Mesleksel Deniz ve Su Ürünleri Alerjileri
meslek alerji - mesleksel allerji - deniz ürünü alerjisi - su ürünü alerjisi - mesleki alerji - su ürünlerine allerji - deniz ürünlerine allerji - balıkçı allerjisi
Yüzyıllardır insanlığın önemli besin kaynaklarından olan deniz ürünleri ile ilgili immünolojik aracılıklı bir takım reaksiyonlar çok önceleri tanımlanmıştır. Burada deniz ürünü olarak insan ve hayvanların tükettikleri suda yaşayan herhangi bir organizmadan bahsedilmektedir. Son yıllarda artan talep deniz ürünlerinin daha çok üretilmesine neden olmuştur. Şu an için üretimin % 72’ si insan beslenmesi için kullanılan deniz ürünlerin üretimi her 5 yılda % 15 civarında artmaktadır (1-2). Giderek artan üretim ve tüketim bu ürünlerle oluşan immünolojik mekanizmalar aracılı beklenmeyen etkilerin de içinde olduğu reaksiyonların artışını beraberinde getirmektedir. Esasen balık alerjisi maruziyetin artmasına bağlı olarak balık tüketen popülasyon ve balıkla uğraşan toplumlarda sık görülür. Genel popülasyonda gıdalara bağlı olarak alerjik reaksiyonlar açısından değerlendirildiğinde yaygın olarak görülmesine karşın mesleki maruziyetle ilişkili ortaya çıkan alerjik reaksiyon prevalansına ait net bir veri halen yoktur (3-4). Bu derlemede birtakım literatür bilgileri ışığında balık ve kabuklu deniz ürünleri ile ilişkili mesleksel alerjiler üzerinde durulmuştur.
Kimler Deniz Ürünlerine Maruziyet Riski Taşır?
Sıklıkla deniz ürünleri ile ilişkili reaksiyonlar tüketiciler arasında bildilirilmiştir. Ancak; bu reaksiyonlar çalışma ortamında maruziyete bağlı da ortaya çıkabilmektedir. Bu tür maruziyet başlıca kesme, yıkama, temizleme, pişirme, kaynatma veya kurutma gibi işlemler yaparken ortaya çıkan aerosolizayon ile meydana gelmektedir (5). Bunun dışında dokunma yolu ile ciltte de reaksiyonlar görülebilir (6,7). Mesleki olarak bu maruziyet deniz ürünleri ile ilgili yemek ve balıkçılık endüstrisinde meydana gelmektedir. Bu endüstride çalışan işçiler gerek elle gerekse otomatik makinalarla bu tür ürünleri işlerken alerjene maruz kalırlar. Yengeç, karides, midye ve balık ürünleri en önemli alerjen kaynaklarıdır. Amerika Birleşik Devletleri istatistiklerine göre dünya üzerinde 1970’ den 1990 yılına kadar deniz ürünü üretimi ile ilgili işçi sayısının 2 kattan daha fazla aratarak 13 milyondan 28 milyona ulaştığı ve bu nedenle deniz ürünü ile ilişkili mesleksel alerjik reaksiyonların çok daha sık görüldüğü bildirilmiştir (8). Hemen tüm ülkelere erkeklerin ürünü denizden çıkarma, kadınların ise daha çok karadaki işlem sürecini yürüttükleri görülmektedir (9). Toplu olarak bakıldığında bu tür işleri yapan kişilerin sezonluk işçiler olduğu söylenebilir ve maruziyet özellikle sezonda en üst düzeye çıkmaktadır. Dolayısıyla duyarlılaşma ve reaksiyonlar görülme sıklığı sezonda çok daha fazla görülmektedir. Bunlar yanında kişilerin deniz ürünlerine duyarlılaşma konusunda risklerini, atopik yapılarının, maruziyet sürelerinin ve yoğunluğunun da arttırdığı saptanmıştır (10).
Deniz ürününden kaynaklanan alerjenler yanında bu endüstride kullanılan bir takım koruyucu maddeler gibi katkı maddelerinin de bu işçilerde bazı reaksiyonlar yarattığına dair veriler ortaya konulmaktadır (11).
