İÇ DENETİM SORU PLANI - PDF
Download "İÇ DENETİM SORU PLANI"
1 1 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 165 PUAN PROTEZ LABORATUARI HİZMETLERİ E H Laboratuarda fiziki düzenleme yapılmalıdır. Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır Lavabo, sabun, kâğıt havlu, duvara monte el antiseptiği bulunmalıdır İklimlendirme sağlanmalıdır. Havalandırma sistemi sağlanmalıdır Alçı odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır Alçı odası ayrı olarak düzenlenmelidir. Lavabo, sabun, kâğıt havlu, duvara monte Havalandırma sistemi sağlanmalıdır. Lavabo, sabun, kâğıt havlu, duvara monte el antiseptiği bulunmalıdır Akrilik maddelerinin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Laboratuar havası filtre edilerek dışarı atılmalıdır Laboratuar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ
2 2 / 15 Laboratuar güvenlik rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; Laboratuar çalışanlarının uyması gereken kuralları, Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları, Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalıdır. Laboratuarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır. Ölçü, model ve protezin yönetimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Ölçünün alınması ve teslimini, Modelin oluşturulması ve teslimini, Protezin teslimini, Dezenfeksiyonu, Transferin çalışan tarafından yapılmasını kapsamalıdır Ölçü kabul ve red kriterlerine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Protez yapım sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır Ölçülerin alındığı tarih ve saat, Ölçülerin Laboratuara kabul edildiği tarih ve saat, Protezin teslim tarih ve saati kayıt altına alınmalıdır Tüm kayıtlar HBYS üzerinde kayıt edilmelidir.
3 3 / Protezlerin teslimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Protez teslim süreleri belirlenmeli ve değerlendirilmelidir Hastalara ait protezler kayıt altına alınmalıdır. Protezlerin karışmamasına yönelik tanımlayıcı kullanılmalıdır Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. Kalibrasyon eti ve bakım planları olmalı Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarında kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Alanlar temiz olmalı ve kişisel temzilik malzemeleri bulunmalı (el antiseptiği gibi) Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
4 4 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 165 PUAN GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ E H Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanların Türkiye Atom Enerjisi Kurumundan (TAEK) lisansı bulunmalıdır. Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda, iyonize havanın dışarıya atılmasını sağlayan aspirasyon sistemi bulunmalıdır. Görüntüleme hizmetlerinin sunulduğu alanlarda radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır. Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Hasta ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalı, Farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli, bebeği koruyucu önlemler alınmalıdır. Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik radyasyon koruyucular kullanılmalıdr. Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için; Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu ölçülmeli, Yıllık toplam radyasyon dozu ölçülmeli, Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
5 5 / Çalışanların muayene ve tetkikleri yapılmalı, Altı ayda bir kez hemogram, Altı ayda bir kez periferik yayma, Yılda bir kez dermatolojik muayene yapılmalıdır Radyasyon koruyucularının kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır Radyasyon koruyucularının etkinliği, en az 6 ayda bir ve hasar gördüğüne dair şüphe varlığında röntgen filmi veya skopi ile kontrol edilmelidir Kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarında kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Alanlar temiz olmalı, kişisel temizlik malzemeleri olmalı, (El antiseptiği gibi) sıvı sabunların üzerine ekleme yapılmamalı, sabunluk yıkanıp kurutulduktan sonra tekrar dolum yapılmalıdır.
6 6 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 185 PUAN AMELİYATHANE HİZMETLERİ E H Ameliyathane için düzenleme yapılmalıdır Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır Steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar tanımlanmalı, Tanımlanan alanın özelliğine uygun kurallar belirlenmelidir. DÖF GEREKLİMİ Steril alan yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır. Sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır Ameliyathane süreçlerinin işleyişine ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamaları, Ameliyathanede hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili önlemleri, Temizlik ve dezenfeksiyon kurallarına ilişkin uygulamaları, Malzeme ve ilaç yönetimine ilişkin düzenlemeleri kapsamalıdır Her bir ameliyathane odasının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Oda sıcaklığı C olmalı, Ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre C arasında ayarlanabilmelidir. Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.
