Home / Hemşirelik / Hemşirelik Bakım Planları / Cerrahi Hemşirelik Bakım Planları / Yanıklar ve Hemşirelik Bakımı
Büşra TEKİN 11 Mayıs 2017	Cerrahi Hemşirelik Bakım Planları yorum Yap 71 Görünümler
Yanık, bir travma çeşididir. Derecesine göre çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Yanık derecelendirilirken derinliği de göz önüne alınır. Yanıklar derinlik sınıflandırması yapılırken 3 gruba ayrılır. (1.derece, 2.derece ve 3.derece) Eğer yanığın derinliği 3. Derece yanıklara da giremeyecek kadar ciddi ise sınıflandırma 4. Derece ve 5. Derece olarak devam ettirilebilir.
Güneş yanıkları 1. Derece yanık sınıflandırmasına girmektedir. Yanık derin dokulara inmemiştir, yüzeyseldir. Diğer yanık gruplarına göre hasar minimum düzeydedir. Pansuman ihtiyaçları genellikle yoktur. Ağrı en önemli bulgularındandır. Yanık bölgesinde kızarıklık mevcuttur. Bölge hassastır. Tedavinin en önemli amaçlarından biride ağrıyı azaltmaktır. Tedavinin diğer amaçları ise belirtilerine yöneliktir. Bu tür yanıklar 1-2 hafta içerisinde iz bırakmadan iyileşme gösterirler.
İkinci derece yanıklarda, yanık derinin en üst tabakasını (epidermis) geçmiş ve bir alt tabakaya (dermişe) inmiştir. Günlük pansuman ihtiyaçları olsa da kendi kendine iyileşme gösteren bir yanık türüdür. Yaklaşık 3 hafta içerisinde iyileşme gösterirler. İkinci derece yanıklar derin ve yüzeyel olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar.
Yüzeyel İkinci Derece Yanık
Yüzeyel ikinci derece yanıklarda su baloncukları (bül) oluşmaktadır. Bu su baloncukları kesinlikle patlatılmamalıdır. Yanık bölgesi kızarık, hassas ve ağrılıdır. 2 hafta içerisinde kendi kendine iyileşme durumu gözlemlenir.
Derin ikinci derece yanıklar dermisin alt bölümlerine kadar ilerlemiştir. Su baloncuklar (bül) vardır. Ağrı sinir hücreleri etkilenmediği için bu yanık derecesinde de mevcuttur. Kendiliğinden iyileşme görülebilir. Fakat yüzeyel yanık derecesine göre daha fazla zaman alır. (yaklaşık 2 hafta ve 1 ay arası) Ama bazı durumlarda kendiliğinde iyileşme durumu kesinlikle gözlemlenemez. Bu gibi durumlarda cerrahi yöntemlere başvurulur. (greft, eksizyon vb.) Derin yanıkların çoğunda iyileşme süresinin ardından bölgede iz (skar) kalmaktadır.
Üçüncü derece yanıklar tam yanığın olduğu evredir. Epidermis ve dermiş tabakası bu yanıktan tamamı ile etkilenmiş hatta canlılığını kaybetmiştir. Bu yanık çeşidinde sinirlerde etkilendiği için kişi ağrı hissetmez. Yanık bölgesi diğer evreler gibi kızarık değildir. (siyah, koyu kırmızı veya beyaz vb.) Tedavi aşaması aylarca sürebilmektedir. Tedavide çoğunlukla derin yanıklarda da olduğu gibi cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. (greft veya eksizyon)
Daha Derin Yanıklar
Daha derin diye adlandırılan yanıklar 4. Derece ve 5. Derece yanıklar olarak da adlandırılabilir. Bu tür yanıklarda kaslar ve kemikler bile etkilenmiş olabilir. Bu tür yanıkların tedavisinde yeniden yapılandırma (rekonstrüksiyon) diye adlandırılan bir yöntem kullanılmaktadır. Bunun öncesinde hasarlı alan ve dokular tamamen ortadan kaldırılmaktadır.
