TavsiyeEdiyorum.com > Makale Kütüphanesi > Psk.Reyhan Ünver FİDAN > Yapay Bozukluk: Munchausen Sendromu
MAKALE #16289 © Yazan Psk.Reyhan Ünver FİDAN | Yayın Şubat 2016 | 1,644 Okuyucu
Çocuk istismarı ve ihmali dünyada oldukça yaygın global bir problemdir. Munchausen by proxy sendromu, bir erişkin tarafından çocukta hastalık belirti ve bulgularının oluşturulduğu, çocuğun tıbbi müdahalelere maruz kaldığı, ölümcül bir tip çocuk istismarıdır. Çocuk istismarının tanısı zor konan, farkedilmesi daha güç olan bir istismar formudur. Gereksiz tanısal işlemler, cerrahi girişimler gören çocukta ciddi psikolojik ve fiziksel zararlar oluşur. Fiziksel veya cinsel istismarı fiziksel belirtilerle tespit etmek kolay olurken, klinisyenler Munchausen by proxy sendromu’nu tanımakta güçlük çeker. Tanı konulması ve ayırıcı tanı yapılmasında halen zorluklar olduğu kaydedilmektedir. Munchausen by proxy tanısının konmasında hekimin farkındalığı, bu konuda bilgi birikimi ve motivasyonu önemlidir. Ayrıca hastaların raporlarının takip edilmesini gerektirmektedir.
Bu çalışmada munchausen sendromu ve bir istismar formu olarak Munchausen by proxy değerlendirilmektedir. Bu bağlamda 6 yaşında annesi tarafından vücudunun farklı yerlerinde kanama olması şikayetleriyle kliniğe getirilen A’nın, yapılan tetkiklerinin temiz çıkması ve daha önce de değişik şikayetlerle birçok kez yatış öyküsünün bulunması sebebiyle, MPS düşünülerek anne ve A takibe alındı. Annenin çocuğun kulağına tığ ile kanama oluşturmaya çalışırken farkedilmesi üzerine, MPS tanısı konularak sosyal hizmetlere bildirildi ve anne psikiyatri kliniğine yönlendirildi. Tekrarlayan hasta yatışları ve klinik bir bulguya rastlanılmayan hastalarda MPS şüphesi ile hastanın takibe alınması ve hastane elemanlarının bu konuda hassas olmaları gerekmektedir. MPS hastalarının klinik tedavisi ile ilgili çeşitli öngörüler olsa da literatürde tam bir çalışma ve raporlama olduğu söylenemez. Bu oldukça önemli bir açıktır. MPS sendromu için etkili bir tedavi ve takip geliştirilmeli kapsamlı ve geniş bir yol haritası çizilmelidir. Bu kişiler, fark edilmediklerinde, tedavi görmediklerinde kendilerine ve çevrelerine karşı ciddi bir tehlike arz etmektedir.
Child abuse and neglect are quite common in the world as global problems. The subject had a diagnosis of child abuse, is an abuse of form, which is more difficult to be noticed than the other types of child abuse. For Munchausen by proxy syndrome, the creation of disease signs and symptoms of children is by an adult, children's exposure to medical treatment is a type of fatal child abuse. Children who have unnecessary diagnostic procedures, surgical procedures would have serious psychological and physical harm. Physical or sexual abuse while being easy to detect by physical symptoms, clinicians have difficult recognizing for Munchausen by proxy syndrome. Making diagnosis and differential diagnosis are difficult to recognize. Munchausen by proxy needs the awareness of physicians to diagnose, about this experience and motivation is important. It also requires the monitoring of the patient reports.
In this study Munchausen syndrome and Munchausen by proxy abuse is considered. In this context, a 6 years old boy who taken by his mother brought to the clinic with complaint of bleeding in different parts of the body. Because of earlier hospitalization story when is the presence of many times with different complaints were taken to the MPS in mind and the mother followed. Mother of the child's recognize that trying to create bleeding his ear with a needle were reported to social services and her mother was diagnosed with MPS. She was referred to psychiatry clinics. When there are recurrent hospitalizations and clinical findings, it should be suspected MPS for that reasons, hospital staff must be sensitive to this issue. Although there are several predictions related to the clinical management of patients with MPS, the literature has not enough works and reporting on that. This is a very important deficiency. An effective treatment for MPS syndrome should be developed and followed an extensive and exhaustive roadmap. If these people are unnoticed and does not receive treatment, serious danger poses to themselves or their children.
