Çınlamaya Yaklaşımımız Ve Tedavi Prensiplerimiz - Op. Dr. Ahmet Şirin
Biz Kimiz Ve Tinnitus Konusunda Ne Gibi Çalışmalar Yapıyoruz?
Ben ve çalışma grubum ülkemizde tinnitus konusunda bilimsel sonuçlara dayalı kabul görmüş yenilikçi tedavileri uygulamaktayız. Ayrıca Tinnitus konusunda ulusal ve uluslar arası kendi bilimsel çalışmalarımızla bilimsel araştırma geliştirmelere katkı sağlamaktayız. Bu çalışma grubumuz; ekibi yanı sıra alt çalışma grupları ve değerlendirme kurulları olan bilimsel tabanlı özel bir kurumdur.
Dünyada araştırma ve bilimsel alanda sayılı kurumları arasında olmak ve ülkemizi söz sahibi yapmak için çok yönlü bilimsel çalışmalar ve yatırımlar yapmaktayız. Bu çalışmaları yaparken Amerika’da Avrupa’da yer alan bu konuda tedavi uygulayan birimlerle de ortak paylaşımları ve çalışmaları yürütüyoruz. Tanısal bazda çalışmalarımız dünyada en ileri seviyedeki merkezlerin arasında yer almakta ve üstünde gitmektedir. Çalışmalarımız pek çok bilim çevresine ilham kaynağı olmuştur. Çok yönlü bizim bilimsel çalışmalarımızın sonuçları tıbbi literatürlerde yer almıştır. Web deki bilgi kirlilikleri zihinlerinin bulandırıldığını yakından biliyor ve takip ediyoruz. Her türlü cihaz ve çalışmanın ilerlediği ve bulunduğu günümüzde bu konuda da geri kalınmadığını bilmenizi isteriz. Bize müracaat eden hastalarımız da öncelikle tinnitus konusunda çok detaylı taramalara tabi tutuktan sonra, tetkik, tanı ve tedavi aşamalarından geçeriz. Uluslar arası kullanılan 3 değişik değerlendirme anket leriyle beraber kendi değerlendirme formlarımızlada kişinin durumu ve kendilerinde bulunan tinnitusun öyküsü formsal olarak standardize edilir. Sonraki aşamada kişinin muayenesi yapılır. Bütün bu değerlendirmeler, sorgulmalar ve bulgular eşliğinde 2. aşama olan tetkik aşamasına geçilir. Tetkik aşamasında günümüzde artık yeni gelişmiş olan yöntemler ilk sırada tercih edilir. Aşağıda ayrıca tetkik aşamasında yapılanlar bahsedilecektir.
Tetik aşamasından sonra kesin olarak tinnitusun yeri tespit edilir. Tespit edilen ve tinnitusa neden olan sebebe yönelik tedavi işlemine başlanır. Tedavilerin çeşitliliğinin içinde kullandığımız yeni tedavi yöntemlerinden sayılan r-TMS ( repetetif transkraniyal manyetik uyarı) tedavisi de vardır. Bu tedaviden kısaca bahsedersek; Bu konuda çalışmalar 2008 yılında yoğunluk kazanmıştır. İlerleyen dönemlerde pek çok bilimsel çalışmalar yapılarak cihazlar modifiye edilerek son hali olan ‘’ r-TMS ‘’ olarak tinnitus tedavisinde başarı ile kullanılmaya başlanmıştır. Bilimsel çalışmalar; r-TMS tedavisinin günümüzde cihaz bazlı tinnitus tedavisinde kullanılan yegane cihaz olduğunu ve hiç bir kuşkuya yer kalmadan ispatlanmıştır.. 2008 öncesi ‘’tms’’ adıyla uygulanan cihaz dalga boyları 2008 yılında modifiye edilerek r- TMS olarak tinnitusun kullanımına sunulmuştur. Bu tedaviyi 2008 yılında 20 civarındaki tıp fakültesinde ( Amerika- Avrupa ) onay verilerek halende tedavilerde uygulamalara devam edilmektedir. TMS Cihazları zaman içindeki modifikasyon çalışmaları yapılmakta ve yeni versiyoları düzenlenmektedir. Bilim çevreleri de gelişmeler ve çalışmaların sonuçlarına bakarak tedavi protokolleri ile desteklemektedirler. Bizler en son versiyon olan r-TMS cihazını kullanmaktayız. Eski versiyonlarla arasında çok büyük farklılıklar arz etmektedir. Tıbbi bilimsel çalışmalar, literatür bilgilerine bakıldığında ilk versiyon TMS cihazları ile tedaviler % 40 kadar başarı sunarken yeni r-TMS cihazı ile tedavi değerleri % 65 -75 e kadar ulaşmıştır. Bazen şu ifadeler ile karşılaşmaktayız, ‘’Ben TMS cihazı ile tedavi oldum başarılı olmadı’’ zayıf tedavi değeri olan ve 2008 yılı öncesi kullanılan cihazlar tinnitusu tedavi ederken zayıf sonuçlar veririler. TMS tedavisi çınlama alanının dışında nöroloji ve psikiyatri alanlarında kullanılan yöntemlerdir. Alt versiyon olan Klasik cihazlar çınlamada yetersiz performans ve sonuç göstereceği akıldan çıkarılmamalıdır. r-TMS çınlama tedavisinde esastır. Kısaca tedavi bilinçsizce uygulanmamalıdır.
