Nabız Dergisi 40.Sayı by saadet taşdemir - Issuu
Değerli okurlarımız, 1993 yılında temeli atılan ve 1996’da hizmete açılan Özel Sani Konukoğlu Hastanesi, 611 yatak kapasitesiyle bugün sadece bölgeye değil, komşu ülkelerden gelen hastalara da kaliteli sağlık hizmeti sunan Türkiye’nin en büyük özel hastanesi konumundadır. Genel Müdürlüğü’nü yaptığım 8 yıl boyunca yeni binanın proje aşamasından, hizmet vermeye başladığı zamana kadar geçen süreçte tüm personelle birlikte gece – gündüz çalışarak hizmet sınırlarımızı genişlettik. Her iki binamızı gerek teknoloji gerekse donanım açısından Türkiye’nin sayılı merkezlerinden biri haline getirdik. Gürkan TURAL
Genel Müdürlük görevini benden sonra Dr. Yusuf Ziya Yıldırım’a devrederken 8 yıllık süreçte elimden gelenin en iyisi yapmanın huzuru içerisindeyim. İnanıyorum benden sonra da bu bayrak daha da yükselerek dalgalanacak. 8 yıldır aynı yolda beraber yürüdüğüm tüm mesai arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Hoşçakalın…
Merhaba, Özel Sani Konukoğlu Hastanesi 16 yıllık geçmişinde sağlık alanında pek çok ilki kaliteden ödün vermeyen bir anlayışla Gaziantep ve bölge insanının hizmetine sunmuştur. Görevi devraldığım Gürkan Tural’ın hizmet çıtasını daha yukarılara taşımak için çaba göstereceğim. Gerek hekim kadromuzla, gerek hemşirelerimizle, gerekse idari kadromuzla bugüne kadar olduğu gibi bugünden sonra da Gaziantep ve bölge insanı için en iyiye ulaşma hedefindeyiz.
Dr. Yusuf Ziya YILDIRIM Genel Müdür
Rahmetli Sani Konukoğlu’nun 1993 yılında temelini attığı ve bugün Türkiye’nin en büyük özel hastanesi olan Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nde genel müdür olarak atanmaktan gurur duyuyorum. Devraldığımız emaneti hep birlikte daha ileriye götürebilmek dileğiyle…
İÇİNDEKİLER Multipl Skleroz
Epilepsili Hastalar Yaşam Kalitelerini Artırmak İçin Nelere Dikkat Etmeliler?
Miyastenia Gravis: Miyasteni
Ameliyat Sonrası Ağrı ve Tedavisi
Müzmin Orta Kulak İltihabı
“Çok Şükür Çocuklarımın Büyüdüğünü Görebileceğim”
Hemşirelik Bakımında Kalite
MULTİPL SKLEROZ Dr. Cem DÖNMEZ Nöroloji Uzmanı Multipl Skleroz vücudumuzun bağışıklık sinir sistemini (beyin, omurilik) zedelemesi ve onu yabancı kabul ederek saldırması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Nedeni henüz bilinmeyen neden ya da nedenlerden ötürü kontrolden çıkan bağışıklık sistemimiz, kendi sinir sistemine zarar vererek hasarlar oluşturmaktadır. Hasarların yerleşimine göre şikâyet ve bulgular da değişken olmaktadır. İlk olarak ünlü nörolog Jean-Martin Charcot tarafından 1868 yılında tarif edilmiştir. Kadınlarda daha sık olmakla birlikte her iki cinste de görülür. 20-30 yaş arası gibi genç çağlarda gözlenmekle birlikte 8 yaşından 75 yaşına kadar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilmektedir. Kadın erkek oranı 1.8/1.00 olup kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık olarak 2 kat fazla görülür. Hastalık yapılan epidemiyolojik ve sosyoekonomik çalışmalarda sıklıkla şehirde yaşayanlarda görülmektedir. MULTİPL SKLEROZ NEDENLERİ Bir çok virüs enfeksiyonunun MS’e neden olduğu öne sürülmesine karşın, doğrudan bir enfeksiyon ardından ortaya çıkar diye bir kesinlik yoktur. Bazı virüslerin bağışıklık sisteminin modülasyonunu değiştirip, yanlış hedeflere saldırıya neden oldukları kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan Herpes simpleks, Ebstein Barr virüsü sayılabilir.
Ancak yine de günümüzde hastalıkla ilgili verilerde tek başına virüslerin etkili olduğu konusunda kesin kanıtlar olmamakla birlikte çevresel faktörlerin, genetik yatkınlığında hep beraber rol oynadığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda tek yumurta ikizlerinde Multipl Sklerozun toplumdaki diğer bireylere göre daha yüksek oranda ortaya çıktığı saptanmıştır. Genel olarak değerlendirildiğinde ise Multipl Sklerozlu bir hastanın birinci derecede bir akrabasında MS’in ortaya çıkması ihtimali yaklaşık yüzde 15 - yüzde 18’dir. Ancak Multipl Skleroz yalnız genetik bir rahatsızlık olmayıp çevresel faktörlerde hastalığın çıkmasında oldukça önemli rol oynar. Çevresel faktörlerin rolü hastalığın dünyada ki yayılımına baktığımız zaman oldukça değerli fikir vermektedir. Hastalık sıcak bölgelerde daha az olmakla birlikte Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika ve hem kuzey hem de güney kutupta daha fazla görülmektedir. Ülkemizde ise Multipl Sklerozun görülme oranı dünyadaki en yüksek ve en düşük bölgeler kıyaslandığında orta seviyelerde yer almaktadır. Multipl Skleroz sıcak iklimin egemen olduğu ekvator kuşağında çok nadir görülürken, çevresel ve coğrafi faktörlerden bağımsız olarak Multipl Skleroz sarı ırk dediğimiz doğu Asyalılarda ise hemen hemen hiç görülmemektedir.
MULTİPL SKLEROZ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİMİZDE NE YAPAR? Multipl skleroz beynimizde, omurilik soğanımız ve omuriliğiniz ile beyinciğimiz dediğimiz merkezi sinir sistemimizin ana hücresi nöronların uzantıları olan aksonlarında, bu aksonların etrafını adeta bir kablo telini plastik bir parça gibi saran kolesterolden yapılmış myelin kılıfında bozulma ve zedelenmelere yol açar. Bu kılıfın hasar gördüğü bölgelere göre vücudumuzda değişik belirtilerle hastalık klinik olarak yansır. Normal koşullarda merkezi sinir sistemimiz mikroplara karşı savunmamızı oluşturan bağışıklık sistemimizden diğer organlarımıza göre gizlenmiş durumdadır. Vücudumuzun diğer organlarında olmayan bir bariyer ile korunmakta olup belli başlı maddeler dışında, sinir hücrelerine kendi organizmamızdan dahi olsa madde geçemez. Multipl sklerozda çevresel faktörler ile bazı mikrobik ajanlar bağışıklık sistemimizi bozarak kendi vücudumuza karşı hastalık oluşturma etkisi yaratabilirler. Kendi vücudunu kendi dokularını tanımayan kafası karışmış bağışıklık sistemi diğer etmenlerin de kan beyin bariyerini de bozmasıyla merkezi sinir sisteminde bulunan yukarıda tanımını yaptığımız myelin kılıfını yabancı bir madde sanarak saldırıya geçerler. Böylece meydana gelen hasar ile myelin kılıf soyulur sinir iletiminde aksamalar meydana gelir. Bu arada vücudumuz kendini koruma mekanizmalarını devreye sokarak hasarlı myelin kılıfı düzeltmeye çalışır ancak hasar oldukça ilerlemiş durumda olduğundan myelin kılıfın sardığı aksonlar da zedelendiyse tamir iyice zorlaşır ve burada sertleşmiş hastalıklı doku (skleroz) meydana gelir. Bu olay merkezi sinir sisteminin birden fazla yeri tutmasıyla multipl yani çoklu olarak adlandırılır. Sertleşmiş birçok hasarlı doku plak şeklindedir.
Bunlardan bazıları: • Görme sinirinin tutulmasıyla oluşan görme kaybı, çift görme, • Kolda ve bacakta güçsüzlük, • Vücudun muhtelif yerlerinde uyuşma karıncalanmaya da duyu kaybı, • Baş dönmesi, • Denge kaybı bunlardan bir kaçıdır. Bu gibi belirtilerin yanı sıra hastalık seyri boyunca; • Hatırlama ve hafıza bozuklukları • Öğrenme bozuklukları • Depresyon • Yorgunluk • İdrar yapmada bozukluklar (İdrar kaçırma ya da boşaltamama) • Cinsel bozukluklar (erkeklerde sertleşme ya da boşalma sorunları, kadınlarda cinsel duyum azalması) görülebilmektedir.
Plakların beyin ve omurilikteki yerlerine göre klinik belirtiler ortaya çıkar.
MULTİPL SKLEROZUN TANISI NASIL KONULUR Hastalığın tanısı diğer birçok rahatsızlıkta olduğu gibi hastadan alınan şikâyetlerin dinlenmesi, klinik muayene ve bazı yardımcı tanı metotlarını kullanarak olur. Hastalığın tanısında klinik ve laboratuvar tetkiklerinin bir araya getirilmesiyle ölçütler konulmuştur. Bu ölçütlerin doğrultusunda klinik olarak benzer hastalıkların ayırıcı tanıları da yapılarak nörolojik öykü, muayene bulguları ve tetkikler sonucunda konulur. Yeni tanı ölçütleri 2010
yılında tekrar düzenlenmiştir. Bu ölçütlere göre Klinik izole sendrom ve kesin multipl skleroz tanısı konulur ya da hastalık dışlanır. Ortak fikir belirti ve bulguların zaman ve alan açısından yayılımını esas alır. Hastalığın başlangıç aşamalarında tanı ölçütlerini karşılamayan hastalar kafa karıştırıcı olmuştur. Bazı durumlarda klinik belirtileri olan bir atak olur ama MR (emar) görüntülemede yaygın plaklar tespit edilir. Bu durum doğrudan adını almasa da klinik izole sendrom olarak adlandırılır.
ATAK NEDİR Multipl sklerozun farklı zamanlarda önceden tahmin edilmeyecek şekilde ortaya çıkmasına atak denir. Ortaya çıkan şikâyetlerin en az 24 saat süre devamı ile bu şikâyetlerin belirtilerinin günler sürmesi Multipl Skleroz atağını destekler. Atakların ardında şikâyetler de kısmen ya da tama yakın düzelme gözlenir. Atakları; • Bazı enfeksiyonlar, • Fiziksel aşırı yorgunluk • Psikolojik stresler, • Ameliyatlar, • Anestezi, • Aşırı sıcağa maruz kalmak gibi bazı faktörler tetikleyebilir. Ataklar geçici 24 saatten fazla sürmeyen ani belirtiler ile karıştırılmamalıdır. Bunlar genellikle dakikalar sürüp kendiliğinden kaybolurlar. Bunlar çok farklı ortaya çıkmakla birlikte yandakiler gibi olabilirler: • Yüze vuran ani ağrılar
• Kollarda bacaklarda ani kasılmalar • Kısa süren konuşma bozuklukları • Boynun eğilmesi ile olan kollardaki elektrik çakmaları gibi duyumsamalar bunlardan bazılarıdır. MULTİPL SKLEROZUN TİPLERİ Hastalık zamansal ve klinik bulgularda çok farklı şekillerde seyredebilmektedir. Hastalığın tiplerini belirlemede yardımcı tanı yöntemlerinden ziyade hastalığın zaman içindeki klinik belirtileri önemlidir. Hastalığın temel olarak 4 temel seyri bulunur: 1. Relapsing Remitting yani tekrar eden ve düzelmelerle giden tip. 2. Primer Progressif yani birincil ilerleyici başka bir deyişle hastalığın klinik belirtileri başladıktan sonra iyileşme dönemleri olmayıp devamlı kötüleşme ile giden tip. 3. Sekonder Progressif yani ikincil ilerleyen tip; bunda da 1. tipteki tekrarlayan düzelen tipte atakların sıklaşmasıyla düzelme gözlenmez hastalık zamanla ilerleyerek devam eder. 4.Progressif Relapsing yani ilerleyici ataklarla giden tip; ataklar tam iyileşme ile sonuçlanmayıp hastalığın başladığı günden itibaren ilerleyen tipidir.
HASTALIĞIN PROGNOZU (SEYRİ)
• İlk ataktan sonra hızlı ilerleme,
Multipl Sklerozun seyri kabaca iyi ve kötü olarak ayrılabilir.
• Beyincik ya da kuvvet kaybı ile başlangıç,
İyi Seyir Özellikleri: • Erken yaş (40 yaşın altı), • Görme sinirinin tutulması, • Duyusal şikayetlerin (Uyuşma karıncalanma gibi) ağırlıklı olması, • Ataklar sonrasında az sekel kalması, • Ataklar arasında uzun süre olması, • Kadın cinsiyet olarak sıralanabilir. Kötü seyir özellikleri ise: • 40 yaşın üzerine başlangıç, • Sık sık atak geçirme, • Ataklar sonrası tam olarak düzelememe,
• Erkek cinsiyet sayılabilir. MULTİPL SKLEROZ DA TANI YÖNTEMLERİ Multipl Skleroz tanısı konulunca eldeki veriler tekrar değerlendirilmeli tanının doğruluğu kesinleştirilmelidir. Bu durumda Multipl Sklerozun ayırıcı tanısındaki diğer hastalıklar da araştırılmalıdır. Ailede nörolojik bir rahatsızlığın varlığı, hasta yaşının çok küçük ya da büyük olması, görüntüleme yöntemlerinde şüpheli olabilecek lezyonların varlığının olması, hastalık seyrinin Multipl Skleroza benzememesi gibi durumlarda tanı tekrar gözden geçirilir. MR (Emar) 1977 yılından beri kullanılır ve birçok hastalık gibi Multipl Sklerozun tanısında da en önemli tanı aracı olmuştur. Hem beyin hem de omurilik lezyonlarının gösterilmesinde
tek görüntüleme metodudur. MR görüntüleme röntgenden farklı olarak; çok güçlü manyetik alan ve radyofrekans dalgası kullanarak görüntü oluşturur. MR çekilenler radyasyon almazlar. Bir Multipl Skleroz hastasında, Multipl Skleroza ait lezyonlar çekim sekansına göre siyah ya da beyaz parlayan alanlar şeklinde görülürler. Kontrastlı; yani damar içine verilen özgül ağırlığı sudan ve kandan daha ağır olan vücuda yan etkisi çok nadir olan bir maddenin verilmesi ile de hastalığın taze (aktif) plakları etrafında biriken bu kontrast madde plakların etrafını bir halka şeklinde çevreleyerek gösterilebilmektedir. Her zaman ilaçlı (kontrastlı) MR çekilmesine gerek yoktur. Hastalığın klinik belirtilerinin alevlenmesinde ya da yeni başlangıçlı klinik vakalarda kontrast madde kullanılabilir. Toplumun yaklaşık yüzde 4’ünde anlamı olmayan plak benzeri lezyonlar MR’da gözlenebilir. Bu görüntüler hemen MS için yorumlanmamalıdır. Özellikle Migren tipi baş ağrıları olanlarda da benzeri görüntüler MR’larda gözükür. Ancak Multipl Sklerozu düşündürmesi için oval şekilde beynin merkezindeki ak maddede sayısı 4’ün üzerine ve muayene
bulgularının Multipl Sklerozla uyumlu olması gerekir. Benzer lezyonlar yalnızca beyinde olmayıp beyincik ve omurilikte de olabileceği unutulmamalı, gerekirse omurilik MR’ı da çekilmelidir. MR görüntülemelerinde bazı zamanlarda rastlantısal olarak Multipl Sklerozu düşündüren, bazen rastlantısal tespit edilen parlak alanların gereğinden fazla Multipl Skleroza eşdeğer kabul edilmektedir. Klinik belirtilerin de Multipl Skleroz ile uyumlu olması gerekir. Bu görüntüler sık baş ağrısı yaşayanlarda (migrende), ileri yaşlarda, damar cidarını etkileyen bazı hastalıklarda (Sjögren sendromu, sarkoidoz, sistemik lupus eritromatozus, poliarteritis nodoza, Behçet hastalığı) sıklıkla izlenir. MULTİPL SKLEROZ TANISI İÇİN DİĞER YÖNTEMLER Multipl Sklerozun tanısında yukarıda da bahsettiğimiz gibi ilk yardımcı tanı yöntemi MR olmakla birlikte Multipl Sklerozun ayırıcı tanısında özellikli kan tahlilleri ile gerektiğinde beyin-omurilik sıvısının incelemesi de yapılabilmektedir. Ayrıca görme bozukluğu olan hastalara VEP denilen görsel uyarılmış test ile görme sinirindeki tahribatı araştıran testler de yapılabilmektedir.