Dünya Sağlık Örgütü(2000), bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psiko-sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışları çocuk istismarı olarak tanımlamaktadır. Çocuk ihmali de istismar olarak kabul edilir. Çocuğun beslenme, sağlık, korunma, barınma, gözetim, giyim, gözetim, eğitim gibi sosyal, psikolojik ve yaşamsal gereksinimlerinin çocuğun bakımını üstlenen kişiler tarafından, daha geniş kapsamda bu ihtiyaçların devlet tarafından karşılanmaması çocuk ihmalidir. Gelişme geriliği, psikososyal uyum güçlüğü görülen, eğitim gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda ihmal akla getirilmelidir.(Bülent, Biçer ve Gökalp, 2004)
Çocuk istismarı kısa ve uzun vadede çocukta derin psikolojik etkiler bırakan ve patolojinin görülme sıklığını artıran bir durumdur. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda çocuk istismarlarının tüm formlarında, 1986 yılından 1993 yılına kadarlık dönemde %67 oranında bir artış olduğu kaydedilmiştir. İstismara maruz kalan çocuk sayısının 931.000’den 1.553.800’e yükseldiği bildirilmiştir. (U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Türkiye genelinde istismarın boyutlarına dair tam bir rakam vermek istismarın gizlenmesi, raporlanmaması gibi nedenlerden ötürü oldukça güçtür. Türkiye’de Devlet İstatistik Enstitüsünce, 2000 yılında, sadece 27 ilde yapılan çalışmada 6758 çocuğun farklı şekillerde mağdur edildiği ya da terk edildiği belirlenmiştir(T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü., 2000).
Çocuk İstismarının Çocuk Üzerindeki Etkisi
Çocuğun istismardan etkilenme oranı her vakada aynı olmaz. Bazı faktörlere göre değişiklik göstermektedir. Polat (2007) bu faktörleri dört maddede toplamıştır.
1-Çocukla istismarcı arasındaki ilişkinin içerdiği cinsellik,
2-İstismarcının çocuğun ona duyduğu güvene ihanet etmesi,
3-Çocuğun kendini korumadaki güçsüzlüğünü fark etmesi
4-Çocuğu aile ve akran grubundan ayırarak istismarcının çocuğa kusur ve sır saklama kavramlarını öğretmesi
Bu faktörler çocuğun duygusal gelişimi için ciddi bir tehdittir. Çocuğun kendine ve çevresine olan güveni ciddi oranda yıkıma uğrar ve ileriki dönemlerde farklı problemlerle karşılaşmasına zemin hazırlar. İstismara maruz kalan çocukta kendini aşırı kontrol veya agresiflik, fiziksel temastan çekinme, insanlara karşı korku, konuşma ve gelişimde gerilik, bilişsel yetilerde bozukluk görülmektedir (Kaplan, Pelcovitz ve Labruna, 1999; Taner ve Gökler, 2004), saldırganlık ve suça yönelim( Page, 2004), madde kullanımı, dikkat eksikliği, kaygı bozuklukları (Kaplan, Pelcovitz ve Labruna, 1999) gibi psikolojik sonuçlara sebep olmaktadır.
Munchausen Sendromu/Yapay Bozukluk
Munchausen sendromu (yapay bozukluk), istemli bir şekilde fiziksel veya psikolojik hastalık belirtileri üretme, hastaymış gibi davranarak kliniğe başvurma ve bunun sonucunda duygusal bir doyum elde etme amacıyla hareket etme bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. (Feldman ve Ford) Hastanın amacı tedavi için başvurduğu birimleri, hastalık belirtileri olarak sunduğu semptomlara inandırmak ve bunun sonucunda ilgi ve tıbbi bakım görmektir.
Munchausen sendromu hastalık öyküleriyle hastane hastane dolaşarak kendilerine gereksiz cerrahi müdahaleler yapılmasına sebep olan bir grup hastayı belirtmek için 1951’de ilk defa tanımlanmıştır. Farklı hastalık şikayetleriyle sık sık hastaneye başvuran tedavi ve ameliyatlar geçiren Baron Von Munchausen adlı subayın öyküsünden adını alan davranış biçimi, bu tür hasta grubunu tanımlamaktadır. Patolojik bir hastalık olarak 1980 yılında ‘’Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’’ (DSM) sınıflamasına girmiştir.
DSM tanı kriterlerinde yapay bozukluk tanı ölçütleri:
Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk
a. Yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.
b. Kişi, kendisini, başkalarını hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunar.
c. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış kanı uyandırma) davranışı belirgindir.
d. Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.
Bu hastalar sık sık uydurma hasta öyküleriyle kliniklere başvurmakta ve bunun için kendilerine ustaca zarar verebilmektedirler. Hastalığın asıl nedeni bilinememekle birlikte kişinin kendisini ve gerçeği algılamasındaki bir bozuklukla ilişkili olabileceği ifade edilmektedir. (DSM-5, 167)
Epidemiyoloji ve Prevalans
Yapay bozukluğun epidemiyolojisi ile ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Hastalığın prevalansı tam olarak bilinememekle birlikte sık rastlanmayan bir hastalıktır. Prevalansının %0.2 ile %1 arasında olduğu tahmin edilmektedir(Sutherland, 1990 ve Fliege, 2007.). Olgular sıklıkla alt sosyoekonomik düzeydeki erkekler olup, erken yetişkin yaşamda görülür. Psikiyatri konsültasyonlarının %8’inde, nedeni saptanamayan ateş olgularının %9.3’ünde, bedensel belirtiler gözlenen hastaların %0.8-9.5 oranları arasında, psikiyatri kliniğine yatan ve psikolojik belirtileri olan hastaların %5-6.4’ünde yapay bozukluk olduğu kaydedilmektedir. (Sutherland, 1990. Aduan, 1979. Wise, 1999. Pope, 1982. Bhugra,1988.)
