Kısırlık | Op.Dr. Murat Çeltik
Erkek Kısırlığı (infertilitesi) ve Mikro-TESE Tedavisi
Erkek İnfertilitesiCinsel yönden aktif ve korunma yöntemi uygulamayan çiftlerin bir yıl içerisinde gebelik elde edememesi durumudur. Çiftlerin yaklaşık %15’i istemelerine rağmen bir yıl içerisinde çocuk sahibi olamamaktadır. Kısırlık hem erkek hemde kadın nedenli olabilir. Çocuk sahibi olamayan çiftlerin yaklaşık %20’si saf erkek kaynaklı, %30-40 kadarında da erkek faktörünün katkıda bulunduğu tespit edilmiştir.
Erkek kaynaklı kısırlığın yaklaşık %20-30 oranında nedeni bilinmez (İdiyopatik Erkek İnfertilitesi). Bilinen nedenler arasında varikosel, doğuştan yada sonradan gelişen ürogenital sistem bozuklukları, hormonal bozukluklar, enfeksiyonlar, genetik ve immunolojik hastalıklar bulunmaktadır.
Kısırlık nedeni ile başvuran erkek hastalarda başlangıç değerlendirme iyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra iki adet semen analizi ve hormon tahlillerinden (FSH-Testosteron) oluşmaktadır. Erkeklerin %1’inde semende hiç sperm bulunmaz iken kısırlık nedeniyle başvuranların %10-15’inde semen analizinde sperm bulunmaz. Semen analizinde sperm olmamasına azoospermi denir.
Azoospermi temel olarak ikiye ayrılır;
1- Sperm üretiminin az veya hiç olmaması (non-obstrüktifazoospermi).
2- Normal sperm üretimi olmasına sağmen sperm kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle spermin dışarı atılamaması (obstrüktifazoospermi).
Semen tahlilinde sperm miktarı çok az (sperm sayısı < 5 milyon/cc) ya da hiç olmayan hastalar daha ileri değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Özellikle düşük sperm sayılı hastaların %10-15’inde genetik anomali saptanmaktadır. Bu nedenle bu hastalarda tedaviden önce Karyotip ve AZF gen analizi denilen genetik testler bakılmalıdır. Genetik testlerde anomali saptanması durumunda hastalar uygun birşekilde bilgilendirilmelidir.
Değerlendirme sonucunda testislerde sperm üretiminin yetersiz olduğu ve bu nedenle semen analizinde sperm bulunmayan yada sperm miktarı çok az olan hastalar için testisten ameliyatla sperm elde etme yöntemi (TESE) denenmelidir.
Mikro Tese – Kısırlık TedavisiKısırlık tedavisindeki en önemli gelişme olan TESE açık ameliyatla testis dokusundan sperm arama yöntemidir. Bu yöntemle testislerde sperm üretiminin olduğu küçük odakların gösterilerek, bu odaklardaki spermlerin elde edilmesi erkek kısırlığı tedavisindeki en önemli gelişme olmuştur.
Elde edilen spermler ile tüp bebek yöntemi denenerek çocuk sahibi olunabileceği gösterilmiştir (Palermo-1992). TESE daha önce testisten çok parça alma yöntemi ile yapılırken daha sonra mikroskop kullanılarak mikrodiseksiyon (mikro-TESE) yöntemi ile daha az örnek alınıp daha yüksek başarı elde edilmiştir (Schlegel-1999).
Hangi Hastalarda Mikro-TESE işlemi Tercih Edilmelidir?
Semen analizinde sperm bulunmayan (azoospermi) ve bunun testiste sperm üretimindeki yetersizlik ile ilgili olduğu bilinen hastalarda kabul gören sperm elde yöntemidir.
TESE bir cerrahi girişimdir. Genel, spinal yada spermatikkord ve cildin lokal anestezi ile yapılabilir. Fakat işlemin uzun sürmesi halinde lokal anestezi yetersiz kalabilir. Her iki testis cildine yaklaşık 3-4 cm’lik kesi yapılır. Ardından testis dokusu çıkarılır. Ameliyat mikroskopu altında 15-25x büyütme altında testiste sperm bulunma ihtimali yüksek olan özellikle dolgun, opak ve geniş dokulardan yeterli örnekler alınarak işlem yapılır. Sperm bulunduktan sonra yada yeterli örneklemenin yapıldığı kanaatine varıldığında operasyona son verilir. Bu işlemde elde edilen sperm ile tüp bebek denenebilir yada sperm dondurma yapılıp ilerde kullanılabilir.
