IVFCYP Tüp Bebek Şirket Grubu: Bilgiler
Tanım olarak, en az 1 yıl herhangi bir korunma yöntemi uygulanmaksızın haftada 2-3 kere girilen cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilmemesi infertilite yani kısırlık olarak adlandırılmaktadır. Biz kısırlık kelimesinden ziyade infertilite kelimesini kullanmaktayız, çünkü infertilite, günümüz teknolojisiyle neredeyse tamamen tedavi edilebilir bir durumdur.
İnfertilite Probleminiz Olduğunuzu Nasıl Anlarsınız? Temel Tetkikler Nelerdir?
Başka bir önemli hastalığa bağlı olmadan gelişen infertilite, yaşam kalitesini düşürecek ya da tedaviyi gerektirecek bir belirtiye neden olmaz. İnfertil olduğunuzu fark ettiğiniz yaş, değerlendirmede çok önemli bir kriterdir. 35 yaşın altındaki kadınlarda infertiliteden şüphelenme süreci 1 sene iken, 35 yaşının üzerinde bu süre 6 aya, inmektedir. İnfertiliteden şüphelendiğinizde mutlaka uzman bir jinekolog ya da üreme endokrinoloğuna başvurmalısınız. Kadın için kan tetkikleri, hormonal analizler, rahim filmi, enfeksiyon taramaları gerektiğinde kullanılan tekniklerdir. Her hasta için aynı tetkiklerin yapılması gerekmediği gibi, bazen bir hasta için çok gerekli olan bir tetkik bir başka hasta için öncelikli olmayabilmektedir. Bu farklılıklar, hastalarımızın klinik durumları, planlanan tedavi yöntemleri ve hastalarımızın uygunluğu ile parallelik göstermektedir. Erkek için temel tetkik spermiyogramdır ancak bazı hastalar için aynı kadın hastamızda olduğu gibi, ek tetkikler istenebilmektedir. Tüm bu tetkik süreci, çiftimize uygun olan tedavinin seçilebilmesi ve planlanabilmesi içindir. Tüm bu tetkiklerin yanı sıra tanı için genetik inceleme, tanısal amaçla erkeğin yumurtalıklarından doku alınarak sperm hücresi yönünden ve patolojik olarak değerlendirme gerekli olabilmektedir. Kadın hasta içinse bazı özel durumlarda laparoskopi ve histeroskopi gibi müdahaleler veya endometrial biyopsi gibi tetkikler yapılması gerekebilmektedir.
Çocuk isteği ile hekime müracaat eden kadınlarda ilk planda değerlendirilmesi gereken over yani yumurtalık rezervidir. Bu amaçla adet kanamasının 2. ila 4. günleri arasında kanda belirli hormonlara bakılır. En sık istenen tetkiklerden FSH hormonun yüksek bulunması over rezervinin düşük olduğunun göstergesidir. Overleri değerlendirmek için yapılan bir başka test ise Anti-Mullerian Hormon (AMH) testidir. Bu madde; son 10 yıl içerisinde aktif olarak kullanılmaya başlanan yeni ve daha güvenilir bir test olup, yalnızca gelişmekte olan küçük folliküllerde üretildiğinden, kan AMH düzeyi kişinin sahip olduğu yumurta rezervini doğruya en yakın bir şekilde göstermektedir. Kadın yaşı arttıkça, geride kalan mikroskopik follikül sayısı azalır. Bu azalma; kan AMH düzeyindeki ve ultrasounddaki antral follikül sayısındaki azalmaya da yansır. Son olarak overlerin transvajinal ultrasonografideki görüntüsü de over fonksiyonları hakkında oldukça yararlı bilgiler verir.
