Coronavirus Pandemisi Sırasında ve Sonrasında Obezite Cerrahisi | Op. Dr. Murat Üstün
COVID-19 Makaleleri, Metabolik Cerrahi, Obezite Cerrahisi Makaleleri
3 Acil Olmayan Cerrahi, Tanımlar ve Öncelikler
4 Acil Olmayan Cerrahilerin Covid-19 Pandemisi Sırasında Geciktirilmesi
5 İşlemle İlişkili Riskler
6 Obezite ve Tip 2 Diyabet Hastalarında Ağır Covid 19 Komplikasyonları
7 Geciken Ameliyatlardan Dolayı Hastalıkların İlerleme Riski
8 Tip 2 Diyabette Hastalığın Gidişi ve Bunu Etkileyen Faktörler
9 Obeziteyle İlişkili Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler
10 Alkole Bağlı Olmayan Karaciğer Yağlanması
11 Obezite ve Metabolizma Cerrahisinin Etkileri
12 Obezite ve Metabolizma Cerrahisini Geciktirmenin Sağlık ve Ekonomik Bedelleri
13 COVID 19 Sırasında Cerrahi Adayların Yönetimi ve Ameliyat Sonrası Takip
Coronavirus pandemisi, 2019 yılı sonlarında ortaya çıkan ve Covid 19 virüsünün yol açtığı ölümcül bir viral salgın. Kısa sürede tüm dünyayı sararak pandemi düzeyine ulaştı. Pandemi özellikle sağlık sistemi olmak üzere tüm ülkelere ağır darbe vurdu. Bu süreçte kaçınılmaz olarak obezite ve metabolizma cerrahisi de çok etkilendi ve acil olmayan tüm ameliyatlar ertelendi. Hastalık kontrol altına alındığında bu ameliyatlara ihtiyaç duyan hastaları büyük bir yığılma problemi bekliyor olacak. Halihazırda da bu tedaviden fayda görebilecek hastalar ameliyata erişimde güçlükler yaşamaktaydı. Şimdi, uzun bekleme süreleri yüzünden ciddi bir tehlike doğmuş durumda.
Obezite ve diyabetin ilerleyici niteliğinden ötürü, geciken cerrahi morbidite ve mortalite riskini arttırabilir. Elbette bu risk artışı hastalar arasında yandaş hastalıkların tipine ve ağırlığına göre değişik oranlarda olacak. Bu nedenle de bir triyaj, yani önceliklendirme çalışmasına ihtiyaç var. Klasik kilo odaklı hasta seçim kriteri, güncel klinik ihtiyaçlara uygun değil.
Bu nedenle Diabetes Surgery Summit ortak fikir konferansları serisinden, cerrahinin ertelenmesi durumunda hasta yönetimi ile ilgili bir kılavuz yayınlandı. Araştırmacılar aynı zamanda obezite ve metabolik cerrahi adaylarının hastalıklar temelinde öncelik sıralamasına alınacağı bir strateji öneriyorlar.
Bariatrik cerrahi onyıllardır ağır obezitenin tedavisinde kullanılmaktadır. 2016’da DSS (Diabetes Surgery Summit) Uluslararası Konsensus konferansında daha önce gastrointestinal cerrahi olarak bilinen ameliyatların Tip 2 diyabetin standart tedavisi olarak kabul edildiği ve metabolik cerrahi olarak adlandırıldığı bildirilmiştir.
2019 Covid pandemisi sırasında hastane yatak kapasitelerinin korunması ve hasta ve hastane personelinin virüsten etkilenmesi riskinin azaltılması amacıyla dünya çapında acil olmayan tüm ameliyatların ertelenmesi kararlaştırılmıştır. Obezite ve metabolizma cerrahisi ameliyatları da elektif yani acil olmayan ameliyatlar grubundadır. Obezite hastası ve/veya Tip 2 diyabetli hastalarda Covid 19 komplikasyonlarının daha ağır seyrettiğinin saptanması da pandeminin pik döneminde elektif ameliyatların ertelenmesinin bir diğer nedenidir.