MULİPL SKLEROZUN TEDAVİSİ
MS’li hastaların tedavisi başlıca 3 grupta toplanabilir
Hastalığın merkezi sinir sistemimizdeki tutulum yerine bağlı olarak vücudumuzda değişik belirtilere yol açtığını yukarıda belirtmiştik. Multipl sklerozlu hastalarda gerek hastalığa gerekse de kullanılan ilaçlara bağlı olarak bazı şikâyetler ortaya çıkar. Depresyon, kaslarda sertlik, cinsel işlev bozuklukları, unutkanlık, uyku bozukluklarının kendilerine ait tedaviler ile hastalığın koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçların oluşturduğu ateş, miyalji gibi kısa süreli kas tutulmalarına yönelik tedaviler de eklenebilir. Bunun yanı sıra hastaların beslenme özellikleri, gevşetici fizyoterapi egzersizleri de ilaç dışı ek destek tedavileridir.
1. Atak tedavisi, 2. Koruyucu tedavi, 3. Destek Tedavileri, ATAK TEDAVİSİ Yeni başlayan ya da daha önceden tanısı konulmuş yeni bir atakla alevlenen hastalığın ilk tedavisi, kortikosteroidlerdir (kortizon). Kortizon genellikle ilk atakta klinik bulgulara göre günde 1gr gibi yüksek dozda olmak üzere 5-10 gün arasında verilir. Atakların çok büyük bir yüzdesi kortizona iyi cevap verir. Kortizon iki ucu keskin bir bıçak olup verilirken hastanın metabolik diğer özellikleri de göz önünde bulundurulur. Yan etkileri hastayı en az etkileyecek şekilde kontrollü olarak kullanılır. Multipl Sklerozla uğraşan birçok uzman kortizon kullanımında deneyimli olup sıklıkla yan etkiler çok nadir ortaya çıkar. Çok düşük bir hasta grubunda kortizon verilse de atakların geriye dönüşümü sağlanamayabilir. KORUYUCU TEDAVİ Koruyucu tedavinin özelliği, atak olsun olmasın tanı konulmuş Multipl Sklerozlu hastalarda sürekli kullanımlarıdır. Belli başlı tiplerdeki özellikle Relapsing remitting tipindeki Multipl Sklerozlu hastaların atak sıklığını, şiddetini azaltmayı amaçlayarak kullanılmaktadır. Günümüzde ülkemizde ruhsatlanmış koruyucu tedavide kullanılan ilaçların başlıcaları; • Interferon Beta-1a • Interferon Beta-1b • Glatiramer asetat • Fingolimod • Mitoksantron • Natalizumab tır. Bu ilaçların kendilerine özgü uygulama metotları vardır. Uygulama şekilleri ağızdan, cilt altına, kas içine olmakla birlikte vücut üzerindeki etkileri bağışıklık sistemini düzenleyerek hastalığın ilerlemesini ve atakların oluşmasını engellemeye çalışmalarıdır.
MS’li hastalar besinlerinde özellikle taze sebze ve meyveye ağırlık vermeli, tütsülenmiş ve dondurulmuş gıdalardan uzak durulmalı, kırmızı et alınmalı ancak yağdan uzak durulmalıdır. Aşırı olmamak koşuluyla hastalar mutlaka egzersiz yapmalı, ancak vücudun direncini düşürecek ağır rejimler ve egzersizden de uzak durulmalıdır.
EPİLEPSİLİ HASTALAR YAŞAM KALİTELERİNİ ARTIRMAK İÇİN NELERE DİKKAT ETMELİLER? Dr. Cem DÖNMEZ Nöroloji Uzmanı Epilepsi en yaygın nörolojik hastalıklardan birisi olmakla birlikte nöbetlerin sayısına ve tipine bağlı olarak yaşam kalitemizi de istenmeyecek derecelerde ve zamanlarda etkilemektedir. Bilimin ve teknolojinin yardımlarıyla güncel ve klasik antiepileptik ilaçlarla ve diğer tedavi metotlarıyla nöbetlerin yaklaşık yüzde 70-80’e varan düzeyde kontrol altına alınmasına rağmen hastalar her an nöbet geçirme endişesi yaşabilirler.
başaramama kaygısı gibi değişik korkular geçirirler. Hasta yaşına bağlı olarak okulda ya da işte başarısızlık, sosyal ilişkilerde zayıflığa neden olup hastaları depresyona ve de bununla
Hastalar hastalıktan utanmak, eşini ya da işini kaybetme korkusu, okulda başarısızlık, bir işi ya da hobiyi
ilişkili diğer psikolojik bozukluklara sokup sadece nöbetlerle giden rahatsızlığı daha karmaşık hale sokabilmektedir. Yaşam kalitesinin tanımını yapacak olursak 1958’de Dünya Sağlık Örgütü bunu fiziksel, mental ve sosyal yaşamda iyilik hali olarak tanımlamıştır. Fiziksel İyilik Hali: Bedenen kişinin gücü, yürüyebilmesi, günlük aktivitelerini tek başına yerine getirebilmesi, Mental İyilik Hali: Bireyin ruhsal olarak kendini iyi hissetmesi ve bunun farkına varması, Sosyal İyilik Hali: Sosyal aktivitelere katılım, toplum içinde kendini ifade edebilme, akrabalık ilişkilerinde iyilik halinin olmasıdır. Birçok hastalıkta olduğu gibi yukarıda belirtilen bu iyilik halleri epilepsili hastalarda da yaşam kalitesini gösterir. Birey hastalığa doğuştan ya da süt çocukluğu çağında yakalanıp nöbetleri ağır geçip zihinsel ve beyin zedelenmesine bağlı uzuv kontrolünü yapamayacak duruma gelmemişse ve nöbetleri kontrol altındaysa epilepsili hastaların yaşam kalitesi çok rahatlıkla düzenlenebilir. Hasta ve ailesinin hekimle işbirliği kurması, düzenli kontrollerinin yapılması en etkili etmenlerin başında gelir. Tedavide önemli olan nöbetlerin ve kullanılan ilaç yan etkilerinin en aza indirilmesi ile başta hastanın hayal ettiği esenlikte yaşayabilmesidir. Okul, iş, evlilik gibi beklentilerin yerine gelmesi, psikolojik ve sosyal başarının sağlanabilmesi önemlidir. Bu nedenle tedavi hastalığa değil hasta bireylere göre yapılmalıdır. Epilepsili Hastalarda Yaşam Kalitesini Etkileyen Temel ve Cinsiyetten Bağımsız Faktörler; • Fiziksel aktivite kısıtlılığı • Enerji eksikliği, yorgunluk • Sosyal izolasyon • Depresyon • Aile ilişkileri • Emosyonel durum, psikolojik sorunlar • Özgüven • İş ve çalışma hayatı • Ekonomik durum
• Cinsel üktivite • Araç kullanma • Uyku sorunları • Kognitif (davranışsal ve bilişsel) etkilenme • Kullanılan ilaçların yan etkileri • Hastalığa bağlı kısıtlanmalar (seyahat, spor gibi planlı aktiviteleri yapamama) • Nöbet sıklığı şiddeti • Hastalığın damgası sayılabilir. Epilepside nöbet sıklığı ve şiddeti yaşam kalitesi ile doğrudan etkili olduğundan nöbetlerin sıklığını ve şiddetini azaltacak uygun tedavi uygulanmalı, böylelikle kişinin fiziksel aktivitesi optimum düzeyde olmalı ve yorgunluk hali azaltılmalıdır. Uygun tedavi elbette ki kişinin yaşına cinsine göre ayarlanmalı, sosyal ortamda rahat hareket edebilmesine olanak tanımalıdır. Nöbet sıklığının kontrolü ile kişinin iş ve çalışma hayatı da düzene girerek sosyal ortamlarda kendisini daha iyi hissetmesine ve özgüveninin yerinde olmasına olanak sağlayacaktır. Uygun fiziksel aktivitenin yapılmasıyla alınan gıdalara ve öğün sayısı ve düzenli uykunun eklenmesiyle kişi üzerindeki hastalık damgasının vermiş olduğu stresi aşarak evlilik ve cinsel yaşamında da rahat olacaktır. Depresyon gibi duygudurum bozuklukları ve
diğer psikolojik rahatsızlıklar epilepsili hastalarda sık karşılaşılan ve hayat kalitesini bozan sorunlardır. Hayat kalitesi bozulan hastanın öz bakımı ve sosyal hayatı da birlikte bozulacağından, hastalar gerçek epileptik nöbetlerinin yanı sıra, yalancı psikojen nöbetler de geçirmeye başlayabilir. Her defasında geçirilen nöbet epilepsi nöbeti sanılarak genellikle acil polikliniklere yakınları tarafından götürülür. Bu da değişik hekimlerin hastayla karşılaşmasına ve verilen epileptik tedavinin etkin olmadığına dair yanlış bir kanıya vardırarak hekimi haliyle de hasta ve yakınlarını yanıltır. Birçok farklı ilacın denenmesinin önü açılır bu da gerçek epileptik
nöbetlerin sayısının artmasına sebep olur. Böyle bir tablonun önüne geçmek için hastanın içsel ve sosyal hayatındaki olumsuzlukları hekimle ve yakınlarıyla paylaşması önemlidir. Hastaların öğün sayısına ve aldıkları gıdalara dikkat etmeleri önemlidir. Uzun süreli açlık hastaların nöbetlerini tetikler. Ayrıca alınan öğün içeriklerinin benzer gıdalardan oluşması, vücuda gerekli olan dengeli gıdalar almak yerine devamlı tek taraflı beslenmek de epileptik hastaların nöbetlerini tetikler. Çocukluk çağında başlayan bazı özel epileptik sendromlarda bazı besinlerin verilmesi nöbet sıklığının azalmasına katkıda bulunur.
Çocukluk çağındaki hastaların ebeveynlerinin çocuklarını sosyal ve okul ortamından aşırı derecede izole etmeden bazı detaylara dikkat etmeleri gerekir. Özellikle bazı fiziksel aktiviteler dikkatli takip edilmeli bazıları kısıtlanmalıdır. Ancak hiçbir zaman eğlenceli olacak bir ortamdan da çocuğu alıkoyarak onun sosyal izolasyonuna neden olunmamalıdır. Özellikle gerek çocuk gerekse de erişkin epilepsi hastalarına tırmanma sporları, tüple ve tüpsüz suya dalış (scuba), paraşütle atlama, kay-kay, patenle kayma gibi sporları yaptırılmamalı. Yüksek uçurum kenarındaki ortamlardan uzak durmalıdırlar. Küçük çocuklar tek başlarına küvet, havuz ya da denize bırakılmamalı, adelosan çağdaki çocuklar banyo ya da duş alırken banyo kapısını kilitlememeli. Çocuklar soba, fırın gibi ateş kaynağı olabilecek cisimlerden ve ateşten uzak tutulmalıdır. Elbette ki bazı aktivitelere özellikle organize sporlar kontrollü şekilde yapılmalı, hatta düzenli egzersizler epileptik nöbet sayısını bile azaltmakta, bireyin özgüvenini ve sosyalliğini de artırmaktadır. Bazı epilepsili çocuklar özelikle bilgisayar oyunları oynarken ve televizyon seyrederken nöbet geçirebilir, aileler bu konuda dikkatli olmalıdır. Epilepsi hastaları evlenebilir, bazı ağır hastalık halleri dışında çocuk
sahibi olabilirler. Bunun için mutlaka doktorları ile görüşmeleri gerekir. Bayan epilepsili hastaları gebelikleri sırasında düzenli kontrollerle ilaç kullanabilirler. Toplumumuzdaki yanlış bir inanış da benzer hastalığı olan kişilerin evlendirilmesidir. Epilepsili bazı bireylerin evlenmeden ya da evlendirilmeden önce nöbet tipleri hekim tarafından ayırt ettirilmelidir. Eğer genetik yük taşımıyorsa (semptomatik epilepsi hastaları iseler) evlenmelerinde sakınca olmayabilir. Unutulmamalıdır ki, bu tip rahatsızlığı olan bireylerin evlenmesi sonucunda kendi nöbet tipleri hafif ya da ilaçla kontrol altına alınabilse de doğacak çocuklarında daha ağır şiddetli nöbetler gelişebilir. Epilepsili hastalar diğer rahatsızlıkları sırasında aldıkları tedaviyi mutlaka muayene oldukları hekime söylemeli. Böylelikle kullandıkları ilaçlarla etkileşmeyen ya da nöbetlerini tetikleyecek tedavilerin verilmesi önlenmelidir. Diğer önemli bir hususta epilepsili hastaların araç kullanmasıdır. Bazı epileptik nöbetlerin hangi durumlarda ve koşullarda geleceği bilinmediğinden araç kullanımı sakıncalı olabilmektedir. Bazı ülkelerde epilepsili hastalar ehliyet alabilmektedir. Bu durumu hastanın hekimi ilgili makamlara bildirmek zorunluluğuna tabidir. Böyle bir uygulama hala değişik ülkelerde tartışılmakla birlikte, ülkemizde epilepsili hastalar motorlu taşıt ehliyeti
Herhangi bir ortamda aniden epilepsili bir hastanın nöbeti ile karşılaşabiliriz. Böyle bir durumda
• Hastanın dilini ısırmasını önemsemeyin,
• Sakin olun, • Hastanın kendine zarar vermesini engellemek için sert ve sivri cisimleri ortamdan ya da hastayı böyle bir ortamdan uzaklaştırın, • Hastanın yataktan düşmesini engelleyin ya da bulunduğu yerde başını koruyun, • Nöbet geçiren kişinin yakasını açın, varsa sıkı giysilerini gevşetin, • Hastanın boynunu hafifçe geriye yaslayıp rahat nefes almasını sağlayın, • Nöbet bitene kadar hastanın yanından ayrılmayın, eğer nöbet uzuyor ya da tekrar ediyorsa etraftan birisinin sağlık ekiplerini çağırmasını söyleyin, • Gördüğünüz nöbeti en ince detayına kadar doktora anlatın. Bunların dışında elbette bir nöbeti olan bir kişiye yaklaşırken yapmamamız gereken şeyler de vardır:
• Zor kullanarak hastayı durdurmaya, elinizi hastanın ağzını sokmaya çalışmayın, • Hastaya yapay solunum ve kalp masajı yapmayın, • Hastanın nöbeti geçsin diye üzerine su dökmeyin, soğan sarımsak gibi gıdalar koklatmayın, tokat tekme gibi uyaranlar vermeyin. Yine de sonuçta epilepsili olmak hayatımızda her şeye engel teşkil etmemektedir. Bunun bilincinde yaşayarak dünyada nice ünlü ve başarılı insanın epilepsi hastası olduğunu unutmamak gerekir. Bunlardan bazıları; • Vincent Van Gogh • Julius Caesar • Dostoyevsky • Napoleon Bonaparte • Vladimir Lenin • Aristo • Socrates
(BEYİN DAMAR TIKANIKLARI) BEYİN ENFARKTÜSÜ
Dr. Gönül ÇAKMAK Nöroloji Uzmanı
İnme gelişmiş toplumlarda üçüncü ölüm, birinci sakatlık nedeni olan önemli bir hastalıktır. Halk inme risk faktörlerini ve inme semptomlarını pekiyi bilmemektedir.
sonucu oluşan, beynin kansız, dolayısıyla oksijensiz ve besleyici maddelerden mahrum kalmasıdır.
