İnfertilite (Erkek kısırlığı) ve Androloji (Cinsel fonksiyon bozuklukları) - Sağlık Rehberi - Hisar Hospital
İnfertilite (kısırlık) evli çiftlerin 1 yıl korunma yöntemi kullanmadan ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememeleridir. Kısırlık evli çiftlerin yaklaşık %15'ini etkileyen bir sorundur. Erkek kısırlığı bu çiftlerin yaklaşık %40'ında görülmektedir. Kısırlık sorunu olan çiftlerde tetkike, kolay olması nedeniyle öncelikle erkekten başlanmalıdır. Erkek infertilitesinin birçok sebebi vardır. Sperm üretim bozuklukları, sperm kanallarındaki tıkanıklıklar, inmemiş testis, sperme karşı antikor varlığı, radyasyon, alkol, sigara, iki taraflı testis yokluğu, genetik bozukluk, ergenlik sonrası geçirilmiş kabakulak, karaciğer ve böbrek hastalıkları, testis travması, hormonal bozukluklar, anatomik sorunlar, geçirilmiş hastalıklar, enfeksiyonlar ve bazı ilaçlar infertiliteye yol açabilir. Sebep ne olursa olsun infertilitenin üstesinden gelmek kolay değildir. Birçok infertil erkek kendisini eksik ve mutsuz hisseder. Bazıları erkekliğini kaybettiğini düşünür. Bu hisler normaldir ve üstesinden gelmenin yolu diğer insanlarla iletişim kurmaktır. İnfertil çiftler bu problemlerin üstesinden gelmek için birbirlerine destek olmalıdır. İnfertilite sebeplerinin %90'ının tedavi edilebildiği ve birçok tedavi seçeneğinin bulunduğu unutulmamalıdır.
Hastalığın tanısı ve görülme sıklığı: Varikosel, testisin venöz drenajını sağlayan pleksus pampiniformisi oluşturan venlerin aşırı genişlemesiyle testise hasar veren bir damar hastalığıdır. 10 yaş altı çocukluk çağı yaş grubunda varikosel sıklığı % 1 civarında saptanırken, adolesan yaş grubunda görülme sıklığı %11'dir. Ayrıca, varikoselin görülme sıklığı 13 yaşından sonra yaşla birlikte artmaktadır. Varikosel, erişkin erkek popülasyonun % 15-22'sinde görülmesine rağmen, infertilite araştırması nedeniyle başvuran erkeklerin ortalama % 30-40'ında saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rastlanan patolojisidir. Farklı drenaj ve farklı anatomik özellikleri nedeniyle varikosel sol tarafta daha sık görülürken (% 60-80), her iki tarafta (bilateral) varikosel saptama sıklığı % 20-40 civarındadır. Tek taraflı sağ varikoselin görülme sıklığı çok nadirdir. Genellikle ileri yaşta hızla oluşan tek taraflı sağ varikosel testisin venöz drenajını ikincil bir bası veya böbrek tümörünün renal ven invazyonu sonucunda oluşabilmektedir.
Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele "subklinik varikosel" denir. Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönündedir. Kesin bir kanıya varabilmek için prospektif, randomize ve kontrollü geniş hasta serilerine ihtiyaç vardın Bu nedenle subklinik varikosel tanısı konulan olgular tedavi edilmeden önce sperm değerlerinde ve gebelik şanslarında herhangi bir düzelme olamayabileceği, hatta postoperatif semen parametrelerinin olumsuz etkilenebileceği konusunda hastalar uyarılmalıdır. Çocuk ve adolesan olgularda testis volümlerinin ölçülmesi, varikosel tedavisinin gerekliliği ve varikoselektomi sonrası testis volümlerinin izlenmesi açısından gereklidir. Varikoselli olgularda testis volümlerinin ölçümünde ultrasonografi veya orkidometri kullanılabilir. Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin (hormonal) ve genetik hastalıkları saptamaya yarayacak testlere gerek yoktur. Özellikle sperm sayısı 10 milyon/ml'den daha az saptanan olgularda, cinsel fonksiyonlarda bozukluk veya bir hormonal hastalığı düşündürecek klinik bulguların varlığında; varikosel tedavisine yanıtı göstermesi açısından serum folikül uyarıcı hormon (FSH) ve testosteron düzeyi yararlı olabilir. Sperm sayısı 5-10 milyon/ml'den az olan varikoselli olgular potansiyel genetik bozukluklar açısından bilgilendirilir ve bu olgulara karyotip ve Y kromozomu analizi uygulanın Genetik bozukluğa sahip erkeklerde saptanan varikosel muhtemelen rastlantısal bir bulgu olabilir ve bu olgularda varikoselin tedavisi fertiliteyi düzeltmeyebilir.
