Üreterorenoskopi (URS) ve Flexible URS - Dr. Hamit ÖZTÜRK
Üreteroskopi, böbrek taşlarının çıkarılması için ince bir kamerayla idrar yollarının incelenmesidir.
Genel ya da spinal anestezi ile yapılır. Biz kliniğimizde%90 spinal anestezi ile yapıyoruz. Üreteroskopi üretradan girilerek ve mesanenin içinden üretere yerleştirilir. Genellilke taş kırılması için uygulanır. Ama idrar kanamalarında üreterde bir sorun var mı, tümör var mı tespiti için de tanısal olarakta kullanılıyor. Küçük taşlar tek parça halinde çıkarılabilir. Büyük taşların kaldırılmadan önce kırılması gerekebilir. Biz bu amaçla teknolojik olarak en üst sırada olan Dornier lazeri kullanıyoruz.
Üreteroskopinin yüzde 95’ten fazla başarı oranı vardır. Bazı hastalar gün içinde taburcu edilirken bazılarının hastanede kalması gerekir. Hastanede kalış süresi en fazla 1 gündür.
İşlemden sonra bazen idrar yaparken yanma hissi yaşayabilirsiniz. Bu his bir gün içinde kaybolur. Fazla su içmek yanmayı azaltır. İşlem sonrası zamanlarda 2-3 gün boyunca idrarda kanama görülebilir. Üreterin iyileşmesi için bazen bir stent yerleştirilir. (DJ stent) 1 hafta ile 1 ay arasında üreterde bırakılabilir.
DJ stent hangi durumlarda tercih edilir.
Üreterde tıkanmanın fazla olduğu, taştan dolayı üreterde zedelenmenin olduğu
Kırılan parça sayısının fazla olduğunda hepsinin alınamaması durumlarında
Üreter taşları yanında böbreklerde de taşların olduğu durumlarda
Taşların alınamadığı ya da sonrasında 2. işlem yapılması gerektiğinde
Üreter taşlarının temizlenip sonraki seanslarda böbrek taşlarına da müdahale planlandığında DJ stent tercih edilir.
Flexible üreterorenoskop 6-7 mm ve daha altında bir çapa sahiptir. Elde tutulur ve bir kol vasıtasıyla uç kısmı ön ve arkaya doğru hemen hemen 270 derece civarında çevrilir. Bu çevirme hareketleri sayesinde böbrek çerisinde yer alan taşlara ulaşılıp taşların kırılabilir
Flexible üreterorenoskopide pnömatik ve ultrasonik taş kırma rijit enstrümanlar oldukları için kullanılamazlar. Taşların kırılması için gereklidir. Lazer enerjisi taş üzerinde 2000 dereceye varan ısı oluşturarak milimetrik noktalarda taşın buharlaşmasına yol açar. Taşı sadece parçalara ayırmakla kalmaz taş kütlesinin ufalmasını ve buharlaşarak yok olmasına neden olur.
Lazer enerjisini flexible üreterorenoskopun içerisine aktaran fiber optik kablo 200 mikron kalınlığında olup esneme özelliğine sahiptir. Flexible üreterorenoskop ile beraber dönüşleri yapar ve taşa ulaşmaya engel teşkil etmez.
Video kamera ve floroskopi
Optik sistemlerdeki ve video kameralardaki gelişmeler sayesinde üreter üst kısmında ve böbrek içerisinde uygun görüntüleme yapmak ve operasyonları başarıyla tamamlamak mümkün olmuştur. Video kamera yüksek çözünürlükte HD kalitede olması cerraha kolaylık sağlar.
Skopi ise üreter içinde flexible üreterorenoskopinin hareketlerini birebir takip etmeyi sağlar. Bu işlem için şarttır.Böbrekte taşın olduğu yer kolaylıkla belirlenir. Flexible üreterorenoskop taşın olduğu yere hem kamera kontrolü ile hem de skopi ile ilerletilir.
Böbrekteki yapısındaki farklılık dolayısıyla taşa ulaşmak her insanda farklılık gösterir. Bazı hastalarda üreter genişliği böbreğe rahatlıkla ulaşmaya uygundur. Bu durumda 3 mm genişliğindeki flexible üreterorenoskop böbreğe kolaylıkla iletilmekte ve taş tedavisi başlamaktadır. Ancak bazı hastalarda üreterin genişliği cihazın böbreğe ilerlemesine izin vermez. Böyle durumlarda iki seçenek vardır.
Üreterdeki dar kısımları açacak genişletici aletler kullanmak vasıtasıyla böbreğe ulaşmak
Yine de geçilemezse üreterin içine genişlemesini amacıyla bir DJ stent koymak, 4-6 hafta sonra genişlemiş olan üreterden böbreğe ulaşmaya çalışmaktır.
Her hastanın durumu kendine özgüdür ve cerrah hastaya göre karar verir.
Kliniğimizde üreteri dar olan hastalarda genişletici yöntemlerle üreteri zorlamak yerine DJ katater uygulayarak beklemeyi tercih ediyoruz.
Stent ile 1 ay sonrasında müdahale etmek zorlayıcı yöntemlerin yol açabileceği komplikasyonları önleyebiliyoruz.
Flexible üreterorenoskopinin uygulandığı alanlar
Başarısız olmuş ESWL (vücut dışı taş kırma) tedavisi sonrası
Röntgen teknikleri ile görüntülenemeyen taşlar
Böbrek taşı ile beraber üreterde de taş bulunması (ESWL tedavisinin başarısını düşürmektedir)
Böbrekte anatomik problemler olması
Böbrek içindeki taşın tek seferde ve tamamen temizlenmesinin gerektiği durumlar
Operasyon öncesi hazırlıklar ve prosedür
Flexible üreterorenoskopi öncesi taş miktarının belirlenmesi, taşın böbrek içinde yeri ve böbrek anatominin anlaşılması işlemin başarı açısından çok önemlidir.
İVP (İlaçlı böbrek filmi) geçmişte bu amaçla en sık kullanılan yöntem idi. Günümüzde BT ürografi (bilgisayarlı tomografi) İVP’nin yerini almıştır. Böbrek anatomisinin tam görüntülenmesi sayesinde taşların tam yeri belirlenir ve operasyon planlanır.
Operasyon öncesi hastadan onam formu alınır. Onam formunda böbek taşı tedavisindeki tüm yöntemler hastaya anlatılır.
işlem sonrasında stent gerekebileceği
işlemde taş temizlenmesinin tamamen olamayabileceği,
ikinci bir kez kontrol gerekebileceği
hastaya detaylı olarak anlatılır ve alternatif yöntemler sunulur.
İşlem öncesi idrar yolunda enfeksiyon olmadığının kontrol amaçlı kültürü alınması önemlidir. Bazen hastanın genel durumunun kötü olması durumunda idrarda bakteri üremesi olduğunda börek taşına müdahalede acele edilmez ve üretere stent koyarak 4-6 hafta kadar böbreğin dinlenmesi bakterilerden temizlenmesi ve daha sonra ikinci bir kez işleme alınması tercih edilir.
Koruyucu antibiyotik tedavisi yapılır. Önce sistoskopi yapılarak mesane içerisinde bir sorun olup olmadığına bakılır. Daha sonrasında hastanın taşının olduğu üretere kontrast madde verilerek üreter ve böbrek içi anatomi görüntülenir
Flexible üreterorenoskopi sonuçları
Flexible üreterorenoskopi ile %80-85 taşsızlık oranı bildirilmiş, taş kalan vakalara 2. prosedür uygulaması sonrası bu başarı oranının %90’a çıktığı rapor edilmiştir.
Takip eden yıllarda yapılan çalışmalarda 1. operasyonda %90, takip eden tedavilerde %97’ye ulaşan taşsızlık oranları rapor edilmiştir. Taşın böbrek içerisindeki yeri önemlidir. Üst ve orta kaliksiyel sistemlerde yer alan taşlarda başarı daha yüksek, alt polde yerleşmiş taşlarda başarı oranı daha düşüktür. 1 cm’den küçük ve 1-2cm arasındaki taş grupları için başarı oranı %90-95 iken, 2 cm’den büyük alt pol taşlarında 1. seansta %45 başarı, takip eden seanslarda %82’ye varan başarı oranları şeklinde rapor edilmiştir.
Halen büyük taş boyutu 2 cm üzeri vakalarda flexible üreterorenoskopi uzun sürmesi nedeniyle perkütan nefrolitotominin (PNL) 1.tercihir. Ancak teknolojik gelişmeler sayesinde her geçen gün flexible aletlerle yapılan operasyonların başarısını arttırmaktadır. Perkütan nefrolitotomi minimal invaziv bir operasyon olarak kabul görse dahi hastada anatomik olmayan bir yoldan böbreğe ulaşıyor olması dikkate alınmalıdır.
Perkütan nefrolitotomide sırtta ve böbrekte 1 cm’ye yakın bir kesi oluşturulmaktadır. Flexible üreterorenoskopide ise tamamen idrar yolundan böbreğe girilmektedir. Bu nedenle kanama ve komplikasyon riski perkütan nefrolitotomiye göre çok düşüktür.