Karaciğer Hastalıkları — Hepato Pankreato Biliyer Cerrahi
Karaciğer kanseri (Hepatoselüler karsinom (HCC)
Karaciğer kanserleri, organın kendi dokusundan çıkan kötü huylu tümörlerdir. Bunların içinde en sık görüleni hepatoselüler karsinomdur ve olguların yaklaşık %90’ını oluşturur. Geriye kalan olgular ise çoğunlukla karaciğer içindeki safra yollarında n köken alan kolanjiyokarsinomlardır.
Kesin olarak bilinmemektedir. Buna karşın hastalıktan sorumlu olduğu ve riski çok arttırdığı düşünülen bazı hastalıklar veya maddeler mevcuttur. Bunlar hepatit B ve hepatit C virüsü, alkole bağlı karaciğer sirozu, karaciğer adenomu, yiyeceklerde bulunan bazı karsinojenik maddeler, bazı ilaçlar ve hemakromatozis gibi metabolik hastalıklardır.
Karaciğer kanseri hangi belirtileri verir?
Hastalarda hiçbir şikâyet olmayabilir
Karnın sağ üst bölümünde hafif ağrı olabilir
Karında şişlik olabilir
Deride sararma olabilir
Ciltten ve diğer dokulardan kolay kanamalar olabilir
Hepatoselüler karsinomda tanı nasıl konulur?
Hepatit hastalığı nedeniyle yapılan rutin takip sırasında saptanabilir
Çeşitli radyolojik yöntemlerle (ultrason, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi) karaciğerde yer kaplayan lezyon saptanır. Yorumu deneyimli bir radyoloğun yapması önemlidir
Bazı kan testleri hastalık hakkında değerli bilgiler verir. Hepatit serolojisi (kanda hepatit testleri) ve bazı tümör belirteçleri (özellikle alfa-fetoprotein) tanıyı kesinleştirebilir
Hastanın fiziksel incelemesinde karaciğer büyük ve ağrılı olabilir
Tümörden biyopsi gerekli midir?
Tanı için doku biyopsisi her zaman gerekli değildir. Viral hepatit taşıyıcısı bir hastada alfa fetoproteinin yüksekliği ile birlikte olan ve tipik radyolojik görüntü veren karaciğer kütlelerinde tanı neredeyse kesindir ve biyopsi gerekmez.
Tanıda şüphe olan bazı hastalarda biyopsi yapılabilir ve tanı kesinleştirilebilir. Biyopsi radyoloji kılavuzluğunda, lokal anestezi ile yapılan iğne biyopsisidir.
Hepatoselüler karsinom için tedavi seçenekleri nelerdir?
Hastaların en çok yarar gördükleri tedavi cerrahi tedavidir. Burada tümörü (veya tümörleri) içine alacak şekilde karaciğerin bir bölümünün çıkarılması (karaciğer rezeksiyonları) veya karaciğer nakli tedavi seçenekleridir. Rezeksiyon cerrahisinde dikkat edilen geriye kalacak karaciğerin hastaya yetecek olmasıdır. Cerrahinin uygun olmadığı tümörlerde veya bu büyük ameliyatları kaldıramayacağı düşünülen hastalarda kemoterapi, radyoterapi, tümörün yakıldığı yöntemler (ablasyon tedavisi) veya mikroküre ile nükleer tıp tedavileri uygulanabilir.
Karaciğerde en sık görülen tümörler metastazlardır. Metastaz başka bir organ veya dokuya ait kanserin karaciğere sıçramasına verilen tıbbi isimdir. Karaciğere vücudun hemen her yerindeki kanserler sıçrayabilir. Karaciğer metastazları karaciğer içinde farklı boyutlarda kütleler olarak ortaya çıkar.
Karaciğer metastazları hangi belirtileri verir?
Karaciğer metastazları çoğunlukla sessiz seyreder ve ancak ileri hastalık bulguları ortaya çıktığında tanı konulur
Hastalarda bazen karında şişlik, karnın sağ üst bölümünde veya sırta vuran ağrı, vücudun başka yerlerinde metastazlara bağlı şikayetler (nefes darlığı vb.) görülebilir
Tanı çoğunlukla radyolojik olarak (ultrason, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi vb.) veya PET (pozitron emisyon tomografisi- vücutta kanser olan dokuları tarayan bir nükleer tıp yöntemi) ile konulur.
Karaciğer metastazları daha önce kanser nedeniyle tedavi görmüş hastaların rutin takibinde ortaya çıkabileceği gibi metastazlar daha önce tanısı olmayan bir kanserin ilk bulgusu olabilir
Bazı hastalarda iğne biyopsisi tanıya yardımcı olabilir. Biyopsi tüm hastalarda gerekli değildir.
