Op.Dr. Yıltan Deveci - Safra Kesesi Hastalıkları
Özellikle kadınlarda olmak üzere çok sık rastlanan bir sorundur; günümüzde klasik cerrahi girişim dışında başka tedavi yöntemleri de gündeme gelmiştir.
Safra taşlarını oluşturan başlıca mad- deler kolesterol, bilirubin ve başta kal- siyum tuzları olmak üzere tuzlardır. Taşların özellikleri bileşimlerine göre değişir. Ağırlıklı olarak ya da yalnızca ko- lesterolden oluşan taşlar oldukça sert, gri-sarı renkli, yuvarlak ve biraz tane- ciklidir. Genellikle büyük boyutlu ve tek olur. Bilirubin (pigment) taşları koyu renklidir. Siyah olanları daha sert, kahverengi olanları yumuşaktır. Kah- verengi taşlar safra yollarında bulu- nur. Safraya rengini veren bilirubin, alyuvarlardaki hemoglobinin karaci- ğerde parçalanmasıyla oluşur ve saf- ray la bağırsağa taşınarak dışarı atılır. Bazı taşlar karışık yapıdadır ve de- ğişik oranlarda kalsiyum, bilirubin ve kolesterol içerir. Bunlar en sık görü- len safra taşlarıdır. Koyu renklidirler. Her zaman çok sayıda bulunurlar. Ka- rışık taşlar piramit biçiminde ve içer- diği kalsiyum miktarıyla orantılı sert- liktedir. Safrakesesini tümüyle doldu- racak kadar çok miktarda birikebilir- ler. Bu durumda safrakesesi filminde petekli bir görünüm saptanır. Safra taşları, safra akışını engelle- yerek safrakesesi koliği denen ağrılı krizlere yol açar. Bu tür krizlerin baş- lamasında safrakesesinin kasılmasını uyaran aşırı yemek ya da aşırı yağlı beslenme etkili olabilir. Taş safrakese- si duvarını zedeleyerek safrakesesinin kasılmasına yol açabilir.• Böylece saf- rakesesi içinde durmakta olan taş ha- rekete geçebilir. Taş safrakesesinin boynuna ya da safra yollarına doğru hareket eder ve ulaştığı noktalarda kas spazmları biçi minde tepkiye yol açar. Tıkanma ne- deniyle safra akışı engellenir; ani ve şiddetli ağrı ortaya çıkar.
Safrakesesinde kolik dışındaki belirti- lerle kolik belirtileri arasında bir ay- rım yapmak gerekir. Safra taşı çoğu insanda hiçbir belirtiye yol açmaz ve her safra taşı başlangıçta uzun süre sessiz kalır. Taşın varlığı birçok olgu- da başka organların radyolojik ya da ultrasonografik incelemesi sırasında ya da karındaki bir cerrahi girişimde rast- lantıyla saptanır. Kolik dışındaki safra taşı belirtileri basit kronik safrakesesi iltihabını (ko- lesistit) andırabilir. Belirtiler bazen anlaşılmaz ve önemsenmez. Hastada iştahsızlık ya da iştahla yemeğe başladıktan hemen sonra tokluk duygusu ve yiyeceğe kar- şı isteksizlik görülebilir. Yemekten sonra şişkinlik duygusu, gaz çıkarma ve sindirim güçlüğü safra taşlarının başlıca belirtileridir. Kızartınalar safra taşına bağlı sindi- rim güçlüğünü artıran ve yüksek oran- da yağ içermeleri nedeniyle safrakese- sinin kasılmasını uyaran besinlerdir. Yemekten sonra sağ kaburga yayının altında hafif ağrıların ortaya çıkması hekimin tanı koymasını kolaylaştırır.
