Dr Deniz Doğan: İnmede Disfaji
Disfajinin (yutma güçlüğü) inme hastalarında toplam prevalansı %25-65'dir (Gordon ve ark, 1987):
Beyin sapı inmelerinin %67'sinde
Sol hemisfer inmelerinin %28'inde
Sağ hemisfer inmelerinin %21'inde
Bilateral hemisfer lezyonlarında, tek hemisfer lezyonlarına göre daha sık.
Büyük damarlarla ilişkili inmelerde, küçük damara bağlı inmelere göre daha sık.
Gecikmiş faringeal yutma en yaygın sebep (Veis & Logeman, 1985).
Yatakbaşı yutma değerlendirmesi
Disfajinin olup olmadığını belirlemeye yardımcı bir minimal invazif değerlendirme.
Risk açısından tıbbi öykü alımını da içerir.
Gag refleksi ve faringeal duyu değerlendirilebilir.
Yutma denemelerinde öksürük veya diğer güçlükler gözlenir.
Hastada oral yolun beslenme, hidrasyon ve ilaçların verilmesi için güvenli olup olmadığı belirlenir.
Hastanın ileri yutma değerlendirmesine ihtiyacı olup olmadığı belirlenir.
Hastanın beslenme veya hidrasyon desteği için konsültasyona ihtiyacı olup olmadığı belirlenir.
Videoflorografik yutma değerlendirmesi (VFSS):
Videofloroskopik yutma değerlendirmesi de denir, modifiye baryum yutma (MBS).
Disfaji değerlendirme ve tedavisi için altın standart.
Yutma anatomisi görüntülenirken değişik miktar ve içerikte baryumla karıştırılmış katı ve sıvılar yutulur.
Eğer yutma anormalliği tespit edilirse, klinisyen bozukluğun fizyolojik nedenlerini belirler.
Kompensatuar teknikler, postür, manevralar, duyusal kuvvetlendirme, bolus modifikasyonları güvenli beslenme yöntemlerini belirlemek için denenir.
Eğer beslenmenin güvenli olduğu bir yöntem belirlenemezse alternatif beslenme şekilleri düşünülür.
Fiberoptik endoskopi ile yutmanın değerlendirilmesi (FEES)
Yutmanın faringeal evresinin kapsamlı fonksiyonel değerlendirmesi için kullanılır.
Potansiyel bolus obstrüksiyonu yapan anatomik yapılar, doğal bolus akışı ve içeriği görülebilir.
Yutma anatomisi izlenirken değişik miktar ve içerikte katı ve sıvılar yutulur.
Yutma fizyolojisi, koordinasyonu, ilişkili olaylar (ör: obstrüksiyon, doğal koruyucu anatominin yokluğu, bolusun farinks / larinkse geçişinin yoğunluğu ve süresi) değerlendirilir.
Rezidü, penetrasyon ve/veya aspirasyon varlığına reaksiyon değerlendirilir (ör: rezidü yüzdesinde azalma, öksürüğün etkinliği, hava yolundan madde / balgam atımı).
Aspirasyon, maddelerin vokal katlantılardan (vokal kordlardan) trakeaya girmesidir.
Aspirasyon yatak başı değerlendirmelerinde hastaların %40-60'ında atlanır (ör: sessiz aspirasyon).
Videofloroskopik yutma çalışması ile (VFSS) güvenilir şekilde tanınabilir. Aspirasyon, kontrast maddenin gerçek vokal kordlardan aşağıya geçişi ile görüntülenir.
VFSS ile inme hastalarının %40-70'inde aspirasyon bulunmuştur.
VFSS'de aspirasyonun prediktörleri:
Yutma refleksinin başlamasında gecikme
Faringeal peristaltizmde azalma
Yatakbaşı yutma incelemesinde aspirasyonun prediktörleri:
Yutma sonrası öksürme
Anormal gag refleksi
Yutma sonrası ses değişikliği (Aranson, 1990)
Aspirasyona ikincil pnömoni gelişmesi için risk faktörleri:
Nazogastrik tüp (NGT) ile beslenme
Faringeal geçiş zamanında uzama
Disfaji inmenin sık ve potansiyel olarak ciddi (aspirasyon nedeniyle) bir komplikasyonu olduğundan, oral beslenme başlamadan önce tüm hastalara dikkatli yatak başı yutma değerlendirmesi yapılmalıdır.
