Triküspid Kapak Hastalıkları
Triküspid yetersizliği (TY) ve darlığına neden olan hastalıklar Tablo 43 ve 44'de gösterilmiştir.
Triküspid yetersizliği ve darlığının tanısı klinik bulgular ve ekokardiyografi ile konulur.
Triküspid yetersizliği ve darlığının tedavisi etyolojik nedene yönelik olarak yapılır.
TY ≥2° ise ve konjestif kalp yetersizliği, embolizasyon veya angina pektoris var ise cerrahi tedavi uygulanır. Triküspid yetersizliğinde cerrahi girişimin zamanlandırılması çok önemlidir. Cerrahi endikasyonlar Tablo 45'de gösterilmiştir. Triküspid darlığı ise genellikle diğer kapak anormallikleri ile birlikte olduğundan, uygulanacak tedavi de buna göre yapılmalıdır. Su, tuz kısıtlaması önemlidir ve diürezin sağlanması konjesyonu azaltarak karaciğer fonksiyonlarının düzelmesini sağlar. Girişimsel tedavi ortalama diyastolik basınç farkının 5mmHg'yi geçtiği ve kapak alanının 2cm2'den az olduğu durumlarda düşünülmelidir. Triküspid balon valvotomi, farklı etyolojilere bağlı triküspid darlığında uygulanmaktadır, ancak sonuçlar yeterli değildir.
Pulmoner kapak hastalıkları
Konjenital orijinlidir ve romatizmal tutulum çok nadirdir. Tanı ve şiddetinin değerlendirilmesinde en önemli araç ekokardiyografidir. Doppler ekokardiyografide sağ ventrikül ile pulmoner kapak arasındaki basınç farkı 50 mmHg ve üzerinde ise balon valvotomi uygulanır. Pulmoner valvüler darlık ciddi infundubüler darlıkla birlikte olduğunda kas rezeksiyonu ile darlığın giderilmesi sağlanabilir. Displastik kapağı olan hastalarda pulmoner valvotomi yetersiz kalır ve kapağın çıkarılması ve yama (patch) yerleştirilmesi uygundur.
Pulmoner yetersizlik pulmoner hipertansiyon veya pulmoner arter dilatasyonuna sekonder olarak ortaya çıkar. İzole pulmoner yetersizlik, pulmoner hipertansiyon oluşmadığı sürece uzun yıllar tolere edilebilir ve nadiren tedavi gerektirecek şekilde ileri düzeyde olabilir. Sağ ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğinin geliştiği durumlarda kalp glikozidleri kullanılabilir. Genellike pulmoner yetersizliğe neden olan mitral darlığı, sol kalp yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi sorunların düzeltilmesi pulmoner yetersizliğin de düzelmesini sağlayacaktır. Pulmoner kapak replasmanı nadiren tedaviye dirençli sağ ventrikül yetersizliği olduğu durumlarda gerekebilir.
Kombine Kapak Hastalıkları
Kombine kapak hastalıklarında tedavi planı bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Tek kapakta kombine lezyonlar
Bu tip kombine kapak hastalıklarında genellikle lezyonun biri diğerine göre daha baskındır. Tedavi baskın olan lezyon dikkate alınarak düzenlenir. Her iki lezyon da orta ciddiyette olup tek başına cerrahi gerektirmeyecek düzeyde ise kombine oldukları zaman semptom ortaya çıkacağından cerrahi tedavi gerektirebilir.
Tedavi: Darlığın ağırlıklı olduğu vakalarda semptomlar hafif olsa bile cerrahi tedavi düşünülmelidir. Yetersizliğin ön planda olduğu hastalarda cerrahi tedavi semptomatik olana kadar beklenebilir. Asemptomatik kombine kapak lezyonlarında vazodilatör tedavinin yararı yoktur. Atriyal fibrilasyonu bulunan hastalara antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Kombine mitral kapak hastalığında 3-4° mitral yetersizliği varsa valvotomi mitral yetersizliğini daha da artırabileceği için kontrendikedir.
