﻿ Rahmin İyi Huylu Hastalıkları - Op.Dr.Filiz Çataklı Resmi Web Sitesi
Asherman Sendromu ( Rahim İçi Yapışıklık- İntrauterin Sineşi )
Herhangi bir nedenle rahim iç kısmında meydana gelen yapışıklıklardır. Asherman sendromuna yol açan en önemli faktör rahim içine uygulanan cerrahi girişimlerdir. Bu girişimlerden en sık uygulanan ise gebelik sonlandırılması amacıyla yapılan kürtajdır. Özellikle işlem sırasındaki bir enfeksiyon, kürtaj sonrası enfeksiyon ortaya çıkarsa veya içeride parça kalırsa rahim içinde nedbe dokusu oluşabilir ve yapışıklık meydana gelebilir.Deneyimsiz kişiler tarafından dikkatsizce ve eski tekniklere göre yapılan kürtaj işlemlerinde endometrium tabakasının derinliklerine zarar verilebilinir ve dolayısıyla rahim içi yapışıklıklar ortaya çıkabilir. Cerrahi bir girişim olmaksızın özellikle şiddetli pelvik iltihabi hastalıkta da Asherman sendromu gelişebilir , nadiren tüberküloza bağlı da olabilir.
Asherman sendromunda görülen bu yapışıklıklar bazen endometriumun tamamını ortadan kaldırarak kavitenink apanmasına yol açabilir.
Klinik olarak sekonder amenore (adet kanamalarının kesilmesi) , infertilite (kısırlık) veya hipomenore (adet kanaması miktarının azalmas) gibi bulgulara yol açar. Tekrarlayan düşüklere neden olabilir.
Histereskopi Asherman Sendromu.
Tanıda jinekolojik muayenede herhangi bir anormal bulguya rastlanmaz Kesin tanı histerosalpingografi (HSG, rahim filmi) ve histereskopi ile konur.Histerosalpingografide kavum uteri içinde dolum defektlerinin görülmesi veya histeroskopi ile direkt gözlem yardımcıdır.
HSG DE Asherman Sendromu
Tedavide eskiden ful küretaj uygulanırdı , bugün ise modern tıbbın yöntemi olan histeroskopi ile yapışıklıkların ayrılması en iyi tedavi seçeneğidir . Müdahale sonrasında endometrial kaviteye yerleştirilen şişirilmiş bir foley sondası endometriumun tekrar yapışmasını önlemede faydalıdır. Yine müdahale sonrasında rahim içi araç takılması ve hastanın yüksek dozda östrojenize edilmesi başarı şansını arttıracaktır.
Adenomiyozis rahimin iç tabakasının (endometrial stroma ve glandların), rahimin orta kas tabakası (miyometrium) içinde bulunması halidir.
Hastalığın sıklığı konusunda değişik rakamlar vardır. Tanı esas olarak histerektomi materyalinde konduğu için, çeşitli nedenlerle histerektomi yapılan hasta gruplarında %5-70 sıklıkta görüldüğünü bildiren yayınlar vardır.
a- Projektil tip: Bir yerde miyometriumun endometriumt arafından infiltrasyonu.
c- Yaygın tip: Bütün miyometriumda yer yer adenomiyozis odaklarının bulunmasıdır. En ağır klinik belirtiler veren tip bu tiptir.
Adenomiyozis çoğunlukla 30'lu ve 40'lı yaşlarda görülür. Sebebi bilinmemektedir, ancak önerilen bazı teoriler vardır. Bunlardan bazıları hastalığın doğum sırasında ya da doğum sonrası endometrit olgularında endometriumun reaktif hiperplazisi sonucu miyometriumu invaze etmesi ile geliştiği biçimde açıklamışlardır. Hastalık çoğunlukla doğurmuş kadınların hastalığıdır (%80-90). Diğer teoriler de hastalığın hiperöstrojenemi sonucu geliştiğini ileri sürerler. Hastalığın sıklıkla östrojene bağımlı olduğu düşünülen diğer patolojilerle birlikte bulunması bunun bir kanıtı olarak ileri sürülmektedir.
