LİMİTSİZ SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLAR - PDF
Download "LİMİTSİZ SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLAR"
1 LİMİTSİZ SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLAR Allianz Sigorta AŞ. ( Allianz ) aşağıda belirtilen Özel Şartlar ( Özel Şartlar ), ilişik Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçede teminat olarak yer alıyorsa Hayat Sigortası Özel Şartları, Hayat ve Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, Sigortalı ve/veya Sigortalı ların, Allianz Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi ne göre poliçe ve/veya ilgili teminat için geçerli olduğu belirtilmiş Sağlık Kurumları nda gerçekleşen tanı ve tedavilerine ait sağlık gideri ni ilgili poliçe yılı içerisinde yapılması koşulu ile poliçe de belirtilen teminatlar, teminat limitleri ve limit ödeme oranları dahilinde karşılar. İşbu Özel Şartlarda yapılacak değişiklikler, poliçede bulunan her bir Sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. 1. TANIMLAR 1.1. DOKTOR Poliçe teminatlarının geçerli olduğu ülke/ülkelerin kanunları ile tıp san'atını icra etmeye yetkili kılınmış kimsedir HASTALIK SİGORTALI'nın, psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlarında, organlarında veya sistemlerinde bir DOKTOR tarafından belirlenen bozulmanın, tıbbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektirmesi durumudur RAHATSIZLIK Ergin bir insanın DOKTOR'a başvurmasını gerektirecek şekilde ortaya çıkan anormal psikolojik veya fiziksel belirtidir MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK POLİÇE'nin başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan her türlü RAHATSIZLIK veya HASTALIK'tır TIBBİ GEREKLİLİK YETKİLİ DOKTOR tarafından onaylanması kaydıyla, uygulanacak tıbbi hizmet veya gerecin, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak bir hastalığın tanı ve/veya tedavisi için gerekli ve etkili olmasıdır. Bir DOKTOR tarafından uygulanmış olması, tek başına TIBBİ GEREKLİLİK anlamı taşımaz DENEYSEL VEYA ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM/GEREÇ SİGORTALI'ya uygulandığı tarihte, haklarında bir hastalığın tanı veya tedavisindeki gereklilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalışmanın yayınlanmadığı veya yerli veya yabancı otoritelerden (uzmanlık dernekleri, meslek kuruluşları, Amerikan gıda ve ilaç dairesi ("FDA "), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı) birisi tarafından kabul görmüş olmayan; ve/veya haklarında tıbbi cemiyet veya otoritelerin bunların deneysel aşamada olduğuna veya aynı işlem veya gereç üzerinde bir başka kişi veya kurumun deneysel çalışmalarını sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tespit edilen veya herhangi bir RAHATSIZLIK olmadan araştırma, kontrol(check-up) amacıyla uygulandığına YETKİLİ DOKTOR tarafından karar verilen işlem veya gereçlerdir SAĞLIK GİDERİ Hastalık Sigortası Genel ve Özel Şartları ve POLİÇE süresi dahilinde RİSK ve tanı ve/veya tedavi işlemlerinin gerçekleşmesi şartıyla, SİGORTACI'nın TIBBİ GEREKLİLİK koşulunu sağlayan, DOKTOR tarafından yazılı olarak planlanan (istem, REÇETE) tanı ve/veya tedavi işlemlerine ait fatura ve/veya makbuz asıllarında konu edilen giderlerdir SAĞLIK KURUMU Özel kanunları uyarınca TC. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılarak, sürekli kontrol edilen özel işletmeye veya kamuya ait yataklı ve/veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren kurumlardır ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU Yapılacak tıbbi işlemler öncesinde YETKİLİ AİLE HEKİMİ ve/veya SİGORTACI'dan onay almaları şartıyla, Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan "Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi"nde bulunan ve Özel Şartlar ekinde yer alan "Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi"ne göre POLİÇE ve/veya ilgili teminat için geçerli olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp DOKTOR'ları, eczane vb. özel ve/veya tüzel kişiler ile bu kişilerle SİGORTACI'nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul ederek, bu kişilerin faturasında yer almak suretiyle bu kurumlar bünyesinde hizmet veren kadrolu DOKTOR'ları kapsamaktadır ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUMU Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan "Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi"nde bulunmayan veya bu listede bulunduğu halde "Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi"ne göre POLİÇE ve/veya ilgili teminat için geçersiz olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp DOKTOR'ları, eczane vb. özel ve/veya tüzel kişiler ile bu kişilerin bünyesinde hizmet verdiği halde, bu kişilerle SİGORTACI'nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen DOKTOR'lar ile, Anlaşmalı Sağlık Kurumu vasıflarına haiz olmakla birlikte, SAĞLIK GİDERİ'nin talep edildiği somut olayda, SİGORTACI'dan ön onay almaksızın işlem yapan kişileri kapsamaktadır DOĞRUDAN ÖDEME SİGORTALI'nın POLİÇE ve/veya teminat'ı için geçerli olduğu belirtilmiş Anlaşmalı Sağlık Kurumu'nda, SİGORTACI'dan provizyon/e-provizyon alınarak gerçekleştirilen SAĞLIK GİDERİ'nin, POLİÇE'de belirttiği teminat limiti ve limit ödeme yüzdelerine uygun olarak SİGORTACI tarafından SİGORTALI adına Anlaşmalı Sağlık Kurumu'na ödenmesidir PROVİZYON / E-PROVİZYON Sigortacıdan, tahakkuk sırasında nihai olarak değerlendirme hakkı saklı kalmak koşulu ile onay bekleyen tazminat taleplerini İfade etmektedir. E- provizyon/provizyon sırasında verilen ön onay, Sigortacı nın tahakkuk safhasında tazminat talebini değerlendirerek gerek teminat ve gerekse ödeme bakımından farklı bir sonuca varmasına engel değildir. Allianz ın Poliçe genel ve özel şartlardaki haklarını kullanabilmesi bakımından tahahkuk tarihi esas olacaktır TAHAKKUK Sigortacı nın gelen tazminat talebini, önceden PROVİZYON/E-PROVİZYON alınmış olup olunmamasına bakılmaksızın, Poliçe Teminat ve Limitleri, Poliçe Genel ve Özel Şartları dahilinde değerlendirerek, SAĞLIK KURUM larına ve/veya Sigortalı/Sigortalılar a ödeme yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa ödenecek tutara karar verdiği nihai safhayı ifade eder SONRADAN ÖDEME Sadece Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Teminatları için Yetkili Aile Hekimi sevki ve/veya onayının olmadığı durumlarda SAĞLIK GİDERİ'nin önce SİGORTALI tarafından Sağlık Kurumu'na ve/veya DOKTOR'a ödenmesi ve daha sonra tedavi giderlerinin belgelendirilmesi bölümünde açıklanan evrakları ile SİGORTACI'ya başvurarak bu giderlerini "Allianz Tedavi Masrafları Talep Formu" ("TMT Formu") ekinde talep etmesidir. Bu talep, Özel Şartlar ekindeki "Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi"nde belirtilmiş olan koşullar çerçevesinde SİGORTACI tarafından tazmin edilir PRİM TARİFE PRİMİ Her bir yaş ve cinsiyet için, poliçe başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacak şekilde kullanılan/kullanılacak olan Limitsiz Sağlık Sigorta Poliçesi ve bu poliçenin farklı teminat planlarına ait Sağlık ve varsa Ferdi Kaza ile Hayat Primi toplamını gösteren baz primi ifade eder SAĞLIK TARİFE PRİMİ Her bir yaş ve cinsiyet için, poliçe başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacak şekilde kullanılan/kullanılacak olan Limitsiz Sağlık Sigorta Poliçesi ve bu poliçenin farklı teminat planlarına ait Sağlık baz primini ifade eder. Limitsiz Sağlık Sigortası 1/12 Allianz Sigorta A.Ş.
2 SAĞLIK PRİMİ Tarife Primi üzerine, her bir sigortalı için varsa Hastalık Sürprimi, Tazminat Sürprimi ilave edilmiş prim tutarıdır NET SAĞLIK PRİMİ Her bir SİGORTALI için Tazminat / Prim oranı hesaplamasında kullanılan ve Tarife Primi nden poliçe özel şartları PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER maddesi SÜRPRİM UYGULAMASI ve PRİM İNDİRİMİ başlığı altında açıklanan sürprimler ve indirimler etki ettikten sonra elde edilen prim tutarıdır POLİÇE PRİMİ Net Sağlık Primi üzerine, verilmiş ise poliçe üzerinde belirtilen Ferdi Kaza ve/veya Hayat Primi ile bu ek teminatlara ait vergi tutarının eklenmesi sonucu oluşan SİGORTA ETTİREN in ödemekle yükümlü olduğu Sağlık Sigortası Sözleşme bedelidir RİSK Tarafların iradeleri dışında oluşan, belirsiz ve gelecekte ortaya çıkabilecek bir olaydır SİGORTACI Sigorta Ettiren veya Sigortalı'nın maruz kalabileceği RİSK e PRİM karşılığında, teminat veren ve ruhsatlı olarak sigortacılık faaliyetinde bulunan kurumdur. Poliçe'de, Sigortacı Allianz dır SİGORTALI/SİGORTALILAR Poliçe uyarınca menfaati teminat altına alınan ve RİSK gerçekleştiğinde tazminat bedelini talep hakkı bulunan ve Türkiye'de ikamet eden kişilerdir. Başvurusu SİGORTACI tarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte, 18 ile 64 (dahil) yaş arasında olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir. Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri ile 17 (dahil) yaş arasındaki bekar çocuklar ancak anne ve/veya babaları ile birlikte sigortalanabilirken, Sigortalı ailenin 25 yaşa kadar (25 dahil) bekar çocukları aileleri ile birlikte aynı POLİÇE'de sigortalanabilir. Yaş hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe başlangıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır EŞ Kanunen evli olunan kişi ÇOCUK/ÇOCUKLAR SİGORTALI'nın velayeti altındaki çocukları SİGORTA ETTİREN Sigorta sözleşmesini yapan ve PRİM ödemek dahil sigorta sözleşmesinden doğan yükümlülükleri yerine getirmek durumunda olan kişidir POLİÇE SİGORTACI tarafından imzalanarak SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN'e verilen, SİGORTALI ve SİGORTACI'nın sigorta sözleşmesinden doğan hak ve borçlarını gösteren bir ispat vasıtasıdır TARİFE Türk Tabipler Birliği ("TTB") tarafından yayınlanarak TC. sınırları içerisinde mesleğini icra eden DOKTOR'ların ücretlerinin belirlenmesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir TAZMİNAT SAĞLIK GİDERLERİ'nin ilgili POLİÇE döneminde yer alan TEMİNATLAR, limitler ve limit ödeme yüzdesi dahilinde ödenen tutarıdır TEMİNAT SİGORTACI'nın sigorta sözleşmesi ile SİGORTALI'ya risk'lere karşı vermiş olduğu ilgili POLİÇE döneminde oluşan sağlık giderleri ile ilgili güvencedir YENİLEME Sigorta sözleşmesi süresinin sona ermesinden sonra sözleşmenin otomatik olarak veya teklif verilerek yenilenmesi ve esas sözleşmedeki hükümleri veya benzerlerini içeren yeni bir POLİÇE' nin düzenlenmesidir YETKİLİ DOKTOR SİGORTACI bünyesinde, Provizyon Merkezinde veya Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUM larındaki Allianz Ofisleri"nde görev yapan ve SİGORTACI tarafından yetki verilmiş DOKTOR'lardır ZEYİLNAME Sigorta sözleşmesinin bazı hükümlerinin sözleşmenin akdedilmesinden sonra değiştirilmesine ifade eden ve sözleşmenin ayrılmaz bir parçasını teşkil eden belgedir REÇETE DOKTOR, Diş Hekimi tarafından düzenlenen ve üzerinde tarihi, SİGORTALI ad-soyadı, DOKTOR ad-soyadı, imzası, diploma numarası bulunan hastanın tedavisinde kullanılacak ilaçların miktar ve tariflerini belirten belgedir ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUM larında gerçekleşen, Yatarak Tedavi, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ, Küçük Cerrahi ve Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Teminatları'na ait SAĞLIK GİDERİ'nin, SİGORTACI tarafından TAZMİNAT'a esas alınacak ve POLİÇE üzerinde belirtilmiş azami yıllık brüt tutarıdır. SİGORTACI tarafından ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden ödenen TAZMİNAT'lar bu limitten düşülür İSTİSNA POLİÇE başlangıç tarihinden önce varolan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan RİSK'lerin (RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ların) SİGORTACI'nın değerlendirmesi sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır TAZMİNAT SÜRPRİMİ SİGORTALI'nın POLİÇE döneminde oluşan TAZMİNAT toplamı sebebiyle YENİLEME POLİÇE'sine ilave edilen PRİM'dir HASTALIK SÜRPRİMİ POLİÇE başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan RİSK'lerin değerlendirilmesi sonucunda, bu RİSK/RİSK'ler için kişinin POLİÇE PRİM'ine belli oranda ek PRİM ilave edilerek bu RİSK'in teminat kapsamı içine alınmasıdır YENİ İŞ SİGORTALI nın, Allianz Sigorta A.Ş nin satışa sunmuş olduğu Bireysel Sağlık Sigorta Poliçeleri nden birini tercih ederek ilk kez teminat altına girdiği Bireysel Sağlık POLİÇE sini ifade eder. Devam etmekte olan bir POLİÇE ye ara dönem veya YENİLEME dönemi itibarıyla eş ve çocuk girişi bu kapsamda değerlendirilmez. 2. TEMİNATLAR ANA TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİLER SİGORTALI'nın, aşağıda detayları verilen ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedavileri için, hastaneye yatış-çıkış dönemi içindeki DOKTOR, ameliyathane, yatak yemek, refakatçi, her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve hastalığının veya komplikasyonlarının tedavisi için gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderleri ile yoğun bakım giderleri, yatarak tedavi teminatları ("Yatarak Tedavi Teminatı") kapsamında ve POLİÇE'de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Limitsiz Sağlık Sigortası 2/12 Allianz Sigorta A.Ş.
