Çikolata Kisti Hastalığı (Endometriozis) - Prof. Dr. Engin Oral
Endometriozis, halk arasında çikolata kisti hastalığı olarak bilinmektedir. Bu bölümde endometrioz’in ne olduğuna, endometriozis’e nelerin sebep olduğuna, sizde yol açabileceği şikayetlere ve tedavi yöntemlerine dair ayrıntılı bilgiler bulabilirsiniz.
Endometriozis hastalığı, rahim iç duvarını döşeyen ve endometriyum adı verilen dokunun, rahim dışında bulunmasıyla oluşan bir hastalıktır. Her ay rahim içini döşeyen bu tabaka (endometriyum), hormonal değişimler sayesinde gebeliğe hazırlık amacıyla kalınlaşır. Eğer o döngüde gebelik meydana gelmezse bu kalınlaşan doku dökülür ve kanar. İşte bu dökülen doku adet kanamalarını oluşturur.
Çikolata kisti hastalığında (endometriozis) bu doku, rahim içinin haricinde, rahimin bir uzantısı olan tüplerde, yumurtalıklarda, rahim arkasındaki boşluklarda, idrar torbasında, bağırsaklarda ve nadiren göz, burun, akciğer, yara yeri gibi uzak yerlerde bulunarak şikayetlere yol açabilmektedir.
Rahim içini döşeyen endometriyum dokusu, rahim dışında bulunduğunda da, vücutta salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarına tıpkı rahim içindeymiş gibi yanıt verir ve adet dönemlerinde bu hormonların kandaki değişimlerine bağlı olarak kalınlaşır, dökülür ve kanar. Fakat bu sefer vücuttan dışarı çıkabileceği bir yol olmadığı için bu kan endometriozisli dokunun olduğu yerde birikir ve o bölgede ağrıya, yapışıklığa ve yangıya (inflamasyon) yol açar.
endometriozis bir enfeksiyon değildir.
endometriozis kansere dönüşmez.
Eğer endometriyum dokusu yumurtalıklarda bulunur ve bir kist oluşumuna sebep olursa bu kiste çikolata kisti denir. Bu ismin verilmesinin sebebi kist içeriğinin kıvam ve renk olarak çikolataya benzemesidir.
Endometriyum dokusu rahim içindeki kas tabakasında bulunursa bu duruma adenomyozis adı verilir. Adenomyozis hastalığı sıklıkla endometriozis ile birlikte görülür.
Endometriozisin bulunmadığı tek organ hangisidir?
Endometriozis hastalığının sebepleri günümüzde tam olarak bilinmemektedir. Bunu açıklamaya çalışan birden fazla teori mevcuttur. Bu teorilerden en çok kabul göreni adet kanının tüpler aracılığı ile karın boşluğuna ters yönde akması ve karın içerisinde endometrial dokuların yerleşmesidir. Bu ters yönde akım her on kadından dokuzunda görülmesine rağmen bunların sadece birinde endometriozis görülmektedir. Ters yönde akım ile gelen dokuları normal bağışıklık sistemi yanıtı olan kadınlar yok ederken, bağışıklık sistemi yanıtında bozukluk olan kadınlar bu dokuları yok edememekte ve endometriozis oluşmaktadır. Bu teori rahim dokusundan uzak olan göz, burun, akciğer gibi dokularda meydana gelen hastalığı açıklayamadığı için, bunu açıklayan bir diğer teori ise endometrial dokunun rahim içerisinden kan damarlarıyla veya lenf yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılması şeklinde açıklanmaktadır. Son yıllarda genetik yatkınlığın da bu hastalığın oluşumunda rol oynayabileceği araştırılmış ama henüz sorumlu bir genetik faktör bulunamamıştır.
Endometriozisin farklı evrelerini ayırt etmek amacıyla Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) 4 aşamadan oluşan bir sınıflandırma sistemi kurmuştur:
Minimal Hastalık (Evre 1),
Hafif Şiddette Hastalık (Evre 2),
Orta Şiddette Hastalık (Evre 3),
Şiddetli Hastalık (Evre 4).
Bu evreleme sistemi ağrı ile ilişkili değildir, çikolata kistinin vücudu ne kadar tuttuğu ile ilgilidir. Örneğin evre 1 hasta çok ağrılı olabilirken, evre 4 hastalığı olan hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir.