Normal hayata ve ameliyat düzenine dönülmesi aşamalı olacaktır. Düşük kapasitede de olsa, elektif ameliyatlara başlanması salgının kontrol altına alınmasıyla mümkün olabilecektir. Ancak obezite ve metabolizma cerrahisine erişim yine de güçlükler içerecektir. Öncelikle, diyabet ve eşlik eden hastalıkların ilerleyici doğası nedeniyle, ameliyatların ertelenmiş olması cerrahi adaylarındaki mortalite ve morbidite riskini arttırabilir. Ülkemiz özelinde ise, elektif ameliyatların ancak ve ancak Covid Free hastane veya hastane bloklarında yapılabilmesi mümkün olacaktır. Bu da bu ameliyatların yapılabileceği kapasite ve donanımdaki merkezlerin sayısını ciddi şekilde kısıtlayacaktır.
Klasik olarak kullanmaya alışık olduğumuz kilo veya BMI değeri, hastaların cerrahiye erişim önceliğini belirlemede güncel klinik ihtiyaçları karşılamaktan uzaktır. Dahası, sosyal mesafe prosedürleri ve devam etmekte olan evde kalma süreci, yaşam tarzı ile ilgili olumlu davranış türlerini tahrip ederek adaylar arasındaki metabolik durumu daha da ağırlaştıracaktır.
Bu nedenle, Covid 19 pandemisi sırasında hastaların en az zarar görmesini sağlamak için stratejiler geliştirmemiz gerekmektedir. Bu yaklaşımlar cerrahi beklerken cerrahi olmayan girişimlerle metabolik ve kilo kontrolünün iyileştirilmesi (endoskopik metodlar, mide balonu vb), ameliyat sonrası takipler ve öncesi destek için teletıp protokollerinin geliştirilmesi ve öngörülen elektif ameliyat döneminde kısıtlı kapasitedeki ameliyat sayıları için hasta trijyaj stratejilerinin geliştirilmesidir.
Acil Olmayan Cerrahi, Tanımlar ve Öncelikler
Obezite cerrahisi akut ve kronik bir çok yandaş hastalığın düzelmesini sağlamaktadır. Acil cerrahi, hayatı veya organları kurtarmak amacıyla gecikmeksizin cerrahi uygulanması gereken durumları tanımlar. Elektif cerrahi ise ameliyatın planlı olarak yapılabileceğini belirtir. Obezite cerrahisi söz konusu olduğunda bu ayrımlar ideal değildir. Çünkü bu ameliyatların hayat değiştirecek düzeyde önemli etkileri vardır. Elektif cerrahiye erişim azaldığında cerrahlar ameliyata en çok ihtiyacı olan hastalara veya ameliyatın gecikmesinden en büyük zararı görecek olanlara öncelik vermelidirler. Yani, 10-15 kilo fazlalık için ameliyat yapma dönemleri artık bir daha yaşanmaması gereken, ülkemiz obezite cerrahisinin utanç sayfaları olarak tarihe karışmalıdır.
Bazı sağlık sistemlerinde elektif cerrahiler acele-yarı acele ve acelesi olmayan olarak sınıflandırılır. Acele elektif cerrahi 30 gün içinde hastanın durumunun bozulabileceği tabloları tanımlar. Yarı acele durumlar genel durumun bu kadar bozulmayacağı, ancak ciddi ağrı ve disfonksiyon durumunun 3 aydan daha fazla gecikilirse hasara yol açacağı durumları tarifler. Acele olmayan cerrahi ise herhangi bir rahatsızlık veya riske neden olmadan 1 yıla kadar tedavi edilebilecek durumlardır.