Deniz Ürünlerinin İşlenmesinde İş Çevresi
Birçok ülkede deniz ürünleri işçiliği esnasında değişik aşamalar vardır. Bu endüstride teknolojinin yoğun olarak kullanılmasına rağmen ülkemiz de dahil halen bir çok ülkede elle işlem ön plandadır. Farklı deniz ürünleri için farklı işlem prosedürleri olması nedeniyle bu endüstride önemli bir ekipman çeşitliliği de dikkat çekmektedir (2). En önemli maruziyet yolu inhalasyondur; ancak, bunun yanında dermal kontağın da önemli bir maruziyet yolu olduğu unutulmamalıdır.
Deniz ürünleri işçiliği yapan kesimlerde yapılan çalışmalarda çevresel aerosol partikül ve alerjen konsantrasyonlarını değerlendiren çalışmalarda ortak bir metodolojinin kullanılmamış olması bu çalışmalarla ilgili meta-analiz yapmayı zorlaştırmaktadır. Çalışmalar değerlendirildiğinde alerjen konsantrasyon aralığının 0.001-5000 μg/m3 olduğu görülmektedir (12-15). İşleme süreci esnasında oluşan aerosollerin inhalasyonu duyarlılaşma için en önemli risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. Yengeç kabuklarının kırılması, kesme işlemi, balıkların temizlenmesi, yüksek basınçlı su ile yıkanması, pişirilmesi ve kaynatılması gibi işlemlerin aerosolizasyon için önemli ölçüde kaynak olduğu saptanmıştır (14,16,17,18). Tüm bunlara ek olarak yüksek otomatizasyon seviyelerinde çalışılan büyük iş yerlerinde dahi maalesef yeterli havalandırmanın uygulanmaması aerosol inhalasyonu ve duyarlılaşma için potansiyel risk oluşturmaktadır (16).
Bunlar dışında bir de kuru aerosol oluşturan işlem süreçlerinin duyarlılaşma açısından çok daha riskli olduğu gösterilmiştir (19). Islak aerosol oluşumu esnasında suyun genel olarak aerosol supresyonu sağladığı, ayrıca da küçük protein partiküllerinin boyut, yaşam süresi veya başkaca dinamiklerini etkileyebildiği düşünülmektedir (20). Deniz ürünlerinin kendine ait protein yapıda partiküller dışında bu işletmelerde maruz kalınan hipertonik tuz, soğuk hava, sodyum meta bisülfit gibi kimyasallar ve ayrıca da ağır fiziksel aktivitenin de alerjik solunumsal semptomları başlatabildiği saptanmıştır (11).
Deniz ürünleri endüstrisi işçilerinde bu ürünlerle ilgili olarak ortaya çıkan dermatolojik semptomlar, ürünün kendisi ile dermal temas dışında inhalasyon maruziyeti ile başlayan ve sistemik reaksiyon şeklinde devam eden olaylarla da meydana gelebilir. Mesleksel olarak dermal maruziyet üretim sürecenin hemen her evresinde korumasız olarak dokunma sonucu oluşabilir. Genellikle yıkama, kesme gibi işlemler esnasında yoğun el teması ve yine bu sırada balık enzimleri ile oluşan yıkama suyu içeriğinin keratinolitik etkisi ile dermatolojik semptomlara yol açan protein fragmanları hızla deri penetrasyonu gösterebilirler (21). Bu tür işlemler esnasında dermatolojik semptom yaratan balık suyu protein konsantrasyonunun 8.5 μg/l olduğu saptanmıştır (21).
Deniz Ürünlerinin Bileşimi
İmmünolojik ve immünolojik olmayan reaksiyonlar özellikle deniz ürünlerini tüketenlerde sıkça görülmektedir. Bu reaksiyonlar deniz ürününün bizzat kendisine ait ya da ürünlerde çeşitli komponentlere maruziyet sonucu oluşabilir. Bunlar arasında parazitler (Anisakis simplex), algler (dinoflagellates—Hematodinium), bakteriler (Vibrio), virüsler (Hepatitis A), denize ya da bakterilere ait toksinler (saksitoksinler, skromboid toksin, histamin), balığın anaerobik ayrışması ile oluşan gazlar (hidrojen sülfid), kimyasal katkı maddeleri (sodyum meta bisülfit), baharatlar (hardal, biber, un, sarımsak) ve gizli bileşenler (kazein gibi) önemli yer tutarlar (3,17,22,23,24,25,26,27,28).