Erken yaşta adet gören
Çocuk sahibi olmayan
Adet sıklığı fazla olan veya adetleri uzun süren
Tamamen kapalı kızlık zarı (imperfore hymen) olan hastalar çikolata kisti hastalığı (endometriozis) için artmış risk altındadır.
Çikolata kisti hastalığı (endometriozis) kadın hastalıkları uzmanlarının en sık karşılaştığı hastalıklardan biridir. Genel olarak doğurganlık yaşlarındaki kadınlarda görülür. Daha çok 30-40 yaşlarındaki kadınlar ile ergenlik döneminde ağrılı adet yakınması olup ilaç tedavisine yanıt vermeyen genç kızların % 20-25’inde saptanmıştır. Kronik karın ağrısı olan olguların % 25-40’ında, kısırlık şikayeti olan olguların ise % 20-30’unda çikolata kisti hastalığı olan endometriozise rastlanmaktadır. Çikolata kisti hastalığı (endometriozis) olasılığı şiddetli adet sancısı olan kadınlarda yaklaşık 4-6 kat daha fazladır. Ailesinde endometriozis olan hastalarda risk artmıştır, örneğin; birinci derece akrabalarında hastalık olanlarda risk yaklaşık 7–10 kat artmıştır.
Çikolata kisti hastalığının kısırlık ve ağrı (devamlı karın ağrısı, ağrılı adet görme ve ağrılı cinsel ilişki) olmak üzere başlıca iki önemli belirtisi vardır. Hem adetleri ağrılı hem de cinsel ilişkide ağrısı olan kadınlarda, öncelikle çikolata kisti hastalığı (endometriozis) akla gelmelidir. Ağrının şiddeti, hastalığın yaygınlık derecesi ile doğru orantılı değildir. Ağrının süresi ve şiddeti genellikle zaman geçtikçe artar ve sıklıkla bel ağrısı ile birliktedir.
Adet dönemi öncesinde başlayan ağrı
Vulvar bölgede ağrı
Sürekli devam eden kasık ve karın ağrısı
Yoğun kanamalı adet dönemleri
Bağırsak ve mesane semptomları:
Dışkılama öncesi veya sırasında ağrı
Kalın bağırsaktan kanama
İrritable bağırsak hastalığı benzeri bulgular: ishal, kabızlık, kolik tarzda ağrı
Adet sırasında bayılacakmış gibi hissetme/bayılma
Şiddetli olgularda çikolata kisti hastalığı, yaşamı tehdit edecek bağırsak tıkanıklığı, mesane rahatsızlıkları, böbrek fonksiyon bozukluğu, sessiz böbrek kaybı (üreteral endometriozis) gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Çikolata kisti hastalığı olan kadınların çoğu, bu semptomların bir kısmını yaşarken bazı kadınlarda ise hiçbir semptom görülmez.
Yukarıda belirtilen tüm bu semptomların farklı sebepleri olabilir. Altta yatan diğer hastalıkların dışlanması önemlidir.
Referans: Endometriosis UK/ Understanding Endometriosis – Information Pack
Endometriozis Tanısı Nasıl Koyulur?
Endometriozis tanısı sadece semptomlarla konamaz fakat ağrılı adet dönemleri, cinsel ilişki sırasında ağrı ve alt karın bölgesinde (pelvik bölge) kronik ağrısı olan hastalarda endometriozisten şüphelenilir.
Fakat hiç semptomu olmayan bir çok hasta olabileceği de akılda tutulmalıdır.
Çikolata kisti hastalığı tanısı ne yazık ki çoğu zaman gecikmeli olarak konmaktadır.
Semptomların başlangıcından, tanı konana kadar geçen süre ortalama 6-10 yıl arasındadır. Genç hastalarda bu süre daha da uzun olmaktadır.
Tanıdaki bu gecikme, hastanın yaşam kalitesinin düşmesine, hastalığın ilerlemesine ve finansal sorunlara yol açmaktadır.
Jinekolojik muayene sırasındaki bir takım bulgular endometriozisi akla getirir. Bu bulgular vajinal veya makattan muaynede (rektal tuşe) sırasında ağrı olması, ele gelen ağrılı bir kitlenin (ağrılı nodül) varlığı ve normalde rahatça hareket edebilen rahim dokusunun yapışıklıklar sebebiyle hareketsiz olmasıdır. Şikayetleriniz ve muayeneniz endometriozisi düşündürse de kesin tanı cerrahi sırasında endometriozis odaklarının çıkarılıp patolojiye gönderilmesiyle konur.
