibi kolinesteraz inhibitörleri kullanılır. Pridostigmin vakaların %50’sinde etkilidir. Otoimmun kökenli olması nedeniyle immunosupressif olarak kortikosteroid tedavi gerekli olabilir. Plazmoferez ve timektomiden bazı hastalar yarar görmüştür. Timoma görüldüğünde timektomi yapılması zorunludur.
Bütün kas hastalıklarında kuvvet azlığı vardır. Kasların görünümlerinde pseudohipertrofi olur. Kas yapısal olarak büyük olmasına karşın, fonksiyonları ve metobolizması bozuktur. Kas hastalıkları genellikle kalıtsaldır ve semptomlar her aile ve grupta nasıl başlamışlarsa diğer üyelerde de o şekilde ortaya çıkıp devam ederler.
His kusuru genellikle yoktur. Yalnız polimyozitiste spontan ya da palpasyonla ağrı vardır. Diğerlerinde egzersizle laktik asit artınca ağrı olabilir. Derin tendon refleksleri azalır ya da koybolur, patolojik refleksler yoktur.
1- Muskuler Distrofiler
Kas liflerinin dejenerasyonu ile giden progressif, genetik hastalıklardır. Primer kas hastalıklarının büyük çoğunluğu bu gruptadır. Benzer histolojileri olan bu hastalıklar birbirlerinden klinik olarak ayrılırlar.
a- Duchenne tipi muskuler distrofi (Pseudohipertrofik Muskuler Distrofi): İlk olarak proksimal kaslarda görülen progressif kas zayıflığıyla karakterize klinik tiptir. 30 / 100.000 görülür ve X’e bağlı kalıtılır. Yani, erkekler hasta, kadınlar taşıyıcıdır. Bu çocukların zekâ düzeyleri normalin altındadır. Çocuk doğuşta normaldir. En erken bulgu kendi başına yürümede gecikmedir. Bu hastalığa yakalanan çocuklar hiç bir zaman normal olarak koşamaz ve ayak değiştirerek yürüyemez. Değişik kasların değişik zamanlarda tutulumuyla kalça çıktığı gibi bir yürüyüş ortaya çıkar. Lomber lordoz artar. Anterior tibial ve peroneal kas grubu zayıflığı nedeniyle parmak ucunda yürüme ortaya çıkar. Mimiklerin distrofiye bağlı kaybı sonucu myopatik yüz görünümü oluşur. Yattıkları yerden proksimal kasların zayıflığı nedeniyle dizlerine tırmanarak kalkarlar. Buna GOWERS ARAZI denir. Kaslarda pseudohipertrofi erken ortaya çıkar ve sıklıkla gastrocnemiustadır. Gastrocnemius normalden büyüktür, serttir. Hastalar 12 yaşlarında tekerlekli sandalyeye bağımlı kalırlar ve genellikle 25 yaş öncesi konjestif kalp yetmezliği veya pnömoniden ölürler.
TANI: Palpasyonla ağrı yoktur. Derin tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. 5 yaşın altındaki çocukların normal kas gelişimini değerlendirmek için gerekli iletişimi kurmak zor olduğundan, fizik muayenede kas zayıflığını tespit etmek kolay değildir. Pozitif Gowers bulgusu bel ve pelvik kuşak kaslarının zayıflığını gösterir.
Serum kreatinin fosfokinaz normalin 15-25 katıdır. EMG myopati, kas biopsisi ise distrofi için endikedir. EMG’de distrofik deşarjlar gözlenir.
TEDAVİ: Hastalar yatağa bağımlı kalırlarsa hastalık kısa zamanda ilerler. Bu nedenle hasta mümkün olduğunca hareketli olmalı ve enfeksiyondan korunmalıdır. Cerrahi girişim yapılırsa semptomlar daha da artar.
b- Diğer genetik muskuler distrofiler:
– Becker Distrofisi: Duchenne muskuler distrofisine göre daha geç, 10 yaşından sonra, ortaya çıkan ve daha benign olan bir formdur. Seyri daha yavaştır. 40 yaşlarına kadar yaşayabilirler.