3 Hastanede yatarak yapılan ameliyatlı ya da ameliyatsız tedavilere ait SAĞLIK GİDERLERİ, Özel Şartlar ekindeki "Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi"ne göre, POLİÇE ve/veya ilgili TEMİNAT için geçerli olduğu belirtilmiş SAĞLIK KURUM'larında gerçekleşmesi koşulu ile karşılanır. Hastanede yatarak yapılan tedavilerde, normal yatışlarda POLİÇE yılı içerisinde yatılan süre, 180 gün ile sınırlı olup, normal oda yatışlarında bir(1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki(2) gün üzerinden ve POLİÇE yatış süresinden düşülerek hesaplanır AMELİYAT Tedavinin cerrahi müdahale ile mümkün olacağı DOKTOR tarafından belgelenen ve tıbben ameliyat tanımına giren tedavi giderleri ile ESWT (Extra corporeal shock wave theraphy - şok dalga tedavisi ile taş kırma vb) giderleri, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Diş hekimleriyle ağız ve çene cerrahi uzmanları tarafından yapılan diş ve çene cerrahisine yönelik ameliyatlar Yatarak Tedaviler Teminatı kapsamı dışındadır. Sadece trafik kazası sonucu, çene cerrahisi uzmanları veya plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanları tarafından yapılan ağız ve çene bölgesi ile ilgili ameliyatlar bu TEMİNAT kapsamında karşılanır. Ancak kaza sonucu diş kaybı nedeniyle yapılacak tedavi giderleri hariçtir. Aynı seansta bir veya birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, TARİFE'de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak teminat (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (DOKTOR ücreti dahil), TARİFE'ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapıldığı takdirde, TARİFE dikkate alınarak, sadece değeri büyük olan işlem için DOKTOR (cerrah, anestezist, asistan) ve hastane ücretleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapıldığı durumlarda ise, TARİFE'de değeri en yüksek olan işlem ücretinin tamamı, ancak diğer işlem/işlemlerin DOKTOR (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerinin TARİFE'ye göre %50'si Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır AMELİYATSIZ TEDAVİ Tedavinin, ameliyat olmaksızın, hastanede veya yoğun bakım ünitesinde yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda, tedavinin DOKTOR ve/veya hastane raporlarıyla belgelenmesi koşuluyla, en az 24 saat hastanede yatılarak yapılacak SAĞLIK GİDERLERİ, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede), SİGORTALI'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır EVDE BAKIM SİGORTALI'nın yatarak tedavi sonrası, tedavisini yürüten DOKTOR'u tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının, SİGORTALI'nın hastaneden taburcu olurken SİGORTACI tarafından onaylanması ve POLİÇE yılı içinde en fazla 8 haftaya kadar olmak koşuluyla, taburcu olduğu tarihten itibaren evde tıbbi bakım hizmet giderleri Poliçe Genel ve Özel Şartları esas olmak üzere, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ SİGORTALI nın POLİÇE ve Hastanede Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında gerçekleşmiş ameliyatı ile ilgili oluşan fizik tedavi giderleri hastaneden taburcu olduktan sonra başlaması ve 60 gün içinde tamamlanması şartıyla, fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve rapor incelenerek değerlendirilir. Bu teminat işlemlerin yatarak veya ayakta gerçekleşmesine bakılmaksızın, yurtiçi TAZMİNAT larda yıllık toplam 10 seans ve TARİFE ile sınırlı olup %80 oranında karşılanır. Yurtdışı TAZMİNAT larda POLİÇE de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır karşılanır KÜÇÜK CERRAHİ TARİFE'de küçük ameliyat olarak belirtilen ve 149 birime kadar olan "cerrahi girişimler" (bir cilt kesisi yapılarak uygulanan tedaviler) ile cilt kesilerine müdahale, kırık redüksiyonları, alçı uygulaması, yabancı cisim çıkarılması, burun tamponu uygulama ve tam lezyon eksizyonu ile yapılan biopsi işlemlerine ait SAĞLIK GİDERLERİ, yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olması veya uygulanan anestezinin türüne bakılmaksızın, POLİÇE'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında, bu işlemlerin 150 birim ve üzerindeki uygulamaları ise Yatarak Tedavi Teminatları ve şartlarında karşılanır. Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon gibi) ağrı tedavilerine ait sağlık giderleri, yapılan işlemin TARİFE deki birimi ve yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olmasına bakılmaksızın, POLİÇE'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında karşılanır. Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme/ilaç, ameliyathane (preop kan tahlili bu kapsamdadır) ve DOKTOR ücretleri, POLİÇE'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Bu teminat kapsamında sayılan ve yukarıda belirtilen işlemlerle ilgili olsa dahi; işlem öncesinde, işlem sırasında (ameliyathane kapsamında yapılanlar hariç) veya sonrasında yapılabilecek her türlü muayene, laboratuvar, radyoloji gibi tetkikler ve/veya reçete edilecek İlaçlar ile varsa bunların enjeksiyon ücretleri, veya, başka nedenlerle münferiden uygulanacak her türlü ilaç enjeksiyonları (intrartiküler-eklem içi enjeksiyonlar gibi) ve omurga/disk hastalıklarına yönelik olarak uygulananlar haricindeki her türlü ağrı tedavileri, SİGORTALI'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır. Aynı seansta birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, TARİFE'de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak hangi teminat kapsamına (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) gireceği belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (malzeme/ilaç, ameliyathane ve DOKTOR ücreti), TARİFE'ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapıldığı takdirde, TARİFE dikkate alınarak, sadece değeri büyük olan işlem için malzeme/ilaç, ameliyathane ve DOKTOR ücretleri POLİÇE'de belirtilen limit ve ödeme oranında tazmin edilir. Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapıldığı durumlarda ise, TARİFE'de değeri en yüksek olan işlem ücretinin tamamı, ancak diğer işlem/işlemlerin DOKTOR ücretlerinin TARİFE'ye göre %50'si tazminat kapsamına alınarak POLİÇE'de belirtilen limit ve ödeme oranında tazmin edilir KEMOTERAPİ - RADYOTERAPİ DİALİZ SİGORTACI tarafından kabul edilen habis HASTALIK'lar için yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavi giderleri (hastane, ilaç, DOKTOR ücreti), Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Teminatı kapsamında karşılanır. HASTALIK ve kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavilerinin kontrol, takip sürecinde yapılan SAĞLIK GİDERLERİ, SİGORTALI'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır KEMOTERAPİ RADYOTERAPİ - DİYALİZ İÇİN TETKİK SİGORTACI tarafından kabul edilen habis HASTALIK'lar için yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavileri süresince tedavinin planlanması ve takibi için gerekli olan laboratuar tetkikleri, röntgen ve ileri tanı yöntemleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında POLİÇE DE belirtilen ödeme yüzdesi ve limit dahilinde karşılanır.kemoterapi-radyoterapi-dializ tedavisinin ve yukarıda adı geçen tetkiklerin yurtdışında yapılması durumunda ise Yurtdışı Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik teminatından yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır YAPAY UZUV SİGORTALI'nın sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya HASTALIK sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan ve estetik amaç taşımayan parmak, el, kol, bacak ile vücuda implante edilen cihazlardan; memenin kanser tedavisi sonrasında uygulanacak protez giderleri, kalp pili, ICD, koklear implantlar ve vücut içi pompalar gerekliliğinin DOKTOR raporuyla belgelenmesi ve YETKİLİ DOKTOR'un onaylaması koşulu ile, olay tarihinde yürürlükte bulunan POLİÇE'de belirtilen yıllık limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Limitsiz Sağlık Sigortası 3/12 Allianz Sigorta A.Ş.
