Bası Yaraları | Op.Dr.Evrim Uçkunkaya-Estetik Cerrahi
Yaşlı nüfus, ülkemizde ve tüm dünyada giderek artmakta ve bu yaş grubunda sık görülen geriatrik sendromlardan biri olan bası yaralarıyla daha sık karşılaşılmaktadır. Dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı olarak gelişen ve daha çok vücudun kemik çıkıntıları üzerinde gözlenen iskemik doku kaybı, bası yarası olarak tanımlanır.
Dekübitis ülseri Latince bir kelime olan “decumbere” sözcüğünden türetilmiştir ve yatak yarası ile basınç ülseri bu patolojiyi tanımlamada kullanılan diğer kelimelerdir. Bası yaraları; ilerlemiş yaş, kognitif bozukluk, fiziksel engeller, multipl komorbiditelerle birlikteliğini sık gördüğümüz, fiziksel olarak bağımlılığa yol açan, bakıcı yükünü ve sağlık harcamalarını artıran kronik yaralardır. Yaşlılığa bağlı fizyolojik değişikliklerin olması, kronik hastalıkların birlikteliği, hastaneye yatış sıklığının ve hastanede kalış süresinin daha uzun olması yaşlılarda daha sık görülmesine neden olmaktadır. Tıbbın ilerlemesine ve bu yaraların önlenebilir olmasına rağmen ülkemizde ve dünyada önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Akut bakım veren hastanelerde bası yarası prevalansı birçok çalışmada farklı olmakla birlikte %3-15’tir. Standart yataklı bir yoğun bakım ünitesinde bu oran %50’dir.
Bası yaraları oluşmadan önlenebilir. Önlemenin yolu iyi bir bakımdan geçer. Bu konuda herkese görev düşmektedir. Açılan bir yara sadece hastanın acı çekmesine ve zarar görmesine neden olmaz. Ailesini, bakıcısını, hemşiresini, doktorunu ve hatta bütün toplumu ilgilendiren maddi ve manevi bir sorun oluşturur. Bası yarasını önlemek olması gereken en insancıl ve en ucuz yaklaşımdır.
Bası yaraları vücuttaki kemik çıkıntılarının bulunduğu her alanda gelişebilmektedir. Sırtüstü pozisyonda en sık sakrum, koksiks ve topuklarda, sürekli bir tarafına doğru yatanlarda kalça ve ayak bileklerinde, oturur pozisyonda ise kalçalarda daha sık görülmektedir. Bası yarasının gelişebilmesi için deri yüzeyine dışardan bir baskı uygulanması gerekir, ancak bu tek başına bası yarasına neden olmaz, hastaya ait birtakım kolaylaştırıcı faktörlerin de bulunması gerekir. Bası yaraları, uzun süre bakım gereken hastalarda intrensek (hastaya ait) ve ekstrensek (hastaya ait olmayan) olmak üzere iki tip kolaylaştırıcı risk faktörünün katkısı sonucu meydana gelmektedir. Eksternal faktörler; basınç, makaslama etkisi, sürtünme ve nem olmak üzere dört gruba ayrılır.
Eksternal Risk Faktörleri
Basınç: Bası yarasının oluşumunda rol oynayan en önemli faktör basınçtır. Deriye arteryel basıncı geçen bir basınç uygulandığında dokulara oksijen ve besin ögelerinin dağılımı engellenir, doku hipoksisi metabolit ve serbest radikallerin birikmesine yol açar. Bu bası ortadan kaldırılmazsa nekroz ve ülserasyon oluşur. Basınç, dış yüzeyle temas eden ağırlık taşıyan kemik çıkıntılar üzerinde daha fazladır. Basıncın yol açtığı ülserlerde, deri üzerinde kızarıklık ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karşın, derin dokularda koni şeklinde dağılan doku hasarına yol açmaktadır. Basıncın yol açtığı ülserlerde doku duyarlılıkları açısından en duyarlı olan kaslar olup, bunu subkütanöz yağ dokusu ve dermis takip etmektedir.
