Anahtar Kelimeler: Nazal Septal deviasyon, travma, okul çağı çocukluğu, Nasal septum deviation, trauma, school period, childhood
Solunum sisteminin en üst bölümünü oluşturan burun, yüzün en çıkıntılı ve zayıf bölgesidir. Bu nedenle yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen kısımdır. Burunun yüzün orta bölümünde korumasız şekilde çıkıntı yapması travmayı kolaylaştıran bir diğer faktördür. Nazal septum deviasyonları, septumun çatısını oluşturan kıkırdak ve kemiklerde defleksiyon, angulasyon ve luksasyon şeklinde meydana gelen şekil bozukluklarıdır 1.
Burun hayatın ilk iki yılında hızlı bir gelişme süreci geçirir. Bu gelişme süreci, daha yavaş olmak üzere erken çocukluktan puberteye kadar devam eder. Burunda en anlamlı ve hızlı değişiklikler puberte döneminde meydana gelir. Bu gelişme dönemlerinde kolumella, nasal tip, kartilaj dorsum ve nazal septum birbirleriyle uyumlu bir şekilde değişikliğe uğrar 2.
Nazal septumun bir çok deformitesi, gelişimsel kusur olarak değerlendirilmekte ve böyle sınıflandırılmaktadır. Oysa nazal septumun gelişimsel anomalilerinin açıklanmasında en büyük şüphe bebeklik ve çocukluk döneminde oluşan ve önemsiz gibi kabul edilip kolaylıkla gözden kaçan travmalarla ilgilidir. Yüze gelen minör bir travma sıklıkla mikro nazal fraktür ve/veya nazal septal kartilajın bir tarafa doğru kısmi kalınlaşmasıyla sonuçlanmaktadır. Hayatın erken dönemlerindeki travma, nazal septal kartilajın kıvrılma derecesine ve deviasyonuna göre nazal yapının tümünde büyük asimetrilerin oluşmasına neden olabilmektedir 3.
Nazal septumun mikrofraktürlerinin neonatal periyotta yaygın olduğuna inanılmaktadır 4,5. Fetusta ve yenidoğanda görülen nazal septum deviasyonu nedenleri arasında intrauterin pozisyon değişikliği, transnatal basınç artışı ve travay esnasında oluşan travmalar sayılabilir. Yenidoğan bebeklerde nazal septum deviasyonları ve dislokasyonlarının görülme oranlarını araştıran geniş serili çalışmalar vardır 4,6-8.
Nazal septum deviasyonu oluşumunda travmanın önemli bir rolü olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada, toplu yaşamın ilk yılı olan ilköğretim birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencilerinde nazal septum deviasyonu sıklığı karşılaştırılarak nazal septum deviasyonu ile okul başarısı arasındaki ilişki araştırıldı. Oyun çağı dönemini okulda ve geniş bir arkadaş çevresi ile birlikte geçirmek zorunda olan bu çocuklarda, travmatik faktörlere maruz kalma riskinin azaltılabilmesi için alınabilecek önlemler gözden geçirildi.
İl merkez ilköğretim okullarında, aynı yaş grubunda ve aynı bölgede yaşayan, aynı sosyoekonomik göstergelere sahip olan ve klinik olarak sağlıklı kabul edilen 2042' si (%55.5) birinci sınıf, 1633' ü (%44.4) ikinci sınıf öğrencisi olmak üzere toplam 3675 çocuk çalışmaya alındı. Öğrencilerin 1931'i (%52.5) erkek, 1745'i (%47.4) kız idi. Birinci sınıf öğrencilerin yaş ortalaması 7yaş ± 2.7 ay, ikinci sınıf öğrencilerin yaş ortalaması ise 8yaş ± 2.1aydı. Öğrencilerin tümü devlet okullarında eğitim görmekteydi. Aynı kulak burun boğaz ekibi tarafından tüm öğrencilere rutin kulak burun boğaz muayenesi yapıldı.
