Sinüzit Tedavisi – Op. Dr. Muhammet Dilber
Ultrasonic Piezo Aleti ile Burun Estetiği
Burun çevresindeki sinüs adı verilen boşlukların iltihaplanmasına sinüzit adı verilir. Sinüsler burnun her iki yanında ve 4 ayrı isimde bulunurlar. Burnun hemen yan taraflarında bulunan ve sinüslerin en büyüğü olan sinüs maksiller sinüs’ tür. Bunun dışında burnun üst tarafında, alın kemiği içide bulunan sinüse frontal sinüs, burnun arka ve üst tarafında bulunan ve orta hatta tek olan sinüse sfenoid sinüs denir. Ayrıca burnun yan ve üst taraflarında bir çok küçük boşluktan ibaret bölümlere de etmoid sinüs denir. Bütün bu sinüsler bir delik aracılığı ile burun içine açılırlar. Buruna açılan bu delikler sinüslerin havalanmasını da sağlarlar.
İşte size kendinizi test edebileceğiniz birkaç soru:
1) Yüzünüzde basınç, dolgunluk veya ağırlık hissi var mı?
2) Burnunuzda tıkanıklık var mı?
3) Burnunuzda koyu, sarı veya yeşil akıntı var mı?
4) Geniz akıntınız var mı?
5) Koku duyunuzda azalma var mı?
6) Baş ağrınız var mı?
7) Nefes darlığı hissi ve öksürük var mı?
Yukarıdaki sinüzit belirtilerinin üç veya daha fazlası sizde varsa sinüzit olma ihtimaliniz yüksektir. O halde, ne yapmalısınız? Cevabımız aynı: KBB (kulak-burun-boğaz) doktoruna görünmelisiniz. Gerçek teşhis, böylece belirginleşecektir. Eğer teşhiste zorlanma olursa, doktorunuzun yönlendirmesiyle çekilecek “bilgisayarlı sinüs tomografisi” ile kesin tanı konulur.
Küçük bir not: Eskiden sıklıkla kullanılan düz film (waters grafisi) artık kullanılmamaktadır. Düz filmlerde hem yüksek doz radyasyon alınmakta hem de yanlış sonuç verme ihtimali bulunmaktadır.
Sinüzit genellikle soğuk algınlığı, grip ve alerjik nezle ile karıştırılabilmektedir. Bu bakımdan; ayırıcı tanı / teşhis çok önemlidir. Şöyle ki;
• Sinüzitteki burun tıkanıklığı ve burun akıntısı, alerjide de ön plandadır. Ancak alerjinin akıntısı daha şeffaftır. Sarı-yeşil değildir.
• Alerjide burun akıntısına genellikle gözlerde yaşarma ve burun kaşıntısı eşlik eder. Sinüzitte ise bu yoktur. Çoğu şikâyetler toz, polen ve küf gibi alerjenlerle temastan sonra başlar.
• Soğuk algınlığı ve gribe gelince, bunlar; kışın görülen hapşırık, kırgınlık, burun tıkanıklığı ve akıntısına yol açan enfeksiyonlardır. Sebebi, virüslerdir. Vücut direncini yüksek tutmakla iyileşme gerçekleşir. Fakat sinüzitin oluşmasına sebep bakterilerdir. Antibiyotik tedavisi olmaksızın iyileşme olmaz.
Sinüs tomografisinde hasta sinüslerin (solda) ve sağlıklı sinüslerin (sağda) görüntüsü
Bilgisayarlı tomografide röntgen ışınları ile bir dizi görüntü alınır. Sinüsler 1 ila 3 mm’lik aralıklarla taranır. İşlem genellikle 5 ila 10 dakika arasında sürer. Zor değildir. Ağrı hissedilmez. Dar ve kapalı bir alanda çekilen MR’dan farklıdır. Bu sebeple kapalı alan fobisi olanlarda rahatlıkla sinüs tomografisi çektirebilir. Eskiden pahalı bir görüntüleme yöntemi idi. Yaygınlaşması ile birlikte artık daha ekonomik bir hale geldi.
Sinüs tomografisi sinüzit tanısında önemli olmakla birlikte asıl sinüzit takibi ve cerrahisinde altın değerine sahiptir. Sinüs cerrahisinde cerraha kılavuzluk yapar. Bu sayede cerrah, tıkalı ve sorunlu sinüslerdeki sorunları giderir.
