﻿ Havayolu Açma Teknikleri
Hava Yolu Açma Teknikleri
Hava yolunun açılması ve korunması 112 Acil Yardım Ambulansında yaşam kurtarıcı bir işlemdir.
112 Acil Yardım Ambulansında hastaların gaz alışveriş sorunlarının olması ve bilinç kapanması nedeniyle hava yolunu açık tutamamalarından dolayı hava yolunu açma işlemleri sıklıkla uygulanmaktadır. Birçok hava yolu açma tekniği olmakla birlikte bir tekniğin diğerine olan üstünlüğü uygulayıcının(Doktor,Paramedik,ATT)tecrübesi tarafından belirlenir. Başarı için hava yolu açma becerisi yanında sedatif, analjezik ve nöromusküler bloker ilaçları hakkında bilgi sahibi olunması şarttır. Hava yolu açma işlemi sırasında en sık yapılan hata yeterince oksijenizasyon yapılmadan entübasyonun denenmesidir. Kontraendike olmadığı sürece manüel ventilasyon sırasında uygulanan oksijenizasyon ilk yapılması gereken işlem olmalıdır. Başarılı bir hava yolu açılması için oral kavite, çevre dokular, farenks ve larenks anatomisi bilinmelidir. Hava yolu açılması acil gerekmiyorsa, havayolu açılmasının zorluğunun değerlendirilmesi uygun tekniğin seçilmesinde yardımcı olur. Uygulayıcı(Doktor,Paramedik,ATT), kombi tüp, özefageal optüratör tüp ve larenks maskesi uygulamaları gibi alternatif hava yolu açma tekniklerine aşina olmalıdır. Orotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. Hızlı ve komplikasyonsuz orotrakeal entübasyon için baş-boyuna uygun pozisyon verilmesi (burun çekme) şarttır.
112 Acil Yardım Ambulansında değişik tipte laringoskop “bandle” (kısa/uzun) ve “blade” (Miller & Macintosh)’leri bulunmalıdır. Hava yolu açılması sırasında tüm ekipmanlar hemen hazır olmalıdır. Bu konuda en uygun yapılması gereken en sık kullanılan ekipman, ilaç ve alternatif cihazları bulunduran bir çanta bulundurulmasıdır.112 Acil Yardım Ambulansında nazotrakeal entübasyon sekonder sinüzite bağlı sepsise yol açması nedeniyle uygulanmamalıdır.
112 Acil Yardım Ambulansına acil ve hayat kurtarıcı işlemlerin başında hava yolunun açılması ve korunması gelir. 112 Acil Yardım Ambulansına başvuran hastalarının bazıları yeterli gaz değişimini sağlayamadıkları ya da hava yolunu açık tutacak bilinç düzeyine sahip olmadıkları için hava yolunun açık tutulmasını sağlayıcı işlemler gereklidir. Hava yolunun açılmasıyla pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” uygulanır, hastanın sekresyonları dışarı alınır. Hava yolunu açmak için kullanılan gereçler, burun ve nazofarenksi devre dışı bırakacağı için verilen havanın nemlendirilmesi gerekir ve bütün bu işlemler akciğer infeksiyon riskini arttırdığı gibi farenks, larenks, trakea ve akciğerler için travma riskini de arttırır. Hava yolunu açmakta kullanılan çok sayıda yöntem vardır ve bir yöntemin diğerine üstünlüğü ancak uygulayıcının tecrübesi ile sınırlıdır. Hava yolu açılması yalnızca mekanik bir işlem değildir, aynı zamanda uygulanacak sedatifler ve gerekirse yapılacak nöromusküler blok yapıcı ajanlar hakkında yeterli bilgi sahibi olmayı da gerektirir. Hastanın hipoksemisini maske ve ambu yardımı ile düzeltmeden hızla girişilen entübasyonlar sıklıkla yapılan hatalardan birisidir. Manüel ventilasyonun kontrendike olduğu durumlar dışında, hipoksemi önce manüel ventilasyonla düzeltilmelidir. Bir ambu ve yüze iyi oturan bir maske yardımı ile yapılan manüel ventilasyonda FiO2 1.0 olarak verilebilir.
Manüel ventilasyonda, bir el maskeyi hastanın yüzüne bastırmalı ve diğer el ile de ambu kullanılmalıdır. Maskeyi tutan el ile aynı zamanda mandibula yukarıya doğru kaldırılmalı, kuvvetin %90’ı mandibulayı kaldırmaya %10’u maskeyi yüze doğru bastırmaya kullanılmalıdır.