Yanığın boyutu; yanığın boyutları ile orantılı olarak değil de vücut yüzeyinin yüzdesi şeklinde hesaplanmaktadır. Bu boyutlandırmada en yaygın olarak “dokuzlar kuralı” kullanılır. Çocukların gelişim evrelerine bakıldığında özellikle yeni doğanda baş ve boyun daha büyüktür. Bu sebeple çocuklarda ve yeni doğanda farklı bir kural uygulanabilmektedir.
Birinci ve ikinci derece yanıklar kendiliğinden iz bırakmadan iyileşebilir. (derin yanık hariç) iyileşebilir. Ama herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlamamak için düzenli pansuman yapılmalıdır. Yapılan pansumanlar yara bakımı olarak da adlandırılabilir.
Birinci derece yanıklarda amaç daha çok hissedilen ağrıyı azaltmaya yöneliktir. Bu yüzden derinin nemli tutulması gerekir. Deriyi nemlendirecek topikal ajanlar birinci derece yanıklarda sıkça kullanılır.
İkinci derece yanıklarda, epidermis yapısı bozulduğu için yanık bölgesini koruyucu örtüler kullanılır. Derin ikinci derece yanıklarda ise doku hasarı olacağı için cerrahi bir girişimde uygulanabilmektedir. (eksizyon veya greft gibi) Eksizyon; hasarlı dokuların çıkarılması işlemidir. Erken dönemde yapılırsa doku kaybı minimum seviyede tutulmuş olur.
Yara Tedavisindeki Girişimler
Yanık bölgesinin temizliği
Yanık bölgesinin iyi gözlemlenip değerlendirilmesi
Amaca yönelik ekipman seçimi (topikal analjezik mi yoksa yanık bölgesi için koruyucu örtü mü gibi)
Yanık bölgesini nemlendirmek ve nemini korumak
Yanık Tedavisinde Kullanılacak Materyallerin Özellikleri
Yanığı dış faktörlerden korumalı
Antibakteriyel özellikli (enfeksiyon bulgularını önlemek için)
Etki süresi uzun olmalı
Emici (absorbsiyon) özelliği olmamalı (kendi iç ortamını muhafaza etmek için)
Kişide ağrı hissi uyandırmamalı
Maliyeti bakımından ucuz olmalı
Kolay ulaşılabilir olmalı
Uygulama yöntemi kolay olmalı
Saklama koşulları elverişli olmalı
Yanık Tedavisinde Kullanılan Yöntem Ve Materyaller
Şeffaf Film Örtüler (Biyosentetik Örtüler): Ağrılı pansuman uygulamalarına neden olmaz. Çünkü uzun süreli kullanılabilmektedir. Çeşitli nedenler ile sıvı kaybını önlemektedir. (buharlaşma gibi) Yanık yüzeyini dış ortamdan tam anlamı ile korur.
Antimikrobiyal Ajanlar: Yanık bölgesinde enfeksiyon bulgularına rastlanmış ise tercih edilir. Sepsisi (geniş enfeksiyon yayılımı) önler. Antimikrobial ajanlara örnek olarak; batikon (povidon iyot), gümüş nitrat, gümüş sülfadiazin ve klorheksidin verilebir.
Biyolojik Pansuman Materyalleri: Alt tabakalarda ki dokuların iyileşmesine olanak sağlar. Canlılardan elde edilen ajanlardır. Bu sebeple AIDS, Hepatit B ve C riski taşıyabilmektedirler.
Eskar Eksizyonu Ve Greftleme: Hasarlı dokuların çıkarılması işlemidir.
Hastaya yapılacak işlemler anlatılır. İşlemi kimin yapacağı hastaya söylenir.
Hastanın da bakıma katılması istenir. Bu durum bakımın bütünlüğü açısından önemlidir.
İşlemden önce hastanın ağrı duymaması için analjezik uygulanabilir.
Pansuman için ayrı bir oda olmalıdır ve işlemler o odada yapılmalıdır.
Kirli ve eski pansuman yanık bölgesine temas ettirilmeden ortamdan uzaklaştırılır.
Hastanın mahremiyetine dikkat edilmelidir.
Yanık bölgesinin yıkanması sırasında povidon iyot (batikon) kullanılır. Yara üstüne sadece bölgenin açık kaldığı steril bir örtü serilir.
Yapılacak işlemler streil olmalıdır.
İşlem bittikten sonra yanık bölgesine steril gazlı bez örtülür.
