﻿ ANOREKSİYA NERVOSA (MANKEN HASTALIĞI) | Ego | Psikiyatri ve Psikoterapi
Psikolog Şebnem Altınışık YILMAZ
Zayıflığı gerektiren mesleklerde, mankenlerde, bale yapanlarda sık görülen ciddi ve kimi zaman öldürücü bir hastalıktır. Kızlarda daha sıktır; genellikle 13-20 yaşlarında stresli yaşam olayı ile başlar. Yaşı ve boyuna göre olağan kiloda olmayı kabul edemeyen hasta, zayıf olmasına karşın kilo almaktan ve şişman biri olmaktan aşırı korkar.
Sürekli kalori hesapları yapar. Beslenme bozukluğuna yol açan şiddetli diyet kısıtlaması belirgindir. Kendini değerlendirmesi abartılı biçimde vücut ağırlığı ve biçimine odaklanmıştır. Adet düzensizliği veya adet kesilmesi gelişebilir.
Hastalığın seyrine bağlı hastane yatışı, beslenme programı, ilaç tedavisi ve psikoterapi gerekebilir. Tedavi sonucunda %40 tam, %30 kısmen iyileşirken %30′u kronikleşebilir.
Beden anababaya aittir. Beden işlevlerini bile denetleyebildiğini hissetmez. Mükemmel kız görüntüsünün altında derin değersizlik duyguları vardır. Temelde çocukla annesi arasında baştaki ilişki bozuktur. Anne çocuğu çocuğa göre değil, kendi gereksinimine göre beslemiştir. Çocuğun istekleri değer verilen tepkiler almazsa kendilik (self) duygusu sağlıklı gelişmez, çocuk kendini özerk bir sistem değil, annenin uzantısı gibi hisseder. Kişilik kazanamaz. Çocuk ayrı bir birey değil, annenin sağ kolu olarak yetiştirilir. Borderline kişilikle ilişkilidir. Annesinin kendisini terk etmemesi için mükemmel olmak ister. Anoreksiya buna karşı isyan olarak başlar. Ailelerinde ağsılık (enmeshment) özelliği vardır, yumak ailedir. Burada kuşaklar ve kişiler arasında sınır yoktur. Hiçbir üye kendini aile matriksinin dışında tanımlayamaz ve herkes herkese karışır. Çocuk anneden ruhsal olarak ayrılamaz, kendi beden imgesini kuramaz.
AN’nın çekirdeğini yoğun açgözlülük, oburluk oluşturur. Ama oral istekler o kadar kabul edilemezdir ki, bunlarla sadece yansıtmalı olarak ilgilenilebilir. Böylece yansıtmalı özdeşimle, obur, isteyici kendilik tasarımı anababaya aktarılır. Hastanın yemeyi reddine yanıt olarak anababa yeyip yemediğiyle ilgilenme durumunda kalır, ve isteyici olan onlar olur. Kleinian görüşle, AN diğerlerinden iyi şeyler almaya yeteneksizliktir. Yiyecek veya sevgi almaya ilişkin herhangi bir hareket onları, istediklerine sahip olamayacağı gerçeğiyle karşı karşıya bırakır. Bunun çözümü kimseden hiçbir şey almamaktır.
Kıskançlık ve açgözlülük bilinçdışında çok yakın bağları olan kavramlardır. Hasta annesinin sahip olduğu iyi şeyleri kıskanır: Sevgi, merhamet ve besin. Fakat bunları elde etmesi kıskançlığını artırır. Bunları inkar etmek kıskanılan şeyi çarçur etme yolunda bilinçdışı fanteziyi destekler. Bu, Ezop’un fablındaki erişemediği üzüme ekşi diyen tilkiye benzer: “Benim sahip olabileceğim hiçbir iyi şey yok, öyleyse ben bütün arzularımı yadsırım”. Bu vazgeçiş, hastayı, diğerlerinin isteklerinin nesnesi haline getirir ve fantezisinde diğerlerinin kıskançlık ve beğenisinin nesnesi olur. Çünkü, güya onlar onun kendi üstündeki denetimine hayran olurlar. Yiyecek, onun kendi içindeki isteklerin olumlu niteliklerini temsil eder. Açlığın kölesi oluş, anne figürüne sahip olma isteğine yeğlenir.
