Bariatrik Cerrahide Güç Durumlar
Morbid obezite ve portal hipertansiyonu olan 42 yaşında bir erkek hasta sleeve gastrektomi ameliyatı geçirmiştir. Ameliyattan 8 hafta sonra sırt ve sol omuz ağrısı yakınması ile ofisimize gelen hasta NSAID grubu ağrı kesicilerle tedavi edilmiştir. CT ile batın incelemesi yapıldığında iki major stapler hattı ayrışması ve bu kaçaklara bağlı kaviteler saptanmıştır. Hastanın aynı zamanda bu kavitelerden birinin içine varisleşmiş bir gastrik damardan kanaması da bulunmaktadır. Klinik olarak bu kanamayı kompanse etmektedir. Gastroenterolog herhangi bir tür stend yerleştirememiş ve kanamalı vene band atamamıştır. Bu hastayı nasıl tedavi etmek gerekir?
Bu gerçekten de çok güç bir klinik durumdur. Kanamalı varisler transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) denilen yöntemle tedavi edilebilir, fakat gastrik varislerin yanıtı belirsizsizdir. Splenik ven varisleri embolize edilebilir ve bu kanamalı varisleri durdurabilir. Stapler hattı ayrışması genişti ve kaviteler tekrar mide poşuna drene oluyordu. Girişimsel radyolojik drenler bunu tedavi etmeye yeterli değildir. En iyi seçenek laparoskopik ya da açok olarak tekrar operasyondur. Yırtılan kenarlar dikiş tutabilecek gibiyse tekrar dikiş konulabilir. Çok sayıda dren yerleştirilmelidir. Mide tübü görevi görecek bir dren mide duvarlarını yaklaştırarak iyileşmeyi kolaylaştıracaktır. Bu tip aynı zamanda mide salgılarını dalak civarındaki kavitelerden alacaktır. Kaviteler içine ayrıca ek drenler konulmalıdır. Gastrik dren 19 F kalınlığında olmalı ve takip eden aylarda bir kılavuz üzerinden değiştirilebilmelidir. Kavitelere 3 veya 4 dren konmalıdır.
İzleyen haftalarda CT kontrolleri durumun kontrol altına alındığını ve düzgün fistüller oluştuğunu göstermiştir. Bu safhada bir stend düşünülebilir. Fakat stendin de mide poşunu genişletirken stapler hattında tekrar yırtılmaya yol açma riski vardır. Ameliyattan 4-6 hafta sonra drenler çekilebilir, 8-12. Haftalarda tüm fistüller kapanmış olmalıdır.
Ancak hala fistüllerin fibrin yapıştırıcı ile tedavisi veya stend de gerekebilir. Beslenme için bir jejunostomi tüpü takılması da unutulmamalıdır. Defekt boyunca omentum yerleştirilmesi de mümkündür ama muhtemelen işe yaramayacaktır. Bu basit bir ülser delinmesi değildir.
Bu hastanın aralıklı olarak venöz ve bazen arteryel kanamaları devam etti. CT ve MR ile splenik ven trombozuna neden olan pankreatit kökenli sol taraflı portal hipertansiyona bağlı karaciğer sirozu saptandı.
Splenik artere embolizasyon yapıldı, ancak hasta aralıklı olarak ayrışmış stapler hattıyla bağlantılı kavite içine kanamaya devam etti. Laparotomi yapılarak dalak çıkarıldı ve venöz kanama sütürle bağlandı. Kavitelere geniş lastik drenler ve beslenme amaçlı jejunostomi tübü yerleştirildi. Hasta şu anda tam olarak stabildir ve jejunostomi tübünden enteral beslenmeye devam etmektedir. Ameliyat sonrası 12. Haftada Roux-en-Y gastrik bypassa geçilmesi planlanmaktadır.
Gregg H. Jossart, MD Director of Minimally Invasive Surgery, California Pacific Medical Center, San Francisco, California. Bariatric Times. 2010;7(8)19–20