Sağlık Bilgileri: 15.Mar.2010
Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel AmeliyatlarBeden açısından daha kolaydır ve iyileşme süresi daha kısadır, ama herkes için uygun değildirRektal kanser tanısı konulduysa büyük olasılıkla "açık" ameliyat ge­rekecektir. Cerrah tümöre ulaşıp çı­karmak ve kanserin yayılıp yayılma-dığını görmek için komşu dokuları incelemek amacıyla karında deri ve kaslar üzerinde geniş bir keşi yapa­caktır.Öte yandan, eğer az sayıda ol­makla birlikte sayıları giderek artan rektum kanseri hastalarından biri iseniz, iki minimal girişimsel ameliyat tipinden biri için aday olabilirsiniz: Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ve laparoskopik rezeksiyon.Daha Az Girişimsel Yol1980'lerde uygulanmaya başla­yan minimal girişimsel ameliyatlar yeni sayılır. Ancak bazı kanser tiple­ri dahil olmak üzere, pek çok hasta­lıkta açık ameliyatla karşılaştırılabi­lecek sonuçlar verdiği için öne çık­maktadır. Hastalar açısından mini­mal girişimsel ameliyatın geleneksel ameliyatlara göre iki büyük üstünlü­ğü vardır: Daha az ağrı ve hızlı iyi­leşme süresi. Bunun nedeni kısmen, cerrahın, geniş bir hareket alanına gereksinim duyduğu için geniş bir ameliyat kesişi yapmasını gerekti­ren geleneksel ameliyat aletleri yeri­ne, karında açılan çok küçük kesik­lerden geçebilen bir skop (büyüteçli bir video kamera ve minyatür aletler taşıyan ince boru benzeri bir alet) kullanmasıdır. Cerrah, tümörü göre­bilmek için laparoskoba bağlı video monitörünü kullanır.Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)Anüs yakınında yer almakla bir­likte anal sfinktere sıçramamış olan bazı ufak, erken evrelerdeki tümörler "transanal eksizyon" ameliyatı olarak bilinen bir ameliyatla anüsten girile­rek alınabilir. Transanal ameliyatın üstünlükleri, karında bir kesinin ge­rekmemesi ve hekimlerin çoğu du­rumda anüsü ve sfinkteri olduğu gibi bırakmasına olanak vermesidir ve bu kalıcı kolostominin gerekmeyeceği anlamına gelir.TEM'in buna ek olarak sunduğu başka üstünlükler de vardır. Rektum­da transanal eksizyon sırasında ula­şılamayacak kadar yukarıda bulunan tümörlerin ve kolonoskopi sırasında çıkarılması olanaklı olmayan büyük rektal poliplerin çıkarılmasında da bu teknik kullanılabilir. Her iki durumda da TEM dışında hastaların önündeki seçenek karın yoluyla yapılan ameli­yattır.Açık abdominal ameliyat ve tran­sanal eksizyonda olduğu gibi TEM de genel anestezi altında yapılır. Cerrah önce rektumu karbondioksit­le şişirir. Böylece endoskopiyi ve ameliyat aletlerini dolaştırmak için gerekli alan açılmış olur. Bu ameli­yatın tamamlanması 30 dakika ile üç saat sürebilir. Ameliyatın ardından hastaya ağızdan ağrı kesici verilir ve hasta hemen yemek yemeye veya bir şeyler içmeye başlayabilir. Tipik hastanede kalış süresi bir ya da iki gündür.Bulgular nedir?Araştırmalar TEM'in, polipi veya T1 ya da seçili T2 tümörleri olanlarda hem güvenli hem de etkili olduğunu ve açık ame­liyata göre daha az komplikasyon ortaya çıktığını gösteriyor. (T, tümö­rün ne derece yayıldığını gösterir. Hem T1 hem de T2 tümörleri erken evre tümörleri olarak değerlendirilir, çünkü barsağın kalın kas katmanını tutmamışlardır.)Transanal eksizyonla karşılaştı­racak olursak. Rektum kanseri olan 171 kişi üzerinde yapılan 2008 tarihli bir araştırmada TEM ve transanal eksizyon arasında komplikasyon oranı açısından bir fark olmadığı kaydedildi. Öte yandan TEM uygula­nanlarda üç yıllık izleme süresi bo­yunca yineleme olasılığının daha düşük (%27'ye karşı %5) olduğu gö­rüldü.