DİYALİZ HASTALARINDA KEMİK HASTALIĞI
Hiperparatiroidizm denilen hastalığın nedenleri;
- Kalsiyum elementinin kan seviyesinin düşüklüğü
- Vücuttaki D vitamininin azlığı
- Kanda fosfor yüksekliği'dir.
D vitamini azlığı; bu vitaminin vücutta işe yarar aktif formu böbreklerden salınan bir enzim sayesinde oluşur. Böbrek yetmezliğinde bu enzim yeteri kadar oluşamadığı için kanda D vitamini miktarı azalır.
Kan fosforunun yüksek olması; paratiroid bezi denilen ve kana parathormon adlı hormonu salgılayan bezi direk olarak uyararak kan parathormon miktarını artırır.
Kan kalsiyumunun düşük olması; parathormon üzerindeki kalsiyumun baskılayıcı etkisinin azalmasına ve dolayısıyla da parathormonun artmasına neden olur.
Sonuç olarak; kan kalsiyum düzeylerinin kronik olarak düşük olması, kan D vitamini seviyesinin düşük olması ve kan fosfor düzeyinin yüksek olması paratiroid bezinin orijinal boyutunun birkaç katına kadar büyümesine neden olur. Normalden daha büyük olan bu bezden salgılanan parathormon miktarı da artarak kan parathormon seviyesinin yüksek olmasına, yani "Sekonder Hiperparatiroidi" denilen ve kemiklerde bir takım tahribata neden olan hastalığa yol açar.
Bir diğer kemik hastalığı da "Alüminyum'a bağlı kemik hastalığı"dır. Kan alüminyum düzeyinin yüksekliği kemik üzerinde toksik etkiye neden olur. Kan alüminyum miktarının yükselmesi, diyalizat suyundan, ya da alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların (antepsin, alujel) çok uzun süre kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı, günümüzde, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımının azalması ve diyalizat suyunu arıtma standartlarının iyileşmesi nedeniyle daha nadir görülmektedir.
Kemik Hastalığının Belirtileri:
Diyaliz hastalarında hafif ve ya orta derecedeki kemik hastalığı hiçbir belirti vermeyebilir.
1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: En belirgin şikayetler; kemik ağrısı, eklem rahatsızlığı, ve kaşıntıdır. "Metastatik kalsifikasyon" denilen, kan kalsiyum ve fosfor miktarının yüksek olmasına bağlı olarak eklem çevresine kalsiyum-fosfor kompleksinin çökmesi (kireçlenme), akut eklem iltihabına, ağrıya ve hareket kısıtlılığına yol açabilir.
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Bu hastalıkta daha ciddi ve hareket kısıtlılığına yol açan bir kemik ağrısı vardır. Çoğunlukla kaburgalarda görülen ama diğer kemiklerde de görülebilen kırıklar nadir değildir. Alüminyum zehirlenmesinin diğer belirtileri, anemi (kansızlık) ve merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı belirtilerdir (kekeleme, sabit konuşma bozuklukları, kas çekilmeleri, konvülsiyonlar, kişilik değişiklikleri, bunama, vs).
Kemik Hastalığının Laboratuar Bulguları:
1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı:
a) Alkalen Fosfataz: Alkalen Fosfataz denilen madde kemikten ve diğer dokulardan salgılanan bir enzimdir. Kemik kaynaklı Alkalen Fosfataz daima yükselir., bazen normalin üst sınırının 10 katına kadar ulaşır (Normal sınırlar: 45-130). Alkalen Fosfataz kemiğe ek olarak; Karaciğer (en önemli kaynağı), barsak ve böbrekten de salgılanır. Bu nedenle yükselmiş kan Alkalen Fosfataz düzeyinin kemik kaynaklı olduğu söylenmeden önce karaciğer enzim (SGOT,SGPT) değerlerinin normal olduğu gösterilmeli ve barsak kökenli olup olmadığı da araştırılmalıdır.
b) Kalsiyum: Kan kalsiyum düzeyi genellikle normal veya hafifçe düşüktür. Paratiroid bezinin büyümesine bağlı ilerlemiş Hiperparatiroidi hastalığında hiperkalsemi (kan kalsiyum düzeyinin artması) görülebilir, ancak genellikle hafif olup 12 mg/dlt (3 mMol)'i aşmaz (Normali:8,5-10,2 mg/dlt). Kan kalsiyumunun yükselmesi, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlarla (Phos-ex, Kalsiyum karbonat) veya D vitamini tedavisi (Calcijex, One Alpha, Alpha D3, Rocaltrol) sırasında da gelişebilir.