Adenomiyozis olgularının %60-80'inde birlikte miyom, endometrial hiperplazi, endometriozis ve endometrial karsinoma gibi östrojene bağımlı hastalıklar bulunur. Adenomiyozisin tipik bir klinik tablosu yoktur, hastalık her zaman belirti vermez. Hastalarda adet sancısı (dismenore) veaşırı kanama (menoraji) bulunabilir. Muayenede belirgin bir bulgu yoktur, rahim genel olarak ve simetrik bir şekilde büyümüştür. Hastalığın belirgin bir tanı aracı yoktur. Tanıda en önemli basamak şüphelenmektir. Ultrason tanıda yardımcı olabilir, genel olarak büyümüş bir rahim, rahimin arka duvarında kalınlaşma ve rahim içinde 5-7 mm'lik küçük kistik alanlar görülebilecek sonografik belirtilerdir. Tedavi esas olarak histerektomidir. Bugüne kadar endometrioziste kullanılan hormonal tedavinin etkili bir sonuç verdiği kabul edilmemektedir.
Uterus myomları rahimin kas ve bağ dokularından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir , histolojik yapıları göz önünde bulundurularak fibromiyom ,leiomiyom, fibroid olarak da adlandırılabilmektedir. En sık rastlanan pelvik tümördür. Kadınların %20-25'inde uterus myomu gelişmektedir.
Bazen rahim duvarındaki kas ve bağ dokusunun yaygın hiperplazisine bağlı olarak rahimin bütünü ile büyüdüğü görülmektedir. Bu durum "myometrial hipertrofi" ya da kronik subinvolüsyon olarak adlandırılmaktadır. Burada myom çekirdeğine rastlanmamaktadır. Genellikle multiparlarda (birden fazla doğum yapmış bayanlarda) ortaya çıkar; ancak nadiren nulliparlarda da(doğum yapmamış bayanlarda da) görülebilmektedir.
Kesin nedeni bilinmemekle beraber myomların aşırı östrojene maruz kalması sonucunda geliştiği iddia edilir.Endometrial hiperplazi ,endometriozis ve endometrium kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların , myomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir.Myomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, ergenlikten önce görülmemesi, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması veGnRH antagonistlerinin miyomları küçültmeleri de yine östrojen etkisini düşündürmektedir. Ancak yine de myomla östrojen arasında doğrudan ve kesin bir ilişki kurulamamıştır.
İntramüral myomlar: Rahim duvarı içinde orta tabakada gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler. Rahimi irili ufaklı tepecikler yaparak büyütebilir, (patates çuvalı manzarası) bunlara subserozal myomlar da katılabilir (uterus myomatozis). Bazen bir veya birden fazla sayıdaki miyomlar rahimi düzgün bir biçimde ve bütünüyle büyütür. Alman literatüründe buna "Kugel myom"denir.
Subserozal myomlar: Rahimin dış tabakası olan serozanın hemen altından çıkan myomlardır. (Abdominal) Karın boşluğuna doğru rahimin dış yüzeyinde büyürler. Saplı (pediküllü) veya geniş bir tabanla (sessile) oturmuş olabilirler. Saplı myomlar sapın kendi etrafında dönüp torsiyone olması ile karın boşluğuna düşebilirler. Eğer bunlar omentuma yapışıp beslenmelerini sağlayabilirlerse burada gelişmeye devam ederler ve parazitik miyom adını alırlar. Bazen karın boşluğundaki bu miyomlar yer değiştirirler (Wanderingmiyom) (Dolaşan miyom). Subseröz miyom eğer ligamentum latumun iki yaprağı arasında büyümüş ise bu tip miyomlara da intraligamenter miyom denir.
