ÇENE EKLEMİ HASTALIKLARI TEDAVİSİ
ÇLEMİ HASTALIKLARININ TEDAVİSİ
1.Çene Eklemi Problemlerinin Nedenleri
2.Çene Eklemi Problemlerinin Tipleri
2a.Çene Eklemi Kırıkları
2b.Çocuklarda Çene Eklemi Kırıkları
2c.Çene ekleminin kafa tabanına kaynaması (Ankiloz)
2d.Çene Ekleminde Patolojik Büyümeler, Tümörler
2e.Çene Ekleminde Çıkmalar
Çene eklemi, her yöne hareket edebilen özel yapısı ile vücudun diğer bölgelerindeki eklemlerden çok farklı özellikler gösteren bir yapıya sahiptir. Çene eklemi kabaca, eklem yuvası, eklem başı, arada kuvvet iletimini dengeleyen disk ve bir takım bağlardan oluşmuştur (Resim 1-2)
Çene ekleminin anatomisi.
İdeal bir çene eklemi, günlük yaşantı içerisinde kişinin dikkatini çekmez. Dikkatini çekecek değişikliklerin bir kısmı ise herhangi bir tedavi gerektirmemekle beraber işter istemez kişinin o konuya odaklanmasına sebep olur. Toplumda bir çok kişide çene eklemi normalden farklı bir anatomiye ve fonksiyona sahiptir ama günlük koşuşturmaca içerisinde farkına varılmaz. Çene eklemindeki farklılık genellikle sınav dönemleri vb gibi psikolojik baskının arttığı dönemlerde ve kişinin kendini dinlemeye başladığı dönemlerde fark edilir.
Konuya başlarken, çene eklemindeki problemleri , � çene eklemindeki değişiklikler � olarak tanımlamaya çalıştık. Eklemde kişinin fark ettiği her değişiklik bir problemin belirtisi demek değildir; Açma kapama sırasında eklemde oluşan farklı bir ses veya yemek esnasında kişinin fark ettiği sesler tedavi sürecini başlatacak belirtiler değildir. Yanlız, bu gibi bulguların yanında, yemek yemede ağrı, gece yatarken ağrının sürmesi, sabah kalktığında dişlerini kapatamama, ağız aşmada kısıtlılık veya hiç açamama gibi belirtiler tedaviye ihtiyaç olduğunun göstergesidir.
Çene Eklemi Problemlerinin Nedenleri:
1. Ağızda kısmi veya tam diş eksikliği,
2. Travma; Bir trafik kazası, çapma, bölgeye alınan şiddetli bir darbe, zorlu bir diş çekimi, diş çekimi veya diğer dişle ilgili müdahalelerin uzun sürmesi.
3. Tam uyumlandırılmamış protezler.
4. Ağızdaki oklüzyon diye adlandırdığımız kapanış dengesinin aniden ve çarpıcı şekilde değiştirilmesi (dişlerin tümünün porselenle kaplanması vb).
5. Sakız çiğneme alışkanlığı.
6. Eklemi oluşturan yapılardaki ailevi bir yatkınlık nedeni ile var olan yada gelişebilecek anatomik zayıflık.
7. Osteoporoz. İleri yaşlarda bayanlarda kemik yapısında oluşacak değişikler bazı diğer faktörlerle birleştiğinde bir probleme sebep olabilir.
8. Romatoid artiritis. Tüm eklemlerde rahatsızlığa sebep olan bu tablo çene ekleminide etkileyebilir.
Çene Eklemi Problemlerinin Tipleri:
Hastalığın şiddetine bağlıdır. İlk dönemlerde, sebebin ortadan kaldırılması önemlidir. Eksik bir diş varsa tamamlanmalı, uyumsuz protezler düzeltilmeli veya yenilenmeli, oklüzyon dediğimiz kapanış dengesindeki bozukluklar ortadan kaldırılmalıdır. Yüksek yapılmış bir diş dolgusunun bile bazı hastalarda bu rahatsızlığa yol açabileceğini unutmamak gerekir. Disk�in dinlenmesine yardımcı olacak, bir ısırma plağı kullandırılmalıdır. İlave olarak, uzun vadeli, kontrollü ve uygun bir ilaç tedavisi çok yararlı olacaktır.