Safra esi hastalığının tanısında kul- lanıle ' temel yöntem radyografi ve ultrs "rafidir. .ılojik inceleme yapılmadan bir önceki gece hastaya safrakesesinde toplanan ve safrayı X ışınlarıyla görü- lebilir hale getiren bir ilaç verilir. Er- tesi gün çekilen filmde (kolesistografi) safra taşları görülebilir; ayrıca safrake- sesinin biçimi ve işlevi incelenebilir. İyi tedavi edilmemiş bir safrakesesi il- tihabı safrakesesinin sertleşmesine yol açabilir. Bu durumda safrakesesi küçü- lür, duvarları sertleşir ve safra depola- ma işlevini yitirir. Ama safra artık saf- rakesesine girmediğinden kolesistogra- fide görülemez. Safranın safrakesesine girişini bir taşın tıkamasıyla da. aynı durum ortaya çıkar. Gerek bu durumda, gerekse daha önce safrakesesi alınmış kişilerde saf- ra yollarında taştan kuşkulanıldığında safrayı bütün yolu boyunca görülebilir hale getirecek iyotlu bir maddenin da- mar içine verilmesinden sonra radyo- lojik inceleme (kolanjiyografi) yapıl- malıdır. Bu yöntemle çekilen film kuşkulu sonuç verirse ya da safra yol- larını göstermezse bazı uzmanlaşmış merkezlerde uygulanan "ters yönde" kolanjiyografiye başvurulabilir. Bu yöntemde onikiparmakbağırsağına ka- dar sokulan gastroduodenoskop adlı aygıtla ana safra kanalının pankreas kanalıyla birleşip onikiparmakbağırsa- ğına açıldığı yere ulaşılır. Buradan bir sondayla girilerek, röntgen filminde görülen (radyoopak) sıvı safra akışı- nın tersi yönünde ana safra kanalına şırınga edilir. Bu sıvı geriye doğru safra yollarında ilerler. Vltrasonografi ağrısız ve uygulan- ması kolay bir incelemedir. Sarılık bu- lunan ve karaciğer yetmezliği nede- niyle kontrast maddeyle kolesistografi yapılamayan hastalarda da uygulana- bilir. Ayrıca radyasyon gerektirmedi- ğinden gebe kadınlarda herhangi bir sorun yaratmaz. Ama safra taşlarının X ışınlarını geçirip geçirmediği ve bu- na bağlı olarak cerrahi girişim yerine tıbbi tedaviye uygun olup olmadığı ultrasonografiyle anlaşılamaz. Ultraso- nografi safra taşından kuşku duyuldu- ğunda yapılacak ilk incelemedir. Taş görülürse taşın yapısının ve uygulana- cak tedavinin belirlenmesi için kole- sistografi yapılır.
Safra koliğinde sağ kaburga yayının altında aniden ortaya çıkan, omza, sır- ta ve göğsün sağ yarısına yayılabilen şiddetli ağrı görülür. Ağrı batıcı özel- liktedir ve hasta hareket ettikçe artar. Bunu genellikle bulantı ve safralı kus- ma izler. Daha da halsiz düşen hasta- nın ateşi hızla yükselir. Muayane eden hekimin ağrılı bölgeye dokunması bile ağrıyı dayanılamaz hale getirir. Safra koli ği hekimin girişimiyle kı- sa sürede denetim altına alınabilir. He kime başvurulmazsa ağrı saatlerce sü- rebilir. Ani şiddetli ağrıyı izleyen günlerde, gözlerde sarılık ortaya çıkabilir. İdrar normalden koyu, dışkı ise daha açık renk alabilir. Sağlıklı kişilerde sindirim sırasında, karaciğer dışı safra yolların- daki hareketler çok düzenlidir; safrake- sesi kasılıp içindeki safrayı bağırsakla- ra doğru iterken ana safra kanalının so- nunda yer alan Oddi büzgen kası gev- şer ve safranın bağırsağa akmasına izin verir. Oysa taşın neden olduğu zedelen- meden sonra safrakesesiyle birlikte büzgen kas da kasılır. Safra dışarı aka- madığından basınç artar ve bunun so- nucunda karaciğerin daha sonraki safra salgısı da engellenir. Gözlerde sarılık ve açık renk dışkı gibi belirtiler safra yolu tıkanmasına bağlıdır. Dışkının açık renkli olmasının ne- deni bağırsağa akan ve dışkıyla çıkan bilirubinin çok azalmasıdır. Buna kar- şılık bilirubin kana karıştığından daha sonra idrarda yoğunlaşmasıyla idrar rengi koyulaşır ve özellikle gözakında sarılık belirir.
