Op. Dr. Hülya Bolu | Keratokonus ve Tedavisi
Keratokonus, korneanın incelerek zaman içerisinde öne doğru bombeleşmesi ile karakterize bir göz hastalığıdır. Korneanın kusursuz şeklinin bozulmasına ve buna bağlı olarak görme sorunlarının ortaya çıkmasına neden olan keratokonus; görüşte bulanıklaşma, ışık hassasiyeti, gözde kızarıklık ve gözlük gereksinimi gibi belirtilerle etkisini hissettirir. Genellikle yıllar içerisinde ilerleyen bu kornea hastalığı bazı insanlarda hızlı bir şekilde kötüleşebilir. Keratokonus tedavi edilebilenden ziyade ilerlemesi yavaşlatılıp durdurulabilen bir hastalıktır.
Keratokonus hakkında genel bir bilgi aktardıktan sonra “Keratokonus nedir?”, “Keratokonus belirtileri nelerdir?” ve “Keratokonus tedavisi nasıl yapılır?” sorularının yanıtlarını aktaracağım. Ancak öncelikle keratokonus hastalığının daha net anlaşılabilmesi adına korneanın yapısı ve görevleri ile ilgili kısa bir bilgi vermek istiyorum.
Güneşten gelen ultraviyole ışınlarını filtreleme özelliğine sahip olan kornea, gözün en dışında yer alan kubbe şeklinde saydam bir tabakadır. Kornea, yapısı ve göz anatomisindeki konumu nedeniyle iki önemli göreve sahiptir. Sağlıklı bir gözde kornea gelen ışığı retinada düzgün bir şekilde odaklar ve aynı zamanda gözü dış etmenlere karşı korur. Korneanın hayati görevleri olduğu için bu tabakada meydana gelen herhangi bir sorun veya rahatsızlık kişinin görüşünü önemli oranda etkiler. Keratokonus da, korneada meydana gelen yapısal değişimler sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Yazımın giriş kısmında da belirttiğim gibi keratokonus, korneanın incelip gözün ön kısmına doğru kubbe şeklinde çıkıntı yapmasına neden olan bir göz hastalığıdır. Non enflamatuar ve ilerleyici bir hastalık olma özelliği taşıyan keratokonus, büyük çoğunlukla yıllar içerisinde ilerler. Keratokonus hastalığı olan kişilerin gözleri bu hastalıktan çok farklı şekillerde etkilenebilir. En son yapılan araştırmalar, keratokonus görülme sıklığının günümüzde geçmişe göre çok daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır. Geçmişte her 2000 kişiden birinde keratokonus görülürken günümüzde bu oran 400 kat artmıştır. Keratokonus görülme sıklığının bu denli artmasının nedeni ise maalesef henüz bilinmemektedir. Bir ihtimal hastalığın doktorlar tarafından artık daha iyi biliniyor olması ve tetkik cihazlarının çok gelişmiş olması da keratokonus tanısı alan hastaların sayısındaki artışa etki eden faktörlerden olabilir.
Keratokonus kornea şeklinde düzensizliklere neden olduğu için keratokonus hastalarının görüş netlikleri azalır, ışığa karşı hassasiyetleri artar ve hastalık ilerledikçe bu şikayetler ciddi anlamda fazlalaşır.
“Keratokonus hastalığı neden olur?” sorusuna henüz kesin bir yanıt verilemiyor, bu nedenle hastalığa yol açan nedenlerden ziyade risk faktörlerine yoğunlaşmamız daha doğru bir seçenek haline dönüşüyor.
Gözümüzde yer alan ve kolajen adı verilen ince protein lifleri korneanın muazzam şeklinin korunmasında görev yapar. Liflerin yapısı bozulup zayıflamaya başlamaları halinde ise korneanın şeklini koruma fonksiyonları azalır. Korneayı koruyan antioksidanların azalması ile kolajen liflerinin zayıflaması arasında önemli bir bağ bulunur. Antioksidanlar azaldıkça ve korneadaki liflerin gücü zayıfladıkça korneanın şeklinin korunması zorlaşır. Dolayısıyla oksidatif stresin keratokonus için önemli bir risk faktörü olduğunu ifade edebilirim.
Keratokonus hastalığı ile aile öyküsü arasında da bir ilişki olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle ailesinde keratokonus hastası olanların düzenli olarak göz muayenesi yaptırmaları önerilir.
Keratokonus, genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar, ancak bazı kişilerde çocukluk çağında ya da 30’lu yaşlardan sonra da görülebilir. Hastalık başladıktan sonra korneanın şekli kısa sürede ya da yıllar içerisinde bozulabilir. Kornea şeklindeki değişimlerle orantılı olarak kişide görüşte giderek azalma ve bulanıklaşma, ışık parlamaları ve gözlük numaralarının sürekli artması gibi çeşitli şikayetler ortaya çıkabilir.