4 KAZA SONUCU VEFAT VE SÜREKLİ SAKATLIK Bu TEMİNAT, POLİÇE kapsamında sigortalanan ve yaşları 18 ve üzeri olan SİGORTALI'nın bir kaza sonucu vefat etmesi veya sürekli sakat kalması halinde ilişik Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde ve POLİÇE'de belirtilen limitler dahilinde geçerli olacaktır HAYAT Bu TEMİNAT, POLİÇE kapsamında sigortalanan, yaşları 18(dahil) 49(dahil) yaşları arasında olan ve Hayat teminatı verilmesi SİGORTACI tarafından onaylanmış SİGORTALI'ların ecelen, kazaen veya hastalık sonucu vefat etmesi halinde ilişik Hayat Sigortası Genel ve Özel Şartları çerçevesinde ve POLİÇE'de belirtilen limitler dahilinde geçerli olacaktır İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR AYAKTA TEDAVİ Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUM larında ve bu kurumların anlaşmalı DOKTOR'ları tarafından yapılan ve YETKİLİ DOKTOR tarafından da onaylanan DOKTOR muayene, ilaç, her türlü laboratuar tetkikleri ve röntgen ile fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, aşağıda tanımları yapılan Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında ve POLİÇE'de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. SİGORTACI bu kurumlar dışında oluşacak tanı ve tedavi giderlerinin %60'ını karşılar DOKTOR MUAYENE SİGORTALI'nın bir kaza veya RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK nedeniyle tanı ve tedavisi için hastane, klinik, özel muayenehane, acil durumlarda evde, DOKTOR tarafından yapılacak muayeneler ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır İLAÇ VE AŞILAR DOKTOR tarafından SİGORTALI'nın tedavisi için gerekli görülen İlaç'lar ile ilgili giderler POLİÇE özel şartları dahilinde en fazla 5 kalem ve her kalemden en fazla 10 günlük doz olacak şekilde, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Ancak tedaviyi üstlenen DOKTOR tarafından rapor ile uzun süreli kullanımı gerektiği belirtilen İlaç'lar, POLİÇE özel şartları dahilinde, kullanımının POLİÇE süresi içerisinde olması ve YETKİLİ DOKTOR tarafından onaylanması halinde en fazla 60 günlük dozlar halinde REÇETE edilebilir. SİGORTACI tarafından kabul edilen İlaç'lara ait giderler, İlaç kullanım hızı ve süresi dikkate alınarak tazmin edilecektir. Reçete tarihi ve İlaç'ların alınma (fatura/fiş) tarihi arasında 10 günden fazla fark bulunması durumunda ilgili İlaç gideri tazmin edilmeyecektir. Çocukluk çağı rutin aşıları; 0-6 yaş için; 4'er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus İnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 1'er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Su Çiçeği, BCG (verem), 0-9 yaş için 4 doz Pnömokok, 0-1 yaş için 2 doz Rotavirüs olarak belirlenmiştir. Tedavi için hayati önem taşıyan ve Türkiye'de muadili olmayan ilaç giderleri ise, kullanımının POLİÇE süresi içerisinde olması ve YETKİLİ DOKTOR'un onay vermesi koşuluyla, ilgili TEMİNATLAR kapsamında karşılanır LABORATUAR TETKİKLERİ VE RÖNTGEN Bir hastalığın tanısı için DOKTOR tarafından gerekli görülen kan, idrar tetkikleri gibi laboratuar incelemeleri ile, röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON Münhasıran fizik tedavi ve rehabilitasyon gereken durumlarda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın, fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve rapor incelenerek, tedavi öncesi YETKİLİ DOKTOR tarafından onaylanan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. POLİÇE yılı içinde karşılanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri toplam 20 seans ve TARİFE ile sınırlıdır. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge bir(1) seans olarak değerlendirilir İLERİ TANI YÖNTEMLERİ VE TIBBİ GÖZLEM-TEDAVİ Bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yapılan ultrasonografik tetkikler, MR, nükleer tıp, her türlü biyopsiler (Smear-yayma, punch veya iğne yöntemi ile; tiroid, meme, prostat, testis, lenf bezleri, damarlar, cilt ve diğer tüm doku veya iç organlardan doğrudan ya da endoskopi-radyoloji eşliğinde yapılacak biopsiler bu teminatın kapsamındadır. Karaciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkartılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, TARİFE'deki birimi dikkate alınarak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında karşılanır), anjiografi (sadece kardiyak anjiografi Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır), 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede), amniosentez ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yapılan biyopsi ile gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler dahil), ağrı tedavileri (yapılan işlemlerin TARİFE deki birimi dikkate alınmadan) ile ilgili giderler hastanede yatarak veya yatmadan yapılmasına bakılmaksızın İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. (Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan ağrı tedavileri Küçük Cerrahi teminatı kapsamında karşılanır.) Yukarıda belirtilmeyen tanı yöntemlerine ait giderler ise Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır HAMİLELİK VE DOĞUM TEMİNATI DOĞUM/SEZARYEN TEMİNATI Hamilelik Ve Doğum Teminatı, Limitsiz Sağlık Sigortası Özel Şartları Madde 2.1 de belirtilen Ana Teminatlar a ek olarak alınması durumunda geçerlidir. Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonları ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavi giderleri (bebek ile ilgili harcamalar hariç), sadece Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan ve Limitsiz Sağlık Sigorta Poliçesi için geçerli olduğu belirtilen ANLAŞMALI SAĞLIK KURUM'larında gerçekleştirilmesi koşulu ile POLİÇE'de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde Hamilelik ve Doğum Teminatı kapsamında karşılanır. Hamilelik, Doğum ve/veya komplikasyonlarına bağlı takip ve tedavilerin SİGORTALI'nın özel DOKTOR'u tarafından gerçekleştirilmesi halinde, ödenecek DOKTOR ücreti; SİGORTALI'nın tercih ettiği ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU ile SİGORTACI arasında belirlenen DOKTOR ücretini aşamaz. Hamilelik süresi içerisindeki hamilelik komplikasyonlarına bağlı yatışlar Hamilelik ve Doğum Teminatı kapsamında, hastanede yatmadan yapılan hamileliliğin takibi ile ilgili giderler, SİGORTALI'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır. Limitsiz Sağlık Sigortası Özel Şartları Madde 2.1 de belirtilen Ana Teminatlar a ek olarak, Hamilelik Ve Doğum teminatının alınmaması durumunda, hamileliliğin takibi ile ilgili giderler, SİGORTALI'nın İsteğe Bağlı Teminat'ları olsa dahi karşılanmaz. Hamilelik ve Doğum Teminatı, 18 ile 54 yaş arası bayan SİGORTALILAR için geçerlidir. Hamilelik ve Doğum Teminatı POLİÇE'de çocuk konumunda sigortalanmış bayanlar için geçerli değildir. Hamilelik ve Doğum Teminatı, SİGORTALI'nın Hamilelik Ve Doğum Teminatı bulunan POLİÇE kapsamına dahil olmasından en az "5 ay" sonra başlayacak hamilelikleri için geçerlidir. Bu sürenin başlangıcı olarak bebek ultrasonografisi bulguları ve son adet tarihi dikkate alınır. Doğum Teminatı için 5 aylık bekleme dönemini tamamlamayan SİGORTALI'nın doğum, hamilelik komplikasyonu ve/veya takibi ile ilgili giderleri de TEMİNAT kapsamı dışındadır. YENİLEME de POLİÇE veya TEMİNAT planı nın farklı olması durumunda 5 aylık bekleme dönemi yeni poliçenin başlangıç tarihi tekrar başlar. SİGORTALI'nın doğumun itibarıyla gerçekleşeceği yıl tercih ettiği Bireysel Sağlık Poliçe türü veya TEMİNAT planı ile bir önceki yıl POLİÇE'si veya TEMİNAT planı farklı olamaz. Doğumun gerçekleştiği yıl ile bir önceki yıl SİGORTALI'nın POLİÇE veya TEMİNAT planı arasında farklılık olursa, SİGORTACI, Hamilelik ve Doğum Teminatı'nı bir önceki yıl POLİÇE'sinin yenileme dönemindeki TEMİNAT limitleri ve şartları dahilinde karşılamakta veya SİGORTALI'dan fark PRİM talep ederek doğumun gerçekleşeceği yıldaki POLİÇE veya TEMİNAT planını uygulamakta serbesttir. Bu teminat TC sınırları içerisinde ve sadece poliçenin geçerli olduğu ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI nda geçerlidir. Limitsiz Sağlık Sigortası 4/12 Allianz Sigorta A.Ş.
5 2.3.2 YENİ DOĞAN TEMİNATI POLİÇE sinde "Hamilelik ve Doğum Teminatı" bulunan ve doğumunu Hamilelik ve Doğum Teminatı tanımı ve POLİÇE özel şartları dahilinde gerçekleştiren sigortalıların, doğum veya sezaryen nedeniyle planlanan süre dahilinde hastanede yatışı sırasında, bebeğin doğum sonrası sağlığını kontrol etmek amacıyla yapılan muayene ve rutin tetkik giderlerinin POLİÇE Genel ve Özel Şartları dahilinde olanları Yeni Doğan Teminatı kapsamında karşılanır. Bebekte bir hastalık saptanması nedeniyle yatışının uzaması ve/veya ek araştırma gerektiren durumlarda, bebeğe ait sağlık giderleri varsa, bebeğin poliçeye dahil edildiği tarih ve sonrası için, bebeğe ait teminatlar çerçevesinde, POLİÇE Genel ve Özel şartları kapsamında değerlendirilir. 3. DİĞER HİZMETLER VE TEMİNATLAR 3.1. ACİL YARDIM HİZMETİ SİGORTALI, hayati tehlike gösteren acil durumunda, yerinde müdahale ve/veya en yakın SAĞLIK KURUMU'na nakli için sigortalı kartı üzerinde belirtilen " Acil Yardım Hattı "nı araması koşulu ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde ve bu hizmetin verilebildiği bölgelerde "Acil Yardım Hizmetinden" yararlanır. SİGORTALI'nın tıbbi donanımı yeterli olan en yakın SAĞLIK KURUMU'na kara yolu ile ulaştırılmasının mümkün olmadığı durumlarda, SİGORTACI'ya detaylı tıbbi bilgilerin ulaştırılması ve YETKİLİ DOKTOR'un onayı ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde hava ambulans hizmeti SİGORTACI tarafından verilir KONTROL MAMOGRAFİ POLİÇE başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü SİGORTALI bayanların yılda bir kez ve sadece Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi'nde mamografi için geçerli olduğu belirtilen sağlık kurumlarında yaptıracakları kontrol mamografi ücretleri, POLİÇE'de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanacaktır AİLE HEKİMLİĞİ HİZMETLERİ SİGORTALI'nın günlük yaşamlarında karşılaşabilecekleri tüm sağlık sorunlarına hitap edebilecek düzeyde tıbbi uzmanlık alanlarında yeterli eğitim görmüş ve Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi'nde yer alan yetkili uzman hekimler tarafından verilen hizmetlerdir. Telefon ile sigortalı'nın isteyebileceği sağlık danışmanlığı hizmetleri ücretsizdir. Muayene ve tedaviler için poliçe şartları geçerlidir SAĞLIK TARAMA (check-up) HİZMETİ Bu POLİÇE kapsamındaki SİGORTALI'larımızın (POLİÇE'de ÇOCUK olarak bulunanlar hariç), her poliçe yılında bir kez ve sadece Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan Sağlık Tarama (check up) Merkezi olarak listelenmiş sağlık kurumlarında, önceden randevu ve provizyon alınması şartıyla geçerli olan bir hizmettir. Bu hizmet, POLİÇE PRİMİ'nin en az %50 sinin ödenmesinden sonra geçerlidir. Özel Şartlar ekinde yer alan Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi'nde birden fazla check-up paneli sunulmuş olup, her poliçe yılında sadece bir kez ve bir panel ücreti, POLİÇE'de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanacaktır PSA TARAMA HİZMETİ POLİÇE başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü SİGORTALI erkeklerin yılda bir kez ve sadece Şirket in kurumsal Web sayfası adresinde yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi'ndeki PSA Tarama Merkezlerinde yaptıracakları PSA (prostat spesifik antijen) tetkiki POLİÇE de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanacaktır TIBBİ MALZEME TEMİNATI SİGORTALI nın sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya HASTALIK sonucu uygulanan tedavisinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı, boyunluk,dizlik, bileklik, işitme cihazından ibaret tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında POLİÇE de belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. İsteğe Bağlı Teminatlar kapsamında gerçekleşen tedavilere ait tıbbi malzemeler ancak, Poliçe de İsteğe Bağlı Teminatlar var ise karşılanır. 4. ÖN BİLGİ FORMU'NUN DEĞERLENDİRİLMESİ SİGORTACI, POLİÇE kapsamına dahil olacak kişileri, SİGORTA ETTİREN ve/veya SİGORTALI'nın Ön Bilgi Formu'nda beyan ettiği bilgileri, RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları inceleyerek POLİÇE kapsamına alıp almama veya İSTİSNA/HASTALIK SÜRPRİMİ uygulayarak POLİÇE kapsamına alma hakkına sahiptir. 