Hipospadias Fistül Oluşumunda Risk Faktörleri Çok Fazladır
İdrar deliğinde darlık,
İdrar yolunda darlık,
İlk onarımda idrar yolunun konumu ameliyatın başarısında en önemli faktörlerden birisidir. Daha uçta yer alan hipospadiaslarda onarım daha kolaydır ve ameliyat sayısı olarak daha azdır.
Hipospadias fistül gelişiminde İdrar yolundaki hasarlı olan bölgenin uzunluğu çok önemlidir. Dışarıdan gözle görünen idrar deliği oldukça zayıf bir yapıya sahip olabilir . Ameliyat esnasında deri soyulup aşağı doğru indirildikçe ve idrar yolu açığa çıkarıldıkça duvar kalınlığının ince ve yapısal olarak bozuk olduğu olgular daha az başarı şansına ve fistül oranına sahiptirler.
Hipospadias fistül onarımında kanlanması kötü olan dokuların kullanılması kesinlikle başarıyı azaltan ve fistül şansını artıran bir durumdur. Eski geçirilmiş ameliyatlar ve dokuların yara dokusu ve skar olarak iyileşmeleri ve veya o bölgeye uygun olmayan dokuların transferi sonucunda doku kanlanması kötü gelişebilmektedir. Bu durum da ne yazıkki yapılacak onarımının sonrasında yara iyileşmesini gecikterecek ve doku kanlanamadığı veya az kanlandığı için fistül gelişimine zemin hazırlayacaktır.
Hem hipospadias hem de hipospadias fistülü onarımlarında dikiş hatlarının üst üste gelmesine neden olan ameliyat tekniklerinde iyileşme gecikeceği için fistül oluşma riski yüksektir.
Hipospadias ve hipospadias fistül onarımlarında uygun olmayan teknik kullanımı başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden birisidir ve belki de en önemlisidir. Uygun vakaya en uygun ve basit en az hasar ve doku kaybına yol açacak ve geçerliliği kanıtlanmış teknik kullanımı çok önemlidir.
Hipospadias onarımlarında kullanılan deri veya destek dokunun beslenememesi nedeni ile doku beslenememesi hipospadias fistülü gelişmesine neden olabilecek önemde olabilir.
Hipospadias onarımı veya fistülünün onarımı sonrasında enfeksiyon gelişmesi veya dokuda ödem oluşması nedeniyle beslenmenin sekteye uğraması sonucu enfeksiyona zemin hazırlanmış olacağından iyileşme gecikecek ve fistül oluşmasına zemin hazırlayacaktır.
Hipospadias onarımı sonrasında İdrar yolunda divertikül (kesecik) gelişmesi, fistül oluşmasına neden olabilecek faktörlerdendir.
Hipospadias veya hipospadias fistülü onarımlarında cerrahın deneyimi başarıda ki en önemli etmendir. Konuya hakim ameliyat teknikleri konusunda bilgili ve oluşabilecek komplikasyonları düzeltebilecek donanımda ki bir cerrah başarının ana faktörüdür.
Ameliyat İle İlgili Nedenler
Dİkiş tekniğinin kötü olması, dikiş malzemesinin tipi,sıkı dikilmiş deri veya glans yaprakları nedeniyle doku beslenememesi, ameliyat esnasında pipide kanamanın önlenmesi amacı ile lastik bant (turnike) kullanılması, ameliyat süresinin uzunluğu sonucu etkileyecek faktörlerdir.
Pipi eğriliğinin derecesi hem daha fazla ameliyat sayısı gerektireceğinden hem onarım tipini etkileyeceğinden ve daha kapsamlı bir ameliyat tekniği ihtiyacından dolayı çok önemlidir. Fistül gelişmesinde ki en önemli faktörlerden de birisidir.
Çocuğun yaşının büyük olması ile ilgili farklı araştırmacılara göre farklı yorumlar mevcuttur. Genel olarak yaşın büyük olması fistül oluşma oranını artırmaktadır.
