Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavisine Yaklaşım - Prof.Dr.Mustafa BENEKLİ
MAKALE #18230 © Yazan Prof.Dr.Mustafa BENEKLİ | Yayın Nisan 2017 | 2,036 Okuyucu
KHDAK ülkemizde en sık görülen kanserdir. Ülkemizde her yüzbin nüfusa erkeklerde 59, kadınlarda 10 hasta olduğu tahmin edilmektedir. Buna göre her yıl 27,000 yeni hasta beklenmektedir. Altgruplara ayrıldığında yassı hücreli tipi (skuamöz), adenokarsinom tipi ve büyük hücreli tipi en sık görülen tiplerdir. Sigara en önemli sebeptir. Sigara içmeyen bireylerde akciğer kanseri nadirdir. Bu kişilerde akciğer kanseri görülmesi durumunda genetik yatkınlık en önemli sebep olarak karşımıza çıkmaktadır.
Hastaların bir kısmında kansere bağlı belirtiler görülmez veya çok siliktir. Bu hastaların çoğunda genellikle sigaraya bağlı akciğer hastalıkları (KOAH vb gibi) olduğundan hastalık belirtileri atlanabilir. Öksürük, kanlı balgam, kilo kaybı, nefes darlığı en sık görülen belirtilerdir. Bazı hastalar akciğer infeksiyonları, bronşit veya zatürre ile başvurabilir. İnfeksiyonların tedavisi sonrasında yapılan tetkiklerde sebat eden kitle veya bulanıklık görülmesi yine sık karşılaşılan bir durumdur.
Tanıdan şüphelenildiğinde, genellikle akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi veya PET tomografi ile değerlendirilir. Ancak sonuçta kesin teşhis için biyopsi ile doğrulanması gereklidir. Bu amaçla genellikle bronkoskopi yapılır. Hastalığın evresini tespit ederken standart ve ilk tercih yöntemi PET-BT’dir. Cerrahi yapılmadan önce mediastinal lenf bezlerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır. Endobronşial ultrasonografi (EBUS), fiberoptik bronkoskopinin göremediği alanlarda havayoluna komşu lezyonların ve lenf nodlarının görüntülenmesini sağlayan son yıllarda önemi gittikçe artan bir yöntemdir. EBUS rehberliğinde transbronşial iğne aspirasyonu uygulaması sıklıkla mediastinal evreleme amacıyla kullanılmaktadır. Mediastinoskopi yöntemi yine mediastinal patolojik lenf bezlerinin değerlendirilmesinde kullanılan cerrahi bir yöntemdir. EBUS veya mediastinoskopi tetkikleri, PET-BT'nin arada kaldığı durumlarda veya mediastinal lenf bezi tutulumunun patolojik konfirmasyonu gereken hallerde kullanılır.
Akciğer Kanserinde Tarama Yapılmalı Mı? Taramanın Faydası Var Mıdır?
NSLT (National Lung Cancer Screening Trial) şu ana kadar düşük doz BT’nin akciğer kanseri taramasındaki etkinliğini inceleyen en geniş ölçekli çalışmadır. Çalışmaya 55 yaş üstü toplamda 30 paket/yıl ve daha fazla sigara içmiş yüksek riskli bireyler alınmıştır. Bu bireyler 3 yıl boyunca yıllık olarak taramaya alınmış ve takiplerde akciğer kanseri daha yüksek oranda saptanmıştır (%1.1 vs %0.7). Bu sonuçlara göre düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması sayesinde akciğer kanserine bağlı ölümler %20 oranında azalmıştır denebilir. Günümüzde ACCP 55-74 yaş arası, 30 paket-yıl ve daha fazlası sigara içmiş, halen içici ya da bırakmış kişilerde uygun medikal tanı ve tedavi koşullarının da sağlanabileceği durumlarda yıllık düşük doz BT ile taramayı önermektedir. Ülkemizde akciğer kanseri taraması Sağlık Bakanlığı'nın tarama programları içinde yer almamaktadır. Ancak, bireysel olarak yüksek risk grubunda olan, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşit veya amfizem hastalarına yapılmasında fayda olabilir.
Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Kemoterapi
Günümüzde ileri evre hastalıkta genetik mutasyonu olmayan hastalarda platin temelli ikili kombinasyon kemoterapisi birinci basamak tedavide standarttır. İmmünoterapi birinci basamakta Batı ülkelerinde kullanılmasına rağmen ülkemizde henüz bu indikasyonda onaylı ve ruhsatlı değildir. Platin olarak hasta özellikleri ve birlikte bulunan diğer hastalıkların varlığına göre cisplatin veya karboplatin tercih edilebilir. Yanına ikinci kuşak ilaçlar denen paklitaksel, docetaksel, gemsitabin, vinorelbin veya pemetrexed eklenebilir. Yassı hücreli olmayan tiplerde platin yanına pemetrexed ilave edilmesinin diğer kombinasyonlara göre üstün olduğu bildirilmiştir. Aynı şekilde gemsitabin skuamöz kanserlerde öne çıkmaktadır. Tedavi rehberlerinde yassı hücreli histolojiye sahip olan hastalarda platinlerin dosetaksel, paklitaksel, gemsitabin veya vinorelbin ile kombinasyonu ve yassı hücreli olmayan (adeno veya büyük hücreli) tiplerde ise platin + pemetrexed tedavisi önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda hiçbir ikili kombinasyonun diğerine üstünlüğü gösterilmediğinden, hasta özellikleri ve yan etki profili tedavi seçiminde önem kazanmaktadır.
