Prof. Dr. Kaan Aydos » NONOBSTRÜKTİF AZOOSPERMİ VE TESE İLE SPERM ELDE ETME SONUCUNU ÖNGÖREN PARAMETRELER
Azoospermi, ejakulatta hiç sperm bulunmaması anlamına gelir ve erkeklerin %1’inde, infertilite yakınması olanların ise %10-15’inde rastlanılır. Sperm taşıyan kanallarda herhangi bir obstrüksiyonun bulunmamasına rağmen, ejakulat analizinde ölü ya da canlı sperm çıkmaması ise nonobstrüktif azoospermi (NOA) olarak tanımlanır. Azoospermi tanısı ejakulatın 3000 g hızda 15 dk santrifüj edilmesini takiben, mikroskop incelemesinde pellette hiç sperm bulunmaması durumunda konulur. En az 1 ay aralıkla yapılacak iki analiz ile tanı kesinleştirilmelidir. Tedavi ile nadiren ejakulatta sperm çıkmakla birlikte, asıl tedavi testislerden cerrahi yolla (mikroTESE; mikorcerrahi teknikle testiküler sperm eldesi) alınan spermlerle tüp bebek yapılmasıdır. Olguların ortalama %40’ında olgun sperm çıkabilir.
NOA olgularında TESE ile olgun sperm hücresi bulma şansını tahmin ettirmede testis biyopsisi, FSH ve Testosteron hormonu ile testis volümlerinin anlamlı bir katkısı olmaz. Biyopsi sonucu komplet Sertoli cell only sendromu (SCOS) ya da maturasyon duraklaması gelen olguların %19-48’inde TESE sırasında en az bir spermatozoa bulunabilmektedir. Ancak, biyopsi dokusunda seminifer tubül başına ortalama 3’ün üzerinde spermatid görülmesi durumunda TESE ile olgun sperm çıkma olasılığı da artar. Y kromozomunun komple AZF-a ve AZF-b bölgesi eksikliklerinde sperm çıkması hemen hemen mümkün görülmemekle birlikte, AZF-c delesyonlu olguların %50’sinde sperm üretimi bulunabilir.
NOA olgularında testiste Sertoli hücreleri ile ilişkisini kaybetmiş immatür hücreler ejakulatta çıkabilir. Eğer Papanicolaou boyaması ya da FISH veya akım sitometrisi gibi sitogenetik tetkiklerle bunların haploid yapıya sahip spermatidler olduğu gösterilirse, TESE ile olgun sperm bulma olasılığı da artar. Bazı çalışmalar bunun oranını %75 olarak bildirmektedir.
LIM15 ve PCNA testiste sperm üretimini gösteren önemli belirteçlerdir. Azoospermi olgularında testis dokusunda bu belirteçlerin ifadelerinin yetersiz bulunması, TESE ile sperm elde etme olasılığının düşeceğini ve gonadotropinlerle sperm üretiminin artırılamayacağını gösterir. Lim 15 geni testis dokusu içinde sperm yapımını sağlayan mayoz bölünmenin olup olmadığını veya olma potansiyelini gösteren önemli bir belirteçtir. Lim15/Dmc1 proteini mayoz aşamasında rekombinasyona dayalı DNA sentezinde görev alır. Yapılan çalışmalar Lim15/Dmc1 proteinin sadece mayoza spesifik hücrelerde ifade edildiğini göstermiştir. PCNA (proliferating cell nuclear antigen) ise hem somatik hücrelerde hem de mayotik hücrelerde ifade edilen bir protein olup, spermatogonium ve mayoza girmek üzere olan spermatositlerde sadece mitoz bölünme safhasında görev alır. Gonadotropik hormon tedavisi alıp, bu proteinin yükseldiği grupta daha sonraki TESE’lerde anlamlı derecede fazla olgun sperm çıktığı gösterilmiştir. Lim15/Dmc1 ile PCNA mayoz aşamasında birlikte çalışır. Bu iki proteinin ifadesi mayoz bölünme için kritik bir öneme sahiptir. Lim15 PCNA proteini üzerine bağlanır ve mayoz bölünmeye ilerler. Lim15’in PCNA’dan üstünlüğü, mayoz bölünmenin de başladığının habercisi olmasıdır. Dolayısıyla, Lim15/Dmc1 ve PCNA ifadesi incelenerek hastaların gonadotropin tedavisine tepki verip vermediği ve TESE ile sperm elde edilip edilemeyeceği hakkında bir kanıya varılabilir.