AN’nın kaynağına ilişkin çoğu gelişim formülleri ana-çocuk ikilisine odaklanır. Anoreksiyalı kızları olan babaların da karakteristik kalıpları gösterilmiştir. Bunun tipik örneği, yüzeyde ilgili ve destekleyici olmakla birlikte, asıl gerek duyduğu zamanda kızını duygusal anlamda terk eden babadır. Ek olarak, bunların çoğu, kız çocuklarına duygusal besin vermediği gibi, onlardan duygusal besin isterler. İki büyük de evliliklerinde ciddi düşkırıklıkları yaşıyorlardır, böylece kızlarından destek bekleme davranışına girerler.
Kendilik psikolojisi terimleriyle, kız her iki büyüğe de aynalama ve onaylama (validate) işlevlerini iyi yapar, ama kendi kendilik duygusunu yadsır. Sonuçta kendi kendini açlığa çarptırmak:
Özel ve biricik olmak için ümitsiz bir çaba
Anababa beklentileriyle beslenen yanlış-kendilik duygusuna saldırı
Filizlenen gerçek kendiliğin kendini dayatması
Açgözlülük ve arzuya karşı bir savunma
Kendisinden çok diğerlerinin açgözlü ve çaresiz hissetmeleri için gösterilen çaba
Bunlar belli bilişsel özelliklerle de desteklenir. Kendi beden imgesi hakkında yanlış algılamalar, hep/hiç düşüncesi, büyüsel düşünce, saplantı-zorlantılı düşünce ve törenler gibi. Saplantı-zorlantı belirtileri, bazı araştırıcıların Saplantı Zorlantılı Kişilik Bozukluğu ile AN’nın birlikteliğini sorgulamalarına yol açmıştır. Bu varsayım, açlıktaki kişilik bozukluğu tanılarının güvenilmezliği nedeniyle geçerli olmamıştır. Saplantı-zorlantı da içinde olmak üzere çoğu belirti açlığa ikincil gibi durmaktadır. Beslenme yetersizliği durumlarında önceki kişilik özellikleri belirginleşiyor. Şişmanlama korkusu bile hasta beslenip biraz kilo aldığında hafifleyebilmektedir.
Sağaltım yaklaşımları: Sağaltımın yalnızca kilo alımına kısıtlı olmaması hakkında herkes görüş birliğindedir. Garner ve ark.nın “iki yollu” yaklaşımında, önce kilo alımı için yemenin sağlanması sonrasında psikoterapötik girişim başlıyor. Bu hastalara en çok, bireysel dinamik terapi ile birlikte aile terapisi yöntemiyle yararlı olunabiliyor. Sağaltımın temelini uzun erimli bireysel açımlayıcı-destekleyici terapi oluşturuyor. Terapist hastanın altta yatan kendilik ve içsel nesne ilişkileri bozukluklarına yönelmedikçe, hasta birbirini izleyen alevlenmeler ve “döner kapı” biçiminde hastane yatışları yaşayacaktır. Bazı hastaların grup terapisinden yarar gördükleri belirtiliyorsa da, kısıtlı veriler bunların daha çok kişilik bozukluğu taşımayanlar olduğunu düşündürüyor.
Hastaneye yatırma da bireysel terapiye yardımcı olabilir. Normale göre %30 kilo kaybı yatarak sağaltımı deneme için uygun ölçüdür. Hastane sağaltımı ile hastaların %80′i kilo artışı sağlayabilir. Hastanın evdeki aile kavgasını hastanedeki ekipte yeniden sahneleme yönünde bilinçdışı çabaları hakkında uyanık olmalıdır. Kilo alımına yardım için ilgili olmalı ama bunda çok ileri gitmemelidir. Hastanın ailesinin yapacağı türden isteklerde bulunmamalıdır. Hastanın denetimi kaybetme korkusuna karşı öğünlerin miktarı azaltılıp sayısı artırılabilir. Hastaya yeme kaygısını tartışacağı bir hemşire ayırılmalıdır. Hastaya kilo alımlar olumlu vurgulamalarla bildirilmelidir. Herhangi bir yineleyici kusma, sürgüne(ishal) karşı, tuvaleti kilitleme gibi sağlam önlemler alınmalıdır. Sağaltım ekibi, hastaya çok fazla kilo almasına yol açılmayacağı güvencesi vermeli, hastada güven oluşturmaya çalışılmalıdır.
