JİNEKOLOJİ-KADIN HASTALIKLARI 3
Rahim Myomlar ---Myomlar (Rahimde Ur)
-Latince, hirsutus = kıllı -Pigmentli terminal erkek tipi saç büyüme ile ilişkili semptomdur. -Araştırma amaçlı yerler Ferriman Gallwey skoru ile degerlendirilir. -Sıklıkla akne düzensizadet dönemleri, galaktore, derinin koyu kadife yamaları, santral obezite, kısırlık ile ilişkilidir.
-Bebeklik, Cornelia de Lange sendromu, FAS, KAH, adrenokortikal tümörler ya da ilaca bağlı ile İlişkili geç çocukluk döneminde (yaş <10 yaş) için -Ergenlik: PKOS, geç başlangıçlı KAH, HAIR-AN sendromu, steroid kullanımı, depresyon, gebelik ya da ilaca bağlı İlişkili -Yetişkinlik: PCOS ile İlişkili HAIR-AN sendromu, hiperprolaktinemi, yumurtalık tümörü, menopoz, depresyon ya da ilaç ile indüklenen
Kadınların% 5-10,% 20, idiyopatik hirsutizm
-Etnik (Akdeniz, Ortadoğu, Güney Asya) -Aile öyküsü -Kısırlık -Şişmanlık
-Ailesel veya çok faktörlü olabilir -Görülme: -----5 α-redüktaz (SRD5A1 ve SRD5A2) izomerleri polimorfizmi -----CYP21 gen mutasyonu -----Cornelia de Lange sendromu ile ilişkili NIPBL mutasyon
-Artan tarafından Nedenleri: -----Androjen salgılanması düzeyleri (DHEA, DHEAS, androstenedion ve testosteron) -----Güçlü DHT testosteron periferik dönüşüm -----DHT testosteron ve androstenedion dönüştüren 5 alfa-redüktaz tarafından düzenlenir androjenlerin -----saç köklerinin duyarlılığı
-Azalma tarafından Nedenleri: -----Sonuç ile SHBG konsantrasyonu artmış serbest androjen
-İdiopatik hirsutizm -PKOS -HAIR-AN sendromu -KAH -Hastalık Cushing -Hyperthecosis -Hipotiroidizm -Hiperprolaktinemi -Adrenokortikal tümörler -Yumurtalık tümörleri -Cornelia de Lange sendromu -Fetal alkol sendromu -İlaçlar: Kortikosteroidler, anabolik steroidler, fenitoin, valproat, danazol, diazoksidin, minoksidil -Gebelik -Stres -Bay pseudohermaphroditism -Depresyon
-9 farklı yerlerde vücut saç büyüme düzeyi Ferriman Gallwey puan dayanarak: -----Üst dudak, çene, göğüs, üst sırt, bel, üst karın, alt karın, üst kol, uyluk -----Saç büyüme 0 neredeyse hiç saç, 0-4 derecelendirilmiştir ve 4 tamamen tüylerle kaplıdır. Maksimum skor 36. ABD'de yaygın olarak kullanılan araştırma ölçeği -----Normal: <8 ----------Hafif hirsutizm: 8-16 ----------Orta hirsutizm: 17-25 ----------Şiddetli hirsutizm:> 26
-Ölçek, farklı etnik gruplar için farklı düzeylerde beklenen saç büyüme ile değişebilir.