Mitral darlığı ve aort yetersizliği
Tedaviyi yönlendirebilmek için bu kombinasyonda kardiyak kateterizasyon da dahil olmak üzere tüm tanısal seçeneklerin kullanılması gerekir. Semptomların ortaya çıkması veya pulmoner hipertansiyon gelişmesi girişimsel tedavi endikasyonudur. Mitral darlığının ön planda olduğu hastalarda mitral valvotomi uygulanması ve aort yetersizliği için derecesine göre kapak replasmanı yapılması uygundur.
Mitral darlığı ve triküspid yetersizliği
Mitral darlığı ile birlikte pulmoner hipertansiyon varsa semptomatik olup olmadığına bakılmaksızın uygun kapaklarda valvotomi yapılmalıdır. Başarılı valvotomiden sonra hemen daima triküspit yetersizliği ve pulmoner hipertansiyonda düzelme olur. Mitral kapak cerrahisi uygulanan hastalarda ise aynı anda triküspid anüloplasti, özellikle sağ kalp yetersizliği olan hastalarda düşünülmelidir. Bununla birlikte ekokardiyografik olarak ciddi görünen fakat sağ atriyal ve ventriküler diyastolik basınçta artışa sebep olmayan triküspid yetersizliği, mitral kapak cerrahisi sonrasında düzelebilir. Triküspid kapak, operasyon sırasında değerlendirilip; fonksiyonel olduğu ve triküspid anulusun çok geniş olmadığı görülürse anüloplasti işlemi gerekli olmayabilir.
Aort yetersizliği ve mitral yetersizliği
Tedavideki yaklaşım diğer kombine kapak lezyonlarında olduğu gibi ön planda olan kapak lezyonuna göre yapılır. Cerrahi olarak kombine kapak lezyonları arasında en kötü prognoza sahip olan kombinasyondur. Bu nedenle mümkünse aort kapak replasmanı yanında mitral kapağın onarımı öncelikle düşünülmelidir.
Mitral darlığı ve aort darlığı
Tedavide öncelikle mitral balon valvotomiye uygunluk değerlendirilmelidir. Aort darlığının hafif olduğu durumlarda mitral valvotomi uygulanıp daha sonra aort basınç farkı yeniden değerlendirilir. Burada, dikkatli olunması gereken nokta, önemli aort darlığı olan hastalarda yalnız mitral darlığının giderilmesiyle düzeltilmemiş aort darlığının sol ventrikülde hemodinamik yüklenme oluşturması ve hastanın kliniğinin kötüleşerek akciğer ödemine girebilmesidir.
Aort darlığı ve mitral yetersizliği
Semptomatik, sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyon eşlik eden ciddi aort darlığı ve mitral yetersizliği olan hastalarda çift kapak replasmanı uygulanmalıdır. Bununla birlikte ciddi aort darlığı olan fakat hafif mitral yetersizliği olan hastalarda mitral kapak morfolojisi normal ise sadece aort kapak replasmanı ile mitral yetersizliğinde düzelme sağlanabilir. Hafif orta aort darlığı ve ciddi mitral yetersizliği olan hastalarda semptomlar ve sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyon varsa mitral kapağa cerrahi girişim gerekir. Ortalama aort basınç farkının ≥30 mmHg olduğu durumlarda aort kapak replasmanı da yapılmalıdır.
Kapak hastalarının kalp dışı cerrahi ve invazif girişimlere hazırlanması
Kalp dışı cerrahi uygulanacak, aktiviteleri kısıtlanmamış veya hafif kısıtlanmış (NYHA I - II) hastalar operasyonu iyi tolere eder. NYHA III ve IV hastaların majör cerrahideki prognozları iyi değildir. Bunun nedeni ise kardiyak debiyi artırma isteminde ani artış, anestezi veya operasyon ile presipite edilen atriyal fibrilasyon ve yüksek ventrikül hızıdır. Kalp yetersizliği perioperatif dönemde mutlaka tedavi edilmelidir. Kalp dışı cerrahi için en önemli riski ciddi aort darlığı oluşturur. Ciddi aort darlığı dışındaki asemptomatik veya medikal tedaviyle kompanse olan diğer kapak hastalıkları kalp dışı cerrahi için majör risk faktörü değildir. Hasta semptomatik veya aort darlığı ciddi ise kalp dışı cerrahi ertelenmeli veya iptal edilmelidir. Elektif kalp dışı cerrahi öncesi aort kapak replasmanı yapılmalıdır. Ancak yapay kapak enfeksiyonu riski taşıyan operasyonlar ve uzun dönem yararı belirsiz malignensi operasyonları ve acil operasyonlar öncesi valvotomi uygulanıp daha sonra kapak replasmanı yapılabilir.