Yatıştan önce bireysel ve aile terapisi sürüyorsa hastanede de sürmelidir. Bu, hastanın ilk yatışıysa, bireysel ve aile terapileri yatarak sağaltımın özellikleri gibi sunulmalıdır. Major depresyon ölçütleri karşılanıyorsa antidepresan sağaltımı yapılır. Hafif çökkünlükler ise kilo alımıyla düzelirler. Normal ortalama kilo alımını hedefleyen ve bunun doğuracağı bunaltıyla savaşmayan kısa yatışlar nadiren iyileştirici olur. AN’sı yatışla dentim altına alınmış hastaların en az yarısı ilk yılda yineleyecetir. Kısa yatışa yanıt vermeyen hastaların beşte biri uzun yatışa adaydır. Anoreksi hastasının korkulası direncinden ötürü bireysel açımlayıcı-destekleyici terapi zorlu çalışmayı isteyen birkaç yılı bulabilir. Terapinin teknik olarak dört öncü ilkesi vardır:
Yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba harcamaktan kaçınmak.
Sağaltımın(psikoterapinin) başlarında Yorum yapmaktan kaçınmak.
Karşıaktarımı dikkatlice izlemek.
Bilişsel çarpıtmaları incelemek.
1. “Bizim belirtileri dediğimiz şeye onlar kurtuluşumuz derler.” Hasta AN’yı bir iç sorununa çözüm olarak yaşar. Bunu, hemen değiştirilmesi gereken bir sorun olarak tanımlayan terapistler sağaltıcı işbirliği oluşturma şanslarını azaltırlar. Terapist, hastanın anababasını temsil eden yansıtılmış içsel nesneleriyle özdeşleşme yolunda güçlü bir baskı yaşar. Bu basıncın etkisiyle eyleme vurma yapmak ve baba figürü olmak yerine hastanın iç dünyasını anlamaya çalışmalıdır. Bunu yeniden sahnelemenin bir yolu yemeyle konuşmayı eşitlemektir. Hasta nasıl yemeyerek anababasını kışkırtıyorsa konuşmayarak da terapistini kışkırtır. Sağaltmın başında amacın kilo alımını sağlamak değil alttaki duygusal bozukluğu anlamak diye belirlenmesi yararlı olacaktır. Boris’in önerisi, yeme hakkında terapide tam bir kaçınma biçiminde. Bruch ise hastalarına, yeme ile en azından belli bir kilo düzeyine ulaşırlarsa, düşünce ve iletişim kapasitelerinin artacağını söylüyor.
2. Bilinçdışı istek ve korkuların yorumlanması ona yaşam öyküsünün tekrarlanması gibi görünür. BAŞKA BİRİ ona ne hissettiğini söylemekte, bu sırada bilinçli yaşantısı görmezden gelinmektedir. Terapist hastanın nasıl düşünüp hissettiği hakkında etkin çaba göstermeli, onu kendi hastalığı üstüne kendi düşünceleri olan özerk bir kişi gibi görmelidir. Onun kendi duygularını tanımlamasına yardım etmek çok önemlidir. Bu duygulardan kaynaklanan hareketleri ve kararları onaylanmalı ve saygı duyulmalıdır. Terapist hastanın çeşitli seçenekleri incelemesine yardım edebilir ama ne yapacağını söylemekten sakınmalıdır. Böyle empatik, ego-yapılandırıcı, destekleyici yaklaşım hastanın terapisti, iyi bir nesne (iyi anne) olarak içe yansıtmasına yardım eder. Bruch terapiyi hastaların kendilerindeki olumlu değerleri keşfetme gibi kavramsallaştırmasını desteklemiştir. Boris ise, hastanın kendisi buluncaya kadar yorumlardan kaçınmayı öneriyor. Bundan sonra bile doğrudan hastaya değil “havaya konuşmayı” öneriyor, ki terapist hastayla arsında yeterli boşluk bıraksın ve onun sınırlarına saygı göstersin. Hastaya tanımlayıcı önermeler yapmak yerine hayali bir ortakla konuşuyormuşçasına yapılan yorumlar olmalıdır.
3. Anoreksi hastaları, anababalarının insanlar onları yenilmiş, başaramamış görmesin diye kilo aldırmak istediklerine inanırlar. Olasılıkla terapist de benzer konularda kaygılı olacaktır. Geniş bir takımda çalışıyorsa, hastanın kilo almamasıyla diğer sağaltım ekibinin terapiyi olumsuz yargıladıklarını hissetmeye başlayabilir. Bu karşıaktarım, terapisti anababayla özdeşim tuzağına düşürebilir. İdeal konum, terapist ruhsal konuları özgürce araştırabilsin diye kilo alımını başka bir sağaltıcının izlemesidir.
