Doç.Dr. Murat Gönenç / Cerrahi Onkoloji
Makaleler Cerrahi Onkoloji Cerrahi Onkoloji
Meşhur bilim insanı Blake Cody'nin çok önemli bir deyişi ile başlamak istiyorum: “In the realm of surgical oncology; tumor biology is king, patient selection is queen, and technical maneuvers are the prince and princess. Occasionally the prince and princess try to overthrow the powerful forces of the king and queen, sometimes with temporary apparent victories, but usually to no long term avail.” ya da Türkçe haliyle “Cerrahi onkoloji krallığında tümör biyolojisi kral, hasta seçimi kraliçe, teknik manevralar prens ve prenseslerdir. Bazen prens ve prensesler, kral ve kraliçenin ağır güçlerine karşı koymaya çalışırlar; bu çabalar bazen aşikar zaferlerle sonuçlansa da, bunlar genellikle uzun soluklu değil sadece geçici zaferlerdir.”. Bilim ve teknolojideki inanılmaz gelişmelere rağmen, gerçekten de halen tümör biyolojisini tam olarak anlayabilmiş ve ona karşı yeterince etkin silahlar geliştirebilmiş değiliz. Ne kadar radikal cerrahi işlemler yaparsak yapalım, ne kadar güçlü cerrahi dışı tedavi seçeneklerini kullanırsak kullanalım, tümör biyolojisi hep bizden bir adım önde oluyor. Eğer tümör hırçın ve acımasız bir tabiata sahipse, onu kontrol altına almak neredeyse mümkün olmuyor. Günümüz şartlarında, ne yazık ki, krala hiçbir müdahale şansımız yoktur.
Tabi ki hasta seçimi de boşuna kraliçe olmamış. Ciddi sorun gelişme ve ölüm oranı yüksek olan büyük bir ameliyatı bu ameliyattan belirgin fayda görmeyecek veya bu ameliyatı kaldıramayacak ölçüde kötü durumda olan bir hastaya yapmak hasta seçimindeki başarısızlığın en sık görülen şeklidir. Bunun sonucunda hastanın yaşam süresine veya yaşam kalitesine hiçbir katkı sağlanmadığı gibi, hasta belki de hayatına mal olacak büyük bir külfetin altına sokulmuş olur. Yine de, kraldan farklı olarak, kraliçeye etki etme şansımız vardır. Hasta seçimini daha iyi yapabilmek için birçok çözüm önerisi sunulmuştur. Bunlardan belki de en etkili olanı ve en sık kullanılanı “multidisipliner toplantılar”dır. Bu toplantılarda cerrahlar, tıbbi onkologlar, radyasyon onkologları, radyologlar, gastroenterologlar ve diğer bazı branş uzmanları biraraya gelerek hastayı tartışırlar. Hasta ile ilgili tüm kararlar uzmanlar arasında tartışılarak alınır. Böylece her hasta için en uygun tedavi seçimi yapılabilir. Günümüzde cerrahi onkoloji merkezlerinin çoğu, hastalar hakkındaki kararları rutin olarak multidisipliner toplantılarda çıkan sonuçlar doğrultusunda alırlar. Ben de multidisipliner toplantıların cerrahi onkolojinin olmazsa olmazlarından biri olduğuna inanıyorum ve onkoloji hastalarımın yönetimini bu toplantılarda alınan kararlar doğrultusunda yapıyorum.
Prens ve prensesler uzun süredir kontrolümüz altında ve her gün biraz daha gelişiyorlar. Cerrahi teknikler ve teknoloji, anestezi teknikleri ve yoğun bakım ünitesi şartları, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi teknikleri, radyolojik görüntüleme yöntemleri, endoskopik yöntemler, vs. konusunda devasa gelişmeler kaydedilmiş durumdadır. Eskiden ciddi komplikasyon ve ölüm oranlarına sahip olan ameliyatlar, bu gün artık kabul edilebilir risk oranları ile gerçekleştirilebilmektedir. Örneğin, büyük karaciğer ameliyatlarında %15-20 civarında olan ölüm oranı bu gün %1’lere kadar düşmüştür. Karaciğer ameliyatlarında neredeyse bir kural olan kan nakli, bu gün artık kural olmaktan çıkıp bir istisnaya dönüşmüştür.
