Sleeve Gastrektomide Başarısızlık: Ne Zaman Mükemmel Operasyonu Bulduğumuzu Düşünmeliyiz? - Medicorium
Sleeve gastrektomi bariatrik cerrahi camiasında giderek popülarite kazanan bir metoddur. Kısa dönem çalışmalarda sleeve gastrektominin güvenliği ve etkinliği kanıtlanmış olmakla birlikte, uzun vadeli sonuçları ve kalıcılığı bilinmemektedir. Böyle çalışmaların eksikliğine karşın, az sayıda yeni çalışmada başarısızlık oranları % 30 gibi yüksek bildirilmektedir. Diğer bariatrik cerrahi prosedürlerine benzer şekilde, sleeve gastrektomi başarısızlığı da muhtemelen pek çok faktöre bağlıdır ve teknik, fizyolojik ve psikolojik parametrelerin bir kombinasyonuyla ilişkilidir. İlerleyici sleeve genişlemesi, hormonal adaptasyon ve uygunsuz yeme alışkanlıklarına geri dönülmesi bu faktörlerden bazılarıdır. Bu nedenle, mevcut literatürde gastrik sleeve sonuçlarını derleyen bir çalışma yapılmıştır.
Çeşitli bariatrik cerrahi seçenekleri arasında karar vermekte zorlanan hastalar genelde sonunda favori soruyu sorarlar: “Sizin ailenizden biri olsaydı ona ne önerirdiniz?”. Bugünlerde pek çok cerrah “Sleeve gastrektomi, ama dürüstçe söylemek gerekirse uzun vadede sonuçlarını bilmiyorum” demektedir.
Başlangıçta biliopankreatik diversiyon/duodenal switch (BPD/DS) ameliyatlarında risk azaltıcı bir strateji olarak başlanan sleeve gastrektomi, günümüzde pek çok bariatrik cerrah tarafından tek başına kullanılmaktadır. Ancak, kısa dönem çalışmalarda sleeve gastrektominin güvenliği ve etkinliği kanıtlanmış olmakla birlikte, uzun vadeli sonuçları ve kalıcılığı bilinmemektedir.
Etki mekanizması gibi cerrahideki nüanslar da (buji çapı kalibrasyonu, pylora yakınlık) hala tartışmalı konulardandır. Aynı şekilde, yetersizliğin nedenleri, en uygun revizyon cerrahisi ve hatta başarısızlık teriminin tam tanımı da aynı şekilde belirsizdir. Literatürden edinilen bilgiler, çeşitli bariatrik cerrahi prosedürlerini takiben yetersiz kilo kaybı veya tekrar kilo alınmasının fizyolojik ve psikolojik faktörlerden kaynaklandığını göstermektedir. Bununla birlikte, ikinci konu konumuz dışındadır.
Sleeve gastrektominin net başarısızlık oranı bilinmemektedir. İspanyol Ulusal Veritabanında çalışma yapan Sanchez-Santos ve arkadaşları primer ya da aşamalı ameliyat olarak sleeve gastrektomi geçiren 540 hastayı 6 yıllık periodda incelemişlerdir. Otörler genelde mükemmel sonuçlar bildirmiştir. Bununla beraber, vakaların % 15’i ilk üç yıl içinde tekrar kilo alma nedeniyle başarısızlık olarak bildirilmiştir. Vakaların % 3.3’ü ikinci bir bariatrik operasyona alınmıştır.
Genç yaş, daha düşük BMI değerleri ve daha ince buji kullanımı sonuçları iyileştirmektedir. Benzer şekilde Himpens, 2007’deki ilk uluslararası sleeve gastrektomi konsensus toplantısında kendi beş yıllık vaka sonuçlarını sunmuştur. Böyle 46 hastadan 37 yetersiz kilo verme nedeniyle hayal kırıklığı ve 23 hastada ikinci ameliyat bildirmiştir.
Himpens’in henüz yayınlanmamış daha yeni sunumlarında 5 yılda % 30’a varan başarısızlık bildirilmektedir. Avusturya’da primer operasyon olarak sleeve gastrektomi çalışması yürüten Felberbauer ve arkadaşları, aşırı kilonun % 25’i barajına göre 3 yılda % 7 başarısızlık bildirmiştir. Bu baraj geleneksel olan % 50 kabul edildiğinde başarısızlık oranları % 25’e ulaşmaktadır.