4. Hastanın beden imgesi çarpıtmaları ve mantıksız bilişsel inançları hastayla birlikte yargılamasız araştırılmalıdır. Böylece terapist hastaya gözlem ve eleştirel düşünme güçlerini keskinleştirmede yardımcı ego gibi işlev görebilir. Eğitim için uğraşırken onu (zorla) değiştirme çabasında olmamalıdır. Bunun yerine, hastanın seçimlerinin sonuçlarını onunla araştırabilir.
Bu teknik öneriler yararlıdır ama, psikoterapide yemek tarifi gibi ele alınmamalıdır. Terapist hastanın, yine yalnız bırakılıncaya kadar “bekleme” eğilimine karşı esnek, ısrarlı ve dayanıklı olmalıdır. Sıklıkla sanrı düzeyinde olan beden imgesi çarpıklıkları, eğitim ve sağaltım çabalarına dirençli olabilir. Terapistler, hastayı “her şeyi olduğu gibi görmeye” zorlamalarına yol açan karşıaktarım ümitsizliği ve düşkırıklığına karşı uyanık olmalıdır.
Bruch, anoreksi hastasının davranışını, olağandışı nitelikleri olan özel bir kişi, kabullenmek ve beğenilmek için çılgınca bir çaba olarak anlamıştır. Yalnız, son zamanlarda klinik tablonun değişiyor olabileceğini, çünkü hastalığın artan yaygınlığı ve medyanın bunlara ilgisi nedeniyle kendilerini biricik hissetmelerinin giderek daha zorlaştığını söylüyor. Hastalık artık en ince ve en biricik olma yarışına dönüşmüş oluyor.
Belli bazı AN hasta dinamiklerinin Borderline kişilik bozukluğu hastalarınınkine benzediği bildirilmiştr. Kimlik duygusu yokluğu nedeniyle çocuk annesini hoşnut etmek için yanlış bir kendilik geliştirmiştir. Annesinin terk etmeyeceğini kendine inandırabilmek için mükemmel çocuk olmaya çalışır. Bu zorlama rol, yıllar içinde incinmesine yol açar ve uzun süredir uykuda ve gelişmemiş kalan gerçek kendiliğini ortaya sürme çabasıyla, tam bir başkaldırma olarak anoreksi sendromunu geliştirir.
“Şişman biri, sıska biri veya diyet yapan herhangi biri karşısında rahatsız oluyor.” Ağır kötü beslenmedeki uyuşukluk ve bitkinliğe karşın bunlarda belirgin bir eylem güdüsü vardır. Anababayı en rahatsız eden şeylerden olmasına karşın, amenore anokreksilileri çok az ilgilendirir. Anoreksi gençlik çağı başındaki kızları, özellikle de zengin ailelerin kızlarını tutar. Bu durum psikiyatrideki ölüm ve kronik yıkım nedeni olan az saydaki ruhsal hastalık arasındadır. Bir zamanlar sağlıklı ve enerjik olan kızın yok oluşunu, düşüşünü ailenin/sağaltıcıların çaresiz bir yetersizlik duygusuyla izlemesine yol açar.
Ayrı bir sendrom olarak betimlenmesi 100 yılı geçiyor. Çok ender olduğu fakat birbirinden İsveç ve Avustralya, Rusya ve İtalya kadar uzak ülkelerde bile artışına dikkat çekiliyor. Her ruhsal kilo kaybı olayının gerçek anoreksi olmadığını biliyoruz. Çökkünlük, şizofreni, konversiyon histerisinde de besin alımı azalır.
BİRİNCİL ANOREKSİYA NERVOSA Birincil AN’da önde gelen meşguliyet ince olma arzusu ve şişmanlamadan fobik biçimde kaçınmadır. Paradoks olarak besin konusunda yoğun bir ilgi vardır. Yoksa gerçek bir iştahsızlıktan söz edilemez. İnce olma gereksinimiyle besin etkin bir çabayla geri çevirilir. Vücut ve vücut ölçüleri üzerinde bu ilgi, annelerinin gözünde mükemmel olmak için elinden geleni yapmış genç kızların bir geç dönem aşamasıdır. Şimdi hayatının ve vücudunun denetimi ve kimlik duygusu için savaş vermektedir. Bu kendilik duygusu arayışı AN’nın ana psikolojik özelliğidir. Burada hastalık gelişiminden sorumlu etkenlerle, ikincil, hatta üçüncül sorunlar ve komplikasyonlar arasında kesin ayrım gerekiyor. Hastalık ilerledikçe aile hayatı belirgin değişimlerden geçiyor.