Hastalığın belirtileri ve hastalığın seyri: Varikosel, ilerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve sperm üretimini (spermatogenezi) bozarak kısırlığa (infertiliteye) neden olabilir. Varikosel, genellikle bulgu vermez (asemptomatiktir), kısırlık (infertilite) nedeniyle başvuran ve tetkik edilen erkeklerin rutin muayenesi sırasında tespit edilin Çocukluk yaş ve adolesan yaş grubunda da genelde fizik muayene ile rastlantı sonucu saptanırlar veya aileleri tarafından farkedilirler. Erişkin yaşlarda varikosel sperm parametrelerinde değişikliklere yol açar. Varikoselin fertilite üzerine etkileri sperm sayısı, hareketliliği (motilite) ve yapısında (morfolojide) bozulma, testis hacminde azalma ve testiste testosteron hormonu üretim yeri olan Leydig hücre fonksiyonunda azalmayla ilişkilidir. Sperm parametreleri üzerine en sık görülen bulgusu infertil olguların % 90'ında görülen sperm hareketinde azalmadır (astenospermi). Hastaların % 65'inde sperm sayısında azalma (oligopermi) vardır ve ayrıca olgun olmayan (immatür) ve anormal şekildeki sperm sayısı artmıştır.
Semptomatik varikosel: Varikosele bağlı skrotal ağrı ve rahatsızlık olguların % 2-10'unda görülür. Hastayı rahatsız eden ağrı varlığında varikosel tedavisi sıklıkla önerilmesine rağmen, bununla ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Bu olgularda ağrı nedeniyle yapılacak varikoselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler (skrotal elevasyon, antiinflamatuvar ve analjezik ilaç kullanımı) denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikosel tedavisi düşünülmelidir. Ağrının skrotal ve inguinal ağrıya sebep olabilecek diğer nedenlerle ayırıcı tanısının yapılması oldukça önemlidir. Eğer bu kriterlere uyulursa başarılı sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir. Aksi halde varikoselin tedavisi istenen sonucu sağlamayabilir.
Adolesan varikosel: Çocukluk çağı ve adolesan varikoselli olgularda kabul gören mutlak tedavi endikasyonu etkilenen testiste %2 veya %10'dan fazla volüm kaybıdır. Görece endikasyonlar; testis kıvamında yumuşama, sperm parametrelerinde bozulma (ejakülat verebiliyorsa), bilateral palpabl varikosel varlığı, semptomatik ileri derecede varikosel ve gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) uyarısına aşırı FSH-LH yanıtıdır. Varikoselli çocuk ve adolesanlar yılda bir kez olmak üzere fizik muayene ve testis volümlerinin ölçümü ile izlenmelidir. Ayrıca ejakülat verebilen 16 yaş üstü adolesan olgularda yılda bir kez semen tahlili yapılmalıdır. Fizik muayenede saptanan varikoselin derecesinde artış yoksa yılda bir izlem ve varikoselin derecesinde artış saptanan olgularda 6 ayda bir izlem uygulanmalıdır. Testis volümleri normal olan olgularda testis volüm ölçümleri yılda bir kez yapılırken; etkilenen testiste volüm kaybı olan olgularda varikosel tedavi edilmelidir. Yine ejakülat verebilen ve semen analizinde normal bulgular saptanan olgular yılda bir kez stabilize olana kadar semen analizi ile izlenebilir. Semen analizinde bozukluk saptanan olgularda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Varikosel hastalığının tedavisi: Varikosel tedavisinin en önemli amacı fertiliteyi korumak veya sağlamaktır. Bu nedenle ideal varikoselektomi yöntemi testis fonksiyonunu optimal korumalı, varikoseli tedavi etmeli ve komplikasyonları en az düzeyde olmalıdır. Varikoselin açık cerrahi (yüksek retroperitoneal, inguinal, subinguinal ve skrotal), laparoskopik ve radyolojik (skleroterapi veya embolizasyon) yöntemlerle tedavisi bulunmakla beraber, tedavide altın standart açık cerrahidir. Varikoselin cerrahi tedavisinde (varikoselektomide) amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağlamak; vaz deferens ve damarlarını koruyarak bu yolla testisin venöz drenajını sağlamak ve spermatik kordona ait lenf damarlarını ve arteri korumaktır. Varikosel tedavisinde uygulanan yöntemler; varikosel nüksü, arter yaralanması ve postoperatif hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranlarına ve cerrahi operasyon sonrası (postoperatif) sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranlarına göre değişkenlik gösterir. Laparoskopik yaklaşım, varikosel tedavisinde uygulanan bir yöntem olmasına rağmen, özellikle eksternal spermatik venin görüntülenememesi ve bunun sonucu bağlanamaması, intestinal ve majör damar yaralanmaları gibi intraabdominal komplikasyon riski taşımaktadır. Bu komplikasyonlar nadir de olsa ciddi olabilmekte ve hatta laparotomi (açık cerrahi girişim) gerekliliği dahi ortaya çıkabilmektedir. Laparoskopik