1972'ye değin safra taşı için hekimle- rin önerdiği tek tedavi safrakesesinin (ve taşların) cerrahi girişimle alınma- sıydı. Günümüzde kolesterol taşı olan birçok hasta ameliyat istemediği ya da edilemediği için başka yöntemlerle te- davi edilmektedir. Tıbbi tedavi hastaya her gün keno- dezoksikolik ve ursodezoksikolik asi- -tin verilmesinden oluşur. Kenodezok- sikolik asit insan safrasında, ursode- zoksikolik asit ise ayı safrasında bulu- nan safra asitlerindendir. Yukarıda be- lirtildiği gibi kolesterol taşlarının olu- şumu saframn aşırı kolesterol içerme- sine ve/ya da safra asitlerinin yetersiz- liğine bağlıdır. Kenodezoksikolik ve ursodezoksi- kolik asit verilmesiyle saframn bile şi- mindeki safra asitleri artar. Böylece safra, taşı oluşturan kolesterolü çöze- rek yavaş yavaş atabilecek duruma ge- lir. Çözünme süreci taşın boyutlarına bağlı olarak yavaş ve aşamalıdır. Orta- lama süre 1-2 yıl arasında değişir. Bü- yük taşların çözünmesi daha çok za- man alır, ama en kısa çözünme süresi 6 ay kadardır. Safra taşlannda tıbbi te- davinin başarı olasılığı büyük ölçüde hekimin bu tür tedavi için hasta kabul ölçütlerine bağlıdır. Hastamn safrake- sesi aç karnına iyi doluyor ve yemek- ten sonra düzenli boşalıyorsa, safrake- sesinde de X ışınlanm geçiren koleste- rol taşları varsa kenodezoksikolikj ursodezoksikolik asit tedavisinden iyi sonuç alımr. Hastaların büyük bölümünde safra asitiyle tedavi sorun yaratmaz. Az sayı- da hastada, özellikle tedavinin ilk gün- lerinde ishal gibi geçici belirtiler ortaya çıkabilir. Ana safra kanalında taş, saf- rakesesinde irin birikmesi (ampiyem), mukuslu sıvı birikmesi (hidrops) ve kanserleşme gibi komplikasyonlarda bu tip tedavi uygulanmaz; acil cerrahi giri- şimle sorunun ilerlemesi önlenir. Çün- kü ampiyem karın zarı iltihabına (peri- tonit) , ana safra kanalının taşla tıkan- ması safra göllenmesine bağlı sarılığa ve gittikçe artan zehirlenmeye, safrake- sesi kanseri de kanserin başka organla- ra yayılmasına yol açabilir. İlaçların dikkatli ve düzenli olarak alınmasına karşın tıbbi tedavi her za- man etkili olmamakta, birçok kişi bun- dan yarar görmemektedir. Bunda psi- kolojik etkenlerin de rolü vardır. Et- kinliklerinin azaldığı duygusuna kapıl- mak ve sürekli perhiz yapmak bazıla nmn ruhsal durumunu olumsuz etkile- mektedir. Aynca bu tip tedaviyle taş tümüyle erise de yüzde 40 olasılıkla iki yıl içinde yeniden oluşmaktadır. Son yıllarda safrakesesinin içine dışarıdan yerleştirilen bir tüp aracılı- ğıyla bazı özel ilaçlar verilerek taşla- nn doğrudan eritilmesi yoluna da gi- dilmektedir. Tedavi süresi (birkaç gün) safra asitiyle tedavi süresinden çok daha kısa ve başarı oram daha yüksektir. Ama hastanın safrası taş yapıcı özelliğini koruduğu için yinele- me olasılığı gene yüksektir. İlaç tedavisinin başarısız kalması, çeşitli komplikasyonların ortaya çık- ması ve kötü huylu tümör gelişmesi gibi olasılıklar nedeniyle birçok hasta- da safrakesesinin cerrahi girişimle alınması yoluna gidilir. Safrakesesi safranın depolandığı organdır. Organizma için yaşamsal önemi yoktur ve alınması fazla bir so- run yaratmaz. Cerrahi girişim de ol- dukça basittir. Tammn konmasından sonra ameliyat ne kadar erken yapılır- sa o ölçüde kolaylaşır. Çünkü zaman geçtikçe safrakesesi ve çevresindeki organlar arasında ya- pışıklıklar oluşarak cerrahi girişimi zorlaştırır. Ameliyattan. sonra hasta normal yaşamına dönebilir; beslen- meyle ilgili katı kısıtlamaları kaldıra- rak sağlıklı her insan gibi. yaşayabilir. Ameliyat teknik açıdan basittir, ama yapışıklıklann bulunması ve safra yol- lannda sık rastlanan yapısal bozukluk lar nedeniyle bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ameliyat sonrasında genellikle dü- zenli iyileşme görülür ve 10-12 gün sonra hasta iyileşmiş kabul edilir. Cer- rahi girişimin ana safra kanalım da kapsadığı durumlarda, buraya yerleşti- rilen özel tüp yaklaşık 15 gün sonra alınır. Hastaneden çıkan hasta olağan günlük etkinliklerine dönebilir. Bazı hastalar ameliyattan sonra ameliyattan öncekilere benzer çeşitli belirtilerden yakınır. Bazen aylarca süren bu durum, "safrakesesi alınması sonrası sendromu" olarak adlandırılır. Sinir sistemi düzensizlikleri olanlarda daha sık görülen bu sendrom, safra yollarımn ve bağırsağın, safrakesesi- nin yokluğuna uyum sağlama çabasına bağlıdır. Zamanla hafifler; özellikle de perhize dikkat edilmesi, sindirime yar- dımcı ve safra salgısım artırıcı ilaçla- nn kullanılmasıyla bir süre sonra ge- çer. Son yıllarda böbrek taşlan gibi safra taşlarım da ses üstü (ultrason) dalgalardan yararlanarak parçalama olanağı doğmuştur. Taşlar mekanik olarak ya da la ser ışınlanyla da kırıla- bilmektedir, Aynca klasik cerrahi dı- şında endoskopik (laparoskopik) safra- kesesi ameliyatı yöntemi geliştirilmiş- tir. Bu işlemde göbek ve karın duvarı- na açılan iki delikten içeri sokulan la- paroskop aracılığıyla safrakesesi çıka- nlmaktadır. Hasta ertesi gün evine dö- nebilmektedir.
