Dr Deniz Doğan: Kronik Ağrı Sendromu
KAS hastaları çeşitli yönlerden etkiler. En önemli etkileri depresif ruh hali, kalitesiz ve dinlendirici olmayan uyku, yorgunluk, aktivite ve libidoda azalma, ilaç ve alkolün aşırı kullanımı, bağımlı davranışlar ve bozuklukla orantısız disabilitedir.
Kronik ağrı uzun süreli fiziksel acıya, evlilik ve aile problemlerine, işgücü kaybına, uzun süreli tedavilerle ilgili çeşitli yan etkilere yol açabilir.
Kronik ağrı çeken adölesanlarda depresif düşünce, intihar düşüncesi ve girişimi riski artmaktadır.
KAS'ın etiyolojisi çok sayıda etkenle ilişkili karmaşık bir süreçtir ve tam olarak anlaşılamamıştır. Bazı yazarlar KAS'ın ağrıya yol açan zararlı bir uyaranla başlayan öğrenilmiş davranışsal bir süreç olduğunu ileri sürmektedir. Ağrı davranışı içsel veya dışsal olarak ödüllendiriliyor olabilir. Böylece ağrı davranışı desteklenir ve başlangıçtaki ağrı kaynağı ortadan kalksa da ağrı devam eder. İçsel faktörler suçluluk, çalışmaktan korkma, cinsellik, sorumluluklarla ilişkili duygulardan kaynaklanabilir. Dışsal faktörler arasında aile üyeleri ve arkadaşlarının dikkati, sağlık çalışanlarıyla sosyalleşme, ilaçlar, işten izin alma olabilir.
Major depresyon, somatizasyon bozukluğu, hipokondriyazis, konversiyon bozukluğu gibi ciddi psikiyatrik bozukluğu olan hastalar KAS'a yatkınlık gösterir.
Alonso-Bronco'nun yaptığı bir çalışmada kadınlarda aktif miyofasiyal tetik noktalarının sayısı ile spontan ağrı ve yaygın mekanik hipersensitivite arasında ilişki bulunmuştur. Bu tetik noktalardan gelen ağrı duyusu santral sensitizasyon ile ilişkili olabilir.
Kranik ağrının nedenleri çok farklı olabilir. Bazen bir hastada birden fazla katkıda bulunan neden olabilir.
Kronik ağrı ile sık olarak ilişkili kas iskelet sistemi bozuklukları şunlardır:
Osteoartrit / dejeneratif eklem hastalığı / spondilozis
Disk herniasyonu / faset osteoartropati
Kronik koksigeal ağrı
Kas gerilmesi veya zorlanmaları
Pelvik taban miyaljisi (levator ani spazmı)
Rektus tendonu gerilmesi
Herniler (ör: obturator, siyatik, inguinal, femoral, spigelian, perineal, umblikal)
Abdominal duvar miyofasiyal ağrı (tetik nokta)
Kronik aşırı kullanım sendromları (tendonit, bursit)
Kronik ağrı ile ilişkili olabilen nörolojik bozuklukları şunlardır:
Brakiyal pleksus bozuklukları
Metabolik eksiklik miyaljileri
Spinal kord veya sakral sinirin neoplazisi
Cerrahi skarda kutanöz sinir tuzaklanması
Postherpetik nöralji (zona)
Nöralji (ör: iliohipogastrik, ilioinguinal veya genitofemoral sinirler)
Mononöropati ve sinir tuzaklanması
Kas gerimi baş ağrıları
Atipik yüz ağrısı
Nervus intermedius nöraljisi
Yansıyan diş veya temporomandibular eklem ağrısı
İnme (inme sonrası santral ağrı)
Engellenemeyen mesane kasılmaları (detrüsör-sfinkter dissinerjisi)
Kronik üretral sendrom
Kronik visseral ağrı sendromu
Kronik intermittan bağırsak obstrüksiyonu
Ekstrauterin üreme organları ile ilgili sorunlar
Klamidyal endometrit veya salpinjit
Overyan retansiyon sendromu
Overyan distrofi veya ovulatuar ağrı
Postoperatif peritoneal kistler
Rezidual aksesuar over
Atipik dismenore veya ovulatuar ağrı
Endometriyal veya servikal polipler
Semptomatik pelvik gevşeme (genital prolaps)
Uterin kontraseptif araç da kronik ağrı ile ilişkili olabilir.