Yapay bozukluk, somatizasyon bozukluğu, gibi diğer medikal somatoform hastalıklardan ve psikiyatrik hastalıklardan ayrılmalıdır. Munchausen sendromda, semptomlar tamamen bilinçsiz ve istemsiz olarak ortaya çıkar. Hasta, hasta olduğuna inanır, simülasyon yoktur. Hasta hastalık haliyle sağladığı para, korunma gibi ikincil kazançlar için semptomlarını bilinçli olarak taklit eder. İkincil kaynaklar semptomların devamlılığını sağlar. Ancak ayırıcı fark yapay bozuklukta hastalar niçin yaptıklarını bilmezler ve simulasyonda olduğu gibi çevresel kazanç peşinde değildirler. (Asma) Yapay bozukluk bu iki uçlu spektrumun arasındadır. Semptomlar bilinçaltı dürtüler ile bilinçli şekilde ortaya çıkar.(Livaoğlu)
Munchausen Sendromu’nun prognozu oldukça olumsuzdur. Hastalığın tedavisinde farmakoterapi ile birlikte psikoterapi, aile terapisi, davranışsal tedavi önerilir. Ancak altta yatan sebebe dair yeterince çalışma bulunmamaktadır. Narsistik kişilik bozukluğu, sınırda, pasif-bağımlı histerik kişilik ve depresyon komorbidi olabileceği kaydedilmektedir.
Munchausen by proxy sendromu (MBPS) munchausen sendromu tipinden bir hastalıktır. 1977’de, İngiliz pediatrist Dr. Roy Meadow tarafından ilk defa tanımlanmıştır. Semptomları ebeveyn tarafından üretilen bir istismar tipidir. Ailesi ya da çocuğun bakımını üstlenmiş kişi, çocukta bir hastalık varmış gibi semptomlar yaratmakta ve sonrasında çocuğu doktora götürmektedir. MPS ebeveynlerin yanlış bildirimi, tahriki ya da hastalık semptomlarını kendi çocuklarında görmelerini kapsayan geniş bir spektrumdur. Kasti olarak boğma, yaralama, ilaç verme, zehirleme gibi doğrudan zararlı eylemlerin de dahil olduğu yelpazenin bir ucunda fatal istismar da vardır (Davis et al. 1998; Polat ve Dokgöz, 2007).
Yineleyen hastalık belirtileri ve sonucunda hiçbir rahatsızlığın çıkmayışı, çocuğa yönelik tıbbi müdahaleler çocuğu fiziksel ve ruhsal olarak yıpratmaktadır. Sonuç olarak çocuğun sağlığı bozulmakta, hastalıklar oluşabilmekte veya tıbbi tedavi nedeniyle yaralar oluşmaktadır. Bu durum bir çocuk istismarı formudur.
MPS tanısı için Meadow tarafından 4 kriter önerilmektedir;
1.Hastalık ebeveyn veya aile bireylerinden biri tarafından yapay olarak oluşturulmuş olmalı,
2. Çocuk, sıklıkla doktora götürülür ve ebeveyn çocuğun hastalığının nedenini inkar eder,
3. Hastalık, ebeveynden ayrıldığı zaman kaybolur,
4. Bunu yapan ebeveynin hasta rolü üstlenmeye veya başka dikkat çeken bir davranışa ihtiyacı olduğu düşünülerek böyle davrandığı kabul edilmektedir (Meadow,2002).
Bir Başkanın Yüklenen Yapay Bozukluk DSM-5 Kriterleri
(Önceki adı Bakımverenin Yapay Bozukluğu idi)
a. Bir başkasında yanıltıcı (yanlış kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.
b. Kişi, bir başkasını diğerlerine hasta, işgörmez ya da yaralı sunar.
c. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma davranışı belirgindir.
d. Bu davranış sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.
Not: Başına gelen değil, başkasına yükleyen kişi bu tanıyı alır. (DSM-5,167)
MPS Görülme Şekilleri ve Oluşturulma Biçimleri
Aşağıda kayıtlarda geçen çocuklara uygulanmış müdahaleler ve muhtemel sonuçlar verilmiştir.(Özbesler ve Çoban, 2010)
Hastalık Belirtileri Oluşturulma Biçimleri
Nöbet, apne krizi, baş dönmesi Zehirleme, havasız bırakma, karotid sinüs üzerine baskı uygulama.
Kanama Annenin kanı (özellikle vajinal tampondan alınan kan) çiğ et, renkli maddeleri çocuğa bulaştırma.
Ateş Termometreyi ısıtma, ateş ölçüm çizelgelerini değiştirme, kontamine enjeksiyon materyallerini çocuğun damar yoluna sokma.
Kusma Tuz ya da emetik zehirlemesi.
Hipertansiyon Tansiyon ölçüm çizelgelerini değiştirme.
Döküntü Deriyi kabarcık oluşacak biçimde kaşıma, dokuları yakan, aşındıran kostikler ve boyalar kullanma.
Böbrek taşı Çocuğun idrarına önce kan bulaştırma ve sonra taş koyma.
Büyüme geriliği Yiyeceklerden uzak tutma, çocuk hastanede ise yediklerini nazogastrik sonda ile emerek geri çıkarma.
