Gebelikte İlaç Kullanımı | Melekler Mekanı FORUM - 22 Ocak 2017
Hepinizi sağlıklı gebelikler mutlu günler dilerim..
Gebelik döneminde en sık kullanılan ilaçlar bulantı gidericiler, anti-asitler (mide asidini düşüren ilaçlar), antihistaminikler (allerji belirtilerine karşı kullanılan ilaçlar), analjezikler (ağrı kesici ilaçlar), antibiotikler, sakinleştirici ilaçlar ve uyku ilaçları gibi ilaçlardır. Gebelik döneminde kullanılan ilaçların %100'e yakını plasentadan bebeğe geçmesine rağmen, ilaçların çok az bir kısmının bebekte istenmeyen durumların oluşmasına neden olduğu belirlenmiştir.
İlaçlar lokal (bölgesel), oral (ağızdan), parenteral (damar yoluyla, kasiçi uygulamayla), transdermal (cilt yoluyla), inhalasyon (akciğerler yoluyla) ve ender ve özel durumlarda uygulanan bazı yollarla vücuda girerler. - Lokal ya da topikal uygulama esnasında hasta olan bölgeye ilacın direkt verilmesi söz konusudur (göz, kulak, burun damlaları, cilt pomad ve kremleri, hemoroid ilaçları, vajinal fitiller gibi). Bu uygulama şeklinde kana geçiş genellikle oldukça düşüktür ve bu yüzden bebeğin direkt olarak etkilenme riski azdır. Gebelikte bu tür ilaçlar oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır.
- Ağızdan alınan (oral) ilaçlar ise öncelikle sindirim sistemine ulaşırlar. Direkt mideye ya da barsak yönelimli ilaçlar etkilerini burada gösterdikten sonra genellikle kana fazla geçmeden dışkı yoluyla atılırlar (mide ilaçları, barsak gazı gideren ilaçlar, kabızlık ilaçları gibi). Ancak ağızdan alınan pek çok ilaç barsaklardan emilerek yüksek oranda kana geçer ve vücudun tüm organlarına dağılarak etki gösterecekleri bölgeye ulaşırlar (antibiotiklerin enfeksiyon bölgesine, ağrı kesicilerin de ağrı olan bölgeye ulaşmasında olduğu gibi). Vücudun her tarafına yayılan bu ilaçların bir kısmı da plasentadan bebeğe aktarılacaktır. Bu yüzden kana geçen her madde plasenta yoluyla bebeğe de ulaşır. Bunun istisnası verilen ilacın plasentayı geçemeyecek kadar büyük yapılı bir madde olmasıdır. * Parenteral uygulamalardan intravenöz (damar içi) uygulama ilacın direkt olarak kana karışmasını sağlar. * Kalçadan kas içi uygulamalarda (yapılan iğneler) da ilaç kısa zamanda dolaşıma geçer. * Transdermal (cilt yoluyla) yapılan uygulamalar (flasterler) ile inhalasyon yoluyla (solunarak) alınan ilaçlarda da etken madde bir süre sonra kana geçer.
Bazı istisnaları saymazsak, kana geçen ilaçlar daha sonra kural olarak plasenta yoluyla direkt olarak bebeğin kan dolaşımına geçer ve anne kanındaki ilaç düzeyiyle bebeğin kanındaki ilaç düzeyi eşitlenir. Bu durum genellikle bir dezavantaj olmakla beraber bazan avantaja dönüşebilir; bebeği tedavi etmek amacıyla anneye verilen bir takım tedavileri vardır (Örneğin; rahim içinde bebekte tespit edilen kalp ritim bozukluğu anneye verilen "digoxin" ilacı ile tedavi edilebilir). Teratojen ve teratojenite ne demektir?
"Teratojen" kelime olarak "normalden farklı" anlamına gelir. Ancak obstetrideki tanımı biraz farklıdır ve "bebekte yapısal veya işlevsel olarak bozukluk yaratan etken" anlamına gelir. "Teratojenite" ise teratojen etkinin oluşma potansiyeline verilen isimdir.