Bu ısınma turundan sonra gelelim cerrahi onkolojiyi farklı kılan özelliklere. Kanseri tedavi ederken kullanılan yöntemler yerel ve/veya sistemik olarak etkilidirler. Yerel yani lokal tedaviler tümörün kendisine ve yakın çevresine etki eden tedavilerdir. Sistemik tedaviler ise, hem tümörün kendisine hem de uzak bölgelerde yer alan tümör veya tümör hücrelerine etki ederler. Cerrahi tedavi ve radyasyon (şua, ışın) tedavisi yerel olarak etkili olan tedavilerdir. Kemoterapi ise hem yerel hem de sistemik etkili bir tedavi seçeneğidir.
Onkolojik cerrahi tümörün çıkartıldığı cerrahi demek değildir. Onkolojik cerrahi tümörü temiz sınırlarla, çevreye yaymadan yani parçalamadan veya patlatmadan, olası yayılım alanları ile birlikte bir bütün olarak çıkartmayı tanımlar. Bunun için bazen tümörle sarılmış bazense tamamen masum olan dokuları, organları veya damarları feda etmek gerekebilir. Onkolojik cerrahide uygunsuz iyimserlik veya merhamet hastanın yetersiz tedavisi ve yanlış evrelenmesi ile sonuçlanabilir. Onkolojik cerrahinin azı, çoğu, birazı, ılımlısı yoktur. Onkolojik cerrahinin sadece iki tipi vardır: küratif amaçlı ve palyatif amaçlı. Küratif amaçlı onkolojik cerrahi, hastalığı yerel olarak tamamen tedavi etmeyi amaçlayan cerrahidir. Palyatif amaçlı onkolojik cerrahi ise, tamamen tedavi etmeyi değil, kansere bağlı şikayetleri hafifleterek veya tamamen ortadan kaldırarak yaşam kalitesini artırmayı amaçlayan cerrahidir.
Bu gün artık elimizde hemen tüm kanser tiplerinin tedavisi ile ilgili çeşitli kılavuzlar mevcuttur. Bu kılavuzlar birçok bilimsel veri ve kanıt göz önünde bulundurularak, konuda hakkında yoğun tecrübeye sahip uzmanlardan oluşan heyetlerce oluşturulur. Bu kılavuzlarda farklı kanser tiplerindeki “inoperabilite” ve “rezektabilite” kriterleri tanımlanmıştır. Ne demektir bu terimler, açıklayayım. İnoperabilite hastanın artık cerrahi tedavi ile tamamen tedavi edilmesinin mümkün olmadığını ifade eder. Rezektabilite ise, bir tümörün teknik olarak çıkarılabilirliğini tanımlar. İnoperabilite ve rezektabilite kriterleri, yapılan cerrahi çalışma ve tecrübelerin sonucunda elde edilen bilgiler sayesinde oluşturulmuştur.
Ameliyatın tipi ve gerekçesi ne olursa olsun, bir hastanın bir ameliyatı olabilmesi için ilk ve en önemli kural, hastanın bu ameliyatın travması ve ameliyat sonrasında ortaya çıkabilecek olası sorunlar ile baş edebilecek düzeyde fizyolojik rezerve sahip olmasıdır. Eğer bir hastanın genel sağlık durumu yapılacak ameliyatı kaldıramayacak durumda ise, kanserin ne inoperabilitesinin önemi kalır ne de rezektabilitesinin. Hatta bu tip durumlar için pratik uygulamada “tıbbi olarak inoperabl” terimi kullanılır.
Diyelim ki ilk aşamayı geçtik, yani hastanın yapacağımız ameliyatı kaldırabilecek ölçüde sağlıklı olduğunu gördük, sırada ne var? Hastalığın evrelemesi yapılır. Evreleme sonrasında hastanın herhangi bir inoperabilite kriteri veya rezektabiliteye uygun olmama kriteri taşıyıp taşımadığına bakılır. Yukarıda belirttiğim üzere, bu kriterler birçok kılavuzda mevcuttur ancak kılavuzdan kılavuza farklılık gösterebilirler. Eğer hasta inoperabilite kriteri taşımıyor ve rezektabiliteye aykırı bir kritere sahip değil ise ameliyat edilir.
Sonuç olarak, bu gün artık karın içi organlardan kaynaklanan kanserlerde cerrahi tedavi uygulanması için sadece iki tane mutlak engel mevcuttur: Hastanın genel sağlık durumunun bu ameliyatı kesinlikle kaldıramayacak durumda olması ve hastanın ameliyat olmak istememesi. Bunun dışındaki tüm kriterler hastaya, tümöre, cerraha, merkeze, vs. göre değişiklik gösterebilir.