varikoselektomi işlemi genel anestezi ile uygulanır. Varikoselin laparoskopik yöntemle tedavisinde maliyet, laparoskopik gereçlerin görece pahalılığından dolayı açık cerrahi yönteme göre daha yüksektir. İnternal spermatik venin radyolojik olarak oklüzyon-embolizasyonu (balon veya koil ile) veya skleroterapi varikoselin tedavisinde bir diğer alternatiftir. Çoğunlukla lokal anestezi ile uygulanır. Perkütan embolizasyonun avantajları daha az ağrıya ve postoperatif dönemde daha erken iyileşmeye neden olmasıdır. Ancak oldukça deneyimli olmayı gerektiren bir yöntemdir ve tedaviyi uygulayan hekimin tecrübesine bağlı olarak tedavi sonuçları değişebilmektedir. Girişimlerin % 75-90'ında venografik olarak başarıyla internal spermatik vene balon veya koil yerleştirilebilmesine rağmen, bazı olgularda teknik nedenlere bağlı olarak internal spermatik vene girişim sağlanamamaktadır. Bu nedenle radyolojik oklüzyon denenen hastaların bir kısmında sonuç olarak cerrahi tedavi gerekmektedir. Vasküler perforasyon (damar yaralanması), koil veya balon migrasyonu (göçü), pampiniform pleksusun trombozu ve kullanılan kontrast madde allerjisi rastlanılan komplikasyonlar arasındadır. Radyasyona maruz kalmak diğer bir dezavantajıdır. Radyolojik tedavi yöntemi, günümüzde çoğunlukla cerrahi tedavi sonrası varikosel nüksü oluşan olgularda alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Varikosel tedavisi sonrası nüks nedenlerinden biri olarak eksternal spermatik ven yoluyla şant oluşumu sorumlu tutulmaktadır. Varikoselektomi yöntemlerinden ekstraperitoneal veya laparoskopik yolla eksternal spermatik vene ulaşılamayacağı için açık cerrahi yöntem olarak düşük ligasyon (inguinal/subinguinal) yöntemleri tercih edilmelidir. Açık cerrahi girişimler genellikle genel, bölgesel (epidural/spinal) veya nadiren de lokal anestezi ile uygulanabilir. Mikroskop veya optik büyüteç kullanılmadan yapılan konvansiyonel varikoselektomide, küçük internal spermatik ven dallarının görülememesi nedeniyle bağlanamaması varikosel tedavisinde en önemli nüks nedenidir. Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanılmakta ise de ideal varikoselektomi şartlarını sağlamada mikroskopun loop'a göre daha avantajlı olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Cerrahi seviye olarak özellikle daha aşağı seviyede (distalde) daha fazla ven bağlanması, daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavantajıdır. Daha yukarı seviyede (proksimalde) daha az ven bağlanması, daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yöntemin avantajlarıdır.
Varikosel tedavisinin komplikasyonları: Uygulanan yöntem ve uygulayan kişiye göre değişkenlik göstermekle birlikte varikosel tedavisinin önemli komplikasyonları hidrosel (testis etrafında sıvı toplanması), nüks (hastalığın devam etmesi) ve testis atrofisi (boyutunda küçülme)'dir. Varikosel tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatılır. Testiküler lenfatiklerin bağlanmasına ikincil gelişen hidrosel varikoselektominin en sık rastlanılan komplikasyonudur. Görülme sıklığı % 1-33 arasında değişmekle birlikte ortalama % 7-9 civarındadır. Mikroskop gibi optik büyütecin kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltmaktadır. Değişik cerrahi yaklaşımlarla varikoselektomi sonrası nüks % 0-45 olarak bildirilmektedir. Venografik çalışmalar, rekürren varikosellerin periarterial, paralel inguinal, midretroperitoneal, gubernakuler ve nadiren transskrotal kollateral venlere bağlı oluştuğunu göstermektedir. Mikroskop veya optik büyütecin kullanılması, ileride dilate olup nükse neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına olanak sağlar. Çıplak gözle varikoselektomi uygulanan yöntemlerde varikosel nüksü % 15 civarındayken, mikroskop veya optik büyütecin kullanıldığı varikoselektomi serilerinde nüks yaklaşık % 1 civarında bildirilmektedir. Testis atrofisi ve/veya spermatogenezde bozulma riskine yol açabilen testiküler arter yaralanması veya ligasyonu, varikoselektominin nadir görülen komplikasyonlarındandır. Ancak, insanlarda, arter ligasyonu sonrası atrofi, kremasterik ve vazal arterlerin varlığı nedeniyle daha az gelişmektedir. Genel olarak açık cerrahi girişim sonrası insizyon (kesik) bölgesinde hematom (kan toplanması), yara infeksiyonu, alerji ve hiperemi gibi nadir gelişebilecek komplikasyonlardır. Ayrıca varikoselin tedavisi sırasında uygulanan anestezi tipine göre (genel, bölgesel, lokal) ek bir risk oluşturabileceği (solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölüm) unutulmamalıdır.