Birçok kez hastaneye yatırılan, tıbbi müdahale, medikal tedavi gören bu çocuklar için sağlık çalışanlarının MPS belirtileri hakkında çocuk ve ebeveyni dikkatle izlemeleri önemlidir. Munchausen Sendromu, çocuk istismarının ciddi bir formudur. Bu sebeple erken tanı ve profesyonel müdahale, çocukların korunması açısından oldukça önemlidir.
MPS İle İlgili Şüphe Uyandırabilecek Durumlar
Hastalık belirtilerinin yapay olduğunu düşündüren durumlar şu şekilde belirtilebilir (Meadow, 1985; Guandolo, 1985; Jones et al. 1986; Parrish ve Perman, 2004):
• Nedeni bilinmeyen ve açıklanamayan, ısrarlı biçimde tekrarlayan, uzun süreli ve alışılmışın dışında özelliklere sahip hastalık belirtilerinin olması.
• Yapılan muayene ve tetkiklerin çocuk için çok ağrılı ve zor olmasına rağmen çocuğun defalarca hastaneye getirilmesi.
• Çocuğun genel sağlık durumu ile uyumsuz klinik belirtiler.
• Bu belirtilerin son derece nadiren karşılaşılan belirtiler olması ve tedavi ekibinde daha önce böyle bir durum ile karşılaşmadıkları duygusu ve düşüncesi yaratması.
• Tekrarlayıcı hastane yatışları ve değerlendirmelerin, hastalık belirtilerinin etiyolojisi ve tanıya karar vermede yetersiz kalması.
• Medikal tedavi ekibi tarafından önerilmediği halde defalarca çocuğun taburcu edilmesini isteme.
• Çocuğun hastalığı ile ilgili olarak hemşire ya da doktorun endişe ettiği kadar ebeveynlerin endişe etmemeleri, çocuğun yanından kısa bir süre bile olsa ayrılmama ve çocuğun odasında rahat ve memnun olmalarına karşın genellikle tedavi ekibi ile açık bir iletişim kurmama.
• Çocuğun defalarca hastaneye getirilmesi, yapılan muayene ve tetkikler sonucunda hastalık belirtilerini tanımlayacak bir tıbbi tanının konulamaması. Öyküde verilen hastalık belirtilerinin klinik bulgularla uyuşmaması.
• Ebeveyn tarafından çocuğun hemen her türlü gıda ya da ilaca karşı alerjisinin olduğunun iddia edilmesi.
• Uygulanan tedavinin belirtilerin düzelmesinde işe yaramaması ya da yetersiz kalması, medikal tedaviye ısrarlı bir biçimde yanıt alınamaması.
• Çocuk, bakım veren kişiden ayrıldığında belirtilerin hızla ortadan kalkması.
• Aşırı ihtiyatlı, tetikte olma, çocuğun tedavisi ile ilgili sürece ısrarlı biçimde katılma isteği, evden ilaç ya da yiyecek getirme, hastaneden ayrılmayı reddetme.
• İstismarcının, tedavi ortamında rahat görünüyor olması, bazen tedavi ekibinden birileri ile alışılmadık biçimde yakın işbirliği içinde hareket etmesi.
• Ailede nedeni bilinmeyen ani bebek ölümlerinin olması. Kişinin
her bir aile üyesinin farklı ciddi medikal sorunları olduğunu ileri sürmesi.
• İstismarcının çocuğun hastalığının prognozu ile ilgili endişesi, semptomların şiddeti ile uyumsuz olması.
• Klinik semptomların tedaviye beklenen cevabı vermesi.
• Ailelerde çocukluk çağında ani ölümlerin var olması.
• Çocuğun tıbbi durumunun düzelmesi ile istismarcının anksiyete düzeyinin artması.
• İstismarcının, bilgisine başvurulduğunda veya verdiği bilginin tam ve geçerli olmadığı ispatlandığında savunmaya geçmesi ve hostil davranışlar sergilemesi.
* Çocuğun tıbbi durumunun aydınlatılması için gerekli olabilecek bilgiler içeren daha önceki tıbbi raporların bir şekilde kaybolması ya da bulunamaması.
• Çocuğun istismarcı olmayan ebeveyninin tedavi sürecine nadiren katılması.
Munchausen sendromunun yaygınlık oranı erkeklerde yüksek iken MPS’de prevalansın büyük çoğunluğunu, %90-98’lik bir oranla kadınların olduğu kaydedilmiştir. Bu oranın yaklaşık olarak %85 kadarı çocuğun annesi olup geri kalan kadınları bakıcı ve hemşireler oluşturmaktadır (Fulton,2000, Fraser,2008). Anne ve babanın birlikte anlaşarak MPS faili olduğu olgularda bildirilmiştir (Schreier,2004).
Aile Dinamikleri ve Bazı Faktörler
Tanıyı belirleyen özelliklere ve MPS’nin görülme riskini artıran durumlara baktığımızda aile dinamiklerinin kaygan olduğu, güvensiz ilişki örüntülerinin deneyimlendiği görülmektedir. Fail olan anne yeterli ve ilgili görünmesine rağmen, gerçekte güvensizdir ve aile bireyleriyle bağımlı bir ilişki biçimi kurmaktadır.