NOA olan erkeklerde TESE ile testislerde sperm bulma olasılığını saptamaya yönelik diğer iki belirteç de ESX1 ve TEX101’dir. Ejakulatta araştırılan bu belirteçlerin, testislerde sperm üretiminin olup olmadığı ve bozukluğun hangi kademelerde olduğu konularında oldukça güvenilir bilgi verebileceği önerilmektedir. ESX1 (Extraembrionic Spermatogenesis Homeobox I) geni, X kromozomu üzerine yerleşmiş bir homeobox grubu gendir. Erişkin erkeklerde sadece testislerde sperm üretimini sağlamakta rol alır. Puberte ile birlikte bu genler de çalışmaya başlar ve sperm kök hücrelerinden sırasıyla spermatosit (preleptoten), spermatid ve olgun sperm hücrelerinin (spermatozoa) gelişmesini indükler. Dolayısıyla testislerdeki miktarı da artmaya başlar. Yani bu gen ürününün varlığı, sperm üretiminin olduğunun en güvenilir kanıtlarındandır. Özellikle ne kadar çok olgun sperm varsa, bu genin ifadesi de o kadar artar. ESX1 geninin üretim derecesine bakarak, testislerde sperm üretiminin olup olmadığı ve olgun sperm varlığı konusunda önemli bilgiler edinebiliriz. Sperm üretiminin tamamen ortadan kalktığı komple SCOS olgularının büyük kısmında (%82) bu gen hiç üretim yapmaz. Netice olarak, eğer ESX1 geninin çalıştığı gösterilirse, büyük olasılıkla (%95) testis içinde sperm üretimi de var demektir. Ama bu hücrelerin tüp bebekte kullanılabilecek olgunlukta kuyruk gelişimini tamamlamış spermatozoa aşamasına ulaşıp ulaşmadığı hakkında kesin bir ayrım yapmaz. Ejakulatta ESX1 genine bakarak TESE yapılan erkeklerde olgun sperm çıkıp çıkmayacağı %74 tutarlılıkla tahmin edilebilmekte.
TEX101 sperm üretimi sırasında açığa çıkar. Sperm yumurtaya yaklaştığında oositin etrafındaki kumulus hücrelerini uyarıp, progesteron salgısını artırır ve bunun neticesinde de akrozom reaksiyonu başlar. Sperm kök hücreleri gelişerek olgunlaşmaya başladığında, TEX101 proteini de sperm hücresinin (spermatosit) membranına yapışık halde belirmeye başlar. Daha sonra olgun sperm hücresi olan spermatozoa meydana gelir ve testisi terk ederek epididimin içinden geçer. Bu sırada TEX101 sperm membranından ayrılıp, seminal sıvıya dökülür. Ejakulatta bu proteinin varlığının gösterilmesi, genital kanallarda olgun sperm hücresinin de var olabileceği anlamına gelir. Olgun sperm hücresi ne kadar fazla ise, bu proteinin miktarı da o kadar fazla olacaktır. Sperm üretiminin olduğu ve normal düzeyde sperm çıkaran olgularda TEX101 miktarı anlamlı derecede yüksek bulunur. Oysa sperm üretiminin hiç olmadığı SCOS olgularında bunun miktarı sıfıra yaklaşırken, sperm üretiminin olduğu ama henüz menide çıkmasına yetecek miktarlara ulaşmadığı hipospermatogenez ya da maturasyon duraklaması gibi azoospermi olgularında ise biraz daha yüksek ölçülür. TEX101 miktarının belli bir eşik değerin üzerinde olması, testiste olgun sperm hücresi spermatozoanın varlığı açısından önemli bir bulgudur.
NOA olgularından elde ettiğimiz kendi sonuçlarımız da, ejakulat analizinde DAZ ve PRM2 gen ürünlerinin yüksek olması durumunda, TESE ile sperm çıkma şansının önemli derecede arttığını ortaya koymuştur. Bu belirteçlerin üçte bire kadar az çıkması durumunda, TESE ile olgun sperm çıkma olasılığı da anlamlı derecede düşük kalmakta.
NOA olgularında testislerden elde edilen hücrelerin gebelik başarısı, spermin olgunlaşma derecesi ile yakından ilişkilidir. Olgun ve motil spermatozoa çıkarsa, ejakulat spermleri ile kıyaslanabilir sonuçlar elde etmek mümkün olmakta. Elonge spermatidlerle bu oran yaklaşık %21’de kalmakta. Yuvarlak (round) spermatidlerle gebelik oranları ise %5-7 arasındadır. Bu nedenle günümüzde yuvarlak spermatidlerle tüp bebek yapılması önerilmemektedir. Bununla birlikte, eğer FISH boyaması ile haploid oluğu gösterilen hücreler ile tüp bebek yapılırsa, sağlıklı doğumlar olacağı da gösterilmiştir.