Fertiliteyi Etkileyen Genel Faktörler
Özellikle kadın hastanın yaşı kısırlık üzerinde direkt etkiye sahiptir. Kadının yaşı ilerledikçe gebe kalma potansiyelinin azaldığı genel olarak bilinen bir gerçektir. Hangi hasta için ne zaman araştırma yapılması gerektiği ile ilgili genel kurallar mevcut ise de, hastanın şikayetlerine göre bekleme süresi kısalabilmektedir.Aynı düzeyde olmasa bile son zamanlarda yapılan çalışmalar erkek yaşının da kısırlık üzerinde etkileri olduğunu düşündürmektedir. Erkek hastanın ileri yaş ile üretkenliği azalmakla beraber genellikle tüm yaşamı boyunca devam etmektedir.Kadınlarda yaşı önemli bir etken kılan en belirgin fark, ömürleri süresince üretecekleri yumurtalarla birlikte doğmalarıdır. Kız çocuğu dünyaya geldiğinde yumurtalıklarındaki yumurta sayısı bellidir. Bu birey hayatı boyunca birdaha hiç yeni yumurta hücresi üretmez. Ergenlikle birlikte var olan bu yumurta hücrelerinden bir kısmı olgunlaşmaya başlar. Bu hücrelerden bir tanesi tam olgunluğa ulaşırken diğerleri geriler ve fonksiyonlarını yitirir. Tam olgunluğa ulaşan bu hücre yumurtlama ile yumurtalıktan atılır. Kadındaki yumurta hücreleri tükendiğinde ise menopoz başlar. Yaşlanma süreci boyunca overlerdeki yumurta hücreleri de bu süreçten nasiplerini alır ve bu yaşlı yumurtalarda DNA problemlerine daha sık rastlanır. Bu sebeple belli bir yumurta kalitesinin altında sonuç elde edildiyse, hastaya başka tedavi seçenekleri ve muhtemel olasılıklardan bahsedilmeli ve birlikte karar verilmelidir.
Çevresel FaktörlerKadının bünyesinde faaliyet gösteren mekanizmaların gereği olarak kaliteli yumurtalar önce geliştirilmekte ve kötü kaliteliler ileri yaş dönemine kalmaktadır.Bu yumurta hücrelerinin genetik materyallerinde sorun olduğu için, bu tür yumurtaların döllenmesi ile oluşan gebeliklerin düşük ile sonuçlanması yüksek bir olasılıkdır. Yine yaşla birlikte hormonal düzen de değişeceğinden ileri yaşdaki kadınlarda, ek destek verilmediği durumlarda başarılı gebelik oranları düşer.
Kadınlarda İnfertilite Sebepleriİnfertil çiftlerin yaklaşık % 65-70’inde kadın ile ilgili problemlere rastlanmaktadır.
Yumurtlama bozuklukları kadında en sık görülen kısırlık nedeni olup, yumurtlama bozukluğu dendiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir, ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Yumurtlama bozuklukları başlıca dört grupta toplanabilir.
Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların doğuştan eksikliğine bağlı olarak beyin sapından salgılanamaması, veya sonradan gelişen bazı beyinsel hastalıklar sebebi ile yumurtalıkları uyaracak hormonların düzenli üretilememesi
Yumurtalıklarda yeterli sayıda yumurta bulunmaması, ki bazı genetik hastalıklarda bu durum en baştan itibaren olabileceği gibi bazı durumlarda erken yaş grubunda erken over yetmezliği durumu olarak gösterebilmektedir. İleri yaşta yumurtalık rezervinin tükenmesi de bu grupta sayılabilir.
Yumurtalıkları etkileyen hormonal hastalıkların düzgün kalitede yumurta olgunlaşmasını engellemesi. Özellikle günümüzde sıklıkla görülen polikistik over sendromu, tiroid ve süt hormonu ile ilgili problemler bu grupta sayılabilir.
Yumurtalıklara ait organik sebepler. Bu grubun içerisinde over kistleri gösterilebilir. Over kistleri yumurtalığın kalan kısmına baskı uygulayacağı için yumurta gelişimi baskılanacaktır.
Görüldüğü gibi, yumurtalıklara ait bazı problemler, yumurtalıkları uyarılması ve standart tüp bebek tedavisi ile çözümlenirken, bazıları tiroid probleminin çözümlenmesi, veya yumurta donasyonu tedavisine yanıt verecektir. Önemli olan; hastanın yumurtalık rezervinin doğru değerlendirilmesi ve hastaya göre uygun tedavinin uygulanmasıdır.