5. TEMİNAT'IN SÜREKLİLİĞİ 5.1. ÖN BİLGİ FORMU'NDA BEYAN EDİLMİŞ RAHATSIZLIK VE/VEYA HASTALIK'LAR SİGORTACI, Ön Bilgi Formu'nda beyan edilmiş RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'lara uyguladığı İSTİSNA/HASTALIK SÜRPRİM lerini, ilk POLİÇE yılı sonunda tekrar değerlendirir. Bu değerlendirmenin sonucunda SİGORTACI, İSTİSNA veya HASTALIK SÜRPRİMİ uygulamasına devam edebilir veya değişen riskleri doğrultusunda, bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ların İSTİSNA veya HASTALIK SÜRPRİMİ kararlarında değişiklik yapabilir POLİÇE YENİLEME DEĞERLENDİRMESİ A) SİGORTACI, ilk POLİÇE yılı sonunda SİGORTALI'nın sağlık durumunu ve/veya TAZMİNAT/PRİM oranını (ödenen ve ödenecek TAZMİNAT'lar toplamının POLİÇE net sağlık PRİM'inin % 50 sini geçmemesi gerekir) inceleyerek POLİÇE'yi yenileyip yenilememe kararı verir. B) SİGORTACI yenileme kararını verirken, SİGORTALI'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, SİGORTALI'yı DOKTOR muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir. Bu bilgilerle birlikte ilk POLİÇE yılı içerisinde ortaya çıkan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'larını değerlendirerek, İSTİSNA uygulayabilir veya HASTALIK SÜRPRİMİ uygulayarak ya da uygulamaksızın bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları TEMİNAT kapsamına alabilir. C) Otomatik Yenileme Güvencesi veya Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verilen SİGORTALI'nın bu güvence verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan ve SİGORTALI tarafından bilinen ancak SİGORTACI'nın bilgisi dahilinde olmayan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK durumlarında, SİGORTACI durumu öğrendiği tarih itibarıyla yenileme güvencesi taahhüdüne son verme, ya da bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK ile ilgili TEMİNAT'ı durdurup yenileme güvencesi taahhüdünü, İSTİSNA ve/veya HASTALIK SÜRPRİMİ uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir. D) Şirketimiz Bireysel veya Grup Sağlık poliçeleri dışında herhangi bir paket poliçe kapsamında verilen sağlık teminatı ve/veya ek sağlık poliçesi, Bireysel ve/veya Kurumsal sağlık poliçelerinde sağlanan sigortalılık haklarıyla ilişkilendirilemez. Bireysel ve/veya Kurumsal bir sağlık poliçesinin başlangıcı, devamı ve/veya tamamlayıcısı olarak değerlendirilemez OTOMATİK YENİLEME GÜVENCESİ İlk POLİÇE yılı bitiminde SİGORTACI'nın yapacağı değerlendirme sonucunda, POLİÇE'nin sonraki üç yıl için otomatik olarak yenileneceği taahhütüdür ("Otomatik Yenileme Güvencesi"). SİGORTACI, ilk POLİÇE yılı bitiminde, Otomatik Yenileme Güvencesi vererek Yenileme yapabileceği gibi, Otomatik Yenileme Güvencesi vermeksizin her yıl RİSK ve TAZMİNAT/PRİM oranını değerlendirerek Yenileme yapma hakkına sahiptir. Ön Bilgi Formu'nda beyan edilen veya ilk POLİÇE yılı içerisinde ortaya çıkan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'lar için yapılan uygulamalar, aşağıdaki hallerde, Otomatik Yenileme Güvencesi süresi sonuna kadar tekrar değerlendirilmez: SİGORTACI, RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları TEMİNAT kapsamı dışında bırakma kararı verirse, SİGORTACI, RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları HASTALIK SÜRPRİMİ uygulayarak TEMİNAT kapsamına alma kararı verirse, SİGORTACI'nın kararı ile HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanarak TEMİNAT kapsamına alınan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ların, SİGORTALI tarafından TEMİNAT kapsamı dışında bırakılması istenir ve bu SİGORTACI tarafından kabul edilirse. Limitsiz Sağlık Sigortası 5/12 Allianz Sigorta A.Ş.
6 Otomatik Yenileme Güvencesi verildikten sonra, POLİÇE'nin kesintisiz devam etmesi koşuluyla, SİGORTALI'nın ardı ardına üç POLİÇE yılı süresince ortaya çıkan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları TEMİNAT kapsamı dışında bırakılmayacak ve bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'lar için HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanmayacaktır. POLİÇE başlangıcından önce mevcut ve beyan edilmemiş RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'lar için bu uygulama geçerli değildir. SİGORTACI, POLİÇE başlangıç tarihinden sonra POLİÇE'ye dahil olan EŞ ve/veya ÇOCUKLAR'ın katıldıkları POLİÇE'nin bitiş tarihini dikkate almaz ve POLİÇE'nin Yenileme tarihinden başlamak üzere yeni POLİÇE süresinin bitim tarihinde "Teminatın Sürekliliği" Maddesi uyarınca Otomatik Yenileme Güvencesi için değerlendirme yapar ÖMÜR BOYU YENİLEME GÜVENCESİ SİGORTACI'nın, Otomatik Yenileme Güvencesi bitiminde yapacağı değerlendirme sonucunda, POLİÇE'nin SİGORTACI tarafından ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür ("Ömür Boyu Yenileme Güvencesi"). SİGORTACI, POLİÇE'nin kesintisiz devam etmesi ve SİGORTALI'nın, sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın maruz kaldığı tüm RAHATSIZLIK/HASTALIK'larını SİGORTACI'ya zamanında ve derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt ve koşulu ile, Otomatik Yenileme Güvence süresi sonunda, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi vermeye, SİGORTALI'nın geçmiş sigortalılık ve sağlık durumunu esas alarak karar verir. Bu değerlendirmede SİGORTALI'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir veya SİGORTALI'yı DOKTOR muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırabilir. Yapılan inceleme sonucunda, SİGORTACI, POLİÇE'yi hiç yenilemeyebileceği gibi, SİGORTALI'nın mevcut veya RİSK taşıyan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'larını TEMİNAT kapsamı dışında bırakarak veya hastalık sürprimi ile TEMİNAT kapsamına alarak bu güvenceyi verebilir. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verilirken uygulanan HASTALIK SÜRPRİMİ ve/veya İSTİSNA lar daha sonraki poliçe yenileme dönemlerinde tekrar değerlendirilmez. SİGORTALI'nın, HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanarak TEMİNAT kapsamına alınan hastalığının TEMİNAT kapsamı dışında bırakılmasını istemesi halinde ve bu talebi, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi'nin veriliş tarihi itibarıyla 1 ay içerisinde yapması koşulu ile bir defaya mahsus olarak değerlendirilir. Ancak talebin kabul edilmesi halinde, ilgili RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK ömür boyu TEMİNAT kapsamı dışında bırakılır ve bir daha hastalık sürprimi için değerlendirilmez. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verilen SİGORTALI'nın bu güvenceyi kazandıktan sonra ortaya çıkan RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları da SİGORTALI'nın, sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın maruz kaldığı tüm RAHATSIZLIK/HASTALIK'larını SİGORTACI'ya zamanında ve derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt ve koşulu ile, TEMİNAT kapsamı dışında bırakılmayacak ve bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları için hastalık sürprimi uygulanmayacaktır PRİM BORCU VE SÜREKLİLİK Otomatik Yenileme ve/veya Ömür Boyu Yenileme Güvencesi'ni kazanmış SİGORTALI'nın PRİM borcunu ödememesi nedeniyle POLİÇE'nin iptal olması, herhangi bir nedenle sigortalılığının kesintiye uğraması durumunda, SİGORTACI'nın Otomatik Yenileme ve/veya Ömür Boyu Yenileme Güvencesi taahhüdü son bulur POLİÇE/PLAN DEĞİŞTİRME SİGORTALI, POLİÇE yenileme dönemlerinde SİGORTACI'nın diğer bir Bireysel Sağlık ürününün TEMİNATLAR'ı kapsamında sigortalanmak veya plan değişikliği talebi ile teminatlarını değiştirmek ister ise, SİGORTACI yenileme koşullarını tekrar gözden geçirme hakkına sahiptir. YENİLEME dönemlerinde, POLİÇE veya teminat plan değişiklikleri SİGORTACI'nın onayına bağlıdır. SİGORTACI, POLİÇE veya teminat planı değişikliği talebinde bulunan SİGORTALI'nın son durumunu belirtir sağlık beyanını isteyebilir, SİGORTALI'yı DOKTOR muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir ve/veya bazı RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIKLAR'ını teminat kapsamı dışında bırakabilir. 5.5 YENİLEME TARİHİNDEN ÖNCE DÜZENLENEN POLİÇE'LERDE UYGULAMA SİGORTACI tarafından, Yenilenmiş POLİÇE'lerde sağlık durumunun değerlendirildiği tarih ile yeni POLİÇE'nin başlangıç tarihi arasında gerçekleşen RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIKLAR'ın SİGORTACI tarafından öğrenilmesi durumunda, SİGORTACI, YENİLEME koşullarını tekrar değerlendirerek, POLİÇE'yi iptal etme, İSTİSNA ve/veya HASTALIK SÜRPRİMİ uygulama hakkına sahiptir. Bu uygulama, Otomatik Yenileme ve Ömür Boyu Yenileme Güvencesi'nin başladığı POLİÇE'ler için geçerlidir. SİGORTACI yenileme dönemlerinde teminatları, teminat limitlerini ve teminatlar'a bağlı PRİM'leri makul ölçüler içerisinde özgürce belirler ve işbu Özel Şartlarda değişiklik yapabilir SİGORTALI NIN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ SİGORTACI, sigorta kapsamına dahil olacak kişileri SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI'nın Ön Bilgi Formu nda beyan ettiği tüm bilgileri esas alarak sigorta kapsamına alır. SİGORTA ETTİREN ve/veya SİGORTALI Ön Bilgi Formu nda kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermekle yükümlüdür. Hastalık Sigortası Genel Şartları ve ilgili mevzuat uyarınca tanınan hak ve imkanlara ilave olarak, SİGORTA ETTİREN ve/veya SİGORTALI'nın Ön Bilgi Formu beyanının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış olduğunun tespit edilmesi veya varlığından haberdar olduğu halde beyan etmediği MEVCUT RAHATSIZLIK / HASTALIKLAR ının olması veya POLİÇE teminatlarının SİGORTALI tarafından yarar sağlama amacı ile kötü niyetle kullanılması halinde POLİÇE, SİGORTACI tarafından feshedilebilir veya bu RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIKLAR teminat kapsamı dışında bırakılarak POLİÇE devam ettirilebilir. SİGORTACI'nın bu nedenle teminat kapsamı dışında bıraktığı RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları, OTOMATİK YENİLEME ve ÖMÜR BOYU YENİLEME GÜVENCESİ kapsamında değerlendirilmez. SİGORTACI'nın bu nedenle teminat kapsamı dışında bıraktığı RAHATSIZLIK ve/veya HASTALIK'ları, her ne şartla olursa olsun bir daha kapsama dahil etmez. SİGORTACI nın MEVCUT RAHATSIZLIK / HASTALIKLAR a ait giderleri, SİGORTALI/SİGORTALILAR lehine işlem kolaylığı sağlayan PROVİZYON/E-PROVİZYON aşamasında kabul etmiş olması, SİGORTALI/SİGORTALILAR tarafından, TEMİNAT ve TAZMİNAT olarak kazanılmış bir hak gibi değerlendirilmez. SİGORTACI nın Poliçe genel ve özel şartlardaki haklarını kullanabilmesi bakımından tahahkuk tarihi ihbar tarihi olarak esas alınacaktır. 6. PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER 6.1 HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SÜRPRİMİ HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SÜRPRİMİ, Allianz Sigorta A.Ş. Bireysel Sağlık POLİÇE YENİLEME lerinde. HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SÜRPRİMİ uygulaması maddeleri, itibarıyla güncellenmiş olup uygulama, başlangıç tarihi ve sonrası poliçelerde devreye alınacaktır. Bireysel Sağlık POLİÇE YENİLEMELERİ nde SİGORTALI ya uygulanan HASARSIZLIK İNDİRİMİ ve TAZMİNAT SÜRPRİMİ oranları; Poliçe başlangıç tarihi ve öncesine ait Bireysel Sağlık POLİÇE/LER inin kesintisiz devam eden YENİLEMELER i için; HASARSIZLIK İNDİRİMİ : %15, %30, %45; TAZMİNAT SÜRPRİMİ : %15, %30 şeklindedir. (*) Poliçe başlangıç tarihi ve sonrasına ait YENİ İŞ Bireysel Sağlık POLİÇE/LER inin kesintisiz devam eden YENİLEMELER i için HASARSIZLIK İNDİRİMİ : %15, %30, %45; TAZMİNAT SÜRPRİMİ : %15, %30, %50 şeklindedir. SİGORTACI nın Poliçe Özel Şartları POLİÇE YENİLEME DEĞERLENDİRMESİ başlığı altında belirtilen hakları saklı kalmak kaydı ile; Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi ne, Kendisi veya Eşi konumunda, ilk kez girişi yapılacak olan yaş arasındaki bir bayan SİGORTALI nın, Ana Teminat ile birlikte Hamilelik ve Doğum Teminatı tercih etmiş olması halinde, poliçenin ilk YENİLEME döneminde yeni yıl SAĞLIK TARİFE PRİMİ ne HASARSIZLIK İNDİRİMİ veya TAZMİNAT SÜRPRİMİ uygulanmaz Yenileme dönemlerinde POLİÇE nin kesintisiz devam etmesi halinde PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER başlığı altında yer alan maddeler ikinci YENİLEME POLİÇESİ nde (ardışık üçüncü POLİÇE) uygulanmaya başlanır. Yürürlükte olan Bireysel Sağlık POLİÇESİ üzerindeki SİGORTALI nın HASARSIZLIK İNDİRİMİ veya TAZMİNAT SÜRPRİMİ Oranı ile SİGORTALI nın o yıl içinde gerçekleşen TAZMİNAT / SİGORTALI NET SAĞLIK PRİMİ oranına göre, YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI NET SAĞLIK PRİMİ ne uygulanacak olan HASARSIZLIK İNDİRİMİ veya TAZMİNAT SÜRPRİMİ oranları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir. Limitsiz Sağlık Sigortası 6/12 Allianz Sigorta A.Ş.
