Çocukluk veya ergenlikteki akut skrotum, tıbbi bir acil durumdur. Akut skrotum; skrotal ağrı, şişme ve akut başlangıçlı kızarıklık olarak tanımlanır. Testiküler parankim, iskemiyi kısa bir süre boyunca tolere edemediği için, testis torsiyonunun neden olarak hızlı bir şekilde ekarte edilmesi zaruridir. Testis torsiyonu çocuklarda akut skrotum vakalarının yaklaşık % 25 oranını oluşturur ve yılda 4000 genç erkek başına yaklaşık 1 oranında rastlanır. Bu makalemizin amacı, akut skrotuma, gereksiz operasyonlardan ve testiküler parankime karşı geri dönüşümsüz hasardan kaçınılabilecek şekilde yapılandırılmış bir tanı ve tedavi yaklaşımı sunmaktır.
Bu makalemizin hedefleri temel olarak şu noktalardır:
a. Standart akut skrotum, edidimit ve orşit teşhis değerlendirmesi,
b. Akut skrotum tedavisinde temel basamak ve önlemler,
c. Akut skrotum olgularında cerrahi endikasyonlar.
Akut skrotum; skrotal ağrı, şişme ve akut başlangıçlı skrotal kızarıklık olarak tanımlanabilir.
Akut Skrotum Tanısı Nasıl Konur?
Tanısal değerlendirmeler, öykü alma ile başlar. Hastaya, olayların tam seyri, ağrının şiddeti ve özellikle de ağrı başladığında sorulmalıdır. Hasta çok küçük bir çocuksa, bu bilgi yalnızca bir ebeveynden alınabilir.
Doktor ayrıca, halihazırda mevcut olduğu bilinen yeni sistemik semptomları veya hastalıkları da sormalıdır, özellikle kasık fıtığı gibi lokal problemler dikkatle araştırılmalıdır. Hematolojik hastalık belirtileri ve herhangi bir yeni ortaya çıkan hematom veya peteşi belirtilmelidir.
Fizik muayenede skrotum dikkatlice kontrol edilmeli ama yine de kısa bir genel fizik muayene yapılmalıdır.
İlgili testis palpe edilmeli ve konumu, büyüklüğü ve hassasiyeti (varsa) diğer tarafla karşılaştırılarak not edilmelidir.
Bu noktada şunu belirtmek isterim ki testis ve epididim mümkünse ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Daha sonra kasık kanalı ve karın palpe edilir ve kremasterik refleks test edilir. Ger ve Prehn işaretleri artık günlük pratikte geçerli değildir (ilki, testis torsiyonunu erken bir aşamada gösterebilen skrotal derinin geri çekilmesidir ve ikincisi, etkilenen testis yerçekimine karşı desteklendiğinde ağrının iyileşmesidir)
Mevcut bazı yönergeler, Prehn işaretinin bir dereceye kadar yararlı kaldığını belirtmektedir, ancak bu işaret çocukluk çağında güvenilir bir şekilde test edilememektedir.
Akut skrotumda, anamnezde dikkat edilmesi gerekenler:
a. Yaş grubu
b. Geçmiş anamnez
c. Genel sistemik belirtiler
d. İlk yerel belirti nedir: Şişlikten önce ağrı mı ağrıda önce şişlik mmi?
e. Ağrı: Nerede? Ne tür bir ağrı? Ani başlangıç bir ağrı mı?
f. Travma öyküsü var mı?
g. Önceki ameliyat öyküsü (Bu dikkatlice araştırılmalı)
h. Mide bulantısı ve kusma var mı? Kaç defa ne tür bir kusma tarifliyor?
i. Ateş oldu mu? Ölçüldü mü? En fazla kaç derece?
j. Disüri var mı? İdrar yaparken yanma tarifliyor mu? Öncesinde var mıydı?
k. Peteşilerle ilgili bir öykü veriliyor mu?
l. Alerji öyküsü var mı? Tedavi alıyor mu?
Akut skrotumda, fizik muayenede dikkat edilmesi gerekenler:
a. Testislerin konumu ve yönü dikkatlice incelenmelidir. Testis torbada mı? Testis(lerde) dönme var mı?