Genellikle hastalar vaginal kanama , ağrı , sistitizm (idrar şikayetleri) ve meteorizm (aşırı barsak gazı) gibi basıya bağlı gelişen şikayetlerle ve infertilite (kısırlık) gibi yakınmalarla başvururlar.
1.Vaginal kanama: Miyomlarda en önemli belirti kanamadır. Karakteristik özelliği menorajidir (fazla miktarda kanama). Ancak metroraji (düzensiz kanma) de görülebilir. Submüköz myomlarda rahimin iç boşluğuna sarkan miyom yabancı cisim gibi algılanarak düzensiz rahim kasılmalarına neden olur,kanama ve ağrı oluşur. Submüköz miyomlarda daha çok menometroraji tarzında yani düzensiz ve bol miktarda kanamalara , intramural miyomlar ise daha çok menoraji , hipermenore tarzında (kanama miktarı ve günü artmıştır) kanamalara neden olurlar. Kronik kan kaybı nedeniyle anemi gelişir.
b) Rahimin damarlanmasının artması,
c) Beraberinde sıklıkla eşlik eden endometrial hiperplazi (%50 oranında rastlanabilmektedir),
d) Myomun rahim kasılmasını önlemesi ve damar ağızlarının kapanamaması,
e) Submüköz miyomun komşu endometriumda ülserlere neden olmaları,
f) Komşu endometrium glandlarında bası sonucunda meydana gelen şekil değişiklikleri yüzünden bu bölge endometriumunun menstrüel siklik değişimlere uyamaması ve düzensiz kanamalara neden olmasıdır.
Endometrium kanseri ve myom arasında dolaylı bir ilişki vardır. Myomu olan kadınlarda kanama sebebini araştırırken , endometrium biyopsisinin mutlaka yapılması gerekir.
2.Ağrı: Myomda ağrı çok sık görülmez. Eğer miyom (pediküllü) saplı ve submuköz ise rahim kasılmalarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Bu ağrı genelde adet sırasında görülen kramplar tarzındadır. Ayrıca pedikül torsiyone olur veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar , doğum sancısına benzer veya ani bıçak saplanır tarzda ağrılara neden olabilir. Zaman zaman adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir.
3.Karın şişliği ve basıya bağlı bulgular; Kişi pelviste (kasıklarda) dolgunluk hisseder. Bazen iri myomlar idrar torbasına bası yaparak idrar şikayetlerine neden olurlar. Rektuma (barsağın son kısmına) bası yaparak kabızlık , gaz ve ağrılı defakasyona (dışkılama) , İdrar yollarına bası yaparak idrarın tam atılamaması sonucu hidroüreteronefroza yol açabilirler.
jinekolojik muayenede miyomların sayı , büyüklük ve lokalizasyonları (yerleşim yeri) hakkında bilgi edinilir. Günümüzde ultrasonografi miyomların tanısında en yaygın kullanılan yöntemdir. Tanıda güçlük çekilen şişman hastalarda ve virgo (bakire) bayanlarda anestezi altında muayene önerilir. Histerosalpingografi (HSG) özellikle submüköz miyomların tanısında yardımcı olur. Ürografi ve sistografiler miyomun üreter ileilişkilerini ve pelvik böbrek ile ayırıcı tanısını sağlar. Miyomların tanısında ve kompüterize tomografi her zaman kesin ve detaylı tanı aracı değildir.Laparoskopi miyomların kesin tanısında en güvenilir yöntemdir.
1-Torsiyon: Saplı miyomlar kendi etrafında dönüp sıkışarak kanlamasının bozulmasıdır. Myom torsiyone olunca önce kan dolaşımı tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Periton irritasyonu oluşur. Bazen miyom omentuma düşer ve oradan beslenir (parazitik miyom).
3-Maling değişim (kanser oluşumu): %0.5'den daha az vaka leiomiyosarkoma döner. Miyom hızla büyüyor, ağrı oluyor ve ateş ortaya çıkıyorsa malignleşmeden şüphelenilmelidir.