Son olarak bölge kan dolaşımını engellemeyecek şekilde kaptılır.
Yanıklı Hastada Hemşirelik Bakım Planı
Yanık kişilerde hipovolemik şoka neden olabilir. Hasta hipovolemi ve şok belirtileri yönünden izlenmelidir.
Hastanın vital bulguları sık sık kontrol edilmelidir. (tansiyon, nabız, solunum, ateş)
Saatlik idrar çıkışı gözlenmelidir. Saatlik idrar azaldığında hekime haber verilmelidir.
Hastanın idrarı yoğunluk açısından gözlenmelidir.
Santral venöz basınç (CVP) kontrolü yapılmalıdır. Çünkü hipovolemide santral venöz basınç düşer.
Kanda üre kontrolü yapılmalıdır. Çünkü hipovolemide kanda üre miktarı artmaktadır.
Yanıkta deri bütünlüğü bozulduğu için enfeksiyon riski artar. Hasta enfeksiyon bulguları yönünden gözlemlenir.
Hastaya yapılacak işlemlerde asepsiye dikkat edilir.
Yanık bölgesi ilk başta sterildir. Başka bir şey ile temas ettikten sonra streilliği bozulur. Bu sebeple yanık bölgesine eğer hiçbir ajanla temas etmemişse antibakteriyel maddeler sürülmemelidir.
Yanık bölgesinin hava ile teması ağrıyı arttıracağı için hava ile teması yanık bölgesi kapatılarak engellenmelidir.
Hastanın solunumunun derinliği de sayısı kadar önemlidir. Solunumunun daha raht olması için baş kısmı yükseltilir. Hatta yanık bölgeleride yükseltilebilir.
Hastanın deri bütünlüğü bozulduğu için vücut ısısını koruyamayabilir. Bu sebeple hasta hipotermi açısından gözlemlenir.
Hasta acile başvurduğu an hemen damar yolu açılmalı ve sıvı kaybı varsa kapatılır. Yoksa damar yapısı bozulacağı için damar yolu bulmak zorlaşır hem de hasta hipovolemik şoka girebilir.
Yanık ciddi boyutlara ulaştığında hastanın mide asit sıvısında artış görülür. Bu durum yönünden hasta gözlemlenir. Gerekli olduğunda hekim istemine göre farmakolojik yöntemler uygulanabilir. (antiasit ilaçlar)
Hastanın beslenme durumu ve diyeti düzenlenir. Beslenme durumu kötü ise oral yada nazogastrik katater ile beslenme devam ettirilir.
Hastanın defekasyon durumu her gün sorgulanır.
Yanık ciddi psikiyatrik travmaların nedeni olabilir. Hasta psikolojik yönden de gözlemlenmeli ve desteklenmelidir.
Hastanın fiziksel hareketliliğini kaybetmemesi için yatak içi pasif veya egzersizler uygulanabilir.
Bu egzersizler günde en az iki kez olmak koşulu ile hastayı çok da zorlanamadan düzenli bir şekilde devam ettirilmelidir.
Hastanın ödem durumu her gün derecelendirilip kontrol edilir.
Hastada skar doku gelişebileceğinden bu durum hastaya açıklanır. Skar dokunun özellikleri hastaya muhakkak anlatılır. (başlangıç evresinde kızarıktır ve kabarıktır gibi)
Hastanın skar bölgesinde ağrı oluştuğunda masajın ağrıyı azaltmadaki rolü anlatılır.
Hastaya ağrıyı azaltmak için masaj yapılır ve teknikleri hastaya veya yakınlarına gösterilir. Hasta ve yakınında bakıma katılması beklenir.
Masaj yaparken hassas olunmalı ve skar bölgesinin zedelenmesinden kaçınılmalıdır.
Yanıklar ve Hemşirelik Tanıları
Elektrolit Dengesizliği Riski
Doku Bütünlüğünde Bozulma
Previous Trakeostomi ve Hemşirelik Bakımı
Sonraki Vertigo (Baş Dönmesi) ve Hemşirelik Bakımı
Subaraknoid aralıkta meydana gelen kanamaya subaraknoid kanama denir. Bu aralıkta beyin omurilik sıvısı yer almaktadır. …