Duygusal ve fiziksel olarak aile bireylerinden uzak bir baba ile eşi tarafından terk edilme korkusu yaşayan ve çocuğunda ürettiği hastalıklarla mücadele ederek kendi üstüne ilgi ve alaka çeken bir anne görülmektedir. Aile içi ilişkilerde karmaşa ve iç içe geçmişlik vardır. Çekirdek aile ile büyük aileler arasında rol karmaşaları yaşanmaktadır. Aile üyeleri arasında ve alt sistemler arasında sınırlar yoktur. Aile ilişkileri baskın olma ve boyun eğme temellidir. Önceki kuşaklarda ani çocuk ölümleri, fiziksel ve cinsel istismar vakaları görülebilmektedir.(Özbesler ve Çoban,2010,45) Yapılan çalışmalarda MPS faili annelerde anksiyete bozuklukları, depresyon ve kişilik bozukları gibi psikiyatrik rahatsızlıkların varlığı da saptanmıştır. (Thomas,2003).
MPS Mağduru Çocuklar
Sağlık yetkililerinin çocukla ilgili rapor veren ebeveyne güvenmesi, ailenin sürekli hastane değiştirmesi, hasta raporu takibinin yapılmaması gibi nedenlerden ötürü farkedilme oranı çok düşük olan bu istismar türünün boyutları tam olarak bilinememektedir. Dolayısıyla MPS’nin çocuklar üzerindeki etkisi ile ilgili kaynaklar sınırlıdır. Ancak açıkça ifade edilmesi gereken durum, MPS’ye maruz kalan çocuk duygusal, sosyal, psilolojik ve gelişimsel olarak zarar görmektedir. Bu hasarın ne kadar olduğu açık olarak bilinemese de çocuğu uzun dönemler etkileyecek bir örselenmeye neden olabilmektedir.
Anlam ve kavram bütünlüğü için yaşı yeterince büyük olan çocuklarda, çocuğun koruyucu kişinin yalan söylemesine ortak olmasının duygusal gelişimi için gerekli olan temel güvenin bozulmasına neden olan önemli bir etkisi vardır. Kendi bedenleri ile ilgili gerçek durumu değerlendirme yetilerini kaybedebilirler. Bu durumda korku, kaygı ve öfke geliştirebilirler. Eğer Hasta olmazlarsa annelerinin onları terk edeceğine ilişkin bilinçli ya da bilinç dışı korkuları vardır.
Çocukların sık sık okul devamsızlığı yapmak zorunda kalmalarından dolayı tıbbi soruna ek olarak duygusal, sosyal, psikolojik ve gelişimsel sorunlar eklenebilmektedir. Bazı yayınlarda bu çocuklarda aşırı korku, kronik anksiyete, hiperaktivite ve negativizm (olumsuzluk) gibi belirtiler gözlendiği bildirilmektedir. Güvensiz bağlanma ve kendi bedeni ile ilgili gerçeklik yetisini kaybetmesi, çocukların çaresizliği, yardıma muhtaç ve pasif olmayı öğrenmelerine neden olmaktadır. Çocuklar, bu özelliklerini yaşamlarının tüm alanlarına taşımaktadırlar (Sigal, Gelkopf ve Meadow, 1989; Mercer ve Perdue, 1993). Çocukluk ve erişkinlik dönemlerinde bağlanma ve sosyal ilişki ile ilgili bozukluk, güvensizlik, post-travmatik stres bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, dikkat bozuklukları, tıbbi tedaviden kaçınma ve kendine az değer verme gibi psikolojik problemlerin de görüldüğü kaydedilmiştir.(Sharif, 2004 ve Bools, 1993)
6 yaşında bir erkek çocuğu durduk yere burun kanamasının olması şikayetiyle acil servise başvurdu. Hastanın bir haftadır bu şikayetinin olduğu öğrenildi. Günde beş on defa burun kanaması oluyormuş. Annenin hastanın burnunun kanamasına sebep olacak herhangi bir dışsal etkenin olmaksızın bu kanamaların olduğunu ifade etmesi üzerine, gözlem ve tetkik için çocuk kliniğine yatışı yapıldı. Yapılan muayenelerde herhangi bir bulguya rastlanmadı ve her şey normal olarak değerlendirildi. Annesi burun kanamasının bittiğini ancak kulağında kanama olduğunu söylemesi üzerine hastanın önceki kayıtları incelendiğinde cocuğun vücudunda çeşitli kanamalar olduğu sebebiyle 12 kez hastaneye başvurulduğu ve bu başvuruların hiçbirinde bir patolojiye rastlanılmadığı görüldü. Bu bilgiler ışığında MPS tanısı düşünüldü ve çocuk ile anne gözlem altına alındı. Servis hemşiresi tarafından yatakta tığ görülmesi üzerine anneye soruldu. Anne çocuğu beklerken örgü ördüğünü ifade etti ancak tığ dışında örgü malzemesinin olmayışı ve çocuğun kulağının kanıyor olması üzerine bu durum anneye soruldu. Anne sonrasında kaygılanarak kimseye söylememesini istedi fakat ne yaptığını açıklamadı. Çocuk ve anne psikiyatri polikliniğine sevk edilmiş ancak kısa süre sonra iyi hal gösterdiği için taburcu edildiği bildirilmiştir.
