Yara ve Deri Enfeksiyonları hakkında
20 Mart 2011.
Yara ve deri enfeksiyonları, dokuların bir veya daha fazla türde mikroorganizmayla istila edildiği anlamı taşımaktadır. Bu enfeksiyon vücudun bağışıklık sistemini tetikleyerek iltihaplanma ve doku hasarına neden olduğu gibi iyileşme sürecini de yavaşlatır. Birçok enfeksiyon enfekte olmuş çizik veya saç folikülü gibi küçük bir alanla sınırlı olup genellikle kendi başına geçer. Diğerleri sebat edebilir ve tedavi edilmeden bırakılırsa enfeksiyon ağırlaşır, vücutta daha uzak mesafelere ve/veya derin dokulara yayılabilir. Bazı enfeksiyonlar başka organlara yayılabilir veya septisemiye neden olurlar.
Deri vücudun en büyük organı ve ilk savunma hattıdır. Temiz olsa bile derinin yüzeyi steril değildir.Yüzeyi normal flora denilen mikroskopik canlıların karışımıyla doludur. Bu normal flora, diğer zararlı mikroskopik canlıları (patojenler) uzakta tutmaya yardımcı olur. Herhangi bir zamanda, genel nüfusun belli bir yüzdesi, normal floranın bir bölümünü yerinden eden ve burnun mukoza zarları gibi yerlerde “ koloniler oluşturan bir patojenin taşıyıcıları olacaktır. Çoğu zaman normal flora ve koloni oluşturan patojenler rahatsızlığa neden olmazlar ve bağışıklık sistemini uyarmazlar. Deride bir çatlak varsa veya bağışıklık sistemi risk altındaysa mevcut herhangi bir mikroskopik canlı yara veya deri enfeksiyonuna neden olabilmektedir.
Yaralar deri ve doku bütünlüğünün bozulması sonucu oluşur. Yüzeyel kesikler, çizikler veya sıyrıklar, delikler, yanıklar şeklinde olabildikleri gibi cerrahi veya diş tedavileri sonucu da oluşabilmektedir. Buralarda mikroskopik canlıların enfeksiyona neden olabilme olasılıkları yaranın genişliği ve derinliğine, yaranın oluştuğu çevreye ve kişinin derisinde mevcut mikroplara bağlıdır. Deri üç katmandan ibarettir: dışta epidermis, dermis- ter bezleri ve saç foliküllerinin yerleştiği katman ve yağlı deri altı (subkuten) katmanı. Bu katmanların altında bağ dokuları, kas ve kemiği koruyan zarlar bulunmaktadır. Yaralar bu katmanların herhangi birinin içine girebilir ve deri enfeksiyonları bu yaraların içine yayılabilir. Yara iyileşmesi yarayı temizlemek, kenarlarını kapatmak, yeni dokular ve kan damarları oluşturmak için birlikte çalışan sistemleri, kimyasal maddeleri ve hücreleri ilgilendiren karmaşık bir süreçtir.
Deri ve yara enfeksiyonları iyileştirme sürecine müdahale ederek ilave doku hasarı oluşturabilmektedir. Herkesi olumsuz etkileyebilmekle birlikte bağışıklık sisteminin baskılanması veya dolaşım yetersizliği nedeniyle yara iyileşmesi yavaşlamış kişiler daha büyük bir risk altındadır. Enfeksiyonlar kemik gibi vücut derinindeki dokulara nüfuz ettiğinde veya dolaşımı yetersiz dokularda oluştuklarında tedavi edilmeleri zorlaşabilir ve kronik enfeksiyonlar haline dönüşebilir.
Yara Enfeksiyonlarının ve Mikroorganizmaların Tipleri
Yaralar nedene, oluştukları ortama, yaygınlık derecelerine, temiz veya kirli olup olmadıklarına göre gruplandırılabilirler. Tipik olarak yaraları ve deriyi enfekte eden mikroorganizmalar ise ortamda hangisinin mevcut olduğuna, kişinin bağışıklık sisteminin durumuna ve yaranın derinliğine bağlıdır.