“Mükemmel çocuk” AN’nın çocukluğu anormal derecede sorunsuz geçer. Anababanın gözünde belki üç kızları içinde en değerli, en başarılı, en çok övülendir. Büyük kızkardeş tombul, kilosu konusunda eleştirilen, okul çağında ilgisiz öğrenci ve bazen de okuldan kaçıp ilaçlara alışkanlık gösterebilmiş biridir. Ne zaman ablaya yüklenilse bu kız annesini “onu ben hallederim” diyerek rahatlatmış ve her konuda “en iyi” olmak için daha da çabalamıştır. Babası onun entelektüel bakışı ve uzun tartışmalarından hoşnuttur. Babası şehrin ekonomik ve politik yaşamında önemli rol oynayan başarılı bir iş adamı, annesi çoğu sosyal olayda liderdir. Gene de bir şekilde kendilerini bir şekilde yetersiz, yenik hissederler: Babası istediği akademik kariyeri yapamamış, annesi bir tiyatro oyuncusu olma hayalinden ödün vermiştir. Anababa çocuklarına en iyi eğitim olanaklarını sağladığını gururla belirtirken, büyük kızın okul başarısızlığı düş kırıklığı olmuştur. Bu ikinci kızdan büyük beklentileri olmuş, o da sadece akademik başarıyla kalmayıp spor ve sanat ilgileriyle bunu fazlasıyla karşılamıştır. En ufak kardeşin ise sürüyle arkadaşı vardır ve aileyle çok daha az ilgili görünüyordur. Karakteristik olarak AN aileleri başarı, kazanç ve görünüme yönelimlidir. Ailedeki kız çocuk sayısı oğlanlardan fazladır. Evlilikler seyrek olarak parçalanır, fakat gizlemek için her şeyi yaptıkları ciddi sorunlar sıklıkla yüzeydeki armoninin altındadır. Birbiri hakkındaki gizli doyumsuzlukla anababa mükemmel çocuklarından sevgi ve destek beklerler. Bu mükemmel çocuk rolünün oynanması çok zoraldığında hastalık gelişir. Anoreksi, daha önceden başarılamamış bağımsızlık ilanını simgeler.
Anoreksililer çocuk olarak iyi bakılmış, uyarıcı etkiler almış, fakat kendini ifade etmeyi cesaretledirme ve pekiştirme eksik kalmıştır. Kendi iç kaynakları, düşünceleri ve özerk seçimlerine dayanma gelişmemiştir. Hoşnut edici uysallık yaşam biçimi olmuşken, ergenlikle birlikte bağımsız olma gereksinimi ve arzusunu uyandıran yeni yüklerle yüzleşince üslup aniden gelişigüzel karşıtlığa dönüşmüştür. 15-16 yaşlarında sağlıklı ve iyi gelişmiş biriyken çatışmalar başlamasına yol açar. Bu sıralar babası kilosuna dikkat etmesini ve diyet yapmasını, annesi ise daha iyi eğitim göreceği sınıfa geçmesini isterler. Bu değişikliği yapmaya direnir, biliyordur ki şimdiki yüksek notlarını bile büyük çabalarla alıyor, daha fazlasını yapamaz. Ancak kendini başarısız, anababasını düşkırıklığına uğrattığı için de suçlu hisseder. “Kendimi cezalandırmak isteği hissettim, çünkü kendi standartlarıma göre yaşamıyordum. Benim standartlarım anababamın mükemmel olduklarını düşünmem ve bana çok özel biri gibi davranmaları gerçeğine dayanıyordu. Onlara onların sandığı kadar özel olduğumu göstermem gerektiğini hissettim.” Böylece diyet önerisini kabul eder ve sonuna kadar götürür. Bu başlarda ince olabileceği yolunda güç ve başarı duygusu verirse de sonraları disiplini gevşetirse kilosunu kontrol edemeyeceğinden korkmaya başlar. Beş yıl süren savaşın sonunda şöyle anlatır: “Sanki kendimin tutuklusuymuşum gibi hissediyorum.”
