Download "RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi"
1 RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı
2 Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon İskemik nefropati ve kronik böbrek yetersizliği
3 Etyoloji Aterosklerotik renal arter stenozu %75 Fibromüsküler displazi %20 Abdominal aort anevrizması %2 Nadir nedenler %3 Vaskülitler Renal emboli veya infarktüs İntrarenal AV fistül Renal veya perirenal tümörler Basit kist Polikistik böbrek hastalığı Aort koarktasyonu
4 Aterosklerotik renal arter stenozu Genellikle 55 yaşın üstünde görülür. Renal arter ostiumu ve proksimal kısmı etkilenir. Yaygın aterosklerozun komplikasyonudur.
5 Fibromüsküler displazi yaş arası ve sıklıkla kadınlarda görülür. Renal arterin distal kısmı ve dallarını tutar. Patoloji %90 olguda arterin media tabakasındadır.
6 Renovasküler hipertansiyon (RVHT) Renal arter stenozu (RAS) Renal perfüzyon basıncının azalması Stenozun giderilmesi ile hipertansiyonun düzelmesi(!)
7 Renal Arter Stenozu Hipertansiyona Yol Açar Mı? Goldblatt ın deneyi J Exp Med 1934; 59:
8 Stenozun derecesi önemli mi?
9 RVHT ve renin-anjiyotensin sistemi Karşı böbrek Stenotik böbrek Renin süprese Basınç natriürezi İskemi Renin Anjiyotensin II Vazokonstriksiyon Aldosteron İntrarenal hemodinamik değişiklikler Sodyum retansiyonu
10 RVHT nin seyri
11 RVHT nin seyri
12 RVHT ve diğer sistemler Anjiyotensin II aracılı lipoksijenaz aktivasyonu COX-2 ekspresyonunda artış Endotelin düzeyinde artış Sempatik sinir sistemi aktivasyonu
13 RAS+Hipertansiyon RAS ve hipertansiyon RAS ve hipertansiyon RAS ve hipertansiyon RVHT primer HT otonomi kazanmış RVHT RAS ve hipertansiyon nüks RVHT
14 Renal Arter Stenozu İskemik Nefropatiye Yol Açar Mı?
15 RVHT ve mikrovasküler rarefaction
16 RVHT ve mikrovasküler rarefaction
17 Ara sonuç Deneysel modellere göre stenozun giderilmesi her zaman hipertansiyon ve kronik böbrek yetersizliğinde düzelmeye yol açmayabilir.
18 Klinik Çalışmalar
19 arası Hollandadan 26 merkez RAS>%50 darlık+hipertansiyon,serum kreatinini< 2.3 mg/dl Medikal tedavi vs anjiyoplasti Primer sonlanım noktası 3. ve 6. aydaki kan basıncı
22 Kan basıncı iki grupta farklı değil Sorun Medikal gruba randomize edilen 22 hastaya dirençli HT ve böbrek fonksiyonlarında bozulma nedeniyle anjiyoplasti yapılmış.
23 STAR Çalışması Avrupadan 10 merkez 140 hasta Kreatinin klirensi< 80 ml/dak RAS>%50 Medikal tedavi vs medikal+stent Primer sonlanım noktası kreatinin klirensinde %20 azalma Takip süresi ortalama 24 ay
24 STAR Çalışması Bax L,Ann Int Med, 2009
25 STAR Çalışması Sorunlar - Stent grubuna randomize edilen hastaların %28 e stent takılmamış. - hastaların %50 si ACEi almakta Stent grubunda teknik komplikasyonlar
26 ASTRAL Çalışması
27 ASTRAL Çalışması Çok merkezli, randomize, körlemesiz arası 806 hasta Medikal tedavi vs medikal+anjiyoplasti±stent Kreatinin :2.01 mg/dl 2.02 mg/dl GFR:39.8 ml/dak 40.3 ml/dak Medikal tedavi;statin,antiagregan,anti-ht Primer sonlanım noktası resiprokal kreatinin eğrisi Sekonder sonlanım noktası kan basıncı Takip süresi ortalama 34 ay
30 ASTRAL ÇALIŞMASI SONUÇLARI
31 ASTRAL ÇALIŞMASI SONUÇLARI
32 ASTRAL Çalışması Sorunlar - Revaskülarizasyona randomizasyon, takip eden hekimin tercihine bırakılmış. Eğer hekim hastanın revaskülarizasyondan fayda göreceğinden emin değilse hasta çalışmaya alınmış. - Eğer hekim hastanın revaskülarizasyondan fayda göreceğini düşünüyorsa hasta çalışmaya alınmamış.