Çeşitli makalelerdeki temel motif başlangıçta rezeke edilen fundus hacmi ve buji çapı kadar, kalan midenin ilerleyici genişlemesinin de sleeve gastrektomi başarısızlığında etkili olduğudur. Weiner ve arkadaşları sleeve gastrektomi geçiren 120 hastayı beş yıl boyunca izlemişler, rezeke edilen mide hacmi 500 cc’den azsa % 13 gibi bir başarısızlık saptamışlardır. Bu değer başarısızlığın bir tahminleyicisidir. Daha yeni, yayınlanmamış ve daha uzun izlemli çalışmalarında, ikinci prosedüre giden hastalarda prepylorik dilatasyon, fundal genişleme ve uygunsuz yemenin sleeve yetersizliğine 54.8 hastada (% 38) neden olduğunu göstermiştir.
Benzer şekilde 2009’da Jossart artmış erken ameliyat sonrası komplikasyonları göze alarak daha fazla mide dokusu çıkarılmasıyla daha iyi orta vadeli kilo kaybı bildirmiştir.
Aksine, Langer ve arkadaşları Sleeve gastrektomiden Roux-en-Y bypassa çevrilen 5 hastada, tekrar kilo alımının başlangıçtaki yetersiz gastrik fundus çıkarımına bağlı olmadığını göstermiştir. Farklı bir çalışmada aynı Avusturya grubu sleeve gastrektomiden bir yıl sonraki filmlerde gözlenen sleeve dilatasyonun postoperatif tekrar kilo alımı ile paralelliğini bulamamışlardır. Son olarak, çok sayıda otörün çalışmalarının incelenmesi ile, başlangıçtaki sleeve boyutu ile kilo kaybı yüzdelerinin bağımsız olduğu bulunmuştur.
Boşalmayı engelleyici ek kısıtlayıcı aparatların sleeve gastrektomiye eklenmesi bazı hayvan deneylerinde araştırılmıştır. Kalan midenin bandlanması, farelerde ameliyat sonrası gastrik dilatasyonu engellemiştir. Ploytetrafluorethylene (PTFE) meshlerin gastrik sleeve i güçlendirmek için kullanıldığı bir domuz çalışmasında, tekrar kilo almanın azaldığı saptanmıştır.
İnsanlarda yapılan bir çalışmada Alexander ve arkadaşları sleeve gastrektominin çevresine, gastroözofageal bileşkenin yaklaşık 6 cm altına gıda alım volümünü azaltmak ve genişlemeyi engellemek için biolojik bir mesh doku şeridi sarmışlardır. İki yıllık takiplerde, kilo kaybı sonuçları gastrik bypass hastalarıyla aynı seviyede bulunmuş ve meshe bağlı hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Bununla birlikte, araştırmacılar kontrol olarak meshsiz sleeve gastrektomi grubu kullanmamışlardır. Bu nedenle sonuçlar, özellikle de absorbable tipte olduğundan doğrudan meshin kendisine bağlanamayabilir. Sleeve gastrektomide yabancı cisim kullanımının sonuç ve komplikasyonları üzerine uzun vadeli çalışmalar olmadığından, rutin kullanım önerilmemelidir.
Peki, tek başında mekanik faktörler kilo geri alımını etkileyemiyorsa, fizyolojik ve hormonal faktörler rol oynuyor olabilir mi? Bariatrik literatürde sleeve gastrektominin saf restriktif değil metabolik bir operasyon olduğu konsepti yoğun biçimde tartışılmaktadır. Güncel bir çalışmada Abu-Jaish ve Rosenthal, sleeve gastrektomiden sonra düşük ghrelin seviyeleri, GLP-1, GIP ve PYY gibi inkretinlerin artmış parakrin etkileri, ve azalmış insülin rezistansı gibi bulguları özetlemişlerdir.
Literatürün çoğu iştah hormonu olarak da bilinen Ghrelin üzerine yoğunlaşmıştır. Sleeve gastrektomi başarısılığı, sleeve dilatasyonu ile bağlantılı olsun olmasın, yükselen ghrelin seviyelerine bağlanmaktadır. Bohdjalian ve arkadaşları beş yıl izledikleri ve aralıklı olarak Ghrelin seviyesini ölçtükleri bir sleeve gastrektomi grubunu 5 yıl süreyle izlemişlerdir. Araştırmacılar, özellikle kilo alan grupta olmak üzere, ghrelin seviyelerinde küçük bir yükselme bildirmişlerdir. Fakat yükselme her iki grupta da çok küçüktür ve ihmal edilebilir bulunmuştur. Bununla birlikte, örnek grubunun küçük olması kesin yargılara varmayı önlemektedir. Günümüz bariatrik literatürünün sleeve gastrektomiden sonra uzun vadeli hormonal değişiklikleri inceleyecek yen araştırmalara ihtiyacı vardır.