Önemli noktalar. TEM düşünü­yorsanız aşağıdaki noktaları unut­mamanız önemlidir:TEM yaygın bir uygulama değil­dir. Bu işlemi yapabilecek bir cerrah bulmak için büyük bir kanser merke­zine gitmeniz gerekebilir.Rektum kanserinde standart ameliyat tekniği, ya aşağı anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyonla mezorektum ve lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Ne TEM ne de transanal eksizyon ile lenf nodları alınmaz, bu nedenle evre-lendirme bilgisi eksik kalır. Bu ne­denle hekimler bu işlemler açısın­dan uygun durumdaki hastaları se­çerken çok dikkatli olmalıdır. Bu tip bir ameliyat olmayı umuyorsanız ve size olamayacağınız söylenirse düş-kırıklığına uğramayın. Hekim, bu ka­rarı tümörünüzün yerine ve evresine göre vermiştir ve TEM'in kanseri çı­karmak, yinelemeyi önlemek ya da sağkalım şansınızı artırmak için en iyi yol olmadığı sonucuna varmıştır. Bu minimal girişimsel tekniklere uygun bir aday olsanız da olmasa­nız da bunları değerlendirecek ikinci bir cerrahın görüşünü almak yararlı olabilir.Laparoskopik Rektum AmeliyatıAçık ameliyatla yapılan aynı tip rektal kanser ameliyatları laparosko-piyle de yapılabilir. Bunlara abdomi-noperineal rezeksiyon ve aşağı an-terior rezeksiyon da dahildir. Her iki işlemde de genellikle, tüm bitişik mezenter (barsak askısı) ve lenf nodlarının alınması için total mezo-rektal eksizyon (TME) yapılır. Lapa­roskopik ameliyatlar da genel anes­teziyle yapılır ve cerrah karnın içini karbondioksitle şişirir. Daha sonra laparoskopinin ve ameliyat aletleri­nin sokulması için 5-10 mm genişli­ğinde birkaç ufak keşi yapılır.Yapılacak laparoskopik işlemin tipini kanserin yeri ve evresi belirler. Laparoskopik abdominoperineal re­zeksiyon adı verilen birinci tip, rektu­mun alt üçte birlik bölümünde ve anüste bulunan her evredeki kanser için kullanılır. Bu ameliyatta hem ka­rından hem de anüs tarafından yak­laşılır ve sigmoid kolon, rektumve anüs alınır. Anüs alındığından bu ameliyatı olan her hastaya dışkının bedenden atılabilmesi için kalıcı ko-lostomi yapılmağı gerekir.Laparoskopik aşağı anterior re­zeksiyon adı verilen ikinci tip, tipik olarak rektumu! üst üçte birlik kıs­mında ya da rektumun ortasında bu­lunan tümörleri çıkarmak için uygu­lanır. Bu işlem sayesinde cerrah, rektum ve anüsün işlevlerini yitirme­sine genellikle yol açmaz ve kalıcı kolostomiye de gerek kalmaz. Öte yandan kolon ve rektum arasındaki yeni dokunun irileşmesine zaman tanımak için bazı hastalara geçici kolostomi yapılması gerekebilir.Rektal kanser için laparoskopik ameliyatı uygulamak zordur, çünkü cerrahın tümöre ulaşmak için dar pelvisten geçip cinsel işlevlerle idrar yolları işlevlerintkontrol eden sinirle­re dokunmadan çevre dokunun için­den ilerlemesi gerekir. Sonuç olarak ameliyat teknik açıdan çok zordur ve dört saat kadar sürerAraştırmalarda gösteriyor? Araş­tırmacılar laparoskopik ve açık ame­liyatları güven ve etki bakımından karşılaştırıyorlar.Rektal kansari olan 4000'i aşkın kişi üzerinde laparoskopik total mezorektal eksizyon ile açık ameliyatın karşılaştırıldığı 48 araştırmanın göz­den geçirildiği bir makalede, lapa-roskopik ameliyatın, daha az ağrı ve normal beslenmeye daha çabuk dö­nüş gibi kısa dönemde avantajlar sağladığı sonucuna varıldı. Öte yan­dan yineleme ve sağkalım oranları gibi uzun dönemli sonuçların lapa-roskopik ameliyatlar ve açık ameli­yatlarda denk olup olmadığını sap­tamak için daha fazla araştırma ya­pılması gerekiyor.Journal of Clinical Oncolog/de yayımlanan bir başka araştırmada CLASICC (kolorektal kanserde kon-vansiyonel ve laparoskopi destekli ameliyatların karşılaştırılması) dene­yinin bulguları sunuluyor. Bu araştır­mada, araştırmaya katılanlar ya açık veya laparoskopik abdominoperine-al rezeksiyon ameliyatı ya da açık veya laparoskopik aşağı anterior re­zeksiyon ameliyatı oldu. Ayrıca lapa­roskopik ameliyatlar "yardımlıydı", yani tümörün dışarı çıkarılmasını ko­laylaştırmak için keşi genişletilmişti, ancak yine de bu keşi açık ameliyat için gereken keşiden daha küçüktü. Araştırmacılar her iki grupta da ame­liyattan üç yıl sonra sağkalım ve yineleme oranlarının benzer olduğunu gördü. Ayrıca, her iki grup da ameli­yatın ardından yaşam kaliteleri açı­sından aynı sonuçları bildirdi.