Erken Hamilelikte Kayıp | Evimizin Doktoru
Erken hamilelikte kayıp, hamilelikte en sık görülen sorundur. Bazı araştırmalar, yetişkin kadınların dörtte biri, üretken dönemlerinde bir düşük yaşadıklarını iddia eder. Dış gebelik veya başka nedenlerden düşük gerçekleşir. Basit bir deyişle düşük oranı yüksektir ve bilin­melidir ki, erken hamilelikte yaşanan düşükler üzücü derecede yaygındır.
Yazının bu bölümünde vurgulanmak istenen, erken hamilelikte yaşanan düşüklerin hepsinin, spontan (kendiliğinden olan) düşükler olmadığı, başka sebepleri de olabileceğidir. Bozulmuş gebelik veya boş gebelik gibi nedenler olabilir. Bu duruma maruz kalan kadınların çoğu, yaşayana kadar bunları önceden duymamıştır.
Her ne kadar erken bir dönemde olsa da, düşük yapmak üzücüdür. En azından ne yapıp veya yapmadığının bu düşüklere bir etkisi olmadığını öğrenmek en azından kadının içini rahatlatır.
Çoğu vakalarda, düşük bir kerelik bir olaydır. Bir kadının bu konu­da yanız olmadığım ve tekrar yaşamasının az ihtimali olduğunu bilmek kişiyi rahatlatır.
Not: Yazının son bölümünde, doğum kurumlarına, hamilelik ve doğum hakkında en sık sorulan soruların olduğu bir bölüm yer almaktadır. Bu kurumlardan bir tanesi “Düşük Kurumu”dur. Bu bölümde işe yarar sorular mevcuttur.
Hamileliğin ilk döneminde kayıp ne kadar sık görülür?
Maalesef çok sık görülür. Pratik olarak, ilk trimestrde başarısızlıkla sonuçlanan hamileliklerin, tam olarak söylemek mümkün olmasa da, tahmini olarak tüm hamileliklerin % 25’inde görüldüğü söylenebilir.
Genel duruma bakıldığında, hamile kadınlardan, en az dörtte birinin bir düşük veya başka hamilelik kaybı yaşadığı görülür. Bazı kadınlar birden fazla kayıp yaşar.
Düşük, jinekologların günlük çalışma yaşamlarında en çok karşılaştıkları problemlerden biridir.
Anembriyonik Veya Boş Gebelik (Blighted Ovum)
Sebepleri bilinmemektedir. Ceninin gelişimini imkânsız kılan, ciddi bir yapısal veya kromozomla ilgili bir anomalite olduğu düşünülmek­tedir. Hamile kadının yaptığı veya yapmayı ihmal ettiği hiçbir şeyle ilgisi yoktur.
Çoğu doğum ünitesi, büyük ihtimalle rahmin temizlenmesini teklif eder. (D&C adıyla bilinen bir prosedürdür). Genelde, genel anesteziyle ameliyathanede yapılan çok ufak bir işlemdir. Yaklaşık 15-20 dakika kadar sürer. Bu durumda, rahmin temizlenmesini sağlayacak ilaçlan kullanmak da diğer bir çözümdür. Bunun gerçekleşmesi 2-3 gün süre­bilir. Üçüncü bir seçenek de, kendi kendine düşük olmasını beklemek olabilir. Bu sürecin ne kadar süreceği önceden bilinmez, birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayabilir ve bu beklenti çoğu kadını strese sokar.
Missed abortion’a sebep olan nedir?
Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Bazı durumlarda, kromozomla ilgili veya genetik anormallikler suçlanabilir fakat bu hepsi için geçer­li değildir.
Diğer bir seçenek de kendiliğinden düşük olmasını beklemektir. Bu seçenek, jinekologlar tarafından pek onaylanmaz çünkü, rahmin içinde bekletilirse pıhtılaşma problemi yaşanabilir. Ayrıca, kendi kendine düşük olsa bile, rahimde kalan parça varsa veya çok kanama görülüy­orsa, yine de cerrahi müdahale gerekir.