Karaciğer metastazlarında tedavi planı, metastazın köken aldığı kanser tipine, kütlenin (veya kütlelerin) özelliklerine ve hastanın sağlık koşullarına göre değişir. Kalın bağırsak kanserlerinde ve nöroendokrin tümör adı verilen özel bir kanser tipinde karaciğer metastazlarının cerrahi olarak çıkarılması çok iyi sonuçları vermektedir. Bu nedenle bu iki gruba giren hastalarda tümörü (veya tümörleri) içine alacak şekilde karaciğerin bir bölümünün çıkarılması (karaciğer rezeksiyonları) için her türlü gayret sarf edilir. Bu tümörlerin dışında diğer bazı kanser tiplerinde de karaciğer rezeksiyonları uygulanmaktır. Bunların arasında meme kanseri, over (yumurtalık) kanseri, mide kanseri, malign melanom, testis kanseri, böbrek kanseri vb.gibi farklı kanserler yer almaktadır. Bu grupta yer alan hastalarda uzun dönem sonuçları kesinleşmediğinden ameliyatın deneyimli ekiplerce yapılması ve hastadan onam alınması önem taşır. Kendi çalışmamızda, over kanserinin karaciğer metastazlarında karaciğer rezeksiyonlarının oldukça iyi sonuçlar verdiğini gösterdik; bu çalışmamız uluslar arası literatürde yayımlandı (Surgery for isolated liver metastasis of ovarian cancer.Pekmezci S, Saribeyoglu K, Aytac E, Arvas M, Demirkiran F, Ozguroglu M. Asian J Surg 2010;33:83-8)Cerrahi tedavi seçiminde diğer önemli bir nokta tümörün (veya tümörlerin) çıkarılması sonrasında geriye kalan karaciğer dokusunun hastaya yetecek olmasıdır. Öte yandan karaciğer ameliyatların tüm cerrahi girişimler içinde en büyük ameliyatlardır ve hastaya büyük bir yük yüklerler. Hastaların genel sağlık durumunun bu ameliyatları kaldıracak düzeyde olması gereklidir.Sonuçta tüm kar ve zarar hesaplar, hekim ve hasta arasında konuşularak cerrahi kararı verilir.
Karaciğer metastazlarında kemoterapinin rolü nedir?
Karaciğerde başka bir organdan veya dokudan sıçramış kanser olması zaten ileri evre hastalığın (Evre 4) göstergesidir. Hastalar cerrahi uygulansın ya da uygulanmasın, kemoterapi adayıdırlar. Öte yandan hastalığın ilk teşhis edildiği anda cerrahi açıdan çıkarılamayacak sayıda tümörü olan bir hastada kemoterapi yanıtı alınabilir ve küçülen veya yok olan tümörler yeniden değerlendirilip kemoterapi sonrası ameliyat bu kez uygulanabilir.
Karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörleri hemanjiyom, adenom ve fokal nodüler hiperplazidir.
Bu tümörlerin belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
Karaciğerin selim tümörleri sessiz olabilir ve tanı tesadüfen konulabilir. Ancak hastaların bir bölümünde karın ağrısı saptanabilir.
Tanı genellikle radyolojik olarak konulur. Bazen, özellikle de küçük hemanjiyomlar, ameliyat sırasında tesadüfen saptanır.
Karaciğerin iyi huylu tümörlerinin tedavisi nedir?
Hemanjiyomlar karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörleridir. Kanserleşme riskleri yoktur, yırtılarak kanama riskleri de düşüktür. Bu nedenle hastalar genellikle seri görüntüleme tetkikleriyle izlenirler. Ancak nadiren karın ağrısına yol açabilirler veya karaciğer içinde tehlike oluşturacak kadar büyürler; bu hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Adenomlar kanserleşme riski ve yırtılarak kanama riski taşıyan tümörlerdir. Hastaların çoğunda tümörü içine alacak şekilde karaciğerin bir bölümünün çıkarılması (karaciğer rezeksiyonları) gerekli olmaktadır.
Fokal nodüler hiperplazi: Hastalığın kanserleşme riski yoktur. Ancak karın ağrısı şikayetleri olan veya ameliyat öncesinde tanısı kanserden ayrılamayan tümörler çıkarılmalıdır.
Karaciğerin kistleri nelerdir?
Karaciğerde yer alan ve içi sıvı dolu kütlelere karaciğer kisti denilir. Bunlar bazı parazitlerin neden olduğu parazit kistleri, tümör kistleri ve basit kistlerdir.
Bu kistlerin belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
Karaciğerin kistleri sessiz olabilir ve tanı tesadüfen konulabilir. Ancak hastaların bir bölümünde karın ağrısı saptanabilir. Bazı hastalarda ise safranın bağırsağa akış yolu üzerinde bası olur ve hastada sarılık gelişir. Hasta bunu cildinde ve gözün beyaz bölümünde sarı renk değişikliği ile far eder. Dev boyutlara ulaşmış tümörlerdeyse karında kütle muayeneyle saptanabilir, hasta kendisinde şişkinlik hissedebilir.