Son yıllarda inmeden koruyucu yöntemlerin yanı sıra, inme tekrarının önlenmesi ve özellikle inmeli hastaların akut dönemde tanı, tedavi ve bakımları açısından önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.
Serebral enfarktüs görülme sıklığı 100.000’de 175’tir. Olguların 1/3’ü olay sırasında ölür. 1/3’ü sakat olarak kısmen veya tamamen başkasına bağımlı olarak yaşamlarını sürdürür. Geri kalanları ise tam olmasa bile başkasına muhtaç olmayacak şekilde normale yakın hale gelir.
RİSK FAKTÖRLERİ VE NEDENLERİ
Beyin enfarktüsü beyinde temiz veya kirli kan taşıyan bir pıhtı veya damar sertliği parçacığı ile tıkanması veya damarın ileri derecede büzüşmesi
Vücudumuzda meydana gelen tüm olayları değiştirmek elimizde değildir. Ancak yaşantımızdaki bazı alışkanlıkları değiştirerek inme riskini
azaltabiliriz. Önemli olan inmenin risk faktörlerini bilmek ve bunları mümkün olduğunca aza indirgemektir. Bu risk faktörleri 3 gruba ayrılabilir; 1. Değiştiremediğimiz risk faktörleri:
ani oluşan güçsüzlük, uyuşma, bir gözde ani görme kaybı, ani oluşan konuşma güçlüğü, ani gelişen söylenenleri anlamama, denge kaybı) durumun erken saptanıp tedavi edilmesi inme olasılığını azaltabilir.
• Yaş: İnme yaşla birlikte artar. • Cinsiyet: Erkekler kadınlara oranla daha fazla riske sahiptir. • Irksal özellikler. • Ailesel özellikler. 2. İlaç tedavisi ile değiştirilebilen risk faktörleri. 3. Yaşam stilinin değiştirilmesiyle önlenebilen risk faktörleri. Yüksek tansiyon, şeker hastalığı, geçici iskemik atakların bulunması, sigara kullanımı, kanda yüksek düzeyde yağ ve kolesterol bulunması, şişmanlık, kalp hastalığının bulunması, ilaç kullanımı ve yaşam sitilinin değiştirilmesiyle azaltılabilen risk faktörleridir. Bu risk faktörlerinin birinin ya da birkaçının sizde bulunması inme geçireceğiniz anlamına gelmez. Ancak yüksek risk altında olduğunuzu gösterir. Bu riskleri azaltmak için neler yapılabilir: • Düzenli sağlık kontrolleri yaptırın. • Hipertansiyon (yüksek tansiyon) en önemli kontrol edilebilir risk faktörüdür. Düzenli olarak ölçülmesi ve yüksek tansiyon saptanırsa buna yönelik tedavinin yapılması gerekir. • Kalp hastalığı, şeker hastalığı ve kanınızda fazla miktarda kolesterol saptanması ilaç tedavisi gerektirebilir. • Şişmanlık egzersiz ve diyet ile kontrol edilmelidir. • Sigara içiyorsanız bırakmanız gerekir. Sigara hem kalp krizi hem de beyin damar tıkanıklığı için riski artırır. Ayrıca kalp hastalığının kendisi de inme için bir risk faktörüdür. • İyi dengelenmiş doymuş yağlardan ve kolesterolden fakir, tuz kısıtlanması yapılmış bir diyet başlıca inme nedenlerinden damar sertliğini azaltabilir. • Düzenli egzersiz yapın. • İnmenin uyarıcı bulgularını bilmek önemlidir. Geçici iskemik atak dediğimiz (yüz, kol, el veya bacakta
İSKEMİK İNMENİN 2 TİPİ VARDIR 1. Trombotik İnme: Bu tip inme beyine giden bir atardamardaki kan pıhtısının kan akımını bloke etmesi ile oluşur. Sıklıkla bu pıhtı damar sertliğinin etkisiyle atardamar içinde gelişir. Tüm inmelerin yüzde 60’ını oluşturur. 2. Embolik İnme: Bu tip inme inmelerin yüzde 20 kadarını oluşturur. Kalpte ya da boyun damarlarında oluşan bir pıhtının kan akımı ile taşınıp atardamarı tıkamasıyla oluşur.
Sistemik düşük kan akımı: Dolaşım yetmezliği nedeniyle oluşur. Kalbin pompa etkisi yetersizdir, kan beyne çok az ulaşır, bu inmeye neden olur.
fonksiyonlarının saptanmasını ve beynin kan akımının değerlendirilmesini sağlayan bazı tetkikler yapılır. Bu tetkiklerin çoğu ağrısız ve güvenlidir.
İNMENİN BELİRTİ VE BULGULARI
Beyin hareketleri, duyguları, düşünceleri ve davranışları kontrol eder. İnme ile oluşan beyin hasarı sonucu bu kontrol bozulur. En sık oluşan etkiler:
A. Görüntüleme Testleri
• Vücudun bir tarafında felç ve duyu kaybı, • Konuşma ve lisan bozukluğu, • Görme alanı bozukluğu, • Duygulanımda kontrolün kaybı ve mizaç değişiklikleri, • Bellek, yargılama, soyutlanma yeteneklerinde bozukluklar, • Bilinç bozuklukları, Bu etkilerin görülmesi beyindeki hasarın yerine ve büyüklüğüne bağlıdır ve hastalar arasında farklılıklar vardır. İNME TANISI NASIL KONUR İnme geçiren bir hasta doktora başvurduğunda önce hastaneden veya yakınından hastalığı ile ilgili öykü alınır. Fizik ve nörolojik muayenesi yapılır. Daha sonra beynin görüntülenmesini,
• Bilgisayarlı Tomografi: Tanıda kullanılan ilk testlerden birisidir. İnmenin nedeni beyindeki hasarı ve yoğunluğu hakkında değerli bilgiler verebilir. Hızlı ve pratik bir tetkiktir. • Magnetik Rezonans Görüntüleme: Magnetik alan kullanılarak tomografiden daha ayrıntılı ve daha iyi görüntüleme sağlar. Daha derin ve daha küçük hasarları göstermek yararlıdır. B. Kan Akımı Testler Doppler, dupleks görüntüleme testleri beyine kan sağlayan damarlar hakkında ayrıntılı bilgiler verir. Diğer bir kan akımı testi anjiografidir. Kan damarına özel ilaç enjeksiyonu ile X ışınları verilerek kan damarlarının görüntülenmesini sağlar. Bu test güvenilir şekilde kan damarında blokajın yerini ve büyüklüğünü gösterir. İnmenin Komplikasyonları İnme oldukça dramatik bir durumdur. İnmenin direkt etkileri yanında komplikasyonlar da gelişebilir. Bunların bazıları beyin hasarına bağlı olarak gelişir
(beyin şişmesi ve nöbetler gibi), bazıları felçle birlikte gelişir (yatak yaraları gibi) Bazen de inmeye reaksiyon olarak depresyon gelişebilir. İnmenin Sık Komplikasyonları • Beyin hasarı sonrası gelişen beyinde şişme • Nöbetler • Depresyon • Yatak yaraları • Kol ve bacakta kontraktürler ve omuz ağrısı • Kan damarlarında sorunlar: Toplardamarlarda kan pıhtılaşması • İdrar yolu enfeksiyonları ve mesane kontrolü bozuklukları • Zatürre Çoğu olguda inme komplikasyonları tedavi edilebilir. Beyin hasarı sonucu oluşan komplikasyonlar genellikle ilaç tedavisi gerektirir (beyin şişmesi, nöbetler, depresyon gibi). Egzersiz yapılması kontraktürleri, omuz ağrısını, kan damarları ile ilgili sorunları, zatürreyi engeller. Hastanın yatakta sık sık çevrilmesi, iyi beslenme, deri bakımı yatak yaralarının oluşmasını engeller. Mesane boşaltma çalışmaları idrar kaçırmaları önlemeye yönelik yapılabilir. Yatma ve solunum terapileri zatürre riskini azaltır, destek tedavisi depresyona yararlı olabilir.
İnme Tedavisi İskemik inmenin tedavisinde ilk dönemde hastanın mümkünse bir yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekir. Bu dönemde beyin hasarı ile birlikte beyin şişmesinin önlenmesi için ilaç tedavisi uygulanabilir. İskemik inmelerde esas tedavi kanın pıhtılaşmasını önleyen, pıhtıyı eriten ilaçlarladır. Bu ilaçlar kalpte, atardamarlar ve toplardamarlarda kan pıhtılarının oluşmasını engeller. İnme Rehabilitasyonu Rehabilitasyon inme geçiren bir kişi için düzelmenin önemli bir parçasıdır. İnme rehabilitasyonu bağımsız olarak yaşamanız için yardımcı olur. İnmenin beyinde oluşturduğu hasarı geri döndürmez. Amacı kas gücünü yeniden oluşturmak ve günlük aktivitenizi devam ettirmenizi sağlamaktır. Rehabilitasyonda ne yapacağınıza ve durumunuza bağlıdır. Birçok alanda bağımsız olarak yaşamanız için çalışır. • Kendinize Bakım: Beslenme, giyinme ve banyo gibi. • Hareket: Yürüme, tekerlekli sandalye kullanma, bir yerden bir yere geçiş gibi. • İletişim: Konuşma ve lisan gibi. • Bellek ve soyutlanma. • Sosyalizasyon.
MİYASTENİA GRAVİS:MİYASTENİ Dr. Gönül ÇAKMAK Nöroloji Uzmanı Bir çeşit kas hastalığıdır. Yorulmakla kas bitkinliği artar. Dinlenmekle veya bazı ilaçlarla (antikolinestrazlarla) kısmen veya tamamen kas bitkinliği düzelir.
Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en az kısmen düzelen kas zaafıdır. Hastalar sabahları düzeldiklerini, belirtilerin akşama doğru ya da yorulunca arttığını ifade ederler.
Miyastenia gravis görülme sıklığı 4 – 15 / milyon / yıl’dır. Miyasteni daha çok genç erişkin hastalığı gibi bilinirken epidemiyolojik yeni çalışmalar hastalığın insidensının 50 yaş üzerinde daha çok olduğunu ortaya çıkarmıştır. En çok ortaya çıkış yaşı kadınlarda 20 – 30 arası ve 50’nin üstü olmak üzere bimodal, erkeklerde ise 50’nin üstündedir. Miyostenia gravis 1 yaş altında görülmez, 1- 10 yaşları arasında da nadirdir.
Hastalık çoğu zaman göz belirtileriyle, en sık da göz kapağının düşmesiyle başlar. Buna çift görme eşlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. Olguların yüzde 10’u göz kaslarına sınırlı kalır. İki yıl sadece göz kaslarında belirtilerle seyreden miyastenia gravis hastalığının artık göz dışı kaslarda belirti verme olasılığı çok azdır. Hastaların çoğunda ise göz bulgularına kısa zamanda ağız, boğaz, dil kasları ve extremite (kol – bacak) kaslarına
ait belirtiler eklenir. Konuşma, yutma ve çiğneme güçlüğü, solunum zorluğu, yokuş – merdiven çıkarken zorlanma, kollarını yukarı kaldırma güçlüğü ya da bir – iki el parmağını bir süre kaldıramama görülebilir. Göz kapakları düşebilir.
konuşma dikkat çekicidir.
Enfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidişini genellikle olumsuz yönde etkiler. Gebelik ve loğusalık hastalığın gidişini değiştiren faktörlerdir. Ancak bu değişimin hangi yönde olacağını kestirebilmek mümkün değildir.
Hastalığın kesin nedeni bilinmemektedir. Otoantikorlar aracılığıyla oluşan bir oto immun hastalıktır. Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun ACh R ile birleştiği gösterilebilir. Hastalık pasif transferle hayvanlara geçirilebilir. Antijen ile immunizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluşur, serumda antikorun azalması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır.
Bulgular Göz kapağı düşmesi genellikle tek taraflıdır. İki taraflı olduğu zaman da asimetrik olması dikkati çeker. Göz dışı kas tutulumu genellikle iki taraflıdır ve belirli bir paterne uymaz yani güçsüz kas dağılımını belli bir sinir alanına uyması ya da beyin sapı hastalıklarında görülen bulgular tarzı olması olağan değildir. Göz kapağı kası zaafı miyastenia graviste en sabit bulgulardan biridir. Remisyonda (iyilik döneminde) olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu olabilir. Bu kasta zaaf olmayan yaygın miyastenia gravis hastası çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması miyostenia gravis tanısında şüphe doğurabilir. Genellikle iki taraflı yüz zaafı hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması şeklinde tipik bir gülüşe neden olur (miyostenik snarl). Hastalarda bulber tutuluş varsa dil, yumuşak damak, çene ve boyun kaslarında zaaf görülür, burundan
Kol – bacak tutulması daha çok başlangıç bölgededir. Etyopatogenez
Tanı Göz, ağız – yutak belirtileri ile başlayan ve gün içinde dalgalanma gösteren klinik bir tablo kuvvetle miyostenia gravisi düşündürür. Tanıda etkili bir ilaç olan tensilon veya neostismin denilen ilaç yapılarak kas gücünde gözle görülür düzelme olmasına bakılır. Düzelme olursa tanı kesindir. Ayrıca EMG tanıya yardımcı bir testtir. Ancak EMG negatif sonuç verirse miyostenia gravis tanısı reddedilmez. Kandan anti – ACh R tayinde bazen yararlıdır. Anti ACh R antikorları miyasteni için oldukça özgündür. Bu antikorlar yaygın miyastenia gravisililerin yüzde 85’i kadarında serumla saptanabilir. Göz kasları tutuluşu ile giden miyasteziklerde pozitiflik yüzde 50’dir. Bazı hastalarda ise bir keresinde negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir.
Timus Radyolojik İncelemesi
Miyostenia gravisi hastaların yüzde 10’unda timusun, yüzde 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden (timus bezinin çıkarılması) yarar görmesi nedeniyle radyolojik olarak incelenmelidir.
Asetilkolinesterazlar, timektomi ve immunosupresif ilaçlar eskiden yüzde 30 ölüme yol açan miyostenia gravisinin seyrini tamamen değiştirmiş, hastalara normal bir yaşam sürme şansı vermiştir.
Mediastenin bilgisayarlı tomografisi ile hemen tüm timomalar saptanır. Kontrast maddeyi, miyostenia gravisli hastayı kötüleştirme olasılığı göz önüne alınarak, özellikle ağız, yutak ve solunum kasları tutulumu olan hastalar vermekten kaçınmak gerekir.
Asetilkolinesterazlar semptomatik yarar sağlar. Diğerlerinde ise hastalığın immunolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici özellikleri vardır.