Bu yatıştan üç ay kadar sonra A bulantı ve kusma şikayetleriyle annesi tarafından tekrar polikliniğe getirildi. Daha önce hastane personeli tarafından MPS şüphesi bilindiği için yapılan muayenede herhangi bir sorunla karşılaşılmaması üzerine gözlem altına almak için hastanın yatışı sağlandı. Bu yatışta annesinin çocuğun uzağında kalması sağlandı ve çocuğun durumunun hızla iyileştiği görüldü. Ardından annenin çocuğun içeceği suya zehir kattığının fark edilmesi üzerine polise bildirildi ve MPS açısından gerekli işlemler yapılması için psikiyatri kliniğine yönlendirildi.
Bu çocuklar birçok kez hastaneye yatırıldıkları ancak tıbbi bir sorunun çıkmayışı sebebiyle sağlık çalışanlarının MPS belirtileri göz önünde bulundurularak dikkatle izlenmeleri önemlidir. A vakasında annenin gösterdiği davranışlar fark edilmiş ve MPS tanısı ile gerekli müdahale yapılmıştır.
Hastanın psiko-sosyal öyküsü incelendiğinde anne B sağlık meslek lisesi mezunu, sağlıkla ilgili konularda bilgili. 25 yaşında. Düşüksosyo ekonomik düzeyde bir yaşam sürüyor. Eşi 35 yaşında işsiz. Alkol kullanıyor, kumar oynuyor. Eşi ile kaçarak evlendiği evlendiğinde, eşinin imam nikahlı bir birlikteliğinin daha olduğunu öğrendiği ve eşinin ailesiyle birlikte kalabalık bir ortamda yaşadığı öğrenildi. Kaçarak evlendiği için ailesinin onu affetmediği ve bu nedenle aile desteğinden yoksun olduğu kaydedildi. Aile içi ilişkilerde karmaşa ve iç içe geçmişlik vardır Eşinin onu terk edeceği kaygısını taşıyor. MPS vakalarındaki tipik terk edilme korkusu yaşayan ve çocuğunda ürettiği hastalıklarla mücadele ederek kendi üstüne ilgi ve alaka çeken bir anne görülmektedir.
Yalnız kalacağı, yetersiz olduğu, sevilmediği gibi düşüncelere sahip olması ve benlik saygısında azalma görülmüştür. Umutsuzluk duygusu hakim. Uykusuzluk çekmekte. Gerginlik duymakta. Özdenetimini yitirecekmiş gibi olduğu belirtilmiş. Sürekli olarak huzursuz hissettiğini ifade etmiştir. Aile dinamiklerinin kaygan olduğu, güvensiz ilişki örüntülerinin deneyimlendiği görülmektedir. Anne yeterli görünmesine rağmen, gerçekte güvensizdir. En önemli göstergesi evliliğiyle ilgili pişmanlık duymasına rağmen terk edilmekten korkmaktadır ve aile bireyleriyle bağımlı bir ilişki biçimi kurmaktadır. Pasif-bağımlı histerik kişilik bozukluğu tanısı almıştır. Bununla birlikte bunaltıcı semptomların ağırlıkta olduğu dolayısıyla kendine veya sahip olduğu en yakın varlığa zarar verme olasılığını artıran ağır bir depresyon geçirdiği kaydedilmiştir.
Duygudurum dönemlerinin ilk defa gebelik sürecinde başladığı saptanmıştır. Gebelik sırasında ve sonrasında işlevsellikte belirgin bir bozulma, yeme isteğinde belirgin bir azalma, bunalma ve süreğen bir huzursuzluk halini yoğun yaşadığı ancak kişinin hiçbir yardım almadığı tesbit edilmiştir. Doğum öncesi başlayan, uzun bir postpartum dönemi geçirdiği kaydedilmiştir. Çocuğunu öldürme, intihar gibi düşüncelerin olduğunu ifade etmesi, depresyonun psikoz özelliklerde olduğunu göstermektedir.
Sağlık personeli ile temastan kaçındığı çocuğun yanından çok az ayrıldığı, çocuğuyla ilgili en ufak problemde telaşlanıp yardım istediği bildirilmiştir.
Çocuğun klinik durumuna bakılacak olursa çocuğun kendi bedeni ile ilgili gerçek durumu değerlendirme yetisini kaybettiği korku, kaygı ve öfke duyduğu bildirilmiştir. Eğer hasta olmazsa annesinin onu terk edeceğine ilişkin yoğun bir korku saptanmıştır. Annesinden ayrılacak gibi olduğunda aşırı tasalanma. Ayrılma korkusu temelli olarak, okula gitmek yerine annesinin yanında hastanede olmayı istediğini ifade etmiştir. Ayrılma kaygısı olarak raporlanmıştır.