-Başlangıç ​​yaşı -Süre -Yer -Ilerleme hızı -Cilt değişiklikleri -Virilizasyon, ilişkili semptomların -Ilaç kullanımı -Etnik köken -Tıbbi öykü -Ergenlik / Menstrüel geçmişi -Hirsutizm ile kadın aile öyküsü, erken saçsız erkek -Psikososyal tarih / stres, depresyon
Diğer ilişkili belirti ve semptomları:
-Akne -Düzensiz adet dönemleri -Koyu kadifemsi bir cilt yamaları (akantozis nigrikans) -Memede akıntı -Santral Obezite -Ses kalınlaşması -Artan kas kütlesi -Kısırlık
-Hayati: Artan BMI, yüksek kan basıncı, bel çevresi> 30 inç -Genel: Santral obezite, BMI, dysmorphism, ses kalınlaşması, erkek habitus -Deri: Akne, erkek tipi saç, sebore -HEENT: Tonsiller genişleme thyromegaly, akantozis nigrikans, servikal yağ yastığı, zamansal saçsız -Göğüs: Meme hassasiyet, galaktore, trunkal obezite, bufalo hörgücü -Karın: Striae, hassasiyet -GU: Clitoromegaly, yumurtalık kitle
Araştırma amaçlı Ferriman Gallwey skorlama
Test için klinik olarak uygun olarak: -DHEA-S -Total testosteron -Serbest testosteron -Açlık İnsülin ve glikoz -IGF-1 -TSH -T4, serbest -17 OH progesteron -Prolaktin -LH -FSH -ACTH -Kortizol -24 saatlik idrar kortizol
-Ovarian kitle şüphesi halinde Pelvik ultrason -BT karın ve pelvis adrenal kitle şüphesi halinde -Hipofiz anormallik şüpheli eğer MR baş
-Hipertrikoz: erkekler hem de kadınlar androjen bağımsız aşırı ince ve yumuşak toplam vücut saç büyüme -İdiopatik hirsutizm
-PKOS -HAIR-AN sendromu -KAH -Hastalık Cushing -Hyperthecosis -Hipotiroidizm -Diyabet -Hiperprolaktinemi -Bay pseudohermaphroditism
-Adrenokortikal tümörler -Yumurtalık tümörleri
-Kortikosteroidler -Anabolik steroidler -Fenitoin -Valproat -Danazol -Diazoksidin -Minoxidil
-Cornelia de Lange sendromu -Fetal alkol sendromu -Gebelik -Stres -Depresyon -Anoreksiya nervoza -Şişmanlık
-Yaşam tarzı değişiklikleri / kilo kaybı -
Topikal: -----Ağartma -----Eflornitin HCl: saç büyüme cilt neden düşüş hızı enzim ornitin dekarboksilaz engeller.
-Epilasyon: -----Tıraş saç büyüme oranı artmaz. -----Koparma -----Balmumu -----Kimyasal depilatories -----Lazer epilasyon değil kalıcı -----Epilasyon Elektroliz tek kalıcı yöntem
Kıllanma patogenezinde amaçlayan:
-Aminolevulinik asit (ALA) kullanarak Fotodinamik tedavi (PDT) saç büyüme azalır. -Rezene (Foeniculum vulgare) etanolle ekstresi saç çapı azalır ve büyümesini engeller. -Isırgan otu (Urtica dioica) kökleri lignans SHBG dolaşan artış var. -Saw palmetto (Serenoa repens) 5α-redüktaz azaltarak antiandrojenik özelliklere sahiptir. -Meyan serum testosteron azaltabilir.
Hirsutizm birincil nedeni hedefleyen: -OCP dolaşımdaki LH, ücretsiz androjenler çıkan düşüşler ile SHBG düzeyleri uyarılması bastırma yoluyla dolaşımdaki androjen düzeylerinin ve 5α-redüktaz aktivitesinde azalma azaltır -Klomifen yumurtlama indükler -Metformin yumurtlamayı teşvik ve periferik dokularda insülin direncini azaltır. -Gonadotropinler: leuprolide -Siproteron androjen reseptör bağlayıcı DHT ile yarışıyor. -Spironolakton androjen reseptör bağlayıcı için DHT ile yarışıyor. -Flutamide saf bir androjen reseptör blokeri. -Ketokonazol dolaşımdaki androjenlerin konsantrasyon seviyelerini azaltır. -Finasterid, 5α-redüktaz aktivitesini inhibe
-Yoğun darbeli ışık ışınlama sistemi ile Epilasyon (IPL) veya normal modda yakut idiyopatik için lazer ya da ailesel hirsutizm -Cerrahi altta yatan patolojinin yönelik olabilir: -----Adrenal / Yumurtalık tümör rezeksiyonu -----Androjen üreten over tümörü için ooferektomi -----PCOS yumurtalık wedge rezeksiyon / over sondaj
Neden olabilir ya da ilişkili koşulu bağlıdır
-Endokrinoloji veya jinekoloji ya da genetik veya hormonal veya sendromik veya tümör etyolojisi için cerrahi -Dermatoloji ve kozmetoloji ailesel veya idiyopatik hirsutizm
Neden ve müdahale veya tedavi bağlıdır
Virilizasyon clitoromegaly, temporal, saçsız, meme atrofisi gibi daha şiddetli androjen etkisini gösterir
• adet düzensizlikleri ve kilo alımı olmadan Hirsutizm, büyük olasılıkla idyopatik veya ailesel. • şiddetli, erken başlangıçlı ve refrakter hirsutizm ve akne ile ergenler PKOS olma ihtimali vardır; Organik klorürlü pestisitler benlik saygısı yarar ve akne skar önleyebilir. • Hirsutizm ergenlerde depresyon ya da stres sadece klinik prezentasyon garanti psikososyal tetkikleri olabilir.
