All eyes on Coronavirus –What do we need to know as ophthalmologist
Mart 2020 Indian Journal of Ophthalmology Editorial
Santosh G Honavar *
Dünya kamuoyu göz hekimi Dr Li Wenliang’i pandeminin ilk çıktığı Wuhan’da çalışan bir göz hekimi iken hem sosyal medya üzerinden meslektaşlarını SARS’a benzer hastalık salgını için uyararak devletin baskısına maruz kalması, hem de asemptomatik hastasından hastalığı kaparak hayatını kaybetmesi ile tanıdı. Dr Wenliang’ın uyarıları ciddiye alındığında maalesef çok geç olmuştu ve Çin yılbaşı tatili nedeniyle dünyanın en büyük insan göçü gerçekleşmiş ve gerekli önlemler alınamadan enfekte kişiler ülkenin ve dünyanın farklı köşelerine yayılmışlardı bile. Dünya Sağlık Örgütü - DSÖ (WHO) 30 Ocak 2020’de durumu “Uluslararası Halk Sağlığı Acil”i kabul ederek epidemi ilan ettiğinde Çin, Japonya, Güney Kore ve Tayland’da bildirilmiş 282 vaka varken, 16 Mart tarihinde DSÖ durumu “pandemi” olarak ilan ettiğindeyse 157 ülkede yaklaşık 170.000 kişinin etkilenmiş ve 6518 ölüme neden olmuştu. Hastalık uzakdoğudan tüm dünyaya yayılmış ve Avrupa’da hasta sayısı başlangıç yeri olan Çin’i geçmişti.
Hastalık Kontrol ve Önleme merkezlerinden yapılan açıklamalara göre 2019-yeni korona virüs enfeksiyonunda 2-14 gün arasında inkubasyon dönemi olduğu bildirilmesine karşın çalışmalar ortalama 5.2 gün olarak bildirmekte ve başlangıç semptomları ateş (%90), öksürük (%75) ve dispne (%50) olmaktadır. Daha az hastada gastrointestinal semptomlar görülmektedir. Çoğunlukla vakalar hafif olmasına karşın hastaneye yatırılan ve zatürresi olan olguların akciğer filmlerinde ve BT lerinde yama tarzı gölgeler ve buzlu cam tarzında opasiteler tesbit edilmiştir. Hastaların yaklaşık 1/3ünde, sıklıkla eşlik eden diğer hastalıkları olanlarda “akut respiratuar distres sendromu” (ARDS) gelişmektedir. Mortalite yaklaşık %2-8 oranındadır ve çoğunlukla ARDS, akut böbrek yetmezliği, miyokard hasarı ve septik şok nedeniyledir.
Son 20 yılda gördüğümüz diğer zoonotik koronavirüs grubu enfeksiyonlar olan SARS ve MERS ile karşılaştırdığımızda yeni koronavirüs enfeksiyonu olan COVID-19 daha fazla bulaşıcılık ancak daha düşük mortaliteye sahip gözükmektedir. Hastaların medyan yaşı 49-56 arasıdır ve çocuklarda nadirdir.
DSÖ insandan insana geçişin SARS da olduğu gibi, damlacık, kontak ve virüslü yüzeylerle temas sonrası olabileceğini bildirmektedir. Ancak geçişin ne zaman başladığı konusu tam netliğe kavuşmamakla beraber asemptomatik inkubasyon döneminde olabildiği ileri sürülmektedir. Çevresel kontaminasyon riskine karşıda el temizliği ve hijyeni büyük önem taşımaktadır. Sık kullanılan kapı kolu, asansör düğmesi, cep telefonu gibi yüzeylere dokunduktan sonra göz, burun veya ağıza el ile temas edilmesi hastalığın bulaşmasına neden olmaktadır. Anne sütünde bulunmamasına karşın, insan dışkısında tesbit edilmiş ancak vertikal geçiş bildirilmemiştir.
Oküler yüzeyden geçiş bildirilmiştir ve gözkoruma kullanılmadığı takdirde konjonktivadan aeresol kontağı ile geçtiğine dair raporlar mevcuttur. Wuhan’da Ulusal Pnömoni Panelinde çalışan bir uzman N95 maskesi olmasına karşın tarama sırasında yüz koruma maskesi olmadığı için gözünden enfekte olmuş ve pnömoni şikayetlerinden önce konjonktivit şikayetleri ortaya çıkmıştır.