İnsanlar tarafından en çok maruz kalınan üç önemli deniz ürünü grubu, eklembacaklılar, yumuşakçalar ve yüzgeçli balıklardır. Eklembacaklılar arasında kabuklu deniz ürünleri ise en alerjik olanlardır (2,29).
Deniz ürünlerindeki alerjenler tüm gıda alerjenleri gibi 10-70 kDa ağırlığında proteinlerdir (30). Bu proteinler aerosolize olabilirler. Aerosolizasyon nedeniyle inhalen alerjen gibi davranıp solunumsal semptomlara yol açabiliriler (29). Yengeç sektöründeki deniz ürünleri aeorosol içeriğine bakıldığında yengeç kabuğu ve et proteinleri, solungaç, iç organ proteinleri, deniz suyundan kalan sodyum klorid kristalleri ve inorganik partiküllerden (silikon, alüminyum, demir gibi) oluştuğu görülmüştür (20,31,32). Bu partiküllerin özellikle 5 μm’ den küçük olanlarının solunabildiği gösterilmiştir. Midye ve karides işi ile uğraşan işçilerin mesleksel olarak esasında sıklıkla mısır nişastası, daha az oranda da istiridye, karides proteini ve selüloz ile karşılaştığı saptanmıştır (33). Yüzgeçli balıkla uğraşan işçilerin maruziyetleri araştırıldığında özellikle alabalık işleyenlerde gram negatif bakteri (Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas) veya endoktoksinle kontamine suların solunumsal semptomlara yol açabileceği bildirilmiştir (34). Cilt semptomları ile ilişkili olarak da balık suyunun yapı taşı olan biyojenik aminler, histamin ve kadaverin yanında yüksek molekül ağırlıklı (>10 kDa) bazı proteinlerin sorumlu olduğu saptanmıştır (21,35). Ayrıca depolama işlemi sonucunda birkaç gün içerisinde balığın kas proteinazları nedeniyle yüksek oranda IgE üretimine neden olan ve yine IgE’ yi yüksek affinite ile bağlayan bazı kas proteinlerinin açığa çıktığı gösterilmiştir (36).
Deniz Ürünlerinin Fiziksel, Kimyasal ve İmmünolojik Özellikleri
Aslında deniz ürünleri bir çok protein içermesine rağmen sadece birkaç tanesi alerjenik özelliklidir. Çoğu alerjenin ısı ve aside rezistan, suda çözünebilen 10-70 kDa ağırlığında izoelektrik hatta ve asidik proteinler olduğu bulunmuştur (37). Bu alerjenler ürünü pişirme esnasında oluşan aerosollerde ve gastrik sıvıda tespit edilebilir (38,39). Bunların antijenitesini arttıran faktörlerse dozları, maruziyet yolları, alerjenik güçleri ve maruz kalan kişinin mukozal permeabilite özelliği ile atopik yapısı olarak görülmektedir (40). Özellikle 10 kDa’ dan daha ağır proteinler ile ortaya çıkan reaksiyonların IgE aracılı immünolojik reaksiyonlar olduğuna dair bazı kanıtlar vardır (39,41). Tip I hipersensivite reaksiyonlarının oluşması için gerekli latent (duyarlılaşma) periyodunun olması, bu antijenlerin aerosol yapıda alınabilmesi, sindirim yolu ya da dermal kontak yoluyla alınabilmesi ve ardından da semptomların oluşması; maruziyet bittiğinde ise semptomların son bulması önemli kanıtlar olarak görülmektedir. Tüm bunlara ek olarak bu ürünlere maruziyet sonrası reaksiyon görülen vakalarda radio allergo sorbent test (RAST) ile ve deri testleri ile deniz ürünlerine spesifik IgE saptanabilmektedir (42). Özellikle yengeç, istiridye ve somon balığı endüstrisinde çalışanlarda mesleksel astım gelişen bireylerde IgE duyarlılaşması dokümante edilmiştir (29). Ayrıca Cartier ve arkadaşalarının yaptığı bir çalışmada da bu kişilerde deri tesleri ile RAST’ ın çok iyi bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır (43). Alonso ve arkadaşları da ringa balığı ile kontağı ve dermal semptomları olan işçilerde ringa balığına spesifik IgE antikorları saptayıp pozitif histamin salınım testini göstermişlerdir (44).