4-Dejenerasyon: Miyomda hücre yapısının bozulmasıdır, dejenerasyonun nedeni miyomun beslenme yetersizliğidir. Dejenere olan miyomağrılı, hassas yumuşak ve daha büyük olur. Dejeneratif değişiklikler şu şekilde sıralanabilir;
1. Atrofi:Menopoz sonrasında veya bazen gebelik sonrasında miyom küçülür. Mikroskopik miyom görünümü kaybolur. Klinik belirtilerde buna paralel olarak kaybolur.
2. Hiyalen dejenerasyon: En sık görülen miyom dejenerasyonudur. Myomda sarı-beyaz alanlar görülür.
3. Kistik dejenerasyon: Myomda kistik boşluklar meydana gelir.
4. Kalsifikasyon: Özellikle subseröz miyomlarda meydana gelir. Nedeni yine beslenme yetersizliğidir.
5. Dokuda kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat çöker.
6. Septik dejenerasyon: Beslenme yetersizliği sonucunda miyom ortasında nekroz ve sonradan infeksiyon gelişir. Ağrı ateş ve hassasiyet vardır.
7. Kırmızı dejenerasyon (karneöz dejenerasyon): Bu tip dejenerasyon gebelik ve lohusalık dönemine özeldir. İkinci trimesterde miyom akut olarak büyür ve ağrılı hale gelir. Kusma, halsizlik ve ateş olur. Nedeni beslenme yetersizliği sonucu gelişen subakut nekrozdor. Dokuya kırmızı rengi veren venöz trombozlar , intersitisyel kanamalar ve hemolize olan hemoglobindir. Kendi kendini sınırlar ve özel bir girişim gerektirmez. İstirahat ve analijezik yeterlidir.
8. Asit (Psödo Meigs sendromu): Nadir görülür, genellikle pediküllü subseröz bir miyomun periton iritasyonu yapması sonucunda gelişir.
9. Kanama, Miksomatöz (yağlı) dejenerasyon , İnversiyon nadir görilen komplikasyonlardır.
Gebelik sırasında miyomların büyüdüğü kabul edilir. Ancak bu gerçek bir büyüme değildir. Gebede miyomun büyümesini sağlayan miyom dokusunda meydana gelen ödem , konjestiyon (damarlanma) ve miyomun dejenere olarak içine kanamasıdır. Gebede en sık rastlanan dejenerasyon kırmızı dejenerasyondur. Gebede dejenerasyon genellikle 2. ve 3. trimesterde olur. Şiddetli ağrılar ve rahimde hassasiyet ortaya çıkar. Yatak istirahati ve analijezikler verilerek tedavi edilir.
Miyomu olan kadınlarda yapılan miyomektomiden sonra %40 oranında gebelik elde edilebilmektedir. Miyomda düşükler, erken doğum , intrauterin fetal ölüm , erken membran rüptürü (erken su gelmesi), ekstremite anomalileri ve bebeğin doğum kanalına giriş anomalileri daha sık görülmektedir. Düşüklerin nedeni olarak rahim kan akımının bozulması, rahim kasılmaları, embryo yapışma alanının yetersizliği ve rahimin genişleme özelliğinin azalması gösterilmektedir. Miyomun lokalizasyonu ile embryonun yapışma yerinin ilişkisi önemlidir, konsepsiyon miyom üzerinde olursa komplikasyon oranı %75'e çıkmaktadır.