Hastaya yaklaşım: Bize müracaat eden hastalarımız öncelikle tinnitus konusunda çok detaylı taramalara tabi tutulur. Muayene ve anemnez aşamaları sonrasında kişiler 3 ayrı ankete tabi tutup durumları hakkında ön bilgi sahibi olmaktayız. Bu anketlerden THI (Tinnitus Handicap Inventory), THQ (Tinnitus Handicap questionnaire), Beck Depression Inventory anketlerini tedavi öncesi ve tedavi sonrası uygulamaktayız. Sonrasında sırasıyla tetkik, tanı ve tedavi aşamalarından geçeriz. Tetkik aşamasında günümüzde yeni gelişmiş olan tanı yöntemleri ve rutin tetkikler yapılmaktadır.
Tinnitusta Tetkik Aşamasında Neler Yapmaktayız ?
Tetkik bazlı çok ileri düzey çalışmaları tedavi öncesi kullanmaktayız. Multiparemetrik FMRI görüntüleme işlemi yanı sıra, Tinnometer ile tinnitusun tam seviyesini, frekansını,desibelini ölçüyoruz, multiparemetrik 3d-wideband tympanogram ve akustik refleksler bize orta kulağın tam bir haritalanması sayılacak detayları vermekte. 3d Acustik reflex ile iç kulak ve beyin sapı düzeyleri konusunda bilgi sahibi oluyoruz. Tinnometer adı verdiğimiz cihazımızla tinnitusun gerçek desbeli, frekansı ve karakterini tespit edebiliyoruz. Yüksek frekans odyogram cihazı ile işitme kayıpları ile olma durumlarda 125 hz den 21 bin hz ye kadar tüm frekans ve desibelleri ölçüyoruz. Laboratuvar tetkikleri, Tinnitusa vertigo da eşlik etmiş ise VHİT, FHİT; gibi tetkikleri ilave edebilmekteyiz
FMRI, Sinir bilime hitap edebilecek tinnitus için spesifik tasarlanmış Fonksiyonel Manyetik rezonans görüntüleme cihazlarını kullanmaktayız. Bu cihazlar Hücresel düzeyde iç kulak, beyine kadar olan işitsel yolların tüm nöron aktiviteleri ile durumlarını tespit edebilmekteyiz. Kulak içi yapılar, pons, beyincik, beyin, hechel gyrusu ( beyindeki işitme merkezi) tüm işitsel bölgelerin detaylı nöronal analizlerini, patolojilerini artık tespit edebiliyoruz. Tinnitus odağının tespit oranı % 100 e yakın net sonuç alınmaktadır. Ayrıca diğer yapılarda olası çınlama nedenleri de titiz bir şekilde tetkiki yapılıyor. İlave olarak ileri düzey Bilgisayarlı tomografik tetkikler ile çalışmaları da ekleyebiliyoruz. Daha pek çok olası paremetre tetkiki detaylandırılıp en ince nokta atlanmadan tarıyoruz. Bu tetkiklerin yanı sıra Yüksekfrekans odiyolojilk ( işitsel testler) , Laboratuvar çalışmaları da tetkik aşamasına eklenebilmektedir. Genel anlamıyla başlangıçta objektif veya subjektif tinnutus başlıkları altında toplanan sebepler, Yani tinitus odağının tespiti net olarak yapıldıktan sonra tedavi aşamasına geçilmektedir.
Tinnitusta Tedavi Aşamasında Neler Yapmaktayız ?