7 7 / Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır. Basma hava debisi minimum m3/h olmalıdır Taze hava debisi minimum m3/h olmalıdır Ameliyathane odasındaki partikül sayısı tespitine dair periyodik ölçümler yapılmalıdır Elektrik kesintisine yönelik düzenleme yapılmalıdır Tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynaklarıyla beslenmelidir Kesintisiz güç kaynaklarının periyodik olarak bakımı ve kontrolü yapılmalıdır Güvenli cerrahiye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından gerçekleştirilmeli ve işlem hastaya da doğrulatılmalıdır. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi koordinatörü tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında saklanmalıdır İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Ekipman ulaşılabilir olmalı ve bununla ilgili eğitim verilmiş olmalıdır ADSM nin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Ameliyathane temizlik planı bulunmalıdır. Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. Temizlik malzemelerinin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
8 8 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 170 PUAN STERİLİZASYON HİZMETLERİ E H Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır Sterilizasyon Ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç alandan oluşmalıdır Kirli, temiz ve steril alanlar arasındaki geçiş noktalarında el antiseptikleri bulunmalıdır. Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır Sterilizasyon ünitesinde çalışan personel için giyinme ve dinlenme alanı bulunmalıdır Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığı C ve nem oranı % olmalıdır Steril alanlarda bulunan raflar yerden cm yukarıda, tavandan 15 cm aşağıda, hava sirkülasyonu için duvardan 5 cm önde olmalıdır Sterilizasyon ünitesinin işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; Aletlerin; Üniteye transferini, Ön-temizlik ve dekontaminasyonunu, Hazırlık ve bakım alanına taşınmasını, Sayımı-bakımı ve kontrolünü, Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanmasını, Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunmasını, İndikatör kullanımını, Cihazların günlük bakımını kapsamalıdır. DÖF GEREKLİMİ
9 9 / Sterilizasyon ünitesine gelen kirli malzemeler için düzenleme yapılmalıdır Kirli malzemeler, malzeme listesinden sayımı yapılarak sterilizasyon ünitesine kabul edilmelidir. Kirli malzemelerin ön temizliği ve dekontaminasyonu yapılmalıdır. Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim edilmelidir. Malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılmalı, Cerrahi ve tekstil malzemeler ayrı alanlarda paketlenmelidir Sterilizasyon işlemi indikatörler ile takip edilmelidir İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır Her bir paket içine en az sınıf 4 kimyasal indikatör konulmalıdır. Biyolojik indikatör kullanılmalıdır. Buharlı basınç sterilizasyonunda her otoklav için haftada en az bir kez, Buharlı basınç sterilizasyonunda implant sterilizasyonu yapılacak olan her yükte, Etilenoksit sterilizasyonunda her yükte, Formaldehit sterilizasyonunda en az haftada bir kez, Kuru ısı sterilizasyonunda haftada bir kez, H2O2 sterilizasyonunda her gün ilk kullanımda, Sterilizasyon cihazlarında bakım, onarım ve kalibrasyon yapıldıktan sonraki ilk çalıştırmada biyolojik indikatör kullanılmalıdır.
10 10 / Sterilizasyon cihazlarının kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bakım ve kalibrasyonları yapılmalı, döngüleri değerlendirilmelidir Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakımı ve kontrolleri yapılmalıdır. Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi; Vakum kaçağı 1milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalı, milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalı, 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır. Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı, Test kartının üzerine tarih ve sonuç(olumlu veya olumsuz) yazılmalı, Program döngüsü ile birlikte kayıt altına alınmalıdır. Steril malzemelere yönelik bir düzenleme oluşturulmalıdır. Steril malzemeler steril alanda muhafaza edilmelidir. Steril malzemelerin üzerinde sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.