Fetus yerine, hızla çoğalan üzüm tanesi şeklinde bol miktarda vezikülle rahmin dolduğu anormal bir gebelik türüdür. Kadın, kendini doğal olarak hamile hisseder ve bulantı, kusma gibi hamilelik belirtileri abartılı yaşanır. Fundus (organın iç kısmı) tarihine göre beklenilenin üstünde büyük olabilir. Ultrason taraması bulguyu hemen teşhis ede­bilir.
Doğal düşüklere neden olan kromozom ve genetik anormallik­ler dışında, bilinen başka sebepler var mıdır?
Tekrar tekrar düşükler yaşayan bir kadının anormal antikorları olduğu artık ispatlanmıştır. Bu anormal antikorların, plasentadaki kan damarlarına ciddi zarar verici etkileri vardır. Bu da düşüğe neden ola­bilir. Aslında, bu durumda düşük yaşama ihtimali %75-90 arasıdır. Bu durum “anti-fosfolipid sendromu” olarak bilinir.
Problem yaratan bazı antikorlar için bir test vardır. Bu test mükem­mele yakındır. Sendromun kuvvetli belirtilerine sahip kişinin negatif sonuç alması mümkündür. Bu test aynı zamanda yanlış olarak pozitif sonuç da erebilir.Bu test önceden erken hamilelik düşüğü yaşamış kadınlara yapılır genelde.
Bu durumla ilgili çalışmalar gelişmektedir. Bugünkü popüler metod, düşük dozda aspirinle, heparin formülü karışımıdır. Tedavi tüm hamilelik süresince uygulanır. Bu tedavi; bu sendromu yaşayan kadının canlı bebek dünyaya getirmedeki şansını yüzde 25’ten, yüzde 75’lere yükseltir.
Yaygın değildir. Doku bağlarında hastalık taşıyan kişiler (en yaygını systemic lupuds erythematosus’dur) en çok risk taşıyanlardır. Yine de bu durumlar pek yaygın değildir. Ayrıca, bilinen doku bağları rahatsı­zlıkları olmadan da antikorlar kadınlarda görülebilir. Bu kadınlar sürekli düşük riski taşırlar ve hamilelik süresince uygun tedaviye ihtiyaç duyarlar.
Tüm bu karmaşıklığa ek olarak, SLE’li herkes antifosfolipid sendromunu yaratan antikorlara sahip değildir.
Hayır. Ceninin kaybı 2. dönemde hatta daha sonrasında gerçekleşe­bilir ki; bu durum ölü doğuma neden olur. İşte bu nedenle tüm hamile­lik süresince tedavi çok önemlidir.
SLE’yi önlemek için, streoit (kortizon) kullanılmaktadır ve buna doğumdan birkaç hafta sonraya kadar devam edilir. Bu duruma maruz kalan her hamile kadına pratik tüm detaylar anlatılmalıdır ki; potan­siyel sorunlardan ve mümkün olan çarelerden haberdar olabilsin.
35 yaş üstü kadınların düşük riski daha yüksektir. Çünkü kromo­zomla ilgili anormallikler kadının yaşı ilerledikçe çoğalır.
Eğer bir kadının rahim içinde lifi varsa ve hamile kalmayı plan­lıyorsa, lifin yerini değiştirmek için ameliyat mı olması gerekir?
Eğer lif kadının doğurganlığını etkilemekteyse ve bu prosedür rah­min bir hamileliği kaldırabilmesini sağlayacaksa, doktor bu ameliyatı gerçekleştirmelidir. Diğer yandan, eğer bu ihtimal zayıfsa, kadının bu ameliyatı geçirmeden gebe kalmayı denemesi desteklenmelidir.
Bu tip bir ameliyatın, bazen rahim duvarını zayıflatabileceği ve buna istinaden sağlıklı bir hamilelik yaşamanın imkânsızlaşabileceği hakkında ebeveynler uyarılmalıdır. Bazı durumlarda bu operasyon yapılır ve bazen gebe kalma yeteneği bundan böyle azalır. Tüm eğri ve doğrular oturulup konuşulmalı ve karar aşamasında müstakbel ebeveynler bilgilendirilmelidir.
Rahim, normalde hafifçe öne doğru eğimlidir. Az sayıda kadının rahmi arkaya doğru meyillidir. Buna ‘geriye dönük’ rahim denir. Düşüğe sebep olmaz.