IgE dışında deniz ürünü spesifik immünglobülin tiplerinin (IgG, IgG subtipleri, IgM ve IgA gibi) deniz ürünü ile mesleksel temas sonucu semptomu olan hastalarda gösterilmiş olmasına rağmen, bunların halen koruyucu mu yoksa klinikten sorumlu mu olduklarına dair kesin veriler yoktur (42).
Morino balığından elde eilmiş olan Gad c1 antijeni ilk saptanan balık alerjen proteini olup 12 kDa ağırlığında bir kas proteinidir (45). Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar ile morino ve somon balığından ek başkaca alerjenler izole edilmiştir (36,46).
Balıklardaki alerjenik proteinlerin çapraz reaksiyonlar gösterdiği de saptanmıştır. Örneğin, barlam balığı, sazan, uskumru, ringa, pisi ve tuna balığı gibi çeşitli balık türlerinde ortak amino asit dizisine sahip bazı proteinlerin çapraz reaktivite gösterdiği bulunmuştur (47,48).
Kabuklulardaki major alerjen de karides kas proteinine benzer amino asit yapısında olmak üzere istakoz ve yengeçte de saptanmıştır. Tropomyozin olarak da isimlendirilen bu alerjenler 30-39 kDa ağırlığındadırlar. Son dönemlerde Norveç istakozu pişiricilerinde ortaya çıkan astım ve rinitten sorumlu 31 kDa ağırlığında bir protein de saptanmıştır (49). Deniz kabuklularından ve yumuşakçalardan elde edilen alerjenler Cra g 1, Hal m 1, Tod p 1 isimlendirilmiş olup, aralarında büyük oranda çapraz reaksiyon vardır (50).
Deniz Ürünleri İle İlişkili Olarak Ortaya Çıkan Sağlık Sorunları
Mesleksel olarak maruziyet sonrası alerjik reaksiyon gösteren ilk vakayı 1937 yılında Beshce tanımlamıştır (51). Beshce’ nin vakası morina avlayan bir balıkçıydı. Balığa dokunduğunda astım, anjioödem ve konjonktivit tanımlamaktaydı. Daha sonra bir çok çalışma rinit, konjonktivit, astım, ürtiker ve kontak dermatit gibi klinik tablolarla seyreden mesleki deniz ürünleri alerjilerinin olabileceğine dikkat çekmiştir. Ayrıca da sistemik anafilaksi bildiren bir rapor da yayınlanmıştır (52). Bunun dışında ekstrensek alerjik alveolit de mesleki deniz ürünü alerjisi olarak karşımıza çıkabilir (53). Son dönemlerde oral alerji sendromu olan mesleksel alerji vakaları da tanımlanmıştır (54,55).
Mesleki maruziyetle ortaya çıkan astımın oranı tüm astımlılar içinde % 10 civarındadır (56). Ancak yapılan değişik çalışmalarda değişik prevalans verileri vardır (29). Çalışmalardaki bu farklar mesleki astımın tanımlanması, deniz ürünü bileşenlerine maruziyet farklılıkları, deniz ürünü proteinlerinin alerjik potansiyellerindeki farklılıklardan kaynaklanabilir. Alışalıgeldiği üzere rinit ve konjonktivit mesleki astımı olan vakalarda önceden ortaya çıkan semptomlar olarak dikkat çekmektedir. Cilt semptomları da astım öncesi var olabilir. Bu nedenle rinokonjonktivit gibi semptomlar mesleksel astım için haberci olarak kullanılabilir (57).
