Spontan Pnömotoraks Yönetiminde Yenilikler – Acilci.Net
Şeref Emre Atiş 9 Ocak 2018
0 4.614 3 dakika okuma süresi
Hepimiz klinik pratiğimizde herhangi bir travma öyküsü olmayan, batıcı tarzda omuz ve göğüs ağrısı ile başvuran genç erkek hasta başvurusu ile karşılaşmışızdır. Şu an herkes ‘Sigara da içiyor mu? Zayıf mı? Uzun boylu mu?’ diye soruyordur. Ön tanılarımızdan ilki tabii ki spontan pnömotoraks.. Bu hastalar çoğunlukla hemodinamik açıdan herhangi bir parametresinde bozukluk olmayan, oksijen saturasyonu gayet iyi, yalnızca ağrıdan şikayetçi kişiler olurlar. Pnömotoraks hacimi ise hayli geniş bir aralıktadır (kimileri beklenmedik şekilde büyük, kimileri ise oldukça küçük). Tedavi ise özellikle büyük hacme sahip hastalarda tüp torakostomidir ya da şu ana kadar hep öyle bilinegelmiştir. Bu konuda European Respiratory Journal’da yayımlanmış bir makale, bazen çözümün tüp torakostomi olmadan basit iğne yöntemi ile sağlanabileceğinden bahsetmektedir. Makaleye ve dayanağı olan araştırmaya buradan ulaşabilirsiniz.
Spontan pnömotoraks geleneksel olarak primer (PSP) ve altta yatan sebebe bağlı (sekonder-SPS) pnömotoraks olarak ikiye ayrılır. Spontan pnömotoraks tedavisinde birbiriyle çelişen birçok kılavuz yayınlanmıştır. Altta yatan sebepler ve rekürrensine ait epidemiyolojik araştırmalar oldukça azdır. Sigara en iyi bilinen risk faktörü olduğu için sigarayı bırakmak rutin olarak önerilir. Bu hastalık genellikle genç erişkinlerde görülür. Bu sebeple önleyici tedaviler için ana kitle genç erişkinlerdir. Yaygın inanış lokalize bir bülün patlamasıyla oluştuğu olsa da, artık viseral plevra altındaki akciğer parankiminde amfizem benzeri değişikliklere bağlı olduğuna dair kanıtlara sahibiz. Yine perifer akciğer dokusunun yoğunluk ve gözenekliğinde azalmadan da bahsedilmektedir. Bu bulgular diffüz yapılan plöredezisin lokalize cerrahi yöntemden (tüp torakostomi) neden daha iyi sonuçlar verdiğini açıklar nitelikte. Çoğu PSP’de minimal semptom olmakta veya hiç semptom olmamakta, bu sebepten European Respiratory Society hastanın tomografi veya x-ray görüntüsüyle tedavi kararı vermek yerine, semptom bazlı kararlar verilmesini önermektedir. Tansiyon pnömotoraks ise ayrıca tartışılmalıdır.
Geçtiğimiz yıllarda spontan pnömotoraks tedavisinde konservatif yaklaşımın daha fazla benimsendiği görülür. Bunun sebebi plevral kavitedeki havanın iyi desteklenmesinden kaynaklanmaktadır (burada anlatılmak istenen korunaklı bir hava olduğu, problem yaratma olasılığının düşük olduğu yönünde). Göğüs hastalıkları uzmanları tarihsel olarak tüberküloz tedavisindeki indüklenmiş artifisiyel pnömotoraks (tüberküloz tedavisinde kullanılan, klinisyen eliyle yaratılan küçük pnömotoraks) sebebiyle bu konuya aşinadır. Çünkü işlem sonrası aynı aparatla ayaktan havanın aspirasyonu yapılmaktaydı. Göğüs tüpünün pratiğe dahil olmasıyla beraber tüp torakostomi dünya çapında yaygınlaştı ve göğüs cerrahlarının kullanımı sebebiyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmeye başlandı. Daha sonraları birçok randomize çalışma, basit iğne aspirasyonu ile tedavi edilen pnömotoraks vakalarında rekürrensi artırmadan hastanede kalış sürelerinde azalmayı sağladığı, bazı kılavuzlarda ise ilk seçenek tedavi olarak değerlendirilebileceği yazmaktadır. Bununla beraber bütün bu çalışmalar primer spontan pnömotorakslar için geçerlidir, yalnızca bir çalışmada 8 SPS ele alınmıştır.