Tinnitusa neden olan pek çok sebebin mevcuttur. Önemli olan nedene yönelik tedavilerdir. Bu tedaviler içinde bulgulara bağlı pek çok değişik tedavi şekli uygularken, Sıklıkla tedavilerimizde kullandığımız r-TMS yöntemi de yer almaktadır. Tinnituslu bir grup hastada r-TMS tedavisi iyi yanıt vermektedir. Biz bu gruba giren bu şikayetle gelen hastalarımızda net olarak çınlama patolojileri tespit ettikten sonra, kişinin bulgularına bakarak tedavileri uygulamaya başlıyoruz. Tedavilerin çeşitliliğinin içinde kullandığımız yeni tedavi yöntemlerinden sayılan r-TMS ( repetetif transkraniyal manyetik uyarı) tedavisini uyguluyoruz. Kulak içi ve dışı nedenler, işitsel yollara ait nedenler kendi içinde değerlendirilip uygun tedavi protokollerini uyguluyoruz. İç kulak hücresel bozulmalar, sinirin devamında beyin içinde seyir eden kısımlarındaki elektro patolojik aktivite veya nöron fiberlerinin bozulması sonucu oluşan dezorganizasyon, aktivite azlığı, defektler gibi belirlenen patolojilerin durumuna bağlı tedavi ve uygulamalara başlıyoruz. Kişinin durumuna uygun dozajlamalar ve protokolleri tarafımızdan oluşturuluyor. 10 seans şekliyle uygulana tedavi ortalama tetkik aşamaları ile birlikte total 11 -12 gün bazende 2 haftayı aşmayacak şekilde ayarlanmaktadır.
Tedavide kişinin bulgularına göre uygun planlama yapılır. Tinnitus tedavisine başlarken akıldan çıkarılmaması gereken, tinnitusun kişiye özel olduğudur. Bazen r-TMS tedavisi ilk hedef olmayabilir. Kişinin bulguları burada tedavinin şeklini belirlemektedir. Bize müracaat eden % 25 lik hasta grubu farklı tedaviler veya ilaç tedavilerine alınırken bunun dışında kalan yaklaşık % 75 lik hasta grubuna r-TMS tedavisi uygulanır. Bununların yanı sıra ek ilaç tedavileride ilave edilebilir. Tedavilerine farklı tedaviler veya ilaç tedavileri ile başlanan % 25 lik bu grubun yarısı r-TMS tedavisi olmadan iyileşme sürecine girer. % 25 lik dilimin geriye kalan % 12 lik kısmı takiplerde bulgulara göre r-TMS tedavisine ilerleyen zamanlarda alınırlar. Tetkikler sonrası bulguları uygun olan tinnitus hastalarında Hemen r-TMS tedavisine başlanan bu % 75 lik hasta gurubunun tedavisi 11-12 gün sürmektedir. Bu tedavinin sonunda gene hastanın ileri planlamaları yapılır. Bir yıl boyunca kişinin takibi yapılmalıdır. Diğer ek tedavilerin planı kişinin r-TMS den sonraki durumu ile alakalıdır. 10 seanslık r-TMS uygulansa bile r-TMS dalgalarının olumlu etki süresi 1,5 - 2 ay kadar devam etmekte , düznleyici etkiler 6 aya kadar uzayabilmektedir. Bu süreç sonrasında hasta tekrar değerlendirmeye alınır. İlk üç aya kadar her ay kontroller daha sonrasında 6.-9.-12. Aylarda da devam eder. Bu kontrol periyotlarında kişinin bulguları esas alınarak ek tedavi süreleri belirleriz. Bu durum şunun için gereklidir; sinir hücrelerinin bozulan aktivitelerinin geri gelmesi için bazen 6 -12 aya ihtiyaç olduğudur. Hele işitme hücrelerinin diğer sinir hücrelerine göre daha zayıf yapılarının olduğu düşünülürse sabırla takip çok önemlidir.
Tıbbi bilimsel çalışmalar, literatür bilgilerine bakıldığında ilk versiyon TMS cihazları ile tedaviler % 35 -40 kadar başarı sunarken yeni r-TMS cihazı ile tedavi değerleri % 75 e kadar ulaşmıştır. Bazen şu ifadeler ile karşılaşmaktayız, ‘’Ben TMS cihazı ile tedavi oldum başarılı olmadı’’ zayıf tedavi değeri olan ve 2008 yılı öncesi kullanılan cihazlar tinnitusu tedavi ederken zayıf sonuçlar veririler. TMS tedavisi çınlama alanının dışında nöroloji ve psikiyatri alanlarında kullanılan yöntemlerdir. Alt versiyon olan Klasik tms cihazlarının cihazlar çınlamada yetersiz performans ve sonuç göstereceği akıldan çıkarılmamalıdır. Asıl çınlama tedavilerde kullanılması gereken tms cihazının repetetif ( r-TMS) olması gerekir. r-TMS uygulamalarının uygulanış şekli, dozojları, süresi, frekasları gibi uygulama detay ayrıntıları çok önemlidir. Tedavinin başarısında rol oynar yani, kısaca tedavi bilinçsizce uygulanmamalıdır. Ülkemizde gelişi güzel bilinçsizce yapılan uygulamalara şahit olmaktayız. Tüm diğer hastalıklarda olduğu gibi, tinnitusta körlemesine yapılan tedavilerinin sonuca ulaşması beklenemez. Çınlama tedavisinde başarılı olmak için bilinçli disipliner yaklaşım gerekir r-TMS tedavisinde bu çok önemlidir. Ülkemizde bu konuda da bilinçli ve disipliner çalışan tek birim olduğumuzu söylemek yanlış olmayacaktır.