Rutin muayene sırasında nazal septum deviasyonu tespit edilen öğrenciler kaydedildi. Nazal septum deviasyonunun şekli için Guyuron B ve arkadaşlarının 9 tarif ettiği sınıflandırma modifiye edilerek kullanıldı. Bu sınıflandırmaya göre nazal septum deviasyonu dört tipe ayrılarak incelendi.
Tip I; Sol veya sağa deviye olarak bir tarafa septum Deviasyonu
Tip II; C benzeri septum deviasyonu
Tip III; S benzeri septum deviasyonu
Tip IV ise izole spin veya kret benzeri septal deformite olarak değerlendirildi.
Bu öğrencilerin okul başarı durumları ve okuldaki davranış kalıpları hakkında öğretmenlerinden bilgi alındı. Tüm öğrencilerin başarı durumunu gösteren bir skala oluşturuldu. Bu skala her çocuk için muayene öncesinde sınıf öğretmeni tarafından dolduruldu (Tablo 1). Bu skalada bir en kötü, beş en iyi derece olarak değerlendirildi. Bu çalışmaya 9 merkez ilköğretim okulu birinci ve ikinci sınıf öğrencileri alındı. Her okulda ortalama 6 birinci sınıf, 5 ikinci sınıf mevcuttu. Her sınıfta öğrenci sayısı 33±4.1 idi.
Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 1: Öğrenci okul başarı skalası
Öğrencilerin başarı durumu sağlık taraması yapılan her sınıf için ayrı ayrı değerlendirildikten sonra okul başarı durumu tespit edildi. Daha sonra sağlık taraması yapılan okullar dikkate alınarak il genel birinci ve ikinci sınıf başarı durumu saptandı.
Okul taraması esnasında sınıfların yapısı, okulun bahçesi ve ders aralarında okul bahçesinde öğrencilerin davranış kalıpları gözlemlendi.İstatiksel analizler SPSS paket programı kullanılarak bilgisayar yardımı ile yapıldı. Veriler istatiksel olarak ki kare testi ile değerlendirildi ve istatiksel anlamlılık için p< 0.05 değeri eşik alındı.
2042 birinci sınıf öğrencisinin 131' inde (%6.4), 1633 ikinci sınıf öğrencisinin ise 169' unda (%10.3) nazal septum deviasyon tespit edildi. Birinci ve ikinci sınıf öğrencileri arasında nazal septum deviasyonu görülme sıklığı açısından karşılaştırma yapıldığında ortaya çıkan fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Nazal septum deviasyonu tespit edilen 131 birinci sınıf öğrencisinin 109'u (%83.2) erkek, 22'si (%16.7) kız; 169 ikinci sınıf öğrencisinin 122' si (%72.1) erkek, 47' si (%27.8) kız idi. İlköğretim birinci ve ikinci sınıf öğrencilerinde tespit edilen nazal septum deviasyonun şeklinin özelliği Tablo 2 de sunulmuştur.
Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 2: Nazal septum deviasyonunun şekli
Çocukların öğretmen tarafından belirlenen okul başarı profilinde il genel başarı durumu dikkate alındığında nazal septum deviasyonlu çocuklar ile diğer öğrenciler arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). İl birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencilerinin başarı durumu ile nazal septum deviasyonu saptanan birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencileri başarı durumu arasında istatiksel anlamlılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3,4). Ayrıca nazal septum deviasyonunun yeri ve şekli ile okul başarısı arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 5).
Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 3: İl birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencilerinin başarı durumu ile nazal septum deviasyonlu çocukların başarı durumunu karşılaştırılması
Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 4: Nazal septum deviasyonlu birinci ve ikinci sınıf öğrencilerinin başarı durumu.
Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 5: Nazal septum deviasyonun şekli ile okul başarısı arasındaki ilişki
Sınıfların yapısal özellikleri değerlendirildiğinde tarama yapılan tüm okullarda sınıfların küçük, öğrenci sayısının ise fazla olduğu dikkati çekti. Sınıf oturma düzeni gözlemlendiğinde, öğrencilerin oturması için tahta sıraların kullanıldığı bu sıraların ardışık dizildiği, her sırada iki ve/veya üç öğrencinin birlikte oturduğu izlendi.