Makaslama etkisi: Belli bir eğim verdirilerek yatırılan yaşlılarda, derin dokularda, özellikle de kas ve subkütanöz yağ dokusunu içeren bası yaraları oluşur. Yer çekiminin etkisiyle eğimli pozisyonda yatan bir yaşlı aşağıya doğru kayarken ya da yatakta yukarı doğru çekilirken; epidermis ve dermis dış yüzeyle teması sabit kalırken, derin dokular aşağıya doğru çekilir. Bu durum damarların aşırı gerilmesine ve epidermis üzerindeki mekanik etkiye bağlıdır. Bu, dokuların birbirine paralel ancak zıt yönde çekilmesiyle meydana gelir.
Sürtünme: Sürtünme, derinin dış yüzey boyunca sürüklenmesi sonucu üst tabakasının kaybına neden olduğu, iskeminin eşlik etmediği bir durumdur. Hastanın pozisyonu değiştirilirken yapılan hatalara bağlı olarak ortaya çıkar. Sürtünme çoğu zaman evre 2 düzeyinde bası yarası yapar, evre 3-4 düzeyinde bası yarası gelişimine katkısı sınırlıdır.
Nem: Dışkı, idrar ve terleme yoluyla nemlenen deride, epidermisin direnci azalarak maserasyon meydana gelir ve basıncın da etkisiyle ülserasyonlar oluşur. Hastada idrar ve dışkı inkontinansı, aşırı terleme ve yara drenajı nemli bir ortama yol açar. Bası yaralarının oluşumunda nemin katkısı diğer faktörler de göz önüne alındığında daha düşüktür.
İnternal Risk Faktörleri
Yaş, immobilite, idrar ve dışkı inkontinansı, anemi, ciltte kuruluk, malnütrisyon, nörolojik hastalıklar, hipotansiyon-iskemi, spastisite, infeksiyon, kas kitlesinde azalma ve omurilik yaralanmaları sayılabilir.
Yaşlanmayla birlikte deride birtakım değişiklikler meydana gelir. Dermal epidermal bileşke incelir, dermoepidermal bileşke kolayca ayrılabilir. Bandaj çıkarılması sırasında dermis ile epidermisin kolayca ayrılması sonucu abrazyon ve büller oluşabilmektedir. Dermisteki vasküler yapının bozulması ve kollajen sentezindeki azalmayla birlikte yara iyileşmesi gecikir. Subkütan yağ dokusundaki azalma sonucu kemik ile deri arasındaki tabakanın azalmış olması basıncın etkisiyle yara açılmasını kolaylaştırır.
Yaşlanmayla birlikte derideki fizyolojik değişikliklerin yanında, bu yaş grubunda daha sık görülen hastalıklarda kullanılan steroid tedavisi sonucu kollajen sentezinde azalma ve derinin incelmesi bası yarası oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
Serebrovasküler olaylar, spinal kord hasarı, multipl skleroz, uzamış cerrahi, travma, ilerlemiş kas-iskelet sistemi hastalıklarının neden olduğu immobilite, bası yaralarının gelişiminde en önemli intrensek faktörlerdir.
Fekal ve idrar inkontinansı bası yaraları için kolaylaştırıcı faktörlerdir. İdrar inkontinansı bası yarasını beş kat artırmaktadır. İdrar ve dışkı inkontinansı deride maserasyona yol açar ve infeksiyon gelişimini kolaylaştırır.
Nütrisyonu bozulmuş ve beden kitle indeksi (BKİ) 25 kg/m2’nin altında olan hastalar bası yarası gelişimi açısından risk altındadır. Hipotansiyon, dehidratasyon, şoka sekonder vazokonstrüksiyon, kalp yetmezliği ve ilaçlar doku iskemisine katkıda bulunarak bası yarasının gelişimini kolaylaştırmaktadır. Hastaların mental durumlarını etkileyen hastalıklarda, özellikle de demanslı olgularda, uzun süre aynı pozisyonda kalmanın sonucunda duydukları rahatsızlığı dile getiremedikleri için bası yarası gelişimi kolaylaşmaktadır. Daha öncesinde bası yarası olan hastalarda yeni bir bası yarası gelişme riski normal bir yaşlıya göre artmaktadır.