11 11 / 15 Raf ömrü; Polipropilen tyveck poşet ile paketlenen malzemeler için en fazla 1 yıl, Sterilizasyon poşetleriyle paketlenen malzemeler için en fazla 6 ay Çift kat tekstil ile paketlenmiş malzemeler için en fazla 30 gün, Çift kat wrap ile paketlenmiş malzemeler için en fazla 30 gündür. Kullanımdaki dezenfektan solüsyonlarının kontrolü yapılmalıdır. Dezenfektan solüsyonunun Minimal Efektif Konsantrasyonunun (MEK) kontrolü yapılmalı, Kontrolün periyodu solüsyonun kullanım sıklığına göre ADSM tarafından belirlenmeli, MEK in belirlenmesi amacıyla ph ölçerler kullanılmamalıdır Dezenfektan solüsyonların üzerine ekleme yapılmamalıdır Etilen oksite (ETO) yönelik güvenlik tedbirleri alınmalıdır Etilen oksit sterilizatörünün klimatizasyonu bağımsız bir bacadan dışarı verilmelidir Kartuşlar özel bir kapalı metal konteynırda saklanmalıdır Gaz ölçümü yapabilen dedektörler bulunmalıdır. Gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır ETO sterilizatörü ile steril edilen malzemeler kullanımdan önce havalandırılmalıdır
12 12 / Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. Kalibrasyon yapılmalı, 513 bakım onarım ve kalibrasyon planı olmalıdır. ADSM nin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik planı olmalıdır, temizlik kuralları belirlenmelidir. Kapalı ve açık alanların temizliği kontrol edilmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Alanlarda kapılar dışa doğru açılmalıdır. Kişisel temizlik ajanları olmalıdır Sıvı sabunların üzerine ekleme yapılmamalıdır. Kişisel alanlar temiz olmalıdır Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. Atıklar ayrıştırılmalıdır.
13 13 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 30 PUAN HASTA DOSYASI VE ARŞİV HİZMETLERİ E H Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Arşiv planı ve yetkilendirmeyi, Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulünü, Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesini, İlgililere dosyaların arşivden teslimi ve geri alınmasını, Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esasları, Adli vaka dosyalarının yönetimini kapsamalıdır. DÖF GEREKLİMİ Arşivde bulunan dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır Sıcaklık ve nem takibi yapılmalı, İklimlendirme yapılmalı, Mikroorganizmalara karşı yılda en az bir defa dezenfeksiyon işlemi yapılmalı, Haşarata karşı önlem alınmalı, Hırsızlığa karşı önlem alınmalı, Yangına karşı önlem alınmalı, Su baskınlarına karşı önlem alınmalıdır. Haşarata karşı önlem alınmalı, Hırsızlığa karşı önlem alınmalı, Yangına karşı önlem alınmalı, Su baskınlarına karşı önlem alınmalıdır.
14 14 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 80 PUAN MUTFAK HİZMETLERİ E H Mutfakta yemek hazırlama ve bulaşık yıkama yerleri ayrı olmalıdır Mutfak taban ve duvarları, yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır. Soğuk hava depoları içeriden açılabilme özelliğine sahip olmalı veya içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Yemeklerin çalışanlara sıcak sunumu sağlanmalıdır Yiyeceklerin güvenli depolanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Mutfak ve diğer yemek hizmeti sunum alanlarında yer alan buzdolaplarının sıcaklık ölçümleri yapılmalıdır Yemeklerin güvenliğinin sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır Çalışanlar; maske, eldiven ve bone gibi koruyucu ekipmanları kullanmalıdır Mutfak personelinin 6 ayda bir sağlık taramaları yapılmalıdır.
15 15 / 15 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 80 PUAN ÇAMAŞIRHANE HİZMETLERİ E H Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır Çamaşırhanede kullanılan makinelerin bakımları yapılmalıdır Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Bu ekipmanlar hakkında personele eğitim verilmelidir. DÖF GEREKLİMİ Bölüm bazında temizlik planı bulunmalı Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarında kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. El antiseptiği bulunmalı, kişisel alanlar temiz olmalıdır. Hazırlayan Kalite Yönetim Birimi Kontrol Eden Kalite Yönetim Temsilcisi Onaylayan Başhekim