Çocuğun ebveyninin ona istismar yaptığını kabul etmesi süreci çok zordur. Çünkü aile koruyucudur. Güven sağlayandır. Çocuğun koruyucu kişinin yalan söylemesine ortak olması ile temel güven duygusun bozulduğu dış dünyaya karşı oldukça güvensiz ve umutsuz olduğu saptanmıştır. Yardıma muhtaç olacağını daima annesine ihtiyaç duyacağını deneyimleyerek pasif olmayı öğrenmiştir. Çocukta dış zararlara karşı bir tek annesinin ona yardım edebileceği düşüncesine rastlanılmıştır. Annesinin ona olan “ihanetini” bir nevi dış dünyaya yüklediği görülmektedir.
İlkokula başladığı yıllarda okul devamsızlığı yapmak zorunda kalması, çocuğun akranlarından geride kalmasına, akademik, entellektüel ve sosyal olarak gelişiminin sekteye uğramasına sebep olmuştur. Sağlıklı ayrılma adımını atamamasına ayrılma kaygısı bozukluğu yaşaması çocuğun psikolojik, sosyal ve gelişimsel sorunlar yaşamasına, ilerde yaşayabileceği muhtemel patolojilere zemin hazırlamıştır.
İnce ve Yurdakök’e göre bu kişilere uygulanan tedavinin iki amacı vardır.(2014)
a. Uygulayıcıya hastalığını yenmesi için gerekli psikolojik desteğin sağlanması.
b. Uygulayıcı ile çocuğu arasında, her ikisinin de güvenliğini azaltmadan yeniden en iyi ilişkinin sağlanması.
Annenin şiddetli depresyonu ve kişilik bozukluğu komorbidi için ve çocuğun yaşadığı kaygı bozukluğu başta olmak üzere gelişimsel problemler için hem koruyucu hem tedavi edici farmakoterapi ile birlikte psikoterapi, aile terapisi, davranışsal tedavi önerilmiştir.
Bu hastaların tedaviye devam oranı düşük olması ve işbirliğine açık olamamaları, kabullenmemeleri sebebiyle Munchausen sendromunun prognozu oldukça olumsuz olduğu kaydedilmiştir. Diğer taraftan uygulayıcıların tedavisi için kanıtlanmış etkili bir tedavi yöntemi de yoktur. Ayrıca Munchausen by proxy sendromu’nun çok yüksek tekrarlama riskinin (%37) olduğu bilinmektedir. Bu da MPS’nin iyileşmesi güç bir hastalık olduğunu göstermektedir. (Galvin, 2005)
Munchausen by proxy sendromu, gereksiz tanısal işlemler, cerrahi girişimlere maruz kalan çocukta ciddi psikolojik ve fiziksel zararlar oluşur. Bu çalışmada munchausen sendromu ve bir istismar formu olarak Munchausen by proxy değerlendirilmiştir. Tekrarlayan hasta yatışları ve klinik bir bulguya rastlanılmayan hastalarda MPS şüphesi değerlendirilmelidir. MPS hastalarının klinik tedavisi ile ilgili çeşitli öngörüler olsa da literatürde tam bir çalışma ve raporlama olduğu söylenemez.. MPS sendromu için etkili bir tedavi ve takip geliştirilmeli kapsamlı ve geniş bir yol haritası çizilmelidir. Aksi takdirde, bu kişiler, fark edilmediklerinde, tedavi görmediklerinde kendilerine ve çevrelerine karşı ciddi bir tehlike arz etmektedir.
Bu bağlamda 6 yaşında annesi tarafından vücudunun farklı yerlerinde kanama olması şikayetleriyle kliniğe getirilen A’nın, Annenin çocuğun kulağına tığ ile kanama oluşturmaya çalışırken farkedilmesi üzerine, MPS tanısı konulması olgusu anlatılmıştır ve olgunun öyküsü tartışılmıştır
Aduan RP, Fauci AS, Dale DC,et al. (1979). Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature. Annals of Internal Medicine, 90(2), 230-242.
Asma, S., & Erdoğan, A. F. (2009). Kanama İle Başvuran Munchausen Sendromu Olgusu. TAF Preventive Medicine Bulletin, 8(4).
Bhugra, D. (1988). Psychiatric Munchausen's syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77(5), 497-503.
Bools, C. N., Neale, B. A., & Meadow, S. R. (1993). Follow up of victims of fabricated illness (Munchausen syndrome by proxy). Archives of Disease in Childhood, 69(6), 625-630.Bülent KB, Biçer Ü, Gökalp AS. (2004) Çocuk istismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 47, 140-51.
Davis, P. R. J. McClure, K. Rolfe, N. Chessman, S. Pe- arson, J.R. Sibert, R. Meadow (1998) ”Procedu- res, Placement, and Risks of Further Abuse After Munchausen Syndrome by Proxy, Non-acciden- tal Poisoning, and Non-accidental Suffocation”. Archives of Disease Childhood. 78 : 217-221.
Fraser, M. J. (2008). A mother's investment in maintaining illness in her child: A perversion of mothering and of women's role of ‘caring’?. Journal of Social Work Practice, 22(2), 169-180.
Fliege, H., Grimm, A., Eckhardt-Henn, A., Gieler, U., Martin, K., & Klapp, B. F. (2007). Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics, 48(1), 60-64.