Daha ileri vakalarda, ilave olarak � artrosentez � denilen ve cerrahi müdahelelerin en basit şekli olan eklem boşluklarının yıkanması (bir veya birkaç kez) ve eklem içi ilaç uygulaması yapılabilir.
Üst ön bölge ve sol arka bölgedeki porselen köprüler dikkati çekmekte. Ağız açıklığı kısıtlı.
Sağda, diş eksikliği ve çapraşıklığa bağlı kapanış bozukluğu.
Isırma plağının kullanılması.
Artrosentez. Eklem içini yıkama işlemi.
Daha da ileri vakalarda yukarıda tarif edilen tedavilerin yetersiz kaldığı ve diskin ve/veya bağların hasar gördüğü hallerde cerrahi tedaviye gerek duyulabilir. Operasyon, genel anestezi altında yapılır. Bölgeye kulak önünden veya ameliyat izini gizleyecek biçimde kulağın ön kıvrımları üzerinden yapılan bir kesi ile ulaşılır. Cerrahi, hasarlı dokuların tamiri veya alınmasına yöneliktir.
Çene kırıkları, tedavi prensipleri açısından vücudun diğer kemiklerinden farklıdır. Eklemi bölgesi kırıkları ise , çenenin diğer bölge kırıklarından hayli farklılık gösterir.
Çene eklemi kırığı.
Çocuklarda Çene Eklemi Kırıkları:
Çocuklarda maksillofasial bölge kırıkları erişkinlere oranla daha az görülmekle birlikte, bu kırıklardan en sık eklem bölgesi etkilenir. Toplumumuzdaki en önemli sorunlardan biri ise,çocuğun kucaktan veya yüksek bir yerden düşürülmesi ve oluşmuş bir çene eklemi kırığının fark edilmemesidir. Fark edilmeyen eklem kırığı ileride çene cerrahisinin en ciddi problemlerinden; çene ankilozlarına yol açar ki bu da yemek yiyememe, ileride yüzde şekil bozukluğu gibi problemlere yol açar.
Tedavisi kesinlikle cerrahi olup uzun yıllar takip gerektirmektedir. Uluslararası prensiplere göre bu rahatsızlık, ameliyatı çok başarılı geçse bile 5-8 yıllık takip gerektirir. 5 yıl sonra hastanın nüks ile tekrar hekimine başvurması ihtimal dahilindedir.Uygun olmayan bir cerrahi, hastanın uzun takiplerinin yapılmaması, hekime yıllar sonra baş vurulması sonucunda ankilozun çok ağırlaşmış olması ameliyat sonuçlarını negatif yönde etkileyebilir. Hemen her rahatsızlıkta olduğu gibi, tedaviye erken başlama hem hekimi hem de hastayı olumlu yönde etkiler. Bize 15 yaşında olup da başvurmakta gecikmiş hatalarımız da mevcuttur. Hasta yaşı küçük olmasına rağmen 10 yıllık ankiloz hastası olabilir.
Bazı hastalar esnerken veya benzeri şekilde ağızlarını çok açtıklarında çenelerinin çıktığından yakınırlar. Bu tip şikayetlerin çoğu eklemin diğer şikayetleri ile karıştırılmakla beraber, bir kısım hastamızın yaşadıkları tecrübeler gerçek eklem çıkığını doğrular. Gerçek eklem çıkığında hastanın çenesi öne ve aşağı yönelerek, çok ağrılı bir şekil alır. Hastanın kendi başına çenesini kapama ihtimali yoktur ve ancak bir hekim tarafından yerine getirilir. Ülkemizde her bölgemizde branşla ilgili uzman olmadığı için, acil müdahale ile çene yerleştirilmiş olmasına rağmen takip eden günlerde bir çene cerrahına baş vurarak olayın gerçek sebebinin araştırılması ne tekrar etmemesi için koruyucu tedaviye başlanmalıdır. Bu tür deneyim yaşamış hastalarımızın çoğu rahatsızlığın tekrar ile bize başvurmaktadır.