(Brunzel işareti = testisin sekonder yüksek pozisyonu)
b. Testislerin büyüklüğü karşılaştırmalı olarak kontrol edilmeli. Her iki testis arasında belirgin boyut farkı var mı?
c. Kremasterik refleksler dikkatlice kontrol edilmeli. Hastayı korkutmadan ve ajite etmeden değerlendirmeli.
d. Maksimum hassasiyet bölgesinin neresi olduğu bulunmalı. Az veya çok hassas olan alanlar nereler?
e. Skrotumun rengi? Skrotumda tek / çift taraflı renk değişikliği mevcut mu?
f. “Mavi nokta işareti” var mı? Makalemizde açıklaması var.
g. Kasık ve karın muayenesi ihmal edilmemelidir.
Anamnez için önemli hatırlatma:
Hastaya olayların tam seyri, ağrının şiddeti ve özellikle ağrının başladığı zaman sorulmalıdır.
Son yıllarda ultrasonografi, skrotum hastalıkları için belirleyici radyolojik bir çalışma olarak ortaya çıkmasına rağmen, testis torsiyonunun dışlanması için güvenilirliği konusunda bir fikir birliği olamamıştır. Bazı yazarlar, ultrasonografik teknikin belirli kriterleri karşıladığı sürece bu amaç için güvenilir olduğunu düşünürken; diğerleri, örneğin kaçırılmış kısmi testis torsiyonu vakalarını rapor eder.
Testisin zarar görüp görmediğini bilmesi gereken hekim, teşhis bilgilerinin güvenilirliğinden ödün vermemeyi isteyebilir. İki temel faktör vardır; ultrasonografi yapan hekimin uzmanlığı ve kullanılan cihazın kalitesi ve Dopper ve Power-Doppler fonksiyonlarına sahip 7-13 Mhz lineer transdüsere ​​sahip bir USG olması gerekir.
Morfolojik olarak bir ultrasonografi, testis hacminin bir tahminini, ekojenikliğin, sağ ve sol testislerin herhangi bir patolojik özelliklerinin birbiriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesini sağlar.
Ayırıcı tanı için, çalışma genişlemiş bir epididim, bir hidatik, bir hematom veya bir tümör için bir araştırma içermelidir.
Testiküler perfüzyonun ultrasonografik değerlendirmesi, hem arteriyel hem de venöz akış sinyallerini içerir. Testis parankiminde merkezi damarların gösterilmesi önemlidir. Çünkü perfüzyon, testis torsiyonu varlığında bile periferde ve testis dış kaplamalarında korunabilir. 61 testis torsiyon vakasını içeren kişisel bir vaka serisinde, bu derlemenin baş yazarı, 61’in hepsinin, gösterilebilir merkezi perfüzyon kriteri ile tanımlanabileceğini bulmuştur.
Testiküler parankim içindeki doğru akış ölçümleri için, duvar filtresi ve pulse tekrarlama frekansı akış hızına (1-5 cm / s) adapte edilmelidir. Duvar filtresi, özellikle düşük frekans aralıklarının seçilmesine izin verir, böylece düşük akış hızları ölçülebilir. Pulse tekrarlama frekansı pulse jeneratör frekansına karşılık gelir ve düşük akış hızları için düşük olmalıdır. Artefaktları minimumda tutmak için kazanç en iyi şekilde ayarlanmalıdır.
Testis damarlarının direnç indeksi (RI) de belirlenmelidir.
Diyastolik akışın tersine dönmesi ile 0.7’nin üzerindeki bir RI (ortalama: 0.43-0.75) kısmi burulmaya (torsiyon) işaret edebilir. Bu kesme değeri ergenlikten itibaren uygundur; puberte öncesi çocuklar için, 1.0’a kadar RI değerleri normal kabul edilir (ortalama: 0.39-1.0).
Diyastolik akış ve venöz akış eğrisinin bebeklerde ve küçük çocuklarda gösterilmesi zor olabilir. Hekim ayrıca funiküler alandaki testis damarlarını göstermeye çalışabilir. Burada, testis torsiyonunda, spiral bir rotanın bulunması oldukça hassastır (% 96). İki tarafın karşılaştırılması zorunludur. Bahsedilen bireysel testlerin performansının yanı sıra, bulguların ve yorumlarının tıbbi kayıtlarda ayrıntılı bir şekilde belgelenmesi tıbbi olarak çok önemlidir.