Bakteriler, mantarlar ve virüsler deri ve yara enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Bakteriler çoğaldıkları ortama göre ayrılabilir. Havada çoğalanlara aerobik, düşük oksijenli ortamlarda üreyenlere mikroaerofilik, çok az oksijen bulunan veya hiç bulunmayan ortamlarda çoğalanlara anaerobik bakteriler denmektedir. Derin yaralarda ve apselerde mikroaerofilik ve anaerobik bakteriler bulunabilir.
Yüzeyel deri enfeksiyonları
Yüzeyel enfeksiyonlar esasen derinin dış katmanlarında oluşmakla birlikte daha derine subkuten katmanı içine ilerleyebilir. Birincil neden aerobik mikroplar olmak üzere daha derin yaralar anaeroplarla da enfekte olabilir.
Bakteri enfeksiyonları tipik olarak Staphylococcus (Stafilokoklar) ve Streptococcus (Streptokoklar) gibi normal flora bakterileri tarafından meydana gelmektedir. Koloni oluşturan bakteriler ve MRSA (Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus) gibi antibiyotiğe dirençli bakteriler de enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Hafif tuzlu sularda oluşan yara enfeksiyonlarının nedeni suyla taşınan Vibrio veya Aeromonas türlerine bağlı olabilir. Sıcak su havuzları ve jakuzilerle ilişkili enfeksiyonlarının etkeni Pseudomonas aeruginosa olabilir. Daha derin yaralarda Bacteroides ve Clostridium türleri gibi anaerop bakteriler gibi patojenler saptanabilir.
Tipik bakteriyel deri enfeksiyonları:
Folikülit, furonküller ve karbünküller
İmpetigo—deri lezyonları ve veziküller
Bası yaraları (yatak yaraları) ve ülserler—uzun süreli bakımevi hastaları gibi uzun zaman hareketsiz yatan hastalarda bu yaralar saptanabilir. Bu tip yaralar birçok farklı bakteri içerebildiğinden kültür testleri hastanın nasıl tedavi edilmesi gerektiğine ilişkin yararlı bilgiler sağlamaz.
Selülit—sıklıkla subkuten ve bağ dokusunu ilgilendiren kızarıklık, sıcaklık ve şişliğe neden olan bir iltihaptır.
Nekrotizan fasiit— ciddi, ancak sık görülmeyen, hızla yayılarak deri, yağ dokusu, kas dokusu ve kas gruplarını saran doku katmanı olan fasyayı yıkıma uğratabilen bir enfeksiyondur. Sıklıkla bu tip enfeksiyonların etkeni bazen “et yiyen bakteriler” denilen A Grubu streptokoklar olmaktadır.
Saç kıran ve atlet ayağı denilen diğer olağan deri enfeksiyonlarının etkenleri bakteriler değil aksine mantarlardır. Dikenler, kıymıklar ve ölü bitkiler üzerinde mantarlar bulunabilir vederin yara enfeksiyonlarına yol açabilirler.Bunların belirlenmesi ve tanımlanması için özel kültürlere ihtiyaç vardır. Ağız içinde (pamukçuk) veya derinin başka nemli alanlarında Candida türleriyle maya enfeksiyonları oluşabilmektedir.
Sık görülen siğiller, örneğin el ayaları veya ayak tabanlarında oluşan siğillerin etkeni insan papilloma virüsüdür (HPV).
Isırıklar sonucu gelişen yara enfeksiyonlarına ısırık yarasını oluşturan insan veya hayvanın tükürük ve ağız boşluğundaki mikroplar neden olmaktadır. Etkenler bir veya birden fazla sayıda aerobik, mikroaerofilik ve/veya anaerobik mikroplardan ibarettir.
İnsan ısırıkları, normal oral floranın bir bölümü olarak çeşitli aerobik ve anaerobik bakterilerle enfeksiyon kapabilir. Hayvan ısırıklarının büyük bir çoğunluğu kediler ve köpekler tarafından yapılmakta olup kültürlerde en çok Pasteurella multocidasaptanmaktadır. Nadiren, aşılanmamış hayvanlardan kuduz enfeksiyonu riski mevcuttur.