Mitral darlığının hafif veya orta derecede olduğu durumlarda operatif ve perioperatif dönemde ciddi pulmoner konjesyonu önlemek için taşikardiyi engellemek gereklidir. Ciddi mitral darlığı olan hastalarda yüksek riskli ya da acil kalp dışı cerrahi öncesi valvotomi uygulanırsa kapak replasmanı için zaman kaybından ve antikoagülasyondan kaçınılmış olur.
Aort yetersizliği endokardit proflaksisi yönünden iyi değerlendirilmelidir. Bu hastalarda volüm kontrolü, periferik direncin azaltılması önemlidir. Çok düşük kalp hızı diyastol zamanını artıracağından regürjitan volümde artmaya neden olur. Taşikardi özellikle diyastolü etkiler ve ciddi aort yetersizliğinde regürjitasyon zamanını azaltır.
Ciddi mitral yetersizliği olan hastalarda periferik direncin azaltılması ve diüretik verilmesi ile yüksek riskli kalp dışı cerrahi öncesi maksimal hemodinamik denge sağlanabilir.
Mekanik kapak replasmanı yapılan hastalar endokardit profilaksisi ve antikoagülasyon yönünden önem taşırlar: Minimal invazif cerrahi (yüzeyel biyopsiler, dental girişimler) öncesi hastalarda INR'nin azaltılması veya subterapötik düzeylere çekilmesi ve cerrahi bitiminden hemen sonra tekrar normal doza dönülmesi uygundur. Antikoagülasyonla kanama riskinin, antikoagülasyonsuz ise tromboembolizm riskinin yüksek olduğu hastalarda perioperatif heparin tedavisi önerilmektedir. Bu iki uç arasındaki hastalarda azaltılmış oral antikoagülasyon ve perioperatif heparin tedavisinin risk ve yararı iyi değerlendirilmelidir.
Yapay Kalp Kapağı Olan Hastaların İzlenmesi
Yapay kalp kapaklarının sınıflandırılması
Yapay kalp kapakları kan akışının sağlandığı bir orifis ve kapanmayı sağlayan bir mekanizmadan oluşur. İki çeşit yapay kalp kapağı mevcuttur. Mekanik, toplu, diskli ve biliflet kapaklar ve yumuşak kapanma mekanizmalarını içeren hayvan veya insan kaynaklı biyolojik veya doku kapakları, otolog ve bovin perikard kapakları, otogreft, homogreft, porşin heterogreft kapaklar.
Yapay kapak komplikasyonları
Kapak yapısında bozulma, yapısal olmayan disfonksiyon, kapak trombozu, embolizm, kanama ve endokardit yapay kapaklarda ortaya çıkabilen komplikasyonlardır.
Yapay kapaklı hastanın izlenmesi
I. Antibiyotik proflaksisi
Yapay kapaklı tüm hastalara endokardite karşı uygun antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır. Romatizmal kapak hastalığı olan yapay kapaklı hastalarda da romatizma profilaksisine devam edilir.
Mekanik ve biyoyapay kapaklı tüm hastalara antikoagülan tedavi yapılmalıdır. Tablo 46 - 47 ve 48'de antitrombotik tedavi ve yeterli antitrombotik tedaviye rağmen embolik olay geçirenlerin tedavi endikasyonları verilmiştir.
AF, tromboembolizm öyküsü, hiperkoagülabil durum, mekanik yapay kapak ve sol ventrikül disfonksiyonu (SVEF<%30) risk faktörleri olarak kabul edilirler.