Tüplerin Tıkalı veya Hasarlı Olması
Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasarlar; sessiz geçirilmiş bir enfeksiyon, endometriozis, dış gebelik öyküsü veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedenidir. Ülkemizde çocukluk çağında alınan tüberküloz (verem) mikrobu da tüplerde geri dönülmez hasar oluşturabilir. Tüplerde bazen tıkanıklıktan bağımsız olarak tüplerde genişleme ve içerisinde iltihap birikimi (hidrosalpinks) izlenebilir, bu iltihap rahim içerisine akabilir ve gebelik oluşumunu negatif etkileyebilir, ayrıca dış gebelik olasılığını da arttırır. Normal olan tüpler ultrasound ile görülemez ancak tüpler çok genişlediyse şüphe duyulabilir. Tüplerin değerlendirilmesinde daha etkili yöntemler histerosalpingografi (rahim filmi) ve sonohisterografi’dir. Cerahi yöntemlerden laparoskopi de tüplerin yapısı hakkında tanı ve mümkünse tedavi uygulanabilmesi için uygulanabilmektedir. Hangi hastaya hangi tetkikin yapılması gerektiği, hastanın klinik bulguları neticesinde belirlenir. Gerekli durumlarda tüplere cerrahi uygulanması gerekebilir. Bu hasta grubu standart tüp bebek tedavisinden fayda görmektedir.
Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (Endometrium) rahim dışında genellikle karın içerisinde gelişmesi durumudur. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karnın içinde oluşan bu mikro kanamalar zamanla iltihap yanıtı oluşturup yapışıklıklara sebep olur.
Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olur. Bu kistlere endometrioma (çikolata kisti) adı verilir. Endometriozisi olan kadınların yaklaşık %50’sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi olmaları gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık %25’ inde endometriozis saptanır. Endometriozisin en sık bulguları adetlerin ağrılı olması, ilişkide ağrı duyulması ve infertilite olarak görülmektedir. Hastanın cerrahi ve/veya hormonal tedavi ile iyileştirilmesi ile birlikte tüp bebek tedavisinden fayda gördüğü bilinmektedir.
Uterusa (Rahime) Ait Problemler
Uterus içerisinde yer kaplayan lezyonlar (myom veya polip gibi) veya uterus içerisinde cerrahi veya enfeksiyonlara bağlı gelişen yapışıklıklar sıklıkla gebe kalamama sebepleridir. Bazen yapışıklığa sebep olmasa bile geçirilen enfeksiyonlar, endometriuma (rahim iç duvarı) zarar verebilir. Nadiren; uterusa ait yapısal hastalıklar da rahim iç duvarının yetersiz veya hatalı gelişimine sebep olabilir. Tüm bu problemler; gebe kalamama veya düşük yahut erken doğum sebebi olabilir. Rahime ait problemler çözümlenebilir ise, mümkün mertebe düzeltildikten sonra tüp bebek tedavisi denenmelidir.
Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki mukozal salgıya ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzında salgılanan mukus, doğru hormonal uyarı ile spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Hormonal bozukluklar mukozal salgıda değişikliklere sebep olur. Ayrıca; polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilir. Tüp bebek tedavisi veya aşılama tedavisi bu hasta grubunda tercih edilen tedavi yöntemi olabilmektedir. Bazen, rahim ağzı tamamen yapışık olabilir, bu duurmda, rahim ağzına cerrahi uygulanması gerekebilir.
Alerjik nedenler infertilite nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri zordur. İmmünolojik durumların tedavi etkinliği belli olmadığı ve tedavi edilen veya edilemeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı olduğundan rutin olarak taranmamakta, tekrarlayan başarısızlık durumlarında daha detaylı inceleme yapılmaktadır.