• Adrenokortikotropik ACTH hormonu • KAH Konjenital adrenal hiperplazi • DHEA / DHEAS dehidroepiandrosteron-DHEAS sülfat • DHT 5α-dihidrotestosteron • FAS-Fetal alkol sendromu • FSH Folliküler stimüle edici hormon • HEENT-Head, gözler, kulaklar, burun, boğaz sınavı • IGF-1-İnsülin benzeri büyüme faktörü • LH-Luteinizan hormon • OCP-Oral kontraseptif hap • PCOS Polikistik over sendromu • SHBG Seks hormonu bağlayıcı globulin • TSH-Tiroid stimüle edici hormon
• idiyopatik hirsutizm veya ailesel hirsutizm teşhisi gibi hormonal, onkolojik gibi tüm diğer nedenler için ayrıntılı tetkikleri sonra kabul edilmelidir ve sendromik ajanlar göz ardı edilmiştir. • Mevcut tıbbi tedavilerin artıları ve eksileri var. Hiçbir ilaç henüz FDA onaylı.Kozmetik iyileştirme ya da danışmanlık ve eğitim de yararlı olabilir.
• Egzersiz, kilo kontrolü ve stres azaltma PCOS artırabilir. • Dikkatli steroidler gibi ilaçların kullanımı, antiepileptikler, yan etki olarak kıllanma bilinci ile vazodilatörler
Polikistik over sendromu (PKOS veya PCOS) kronik (süreğen) olarak yumurtlama olmaması (kronik anovulasyon) ve bunun sonucunda görülen adet düzensizliği ya da adet görememe ile birlikte erkeklik hormonlarının yüksekliği (hiperandrogenism) ve bunun sonucunda görülen tüylenme artişı, sivilce, saç dökülmesi ve kilo artışı gibi bulgularla seyreden bir tablodur.
Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Polikistik over bir kısır döngü durumudur. Herhangi bir nedenle yumurtlama sürecini bozan her olay, sonuçta polikistik over adı verilen durumun gelişmesine neden olabilir. PKOS 'nun diğer belirti ve bulguları genellikle yumurtlama işlevinin yarım kalmasına ikincil olarak gelişirler. Yumurtlamanın yarım kalmasıyla yumurta hücresini barındıran folikül adlı yapı yumurta hücresini olgunlaştıracak ve çatlayarak bu hücreyi serbest bırakacak büyüklüğe ulaşamaz ve milimetrik çaplarda kistik bir yapı olarak yumurtalık içinde kalır. Bu kısır döngü devam ettikçe her ay yumurtalık içindeki ufak kistlere bir yenisi katılır ve yumurtalıklar bir süre sonunda çok sayıda kist içeren ve ileri durumlarda normalden büyük çaplara ulaşan yapılara dönüşürler. Folikül gelişimi yumurtalıkların dış yüzeyine yakın kısmında olduğundan her yarım kalan adet döngüsünde sayısı artan bu kistler yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler.
Bulgu ve yakınmalar:
PKOS her kadında farklı seyreder. Bazı kadınlarda tek belirti tüylenme olabileceği gibi, bazılarında adet düzensizliği ön planda olabilir. Tüm belirtilerin beraberce görüldüğü PKOS durumu enderdir. -Adet düzensizlikleri: Yumurtlama, adet döngüsünün düzenli olmasını sağlayan en önemli olaydır. Bu işlevin aksaması uzun aralarla görülen, düzensiz, uzun süren, fazla miktarda kanamalara neden olur. Bazen adet görmeme durumu 6 aya kadar uzayabilir. Çok ender durumlarda PKOS ’lu bir kadın düzenli olarak adet görmeye de devam edebilir. -İnfertilite (Kısırlık): Üreme çağında olan ve gebelik planlayan bir kadında yumurtlamanın olmaması gebe kalamama sorununu beraberinde getirir.
