Tekrarlayan Gebelik Kayıpları - Opr. Dr. Ayşe Darama
Klinik olarak tanısı konmuş gebeliklerin % 15-25 'i kendiliğinden düşükle sonuçlanmaktadır. Tanısı konmamış gebeliklerde hesaba katılırsa düşük oranı daha yüksektir.
Bir kez düşük yapan kadının tekrar düşük yapma oranı % 30un altındadır. Düşükten sonra kadınların % 80-90 ı başarılı gebelik yaşayacaklardır. Fakat bazı kadınlarda çoğul kayıplar oluşmaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları (TGK ) 20. gebelik haftasından önce veya fetal ağırlığın 500 gr dan az olduğu 3 kez peşpeşe kendilinden düşük olması durumu olarak tanımlanır. 4 kez kayıptan sonra tekrar oranı % 54 e yükselir. TGK gebe kadınların %0,5-1 ini etkilemektedir.
TGK nın birçok nedeni vardır. Kadınların % 50'sinde hiçbir neden yoktur. TGKnın nedenleri genetik, yapısal(anatomik), endokrin, immunolojik, enfeksiyon ve çevresel faktörleri içermektedir.
Sonradan oluşmuş yapısal anomaliler
Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Tanı
Düşüklerin en sık görülen nedenidir. İlk 3 ay düşüklerin hepsinde genetik test yapılabilseydi %60 ında kromozal anomali bulunurdu. Düşüklerden sonra kromozom analizi rutin inceleme değildir. Oldukça pahalı bir incelemedir. Ancak tekrarlayan düşüklerden sonra yapılması önerilir. Bu kromozom anomalilerinin de %50si trizomik bebeklerdir. En sık görülen trizomiler 13-16-18-21-22 dir. TGKlı kadınlarla ilgili yapılan çalışmalar göstermiştir ki fetal kromozom anomalili bir düşüğün varlığı sonraki gebelik kayıplarında kromozomal anomaliye bağlı olacağını göstermez.
1-Doğuştan olan nedenler: En sık rahim anomalileri, rahim içinde septa olması, tek veya çift boynuzlu rahim olması. Bu rahimlerde genelde 3 aydan sonra düşüğe rastlanır. Rahimin yarısının olmadığı durumlarda gebelik oluşursa bunların yarısı kaybedilir. Geri kalan yarısıda erken doğum, gelişme geriliği ve fetusun yerleşim bozukluğu ile sonuçlanır. Bu tip rahim anomalisi olan kadınlarda gebeliğin akıbeti rahim şekil bozukluğunun cinsine göre değişir. Örneğin uterus didelfus denen yapısal anomalide %60 canlı doğum olur. Fakat septalı uterus denen bir durumda ise %15-25 canlı doğum olur.
a-Myomlar özellikle submüköz olanlar TGK na neden olurlar. Bu durum embriyonun yerleşmesine uygun alanı bozar ve bebeğin eşinin damarsal desteğini bozar. Rahim adelesi içinde(intramural) ve rahim dışında olan myomlar(subseröz) rahim iç kaviteyi etkileyecek kadar büyürlerse problem yaratabilirler. Bir çalışmada myomlu kadınların %41 i düşükle sonuçlanmıştır.
b-Rahim içi yapışıklıklar; östrojen eksikliği olan kadınlarda olur, fakat en sık rahime yapılan müdahaleler sonucu gelişir. TGK lı olguların % 5inden sorumludur. Genellikle küretaj işleminden sonra yapışıklıklar görülür.
c-Cervikal(rahim ağzı) yetmezliği, TGK nın bir diğer nedenidir. Herhangi bir nedenle rahim ağzına yapılan konizasyon operasyonlarından sonra olur. Rahim ağzı yetmezliği doğuştanda olur.