Teorik olarak, testiküler perfüzyon manyetik rezonans görüntüleme veya sintigrafi ile de değerlendirilebilir, ancak bu testler rutin klinik uygulamadaki akut skrotumun tanısal değerlendirmesi için çok az değerlidir çünkü zaman alıcı, pahalı ve zor elde edilir.
Testis torsiyonunu dışlayabilecek tek bir laboratuvar testi yoktur. Şüphelenilen burulma durumlarında elde edilecek makul bir laboratuvar profili, tam kan sayımı ve serum C-reaktif protein (CRP)0 konsantrasyonundan oluşur. İdrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için idrar sedimenti gereklidir.
Etiyoloji ve Ayırıcı tanı:
Çocukluk ve ergenlikte akut skrotumun birçok potansiyel nedeni vardır. Ayırıcı tanı testis torsiyonu, enfeksiyon (epididimit ve orşit), travma, tümör ve daha nadir nedenleri içerir.
Çocukluk ve Ergenlikte Akut Skrotumun Ayırıcı Tanısı
Torsiyon Enfeksiyon Travma Sistemik Hastalık Diğer Nedenler
Testis torsiyonu Epididimit,
Testis ruptürü Henoch-Schönlein purpura,
Lenfoma / Lösemi İnkarsere kasık fıtığı,
Testis torsiyonu, bir testisin kendi ekseni etrafında aniden ortaya çıkan bir dönüşüdür ve spermatik kordonun bükülmesine neden olur. Testisin venöz drenajı tıkanır ve parankim enfarktüsüne yol açan arteriyel perfüzyon azalır.
Daha sonra, testisin perfüzyonu tamamen kaybolur. Komple testis torsiyonu, tanım gereği, tam bir 360 ° rotasyon içerir. Testis parankiminin geri dönüşümsüz hasarı dört saatlik iskemi sonrasında görülebilir.
Çalışmalar, testis iskemisini dört saat veya daha fazla süredir sürdüren çocukların sadece % 50’sinin erişkinlikte normal spermiyogram bulgularına sahip olduğunu göstermiştir.
Testis torsiyonunun nedeninin, testisin tamamını veya testislerin kaplamaları içindeki süspansiyonunun anormal bir hareketlilik derecesi olduğu düşünülür, böylece testis fiziksel egzersiz, travma, kremasterik refleks veya aniden meydana gelen bir olay sırasında kendi ekseni etrafında dönebilir.
Gubernaculum, testis ve epididiminin normalde olduğu gibi bağlanmadığı bell-clapper anomalisi gibi anatomik varyantlar, testis torsiyonuna yol açabilir. Supravajinal torsiyon (yani, tunica vaginalisin üzerinde meydana gelen torsiyon), bebeklerde daha yaygın iken, spermatik kordun intravajinal torsiyonu, ergenlikte görülür ve genel olarak daha yaygındır.
İntravajinal testis torsiyonu
Ağrı akut ve şiddetlidir ve buna kusma eşlik edebilir; şok benzeri semptomlar nadirdir.
İlgili testis genellikle vücuda yakın pozisyonda sabitlenir veya bükülmüş spermatik kordun kısalması nedeniyle dikey yerine eğik şekilde uzanabilir. Kremasterik refleksin yokluğu testis torsiyonunun bir işaretidir.
Ultrasonografide testisin morfolojik görünümü parankimal iskeminin süresine bağlıdır. İlk aşamada genellikle hacimde bir artış ve oldukça yaygın bir hipoekojenite vardır. Daha sonra geri dönüşü olmayan parankimal hasarı temsil eden alınan homojen olmayan alanlar ortaya çıkmaktadır.
Literatürde testiküler parankimal perfüzyonun değerlendirilmesinde Doppler ultrasonografinin güvenilirliği konusunda fikir birliği yoktur. Genel olarak, duyarlılığı ve özgüllüğü genellikle % 89 ila % 100 olarak tahmin edilmektedir.
Ancak bu konudaki farklı yayınlar tanı koymak için farklı ultrasonografik kriterler kullanmaktadır, bu nedenle bulgular arasında çalışmaların karşılaştırılabilirliği sınırlıdır. Yeterli testiküler perfüzyon için belirleyici kriter, merkezi arteriyel ve venöz akışın belirsiz gösterilmesidir.
Sadece bir arteriyel akış sinyalinin gösterilmesi kısmi torsiyonu dışlayamaz. Spektral analiz (tripleks modu) yapılmalı ve RI belirlenmelidir.