– Landouzy – Dejerine Distrofi: (Fasioskapulohumeral tip). Otozomal dominant geçişlidir. Erkek ve kız çocuklarda eşit oranda görülür.
Yüzlerinde myopatik ifade vardır, göz kapakları düşüktür ve nasolabial sulcus siliktir. Göz kapaklarını tutunca zor kapatır, gülüşü siliktir. Kolunu yukarı kaldırması çok güçtür. Scapula dışa kanatlanır. Genellikle yaşam süresi normaldir. Mental bozukluk yoktur.
– Leyden-Moeblus Distrofi:Omuz kalça tipi de denir. Genellikle otozomal ressesif geçişlidir. 10 yaşın sonunda, proksimal kuvvet azlığı ile başlar. Pseudohipertrofi görülmesi nadirdir. Duchenne tipine göre daha yavaş seyirlidir. Biopside distrofik bulgular vardır. Kaslarda enine çizgilenme kaybolmuştur. Çekirdekler merkezde bulunur. Hekzagonal olması gereken kas lifleri erken dönemde yuvarlaklaşır. Çok az hücre infiltrasyonu vardır. Polimyozitisle karışabilir. Lifler homojen boyanmazlar, normal ve anormal lifler vardır.
– Oftalmoplejik distrofi:Nadir görülür. Sadece okuler kaslar tutulmuştur. Tutulan kas miktarı az olduğundan serumda da bulgu yoktur. Progressif olarak göz hareketleri bozulur, ptozis oluşur.
2- Myotonik Muskuler Bozukluklar
Myotoni, istemli kasların kontraksiyon sonrası relaksasyon yapamamasıdır. Araştırıcı myotoniyi hastanın dil ve tenar kaslarına perküsyon yaparak ortaya çıkarabilir.
I- Myotonik Muskuler Distrofi (Steinert hastalığı)
Yaşamın ikinci on yılında kendini gösteren otozomal dominant bir bozukluktur. Hasta kramplar ve kas zayıflığından yakınır. Kas bulguları yanında mental retardasyon, testiküler atrofi, saçlarda alından başlayarak dökülme, diabetes mellitus ve tüm endokrin glandların fonksiyonlarında azalma olur. Hastaların %60-70’inde katarakt ve kardiyak aritmiler gelişir.
Multiple gen bozukluğu vardır. Her hastada bu semptomların tümü bulunmayabilir. Kinin ve benzeri ilaçlardan fayda görmezler.
II- Myotonik Muskuler Distrofinin Konjenital Formu
Yalnızca annede hastalık varsa oluşur. Yenidoğanda kendini yığılmalarla gösterir. Bebekte tipik olarak “balık ağzı” görünümü vardır. Distrofiye ek olarak retardasyon bulunur. Hasta zamanla güçlenir ve genellikle 3 yaş civarında yürümeye başlar. Tanı için annede hastalığın olup olmadığı araştırılmalıdır.
III- Myotoni Konjenita (Thomsen hastalığı):
Gecikmiş kas relaksasyonu bozukluğu olan hastalık otozomal dominanttır. Hasta elini yumruk yaptıktan sonra açamaz, aşağı-yukarı baktığında göz kapaklarını bir süre kapatamaz. Hastalık ilerleyici değildir ve kas zayıflığı yoktur. Çocuk kas hipertrofisi ile herkül görünümünde olmasına karşın kas kuvveti normaldir. Uzamış kas kontraksiyonları nedeniyle ağrıdan şikayet ederler, hareketleri güçlükle yaparlar. EMG’de bombardıman uçağı sesi alınır. Kalp kası hipertrofisi ile kardiyak komplikasyonlar ortaya çıkar.
Tedavide diphenylhidantoin, diazem ve kinin sulfat kas kontraksiyonlarını azaltmak amacıyla kullanılır. Kinin uzun süreli kullanıldığında etkisi azalmakta ve 8. sinire toksik etki göstermektedir.
3- Metabolik Myopatiler
Karbonhidrat ve lipid metabolizmasındaki bir çok genetik anormallik myopatik sendromlara yol açabilir. Sıklıkla altta yatan bir enzim defekti gösterilmiştir.