Önemli noktalar. Aşağıda rektal kanser için laparoskopik ameliyatı düşünürken göz önüne almanız ge­reken bazı önemli noktalar yer alıyor.Her cerrah, laparoskopik ameliyat yapmak için gerekli beceriye sa­hip değildir. Bu ameliyatı düşünü­yorsanız rektum kanserinde lapa­roskopik ameliyat eğitimi almış, bu tip belli sayıda ameliyat yap­mış ve düzenli olarak da yapma­ya devam eden bir hekime yön­lendirilmeniz gerekir.Tüm araştırmalar olmasa bile ba­zıları laparoskopik ameliyatın, açık ameliyata göre idrar yolları ve cinsellikle ilgili daha fazla soru­na yol açtığını ortaya çıkarmıştır.ÖzetleAçık ameliyat rektal tümörlerin çıkarılmasında altın standart olma özelliğini koruyor. Öte yandan açık ameliyat olmayı engelleyen tıbbi ne­denler varsa, özenle seçilecek has­talar için minimal girişimsel ameliyat mantıklı bir seçenek olabilir.Tedavi yaşam kalitemi ne kadar etkileyecek?Barsaklarımın, idrar yollarımın ve cinsel fonksiyonlarımın du­rumu ne olacak?Kolostomi gerekecek mi?Yan etkileri önlemek ya da azaltmak için neler yapabilirim?Bu tedavi planında nüks riski nedir?Sigortam bu tedaviyi kapsıyor mu?Bu tedaviyle ilgili başka biriyle daha konuşabilir misim?
Kolostomi Nedir, Kolostomi AmeliyatıBarsaklar normal işlevlerinin tekrar başlamasına olanak verecek biçimde birleştirilemezse, cerrah, dışkının beden dışındaki yapay bir torbaya boşaltılmasını sağlayacak biçimde karın duvarına kalıcı bir ağızlaştırma yapar. Yapılan işleme, eğer ağızlaştırma kolona yapıl­dıysa kolostomi, ince barsağa yapıldıysa ileostomi adı verilir.Kolostomi veya ileostomiye gerek olacaksa, hekimleriniz ve özel eğitim almış bir hemşire ameliyattan önce sizinle görüşecek ve ameli­yat sonrasında ostomi torbasının nasıl kullanılacağını ire yenilenece­ğini öğrenmenize yardım edecektir.Kolostomi BakımıKuşkusuz, kolostomi ile yaşamak bir uyum sürecini erektirir, ama pek çok kişinin ilk başta düşündüğünden daha kolaydır. Kulla­nılan özel torbalar kapalı haldeyken koku yapmaz, düzdü ı ve mayo dahil çoğu giysinin altında belli olmaz, cinsel ilişki dahil pek çok ak-tivite için de engelleyici değildir. (Kolostomi Torbası)Kolostomiyle yaşamanın genellikle en zor kısmı duygusal olarak uyum sağlamaktır. Aynı süreçten geçmiş başka insanlarla konuşmak çok yararlı olabilir. Gittiğiniz kanser tedavi merkezinde bilgi ve des­tek alacağınız programlar olacaktır. Ayrıca internet üzerinde sohbet odaları ve diğer kaynaklar da bulunabilir.Tedaviyle İlgili Hekiminize Neleri SormalısınTedavi seçeneklerinizle ilgili sormak isteyeceğiniz kuşkusuz pek çok soru olacaktır. Bir liste yapmanızın ve hekimi dinleyu daha iyi anlamanıza yardımcı olacak birini yanınıza almanızın yararı olur.Hekimin verdiği bir yanıtı anlamazsanız anlayana kadar sorun.Aşağıda sormanızın yararlı olabileceği bazı sorular yer iyor:Tedavi seçenekleri nelerdir?Düşünmem gereken bir klinik ilaç denemesi var mı?Bu tedaviler neleri kapsıyor? Lütfen açık ve net olunBu tedavilerin avantajları ve dezavantajları nelerdir?Hangi tedavi seçeneklerini önerirsiniz ve neden?Bu tedaviden bekleyebileceğim en iyi sonuç nedir? En kötü sonuç nedir?Tedavi ne kadar sürecek?Siz sonucun nasıl olmasını bekliyorsunuz? Kanseri iyileştirebilecek ya da geçirebilecek mi?Bu tedavinin olası yan etkileri nedir?
