Kafa Travmaları - Prof.Dr. Orhan Şen
Kafa Travması Hasta Videolarını İzlemek İçin Tıklayın.
Travma sonucu ölümlerin yaklaşık yarısında ölüm nedeni geçirilmiş kafa travmasıdır. Bu hastaların % 60’ından fazlasında ise etyolojik faktör motorlu araç kazalarıdır. Kafa travmalarının bu önemi nedeniyle hastayı travmadan sonra ilk gören doktorun konu ile ilgili yeterli bilgi sahibi olması zorunludur.
Merkez sinir sistemi yaralanması ile gelen bir hastayı önce nöroşirürji uzmanının görmesi her zaman mümkün değildir. Bu nedenle pratisyen hekimin başlangıçtaki en önemli sorumluluklarından biri ikincil beyin hasarına yol açabilecek solunum bozukluğu ve hipovolemi gibi değişikliklere engel olmaktır.
Pratisyen hekim kafa travması geçirmiş bir hasta hakkında nöroşirürji uzmanına bilgi aktarırken şu temel bilgileri saptamış olmalıdır:
1. Hastanın yaşı ve yaralanma mekanizması
2. Solunum ve kardiyovasküler sistemlerinin durumu
3. Nörolojik muayene sonucu (özellikle bilinç seviyesi, pupillaların ışığa yanıtı, ekstremite motor güç kaybı)
4. Serebral yaralanmalar dışındaki yaralanmaların varlığı ve tipi
5. Şayet elde edilmiş ise yapılmış tetkiklerin sonuçları
Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve direkt grafi temini gibi nedenlerle nöroşirürji konsültasyonu veya hastanın daha uygun bir merkeze sevki geciktirilmemelidir.
A. Skalp: Skalp, kalvaryumu örten beş tabakadan oluşmuş bir dokudur; (1) cilt, (2) cilt altı, (3) galea aponeurotica, (4) gevşek areoler doku, (5) periost “perikranyum”. Subgaleal hematom bu anatomik lokalizasyonda yer alır. Skalpta oluşabilecek yırtıklar, bu dokunun zengin kanlanması nedeniyle özellikle çocuklarda önemli kan kaybına neden olabilirler.
B. Kafatası: Kalvaryum adı verilen bir çatı ve bazis adı verilen bir kaideden oluşur. Kalvaryum özellikle temporal bölgede çok incedir. Kaide parçası düzensiz ve çok sağlamdır. Beyin, akselarasyon ve deselarasyon esnasında kafatası içinde hareket ederken kemik iç yüzüne çarparak yaralanabilir.
C. Meninksler: Dura mater kafatasının içyüzüne yapışmış kalın, fibröz bir zardır. Dura, altındaki araknoide yapışık olmadığı için arada subdural aralık denilen potansiyel bir boşluk mevcuttur. Belli yerlerde dura ikiye ayrılarak beynin venöz drenaj yapılarının döküldüğü sinüsleri şekillendirir. Süperior sagital sinüs, yerleşimi nedeniyle yaralanmaya en açık olanıdır.
Meningeal arterler, kafatası iç yüzeyi ve dura arasında epidural mesafede yerleşmişlerdir. Bu arterlerin yol aldığı oluklar direkt grafide görülürler. Bu arterlerin yırtılmaları epidural hematom ile sonuçlanacağı için bu oluklan çaprazlayan kırıklarda mutlaka BBT tetkiki temin edilmelidir.
Duranın altındaki ikinci tabaka ince, şeffaf ve damar içermeyen araknoittir. Bunun da altında beyin korteksine iyice yapışık olan pia uzanır. Araknoid ile pia arasında beyin omurilik sıvısı (BOS) dolanır. Bu aralığa olan kanamalara da subaraknoid kanama adı verilir.
D. Beyin: Serebrum, serebellum ve beyin sapından oluşur. Serebrum, falks adı verilen bir dura uzantısı ile birbirinden ayrılmış sağ ve sol beyin yarımlarından oluşur. Sol hemisfer genellikle konuşma merkezlerini içerir ve dominant hemisfer adı verilir. Frontal lob davranışlar ve motor fonksiyon, oksipital lob görme, paryetal lob ise duyum fonksiyonlan ile ilgiidir. Temporal lob bazı anı fonksiyonlarını düzenler.
Beyin bir huniye benzetilebiir. İki serebral hemisfer huninin üst kısmını, önemli nöral bilgi yollarının geçtiği beyin sapı ise boyun kısmını oluşturur. Orta beyin ve ponsun üst parçası uyanıklık halini sağlayan retiküler aktive edici sistemi içermektedir. Vital kardiyorespiratuvar merkezler beyin sapı alt parçasında medullada yerleşmişlerdir. Arka çukurda pons ve medullayı çevreleyen serebellum hareketlerin koordinasyonu, tonusun düzenlenmesi ve dengeden sorumludur.
