PERCHERON ARTER VE TALAMIK İNFARKTÜS
XV.Ulusal Acil Tıp Kongresi, 6th Intercontinental Emergency Medicine Congress, 6th International Critical Care and Emergency Medicine Congress 25 - 28 Nisan 2019 ANTALYA, ANTALYA, TÜRKIYE, Antalya, Türkiye, 25 April 2019, ss.4
Sayfa Sayısı: ss.4
PERCHERON ARTER VE TALAMİK İNFARKTÜS
Bahadır Taşlıdere1, Bedia Gülen1, Nazan Taşlıdere2, Elmas Biberci Keskin3
1- Bezmialem Vakif Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilimdalı, İstanbul Türkiye
2- Bezmialem Vakif Üniversitesi, Dermatoloji Ana Bilimdalı, İstanbul Türkiye
3-Bezmialem Vakif Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilimdalı, İstanbul, Türkiye
Sunum yapacak araştırmacı: Bahadır Taşlıdere, Dr. Öğrt. Üyesi. Cep Tlf:05326563135 Email:drbahadir@yahoo.com
Adres: Bezmialem Vakif Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilimdalı. Adnan Menderes Bulvarı, Vatan Caddesi, 34093 Fatih/İstanbul
Anatomik bir varyasyon olarak bilinen Percheron arterin zamanla tıkanması durumunda bilateral talamik infarkt gelişir. Çok çeşitli fonksiyonlarda görev alan talamusta meydana gelen bu olay karşımıza tipik semptomları olmayan inme vakaları olarak çıkar. Acil Servise bilinç durum değişikliği ile gelen hastalarda somnolans ve oküler hareket bozukluğu tesbit edilmesi bizlere percheron arter oklüzyonuna bağlı talamik infarktı düşündürmelidir. Bu olgumuz ile nadir görülen bu durumdaki hastalara hızlı tanı alıp tedavilerine başlanması açısından dikkat çekmek istedik.
Serebrovasküler hastalıklar toplumda sık görülen, mortalitesi ve morbiditesi yüksek hastalıklardır. Posterior serebral arterden köken alıp talamusu kanlandırması beklenen arterlerin normalde bir çift halinde çıkması gerekirken nadir görülen anatomik bir varyasyon sonucu tek bir kök olarak çıkıp bilateral talamusu besler. Klinik önemi olan bu arter Percheron arter olarak adlandırılmıştır. Sıklıkla ateroskleroz zemininde meydana gelen percheron arter enfarktları oldukça nadir olup % 0.1-2 oranında görülmektedir. Percheron arter tıkanıklığı sonucu gelişen talamik infarkt vakaları klinik olarak hızlı başlangıçlı ve atipiktir. Ani gelişen bilinç düzeyinde dalgalanmalar ve letaljik durumdan komaya uzanan geniş bir yelpazade dramatik bir ilerleme gösterebilir. Bu yüzden hastaların hemen tanı alması prognoz açısından önemlidir (1,2). Hızlı tanı konusunda en büyük handikap bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede erken dönemde herhangi bir bulgu görülememesidir. Tanı konulmasını geciktiren bu süreç içerisinde hastalığın klasik triadını oluşturan ani bilinç değişikliği, hafıza bozukluğu ve vertikal bakış paralizisi görülür.
68 yaşında kadın hasta iki gündür devam eden çift görme ve uyuklama şikayeti ile getirildi. Özgeçmişinde hipertansiyon ve diabetes mellitus olan hastanın yapılan fizik muayenesi ve vital parametreleri normaldi, tansiyon 110/60 mmHg, nabız 86/dk, ateş 36,2°C. Nörolojik muayenesinde bilinci uykuya meyilli, koopere ve oryanteydi, sağda hemihipoestezi, sağ gözde dışa ve yukarı bakış kısıtlılığı bulunuyordu. Beyin BT’de akut nöroradyopatoloji saptanmadı, difüzyon MRG’de mesensefalon düzeyinde orta hatta ve bilateral paramedian talamik bölgelerde ADCC karşılığı olan akut difüzyon kısıtlılığı görüldü (Şekil 1). Beyin anjiyografide talamoperforan arter izlenememiş olup, klinik ve lokalizasyon dolayısıyla Percheron arter İnfarkt tanısı konuldu. Hasta trombolitik tedavi,destekleyici bakım ve hidrate edildi, beyin sapı refleksi 24 saat içinde düzelmeye başladı ve bilinç seviyesi daha iyi duruma geldi ve taburcu edildi.
Bilinç düzeyinin normal olarak devam ettirilmesi Retiküler Aktive Edici Sistem, talamus ve serebral korteks tarafından sağlanır. Bu düzenleme içerisinde yer alan talamusta meydana gelen bir infark hastalarda letaljiden komaya kadar değişen bilinç durumun değişikliğine neden olur. Talamusun çok çeşitli fonksiyonlarda görev alması ve vasküler anatomisindeki farklılıklar sebebiyle herhangi bir nedenle hasar görmesi durumunda klinik bulgular çok geniş bir yelpazeye sahip olur bu da hastaya tanı konulmasında gecikmelerle sonuçlanabilir. Percheron Arter tıkanması, bilateral talamik infarktla karakterize nadir görülen iskemik bir inme nedenidir. Bilinç durum değişikliği (% 58), somnolans ve oküler hareket bozuklukları (% 65) ile birlikte görülür. Tüm iskemik inme olaylarının % 0.1- 0.6'sını ve talamik infarktların yaklaşık % 4- 35'ini oluşturur. Genellikle 30 yaşından sonra ve erkeklerde sıktır. Risk faktörleri arasında hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımı, küçük arter hastalığı öyküsü bulunur. Klinik bulgulara ilaveten hastaya çekilen MR görüntülemede orta beyinde “V” işareti görülmesi tanı koymak için önemlidir. Açıklanamayan nörolojik semptomlarla başvuran hastalarda özellikle hemiparezi, ptozis, anizokorik pupiller ve anormal kraniyal sinir muayene bulguları bizlere talamik infarktlardan Percheron arter infarktını düşündürmelidir. Bu olgu sunumu ile klasik inme belirtileri taşımayan hastaların tanı konusundaki zorluklar göz önüne alınarak tedavide gecikme yaşanmaması için nadir görülen inme sebepleri arasında talamik infarklar unutulmamalıdır (3,4).
Nadiren görülen Percheron arter infarktı iyi tanımlanmış bir klinik durum olmasına rağmen tanısı görüntüleme bulgularının yetersizliği nedeni ile atlanabilir. Bu durum lateralizan nörolojik bulgu olmadan bilinç değişikliğine yol açabilecek bir iskemik damar hastalığı olarak akılda tutulmalıdır.
1. Li X, Agarwal N, Hansberry DR, Prestigiacomo CJ, Gandhi CD. Contemporary therapeutic strategies for occlusion of the artery of Percheron: a review of the literature. J Neurointerv Surg 2015;7:95–8
2. Khanni JL, Casale JA, Koek AY, Espinosa Del Pozo PH, Espinosa PS. Artery of Percheron Infarct: An Acute Diagnostic Challenge with a Spectrum of Clinical Presentations .Cureus. 2018 Sep 10;10(9):e3276.
3. Sandvig A, Lundberg S, Neuwirth J. Artery of Percheron infarction: a case report. J Med Case Rep. 2017;11:221
4. Stamm BJ, Lineback CM, Skolarus LE et al. Artery of Percheron infarct: 12 cases and their complex clinical courses. Neurohospitalist 2018; 8: 141 - 5