Kanama, kaçak, barsak tıkanıklığı gibi, bazı obezite ve metabolizma cerrahisi komplikasyonları acil cerrahi müdahale gerektirse de, bir çok bariatrik ve metabolik prosedür elektif cerrahi kapsamında ele alınır. Ancak bugüne kadar, obezite ve metabolizma cerrahisinde hastanın yandaş hastalıklarının türü ve ağırlığı temelinde bir acele-yarı acele ve acele olmayan sınıflandırması yapılmamıştır.
Acil Olmayan Cerrahilerin Covid-19 Pandemisi Sırasında Geciktirilmesi
Covid 19 pandemisinin en yoğun döneminde bariatrik ve metabolik ameliyatların durdurulması gerekmesinin bir çok nedeni vardır. Öncelikle hastalar ve hastane çalışanlarının enfeksiyon riski, ameliyatla ilişkili riskler ve obez ya da Tip 2 diyabetli hastalarda Covid 19 komplikasyonlarının çok daha ağır seyretmesi.
İşlemle İlişkili Riskler
Laparoskopik cerrahide batına karbondioksid gazı doldurulur. Ayrıca elektrokoter ve ultrasonik cihazlar kullanılır. Bunların tümü aerosol oluşturan işlemlerdir. Bu teknikler ameliyathane personelinin virüsle enfekte olması riskini kolayca arttırabilir. Obezite ve metabolizma cerrahisinden önce yapılan endoskopi de yine aerosol oluşturan işlemlerdendir. Büyük cerrahi işlemler geçiren hastalar virüsler de dahil olmak üzere enfeksiyon, sistemik enflamatuar yanıt sendromu ve sepsis riski altındadır.
Henüz ne laparoskopi, ne de endoskopinin Covid 19 yayılımını arttırdığı yönünde sağlam bir kanıt olmasa da, Covid 19 salgınının akut fazında elektif bariatrik ve metabolik girişimlerin ertelenmesi son derece mantıklıdır. Elbette acil revizyonel cerrahi, kanama, stoma darlığı veya kaçak gibi komplikasyonlar için yapılacak cerrahi veya endoskopik işlemler buna dahil değildir.
Potansiyel olarak daha yüksek bulaşma riskine karşılık, obezite ve metabolizma cerrahisinde laparoskopik cerrahi klasik açık cerrahiyle kıyaslanamayacak üstünlüklere sahiptir. Bunların başında daha düşük mortalite ve komplikasyon oranları ve kısa hastane yatışları gelir. Bu nedenlerle, elektif ameliyatlar başladığında da laparoskopik yaklaşım seçilmeye devam edilmelidir.
Obezite ve Tip 2 Diyabet Hastalarında Ağır Covid 19 Komplikasyonları
Obezite kendi başına viral solunum yolu hastalıkları riskini arttırır. 2009 H1N1 salgını sırasında ölen hastaların % 91’i obezdi ve yüksek BMI ölüm riskiyle bağlantılı bulundu. SARS-CoV2 nedeniyle yoğun bakıma alınan hastalarda da Evre 2-3 obezite (BMI 35 ve üzeri) bağımsız bir risk faktörü olarak hastalığın ağırlığını etkiliyordu. Benzer şekilde, diyabetik hastalarda da Covid 19’un daha ağır seyretmesi ve mortalitenin daha yüksek olması söz konusudur.
Obezite ve diyabette viral enfeksiyonların komplikasyonlarını daha sık olmasının nedenleri arasında düşük dereceli kronik inflamasyon, yangısal süreci yöneten sitokin denen maddelerin aşırı üretimi, natural killer denen bağışıklık hücrelerinin sayısının ve aktivitesinin azalması ve bozulmuş antijen-stimulasyon yanıtları sayılabilir.
ACE2 reseptörlerinin de virüsün bağlanmasını sağlayan bir kapı yarattığı ve damarlarda daralma, sodyum tutulumu, yangı ve metabolik dejenerasyona yol açtığı da ileri sürülmektedir. Kronik olarak kan şekeri yükseliği de bu reseptörler üzerinden etkili olmakta ve Covid enfeksiyonunun solunum yetmezliğine gitmesini kolaylaştırmaktadır. Yanısıra, obez şahıslar hipoventilasyon dediğimiz yetersiz solunum, kalp damar hastalıkları, kalp yetmezliği ve Covid 19 nedeniyle ölüm riskini arttıran diğer durumlara daha yatkındır.
