Nüks Retina Dekolmanı Cerrahisi ve Revizyon İlkeleri (Retinotomi / Retinektomi)
Göz Hastalıkları ve Cerrahisi/Makaleler/Nüks Retina Dekolmanı Cerrahisi ve Revizyon İlkeleri
Management of Recurrent Retinal Detachment and Revision Principles (Retinotomy / Retinectomy)
Murat KARAÇORLU*, Mümin HOCAOĞLU**
*- Prof. Dr., İstanbul Retina Enstitüsü, İstanbul, **- Dr., İstanbul Retina Enstitüsü, İstanbul
Proliferatif vitreoretinopati periretinal fibroselüler membranlar ve intraretinal fibrosis gelişmesi ile karakterizedir ve başarısız retina dekolmanı cerrahisinin en önemli nedenidir. Söz konusu derlemede komplex retina dekolmanı olguların tedavisinde parsplana vitrektomi ve retinotomi/retinektomi ilkeleri vurgulanmıştır.
Anahtar kelimeler: Nüks retina dekolmanı; pars plana vitrektomi; proliferatif vitreoretinopati; retinektomi; retinotomi
Proliferative vitreoretinopathy is characterized by fibrocellular membrane formation and intraretinal fibrosis and is the primary cause of failure of retinal reattachment surgery. The surgical principles and techniques of pars plana vitrectomy combined with retinotomy/retinectomy are reviewed.
Key words: Recurrent retinal detachment; pars plana vitrectomy; proliferative vitreoretinopathy; retinectomy; retinotomy
Retina dekolmanı (RD) sonrasında retina pigment epiteli (RPE), Müller hücreleri ve diğer nöral kökenli olmayan hücrelerde intraretinal proliferasyon ortaya çıktığını deneysel çalışmalarda gösterilmiştir.1 Klinik olarak proliferatif vitreoretinopati (PVR) olarak bilinen bu durum, periretinal fibroselüler membranlar ve intraretinal fibrosis gelişmesi ile karakterizedir.2 Retinada ortaya çıkan kontraksiyon ve kısalma, traksiyona ve rekürren retina dekolmanına neden olmaktadır. Proliferatif vitreoretinopati gelişimi başarısız retina de kolmanı cerrahisinin en önemli nedenidir.3 Klinik pratiğinde kullanılan PVR klasifikasyon sistemi son olarak 1991 yılında güncellenmiştir.4 Söz konusu klinik tablonun önlenmesinde ve tedavisinde farklı farmasötik ajanlar denenmiş olsa da, günümüzde etkinliği kesin olarak ispatlanmış medikal tedavi mevcut değildir.5 Bu olguların tedavisinde tek başına veya PPV ile kombine olarak skleral çökertme uygulanması konusunda tartışmalar devam etmektedir.6
Retinotomi retinanın kesilmesi, retinektomi ise retinanın kesilerek çıkarılması olarak tanımlanmakta ve pars plana vitrektomi (PPV) prosedürü sırasında evre C PVR olgularda günümüzde yaygın olarak kulanılmaktadır. Retinotomi, ağır PVR ile komplike RD olgularının cerrahi tedavisinde 1979 yılında ilk olarak Machemer tarafından tanımlanmıştır.7 Takibinde Haut ve arkadaşları 1985 yılında 360 derece sirkumferensiyal retinotomi yaklaşımını bildirmiştir.8 Yakın tarihte ise ağır PVR olgularında Hocaoglu ve arkadaşları tarafından kombine 360 derece sirkumferensiyal retinotomi, anterior fl ep retinektomi ve radyal retinotomi uygulaması öne sürülmüştür.9 Retinotomi/retinektominin boyutları bir subretinal membranın çıkarılması amacıyla yapılan küçük bir kesiden, retinanın 360 derece kesilmesine kadar değişebilmektedir. Nüks retina dekolmanı cerrahisinde endikasyona göre uygulanan retinotomi/retinektomi çeşitleri tabloda özetlenmiştir.
CERRAHİ TEKNİK VE PRENSİPLER
Gelişen ileri evre PVR’a bağlı retinal kontraksiyon fokal, diff üz ve sirkümferensiyal şekillerde olabilirken, ekvatörün önünde veya arkasında lokalize olabilmektedir. Proliferatif vitreoretinopati gelişimine bağlı nüks RD olgularının cerrahisinde etkin bir vitrektomi, arka hyaloidin kaldırılması, vitreus taban temizliği ve posterior yerleşimli epiretinal membranların soyulması gerekmektedir. Arka hyaloidin ve kalan kortikal vitreusun vizüalizasyonu için triamsinolon asetonid enjeksiyonu oldukça faydalıdır. Epiretinal membranların soyulması sırsında amaca yönelik üretilmiş boyalar kullanılabilir, işlem sırasında retinayı stabil hale getirmek için sıvı perfl orokarbon uygulanabilir. İyi bir vitrektomi ve membran temizliği ardından silikon uçlu aletlerle retina yüzeyine masaj uygulanarak kalan yapışıklıklar giderilebilir.