İyileşemeyen idrar yolunun direnç azlığı önemli bir nedendir. Zayıf bir idrar yolu duvarının basınçlı idrara doku direncinin zayıf olması nedeniyle en zayıf ve ince yerinden fistülle cevap verecek olması kaçınılmazdır.
Antibiyotik kullanılıp kullanılmaması cerrahın tercihine bağlı bir durumdur.
Sonda veya kateter kullanımı veya kullanılmaması değişik cerrahlarca farklı sonuçlarla ifade edilmiş olsa da kateter kullanımı yaygındır. Kullanılmadığında idrar yaparken zorlanma olması kaçınılmazdır. Çok uçta yer alan hipospadiaslarda sonda kullanmamak denenebilir.
Hipospadias veya fistül onarımlarında tamir edilen idrar yolunun üzerine destek doku kullanılmaması bazı cerrahlara göre fistül ve veya yara ayrılmasına neden olabilmektedir. Destek dokusu kullanılan tekniklerde fistül az gelişmektedir.
Ameliyat öncesinde testosteron kullanılması bazı durumlarda gerekmektedir. Özellikle pipi boyunun büyütülmesi amacıyla önceden kullanılan testosteron ameliyat öncesinde belirli bir sürede kesilmesi gerekmektedir. Kanıtlanmış belirli bir doz ve süre uyarlaması bulunmamakla birlikte kimi cerrahlarca tercih edilmemektedir.
Büyüme hormonu azlığı, fistül oluşumuna etki eden kişisel faktörlerden birisidir.
Fistül İle İlgili Nedenler (Fistülün Fistülü)
Fistül olması başlı başına bir başka fistül oluşmasına zemin hazırlayabilmektedir.
Fistül çapının 2 mm.den fazla olması fistül onarımı sonrasında tekrar fistül oluşumunda bir risk faktörüdür.
Fistülün fistülünün onarımları arası sürenin kısa olması ( 6 ay yerine 1 yıla uzatılması gerektiği bildirilmiştir) onarımdan sonra fistül gelişme riskini artırmaktadır. Doku damarlanmasının istenilen düzeye gelmesi ve doku esnekliği ve kalitesinin yeterli düzeye gelmesi en erken 6 ayda olmaktadır. Bazı cerrahlar bu süreyi 8 veya 12 aya uzatmışlardır.
Önceden fistül onarımı yapılmış olmasının onarım sonrası tekrar fistül olma oranını 3 kat arttırdığı bildirilmiştir.
3 den fazla fistül onarımı sonrasında fistülün kapanma şansı %50 ye inmektedir.
Fistülün korona denilen pipinin baş kısmının hemen aşağısında yer alması onarım sonrasında tekrar fistül olma oranını arttırmaktadır. Çünkü bu bölgenin kan dolaşımı çok iyi değildir.
Fistül Kapatma Teknikleri Ve Yöntemleri
400 ün üzerinde hipospadias ameliyat tekniği olması bu rahatsızlığın tedavisinde ki zorluk ve çeşitliliğe nasıl örnekse fistül kapatma teknikleri de 50 nin üzerindedir. Aşağıda fistül kapatmada kullanılan bazı tekniklerden örnekler verilecektir.
Basit Fistül Kapatma
Küçük çaplı fistüllerde fistülün üzerini kapatabilecek çapta bir deri hazırlanır ve karşısında da ortada fistül kalacak şekilde ilk flebi, kapatılan fistülü de örtecek çapta daha büyük ikinci bir flep hazırlanır.
İkinci flebin damar tabanlı olması nedeni ile beslenmesi iyidir. Üst üste katlanır ve dikilir.
Y – V Şeklinde Fistül Kapatma
Fistül yolu çıkarılır ve hasar tek tek kapatılır.