Bu tip anatomik bir durumda, büyüyen rahmin pelviste sıkışma ve karın hizasına çıkamama gibi çok nadir görülen bir armaşıklık mey­dana gelebilir. Bu durum gittikçe çoğalan ağrılara neden olur ve bir operasyon bunu kolayca düzeltebilir. Bu tip bir sorunla çok nadir karşılaşılır.
İdrar torbası alanında vuku bulan enfeksiyonlar, özellikle böbreği etkiliyorsa, rahmin faaliyetini etkiler ve düşüğe sebep ola­bilir.
Daha çok eski Batıda görülen fakat hala az da olsa yeni gelişmekte olan ülkelerde rastlanılan Frengi düşüğe ve ölü doğuma sebeptir.
Şiddetli Hepatit durumu, çok yüksek ateşe ve böylece düşüğe sebep olabilir, aynı zamanda sık görülen apandisit olabilir.
Tropikal ülkelerde, sıtma belirgin bir düşük sebebidir.
Hamilelikte sigara içmek düşük riskini arttırır mı?
Normal gebe kalma durumlarında bu teorinin geçerliliği zayıftır ve doğruyu söylemek gerekirse, bu tedavilerin etkisi düşüktür. Bu uygula­ma artık çok az yapılmaktadır.
Yetersiz Serviks (Rahim Boynu)
Serviks (veya rahim boynu) normalde rahmin içindekilerin devam­lı büyümesi ve ağırlaşmasına rağmen, bir hamileliği sonuna kadar taşıyabilecek güce sahiptir.
Kon biyopsi anormal smirlerin tedavisi için yapılan uygulama bir diğer nedendir. Her iki prosedür de, serviksin yetersizliğine neden olabilir.
Eğer, yetersiz serviks, müteakip düşüklerden sonra teşhis edildiyse tedavi için tekrar gebe kalan kadar beklenmesi gerekir. 14. haftanın sonunda, diğer sebeplerden kaynaklanan normal düşük ihtimali ortadan kalkıp, ultrasonun fetus ve plasentanın sağlıklı gelişimini onaylamasıyla, iyileştirici faaliyete başlanır. 14. hafta tam da yetersiz serviksin sebep olacağı düşük ihtimalinin yaşanabileceği tehlikeli dönemin başlangıcıdır.
Genel olarak uygulanan bir metod, zayıf serviksin içine özel bir dikiş atarak, serviksi kapatıp, onu bu kapalı alanda tutmaktır. Bu işleme “servikal serklaj” denir ve dikişin nasıl yapıldığına dair “shirodkar” ve “Macdonal” olarak adlandırılan yöntemler uygulanır. Vajina bölgesinde yapılır ve doğuma hazır olunduğunda, 38. hafta gibi, bu dikiş çıkarılır. Dikişin atılması genel anesteziyle ameliyathanede yapılır. Çoğu doğum uzmanı eksiksiz bir dinlenme ve bakım için hastanede en az bir gün kalınmasını tavsiye eder. Dikiş atma işlemi, düşük ihtimalini tetikleyebilme gibi az da olsa bir risk taşıdığından, gerekli önlemler alınmalıdır. Dikişin çıkarılması basit bir işlem olduğundan, ameliyathane ve anestezi gerektirmez.
Başarı oranı makuldür fakat güncel rakamlar tam olarak bilin­memektedir. Şimdi, dikişi vajina yerine karma atmanın daha iyi bir uygulama olacağı ve başarı oranının artacağı artık daha iyi bilinmekte­dir. Bu yöntemle, dikiş serviksten karma doğru uygulandığmdan daha büyük ve teknik olarak daha zor bir operasyondur.
Rahim oyuğunun dışında yerleşen bir hamileliktir. En çok görüldüğü alan Fallop Tüpüdür. Ayrıca, serviksin içinde, yumurtalıkta veya pelvis oyuğunda da meydana gelebilir. Biz burada, dış gebelik­lerin %95’inin gerçekleştiği fallop tüpünde meydana gelenleri tartışa­cağız.
İngiltere’de her 300 gebelikten biri, dış gebeliktir. Amerika’da ise oran daha yüksektir. Her 100 tanede bir tane görülür. Çoğu batı ülkelerinde oranın arttığı ispatlanmıştır.