Sadece besin alımını son derecede sınırlamakla kalmaz, çılgın bir egzersiz programına başlar, kilometrelerce yüzer, tenis oynar veya bitkin düşünceye kadar jimnastik/beden eğitimi yapar. Son hızla kilo vermesine karşın, bir gram bile alacak olursa “çok şişman” olacağından korkar. Liseden mezun olurken kilosu neredeyse yarısına inmiştir. Bir hastaneye kaldırılır ve kilosu dörtte üçüne çıkıncaya kadar yemeye zorlanır. “Aklımı değiştirmek için hiçbir şey yapmadılar. Hala yemekten nefret ediyordum, şişman hissediyor ve olabilecek en yakın zamanda kilo vermek istiyordum. Gene kilo verdim.” Bu kiloda kalır. İnce olmasından memnundur. Şişmanlık korkusuyla dolu ve şişmanlardan nefret eder haldedir. Sürekli besin düşüncesiyle meşguldür, fakat katı denetimini hiç gevşetmez. Başka kızların da kilo ve beslenme konusundaki özenlerini görmek onu kederlendirir. “Farklı ama benzer”
Hastalığın kendini göstermesi bakımından bireysel çeşitlilik varsa da birincil AN hastaları bozuk ruhsal işlev bakımında benzerlikler gösterir. Karakteristik olan beden imgesi ve beden kavramında sanrısal düzeylere varan ağır bozukluktur. Bedensel gereksinimler ve işlevlerin işaretlerini anlama ve yorumlamada şaşkınlıkları vardır. Ayrıca felce uğratan bir yetersizlik duygusundan yakınır, bu tüm düşünce ve etkinliklerini işgal eder. Aynı özellikler gelişimsel şişmanlıkta da gözlenir. Tek farkla, şişman olan yemesi üzerine bu kadar sıkı denetim uygulayamaz. Gerçek anoreksililer iskelet gibi görünmeleriyle tanınırlar, bunu etkin olarak sürdürür ve çok sıska olmadıkları yolunda sarsılmaz savunmaları olur. Hepsi diyetlerini “çok şişman” hissetmeye bağlamalarına karşın çoğunluğu normal, hatta düşük hastalık öncesi kiloya sahiptir. Bazıları ergenlikteki kilo artışını aşırı diye yanlış yorumlar. Aynı zamanda bedenlerini dış bir şey, kendilerine ait değil, kendi özellikleri değil gibi algılarlar. Sağaltım sırasında, yemeyerek anababasını zedelediğini hissettiği, ama açlığın pençesine düştüğünü fark etmediğin itiraf ederler. Kendi bedeni ve onun iyiliği üstüne etkin ve olumlu bir ilgi geliştirmesi gerçek bir ilerleme bulgusudur. En çok bunaltı, düş kırıklığı ve öfke yaratan belirti yemeyi reddetmesidir. Geçek bir iştah kaybı yoksa da, olağan anlamdaki açlık hissi yok gibidir. Çoğu son derecede umulmadık hatta acayip yeme alışkanlıkları geliştirir. Yemeyi kesinlikle reddetmesine karşın kafası çılgınca besinle meşguldür ve örneğin diğerleri için yemek yapıp onları yemeye zorlar. Birkaç lokmadan sonra dolduklarından yakınırlar, bazıları diğerlerinin yemesini izlemekten dolduğunu hisseder. Şişman olan ise bunların tersine hala “boş” hissedecek, büyük bir öğünden sonra bile daha fazla yemeye hazır olacaktır.
Bazılarının besinden kaçınma ile acıkmadan, denetimsiz, patlar şekilde yeme (tıkınırcasına yeme) dönemleri birbirini izler. Böyle aşırı yeme, istemeden boyun eğme algılaması yüzünden onları korkuya boğar, bu da denetimi yitirme tehlikesi varsayımını destekler. Çoğu, istemeden aldığı besini istemli kusma, sürdürücü, lavman ve diüretiklerle uzaklaştırmaya çalışır. Bu çabalar ciddi elektrolit dengesizliğine yol açabilir, bu önceleri açıklanamamış ölümlerin nedeni olabilir. “Sürekli hiperaktivite”
Bu da başka bir karakteristik özellik. Çoğu, başlarda iyi atletlerdir, çalışmaları ötekilerle iyi entegredir. Artmış etkinlik başta işin uzmanı ve üstün olma kanıtı diye işe yarayabilir. Giderek bu “kalorileri yakmaya” ayarlı, amaçsız etkinliğe dönüşür. Bitkin düşünceye dek yorgunluk duygusu yaşamadıklarnı savunurlar. Cinsel duygular ve cinsel işlevin yokluğu da yanlış ayarlı beden farkındalığının bir göstergesi sayılabilir. (Anoreksiyi derin bozuklukla giden bir ergenlik reddi olarak da okuyabiliriz.) Üşüme ve ağrı gibi diğer bedensel işlevler de doğru algılanmaz veya doğru tepki verilmez. Duygsal durumlarnı tanımlamada da yetesizdirler. Ağır çökkünlük durumları bile uzun süre maskelenebilir. “Yetersizlik/etkisizlik duygusu”
İnce olma hakkını savundukları makul, kesin ve inatçı ön cepheye karşıt olarak derin bir yetersizlik duygusundan yakınırlar. Kendi kararıyla değil, sadece diğerlerinin zorlamasıyla davrandıkları varsayımı. Erken gelişme ve büyüme belirgin ve başarılı diye betimlenir. Derinleşince, beğenilen ve onaylanan davranışlarının bir robotsu boyun eğme, alttaki benlik kuşkularına kamuflaj olduğu fark edilir.