UYKU BOZUKLUKLARI Dr. Gönül ÇAKMAK Nöroloji Uzmanı
Ömrümüzün üçte birini uykuda geçirmekteyiz. Ancak uyku saatleri önemli kişisel farklılıklar göstermektedir. Örneğin; bazılarımız erken yatıp erken kalkmayı, diğerleri ise geç yatıp geç kalkmayı tercih ederler. Uyku süresi yaş ile de ilgilidir. Yeni doğan döneminde bu süre 16 – 20 saat, okul öncesi dönemde 10–12, 10 yaş civarında 9–10 ergenlik döneminde 7 – 8 saattir. Erişkinlerde 6–7 saatlik uyku yeterli olmaktadır.
kesilmesi veya bazı ilaçların kesilmesi sırasında uykusuzluk görülebilir. Bazı ilaçlar örneğin, bazı antidepresanlar (SSRT), teofilm, predrison, lamotirigin ve felbamate uykusuzluk yapabilir. Bir
Uyku vücudun dinlenmesi dışında restorasyonu için de gereklidir. Uyku sirkadian bir ritim olup beyin tarafından (hipotalamustaki suprakiyazmatik çekirdek) kontrol edilir. Bu bölgeyi tutan hastalıklar uyku uyanıklık döngüsünde bozukluğa yol açar. Normalde uyku REM (hızlı göz hareketlerinin olduğu dönem) ve NonREM (hızlı göz hareketlerinin oldmadığı dönem) dönemlerden oluşur. NonREM dönemide 4 evreye ayrılır. Her uyku siklusu 70 – 100 dk’dır. Uyku bozuklukları oldukça sık karşılaştığımız sorunlardan biridir. Genel olarak uyku bozuklukları üç gruba ayrılır. Bunlar uykusuzluk (insomnia), aşırı uyku hali ve parasonuniadır. 1. UYKUSUZLUK: Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Uykusuzluk, sürekli olarak kişi için gerekli olan süre ve kalitede uyku uyuyamama durumudur. Kendisini uykuya geçmede zorluk uyduktan sonra uyanma, sabah gereğinden erken uyanma şeklinde gösterebilir. Uykusuzluk geçici olabilir. Bazen birkaç hafta devam edip düzelebilir, bazense süreğen bir hal alır. Süreğen (kronik) uykusuzluk mide ülseri, solunum bozuklukları, eklem ağrıları gibi organik hastalıkların seyrinde ortaya çıkabilir. Bu hastalıkların tedavisi ile uykusuzluk ortadan kalkar. Yine psikiyatrik hastalıklarda (depresyon, anksiyete gibi…) uzun süreli yüksek miktarda alınan alkolün
Özel Dosya aydan fazla süren uykusuzluğun tedavi edilmesi gerekir. 2. AŞIRI UYKUYLA GELİŞEN BOZUKLUKLAR: a) Narlolepsi: Her yaşta ortaya çıkabilir ve genellikle 20 – 30 yaşlarında ilk belirtileri verir. Araba kullanma, toplantı, dost ziyareti gibi istenmeyen zamanlarda gün içerisinde 10 – 30 dk. süren önlenmeyen uyku atakları vardır. Ayrıca katalepsi denilen düşme şeklinde ataklar, uyku başlangıcında ve uyanırken ortaya çıkan kısa süreli felçler, uykuya geçerken oluşan halüsilasyonlar klinik tabloya eşlik eder. Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır. Olguların % 50’sinde gece uykusu bozuktur. b) Uyku Apnesi: Uykusuzluk olgularının % 1630’unda uyku sırasında genellikle 30’dan fazla, kısa süreli (10 sn’den az) solunum durması olur. İki ana tipi vardır. Birincisi solunum yollarını engelleyen olaylarla birlikte olan mekanik uyku apnesidir (durması).
Büyük bademcikler, burundaki deviasyon, çene anormallikleri, üst solunum yolu enfeksiyonları en önemli nedenlerdir. İkinci neden merkezi uyku apnesidir. Daha çok beyin sapı denilen bölgenin hastalıkları bu tür uyku apnesine yol açar. Bunlarda şişmanlık apneleri arttırabilir veya şişmanlık tek başına apnelerin nedeni olabilir. Bu hastalarda gün içinde aşırı uyku hali, yorgunluk vardır. Yine bu uyku apneli hastalarda horlama sık görülen bir bulgudur. Uyku apneli hastalarda öncelikle solunum yollarını daraltan veya tıkayan engeller ortadan kaldırılmalıdır. Şişman hastalar zayıflatılmalı varsa uyku apnesinin diğer nedenleri ortadan kaldırılmalıdır. Bunlarla sonuç alınamayan hastalarda solunum yollarına sürekli pozitif basınç veren aygıtlarla tedavi gibi yöntemler kullanılır. 3. PARASOMNİLER: Bu başlık altında şu uyku bozuklukları yer alır:
• Huzursuz bacak sendromu • Diş gıcırdatması • Uyurgezerlik • Çocuklarda gece yatak ıslatma • Kabuslar • Çocuklarda görülen gece korkuları a) Huzursuz Bacak Sendromu: Bacaklarda ortaya çıkan, tam olarak tarif edilemeyen ve uykuya dalmaya engel olan garip duyu hissi, huzursuz bacak sendromu olarak tanımlanır. Bu garip his, ağrı, karıncalanma, uyuşma ve çekilme şeklinde tanımlanmaktadır. Bacaklar hareket ettirilerek geçici bir rahatlama sağlanabilir. Dolayısıyla yattığında veya hareketsiz kaldığında bacaklarında huzursuzluk hisseden hasta kalkıp dolaşmak ister. Bu hastalar uzun süreli istirahatten ve yolculuktan çok rahatsızlık duyarlar.
% 5-10 arasında görülen hastalığın, ileri yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Hastaların muayenesi, yapılan sinir kas grafileri (EMG) ve kas biopsileri normaldir. Belli bir neden saptanamamıştır. Hastalık bazen romatizmal hastalıklarla karışabilir. Ancak ağrının hareketle azalması ve istirahatle tekrar başlaması bu hastalığın ayırıcı özelliğidir. Hastalığın irsiyetle ilgisi vardır. Her üç hastanın birinde genetik bir geçiş vardır. Tedavisinde yararlı olduğu bilinen ilaçlar (klonozepam, diazepam, karbomazepin, sinemet, dopa agonistleri, gabapentin) kullanılabilir. b) Diş Gıcırdatması: Çocuklarda daha sık olmakla birlikte erişkin dönemde de görülür. Sık görülen bir uyku bozukluğu nedeni olup stresle artar. Sürekli olgularda diş, diş eti ve çene problemlerine yol açabilir. Diş hekimleri tarafından ağza konan silikon protezler kullanılabilir. c ) Uyurgezerlik: Özellikle 5-12 yaşlarında sıktır. Ancak erişkinlerde de görülebilir. Ailevi özellik gösterebilir. Genellikle uykunun ilk saatlerinde görülür. Kişi odadan çıkıp, merdivenleri inip dışarı çıkabilir. Bazense yürümez kalkar, yatakta oturur,
tekrarlayıcı hareketler yapabilir. Uykuda konuşma bazen uyurgezerliğe eşlik edebilir. Uyurgezerlik genellikle atak sırasında hastanın kendisini yaralamasına neden olmaz, fakat koruyucu tedbirlerin alınması gerekir. d) Uykuda Yatağını Islatma: 5 yaşına kadar bir bozukluk olarak değerlendirilmemelidir. 5 yaşında erkek çocukların % 15’inde, kız çocukların %10’unda görülür. Ailevi özellik gösterebilir. Psikolojik ve davranışsal problemler bu hastalığın ortaya çıkmasında rol oynar. Bu bozukluk 4–12 yaşları arasında başlar. Çocukluk döneminin sonlarında kaybolur. e) Gece korkuları: Çocukluktaki gece korkuları genellikle uykunun ilk 1–2 saatinde görülür. Bazen uyurgezerlikle birlikte olabilir. Çocuk ağlayarak uyanır. Yüzünde şaşkınlık ve korku ifadesi vardır. Bu dönemde çocukla sözlü ilişki kurulamayabilir. 15–30 dk. içerisinde tekrar uykuya geçer. Sık tekrarlayan gece korkuları tedavi gerektirir. UYKU BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ: Hastanın tedavi amacıyla nöroloji uzmanına başvurması gerekmektedir. Tanıda görüntüleme yöntemleri, beyin dalgalarını kaydedip incelenmesini sağlayan EEG yöntemi ve uyku laboratuarlarında hastanın uykusunun izlenmesi gibi tetkikler kullanılır. Uykusuzluğun giderilmesi konusunda hastanın
yapabilecekleri nelerdir; • Hemen ilaca sarılmamak. • Gece geç yatılmış olsa bile sabahları vaktinde kalkarak güne başlamak, gündüz saatlerinde uyumamak. • Uyku saatinden birkaç saat önce egzersizler yapmak, fakat uykudan hemen önce fazla yorucu hareketlerden sakınmak. • Yatak odasını uyku dışında örneğin çalışmak, TV izlemek gibi eylemler için kullanmamak ve odayı düzenli olarak havalandırmak. • Akşam öğününde ağır yemekler yememek. • Uyku tutmadığında yataktan çıkarak rahatlatıcı fazla hareket gerektirmeyen bir uğraşıda bulunmak. • Ilık banyo almak. HORLAMA: Erişkinlerin yaklaşık % 20-25’i horlar. Erkeklerde horlama kadınlara göre daha çok görülür. Horlama nefes borusundaki darlık gibi problemlerden kaynaklanır. Üst solunum yolundaki yumuşak dokular (yumuşak damak, küçük dil ve bademcikler) uyku sırasında gevşer. Bunun sonucunda hava yolunda kısmi bir daralma meydana gelir ve yukarıda belirtilen dokuların uyku sırasında titreşimleri ile horlama denilen rahatsız
edici ses ortaya çıkar.
Basit horlamada genellikle gün içi aşırı uyku görülememektedir. Bunlarda uyku tetkikinde solunum durması oksijen düşmesi görülmez.
Kilo verme, özel şekilli yastıklar, ağız veya buruna yerleştirilen bazı cihazların kullanılması horlamanın kontrolü konusunda kısmen yararlı olabilir. Ayrıca uyku ilaçları, sakinleştirici ilaçlar ve alkol kullanımından kaçınma gibi yöntemlerle de horlama kısmen kontrol altına alınabilir. Yine uykuda sırt üstü yatmak yerine yana yatmak tercih edilmelidir.
Diğer horlamalar ise uyku düzenini etkiler ve horlayan kişinin uyku esnasında yeterli oksijen almasına engel oluşturabilir. Bunun sonucunda horlayan kişide gündüz saatlerinde uyuklama, halsizlik, konsantrasyon bozukluğu ortaya çıkabilir. Daha da önemlisi horlama uykuda solunumun zaman zaman durması ile kendini gösteren ciddi bir hastalığın belirtisi olabilir.
GERİLİM BAŞ AĞRISI Dr. Gönül ÇAKMAK Nöroloji Uzmanı Gerilim tipi baş ağrısı en sık karşılaşılan baş ağrısı türüdür. Gerilim baş ağrısında baş, boyun bölgesindeki kaslarda kasılma olur ve bu da genellikle başın etrafında alından geçen bir çember gibi sıkışmaya benzer ağrıya yol açar. Gerilim tipi baş ağrısı kadınlarda erkeklere göre daha sıktır ve her yaşta görülebilir. Sıklıkla 30 dakika ile 1 hafta arası süren ve tekrarlayıcı bir ağrıdır. Başın her iki tarafında da hissedilir. Bazen bulantı eşlik etse de kusma olmaz. Ağrı ile birlikte ışığa ve sese hassasiyet olabilir. Ancak hem ışığa hem de sese hassasiyet varsa bu daha çok migreni düşündürür. NEDENLERİ Gerilim tipi baş ağrısının nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Bu baş ağrılarının birkaç etmen tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Seretonin isimli vücut kimyasalı miktarı azaldığında ortaya çıkabilir. Stres, duruş bozukluğu, kaygı, depresyon, yorgunluk, okumak için gözleri kısma ve parlak ışık gibi etmenler baş ağrısını artırır.
TEDAVİ Gerilim tipi baş ağrısında beyinde serotonini yükselten anti depresanlar, kas gevşeticiler, ağrı kesiciler yararlıdır. KORUNMA Baş ağrınızı neyin tetiklediğini bulmak için günlük tutma yararlı olabilir. Bu tetikleyici faktörlerden kaçınmak baş ağrınızı azaltabilir. Ayrıca derin nefes alıp verme ve düzenli egzersiz yapma da stres düzeyinizi düşürerek baş ağrısı riskinizi azaltır.
AMELİYAT SONRASI AĞRI VE TEDAVİSİ
Dr. Rıza ASİL Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı
Ameliyat sonrası ağrılar akut ağrılar sınıfına girer. Günümüzde eldeki yöntemlerle ameliyat sonrası ağrı başarılı bir şekilde kontrol edilebilmektedir. İmkânların yanı sıra, ağrının önlenebilmesi konusunda bilgili deneyimli ve en önemlisi konuya ciddi olarak yaklaşan bir ekibin bulunmasıdır.
hastanın gerginliğinin de rolü vardır. Bu nedenle anestezi uzmanı hastaları ameliyat sonrası ağrının önleneceği konusunda bilgilendirmeli ve inandırmalıdır.
Anestezi bölümünce uygulanan ağrı tedavisi akut (ani) veya süreğen ağrı yakınması olan ve sebebi bilindiği halde ilk basamak tedavi olan ağızdan
En sık kullanılan yöntemlerden birisi ağrı pompası ile hastaya ağrı kesicilerin verilmesidir. Bu yöntem ile uygulanan ağrı kesiciler toplardamara veya epidural aralığa (bel bölgesinde potansiyel bir boşluk) küçük bir kateter aracılığıyla verilmektedir.
alınan basit ilaç tedavisine yanıt vermeyen ağrılara farklı çözümler, tedavi şekilleri uygulayan bir bilim dalıdır.
Ağrı pompası ile ağrı kesiciler hasta kontrollü verilmektedir. Yani hasta istediği zaman elindeki buton ile ağrı pompasını çalıştırabilir ancak anestezi
Anestezi ve reanimasyon uzmanları bu konuda da özel eğitim görmüş hekimlerdir. Ameliyat sonrası ağrının önlenmesi sadece ameliyatın ürkütücü görünümünü ortadan kaldırıp hasta konforunu sağlamakla kalmaz hastanede kalış süresini kısaltır, yara iyileşmesini hızlandırır, ameliyat sonrası bir çok komplikasyonu önler. Ağrının şiddetinin belirlenmesinde ağrı eşiğinden başka ameliyat yerinin, cerrahi kesi tipinin ve boyutunun, ameliyatın büyüklüğünün,
doktorunun ayarladığı programdan daha fazla kendisine ilaç veremez. Epidural aralığa verilen ağrı kesiciler daha etkin ve az miktarda doz gerektirir, çünkü ağrı sinirlerine daha yakındır ve ağrının iletilmesini engeller. Ameliyat adayı hastalar ameliyat öncesi anestezi polikliniğine başvurusu esnasında, ameliyat sonrası ağrılarının giderilmesi için bilgi alabilirler ve sorularını sorabilirler.
DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Pelin ÖZUFACIK Psikolog Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu beyindeki bir nörolojik bozukluktur. Son 25-30 yıldır çocuk psikiyatrisi kliniklerinde popülaritesini korumaktadır. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocukluk çağının en önemli rahatsızlıklarındandır. Aileyi, okulu ve toplumu ilgilendiren yönleriyle ve geniş anlamıyla bir eğitim ve öğretim sorunudur. Sorunun erken teşhisinde,
tedaviden yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Hiperaktif çocukları anlayabilmek için hayalimizde spor bir araba canlandıralım. Bu arabanın şoförü, arabayı gaza basarak yokuştan aşağı sürüyor, virajları tekerlekleri gıcırdatarak alıyor ve son sürat yoluna devam ediyor. Derken şoför arabayı durdurmak istiyor ama yavaşlatamıyor.