c) Fosfor: Kan fosfor düzeyleri genellikle diyaliz öncesi dönemde yükselmiştir ve çoğu kez 6-7 mg/dlt (2-3 mMol)(Normali: ) veya daha yüksektir. Her ne kadar Parathormon ve kan fosfor düzeyi birbirleriyle ilişkili olsa dahi tek başına fosfor yüksekliği ciddi bir kemik hastalığı vardır anlamına gelmez.
d) Parathormon: Kan parathormon değerleri hemen daima oldukça yüksektir. (Normali: 10-65 pg/mlt, diyaliz hastalarında normal değerler: 100-150 pg/mlt). 250-300 pg/mlt'den daha yüksek değerler hiperparatiroidizm'in varlığını düşündürür. 1000 pg/mlt'yi aşan değerler ciddi hiperparatiroidizmli hastalarda görülür ve belirgin paratiroid bezi büyümesini düşündürür.
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı:
Laboratuar bulguları kısmen hastalığın seviyesine bağlıdır.
a) Alkalen Fosfataz ve Parathormon: Uzun süreden beri alüminyum toksisitesi olan hastalarda alüminyum birikimi hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığının gerilemesine neden olur. Bu durumda kan kemik Alkalen Fosfataz ve parathormon düzeyleri normal veya sadece hafif yüksektir.
b) Kalsiyum: Kan kalsiyum değerleri alüminyuma bağlı kemik hastalığında normal olmaya eğilimlidir.
c) Kan Alüminyum düzeyi: Diyalize girmeyen hastalarda serum alüminyum düzeyleri normalde 2 µg/lt'den düşüktür. Diyaliz hastalarının çoğunda bu değer 10-60 µg/lt arasında değişir. Bu genel sınırlar içinde serum alüminyum değerleri ile alüminyum birikiminin derecesi arasındaki ilişki önceden pek tahmin edilemez. Günümüzde diyaliz hastalarında 30 µg/lt'lik bir eşik serum alüminyum düzeyi, alüminyum yüklenmesinin belirlenmesinde güvenilir bir indekstir.
Kemik Hastalığının Radyolojik Bulguları:
1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: Hafif formunda genellikle radyolojik bulgular yoktur, fakat ciddi hastalıkta daima mevcuttur. Hiperparatiroidizm'i saptamak için incelenecek en güvenilir bölge ellerdir. Ayrıca kafatası ve uzun kemiklerde de belirtiler radyolojik olarak görülebilir.
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Özellikle kaburga kırıkları olağandır, çocuklarda raşitizm bulguları görülebilir.
Kemik Hastalığını Önleme ve Tedavi:
Diyaliz hastalarında kemik hastalığının önlenmesinin temeli, hiperparatiroidizm denilen hastalığın derecesini en aza indirmeye ve kemik alüminyum birikiminin miktarını azaltmaya dayanmaktadır.
Diyaliz hastalarında hiperparatiroidizmi önleyebilmek için, kan kalsiyum düzeyini yükseltmek, kan fosfor düzeyini düşürmek ve kan parathormon düzeyini istenilen değerler arasında tutmak gerekir. Bu amaçla tedavide kalsiyum desteği sağlayan fosfor bağlayıcı ilaçlar ve D vitamini tedavisi uygulanır.
1. Kalsiyum desteği:
Diyaliz hastaları sıklıkla 500 mg/gün veya daha az kalsiyum aldıkları için negatif bir kalsiyum dengesinde olabilirler. Ayrıca serum D vitamini düzeylerinin azalması nedeniyle kalsiyumun barsaktan absorbsiyonu da azalmış olabilir. Çare; kan kalsiyum seviyesinin düşmesini önlemek için kalsiyum karbonat (toz) ve kalsiyum asetat (Phos-ex) formunda ağızdan kalsiyum vermek ve diyaliz solüsyonu kalsiyum konsantrasyonlarını yeterli bir düzeyde tutmaktır. Eğer hedef sadece kan kalsiyum seviyesini artırmaksa, kalsiyum desteği öğünler arasında yada gece alınmalıdır.