Tahmin edilebileceği üzere alerjen maruziyetinin yoğunluğu duyarlılaşma ve semptomların oluşması için önemli risk faktörleridir. Bir çalışmada mesleksel alerjik semptomlar görülen iş yerinde karides aerosol konsantrasyonunun 1.8-3.3 mg/m3’ den 0.1-0.3 mg/m3’ e dürüşürlmesi ile kişilerin % 83’ ünde oküler, nazal, solunumsal ve cilt bulgularının rahatladığı gösterilmiştir (19). Douglas ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da havalandırmanın düzeltildiği bir iş yerinde maruz kalınan aerosol konsantrasyonunun 2.37 mg/m3’ ten 0.01 mg/m3’ e düşürüldüğü ve havalandırma öncesi 18 ayda mesleksel astım prevalansı % 8 iken, havalandırma sonrası 24 ay boyunca hiç yeni vaka ortaya çıkmadığı gözlenmiştir (16).
Duyarlılaşma, IgE aracılı immünolojik reaksiyon ve astım gelişimi için en önemli konakla ilişkili risk faktörleri olarak atopi ve sigara içiciliği bildirilmiştir (19,33,58,59).
İmmünolojik testler sonucunda reaksiyonlardan en çok IgE tipinde antikorların sorumlu olduğu gösterilmiştir. Ancak IgG tipindeki antikorlar da bu işçilerin serumlarında saptanmıştır (19,31,60). Maruziyetin kesilmesi sonucunda yengeçe duyarlı mesleksel astımı olanlarda 1. yıl sonunda spiormetrik değerlerin; 2. yıl sonunda da bronşiyal hiperreaktivitenin düzeldiği saptanmıştır (61). Aynı çalışmada alerjen spesifik IgE’ nin 5. yılda azaldığı gözlenmiştir.
Mesleki astımlı vakalar incelendiğinde semptomların oluşmasından önce uzun süreli maruziyet, tanıdan önce uzun süre devam etmiş olan semptomlar ve tanı anındaki hastalığın şiddeti kötü prognostik faktörler olarak görülmektedir (62). Kronik maruziyet, akciğer fonksiyonlarında kalıcı hasarla ilişkili gibi görünmektedir.
Ürtiker ve Kontak Dermatit
Deniz ürünleri ile ortaya çıkan astımın aksine dermatolojik alerjiler çok daha az çalışılmış ve dokümante edilmiştir. Deniz ürünleri ile ilgili en önemli cilt bulguları kontak ürtiker ve egzematöz kontak dermatitin çeşitli tiplerini içerir (63,64). Kontak ürtiker çiğ deniz ürünü proteinleri ile direk temas sonucu oluşmaktadır. Balık endüstrisinde oluşan egzematöz dermatitlerin %75 gibi bir kısmı deniz ürünü ile direkt temas ile oluşan irritan tiptedir (63). Deniz ürününün kendisi dışında endüstride kullanılan sarımsak, soğan ve baharatlar da kimyasal duyarlılaştırıcı olarak etki ederler ve gecikmiş tipte aşırı duyarlılık yolu ile kontak dermatite yol açabilirler (65). Konağa bağlı risk faktörleri olarak yine atopi ve kişinin deri bütünlüğünün bozulmuş olması saptanmıştır (63,64,66).
Sonuç olarak deniz ürünleri ile ilişkili mesleksel alerjik hastalıklar giderek artan
sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Özellikle yengeç ürünleri ile ilişkili işlerde çalışanlarda bu tür alerjik hastalıklar net olarak tanımlanmış olup, diğer deniz ürünleri ile ilişkili olanlara ait kanıtlar gittikçe artmaktadır. Aerosolizasyonun önemli bir duyarlılaşma yolu olduğu bu tür sağlık problemlerini önlemek için gerekli olan en önemli şey iş yerinde havalandırmanın optimum düzeyde sağlanması ev aerosol içeriğindeki partikül oranının düşürülmesidir. Bunun dışında direk olarak deniz ürünü proteini ile cilt temasından kaçınılmalı ve uygun koruyucu kıyafet ve eldiven kullanılmalıdır. Ayrıca deri bütünlüğü bozulduğunda iyileşmenin sağlanabileceği kadar işçileri yaptığı işlerden alıkoymalıyız. Sigara içiciliğinin de önemli bir duyarlılaşma faktörü olarak saptandığı çalışmalar ışığında işçiler uyarılmalı ve sigarayı bırakmaya özendirilmelidirler. Etiketler:
Mesleksel Deniz ve Su Ürünleri Alerjileri Nerissa-Su