Luteal faz yetmezliği olarak adlandırılan hormonal yetmezlik durumudur. TGK %40-60 arasındadır. Bu durumda progesteron seviyesinde yetmezlik vardır. Gebeliğin sağlıklı gelişimi için corpus luteumdan progesteron salgılanması 8. haftaya kadar gereklidir. Bu haftadan sonra progesteron bebeğin eşinden(placenta) üretilmeye başlanır. Bu hormonun yetmezliğine bağlı gebelik kayıpları genellikle 4-7.haftalar arası olur. Çalışmalar subklinik diabet ve tiroid hastalığının TGK na neden ılmadığını göstermiştir. Fakat iyi tedavi edilmemiş insuline bağlı diabetlilerde düşük için artmış risk vardır.
TGK lı kadınların %15 inde sorumludur. Otoimmun faktörler vardır. En yaygın bulunan antikorlar antikardiolipin antikor, antifosfolipid antikor ve lupus antikoagulanıdır. Bu faktörler damarlarda pıhtılaşmay neden olurlar. İmmünolojik faktörlere bağlı gebelik kayıplarının çoğu 3-5 ay arası olan düşüklerden sorumludur.
TGK lı kadınlarda yapılan araştırmalarda ureaplazma urealytıcum, mycoplasma hominisin genel populasyona oranla daha sık olduğu gösterilmiştir.
Sigara, alkol ve bazı ilaçların TGK ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Bazı kanser ilaçları gebelik kaybına neden olmaktadır. İyonize radyasyon, anestezi gazları ve bazı ağır metallere maruz kalan kadınlarda düşük olmaktadır. Özellikle A vitamini içeren dermatolojik(cilt) preperatlar düşüğe neden olmaktadır.
TGK ardarda 3 düşük yapmak olarak tanımlansada arştırma yapmak için 3 düşüğü beklemek şart değildir. Özellikle ileri yaşlardaki çiftlerde 2 düşükten sonra araştırma başlamalıdır.
Birinci aşamada etraflı bir öykü alınmalı. Detaylı bir aile öyküsü sorulmalı. Çiftin yakınları da tıbbi hastalıklar ve düşük sayısı açısından sorgulanmalı. İşle ilgili bilgi almak kimyasallara maruz kalınıp kalınmadığını gösterir. Jinekolojik muayene yapıp, vajinal kültür alınmalı. Chlamdya, gonorrhea, mycoplasma ve ureaplazma araştırılmalı.
Tiroid fonksiyon testleri, açlık kan şekeri, antifosfolipid antikor, lupus antıkoagulan, antikardiolipin antikoru içeren kan testleri yapılmalı. Çiftlerin her ikisinin kromozom analizi yapılmalı. Düşük materyalinden fetal kromozom analizi yapılabilir. Luteal faz defekti tesbiti için ise arka arakaya iki kez adetin ikinci fazında endometrial biyopsi yapılabilir.
Ayrıca siklus ortasında serum progesteron seviyesi bakılır. Fakat endometrial biyopsinin patolog tarafından yorumlanması çok değişkenlik göstereceğinden sonucu yorumlamakda dikkatli olmalı. Anatomil anomalileri ekarte etmek için HSG (rahim filmi),pelvik ultrason, CT, MR, histeroskopi yapılabilir.
Öncede belirtildiği gibi TGK lı kadınların %50 sinde neden bulunamaz. Bu hastalar için destekleyici tedbirler uygulanır.
C-Endokrin anormallikler, genelde eksik olan hormon alınarak tedavi edilir. Genelde eksikliği olan progesteron ya vajinal yolla, ya ağızdan,ya da iğne şeklinde depo ilaç olarak kullanılır. Luteal faz yetmezliği tanısı alanların %60-70 i diğer gebeliğinde sağlıklı bir seyir izleyecektir. Diyabet ve tiroid problemi olanlarda
önceden bu sorunlar düzeltilmeli.
D-Enfeksiyon tanısı konmuşsa uygun antibiyotik tedavisi verilir. Eşler birlikte tedavi edilerek enfeksiyon tekrarları önlenir.
E-Çevresel faktörler göz önüne alınmalı. Sigara, alkol bırakılmalı. Çevresel toksin varsa bu ortamdan uzak kalmalı.
Gebelik dönemi kadınların hayatında yaşadıkları en hassas ve zorlu dönemlerden birisidir. Her bir aş…