Bası Yarası Evrelendirmesi Nasıl Yapılır?
Amerika Ulusal Bası Ülseri Tavsiye Paneli (NPUAP), en yaygın kullanılan bası yarası evreleme sistemidir.
Evre 1: Deri bütünlüğü bozulmamıştır, kemik çıkıntı üzerinde lokalize kızarıklık şeklinde karşımıza çıkar. Koyu pigmentli deride ayırım zor olabilir. Sağlam komşu dokuya kıyasla, sıcak ya da soğuk ve ağrılı olabilir. Evre 1 yarası olan bir yaşlıda daha ciddi ülser gelişiminin habercisi olabilir ve daha ciddi önlemler alınmasını gerektirir.
Evre 2: Dermiste kısmi kayıp vardır, yara yatağı pembe kırmızı olan kabuksuz, yüzeyel yaralardır. Rüptüre veya korunmuş büller olabilir. Bu evrede morluk görülmesi derin doku hasarını göstermektedir.
Evre 3: Ciltte tam kat kayıp vardır. Subkütan yağ dokusu görülebilir ancak kas, kemik ve eklem tutulumu yoktur; nekroz, yara altında tünel ve boşluk olabilir. Yarada kabuklanma olabilir. Kulak, oksibut, malleous gibi subkütan yağ dokusu az olan bölgelerde evre 3 ülser yüzeyel iken, subkütan yağ dokusunun belirgin olduğu bölgelerde daha derin olabilir.
Evre 4: Ciltte tam kat kayıpla birlikte kemik, eklem, kas dokusunun tutulumu vardır, nekroz olabilir. Osteomiyelit gelişebilir. Yara zemininin bir kısmında kabuk veya skar olabilir, sıklıkla yara altında tünel ve boşluk vardır.
Bası Yarası Komplikasyonları Nelerdir?
Bası yaralarının, hem medikal hem de psikososyal boyutu vardır. Evre 3-4 bası yaraları hayatı tehdit eden medikal komplikasyonlara yol açar. Psikososyal boyut sıklıkla atlanmaktadır, hastanın hissettiği ağrı ve hayatı üzerindeki kontrol kaybı ve günlük yara bakımı yapılması gerekliliği hastanın günlük yaşam aktivitelerini bozar, depresyon ve sosyal izolasyona yol açar. Diğer bir komplikasyon infeksiyonlardır. Bası yaraları, hastanede kazanılmış antibiyotik direnci olan bakteriler için birer rezervuar alanı olup, yaranın yavaş iyileşmesine, bakteremi ve sepsis riskine yol açabilir. Sinüs traktusu, heterotrofik kalsifikasyon, kronik inflamasyon sonucu sistemik amiloidoz ve skuamöz hücreli karsinom gelişmesine yol açabilir.
Bası Yaralarını Nasıl Önleriz?
Bası yaralarının önlenmesi için alınması gereken tedbirler bunların tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir. Bası yaralarının önlenmesinde ilk aşama eğitimdir. Hasta ve ailesi, hastanede çalışanlar yara oluş nedenleri ve sonuçları hakkında eğitilmelidirler.