7 Yürürlükte olan Bireysel Sağlık Poliçesi'nde SİGORTALI nın HASARSIZLIK İNDİRİMİ veya TAZMİNAT SÜRPRİMİ Oranı %45 Hasarsızlık İndirimi ise, %30 Hasarsızlık İndirimi ise, %15 Hasarsızlık İndirimi ise Hasarsızlık İndirimi / ise, %15 Tazminat Sürprimi ise, %30 Tazminat Sürprimi ise, %50 Tazminat Sürprimi ise,(*) %50'den küçükse, YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI ya %45 Hasarsızlık İndirimi %45 Hasarsızlık İndirimi %30 Hasarsızlık İndirimi %15 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi Yürürlükte olan Bireysel Sağlık POLİÇESİ nde gerçekleşen SİGORTALI TAZMİNAT / SİGORTALI NET SAĞLIK PRİMİ oranı; %50 (dahil) ile %100 (dahil) arasında ise, YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI ya %30 Hasarsızlık İndirimi %15 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi %50 Tazminat Sürprimi (*) %100'den büyükse, YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI ya %15 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi yok %15 Tazminat Sürprimi %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi %50 Tazminat Sürprimi (*) %50 Tazminat Sürprimi (*) Poliçe başlangıç tarihi arasında bulunan Bireysel Sağlık POLİÇE YENİLEMELER i için ve öncesine ait POLİÇE Özel Şartı çerçevesinde uygulanmış olan HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE TAZMİNAT SÜRPRİMİ kademesine göre yenilenmiş/yenilenecek olup, bu POLİÇELER için 2013 yılı Bireysel Sağlık YENİLEMELER inde Sigortalı HASARSIZLIK İNDİRİMİ VE TAZMİNAT SÜRPRİMİ oranları aşağıdaki tabloda gösterildiği şekilde uygulanacak, ancak ilgili SİGORTALI nın kesintisiz devam eden yenileme dönemlerinde ise, yenileme POLİÇE başlangıç tarihinde, bir önceki yıl poliçesindeki TAZMİNAT toplamının NET SAĞLIK PRİMİ oranı dikkate alınarak 6. PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER 6.1 HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SURPRİMİ maddesinde belirtilen esaslar geçerli olacaktır. Poliçe başlangıç tarihi arasında bulunan YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI nın Hasarsızlık İndirimi veya Tazminat Sürprimi Oranı %45 Hasarsızlık İndirimi ise, %30 Hasarsızlık İndirimi ise, %15 Hasarsızlık İndirimi ise Hasarsızlık İndirimi / ise, %15 Tazminat Sürprimi ise, %20 Tazminat Sürprimi ise, %30 Tazminat Sürprimi ise, Poliçe başlangıç tarihi arasında bulunan YENİLEME POLİÇESİ nde SİGORTALI TAZMİNAT / SİGORTALI NET SAĞLIK PRİMİ oranı %50 (dahil) ile %100 (dahil) %50'den küçükse, %100'den büyükse, arasında ise, 2013 YENİLEME POLİÇESİ nde YENİLEME POLİÇESİ nde 2013 YENİLEME SİGORTALI ya SİGORTALI ya POLİÇESİ nde SİGORTALI ya %45 Hasarsızlık İndirimi %30 Hasarsızlık İndirimi %15 Hasarsızlık İndirimi %45 Hasarsızlık İndirimi %15 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi yok %30 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %15 Hasarsızlık İndirimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi Hasarsızlık İndirimi / %15 Tazminat Sürprimi %30 Tazminat Sürprimi 6.2. AİLE İNDİRİMİ Aynı POLİÇE kapsamında sigortalanan anne, baba ve çocukları için, sigortalı sayısı iki kişi ise %5, üç veya daha fazla ise %10 indirim ESNEK TAKSİT İNDİRİMİ Standart olarak sekiz taksitli ödeme planına göre düzenlenen POLİÇE nin yedi veya daha az taksit ile düzenlenmesinin istenmesi durumunda, SİGORTACI nın ilgili dönemde yürürlükte olan iskonto oranları DİĞER İNDİRİMLER SİGORTACI, yukarıda ifade edilen indirimler dışında belirli kurallar çerçevesinde bir takım indirimler uygulama hakkını saklı tutar YAŞ SÜRPRİMİ UYGULAMASI Başvurusu SİGORTACI tarafından kabul edilmiş ve ilk poliçe döneminde 18 ile 64 (dahil) yaş arasında olan SİGORTALILAR'ın aralıksız devam eden yenileme poliçelerinde 64 yaş sonrası için ilgili poliçe dönemine ait 64 yaş TARİFE PRİMİ içinde yer alan Ferdi Kaza Prim miktarlarına, Şirket'in yine ilgili dönemde uygulamada olan ve sigortalının yenileme poliçe başlangıç tarihindeki yaşına denk gelen yaş sürprim oranları eklenecektir. Ferdi Kaza Limitsiz Sağlık Sigortası 7/12 Allianz Sigorta A.Ş.
8 Yaş Sürprim oranları aşağıda gösterilmektedir. Yaş Ferdi Kaza Yaş Ferdi Kaza Yaş Ferdi Kaza 65 10% 69 30% 73 50% 66 15% 70 35% 74 55% 67 20% 71 40% 75 60% 68 25% 72 45% >= 76 FK verilmez 6.6. FARK PRİM ZEYİLİ Aşağıdaki TAZMİNAT ödemelerinden herhangi birisinin SİGORTALI TAZMİNAT/NET SAĞLIK PRİM oranınını değiştirerek, otomatik YENİLEME şeklinde önceden düzenlenen POLİÇE PRİM ini arttırması durumunda SİGORTACI oluşacak fark PRİM'i, SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI' dan ZEYİLNAME ile ayrıca talep eder. i. İhbar edilmiş veya provizyon verilmiş ancak henüz ödenmemiş TAZMİNAT'lar, ii. Yenileme tarihine kadar ödenecek TAZMİNAT'lar, iii. Geriye dönük TAZMİNAT taleplerinin POLİÇE bitiş tarihi itibarıyla 60 gün süreyle karşılanabilmesi koşulu çerçevesinde, ödenecek TAZMİNAT'lar TARİFE DEĞİŞİKLİK LİMİTİ UYGULAMASI Sigortalının tarife primi değişikliklerinden aşırı derecede etkilenmesini engelleyen SİGORTACI nın belirlemiş olduğu oranlar dahilinde kalmasını sağlayan bir uygulamadır. 6. Madde içerisinde ifade edilen tüm sürprim ve indirim oranları ardışık olarak uygulanacak olup, birden fazla sürprim/indirim olması durumunda diğer sürprim/indirimler, bir önceki sürprim/indirim oranı uygulandıktan sonra kalan sağlık tarife prim tutarı üzerinden hesaplanmaktadır. SİGORTACI nın yenileme dönemleri itibarıyla 6. maddede ifade edilen sürprim ve indirim oranlarında değişiklik yapma hakkı saklıdır. 6.8 SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN'İN TALEBİ SONUCUNDA POLİÇENİN İPTALİ SİGORTALI veya SİGORTA ETTİREN'in POLİÇE başlangıç tarihinden sonra dilekçe ile iptal talebinde bulunması durumunda; dilekçenin Allianz a ulaştığı tarihe kadar geçen sürenin PRİMİ gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. İlgili POLİÇE döneminde SİGORTALI'ya veya adına herhangi bir tazminat ödenmiş olması halinde ise PRİM iadesi yapılmaz. 7. POLİÇE'YE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ 7.1. EŞ, BEBEK/ÇOCUKLAR SİGORTALI'nın evlenmesi halinde EŞ'i veya SİGORTALI ailenin yeni doğan bebekleri, evlilik veya doğum tarihi itibarıyla en geç iki ay içerisinde yürürlükte bulunan POLİÇE kapsamına, yeni bir Ön Bilgi Formu'nun doldurulması ve başvurunun SİGORTACI tarafından kabul edilmesi koşuluyla alınabilirler. EŞ, BEBEK/ÇOCUKLAR'ın POLİÇE başlangıç tarihinden sonraki girişlerinde POLİÇE PRİMleri POLİÇE nin kalan süresi için gün esasına göre hesap edilir. Evlilik veya doğum tarihi itibarıyla en geç iki ay içerisinde POLİÇE kapsamına dahil edilmeyen EŞ, 25 yaş (dahil) ve altındaki bekar ÇOCUKLAR ise takip eden POLİÇE YENİLEME dönemlerinde POLİÇE kapsamına alınabilecektir. SİGORTALI girişlerinde yürürlükte olan POLİÇE nin Özel Şart ve PRİM leri geçerli olacaktır. POLİÇE ye girişi yapılan EŞ/ BEBEK/ÇOCUKlar için yukarıda belirtilen şartlar dahilinde ayrıca PRİM tahakkuk ettilerilecektir. EŞ/BEBEK/ÇOCUK girişlerinde ZEYİL POLİÇE PRİM i ana POLİÇE nin kalan vade sayına bölünür, ödemeler tamamlanmış ise, peşin olarak tahsil edilir BİZİM BEBEK SİGORTACI, Hamilelik ve Doğum Teminatı dahilinde, en geç doğum tarihi itibarıyla iki ay içinde anne ve/ veya baba nın Bireysel Sağlık POLİÇE'si kapsamına dahil edilmiş bebeklere ("Bizim Bebek"), sigorta başlangıç tarihi itibarıyla aşağıdaki şartlara bağlı olarak Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verir. A) Annenin LİMİTSİZ SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ olması kaydıyla, anne ve babanın Hamilelik ve Doğum Teminatı'nda belirtilen bekleme süresi dahil, Allianz da Sağlık Sigortalısı olarak yer almaları durumunda devam edecektir. B) Ön Bilgi Formu beyanına istinaden, SİGORTACI tarafından yapılan RİSK değerlendirmesi sonucunda sigortalanmasına karar verilen bebeklerin MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK'ları için İSTİSNA ve/veya HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanabilir veya bu güvenceyi vermek için takip eden POLİÇE YENİLEME döneminde değerlendirme yapılabilir. 8. TAZMİNAT TALEBİNE İLİŞKİN DÜZENLEMELER SİGORTALI'nın POLİÇE ve/veya teminat'ı için geçerli olduğu belirtilmiş ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda, SİGORTACI'dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen SAĞLIK GİDERİ'nin, POLİÇE'de belirtilen TEMİNAT limiti ve limit ödeme yüzdelerine uygun olarak SİGORTACI tarafından SİGORTALI adına ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'na yapılan ödemeler DOĞRUDAN ÖDEME kapsamında değerlendirilir. SİGORTALI başvuruda bulunduğu ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'na sigortalı olduğunu belirtmek ve POLİÇE'de belirtilen katılım payını ödemekle yükümlüdür. Acil Tedaviler dışındaki Ameliyat ve Tıbbi Tedaviler 48 saat önceden ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU aracılığı ile SİGORTACI'ya bildirilmediği takdirde DOĞRUDAN ÖDEME işlemi geçersizdir. SAĞLIK GİDERİ'nin önce SİGORTALI tarafından SAĞLIK KURUMU'na ve/veya DOKTOR'a ödenmesi ve daha sonra tedavi giderlerinin belgelendirilmesi bölümünde açıklanan evrakları ile SİGORTACI'ya başvurarak bu giderlerini Allianz Tedavi Masrafları Talep Formu" ("TMT Formu") ekinde talep etmesi SONRADAN ÖDEME kapsamında değerlendirilir. Bu talep, POLİÇE şartları ve ekindeki "Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi"nde belirtilmiş olan koşullar çerçevesinde SİGORTACI tarafından tazmin edilir SONRADAN ÖDEME TAZMİNAT TALEP SÜRESİ SİGORTALI'nın TEMİNATLAR'ı kapsamında yaptığı SAĞLIK GİDERİ'ne ait TAZMİNAT taleplerini, tanı/tedavi tarihinden itibaren "60" gün içerisinde yapmaması halinde, söz konusu SAĞLIK GİDERİ'ne ilişkin olarak SİGORTACI'dan TAZMİNAT talebinde bulunamaz SİGORTA SÜRESİ SONUNDA DEVAM EDEN TEDAVİLER Hastanede Yatarak ya da Evde Bakım Teminatları kapsamındaki tedaviler sırasında POLİÇE'nin yenilenmesi durumunda, sağlık gideri'ne konu tıbbi işlemlerin yenilenme günü saat 12:00'ye kadar olan bölümü eski POLİÇE TEMİNATLAR'ından, bu saat ve sonrasında yapılacak işlemlere ait SAĞLIK GİDERLERİ ise yeni POLİÇE TEMİNATLAR'ından karşılanacaktır. Ancak yenilenmeyen veya ilgili HASTALIK için İSTİSNA uygulanan POLİÇE'de, bu tedavi ile ilgili TEMİNAT'ın süresi POLİÇE bitiş tarihinden itibaren 7 günü geçemez SAĞLIK GİDERLERİ'NİN BELGELENDİRİLMESİ A) SİGORTALILAR, Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında "Doğrudan Ödeme" kapsamında karşılananların dışında, TEMİNATLAR kapsamında yaptıkları SAĞLIK GİDERLERİ'ne ait faturaların asıllarını Allianz Tedavi Masrafları Talep Formu" ("TMT Formu") 'na kaydederek, ekinde göndermelidir. DOKTOR muayenelerine ait fatura veya serbest meslek makbuzlarında DOKTOR kaşesi bulunmalı ve DOKTOR'un uzmanlık alanı belirtilmelidir. Limitsiz Sağlık Sigortası 8/12 Allianz Sigorta A.Ş.
