Stent Takılması - Prof. Dr. Teoman Kılıç
BALON VE STENT TEDAVİSİ
Kalbi besleyen koroner atar damarlarda ateroskleroz sonucu oluşan hastalık sürecine koroner kalp hastalığı denilmektedir. Bu hastalıkta, kalp kasını besleyen atardamarlarda kısmi yâda tam tıkanma sonucu kan akımının tamamen yada kısmi olarak kesilmektedir.
Bu hastalık, tanıda altın standart yöntem olarak gösterilen koroner anjiyografi yöntemi ile kesinleştirildikten sonra,
a) İlaçla tedavi (medikal tedavi)
b) Balon/stent tedavisi (Perkütan koroner girişim)
c) Koroner bypass ameliyatı
Tedavi seçeneklerinden birisine karar verilir.
Koroner kalp hastalığında, balon tedavisi dünyada ilk olarak 1977 yılında, Dr Andreas Gruentzig tarafından uygulanmıştır. Bu tedavi, kalp hastalıklarının girişimsel yöntemler ile tedavi edilmesi sürecini başlatmış ve hastalığın tedavisinde bir devrim yaratmıştır.
Yöntem, koroner işlemine benzer şekilde uygulanmaktadır. İnce bir tüp vasıtasıyla kasık yada kol atardamarından girilerek, özel borular (kateter) ile kalbe ve koroner damarlara ulaşılır. Bu kateterler içerisinden çok ince bir tel ile dar veya tıkalı olan segment geçildikten sonra, tel üzerinden özel bir balon gönderilir. Balonun uygun pozisyonda olduğuna emin oluduktan sonra balon hastalıklı segment üzerinde şişirilir. Balonun sertliği ve şişmenin etkisiyle darlık bölgesi ezilerek genişler ve normal yada normale yakın olan damar boyutuna ulaşır. Saniyeler sonra balon söndürülerek işleme son verilir. Halk arasında ‘’balon patlatmak’’ olarakta bilinen işlem tamamlanmıştır.
Koroner arter hastalığında kapalı yöntem ile gerçekleştirilen balon tedavisin yarattığı devrim bir çok yeni balonun, çeşitli kılavuz tellerin ve değişik yapıda kateterlerin geliştirilmesibe yol açmış ve girişimsel kardiyoloji başdöndürücü bir hızla ilerlemeye devam etmiştir. Ancak ilerleyen yıllarda görülmüştür ki balon işleminden sonra açılan damarların büyük bir çoğunluğunda tekrardan daralma ortaya çıkmıştır. Bunun üzerine bu durumu engelleyebilmek adına, stent adı verilen ve balon şişirildiğinde damar duvarına oturan ve damarın elastik tepkimesi ile birlikte plağın tekrar büyümesini engelleyecek bir nevi kafes benzeri özel cihazlar keşfedilmiş ve geliştirilmiştir. İnsanda ilk stent implantasyonu 1986 yılında Paul ve Sigwart tarafından yapılmıştır.
Balon tedavisinin kullanımından yaklaşık 10 yıl sonra kullanıma giren stentler, neredeyse tüm perkütan koroner girişimlerde kullanılmaya başlanmış ve 2000’li yıllarda ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir.
Stentler, kafes şeklinde, küçük metal tüplerdir. Genellikle 2-4 mm çap ve 10-30 mm uzunluğundadır. İnik balonun üzerine büzülü olarak yerleştirilmişlerdir. Bu şekilde aynı bir balon işlemi yapılıyor gibi hastalıklı damara ulaşılır. Stentin hastalıklı damar hizasında olduğundan emin olduktan sonra balon şişirilir. Balon şişirildiğinde, hastanın dar veya tıkalı damarı basıncın etkisiyle genişler, darlık ve tıkanıklık ortadan kaldırılabilir. Bu sırada stentte açılmış olur ve damar duvarına saplanarak gömülür ve damarı destekler. Böylece balonla açılan damarın tekrar daralması ihtimali azalmış olur. Saniyeler sonra balon söndürülerek işleme son verilir.
STENTLER YENİDEN TAKILABİLİR Mİ?
Evet stentler yeniden tıkanabilir. 2 tip tıkanma vardır.
a) Ani tıkanma (Akut tromboz)
b) Tekrar daralma (Restenoz)
Ani tıkanma (Akut tromboz): Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştır (çıplak stent, bare metal stent). Stent yerleştirildikten sonra vücut stenti yabancı bir cisim olarak algılayarak ona reaksiyon verebilir. Pıhtılaşmadan sorumlu hücreler stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent pıhtı ile tıkanır. Acil olarak tekrar balon-stent yapılması veya bypass cerrahisi gerektiren ani tıkanma oranı %2 civarındadır. Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor içeren ilaçlar) verilir. Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı (akut tromboz) azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir. Pıhtı ile tıkanma riski zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi damar dokusu ile kaplanır, böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz.
Tekrar daralma (Restenoz): Darlık giderilirken yapılan ezme, sıkıştırma, parçalama işlemini vücut bir yaralanma gibi algılar ve orayı tamir etmeye başlar. Aynı dizimizi veya dirseğimizi kanattığımızda yara yerinde olan iyileşme dokusunun bir benzeri, stent içinde de oluşur. Bazı hastalarda bu iyileşme dokusu abartılı olarak stenti tıkayacak kadar çok olabilir. Buda hastada tekrar şikayetlere neden olarak koroner anjiyografi tetkikinin tekrarlanmasına kadar gidebilir.