-Tüylenme ve saç dökülmesi: Yarıda kalan yumurtlama sonucunda oluşan kistik yapı içinde hormon üretimi de dengesizdir. Östrojen hormonu yerine testosteron hormonu üretilir. Bu hormon kadınlarda normalden fazla salgılandığında tüylenme ve sivilcelenme yapabilen bir hormondur. Hastalarda kimi zaman aşırı tüylenme ve bazen erkek tipi saç dökülmesi de izlenmektedir. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük ,ince tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır. Daha ileri durumlarda normal dışı tüylenme göğüsler arasında, göğüs uçlarında ve göbekte ortaya çıkabilir. -Cilt yağlanması: Ciltte yağlanma, sivilce, saç derisinde kepeklenme görülebilir. Ayrıca ciltte koyu kahverengi lekelenmeler görülebilir. -Şişmanlık: PKOS genellikle kilosu normalden fazla olan kadınlarda görülen bir durumdur. Kilo alımının PKOS 'nun sonucunda mı geliştiği yoksa aşırı kilolu olan kadınlarda mı daha fazla PKOS ’nun görüldüğü hala tartışmalıdır. Bugün PKOS 'nun ilaçla tedavi edilmesinin kadının ideal kiloya gelmesini kolaylaştırdığını, kendi isteğiyle kilo veren kadınlarda ise PKOS ’nun tedavisinin daha kolay olduğu bilinmektedir.
Tedavi kesin bir tedavi olmayıp, sadece hastanın yakınmalarına yöneliktir. Ancak yaşın ilerlemesi ile birlikte bazı hastalarda adet düzeni normale dönmekte ve yakınmalar azalabilmektedir. Ayrıca daha önce gebe kalamayan veya tedavi ile gebe kalabilen bazı hastalar kendi kendine gebe kalabilmektedir. Tedavide ilk aşama kilolu hastalarda kilo verilmesidir. Hastalarda % 5’lik bir kilo kaybı bile hastaların çok önemli bir bölümünde adetlerin düzelmesini sağlayabileceği gibi, yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara daha düşük dozlarda yanıt alınmasına katkıda bulunabilir. Fakat bu hastalıkta kilo vermek zordur. Kalıcı bir kilo kaybı planı gerekir. Kilo kaybını sağlamak için günlük aktivitenin giderek artırılması ve istikrarlı bir diyet programı yüz güldürücü sonuçlar verir.
Aslında PKOS 'nun tedavisini ikiye ayırmak gerekir.
1. Gebe kalmayı arzulayan bayanlar için tedavi 2. Gebe kalmayı arzulamayan bayanlar için tedavi
ilaçla tedavisinde temel prensip yumurtlamanın yarıda kalmasını engellemek ve böylece yumurtalık dokusu içindeki kist sayısının artmasının önüne geçmektir. Bu amaçla çocuk arzusu olmayan bir kadında yumurtlamanın hiç başlamaması, çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamanın tamamlanmasına yönelik tedavi yapılır. Yumurtalık dokusundaki kist sayısının artışı bu şekilde engellendiğinde önceden oluşmuş kistik yapılar bir süre sonra kendiliğinden yok olmaya ve böylece kistlerden salgılanan "erkeklik hormonu" miktarı giderek azalmaya başlar. Kullanılan ilaçlar adet düzenini de sağladıklarından eksik olan progesteron hormonunun yaratabileceği olumsuzluklar giderilmiş olur. Çocuk arzusu olmayan bir kadında tedavide genellikle doğum kontrol hapları tercih edilir. Bu ilaçlar yumurtlamayı en temel aşamasında, folikül gelişimi basamağında geçici olarak durduran ilaçlardır. İlaçların içinde bulunan progesteron hormonu rahim iç tabakasını kalınlaşmaktan korur ve adet kanamalarının düzenli olmasını sağlar. Tıbbi nedenlerle doğum kontrol hapı kullanamayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda adet düzeni belirli aralıklarla verilen progesteron hormonu sayesinde sağlanır. Çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara başvurulur. Bu ilaçlar ağız yoluyla alınan tablet şeklinde ilaçlar olabileceği gibi, tedaviye yanıt alınamaması durumunda iğne şeklinde kullanılan daha güçlü, ancak yan etkileri daha fazla ilaçlar da olabilir. Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir. PKOS bir kısır döngü hastalığı olduğundan kısır döngünün daha farklı noktalardan kırılmasıyla tedavi yoluna gidilebilir: * Büyümüş ve çok sayıda kist içeren yumurtalıklara laparoskopi yöntemiyle ulaşılarak yumurtalık dokusu içindeki kistlerin bir kısmının patlatılarak yok edilmesi kısır döngüyü kırarak hastalığın düzelmesine önemli katkılarda bulunabilir. Günümüzde bu yönteme ender de olsa başvurulmaktadır. Ancak cerrahi girişimlerin karın içersinde yapışıklığa yol açabileceği unutulmamalıdır. * PKOS ile insülin direnci arasındaki yakın ilişki, tedavide son yıllarda kan şekerini düşürücü özelliğe sahip, insülin direncini kıran ve ağızdan alınan tablet şeklindeki ilaçların (metformin-glucophage gibi)kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bu tedavi dirençli PKOS ’da faydalı olabilmektedir. * Yumurtlama tedavisi ve insülin direncini kıran ilaçlarla gebelik sağlanamaması durumunda bu tedavilere aşılama yönteminin eklenmesi faydalı olacaktır. * PKOS hastalığında tüm bu tedavi aşamalarından gebelik elde edilemezse veya erkek spermlerinde sayı ve hareket azlığı, tüplerden birinde kapalılık vs. gibi ek bir problemin varlığında ise tüp bebek tedavisi gündeme gelecektir. Bu bayanların yumurtalıklarında çok sayıda yumurta hücresi olduğundan aslında tüp bebek tedavisi ile gebelik şansları yüksektir. Tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavide doğum kontrol hapları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç hem adet düzenini sağlamak hem de vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir. Tüylenme tedavisinde doğum kontrol hapları dışında diğer bazı yeni ilaçlar da mevcuttur. Tüylenme tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır Ne yazık ki eskiden oluşmuş tüyler için etkili ve hızlı bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önceden oluşmuş tüyler için yapılması gereken ağda, elektroliz gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir. Tüylenmeyi kontrol eden ilaçlar kullanılmadan tüyler alınırsa yöntem başarısız olur ve alınan tüyler yeniden ve daha fazla bir şekilde çıkar.
Kadınların yarısından fazlasında adet döneminde az ya da çok ağrı olur. Ancak yaklaşık kadarında ise adet dönemindeki sancı çok şiddetli olur ve kadının 1-3 gün boyunca kendini iş göremeyecek kadar kötü hissetmesine ve hatta yatağa bağlanmasına neden olur. Adet ağrısı, kramp tarzında, bele ve kasıklara, bazen bacaklara vurabilen şiddetli bir ağrıdır. Ayrıca bazı kadınlarda adet ağrısına bulantı, kusma, sinirlilik, kabızlık, sık idrara çıkma gibi şikayetler de eklenebilmektedir.
Tıp dilinde ağrılı adet görmeye Dismenore adı verilir.
Dismenore ya da Sancılı adet görme aslında normal adet görme mekanizmasının bir parçası olan rahim kasılmalarının kadın tarafından aşırı ağrı şeklinde hissedilmesidir. Buna tıpta birincil (primer) dismenore adı verilir. Adet kanamasının çok aşırı olmaması ve kan kaybının kısıtlanması için adet döneminde rahim bir miktar kasılır. Ancak bazı kadınlarda bu kasılmaların şiddeti gerçekten de fazladır. Kasılmaları sağlayan maddeler prostaglandin adı verilen ve rahimde bölgesel olarak salgılanan maddelerdir. Ağrıya yol açan olayın ise bu prostaglandinlerin ya aşırı miktarda salgılanması ya da kadında bu maddelere karşı ağrı şeklinde bir aşırı duyarlılık cevabı oluşması olduğu düşünülmektedir. Tedavide de, bu maddelerin oluşumunu engelleyen ağrı kesiciler kullanılır. Adet sancıları ağrı kesicilerle kontrol altına alınabiliyorsa ve başka bir jinekolojik belirti yoksa jinekolojik muayene çok gerekli degildir. Ancak adet sancıları çok şiddetli ve genel iyilik halini etkilemeye başlamışsa, sıradan ağrı kesicilerle kontrol altına alınamıyorsa ve/veya iş gücü kaybına neden oluyorsa mutlaka jinekolojik değerlendirme yapılmalı gereken tedavi uygulanmalıdır. jinekolojik muayenenin amacı, adet sancısının, farklı ve önemli bir nedenle ortaya çıkıp çıkmadığını saptamaktır. Burada da genellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen ikincil (sekonder dismenore) adet ağrısı denilen sebepler söz konusudur.
Endometriozis (Rahmin en iç tabakasının rahmin dış tabalarında veya rahim dışı bir bölgede de bulunması) Rahim ağzında darlık Rahim tümörleri Rahmin farklı pozisyonlarda olması(özellikle arkaya doğru belirgin olarak dönük olması) Rahim ve komşu organların iltihabi hastalıkları Psikolojik sebeplerdir.