Teratojen olarak bilinen maddelerin çoğu etkilerini organ gelişiminde kusurlara yol açarak gösterirler. Örneğin; gebeliğin son dönemlerinde "tetrasiklin grubu" antibiotik kullanımı, bebeğin yeni gelişmekte olan diş taslaklarını etkileyerek bebeğin dişlerinin kalıcı olarak kahverengi-sarı bir renge boyanmasına, dişlerde ve kemiklerde bir takım deformitelerin oluşumuna neden olmaktadır. Kullanılan ilacın teratojen özellikleri dışında diğer bir belirleyici etken de ilacın kullanılma dozu ve kullanım süresidir. Çoğu ilaç düşük dozda ve az sayıda kullanıldığında bebekte herhangi bir istenmeyen duruma yol açmazken, doz ve kullanım günü arttıkça aynı ilaçlar bebekte istenmeyen durumlar oluşturabilmektedir. Gebelikte kullanılan bazı ilaçların bebek üzerine -yapısal veya işlevsel- etkileri doğumdan hemen sonra değilde yıllar sonra ortaya çıkabilir. Buna en iyi örnek çok önceleri anne adaylarına düşük tehdidi tedavisi için verilen DES (Dietilstilbestrol) adlı hormon türevi ilaçtır. DES kullanan anne adaylarının doğan kız çocuklarında doğumda her şey normal bulunmuş, ancak bu kızlar büyüdükçe ve özellikle de doğurganlık çağına geldiklerinde felaket tablosu ortaya çıkmıştır: gelişmekte olan kızlarda genital sistemde çeşitli şekil bozuklukları (rahim ve vajinada şekil bozuklukları) ile vajina ve serviks kanserinde artış.. Artık günümüzde DES ilaçları üretilmemektedir.
Son adet tarihinden itibaren 31. Gün ile 71. Gün arası organ teşekkülünün (organogenesis) meydana geldiği dönemdir ve "teratrojen dönem" olarak adlandırılır. Bu günler arasında bebekle meydana gelen olumsuz etkiler anomali ile sonuçlanabilir. Çok acil bir durum dışında bu devrede ilaç kullanılmamalıdır. 31. günden önce alınan ilaçlarda ya "hep ya hiç kuralı" geçerlidir. Yani ilaç ya embryoyu hiç etkilemez ya da bir düşüğe neden olur. Teratojenite nasıl belirlenir?
Belli bir ilaç piyasaya sürülmeden pek çok testlerden geçer. İlk etapta gebe insanlar üzerinde deney yapmak etik olamayacağından deneylerin ilk ve en önemli basamağını "hayvan deneyleri" oluşturur. Hayvanlardaki fizyoloji ve anatomi insanlara birebir benzemediğinden aslında hayvan deneyleri yalnızca bir fikir verici olabilir. Bunun en güzel örneği hayvan deneylerinde hiçbir olumsuz etkisi bulunmayan "talidomid"dir. Bu ilaç Avrupa'da gebelerde uyku ilacı olarak yıllarca kullanılmış ve bebeklerde kol ve bacak kusurlarına yol açtığı saptandıktan sonra derhal bırakılmıştır. Aynı zamanda hayvan deneylerinde gelişim kusurlarına yol açan birçok ilaç insanlarda bu duruma yol açmamaktadır.
Teratojenitenin belirlenmesinde önemli diğer bir yol da dünyanın dört bir yanından elde edilen bilimsel olguların sunumlarıdır. Bu sunumlarda ilacı kullanan ve kendi isteğiyle gebeliğini devam ettiren anne adaylarının bebeklerinin doğum sonrası incelenmesiyle çok değerli veriler elde edilir. İlaçlarla ilgili tüm bu veriler birleştirilerek belli bir ilacı gebeliğinin aynı döneminde kullanılan belli sayıda anne adayının bebeklerinde ortaya çıkan anomaliler ile gebeliği boyunca hiçbir dış etkiye maruz kalmayan gebeler karşılaştırılırlar. Bilinen hiçbir etkiye maruz kalmamış gebelerde bile %3-4 oranında anomali olasılığı vardır ve bunun kesin nedeni bilinmemektedir. İşte ilaç kullanan gebelerin doğan bebeklerindeki anatomik veya fizyolojik (işlevsel) problemlerin kullanmayanlara oranla istatistiksel olarak anlamlı yüksek olması kullanılan ilacın teratojenitesini gösterir. Tabi ki dünyadaki yayınlanan olgu sayıları arttıkça yapılacak olan istatistiki testler de daha güvenilir ve gerçeğe yakın olacaktır. Ayrıca ilaca maruz kalmış gebelerin bebeklerinde izlemler uzun süreli olmalıdır. Çünkü teratojen etki yıllar sonra ortaya çıkabilir (DES örneğinde olduğu gibi).