Antikoagülasyonda tedavi düzeyinin aşılması
INR'nin tedavi düzeyinin üzerine çıktığı hastaların çoğunda oral antikoagülanı kesip seri INR ile tedavi düzeyini izlemek yeterlidir. INR >5 olduğu durumlarda kanama riski artar, buna karşılık INR'nin hızlı düşürülmesi de tromboemboli riskinin artırabilir. INR'si 5-10 arasına yükselen kanamasız hastalarda oral antikoagülasyonun kesilip, oral K vitamini (fitonadione) verilmesi yeterlidir. INR 24 saat sonra tekrarlanır ve daha sonra seri takiplerle oral antikoagülan dozu ayarlanır. Acil durumlarda taze donmuş plazma kullanılması tercih edilir, zira parenteral K vitamini hiperkoagülabil duruma yol açabilir.
Kalp dışı cerrahi veya diş tedavisi gereken hastalarda antitrombotik tedavi
Antitrombotik tedavi kanama ihtimali olmayan veya önemsiz derecede kanama olacağı bilinen işlemlerde kesilmemelidir. Ciddi kanama olasılığı bulunan olgularda ise antitrombotik tedavi değiştirilmelidir. Aspirin kullanan hastalarda işlemden bir hafta önce ilaç kesilmeli ve kanama riski kalmadığında hemen tekrar başlanmalıdır.
Oral antikoagülan kullanan hastaların çoğunda ilaç işlemden önce kesilip INR seviyesinin 1.5 veya daha altına inmesi (genellikle ilaç kesilmesinden sonraki 48-72 saat) beklenir ve işlemden 24 saat sonra tekrar başlanır. İlaç kesilmesini takiben veya tekrar başlanırken heparin kullanımı, Björk-Shiley kapağı ve 3 veya daha fazla risk faktörü olan hastalarda dışında gerekmez. AF, tromboembolizm öyküsü, hiperkoagüabil durum, mekanik yapay kapak ve sol ventrikül disfonksiyonu (SVEF<30) risk faktörleri olarak kabul edilirler. Heparin kullanılacaksa INR 2'nin altına inince başlanır ve işlemden 4-6 saat önce kesilir. İşlem sonrasında kanama durumu izin verir vermez başlanır ve aPTT 55-80 sn arasında tutulur. Oral antikoagülan başlanmasını takiben INR uygun seviyeye gelince kesilir.
Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi gereken hastalarda antitrombotik tedavi
Antiplatelet tedavinin kesilmesi gerekmez. Heparin için görüşler farklıdır. Bazı merkezler işlemden 6 saat önce kesip 12 saat sonra başlamakta iken bir kısmı hiç kesmemektedirler. Acil durumlarda oral antikoagülan alan hastalara kalp kateterizasyonu yapılabilir ancak, ilacın 72 saat önce kesilmesi ve INR düzeyinin 1.5 veya altında olması tercih edilir. İşlem sonrası hemen ilaca başlanır. Hastanın birden fazla risk faktörü var ise INR 2.0 veya altına inince heparin başlanır. İşlem sonrası oral antikoagülan başlanıp arzulanan INR seviyesine ulaşılıncaya kadar devam edilir. Bu uygulamalar tüm yapay kapaklar için aynıdır. İşlem esnasında transseptal girişim yapılacaksa hastada tüm antitrombotik ilaçlar kesilmiş ve INR 1.2 veya altına inmiş olmalıdır. Heparin de 4-6 saat önce kesilmelidir.