Spermatik kordun damarlarının bir spiral halinde büküldüğünü bulmak ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Her durumda diğer testislerle karşılaştırma yapmak zorunludur. Testis torsiyonunun tamamında merkezi perfüzyon görülmez.
Ne zaman Doppler ultrasonografi testis torsiyonu şüphesi uyandırırsa, testisin acil cerrahi eksplorasyonu endikedir.
Cerrahi yaklaşım kasık veya skrotal olabilir. Bebeklerde neredeyse her zaman supravajinal torsiyon vardır ve bu nedenle inguinal bir yaklaşımla ameliyat edilmelidir.
Damarların parçalanmasından sonra, testis parankiminin iskemik hasar derecesi değerlendirilmelidir. Primer orşiektomi sadece testis açıkça nekrotik ise yapılmalıdır.
Diğer tüm durumlarda, testis iki dikiş ile skrotuma sabitlenmelidir. Yerinde bırakıldıktan sonra testis daha sonra reperfüzyon ve potansiyel ikincil parankimal değişiklikler için ultrasonografi ile yeniden değerlendirilebilir.
Kontralateral orchiopexy de zorunludur, çünkü ikinci testis de yüksek torsiyon riski altındadır.
Aralıklı testiküler torsiyon, başlangıçta şiddetli akut ağrının hızla düzeldiği özel bir durumdur.
Doppler ultrasonografi testisin hiperperfüzyonunu gösterir. Ayırıcı tanı orşit içermelidir, ancak orşitin ağrısı normalde süreklidir.
Perfüzyon Dopper ultrasonografi ile yakın aralıklarla (ilk olarak altı saatte bir) yeniden değerlendirilmelidir, böylece daha fazla torsiyon (burulma) dönemi kaçırılmayacaktır.
Yenidoğanın Testis Torsiyonu:
Yenidoğan testis torsiyonu bir başka özel durumdur. Burulma olayı sıklıkla doğumdan önce meydana gelir ve tanıyı zorlaştırır. Bazı çalışmalara göre ciddi testiküler hasar yüzdesi % 100’dür.
Ancak doğrudan cerrahi müdahale ile testislerin korunmasına ilişkin raporlar vardır. Buna göre, yenidoğan testiküler torsiyonlarına müdahalenin aciliyeti ile ilgili çelişkili görüşler bulunmaktadır.
Ultrasonografi parankimal hasarın mevcut derecesi hakkında ek bilgi verebilir. Testisin Doppler ultrasonografisi yenidoğanda zor olabilir. Perfüzyon kesin olarak gösterilemediğinde, testisin derhal görülmesi gerekir. Ultrasonografi üzerine parankimin belirgin homojenliği veya atrofisi gecikmiş testiküler eksplorasyonu düşünmek için istisnai bir neden olabilir.
Patofizyolojik olarak, iskemi ve reperfüzyon işlemleri, nötrofilik lökositlerin aktif hale geldiği ve enflamatuar sitokinlerin (TNF-a ve IL-1β, diğerleri) salındığı ve adezyon moleküllerinin salgılandığı bir reaksiyon dizisine yol açar. N-asetilsisteinin (NAC), hayvan modellerinde testis dokusu üzerinde koruyucu bir etkiye sahip olduğu bulunmuştur. Bu nedenle, gelecekte, cerrahi tedaviye ek olarak testis torsiyonlu hastalara verilecek bir ilaç tedavisi de olabilir.
Kist hidatikte testis ve epididimlerin küçük ekleri burulmaya maruz kalır ve iskemik hale gelir. Bu ekler Müllerian ve Wolffian kanallarının embriyolojik kalıntılarıdır (ek testisis ve ek epididimis).
Klinik bulgular, testis torsiyonununkilere benzer. Ayırıcı tanı için önemli bir nokta, maksimum hassasiyet noktasının sıklıkla testisin hemen üzerinde olması.
Bazı durumlarda, bu alanda direnç palpe edilebilir. Transillüminasyonda mavimsi bir parıldayan yapı (“mavi nokta işareti”) sıklıkla görülür.
Ultrasonografi, testis ile epididim arasında hiper veya hipoekojenik bir yapı olarak bükülmüş bir kist hidatiği ortaya koymaktadır. Ancak tek başına bir kistin gösterilmesi, bükülmemiş kistlerin de görülebileceği gibi, burulma için patognomonik değildir. Doppler ultrasonografi de sıklıkla epididimde eşlik eden hiperemiyi ortaya koymaktadır.