Y şeklinde bir flep hazırlanır ve karşı tarafa doğru V oluşturacak şekilde dikilir.
Dikiş hatları üst üste gelmediği için tekniğin başarılı olduğu bildirilmektedir .
Çocuğun Torbasının Derisinin (Skrotum) Kullanılarak Fistülün Kapatılması
Çocuğun torbasının derisinin destek dokusu olarak yararlanıldığı tekniklerde özellikle tekrarlayan olgularda, nüks eden fistüllerde ve yeterli pipi deri dokusunun olmadığı durumlarda oldukça yararlıdır.
Çocuğun pipisi torbasının ortasından yapılan bir kesi ile torbaya gömülür dikilir ve 2 ay sonra dikili kenarlar açılır ve pipi torbadan ayrılır.
Kruvaze Şeklinde Fistül Kapatma
Bir tanesi derisi alınmış olan karşılıklı iki doku birbiri üzerine dikilir.
Fistül çepeçevre kesilip serbestleştirilir ve her iki flebin çizimi gerçekleştirilir.
Her iki flep hazırlandıktan sonra fistül tek tek dikilerek kapatılır. Fleplerden bir tanesinin derisi alınır (deepitelize edilir) ve diğer tarafın altına fistül onarımını örtecek şekilde dikilir. Diğer flep de bunun üzerine karşıya dikilir.
Hiçbir dikiş hattı bir diğerinin üzerine gelmez şekilde tabakalar kapatılmış olur.
Basit Bağlama İle Fistül Kapatma
Fistül boyutunun 4 mm den küçük olduğu olgularda basitçe fistül etraf dokulardan kesip ayrıldıktan sonra ince bir dikiş ipi kullanılarak dibinden bağlama yapılarak tedavi de önerilmektedir.
Dudak Veya Yanak İçi Doku Kullanarak Fistül Kapatma
Hem hipospadias vakalarında hem de bazı fistül onarımlarında dudak veya yanak mukozası kullanılmaktadır. Ağız içerisinden alınan yeterli uzunlukta bir doku pipideki hasarlı idrar yolunun veya fistülün gerekli kısmına dikilir ve yeni idrar yolu veya yaması yapılır. Ağız içi kısa sürede iyileşmektedir.
Fistülü Bozarak Fistül Kapatma
Pipinin baş kısmının hemen altında (koronal) olan fistüllerin çaplarının daha da genişletilerek hipospadiasa çevrilip tekrar baştan onarılması da teknikler arasındadır.
Kalın Barsak Dokusu Kullanarak Fistül Kapatma
Ağız içi dokusu kullanılamadığı durumlarda makat içi (rektal mukoza) dokuda başarısız hipospadias onarımlarında kullanılabilmektedir. Genellikle idrar yolu darlık onarımlarında tercih edilmekle beraber nadiren hipospadias fistül onarımında da kullanılmaktadır.
Fasia (Kas Üstü Zar Dokusu) Kullanarak Fistül Kapatma
Kas dokusunun üzerini örten fasialarda fistül onarımında kullanılabilecek destek dokulardandır. Uygun alandan alınan fistülün üzerini örtecek uzunluktaki kas üstü zar dokusu yama olarak kullanılmaktadır.
Tunika Vaginalis (Testislerin Ve Damarlarının Üzerini Örten Zar) Kullanarak Fistül Kapatma(Testisin Üzerinden Çevrilip Flep Olarak)
Hipospadias onarımlarında da yeni yapılan idrar yolunun üstüne destek dokusu olarak getirilen ve fistül oluşmasını önlemeye yönelik olarak kullanılan tunika vaginalis (testislerin ve damarlarının üzerini örten zar) özellikle büyük çaplı fistüllerde de kullanılmaktadır. Büyük çaplı veya çoklu fistüllerde de başarı oranı yüksektir.
Tunika Vaginalis (Testislerin Ve Damarlarının Üzerini Örten Zar) Kullanarak Fistül Kapatma (Serbest Greft Olarak Yama İle).