9 B) Tanı ve/veya tedavi sonucu Klinik v.b. SAĞLIK KURUMU'ndan kasa fişi yerine SİGORTALI adına düzenlenmiş fatura talep edilmesi, faturanın alınamadığı durumlarda ise, kasa fişinin yapılan tanı ve tedaviyi belgeleyen ve aşağıda belirtilen raporlar ile birlikte gönderilmesi gerekmektedir. C) Tedavi Masrafları Talep Formu ekinde gönderilen tanı ve/veya tedavi masrafları, fatura asıllarına, aşağıda belirtilen rapor ve belgeler de eklenmelidir. Hastanede yatarak veya yatmadan yapılan ameliyatlı veya ameliyatsız tedavi ve müdahalelerde, epikriz/anamnez raporu/ameliyat raporu, DOKTOR muayenelerinde, anamnez raporu (gerekli görülen durumlarda), Fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda, DOKTOR tarafından düzenlenen ve detaylı tedavi planını da belirten rapor, Tanı aşamasında yapılan tetkiklerde, DOKTOR istemi (sevk belgesi) ve tetkik sonuçları, İlaç tedavilerinde, reçete'lerin asılları ve reçete'deki ilaçların isimleri okunacak şekilde kesilmiş fiyat kupürleri ve barkodları, D) SİGORTALI, her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) adli merciler tarafından oluşturulan belgeleri (olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, vb.) TAZMİNAT talebi (DOĞRUDAN ÖDEME aşaması dahil) ile birlikte sunmalıdır. E) SİGORTACI gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştırma yapmak, SİGORTALI'yı tedavi eden DOKTOR, SAĞLIK KURUMU veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya tedavisi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, YETKİLİ DOKTOR'a SİGORTALI'sını muayene ettirmek hakkına sahiptir. F) Yurt dışında yapılan tedavilere ait faturaların ve ilgili tıbbi raporların İngilizce, Almanca veya Fransızca dillerinden biri kullanılarak düzenlenmiş olması gereklidir. Aksi takdirde noter tasdikli Türkçe tercümesi ile birlikte gönderilmelidir. 9. SİGORTA ETTİREN VEYA SİGORTALI'NIN SİGORTA SÜRESİ İÇERİSİNDE VEFATI SİGORTA ETTİREN'in vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. SİGORTA ETTİREN'in, SİGORTALI olarak poliçede yer almadığı durumlarda kanuni varislerinin vereceği muvafakatname ile SİGORTA ETTİREN değiştirilerek poliçe devam ettirilir, kanuni varislerin poliçenin devamını kabul etmediği durumlarda ise SİGORTACI'nın hak kazandığı prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası SİGORTA ETTİREN'in kanuni varislerine iade edilir. İlgili POLİÇE döneminde SİGORTALI'ya veya adına herhangi bir tazminat ödenmiş olması halinde ise PRİM iadesi yapılmaz. SİGORTALI'nın bir HASTALIK veya yaralanma sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda tedavi süresi içerisinde oluşan sağlık giderleri, POLİÇE'nin TEMİNAT kapsamı ve şartları dahilinde TAZMİNAT talebi için gereken belgelerin tamamlanması şartıyla kanuni varislerine ödenir.sigortaci, TAZMİNAT'ın ödendiği tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş ve böylelikle PRİM'e hak kazanmış olur. TAZMİNAT ödemesi yapılmamış ise gün esasına göre PRİM iadesi SİGORTA ETTİREN'e yapılır. Vefat eden SİGORTALI'nın aynı zamanda SİGORTA ETTİREN olması halinde, PRİM iadesi yine kanuni varislerine yapılır. 10. SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI ve YURT DIŞINDA TEDAVİ Bu sigorta TEMİNATLAR'ı TC. sınırları içinde geçerlidir. Sadece Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi ve Kemoterapi-Radyoterapi Dializ tedavileri ile ilgili giderler yurt dışında SİGORTACI'nın onay verdiği vakalarda, Anlaşma Harici Kurum Limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. SAĞLIK GİDERİ'nin ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'ni aşması durmunda Yurt Dışı Ek Yatarak Tedavi Teminatı kullanılır. Yapay Uzuv Teminatı ile ilgili SAĞLIK GİDERİ yurt dışında POLİÇE'de belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yurt dışında SİGORTALI tarafından ödenen tedavi giderleri, tedavinin başlangıç tarihindeki TC. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden Türk Lirası olarak SİGORTALI'ya ödenir. Yurt dışında yapılan tedavilerde SİGORTALI, tedavi tarihinde yurt dışında tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla POLİÇE TEMİNATLAR'ından yararlanabilir. Yurt dışında yapılan tedavilere ait SAĞLIK GİDERLERİ'nin ve ilgili tıbbi raporların İngilizce, Almanca veya Fransızca dillerinden biri kullanılarak düzenlenmiş olması gereklidir. Aksi takdirde noter tasdikli Türkçe tercümesi ile birlikte gönderilmelidir. 11. SAĞLIK GİDERLERİ NİN TAZMİN EDİLMESİ A) POLİÇE şartları dahilinde gerçekleşen Ameliyat, Küçük Cerrahi, Ameliyatsız Tedavi, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi, Kemoterapi-Radyoterapi- Dializ İçin Tetkik ve Tıbbi Malzeme Teminatları'na ait SAĞLIK GİDERİ; i. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve %100 limit ödeme oranı ile, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik ve Tıbbi Malzeme Teminatları için POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile; Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi yıllık toplam 10 seans ve TARİFE ile sınırlı olmak üzere %80 ödeme oranı ile DOĞRUDAN ÖDEME kapsamında karşılanır. ii. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ'nin, ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan kişi veya kurumlara ait bölümü (SİGORTALI'nın özel DOKTOR'u ve/veya ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen DOKTOR); POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek ve %80 limit ödeme oranı ile, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi işlemlerine ait SAĞLIK GİDERİ, POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek, yıllık toplam 10 seans ve TARİFE ile sınırlı olmak üzere ve %80 ödeme oranı ile, Kemoterapi- Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik ve Tıbbi Malzeme Teminatları POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. Ön onay aşamasında kullanılan SİGORTACI'ya ait form üzerinde DOKTOR tarafından beyan edilmiş tutar ile daha sonra DOKTOR tarafından düzenlenen faturada yer alan tutar arasında farklılık bulunması halinde, SİGORTACI, bu iki tutardan daha düşük olanını TAZMİNAT hesabında dikkate alacaktır. iii. Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUM u olarak tanımlanmış kişi veya kurumlarca gerçekleştirilen işlemlere ait SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek ve %80 ödeme oranı ile, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi işlemlerine ait SAĞLIK GİDERİ, POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek, yıllık toplam 10 seans ve TARİFE ile sınırlı olmak üzere ve %80 ödeme oranı ile; Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik ve Tıbbi Malzeme Teminatları POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. Ancak, hayati tehlike gösteren acil durumlarda, yapılan tedaviye ait gerekli tıbbi raporlar ile belgelenmesi ve SİGORTACI tarafından kabul edilmesi koşulu ile oluşan SAĞLIK GİDERİ, POLİÇE'de belirtilen limit ve %100 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. iv. Sağlık Bakanlığı'na bağlı devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve %100 limit ödeme oranı ile, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik ve Tıbbi Malzeme Teminatları, POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi yıllık toplam 10 seans ve TARİFE ile sınırlı olup %80 ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. v. SİGORTALI'nın yurt dışında kendi isteği veya acil durum nedeni ile gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek ve %80 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. Yurtdışı danışma hattının ("Yurtdışı Danışma") kullanılması ve ilgili ülkeye veya sağlık kurumuna doğrudan ödeme olanağı bulunması durumunda, gerçekleşen SAĞLIK GİDERLERİ POLİÇE'de belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ'nden düşülerek ve %80 limit ödeme oranı ile Doğrudan Ödeme kapsamında karşılanır. Küçük Cerrahi, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi ve Tıbbi Malzeme Teminatları yurt dışında geçersizdir. B) POLİÇE şartları dahilinde gerçekleşen Ayakta Tedavi, İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi ile ilgili SAĞLIK GİDERİ; i. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUM'unda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile DOĞRUDAN ÖDEME kapsamında karşılanır. ii. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ'nin, ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan kişi veya kurumlara ait bölümü (SİGORTALI'nın özel DOKTORu ve/veya ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen DOKTOR); POLİÇE'de belirtilen limit ve %60 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. Limitsiz Sağlık Sigortası 9/12 Allianz Sigorta A.Ş.