Konjonktivitin ilk başvuru şikayeti olduğunu bildiren yayınlar vardır ve Çin’de COVID 19 hastalığı laboratuar testi ile kesinleşmiş 1099 hastanın 9’unda (%0.8) konjonktival konjesyon tesbit edilmiştir. Bu da göz hekimlerinin enfekte hastayı ilk muayene eden sağlık çalışanı olabileceği anlamına gelmektedir. Biyomikroskopi ve diğer muayene aşamalarında ve de tedavi sırasında, hasta ile yakın mesafede bulunma ve aerosol yayılımı da direk risk oluşturmaktadır. Ek tetkiklerde istendiği tkdirde hastanın hastanede geçirdiği süre artmakta bu da diğer doktor ve sağlık çalışanlarına bulama riskini de bereaberinde getirmektedir. Bu risk asemptomatik, subklinik enfeksiyonu olan hastalarda daha fazladır. Bu nedenle Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) üyelerini solunum yolu şikayetleri ve uluslararası seyahat öyküsü olan konjonktivitli hastalarını muayene sırasında ağzını, burnunu ve gözünü kapatan maske giymeleri konusunda uyardı. Konjonktiviti olan COVID 19 lu hastaların gözyaşı örneklerinde virüsü taşıdıkları gösterilmesine karşın oküler bulgusu olmayan enfekte kişilerin gözyaşında virüs olup olmadığı halen bilinmemektedir.
HongKong daki bir Göz Hastanesinde yayılımı önlemek için genel önlemlere benzer şekilde 3 aşamalı kontrol planlaması yapılmış ve idari, çevresel ve kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı önerilmiştir. İdari olarak hasta başvurusu azaltılmış, elektif hizmetler durdurulmuştur. Hasta triyaj sistemi başlatılmış ve en sık şikayet ateş olduğu için tüm hasta ve hasta yakınları infrared termometreler ile taranmıştır. Ateşi olanlar ertelenmiş ve uygun tıbbi merkezlere yönlendirilmişlerdir. Ateşi olmayan hastalarda ise meslekleri, daha önceki seyahat öyküleri, hasta ve şüpheli kişilerle temasları olup olmadığı görevli hemşire tarafından sorgulanmıştır. Hijyen ve öksürük ile bilgilendirme afişleri asılmıştır.
Göz muayenesi sırasında non-kontak tonometre gibi aerosol üreten işlemler bırakılmış, her hasta sonrası tonometre ucu temizlenmiştir. Endoskopik dakriyosistorinostomi ve genel anestezi ile yapılan işlemler durdurulmuştur. Acil vakalarda ise kişisel koruyucu ekipman ile işlem yapılması önerilmiştir. Ayrıca klinik çalışanlarından işe gelmeden önce ateşlerini ölçmeleri ve bununla birlikte öksürük, nefes güçlüğü gibi muhtemel diğer şikayetleri ve geçmiş seyahatlerini bildirmeleri istenmiştir.
Çevresel kontrol açısından, bekleme alanlarındaki hava ventilasyon cihazlarına HEPA filtreler takılmıştır. Damlacık yayılımını engellemek için biyomikroskoplara koruyucu levha monte edilmiştir. Biyomikroskop, oftalmoskop, retinoskop, bligisayar ve kapı kolları gibi çok kişinin temas ettiğ yüzeyler dezenfeksiyon kuralları çerçevesinde dezenfekte edilmiştir. Toplu yapılan toplantılar iptal edilmiş ve bunun yerine sanal toplantılar yapılmıştır. Yemek yerken dahi personele birbirleri ile yüzyüze gelmemeleri önerilmiştir. Geçiş şekli çoğunlukla damlacık yolu ile olduğundan tüm hastane personelinin N95 maske takmaları istenmiştir. Kontrolun en önemli aşaması el yıkama olduğundan DSÖ tarafından önerilen el yıkama şekli tüm personele gösterilmiştir. Tüm klinik personelinin göz koruyucu gözlük kullanması istenmiştir. Enfekte kişinin muayenesi sırasında ise özel izolasyon tulumu, eldiven, bone, N95 maskesi ve göz koruyucu gözlük içeren kişisel koruyucu ekipmanın kullanılması önerilmiştir.