Vajinal veya karından yapılan ultrason ile yumurtalıkta var olan çikolata kistleri görülüp bu kistlerin büyüklükleri ölçülebilir.
Kalın bağırsağın duvarını görüntülemek için yapılan ultrason işlemidir. Dışkılama şikayeti olan ve endometriozisten şüphelenilen hastalarda bağırsak tutulumunu göstermek amacıyla kullanılabilir.
CA 125 ve CA 19.9 gibi bazı tümör belirteçleri çikolata kisti varlığında yükselebilir. Bu çikolata kistinizin kansere dönüştüğü anlamına gelmez. Bu kan tahlillerinin yüksekliğinde düzenli kontrol ile kan seviyeleri takip edilir.
BT ve MRG
Çikolata kistinin ileri tanısı ve dokunun içine yerleşen derin endometriozis odakları için BT ve MRG gerekebilmektedir.
Laparoskopi göbek deliğinden veya hemen üzerinden yapılan minik bir kesiden içeriye bir kamerayla girilerek karın içine bakılması temeli dayanan bir ameliyat şeklidir. Cerrah, bu işlem sırasında, yumurtalıkları, rahmi, tüpleri ve karın içindeki tüm organları gözlemleme fırsatı bulur. Bu yöntemle karın içindeki endometriozis odakları veya çikolata kistleri gözle görülüp gerekirse çıkartılır. Çikolata kisti hastalığı için yapılan laparoskopilerin bazıları kısa ve kolayken, bazıları daha fazla zaman alır ve zorlayıcıdır. Bu çikolata kisti hastalığının bulunduğu organa ve hastalığın şiddetine bağlıdır. Ameliyat sırasında ayrıca çikolata kisti hastalığının (endometriozis) evrelendirmesi de yapılır.
Diğer Girişimsel Testler
Bu testler, çoğunlukla endometriozis dışında semptomlara sebep olan hastalıkları dışlamak için kullanılır.
Sistoskopi (idrar torbasına bir kamera ile bakılması)
Kolonoskopi (kalın bağırsaklara kamera ile bakılması)
Histeroskopi (rahim içine kamera ile bakılması)
Proktoskopi (kalın barsağın rektum adı verilen son bölümüne kamera ile bakılması)
Sigmoideskopi (kalın barsağın sigmoid kolon adı verilen bölümüne kamera ile bakılması)
Bu prosedürler çikolata kisti hastalığı teşhisi için nadiren faydalı olmakla birlikte, bu hastalıkla gibi benzer semptomlara neden olabilen diğer hastalıkları dışlamak için genellikle çok yardımcı olurlar. Örneğin, sistoskopi (mesaneye kamerayla bakılması), doktorunuzun sıklıkla endometriozis ile birlikte var olan ve / veya benzer mesane semptomlarına yol açabilen bir mesane durumu olan interstisyel sistitin var olup olmadığını tespit etmesine yardımcı olabilir. Histeroskopi (histerektomi ile karıştırılmamalıdır), yani rahim içine vajinadan girilerek bir kamera yardımıyla bakılması ile gerçekleştirilen işlem bazı rahim anormalliklerinin saptanmasına yardımcı olabilir.
Çikolata Kisti (Endometriyoma)
Çikolata kisti hastalığı (endometriozis) yumurtalıklara yerleştiğinde, yumurtalık içinde kistlere neden olur.
Her adet döneminde yumurtalık içindeki endometriyum dokusunun hormonların etkisi ile kanaması sonucu kist oluşur ve kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla çikolata kıvamında (koyu kahverengi) bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistlere çikolata kisti “endometriyoma” adı verilmektedir.
Kist tedavi edilmeyip daha da büyürse, kendi etrafında dönebilir veya yırtılabilir bu durumda içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır ve bu da hastalığın yayılmasına sebep olarak çoğu zaman ameliyat gerektiren acil tablolara yol açar. Ultrasonografide çikolata kistleri (endometriyomalar) tipik bir görünüm sergiler. Basit yumurtalık kistleri birkaç ayda kaybolurken, çikolata kistleri çoğunlukla kaybolmazlar.
Çikolata Kisti Hastalığı Tedavisi
Çikolata kisti hastalığında tedavi hastaya özgü seçilir. Tedavi planlanırken;
Hastanın öncelikleri (ağrı giderilmesi mi? çocuk istemi mi?)