Yatak başı ve/veya videoflorografik değerlendirme sonucu rekürren aspirasyon için yüksek riskli olduğuna inanılan hastaların orali kapalı olmalı ve enteral beslenmelidir. Başlangıçta NGT, daha sonra eğer uzun dönem enteral beslenme gerekiyorsa G- veya J- tüpe geçilebilir.
Yutmanın dört fazı
Oral hazırlık fazı
İstemli vs refleks: İstemli
Faz süresi: Değişken. Alınan materyale, kişinin kaç kere çiğnediğine vs bağlıdır.
Fazın ayırt edici özelliği: Bolusun hazırlanması
Anterior ve lateral sulkusu kapatmak için labial ve bukkal kas tonusu
Çiğneme ve öğütme için rotasyonel çene hareketi
Çiğneme sırasında yiyeceği dişlerin arasına yerleştirmek için lateral dil hareketi
Oral kaviteyi posteriordan kapatmak ve nazal havayolunu genişletmek için yumuşak damağın depresyon ve öne hareketi
Bu fazda görülen sorunlar: Tükürüğün ağızdan kontrolsüzce akması, yiyeceğin ağızda birikmesi.
Faz süresi: Genelde 1 saniyeden kısa sürer.
Fazın ayırt edici özelliği: Dil yukarı kalkarak anterior oral kaviteyi kapar ve bolusu orofarinkse doğru sıkıştırır. Palatofaringeal katlantılar kasılır. Yumuşak damak yükselir.
Bolusu farinkse taşımak için ön-arka dil hareketi
Yumuşak damak elevasyonu ve velofaringeal girişin kapanması (faringeal fazda da görülür) - nazal kaviteyi kapamak ve nazofarinkse geri kaçışı önlemek için.
Bu fazda görülen sorunlar: Tükürüğün ağızdan kontrolsüzce akması, yiyeceğin ağızda birikmesi, başın eğilmesi
İstemli vs refleks: Refleks
Faz süresi: 0,6-1 saniye sürer
Fazın ayırt edici özelliği: Bolus ağızdan özefagusa itilir. Aspirasyon en çok bu fazda olur. Faringeal fazın başlamasıyla aspirasyonu önlemek için nefes alıp verme inhibe olur.
Yumuşak damak elevasyonu ve velofaringeal girişin kapanması (oral fazda da görülür) - nazal kaviteyi kapamak ve nazofarinkse geri kaçışı önlemek için.
Laringeal elevasyon, hyoid kemiğin öne hareketi, epiglottisin havayolunu korumak için kapanması.
Ventriküler ve gerçek vokal kordların havayolunu korumak için adduksiyonu.
Koordineli faringeal kasılma ve krikofaringeal (üst özefageal sfinkter) gevşeme -bolusun özefagusa taşınmasını kolaylaştırmak için.
Bu fazda görülen sorunlar: Yiyeceğin sıkışması, boğulma ve öksürme, aspirasyon, lıkırtılı (ıslak) ses, nazal geri kaçış.
Faz süresi: En uzun faz 6-10 saniye sürer.
Fazın ayırt edici özelliği: Bolus farinksi geçer, özefagusu geçip mideye ulaşır. Özefageal geçişe yerçekimi yardım eder fakat gastroözefageal sfinkterin gevşemesi gerekir.
Krikofaringeal kas kontraksiyonu
Koordineli peristaltizm ve alt özefageal sfinkter gevşemesi
Bu fazda görülen sorunlar: Mide ekşimesi, yiyecek sıkışması.
Disfajinin tedavisi / Aspirasyonun önlenmesi
Diyet içeriğinin modifikasyonu (koyulaştırılmış sıvılar, püre veya küçük parçalar halinde yumuşak gıdalar); eğer hasta aspirasyon belirtisi göstermeksizin oral alımı tolare edebiliyorsa.
Non-oral beslenme (NPO)
Oral beslenme için açık kontraendikasyon, aspirasyon varlığında kanıtlanmış havayolu kontaminasyonuna bağlı pulmoner patoloji olması.
NPO uyanıklıkta azalma, uyarılara cevapta azalma, yutmanın olmaması, koruyucu öksürüğün olmaması ve sekresyonlarla başa çıkamakta zorlanma veya oral faringeal ve laringeal hareketlerde azalmaya bağlı yüksek aspirasyon riskli hastalarda endikedir.
NPO disfajinin tedavisinde dezavantajlıdır çünkü yutmanın kendisi en iyi tedavidir.
Postür ve baş pozisyonunda değişiklik.