Bu konuyla ilgili European Respiratory Journal’da spontan pnömotorakslı 127 hastadan oluşan ve her iki tedavi yönteminin karşılaştırıldığı bir randomize çalışma vardır.1 Bu çalışma birçok konuda ilginçtir. Bunlardan biri bu çalışmanın multidisipliner (göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve halk sağlığı uzmanları- kimileri daha az deneyimli) bir çalışma olmasıdır. Bir diğeri çok merkezli ve azımsanmayacak sayıda SPS hastası içermesidir (48 hasta). Çalışmaya göre basit iğne aspirasyonu ile tedavi daha kısa yatış süresi ve daha yüksek başarı oranı sağlamakta. İlginç olan ise bu iki parametre PSP ve SPS için ayrı ayrı hesaplanmış ve her ikisi içinde benzer çıkması. İğne aspirasyonu sonrası hiç komplikasyon görülmezken, tüp takılması sonrası 15 hastada kompikasyona rastlanmıştır. Bu sonuçlar oldukça yeni ve klinisyenlerin tedavi tavsiyelerini değiştirebilecek niteliktedir. Eğer bu durum benzer çalışmalarla doğrulanırsa spontan pnömotoraks ilk epizodunda gözlem veya tedavi gerektiren hastalarda basit iğne aspirasyonu önerilebilir. Hava açlığı durumları dışında, tip torakostomi ağrılı bir işlem olmasının yanısıra, beraberinde bazı komplikasyonları da getirir. Bu yüzden ilk epizod pnömotoraks tedavisinde ayaktan tedaviyi daha iyi tanımlamamız ve daha az maliyetli tedaviler ortaya çıkarmamız gerekmektedir.
British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010’a göre2
Pnömotoraks tedavi yönetiminde hastanın kliniği pnömotoraks boyutundan daha önemli bir yere sahiptir.
Büyük ve küçük pnömotoraks ayrımında, görünür akciğer sınırının göğüs duvarına uzaklığı belirleyicidir (>2 cm).
Küçük pnömotorakslı PSP hastalarında gözlem seçilecek yöntemlerden biridir. Seçilmiş bazı büyük pnömotorakslı hastalarda gözlem önerilebilir.
İğne (14-16 G) aspirasyon (İA), büyük çaplı (> 20 F) göğüs tüpleri kadar etkilidir ve hastanede yatış süresini kısaltabilir.
SSP’li çoğu hasta, küçük göğüs dreninin takılmasını gerektirecektir.
Türk Toraks Derneği’nin 2016 Plevra Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre (http://www.toraks.org.tr/userfiles/file/Plevra_Hastaliklari_Tani_ve_Tedavi_Rehberi.pdf?menu=290)
İlk spontan pnomotoraks atağında iğne aspirasyonu veya tüp torakostomi etkindir.
Primer spontan pnömotoraksta küçük çaplı göğüs tüpüne takılmış Heimlich valvi de tedavide etkindir.
Yukarıda adı geçen kılavuzlarda da özetinden bahsetmeye çalıştığım makalede olduğu gibi gözlem ve basit iğne tekniği yararlı gözükmektedir. Belki de ileride klinik pratiğimizde spontan pnömotoraksa yaklaşımımız oldukça değişecek ve tüp torakostomi uygulama sıklığı azalacaktır.
Thelle A, Gjerdevik M, SueChu M, Hagen O, Bakke P. Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2017;49(4). [PubMed]
Du R, Maskell N. Introduction and methods: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii1-3. [PubMed]
göğüs tüpü pnömotoraks px spontan pnomotoraks sps toraks toraks tüpü tüp tüp torakastomi