Bu arabanın her şeyi var ama frenleri yok. Araba her an yoldan çıkabilir, hatta bir yerlere çarpıp parçalanabilir. İşte DEHB olan çocukların durumu: Güzel bir spor araba, iyi bir motoru güçlü bir düşünme yetisi var ama arabanın frenleri yok. DEHB olan çocuklar yerlerinde duramaz, aşırı hareketlidir. Dürtülerini kontrol edemez. Genelde ilkokula başlayana kadar tanı almazlar. DEHB olan çocuk ders çalışmakta zorluk yaşadığında, kurallara uymakta problem çıkardığında, arkadaşlarıyla olan ilişkilerde problem yaşadığında aile bir şeylerin yolunda gitmediğini anlar ve çocuk psikiyatrisinde DEHB tanısı alır. DEHB, erken teşhiste tedavisi mümkün bir rahatsızlıktır. Evdeki sağlıksız ilişkiler, travma, çocuklara yapılan eziyet, depresyon ve korku DEHB’ e neden değildir. Tamamen nörolojik bir bozukluktur. Doğuştan gelen bir rahatsızlıktır. Bazı araştırmalar DEHB’nin kuşaktan kuşağa
geçtiğini de gösterir. Çocukla kan bağı olan bir yakınının çok hareketli olması veya DEHB tanısı almış olması da bu rahatsızlığın oluşumuna sebeptir. DEHB’nin 3 ana belirtisi vardır. 1) Aşırı hareketlilik 2) Dikkat eksikliği 3) Dürtülerine hakim olamama DİKKAT EKSİKLİĞİ: Bu sorunu olan çocuklar dikkatlerini belirli bir konuya yöneltemezler. Okumak, birisini dinlemek, oyun oynamak gibi faaliyetlerde dikkatlerini toplayamazlar. Kısa süre toplasalar bile, herhangi bir sesten, hareketten, kokudan ya da akıllarına başka bir konu geldiğinde, dikkatleri çabuk dağılır. Dikkat eksikliği çeşitli alanlarda kendini gösterir: Çocuk dikkatini vermesi gereken uyarıcıyı tümüyle görmezden gelebilir veya esas uyarıcı yerine onun bir ayrıntısına dikkatini yoğunlaştırır. Buna karşılık çocuklar çok ilgi duydukları konularda dikkatlerini toplayıp, ilgilerini o faaliyete yoğunlaştırabilirler. Örneğin televizyon ve bilgisayar başında saatlerce durabilirler, dikkatleri dağılmaz. Dikkat eksikliği tek başına görülebildiği gibi aşırı hareketlilikle beraber de görülebilir. Hareketli olmayan, durgun çocuklarda da dikkat eksikliği olabilir. HİPERAKTİVİTE: Kelime olarak aşırı hareketli demektir. Her hareketli çocuk hiperaktif değildir. Onlar doğuştan enerjiktirler ve hareketleri uyumlu, amaca yönelik ve devamlılığı olan niteliktedir. DEHB olan çocukların hareketliliği ise keyfi ve amaçsızdır. Çevreye karşı olan tepkilerini kontrol altına alamadıkları için başıboş bir hareketlilik sergilerler. Ortam ne kadar sınırlayıcı ise ve ne denli dikkat yoğunlaştırmak gerekiyorsa, çocuğun hareketliliği o denli artacaktır. Buna en iyi örnek sınıftır ve hiperaktif çocuğun hareketliliği en çok sınıfta artar. DÜRTÜLERİNE HAKİM OLAMAMA (IMPULSİVİTE): Düşünmeden harekete geçerler. Konuşarak düşünürler. Arabalara dikkat etmeden topun ardından caddeye koşar, oda içinde koştururken
bir saksıya çarpıp devirir, sınıfta öğretmen yönerge verirken soru bitmeden soruya sözel ya da yazılı olarak cevap vermeye kalkışır (böylelikle anlamadan cevap vererek hata yapar), soruyu doğru anlasa da, düşünmeden cevap verdiğinden yanlış cevabı seçer. Aynı nedenlerden dolayı bu çocukları disiplin etmek de zordur, çünkü söyleneni dinlemedikleri için kendilerinden ne istendiği de bilemezler. Bu düşünmeye fırsat vermeden davranıma geçiş eğilimi arkadaş ilişkilerini de olumsuz etkiler; arkadaşlarına nasıl uyum sağlaması gerektiğini düşünmeden oradan oraya koşturur ya da konudan konuya atlarlar, ta ki arkadaşlarının onları oyundan çıkardığının bilincine varıncaya kadar. Ayrıca; “Ruh halleri değişken, kavgacı, sinirli,
doyumsuz, sabırsız, çabuk düş kırıklığına uğrayıp sıklıkla ağlarlar, hayallere dalarlar, başkalarının konuşmasını keser ya da lafına karışırlar, kuralları hatırlayamaz ya da kurallara uymakta zorluk yaşarlar, dersleri için gerekli olan eşyayı kaybeder, çabuk heyecanlanır, oturduğu yerden sık sık kalkıp dolaşırlar”. NE YAPILMALI? 1. Bozukluk şüphesi olduğunda bir çocuk psikiyatrine başvurmalı. 2. 6 yaştan itibaren ilaç tedavisi uygulanmakta ve % 80 ‘in üzerinde başarı elde edilmekte. 3. Aileye ve okula öneriler verilmeli ve işbirliği içinde çalışılmalıdır.
TEDAVİSİ: Tedavisi hastanelerin çocuk psikiyatri bölümlerinde uzmanlar tarafından yapılmaktadır. İlaç tedavisi ve bireysel ve grup terapileriyle aile ve çocuk desteklenmelidir. Erken teşhis tedavinin gidişatı için çok önemlidir. Aileler çocukları okula başlamadan önce de çocuklarını çok iyi gözlemlemelidir. AİLELER VE ÖĞRETMENLER DEHB OLAN ÇOCUKLARA NASIL DAVRANMALI? : • Öğrencinizi size yakın bir sırada oturtun. Özellikle cam kenarında ve arka sıralarda oturtmayın. • Yönergelerinizi açık ve net vermeye çalışın. Size kulak verilip verilmediğini anlamaya çalışın.
• Yönergelerinizi verirken yavaş ve kısa konuşmaya özen gösterin. • Kuralları net ve çok açık belirleyin. • Kuralları daima pozitif olarak belirleyin. • Kuralları sıkça tekrarlayın. • Kuralları yazın ve sınıfta veya evde dikkati çekecek bir yere asın. • Ufak yanlışları cezalandırmayın. • Akılcı öğütler vermekten kaçının. • Kurallara uyduğunda ödüllendirin. Uymadığında ise tek ceza yöntemi uygulayın. Bir uzmandan yardım alarak çocuğunuzun sağlıklı gelişimini destekleyin.
ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Medeni ASMA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Çocuklarda enfeksiyonlara en duyarlı sistem solunum yollarıdır. Solunum yolu enfeksiyonları, çocukluk döneminin en sık görülen enfeksiyon hastalıklarıdır. Kreş, kalabalık toplu yaşam, sonbahar - kış ayları ve okul öncesi dönemde sık görülür. Bir çocuk, yılda ortalama olarak 6-8 kere solunum yolu enfeksiyonu geçirir.
kadar değişen farklı enfeksiyonlar görülebilir. Nezle, yutak iltihabı olan farenjit, orta kulak iltihabı ve sinüzit üst solunum yollarının sık görülen enfeksiyonlarken, gırtlak iltihabı olan larenjit, yalancı kuş palazı, epiglottit, bronşiolit ve zatürre alt solunum yollarına ait enfeksiyon tablolarını oluşturur.
Bu enfeksiyonların çoğunluğu kendi kendine iyileşirler, ancak bronşiolit veya epiglottit gibi bazı tipleri yaşamı tehdit edecek kadar ağır seyir gösterebilirler. Değişik şekillerde ortaya çıkabilir; hafif ve ateşli olarak geçirilen nezleden zatürreye
Üst solunum yolu enfeksiyonu veya nazofarenjit, burun pasajının ve yutağın iltihaplanmasıdır. Vakaların büyük bir çoğunluğu aniden başlar. Viral etkenlerle ortaya çıkar. Çocuklar ortalama olarak yılda üç ile sekiz kez bu enfeksiyonu geçirirler. Günlük bakım evlerinde, kreşlerde bulunan çocuklarda, üst solunum yolu enfeksiyonları yüzde 50 daha sık görülür. Sigara içilen ortamlarda yaşama, beslenme bozuklukları, kalabalık, kapalı yerlerde bulunma, enfeksiyon riskini ve sıklığını artırır. Bulaşma genellikle hasta kişilerin burun salgılarında bulunan etkenin, diğer kişilere geçmesi ile olur. Bu salgıların öksürme veya hapşırma sonucu damlacıklar halinde havaya saçılması ve bunların diğer kişilerin üst solunum yolu mukozalarına yerleşmesi veya bu salgıların diğer kişilerin ellerine bulaşması ile burun ve göz küresinin dış tabakasına taşınması ana bulaşma şekilleridir. Enfeksiyonların tanı ve tedavisinde ana sorun ve amaç, viral nazofarenjitin bakteriyel enfeksiyonlardan ayırdedilmesidir. Viral üst solunum yolları enfeksiyonları tedavi verilmeden kendiliğinden iyileşme gösterirken, streptokoksik tonsillit, sinüzit gibi bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik kullanılması gerekmektedir. A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonları tedavi edilmedikleri taktirde, akut romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gelişmesi, ayrıca üst solunum yollarında abse oluşumu sözkonusu olabilir. Ayrıca enfekte kişi uygun doz ve sürede etkili antibiyotiği kullanmazsa, enfeksiyonu çevresindekilere bulaştırabilir.
çocuklarda A grubu beta hemolitik streptokoklar da faranjitin etkeni olabilirler. Boğaz kültürü ve bazı hızlı testlerle (Strept A gibi) ayrım yapılarak gerekli ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Tonsillit, iltihaplanmanın bademciklere yoğunlaştığı ve iltihabi bir zarın bademciklerin üzerini kapladığı bir faranjit şeklidir. A grubu beta hemolitik streptokok ve epstein barr virüs en sık görülen etkenlerdir. Korunmada en önemli önlem ellerin yıkanmasıdır. Bu sayede hasta kişilerin salgılarının ağız, konjunktiva ve burun gibi enfeksiyon giriş yollarına bulaşması önlenir. Yine öksürme ve hapşırma sırasında ağzın kapatılması ve hasta kişilerin kağıt maske kullanmaları da damlacık yoluyla bulaşmayı ortadan kaldırır. Evde ve kapalı ortamlarda sigara içilmemesi enfeksiyon sıklığının belirgin olarak azaltır. Anne sütü alan çocukların daha az üst solunum enfeksiyonu görülür. Tekrarlanan A gurubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarında aile bireylerinin tümüne boğaz kültürü yapılması ve evde taşıyıcı kişi varsa saptanarak tedavi edilmesi bu bakteriyel enfeksiyondan korunmada oldukça önemlidir. Streptokoksik boğaz enfeksiyonu olan çocuğun uygun dozda, uygun antibiyotiği 10 gün süreyle kullanması, doktorun gerekli görmesi durumunda 3-4 hafta ara ile kas içi depo penisilin tedavisinin uygulanması da akut romatizmal ateş ve onun komplikasyonu olan kalp tutulumunun önlenmesinde çok önemlidir.
Çocukluk çağının en sık enfeksiyonu olan nezlede iltihabı bir burun akıntısı ve burun tıkanıklığı görülür. En sık etken 100’den fazla serotipi bulanan rhinovirüsler, korona virüsler ve respiratuar sinsisyel virüstür. Bu enfeksiyonlar çoğu kez kendiliklerinden iyileşirler ve tedaviyi gerektirmezler. Ateşle beraber enfeksiyonun ağır geçmesi en iyi tedavi ajanları parosetamol ibuprofendir. Etkenin viral olması nedeniyle antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Boğazda ağrı ve yanma ile gelişen faranjitte de etken çoğu kez virüslerdir. Adenovirüsler, enterovirüsler ve rhinovirüslerin en sık olarak patojen oldukları bu enfeksiyonlarda da antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Yaşça daha büyük
MÜZMİN ORTA KULAK İLTİHABI Doç. Dr. Altan YILDIRIM Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı ORTA KULAK ve YAPILARI: Orta kulak kafatasında çukur bir boşluk içerisindedir. Dış dünyadan kulak zarı denilen yaklaşık 1 cm çapında çok ince zarla ayrılmıştır. Orta kulağın içi ağız ve burundakine benzer bir iç örtü ile kaplanmıştır. Geniz denen burun arkasındaki boşluğa yumuşak damağımızın hemen üst tarafına östaki tüpü denen dar bir pasaj ile bağlantılıdır.
Östaki tüpü kapalıdır ve yutma hareketimizle açılarak burun tarafından temizlenmiş ve nemlendirilmiş havanın orta kulağa girişini sağlar. Temiz hava orta kulağın iç örtüsünün oksijeni emmesi için gereklidir. Temiz hava orta kulaktaki basıncı kafanın dışındaki atmosfer basıncı ile eşitler. Bazı insanlar bu havanın orta kulağa doğru patlamasını klik veya pop sesi olarak duyar.
MÜZMİN ORTA KULAK İLTİHABI NEDİR?
Orta kulak boşluğunda üç adet küçük kemikçik asılı olarak durur ve bu kemikçikler ses vibrasyonlarını zardan alıp orta kulak boşluğunda taşıyarak içi sıvı dolu olan iç kulağa iletirler. İç kulağa geçen bu ses vibrasyonları sinir sinyallerine dönüşerek işitme siniri üzerinden beyine taşınır.
2. Orta kulakta sesi taşıyan kemikçiklerin kopması veya yapışması.
Orta kulaktaki bu hava boşluğu kulak kemiği içerisine bağlantılar verir. Bal peteğine benzer birbirine bağlantılı küçük hava boşlukları kulak kemiğini doldurur. Bu boşlukların işlevi tam olarak bilinmemektedir ancak işitme ve dengemizi sağlayan iç kulağın ve beyinden çıkarak kulak kemiğinde yol alıp yüzümüze hareket sağlayan yüz sinirinin etrafını sararlar. Müzmin orta kulak iltihabında bu boşluklar tamamen veya kısmen iltihap ile dolar.
Müzmin orta kulak iltihabı enfeksiyonun ve iltihabın orta kulak ve kulak kemiği boşluklarında uzun süreli bir hasar oluşturması sonucu beliren yakınma ve bulgulara denir. Bunlar aşağıda sıralanmıştır; 1. Kulak zarında delinme veya aşırı çökmeler.
3. Müzmin veya sık tekrar eden kulak akıntıları. 4. Yüz siniri, denge kanalları, işitme organını koruyan kemik duvarlarda erozyon. 5. Orta kulak ve kulak kemiğindeki boşluklar ile beyini ayıran kemik duvarda erozyon ile iltihabın beyin zarına veya beyin içine yayılması. 6. Orta kulak ve kulak kemiği boşluklarının içerisine kulak zarı dışında bulunan ve içeri girmemesi gereken derinin içeri girip orta kulak ve kulak kemiği iç örtüsünü bozması (koleastatom). 7. Sağlam kulak zarı arkasında orta kulak boşluğunda iltihap sıvısının birikmesi.