Sinüzitli bir hastanın muayenesinde en çok görülen bulgu, burun içinde iltihaplı akıntı, ödem, boğaza doğru akıntı ve yüzde hassasiyettir. Bu gibi bulguların görüldüğü ve sinüzitten şüphelenilen hastalara uygun tetkikler yapılır. Ancak hastanın muayenesinde çok belirgin bir bulgu olmadan da sinüzit olabileceği akılda tutulmalıdır.
Sinüzitten Nasıl Korunabilirim?
Hastaların sinüzit olmamak veya olunursa kolay tedavi edilebilmek için dikkat edebilecekleri birkaç şey vardır. Bunun için soğukta kalmamak, saçların ıslak kalmaması, yaşadıkları ortamın nemi ve ısısının uygun olması, sigaranın dumanında dahi kalınmaması, alerjiye yol açabilecek toz, duman veya diğer irritan maddelerden uzak kalınması gibi önlemler alınabilir
Akut sinüzitler genellikle ilaç tedavisine yanıt verdikleri için ameliyata nadiren ihtiyaç duyulur. Ancak kronik sinüzitlerde, burunda et veya kemik eğriliği ( deviasyon ) bulunması gibi durumlarda ya da komplikasyon gelişen vakalarda sinüzit ameliyatı gerekir.
Ameliyatın ne gibi komplikasyonları vardır?
Anestezi komplikasyonları dışında endoskopik ameliyatta en sık görülen problem kanamadır. Bu bazen cerrahın çalışmasını engelleyecek kadar şiddetli olur ve ameliyatta asıl amaç kanamayı durdurmak haline gelir. Bunun dışında burun ve sinüslerin çevresinde önemli organlar bulunduğu için ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar arasında göz çukuru içine girilerek göz küresi ve sinirinin zedelenmesi, beyin zarının delinerek beyin sıvısının burun içine akması, beyine giden büyük damarların yaralanması, beyin absesi gibi ciddi problemlerin yanı sıra bazı küçük ve daha sonra tedavi edilebilen komplikasyonlar da vardır.
Endoskopik yöntemle yapılan ameliyattan sonra en önemli konu pansumanların uygun yapılmasıdır. Sinüzit ameliyatında pansuman burun içinin uygun şekilde temizlenmesi anlamına gelir. Bunun için başlangıçta birkaç günde bir daha sonra daha seyrek olarak doktorunuza gitmeniz gerekecektir. Kaç günde bir temizlenmesi gerektiği ameliyatın seyrine ve doktorun tercihine göre değişir. Doktorunuz her pansumandan sonra bir sonraki görüşme zamanını söyleyecektir. Hasta kendisi burun içini serum fizyolojikle yıkayarak yapışma ve birikintileri önlemeye çalışabilir.
Ameliyattan sonra sinüzitim tekrarlar mı?
Endoskopik yöntemle ameliyat yapılmaya başlandıktan sonra sinüzitin tekrarlama oranı son derece düşmüştür. Ancak yine de özellikle alerjinin rol oynadığı sinüzitlerde tekrar problem oluşması görülebilir. Alerji toplumumuzda sanıldığından çok daha sık görülmektedir.
Sinüzit ameliyatından ne beklenmeli?
Sinüzit ameliyatı sonrası başarılacaklar konusunda beklentileri gerçekçi tutmak gereklidir.
Peki, beklentilerimiz ne olmalıdır?
• Ameliyat sonrası sinüzit olma sıklığı ve süresi azalmalıdır.
• Burundan daha rahat nefes alıp verilebilmelidir.
• Yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme olmalıdır.
• Baş ağrısı, geniz akıntısı yorgunluk gibi şikâyetler azalmalıdır.
TUM BİLİMSEL ÇALIŞMALAR GÖSTERMİŞTİR Kİ, SİNÜZİT AMELİYATI SONRASI ORTALAMA ŞİKÂYETLER %80 AZALMAKTADIR. ÇOĞU HASTA İÇİN BU TATMİN EDİCİDİR. Ne oranda fayda göreceğinizi birçok faktör belirler. Sizin hangi şikâyetlerinizin ne oranda iyileşeceğini hekiminizle baştan görüşmeniz sonrası hayal kırıklığı yaşamamanız açısından önemlidir.