Bu çok ciddi hastalık genellikle her zaman olabilecek şeyler veya önemsiz bir eleştiriyle başlar ve “özel” biri diye tanınmama korkusunu örter. Bunlar kendine güven ve kendi belirlediği kimlik duygusundan yoksundur, kendini çaresiz hisseder; karar verme gereksinimiyle yüzleştirildiğinde yaşamının denetimi elindeymiş gibi gelmez. Asıl sorunlarını çözmeyi başaramayınca bedeniyle oynama ve onu daha ince, daha ince yapma başarısı duygusu edinirler, kendini değersizleştirir, çökkünleşir ve hatta en ufak kilo alımında kendinden nefret ederler. Gelişimsel bakış açısından bakılırsa bu tür belirtilerin sıkıca birbirine bağlı olduğu görülür. Olumlu kendilik imgesiyle birlikte keskin beden farkındalığı nasıl gelişir, bu ayrıcalıklı görünen ailelerde uygun bir kendilik etkisinin aktarılmasına engel olan hata nerededir? Görünür hale gelmesi için basit bir gelişim modeli kurulabilir. Davranış daha doğumdan başlayarak iki biçimde farklılaşmak zorundadır: bireyin içinde başlayan ve dış uyarılara bağlı tepki biçiminde. Normal gelişim dış çevreden gelen uyarıya olduğu kadar, çocuğun içinden gelenlere de uygun yanıtları gerektirir. Bu gelişimin tüm alanlarına uygulanabilir. Nasıl işlediği de beslenme konusunda gözlenebilir. Çocuğun sinyallerine duyarlı olan bir anne, besin gereksinimini gösteren sinyalleri besin vererek yanıtlar. Böylece çocuk ayrı bir “açlık” kavramı geliştirecek ve bunu diğer gerginlik ve gereksinim durumlarından ayırdedecektir. Öte yandan yanıtları sürekli uygunsuz olan bir anne örneğin görmezden gelici, fazla endişeli, ketleyici veya ayrımsızca hoşgören olsun, çocuğu şaşkınlık içinde bırakacak ve açlıkla diğer rahatsızlık kaynaklarını ayırt etmesini engelleyecektir. Uygunsuz şekilde açlık hissetmesine karşın yeterli ölçüde besin verilen çocuk normal gibi görünecektir. Tüm anoreksililerde görülen yemeyi denetleyememe korkusu böyle ince bir gelişim kusuruna bağlı görünüyor. Eğer anne çocuğunu gerekenden fazla beslerse açıkça şişman biri olarak büyüyecek, aynı zamanda bir diyet rejimine uyamadığında iradesizlikle suçlanacaktır.
Bu konuda sorgulandığında anneler, bu çocuğu çok kolay yetiştirdiğini, önüne ne korsa onu yediğini bildirecektir. Veya gereksinimini hemen anladığı için çocuğun açlık duymasına izin vermediğini anlatacaktır. Örneğin bir anne kızının uyandığında hiç ağlamadığını, ele alınıncaya kadar sakin sakin beklediğini ekleyecektir. Bu çocuğu beslemek özellikle keyifli gelmiştir, ne reddetmesi, ne yakınması anımsanır.