Hindistan’da benzer şekilde önlemler alınmış, 3 aşamalı COVID-19 kontrolu oluşturulmuştur. Uluslar arası hastaların randevuları 4-6 hafta ertelenmiştir. Bilgilendirme ve farkındalık posterleri asılmıştır. Hastane personeli kişisel hijyen ve korunma açısından bilgilendirilmiştir. Hindistan’da farklı coğrafi bölgeler için alınacak önlemler de farklılıklar gösterebileceğinden yerel enfeksiyon kontrol komitelerinin önerileri daha uygun olacaktır.
COVID-19 salgınını kontrol altına alacak özel önlemler halen net olarak belirlenebilmiş değildir, aşı yoktur ve antiviral ilaçların etkinliği gösterilememiştir. Bu aşamada sadece temel halk sağlığı önlemlerini takip etmemiz gereklidir. İlgili klinisyenler ve halk sağlığı uzmanları enfekte hastaların tedavisi ve insandan insana geçişi en düşük seviyede tutmaya çalışırken göz hekimleri de muhtemel enfeksiyon riski açısından triyaj sistemi kurmalı ve hem kendimizi hem diğer personel ve hastaları korumaya yönelik önlemler almalıdır.
Tablo 1: Göz hekimi için COVID-19 hakkındaki 5 gerçek
1- Konjonktivit ilk semptom olabilir
2- Konjonktiviti olan COVID-19 hastaları gözyaşı ile virüsü geçirebilir
3- Transkonjonktival aerosol enfeksiyonu bir hastalık geçiş şeklidir
4- Asemptomatik hastalar veya inkubasyon evresinde olanlar hastalığı geçirebilir
5- Oftalmik girişimler sırasındaki yakın temas hastadan doktora geçiş riski taşır
Tablo 2: Göz Hastalıkları Kliniklerinde Alınacak Önlemler
1- Giriş noktasında ateş için tarama, etkilenmiş bölgelere seyahat öyküsü ve meslek sorgusu
2- İlk aşama için + olan acil olmayan vakalar ayrı bir alana yönlendirilmelidir
3- İlk aşama için + olan acil vakalar ise kişisel koruyucu ekipman giymiş personel tarafından izole bir bekleme salonu olan izole muayene alanında incelenmelidir
4- Konjonktiviti olan hastalar (ilk soru + olsa da olmasa da) kişisel koruyucu ekipmanı olan personel tarafından yine izole bir bekleme salonu olan izole muayene alanında incelenmelidir
5- Tüm fiziksel olarak yakınlık gerektiren işlemlerde N95 maskesi ve genel önlemler alınmalıdır; aplanasyon prizmaları, kontak gonyoskoplar, laser kontak lensleri, B-scan ultrason ve ultrasonik biyomikroskop probları dezenfekte edilmelidir
Tablo 3: Panik olmamak için 10 neden
1- Ne olduğunu biliyoruz; etkenin virüs olduğu ve özellikleri belirlendi
2- Nasıl tesbit edileceğini biliyoruz; sensitif ve spesifik testler mevcut
3- Çin’deki durum düzeliyor; yeni vakalar ve ölüm sayıları düştü
4- Olguların çoğunluğu hafif; %81 olgu hafif
5- Hastalar iyileşiyor; makalenin yazıldığı güne dek olan yaklaşık 169.610 olgudan 77.776sı tümü ile iyileşti
6- Gençlerde semptomlar hafif; 20 yaş altında %3 sıklıkta ve 40 yaş altında ölüm oranı %0.2
7- Virüs kısa sürede silerek temizlenebiliyor; virüs etanol, hidrojen peroksit veya sodyum hipoklorit ile inaktif hale getirilebiliyor.
8- Bilim global olarak konu ile ilgileniyor; COVID-19 mücadelesinde tüm bilim dünyası işbirliği zirvede
9- Aşı bulunmak üzere; aşı prototipleri yapıldı bile
10- Antiviraller yolda; Remdesivir, Klorokin; Oseltamivir ve interferon 1b denemeleri yapılıyor.