Keratokonus hastalığının en önemli özelliklerinden biri hastalığın ilerleme seyrinin tahmin edilememesidir. Keratokonus hastası olan kişilerin her iki gözü, farklı seviyede de olsa, en nihayetinde bu hastalıktan etkilenecektir. Şiddetli keratokonus vakalarında kolajen liflerinin aşırı gerilmesine bağlı olarak korneada skarlaşma oluşabilir.
Keratokonus belirtileri hastalığın seyrine, kişiden kişiye ve hatta her iki göz özelinde farklılaşabilir. Tüm belirtiler her hastada aynı seviyede ortaya çıkacak diye bir söylemde bulunulamaz. Hastalık ilerledikçe belirtiler ve şikayetler değiştiği için keratokonus belirtilerini erken dönem keratokonus belirtileri ve ileri dönem keratokonus belirtileri olmak üzere iki farklı şekilde ele alacağım.
– Erken Dönemde Keratokonus Belirtileri
Keratokonus henüz çok ilerlemediği durumlarda görmede hafif bir bulanıklık, düz çizgilere bakarken çarpık ve dalgalı bir görüş, ışık hassasiyetinde artış ve ışık parlaması gibi belirtilere neden olur.
– İleri Dönemde Keratokonus Belirtileri
Keratokonus genel anlamda yıllar içerisinde ilerleyen bir profile sahiptir. İleri aşamada en sık görülen keratokonus belirtileri arasında görüşte belirgin bulanıklaşma ve bozulma, kırma kusuru (miyopi veya astigmatizma) derecelerinde sürekli bir artış ve kornea şeklinin düzensizleşmesine bağlı olarak kontakt lens takamama gibi semptomlar yer alır.
Keratokonus belirtileri yaşayan kişilerin, bu sorunlarını görmezden gelmemesi ve zaman kaybetmeden göz doktorlarına başvurması gerektiğini söylemek istiyorum. Hastalık ilerledikçe, korneanın şeklinin giderek bozulmasına bağlı olarak gözlük ya da kontakt lenslerle düzeltilemeyecek ölçüde görme sorunları oluşabilir. Ayrıca tedavi edilmeyen keratokonus hastalığı, kornea yaralanmasına da neden olabilir.
Keratokonus Teşhisi ve Tedavisi
Rutin göz muayenesi ile keratokonus hastalığının teşhis edilmesi mümkündür. Muayene sırasında göz doktorları hastaların yaşadıkları şikayetleri dinlerler, korneanın şeklini ve korneada eğrilik olup olmadığını değerlendirirler. Hastalığın kesin tanısı için ise kornea topografisi istenir. Hastanın korneasının yapısıyla ilgili detaylı bilgi veren kornea topografisi sayesinde korneanın çapı, ışığı kırma gücü, kalınlığı, ön kamera derinliği ve yüzey eğrilikleri tespit edilir.
Elde edilen veriler doğrultusunda keratokonus tedavisi başlatılır. Keratokonus tedavisi kişi özelinde, hastanın sahip olduğu belirtilere ve kornea kubbeleşmesi derecesine göre planlanmalıdır. Belirtilerin hafif seyrettiği süreç ile ileri dönemde başvurulması gereken tedaviler aynı olmayacaktır.
Keratokonus tedavisi genellikle gözlük tedavisiyle başlar. Hafif vakalarda gözlükler hastaların yaşadığı görme bulanıklarının netleştirilmesini sağlamak için yeterli olacaktır. Ancak hastalık ilerledikçe gözlükler tek başına yeterince iyi bir görüş sağlayamamaya başlarlar. Bu durumda gaz geçirgen sert veya skleral kontakt lensler tavsiye edilebilir. Bu özel lensler korneanın bombeliğini düzelterek görüş netliğinin arttırılması adına oldukça etkilidir. Yine de hastalığın ilerlemeye devam etmesi ile lens kullanımı da yetersiz kalacaktır. Bu durumda hastanın sağlık durumu değerlendirilerek CXL olarak da adlandırılan CCL tedavisi veya kornea içi halka tedavisi planlanmalıdır.
1. Keratokonus Tedavisinde Kontakt Lensler
Gözlük veya Yumuşak Kontakt Lens: Gözlük veya yumuşak kontakt lens tedavisi keratokonus hastalığının erken dönemlerinde devreye sokulur. Bu tedavinin amacı az önce de belirttiğim gibi kişinin bulanık ve bozuk görüşünün netleştirilmesidir. Kornea şekli değiştikçe gözlük ve kontakt lens numaralarının da değiştirilmesi gerekir.