STENTİN YENİDEN DARALMASI KİMLERDE DAHA FAZLA GÖRÜLÜR?
a) Diabetes mellituslu olanlar (şeker hastalığı)
b) Önceden stent içinde daralma öyküsü olanlar
c) Damardaki darlık uzunluğunun 20 mm’den fazla, damar çapının ise 2.5 mm’den küçük olması
d) Darlığın iki damarın birleşim yerinde olması
Bu durumu önleyebilmek için 2000’li yıllarda ilaç kaplı stentler geliştirilmiş ve kullanıma girmiştir. İlk 6 ay içinde stent içinde tekrar daralma oranı, ilaçsız stentlerde % 20-40 oranında iken ilaçlı stentlerde bu oranın % 5-10 düzeyinde olduğu ileri sürülmektedir.
İLAÇ KAPLI STENT NEDİR? AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI NELERDİR?
Her ne kadar yağ ile ilgisi olmasa da halk arasında "yağlı stent" olarak da bilinmektedir. Çıplak yani ilaçsız metal stentlerde oluşan darlıkları (restenoz) önleyebilmek için ilaç kaplı (sirolimus, paclitaksel vb.) stentler geliştirilmiştir (ilaçlı stent, DES, drug eluting stent). Bu stentlerin üzerinde bulunan özel ilaçlar aslında kanser tedavisinde de kullanılan ve hücre çoğalmasını engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar stentin iç yüzeyine özel yöntemler ile yerleştirilir ve bir müddet oradan ilacı damar duvarına sızdırır. Bu şekilde damar duvarında hücrelerin çoğalıp orayı tekrar daraltmasını engellemek amacıyla üretilmişlerdir.
Ancak ilaçlı stentler, 2 tıkanma tipinden birisi olan damar içi yeniden daralmayı önlerken, tromboza başlı ani tıkanma riskini azaltmamaktadır. Hatta salınan ilaç, stent yüzeyinin damar dokusuyla kaplanmasını engellediği için stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas etmektedir ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle, ilaçlı stent takılan hastalarda, aspirinle beraber kullanılan ikinci kan sulandırıcı ilaca (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) daha uzun süre devam edilmesi gerekmektedir.
İlaç kaplı stentler, uzun vadede yavaş yavaş daralma riski bakımından çıplak stentlere göre daha üstündür. Ancak kan sulandırıcı ilaçlardaki basit bir aksama durumunda, ani tıkanma tehlikesi bakımından ilaçsız stentelere göre daha fazla risk yaratabilir. Herhangi bir ameliyat, diş çekimi nedeniyle bu ilaçlara ve aspirine kısa bir süre için de olsa ara verilmesi istendiğinde, özellikle ilaç kaplı stentlerde ilk 6 ay içinde, son derece ciddi sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca bu ilaçları kesip heparin veya benzeri ilaçlarla telafi etmenin de pek güvenli bir yol olmadığı anlaşılmıştır. Dolayısı ile ilaç kaplı stent takılması düşünülen hastalarda, en azından ilk 6 ay, hatta tercihen 1 yıllık dönem için, bir ameliyat veya diş tedavisi olasılığının bulunmaması gereklidir. Ancak ilaçsız stent takılmış olanlarda stentin metal yüzeyi kısa sürede damar dokusu ile kaplanmakta, bu nedenle kısa süreli ikili kan sulandırıcı tedavi yeterli olmaktadır.
Yine uzun süre ikili kan sulandırıcı kullanmak gerektiğinden, kanama öyküsü olan veya kanama riski yüksek olarak değerlendirilen hastalarda da öncelikli olarak ilaçsız stent uygulamak düşünülebilir.
İlaç kaplı stentler normal stentlerden hangi durumlarda üstündür?
a) Damarın ince yapılı olması
b) Darlığın uzun olması
c) Şeker hastalığı varlığı
d) Tekrar daralma ihtimalinin yüksek olacağı kritik noktalardaki darlıklar
e) Damarların başındaki darlıklar
Hasta stent işleminden ne kadar zaman sonra normal hayatına döner?
Hasta işlem sonrasında hastanede 1 gün süreyle takip edilir ve 1 gün sonrasında günlük hayatına geri döner.
ERİYEN STENT NEDİR? AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI MEVCUT MUDUR?
Eriyen stentler, takıldıkları damarda birkaç ayda erimeye başlayıp en geç 2 yıl gibi bir sürede geride kalıntı bırakmadan kaybolan stentlerdir. Şu anda kullandığımız çıplak metal veya ilaçlı stentlere göre bazı avantajları vardır.
a) Eriyip kaybolduğu için, stentin takıldığı komşu damarın ağızlarını tıkamaz ve takılan damarın genişleyip büzülmesine izin verirler.
b) MR cihazında görüntülemeye engel olmazlar.
c) Eriyip kayboldukları için metal yüzeyin neden olduğu olaylara sebebiyet vermezler. Bu nedenle, uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanımına gerek kalmayabilir.
d) Geride metal bir iskelet bırakmadıkları için aynı noktadan yapılacak bypass ameliyatı veya yeni bir stent takılması için herhangi bir engel oluşturmazlar.
Bu teorik avantajların gerçekleşip gerçekleşmeyeceği, deneyimin az olması nedeniyle belirsizdir. Bu yüzden, eriyebilen stentler yer yer uygulanıyor olmakla beraber henüz yaygın olarak kullanıma girmemiştir.
Koroner arter hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar, balon/stent veya bypass işlemleri damardaki hastalığı tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Dolayısıyla hastanın risk faktörlerini azaltmaya dikkat etmemesi, ilaçlarını muntazam kullanmaması durumunda darlıkların tekrarlayabileceği unutulmamalıdır.