Teknik farklılıklar bir yana, sleeve gastrektomiden sonra hangi operasyona dönülmelidir? En iyi seçenekler DS ve Roux-en-Y gastrik bypass gibi görünmektedir. Bununla birlikte, bariatrik literatürde re-sleeve gastrektomi, ayarlanabilen veya ayarlanamayan yabancı cisimler ve endoskopik girişimler gibi pek çok seçenek bulunmaktadır.
Özet olarak, sleeve gastrektomi bariatrik hastalar ve cerrahlar arasında giderek artan popülaritesi olan, tek basamaklı bir operasyon olmuştur. Bununla birlikte, uzun dönem başarısızlık oranları konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Sleeve gastrektomi başarısızlığı çok sayıda faktöre bağlıdır. Teknik, fizyolojik ve psikolojik parametrelerin bir kombinasyonu etkilidir. Sleeve gastrektomi tartışılırken hastalara ameliyatın beklenen faydaları ve uzun vadedeki sonuçları hakkında tam olarak bilgilendirildiğinden emin olunmalıdır.
1. AbuJaish W, Rosenthal, RJ. Sleeve gastrectomy: a new surgical approach for morbid obesity. Expert Rev Gasroenterol Hepatol. 2010; 4(1) 101-19.
2. Updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:1–5.
3. Brethauer SA, Hammel JP, Schauer PR. Systematic review of sleeve gastrectomy as a staging and primary bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:469–475.
4. Gagner M, Deitel M, Crosby RD, et al. The Second International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy, March 19–21, 2009. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:476–485.
5. Gumbs AA, Pomp A, Ganger M. Revisional bariatric surgery for inadequate weight loss. Obes Surg. 2007;17:1137–1145.
6. Semanscin-Doerr DA, Windover A, Ashton K, Heinberg LJ. Mood disorders in laparoscopic sleeve gastrectomy patients: does it affect early weight loss? Surg Obes Relat Dis. 2010;6:191–196.
7. Sanchez-Santos R, Masdevall C, Baltasar A, et al. Short and midterm outcomes of sleeve gastrectomy for morbid obesity: the experience of the Spanish National Registry. Obes Surg. 2009;19:1203–1210.
8. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy, New York City, October 25–27, 2007. Obes Surg. 2008;18:487–496.
9. Personal e-communication with Dr. Phillipe Topart. Société de Chirurgie, Clinique de l’Anjou, Angers, France. (May 2010)
10. Felberbauer FX, Langer F, Shakeri S, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an isolated bariatric procedure: Intermediate term results from a large series in three Austrian centers. Obes Surg. 2008;18:814–818.
11. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007;17(10):1297–1305.
12. Jossart G. Sleeve Gastrectomy. 2009 SAGES/ASMBS Bariatric Surgery Postgraduate Course. Online presentation. http://sages.org/2009/presentations/bariatric_course/
13. Langer FB, Bohdajalian A, Shakeri S, et al. Conversion from sleeve gastrectomy to roux en y gastric bypass: indications and outcome. Obes Surg. 2010;20:835–840.
14. Langer FB, Bohdajalian A, Felberbauer FX. Does gastric dilation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes Surg. 2006;16:166–171.
15. Noud M, Kealey C, Mehran AH. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. In: Rogers J (ed). Gastric Bypass: Surgical Procedures, Health Effects and Common Complications. Hauppauge, NY:Nova Science Publishers;2010.
16. Alexander JW, Martin LR, Goodman HR. Banded sleeve gastrectomy: initial experience. Obes Surg. 2009;19(11):1591–1596.
17. Bohdajalian A, Langer FB, Shakeri S, et al. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5 year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg. 2010;20:535–540.
18. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Re-sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2006;16(11):1535–1538.
19. Dapri G, Cadiere GB, Himpens J. Laparoscopic repeat sleeve gastrectomy versus duodenal switch after isolated sleeve gastrectomy for obesity. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(3S): S23.
20. Greenstein AJ, Jacob BP. Placement of laparoscopic adjustable gastric band after failed sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:556–558.