Sebepler herzaman çok açık değildir fakat önceki bir enfeksiyon bunu etkileyebilecek önemli bir faktördür. Pelvis enfeksiyonu, özellik­le tedavisinde geç kalmmışsa, tübe zarar verir. Tüpte kalan bir parça, döllenmiş yumurtanın rahme doğru ilerlemesine engel olur. Bu da dış implantasyona neden olur. Bilhassa, kendini belli etmeyen, Chlamydia enfeksiyonu bulaştığında görülür.
Yaygın bir inanışa göre, rahim içine yerleştirilen gebelik önleyi­ci cihazların dış gebelik riskini arttırdığı söylenir. Bu doğru mudur?
Tam olarak söylemek gerekirse, hayır. Cihaz (veya halka) dış gebelik riskini arttırmaz. Lakin aile planlama uzmanı tavsiyede bulunurken müşterisine bu metodun uygun olduğunu garanti etmelidir.
‘Halka’ birçok partneri olan bir kadın için tabi ki elverişsizdir. Bunun nedeni de, pelvis enfeksiyonu ve buna bağlı olarak dış gebelik riski taşımasıdır.
‘Halka’ normal rahim içi hamileliğe karşı koruyucudur, öyle ki, bu tip bir kadın için doğum kontrol hapı daha uygun bir seçenektir.
Bu başka bir husustur. Mirena cihazı veya üreticilerin deyimiyle ‘rahim içi sistem’ bir projesteron haznesi içeren özel bir cihazdır. Projesteron, rahim duvarına doğru yavaşça ilerler.
Dış gebeliğin belirtileri nelerdir ve hangi durumda dış gebelik­ten şüphelenmeliyiz?
Belirtiler, adetin gelmemesinden 1 veya 2 hafta sonrasında başlar. Bazen belirtiler o kadar erken başlar ki; kadın hamile olduğunun farkı­na bile varmaz. Bu tip belirtiler yaşayan bir kadın, acilen tıbbi yardım talep etmelidir.
Eğer hamilelik testi pozitif sonuç verirse, ardından bir ultrason tetkiki yapılır. Eğer bu incelemede, hamileliğin rahim içinde olduğu görülürse, dış gebelik hemen hemen inkâr edilir. Eğer, rahmin içi boş ise, dış hamilelik olasılığı çok yüksektir. Fakat bu kesin bir sonuç değildir. Doktor, resmi tümüyle incelemeli ve bir dış gebelik olup olmadığı konusunda kesin karara varmalıdır.
Maalesef, bir dış gebeliğin ekranda görülebilme olasılığı çok düşük­tür.
Hasta acil ameliyata alınır. Eğer teşhis hala şüpheliyse, teşhis için laparoskopi yapılır. Eğer teşhis kesin ise, tüp açılarak veya tüm etkilen­miş tüp içindeki hamilelik çıkartılarak, hamilelik sonlandırılır. Çoğu vakada, prosedür laparoskopi (bir delikten yapılan ameliyat) ile gerçek­leştirilir. Ve kadın hastaneyi 24 saat gibi bir sürede terk edebilir. Bazen karnı açmak, teknik olarak mümkün olmaz. Bu da 3-5 günlük uzun bir nekahat dönemini gerektirir.
Kendini geç göstermesi veya geç teşhis edilmesi sonucunda, fallop tüpün yırtılmasına ve bunun sonucu olarak karm boşluğunda ciddi bir kanamaya yol açar. Bu şiddetli ağrılara ve arasıra fenalaşmaya neden olur. En kötü etkisi de, doğurganlığı azaltmaya neden olmasıdır. Dış gebeliği takiben doğal hamile kalma ihtimali ciddi derecede azalır. Ayrıca tekrar bir dış gebelik yaşama riski artar.
Evet. Bu, eskiden az görülen bir durumdu, fakat şimdilerde destek­le hamile kalma durumları çoğaldığından, daha sık görülmektedir. 3000’de 1 olasılıktır. Normal hamileliğin devam edebilmesi için, dış gebeliğin ortadan kaldırılması gerekir.
Ölü Doğum (0.342)
Mol Hamilelik (0.342)
Suda Doğum (0.012)
Bebeğin İlk Nefesi ve Göbek Kordonu (0.012)