Tarama yapılan tüm okullarda okul bahçeleri benzer özellikte idi. Okul bahçeleri beton duvarlar ile çevrelenmişti. Genel olarak bahçe zeminlerinin toprak taban üzerine çakıl taşı veya benzeri malzeme ile örtüldüğü ve okul bahçesinde beton zeminli bir basketbol sahası olduğu izlendi.
Çalışmaya alınan okullar iki veya üç katlı idi. Birinci ve ikinci sınıf derslikler genellikle giriş katında yer alıyordu. Böylelikle ders aralarında öğrencilerin okul bahçesine kolaylıkla ulaşmaları amaçlanmıştı. Fakat öğrenciler ders ara zili çaldığında travmaya maruz kalabilecek şekilde hızlı ve toplu olarak okul bahçesine koşuyorlardı. Derse ara vermenin başlangıcını ve bitişini vurgulayan zil sesi travmaya maruz kalma açısından özellikle birinci sınıf öğrenciler için risk taşıyordu.
Burnun dış görünüşündeki bozukluk, hem kozmetik hem de psikolojik sorunlara neden olabilir. Oysa nazal kaviteyi ilgilendiren deformite solunum sisteminde önemli rahatsızlıkları beraberinde getirir. Anatomistlere göre gerçek düz bir burun ve tam orta hatta yer alan septum enderdir. Nazal ve septum deformitelerinin erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir 10. Çalışmamızda, ilköğretim birinci ve ikinci sınıf öğrencilerde septum deviasyonu tespit ettiğimiz çocukların %77' si erkek idi.
Herhangi bir nazal travma hikayesi olmayan hastalarda septum deviasyonunun etyolojisini açıklamak için çeşitli çalışmalar yapılmış ve hipotezler ileri sürülmüştür 1,3,6,8. Fetüste intrauterin pozisyon bozukluğu, basınç artışı ve zorlama nazal septumda mikrofraktürlere neden olabilir.
Doğum esnasında burunun simfizis pubis veya sakruma basısı ya da doğumda kullanılan aletlerin travması da aynı mekanizma ile septum deviasyonuna neden olabilir 11,12. Doğum sonrasında ise çocuğun emeklemeye başlayıp yürümeye geçme dönemi travmalar için riskli bir zaman dilimidir.
Gerek intrauterin dönemde, gerek ise doğum anında ve sonrasında oluşan travmalar çoğu zaman dikkate alınmamaktadır. Oysa bu travmalar nazal çatıda ve septumda mikrofraktürlere sebep olmaktadır. Bu mikrofraktürler de iyileşme döneminde kalıcı nazal ve septal deformitelere yol açabilmektedir 1. Doğumda septal deformite sıklığı literatürde % 1.25-25 arasında bildirilmiştir 6-8. Literatürde yenidoğanlarda septum deviasyonunun sıklığını araştıran bir çok çalışma vardır 4-8. Ancak okul çağı çocuklarında septum deviasyonun sıklığını, nedenlerini araştıran ve bu dönemin septum deviasyonu oluşumuna katkısını inceleyen çalışma sayısı sınırlıdır.