Nazofarengeal veya orofarengeal airway ile maske ventilasyonu kolaylaştırılabilir. Manüel ventilasyon çok şiddetli yapılırsa gastrik distansiyon sonucu kusma ve aspirasyon olabileceğinden, mümkün olduğunca nazik yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonu, ağız içinde kan ve yabancı cisim varlığı ve yüz travmalarında manüel ventilasyon kontrendikedir.
Hava yolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal vertabra ve ana hava yollarının anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir. Ağız içinin anatomisi kadar ağzı çepeçevre saran kemik dokuların anatomisi de iyi bilinmelidir. Dişler ve dental plak endotrakeal entübasyon sırasında en sık travmaya uğrayan organlardır. Yüz, farenks ve dilin daha önceki bir travmaya bağlı veya konjenital anomalileri entübasyonu zorlaştırabilir. Nazofarenksde bulunan büyümüş adenoidler hava yollarını tıkayabilir ve nazal bir entübasyon sırasında travmaya uğrayabilirler. Yetişkinlerde üst hava yolunun en dar yeri glottistir. Sesin oluşumu vokal kordlar tarafından sağlandığı için en ufak hasarda dahi kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Endotrakeal tüp çok ileri itilecek olursa sağ ana bronşa girebilir.
ENTÜBASYON ÖNCESİ İNCELEME
En acil durumlarda bile hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi doğru hava yolu açma yönteminin seçilmesini sağlar. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise 1-2 dakikalık inceleme, oluşabilecek olası komplikasyonları önleyebilir. Entübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon da değerlendirilmelidir. Normalde 90 ile 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibuler eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli diğer bir incelemedir. Hastaya ağzını mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla entübasyonun zorluğu Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıflamaya göre değerlendirilir[3,4]. Mallampati sınıflaması ağzın maksimum açılması sırasında yumuşak damak ve uvulanın görülebilme derecesine göre yapılır.
Bu metod anestezi öncesi entübasyon zorluğunu değerlendirdiği gibi yoğun bakımda da kullanılabilir. Temporomandibuler eklemin açılma derecesi yapısına bağlı olmakla beraber, romatoid artrit gibi dejeneratif kemik hastalıklarında kısıtlanabilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler entübasyon öncesi çıkarılmalıdır.
Komplikasyonlardan kaçınmak için hava yolu açılması öncesi gerekli tüm alet ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Hava yolu açılması işlemi hasta uyanık iken yapılabileceği gibi, bir kontrendikasyon yok ise, yeterli lokal anestezi ve sedasyon sağlandıktan sonra, nöromusküler kas paralizisi sonrası da yapılabilir. Hava yolu zengin bir sinir ağına sahip olduğundan zaman olan olgularda lokal anestezi yapılmalıdır.
Aerosol halinde verilecek %2’lik lidokain ile yeterli nazofarengeal ve orofarengeal anestezi sağlanır. Krikoid membrandan geçilerek 4 mL %2 lidokain transtrakeal olarak verilirse hastanın larenks ve farenksinde yeterli anestezi sağlanır. Bu anestezi ile öksürmeye bağlı kusma önlenir. Xylocain sprey kullanılarak da iyi bir nazofarenks anestezisi sağlanabilir.
Diazepam ve midazolamın sedatif etkileri son derece iyi tanımlanmıştır. Benzodiazepinlerin analjezik etkisi yoktur, analjezi için farklı ilaçlar ek olarak kullanılabilir. Diazepamın etki süresi çok uzun olduğu için midazolam daha sık kullanılmaktadır. Doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapabilecekleri gözönünde bulundurulmalıdır. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansiyona yol açabilirler.
Sodyum pentotalin entübasyon dozu 4-7 mg/kg’dır. Analjezik etkisi yoktur. Etkisi 20-30 saniye içinde başlar ve 10 dakika kadar devam eder. En önemli yan etkisi hipotansiyon yapmasıdır ve özellikle narkotiklerle beraber verildiğinde bu yan etki çok daha belirgin olur.