Sert Kontakt Lensler: Gaz geçirgen sert kontakt lensler gözlük veya yumuşak lenslerle tedavi edilemeyen ve hastalığı ilerleyen hastalarda tercih edilir. Sert kontakt lensler hastalarda başlangıç aşamasında rahatsızlık yaratabilir fakat zaman içerisinde hastalar bu lenslere alışacaklardır.
Piggyback Kontakt Lens: Gaz geçirgen sert lenslere uyum sağlayamayan ve konforu düşen hastalara yumuşak lens üzerine gaz geçirgen sert lens uygulaması yapılabilir. Her iki lensin gaz geçirgenliği yüksek olduğunda Piggyback kontakt lensler keratokonus tedavisinde önemli bir fark yaratabilir.
Skleral Kontakt Lensler: Yüksek miyopi ve astigmat sorunu yaşayan ve kornea topografisinde ciddi düzensizlikleri olan hastalarda skleral kontakt lensler kullanılabilir. Bu lensler gaz geçirgen sert lenslerle kıyaslandığında korneanın daha büyük bir kısmını kaplama özelliğine sahiptir. Kolay çıkarılıp takılabilirler, yumuşak lenslere yakın bir konfor sunabilirler ve keratokonusun tüm safhalarında kullanılabilirler.
Hibrid Kontakt Lensler: Optik merkezinin sert, çevresinin yani periferik kısmının ise yumuşak materyalden üretildiği kontakt lenslere hibrid lensler adı verilir. Oldukça yaygın olarak tercih edilmektedir.
2. Keratokonus Tedavisinde Corneal Cross-Linking (CCL) Uygulamaları
Corneal Cross-Linking, Türkçesiyle Korneal Çapraz Bağlama tedavisi; keratokonus hastalığının ilerlemesinin durdurulması veya hastalığın ilerleme hızının yavaşlatılması amacıyla tüm dünyada gerçekleştirilen etkili tek tedavi yöntemidir. Tedavinin mantığı, kornea şeklini stabil tutmakla görevli olan, ancak keratokonus hastalarında zayıflamış olan kolajen liflerinin güçlendirilmesine dayanır. CXL tedavisi ilerleyici türdeki keratokonusun kötüleşmesini durdurabilen tek tedavi olma özelliğini taşımasının yanı sıra, kornea nakline başvurulması ihtimalini de azaltabilir. Ancak bu tedavi yönteminin uygulanabilmesi için hastaların kornea kalınlığının 400 mikrondan az olmaması gerekir. Bu nedenle tedavi planlaması yapılmadan önce mutlaka hastaların kornea kalınlıklarının ölçülmesi ve kornea topografisinin çekilmesi gerekir.
CCL uygulaması, ameliyathane ortamında gerçekleştirilir. İlk olarak gözlere anestezik damla sıkılır ve daha sonra hastaların korneasının ışığı daha iyi emmesini sağlamak için B2 (riboflavin) vitamini içeren göz damlaları damlatılır. Vitamin içerikli damlanın kornea tarafından absorbe edilmesi için yaklaşık 30 dakika beklenir. Tedavinin son aşamasında ise göze belirli bir dalga boyunda UV ışık uygulanır. CCL uygulaması da kendi içerisinde iki ayrı türe ayrılır.
Epi-Off Tekniği: Bu teknikte B2 vitamini içeren damlalar damlatılmadan önce kornea epiteli soyulur. Epitel çıkarıldıktan sonra, B2 vitamini içeren solüsyon göze damlatılır, damlanın nüfuz etmesi beklendikten sonra korneaya ultraviyole ışın verilir. Daha sonra ise hastanın gözüne koruyucu kontakt lens takılır.
Epi-On Tekniği: Kornea kalınlığı yeterli olmayan hastalarda çoğunlukla Epi-On yöntemi tercih edilir. Epi-Off tekniğinden farklı olarak Epi-On tekniğinde korneanın epiteli soyulmaz. Tüm işlemler sağlam epitel tabakası üzerinden yapılır. CXL uygulamasında değindiğimiz adımlar CXL Epi – On tekniğinde de uygulanır.