Çoğu başka eksiklikler de böyle uygunsuz etkileşimlerden doğar. Çocuktan gelen işaretlere sürekli uygunsuz veya çelişkili yanıtlar verilirse, çocuk bedensel duyum tanımlamaya yeteneksiz ve kendi yaşamını yaşama duygusundan yoksun olarak büyüyecektir. Özgünlük ve otantiklik farkındalığındaki bu kayıplar birincil AN’nın çekirdek, merkezi özelliğidir. Böyle bireyler biyolojik alandaki bozukluklar ve duygusal, kişiler arası sorunların ayrımını yapmada şaşırırlar. Kendilik-beden kavramındaki biçimsizlikleri dışarıdan yapılmış gibi yanlış yorumlar ve kendi iç arzuları veya dışarının beklentileri altında çaresiz hissederler.
ATİPİK ANOREKSİYA NERVOSA: Alttaki dinamiklerin büyük benzerliğine karşın atipik grubun genel bir görüntüsü çizilemez. Kilo kaybı alttaki türlü sorunlara bağlıdır ve sadece zorunlu etkilerine ikincil olarak anoreksiden yakınılır veya sözü edilir. Sıklıkla bağımlı rolünde kalmak için hastalığı sürdürme arzusu duyulur. Bu, birincil AN’nın bağımsız kişilik kavgası ile zıtlık gösterir.
SAĞALTIM: Sağaltım biribiriyle bütünlenecek iki konu içerir: Normal beslenmenin yeniden kurulması ve alttaki ruhsal sorunların çözülmesi, ki buna bozuk aile içi etkileşim özellikleri de dahildir. AN her zaman zor ve düş kırıcı sağaltım sorunları olan bir durum diye düşünülmüştür. Son bildiriler daha iyimser tavırda, (ama) kilo artışı gururla iyileşme diye sunulmakta. Bir diğer iddia da davranış modifikasyonuyla hızlı kilo artışı sağlandığı yolunda. Modifikasyonda ilke, hastalığın koşullarını en kötü durumda tutmak ve bu “şımartmayan” çevreden tek kaçış yolu olarak sadece kilo alımı halinde bazı ayrıcalıklarla ödüllendirmek biçiminde. Benim gözlemime göre hastalar böyle bir programı zalimlik olarak algılıyor, sıklıkla çökkün hatta özkıyımcıl oluyor ve aile etkileşimi, sosyal ilişkiler ve yeme davranışında daha da geriliyorlar.
Aynı coşkunlukla aile sağaltım iddiaları öne sürülüyor; burada birkaç dramatik seansla aile çatışmalarının çözüldüğü sanılıyor ama bunu izleyerek hasta yeme davranışı kaldığı yerden sürüyor. Olasılıkla bu tip sağaltım hastalığın hemen başlangıcında etkili yaklaşım olabilir. Durum bir süre gittikten sonra ciddi ruhsal sorunları olan hastalarda kesinlikle daha az yarar sağlar. Ailedeki kötü işleyen güçlerin serbest bırakılması ve yeniden yönlendirilmesi AN sağaltımında gerekli, ama tek başına yetersizdir. Bireysel psikoterapi yardımı olmaksızın psişedeki kayıplar kendilerini düzeltmezler.
“Beslenme yetmez” Belli oranda beslenme dengesi kurulması gerekli ve psikoterapi için önkoşuldur. Kilo alımı bir ilerleme işareti değildir. Ruhsal anlayışın gelişmesiyle kilonun kendiliğinden düzeleceği gerçekdışı beklentisiyle beslenmeye dikkat etmemek de hastalığı gereksiz yere uzatır.
Psikoterapinin başarısı psikodinamik anlayışın uyumluluğuna sıkı sıkıya bağlıdır. Burada sunulan teorik modele göre etkin kendilik farkındalığında kayıplar ve yetersizlik inancı çekirdek zorluklardır ve hastalar bu zorluklar ve alttaki kimlik sorunları açısından yardım gereksinirler. Kendilerinde oluşan dürtüler, duygular ve gereksinimlerin farkına varmaları için uyarmakla, hastaları sağaltım sürecine etkin katılım için cesaretlendirmelidir. En azından bazı bilişsel çarpıtmalarının onarılmasıyla kendi düşüncelerine dayanmayı, kendilik algısında daha gerçekçi olmayı ve kendi yönünü belirleyen bireyler olarak yaşamayı öğrenebilirler. Böylece yaşamın kendine sunmak zorunda olduklarının zevkine varır, beden ve işlevlerini artık bu acayip yolla manipule etme gereksinimi duymayabilirler. Hilde BRUCH – 1970