Alerjik zeminde gelişen sinüzitlerde sinüzit ameliyatı “alerjinizi” iyileştirmeyecektir. Akıntı, kaşıntı, hapşırık için alerji ilaçlarını kullanmaya devam etmeniz gerekecektir.
Sinüzit nedeni ile koku alma problemleri yaşayan hastalarda koku duyusunun ne oranda düzeleceğini tahmin etmek zordur. Hastalık sinir uçlarını tahrip etti ise koku kaybı kalıcı olabilmektedir. Bunu da önceden belirleyecek bir tanı yöntemi yoktur.
Burada önemli nokta cerrahın normal dokuya yada iltihaplanan sinüs iyileştiğinde muhtemelen normale dönecek hafif hastalıklı dokuyu almaktan sakınılmasıdır. Lüzumsuz ne kadar çok doku çıkarılırsa, iyileşmesi de o kadar uzun sürer ve komplikasyon riski de o kadar fazla olur. Hangi dokunun çıkarılıp hangisinin bırakılacağı genelde cerrahın takdirine bağlıdır. Benim takip etmeyi sevdiğim ilke, mümkün olduğunca az ama gerektiği kadar da yap ilkesidir.
Artık ameliyat bitti. Daha iyi nefes almayı ve sinüs enfeksiyonlarına daha az yakalanmayı dört gözle bekleyebilirsiniz. Ancak bu noktaya gelmeden önce nekahat döneminde sizleri neler bekliyor bilmeniz gereklidir:
Kanla karışık balgam gelmesi: Ameliyat sonrası bu durum 3 hafta kadar devam eder. İlk bir hafta sulu olan bu durum sonrası kurumuş kabuk şeklinde kendini gösterir. Tamamen normal bir durumdur.
Burun tıkanıklığı: Burun tıkanıklığınız iyileşsin diye ameliyat olmuşsunuz ama ameliyat sonrası hala burnunuz tıkalı. Bu size çelişkili gelmesin. İlk günlerde tıkanıklık tamamen normaldir. Bu cerrahi sonrası burun içi kabuk ve ödeme bağlı bir durumdur. Gün be gün nefesinizdeki rahatlamayı hissedeceksiniz.
Baş ağrısı ameliyattan sonra birkaç gün sinüzit ağrısına benzer bir ağrı duyabilirsiniz. Bu durum için gerekirse ağrı kesici alabilirsiniz. Normal olan bu durum birkaç gün içinde geçecektir.
Yorgunluk: İlk birkaç gün anestezi ve ameliyata bağlı yorgunluk görülebilir. Bu durum da tamamen normaldir.
Peki, hangi durumda alarmda olmalısınız?
1) Kanama: Sinüzit ameliyatından sonra çok nadir görülür. Ameliyat sonrası 3 hafta içinde bol kırmızı taze kan burundan gelirse bu önemli bir durumdur. Panik yapmayın. Ancak, hekiminize kısa sürede ulaşmaya çalışın. Ulaşamadığınız durumda, yakın bir sağlık kuruluşuna başvurun
2) Enfeksiyon: Ameliyat yerinde enfeksiyon kendini ateş ve sarı yeşil akıntı ile belli eder. İlave antibiyotik kullanmanız gerekebilir.
Ameliyat sonrası nelere dikkat etmelisiniz?
Ameliyattan dan sonra birkaç gün başımıza hızlı kan akımına sebep olacak hareketlerden uzak durun. Bu tip hareketler kanamaya yol açabilir. Ağır kaldırma, ıkınma, ağır çaba gibi.
Bu ameliyat sonrası özel bir perhiziniz yok. Alkol sigara hariç her şey serbest. Alkol sigarayı özellikle vurguluyorum. Sigara iyileşmeyi geciktirirken, alkol burun içi şişliği artıracaktır.
Ameliyatın ertesi günü, çok sıcak olmamak kaydı ile banyo serbest. Hamam ve sauna için 1 ay beklemelisiniz
Araba kullanmaya 2 gün sonra başlarsınız. Ancak uçak seyahati için en az 10 gün beklemelisiniz.
Ameliyattan fayda gördüğünüzü ne zaman anlarsınız?