Yatak başının kaldırılması.
Kompensatuar (telafi edici) stratejiler:
Çeneyi kıstırmak (chin tuck): Larinksin öne hareketini kolaylaştırarak sıvıların larinkse girmesini önler ve havayolunun korunmasını sağlar. Bu hareket aynı zamanda dil tabanı ile posterior faringeal duvar arasındaki boşluğu azaltır, faringeal basıncı arttırarak bolusu faringeal bölgede ilerletir.
Baş rotasyonu: İpsilateral farinksi kapatır, bolusu kontralateral farinkse iter, krikofaringeal basıncı azaltır. Baş paretik tarafa çevrilir.
Başı eğmek: Yerçekimi yardımıyla bolus ipsilateral farinkse gider.
Supraglottik yutma: Eş zamanlı nefes tutma ve yutma ile vokal kordlar kapanarak trakea korunur.
Süper supraglottik yutma: Vokal kord kapanmasını maksimize etmek için Valsalva manevrası eklenir.
Mendelsohn manevrası: Hasta istemli olarak larinksi maksimum yükseklikte tutar, böylece krikofaringeal açılmanın süresini uzatır.
Diğer tedavi modaliteleri (disfaji üzerine uzun dönem etkileri için kanıtlar kesin değildir)
Termal stimülasyon (yutma refleksini duyarlılaştırmak için)
Oral / motor egzersizler (dil ve dudak kuvvetini arttırmak, EHA, hız, hassasiyet ve vokal katlantı adduksiyonunu arttırmak için)
Rehabilitasyona başvuran hastaların %49'unda malnutrisyon olduğu görülmüştür. Bu durum uzun yatışlar ve daha yavaş fonksiyonel kazanım ile ilişkilidir.
Beslenme yetersizliği olan hastalar daha şiddetli stres cevabı oluşturur, enfeksiyon ve dekübit ülseri oranları daha fazladır.
İnmede disfajinin düzelmesi
İnmede disfajinin düzelmesi ile ilgili az sayıda çalışma vardır.
Ickenstein ve ark (2012): İnmeden sonraki 72. saatte yutma için iletişim ölçeğinde (FCM) düzey 1'den 3'e ve penetrasyon-aspirasyon ölçeğinde düzey 5'den 8'e puan alan kişilerin inme sonrası 90. günde oral beslenme şansları 11,8 kat daha azdır.
Wilkinson ve ark (2002): Hastanede yatan 186 hastanın 12 aylık retrospektif kohort çalışması.
İnme sonrası 7. günde evre 1 sıvı veya daha incesini tolere edenler veya modifiye yumuşak içecekleri ya da daha iyisini tolere edenler: Hiçbirinin PEG'e ihtiyacı olmamış.
İnme sonrası 14. günde PEG ihtiyacı olan kişiler: %50'si evre 3 koyulaştırılmış sıvıları tolere edememiş; %52'si püreli diyeti tolere edememiş.
İnme sonrası 7-14. günlerde evre 2 koyulaştırılmış sıvıları tolere edemeyen hiçbir hasta 28.günde normal diyet ve sıvıları tolere edememiş.
7. günde evre 3 koyulaştırılmış sıvıları tolere eden hastaların %36'sı 28. günde normal diyeti tolere etmiş.
PEG açılması, inme sonrası 14. günde evre 3 koyulaştırılmış sıvıları veya püreli diyeti tolere edemeyen hastalarda düşünülmelidir. Ancak bu gurubun bile yarısı oral beslenmeyi gerçekleştirebilecek ölçüde iyileşmektedir.
Gresham (1990), inme sonrası yutma programına alınan 53 hastanın bulgularını paylaşmış:
%85'i taburculukta tam oral beslenme yapıyormuş.
%17'si sıvıları güvenle içemiyormuş.
%8'i çeşitli dokudaki yapışkan bolusları yeterince koruyamıyormuş.
Logemann (1991): Çoğu beyin sapı inmesinde yutmanın düzelmesi ilk 3 haftada gerçekleşir.
Nazal konuşma: Hipernazalite, yumuşak damağın kısmi veya tam olarak nazal kaviteyi oral kaviteden ayıramamasına bağlı gelişir; sert damağın yetersiz kapanması da söz konusu olabilir (konuşma anormal olarak nazal kavitelerde yankılanır). Yumuşak damağı kaldırmak nazal konuşmayı önler.
Etiketler: aspirasyon, disfaji, inme, nörolojik rehabilitasyon