Tinnitusta R-Tms Nin Tedavi Değeri Ne Kadardır ?
r-TMS tedavisinin % 65 -70 'e varan oranda tedavi başarısı vardır. Bu durum her on çınlaması olan kişinin 6,5 veya 7 si düzelecek, 3,5 veya 3 kişi düzelmeyecek anlamındadır. Tedavide başarısızlığında olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Ancak, şu da vardır ki klasik tedaviler göre, tedavi değeri açısından çok büyük üstünlüğü vardır. Bu oran klasik tedavilerde son derece düşüktür. Klasik tedaviler ile % 1-5 oranında maksimum sonuç alınırken, r-TMS tedavisi uygulanıp da başarılı sonuç alınan % 65 -70 lik grupta ilk etapta görülen sonuçlar şöyledir; ya çınlama tamamen kaybolur, Ya da önemeli derecede azalır. Tedavide % 100 başarı sağlanırken diğer yandan azalma oranı % 50- 90 arasında olabilmektedir. Azalması tamamen geçmeyecek anlamına gelmez. İlerleyen süreçlerde % 100 tedavi oranı yakalanabilir. Takip süreçlerinde ek tedaviler verilebilir ve tedavi planı yapılarak kişi takip edilir. Genellikle 3-5 ayda sonuçlar alınır. Periyodik yaptığımız test ve anketlerde ilerleme kaydediliyorsa sabredilmelidir. Bazen tedavi süreçleri 8. aya kadar uzayabilir. Bazen sonuçlar açısından Bu durum sinir hücrelerinin bozulmaların tedaviye tepkisinin yavaşlığından ve hasarın kişideki derecesinden kaynaklanabilmektedir. Bu nedenle tinnitus tedavisinde sabır çok önemlidir. Her şeye rağmen altı aylık uğraşı sonunda en ufak bir tedavi değeri elde edilememiş ise tedavi başarısız kabul edilerek sonlandırılır.
Tinnitusta Tedavi Değeri Nasıl Takip Edilir ?
Bazen kişi tedavinin başındaki durumunu unutur. İyileşmiş haline kolayca adapte olur. Bu durumlar dünyada tinnitus çalışmalarında bilinen gerçektir. Yani hasta bazen iyileşme sorgulandığında net oran verirken zorlanır. Ancak günümüzde tinnometer ile seviyeleri tespit edebildiğimiz yeni bir cihaz vardır. Biz reel ölçeklemelerde Tinnometer test cihazını kullanarak gelinen seviyeleri ölçeriz. Aynı zamanda öncesi sonrası mukayeseleri yaparız. Tinnitusun subjektif bir bulgu olduğu düşünülürse, değerlendirme için bir takım ek skalalara anketlere ihtiyaç vardır. Bu nedenle başarının çok yönlü uluslararası kullanılan değerlendirme formları ile kişinin tinnitus durumu, stres, anksiyete katsayıları objektif olarak değerlendirilir. Kullandığımız değerlendirme formları tinnitus konusunda tıbbi çalışmalarda esas alınan formlardır. Çok yönlü değerlendirme hastayı daha iyi anlamayı sağlar. THI (Tinnitus Handicap Inventory), THQ (Tinnitus Handicap questionnaire), Beck Depression Inventory anketlerini tedavi öncesi ve tedavi sonrası uygulamaktayız. İyileşme ve durumları hakkında net bilgiler ediniriz.
İlk üç aya kadar kontroller her ay yapılır. Daha sonrasında kontroller 6.-9.-12. Aylarda da devam eder. Bu kontrol periyotlarında kişinin bulguları esas alınarak ek tedavi süreleri belirleriz. Bu durum şunun için gereklidir; sinir hücrelerinin bozulan aktivitelerinin geri gelmesi için bazen 6 -12 aya ihtiyaç olduğudur. Hele işitme hücrelerinin diğer sinir hücrelerine göre daha zayıf yapılarının olduğu düşünülürse sabırla takip çok önemlidir. Bazı çok ağır patolojiye sahip tinnitus hastaları için takip süreler bazen 2 yıl kadar sürebilmektedir. İyileşmiş olan tinnitus hastalarından bir veya bir buçuk yıl sonra mukayese için FMRI tetkiki tekrar istenir. Böylelikle değişim bulguları objektir görülür. Tabi bu durum kişinin imkanları ile sınırlıdır. Genellikle iyileşen hastalarımız. İkincil bir tetkik yaptırmamaktadırlar.
Yukarıda yer alan bilgilerin bir kısmı tıbbi literatür bilgilerine, bir kısmıda kendi çalışmalarımıza dayalıdır. Bu nedenle izinsiz alıntı yapılamaz.
Palatal Myoclonus Objektif Tinnitus Nedeni