Morfin ve fentanil en sık kullanılan opioidlerdir. Ağrı eşiğini yükselterek ve ajitasyonu azaltarak entübasyon işlemini kolaylaştırırlar. Ayrıca sedatif, öksürüğü baskılayıcı etkileri de vardır. Fentanil, morfinden farklı olarak, histamin salınımına neden olmadığı için hipotansiyon yapıcı yan etki daha az görülür. Narkotiklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin olduğu unutulmamalıdır.
Endotrakeal entübasyon sırasında hastanın kas direncini yenmek için nöromusküler blokerlere gereksinim olabilir. Eğer entübasyonun kolay olacağından emin olunamıyorsa, hastayı spontan solunuma bırakmak daha güvenli bir işlem olacağından, mümkün olduğunca nöromusküler blokerlerden kaçınmak gerekir. Özellikle vokal kordları gördüğümüz durumlarda nöromusküler blokajın yapılması uygundur. Ajitasyon ve kas tonusunun artmış olduğu konvülziyon, tetanus ve nörolojik hastalık durumlarında intrakranial basıncın artmaması amacı ile nöromusküler blokerler kullanılmalıdır. Süksinilkolin depolirizan nöromusküler blokerdir, 1-1.5 dakikada etkisi başlar ve 5-6 dakika etkisi devam eder. Serum potasyum düzeyini arttırdığından hiperpotasemi durumlarında, böbrek yetmezliğinde ve yanık hastalarında kontrendikedir. Pancronium, vecuroniom ve atracurium gibi nondepolarizan nöromusküler blokerler uzun etkili oldukları için entübasyon amacı ile kullanılmaları uygun değildir, ancak çok tecrübeli ellerde kullanılabilir.
Hızlı ve çok kısa süre etkili bir anesteziktir. Entübasyon için kullanılacak doz 0.3 mg/kg’dır. Etkisi 5 dakika kadar sürer. Tek doz ile dahi adrenal steroid sentezini azaltır, bu nedenle uzun süreli sedasyonda kullanılmaz.
Propofol entübasyon amacı ile kullanmak için oldukça uygun bir ilaçtır. Entübasyon dozu 1.5-3 mg/kg’dır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede etkisi başlar ve 4-6 dakika sürer. Hipotansiyon ve bradikardi en önemli yan etkileridir.
ALTERNATİF HAVA YOLU AÇMA GEREÇLERİ
Hava yolu açılmasında endotrakeal ve nazotrakeal tüpler dışında özefageal obturator tüp (ÖOT), özefagotrakeal (ÖTT) tüp ve larengeal maske (LMA) gibi birçok gereç daha vardır.
Özefageal Obturator Tüp (ÖOT)
Özefagotrakeal Tüp (ÖTT)
Larengeal Maske (LMA)
ÖOT 34 cm uzunluğunda distal ucunda balonu olan bir tüptür. Tüp özefagus içerisine sokularak balon burada şişirilir. Tüp, mandibula yukarı doğru çekilerek, orogastrik tüp takılıyormuş gibi özefagusa yerleştirilir ve balon 30 mL hava ile şişirilir. Tüpün dışarıda kalan kısmı özel bir yüz maskesine takılır, uç kısmı kapalıdır. Ventilasyon bu maskeden yapılır, akım tüpün proksimal kısmındaki deliklerden larenkse dolar ve oradan da, özefagus tıkalı olduğundan, akciğerlere geçer. Özefagus rüptürü, trakeal tüp yerleşilmesi ile hava yolunun tıkanması gibi fatal komplikasyonları vardır.
Endotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. 112 Acil Yardım Ambulansında bu amaçla kullanılan tüm gereçler her zaman bulunmasına karşın, hızla temini gerektiği için, bir entübasyon çantası hazır bulundurulmalıdır. Bu ekipmanlar yanında çantada mutlaka bir sedatif, kısa ve uzun etkili nöromusküler blokerler, acil hava yolu açılması için gerekebilecek LMA gibi alternatif hava yolu açma gereçlerinden en az biri bulunmalıdır. Entübasyon öncesi sedyenin baş kısmı istenilen yüksekliğe alınmalıdır. Ağız içinin sekresyonlardan temizlenmesi için mutlaka aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır. Entübasyona başlamadan önce gerekli sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Hastanın başının altına 10 cm’lik bir yükselti konularak boyun ekstansiyona getirilmeli ancak çok aşırı ekstansiyondan, vokal kordlar anteriora taşınacağı için, kaçınılmalıdır. Bu pozisyon ile oral açıklık, farengeal aks ve vokal kordlar tek düzleme yaklaştırılır, yani vokal kordların gözlenmesi kolaylaştırılmış olur.