Ayrıca yapılan çalışmalardan bir takım çelişkili sonuçlar da gelebilmektedir. Örneğin gebeliğinde bilmeden doğum kontrol hapı kullanan gebelerin bebeklerinde önceki çalışmalarda belirtildiği gibi kol ve bacak anomalilerinin normalden daha fazla olmadığı görülmüştür. Teratojenitenin derecesi neye göre belirlenir? ABD'nin ilaç ve gıdaları denetleyici en üst kurulu (FDA /Food and Drug Administration) ilaçları gebelikte bebek üzerinde etkileri açısından beş ayrı gruba ayırmıştır:
Kategori B: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda hayvan fetusları üzerinde olumsuz bir etki saptanmamıştır, ancak insanlarda yapılan çalışmalar mevcut değildir. Veya:
Kategori X: Bu gruptaki ilaçlarda da insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Ancak bu gruptaki ilaçlar gebelikte kullanıldığında kar/zarar oranı her zaman zarar lehine olan ilaçlardır. Bu yüzden hiç bir şekilde gebelik süresince kullanılmamalıdır (DES, Kumarin ve Talidomid gibi). FDA'nın bu sınıflandırması birçok açıdan yetersizdir. Çünkü sınıflandırma etkenin hem gebeliğin hangi döneminde ve ne miktarda kullanıldığını dikkate almamakta, hem de bebekteki riskle birlikte tedavi konusundaki yönlendirmeyi de içermektedir. Günümüzde kesin olarak teratojen olduğu bilinen ilaçlar
Şu anda çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmakta olan çok sayıda etken madde olmasına karşın bunlar arasında bebekte anomali yapma riski olduğu kesinleşmiş ya da kuvvetle muhtemel olan ilaçların sayısı oldukça azdır. Gebelikte kesin olarak kullanılmaması gereken (teratojen) ilaçların listesi ve kullanıldığı hastalıklar aşağıda yer almaktadır: * ACE inhibitörleri (hipertansiyon tedavisinde)
* Danazol (hormon bozukluğu ve endometriozis tedavisinde ) * Alkol kullanımı (Fetal alkol sendromu) * DES (Dietilstilbestrol) (Bir östrojen türevidir, artık üretilmiyor) * Tetrasiklin (antibiotik)
* Etretinat ("Psoriazis" yani sedef hastalığında kullanılan bir A vitamini türevidir) * Talidomid (Artık üretilmiyor)
* Busulfan, Siklofosfamid, Aminopterin, Metotreksat gibi kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar * Izotretinoin (Sivilce tedavisinde kullanılan bir A vitamini türevidir) * Rubella (Kızamıkçık) canlı aşısı
* Karbamazepin, Trimetadion, Fenitoin, Valproik asit gibi epilepsi (sara) ilaçları * Lityum (Psikiyatride kullanılan bir ilaçtır) * Kumarin ve türevleri (pıhtılaşmayı engellemede kullanılan ilaçlar) * Metimazol (tiroid hormonu yüksekliğinde kullanılan bir ilaç) * Radyoaktif iyot (tiroid fonksiyon testlerinde)
* CT (Bilgisayarlı tomografi) çekilmesi * Radyasyon (Yüksek doz)
"Organogenesis" yani organların oluşumu gebeliğin ilk üç ayında tamamlanır. Daha sonraki dönem ise "büyüme ve gelişme" dönemidir ve ilaç kullanımı için nisbeten riski az olan bir peiyodu kapsar. Bu yüzden çok mecbur kalınmadıkça gebeliğin ilk üç ayı içerisinde ilaç kullanımından kaçınmak gerekir. GEBELİKTE "KULLANILABİLİR" İLAÇLAR
Gebelik dönemi hiç bir şekilde ilaç kullanılmaması gereken bir dönem değildir. Gebelikteki amaç hem gebenin rahat bir gebelik süreci geçirmesini sağlamak hem de içerideki bebeğin etkilenmemesidir. Anne adaylarının çeşitli yakınmaları olduğunda bu yakınmaları gidermek amacıyla (bulantı, mide yanması, baş ağrısı gibi) ya da bir hastalığa yakalandıklarında hastalığı tedavi etmek amacıyla (üst solunum yolu enfeksiyonları gibi) ilaç tedavisi verilir. Seçilen ilaçlar gebelik döneminde kullanıma uygun olan ilaçlardır.