Muhtemelen Covid toplumda gezmeye devam ederken elektif obezite ve metabolizma cerrahisine başlayacağız. Yukarıda sayılan riskler nedeniyle ameliyat öncesinde tüm hastalara Covid 19 taraması yapılması şart olmalıdır.
Geciken Ameliyatlardan Dolayı Hastalıkların İlerleme Riski
Evre 2-3 obezite ve Tip 2 diyabet obezite ve metabolizma cerrahisi için en sık ameliyat endikasyonlarındandır. Her iki hastalık da azalmış yaşam kalitesi ve artmış morbidite-mortalite oranları ile ilişkilidir. Bununla birlikte, hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlara yol açabilme kapasiteleri hastalığın ağırlığı ve diğer yandaş hastalıklarla artmaktadır. Bariatrik ve metabolik cerrahiyi geciktirmenin her birey üzerindeki etkileri, hastaya ait faktörlerle, hastalığın değişik evrelerinde cerrahinin etkinlik derecesiyle, bekleme sürecinde hastalığın ilerlemesini kontrol altına almak için cerrahi dışı yöntemlerin ulaşılabilirliği ve etkinliği ile ilişkilidir. Obezite ve Tip 2 diyabetli hastalarda morbidite ve mortaliteye, yani kısıtlılık ve yaşam kaybına yol açan faktörleri anlamak, cerrahi önceliklendirmede seçim kriterlerini belirlememize yardım edecektir.
Tip 2 Diyabette Hastalığın Gidişi ve Bunu Etkileyen Faktörler
Diyabet, karciyovasküler, renal, nörolojik ve retinal komplikasyonlar başta olmak üzere morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerindendir. Diyabetli hastaların üçte ikisi kalp-damar hastalıkları nedeniyle ölürken, relatif risk diyabeti olmayanlardan 1.8-2.6 kat daha yüksektir. Tip 2 diyabetin biyolojik ilerlemesi Beta hücrelerinin fonksiyonlarının azalması ve insülin direncinin artması ile karakterizedir. Bu da klinik olarak tokluk kan şekeri ve HbA1c değerleri gibi çok sayıda parametrenin bozulması ile kendini gösterir.
Birleşik Krallıkta yapılan prospektif diyabet çalışması, kan şekeri yüksekliği ile diyabet komplikasyonları ve ölüm gelişmesi riski arasındaki ilişkiyi kanıtlamıştır. Öyle ki, HbA1c değerinde her % 1 azalma, bu risklerde % 21 düşüş sağlamaktadır.
Hiperglisemi dışında faktörler de Tip 2 diyabet prognozunu, yani seyrini etkileyebilir. TRIAD çalışmasında 4 ve 8 yıllık mortalite tahminleyicileri arasında ileri yaş, erkek olmak, İspanyol kökenli olmayan beyaz ırk, düşük eğitim ve gelir seviyesi, uzun diyabet süreleri, düşük BMI, hipertansiyon, makrovasküler hastalık, retinopati, nefropati ve nöropati saptanmıştır. Kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümün özel belirleyicileri arasında insülin kullanımı, yüksek LDL kolesterol seviyeleri, nefropati öyküsü, geçici iskemik atak, inme, angina, kalp krizi hikayesi, koroner arter veya bacak damarları hastalığı, antihipertansif veya kolesterol düşürücü ilaçlar sayılabilir.
Obeziteyle İlişkili Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler
Obezite, başta diyabet, hipertansiyon, kan yağlarında yükselme, karaciğer hastalığı, koroner arter hastalığı, beyin damarlarında tıkanıklık, bir çok kanser türü, safra kesesi taşları, infertilite, psikososyal disfonksiyon, osteoartrit, kronik böbrek hastalığı ve şimdi de Covid 19 komplikasyonlarında artma gibi bir çok hastalığa ait riskleri yükseltmektedir.