Travma fiziksel güçlerin neden olduğu geniş bir yaralanma kategorisini içerir.Yanıklardan travmalara kadar herşeyi (trafik kazalarındaki yaralanmaları, ezilme yaralanmalarını, bıçakla ve başka keskin aletlerle kesikleri ve ateşli silah yaralanmaları) içerir. Travma kurbanlarının yakalandıkları enfeksiyonların tipi birincil olarak yaralanmanın olduğu ortama, yaralanmanın boyutuna, hastanın derisinde mevcut mikroplara, yara iyileşmesi sırasında maruz kalınan mikroplara, kişinin genel sağlık ve bağışıklık durumuna bağlıdır.
Başlangıçta motorlu araç kazalarında olduğu gibi kirlenebilen veya ağır yanıklarda olduğu gibi dokuların yaygın biçimde yıkıma uğradığı yaralar enfeksiyon kapma riski altındadır. Derin ve kontamine olmuş yaralarda birden fazla sayıda aerobik ve/veya anaerobik bakterilerin mevcut olması seyrek görülen bir durum değildir.
Derin bir delik yarası Clostridium tetani (tetanos etkeni) gibi bakterilerin çoğalmasına olanak tanıyacaktır. Ülkemizde nüfusun çoğu tetanoza karşı bağışıklanmış olduğundan tetanoz çok seyrek görülen bir olaydır. Her on yılda bir tetanosa karşı aşılanmanın güncellenmesi gerekir Dikiş atmayı gerektirebilen derin yaraların tedavi edildiği acil serviste sıklıkla hastaya yeniden tetanoz aşısı yapılır.
Cerrahi uygulanan alanlar en çok hastanın normal derisi ve/veya mide-bağırsak florasıyla enfeksiyon kapmaktadır. Aynı mikroplar yüzeyel enfeksiyonlarda da görülmektedir. Hastane ortamındaki mikroplara maruz kalma sonucu da enfeksiyon kapılabilir. Hastaneden kapılmış MRSA gibi bakteriler sıklıkla antibiyotiklere yüksek direnç göstermektedir. Derin cerrahi yaralar hem yüzeyel aerobik mikroplar hem de vücudun derin dokularında bulunan anaerobik mikroplarla enfekte olabilmektedir.
Sıcak veya alev alabilir sıvılarla, yangınlar ve başka ısı kaynaklarıyla, kimyasal maddelerle, güneş ışınlarıyla, elektrik ve çok seyrek olarak nükleer radyasyonla yanıklar oluşabilmektedir. Birinci derece yanıklar üst deriyi (epidermis) ilgilendirir. İkinci derece yanıklar derinin içine işler. Üçüncü derece yanıklar derinin tüm katmanlarını geçerek sıklıkla alttaki dokularda hasar oluşturur.
Yanık yaraları başlangıçta steril olmalarına rağmen merkezlerindeki ölü doku-eskar (kabuk) – ve derinin korunmasız kalması nedeniyle hastanın normal florası hızla koloniler oluşturur. Hasta artan bir yara enfeksiyonu, sepsis ve çoklu organ yetmezliği riski altındadır. Başlangıçta bakteri enfeksiyonları oluşmaktadır. Antibiyotik tedavisiyle engellenmezse daha sonra Candida, Aspergillus, Fusarium ve diğer türlerle mantar enfeksiyonları ortaya çıkabilir. Herpes simpleks virüsünün neden olduğu enfeksiyonlar da oluşabilmektedir.
Bir yara enfeksiyonunun genel belirtileri ve bulguları kızarıklık, şişlik, yerel sıcaklık hissi, duyarlılık ve irin akıntısını içerir. İlgili alanda deri sertleşebilir veya gerginleşebilir ve yaradan dışa doğru ışınsal tarzda kırmızı çizgilenmeler oluşabilir. Yara enfeksiyonları özellikle kan yoluyla yayıldıklarında ateşlenmelere neden olmaktadır. Deri enfeksiyonlarında sıklıkla deride kızarıklıklara veya renk değişikliklerine ve irinlere, kabuklanmalara, ağrı ve/veya kaşıntılara neden olabilmektedir.