Rektal Kanserin TedavisiEn iyi rektal kanser tedavisine karar vermek için bir ürolog ya da jinekolog da dahil olmak üzere farklı uzmanlık alanlarından hekim­lerin katkıları gerekebilir. Radyasyon ve/veya kemoterapi hemen her zaman uygulanır. Yineleme riski rektal kanserde kolon kanserine gö­re daha fazladır.Rektal Kanser AmeliyatıKolon kanserinde olduğu gibi rektum kanserinde de ilk adım ame­liyattır, ama kolon ameliyatına göre teknik açıdan daha zordur. Es­nek kolonun aksine rektum sabittir ve pelvis kemiklerinin dibinde, yani ameliyat için dar bir alanda yer alır. Çevresinde pek çok organ ve sistem bulunur. Bunlar arasında bacakları besleyen kan damarla­rı, erkeklerde prostat, kadınlarda ise rahim ve vajina gibi organlar, idrar yolu ve idrar kesesi ve cinsel ve üriner işlevleri kontrol eden si­nirler yer alır. Geçici ya da kalıcı kolostomi gerekebilir ve sinirlere ve­rilecek bir zarar erkeklerde erektil işlev bozukluğuna ve hem kadın­larda hem de erkeklerde idrar yolu işlev bozukluğuna neden olabilir.Ameliyat açısından olabilecek en iyi durum, sınırlı bir bölgenin dı­şına çıkmamış ve anal kanaldan erişime olanak veren erken evre tü­mördür Kanser polipektomiyle çı­karılabilecek polip aşamasındaysa ya da rektal duvarın katmanlarını henüz tutmamışsa ve sınırlı bir alandaysa karın yoluyla yapılan ame­liyata gerek olmaz.Öte yandan, abdominal ameliyat ya da bazı durumlarda perineal ameliyat (perineden—anüsün etrafındaki bölgeden—girilerek yapı­lır), rektal duvar katmanlarını tutan veya lenf nodlarına sıçrayan kanserler için gereklidir.Tümör anüsün içinde ya da çok yakınındaysa, kanserli kısmın çıkarılmasından sonra tekrar birleştirme (anastomoz) olana- iı olma­yabilir. Tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da almak anlamına gelir ve bu da kalıcı kolostomiyi kaçınılmaz kılar. Günümüzde bu olasılık geçmişte olduğundan düşüktür, çünkü rektum kanseri ameli­yatı teknikleri ve ameliyata yaklaşım son birkaç on yıl içinde değişti. Ameliyat teknikleri daha net ve cerrahlar artık tümörün çevresinde eskisi kadar çok dokunun çıkarılması gerektiğini düşünmüvor, böy­lelikle de pek çok olguda sfinkter kaslara dokunulmuyor. Avrıca en-dorektal ultrason adı verilen yeni bir görüntüleme tekniği hekimlerin tümörü net olarak "görebilmesine", rektum duvarını ne kati u sardı­ğını ve büyümüş lenf nodları bulunup bulunmadığını saptamasına olanak veriyor. Rektum kanserlerinin çıkarılması için yeni ameliyat teknikleri de uygulanıyor.Kanserin daha ileri bir evrede olduğu (rektum duvarına geçtiği ve­ya büyümüş lenf nodlarının görüldüğü) ancak tedavi edilebileceği de­ğerlendiriliyorsa, ameliyattan önce yaklaşık altı hafta kemoterapi ve­rilebilir. Bu uygulama çoğu durumda tümörü küçültecek ve dolayı­sıyla bazen kolostomiye gerek bırakmayacak biçimde dokun un ame­liyatla yeniden birleştirilmesine olanak verecektir. Öte yandan bağ­lantı yeri pelvisin çok altında olmak zorundaysa (ufak bir azınlıkta bu olur), barsak fonksiyonları tam olarak normale dönmeyebilir. Kanserin barsak duvarını çok sarmadığı anlaşıldıysa ve lenf nodları belirgin değilse genellikle hemen ameliyat yapılır.Ameliyat yapılmışsa ve tümörün rektum duvarını sardığı veya lenf nodlarına sıçradığı görüldüyse, ameliyatın ardından radyasyon ve kemoterapi verilir. Ameliyat öncesi evreleme hastaya radyasyon ve ke­moterapi uygulanmasının gerekeceğini gösteriyorsa, rektal kanser uz­manları genellikle kemoterapi ya da radyasyonun