Yapay kapaklarda obstrüksiyon, trombüs, pannus veya her ikisinin birlikteliğinde oluşabilir. Yapay kapak obstrüksiyonunun nedeni pannus ise trombolitik tedavi etkisiz olacağı için kapak replasmanı gerekir. Yapay kapak trombüsü büyük olanlar, kapak obstrüksiyonu tespit edilenler ve fonksiyonel kapasitesi NYHA III-IV olan hastalar acil olarak reoperasyona verilmelidirler. Trombolitik tedavi cerrahi girişimin yüksek risk taşıdığı ve operasyonun kontrendike olduğu olgulara yapılmalıdır. Sağ taraf yapay kapaklarında trombolitik tedavi kullanımı daha az riskli bulunmuştur. Trombolitik tedavide streptokinaz, ürokinaz ve t-PA kullanılabilir. Tedavinin süresi kapak basınç farkı azalmasına ve kapak alanının normale dönmesine bağlıdır. Hemodinamik düzelme yok ise tedavi 24 saat sonra; kısmi düzelme var ise 72 saat sonra kesilmelidir. Tedavi başarılı ise iv heparin başlanır; INR oral antikoagülasyonla aort pozisyonundaki kapaklarda 3-4, mitral pozisyonundaki kapaklarda 3.5-4.5 oluncaya kadar devam edilir. Kısmi başarı var ise 3 ay süreyle heparin (APTT 55-80 sn arasında olacak şekilde) ve oral antikoagülasyonla beraber devam edilebilir.
Obstrüksiyon yapmayan küçük trombüsü olup fonksiyonel kapasiteleri NYHA I-II ve sol ventrikül disfonksiyonu olanlar kısa dönem İV heparin ile tedavi edilebilirler. Eğer bu tedavi başarısız ise trombolitik tedavi denenebilir. Alternatif tedavi yöntemi endojen trombolizise zaman tanımak amacı ile 1-3 ay süre ile subkutan heparin (günde 2 kez, APTT 55-80 sn arası) ile oral antikoagülanın (INR 2.5-3.5) beraber kullanılmasıdır. Tedavi yöntemleri başarılı ise INR yapay aort kapaklarda 3-4 ,mitral kapaklarda 3.5-4.5 seviyesinde tutulur ve tedaviye aspirin eklenir. Tedavi başarısız ise operasyon gerekebilir.
III. Poliklinikte izleme
Genellikle taburcu olduktan sonraki 3-4 haftada yapılır. Ekokardiyografi ilk postoperafif muayenede en yararlı noninvazif tetkiktir. Cerrahi müdahelenin etkilerini ve sonuçlarını gözlemenin yanısıra daha sonra oluşabilecek komplikasyonlar ve bozulmanın değerlendirilmesi için başlangıç değerlerinin belirlenmesini sağlar.
Asemptomatik komplikasyonsuz hastaların yılda 1 kez görülmeleri yeterlidir.
Ekokardiyografi, yeni bir üfürüm duyulan, yapay kapak yapı ve fonksiyonu bozukluğundan şüphelenilen ve sol ventrikül fonksiyonunun sorgulanması gereken her durumda kesin yapılmalıdır.
Kapak operasyonuna rağmen düzelmeyen veya geç dönemde fonksiyonel kapasitesinde bozulma olan her hastaya sebebi belirliyebilmek için 2- boyutlu ve Doppler ekokardiyografi dahil tüm testler ve eğer gerekiyor ise TÖE, kalp kateterizasyonu ve koroner angiyografi yapılmalıdır.
Reoperasyon çok ciddi bir klinik durumdur. Orta -ileri yapay kapak disfonksiyonu, kapağın yerinden ayrılması ve yapay kapak endokarditi için genellikle gerekir. Tekrarlıyan tromboemboliler, ağır intravasküler hemoliz, antikoagülan tedaviye bağlı tekrarlıyan ciddi kanamalar, tromboze yapay kapak ve yapay kapak hasta uyumsuzluğunda da reoperasyon gerekebilir.
KAPAK SEÇİM KRİTERLERİ
Mitral kapak yapısı onarıma uygunsa her zaman replasmana tercih edilir. Kapağında kalsifikasyon olmayan AY ve AD hastalarında da iyi seçilmek şartıyla kapak onarımı yapılabilir. Ancak AY için erken ve geç dönem onarım sonuçlarının kısıtlı sayıda olduğu hatırlanmalıdır.
Mekanik ve biyolojik kapak replasman endikasyonları Tablo 49 ve 50'de gösterilmiştir.