Çalışmamızda ilköğretim birinci ve ikinci sınıf öğrencilerinde septum deviasyonu sıklığı araştırıldı. İlköğretim birinci sınıf okul ve sosyal hayatın başlangıç dönemidir. Çocuklar bu dönemde kalabalık gruplar halinde yaşamaya ve oynamaya başlarlar. Ayrıca bu dönemde çok yakından takip ve kontrol edildikleri ev, kreş veya anaokulu ortamından ilk kez ayrılmaktadırlar. Bu çalışmada septum deviasyonu görülme sıklığı açısından ilköğretim birinci ve ikinci sınıf öğrencileri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi. Birinci ve ikinci sınıf öğrencileri arasında septum deviasyonunun sıklığını tespit etmek için çalışmanın başlangıç zamanı okul açılışının ilk aylarına denk getirildi. Burada amaçlanan, okula başlangıç yılını tamamlayarak ikinci sınıfa geçmiş öğrenciler ile henüz bu sürenin hemen başında olan birinci sınıf öğrencilerini septum deviasyonu sıklığı açısından karşılaştırmaktı. Böylece bu süre içerisinde maruz kalınan travmaların septum deviasyon sıklığına etkisi değerlendirildi. Biz özellikle okula başlangıç yılı olan ilköğretim birinci sınıfın, bu öğrencilerin travmaya maruz kalma açısından riskli bir dönem olduğunu düşünüyoruz. Gerek sınıfların gerekse okul bahçesinin yapısı ve öğrencilerin davranış kalıpları bu düşüncemizi desteklemekteydi.
Taramaya alınan okullarda sınıf başına düşen öğrenci sayısı 33 ± 4.1 idi. Sınıflar küçük olmasına rağmen öğrenci sayısı fazlaydı. Öğrenciler ardışık dizilmiş, tahta sıralarda ikili veya üçlü gruplar halinde oturmaktaydılar. Sıraların kenarları ve köşeleri nispeten sivri yapıdaydı. Birinci sınıf öğrencilerinin sınıfta davranış kalıpları gözlemlendiğinde oyun çağı özelliklerini yansıttıkları ve oldukça aktif oldukları izlendi. Bu durum travmaya elverişli bir ortam hazırlıyordu.
Dinlenme zamanını belirten ders ara zili çaldığında tüm okul öğrencileri bir kapıdan koşarak ve dikkatsizce okul bahçesine çıkıyorlardı. Dolayısıyla henüz fiziksel ve davranışsal gelişimi diğer öğrencilere göre zayıf olan birinci sınıf öğrencileri travmaya daha fazla maruz kalıyordu. Okul bahçesinin yapısı düşme veya çarpma durumlarında travmatik etkiyi artırıcı özellikteydi. Öğrencilerin okul bahçesinde davranış kalıpları izlendiğinde bahçe duvarlarının, basketbol sahasının zeminin ve potanın metalik aksamının travma için potansiyel bir risk oluşturduğu gözlendi. Travma için potansiyel risk faktörlerinin tamamı göz önüne alındığında birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrenciler arasında septum deviasyonu açısından tespit ettiğimiz bu farkın anlamlı olduğunu düşünüyoruz.
Burun tıkanıklığına bağlı olarak akciğer kapasitesinde ve akciğerlerin esnekliğinde azalma, doku direncinde artma meydana gelebileceği bildirilmiştir. Vital kapasite ve birinci saniyedeki zamanlı vital kapasitenin septum deviasyonunun derecesi ile ters orantılı olarak artıp azaldığı tespit edilmiştir. Septum deviasyonu olan hastaların sağlıklı insanlara göre parsiyel oksijen satürasyon değerlerinin düşük, parsiyel karbondioksit satürasyon değerlerinin ise yüksek olduğu tespit edilmiştir 13. Bu açıdan bakıldığında çalışmamızda septum deviasyonu tespit ettiğimiz öğrencilerde kronik bir yorgunluk, verilen sözel bilgilere ve işlevsel becerilere dikkat yoğunlaştırmada noksanlık beklenen bir sonuç gibi görülmektedir. Dolayısıyla bu çocukların okul başarı durumlarının olumsuz etkilenmesi beklenebilir. Ancak çalışmamızda il genel başarı durumu dikkate alındığında septum deviasyonlu çocuklar ile diğer öğrenciler arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). İl birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencilerinin başarı durumu ile septum deviasyonu saptanan birinci sınıf ve ikinci sınıf öğrencileri başarı durumu arasında da istatiksel anlamlılık saptanmadı (p>0.05). Sınıf öğretmenleri ile bu çocukların başarı durumu tartışıldığında, septum deviasyonu tespit edilen öğrencilerin diğer öğrencilere göre hem sosyal hem de okul başarısı açısından daha aktif oldukları dikkatimizi çekti.