2. Serum fosfor düzeyinin kontrolü:
Serum fosfor düzeyinin kontrolü çeşitli nedenlerden dolayı önemlidir.
a) Eğer serum kalsiyum seviyesi yaklaşık 10 mg/dlt'lik arzu edilen bir düzeyde idame ettirilecek olursa, yüksek bir kan fosfor düzeyi kalsiyum-fosfor çarpımının yükselmesine ve dolayısıyla da vücudun çeşitli yerlerine kalsiyum çökmesine neden olur. Bu durum Metastatik kalsifikasyon denilen istenmeyen bir patolojiye neden olur.
b) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, kan iyonize kalsiyum düzeyini düşürür, bu da parathormon salgılanmasını uyararak kan parathormon miktarını yükseltir.
c) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, vücutta D vitamini sentezlenmesini bozar.
d) Yüksek kan fosfor konsantrasyonlarının düşürülmesi yükselmiş serum parathormon miktarını düşürebilir ve paratiroid bezinin büyümesini engelleyebilir.
Kan fosfor düzeyi için istenilen değerler 4-5,5 mg/dlt (1,3-1,8 mmol)'dir.
Hemodiyaliz sırasında, tipik olarak her seansta 800 mg veya haftada yaklaşık 2,5 g fosfor uzaklaştırılır. Diyaliz süresinin uzatılması önemlidir, ama yararı sınırlıdır. Genellikle serum fosfor düzeyi diyaliz sırasında hızla düşer, böylece diyalizörden geçen fosfor gradienti azalır ve diyaliz sırasında fosforun uzaklaştırılması önlenir.
Günlük fosfor alımı protein alımına çok yakından bağlıdır. Fosfordan özellikle zengin gıdalar; Süt ürünleri (süt, yoğurt, peynir), karaciğer, et, baklagiller, fındık, tahıllar ve bunlardan yapılan ekmekler, bir çok alkolsüz içki (özellikle kolalar). Günlük fosfor alımını 800 mg/gün veya yaklaşık 5,6 g/hafta'nın altına indirmek imkansızdır. O halde, eğer fosfor düzeyi kontrol edilmek isteniyorsa fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereklidir. Bu, fosfor kısıtlanmamalıdır anlamına gelmez.
Fosfor bağlayıcılar alınan fosforun %50'sinin absorbsiyonuna izin verirler. Eğer fosfor alımı kısıtlanmazsa (örneğin 1,4 g/gün), haftada 9,8 gr. Fosfor alınmış olur. Fosfor bağlandıktan sonra sadece %50'si absorbe edilse bile, diyalizle haftada 4,9 gr. Veya her diyalizde 1,6 gr. Fosfor uzaklaştırılması gerekir, bu da olağan fosfor kaybının iki katıdır. Sonuçta da ciddi kan fosfor düzeyi yüksekliği (hiperfosfatemi) gelişebilir.
3. Fosfor bağlayıcı ilaçlar:
a) Kalsiyum içeren ilaçlar (Phos-ex, Kalsiyum karbonat toz): Başlangıçta hastaların hepsinde kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar kullanılmalıdır. Bunlar kalsiyum ihtiyacını da karşılamaktadır. Kalsiyum, fosfor bağlanmasının derecesini maksimuma çıkartmak için, alınan fosfor miktarıyla orantılı miktarlarda ve yemeklerde verilmelidir. Yemeklerle alınması, kalsiyumun emilmesini azaltır ama ancak emilen kalsiyum miktarı hala önemli düzeylerdedir. Genellikle yeterli, bazen de çok fazladır. Eğer miktar çok fazla ise diyalizat kalsiyum konsantrasyonu azaltılmalıdır. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereken dozları çok değişiktir ve her hasta için özel olarak hekimi tarafından belirlenir. Gaz ve karında rahatsızlık hissi istenmeyen yan etkiler olarak ortaya çıkabilir.
b) Sevalamer (Renagel ): Kalsiyum ve alüminyum içermeyen yeni bir ilaçtır. İyi tolere edilir. En büyük avantajı kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların neden olduğu hiperkalsemi (Kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi) riskini taşımamasıdır. Ayrıca kan yağlarını hafifçe düşürmesi yararlı etkilerinden biridir. Bu ilacın dozu her hasta için hekimi tarafından hastanın durumuna göre ayarlanır.