A) Glikojen Depo Hastalıkları: Tip II, V ve VII kaslarda fonksiyon bozukluğu yapar.
B) Lipit Depo MyopatileriKarnitin ve karnitin palmitiltransferas eksikliği sonucu meydana gelir. Kas biopsisinde anormal lipidlerin bulunmasıyla tanı konur. Klinik bulgular kramplar, kas zayıflığı ve hepatik yetmezlik epizodlarından ibarettir.
C) Anormal Mitokondrial Myopati
Demans ve intermittent koma gibi SSS bulgularına ek olarak sıklıkla kas zayıflığı ve oftalmopleji görülür. X’e bağlı olarak kalıtılır. Diğer sistemlerde de mitokandrial bozukluk vardır. Substrat kullanım defekti, oksidasyon – fosforilasyon, coupling defekti, respiratuar zincir defekti vardır. Tuttuğu organlara bağlı olarak ataxi, mental retardasyon, konvulsiyon ve koma gözlenebilir.
D) Ailesel Peryodik Paralizi
Hipokalemi veya hiperkalemi ile birlikte kas zayıflığı epizodlarına neden olur. Semptomlar okul öncesi çağda başlayabilir veya kendini yaşamın ikinci dekadına kadar göstermeyebilir.
Belirli zamanlarda kuvvet azlığı olur. Gevşek tipte paralizilerle karakterizedir. DTR’nin tam kaybı, elektriksel uyarana kesin yanıtsızlık ile tanı konur.
Normokalemik, hipokalemik ve hiperkalemik olmak üzere 3 tiptir. Değişik yaşlarda ortaya çıkarlar. Kız ve erkeklerde görülme sıklığı eşittir. Solunum yetmezliği ile nâdiren ölüme yol açarlar. Acetazolamide atakları önleyebilir veya azaltabilir.
4- Konjenital Myopatiler
Yeni doğanda hipotoniye neden olan tüm bozuklukları ifade eder. “Floppy infant” sendromunun ayırıcı tanısında mutlaka göz önünde bulundurulmalıdırlar.
Otozomal dominant veya ressesif geçen bu hastalıklarda zekâ düzeyi normaldir. Genellikle histolojik bulgulara göre isimlendirilirler.
I- Santral kore hastalığı:Schei tarafından 1956’da tarif edilmiştir Sert damak ve ellerde hafif deformite, skolyoz, hipotoni, sekonder kalça çıkığı, valgus deformitesi ve pes planus olabilir. Kas liflerinin orta kısımlarında oksidatif enzimlerde defekt vardır. Enzim boyalarıyla bu enzimlerin azaldığı gösterilebilir. Hafif ptotik yüz, yüz ifadesinde bozukluk ve lordoz tipiktir.
II- Myotubuler myopati: İntrauterin hayatın üçüncü ayında oluşan kas görünümü ömür boyu sürer. Nucleuslar ortada ve zincir gibi sıralanmıştır. Kas çapı küçüktür.
Ptozis, yutma güçlüğü, solunum yetmezliği, kaslarda hipoplazik görünüm vardır. Yenidoğan hastalığın komplikasyonları sonucu ölebilir.
Tüm konjenital myopatiler birbirine çok benzer. Hastalarda doğumda hipotoni görülür. Facial kas zayıflığı vardır. Hastalıkların çoğu durağandır veya yavaş gelişir. Doğumda mevcut olan semptomlar zamanla kötüye gitmez, bir miktar iyileşme gösterirler.
Kaslarda biopsi ile ortaya konabilen morfolojik bozukluklar vardır. İntrauterin hareket azlığı ve hipotoni nedeniyle makad doğum olasılığı fazladır. Kas hipoplazisi yanında pes planus, skolyoz, konjenital kalça çıktığı sıklıkla iözlenir. Delikanlılık yaşlarında skolyoz görülmesi sıktır.
Tanı kas biopsisi ile konur. Yaşamın ilk aylarında solunum yardımı ve nazogastrik besleme genellikle gereklidir. Daha sonra ortopedik destekleme, ortez ve fizik tedavi gerekebilir.