Amerikan Klinik Onkoloji Birliği (ASCO) metastatik KHDAK için hastalığın progresyon durumunda veya 4 kür kemoterapiyi takiben stabil hastalık elde edilen fakat tedaviye yanıt vermeyen hastalarda ilk basamak kemoterapinin sonlandırılmasını önermektedir. Rehberler iki ilaçtan oluşan sitotoksik kemoterapi rejimlerinin 6 siklustan fazla verilmesini önermemektedir. Dört kür tedaviden sonra stabil hastalık ve tedaviye yanıt veren hastalarda tek ajanla idame tedavisi (erlotinib veya dosetaksel seçilmemiş hastalarda, pemetrekset yassı hücreli tipi dışındaki histolojide) düşünülmelidir. Günümüzde rehberler yaş, evre ve performans durumuna ek olarak histolojiyi göre birinci basamak sitotoksik kemoterapi rejimine karar verilmesini kuvvetle önermektedir. Skuamöz dışı tiplerde pemetrexed ile idame tedavisinin yaşam süresini artırdığı gösterildiğinden uygun hastalarda idame tedavisi yapılmalıdır.
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Hedefe Yönelik Tedaviler
Yassı hücreli olmayan akciğer kanseri tiplerinde tedavi için acil bir durum yoksa moleküler genetik testlerin yapılması beklenmelidir. Tümor histolojisi ve epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) mutasyon durumu ve EML4/ALK translokasyon olmak üzere moleküler belirteçler, tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli etkenlerdir. EGFR mutasyonu yaklaşık %15 hastada, ALK rearanjmanı %5 hastada görülür ve bu türlerin tedavisinde hedefe yönelik akıllı moleküller denen oral ilaçlar ön plandadır. KRAS mutasyon testinin tedavinin yönlendirilmesinde tek başına kullanılması önerilmemektedir.
KHDAK ile ilişkili en sık görülen moleküler genetik değişiklik EGFR gen mutasyonudur Ekson 19’da delesyon mutasyonu ve ekson 21’de nokta mutasyonu (L858R) görülür. EGFR mutasyonu, mutasyon tarama testleri ile tespit edilir. Hiç sigara içmemiş veya hafif sigara içenlerde ve adenokarsinom histolojisine sahip olanlarda daha sık meydana gelir.
İleri evre KHDAK birinci basamak tedavisinde EGFR mutasyon-pozitif hastalarda, erlotinib, gefitinib ve afatinib gibi EGFR hedefli ajanların verilmesi uygundur. Bunlardan erlotinib ülkemizde ruhsatlı ve onaylıdır. Erlotinib kullanan hastalarda direnç gelişmesi yeni mutasyonlara bağlı olarak görülür. Bu mutasyonlardan T790M mutasyonu taşıyan hastalarda osimertinib isimli bir ilaç Dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı'ndan bireysel özel izinle temin edilebilmektedir.
EML4-ALK füzyon onkogeni, KHDAK hastalarının %4-5’inde bulunmaktadır ve yeni bir tedavi hedefi olarak önem kazanmaktadır. EML4-ALK translokasyonu sıklıkla az sigara içmiş veya hiç sigara içmemiş kişilerde, genç erkek hastalarda ve taşlı yüzük hücre morfolojisinde olan adenokarsinomlu hastalarda görülmektedir. Bu mutasyon, EGFR mutasyonu veya KRAS mutasyonu olanlarda görülmemektedir.
EML4-ALK füzyon geni, FISH yöntemi (dual-işaretli break-apart probu) ile biyopsi ile veya cerrahi sonucu alınan dokuda bakılmaktadır. ALK translokasyonu olan tümörlerde crizotinib, ceritinib, brigatinib veya alectinib isimli ilaçlar kullanılabilir. Bunlardan crizotinib ülkemizde ruhsatlı ve onaylıdır. Yeni jenerasyon ilaçların tedaviye nasıl ekleneceği tartışma konusudur.
İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde İmmünoterapi
İmmünolojik tedaviler hastanın bağışıklık sistemini güçlendirerek etki etmektedir. Son yıllarda bu tür akıllı ilaçlarla tedavi çok popüler hale gelmiştir. Bir seri platin-temelli tedavi sonrası ilerleyen veya nüks eden hastaların ikinci basamakta tedavisinde anti-PD1 ilaçlar (nivolumab ve pembrolizumab) Dünyada standart hale gelmiştir. Hatta 2016'nın son çeyreğinde yayınlanan çalışmalara göre birinci seri tedavide kemoterapi öncesinde kullanımının da hastaların yaşam süresini belirgin uzattığı gösterilmiştir. Bu ilaçlardan pembrolizumab kemoterapi almamış hastaların birinci basamak tedavisinde Ekim 2016'da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanarak rutin kullanıma girmiştir. Bu ilaçların ülkemizde akciğer kanserli hastalarda kullanımı ruhsatlı ve onaylı değildir (Mayıs 2017 itibarıyle).
"Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavisine Yaklaşım" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Mustafa BENEKLİ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
► Akciğer Nakli (Akciğer Transplantasyonu) Op.Dr.Erkan YILDIRIM
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,637 uzman makalesi arasında 'Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavisine Yaklaşım' başlığıyla benzeşen toplam 44 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Meme Kanseri: Tanı, Tedavi ve Korunma Mayıs 2017
akciğer kanseri, kemoterapi, egfr mutasyonu, immünolojik tedaviler, akciğer kanseri tanısı, akciğer kanserleri, akciğer kanseri tedavisi, akciğer kanserinde tedavi, akciğer kanseri türleri, akciğer kanseri nedir