Otopsi sonuçlanna göre safrakesesi tü- mörünün görülme sıklığı yüzde 0,02 ile yüzde 0,60 arasında değişir. Olguların yüzde 0,2-S'ine kolosistektomi (safrake- sesinin ameliyatla alınması) uygulanır. Safrakesesi tümörleri bütün türnörlerin ise yüzde 4'ünü oluşturur ve sindirim sistemi tümörleri arasında altıncı sırada yer alır. Olguların yüzde 90'dm çoğun- da safra taşlarının varlığı ssptandığın- dan safrakesesi taşı başlıca nedensel et- men olarak kabul edilmiştir Kadınlarda 55 yaşın üstünde ve östrojen tedavisi görmüş olma, şişmanlık, sıfranın bileşi- minin değişmesi, lipoproıein metaboliz- masında değişiklikler kolaylaştıncı et- menler olarak kabul ecilir, Araştırma- lar, safrakesesi taşına seyrek rastlanan topluluklarda (Bantu. safrakesesi tü- mörlerinin görülme sıklığının da düşük olduğunu göstermişar. Safrakesesi taşı- nın çok sık gödldüğü toplumlarda (Amerika Yerlilen) ise tümöre rastlan- ma oranı oldukça yüksektir.
Belirtiler geıellikle daha önce geçirilmiş bir safrakesesi hastalığına (safrakesesi taşı ya da itihabı) bağlı olarak ortaya çı- kar. Hastaığın başlangıç evresinde alda- tıcı bir giliş görülebilir (iştahsızlık, bu- lantı, kıısna, kilo kaybı). Karnın sağ üst bölgesinde, arkaya doğru yayılan ve ge- celeri artan ağn oldukça tipik bir belirti- dir. Hastalığın gidişi süresince şiddetini artınr. Olguların yüzde 60'ında giderek ilerleyen ve inatçı bir sarılık ortaya çı- kar; bunun yanı sıra hemen her zaman kaşıntı görülür. Sabit bir bulgu olmama- sına karşın karaciğer büyümesine olduk- ça sık rastlanır (yüzde 20-70). Ameliyat öncesinde, olguların en çok yüzde S'ine doğru tanı konabilir. Kesin tanı konması ancak ameliyat sıra- sında ya da otopside olanaklıdır. Sarılı- ğa yakalanmayan hastalarda, safrakese- si röntgeninde organın tam dolmaması, varsa ışın geçirmez taşların görülmesi ve duvarın kireçlenmesine bağlı görün- tüler tanı konmasına yardımcı olur (bu sonuncusu hastaların yüzde 25 'inde kanserle birlikte görülür). Ultrason saf- rakesesinin içi ve çevresiyle safra yolla- nnın doğru bir görünümünü verir. Uz- manlar bu yolla doğru bir tanı koyabi- lir. En anlamlı laboratuvar verisi, kan- daki alkalin fosfataz düzeyindeki artış- tır; bunun yanında tıkanma sarılığına özgü tipik biyokimyasal değişiklikler de görülür (kanda bilirubin artışı, en- zim tablosunun değişmesi).
• Cerrahi tedavi - Olguların çoğunda tedavi edici bir cerrahi girişim uygulana- maz; bunların yüzde 70'inden çoğu ilk belirtiler ortaya çıktığında ilerlemiş bir evrededir. Tanının erken evrede konma- sı durumunda, safrakesesinin alınması, onikiparmakbağırsağı ve pankreas arka- sı lenf düğümlerinin çıkarılması ile bir- likte karaciğerin kısmen alınması tedavi- ye yönelik köklü bir cerrahi girişimdir. • Işın tedavisi (radyoterapi) - Düşük oranda olumlu sonuç alındığından günü- müzde yardımcı bir tedavi olarak uygu- lanır. Ameliyat sonrasında kimyasal te- davi ile birlikte ya da tek başına uygula- nan ışın tedavisinin hastalığın geçici bir süre kontrol altına alınması ve yaşam süresinin uzatılması açısından yararlı ol- duğunu bildiren birkaç yayın vardır. • İlaçla tedavi (kernoterapi) - Birkaç ilacın birlikte kullanılmasıyla uygulanır. Tedavinin etkili olduğuna ilişkin az sayı- da işaret bulunmasına karşın, ilaçlarm genel yolla ya da safrakesesi atardamarı- na doğrudan şırınga edilmesi biçiminde kullanımı günümüzde sürdürül-mektedir.