Bipolar kişilik bozuklukları
Kardiyovasküler hastalık (anjina)
Kemoterapötik, radyasyona veya cerrahiye bağlı komplikasyonlar
Mork ve ark.'nın yaptığı çalışmaya göre fazla kilolu veya obez kadınlar, normal kilolulara göre fibromiyalji geliştirme açısından %60-70 daha fazla risk sahibidirler. Haftada en az 1 saat egzersiz yapalarda fibromiyalji riski biraz daha az bulunmuştur.
Karmaşık etiyoloji ve başka bozukluklarla olan sık beraberlikten ötürü hastanın genel olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Pahalı ve invazif işlemlerin gereksiz tekrarlanmasını önlemek için hastanın tüm tıbbi geçmişi ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
Kas iskelet sistemi, üreme, gastrointestinal sistem, ürolojik ve nöropsikiyatrik sistemler gözden geçirilmelidir.
Ağrının karakteri ortaya konmalıdır.
Ağrının yerleşimi: Hastaya ağrının tipini sorun ve dağılımını göstermesini isteyin.
Ağrıyı arttıran faktörler: Ağrıyı başlatan veya şiddetlendiren faktörleri sorgulayın.
Ağrıyı azaltan faktörler: Ağrıyı azaltan faktörleri sorgulayın. Örneğin kas iskelet sisteminden kaynaklı ağrılar istirahatle azalabilir.
Ağrının tipi: Ağrının karakteri hasta tarafından farklı şekillerde ifade edilebilir: sancı, künt, saplanma, yanma, sıkışma, keskin, batma, kramp gibi, vs.
Ağrının yayılımı: Ağrının yayılıp yayılmadığını sorun. Yayılan ağrı genelde nöropatik ağrıdır.
Ağrının şiddeti: Ağrı şiddetini ölçmek için kullanılan bir ölçekle bunu sorun. Görsel numerik ölçek (VAS) bu alanda sık kullanılan bir yöntemdir.
Kronik ağrılı hastalarda ağrı duyarlılık anketi (The Pain Sensitivity Questionnaire), genel ağrı algısını ölçmede kullanılabilir.
2012'de yayınlanan bir meta-analize göre atletler, normal aktivitedeki kişilere göre daha yüksek ağrı toleransına sahiptir. Bu da düzenli fiziksel aktivite ile ağrı algısının değişebildiğini düşündürmektedir.
Organik hastalıklar dışlandığında veya onlarla beraber var olan psikiyatrik bozukluklardan şüphelenildiğinde iyi bir psikososyal ve psikoseksüel öykü alınmalıdır. Depresyon, anksiyete bozukluğu, somatizasyon, fiziksel ya da cinsel istismar, ilaç istismarı/bağımlılığı, ailevi problemler açısından değerlendirme yapılmalıdır. Kronik ağrılı kadınlarda somatizasyon sık görülen bir ilişkili psikiyatrik bozukluktur.
KAS'lı bir hasta abartılı ağrı davranışı sergileyebilir. Yakınmalar histerik veya anatomi ve fizyolojiye uymayan dağılımda olabilir. Yine de hasta mutlaka ciddiye alınmalı ve uygun konservatif adımlar atılmalıdır.
Kas iskelet sistemi başta olmak üzere alakalı sistemlerin muayenesi yapılmalıdır.
Hangi tanısal testlerin kullanılacağında öykü rehberlik eder. Tanıyı doğrulamak ve diğer önemli olası hastalıkları dışlamak için tetkikler gerçekleştirilir. Bu hastaların şikayetleri uzun zamandır devam ettiği için önceki başvuruları, testlerin gereksiz tekrarından kaçınmak için dikkatle sorgulanmalıdır.
Tam kan sayımı, idrar analizi ve şüphelenilen hastalıklara yönelik spesifik testler yapılabilir.
Radyografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme teknikleri KAS hastalarının değerlendirilmesinde öenmli rollere sahiptir.
KAS hastalarının tedavisi genelde karmaşık bir sorundur. Genelde spesifik psikolojik ve fizik tedavinin eş zamanlı uygulanması gerekir. Hasta ve hekim arasında iyi bir ilişkinin kurulması şarttır.
KAS tedavisi her hasta için ayrı ve özel olarak oluşturulmalıdır. Tedavide ağrı davranışını güçlendiren etkenlerin kırılması ve ağrı cevabının modülasyonu amaçlanır. Tedavi hedefleri gerçekçi olmalı, normal fonksiyonun geri kazanılması (minimal disabilite), yaşam kalitesinde iyileşme, ilaç kullanımının azaltılması ve kronik şikayetlerin tekrarının önlenmesi üzerine yoğunlaşılmalıdır.