MÜZMİN ORTA KULAK İLTİHABI NASIL OLUŞUR? Östaki tüpü orta kulak çıkışında veya geniz girişinde veya bu iki bölge arasında iltihap sonucu şişerek tıkanır. Bunun sonucu orta kulak içerisine burun tarafından temizlenmiş hava giremez ve kafatasının dışındaki hava ile orta kulak içindeki hava arasında basınç farkı oluşur. Orta kulak içerisinde negatif bir basınç oluşur ve tıkanma daha da artar. Orta kulağın iç örtüsüne temiz hava ulaşmaz ve oksijen ememez, havasız kalır, salgıları artar ve bunu orta kulak ve kulak kemiği içindeki boşluklara akıtır. Bu tıkanma sıklıkla grip virüslerinin oluşturduğu iltihap ile başlar ve kısa sürede iyileşmezse ilaç tedavisi uygulanır. Bu tedaviler başarılı olmazsa kulak zarına havalandırma tüpü yerleştirilerek orta kulak içerisine hava girişi sağlanır. Östaki tüpü tıkanıklığı tedavisiz kalır ve uzun sürerse orta kulak yapılarında müzmin değişiklikler başlar. Orta kulak iç örtüsü şişer, salgıları koyulaşır ve akışkanlığı azalır. Kulak zarı iltihaplanır kızarır ve kalınlaşır. Orta kulak ve östaki tüpünün savunma mekanizmaları zayıflar ve normalde burunda bulunan ve burun içinde hastalık yapmayan bakteriler orta kulak içerisine geçer, iltihabı artırır ve
ağrılı bir durum olan akut orta kulak iltihabı oluşur. Antibiyotik ve kortizon tedavileri başarılı olmazsa kulak zarı üzerine havalandırma tüpü yerleştirmek gerekir. Orta kulak içerisinde oluşan negatif basınç uzun sürerse kulak zarı üzerinde delinme oluşturur bu durumda su veya hava yolu ile orta kulak içerisine dışarıdan bakteri girişi olur ve iltihap ve enfeksiyon müzminleşir. Devamlı veya sık tekrar eden akıntı ve işitme azlığı bunun ilk işaretidir. İltihabın uzun süreli varlığı kulak kemiğinde erozyon yapacağından işitmenin daha da azalması, denge bozukluğu, etkilenen kulak tarafında yüz hareketlerinde zayıflamalar oluşabilir. Ayrıca orta kulak ve kulak kemiğindeki iltihap beyin ile bu yapılar arasındaki kemikte erozyonlar oluşturarak iltihabın beyin zarına ve içine yayılmasına neden olabilir. Kulak kemiğinde erozyon oluşumları sıklıkla koleastatom varlığında meydana gelir. Koleastatom bir deri kistidir ve normalde orta kulak ve/veya kulak kemiğinde bulunmaz. Sağlıklı kulaklarda deri kulak zarının dışındadır. Kulak zarının delik olduğu durumlarda bu deri orta kulak içerisine göç edecek yol bulabilir ve orta kulak içerisinde çoğalarak kulak kemiği içerisinde erozyonlar oluşturur. MÜZMİN ORTA KULAK İLTİHABI OLUŞTUĞUNU NASIL ANLARIM? Uyarı işaret ve bulguları şöyledir; 1. Orta kulakta devamlı bir doluluk veya tıkanıklık 2. İşitme azlığı 3. Devamlı veya sık tekrar eden kulak akıntısı 4. Denge problemleri 5. Yüz hareketlerinde zayıflamalar 6. Devamlı bir kulak veya baş ağrısı 7. Ateş 8. Uykuya meyil 9. Kulak arkasında şişme ve akıntı Müzmin orta kulak iltihabı genellikle yıllar içerisinde sinsice veya sık tekrar eden kulak problemleri sonucu oluşur. Ama daha önceden hiç kulak problemi olmayan bir kişide birkaç ay içerisinde meydana gelebilir. Yukarıdaki işaret ve
bulgulardan biri dahi varsa kulak burun uzmanı tarafından muayeneniz gerekir. MÜZMİN ORTA KULAK İLTİHABI NASIL TEDAVİ EDİLİR? Öncelikle kulak burun boğaz uzmanı tarafından kulak zarı ve orta kulağın mikroskop ile ayrıntılı muayenesi ve endoskop ile burun içinin ve burun arkasındaki geniz boşluğuna açılan östaki tüpünün ağzının ayrıntılı muayenesi yapılır. Daha sonra işitme ve denge testleri uygulanır. Gerekirse bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri ile orta kulak ve kulak kemiği incelenir. Tedavi hastalığın bulunduğu aşamaya bağlıdır. Başlangıç aşamalarında ağızdan veya kulaktan antibiyotik, kortizon ve kulak içerisine hafifçe asidik oksijenli su uygulamaları, birikmiş akıntıların aspiratör ile çekilmesi yeterli olabilir. Çocuklarda östaki tüpü tam olarak olgunlaşmadığından grip enfeksiyonları sık orta kulak iltihabı yapabilir ve bu çocuklara kulak zarı üzerine havalanma tüpü yerleştirmek gerekir. İltihap uzun süreli ve belirgin bir hal alıp kulak zarında, orta kulak kemikçiklerinde veya kulak kemiğinde değişiklikler oluşturdu ise ileri cerrahi tedavi gündeme gelir. Bu cerrahinin üç amacı vardır.
1. İltihabın ortadan kaldırılması 2. Orta kulak ve kulak kemiği havalanmasının yeniden sağlanması ve iltihabın tekrarının engellenmesi 3. Kulak zarının onarımı ve işitmenin mümkün olduğunca artırılması veya korunması Kulak cerrahı kulak arkasından veya önünden yaptığı kesiler ile dış kulak kanalı etrafından kulak kemiğine ve orta kulağa ulaşır. İlaçlar ile tedavi edilememiş iltihabı kulak kemiği üzerinden tur yardımı ile kazıyarak kaldırır. Kulak kemiği içerisinde oluşturulan büyük hava boşluğu ile orta kulak arasında bağlantı sağlanır. Hasarlı ise orta kulak kemikçikleri onarılır ve kulak zarı yamanır. Ancak yaygın koleastatom gibi bazı durumlarda cerrahiden sonra hastalığın tam olarak ortadan kalkmasını bir süre (6 ay ile 1 yıl) beklemek gerekebilir. Bu durumlarda işitme kazancı sağlayacak olan orta kulak kemikçik onarımı ve kulak zarı yamanması ikinci bir basamak cerrahiye bırakmak uygundur. Kulak zarının ve orta kulak kemikçiklerinin onarıldığı durumlarda işitme kazancının oluşması bir iki ay sonra oluşur. Bu süre içerisinde hastanın yakın takibi ve pansumanları gerekir. Daha sonrada hastalığın tekrar oluşmasının engellenebilmesi için en az bir yıl içerisinde üç aylık takipler önemlidir.
SELÜLİTLERİNİZDEN KURTULUN Feray GÜZEL Sağlık Merkezi Sorumlusu
Selülit, derideki yapının bozulup, yağ dokularının su, tuz ve metabolizma atığı maddelerle dolarak şişmesi anlamına gelir. Selülit, hormonal ve dolaşım bozukluğundan kaynaklanan bir genel dengesizliğin sonucudur ki, bunun sonuçlarından biri de suyun lokal olarak konnektif dokuda (cildin metabolizma alışverişlerinin yapıldığı canlı tabakası) toplanmasıdır. Bu su tutma olayı üst derinin hemen altında bulunan konnektif doku iplikçiklerinin yavaş yavaş balıkçı ağı gibi yuvarlak birikintiler meydana getirmesi ve aynı zamanda bu ilmekler arasında sayısız yağ birikintilerini tutması ile oluşur. Bazen selülit ağrılı bile olabilir. Bunun şiddeti selülitin sinir liflerinin üzerine yapmış olduğu basınç derecesiyle orantılı olarak değişir. Vücudun en büyük düşmanı selülit genç yaşlı, şişman zayıf her kadında oluşabilir. Selülit oluştuğu takdirde, lenf ve hücrelerarası sıvının birikimi olduğu için, deri “portakal kabuğu” görünümüne bürünür. SELÜLİT OLUŞUMUNUN NEDENLERİ NELERDİR • Hormonal nedenler: Hiper folikülin, yani kadınlarda yumurtalardan salgılanan folikülin hormonunun artışı. Bu hormon, dokularda su tutma özelliği nedeniyle selülit`e zemin hazırlar. • Soya çekim: Anne selülitli ise çocuğunda da selülit görülebilir. • Dolaşım bozukluğu (damar yetmezliği): Selülit ve damar yetmezliği birbirine paralel gider. Yani selülit damar yollarında oluşur ve damarları sarar, sıkar. Bu durum kan dolaşımını daha da zorlaştırır ve varisler meydana gelir. Bu da damar yetmezliği, selülit, varis, daha ileri derecede damar yetmezliği olarak gittikçe ciddi boyutlara varır. • Diğer nedenler: Kabızlık, hipotiroid, doğum kontrol hapı kullanımı, karaciğerin kötü fonksiyonu ve sinirsel düzensizlik, yaş, cinsiyet, iklim koşulları, psikolojik etkenler, metebolizma hızı, aşırı hareketsizlik, sigara ve alkol tüketimi. Bununla birlikte çoğu bayanın vazgeçemediği, yüksek topuklu ayakkabılar, yanlış yürüme hareketleri, kambur oturma bile selülitin oluşmasını sağlar. Çünkü bu saydıklarımız toplardamarlarda ve lenf damarlarında kanın geriye doğru akışını olumsuz yönde etkilerler. Özellikle de yanlış bir oturma şeklinde iç organlar sıkışır. Sonuçta zehirli maddeler vücuttan o kadar
çabuk çıkmaz ve atık maddeler dokularda toplanır. Ve deri gevşer, çukurlar oluşur. SELÜLİT DERECELERİ NELERDİR Vücutta en çok, üst bacağın dış yanlarında, baldırların arka kısmında, bilek ve dizin iç kısımlarına yerleşerek bacak güzelliğini bozan selülit, erken teşhis edildiğinde, tedavisi mümkün bir sağlık sorunudur. Bu teşhisi kendimiz de yapabiliriz. Cilt iki parmak arasında kıstırıldığında yüzeyde portakal kabuğu gibi girinti ve çıkıntılar oluşuyorsa, bu engebeli görüntü selülitin göstergesidir. Derece 0: Cilt her zaman düzgün ve pürüzsüzdür. Deri parmaklarla sıkıştırılır pozisyona getirilse dahi selülit görüntüsü oluşmaz. Derece 1: Ayakta dururken ve yatarken selülit görülmez. Ancak deri sıkıldığında portakal kabuğu görünümü ortaya çıkar. Derece 2: Ayakta dururken selülit görülür ancak yatarken kaybolur. Derece 3: Ayakta ve yatarken selülit görüntüsü ortaya çıkar. Kadınların korkulu rüyası olan ve bir güzellik kusuru olarak kabul edilen selülite karşı önlemler
alınmalıdır. Unutmayın ki; selülit sağlıkla orantılıdır. SELÜLİTTEN KURTULMA YÖNTEMLERİ Bazılarımız aynanın karşısına geçerek uzun uzun ‘neden böyle bir kaderim var’ diye düşünür. Vücut şekliniz ister zayıf, ister şişman olsun, selülit bazen kaçınılmaz oluyor. Ama umutsuzluğa kapılmaya gerek yok, çünkü selüliti tedavi etmenin bin bir yolu var. Selülitten kurtulmak için; Yeterli uyuyun: Vücuttaki zehirli maddelerin atılması, dokuların beslenmesi için insanın uykuya ihtiyacı vardır. Uyku sırasında enerji yenilenir ve hücre metabolizması normale döner. Sağlıklı bir yaşam için gerekli olan sekiz saatlik uykuyu her insan tam olarak almalıdır. Kilonuzu sabit tutun: Çok sık kilo alınıp verildiğinde, deride esneklik kaybı başlar. Bu durum deri yapısını bozar ve selülit oluşumuna zemin hazırlar. Özellikle kısa zamanda verilen kilolar yanlış yapılan diyetler organizmaya zarar vermekte ve metabolizmayı bozmaktadır. Beslenme şeklinizi düzeltin: Meyve, yeşil sebze, kepek, çavdar ürünleri ve baklagillerde, dokuları atık maddelerden temizleyen, hücrelere besleyici
maddelerin naklini çabuklaştıran fazla miktarda potasyum vardır. Patates, pirinç gibi nişastalı yiyeceklerle yağlı yiyecekleri bir arada yemeyin. Nişasta fazla miktarda insulin salgılanmasına neden olur bu da yağların organizma içine iyice yerleşmesine yol açar. Vücudun fazla yağını atması için turp, maydanoz, kereviz, çilek yiyin. Mümkün olduğunca yemek aralarında atıştırmayın. Acıktığınız zaman meyveyi tercih edin. Sigara, kahve, alkol, gazlı ve kolalı içecekler içmeyin. Çikolata, kuruyemiş, yağlı, bol salçalı ve baharatlı yiyeceklerden uzak durun. Beslenme ne kadar fazla tek yönlü olursa, selülite o kadar çabuk aday olursunuz. Özellikle de fast food türü hazır yemeklere karşı olan eğilimimiz dokuları kötü yönde etkiler. Gıdalarınızı mümkün olduğunca kızartma olarak değil haşlama veya buğulama olarak tercih edin. Gelişigüzel ilaç kullanmayın: Birçok bayan bağırsak problemi yaşadığı için, bunu çözümlemek amacıyla kulaktan duyma ilaçlara yönelmektedirler. Özellikle idrar söktürücü ve müshil ilaçlarını doktor tavsiyesi ile kullanın. Selülit, vücuttaki su ve tuz dengesi değişikliklerine son derece duyarlıdır. İlaçların kötü kullanımı bu dengeyi bozabilir. Aynı zamanda hormon ilaçları da vücutta değişime neden olduğu için, selülite yol açar. Kan dolaşımını engelleyen nedenlerden uzak durun: Kan dolaşımındaki yavaşlamalar ve düzen bozuklukları selülitin oluşmasında çok etkilidir.
Bu yüzden: • Vücudunuzu çok sıkan giysiler giymeyin. • Sürekli yüksek topuk kullanmayın. • Kambur durmayın. • Kabızlık sorununuz varsa tedavi olun. Aynı zamanda, göğsünüzü iyice şişirerek burnunuzdan derin ve yavaşça soluk alın ve yine burnunuzdan yavaşça geri verin. Dokuların bol oksijenle dolması, yanma işlemini hızlandırarak zehirli maddelerin vücuttan atılmasını kolaylaştırır, selüliti engeller. Günde en az 1,5 litre su için: Toksinleri ve zararlı maddeleri vücuttan atmak için, günde ortalama 1.5 litre su içmek gerekir. Ancak bu, herkes aynı miktarda su içecek demek değildir. Çünkü her insanın gereksinim duyduğu miktar farklıdır. Su, hem vücudu zehirli atıklardan temizler hem de selülitli dokulardaki tuzu atarak bu dokuları temizler. Sıvı ihtiyacınızı kahve, çay, kola gibi selülit yapan içeceklerle karşılamak yerine su ya da ayran için. Ayrıca, vücutları su tutan kadınlar, su içmeye başlar başlamaz şişkinlik meydana gelir. Bu durumda selülitten önce bu rahatsızlığın tedavisi ele alınmalıdır. Tuzu azaltın: Hayvansal yağlar, şeker ve tuz da, selülitin en kötü düşmanlarıdır. Bunlar yağ hücrelerini şişirip, dokularda su birikmesine ve vücudun atıklardan temizlenmesine engel olurlar.
Tuz ve tuzlu gıdaları kısıtlayın. Günlük 0,5 gramdan daha fazla tuz almayın, diyet tuzunu tercih edin. Yiyeceklerinizde tuz yerine baharat, limonla tatlandırmalısınız. Özellikle de yağlar doyma hissini büyük ölçüde etkiler. Proteinli gıdaları tercih edin: Protein yönünden zengin yiyecekleri sindirme sırasında vücut fazla enerji harcar. Bu da sağladıkları kaloriyi azaltır. Spor yapın: Selülitlerden kurtulmak için, düzenli spor yapmalısınız. Kesinlikle sert sporları tercih etmemelisiniz. Haftada bir kez 2 saat yürümek yerine, her gün 45 dakika yürümek çok daha faydalıdır. Selülite karşı en etkili sporlar, yürüyüş, yüzme, jimnastik gibi kan dolaşımını artıracak,
bacak ve kalçalarınızı kuvvetlendirecek özellikte olanlardır. Masa başında sürekli oturarak çalışan kişilerin gün içerisinde mutlaka arada kısa yürüyüş yapmaları gerekmektedir. Spordan sonra mutlaka duş alın: mutlaka yaptığınız spordan sonra duş alın. Ama en önemlisi 37°C’den fazla su sıcaklığı kullanmamaya gayret edin. Duş sonunda bacaklarınıza ve baldırlarınıza soğuk su tutmayı unutmayın. Stresten uzak olmaya çaba gösterin: Stresliyken vücut insulin salgılar. Bu durum vücutta yağ ve şeker birikimine yol açar. Bu da selülitin en büyük düşmanıdır.