Penisilinler yıllardan beri kullanılan ve antibiotikler arasında gebelikte kullanım açısından en güvenli olanlardır. Bunlara yeni jenerasyon penisilin türevleri de dahildir. Eritromisin de özelllikle penisilin allerjisi olanlarda kullanılan alternatif bir antibiyotiktir.
Tetrasiklin grubu antibiotiklerin kullanımı -çok ender durumlar hariç- gebelikte kaçınılır. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında bebeğin dişlerinde kalıcı renk değişikliğine ve iskelet sistemi deformasyonlarına neden olabilir. Sulfonamidler gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında doğan bebekte hiperbilirubinemi (sarılık) yapabilirler. Nitrofurantoin oldukça güvenli ve "asemptomatik bakteriüri"de sıklıkla tercih edilen bir ilaçtır. Ancak G6PD enzim eksikliğine sahip gebelerin gebeliklerinin son döneminde alındığında bebekte doğum sonrası bir takım problemler oluşturabilir. Florokinolon grubu (DNA giraz inhibitörü) antibiotikler de hayvan deneylerinde eklem hasarına yol açtıklarından çok dirençli idrar yolu enfeksiyonları hariç kullanılmazlar. Parasetamol grubu (Ağrı kesiciler)
Prasetamol (asetaminofen) gebelerin en sık kullandıkları ilaçlardandır. Parasetamol (asetaminofen) gebelikte kullanılabilecek en güvenli ağrı kesici ve ateş düşürücü ilaçtır. Ancak çok yüksek dozlarda (intihar girişimi gibi) anne adayında karaciğer hasarına ve bebeğin ölmesine neden olabilmektedir. Aspirin Klasik 500 mg dozdaki aspirinle ilgili başta yapılan çalışmalar bebekte doğumsal kalp hastalığı riskini artırdığını, sonradan yapılan bir büyük çalışma ise bu riski artırmadığını ortaya koymuştur. Başka bir çalışma gebeliğin ilk yarısında ve çok sayıda kullanılan aspirinin bebeğin IQ puanını düşürdüğünü, diğer bir çalışma da etkilemediğini iddia etmektedir. Diğer muhtemel riskler arasında özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında anne adayında kanama, postterm gebelik (miad geçmesi), travayın uzaması, özellikle prematüre bebekte kanama sayılabilir. Aspirin de diğer ağrı kesiciler gibi (parasetamol hariç) bebeğin "ductus arteriosus" damarının erken kapanmasına ve bebekte dolaşım bozukluğu oluşmasına neden olabilmektedir.
Ancak önceki gebeliklerinde gelişme geriliği, preeklampsi geçirmiş anne adayları yanı sıra lupus hastası gebelerde düşük dozlarda (80-100mg) aspirin halen kullanılmaktadır. Sonuç olarak; gebelikte ağrı kesici olarak 500 mg'lık aspirinin kullanımı sakıncalı olabilmesine rağmen kanı sulandırmak amacı ile düşük doz (80-100 mg'lik bebek aspirinleri) kullanılabilir. Gebelikte ağrı kesici olarak parasetamol grubu tercih edilmelidir. Non-Steroid Antiinflamatuarlar (Anti-romatizmal ilaçlar)
Nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) adı verilen grupta bir takım ağrı kesiciler ve romatizma hapları bulunmaktadır. Gebelikte en sık ibuprofen ve naproksen kullanılmaktadır. Bu ilaçların bebekte anomali oluşturmadıkları kabul edilir. Ancak bebeğin "ductus arteriosus"un erken kapanmasına ve bebekte "pulmoner hipertansiyon" gelişimine neden olabildiklerinden 34. gebelik haftasından sonra kullanılmamaları önerilir. Mantar enfeksiyonu ilaçları
Gebelikte vajinada mantar enfeksiyonlarına sık rastlanır ve güvenle kullanılan vajinal fitiller ve kremler mevcuttur. Kullanılan fitil ve kremlerin pek çoğu lokal etkili olup bebeği hiçbir şekilde etkilemezler. Ağızdan mantar ilaçları ise kullanılmaz. Virüs ilaçları (Antiviraller)
Zidovudin , AIDS de dahil olmak üzere çeşitli HIV enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde kanında virüs taşıyanlarda belirtileri geciktirmede ya da virüsle kazayla temas etmiş birini korumada kullanılır. Her ne kadar teorik olarak gebelerde kullanımı sakıncalı olduğu düşünülse de AIDS hastalığının ölümcüllüğü göz önünde bulundurularak kullanılması gerekebilir. Asiklovir, uçukta lokal uygulandığında kana çok az geçtiğinden bebeğe etkilerinin de az olması beklenir, ancak yine de gebelikte kullanılması önerilmez.