10 iii. Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUMU olarak tanımlanmış kişi veya kurumlarca gerçekleştirilen işlemlere ait SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve %60 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. Ancak, hayati tehlike gösteren acil durumlarda, yapılan tedaviye ait gerekli tıbbi raporlar ile belgelenmesi ve SİGORTACI tarafından kabul edilmesi koşulu ile oluşan SAĞLIK GİDERLERİ, POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. iv. Sağlık Bakanlığı'na bağlı devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekleşen SAĞLIK GİDERLERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. v. SİGORTALI'nın yurt dışında kendi isteği veya acil durum nedeni ile gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ hiçbir şekilde karşılanmaz. vi. Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesinde yer alan eczanelerde, İlaç ve Aşı Teminat tanımında belirtilen koşullar dahilindeki SAĞLIK GİDERİ POLİÇE'de belirtilen limit ve %80 limit ödeme oranı ile DOĞRUDAN ÖDEME kapsamında karşılanır. C) POLİÇE şartları dahilinde gerçekleşen Hamilelik ve Doğum Teminatı ile ilgili SAĞLIK GİDERİ; i. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUM'unda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile DOĞRUDAN ÖDEME kapsamında karşılanır. ii. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için geçerli olan ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ'nin, ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan kişi veya kurumlara ait bölümü (SİGORTALI'nın özel DOKTORu ve/veya ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU'nda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen DOKTOR); SİGORTALI'nın tercih ettiği ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU ile SİGORTACI arasında belirlenen DOKTOR ücretine kadar SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. iii. Limitsiz Sağlık Poliçesi TEMİNATLAR'ı için ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUMU olarak tanımlanmış kişi veya kurumlarca gerçekleştirilen işlemlere ait SAĞLIK GİDERİ; (SİGORTALI nın kendi isteği veya acil durum nedeni ile olsa dahi) bu poliçe kapsamında karşılanmaz. iv. Sağlık Bakanlığı'na bağlı devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekleşen SAĞLIK GİDERLERİ; POLİÇE'de belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile SONRADAN ÖDEME kapsamında karşılanır. v. SİGORTALI'nın yurt dışında kendi isteği veya acil durum nedeni ile gerçekleşen SAĞLIK GİDERİ hiçbir şekilde karşılanmaz. D) Şirketimiz veya diğer sigorta şirketleri tarafından tazminata konu olan SAĞLIK GİDERİ nin Sigortalı Katılım Payı ve/veya MUAFİYET tutarı olarak değerlendirilen bölümü, sigortalının Şirketimizde bulunan Sağlık poliçelerinden karşılanmaz. 12. RÜCU ve İSTİRDAT HAKKI SİGORTACI, Poliçe Özel ve Genel şartlar kapsamında kabul ettiği ve ödediği SAĞLIK GİDERİ ne üçüncü şahısların neden olması durumunda, sigortalının yerine geçerek ödediği TAZMİNAT tutarı kadarıyla üçüncü şahıslara rücu edebilir SİGORTACI, SİGORTALI/SİGOTALILAR adına ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI na veya SİGORTALI/SİGOTALILAR hesabına ödediği ancak poliçe özel ve genel şartlarına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anlaşılan, TAZMİNAT dahil her türlü ödemeyi, doğrudan SİGORTALI/SİGORTALILAR dan talep hakkı bulunmaktadır. SİGORTALI/SİGORTALILAR ın ve/veya tedaviyi düzenleyen SAĞLIK KURUMU veya Doktor unun eksik ve/veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktarmamasından kaynaklanan haksız ödeme de aynı sonuca tabidir. SİGORTACI nın anılan ödemeye ilişkin e-provizyon ve sari şekilde ön onay vermiş olması, sonradan vakıf olunan bu durum nedeniyle SİGORTACI nın bu fıkra gereğince haklarını kullanmasına engel teşkil etmez. 13. TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 2 de belirtilenlerle birlikte, aşağıda sayılan haller ve bu sebeple yapılacak SAĞLIK GİDERİ de TEMİNAT kapsamı dışındadır: A) POLİÇE başlangıç tarihinden önce varolan ve beyan edilmeyen MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK'lar ile ilgili (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü SAĞLIK GİDERİ, B) POLİÇE başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi, doğumsal (konjenital) anomali ve HASTALIK'lar, genetik HASTALIK'lar ve her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler (kabul edilen HAMİLELİK TAKİBİ hariç), büyüme ve gelişme bozuklukları, 18 yaşından önceki kasık fıtığı, mevcut sakatlıklar ve komplikasyonları, her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi), yapısal bozukluklara (septum deviasyonu, nazal valv yetmezliği, hallux valgus gibi), obesiteye ilişkin tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri, (18 yaşından önceki Kasık Fıtığı ve Nazal Septum Deviasyonuna ilişkin sağlık giderleri, SİGORTALI nın Allianz ta kesintisiz 4 tam poliçe yılını tamamlayarak Ömür Boyu Yenileme Güvencesi ne hak kazanması durumunda ve poliçesinde bu rahatsızlıklara yönelik olarak İSTİSNA uygulanmamış olması şartıyla, ilgili teminatlar kapsamında karşılanır.) (SİGORTALI nın Allianz ta kesintisiz 4 tam poliçe yılını tamamlayarak Ömür Boyu Yenileme Güvencesi ne hak kazanması sonrasında tespit edilmesi şartıyla Arteriovenöz Malformasyona ait sağlık giderleri ilgili teminatlar kapsamında karşılanır.) C) (a) ve (b) maddelerinde açıklanan tüm şartların saklı kalması koşulu ile ve SİGORTACI'nın aksini bildirmediği tüm durumlarda POLİÇE süresi içinde ortaya çıkan safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, kist dermoid, ano-rektal HASTALIK'lar, rahim ve yumurtalık, bademcik ve geniz eti, nasal polipler, konka hipertrofisi, ağrılı diz problemleri (menisküs, bağ yaralanmaları ve kondral kırıklar gibi), katarakt, prostat, varis, sinüzit, hidrosel, böbrek ve üriner sistem taşları, tiroid HASTALIK'ları ile ilgili tedavi ile komplikasyonları için TEMİNATLAR POLİÇE başlangıcından 9 ay sonra başlar. D) DENEYSEL veya ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM/GEREÇ'ler. Belirli aralıklarla ve/veya kontrol amacıyla yapılan check-up, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT gibi muayene ve tetkikler (ilave PRİM ödenerek alınan check-up TEMİNAT'ı hariç) ile kuduz, tetanoz ve Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında ödenecek aşılar dışındaki her türlü koruyucu aşı ile ilaçlar, Reçete'ye veya tedavi protokolüne yazılsa dahi, aşağıda sayılan ilaçlar, Vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacı ile reçetesiz satılmasına izin verilen, vitamin + mineral kombinasyonları, mineraller, vitamin + mineral + diğer beslenmeyi destekleyen doğal maddeleri içeren preparatlar İlaç tanımına girmeyen veya aktif madde içermeyen preparatlar Yurda kaçak sokulan ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış preparatlar, Her türlü sabun ve şampuanlar, Doğum kontrol hapları, Kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, Tıbbi meyve tuzları ve tıbbi gazozlar, Bitkisel zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, suni tatlandırıcılar, Her türlü tıbbi çaylar, ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre distilat gibi fraksiyonları ihtiva edenler, İlaç formunda hazırlanmış, etken madde içermeyen su ve deniz suları, Her türlü diş macunu, ağız ve diş bakım preparatları, Kontakt lens bakım preparatları, Sigara bırakmak amacı ile kullanılan preparatlar, nikotin preparatları. E) Astım, RHY (Reaktif Hava Yolu), Bronş Hiperreaktivitesi ile her türlü allerjik HASTALIK'ların deri testleri ve aşı giderleri, F) DOKTOR nezaretinde yapılmış olsalar dahi kaplıca, termal, otel ve SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan tesislerde yapılan her türlü kür, balneo terapi, rehabilitasyon ve fizik tedavi giderleri, G) Epilepsi (sara), psikiyatrik, geriatrik HASTALIK'lar, demansiyel sendrom (bunamalar ve Alzheimer hastalığı gibi) ve psikoterapi gerektiren durumların tetkikleri, tedavileri ve komplikasyonları ile psikolog ve danışmanlık hizmeti giderleri, Limitsiz Sağlık Sigortası 10/12 Allianz Sigorta A.Ş.