LASER EPİLASYON Dr. Sait MAVİ Cilt Hastalıkları Uzmanı
Vücutta istenmeyen tüylerin laser epilasyon yöntemi ile yok edilmesi yaklaşık 20 yıllık bir geçmişe sahiptir. Bu süre içinde laser teknolojisinde çok büyük gelişmeler ortaya çıkmış, daha etkin, daha güvenli ve daha komplikasyonsuz sonuçlar veren cihazlar üretilmiştir.
Laser ile epilasyonda seçici fototermolizis denen yöntemle melanin taşıyan kılı yok edecek ancak çevre dokuya zarar vermeyecek ölçüde laser ışını gönderilmektedir. “Light Amlicifation by Stimulated of Radiation” kısaca laser ışını, bildiğimiz ışıktan farklı olarak ışığın tek dalga boyunda düz bir demet
halinde yayılmasıdır. İstenmeyen tüylerin laser ile yok edilmesinde temel prensip, kıl ve kıl kökünde bulunan ve kılın rengini veren melanin pigmenti ile ışığın etkileşimidir. Melanin üzerine düşen ışığı absorbe eder. Absorbe olan ışık, ısı enerjisine dönüşerek kılı tahrip eder. Vücut kılları anajen, katajen ve telojen olarak adlandırılan üç gelişim evresi içerir. Her kıl bu evrelerden birbirinden bağımsız farklı zamanlarda geçmektedir. Laser epilasyon sadece anajen denilen aktif, büyüme döneminde etkilidir. Bu nedenle tek seansla uygulama bölgesindeki tüm kılları yok
etmek mümkün olmamaktadır. Güvenli, kalıcı ve kısa süreli laser uygulamaları için cilde gönderilecek ışının dokuya zarar vermeden kıl kökünde maksimum tahribat yapması gerekmektedir. Buna göre ışının jül cinsinden enerji değerleri ve milisaniye cinsinden gönderilme süresi ve sıklığı kişinin cilt rengi, kalınlığı ve yoğunluğuna göre farklılık göstermektedir. Bu nedenle laser uygulamaları mutlaka cildiye uzmanı bulunan bir klinikte yapılmalıdır. Kullanılan ışın kaynağına göre laser epilasyon amacıyla farklı laser cihazları geliştirilmiştir. Bunların başlıcaları: • Nd YAG Laser: Özellikle long pulsed denilen uzun dalgalı modelleri zencilerde bile epilasyon olanağı sağlar. Bu nedenle koyu renk tenlilerde özellikle tercih edilebilir. Etkinliği diğer sistemlerden daha az olmakla birlikte esmerler için alternatifsiz bir sistem olarak kabul edilebilir. • Alexandrite Laser: Tip 1’den tip 2’ye (sarışından buğday tenliye) kadar olan cilt tiplerinde güvenle kullanılabilecek bir laser sistemidir. Esmer tenlilerde test atışı yapılmadan kullanılması sakıncalıdır. Yüz bölgesinde ve ince tüylerde etkisi zayıftır. • IPL: Spesifik olarak epilasyon amacıyla geliştirilmediği için laser epilasyonda etkisi diğer cihazlara göre zayıftır. Ancak kalıcı sonuç beklemeyen kişilerde 1-1.5 ay aralıklarla kullanılabilir. • Ruby Laser: En eski laser tipi olup en önemli özelliği en ağrısız laser tipidir. Açık renk tenli ve ağrı eşiği düşük kişilerde tercih edilebilir. • Diode Laser: Laser epilasyon için en uygun laser tipi olarak kabul edilmektedir. Özellikle yüz bölgesinde ve erkek sırtında en etkin laser cihazıdır. Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Dermatoloji Kliniği’nde farklı amaçlarla Lynton IPL,Nd YAG ve Light Sheer Duet (diode laser) laser cihazları kullanılmaktadır. 3. jenerasyon yani en son jenerasyon Diode Laser sınıfının en gelişmiş bir modeli olan ABD yapımı Light Sheer Duet Laser ile Fitzpatrick sınıflamasına göre I’den V I’ya kadar her cilt tipinde ve beyaz, esmer, bronz olarak her cilt renginde kalıcı epilasyon olanağı sağlamak mümkün
olabilmektedir. Cihazın gelişmiş teknolojisi sayesinde diğer eski sistemlere oranla çok daha etkili, güvenli ve kalıcı sonuçlar alınabilmekte, seanslar çok daha kısa sürede tamamlanabilmekte ve uygulama sırasında oluşabilecek rahatsızlıklar en aza indirilebilmektedir. Bu çok gelişmiş laser epilasyon sistemlerinde kişinin cilt ve kıl özelliklerine göre özel ayarlamalar yapılmasını mümkün kılan gelişmiş bilgisayar sistemleri bulunmaktadır. Bu nedenle cilt rengi esmer olan kişilerde, bronz tenlilerde hatta zencilerde bile dozlar cilde zarar vermeyecek düzeylere indirilerek güvenli ve etkin sonuçlar alınabilmektedir. Yaklaşık 6 yıl önce FDA (Food and Drug Administration) tarafından Light Sheer Duet Laser sisteminin bu konuda en gelişmiş teknolojiye sahip olduğu onaylanmıştır. Light Sheer Duet laserde kullanılan aktif safir soğutuculu uç sayesinde ağrı duyusu en aza indirgenebilmektedir. Bazı hastalar hafif batma ya da yanma duyusu hissedebilir. Lokal anesteziye gerek
yoktur. Cildi çok duyarlı kişilerde 2-3 gün sürebilen kızarıklık oluşabilir. Laser epilasyon sedef ve benzeri deri hastalarına, akne tedavisi görenlere, kalp pili taşıyanlara, tedavi edilmemiş hirsutismus hastalarına ve epilepsi hastalarına uygulanamaz. Laser epilasyonda herhangi bir kanserojen etki yoktur. Laser uygulamaları için piyasada 100’e yakın laser cihazı bulunmakta olup maalesef denetimsizliğin hakim olduğu bu piyasada yetkin olmayan kişiler ve amaca uygun olmayan cihazlarla yapılan uygulamalar sonucunda başta “laser yanığı” olmak üzere çeşitli komplikasyonlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Laser uygulamalarında fiyatı belirleyen faktörler cihazın teknik özellikleri, seans sayısının azlığı, etkinliği, her cilt renginde güvenle uygulanabilmesi ve uygulayıcıların bu konudaki yetkinliği olarak sıralanabilir.
HEMŞİRELİK BAKIMINDA KALİTE
Ceylan ÖZYILMAZ Eğitim Hemşiresi Günümüzde birey ve toplumun gelişen ve değişen sağlık gereksinimlerinin karşılanmasıyla ilgili yeni felsefe doğrultusunda hemşireler üstlendikleri rol ve işlevlerinde başarılı olabilmek için sorumluluklarını tekrar gözden geçirmek zorundadır. Hemşirenin en önemli sorumluluğu hastaya kişisel, teknik, bilimsel ve gereksinimi doğrultusunda bakım vermektir. Bu anlayışla hemşirelik mesleği; sağlık hizmetlerinde bakımın karşılanma derecesi olarak tanımlanmaktadır. Hasta bakımının kalitesini güvence altına almak için oluşturulan hemşirelik hizmetleri
felsefesi doğrultusunda biçimlendirilen hedeflere ulaşmak amacıyla bakım standartlarının bilinmesi gerekmektedir. Sağlık bakım standartlarını güvenceye almak ve yükseltmek sağlık hizmetlerinde çalışan herkesin görevidir. Hemşireler mesleki girişimlerden sorumludur. Profesyonel hemşire; yeni araştırma bulgularının ışığında bakım verdiği bireyin gereksinimlerini saptayan, gereksinimleri doğrultusunda bakım planı geliştiren kendi sunduğu bakımın sorumluluğunu üstlenen özerk bir uygulayıcı konumundadır. Hemşirelik bakımında kalite ilkesine dayanan
bir yaklaşım biçimiyle, hasta-hemşire oranının belirlenmesi, bakım standartlarının ve hemşirelik uygulama talimatlarının oluşturulması bakım hizmetinin güvenliğine temel oluşturur. Hemşirelik bakımında insan gücü planlaması ve hasta bakım standartlarının bilinmesi gerekmektedir. Ancak yanlış sağlık politikaları, birimler arası geleneksel yöntemlerle hemşire dağılımı (yatak sayısı/hemşire sayısı) hasta-hemşire oranında istenilen nitelik ve nicelik çoğu zaman sağlanamamaktadır. Oysa ki kaliteli bakım hizmetlerinin sunulmasında en önemli kriter gereksinim duyulan hemşirelik bakımına yönelik istenilen sayıda ve nitelikte hemşire bulundurulmasıdır. Yeterli sayıda ve nitelikte hemşire sağlandıktan sonra hemşirelik bakım standartlarının belirlenmesi ve bu standartlara ulaşılması beklenir.
Ülkemizde yaygın olarak kullanılan yöntem hasta veya yatak sayısı ile orantılı personel planlamasıdır. Yatak veya hasta sayısı iş yükünü belirlemede yanıltıcı olabilir. Bu tür yaklaşımlar hemşirelik gereksinimlerinin ve hastaların bağımlılık düzeyinin göz ardı edilmesi anlamına gelmektedir. Hastaların bakım gereksinimlerini belirlemek amacıyla hasta sınıflandırma metotlarının kullanılması ve hemşirelerin iş yüklerinin belirli standartlara göre saptanması etkili ve nitelikli bakım ile sonuçlanacaktır. Hasta sınıflandırma modeli içinde hastaların bağımlılık düzeylerinin belirlenmesi en az bakım gerektirenden en çok bakım gerektiren hastaya göre yapılır. Unutulmamalıdır ki hastanelerin en iyi kalite göstergelerinden birisi hemşirelik bakım kalitesidir.
ÖZEL SANİ KONUKOĞLU HASTANESİ’NDE BÖBREK NAKLİ OLAN KAR:
“ÇOK ŞÜKÜR ÇOCUKLARIMIN BÜYÜDÜĞÜNÜ GÖREBİLECEĞİM” kadavra çıkmayınca umudumu iyice kaybetmeye başlamıştım. Diyaliz merkezimizin hemşiresi, Gaziantep’te Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nde Organ Nakli Merkezi’nin açıldığını ve istersek kaydımızı yaptırabileceğini söyledi. Babam daha önce bu hastanede anjio olduğu için burası hakkında hep olumlu izlenimlerimiz olmuştu. Kabul ettik. Aradan bir ay kadar bir süre geçmeden
Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nde kadavradan böbrek nakledilen Kahramanmaraşlı Murat Kar, çocuklarının büyüdüğünü görebileceği için mutlu olduğunu söyledi. Murat Kar (37) 8 yıl önce el, ayak ve yüzünde şişme şikayeti ile doktora gittiğinde böbrek yetmezliği teşhisi konulduğunu belirterek, “Annem böbreğini vermek istedi. Böbreğin yüzde 50 uyumlu olmasına rağmen bu kez de annemin böbreklerinden rahatsız olduğu anlaşıldı ve nakil gerçekleştirilemedi” dedi. Daha sonra Ankara’ya gittiğini ve 6 ay tedavi gördüğünü anlatan 3 çocuk babası Kar, “8 yıl diyalize girdim. Son 2 yıl çok zor geçti. Son iki yıl haftada 4 gün, günde 4 saat diyalize giriyordum. Baş ağrısı, sinirlilik, ayaklarımda yanma, uykusuzluk şikayetlerim oluyordu” diye konuştu. “Artık iyice bunalıma girmiştim. İstediğimi yiyemiyor, istediğim kadar su içemiyordum” diyen Kar, şöyle devam etti: “68 kilodan 112 kiloya çıkmıştım İstanbul’da bir merkeze kadavra kaydı yaptırdım. 6 ayda bir kontrole gidiyordum. Çalışamadığım için bu gidiş gelişler bizi maddi manevi çok zorluyordu. 8 yıldır
kadavradan nakil için hastaneden arandım. İnanamadım. Organları bağışlanan kişiye Allah’tan rahmet dilerim. Yakınlarından Allah razı olsun. Çok şükürler olsun ki artık çocuklarımın büyüdüğünü görebileceğim.” “HASTANEYE GÜVENDİK” Hacer Kar (31) ise eşine uygun böbrek bulunması konusunda umudu asla yitirmediğine dikkati çekerek, “Tedavi için İstanbul’a her gidiş geliş bizim için ayrı bir sıkıntı oluyordu. Eşim çalışamadığı için bütün yük benim omuzlarımdaydı” diyerek yaşadıkları sıkıntıları anlattı. Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’ne ilk geldiklerinde çok sıcak karşıladıklarını vurgulayan Hacer Kar, duygularını şöyle dile getirdi: “Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Organ Nakli Merkezi Başkanı Doç. Dr. Necmettin Güvence ve Nefroloji Uzmanı Dr. Erkan Mahsereci bize güven verdi. Gerek doktorlarımız, gerekse hemşirelerimiz her türlü yardım ve kolaylığı sağladı. Yakınımızda böyle bir merkezin açılmış olması sadece bizim için değil, bizim durumumuzdaki herkes için büyük bir nimet. Herkese çok teşekkür ederiz.” Organ Nakli Merkezi Başkanı Doç. Dr. Necmettin Güvence de, 3 çocuk sahibi bir babanın gerçekleştirilen böbrek nakliyle hayata yeniden gülen gözlerle bakabilmesinin, Kar ailesi kadar kendileri için de mutluluk ve gurur vesilesi olduğunu bildirdi.
ÖZEL SANİ KONUKOĞLU HASTANESİ’NDE
KADAVRADAN BÖBREK NAKLİ Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nde, 16 yıllık diyaliz hastası Kahramanmaraşlı Mustafa Güzel’e kadavradan böbrek nakli yapıldı.
Mustafa Güzel (39), kendisine uygun böbrek bulunduğunu duyunca “kulaklarına inanamadığını ve sevinçten havalara uçtuğunu” söyledi. Güzel, 1995 yılında rahatsızlanınca gittiği İzmir Ege Üniversitesi’nde kendisine böbrek yetmezliği teşhisi konulduğunu belirterek, “O dönemde Kahramanmaraş’ta diyaliz merkezi olmadığı için 6 yıl boyunca haftada üç gün Adana’ya gittim” dedi. Kahramanmaraş’ta diyaliz merkezi açılınca rahat bir nefes aldığını kaydeden Güzel, şöyle devam etti: “9 yıl diyalize girdim. 1996 yılında Ankara’da böbrek nakli için başvuru yaptım, ancak vericiyle ilgili sıkıntılar yaşandı. O günden sonra nakil için başvuruda bulunmadım. Kahramanmaraş’ta diyaliz merkezi hemşirem, adıma Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Organ Nakli Merkezi’ne böbrek nakli için kayıt yaptırdı. Pek fazla ümidim yoktu. Ama kayıttan yaklaşık 1 ay sonra Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nden kadavradan böbrek nakli için haber geldi. Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nden böbrek
nakli için çağırdıklarında inanamadım. Sevinçten havalara uçtum. Doku uyumu olduğu belirlenince çocuklarımı aradım. Onlar da çok sevindi. Ameliyata nasıl girip çıktım hatırlamıyorum. Her şey hayal gibiydi. Hala hayal gibi. Özel Sani Konukoğlu Hastanesi’nde Organ Nakil Merkezi’nin hizmet veriyor olması çok büyük bir nimet bizim için.” Organ Nakli Merkezi Başkanı Doç. Dr. Necmettin Güvence’den memnun olduklarını anlatan Güzel, “Başka bir yerde bu nakli yaptıramazdım. Ekmeğimi zor kazanıyorum. 3 çocuğum Kahramanmaraş’ta olduğu için uzak yerlere gidemezdim. Bize bu fırsatı sunan Sani Konukoğlu Hastanesi ve çalışanlarından Allah razı olsun” diye konuştu. Mustafa Güzel’in eşi Sultan Güzel (35) ise “Rüyada gibiyiz. Ben de organlarımı bağışlamak istiyorum. Allah organlarını bağışlayanlardan razı olsun. Mekanları nurla dolsun” diyerek duygularını dile getirdi. Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Organ Nakli Merkezi Başkanı Doç. Dr. Necmettin Güvence de, organ bağışı arttığı sürece nakillerin de artacağına dikkati çekerek, böbrek nakli ameliyatlarındaki başarıları ile gurur duyduklarını ifade etti.