Erkeklerde İnfertilite Sebepleri
Erkekler üreme hücreleri açısından kadınlara göre çok daha şanslıdırlar. Çünkü bir erkeğin testisleri, bebeklik ve çocukluk döneminde sperm kök hücrelerini korurken, ergenlikten başlayarak erkeğin tüm yaşantısı boyunca bu kök hücrelerden yeni sperm üretir. Bir başka deyişle erkekte üreme hücresi olan sperm üretimi hiçbir zaman tükenmez. Erkekdeki sperm döngüsü 72 gün sürer. Yani bir hücreden sperm üretilmesi 72 gün sürer. Bu nedenle yaşlanma erkek üzerinde sperm açısından çok olumsuz bir etki yaratmaz. Çok yakın geçmişte yapılan çalışmalar erkeklerin de yaşlanma ile üreme potansiyellerinin bir miktar azaldığını ortaya koymuştur.Sperm kalitesindeki bir miktar düşme ile birlikte erkeklerde de yaşlanma veya geçirilen bazı hastalıklar ile ek problemleri görülebilir. Bunların nedenleri arasında; genetik hastalıklar, testosteron üretiminin azalmasına sebep olan testisleri etkileyen yüksek ateş, sigara kullanımı, vücut geliştirme ilaçları, radyasyon, kemoterapi ile yaş ile beraber ortaya çıkan prostat problemleri, ereksiyon bozuklukları, çevresel faktörler, ve cinsel ilişki sıklığında azalma sayılabilir.Erkekte sigara kullanımı özellikle düzenli içicilerde hem gebelik şansını azaltmakta, hem de gebelikte kadın hastanın düşük riskini arttırmaktadır. Bu sebeple hastalarımıza konunu hassasiyeti mutlaka anlatılmalı, erkek hastanın spermiyogramının normal olması halinde bile, bu tür etkenlerin sperm genetik yapısında sorunlara yol açabileceği, bu şekilde muhtemel embriyoların akıbetini etkileyebileceği paylaşılmalıdır.Yaş çocuk sahibi olma açısından hem erkek hem de kadın için önemli bir faktördür. Bu nedenle çocuk sahibi olmayı planlayan çiftlerin çok geç kalmamaları önerilmektedir.
İnfertil çiftlerin yaklaşık % 45-50’sinde erkek ile ilgili problemler görülmektedir. Bu gruptaki hastalarda hem kadın hem de erkekte problem tespit edilmesi olasılığı %20 kadar yüksek bulunmuştur.
Erkekteki bu problemlerin nedeni, % 30-40 oranında açıklanamaz. Sperm kalite ve sayısındaki bozuklukların nedeni bulunamadığında birtakım destek ilaç tedavileri uygulanabilir ancak bu tedaviler asla doktor harici bir kişi tarafından başlanmamalıdır, çünkü kontrolsüz başlanan bazı ilaç veya maddeler hastaya faydadan çok zarar verebilmektedir. ICSI tekniğinin uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının tedavisinde bir dönüm noktası olup, bu teknik ile şiddetli erkek infertilitesi durumlarında bile gebelik elde edilebilmektedir. Yine de bazı problemler sperm hücresinin hiç üretilememesi veya cerrahi olarak testisten bulunan sperm hücresinin dölleme başarısının olmaması ile sonuçlanabilir. Bu hasta grubunda etkili tek tedavi yöntemi sperm donasyonu olarak görülmektedir.
Erkekteki infertilite nedenleri başlıca iki ana grupta toplanabilir:
Erkek infertilite olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en çok rastlanılan sorundur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin (motilite) zayıflığı veya sperm yapı (morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir. Erkeğin sperminin normal kabul edilebilmesi için WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü) belirlediği sayı, hareketlilik ve yapı kriterleri arasında olması beklenir. Ayrıca sperm analizinde bakılan meniye ait özellikler ve menide farklı hücrelerin tespiti de hastanın kliniği ve tedavisini yönlendirebilir. Sperm değerlerinden bir veya birkaçının normal aralığın altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör spermatogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir. Enfeksiyon hastalıkları, bazı bakteri ve virüsler erkekte testis iltihabına sebep olur. Bu durum sperm hücrelerinin üretimini geçici veya bazı durumlarda kalıcı olarak etkileyebilir. Erkeklik hormonu olan testesteron hormonunun üretimini kontrol eden hormonlarda bozuklarda, yoğun sigara tüketimi ve şişmanlık gibi çevresel problemlerde, kanser tedavisi için kemoterapi veya radyoterapi alınmasını gerektiren durumlarda sperm üretimi etkilenmektedir.