Adet sancısı ile yumurtlama arasında yakın bir bilişki vardır. Ağrı kesicilere cevap vermeyen durumlarda doğum kontrol hapları ile yumurtlamanın ortadan kaldırılması, adet sancısını da sorun olmaktan çıkarabilir. Bu tedaviden de fayda görmeyen kadınlarda ileri inceleme gerekir. Bu amaçla laparoskopi adı verilen yöntemle karın boşluğu incelenir. Bu incelemede genellikle endometriozis saptanır ve tedavisi daha farklıdır. Bazen geçirilmiş iltahaplar veya operasyonlara bağlı yapışıklıklar da ağrı sebebi olabilirler. Bu gibi durumlar saptanırsa laparoskopi anında gerekli tedavi cerrah tarafından uygulanır. Olayın psikolojik yanından şüphelenildiği durumlarda ise doktor önerisine göre psikiyatri konsultasyonu da gerekebilir. Sonuç olarak özellikle daha önce olmadığı halde sonradan ortaya çıkan ve zaman içersinde de artış gösteren adet sancılarında Jinekolog muayenesi gerekir.
Uterin myomlar, iyi huylu, düz kas hücre tümörleri olarak adlandırılır. (miyom ve leiomyom)
Myomlar rahimde bulunduğunuz yere göre tarif edilmiştir:
1-Subserozal: pelvis içine düzensiz şekilde uzanan rahim konturunda düzensizliklere neden olabilirler hatta pediküllü (saplı)olabilirler.
2-Intramural: rahim duvarı içinde yerleşmişlerdir.
3-Submukozal: rahim boşluğuna doğru çıkıntılar yapacak şekilde yerleşmişlerdir.
4-Servikal-İntraligamenter-Serviks ya da geniş ligamentte yerleşmişlerdir.
-Mikroskobik olabildiği gibi kolayca palpabl edilebilecek kadar büyürler ve büyüklükleri gebelik haftası ile açıklanır.
-Tek veya birden fazla olabilirler.
-Kadınlardaki en yaygın solid pelvik tümördür.
-Histerektomi için en sık endikasyondur.
Hormonal aktif üreme yıllarda gelişirler ve ~ 45 yaşındaki kadınların % 70'inde sonografide miyom görülür.
Myomun yerine göre:
-Submüköz konumlu: Tip 0, I, II
-Intramural yerleşimli (Submukozal Tip II ile karıştırılmamalıdır)
Myomlar genellikle asemptomatik olduğu için gerçek insidansı ve prevalansı bilinmemektedir.
Semptomatik ise, tipik olarak 30 ve 40 yaşları arasındaki kadınlarda görülür.
Siyah kadınlar, beyaz kadınlara göre 2-3 kat daha fazla myom geliştirirler.
Siyah kadınlar teşhis edilme ve histerektomi esnasında daha genç olma eğiliminde olup rahimleri daha büyüktür ve sıklıkla anemiktirler.
-Aile ve ikiz çalışmaları genetik bir yatkınlık göstermektedir.
-Kalıtsal sendromlar ile ilişkilidir:
---Reed sendromu: Rahim ve subkutanöz myomlar
---Bannayan-Zoana sendromu: Uterin myomlar, lipomlar, hemanjiom
---Ailesel kalıtsal leiomyom ve renal hücreli karsinom (Krebs siklusundaki bir genetik kusurla ilişkilidir. [fumarat hydratase] bağlı)
-Anormal uterin kanama:
---Artan damarlanma ve venöz konjesyon
---Rahim boşluğunun artan yüzey alanı
-Pelvik yapıları sıkıştırma
-Akut pelvik ağrı:
---Pediküllü myom torsiyonu
---Submukozal myomun rahim ağzından doğması
---Yeterli kanlanamayan myomda enfarktüs
---Rahim boşluğunun mekanik obstrüksiyonu veya distorsiyonu yumurta veya spermin geçişine veya embrionun yerleşmesini zorlaştırabilir.
-Menstrüel, cinsel, obstetrik öyküleri
-Regl sırasında kan kaybı miktarı
-Pelvik / Üreme kanalı:
---Ağır, uzun süreli, ağrılı regl (submukozal myomlar):
-----Yorgunluk, solukluk, nefes darlığı, çarpıntı mevcuttur.
---Pelvik basınç veya dolgunluk
-Akut pelvik ağrı
---Artan karın çevresi
---Kabızlık, tenezm (arka myomlar)
---Sıklık, aciliyet (anterior myomlar)
-Büyük, sert, düzensiz uterus
-Peritoneal işaretler (myom enfarkteyse)
-Konjunktival solukluk, taşikardi
-hCG, CBC, kan grubu ve ameliyat öncesi cross-match
-TVU tanıyı doğrular, overyal neoplazmları ekarte eder.
