Multipl skleroz (MS) için geliştirilen yeni tedaviler
Okrelizumab (Ocrelizumab, Ocrevus®)
Okrelizumab MS’in ortaya çıkışında önemli bir rolü olan B lenfositlerini yok eden anti-CD20 monoklonal antikordur. İlaç sadece B lenfositlerinin yüzeyinde bulunan CD20 isimli bir moleküle bağlanarak, bu hücrelerin kandaki sayısının uzun süre azalmasını sağlamaktadır.
B hücrelerinin sayısının azaltılması sayesinde bağışıklık sistemi baskılanarak, merkezi sinir sisteminde hasarı ortaya çıkaran faktörler kandan temizlenmektedir.
2016 yılı içinde Okrelizumab ile yapılmış olan üç önemli klinik çalışma yayınlanmıştır. Bunlardan ikisi ilacın ataklı yineleyici (RRMS), diğeri ise primer progresif (PPMS) hastalar üzerinde denendiği çalışmalardır. Her iki çalışmada da okrelizumabın, kontrol ilaca göre belirgin şekilde üstün olduğu ortaya konmuştur.
Ataklı yineleyici MS (RRMS) hastalarında yürütülmüş olan OPERA I ve II çalışmalarında okrelizumab alan hastalarda interferon tedavisi alanlara göre 2 yıl içindeki atak sayısında %47’lik azalma olduğu saptanmıştır. İlacın atak sayısını azaltmanın haricinde, hastalardaki 3 aylık özürlülük birikimini de %37-43 düzeyinde azalttığı ortaya konmuştur. Klinik özellikler dışında aktif tedavi alan hastaların beyin MR’larında ortaya çıkan aktif plak sayısını da %94 düzeyinde azalttığı gösterilmiştir.
Primer progresif MS (PPMS) hastalarında yapılan ORATORIO çalışmasında ise okrelizumab alan hastaların üç yıllık takiplerinde plasebo alan hastalara göre özürlülük birikiminde %25’lik bir azalma olduğu gösterilmiştir. Okrelizumab halen PPMS hastalarında etkinliği ortaya konmuş olan tek ilaçtır.
Okrelizumab 300 mg’lık flakonlar şeklinde piyasaya sürülmüştür. İlaç 6 ayda bir damardan, hastane şartlarında uygulanan 600 mg’lık kürler şeklinde verilmektedir.
Okrelizumab Türkiye’de Mayıs 2018 itibarı ile SGK tarafından ataklı yineleyici MS hastalarında ikinci basamakta, progresif MS hastalarında ise birinci basamakta geri ödenen ilaçlar listesine alınmıştır.
Her MS hastası Okrelizumab tedavisi için uygun değildir. Uygunluk için tedavi öncesinde rutin kan incelemelerinin yanı sıra hepatit virüs, varisellla virüs ve tüberküloz için testler yapılması önerilmektedir.
Alemtuzumab lenfoma tedavisinde de kullanılan bir moleküldür. Bağışıklık sistemi hücrelerinden biri olan lenfositler üzerindeki CD-52 isimli bir moleküle bağlanarak, bu hücrelerin sayısını azaltmaktadır. Bu sayede bağışıklık sisteminin beyin ve omurilikte iltihabi reaksiyonu başlatmasını engeller.
Bu tedavi ilk sene 5, ikinci sene 3 gün olmak üzere senede sadece birkaç gün şeklinde verilmektedir. İkinci seneden sonra atak izlenmez ise tedavinin tekrarı gerekmemektedir.
Avrupa Birliği’nde 2013 yılında onay alan ilaç Batı Ülkelerinde rutin kullanıma girmiştir. Tedavinin Türkiye’deki kullanımı halen Sosyal Güvenlik Kurumunun bu konudaki kararırının netleşmemi olması nedeni ile belirsizdir.
Ataklı yineleyici MS (‘Relapsing remitting MS; RRMS’) hastalarının yaklaşık olarak yarısında, yirmi yıldan sonra atak olmaksızın kötüleşme görülebilmektedir. Bu döneme ikincil ilerleyici MS (‘Sekonder progresif MS; SPMS’) adı verilir. Günümüzde ikincil ilerleme gösteren hastalarda kullanılabilecek tedavi alternatifleri maalesef sınırlıdır. Bu sınırlı alternatiflerin başında da kemoterapi ilaçları gelmektedir. Kemoterapi ilaçlarının yan etkilerinin diğer MS ilaçlarına göre daha fazla olması ve belirli bir zaman sonunda kesilmelerinin zorunlu olmasından dolayı, SPMS hastalarının tedavisi ile ilgili zorluklar yaşanabilmektedir.
EXPAND çalışmasında siponimod ve plasebo SPMS hastalarında denenmiştir. Çalışma sonunda siponimod alan hastalarda plasebo alan hastalara göre %21 oranında daha az kalıcı özürlülük geliştiği izlenmiştir.
Siponimod, fingolimoda benzeyen bir moleküldür ve sfingozin-1-fosfat reseptörüne bağlanıp beyaz kürelerin (lenfositler) lenf düğümlerinden dışarı çıkmasını engellemektedir. Lenfositlerin kana karışamaması sayesinde de beyin ve omurilikte iltihap oluşumu engellenmektedir. Siponimod halen onay aşamasındadır ve piyasaya ne zaman sürüleceği 2018 yılı itibarı ile belirsizdir.
Lakuinimod rokuinimeks (Linomide®) isimli bir moleküle benzer şekilde sentezlenmiştir. Rokuinimeks daha önce MS hastalarında denenmiş, ancak ortaya çıkan ciddi kalp rahatsızlıkları nedeni ile klinik çalışması erken sonlandırılmıştır. Bunun üzerine bir benzer molekül olarak, yan etkileri daha az olan lakuinimod üretilmiştir.
Lakuinimodun 0.6 mg’lık dozu plasebo (boş ilaç) ile karşılaştırıldığında, ilacın hem klinik hem de radyolojik bulgularda olumlu etkisinin olduğu ortaya çıkarılmıştır. Tedavi sonunda yıllık atak sayısında ve özürlülük gelişmesinde düşüş olduğu gösterilmiştir. Ancak ilacın istenilen düzeyde etkisinin ortaya konamamasının kullanılan 0.6 mg dozun düşük gelmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle ilacın daha yüksek dozlarının denendiği çalışmalar planlanmaktadır. Ancak bu çalışmalardan sonra ilacın piyasaya sürülmesi beklenmektedir.
Amiselimod (MT-1303) MS tedavisinde geliştirilmekte olan yeni bir ilaçtır. Bu ilaç sfingosin 1-fosfat (S1P) reseptör düzenleyicileri adı verilen bir ilaç sınıfı içinde yer almaktadır. S1P reseptör düzenleyicileri MS’in seyrini değiştiren tedavilerdir. S1P reseptör düzenleyici ilaçlar beyaz hücrelerden olan lenfositlerin yüzeyine tutunarak, iltihap üreten hücrelerin kanda serbestçe dolaşmasını engeller. Bu da beyin ve omuriliğe daha az lenfosit ulaşmasını sağlayarak MS’e ait belirtilerin ve atakların daha az veya daha hafif olmasını sağlamaktadır. İlacın faz III çalışmaları olumlu sonuçlanmasına karşın, molekülü satın alan Biogen firması MS çalışmalarını durdurma kararı almıştır. Bu nedenle ilacın MS’deki geleceği belirsizliğini korumaktadır.