ameliyat öncesinde verilmesini de tercih edebilirler. Araştırmalar bu sıralama izlendiğin­de yan etkiler, barsak işlevleri ve tedavi sonuçları açısından en iyi so­nuçların alındığını gösteriyor.Lokalize işlemlerKanser polip aşamasındaysa ya da rektum duvarını tutmamış kü­çük bir bölgedeyse, abdominal ameliyat yapılmaksızın minimal giri-şimsel tedaviler uygulanabilir. Bu tedaviler anal kanal içinden yapılır ve özel uzmanlık ve aletler gerektirir.Sigmoidoskopi. Polipler bir sigmoidoskop kullanılarak alınabi­lir. Genellikle tanı amaçlı bir muayene için gerekecek süre içinde uygulanır.Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM). Daha iri, ama yüzey­de ve belli bir alan içinde sınırlı kanserler için uygulanan bu yöntem­de rektumun orta ya da üst üçte birlik kısmında yer alan tümörlerin alınması için anal kanaldan özel aletler geçirilir.Bu teknikler rektum duvarını tutmuş olan kanserler için etkili de­ğildir ve nüks riski abdominal ameliyatla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu işlemle ve laparoskopik rektal ameliyatlarla ilgili daha fazla bilgi için bak. s. 88 "Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar".Fulgurasyon. Elektrokoagülasyon adı da verilen bu teknikte tü­mörün yakılarak yok edilmesi için elektrik akımı kullanılır. Bu tek­nik hemen her zaman primer tedavilerin ardından kanser geri geldi­ğinde palyatif bir önlem olarak kullanılır.Endokaviter radyasyon tedavisi. Papillon tedavisi adı da verilen endokaviter radyasyon tedavisinde tümörü yok etmek için anüsten rektumun içine bir radyasyon kaynağı geçirilir.Hem fulgurasyonun hem de endokaviter radyasyonun bir deza­vantajı tümörün bu yöntemlerle, geride bir patolog tarafından ince­lenmek üzere gönderilebilecek bir doku kalmayacak biçimde yok edilmesidir. Ayrıca lenf nodları da bu yöntemlerle alınamaz.Abdominal (karın yoluyla yapılan) ameliyatlarÇoğu hastada, rektum kanseri abdominal ameliyat ve radyasyon ve kemoterapi gibi adjuvan girişimlerle birlikte tedavi edilir.Anastomuzlu anterior rezeksiyon. Kanserin çıkarıldığı (proktekto-mi) ve sağlıklı uçların birbirine tekrar bağlandığı (anastomoz) bir ab­dominal ameliyattır. Bu tip bir ameliyat pek çok düzeyde yapılabilir. Rektumun bir parçası ya da tamamı alınabilir, sfinkter kasları ve bar­sak fonksiyonları olduğu gibi korunur. Bazı olgularda rektumun sa­dece çok ufak bir güdüğü—sfinkter kaslarını da içeren önemli bir parçası—kolona yeniden bağlanır. Rektumun ve lenf nodlarının çev­resindeki yağ dokusu da alınır.Anastomoz ve geçici kolostomiyle aşağı anterior rezeksiyon. Bu iş­lemde sfinkter kaslara dokunulmaz, ama anüse çok yakın çalışılır. Bu nedenle bağlantı yerinin tam olarak iyileşemeyebileceği ya da sızıntı yapabileceği endişesi vardır. Geçici bir kolostomi açılır ve 6-8 hafta sonra ikinci bir ameliyatla kapatılır.Kalıcı kolostomi ve abdominoperineal rezeksiyon. Bu tip ameliya­ta, anüsteki sfinkter kaslarının ya da rektumun tamamı ile anüsün çı­karılması gerekiyorsa başvurulur. Perineden ve karından keşi yapılır. Ameliyat kalıcı kolostomi ile sonlandırılır.Hangi rektum ameliyatı uygulanırsa uygulansın, bunun, kanser­den etkilenen barsak kısmıyla birlikte rektumu yerinde tutan destek dokunun (mezorektum) tümünü çıkaracak olan deneyimli bir kolo-rektal cerrah tarafından yapılması önemlidir. Total mezorektal eksiz-yonda (TME) lenf nodları ve lokal yineleme olasılığı olan diğer bölümler çıkarılır. Bu, rektum ameliyatlarında gelinen ileri noktalar­dan biridir ve yapılan ameliyatın kalitesine ilişkin iyi bir gösterge­dir. TME'nin planlanan prosedürün bir parçası olduğundan emin ol­malısınız.