c) Alüminyum İçeren İlaçlar (Antepsin, Alujel): Genelde diyaliz hastalarında alüminyum içeren fosfor bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Bununla beraber, bu ilaçların bazı şartlarda kullanılmalarının gerekli olduğuna inanan klinisyenler vardır. Ciddi hiperparatiroidizmi ve yüksek bir kalsiyum-fosfor çarpımı olan hastalarda, serum fosfor düzeyi kontrol altına alınıncaya kadar D vitamini tedavisi uygulanmamalıdır. Eğer diyalizat kalsiyum düzeyi düşükse, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların verilmesi mümkün olabilir. Bu tip hastalarda, alternatif olarak, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar verilebilir. Bu ilaçların kısa süreli kullanımlarının merkezi sinir sistemi veya kemik üzerinde olumsuz etki oluşturmaları, aynı zamanda sitrat alımı (meyve suları, Alka-Seltzer) olmadığı takdirde, olası değildir. Alüminyum içeren bir fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı düşünüldüğü zaman buna üstün bir seçenek Renagel uygulamaktır.
d) Kalsiyum, alüminyum veya magnezyum içeren bileşiklerin karışımı: Bazen, hasta için özel olarak hazırlanmış bu gibi karışımlar serum fosfor düzeyinin kontrolünü sağlayabilir.
4- D vitamini Tedavisi: Üremik kemik hastalığında D vitamininin yararlı etkileri;
a-) Yeterli D vitamini alımı, barsaktan kalsiyum emilimini artırır ve kan kalsiyum miktarını yükseltir,
b-) D vitamini tedavisi parathormon salınımını engeller, aynı zamanda kalsiyumun baskılayıcı etkilerine paratiroid bezinin duyarlılığını artırır. Her iki durum da parathormonun kan seviyelerinin düşmesini ve kemik hastalığının iyileşmesini sağlar,
c-) Üremide D vitamininin kemik mineralizasyonu üzerine yararlı direkt etkisi olduğu iddia edilmiştir, fakat böyle bir etkinin varlığı tartışmalıdır.
Eğer diyalize erken başlanmış ve kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımı daha başlangıçta başlatılmışsa, bazı klinisyenler başlangıçta D vitaminini rutin olarak kullanmazlar. Eğer bu strateji uygulanırsa, hem serum kalsiyum düzeyi hem de parathormon düzeyi düzenli olarak takip edilmelidir. Eğer kan kalsiyum düzeyi 9-10 mg/dlt düzeyinde korunamazsa veya Parathormon düzeyi 250 pg/mlt'yi aşarsa D vitamini tedavisine başlanmalıdır. Bazı klinisyenler de alternatif olarak diyalizin başlangıcında veya hatta kronik böbrek yetersizliğinin seyri sırasında D vitamini tedavisine başlamaktadır. Buradaki mantık, D vitamininin Parathormon üzerindeki baskılayıcı etkisinden yararlanmaktır. D vitamini tedavisi barsaktan fosfor emilimini artırır ve kan fosfor düzeyinin artmasını (hiperfosfatemi) şiddetlendirebilir. Barsaktan kalsiyum emilimini de artırır ve D vitamini tedavisi ile kalsiyum asetat (Phos-ex) veya kalsiyum karbonat (toz) kullanımı sıklıkla kan kalsyum seviyesinin yükselmesine (hiperkalsemi) neden olur. D vitamini tedavisinin hedefi, serum parathormonunun düzeyini yaklaşık 150-200 pg/mlt'ye indirmek olmalıdır. Normal sınırlara (10-60 pg/mlt) indirme girişimi adinamik kemik hastalığı denilen başka bir bozukluğa neden olabilir.
5-Paratiroidektomi (Paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması):
Yüksek doz damardan D vitamini tedavisine rağmen kan parathormon düzeyinin düşmemesi, çıkarılması gereken büyük paratiroid bezi varlığını düşündürür. Ciddi hiperparatiroidizmin uzamış tıbbi tedavisi kalsiyum-fosfor çarpımının tehlikeli sınırlara yükselmesi riskini meydana getirir, bu da Metastatik kalsifikasyon denile civar dokulara kaliyum çökmesi riskini artırır.
Bu nedenle eğer hiperparatiroidizm ciddi ise, ameliyatla paratiroid dokusunun çıkarılması gerekmektedir.