E. Beyin omurilik sıvısı (BOS): Koroid pleksuslar tarafından üretilir ve beyin ventrikülleri içine salınır. Bu sıvı ventriküler sistemi terk ederek subaraknoidal boşluğa girer.
F. Tentoryum: Bu yapı kafaiçi boşluğunu supratentoryal ve infratentoryal olmak üzere iki boşluğa ayırır. Orta beyin tentoryumdaki geniş açıklıktan (incisura) geçerek aşağıya uzanır. Aynı şekilde III. kranyal sinir (okulomotor sinir) bu açıklıktan geçer. Supratentoryal basıncı hızla arttıran kanama, ödem vb. patolojik değişiklikler sonucu temporal lobun medyal parçası bu açıklığa doğru itilir. Bu şekilde gelişen unkal veya tentoryal fıtıklanma sonucu okulomotor sinir sıkışarak aynı tarafta genişlemiş fikse pupilla ortaya çıkar. Vücudun karşı 74 yarısında oluşan spastik kuvvet kaybı serebral pedünküldeki kortiko-spinal liflerin aynı nedenle oluşan basısı sonucudur.
G. Bilinç: Bilinç seviyesi beyin yaralanmasında, travmanın şiddetini gösteren en önemli işaretlerden biridir. Serebral kortekslerin iki yanlı yaralanması ve beyin sapındaki retiküler aktive edici sistemin yaralanması gibi nedenler bilinç kaybını ortaya çıkarır. Artmış kafa içi basıncı ve azalmış beyin kan akımı başka herhangi bir nedene bağlı olmaksızın bilinç seviyesinde bozulmalara neden olabilir.
H. İntrakranyal basınç: Kafaiçi boşluğu dolduran BOS, kan ve nöral doku hacimleri arasındaki ilişki olarak tanımlanabilir. Bu ilişki Monroe-Kellie eşitliği ile ifade edilebilir.
Hematomun yada serebral ödemin oluşturduğu kitle etkisi nedeni ile BOS veya venöz kan (bazen ikisi beraber) normalden daha fazla miktarda kafaiçi boşluğundan dışarı kaçar. Kafa içindeki hacimi sabit tutmayı amaçlayan bu değişiklikler nedeniyle, kitlenin yerleşim yerine ve genişleme hızına bağlı olarak 50-100 ml’lik bir hacim kompanse edilebilir. Normal kompansatuvar rezerv tükendiğinde kafaiçi hacminde oluşacak ufacık değişiklikler bile serebral perfüzyon basıncının azalmasına neden olacak, bu da önemli derecede kafaiçi basıncının artması ile sonlanacaktır.
Serebral perfüzyon basıncı, intrakranyal basınç değerinin ortalama sistemik arteryel basınç değerinden çıkarılması ile elde edilir. Bu beyin dokusunun arteryel perfüzyon değeridir ve normalde 50 mm Hg’dan daha fazladır. İntrakranyal basıncın yükseldiği ilk anlarda serebral perfüzyonu korumak için sistemik arteryel basınç da yükselir. Ancak, intrakranyal basınç yükselmeye devam ettiğinde serebral perfüzyon basıncı düşmeye başlar. Bunun sonucunda bilinç seviyesinde de değişikliklere yol açabilen iskemi gelişir. İntrakranyal basıncın sistemik arteryel basınçtan daha yüksek olduğu hallerde beyin kan akımı engelleneceğinden beyin ölümü gelişir.
Artmış kafaiçi basıncı tablosu ile mücadelede en önemli koşullardan biri arteryel, santral venöz ve intrakranyal basınçların direkt yolla sürekli olarak ölçümüdür.
III.KAFA TRAVMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Yöneltim ile ilgili olarak doğru karar verebilmek için nasıl bir travma sonucu, hangi tip bir kafa travması ile karşı karşıya bulunulduğunun bilinmesi gereklidir. Travma nedeni çoğu kez bellidir, ancak hastanın iyi nörolojik tabloda olması durumunda bile tedavinin nasıl ve nerede yapılacağı kararının verilebilmesi için yaralanma risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi gereklidir. Örneğin düşme sonucu her dört hastadan birinde intrakranyal hematom gelişebileceği bilinmelidir.
Hastayı kaza mahallinde gören şahıslardan, ambulans personelinden alınacak bilgilerin ayrıntılı olarak kaydedilmesi ve acil servis hekimine iletilmesi çok önemlidir.