Tedavi: İlk çıkmadan sonra uzmana baş vurulduğu taktirde koruyucu tedavi ve takip ile tekrar etmemek üzere tedavi edilir. Hastalığın bir kez tekrarı daha ilerideki tekrarları getireceği için bu safhada ancak cerrahi ile tedavi edilebilir.
Resim 8. Çene çıkığının yerine oturtulması.
TEMPOROMANDİBULER EKLEM ARTRİTLERİ
Eklem yüzeyinde yaptığı değişikliklerle karakterize, eklemin nonenflamatuar, dejeneratif bir hastalığıdır. Artritler arasında temporomandibular eklem bölgesinde en çok rastlanan tiptir (Kaplan). Blackwood' un yaptığı histolojik bir çalışmada 700 eklem değerlendirilmiş ve görülme sıklığı %40 olarak bildirilmiştir. Artan yaşla beraber görülme sıklığı artmakta, sıklıkla 6. dekatta karşımıza çıkmaktadır. Etyolojisi ekleme gelen tekrarlayannitelikte aşırı yükleme olarak düşünülmektedir. Buruksizim ve maloklüzyon sıklıkla rastlanan nedenlerdir.
Muayenede ağrı, kasta palpasyonda sertliğe rastlanmaz. Krepitasyon vardır. Hareketler sırasında limitasyon varsa, sekonder olarak bir dejenerasyon düşünülmeli bunun yanında etkilenen bölgede ağız açma sırasında deviasyon gözlenebilir.
Tedavide medikal yaklaşımlar, fizik tedavi, splint uygulanması veya nadiren cerrahi yapılr.
b)Juvenil Romatoid Artrit
2a. Romatoid Artrit
TME yi tutan en önemli eklem hastalığıdır.Enflamasyonlu, sistemil bir bağ dokusu hastalığıdır. Etyolojisi tam olarak bilinmemekle, immünolojik ve nöral mekanizmaların hastalığın oluşmasında rol oynadığı düşünülmektedir.
Romotoid artrit her yaşta görülbilmekle birlikte daha çok 40 yaş altında yaygındır. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla sıklıkla görülür.
Eklem tutulumunun akut safasında eklem bölgesinde hassasiyet, şişlik ve sertlik vardır.Çoğunlukla hastalık ; kıkırdak, kemik ve diğer eklem dokularının yıkımının ilerlemesiyle kronik bir hal alır. Bu hastalığın enflamasyonlu süreci sadece eklem dokularınıo tutmaz; tendonları, ligamanları ve çevre kas bağlantılarınıda etkiler. Artiküler yumuşak doku ve kemik yıkımına ek olarak yonksiyonu bozar ve kasları zayıflatır. Granülasyon dokusunun olgunlaşması, eklem yüzeyinin ankilozu yada adezyonu ve eklem mobilitesine ciddi etkileri olan eklem kontraksiyonuile sonuçlanır.
Tedavi olarak palyatif tedavi yada cerrahi tedavi düşünülmelidir. Palyatif tedavide analjezikler, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Eklem içi kortikosteroid enjeksiyonununda ağrıyı azalttığı ve eklem içi dejeneratif değişiklikleri engellediği çalışmalarla bildirilmiştir.
2b. Juvenil Romatoit Artrit (Still Hastalığı)
Çocuklarda görülen bu hastalıkta bazen temporamandibular eklemde etlkilenmekte, bunun sonucunda mandibulanın gelişimi ciddi oranda etkilenmekte ve yüzde asimetri ortaya çıkmaktadır. Bu durum bazen kondil apilazisiyle karıştırılabilir.