Konvansiyonel (çıplak gözle) TESE denilen testis dokusundan mikroskop kullanılmadan bir çok parça alınması yöntemi ile sperm bulunma olasılığı %21’iken, mikro-TESE denilen mikroskop altında yapılan işlem ile bu oran %55’e kadar çıkmıştır. Testispatolojisine göre bu oran %16 ile %100 oranında değişmektedir. Özellikle testis patolojisi hipospermatogenez ve maturasyonarresti olan hastalarda mikro-TESE ile sperm elde etme oranı patolojisi Sertolicellonly olan hastalara göre daha yüksektir.
Testiste sperm üretiminin az olması (Hipospermatogenez):%91. 7
Testiste sperm üretiminin bazı aşamalarda duraksaması (Maturasyonarresti):%60. 1
Testiste yalnızca Sertolicell hücrelerinin olması (Sertolicellonly):%30. 4
Daha önce mikro-TESE işleminin başarı oranını etkileyen bir çok faktör olduğu bilinirdi. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda hastanın hormon (FSH, inhibin b) düzeyinin ve testis hacminin sperm bulma oranında bir belirteç olmadığı anlaşıldı. İşlem başarısını etkileyen en önemli parametre hastanın genetik testlerinin durumu, yaş ve alınan testis dokusunun patoloji sonucudur. İlerleyen yaşlarda ve özellikle bazı genetik bozukluklarda (AZFa,b) sperm elde etme oranı düşmektedir. Daha önce TESE işlemi yada testis biyopsisi dediğimiz testisten parça alınması ile elde edilen dokuların patoloji sonucu da sperm elde etme oranlarını etkilemektedir. Son yapılan çalışmalarda özellikle serum FSH değeri 15 ıu/ml üstünde olan hastaların, FSH düzeyi daha düşük olan hastalara göre mikro-TESE işleminde sperm bulma oranının daha fazla olduğu gösterilmiştir.
Mikro-TESE işleminin üstünlüğü nedir?
Mikro-TESE ve Genetik
Mikro TESE ve GenetikSemen analizinde sperm bulunmayan (Azoospermi) hastalarda genetik testlerde (karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonu ) anomali oranı artmaktadır. Bu nedenle üremeye yardımcı teknikler kullanmadan önce (Tüp bebek/aşılama) bu genetik testler araştırılmalıdır. Y kromozomun kısa kolunda sperm üretimi ile ilgili AZFa, AZFb ve AZFc denilen 3 bölge bulunmaktadır. Bu bölgelerin herhangi birindeki anomalide sperm üretimi değişik derecelerde etkilenmektedir. Sperm üretimi olmayan hastalarda AZFaanomalisi %1 ile en az görülürken, AZFc %13 ile en sık oranda görülmektedir.
AZFc bölgesindeki kısmi eksiklikte semende sperm bulunabilmektedir (%38). AZFc bölgesindeki tam eksiklikte TESE ile %28 oranında sperm elde edilebilirken, AZFa ve AZFb bölgesindeki tam eksiklikte ise hem semende hemde TESE işlemi ile sperm bulunamaz. Mikrodelesyonu olan erkeklerde anormal sperm yapımı haricinde herhangi fenotipik (dış görünüş) anomali rapor edilmemiştir. AZF bölgesinde mutasyonu olan erkeklerin tüp bebek ile doğacak erkek çocuklarında da bu mutasyonun daha yaygın bir şekilde geçme ihtimali vardır. Bu nedenle bu hastalardan doğacak erkek çocuklar için genetik inceleme önerilir.
Fakat AZF bölgesi Y kromozomunda taşındığından kız çocukları için her hangi bir risk faktörü yoktur.
Kısır olan hastaların %3’ünde, semende sperm bulunmayan hastaların ise yaklaşık %11’iKlinefeltersendromu tanısı almaktadır. Semen analizinde genellikle ciddi sperm azlığı yada hiç sperm bulunmama ile karakterizedir. Bu hastalarda genetik genellikle 47 XXY şeklindedir. Bu hastalarda Mikro-TESE işlemi ile %55 oranında testiste sperm elde edilebilir. Hastaların testosteron düzeyinin yükseltilmesi durumunda bu oran %77’lere kadar çıkabilir.
Mikro-TESE işleminin riskleri nelerdir?
Herşeyden önce uygun yöntem ve detaylı aramaya rağmen testisten sperm elde edilemeyebilir. Edilse bile bunların kullanılması ile elde edilecek gebelik oranı %30-40 civarındadır.
Çok miktarda doku çıkarılması yada kanlanmanın bozulması testis hacminin azalmasına ve testisten salgılanan testosteron miktarının azalmasına neden olabilir. Fakat azalan testosteron düzeyi bir yıl içerisinde normal düzeyine erişebilir.