-Intramural lezyonları lokalize etmek için sonohisterogram çekilir.
-Düz karın filmleri konsantrik kalsifikasyonları gösterebilir.
-Bireysel myomlar görselleştirmek için MRI yapılır.
-Histerosalpingografi; submüköz myomların ameliyat öncesi büyüklüğünü tanımlamak ya da rahim boşluğu ve tüplerin açıklığı değerlendirmek için yapılır.
Böbrek USG üriner obstrüksiyon değerlendirmek için kullanılır.
---Endometrial hiperplazi veya malignite
---Over kisti torsiyonu veya rüptürü
-Şiddetli kanama ve ağrıyı kontrol altına al.
-Demir eksikliği anemisini tedavi et.
-Myom boyutu ve uterus hacmini küçültmenin yanı sıra kanamayı da azaltabilirler.
-Myom boyutu ve semptomlarını geçici olarak azaltmaları zayıf noktalarıdır.
-Menopoza yakın kadınlar için yeterli olabilirler.
-Yan etkiler ve pahalı olmaları uzun vadeli kullanımlarını sınırlar.
-Doğurganlığı düzelttikleri gösterilmemiştir.
-İlaç alımık durdurulduğunda myomlar 3-4 ay içinde tedavi öncesi boyutuna dönerler.
-Oral kontraseptifler önleyebilir ancak oluşmuş myomları tedavi etmezler.
-GnRH-agonist, GnRH antagonist ve progesteron antagonistleri: Miyomların ufalmasına sağladıkları gösterilmiştir.
---Hipoöstrojenemik ortam oluştururlar.
-----Leuprolide: aylık 3.75 mg IM veya 11.25 mg IM depo her 3 ayda bir
-----Nafarelin: intranazal 400 mikrogram b.i.d. (Alternatif burun delikleri)
-----Goserelin: 3.6 mg implant SC her 28 günde bir
---Rahim boyutunu e kadar küçültürler ve birçok kadında amenoreye neden olular.
---3 ayda maksimum etki görülür.
---Sıcak basması, baş ağrısı, vajinal kuruluk, ruh hali bozukluğu, eklem ve kas sertliği, ve geri dönüşümlü kemik kaybına sebep olabilirler bu durumda hormon replasman tedavisi ile yan etkiler azalabilir.
---6 aydan uzun kullanımı tavsiye edilmez.
-GnRH antagonistleri myomların tedavisinde kullanmak için ABD'de FDA onaylı değildir.
-Mifepriston, selektif östrojen yanıt değiştirici, ve interferon-alfa yararlı olabilir, ama bunların kullanımı büyük ölçüde araştırılmalıdır.
-Cerrahi için endikasyonlar:
---Ilaç tedavisi için kontrendikasyon ya da intolerans
---Anormal kanama veya anemiyi kontrol etmede tıbbi tedavinin başarısızlığı
---Ağrı, basınç veya üriner ve gastrointestinal sistem semptomlarına neden olan kitle etkisi
---Rahim boşluğunu distorsiyone etmesi sonucu kısırlığa ya da tekrarlanan gebelik kayıplarına sebep olması
-Komşu organlara hasar verme, adezyon oluşumu, enfeksiyon, kanama riski taşır.
---Yaygın hastalık, malignite şüphesi ve pelvik anormallikler ile birlikte olan myomlar için endikedir.
---Semptomlarda,yaşam kalitesinde anlamlı bir düzelme görülür.
---Gelecekte gebelik istenmiyorsa uygundur.
---Laparotomi ile rahim korunurken myomların çıkarılması
---Birden fazla myom varsa veya rahim 16 haftalık gebelik boyutundan büyük ise endikedir.
---Gelecekteki hamilelik isteyen kadınların tercihidir.
---Birden fazla myomun çıkarılması, daha fazla zaman ve histerektomiden daha fazla kan kaybı demektir.
-Miyomektomiden sonra dikkat edilmesi gereken noktalar:
---Yapışıklıklar fertiliteyi bozabilir
---İyileşme için gebelik ertelenmelidir.
---Muhtemelen sezaryenle doğum tercih edilir
---Rahim korunurken laparoskop ile myomların çıkarılmasıdır.
---1 veya 2 kolayca erişilebilir çapı <8 cm'den küçük myomlar ve rahim büyüklüğü <16 haftadan küçük olduğu durumlarda endikedir.