33 Çok merkezli Açık etiketli Randomize kontrollü arası Takip süresi medyan 43 ay Medikal tedavi vs medikal+stent kandesartan±tiyazid+amlodipin-atorvastatin
34 RAS kriterleri % darlık %60-80 darlık+basınç gradyenti en az 20 mmhg Klinik kriterler >2 antiht rağmen sistolik KB>155 mmhg MDRD formülü ile GFR< 60 ml/dak
35 Primer sonlanım noktası Majör kardiyovasküler veya renal olay Ölüm, inme, MI, KY nedeniyle yatış, progresif BY, RRT gereksinimi
41 Ara sonuç-2 Klinik çalışmalara göre stenozun giderilmesi her zaman hipertansiyon ve kronik böbrek yetersizliğinde düzelmeye yol açmayabilir.
42 Anjiyoplasti ve/veya stent implantasyonu yapılmayacak ise renal arter stenozunu neden tarayalım?
43 Kimler Taransın?
44 Hangi hastalar taranmalı? 30 yaşından önce başlayan ve aile öyküsü negatif HT 55 yaşından sonra gelişen evre 2 HT Dirençli HT Malign HT ACEİ/ARB sonrası serum kreatininde en az %30 artış HT ile birlikte yaygın ateroskleroz varlığı ( koroner, karotis, aorta-iliak ) Asimetrik böbrek boyutları (1.5 cm) Akciğer ödemi atakları
45 Hangi hasta perkutan girişinden fayda görür? Öngörücüler var mı? -Kaptoprilli sintigrafi -Plazma renin aktivitesi -Renal ven renin ölçümü -Rezistif indeks
46 Rezistif indeks Sandra M.S, NDT, 2012
48 Akciğer ödemi Böbrek fonk. hızla bozulan
49 Hangi hastalar taranmalı? 30 yaşından önce başlayan ve aile öyküsü negatif HT 55 yaşından sonra gelişen evre 2 HT Dirençli HT Malign HT ACEİ/ARB sonrası serum kreatininde en az %30 artış HT ile birlikte yaygın ateroskleroz varlığı ( koroner, karotis, aorta-iliak ) Asimetrik böbrek boyutları (1.5 cm) Akciğer ödemi atakları
50 Devam Eden Çalışmalar
51 Ana Sonuç Renal arter stenozu sıklıkla asemptomatiktir. Bazen hipertansiyon ve kronik böbrek yetersizliğine neden olur. RAS ın hangi hastada hipertansiyon ve böbrek yetersizliğine yol açtığını öngörmek zor. RAS olan hastalarda hipertansiyon ve böbrek yetersizliği öncelikli olarak medikal tedavi edilmelidir.
52 Ana Sonuç RAS ı olan bazı hastalar perkutan girişimlerden fayda görebilir. Bunlar arasında tekrarlayan akut akciğer ödemi olan böbrek fonksiyonları hızla bozulan ACEi/ARB sonrası serum kreatinini >%30 artan hastalarda perkutan girişim düşünülebilir.
53 Sabrınız için teşekkürler
V. Renovasküler hipertansiyon ve i skemik nefropati 5.1 Tanim
İçindekiler V. Renovasküler hipertansiyon ve iṡkemik nefropati 5.1 Tanım //Murat Koşan 5.2 Etyoloji 5.2.1 Ateroskleroz 5.2.2 Fibromusküler lezyonlar 5.2.3 Renovasküler hastalığın diğer nedenleri 5.3 Renin
HİPERTANSİYONDA HASTA ODAKLI TEDAVİ. Dr. Seyit Mehmet KAYACAN İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
HİPERTANSİYONDA HASTA ODAKLI TEDAVİ Dr. Seyit Mehmet KAYACAN İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Türkiye de Hipertansiyon 40 35 30 31,8 30,3 27,5 28,4 36,1 32,3 25 20 15 2003 2012 10
İNME SONRASINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ. Doç. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
İNME SONRASINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Doç. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Yıllık 15 milyon insan inme geçiriyor; 1/3 mortalite 1/3 kalıcı sakatlık İnme geçiren