Hep birlikte bu komplikasyonlar yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürür ve obeziteyle ilişkili ölüm oranlarını arttırır. Covid salgını öncesinde bile obezite yaşam beklentisini 5-20 yıl kısaltmaktaydı. Dikkat çekmek istediğim bir nokta, yüksek mortalite oranlarının Evre 2 (BMI=35-39.9) ve Evre 3 (BMI 40’ın üstü) için geçerli olduğu, ancak Evre 1’de (BMI 30-34.9) geçerli olmadığıdır.
Obeziteye bağlı hipoventilasyon, yani solunum kısıtlanması ve obeziteyle ik-lişkili kalp yetmezliği belirgin şekilde ölüm oranlarını arttırır. Obezite hipoventilasyon sendromu obezite ve kronik güniçi hiperkapni, yani karbondioksit yüksekliğinin bileşimidir. BMI 50 ve üzerindeki hastalar arasında obezite hipoventilasyon sendromu oranları en yüksektir. Tedavi edilmemiş sendromda ölüm oranları tanıdan 1.5-2 yıl sonra % 24 kadar yüksektir. Obeziteye bağlı kalp yetmezliği artmış ölüm oranlarına yol açar. BMI’da her 5 artış kalp yetmezliği kaynaklı ölüm riskini 1.4 kat arttırır.
Vücut kitle indeksi tek başına obeziteyle ilişkili mortalite ve morbidite oranlarını değerlendirmekte yeterli olmadığından King’s Obesity Criteris ve Edmonton Obesity Staging System (EOSS) gibi kişiye özel risk değerlendirme sistemleri geliştirilmiştir. Bu bulgulara göre, BMI’a ek olarak obeziteyle ilişkili yandaş hastalıkların türü ve ağırlığı da tedavi planlamasında karar aşamalarında önemlidir.
Karaciğerde aşırı yağ depolanması NASH olarak da bilinen bu hastalığa yol açar. İleri evrelerinde karaciğer hücre hasarı, yangı ve fibrosis gelişir. Bu iki durum batı toplumunun % 20-25’ini etkilemektedir. Obezite ve diyabeti olan hastaların % 66’sında alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması veya non alkolik steatohepatozis bulunur.
Karaciğer yağlanması ileri evrelerde vakaların % 15-20’sinde siroza, karaciğer yetmezliğine veya karaciğer kanserine yol açabilir. Karaciğerle ilgili ölüm oranlarının ötesinde, alkole bağlı olmayan steatohepatozis giderek artan mikro ve makrovasküler komplikasyonlara yol açar. Çalışmalarda gastrik bypassın non alkolik hepatosteatozisi vakaların % 80’inde doku düzeyinde iyileştirdiğini göstermiştir.
Obezite ve Metabolizma Cerrahisinin Etkileri
Çok sayıda klinik çalışma ve gözlem, bariatrik ve metabolik cerrahinin obezitenin tüm evrelerinde diğer tüm cerrahi dışı yöntemlerden daha büyük fayda sağladığını göstermiştir. Ameliyat olmamış hastalarla karşılaştırma yapılan çok sayıda çalışmada cerrahinin uzun vadede tüm ölüm nedenlerinde de düşüş sağladığı kanıtlanmıştır. 635 binin üzerinde hastada yapılan büyük bir çalışmada bariatrik ve metabolik cerrahinin tüm kanser tiplerinde azalma sağladığı gösterilmiştir. İstisnasız olarak 29 mortalite nedenleri çalışmasının tümünde de obezite cerrahisi geçiren hastaların ameliyat olmayanlardan daha uzun yaşadığı belirlenmiştir.