2c. Psöriatik Artrit
Psoriasis deri hastalığı olanlarda görülen sero-negatif, erozyonlu ve deri altı düğümlerinin enflamasyonlu bir klem hastalığıdır. En sık 35-45 yaşları arasıda erkeklerde ve kadınlarda eşit oranda görülür. TME de rastlandığı durumlarda unilateral, dönem dönem eklemde ağrı ve ağız açmada kısıtlılık görülür. Semptomlar birkaç ayda geçebilir. Fakat bazı vakalarda ankiloza rastlandığı rapor edilmiştir.
Tedavisinde yatak istirahati, fizik tedavi ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar tercih edilir.Ankiloza dönüşen vakalarda kondilektomi ve interpozisyonel gap artroplkastisi de yapılmıştır.
Resim 9. Osteoartiritis de eklem başında deformasyon
2d. Ankilozan Spondilit
Sinoviyal eklemleri özellikle vertebral kolonu tutan, aksiyel ve periferik enteropati ile karakterize, ankiloz ile sonlanan enflamatuar bir artropatidir. En sık genç erkeklerde 20-30 yaşlarında rastlanır. Tutulan temel oluşum fibrokartilaj dokudur. TME de görülme sıklığı yapılan bir araştırmada %50 civarında olarak bildirilmektedir. Ağız açmada ankiloza bağlı kısıtlanma ve ağrı vardır.
Tedavi olarak nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, agresif fizik tedavi ve ankiloza dönüşen vakalarda cerrahi düşünülür.
2e. Lupus Eritemnatozus
Sistemik lupus eritematozus, kollojen ve damar dokusunda ki bozukluklarla karakterize bir bağ dokusu hastalığıdır. Sıklıkla kadınlarda ve 20-40 yaşlar arasında görülebilir.SLE' li hastalarda TME tutulumu Jonnson ve ark. tarafından yapılan çalışmalarla %59 olarak belirtilmiştir. Eklem tutulumu olan hastalarda mandibula hareketlerinde kısıtlılık, kitlenme veya dislokasyon ve eklem bölgesinde ağrı vardır.
Hastalığın tedavisi altta yatan sistemik duruma yapılır.TME semptomlarının giderilmeside analjezik ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla birlikte fizik tedavi kombinasyonu uygulanabilir.
TME kızıl, kızamık, frengi, tüberkiloz gibi sistemik hastalıklar dolayısıyla enfekte olabilir. Enfeksiyon orta kulaktan ve normal mastoid bölgeden eklem bölgesine geçebilir. Akut devrede çene hareketlerinde kısıtlanma, kronik safhada ise ankiloz oluşabilir. Diğer artritlere oranla daha az rastlanmaktadır.
4) Metabolik hastalıklar (GUT HASTALIĞI)
Beslenme değişikliğine bağlı olarak serumda yüksek seviyede ürik asit bulunması sonucunda eklem sıvıları içinde ürat kristalleri çökelebilir. Bu hastalıkta genellikle ayak başparmak eklemi etkilenmekle birlikte bazı hastalarda TME de sinviyal sıvı içinde bu çökeltilere rastlanmaktadır. Hastalık eklemlerde bilateral olarak görülmekte, erkeklerde kadınlara göre %95 fazla görülmektedir.
Kapsülit, kapsüler ligamentleri enflamasyon durumudur. Kondilin laterali palpe edildiğinde hassasiyet klinik bulgudur. Kapalı eklem durumunda dahi ağrı devam eder; ancak, hareket genelde ağrıyı artırır. Etyolojik faktörlerin en yaygın olanı makrotravmadır.