Tedavi süresi göz önünde bulundurularak farklı tedavi yaklaşımları uygulanır.
Cerrahi tedavi, hormon tedavisi, ağrı tedavisi, beslenme, alternatif tedaviler, psikolojik destek çikolata kisti hastalığı tedavi seçenekleri arasında yer alır.
Gebelik ve rahim alınması endometriozisi tedavi etmez.
Ağrılı adet görme ve ağrılı cinsel ilişki için hem ilaç tedavisi hem de cerrahi tedavi yararlıdır. Olguların çoğunda tedavi sonrası ilk bir yılda ağrılar tekrar ortaya çıkar. Ağır seyreden ve tekrarlayan ağrısı olan ve çocuk istemi olmayan olgularda rahimin ve yumurtalıkların alınması önerilebilir. Ağrı tedavisinde, doğum kontrol ilaçları, progesteron hormonu, ağrı kesiciler ve GnRH hormonu adı verilen bir hormonun yapısal benzeri olan bazı ilaçlar kullanılmaktadır. Cerrahi tedavide ise çoğunlukla laparoskopi tercih edilir.
Kısırlık şikayeti ile doktora başvuran olguların %40’ında çikolata kisti hastalığı saptanır. Günümüzde Evre l-ll yani hafif olgularda da cerrahi tedavinin fayda sağlayacağı düşünülmektedir. Cerrahi tedavi sonrası gebelik olmayan olgularda eğer tüplerde ve erkeğin sperm kalitesinde ciddi bir sorun yok ise aşılama yöntemi tercih edilir. İleri yaşlı ve yumurta sayısı düşük olgular, ciddi sperm problemi olan olgularda, uzun süre kısırlık problemi olan olgularda ise çoğunlukla aşılama yapılmaksızın tüp bebek tedavisi tercih edilir.
Çikolata Kisti Hastalığı Tekrarlar Mı?
Endometriozisli olguların yaklaşık %10-30’unda tekrarlama görülebilir. Hastalığının evresi arttıkça tedavi sonrasında tekrarlama ihtimali de artar.
Çikolata Kisti Hastalığı Kansere neden olur mu?
Yapılan çalışmalarda endometriozisli olgularda genital veya diğer kanserlerde direk bir artış gözlemlenmemiştir. Sadece bazı yumurtalık kanserlerinde (berrak hücreli kanser, endometrioid kanser), bu hastaların yumurtalıklarına bakıldığında, çikolata kisti sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Menopoz Sonrası Hormon Tedavisi Yapılabilir Mi?
Doğal yolla menopoza girmiş çikolata kisti hastalığı olan olgularda hormon tedavisi uygulanacağında, hastanın çikolata kisti hastalığı geçirmiş olması tedavide herhangi bir farklılık oluşturmaz.
Çikolata kisti hastalığı nedeniyle yapılan cerrahi operasyon sonucu menopoza girmiş olgularda ise ilk bir yılda hormon tedavisinde hem östrojen hemde progesteron hormonu birlikte kullanılır (endometriozis olmayan olgularda ise sadece östrojen verilir). Bununla birlikte çikolata kisti hastalığı olan hastalarda bu hastalık menopoz sonrası kendiliğinden veya tedavi sonrası nadiren tekrarlayabilir.
Üreme çağındaki her 10 kadından 1’i çikolata kisti hastalığı (endometriozis) tanısı almaktadır.
Dünya genelinde yaklaşık 176 milyon kadının çikolata kisti hastalığı (endometriozisi) vardır.
Kısırlık şikayeti ile başvuran hastalarda çikolata kisti hastalığı (endometriozis) görülme oranı yaklaşık %40’tır.
Çikolata kisti hastalığı (endometriozis) semptomlarının başlangıcı ile tanı arasında geçen süre yaklaşık 7.5 yıldır. Yani çikolata kisti hastalığı (endometriozis) tanısı yaklaşık 7.5 yıl gecikmektedir.
Çikolata kisti hastalığı (endometriozis) gibi kronik hastalığı olan hastalarda depresyon görülme sıklığı %15-20 daha fazladır.
Çikolata kisti hastalığı (endometriozis), kısırlığa (infertilite) yol açan sebepler arasında ilk üçte yer almaktadır.
Endometriozisi olan kadınların %30-50 sinde kısırlık (infertilite) görülebilir.