AVNRT (AV Nodal Re-Entran Taşikardi) – Acilci.Net
4 38.080 6 dakika okuma süresi
Supraventriküler taşikardi (SVT) terimi, sıklıkla AV nodal reentran taşikardi (AVNRT) ile aynı anlamda kullanılsa da, aslında His demetinin üzerinden (proksimalinden) çıkan tüm taşidisritmileri tanımlar.
SVT’nin atriyum ya da AV düğümden kaynaklanan veya buralardan yayılan farklı tipleri tipik olarak dar kompleks taşikardi oluşturur (aberran iletim yoksa).
Paroksismal SVT (pSVT) birdenbire başlayan ve sonlanan SVT’yi tanımlamak için kullanılır. Tipik olarak AVNRT veya atrioventriküler re-entran taşikardi (AVRT) gibi AV düğümü içinde barındıran döngülere sahip reeantran taşikardiler ile birlikte görülür.
SVT’ler köken aldığı yere (atriyum ya da AV düğüm) ya da düzenli olup olmamasına göre sınıflandırılır.
Daha önceden var olan dal bloğu varlığı, hıza bağlı aberran iletim veya aksesuar yolak varlığından da etkilenebileceğinden, QRS genişliğine dayalı sınıflandırma faydalı değildir.
Köken aldığı yer ve düzenliliğine göre SVT sınıflandırılması
Sinüs düğümü reentran taşikardisi
Atrioventriküler reentran taşikardi (AVRT)
AV nodal reeantran taşikardi (AVNRT)
Otomatik nodal taşikardi
Yapısal olarak normal kalbe sahip kişileride görülen en sık çarpıntı sebebidir.
AVNRT tipik olarak paroksismaldir. Spontan olarak veya efor, kafein, alkol, beta agonistler (salbutamol) veya sempatomimetiklerin (amfetamin) etkisi ile ortaya çıkar.
Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır (vakaların ≈%75’i kadın). Kronik kalp hastalığı olanların dışında genç ve sağlıklı kişilerde de ortaya çıkabilir.
Hastalar tipik olarak ani başlangıçlı, düzenli çarpıntılardan şikayet eder. Hastalar, presenkop veya bazen senkopa neden olabilen, kan basıncında hafif bir düşme tarif edebilir.
Hastada altta yatan koroner arter hastalığı mevcut ise anjina benzeri göğüs ağrısından yakınabilir (sol kola ve çeneye yayılan göğüs etrafında sıkıştırma hissi).
Hastalar nefes darlığı, anksiyete ve bazen de yüksek atriyal basınca bağlı olarak salınan atrial natriüretik peptidin oluşturduğu poliüriden yakınabilir.
Taşikardi tipik olarak 140-280 vuru/dakika arasında ve düzenlidir. Spontan olarak (aniden) durabilir ya da medikal tedavi için başvurana dek devam edebilmektedir.
Genellikle iyi tolere edilir. Nadiren, bilinen kalp hastalığı olanlarda hayatı tehdit edebilir.
Anatomik bir re-entran yolağa sahip (Kent demeti) AVRT‘den farklı olarak, AVNRT’de AV düğümde fonksiyonel bir re-entran yolak vardır.
Re-entry yolakların farklı tipleri: AVNRT’de fonksiyonel (solda), AVRT’de anatomik (sağda)
AV Düğümdeki Fonksiyonel Yolaklar
AVNRT’de, AV düğüm içerisinde iki yolak bulunmaktadır:
Yavaş yolak (alfa): kısa refrakter periyodu olan yavaş iletimli yolak.
Hızlı yolak (beta): uzun refrakter periyodu olan hızlı iletimli yolak.
Hızlı-yavaş AVNRT’de yavaş-hızlı re-entry mekanizması
Sinus ritmi varsa elektriksel iletiler her iki yolak boyunca aşağı doğru ilerler. Hızlı yolaktan aşağı doğru iletilen akım yavaş yolağın distal ucuna gelir ve iki ileti birbirini söndürür.
Buna rağmen, hızlı yolak refrakter durumdayken bir prematür atriyal kontraksiyon (PAC) gelirse elektriksel ileti sadece yavaş yolaktan ilerleyecektir (1).
Prematür impuls yavaş yolağın sonuna geldiği zaman artık hızlı yolak refrakter değildir (2). Böylece impuls hızlı yolaktan retrograd (tersten) olarak yukarı doğru tekrar döngüye girebilir.
Bu durum, impulsun sürekli olarak iki yolak arasında döngüye girmesini sağlar, böylece his demeti anterograd, atriyumlar ise retrograd olarak sürekli uyarılır (3). Döngü zamanının kısa olması kalp hızının yüksek olmasının sebebidir.