3. Keratokonus Tedavisinde Ring Uygulamaları
Mikro boyutta, şeffaf yapıda ve yarım ay şeklinde parçalardan oluşan kornea içi halkaların kalınlığı ve uzunluğu, düzeltilmesi gereken dioptri miktarına göre değişiklik gösterir. Kontakt lens kullanmak istemeyen veya kornea şekli nedeniyle kontakt lens kullanamayan hastalarda, kornea içi halka uygulaması keratokonus çok ilerlememişse başarılı sonuçların alınmasını sağlayabilir. Gelişen teknolojiler sayesinde göz içi halka uygulaması birkaç dakika içerisinde gerçekleştirilebilir. Femtosaniye lazer ile kornea içinde kanal oluşturulması ve halkaların bu kanalların içerisine yerleştirilmesine dayanan tedavi, her bir göz için yaklaşık 2 dakika gibi kısa bir sürede tamamlanır.
Keratokonus tedavisinde bir diğer alternatif kornea naklidir. Ancak bu tedavi yöntemine duyulan gereksinim artık azalmıştır. Üstelik kornea nakli sonrası doku reddi yaşanma riskinin %15 – %20 gibi yüksek bir oranda seyretmesi, kornea nakline başvurulma sıklığını düşürmektedir.
Keratokonus ve Keratokonus Tedavisi Hakkında Sık Sorulan Sorular
Keratokonus nedeni tam olarak bilinmeyen ancak kornea içerisindeki kollajen liflerinin çeşitli nedenlerle zayıflamasına bağlı olarak kornea şeklinin bozulmasına, öne doğru bombeleşip görme netliğinin azalmasına neden olan ilerleyici bir kornea hastalığıdır.
Az önce de belirttiğim gibi “keratokonus neden olur?” sorusuna net bir yanıt verilememektedir. Ancak genetik yatkınlığın, gözlerin sert bir şekilde ovuşturulması ve kaşınmasının, Down Sendromu ve Ehlers-Danlos Sendromu gibi çeşitli hastalıkların, güneş ışınlarına çok fazla maruz kalmanın keratokonus riskini arttırdığı kabul edilmektedir.
Keratokonus Tedavisi Var mı?
Keratokonus tedavisinde hastalığın derecesine göre farklı tedavi yöntemleri tercih edilebilir. Hastalık başlangıç aşamasındaysa görüşü düzeltmek amacıyla gözlükler ve yumuşak kontakt lensler; gözlükler ve yumuşak kontakt lensler yetersiz kaldığında gaz geçirgen sert kontakt lensler kullanılır. Hasta lens kullanmak istemiyorsa veya kullanamıyorsa kornea içi halkalar, hastalık henüz çok ilerlemediyse CXL uygulaması ve son aşamada ise kornea nakli gibi tedavi yöntemlerine başvurulması gerekebilir.
Keratokonus Tek Gözde Olur mu?
Keratokonus genellikle her iki gözü de etkileyebilen bir kornea hastalığıdır. Ancak kişinin gözleri bu hastalıktan aynı hızda ya da aynı derecede etkilenmeyebilir.
Keratokonus Tedavisinde CXL Uygulaması Kornea Nakli İhtiyacını Engeller mi?
Yapılan birçok bilimsel araştırma temel amacı hastalığın ilerlemesini durdurmak ya da ilerleme hızını yavaşlatmak olan CXL tedavisi ile keratokonus hastalarının kornea nakli gereksiniminin engellendiğini ortaya koymuştur.
Gaz Geçirgen Sert Kontakt Lensler Keratokonusun İlerlemesini Durdurur mu?
Hayır, gaz geçirgen sert kontakt lensler kornea epitelinin yapısını geçici olarak düzenleyebilirler. Bu etki hastalığın ilerlemesinin sona erdiği yanılgısı yaratır. Hastalık ilerledikçe gaz geçirgen sert kontakt lenslerin etkisi azalır.
Keratokonus Körlüğe Neden Olur Mu?
Keratokonus körlüğe neden olabilen bir hastalık değildir. Ancak tedavi edilmediği takdirde, kornea yapısındaki bozulmanın sonucunda kişide ciddi kırma bozuklukları oluşabilir ve günlük hayat zorlaşabilir.
Keratokonus Hastaları Gece Araba Kullanabilir mi?
Keratokonus tedavi edilmediğinde hastaların gece görüşlerinde azalma, ışık hassasiyeti, bulanık görme ve halo gibi şikayetleri olabilir. Dolayısıyla tedavi sürecinde olmayan kişilerin gece araç kullanmaları güvenlik için risk oluşturabilir.
Keratokonusun Erken Teşhis Edilmesi Tedavi Başarısını Arttırır mı?
Kesinlikle! Keratokonus erken dönemde teşhis edildiğinde hastalığın ilerlemesinin durdurulması amacıyla seçilmiş hastalarda CXL tedavisinin çok olumlu sonuçlar doğurduğu bilinmektedir.