- Çocuk Nefroloji AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİNDE (FMF) KOLŞİSİN TEDAVİSİ
Ailevi Akdeniz Ateşi (Familial Mediterranean Fever) yani FMF hastalığı tekrarlayan ateş, karın ağrısı, eklem ağrısı ve göğüs ağrısı ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır. En önemli komplikasyonu ise özellikle tedavi edilmeyen hastalarda oluşan sekonder (AA) Amiloidosiz’dir. Amiloid maddesi bir çok organda birikmekle beraber en fazla sorun yaratan birikim böbrekte olmakta ve hastalarda diyaliz gerektirecek seviyede böbrek yetmezliği oluşabilmektedir.
FMF hastalarında tedavinin amacı:
1- Akut atakları önlemek
2- Ataklar arasındaki inflamosyonu minimale indirmek
Hastalarda başlangıç tedavisi Kolşisindir. Güz çiğdeminden elde edilen bir alkaloiddir. FMF ataklarının koruyucu tedavisinde kullanılan primer ilaçtır. Atakların sıklığına ve yoğunluğuna bakılmaksızın tüm hastalara önerilmektedir. FMF tanısı konulduğu andan itibaren Kolşisin başlanmalı ve SÜRESİZ kullanılmalıdır. Bununla beraber Heterozigot FMF mutasyonu olan ve başlangıçta şikayetleri sebebi ile Kolşisin başlanan hastalarda 5 yıl ve daha uzun süre atak yoksa ve akut faz reaktanları (Fibrinojen, Serum Amiloid A, vb) yükselmiyorsa Kolşisin kesilebilir.
Kolşisin dozları: (Orijinal İlaç Colchium Dispert 0.5 mg tablet)
5 yaş altında 0.5 mg
5-10 yaş arasında 0.5-1 mg
10 yaşüstünde 1-1.5 mg
Önceden komplikasyonu olan (örneğin Amiloidozis) veya yoğun hastalık aktivitesi gösterenlerde (sık atak, atakların uzun sürmesi, ağır eklem tutulumları) eğer karaciğer ver böbrek fonksiyonları normalse doz 2 mg/gün’e çıkarılabilir.
Burada önemli sorulardan bir tanesi günde tek doz veya iki doz arasındadır. Yapılan çalışmalarda günde tek doz kullanmanın hasta uyumunu arttırdığı ve etkinlik açısından da bir fark olmadığı gösterilmiştir. Bununla beraber yan etkiler özellikle gastrointestinal yan etkiler söz konusu ise 2 dozda kullanmak uygundur. Burada hastanın uyumu ve yan etkilere göre ailenin ve hekimin ortak bir karar vermesi daha uygun bir yaklaşım olacaktır.
Yine tedavi başlangıçta düşük dozlarda başlanıp yan etki durumuna göre hedeflenen doza 10-15 gün içinde ulaşılmalıdır.
Bu arada karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır.
Bu arada yurtdışında 0.6 mg/5 ml kolşisin içeren solüsyonlar vardır (Gloperba), daha çok gut ataklarında kullanımı söz konusudur. Bunun dışında yutma problemi olan çocuklarda endikasyon dışı olarak kullanılabilir.
Atak sırasında Kolişisin dozlarının arttırılmasının etkinliği yoktur. Kullanılan yüksek dozlar yan etki sıklığını arttırırlar. Ayrıca yine yalnız yurtdışında bulunan IV preparatlar çocukluk yaş grubunda önerilmemektedir.