Tanı genellikle radyolojik olarak konulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya MR gibi bir tetkik ile karaciğerdeki kist saptanır. Bunun dışında tümör hastalarında bazı tümör belirteçleri, parazit kistlerinde ise bazı özel kan testleri tanıyı kolaylaştırır.
Karaciğer kistlerinde tedavisi nedir?
–	Parazit kistlerinin tedavisi hastaların çoğunda cerrahidir. Buna ekinokok adı verilen bir parazit neden olur. Bu kistlerin ülkemizde de sık görülen tipine hidatik kist adı verilir. Hidatik kistlere yönelik olarak kistin içini uygun şekilde boşaltan ya da kisti tamamen çıkartan cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Ekinokok parazitinin neden olduğu diğer bir hastalık alveoler ekinokok hastalığıdır, karaciğerin alveoler kisti olarak da bilinir. Daha nadir görülen bu hastalıkta aslında içi sıvı dolu bir kistten çok katı bir kütle görülür. Bu hastalığın tedavisi de cerrahidir ve kistin tamamı çıkarılır.
–	Basit kistler tek ya da çok sayıda olabilir. Bazen karaciğer bir lobunu tamamen kaplayan dev kistler de görülebilir. Genellikle belirti vermezler ve başka tetkikler sırasında tesadüfen saptanırlar. Buna karşın büyük olanları karın ağrısı, şişkinlik, karında kütle hissi, kusma, sarılık gibi şikayetlere neden olabilir. Şikayet oluşturmayan küçük kistlerin tedavisi gereksizdir. Buna karşın şikayetlere neden olan büyük kistlerde tedavi gerekli olur. Perkütan drenaj (radyoloji kılavuzluğunda kistin boşaltılması) bazı hastalarda tedaviyi sağlayabilir ancak kistin dışa bakan duvarını çıkaran unroofing ameliyatı kist içindeki basit sıvıyı en uygun şekilde drene eden yöntemdir ve kistin tekrarlama riski en az seçenektir. Bu ameliyat genellikle laparoskopik yolla uygulanır.
–	Karaciğerin tümör kistleri nadirdir. Ancak bu kistler nüks edebilmeleri ve ciddi kanserleşme riski taşımaları nedeniyle önem arz eder. Kistadenom adı verilen bu kistler birkaç cm’den bir lobun tamamını kaplayan boyutlara kadar değişen büyüklüktedir. Tedavi geciktirilmemelidir ve hastaların tümünde kistin ve kist duvarının tamamını çıkaracak cerrahi rezeksiyon işlemi uygulanmalıdır.
Karaciğer apsesi nedir?
Karaciğer apsesi piyojenik pase ve amib apsesi olarak ikiye ayrlabilir. Bakterilerin neden olduğu piyojenik apsede mikrop ya kan yoluyla gelir ya da safra yolu enfeksiyonuna bağlı olarak karaciğer içinde apse oluşur.
Amip apsesinin etkeni Entamoeba histolytica adı verilen bir parazittir. Dünyada en sık görülen ikinci parazit olan bu etken insana genellikle gıdalarla bulaşır. Hastalığın kalın bağırsaktaki tutulumunun yanında karaciğer apsesi de görülebilmektedir.
Karaciğer apsesi olan hastalarda şikayetler nelerdir ve tanı nasıl konulur?
Karaciğer apsesi olan hastada ateş, halsizlik, kilo kaybı, sarılık, karnın sağ üst bölümünde karın ağrısı, hassasiyet, titreme gibi belirtiler olabilir. Amip apsesinde buna ishal eşlik edebilir.
Karaciğer apsesinde tanı görüntüleme yöntemleri ve bazı kan testleriyle konmaktadır. Apse aspire edildiyse, apse içi sıvısının kültürü buna neden olan etkeni gösterecektir.
Karaciğer apsesinde tedavi seçenekleri nelerdir?
Apse radyoloji kılavuzluğunda boşaltılabilir ve içerde dren bırakarak tedavisi sağlanabilir. Bu tedaviyle birlikte geniş kapsamlı antibiyotikler kullanılmalıdır. Radyolojik drenajın yetersiz kaldığı hallerde cerrahi işlem geciktirilmemelidir. Cerrahi olarak drenaj işlemleri genellikle yeterli olsa da altta yatan neden karaciğer içi taşlar veya karaciğer içi safra kanalı darlıkları ise ya da büyük karaciğer doku yıkımı varsa karaciğerin hastalıklı bölümü cerrahi olarak çıkarılmalıdır.