Sinovit, eklemin iç yüzünü çevreleyen sinoviyal dokuların enflamasyonudur. Eklem bölgesi palpasyona duyarlıdır ve ani olarak şişebilir. Eklem hareketi ile artan intra kapsüler ağrı ile karakterizedir. Etyolojisi travma veya aşırı açılması olabilir.
Yüze gelen bir travmadan veya kondil başının retrodiskal dokular üzerinde fonksiyon yapmasına bağlı eklem içi faktörlerden kaynaklanır.
Ani gelişmiş semptomlar doğrudan travmayla ilişkilidir. Ağrı, sentrik oklüzyonda dişlerin sıkılması ile artar. Travma şiddetli ise intrakapsüler kanama ve eklemin ankilozu ile sonuçlanabilir.
GELİŞİMSEL EKLEM BOZUKLUKLARI
TME'i etkileyen gelişim anomalileri, yüzde asimetriyi de içeren iskeletsel bozukluklara yol açarlar. Bunlar;
1. Kondiler Hiperpilazi
2. Kondiler Hipoplazi
3. Kondiler Apilazi
Mandibul kondilinin tek taraflı hiperplazisi nadir olarak görülmekle birlikte etyolojisi bilinmemektedir. Genelde konjenitaldir, fakat kondil gelişmesi arttığında ve mandibula boynu büyüdüğünde, ergenlik çağına kadar fark edilmez. Artiküler tüberkül ve glenoid fossa, remodeling ile değişmiş kondil başına uyum sağlar. Çene etkilenmemiş tarafa doğru kayar ve çapraz kapanış maloklüzyonla sonuçlanır. Etkilenmiş tarafta dişler arası temas kaybolur.
Tüm anomaliler ve gelişim bozuklukları; okluzal bozukluklar, eklem ve mandibula hareketlerinin kısıtlanması, azalmış ısırma kuvveti ve zayıflamış çiğneme gücü ile sonuçlanır.
PATOLOJİK BÜYÜYEN TÜMÖRLER
TME' den orijin alan neoplazmlara fazla rastlanmaz. gençlerde bazen kondroma ve osteokondromalar bulunabilir. Çok nadir olarak bunlar maling transformasyon gösterirler. Büyüme çağı geçtikten sonraysa osteomaya rastlamak mümkündür. Kondil başı büyür ve düzensiz bir trabekülasyon gösterir.
Maling tümörler primer veya seconder olabilirler. Primer lezyonlara örnek olarak kondrosarkoma, sinoviyalsarkomlar ile eklem kapsülünün fibro sarkomları gösterilebilir. Sekonder olanlar ise çoğunlukla parotis bezi nazofarinks, meme veya idrar torbasının maling tümörlerinin metastazıdır.
TME de metastaz nadirdir. En çok karşımıza çıkan metastatik neoplazm adenokarsinomadır. Prostat, göğüs akciğer, kolon ve troidden yayılım olabilmektedir.
1)GÜVEN,O. Temporomandibular eklem tedavilerinde cerrahi çözümler. Türk Diş Hekimliği Birliği Dergisi. 84: 46-48,2004.
2) GÜVEN,O.Temporomandibular eklem hastalıklarında cerrahi tedavi seçenekleri.Vestiyer Diş Hekimliği Dergisi 2: 32-34, 2011
PDF formatında görmek için tıklayın.------->
görmek için tıklayın.------->
Protez öncesi cerrahi ile ağzın proteze hazırlanması.
Ağzın yumuşak dokuları ve dişetlerinde görülen prekanseröz yapıların tedavisi.
Çene tümörlerinin tedavisi.
Çenelerin kist ve benzeri oluşumlarının tedavisi.
Sinüs ile ilgili problemlerin tedavisi.
Çene ve yüz anomalilerinin tedavisi.
Çene ve yüz kırıklarının tedavisi.
Çene eklemi hastalıklarının tedavisi.
Dudak ve damak yarıklarının tedavisi.
© Copyright 2002 Prof.Dr.Orhan GÜVEN