Psikolojik tedavi, tıbbi tedaviler, fizik tedavi ve iş-uğraşı tedavi programlarının beraber kullanılması başarı şansını arttırır. Değerlendirme ve tedavi sürecine aile üyeleri de katılmalıdır.
KAS hastaları eğer aşağıda belirtilen davranışlardan birini sergiliyorsa gereken dikkat gösterilmelidir:
Daha önce uygun tedaviye kötü yanıt
Daha önceki spesifik tedaviye alışılmadık, beklenmeyen yanıt
Okul, iş ve sosyal sorumluluklardan kaçış
Ciddi anksiyete bozukluğu
Aşırı ağrı davranışı
Doktor doktor dolaşma
Geçmişte tedaviye uyumsuzluk
İlaç istismarı veya bağımlılığı
Aile, evlilik veya cinsel problemler
Ayaktan veya yatırarak tedavi
KAS hastalarında hastaneye yatırma genelde gerekmez. Ancak ağır olgularda ve invazif tedavi seçekleri kullanılacaksa yatış gerekebilir.
KAS'ta hastanın ihtiyaç ve hedeflerine özel planlanan, mesleki tedavi ile entegre fizik tedavinin önemi büyüktür.
Fizik tedavinin hedefi kuvveti ve esnekliği kademeli olarak arttırmaktır. Hastalar yoğun ağrı nedeniyle fizik tedaviye katılmakta çekinceli olabilir.
Fizik tedavi teknikleri arasında sıcak ve soğuk uygulamalar, pozisyonlama, germe egzersizleri, traksiyon, masaj, ultrason tedavisi, TENS ve manipülasyonlar uygulanabilir. Aşırı kas kasılmasını ve ağrıyı azaltmada sıcak, masaj ve germeler fayda edebilir. Bu tekniklerle ilerleme sağlanamazsa başka yöntemlere geçilebilir. Fibromiyalji hastalarında aerobik egzersizler etkili bulunmuştur.
İş-uğraşı ve rekreasyonel tedavi
Başta bölgesel kronik ağrı sendromu olmak üzere, kronik ağrılı hastalarda desensitizasyon teknikleri kullanmak yarar sağlayabilir. Rekreasyonel terapi ile hasta ağrısını azaltabilecek keyifli aktivitelere yönlendirilir. Hastanın bu şekilde aktif olması hem sosyalleşmesine hem de depresif ruh halinden çıkmasına yardım eder.
Sinir blokları tanısal, prognostik ve tedavi edici amaçla kullanılabilir. Ağrı kaynağına göre satellat ganglion ve lomber sempatetik bloklar tercih edilebilir.
Diğer tedavilere dirençli nöropatik ağrıda spinal kord stimülasyonu kullanılabilir. Teknik uygulanmadan önce dikkatli bir psikolojik/psikiyatrik değerlendirme yapılmalı, stimülasyon cihazı yerleştirilmeden önce başarılı bir spinal kord stimülasyon testi gerçekleştirilmelidir.
İntratekal morfin pompaları
Kronik ağrı tedavisinde diğer bir seçenek tam implante veya eksternal intratekal morfin pompalarıdır. Ağrının malignite kaynaklı olmadığı hastalarda bu teknik çok dikkatli kullanılmalıdır. Psikolojik/psikiyatrik değerlendirme şarttır. Pompa cihazı yerleştirilmeden önce başarılı bir test yapılması gereklidir.
Bu tedavide güven sağlanması, danışmanlık, relaksasyon tedavisi, stres yönetimi programları ve biofeedback teknikleri yer alır. Bu yöntemlerle ağrını şiddeti ve sıklığı azalabilir.
Sempatetik ve miyofasiyal kaynaklı ağrılarda bilişsel-davranışsal terapiler kullanılabilir.
İlaç tedavisi akut şiddetlenen ağrılara yönelik semptomatik tedavi ve kronik ağrı için uzun süreli tedavilerden oluşur.
Asetaminofen ve non-steroid anti inflamatuar ilaçlar ağrı tedavisinde genelde ilk basamaktır.
Antidepresanlar kronik ağrı tedavisinde etki göstermektedirler. Amitriptilin, nortriptilin, duloksetin, venlafaksin, fluoksetin, sertralin, paroksetin tercih edilebilen etken maddelerdir.
Antikonvülzanlar arasında yer alan gabapentin ve pregabalin kullanılabilir.
Uzun etkili opioidlerden oksikodon, kısa etkili narkotik analjeziklerden fentanil belirli hastalarda seçilebilir.