TORAKS TRAVMALARI A YAKLAŞIM (404 olgunun değerlendirilmesi) - PDF
Download "TORAKS TRAVMALARI A YAKLAŞIM (404 olgunun değerlendirilmesi)"
1 T.C. SAĞLIK BAKA LIĞI DR SĐYAMĐ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHĐSĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA ESĐ GÖĞÜS CERRAHĐSĐ KLĐ ĐĞĐ Şef : Op. Dr. Ilgaz Doğusoy TORAKS TRAVMALARI A YAKLAŞIM (404 olgunun değerlendirilmesi) Uzmanlık Tezi Dr. Recep USTAALĐOĞLU ĐSTA BUL-2009
2 ĐÇĐ DEKĐLER : 1. ĐÇĐ DEKĐLER 2. TEŞEKKÜR 3. KISALTMALAR 4. GĐRĐŞ ve AMAÇ 5. GE EL BĐLGĐLER 5.1. Tarihçe 5.2. Epidemiyoloji 5.3. Travmalı hastaya yaklaşım 5.4. Patofizyoloji 5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri 5.6. Toraks yaralanmaları Yaşamı tehdit edici yaralanmalar Potansiyel ölümcül göğüs travmaları Diğer yaralanmalar 5.7. Toraks travmalarında tedavi yöntemleri Destek tedaviler Cerrahi yöntemler 5.8.Toraks travmalarının geç komplikasyonları 6. MATERYAL ve METOD 7. BULGULAR 8. TARTIŞMA 9. SO UÇ 10. KAY AKLAR
3 TEŞEKKÜR Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitimim süresince mesleki, insani ve etik tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, ihtisasımı yanında tamamladığım için kendimi çok şanslı hissettiğim değerli Şefim Op. Dr. Ilgaz Doğusoy a, Hastanemiz Başhekim i Prof. Dr. Đbrahim Yekeler e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden istifade ettiğim, anlayışlarını ve yardımlarını hiçbir zaman esirgememiş olan Şef Muavinlerim Op. Dr. Tamer Okay ve Doç. Dr. Muharrem Çelik e, Göğüs Cerrahisi eğitimim süresince kendisi ile çalışmaktan mutluluk duyduğum, tez çalışmam boyunca her aşamada verdiği destekten ötürü Op. Dr. Oya Uncu Đmamoğlu na, birlikte çalışmaktan onur duyduğum başasistanlarım Op. Dr. Mehmet Yıldırım, Op. Dr. Murat Yaşaroğlu na, uzmanlarım Op. Dr Bülent Aydemir, Op. Dr Hatice Coşgun Demirbağ a Kalp ve Damar Cerrahisi şefleri; Doç.Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Doç. Dr. Serap Aykut Aka, Doç.Dr. Sabri Dağsalı, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç.Dr. Murat Demirtaş a; Şef muavinleri; Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar ve Op. Dr. Fikri Yapıcı, Doç. Dr. Serdar Çimen, Doç. Dr. Mehmet Kaplan, Doç. Dr. Gökçen Orhan a, tüm kalp cerrahisi başasistanlarına ve uzmanlarına, Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Sevim Canik ve Prof.Dr. Zuhal Aykaç a, şef muavinlerine, tüm başasistanlarına, uzmanlarına ve asistanlarına, Tüm kardiyoloji şef, şef muavinlerine ve özellikle Dr. Öner Engin e Radyoloji şefi Doç. Dr. Sinan Şahin e, uzmanlarına ve asistanlarına, Asistanlık dönemlerinde beraber çalışmaktan ve tanımaktan dolayı mutlu olduğum Op. Dr.Nilay Çavuşoğlu Yalçın, Op. Dr.Alper Tabur, Op. Dr.Murat Hanözü, Op. Dr.M. Hakan Đlter, Op. Dr. Gökhan Güneren e ve asistan arkadaşlarım Dr.Elif Suner, Dr. Zeynep Paçin, Dr. Utkan Tiyekli, Dr.Tuba Koç, Dr.Didem Güngör, Dr.Rüçhan Anbar, Dr.Cemalettin Tunçkaya ya, Kalp cerrahisi tüm asistan arkadaşlarıma,
4 Poliklinik hemşiremiz Güngör Güldalı ya, servis sorumlu hemşiremiz Derya Şen e, ameliyat hemşiremiz Nihal Çetin e, hastanemizin değerli hemşirelerine, çalışan tüm personel ve görevlilerine, Kartal Lütfü Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Benan Çağlayan ve tüm ekibine, Haydarpaşa Numune Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Đzzet Titiz e, ve tüm ekibine, Tezimin istatistik aşamasındaki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Mahmut Gümüş e, Desteklerini her zaman en yakından hissettiğim sevgili eşim Bala Başak Öven Ustaalioğlu na, yaşam sevincim canım kızım Irmak a ve tüm fedakarlıklarından dolayı aileme ve burada teşekkür etmeyi unuttuğum bütün yakınlarıma teşekkürlerimi sunarım. Dr. Recep USTAALĐOĞLU 2009