---Gebelik sırasında uterus rüptürü riski tartışmalıdır
---Transservikal ameliyat; endoskop ile submukozal myomların çıkarılmasıdır.
---Lokal anestezi ve sedasyon ile aynı gün cerrahisi olarak yapılabilir
---Endometrial ablasyon ile birleştirildiğinde daha etkilidir, ancak ablasyon gelecekteki hamilelik engellemektedir.
---Koagülasyon / Myomun dondurulması
---Artmış yapışıklık ve uterus rüptürü riski vardır.
-Uterin arter embolizasyonu:
---Floroskopik kılavuz: Jel, boncuk, veya spiraller femoral arterden bir kateter aracılığıyla uterin artere yerleştirilir.
---Dejenerasyon yaparak, kanlanmayı bozar.
---Minimal invaziv bir işlemdir, daha hızlı iyileşme sağlanır ve bilinçli sedasyon altında yapılabilir.
---Genellikle ağrı kontrolü için gece hastanede yatışı gerektirir.
---Sınırlı sayıda çalışmada 6 ay sonunda kanama şikayetleri % 90'a varan oranlarda düzelir.
---Ciddi ağrı ve ateş ile ilişkili sepsis ve ölüm bildirilmiştir.
---40 yaşından küçük kadınların %3'ünde overler ve endometriuma kan akımını bozduğundan kalıcı amenoreye sebep olmuştur.
---Sonraki fertilite ve gebelik üzerine etkileri bilinmemektedir.
-Yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrason (HIFU):
---MRI'da HIFU kullanma tekniği
---Bu teknik, myom doku alanlarında ısı üretmek için odaklanan ses dalgaları kullanır.
---Şu anda, hastaların MRI ünitesinde ~ 3-4 saat kalmasını gerektirir.
---Bu teknik gelişime açıktır..
Gebe olmayan kadında, menopozda hızlı büyüme (1 yılda 6 haftalık gebelikten daha fazla rahim boyutunun artması ) veya maligniteyi akla getiren yeni ağrılar varsa kesinlikle rahim cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
-Kısırlık durumunda infertilite uzmanına sevk.
-Üreteral obstrüksiyon varsa üroloji uzmanına sevk.
-Uterin arter embolizasyonu veya HIFU için girişimsel radyologa sevk
-Myomlar gebelikte büyümez, bunu yaptıklarında, büyüme sadece 1. trimesterde görülür.
-Büyük myomlar, ağrı ve erken doğum ile ilişkili olabilir.
-Eğer plasenta myom üzerine yerleşirse membranların yırtılması, dekolman ve erken doğum riski artar.
-Semptomatik kadınlarda cerrahi gerekir
-Miyomektomi sonra tekrarlayabilir:
---Myomların sayısı ile riski artar
---5 yılda% 50 nüks olabilir.
---% 25'i 2. cerrahiyi gerektirir.
-Menopoz döneminde geriler.
-HRT büyümeyi uyarabilir.
-Asemptomatikse büyüme paterni belirlemek için her 12 ayda bir USG veya seri muayene yapılmalıdır:
---Tümör boyutu üzerine hormonal stimülasyon etkilerini sınırlamak için siklusun aynı döneminde muayene edin.
-Malignite ekarte edilmişse menopoza yakın büyük asemptomatik myomu olan kadınlarda gözlem altında beklemek uygun olabilir.
-> 6 ay GnRH agonisti kullanırsanız yıllık kemik mineral yoğunluğu taramaları yaptırın, kalsiyum ve bifosfonat tedavisi vermeyi düşünün.
• Çoğu kadın semptomatik miyom tedavisinde histerektomi olur.
• Myomektomi, uterusun tutma arzusu kadınlarla gelecekte gebe kalmayı isteyen kadınlar için seçilir.
• Endoskopi laparoskopi ile kolayca erişilebilir miyom tedavisinde kullanılır, ya da submüköz pediküllü myomların tedavisinde(histereskopi).
• Daha az invaziv tedaviler mevcuttur, ancak "gelişime açık" olarak kabul edilmelidir;bunlar uterin arter embolizasyonu, HIFU cryolysis, ve radyo frekans ablasyondur.
• GnRH hormonu Gonadotropin-releasing
• HCG İnsan koryonik gonadotropin
• HIFU-Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason
• HRT-Hormon replasman tedavisi
• PID Pelvik inflamatuar hastalık
• TVU transvajinal ultrason
---Rahim boyutunu %65 kadar küçültürler ve birçok kadında amenoreye neden olular.