Prof. Dr. Kaan Aydos » ASPERMİ/HİPOSPERMİ
Semenin yokluğu veya düşük volümde çıkması
Ejakulat yokluğu ya retrograd ejakulasyondan ya da emisyon yetmezliğinden kaynaklanabilir (semenin vaz deferensler’den posterior uretraya atılamaması). Seminal sıvının tamamen olmamasına aspermi adı verilir, ve bu bozukluğun azoospermi’den (seminal sıvıda sperm bulunmaması) ayırt edilmesi gerekir. Ejakulasyon yetmezliğinin en sık karşılaşılan nedeni spinal kord yaralanmalarıdır. Diyabet mellitus ve multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklara daha az sıklıkta rastlanılır. Hipertansiyon tedavisinde artık kullanılmayan ilaçlar (ganglion blokürleri) retrograd ejakulasyna yol açmışlardır.
Retroperitoneal ameliyatlar sırasında ejakulasyonu kontrol eden sempatik ganglionlar yaralanabilirse de, günümüzde sinir-koruyucu retroperitoneal lenf nod diseksiyonu metodlarının kullanımı hastaların büyük kısmında bu komplikasyonun önüne geçebilmektedir.
Asperminin bir diğer nedeni orgazım olmaması ile birlikte seyreden psikolojik bozukluklardır. Nonazoospermik hastada düşük ejakulat volümü en sık olarak sperm toplama problemlerinden kaynaklanır. Bu durum yeniden sperm toplanmasını gerektirir. Diğer ana sebep nörolojik hastalıklar, ilaçlar ya da mesane boynu ameliyatları sonucu gelişebilecek, veya idiyopatik kabul edilen parsiyel retrograd ejakulasyondur.
Seminal sıvının büyük kısmı seminal veziküllerden geldiği için, eğer retrograd ejakulasyon yoksa düşük volümlü bir ejakulat seminal veziküllerin katılımının olmadığına işaret eder. Parsiyel ya da komplet ejakulatör kanal tıkanıklıkları da düşük-volümlü ejakulata neden olacaktır. Benzer şekilde vazal agenez de düşük-ejakulat volümlü azoospermi ile ortaya çıkar. Vazal agenez her zaman olmasa da sıklıkla seminal vezikül agenezi ile birlikte bulunur.
Şekil. Aspermi ya da hipospermi durumunda algoritim. TURED Transuretral ejakulatör kanal rezeksiyonu.
Ek olarak, seminal veziküller ve prostat androjen kontrolü altında sekresyon yapabilirler. Bu nedenle, androjen yetmezliği seminal volümde azalmayla sonuçlanacaktır. Ancak, bütün bu nedenler aynı zamanda azoospermiye de neden olurlar. Bazı erkekler sperm toplama kabına masturbasyon yaptıklarında düşük-volümlü ejakulat çıkarırlarken, koit sırasında normal volümde ejakulasyon olabilir. Bir sperm toplama kondomu kullanılarak cinsel ilişki sırasında örneğin toplanması bu olguları belirleyebilir. Son olarak, cinsel perhiz süresinin azlığı ve örnek toplamada yetersizlik durumları da ekarte edilmelidir.
Ejakulasyon yokluğu bulunan ve düşük-volümlü ejakulat (<1.5 ml) çıkaran bütün olgularda semen analizi tekrar edilmeli ve ejakulasyon sonrası idrar örnekleri incelenmelidir. Ejakulasyon sonrası toplanan idrar örnekleri incelenirken önce idrar 10 dakika süreyle 300 g veya üzeri hızda santrifüj edilir. Sonra pellet mikroskop altında incelenir ve hastanın klinik tablosu da dikkate alınarak yorumlanır. Ejakulasyon çıkmayan hastalarda her yüksek büyütmeli alanda 10-15’in üzerinde sperm bulunması retrograd ejakulasyona işaret eder. Düşük-volüm ejakulat bulunan hastalarda antegrad ejakulasyon örneğindekinden daha fazla sayıda sperm bulunması da, önemli oranda retrograd ejakulasyon komponentinin varlığını düşündürür. Azoospermili hastalarda ejakulasyon sonrası idrarda sadece bir spermin bulunması bile bilateral komplet duktal obstrüksiyonu ekarte ettirir. Ejakulasyon sonrası idrarda sperm görülmüyorsa, ejakulatör kanal obstrüksiyonundan şüphe edilmelidir.
Önceleri ejakulata seminal veziküllerin katılımının olduğunu değerlendirmek için früktoz ölçümü yapılmaktayken, günümüzde en yaygın olarak transrektal ultrasonografi (TRUS) kullanılmaktadır. TRUS’u normal ve düşük ejakulat volümlü azoospermi olguları diğer azoospermili hastalarda olduğu şekilde değerlendirilirler.
Serum FSH değeri normal ise testis biyopsisi yapılmalıdır; ve eğer spermatogenez sağlam bulunursa duktal obstrüksiyon var demektir. Obstrüksiyonun lokalizasyonunu anlamak için, rekonstrüktif cerrahinin planlandığı seansta, skrotal eksplorasyon sırasında vazografi yapılır ve vazal sıvı örneği alınır. Düşük-volümlü oligospermik hastalarda spermatogenezin zaten bulunması gerektiği için, testis biyopsisi yapılmasının genellikle çok az dayanağı vardır. Bu olguların bir kısmında TRUS ile ejakulatör kanal darlığı bulguları elde edilebilir ama parsiyel ejakulatör kanal darlığı tanısı günümüzde bir araştırma tanısıdır. Gerçek parsiyel ejakulatör kanal darlıklı olgular son derece nadirdir.