Doktor birçok önemsiz ve yüzeyel deri ve yara enfeksiyonuna klinik değerlendirme ve deneyimine göre tanı koyar. Genel belirtilere ilaveten birçok deri enfeksiyonunun ayak tabanında siğil, ayak parmakları gibi tipik yerleşimlerde atlet ayağı gibi karakteristik bulguları mevcuttur. Ancak klinik değerlendirme doktora kesin olarak hangi mikroorganizmanın yara enfeksiyonuna neden olduğunu ve hangi tedaviye duyarlı olabildiklerini söyleyemez. Bunun için laboratuvar testlerine gerek vardır.
Laboratuvar testleri birincil olarak bakteriyel yara enfeksiyonlarına tanı koymak, sorumlu mikroorganizmaları saptamak ve belli antibiyotiklerin olası duyarlılıklarını belirlemek için uygulanır. Bazen mantar enfeksiyonlarını saptamak ve tanımlamak için test yapılır. Numune toplamak için yaranın yüzeyine tampon sürülerek hücreler veya irin toplanır, veya sıvı veya irin, iğne veya enjektörle aspire edilir ve/veya biyopsi doku numunesi alınır. anaerobik mikroplardan kuşkulanıldığında numuneyi oksijene maruz kalmaktan korumak için özel numune toplama ve nakil önlemleri uygulanmalıdır. Mantar değerlendirmesi için deri kazıntıları toplanabilir.
Bakteriyel yara kültürü: – Bakteri enfeksiyonuna tanı koymak için kullanılan birincil testtir. Numune besleyici ortam içine ve üzerine ekilir, numune içinde var olan herhangi bir bakterinin üremesi ve tanımlanması için oda sıcaklığında bekletilir. Bu testin bir bölümü varsa MRSA’nın tanımlanmasını içerir. Bakteriyel yara kültürlerinin sonuçları genellikle 24-48 saat içinde alınır. Mantarlar veya mikobakteriler gibi yavaş üreyen organizmaların özel kültürlerinin sonuçlarını almak için birkaç hafta beklemek gerekebilir.
Gram boyası – Yara kültürüyle birlikte uygulanır. Özel boya, bakterilerin mikroskop altında değerlendirilmesine olanak tanır. Bu bakteriler şekilleriyle –koklar (yuvarlak) veya çomaklar; renkleriyle Gram- pozitif veya Gram- negatif bakteriler olarak ayrılabilir. Bu test sonuçlarının laboratuvara numunelerin verildiği gün alınması gerekir. Laboratuvar numunenin kalitesi ve enfeksiyona neden olabilen potansiyel bakterileri saptayabilir.
Antibiyotik duyarlılık testi– Yara kültürü sonuçlarını takip testidir. Hastalık etkeni tanımlanıp yara kültüründen izole edildiğinde bakterinin belli bazı ilaç tedavilerine olası duyarlılığı belirlemek için bu test kullanılır. Bu bilgiler tedavi için uygun antibiyotiğin seçiminde doktoru yönlendirmeye yardımcı olur. Enfeksiyona neden olan mikrobun tanımlanmasından yaklaşık 24 saat sonra da bu sonuçlar elde edilebilir.
İstenebilen diğer testler:
KOH preparatı – Numunedeki mantar bileşenlerini (hücresel yapılar) mikroskop altında incelemek için hazırlanır.
Mantar kültürü – Mantar enfeksiyonundan kuşkulanıldığında istenir. Birçok mantar yavaş ürediğinden tanımlanması birkaç hafta alabilir.
ARB kültürü ve sürüntü testi – Mikobakteri enfeksiyonundan kuşkulanıldığında istenir.
Kan kültürü – Sepsisten kuşkulanıldığında istenir..
İdrar kültürü –İdrar yolu enfeksiyonundan kuşkulanıldığında istenir.
Spesifik mikrobun genetik içeriğini saptamak için DNA veya RNA testi yapılır.
Bazı olgularda doku hasarının boyutunu değerlendirmek ve sıvı/iltihap alanlarına bakmak için ultrason veya radyolojik tetkikler gibi görüntüleme taramaları istenebilir.
Yara enfeksiyonu riski, acil ve uygun yara temizliği ve tedavisiyle minimal düzeye indirilebilir. Oluşan yara enfeksiyonlarının çoğu başarıyla tedavi edilebilir..