Hem hipospadias hem de fistül onarımlarından sonra tunika vaginalisden bir parça serbest greft olarak alınır ve yama olarak uretra onarımının üstüne dikilir. Hem destek dokusu oluşturulmuş olur hem de cilt hatları üst üste gelmemiş olur.
Doku Genişleticiler Kullanarak Fistül Kapatma
Özellikle plastik cerrahide sıklıkla kullanılan doku genişleticiler deri altına konulup belirli zaman aralıkları ile şişirilip deriyi balonlaştırmakta ve deride genişlemeye yol açmaktadırlar. İçerisine sıvı doldurmadan kendiliğinden şişen doku genişletici kapsüllerde bulunmaktadır. Ayrıca doku genişleticilerin etrafında vücudun savunma dokularınca oluşturan kapsül damarsal yapılar da içerdiğinden destek dokusu olarak fistül onarımında kullanılabilmektedir.
Kollajen İçerikli Yama Materyali İle Fistül Kapatma
Kollajen matrix içerikli yapma bir greft materyali de destek dokusu olarak hem hipospadias hem de fistül onarımlarında kullanılabilmektedir. Bu destek dokusunun yeni yapılan idrar yolu veya tamir edilen fistül dokusu üzerine getirilerek koronal uretra bölge dokusuna destek olarak uygun olduğu bildirilmiştir. Bölgede işeme sırasında meydana gelen idrar türbülansının önlenerek fistül oluşturmanın önüne geçildiği gibi bir yorumda bulunmaktadır. Hipospadias cerrahisinde destek doku da yoksa kullanılabilir . Hem yara iyileşmesini ve damar oluşmasını hızlandırmak ve ilerletmek ve hem de dikiş hattının üzerine destek oluşturmak amacı ile kullanılmaktadır.
PRF Kullanarak Fistül Kapatma
PRF kişinin kendi kanından elde edilen büyüme faktörlerinin elde edilebildiği ve kollajen sentezi ile doku iyileşmesini hızlandıran ve destekleyen bir yapıdır. Diş hekimliğinde ve plastik ve rekonstrüktif cerrahide sıklıkla kullanılan PRF hem hipospadias hem de fistül onarımlarında destek dokusu ve yara hızlandırıcı olarak kullanılmaktadır. Anesteziyi takiben hastadan 5 ml kan alınıp 10 dakika santrifüjden geçirildikten sonra tüpte 3 tabaka oluşmaktadır. Altta kırmızı kan hücreleri , üstte hücresiz plazma ve ortada PRF vardır. Steril bir şekilde orta tabaka alınıp istenilen ebat ve kalınlığa getirilerek onarılan fistülün sütür hattının üzerine tesbitlenir. Kişinin kendi kanı kullanıldığı için allerji, kanama veya enfeksiyon riski azdır. Onarım üzerine getirecek sağlıklı doku bulunmadığı durumlarda PRF kullanımının yan etkileri azaltmada uygun seçenek olabileceği belirtilmektedir.
Doku Yapıştırıcılar Kullanarak Fistül Kapatma
Doku yapıştırıcılar kan veya su ile temas ettiğinde polimerize olan yapıştırıcılardır. N butyl 2 cyanoacrylate ve N Octyl2 cyanoacrylate olarak kullanılırlar.Varis kanamaları, anorektal fistüller, sünnetler ve laparoskopik trokar kesilerinde, arteriovenöz fistül embolizasyonlarında, vaz deferens sterilizasyonunda üriner fistüllerde de kullanımı mevcuttur. Hipospadias onarımı sonrası erken fistüllerde de kullanılmaktadır. Ağrısız olması, anestezi gerektirmemesi, daha sonra yapılacak olası bir cerrahi onarımı etkilememesi nedeniyle ilk etapta çok küçük fistüllerde denenebilmektedir.