Kolşisin Başlanan Hastaların İzlenmesi:
Kolşisin başladıktan sonra, FMF’li hastalar, atak sıklığı ve şiddeti üzerindeki terapötik etkisini gözlemlemek için üç ila altı ay boyunca yakından takip edilmelidir. Uygun doz sağlandıktan sonra ilacın toksititesi ve etkinliği açısından 6 ay aralarla takibi yapılmalıdır. İlaç toksititesi açısından Lökopeni için tam kan sayımı, ilaca yanıtın değerlendirilmesi için, CRP, Fibrinojen, yapılabiliyorsa Serum Amiloid A (SAA) takibi yapılmalıdır. Yine kontroller sırasında Amiloidozisin erkek belirtisi olan Tam idrar tahlilinde protein atılımı değerlendirilmelidir. Ayrıca en azından yıllık kontrollerle karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testlerine, Vitamin B12 ve Folik Asit düzeylerine bakılmalıdır.
Kolşisin Etki Mekanizması:
FMF ataklarının temelinde; Nötrofillerin aktivasyonu ve serozal yüzeylerde toplanması vardır. Kolşisin Nötrofillerin hareketliliğini etkileyerek serozal yüzeylerde toplanmasını azaltır. Böylece akut atakları engellediği gibi hastalığın en önemli komplikasyonu amiloidozis oluşumunu da yavaşlatır.
Kolşisin 1-2 mg/günlük dozlarda güvenlidir. Sıklıkla Gastrointestinal yan etkiler görülür (Bulantı, Kusma, İshal). Çoğunlukla da doz ayarlaması ile bu şikayetler geriler. Çok nadir görülen (<%1) yan etkiler Kİ süpresyonu, Karaciğer toksititesi ve myotoksititedir. Kronik böbrek yetmezliğinde kanda Kolşisin düzeyleri artacağı için daha fazla yan etki görülebilir.
Bu arada yanlış bilgilenmeler sonucunda ailelerin Kolşisine bağlı Gonadal yan etkiler sebebi ile endişeleri artmaktadır. Bazı küçük çalışmalarda Kolşisin kullanımı ile sperm sayısının %20 azaldığı bildirilmekle beraber bunun tersine hiç bir değişiklik olmadığını gösteren çalışmalarda vardır. FMF tanısı olup kolisin kullanmayan hastalarda Amiloid birikimi testis ve overlerde de olabileceği için kısırlık bir amiloidozis komplikasyonu olarak daha yüksek oranda karşımız çıkabilir.
Yurtdışı Kolşisin Preparatları:
FMF hastalarının %5’inde Kolşisine karşı direnç vardır, %2-5 hastada ise özellikle Gastrointestinal yan etkilere bağlı ilaç kullanılamaz. Böyle durumlarda yurtdışı kolşisin preparatları ilk tercih olarak kullanılabilir. Aslında ülkemizdedeki preparatlardan bir farkı yoktur ama tabletler 1 mg’dır ve beraberinde kullanılan tuzlarda farklılık vardır. Pratikte kolşisine dirençli olan veya yan etki sebebi ile ülkemizdeki kolşisini kullanamayan bazı hastalarda olumlu etkilerden bahsedilmektedir. Yaşlara göre kullanım dozlarında farklılık yoktur. İçerdikleri kolşisin miktarlarının farklı olduğu unutulmamalıdır. Ülkemizdeki 0.5 mg Colchium Dispert tableti sabah akşam kullanan biri Fransadan getirdiği Kolşisini yine sabah akşam kullanırsa ciddi doz fazlalığına maruz kalabilir. Belirtilen dozların üzerinde kolşisin kullanılması ciddi zehirlenmelere yol açar. Özellikle Amerikan Kolşisini fiyat olarak gereksiz pahalıdır. Diğer yurtdışı kolşisin preparatları yaklaşık 4 Euro civarındadır.
Colchicine Opocalsium 1mg (Fransız Kolşisini)
Colchicine Lirca 1 mg (İtalyan Kolşisini)
Colchicine Seid 1 mg (İspanyol Kolşisini)
Colcrys 0.6 mg (Amerikan Kolşisini)
Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ise son yıllarda Biyolojik Ajanlar kullanılmaktadır.
Tags: Ailevi Akdeniz Ateşi, Çocuk Nefroloji, Doç.Dr.Hakan Erdoğan, FMF, Kolşisin, Yurtdışı Kolşisin Tedavisi