Bu, en sık görülen re-entran döngü tipi olup yavaş-hızlı AVNRT olarak isimlendirilir.
Diğer AVNRT tipleri için benzer mekanizmalar bulunmaktadır.
AVNRT’nin Genel Özellikleri
≈140- 280 vuru/dakika hızında düzenli taşikardi.
Önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak ya da hıza bağlı aberran ileti yoksa QRS kompleksleri genellikle dardır (<120 ms).
Koroner arter hastalığı olsa da olmasa da ST segment depresyonu görülebilir.
QRS alternansı, AVNRT ve AVRT ile ilişkili olarak QRS amplitüdünde evresel değişkenlik görülmesi olup, elektriksel alternanstan QRS amplitüdünün normal olmasıyla ayrılır.
Görünür P dalgaları mevcutsa retrograd olarak iletilmektedir ve II, III, aVF derivasyonlarında negatiftir.
P dalgaları QRS kompleksleri içerisinde saklı, QRS kompleksinden sonra veya çok nadiren QRS kompleksinden önce görülebilir.
AVNRT Alt tipleri
Alt tipler baskın yolağın hangisi olduğu ve R-P aralığına göre belirlenir. RP aralığı anterograd ventriküler aktivasyon (R dalgası) ve retrograd atriyal aktivasyon (P dalgası) arasındaki süredir.
1. Yavaş-Hızlı AVNRT (yaygın olan tip)
AVNRT’lerin %80-90’ını oluşturur.
Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti Hızlı AV Düğüm Yolağından yapılır.
Retrograd P dalgası ya kendisine tekabül eden QRS dalgası içerisinde gizlidir ya da QRS kompleksinin sonunda yalancı r’ ya da S dalgası (pseudo-) olarak görülür.
P dalgaları sıklıkla QRS kompleksleri içerisine gömülerek saklanmıştır.
V1 ya da V2’de yalancı R’ dalgası (psuedo-R) görülebilir.
II, III, aVF’de yalancı S dalgaları (pseudo-S) görülebilir.
Bu durum çoğu vakada P dalgalarının görünmediği ve taşikardi ile giden tipik SVT ile sonuçlanır.
Sinus ritmi (üstte) ve paroksismal SVT’yi (altta) gösteren ekg ritim çıktısı. Taşikardi boyunca, V1 derivasyonunda P dalgaları yalancı R dalgası (altta daire içerisinde) olarak görülmektedir. Buna karşın, sinüs ritmindeyken yalancı R dalgası görülmez (üst çizgide daire içerisindeki alanda yok). Buradaki gibi çok kısa ventrikülo-atriyal süreler tipik olarak yavaş-hızlı AVNRT’de görülür.
2. Hızlı-Yavaş AVNRT (nadir görülen AVNRT)
AVNRT’lerin %10’unu oluşturmaktadır.
Anterograd ileti için Hızlı AV Düğüm Yolağı, retrograd ileti için Yavaş AV Düğüm Yolağı kullanılır.
Ventrikülo-atriyal aralık nispeten daha uzun olduğundan retrograd P dalgası sıklıkla kendisine tekabül eden QRS’ten sonra görülür.
Retrograd P dalgaları QRS ve T dalgaları arasında görülür.
3. Yavaş-Yavaş AVNRT (atipik AVNRT)
Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti ise Yavaş Sol Atriyal Liflerden yapılır.
EKG özellikleri :
Diyastolün orta kısmında (Mid-diyastolde) görülen P dalgaları ile birlikte giden taşikardi… QRS kompleksinden önce P dalgaları görülür.
Taşikardide QRS kompleksinden önce P dalgası görülmesinden ötürü yanlışlıkla sinüs taşikardisi olarak yorumlanabilir.
AVNRT alt tiplerinin özellikleri
Görünen P dalgası yok mu? -> Yavaş-Hızlı
P dalgaları QRS komplekslerinden sonra mı görünüyor? -> Hızlı-Yavaş
P dalgaları QRS komplekslerinden önce mi görülüyor? -> Yavaş-Yavaş
Vagal manevralara yanıt verip sinüz ritmine dönebilir.
Başlıca tedavisi adenozindir.
Kullanılabilecek diğer ajanlar arasında kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ve amiodaron bulunur.
DC kardiyoversiyon nadiren gerekir.
Medikal tedaviye yanıt vermeyen tekrarlayan ataklarda katater ablasyonu düşünülebilir.
SVT’nin Diğer Tipleri
SVT tiplerinin çoğu diğer bölümlerde tartışılmıştır. İki daha az yaygın tipi aşağıda tartışılmaktadır.
Tipik olarak genç sağlıklı erişkin kadınlarda görülür.
Sinus hızı, sürekli olarak, fizyolojik stres olmadan, 100 vuru/dakika’nın üzerindedir.
Asgari miktarda egzersize bile aşırı hız yanıtı verilir.
EKG, sinus taşikardisinden ayırt edilemez.
Sinüs Düğümü Reentran Taşikardisi (SNRT)
Sinus düğümü içerisinde ya da yakınındaki reentran döngü nedeniyle görülür.
Ani başlangıç ve bitişlidir.
P dalga morfolojisi normaldir.
Hız genellikle 100 – 150 vuru/dakikadır.
Vagal manevralar ile sonlanabilir.
Yavaş-Hızlı (tipik) AVNRT:
≈150 vuru/dakika’da dar QRS taşikardi.
Görünen P dalgası yok.
V1-2’de yalancı R’ dalgaları mevcut.
V1-2’de yalancı R’ dalgaları
AVNRT’nin düzelmesini takiben aynı hasta:
Yalancı R’ dalgaları burada ortadan kalkmıştır.
V1-2’deki yalancı R’ dalgaları düzelmiş.
≈220 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi.
V1’de QRS sonunda hafif çentiklenme (= yalancı R’ dalgası).
Yaygın ST depresyonu – AVNRT’de yaygın görülen bir EKG bulgusu olup miyokardiyal iskemiyi göstermez, hasta sinüs ritmine döndüğünde değişiklikler de düzelir.
Yalancı R’ dalgaları ortadan kalkmış.
Hastanın aslında hıza bağlı miyokard iskemisi (± NSTEMI) olduğunu gösteren, inferior ve lateral derivasyonlarda (V4-6’da en belirgin) rezidü ST depresyonu mevcut.
Adenozin tedavisi alan Yavaş-Hızlı AVNRT’li hasta:
Ritim çıktısının üst kısmında P dalgasının olmadığı ve yalancı R’ dalgalarının net olarak seçilebildiği bir AVNRT görülmektedir.
Çıktının orta kısmı, adenozinin AV iletimi baskılarken AV düğüm üzerine etkisini göstermektedir – aberran iletimli supraventriküler impuls ya da ventriküler kaçak vuru olabilecek birkaç tane geniş kompleks vurular mevcut (bu durum AVNRT tedavisi için adenosin verildiği durumlarda çok sık görülür).
En alt kısımda sinüs ritmine dönüş görülmektedir; yalancı R’ dalgaları sonlanmıştır.
Hızlı-Yavaş (nadir görülen) AVNRT:
120 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi.
Her QRS kompleksinden sonra Retrograd P dalgaları görülmektedir – V2-3’te en belirgin.
Retrograd P dalgaları
AVNRT’nin sonlandırılmasını takiben aynı hasta:
Şimdi sinüs ritminde.
Retrograd P dalgaları ortadan kalkmış.
Retrograd P dalgaları sonlanmış.
≈135 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi.
Her QRS kompleksini takip eden retrograd P dalgaları – aVR ve V1’de yukarı dönük; II, III ve aVL’de ters dönmüş.
aVR’de yukarı dönük P dalgaları
II. derivasyonda ters P dalgaları
aVR’de retrograd P dalgaları ortadan kalkmış.
II. derivasyondaki retrograd P dalgaları ortadan kalkmış.
≈125 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi.
Her bir QRS kompleksini takip eden retrograd P dalgaları: V1-3’te yukarı dönük, II, III ve aVF’de ters.
V2’de yukarı dönük retrograd P dalgaları.
II. derivasyonda ters retrograd P dalgaları.
V2’de retrograd P dalgaları ortadan kalkmış.
QRS alternanslı SVT:
215 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi.
Her QRS kompleksinden önce gelen retrograd P dalgaları görülmekte (V1’de yukarı dönük, II. derivasyonda ters).
Düşük voltaj olmaksızın, QRS amplitüdünde vurudan vuruya değişkenlik mevcuttur (=QRS alternans).
PR aralığı yaklaşık 120 ms, dolayısı ile bu ya yavaş bir atriyal taşikardi ya da (muhtemelen) uzun PR aralıklı AVNRT’dir (hızlı-yavaş ya da yavaş-hızlı türünde).
Metin: Mike Cadogan, John Larkin, Ed Burns
EKG’ler: Mike Cadogan, Ed Burns
AV nodal reentran taşikardi AVNRT ekg