Hidatik torsiyon genellikle semptomatik olarak, yatak istirahati, lokal soğutma ve bazı durumlarda anti-enflamatuar ilaçlar ile tedavi edilir. Şiddetli ve inatçı semptomlar için, nadir durumlarda kistinin operatif olarak çıkarılması düşünülebilir.
Epididimit ve orşit:
Epididimit ve orşit, epididim ve testisin viral veya bakteriyel enfeksiyonlarıdır. Bakteriyel enfeksiyonlar erişkinlerin aksine, çocuklarda çok nadir görülür.
Her iki durumun semptomları genellikle testis torsiyonunun semptomlarından daha yavaş ortaya çıkar. Testis torsiyonunun aksine, ne sabit ne de daha yüksek bir pozisyonda değildir.
Crremasteric refleks genellikle korunur. Eşlik eden bir idrar yolu enfeksiyonu olduğunu belirten dizüri olabilir.
Bu hastalıklarda skrotal ultrasonografi, epididimis veya testisin genişlemesi ile birlikte artan vaskülarizasyonla birlikte hiperemiyi ortaya çıkarır. Düşük RI değerleri görülebilir.
Diğer bulgular, tunica albuginea’nın veya beraberindeki bir hidroselin kalınlaşmasını içerebilir.
İdrar tahlili, bu enfektif koşulların çalışmasının zorunlu bir parçasıdır. Tekrarlayan enfeksiyon vakalarında, yapısal anomalilerin dışlanması için genişletilmiş tanısal değerlendirme endikedir (değerlendirme, örneğin renal ultrasonografi, üroflowmetri, sistoskopi ve mikturition sistoüretrografi içerebilir).
Semptomatik epididimit ve orşit tedavisi hidatik torsiyonda olduğu gibidir. Gösterilen bir idrar yolu enfeksiyonu yokluğunda antibiyotik tedavisi (örneğin sefuroksim 100 mg / kg / gün) ihtiyacı şu anda tartışılmaktadır.
Künt travma hem testis veya skrotumun hematosel veya ödemine neden olabilir. Ultrasonografik görüntüleme travma sonrası torsiyon veya kapsül rüptürünü ekarte etmek için gereklidir. Daha sonra tedaviye her durumda ayrı ayrı karar verilir.
Sistemik bir hastalığın ilk belirtisi olarak akut skrotum, ayırıcı tanı için bir zorluktur. Skrotum Henoch-Schönlein purpurası içerisine girdiğinde, epididim ve testis sıklıkla genişler.
Fizik muayenesi patognomonik peteşiyi ortaya koymaktadır. Hem lösemi hem de lenfoma, ilk tezahürü olarak skrotal tutulumla da ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, ultrasonografik bulgular genellikle kesin değildir, ancak laboratuvar testleri tanıyı ortaya koymaktadır.
İnkarsere kasık fıtığı, testis iskemisine neden olabilir, bazen çok akut olarak ortaya çıkabilir. Kasık kanalı bölgesinde kalın bir şişlik teşhise işaret eder. Burada da ultrasonografi, fizik muayeneyi tamamlayan ayırıcı tanıda yararlı bir yardımcıdır. Tam bir yeniden konumlandırma mümkün değilse, derhal ameliyat gerekir.
Akut idiyopatik skrotal ödem ve amfizem, skrotumun bilinmeyen nedenlerle şiştiği bir varlıktır. Testisler dahil değildir. Belirgin şişme, palpasyonla tanıyı imkansız hale getirir; durum sadece ultrasonografik görüntüleme ile teşhis edilebilir.
Akut karın enflamasyonu veya enfeksiyonu (örn. Apandisit), akut skrotumun klinik tablosunda da görülebilir. Bu gibi durumlarda, fizik muayene, laboratuvar testleri ve ultrasonografi genellikle tanı koymak için yeterlidir.
Testis tümörleri genellikle ağrısızdır. Bununla birlikte, intratumoral kanama, akut bir skrotum ile ortaya çıkabilir. Ultrasonografi tümör kitlesini ortaya koymaktadır . Germ hücreli tümör belirteçleri tespit edilmelidir (alfa-fetoprotein, β-HCG).
← Apandisit Belirtileri ve Çocuklarda Apandisit Ameliyatı
Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon →