﻿ BÖBREK NAKLİ ALICI ADAYI SEÇİM KRİTERLERİ | Nefroloji ve İç Hastalıkları Uzmanı
By Prof. Dr. Murat Tuncer on 13 Mayıs 2017 on Blog, Böbrek Nakli, Genel, Hipertansiyon, Organ Nakli, Sağlık Böbrek Nakli, hayat kurtarma, Organ Nakli, sağlık
1.Kesin bir kontrendikasyon olmadığı sürece tüm son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) hastalar böbrek nakli adayıdır.
2.Hastayı organ nakli merkezine yönlendirme:
a. Hesaplanmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR-24 saatlik kreatinin klirensi veya Cockroft-Gault yöntemi veya MDRD yöntemi ile) < 30 ml/dk olan SDBY’li hastalar organ nakli merkezlerine tedavi modalitesi seçimi ve eğitim açısından yönlendirilmelidir.
b. Halihazırda diyaliz tedavisi alan hastalar medikal durumları stabilleştiği taktirde zaman kaybetmeden organ nakli merkezine yönlendirilmelidir.
a. Preemptif (diyalize başlanmadan) böbrek nakli halihazırdaki renal replasman tedavilerinin en iyisidir ve desteklenmelidir.
b. Preemptif böbrek nakli, hesaplanan GFR < 20 ml/dk ve son 6-12 ayda böbrek fonksiyonlarında ilerleyici bozukluk olması durumunda uygulanır.
c. Amiloidoz, glomerülonefrit gibi durumlardaki medikal tedavilere yanıtsız ciddi proteinüri ve serum albumininin < 2 mg/dl olması ve diabetes mellitusa bağlı medikal tedavilere yanıtsız proteinüri, hipoalbuminemi ve hipervolemi durumlarında GFR’ye bakılmaksızın böbrek nakli yapılabilir.
4. Yaş ve fonksiyonel kapasite:
a. İleri yaş böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir.
b. Kognitif ve nörogelişimsel gecikme çocuk ve erişkinlerde kesin bir kontrendikasyon teşkil etmez.
a. Vücut kitle indeksi (BMI) ≥ 30 kg/m2 olan hastalara böbrek nakli yapmak uygun değildir.
b. Şişman hastalara hedef değer olan BMI < 30 kg/m2 olana dek zayıflama desteği verilmelidir.
6. Son Dönem Böbrek Yetmezliği Sebebi:
a. Transplant zamanlaması, önerilen transplant tipi, tekrarlayıcı hastalık riski ve böbrek naklinin başarısı SDBY sebebinden etkilense de böbrek naklini engelleyecek çok az sayıda kontrendikasyon mevcuttur.
b. Primer glomerülonefrite bağlı SDBY’li hastalarda, tekrarlayıcı glomerülonefrit riskine rağmen, glomerülonefritin histolojik tipinden bağımsız olarak, ilk nakillerinin yapılması kontrendike değildir.
c. İlk böbrek allograftlarını primer glomerülonefritin tekrarlamasına bağlı kaybeden hastalarda tekrar böbrek nakli düşünülmelidir. Nadir durumlarda ikinci bir primer hastalık tekrarlama riski % 80’e kadar görülebilse de tekrarlayan hastalığın ilerleyiş hızını öngörmek mümkün değildir.
7. Sistemik Hastalıklar:
a. SDBY’ne yol açan sistemik hastalıklar genellikle böbrek nakline kontrendikasyon teşkil etmez. Böbrek dışı hastalıkların varlığı ve ciddiyeti çoğunlukla böbrek nakline uygunluk kararında daha önemlidir.
b. Diabete bağlı SDBY gelişen hastaların böbrek nakline uygunluğu kardiyovasküler hastalık başta olmak üzere diabetik komplikasyonlar göz önüne alınarak belirlenmelidir. Seçilmiş Tip ! diabetli SDBY’li hastalarda öncelikle eşzamanlı böbrek-pankreas nakli uygulanmalıdır.
c. Primer hiperoksalurili hastalarda izole böbrek nakli, hastaların pridoksin-yanıtlı veya minimal oksalat birikimine sahip olması durumunda uygulanabilir. Ciddi sistemik oksalozisi olanlarda kombine karaciğer-böbrek nakli uygulanmalıdır.
d. Fabry hastalığı olanlarda sistemik hastalık ciddi değilse böbrek nakli uygulanabilir.
e. Orak hücreli anemi hastalığı olanlarda sistemik hastalık ciddi değilse böbrek nakli uygulanabilir.
f. Anti-glomerüler bazal membran (Anti GMB) hastalığı olan hastalarda; dolaşımda antiGBM düzeylerinin saptanamaması ve sitotoksik ajan kullanımının üzerinden veya diyalize alınımından en az 6 ay geçmiş olması durumunda böbrek nakli yapılabilir.
g. Amiloidozisli olgularda (primer veya sekonder), kardiyak tutulum yoksa böbrek nakli yapılabilir. Primer amiloidozisli hastalarda eşlik eden multipl myelom varlığında böbrek nakli kontrendikedir.
h. Sistemik Lupus Eritematozuslu hastalarda sitotoksik ajan kullanımının üzerinden veya diyalize alınımından en az 6 ay geçmiş olması durumunda böbrek nakli yapılabilir.
i. Sklerodermalı hastalarda sitotoksik ajan kullanımının üzerinden veya diyalize alınımından en az 6 ay geçmiş olması durumunda ve sınırlı böbrek-dışı hastalık varlığında böbrek nakli yapılabilir.
j. Vaskülitli (Wegener’s granulomatozis, mikroskopik poliangiitis, pauci-immune nekrotize edici GN, Henoch-Schonlein purpura vb) hastalarda sitotoksik ajan kullanımının üzerinden en az 12 ay geçmiş olması durumunda böbrek nakli yapılabilir.
k. Nakil öncesi antinötrofil sitoplazmil antikorları nakil başarısı açısından bir öngörü sağlamazlar ve nakil esnasında pozitif olabilirler.
l. Konjenital nefrotik sendromlu hastalar bilateral nefrektomi sonrası böbrek nakli olabilirler.
m. Sistinozisli hastalara böbrek nakli yapılabilir.
n. Otozomal resesif polikistik böbrek yetmezlikli hastalar, portal hipertansiyon araştırılması ve unilateral veya bilateral nefrektomi uygulanımı sonrası böbrek nakli olabilirler.
a. Alıcı adayının viral, bakteriyel veya fungal kaynaklı aktif infeksiyonu olmamalıdır.
b. Transplant adayları prevelan veya hayatı tehdit edebilecek infeksiyonlar için aşılanmalıdır (pediatrik dönem aşıları, hepatit B, influenza, pnömokokal pnömoni ve antikoru olmayanlara suçiçeği).
c. Nakil öncesi peritonit, tünel infeksiyonu veya vasküler girişim yeri infeksiyonları tamamen tedavi edilmiş olmalıdır. Organ nakli zamanlamasında, antibiyotik tedavi sonrasında infeksiyonun eradikasyonunun dokümante edilmesi yeterlidir.
d. Transplant adayları mikobakteri açısından klinik öykü, akciğer grafisi veya PPD testi ile taranmalıdır.
e. CMV ve EBV serolojisi tüm hastalarda tanımlanmalıdır.
f. Tüm adaylar HIV infeksiyonu açısından taranmalıdır.
g. Polyomavirüse bağlı nefropati nedeniyle ilk böbrek allograftlarını kaybeden hastalara tekrar böbrek nakli yapılabilir. Transplant nefrektominin ve transplant öncesi idrar ve plazmada BK viral yükü tayininin rolü henüz belirsizdir.
a. Kanser öyküsü olan böbrek nakli alıcı adayları ancak yeterli tümörden arınmış zaman sonrası nakil olabilirler.
b. Adayların çoğu kanserin başarılı bir tedavisi sonrası nakil için beklemek zorundadır. Bekleme zamanı kanserin tipine bağlıdır.
c. Elli yaşın üstündeki böbrek nakli alıcı adayları nakil öncesinde kanser açısından taranmalıdır.
d. Mesane kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır. Yüzeyel düşük-grade lezyonlarda beklemek gerekmeyebilir.
e. Analjezik nefropatili veya geçmişte siklofosfamid kullanmış yüksek grade ‘li hastalarda nakil öncesi sistoskopi mutlaka yapılmalıdır.
f. Meme kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 5 yıl beklemek zorundadır. Erken dönem in-situ (örn. Duktal karsinoma in-situ) lezyonu olanlar sadece 2 yıl bekleme süresine ihtiyaç duyarlar.
g. İleri derecede (3 veya 4) meme kanseri olan hastalara böbrek nakli uygun değildir.
h. Lokalize serviks kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır. İn-situ servikal lezyonu olanlar 2 yıldan daha az sürede böbrek nakli olabilir.
i. Kolorektal kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 5 yıl beklemek zorundadır. Lokalize hastalığı olanlarda ( Duke sınıflaması A veya B1) 2-5 yıl bekleme zamanı yeterlidir.
j. Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, post-transplant lenfoproliferatif hastalık veya lösemi öyküsü olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır.
k. Akciğer kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır.
l. Melanom öyküsü olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 5 yıl beklemek zorundadır. İn-situ melanomu olanlarda nakil için 2 yıllık bekleme periyodu yeterli olabilir.
m. Multipl myelomu olan hastaların çoğuna böbrek nakli uygulanmamalıdır.
n. Derinin bazal hücreli karsinomu öyküsü olan adaylarda başarılı bir tedavi sonrası nakil için beklemeye gerek yoktur.
o. Prostat kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır. Fokal, mikroskopik düşük-skorlu (Gleason skoru ≤ 3) , düşük riskli (T1a, T1c) hastalarda beklemeye gerek yoktur. İlerlemiş hastalığı olanlara (Grade 4 veya 5, T3c, T4, N+, M+) böbrek nakli uygun değildir.
p. Renal hücreli karsinomu olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır. Küçük, insidental tümörü olan hastalarda beklemeye gerek yoktur. Büyük, invaziv ve semptomatik tümörü olanlarda 5 yıl beklemek gerekebilir.
q. Wilms tümörü olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 1 yıl beklemek zorundadır.
r. Testis kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır.
s. Tiroid kanseri olan hastaların çoğu başarılı bir tedavi sonrası nakil için 2 yıl beklemek zorundadır.
10. Akciğer Hastalığı:
a. Aşağıdaki hastalar böbrek nakline uygun değildir:
1. Evde oksijen tedavisine ihtiyaç duyanlar.
2. Kontrol edilemeyen astımlılar
3. Ciddi kor pulmonale
4. Aşağıdaki parametrelere sahip kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner fibrozis veya restriktif akciğer hastalığı olanlar:
4a. En iyi zorlanmış ekspiratuar hacmi 1 saniyede ( FEV1) < % 25
4b. Oksijen almadan PO2’si < 60 mmHg olanlar4c. Son 12 ayda 4’den fazla alt solunum yolu infeksiyonu geçirenler.
4d. İlerleme gösteren orta dereceli hastalığı olanlar.
b. Orta dereceli kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner fibrozis veya restriktif akciğer hastalığı olup aşağıdaki parametrelere sahip olanlarda relatif kontrendikasyon vardır:
1. En iyi FEV1’i beklenen değerin % 25-50 olanlar
2. Oksijen almadan PO2’si < 60-70 olanlar
c. Hastalar nakil öncesi sigarayı bırakmaya şiddetle özendirilmelidir. Sigara içmeye devam edenlerden riskleri anlatıldığı bilgilendirilmiş olur formu alınmalıdır.
3. Kalp Hastalığı:
a. Böbrek nakli öncesi bütün hastalar iskemik kalp hastalığı (İKH) varlığı yönünden araştırılmalıdır. Araştırmalar en azından hikaye alma, fizik muayene, elektrokardiyogram (EKG) ve akciğer grafisini içermelidir.
b. Aşağıdaki hastalara daha ileri non-invaziv tesler yapılmalıdır:
1. Semptomatik hastalar veya koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü olanlar:
1a. Myokard enfarktüsü öyküsü olanlar
1b. Anjina semptomu olanlar
1c. Konjestif kalp yetmezliği belirti ve bulgusu olanlar
2. Asemptomatik olup aşağıdaki bulgulara sahip olanlar:
2a. Diabet (Tip 1 veya Tip 2)
2b. KAH için multipl risk faktörleri ( 3 veya daha fazla)
2c. 50 yaşından büyük olmak
2d. Uzun süreli kronik böbrek yetmezliği
2e. KAH aile öyküsü (1. dereceden yakınlarda)
2f. Sigara öyküsü
2g. Dislipidemi, BMI ≥ 30 kg/m2
2h. Hipertansiyon öyküsü
c. Pozitif non-invaziv testi olan bütün hastalara anjiografi yapılmalıdır.
d. Yüksek riskli hastalara, negatif non-invaziv testlere sahip olsalar da anjiografi yapılmalıdır.
e. İKH olan hastalar aşağıdaki kategorilerden birini taşımaları durumunda nakil olabilirler:
1. Düşük riskli asemptomatik hastalar.
2. Negatif non-invaziv teste sahip asemptomatik hastalar
3. Başarılı bir girişim geçirmiş hastalar
4. Anjiografide kritik olmayan lezyonu olanlar ve uygun medikal tedavi altında olanlar.
f. Böbrek nakli aşağıdaki İKH’lı hastalara uygulanmamalıdır:
1. İlerleyici anjinal semptomu olanlar.
2. Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü geçirenler.
3. Uygun bir kardiyak değerlendirmeden geçmemiş hastalar.
4. Ciddi hastalığı olanlar (pozitif non-invaziv teste sahip ve girişim yapmanın mümkün olmadığı hastalar veya yaşam beklentisi düşük hastalar)
g. İKH olan hastalar belli aralıklarla tekrar değerlendirilmelidir:
1. Tekrar değerlendirme öykü, fizik muayene, EKG ve non-invaziv testleri içermelidir.
2. Hasta herhangi bir zamanda semptomatik olduğunda tekrar değerlendirme hemen yapılmalıdır.
3. Yüksek riskli gruplarda tekrar değerlendirme yıllık olarak yapılmalıdır.
4. Bekleme listesindeki yüksek riskli hastalar risk faktörlerini azaltıcı ciddi bir tedavi altına alınmalıdır.
h. Sol ventrikül hipertrofisi nakle engel değildir. Sol ventrikül fonksiyonu tüm hastalarda değerlendirilmelidir. Sol venrikül disfonksiyonu veya sol ventrikül disfonksiyonu olan ( diabetli, KAH olan, uzun süredir hipertansif, uzun süredir böbrek hastalığı olan ve bilinen kalp kapak hastalığı olanlar) hastalarda ekokardiografi çekilmelidir.
i. Üremik sol ventrikül disfonksiyonu nakil sonrası düzelebilir ve nakle kontendikasyon oluşturmaz.
j. Üremik olmayan sol ventrikül disfonsiyonlu hastalar böbrek nakli için uygun değildir, kombine böbrek-kalp nakli için değerlendirilebilir.
k. Bütün hastalar aort darlığı yönünden öykü, fizik muayene ve ekokardiyogram ile değerlendirilmelidir.
12 . Serebrovasküler Hastalık:
a. İnme veya transient iskemik atak geçirenlerde, böbrek nakli olaydan 6 ay sonrasına ertelenmelidir. Hastalar nakil öncesi stabil olmalıdır.
13. Periferik Vasküler Hastalık:
a. Nakil öncesi periferik vasküler hastalık kesin bir kontendikasyon teşkil etmez.
b. Düzeltilemeyecek abdominal anevrizması olanlar, ciddi tıkayıcı common iliak hastalığı olanlar, aktif gangreni veya yakın zamanda tekrarlayıcı ateroembolik hadiseler yaşayanlar böbrek nakline uygun aday değillerdir.
14. Gastrointestinal Hastalık:
a. Aktif peptik ülser hastaları, hastalıkları başarılı bir şekilde tedavi olana dek böbrek nakline uygun değildir.
b. Nakil öncesi üst gastrointestinal endoskopi seçilmiş ( semptomatik veya peptik ülser öyküsü olanlar) vakalara uygulanmalıdır.
c. Semptomatik kolelithiazis nakle bir kontrendikasyon teşkil etmez.
d. Kolesistit öyküsü olanlar ve semptomatik hastalar safra taşı yönünden araştırılmalıdır. Safra kesesinde taş bulunanlara nakil öncesi kolesistektomi yapılmalıdır.
e. Divertükilit öyküsü olanlar nakil öncesi parsiyel kolektomi yönünden değerlendirilmelidir.
f. Son 6 ay içinde geçirilmiş akut pankreatit böbrek nakline engel teşkil eder.
g. Remisyondaki kronik pankreatitli hastalara nakil yapmak için en az 1 yıl beklenilmelidir.
h. Aktif inflamatuar barsak hastalığı böbrek nakli için kontrendikedir.
15. Karaciğer Hastalığı:
a. Bütün nakil adayları karaciğer hastalığı yönünden incelenmelidir (öykü, fizik muayene, serum bilirubinleri, karaciğer enzimleri ve hepatit B ve C yönünden serolojik testler)
b. Karaciğer hastalığı olan nakil adayları gastroenterolojist tarafından takip edilmelidir.
c. Sirozlu nakil adayları tek başına böbrek nakli için uygun aday değillerdir, kombine karaciğer-böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir.
d. HBsAg negatif nakil adayları nakil öncesi aşılanmalıdır. Nakil öncesi en azından 1 doz aşı mutlaka yapılmalıdır. Bekleme listesindeki tüm hastalar Hepatit B yönünden aşılanmalı, hastaların düzenli bir şekilde takibi ile aşının koruyucu düzeylerde kalması sağlanmalıdır.
e. Hepatit B ile enfekte bütün nakil adayları, viral replikasyon yönünden araştırılmalıdır ( serum transaminazları, HBeAg ve HBV DNA)
f. Aktif karaciğer hastalığı olanlar ( kronik aktif hepatit dahil) nakil öncesi ve/veya sonrası lamivudin veya interferon ile tedavi edilmelidir. Nakil öncesi tedaviye yanıt vermeyenler de bilgilendirilmiş olur formları alınarak listeye alınabilir.
g. HCV Ab pozitif bütün nakil adayları HCV RNA yönünden incelenmelidir.
h. HCV’li hastalara HCV pozitif donörden bilgilendirilmiş olur formu alınarak nakil yapılabilir.
16. Genitoüriner Hastalık:
a. Disfonksiyonel mesanesi olanlarda böbrek nakli kontrendike değildir.Hastaların çoğu cerrahi gerekmezsizin temiz aralıklı kateterizasyon yoluyla nakil olabilir. Gerekli durumlarda nakil öncesi cerrahi işlem de yapılabilir.
b. Nativ böbreklerin tekrarlayıcı infeksiyonu relatif bir kontrendikasyondur. Seçilmiş vakalarda nakil öncesi nefrektomi önerilebilir.
c. Otozomal polikistik böbrek hastalarının büyük böbrekleri renal allograftrın yerleştirilmesini önleyebilir. Seçilmiş vakalarda nakil öncesi veya sırasında unilateral veya bilateral nefrektomi gerekebilir.
d. Mesane disfonksiyonlu, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu öyküsü olan, vesikoüreterik reflü (VUR) ve renal hipoplazi öyküsü olan hastalar ve SDBY sebebi bilinmeyen çocuk ve gençlerde voiding sistouretrogram ve urodinamik çalışmalar yapılmalıdır.
17. Hematolojik Bozukluklar:
a. Trombofili, hiperkoagulabilite durumları veya sitopeniler böbrek nakli için kesin kontrendikasyon oluşturmaz.
b. Tekrarlayıcı derin ven trombozu, atrial fibrilasyon, kalp kapak protezi ve hiperkoagulabilite nedeniyle uzun dönem antikoagülasyon alan hastalara böbrek nakli yapılabilir.
18. Psikososyal Durum:
a. Tüm hastalar nakil öncesi kognitif bozukluk, mental hastalık, tedaviye uyum ve ilaç veya alkol alışkanlığı yönünden değerlendirilmelidir.
b. Kognitif bozukluk böbrek nakli için kesin kontrendikasyon değildir.
c. Psikiyatrik hastalık öyküsü böbrek nakli için kesin kontrendikasyon değildir.
d. Tedavi uyumsuzluğu böbrek nakli için kontrendikedir.
e. Tedavi uyumsuz hastaların diyaliz tedavilerine uyumu ve ilaç tedavilerine uyumu düzelirse 6 aylık bir bekleme döneminden sonra böbrek nakli uygulanabilir.
f. Madde bağımlısı hastaların, bu bağımlılıktan kurtulmalarından en az 6 ay sonra böbrek nakli uygulanabilir.