Şimdi de kısaca karın içindeki yaygın kanserlerden ya da tıbbi adıyla "karsinomatozis peritonei (peritoneal karsinomatoz)" tablosundan bahsedeyim...
Karnın iç yüzeyi ve sindirim sistemi organlarının büyük bir kısmı “periton” adı verilen bir zar ile kaplıdır. Periton, bahsi geçen organların bulunduğu büyük bir çuval gibidir. Bu çuvalın içindeki boşluğa da periton boşluğu denir. Sindirim ve üreme sisteminin habis tümörleri kaynaklandıkları organın dış zarını (Bu dış zar peritonun bir tabakasıdır.) aşıp periton boşluğuna ulaşabilir. Periton boşluğuna ulaşan tümörden dökülen tümör hücreleri bu boşlukta serbest bir şekilde yüzerler. Eğer bu tümör hücreleri periton boşluğundaki yüzeylere tutunup burada çoğalmaya başlarlarsa, periton boşluğunun içinde çok sayıda yeni tümör gelişir. İşte bu duruma “karsinomatozis peritonei (peritoneal karsinomatoz, peritonitis karsinomatosa)” adı verilir. Eğer buna yol açan tümör eğer mezenkimal bir tümör ise “sarkomatozis peritonei” adı verilir. Bazı organların bazı tip habis tümörlerinde karsinomatozis peritonei tablosu diğerlerine göre daha sıktır. Mide kanseri, safra kesesi kanseri, kalın bağırsak kanseri ve yumurtalık kanseri karsinomatozis peritonei tablosuna en sık yol açan kanserlerdir.
Yakın zamana kadar, cerrahi tedavinin karsinomatozis peritonei tablosunda herhangi bir yeri olmadığı kabul edilirdi. Elbette ki bunun mantıklı bazı nedenleri vardı. Öncelikle, sadece bu denli yaygın hale gelmiş bir kanserin cerrahi yolla tamamen temizlenmesinin mümkün olmadığı değil aynı zamanda mümkün olsa dahi bunun için yapılacak cerrahi işlemin kabul edilemeyecek ölçüde riskli olduğu farz ediliyordu. Ayrıca, karın içinde bu kadar yayılmış olan bir kanserin, henüz görünür hale gelmeseler de, vücudun diğer bölgelerine de yayılmış olma ihtimalinin yüksek olduğu düşünülüyordu.
20. yüzyılın sonlarından itibaren cerrahi ve anestezi teknikleri ile devasa gelişmeler kaydedilmiştir. Ek olarak, eskilerine göre çok daha etkili ve güvenli kemoterapi ilaçları kullanıma sunulmuştur. Bunların bir uzantısı olarak da karsinomatozis peritonei tablosuna bakış açısı değişmiştir. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavilerin kombinasyonları ile bu amansız hastalığa çare bulunmaya çalışılmıştır. Sitoredüktif cerrahinin dünyadaki öncüsü olan Dr. Sugarbaker cerrahiye ek olarak sıcak kemoterapi kavramını öne sürmüştür. Sıcak kemoterapi ile cerrahi sonrasında karın boşluğunda kalan gözle görülebilir tümör odaklarını ve gözle görülemeyen tümör hücrelerini ortadan kaldırmak amaçlamıştır. Zaman içinde evrimleşen sitoredüktif cerrahi ve HİPEK kombinasyonuna ait bilimsel veriler, karsinomatozis peritonei tablosuna sahip hastaların bazılarında sağkalımın belirgin ölçüde uzatılabileceğini ve hatta bazen tam iyileşme sağlanabileceğini göstermiştir. Nitekim, sitoredüktif cerrahi ve HİPEK bu gün artık marjinal ve fantastik bir tedavi seçeneği olmaktan çıkmış ve seçilmiş hastalarda rutin bir tedavi yöntemi haline gelmiştir.
Cerrahi onkoloji içinde benim ilgi alanıma giren hastalıkları ve tedavileri bir liste şeklinde özetlemek istiyorum. Eğer bu hastalıklar ve tedavileri hakkında ayrıntılı bilgi almak için lütfen "Hastalıklar" ve "Tedaviler" başlıkları altındaki ilgili bölümleri okuyabilirsiniz.
Yemek borusu (özofagus) tümörleri
İnce ve kalın bağırsak (kolon) tümörleri
Böbreküstü bezi (sürrenal veya adrenal bez) tümörleri
Karın içi yaygın kanserler (peritoneal karsinomatozis)
- Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi (HİPEK)