Vajinal trikomonas enfeksiyonlarında veya Bakteriyel vaginosis tedavilerinde kullanılan "metronidazol" ilk üç ayda önerilmez, ancak gebe olduğunu bilmeden ilacı kullananlarda riskin de oldukça düşük olduğu söylenebilir. Metronidazol gebeliğin üçüncü ayından itibaren gerekli görülürse kullanılabilir. Metronidazol ile aynı endikasyonlarla kullanılan "Klindamisin" grubu için de aynı şeyler söylenebilir.
Anne adaylarının yaklaşık %1'inde kalp hastalığı vardır. Özellikle anne yaşı ilerledikçe kalp ve tansiyon problemleri de artmaktadır. Gebelikte kullanıma uygun olan ilaçların çoğunun gebelik ve bebek üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı düşünülmektedir.
Tansiyon düşürücü ilaçlar arasından "ACE inhibitörleri" kesin olarak teratojendir ve gebelikte kullanılmazlar. İdrar söktürücü ve tansiyon düşürücü olarak kullanılan "furosemid" erken gebelik döneminde kullanıldığında bebekte anomalilere neden olabileceğinden kullanılmaz.
Derin ven trombozu ve pulmoner embolide pıhtılaşmayı engellemek için molekül büyüklüğü nedeniyle -kanın pıhtılaşmasını azaltan ve plasentayı geçemeyen- "heparin" kullanılabilir. Günümüzde "trombofili" adını verdiğimiz kanda pıhtılaşmanın atışı neticesinde tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olan durumlarda gebelik boyunca "düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar (pıhtı önleyiciler)" sık olarak kullanılmaktadır. Kumarin ise bebeğe geçerek bebekte yaygın kanamalara ve özellikle birinci trimesterde kullanıldığında "fetal warfarin sendromu"na neden olduğundan gebelikte kullanılmaz.
Anne adaylarının yaklaşık %1-2'sinde astım vardır. Astım tedavisi için kullanılan ilaçların çoğunun güvenli olduğu ve bebekte anomaliye neden olmadığı düşünülmektedir. Ancak gebe kaldıktan sonra gebelik için en uygun ilaçlar ile devam edilmelidir. Epilepsi (Sara hastalığı)
Diyabet Diyabet yani şeker hastalığının tedavisinde "insulin" kullanılabilir. Gebe eğer gebelikten önce şeker hapları kullanıyorsa bu haplar kesilerek insuline geçilmeli ve insulinin dozu gebeliğin ilerleyen aylarına göre ayarlanmalıdır.
Sonuç olarak; Gebelikte fark edilmeden ilaç kullanıldığında ya da ilaç kullanımı gerektiğinde mutlaka hekim ile temasa geçilmeli, ilacın içeriği saptandıktan sonra bu kategorilere göre sınıflanmış kitaplardan uygunluğu tespit edilmelidir. Yine gebeliğiniz süresince rahatsızlığınızdan ötürü bir takım ilaçlar kullanmanız gerekiyorsa yine doktorunuzla görüşmelisiniz. Çünkü kullanacağınız ilacın dozajını ve kullanım sürenizi doktorunuz belirleyecektir. Dr.Süleymen Eserdağ
Gebelikte İlaç Kullanımı konusuna benzer diğer içeriklerimiz