Ameliyat sonrası burun fonksiyonlarınıza tam olarak kavuşmanız biraz zaman alacaktır. Bu kişiden kişiye değişmekle beraber ortalama iki aylık bir süredir. Ameliyatla ilgili olumlu sonuçları görmeniz için biraz sabır gerektiğini çıkarabilirsiniz buradan.
Her hal ve şartta doğru cerrahi yapılmışsa zaman ve sabırla çoğu kişi sinüs ameliyatından elle görülür gelişme sağladığını fark edecektir.
Sinüzit ameliyatı esnasında istenmeyen durum görülme ihtimali var mıdır?
Çok nadir olsa da, sinüzit ameliyatı esnasında istenmeyen ciddi durumlar görülebilmektedir. Bunlar görme yetisinde azalma, beyin zarlarında yırtılma ve buna bağlı beyin omurilik sıvısının burundan gelmesi ve hayati damarların zedelenmesidir.
Balon Sinoplasti adı verilen sinüzit ameliyatı biraz da bu tip komplikasyonlarla karşılaşmamak adına geliştirilen yöntemdir. Bu teknikte ciddi istenmeyen durum ihtimali yoktur denilebilir.
Sinüzit ameliyatı oldum ve hala sorunlar yaşıyorum, ne yapmalıyım?
Eğer ameliyat oldunuz ve sorun yaşıyorsanız bunun birçok sebebi olabilir. Bu sebepler bulunup çözümler üretildiği takdirde sinüzitsiz bir yaşam sizi bekleyecektir. Eski ve etkili olmayan ameliyat teknikleri kullanılmış olabilir.
1991 yılından önce endoskopik sinüs cerrahisi kullanılmamakta idi. Cadvel ameliyatı denilen bir ameliyat yapılırdı. Bu ameliyatla sadece yanağımızdaki maksiller sinüslere müdahale edilirdi. Ağız içinden sinüs içine bir pencere açılırdı. Beraberinde burun orta kıkırdağında eğiklik varsa düzeltilir bazen burun etlerinde küçültme prosedürü buna eklenirdi. Diğer sinüslere dokunulmazdı. Çünkü diğer sinüslere müdahale ancak yüzde kesiler yapılarak mümkündü ve buda ciddi iz anlamına geliyordu. Diğer sinüslere müdahale edilmediğinden sorunlar devam ediyor ve hasta ameliyat olmasına rağmen yine sinüzit şikâyetleri devam ediyordu.
İlk olarak yapılması gereken sinüslere yönelik bir tomografi çektirmektir. Böylece ilk ameliyattan artakalan sorunları ortadan kaldırarak tam iyileşme sağlamak mümkündür. Bu durumdaki cerrahi müdahaleler genellikle kısa, tampon gerektirmeyen, basit müdahalelerdir.
Bazı sinüslere ameliyat esnasında eksik ya da hiç müdahale yapılmaması:
Bu durum sinüzit ile ilgilenen pek çok hekimin başına zaman zaman gelmektedir. Çoğunlukla frontal ve sfenoid sinüziti olan hastalarda bu durumla karşılaşmaktayız. Bu iki sinüse cerrahi olarak müdahale çeşitli riskler taşır. Bazen hekim bu risklerden kaçınma adına yeterli ve gerekli müdahale yapmayabilir. Bu da sonrasında tam düzelmemiş sinüzit ve buna bağlı şikâyetlerin devam etmesi şeklinde kendini gösterebilir.
Bu gibi cerrahi müdahalenin az da olsa risk taşıdığı frontal ve sfenoid sinüzitlerin tedavisinde ‘Balon Sinoplasti’ altın anahtardır. Komplikasyonsuz etkili ve güvenilir bir yöntem olarak uygulanır ve sorununuzu çözecektir.
Sorunlu sinüzitleri tam tespit edememek:
Antibiyotik tedavisi ile şikâyetlerinde azalma olmayan kronik sinüzitli hastaya en son yapılan BT incelemesi ile belirli sinüslerde dolgunluk saptanması ile olması gerektiği üzere sadece dolgunluk saptanan sinüse yönelik minör bir cerrahi uygulanması ve diğer sinüslere müdahale edilmemesi sonrasında bir süre her şey yolunda giderken takip eden zaman dilimi içerinde tekrar dirençli enfeksiyonlar ortaya çıkabilir.