Varikosel tedavisinin sonuçları: Genel olarak varikoselin tedavisi, hastaların % 50-80'inde semen parametrelerinde iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları % 20-69 arasında değişmektedir. Tedavi sonrasında en sık düzelen parametre sperm motilitesidir. Hastaların % 70'inde sperm motilitesinde ve % 51 'inde sperm sayısında düzelme gerçekleşmektedir. Varikoselli infertil erkeklerde varikosel tedavisi reddedilen veya uygulanmayan olgularda ilerleyen yıllarda varikosele bağlı ilerleyici hasar devam ederek varikosel derecesinde artma, testis hacminde küçülme, serum hormon değerlerinde bozulma (testosteron düzeyinde azalma) ve semen parametrelerinde kötüleşme görülebilir. Varikoselin tedavisi ile tedavi sonrası gebelik ve semen parametrelerindeki iyileşme tedavi edilmeyen erkeklere göre çok daha fazladır. Dünya Sağlık Örgütü'nün desteği ile yapılan çalışmada gebelik oranları varikoselektomi grubunda (%60), tedavisiz izlenen hastalara (%10) göre 6 kat daha fazla olarak saptanmıştır. Bunu destekler şekilde, bir başka en geniş randomize, prospektif kontrollü bir çalışmada, varikoselektomi sonrası ciddi yarar elde şedildiği bildirilmiş ve gebelik oranı varikoselektomi grubunda %35, tedavi edilmeyen grupta ise %17 olarak saptanmıştır. Varikoselektomi sonrası semen kalitesinde artma ve gebelik oranları ile ilgili güncel çalışmalar cerrahi seviye olarak inguinal veya subinguinal yöntemlerin kullanıldığı serilerden gelmektedir. Mikroskopik varikoselektominin yapıldığı bir çalışmada, varikoselektomiye pozitif yanıtı (total motil spermde % 50'den fazla artma) % 50 hastada saptamışlar ve spontan gebelik oranını ortalama 7 aylık sürede %36.6 olarak bildirilmiştir. Bir başka mikroskopik varikoselektomi uygulanan seride gebelik oranları, kadın faktörü ayrıldığında, 1 yıl sonra % 43, 2 yıl sonra % 69 olarak bildirilmiştir. Nüks oranı % 1 olarak saptanmış, hiçbir olguda hidrosel veya testiküler atrofi gelişmemiştir. Varikoselli azoospermik (semende hiç sperm görülmemesi) hastalarda yapılan çalışmaların sonuçları varikoselektominin yararlı etki sağladığı yönündedir. Varikoselektomi sonrası olguların % 21-69'unda menide (ejakülatta) hareketli sperm saptanmış ve olguların % 0-21.4'ü spontan gebeliğe ulaşmıştır. Ancak bu olgularda, varikoselektomiye olumlu yanıtın daha az olabileceği konusunda çiftler bilgilendirilmelidir. Diğer testise oranla atrof ik testise sahip varikoselli çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaşırken, 14 yaş üstü adolesan olgularda testis kıvamı iyileşmekle birlikte testis volümlerinde anlamlı iyileşme sağlanamayabilir. Bununla birlikte, testis volümlerinden bağımsız olarak, ejakülat verebilen adolesan olguların postoperatif semen parametreleri ve hormon değerlerinde anlamlı iyileşme sağlanabilmektedir. Varikoselektomi uygulanacak adolesan olgular ve aileleri bu bulgular ışığında bilgilendirilir.
Ejakülatta hiç sperm bulunmaması durumu azospermi olarak tanımlanır. İnfertil erkeklerin yaklaşık % 10-15'inde azospermi vardır. Bunların % 40'ında ise neden sperm taşıyan kanallarda tıkanıklıktır.
Testislerden açık cerrahi ile sperm çıkarılması (TESE): TESE bir cerrahi girişimdir. Açık cerrahi yöntem ile testislerin mikroskop altında incelenebildiği TESE'de, içinde spermatogenezin bulunduğu normal seminifer tubüllerin doğrudan görülerek seçilmesi hücre bulma şansını yükseltir. Ama işlem uzun sürerse lokal anestezi yetersiz kalabilir. Bu nedenle TESE'de daha geniş anestezi gerekebilir. Diğer yandan, TESA lokal anestezi ile yapılabilir. Daha kısa süre alır. Mikrocerrahi tecrübesi gerektirmez. Sperm bulma şansının yüksek olduğu düşünülen obstrüktif azospermi olgularında tercih edilebilir.