Galvin, H. K., Newton, A. W., & Vandeven, A. M. (2005). Update on Munchausen syndrome by proxy. Current opinion in pediatrics, 17(2), 252-257.
Guandolo, Y.L. (1985) “Munchausen Syndrome by Proxy: An Outpatient Challenge”. Pediatrics. 75: 525-530.
Spivak, H., Rodin, G., & Sutherland, A. (1994). The psychology of factitious disorders: A reconsideration. Psychosomatics, 35(1), 25-34.
Jones J. G., Butler H.L., Hamilton B., Perdue J.D., Stern P., Woody R.C. (1986) Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse and Neglect. 10. 33-40.
Kaplan, S, Pelcovitz, D, Labruna, V.(1999). Child and Adolescent Abuse and Neglect Research: A Review of the Past 10 Years. Part I: Physical and Emotional Abuse and Neglect. 38:1214-1222.
Livaoglu M, Kerimoglu S, Hocaoglu C, Arvas L, Karacal N. (2008). Munchausen's Syndrome: A Rare Self‐Mutilation Syndrome. Dermatologic Surgery, 34(9), 1288-1291.
Meadow, R. (2002). Different interpretations of Munchausen syndrome by proxy. Child abuse & neglect, 26(5), 501-508.Meadow S. R. (1985) “Management of Munchausen Syndrome by Proxy”. Archives of Disease Child- hood. 60: 385 – 393.
Mercer S.O., Jeanette D. Perdue (1993) “Munchausen Syndrome by Proxy: Social Work’s Role.” Social Work. Jan. 38.(1).
ÖZBESLER, C., & ÇOBAN, A. İ. (2010). Ebeveyn Yoluyla Munchausen Sendromu Olgularında Sosyal Hizmetin Rolü. Sosyal Politika Çalışmaları Dergisi, 21(21).
Fulton D. Early recognition of Munchausen syndrome by proxy. Critical Care Nursing Quarterly 2000;23:35-42.
Page, Z.A.(2004). Çocuk Cinsel İstismarı: Cinsel İstismara Neden Olan Etkenler ve Cinsel İstismarın Çocuklar Üzerindeki Etkileri.Türk Psikoloji Yazıları 7,13, 103-113.
Parrish, Margarette, Jay Perman (2004) “Munchausen Syndrome by Proxy: Some Practice Implications for Social Workers” Child and Adolescent Social Work Journal. Vol. 2 21, No. 2 April. 137-154.
Polat, O. (2007). Tüm Boyutları ile Çocuk İstismarı İstanbul: Seçkin Yayınları.
Polat, Oğuz, Halis Dokgöz (2007) “Munchausen Send- romu”. Tüm Boyutlarıyla Çocuk İstismarı, 1.Ta- nımlar. Seçkin Yayıncılık, (Ed.) Prof. Dr. Oğuz Polat. Ankara.
Pope Jr, H. G., Jonas, J. M., & Jones, B. (1982). Factitious psychosis: phenomenology, family history, and long-term outcome of nine patients. The American journal of psychiatry, 139(11), 1480-1483.
Schreier, H. (2004). Munchausen by proxy. Current problems in pediatric and adolescent health care, 34(3), 126-143.
Sharif I. (2004). Munchausen syndrome by proxy. Pediatr Rev, 25, 215-216.
Sutherland, A. J., & Rodin, G. M. (1990). Factitious disorders in a general hospital setting: clinical features and a review of the literature. Psychosomatics, 31(4), 392-399.Sigal, M.
Gelkopf, M., and Meadow, R. S. (1989) “Munc- hausen by Proxy Syndrome: The Triad of Abuse, Self – Abuse and Deception”. Comprehensive Psychiatry. 30, 527 – 533.
Taner, Y. ve Gökler, B. (2004). Çocuk İstismarı ve İhmali: Psikiyatrik Yönleri. Hacettepe Tıp Dergisi, 35, 82-86.
T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. (2000). Güvenlik Birimine Gelen veya Getirilen Çocuk İstatistikleri (Seçilmiş 27 il). Ankara: D.İ.E.
Thomas, K. (2003). Munchausen syndrome by proxy: identification and diagnosis. Journal of pediatric nursing, 18(3), 174-180.Tolga, İnce & YURDAKÖK, K. (2014). Munchausen by Proxy Sendromu; Ağır Bir Çocuk İstismarı Formu. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi, 8(3).
U.S. Department of Health and Human Services. (1996). Third National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: Final Re- port (NIS-3). Washington, DC: US Government Printing Office.
Violence Prevention Committee.(2000). Child abuse. Ann Emerg Med; 36:180
Wise, M. G., & Ford, C. V. (1999). Factitious disorders. Primary Care: Clinics in Office Practice, 26(2), 315-326.
"Yapay Bozukluk: Munchausen Sendromu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.Reyhan Ünver FİDAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.Reyhan Ünver FİDAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
İlgili Makaleler Psk.Reyhan Ünver FİDAN'ın Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 17,268 uzman makalesi arasında 'Yapay Bozukluk: Munchausen Sendromu' başlığıyla benzeşen toplam 26 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
munchausen sendromu, yapay bozukluk, munchausen