Septum deviasyonun yaygınlığını ve şeklini, travmanın şiddeti, derecesi ve yönü belirler. Bu çalışmada, septum deviasyonunun yeri ve şekli için Guyuron B ve arkadaşlarının 9 tarif ettiği sınıflandırmayı modifiye ederek kullandık. Literatürde septum deviasyonlarının büyük çoğunluğunun sola doğru olduğu belirtilmektedir 14. Çalışmamızda en sık tespit ettiğimiz septum deviasyonu şekli sol veya sağa deviye olarak bir tarafa doğru septumun eğilmesi idi. Bunu "C" ve "S" şeklinde deviasyonlar takip ediyordu. Deviasyonun şekli ile öğrencilerin okul başarısı arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05).
Çalışmamızda, okula başlangıç yılını tamamlayarak ikinci sınıfa geçmiş öğrenciler ile henüz bu sürenin başında olan birinci sınıf öğrencileri arasında septum deviasyonu sıklığı açısından anlamlı fark tespit ettik. Okul başarısı açısından septum deviasyonlu öğrenciler ile diğer öğrenciler arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Biz özellikle okula başlangıç yılı olan ilköğretim birinci sınıfın travmaya maruz kalma açısından riskli bir dönem olduğunu düşünüyoruz. Travmanın neden olabileceği septum deviasyonu veya daha ciddi yaralanmaların önüne geçmek için okulların fiziksel şartlarının, sınıf düzenin, oturmada kullanılan sıraların, okul bahçesinin, bahçeye çıkışta kullanılan mesafenin yeniden gözden geçirilerek düzenlenmesi gerektiği kanaatindeyiz.
1) Brain DJ. The nasal septum. In: Kerr AG, Gleeson M (Editors), Scott-Brown's Otolaryngology. 2. Baskı, Oxford: Reed educational and professional Publishing Ltd, 1997: 1-25.
2) Brain DJ, Rock WP. The influence of nasal trauma during childhood on growth of the facial skeleton. J Laryngol Otol 1983; 97: 917-923.
3) Sooknundun M, Kacker SK, Bhatia R, Deka RC. Nasal septal deviation: effective intervention and long term follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 12: 65-72.
4) Emami AJ, Brodsky L, Pizzuto M. Neonatal septoplasty: case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996; 35: 271-275.
5) Chintapatla S, Kudva YC, Nayar RC, Raghuveer TS, Prasad D. Septal deviation in neonates. Indian Pediatr 1989; 26: 678-682.
6) Hartikainen-Sorri AL, Sorri M, Vainio-Mattila J, Ojala K. Aetiology and detection of congenital nasal deformities. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1983; 6: 83-88.
7) Podoshin L, Gertner R, Fradis M, Berger A. Incidence and treatment of deviation of nasal septum in newborns. Ear Nose Throat J 1991; 70: 485-487.
8) Korantzis A, Cardamakis E, Chelidonis E, Papamihalis T. Nasal septum deformity in the newborn infant during labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 44: 41-46.
9) Guyuron B, Uzzo CD, Scull H. A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal surgery. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 2202-2209.
10) Subaric M, Mladina R. Nasal septum deformities in children and adolescents: a cross sectional study of children from Zagreb, Croatia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 63: 41-48.
11) Alpini D, Corti A, Brusa E, Bini A. Septal deviation in newborn infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1986; 11: 103-107.
12) Uygur K, Yarıktaş M, Tüz M, Döner F, Özgan A. Yenidoğanda septum deviasyonu. KBB İhtisas Dergisi 2002; 9: 117-120.
13) Sulc J, Andrle V, Hruda J, Hucin B, Samanek M, Zapletal A. Pulmonary function in children with atrial septal defect before and after heart surgery.Heart. 1998; 80: 484-488.
14) Gray LP, Dillon PI, Brogan WF, Henry PJ. The development of septal and dental deformity from birth. Angle Orthod 1982 ; 52: 265-278.