Spermin üretim yeri olan testislerden dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar infertilite nedeni olabilir. Bu tıkanıklıklar doğuştan olabileceği gibi sonradan geçirilmiş bir enfeksiyona, travmaya bağlı da olabilir. Testislerden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilir.
Erkek infertilitesine neden olan problemlerle karşılaşıldığı zaman aileye tüp bebek ve mikroenjeksiyon (ICSI ) tedavisi uygulanmaktadır. Şiddetli erkek infertilitesi mevcutsa ve menide sperm bulunamıyorsa ve TESA/TESE de sperm elde edilememesi durumunda veya genetik sebeple azospermik vakalarda ise sperm donasyonu önerilmektedir.
Azoospermi menide belli bir kriterin altında veya hiç sperm görülememe durumuna denir. Genel toplumun %1’nde ve infertil erkeklerin % 10-15’inde azoospermiye rastlanmaktadır. Azoospermi varlığında, erkeğin hormon testleri ve kromozomal analizi ile beraber bazı genetik ek testleri yapılmalıdır. Bu grupta kromozom bozukluğu oranı % 7-15’tir. Genetik hastalıklar arasından en sık Klinefelter Sendromu tespit edilmektedir. Azoospermiye sebep olan diğer durumlar içerisinde; hormonal veya genetik bozukluklar, çocukluk çağında inmemiş testisin geç tespiti ve geç tedavisi veya fıtık nedeniyle geçirilen ameliyatlar ve erişkin yaşta ameliyat olmak yada hala testislerin yerinde olmaması (kasık kanalından torbaya inip çıkan, kasık kanalı veya karın içinde tespit edilen testis), çocukluk çağında geçirilen ve testislerin yapısını bozarak faaliyetini etkileyen ateşli enfeksiyonlar (kabakulak, menenjit gibi), testis tümörü nedeniyle ameliyat, kemoterapi veya radyoterapiye maruz kalmak, çeşitli travmalar (trafik kazası, spor yaralanmaları) olabileceği gibi sperm yollarının doğuştan olmaması, gelişmemesi veya tıkanık oluşudur.
Azoospermi Tedavisi Nasıl Yapılır ?
Azoospermik vakalarda, cerrahi sperm arama metodları olan TESA, TESE, Mikro-TESE, PESA, MESA gibi işlemler denenerek testis dokusunda sperm aranır. Eğer sperm elde edilir ise ICSI ile standart tüp bebek işlemine geçilerek hasta tedavi edilir. Eğer işlem sonrasında sperm hücresine rastlanmaz ise tek çözüm sperm donasyonu (bağışı) tedavisi ile çocuk sahibi olmaktır. Sperm donasyonu, tıbbi bir problemi ve infertilite sorunu olmayan uygun bir bağışçıya ait banka spermlerinin kullanıldığı bir tüp bebek yöntemidir.
Sperm ve Yumurta Hücresinin Yokluğu
Tüm tedavilere rağmen kadın veya erkek üreme hücresindeki problem çözümlenemiyorsa, donasyon tedavisi her zaman uygulanabilir, ve çifterin çok yüksek başarı oranlarıyla bebek sahibi olmalarına yardımcı olunabilir. Yumurta donasyonu ile tüp bebek tedavisinde eğer sperm açısından problem yok ise başarı %60-70’e kadar çıkmaktadır. Aynı şekilde sperm donasyonu tedavisinde, kadın hastanın yumurta kalitesine ve sayısına bağlı olarak, yumurta problemi olmayan ve kadın hastada ek problem izlenmeyen çiftlerde başarı çok benzerdir.