Basınç ülserlerinin yaygın olduğu vücut bölgeleri, topuklar, sakrum, iskiya tüberositler ve torokanter günlük olarak kontrol edilmelidir. Bası yaralarının önlenmesinde en önemli faktör basıncın azaltılmasıdır. Bunun için pozisyon değişikliği yapılabilir. Hasta yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı ise basıncı azaltıcı (pressure reducing) yatak ve minderler kullanılmalıdır. Hasta yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı pozisyon değiştirilmelidir. Hastaya yan yatış pozisyonu verilirken dik değil, 30 derece yan yatış pozisyonu verilmelidir. Dik yan yatış pozisyonunda torokanterler üzerine basınç bineceğinden basınç ülseri gelişme riski yüksektir. Pozisyon değişikliği bası yarası oluşma riski olan bölgelerde basıncı azaltarak mikrosirkülasyonu devam ettirir. Pozisyon değişikliği sırasında sürtünme ve makaslamayı önlemek için uygun teknikler kullanılmalıdır. Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenmelidir. Topukların yatağa temas etmesini önlemek için diz altından ayak bileğine kadar yastık konulmalıdır. Basınç rahatlatıcı dinamik veya statik sistemlerde yataklar bası yarasını önlemede kullanılabilir. Beslenme, hasta bakımının bir parçası olarak kabul edilmeli ve yetersiz kalori ve protein alımı olan hastalara destek tedavisi verilmelidir. Nütrisyon desteği hem erken evre bası yarasının tedavi edilmesini hem de ülser formuna dönmesini engellemektedir. Nemi kontrol altında tutmak için neme yol açan nedenler; terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma ve dışkı ya da idrar inkontinansı araştırılmalı; derinin temiz ve kuru kalması sağlanmalıdır.
Bası Yarası Tedavisi Nasıl Olmalıdır?
Konservatif Tedavi: Bası yarası açılmışsa komplike hale gelmeden gerekli önlemlerin alınması gerekir. Evre 1 ve 2 de bası ortadan kaldırılır, iyi bir bakım yapılırsa iyileşme sağlanır. Bası devam ederse yara derinleşir komplike hale gelir.
Yara bakımında birçok topikal ajanlar kullanılmaktadır. Yara temizliğinde kullanılabilecek en ideal solüsyon doku osmolaritesine en yakın laktatlı ringer ve serum fizyolojiktir. Betadin solüsyonu hücrelere en az zarar verebilecek nitelikte olup akıntılı efekte yaralarda kullanılabilir.
Topikal olarak kullanılan antibiotikler halen tartışmalı olmakla beraber bunlara kısa zamanda dirençli bakteriler gelişebilir, ekonomik değildirler. Sistemik olarak verilen antibiotikler bu yaralarda oluşan bariyer nedeniyle yara bölgelerine ulaşamazlar. Sistemik antibiotikler sekonder enfeksiyonlara karşı verilmelidir.
Bu yaralarda flora sık sık değişmekle beraber hastane enfeksiyonu açısından yara kültürü yapılmalıdır.
Yara bakımında son yıllarda birçok sentetik ve yarı sentetik maddeler geliştirilmiştir. Bunların çoğu hem ekonomik değiller, hem de yanlış kullanılmaktadır. Bu maddeler ancak çeşitli nedenlerle ameliyatı gecikebilecek vakalarda, yara temizse, nekroz yoksa ,geçici deri örtüsü olarak kullanılmalıdır. Bunların bazıları vücuttan dışarıya sıvı, elektrolit ve protein kaybını engeller.
Cerrahi Tedavi: 3.4. ve 5. evrelerde bası yarası tedavisinde cerrahi yöntem kullanılır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kan değerleri düşükse ameliyat olabilecek normal değerlere getirilmelidir.
Bası yarası tedavisinde başarılı olabilmek için nekrotik dokunun biran evvel uzaklaştırılması gerekir. Bunun için enzimatik debridman yöntemleri olmakla birlikte cerrahi debridman ve aynı zamanda defekt onarımı tercih edilmelidir. Tedavide amaç , yara bölgesine basınca dayanıklı, kanlanması iyi sağlam dokular getirmektedir. Onarımda kullanılan kas-deri ve fasya- deri fleplerinin kanlanmaları iyi olduğundan yara bölgesinde enfeksiyonla mücadelede diğer onarım yöntemlerine üstünlük sağlar.