TEK ÖĞÜN YEMEK YİYEREK KOLAYCA ZAYIFLANMAZ
Vücudun kilo almasına neden olan en önemli etkenlerden biri, onu bütün gün aç bırakıp sadece akşamları yemek yemektir. Çünkü yaklaşık 20 saat aç kalan vücut bu durumun devam edeceğini düşünür ve savaşa hazırlanır gibi yediklerini depolamaya başlar. Sonra 4 saat içerisinde gelen besinler yağ olarak depolanır. Bu konuda diyetisyenlerin tavsiyesi vücudu uzun süre aç bırakmamak ve mutlaka her 3 4 saatte bir şeyler yemektir.
MAKARNA, PİLAV, EKMEK GİBİ KARBONHİDRATLAR DİYETTEN TAMAMEN ÇIKARILMAMALIDIR Diyet yapan kişilerin düştüğü en önemli hatalardan biri vücuda yeterli miktarda karbonhidrat vermemektir. Diyete başladığı zaman ekmek, pilav, makarna, patates, mısır gibi besinleri kesen kişilerin metabolizması ihtiyacı olan karbonhidratı önce alır. Glikoz oranı inince kan şekeri de düşer. Sonrasında vücut, kas içerisindeki karbonhidratı kullanmaya başlar ve vücut beraberinde su kaybeder. Dengeli beslenmede alınması gereken günlük karbonhidrat oranı % 45 – 55 olmalıdır.
SABAHLARI AÇ KARNINA İÇİLEN LİMONLU SICAK SU YAĞLARI ERİTMEZ Halk arasında inanılan bir başka yanlış da sabahları, yemek öncesinde aç karnına limonlu sıcak su içmenin vücuttaki yağları erittiğidir. Ancak bu inanç tamamen yanlıştır. Suyun veya içine katılacak olan limon, soda, gibi maddelerin, bitki çaylarının kesinlikle yağları eritmek, yok etmek gibi bir etkisi bulunmamaktadır. Sıcak suyun tavsiye edilmesinin asıl nedeni midede 80 dakika gibi uzun bir süre kalması ve doygunluk hissi vermesidir.
BEYİN KANAMASINA KARŞI ZEYTİNYAĞI
Fransa’da yapılan bir araştırmaya göre yaşlılarda zeytinyağının beyin kanaması geçirme riskini azaltabileceği belirtildi. 65 yaş ve üzeri 7 binden fazla katılımcı zeytinyağı tüketenler ve tüketmeyenler olarak 2 gruba yarılarak 5 yıl boyunca inceleniyor. Katılımcıların 148’i beyin kanaması geçirirken, sürekli zeytinyağı tüketenlerin beyin kanaması geçirme riskinin tüketmeyenlerden yüzde 41 az olduğu gözleniyor. Uzmanlar zeytinyağı tüketmenin kanama riskini önlemede basit ve az masraflı bir yöntem olduğunun altını çiziyorlar.
TIP TERİMLERİ SÖZLÜĞÜ EKZEMA: Deride kızarıklık, şişme, veziküller, kaşıntı gibi belirtilerle görülen daha çok psikosomatik nedenli cilt rahatsızlığı. Akut ve Kronik diye ayrıldığı gibi Yaş ve Kuru ekzema cinsleri de vardır. ELEKTROANSEFALOGRAFİ: Beynin elektriki faaliyetlerinin grafik olarak gösterilmesi. ELEKTROKARDİOGRAFİ: Kalp adelesinin faaliyetlerinin grafik olarak gösterilmesi. ENDOKRİNOLOJİ:İ ç salgı bezlerinin fonksiyonlarını, normal dışı çalışma sonucu oluşan hastalıklarını ve bunların tedavilerini inceleyen tıp dalıdır. ENDOKRİNOLOG: Endokrin sistemin yapı, patolojileri ve tedavisi konusunda uzman kişi. ENSEFALON: Beyin. ENVAZYON: Yayılma, örneğin kafatasındaki bir tümörün beyin dokusuna envazyonu denince tümörün beyine yayılması kastedilir. EPİTEL: Organ ve vücut yüzeylerini örten hücre tabakası. EROZYON: Deri veya mukozada görülen, sınırlı bir bölgede epitel kaybı, yüzeyel yaralar. Örneğin; Cervical erozyon, halk arasında rahim ağzında yara olarak bilinir. FALLOP TÜPLERİ: Her biri yaklaşık 10’ar cm uzunluğunda, uterusun üst köşelerinden yumurtalıklara kadar uzanan iki borudur. Tuba uterina veya uterus tüpleri de denir. FALLOT’S TETRALOGY: Kalbin doğumsal bir anomalisine verilen isim. FALKS SEREBRİ: Beynin sağ ve sol yarı kürelerini birbirinden ayıran, orağa benzediği için bu isim verilen kalın zar. FAMİLYAL: Irsi, kalıtsal, herediter. FARİNKS: Yutak. FASİAL SİNİR: Yüz siniri, yedinci kafa çifti. FASİAL PARALİZİ:Yüz siniri felci, bu sinirin felcinde yüzün yarısı kısmen hareketsiz ve ifadesiz kalır. Santral ve Periferik olmak üzere iki türlü olur. FAT: Yağ.
FATAL: Öldürücü, ölümle sonuçlanan. FEBRİL: Ateşli, hummalı. FEKALİT: Barsakta bir kısım dışkının sertleşmesi sonucu oluşan dışkı taşı. FEÇES: Dışkı. FEMUR: Uyluk kemiği. FERMENT: Bazı organların salgılarında bulunup kimyasal değişikliklere etki eden maddeler. FERMENTASYON: Mayalanma. FERRİTİN: Demir elementinin vücutta depo edilen şekli. FERTİL: Gelişme yeteneği olan, doğurabilen. FERTİLİTE: Doğurma yeteneği, verimlilik. FETUS: Üçüncü gebelik ayı başından doğuma kadarki devre içinde ana rahmindeki canlıya verilen isim. FETAL: Fetus’a ait. FİBRİN: Kanın pıhtılaşmasına yarayan albumin cinsinden bir madde. FİBRİNEMİ: Kanda fibrin bulunması. FİBRİNÜRİ: İ drarda fidrin çıkması. FİBROM: İyi huylu bağ dokusu uru. FİBRO-SARKOM: Bağ dokusunun kötü huylu tümörü. FİBRÖZ: Lif dokusu FİBULA: Bacaktaki iki kemikten dış kısımda olanıdır. Üstte Tibia ile eklem yapar diz eklemi yapısına girmez, altta ise ayak bileği eklemine iştirak eder. FİLARİA: Omurgalı canlıların kanında ve dokularında yaşayan kıl kurdu cinsi parazit. Elefantiazis denilen rahatsızlığa neden olur. FRENİK SİNİR: Nervus Frenicus. Göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran diafragmanın sinirine verilen addır. GALAKTEMİ: Kanda süt bulunması. GALAKTOSEL: Memede, içi süt dolu kist. GALAKTORE: Memeden kendiliğinden süt gelmesi. GALAKTOZ: Süt şekeri. GALAKTOZÜRİ: Gebelerde idrarla galaktoz çıkması.
BULMACA 1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Soldan Sağa: 1) Hatay’ın bir ilçesi. 2) Bir kadın ismi Anne. 3) Bir yere yerleştirme, yurtlandırma - Kapı boşluğunun alt yanında bulunan alçak basamak. 4) Donanma - Bayındırlık. 5) Bir erkek ismi - Gelenek. 6) Geri çevirme, kabul etmeme - Roma İmparatorlarının kullandığı “Avgustus” unvanının sikkelerde ve kitabelerde rastlanan kısaltılmış hali - Bir bağlaç. 7) İki sayısının üleştirme sayı sıfatı - “-den” -“e kadar” anlamında sözcük. 8) Bir hayvan - Savunmak ya da saldırmak amacıyla kullanılan araç. 9) Abbasiler döneminde uzun süre yönetimde söz sahibi olmuş bir vezir ailesi. 10) Bir bağlaç - Cilve, eda - Oy. 11) İki şeyi birbirinden ayıran uzaklık, boşluk, mesafe - dayanışma ve yardımlaşma duygularını geliştirmek, ruhen ve bedenen güçlendirilmek için kamplarda ve okullarda eğitilen genç. 12) Bırakma, ayrılma - Üzerinden geçmek, çiğnemek.
Yukarıdan Aşağı: 1) Bir balık cinsi - Bir yağış türü. 2) “S” harfinin okunuşu - Büyükler, ileri gelenler. 3) Elverişli hava koşulları ve düzenli temiz hava akımının sağlandığı kapalı mekan, iklimleme - Bir hayvan. 4) Benzer, denk - Üzüm suyu. 5) Parasal. 6) Anadolu Ajansı’nı simgeleyen harfler - zehirli bir element. 7) Osmanlıca vakarlı, sessiz ve ciddi olmak - Evcil olmayan hayvanları vurma ve yakalama işi - Uyarı. 8) Eski Mısır’da bir tanrı Bir dil. 9) Bilginler - parlak kırmızı renkte değerli bir taş - Bir şeyin geçtiği ya da önce bulunduğu yerde bıraktığı belirti. 10) İşaret, belirti, alamet - Osmanlıca başka, diğer. 11) Ağaçtan veya demirden yapılmış uzun ve kalın destek - Bir nota. 12) Bir yiyecek - Bir işi yapma, yerine getirme - Tibet’e özgü bir öküz türü.
Cevaplar: Soldan Sağa: 1) İskenderun. 2) Selma - Valide. 3) İskan - Eşik. 4) Armada - İmar. 5) Ali - Anane. 6) Ret - AVG - Ki. 7) İkişer - İla. 8) Tazı - Silah. 9) Bermekiler. 10) Ki - Naz - Rey. 11) Ara - İzci. 12) Terk - Ezmek. Yukarıdan Aşağı: 1) İstavrit - Kar. 2) Se - Ekabir. 3) Klimatize - At. 4) Emsal - Şıra. 5) Nakdi. 6) AA - Arsenik. 7) Evn - Av - İkaz. 8) Ra - İngilizce. 9) Ulema - Lal - İz. 10) Nişan - Aher. 11) Direk - Re. 12) Kek - İfa -Yak.
ANLAŞMALI KURUMLAR RESMİ KURUMLAR Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
SSK (Tüm Branşlar), Bağ-Kur (Tüm Branşlar), Emekli Sandığı (Tüm Branşlar)
Devlet Memurları (Tüm Branşlar) ile anlaşmamız bulunmaktadır.
BANKALAR ♦ Esbank T.A.Ş (Emeklileri) ♦ T.C. Merkez Bankası ♦ T.C. Ziraat ve Halk Bankası (Em.San.) ♦ Türkiye İş Bankası ♦ Vakıflar Bankası T.A.O. ♦ Yapı Kredi Bankası A.Ş. ♦ Halk Bankası (Çalışan ve Emekliler) ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI ♦ Acıbadem Sağlık Sigorta ♦ Aksigorta A.Ş. ♦ Anadolu Anonim Türk Sigorta ♦ Ankara Sigorta A.Ş. ♦ Axa Oyak Sigorta A.Ş. ♦ Demir Hayat Sigorta A.Ş. ♦ Ergo İsviçre Hayat A.Ş. ♦ Fortis Bank (Emekli Sandığı Mensupları) ♦ Grupama Emeklilik (Başak Sigorta) A.Ş. ♦ MARFRE Genel Yaşam Sigorta A.Ş. ♦ Inter Partner Asistans • Axa Hayat Sigorta A.Ş. • Ray Sigorta A.Ş. • Dr. Back-Up • Back-Up • IPA Card • Benefit Card • Benefit Global AIG Card • Ray Sigorta A.Ş. (Medline Acil Tedavi Sigorta) • AXA PPP • Club Finans Card • Çek Cumhuriyeti Sigortalıları • Avis & Ray Sigorta A.Ş. Acil Tedavi Sigortası
• Bank Asya Platinium Card • Acil Asist Card (Ray Sigorta A.Ş. Acil Tedavi Sigortası) • Medline Acil Yardım Akademisi (AYA) Card • Elit Card ♦ Işık Sigorta ♦ Allianz A.Ş. ♦ Med-Line Ambulans ♦ Med-Line Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Ak Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Ankara Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Aviva Hayat ve Emeklilik A.Ş. ♦ Mednet/Genel Yaşam Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Generali Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Global Hayat Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/Güneş Sigorta A.Ş. ♦ Mednet/T.Genel Sigorta A.Ş. ♦ Promed A.Ş. • AvivaSA • HDI Sigorta • Başak Groupama Emeklilik • Fiba Sigorta • Dah Asist • EUROKO Sigorta ♦ Ray Sigorta ♦ S.O.S International Ambulance ♦ Tıp-Net Üyeleri ♦ Türk Dış Ticaret Bankası Mensupları Emekli Sandığı Vakfı ♦ Yapı Kredi Yaşam Sigorta A.Ş. YABANCI SİGORTA ŞİRKETLERİ ♦ Agis Zorgnezekrinnegen ♦ Alarm ♦ Euro Center ♦ Marm A.Ş. ♦ Remed Asistance
Turquie Asistance ♦ VIP Ambulans SPOR KULÜPLERİ ♦ Gaskispor ♦ Gaziantepspor ♦ Gaziantep Büyükşehir Belediyespor ♦ Şanlıurfaspor Kulübü TBMM ANLAŞMALI ODALAR ♦ Adıyaman Şoförler Odası ♦ Adıyaman Ticaret ve Sanayi Odası ♦ Gaziantep Diş Hekimleri Odası ♦ Gaziantep Eczacılar Odası ♦ Gaziantep Ser. Muh. Mali Müşavirler Odası ♦ Gaziantep Ticaret Odası ♦ Gaziantep Gıda Mühendisleri Odası ♦ Gaziantep İnşaat Mühendisleri Odası ♦ Gaziantep Makine Mühendisleri Odası ♦ Gaziantep Sanayi Odası Çalışanları ♦ Gaziantep Elektrik Mühendisleri Odası ♦ GÜNSİAF (Güneydoğu Sanayici ve İşadamları Federasyonu) ♦ Noterler Odası ♦ Halıcılar Odası ♦ Şanlıurfa Ticaret Odası DİĞER KURUMLAR ♦ Adıyaman Gazeteciler Cemiyeti ♦ Eğitim ve Bilim Emekçileri Sendikası ♦ Güneydoğu Gazeteciler Cemiyeti ♦ GAGİAD Üyeleri ♦ GASBAŞ ♦ Gaziantep Baro Başkanlığı ♦ Naksan A.Ş. ♦ Şerbetçi Nakış Konfeksiyon A.Ş. ♦ Tekerekoğlu Petrolleri A.O. Personeli Vakfı (Check-Up) ♦
Nabız Dergisi 40.Sayı