B. İlk değerlendirme
İlk değerlendirmenin önemi ısrarla vurgulanmalıdır. Çünkü hastanın yöneltimi ile ilgili verilecek birçok kritik karar için bir temel oluşturacaktır.
Yeterli hava yolunun sağlanması, solunum ve dolaşım fonksiyonlarının stabil hale getirilmesi öncelik taşımalıdır. Sistolik kan basıncının 60 mm Hg’dan daha düşük olması veya sistemik hipokseminin varlığında hastanın mental durumunda değişiklikler olabileceği unutulmamalıdır. Alkol veya diğer sinir sistemi depresanlarının alınmış olabileceği de dikkate alınmalıdır.
C. Vital bulguların tespiti
Beyin yaralanması vital bulgu değişikliklerine yol açmakda beraber, bu değişikliklerin kafa travmasına mı yoksa diğer faktörlere mi bağlı olduğunu anlamak çok kolay değildir. Bu konuda bazı yararlı klinik kurallar şunlardır:
1. Serebral yaralanma asla hipotansiyon nedeni olarak düşünülmemelidir. Özellikle küçük çocuklarda skalp yaralanması sonucu oluşan kanama bazen hemorajik şoka neden olabilirse de intrakranyal kanama çoğu kez tek başına bunu yapamaz. Beyin yaralanması sonucu hipotansiyon medüller merkezlerin yetmezliği sonucu görülen terminal bir gelişmedir.
2. Kafaiçi basıncının ani ve ölümcül artışında spesifik yanıt bradikardi, ilerleyici hipertansiyon ve solunum bozukluğudur (Cushing triadı).
3. Hipertansiyonun tek başına ya da hipertermi ile beraber bulunması bazı beyin yaralanmalarında görülen merkez otonomik disfonksiyon sonucudur.
D. Kısa nörolojik muayene
Kafa travmalı her olguda kısa nörolojik muayene yapılmalıdır. Muayene sonucu (1) bilinç düzeyi, (2) pupiller fonksiyonlar, (3) lateralizasyon hemen tespit edilebilir. Bu değişikliklerin saptanması genellikle cerrahi girişim gerektirecek bir patolojiye işaret eder.
a. Glasgow koma skalası
Hastanın bilinç düzeyinin kantitatif olarak değerlendirilmesini sağlar. Üç bölümde verilen puanlar ile elde edilen toplam skor klinik tablo hakkında oldukça doğru bilgi verir.
1) Göz açma yanıtı (E):
Bu değerlendirme ödem veya hematom nedeni ile gözün kapalı olduğu durumlarda uygulanmaz.
a) spontan göz açık
E= 4 puan
b) sözlü uyaran ile göz açar
E= 3 puan
e) ağrılı uyaran ile göz açar
E= 2 puan
d) Göz açmaz
E= 1 puan
2) Sözel yanıt (V):
Entübe olgularda değerlendirmek mümkün değildir.
a) oryente- ismini, yaşını, vb. biliyor
V= 5 puan
b)konfüzyonda ancak sorulanlara yanıt veriyor
V= 4 puan
c) uygunsuz yanıtlar
V= 3 puan
d) anlaşılmaz sözler
V= 2 puan
V= 1 puan
3) Motor yanıt (M):
Herhangi bir ekstremiteden alınan en iyi motor yanıtı ifade eder. Değerlendirme sırasında ağrılı uyaran el ya da ayak tırnaklarından birine uygulanabilir.
a) emirlere uyuyor
M= 6 puan
b) lokalize ediyor
M= 5 puan
c) ekstremiteyi kaçırmaya çalışıyor
M= 4 puan
d) anormal fleksiyon (dekortikasyon)
M= 3 puan
e) ekstansör yanıt (deserebrasyon)
M= 2 puan
f) hareket yok
M= 1 puan
b. Hastaların sınıflandırılması
Glasgow koma skalası (GKS) bu amaç için de kullanılabilir.
Koma; GKS skoru 3-8 arasında veya başka bir deyişle 8 ya da altında bir skor söz konusudur. Skor, 9-12 arasında ise orta derecede kafa travmasına, 13-15 arasında ise hafif derece de kafa travmasına işaret eder.
Pupillalar eşit büyüklükte olup olmadıkları ve ışığa yanıtları açısından değerlendirilirler. Her iki pupilla çaplarında 1 mm’den fazla fark olması anormallik lehine yorumlanır.
Spontan hareketler eşitlik açısından gözlenir. Şayet spontan hareket yok veya çok az ise ağrılı uyaran uygulanabilir. Bir tarafta hareketin başlamasında gecikme, hareketlilikte azalma veya daha şiddetli ağrılı uyaran uygulanması anlamlı olarak kabul edilir.