Özellikle midesi dolu hastalarda entübasyon işlemi süresince krikoid kartilaj üzerine bası yapılarak özefagus tıkanabilir, bu işleme Sellick manevrası denir. Laringoskop bladeleri arasında en sık kullanılanlar eğri (MacIntosh) ve düz (Miller) bladelerdir. Eğri bladein ucu epiglot ile larenks arasındaki vallekula denilen yere sokulur, düz blade ile epiglot tutularak kaldırılır.
Laringoskop sol el ile tutulur ve ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek ilerletilir. Laringoskopa tüm kuvvet bilek ve omuzdan yüklenmeli asla hastanın üst damak ve dişlerinden kuvvet alınılmamalıdır. Vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp vokal kordlar arasından nazikçe geçirilir. Kordların son derece ince oldukları ve oluşacak bir hasar sonucunda hastada ömür boyu ses kısıklığı olabileceği unutulmamalıdır. Tüp, balonu gözden kaybolana kadar ilerletilir ve sonrasında balon, manüel ventilasyon sırasında hava kaçağı olmayacak şekilde ya da cuff-inflator varsa 25-30 mmHg basınca ulaşana dek şişirilir. Daha sonra her iki akciğer ayrı ayrı dinlenerek havalanma olup olmadığı değerlendirilir. Tüpün hava yolunda mı yoksa özefagusta mı olduğunun anlaşılması için varsa kapnograf kullanılabilir ya da kimyasal CO2 dedektörü (Nellcor Puritan Bennett Inc., Pleasanton, CA) kullanılabilir.
Nazotrakeal entübasyon kör entübasyon şeklinde veya laringoskop ve magil forseps kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir. Fiberoptik bronkoskop kullanarak da yapmak mümkündür. Trismus ve mandibula kırıklarında tercih edilir. Kafa tabanı kırığı, akut sinüzit, mastoidit ve kanama diatezlerinde kontrendikedir. Bu amaçla özel olarak eğim verilmiş tüpler kullanılabilir ya da entübasyondan hemen önce sıcak suda tüp bekletilerek iyice yumuşaması ve istenilen şekli alması sağlanabilir. Kör nazal entübasyonda tüp iyice lubrike edildikten sonra konkavitesi yukarı bakacak şekilde burundan içeri nazikçe ve hafif sağa sola rotasyonlarla ilerletilir. Tüp içerisinden solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir, larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır ve tüp ilerletilir. Eğer solunum havası tüpten girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen orotrakeal entübasyon gibi kontrol edilir. Direkt gözlem şeklinde ise tüp burundan orofarenkse kadar ilerletildikten sonra laringoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılır ve magil forseps yardımı ile tüp trakea içerisine sokulur.
Krikotirotomi ancak oral veya nazal entübasyonun başarısız ve/veya olanaksız olduğu durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir. Oldukça basittir ve çok özel bir deneyim gerektirmez. Özellikle aşırı yüz travması olanlar ve kısa zaman önce sternotomi yapılmış hastalarda uygulanabilir. Krikoid membranın üzerinden cildi açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guide-wire trakea içine yerleştirilir, ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel üzerinden trakea içerisine itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI
Trakeal entübasyon ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan bir işlemdir. Hava yolu travması entübasyonu yapan kişinin tecrübesi ve entübasyonun zorluğuna göre değişir. Dil ve yanakta erozyonlar, diş kırılması, vokal korlarda hasar, nazofarengeal mukozanın yırtılması, pnömotoraks ve pnömomediastinum görülebilen komplikasyonlardır. Entübasyonun gecikmesi hipoksemiye yol açabilir, bu nedenle her bir deneme 15-20 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Entübasyon sırasında gastrik içerik aspirasyonu olabilir. Trakeal entübasyonun majör komplikasyonlarından biri de tüpün yanlış yerleştirilmesidir. En sık görülen tüpün fazla ileri itilmesi ile sağ ana bronşa girmesidir. Yanlış entübasyonun diğer bir şekli de özefageal entübasyondur. Entübasyon sırasında vagal sinirin larengeal dallarının uyarılması sonucunda bradiaritmiler oluşabilir.