Bu da az görülen bir senaryo değildir. Modern endoskopik sinüs cerrahisi başlangıcında probleme neden olmayan yapılara dokunulmaması esas alınmıştır. Bu son derece mantıklı görülmekle birlikte yukarıdaki senaryo da bahsedilen hastada BT incelenmesi sırasında kronik enfeksiyon odağı olan sinüsler tespit edilirken BT çekimi esnasında soğumuş olması muhtemel ancak ameliyat sonrası problem oluşturan alanların mevcudiyeti de mümkündür.
Bu durumdan kaçınmak, bu tuzağa düşmemek için benim yaptığım; cerrahi planlamadığım BT görüntülemede iyi görünen yerleri de endoskopi ile güzelce muayene etmek veya hastanın şikayetlerinin yoğun olduğu dönemde BT incelemesi yapmaktır.
Eğer tekrar eden olaylar sonrası ikinci bir ameliyata gerek olacaksa felsefeyi değiştirmek daha akıllıca olacaktır. İlk sinüs cerrahisinde hedef en az işlemle hastanın sorunlarını çözmek olmalıdır ki pek çok hastada işe yarar. Ancak ikinci cerrahide amaç üçüncü cerrahiye gerek kalmamasını sağlamak olmalıdır. Bu felsefe doğrultusunda ben ikinci cerrahide hastanın hikâyesi ve anatomik yapısına göre değişmekle birlikte şüphelendiğim tüm sinüslere ve basit olmak üzere cerrahi işlem uyguluyorum.
Yetersiz yara iyileşmesi:
Tam teşhis ve kusursuz cerrahiye rağmen yara iyileşmesi yetersiz olabilir. Bu durum daha çok aktif burun enfeksiyonu (nezle grip) varken yapılan ameliyatlardan sonra görülür. Çok küçük burun anatomisine sahip hastalarda da oluşabilir.
Ofis ortamında yapılan pansumanlarla yara iyileşmesine yardımcı olmak gerekir.
Kişisel faktörlere bağlı başarısızlıklar:
• Kuru ortamda çok bulunma,
• Kirli havaya maruz kalma,
• Kişisel bakıma ve hijyene özen göstermeme (banyo sonrası saçı kurutmamak, rüzgârda kalmak vb)
• Şeker hastalığı veya vücut direncini düşüren başka rahatsızlıkların olması.
Bu gibi durumlar ne kadar başarılı ameliyat yapılırsa yapılsın ameliyattan hastanın istifadesini azaltmaktadır.
Birlikte olan diğer rahatsızlıkların kontrol altına alınması, yaşanılan ortam havasının ideal hale getirilmeye çalışılması, sigaranın bırakılması ve kişisel bakıma özen gösterilmesi gereklidir.
Daralmış olan sinüs deliklerini Balon Kateter yardımı ile açma işlemidir. Mantık tıkalı kalp damarlarını açmada kullanılan Anjiyoplasti ile aynıdır.
Balon Sinüsoplasti ( Sinoplasti ) Sonrası İyileşme Ne Kadar Süreci
Balon Sinüsoplasti ( Sinoplasti ) Tekniğini Kim Yapabilir?
Bu tekniği ancak eğitimini almış bir KBB uzmanı yapabilir. Rutin her yerde yapılan bir müdahale değildir. Hekimin deneyim sahibi olması bu prosedürün olmaz ise olmazıdır.
Balon Sinüsoplasti ( Sinoplasti ) Tekniği Hanig Tip Sinüzit Tedavisinde Kullanılır?
Balon Sinüsoplasti ( Sinoplasti ) Tekniği Uygulamasında Yaş Sınırlaması Var mıdır?
Çocuklarda sinüzit koyu renkli burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ile kendini gösterir. Kendini ifade edebilen çocuklar baş ağrısı tarif eder. Ciddi ve uzun süreli vakalarda uyku bozuklukları ve ders başarısında düşme ile de kendini gösterebilmektedir.
Genelde grip nezle gibi bir üst solunum yolu hastalığından sonra ortaya çıkar ve antibiyotik tedavisi ile kısa sürede düzelir.