Birçok yüzeyel bakteri ve virüs enfeksiyonu kendi başına geçecektir. Diğer bakteri enfeksiyonları yalnızca topikal antibiyotiğe gerek duyabilir. Bazı olgular ise kesi ve drenajı gerektirir. Daha derin enfeksiyonlar ve inatçı olanlar tipik olarak oral antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kullanılacak antibiyotiğin seçimi yara kültürü ve antibiyotik duyarlılık testlerine dayanır. Antibiyotiğe dirençli bakteriler veya ilaç tedavisinin içine işlemesi zor yerleşimdeki bir enfeksiyon daha geniş çaplı bir tedavi ve/veya damariçi (intravenöz ) ilaçlarla tedaviyi gerektirebilir.
Yaralar bazen birçok ölü dokunun çıkartılmasını (debridman) ve/veya drenajı gerektirebilir. Yanık tedavisi için topikal antibiyotikler ve ölü dokunun çıkartılmasından da yararlanılmaktadır. Geniş yaralanmalarda yama cerrahisi (greftleme) veya başka cerrahiler de gerekli olabilir.
Testler: Bakteriyel yara kültürü, Gram boyası, Duyarlılık testi, Kan kültürü, MRSA taraması, ARB sürüntüsü ve kültürü
Hastalıklar: Stafilokok yara enfeksiyonları ve Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
Singhal, H. et. al. (2006 March 9). Wound Infection. EMedicine [On-line bilgiler:]. http://www.emedicine.com/med/topic2422.htm http://www.emedicine.com. İnternete giriş tarihi:5/10/08.
Church, D. et. al.(2006 April). Burn Wound Infections. Clin Microbiol Rev. 2006 April; 19(2) [On-line bilgiler:]. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1471990 http://www.pubmedcentral.nih.gov. İnternete giriş tarihi:5/10/08.
Murray, C. and Hospenthal, D. (2008 April 16, Updated). Burn Wound Infections. Emedicine [On-line bilgiler:]. http://www.emedicine.com/med/topic258.htm http://www.emedicine.com. İnternete giriş tarihi:5/10/08.
Bamberg, R. et. al. (2003 January 27). Diagnosis of Wound Infections: Current Culturing Practices of US Wound Care Professionals. Medscape from Wounds 14(9):314-327 [On-line bilgiler:]. http://www.medscape.com/viewarticle/447565 http://www.medscape.com. İnternete giriş tarihi:5/11/08.
(2007 October). Animal Bites. American Academy of Orthopaedic Surgeons [On-line bilgiler:]. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00002 http://orthoinfo.aaos.org. İnternete giriş tarihi:5/11/08.
O’Dell, M. (1998 May 15). Skin and Wound Infections: An Overview. AFP [On-line bilgiler:]. http://www.aafp.org/afp/980515ap/odell.html http://www.aafp.org. İnternete giriş tarihi:5/10/08.
Klevens, R. M., et. al. (2007 October 17). Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States [pages 1763-1771]. JAMA, V 298(15) [On-line dergi]. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/. İnternete giriş tarihi:5/10/08.
Davis, K. et. al. (2005 August).Multidrug-Resistant Acinetobacter Extremity Infections in Soldiers. CDC, Emerging Infectious Diseases V11 (8) [On-line dergi]. İndirilebilir PDF formatı http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no08/pdfs/05-0103.pdf http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:5/18/08.
Romo III, T. et. al. (Güncelleştirme tarihi: 18 Şubat 2008). Wound Healing, Skin. emedicine [On-line bilgiler:]. http://www.emedicine.com/ent/topic13.htm http://www.emedicine.com. İnternete giriş tarihi:5/18/08.
(2008 May 13, Updated). Fact Sheet: Trauma, Shock, Burn, and Injury: Facts, Figures, and Resources. National Institute of General Medical Sciences [On-line bilgiler:]. http://www.nigms.nih.gov/Publications/trauma_burn_facts.htm http://www.nigms.nih.gov. İnternete giriş tarihi: :5/18/08.
(April 3, 2008) Centers for Disease Control and Prevention: Group A Streptococcal Disease. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/Groupastreptococcal_g.htm.