Tip 2 diyabete gelirsek, en az 12 karşılaştırmalı çalışma yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaçlarla karşılaştırıldığında bariatrik ve metabolik cerrahinin kan şekeri kontrolü, kalp damar hastalıkları riskinin ve toplam ölüm riskinin azalması, yaşam kalitesinde iyileşme ve böbrek komplikasyonlarının azalmasında çok daha etkili olduğunu kanıtlamıştır. Bariatrik cerrahinin güvenilirliği diğer ameliyatlarla kıyaslandığında rahim alınması, safra kesesi alınması ve diz protezi ameliyatından daha güvenli olduğu gösterilmiştir. Diyabet için uygulanan ameliyatlar tüm sağlık kazanımlarına ek olarak, uzun vadede sağlık harcamaları üzerinde de büyük bir azaltıcı etkiye (her yıl için ortalama 3200-13000 USD) sahiptir.
Bu kanıtlara dayanarak, DSS kılavuzlarında tüm dünyadan 56 tıbbi ve bilimsel organizasyon, bariatrik ve metabolik cerrahinin uygun adaylarda diyabetin standart tedavisi olarak kabul edilmesini onaylamıştır. Evre 1 obez hastalarda bu sadece ilaç tedavisiyle yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamadığında geçerlidir. Diyabet, hatta sadece insülin direnci bu hastalarda obezite cerrahisi uygulamanın bahanesi olmamalıdır.
Obezite ve Metabolizma Cerrahisini Geciktirmenin Sağlık ve Ekonomik Bedelleri
COVID 19 salgını sırasında bariatrik ve metabolik cerrahinin geciktirilmesi cerrahi adayları arasında hastalığın hasarlarını arttıracaktır. Bu artış özellikle metabolik cerrahiden kurtulabilecek Tip 2 diyabetli hastalarda geçerlidir. DiaRem-2, DiaBetter ve ABCD çalışmaları, diyabetin süresi uzadıkça başarı oranlarının düştüğünü göstermiştir. 10 yıldan daha uzun diyabetiklerde tam remisyon oranları düşmektedir. Dahası SOS çalışması 2 yıllık ve 4 yıllık diyabetlileri karşılaştırdığında diyabetin tam düzelme oranlarında düşme bildirmiştir. Bu nedenle, tedavinin geciktirilmesi diyabetin tam olarak düzelmesi şansını da etkileyecektir.
Gecikmiş metabolik cerrahi, daha yüksek mikro ve makrovasküler komplikasyonlar nedeniyle, özellikle ilaçlarla yeterli metabolik kontrol sağlanamıyorsa daha da riskli olacaktır. Diyabeti olmayan, ancak ağır solunum problemleri, kardiyak veya böbrek problemleri olan veya böbrek nakli bekleyen obez hastalarda da bariatrik ve metabolik cerrahinin geciktirilmesi hasarları arttıracaktır. Bütün çalışmalar, ameliyat olan ve olmayan hastaları kıyasladıklarında, ilaç ve diğer sağlık harcamalarının belirgin şekilde düştüğünü göstermektedir. Cerrahinin gecikmesi kişisel ve ulusal sağlık harcamalarında da belirgin artışa neden olacaktır.
COVID 19 Sırasında Cerrahi Adayların Yönetimi ve Ameliyat Sonrası Takip
Ameliyat olması gereken hastalarda, bariatrik ve metabolik cerrahinin gecikmesinin yol açacağı hasarları önlemek için çeşitli ameliyatsız yöntemler kullanılabilir. Mikro ve makrovasküler komplikasyonları olan Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik kontrolü optimize etmek için mümkün olan tüm ilaç seçenekleri kullanılmalıdır. Sadece SGLT-2 inhibitörü grubu ilaçlar COVID 19’da kontrendike olabilir, çünkü subklinik çalışmalarda vasküler göllenme ve akut metabolik dekompensasyon sendromuna yol açabildikleri bildirilmiştir. Bu ilaçlar şunlardır:
empagliflozin/metformin extended release (Synjardy XR)