Sık tekrarlayan ve uzun süreli tedaviye rağmen geçmeyen sinüzitlerde altta yatan neden çocuklarda adenoid vejetasyon dediğimiz geniz etinin aşırı büyümesi ya da geniz etinin mikrop kaynağı haline gelmesi olabilir. Eğer yılda 4-5 sefer geniz etine bağlı sinüzit olursa ya da sinüzit hiç geçmezse bu çocuklarda geniz etinin ameliyatla alınması en doğru yol olacaktır.
Astım - Alerjik Rinit - Sinüzit Birlikteliği
Son 30 yıl içerisinde özellikle gelişmiş ülkelerde hem alerjik rinit hemde bronşiyal astım prevalansı bir artış göstermiştir. Genel olarak alerjik riniti olan hastaların bronşial astım geliştirme şanslarının normal populasyonun 4 katıkadar olduğu kabul edilmektedir. Yirmi üç yıl süren prospektif bir çalışmada lise yıllarında alerjik riniti olan gençlerin riniti olmayanlara nazaran 3 kat daha fazla astım problemi ile karşılaştıklarıtespit edilmiştir. Bütün bu epidemiyolojik çalışmalara karşın solunum sistemi allerjisi olan hastalarda problemin burundan başladığını veya allerjik rinitin bronşial astımda doğrudan rol oynadığını söylemek kolay değildir. Hastaların birçoğunda aile hikayesi bulunmakla beraber kesin genetik kanıtlar henüz mevcut değildir. Burun ve alt solunum yollarının alerjik problemlerinde karakteristik olan immünglobulin-E’ye bağlı mast hücrelerinden mediatörlerin salgılanması, ortaya çıkan mast hücrelerinin kaynağının histamin, araşidonik asit metabolitleri, kinin ve triptaz salınımı olduğunu gösterilmiştir. Genel klinik kanı rinit tedavisi ile bronşial astım semptomlarının gerilediği yönünde olmasına karşın ancak son yıllarda kontrollü klinik çalışmalar ile bu etki araştırılmıştır.
Epidemiyolojik çalışmalarda alerjik rinit ve bronşial astımın sıklıkla birlikte görülebildiği belirtilmektedir. Bazı alerjik rinitli hastalarda, bronşial astım olmaksızın non-spesifik bronşial hiperreaktivite olduğu gösterilmiştir. Bronşial astımı olan allerjik rinitli hastalarda intranasal kortikosteroid, dekonjestanlı veya dekonjestansız antihistaminik kullanımı bronşial astım şikayetlerinde de gerilemeye sebep olmaktadır. Burun ve alt solunum yolları arasındaki fizyopatolojik ilişki tam anlamı ile açıklanamamakla beraber rinitli hastalarda alt solunum yolları disfonksiyonuna yolaçan, bronşial astım kliniğini ortaya çıkaran çeşitli mekanizmalar tariflenmiştir. Laboratuar ve klinik araştırmalar rinit’in (alerjik veya non-alerjik) tedavisi ile bronşial astım kliniğinde de düzelme sağlandığını göstermektedir. Henüz karanlıkta kalan noktaları açıklığa kavuşturmak amacı île uzun süreli, kontrollü çalışmaların planlanması gerekmektedir.
Genel klinik tecrübe rinosinüzitin de bronşial astımıprovake ettiği ve rinosinüzit tedavisi ile bronşial astım şikayetlerinde de gerileme olduğudur. Rinosinüzit ile bronşial astım arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar iki hastalığın da alevlenmeler ve kendiliğinden remisyonlar göstermesi ile güçleşmektedir. Bronşial astım ve rinosinüzitin tıbbi tedavisindeki sürekli gelişmeler ve hastalıkların şiddetinin objektif saptanmasındaki zorluklar nedeni ile çalışmalar optimal sonuçlanmayabilmektedir. Bronşial hiperreaktiviteye sebep olan, bronşial astım semptomlarını alevlendiren kronik rinosinüzitin sfenoetmoidektomi veya endoskopik sinüs cerrahisi ile tedavisini takiben alt solunum yolları şikayetlerinin de gerilediği belirtilmektedir. Stammberger intrinsik astımı olan kronik rinosinüzitli hastaların % 70’inde endoskopik cerrahiyi takiben bronşial astım şikayetlerinde gerileme rapor etmiştir.
Copyright © 2015 Op. Dr. Muhammet Dilber - Theme by İncekalem CWM