11 H) Poliçede ayrı bir teminat olarak verilmediği sürece şaşılık ve kırılma kusurlarını tedavi etmeye yönelik her türlü ameliyat giderleri (lazer dahil), ve diğer tedavi yöntemleri ile bu tedavilerin, kontrol ve komplikasyonları, I) Her türlü estetik ve kozmetik tedavi ve ameliyatlar (POLİÇE şartları kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için yapılan mastektomi sonrası uygulanan rekonstrüksiyon ameliyatları hariç) ile kontrol ve komplikasyonları, anti-aging (yaşlanmayı geciktirici) çalışmalar için yapılan (ilave PRİM ödenerek alınan check-up TEMİNAT'ı hariç) hemosistein, DHEA ve bunlarla sınırlı olamamak üzere diğer tüm tetkik, tedavi, kontrol, komplikasyon, ilaç ve gereçleri, zayıflama amaçlı tetkik ve tedaviler, egsersiz, masaj, akapunktur gibi giderler ile diyetisyen, özel hemşire ve fizyoterapist gibi sağlık personeline ödenen ücretler, yüzeyel varis tedavileri (sklerozan-lazer tedavileri gibi), mezoterapi, noralterapi, PERTH (Pulsating Energy Resonance Therapy-Pulsatil Enerji Rezonans Tedavisi), ses ve konuşma terapileri, uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlama tetkik (polisomnografi, uyku EEG'si) ve tedavileri ile alternatif tıp yöntemlerine ait giderler, J) Her türlü nedenle uygulanacak; sünnet (phimosis vb.), yardımla üreme teknikleri (kısırlık tanı ve tedavisi, tüp bebek, ovülasyon takibi, ve bunlarla sınırlı olmamak üzere diğer tüm infertilite tanı-tedavi yöntem ve/veya komplikasyonları), doğum kontrolu yöntemleri (küretaj dahil) ve ilgili ilaç ve gereçleri ile, Genital Herpes, Genital ve Anal Papillamatöz lezyonlar (Siğiller, Kondiloma Akküminata vb.), Genital ve Anal Molluscum Kontagiosum, Peyroni hastalığı, cinsiyet değiştirme operasyonları, cinsel işlev bozuklukları ve kadınlarda herhangi bir patoloji olmaksızın fizyolojik sürece bağlı olarak gelişen osteoporoz (kemik erimesi) durumlarının her türlü tanı, tedavi, kontrol ve komplikasyon giderleri, K) HIV pozitifliği ile ilgili olarak yapılan kontrol mahiyetindeki her türlü test, laboratuvar incelemeleri ve gerekli tedaviler ile HIV'in sebep olacağı AIDS vb. HASTALIK'lara dair yapılan giderler, L) Alkol, eroin, morfin, uyarıcı veya her türlü uyuşturucu bağımlılığının tedavisi ve bunların kullanımı sonucu oluşan zehirlenme ve HASTALIK'lar ile bunlardan herhangi birisinin bünyelerinde mevcut olduğu tespit edilen SİGORTALI'nın geçirdiği HASTALIK, kaza ve yaralanmalarına ait tanı, tedavi, kontrol ve komplikasyon giderleri, M) Her türlü profesyonel ve/veya tehlikeli sporlar (dağcılık, paraşütçülük, yolcu sıfatından gayri ve tarife dışı uçuşlarda yolculuk, su altı sporları, ralli motokros gibi) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet yarışları yapılması sırasında meydana gelen sakatlık ve yaralanmalara ait SAĞLIK GİDERİ, N) Çocuk bezi, mamaları, biberon ve emzikler, termofor ve bunlarla sınırlı kalmamak üzere her türlü sıhhi malzemeler ile uyku apnesi tedavisi için kullanılan her türlü aparey, meme ve penil protezler ile, ayrı bir teminat olarak verilmedikçe gözlük, lens, bioptrik teleskopik aparat ve bunlarla sınırlı olmamak üzere her türlü ortezler ve ayrıca, tek kişilik standart refakatli oda dışındaki oda ücretleri, telefon, tv. gibi tedavi ile doğrudan ilgili olmayan her türlü giderler, O) Sigortalılığı bir yılı aşan SİGORTALILAR için aynı HASTALIK nedeniyle devamlı veya aralıklı olarak hastanede yatma süresinin "365" günü aşması halinde, aşan sürede yapılan SAĞLIK GİDERİ, P) SAĞLIK KURUMU veya DOKTOR'ların uyguladıkları tanı, tedavi veya her türlü cerrahi müdahalelerdeki hatalar sonucu doğacak SAĞLIK GİDERİ, R) POLİÇE TEMİNAT kapsamı dışında yapılan ile SAĞLIK KURUMU vasfını taşımayan yerlerde yapılan giderler, S) Acil vakalar dışında SİGORTACI'ya en az 48 saat önce bildirilmeden yapılan Yatarak Tedaviler T) Duruma göre, Sigortalı tarafından veya Sigortalı ya yapılacak organ nakli ameliyatlarında ve kan transfüzyonu esnasında, verici olduğu durumda Sigortalı ve alıcı için; Sigortalı nın alıcı durumda ise organ ve/veya kan verecek kişi/kişiler için yapılan giderler; organ, kan ve/veya organın transfer giderleri ile bunlarla illiyet bağı taşıyan sonraki rahaksızlıklara dair her türlü tanı, tedavi veya cerrahi müdahaleler sonucu doğacak sağlık gideri, U) Tedavilerin yurt dışında ya da yurtiçinde yapılması halinde seyahat giderleri ile tedavi merkezlerine bağlı otellerde veya SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan yerlerde yapılan konaklama ücretleri, V) Diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonlarına ait her türlü giderler. Y) Tanı ve tedavisi için kendisine başvuran SİGORTALI ile kan veya sıhri akrabalığı bulunan DOKTOR'un ücreti. Z) Poliçede ayrı bir teminat olarak verilmediği ve/veya doğumda bekleme süresi tamamlanmadığı sürece, gebelik, doğum, sezeryan ve/veya bunlarla ilgili her türlü tetkik, tedavi ve komplikasyonlarına ait sağlık giderleri. Ek1 Anlaşmalı Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi Değerli Sigortalımız, Aşağıda yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi, poliçenizin kullanımı sırasında size yol gösterebilmek ve uygulamaları özetleyebilmek amacıyla hazırlanmıştır. Çizelge, TEMİNATLAR ve SAĞLIK KURUMLARI olmak üzere iki başlıkta hazırlanmıştır. Öncelikle yaptıracağınız tanı/tedavi işleminin hangi TEMİNAT grubunda yer aldığını saptamanız gerekmektedir. Çizelgede yer alan başlıkların ayrıntılı açıklamalarını, Özel Şartlar metninin ilgili TEMİNAT bölümünde dikkatlice okumanızı öneririz. Daha sonra kullanmak istediğiniz SAĞLIK KURUMU nun ilgili TEMİNAT a dair geçerli tazminat ödeme uygulamasını görebilmek için, kurumun hangi kategoride yer aldığını belirlemeniz gerekmektedir. Anlaşmalı Kurumlar ımıza ait en güncel bilgilere ulaşmak için Müşteri Temsilcinizi/Acentenizi ve nolu numaradan Müşteri Bilgi Hattı mızı arayabilir veya adresinden internet sitemizi ziyaret edebilirsiniz. adresinde yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde, kabul edilen hizmet türüne göre; A Grubu Sağlık Kurumları, Uzman Hekimler, Mamografi Merkezleri, PSA Merkezleri, B Grubu Sağlık Kurumları, Sağlık Tarama (Check-up) Merkezleri ve Paneller ile Anlaşmalı Eczaneler olarak düzenlenmiş ve bunlar da kendi içinde sayı/yıldız(*) sınıflamasıyla ayrılmıştır. İlgili kurumun yıldız sayısını çizelgede çakıştırmanız yeterlidir. Kurumların yıldız sınıflandırma sayıları Kurum Geçerlilik Tipi alanında yer almaktadır. Muayene olmak istediğiniz kurumun yıldız sayısını çizelgenin Sağlık Kurumu satırında bulunuz. Bunların kesişim noktasında tazminat ödeme şeklini ve oranını göreceksiniz. Lütfen, Anlaşmalı Sağlık Kurumları ndaki yetkililerimize, Sigortalı Tanıtım Kartı nızı kimlik belgenizle birlikte işlemlerinizden önce göstererek, Allianz sigortalısı olduğunuzu belirtiniz. Sigortalı Tanıtım Kartı nız yenilenen poliçeleriniz için de geçerli olacaktır. Kullanmak istediğiniz Sağlık Kurumu, sahip olduğunuz ürün çerçevesinde geçerli olmasa da ilgili kurumdaki Allianz yetkilisine uğrayıp tanıtım kartınızı göstererek indirim olanaklarından faydalanabilirsiniz. Ekte yer alan çizelge ve adresinde belirtilen Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde, şirketin değişiklik yapma hakkı saklıdır. Anlaşmalı Kurumlar ımıza ait güncel listeye ulaşmak için Müşteri Temsilcinizi/Acentenizi ve nolu numaradan Müşteri Bilgi Hattı mızı arayabilir veya adresinden internet sitemizi ziyaret edebilirsiniz. Kurum veya kişilerin, Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde yer alması, bu kişi veya kurumların Allianz tarafından tavsiye edildiği anlamına Limitsiz Sağlık Sigortası 11/12 Allianz Sigorta A.Ş.
12 gelmeyeceği gibi; bu kişi veya kurumların hizmetlerinin kalitesi ve tıbbi anlamda doğacak sonuçları, hiçbir şekilde Allianz tarafından garanti edilmemektedir. Sigortalılarımız tarafından seçilmiş kişi veya kurumun hizmetlerinden ve sonuçlarından, doğrudan seçilen kurum veya kişinin kendisi sorumlu olup; hiçbir halde Allianz ın sorumluluğuna gidilemez. Poliçeler Teminatlar Yatarak Tedaviler (ameliyatlı ve ameliyatsız tedavilerde) Kemoterapi - Radyoterapi - Diyaliz Hamilelik ve Doğum Yatışı Küçük Cerrahi Ayakta Tedavi (doktor muayene, laboratuvar tetkikleri, röntgen ve Fizik tedavi) İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem - Tedavi İlaç ve Aşılar Yapay Uzuv Gözlük - Lens, Diş Tedavi Sağlık Kurumları Limitsiz* Anlaşmalı AHSK *** DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 80 DÖ % 80 ** DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 100 DÖ % 80 DÖ % 80 * SÖ % 80 H SÖ % 80 H Geçersiz SÖ % 80 L SÖ % 60 SÖ % 60 Anl. Ecz. de DÖ % 80 Liste Dışı SÖ % 80 H SÖ % 80 H Geçersiz SÖ % 80 L SÖ % 60 SÖ % 60 SÖ % 60 SÖ % 100 L Teminatı Yok Devlet H. SÖ % 100 SÖ % 100 SÖ % 100 SÖ % 100 SÖ % 80 SÖ % 80 SÖ % 80 Yurtdışı SÖ % 80 H SÖ % 80 H Geçersiz Geçersiz Geçersiz Geçersiz Geçersiz Tanım Ve Açıklamalar: AHSK (Anlaşma Harici Sağlık Kurumu): LİSTE DIŞI kurumlara ek olarak Kurum Geçerlilik Tipi:1/ (*); İstanbul Dışı Anlaşmalı Sağlık Kurumları tercih edilen Poliçeler için İstanbul il sınırları içinde bulunan eczaneler hariç sağlık kurumları ve doktorlardır. (Poliçenizde, tercihinize bağlı olarak Amerikan Hastanesi, Med Amerikan Polikliniği ve Amerikan Zekeriyaköy Polikliniği kapsam dışı olarak belirlenmişse poliçenizin kullanımı sırasında bu kurumlar (Amerikan Hastanesi, Med Amerikan Polikliniği ve Amerikan Zekeriyaköy Polikliniği) anlaşma harici kurumlar olarak değerlendirilecektir). Liste Dışı: adresinde yer alan Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde bulunmayan Sağlık Kurumları ile kendi faturasını düzenleyen doktor ve / veya anlaşma şartlarını kabul etmeyen kurum doktorları ve İndirimli Kurumlar, LİSTE DIŞI olarak kabul edilecektir. Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi'nde B Grubu olarak belirtilen kurumlarda, "Ana Teminatlar" için yıldız (*) sınıflamasına göre; "İsteğeBağlı Teminatlar" içinse LİSTE DIŞI kurum olarak işlem yapılacaktır. Devlet H.: Devlete ait üniversite hastaneleriyle Sağlık Bakanlığı'na ait sağlık kurumları. DÖ: Sigortalı adına DOĞRUDAN ÖDEME işlemi. SÖ: Önce sigortalının ödeyip daha sonra şirketten talep etmesiyle yapılan SONRADAN ÖDEME işlemi. L: İlgili teminat için poliçede belirtilen limittir. H: İlgili teminat için poliçede belirtilen ANLAŞMA HARİCİ KURUM limitidir. (Vitalis Poliçesi için sadece yurtiçinde yapılacak işlemlerde geçerlidir. Limitsiz Sağlık Sigortası 12/12 Allianz Sigorta A.Ş.