Ayrıca eğer plesenta submüköz miyomun üzerindeyse ayrılması güç olabilmektedir,bu durumda plasentanın elle çıkarılması veya histeroktomi gerekebilir. Plasenta yapışma anomalileri ve miyomun, rahimin kasılma yeteneğini bozması nedeniyle doğum sonrası kanama riski de artmaktadır. Miyomu olan kadınlarda normal doğumu engelleyecek başka bir problem yoksa spontan vaginal doğum tercih edilmelidir.Daha önce miyomektomi yapılmış olan gebelerde rahim duvarının dayanıksızlığı ve yırtılabilmesi nedeniyle doğum şeklinin sezaryen olması daha uygun olur, ancak aynı durumda dünyada vaginal doğumu tercih eden klinikler de vardır. 40 yaşın üzerinde ve ailesini tamamlamamış gebe kadınlarda sezaryen+histerektomi bir tedavi seçeneği olabilir.
a- Küretaj: Şikayeti olan hastada kanamanın ayırıcı tanısını yapmak için gereklidir , miyomu olan kadınlarda endometrial kanserin ve endometriumun prekanseröz lezyonlarının daha sık görüldüğü akılda tutulmalıdır.
b- Miyomektomi-histerektomi: Peryodik takip sırasında hızla büyüdüğü saptanan, medikal tedaviye yanıt vermeyen kanamalara neden olan, 10 gebelik haftası büyüklüğüne erişen veya pediküllü vaginaya doğmuş miyomlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Servikal miyomlarda da 3-4 cm boyutlara eriştiğinde miyomektomi yapılmalıdır, daha fazla büyüdüğünde çıkarılması güçolabilir. 40 yaşın altında ve çocuk beklentisi olan sağlıklı kadınlarda miyomektomi önerilir. 40 yaşın üzerinde olan kadınlarda total histerektomi (rahimin alınması) önerilir. Ülkemizde ortalama menopoz yaşının 46.5 civarında olduğu göz önüne alınırsa 45 yaş üzerindeki kadınlarda yumurtalıkların da çıkarılması doğru olacaktır. Vaginaya doğmuş miyomlar vaginal yoldan pedikülleri burularak kolaylıkla çıkarılabilir. Rahim sarkması olan ve çok büyük olmayan miyom vakalarında vaginal yoldan histerektomi yapılabilir. Böylelikle aynı seansta vaginanın plastik ameliyatıda gerçekleştirilir. Son yıllarda kullanıma yaygın olarak giren histeroskopi yardımıyla submüköz miyomlarının çıkarılması mümkün olabilmektedir.
c- Radyoterapi: Günümüzde çok nadiren başvurulan bir tedavi yöntemidir. Kobalt ile eksternal ışın tedavisi uygulanır. Amacı özellikle kanama şikayeti olan ve cerrahi riski yüksek olduğu için ameliyat edilemeyen hastalarda, yumurtalık fonksiyonunu ortadan kaldırarak menopoza sokmaktır. Bu tedavi ile önce kanama kesilir, daha sonra da miyomda atrofi ile beraber küçülme olur.
1.Disemine peritoneal leiomiyomatozis: Periton bağ dokusundaki düz kas hücrelerinden kaynaklanan ve multifokal gelişen nonneoplastik karakterlerde nadir bir durumdur. Sık olarak gebelikte rastlanmaktadır. Gebelik sırasında peritonda oluşan desidüal reaksiyonun miyofibroblastlarda metaplaziyi uyarması sonucunda meydana geldiği kabul edilir. Doğum sonrasında kendiliğinden geriler.
2.İntavenöz leiomiyomatozis: Venöz damarlar içinde büyüyen ve düz kas hücrelerinden gelişen bir tümördür. Doğrudan damar duvarındaki düz kas hücrelerinden kaynaklandığı ya da uterus miyomunun damar yoluyla yayılması olarak kabul edilmektedir. Tedavisi cerrahidir.
3. Benign metastaz yapan miyom:Uterus miyomunun metastazı olarak kabul edilir. Çok nadirdir ve östrojene bağımlı olduğu düşünülür. Gebelikten sonra spontan olarak gerileyebilir.
4. Lenfanjioleiomiyomatozis: Lenf damarları boyunca düz kas hücrelerinden gelişen miyomdur. Östrojene bağımlıdır. Tedavisi cerrahidir.