5 KISALTMALAR ADTK AĐTK ASY ARDS BT CVP DKAY EKO LIMA MÖ PA PEEP RIMA VATS YY : Araç Dışı Trafik Kazası : Araç Đçi Trafik Kazası : Ateşli Silah Yaralanması : Akut Respiratuvar Distres Sendromu : Bilgisayarlı Tomografi : Santral Venöz Basınç : Delici Kesici Alet yaralanması : Ekokardiyografi : Left Đnternal Mammaryan Arter : Milattan Önce : Posteroanterior : Positive End-Expiratory Pressure : Right Đnternal Mammaryan Arter : Video Asisted Thoracoscopıc Surgery : Yüzyıl
6 4. GĐRĐŞ VE AMAÇ Modern dünyada önemli sağlık problemlerinden biri olan travmalar aynı zamanda en önemli ölüm nedenlerinden biridir. Travma nedeni ile hastaneye yatırılan olguların 1/3 ünü toraks travmaları oluşturur ve travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20-25 ini toraks travmalarına bağlı olduğu bildirilmektedir(1). Travmanın ve neden olduğu fizyopatolojik değişikliklerin hızlı tanısı, uygun resüsitasyon ve basit terapötik girşimlerle mortalite azaltılabilir. Acil girişim gerektiren toraks yaralanmalarında erken tanı ve uygun transport büyük önem taşır. Majör toraks travmaları genellikle trafik kazaları, delici kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları nedeniyle oluşmaktadır. Ülkemizde olduğu gibi bölgemizde de başta trafik kazaları olmak üzere travma sıklığı gittikçe artmaktadır. Travmaya maruz kalan hastalarda majör cerrahi gereksinimi künt travmalarda yaklaşık %10 oranında iken penetran toraks travmalarında oran %15-30 dur(2). Toraks travmalarında mortalite major vasküler yapıların ve visseral yapıların hasarına bağlı olarak gelişir. Çalışmamızda literatür bilgileri eşliğinde kliniğimize travma nedeni ile Ocak Aralık 2008 tarihleri arasında interne edilen olguları retrospektif olarak inceleyerek, klinik deneyimlerimizi ve sonuçlarımızı literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık.
7 5. GE EL BĐLGĐLER Toraks travmaları basit kot kırıklarından majör vasküler yaralanmaya kadar geniş bir spektrum içerir. Travmanın nedeni ve mekanizmasının bilinmesi göğüs cerrahının doğru bir şekilde yönlendirilmesi açısından önemlidir. Toraks travmalı hastanın değerlendirilmesinde en önemli ilke uygun önceliklerle genel bir değerlendirme ile birlikte yaralanmanın ciddiyetinin belirlenmesidir. Sistemik bir yaklaşımla hayati tehlike yaratan nedenler belirlenerek hızla tedavi edilmelidir Tarihçe Antik Yunan Çağından modern çağa kadar geçen sürede göğüs travması ile ilgili yazıların büyük kısmı fatal penetran toraks yaralanmaları ile ilgilidir. Mısırlılardan kalma papirüslerden biri olan Edwin Smith Papirüsü nde(mö 3000) 3 penetran göğüs travmasına maruz kalan hastadan bahsedilmiştir. Bu hastaların ikisi konvervatif olarak tedavi edilmiş, diğer servikal özofagus yaralanması olan hastada özafagus sütürle onarılmış(3). Hipokrat kosta fraktürleri sonrası hemoptizi gelişen hastalardan ve bu hastalarda plevral effüzyon ve ampiyem birlikteliğinden bahsetmiş. Tedavi için hastalara indirgenmiş diyet verilmiş; cinsel yasak, istirahat önerilmiş ve elbileği bölgesinde ven açılmış(ven açılması işlemi 19.yy nin ilk yarısına kadar rutin olarak uygulanmış). Göğüs ipekle sıkıca sarılmıştır(4). Theodoric 13.yy da kırık fraktürlerini kırık uçlarının içeriye doğru veya dışarıya doğru olmasına göre iki tipe ayırmış. Ucu dışarıya bakan kosta fraktürlerini redükte edip bu bölgeye lokal medikasyon uygulayarak sıkıca bağlamış. Aynı zamanda cerrahi debridmanla ilgili prensipleri ilk kez Theodoric belirtmiş de Larrey açık hemotorakslı hastalarda oklusiv pansumanın ve tüp drenajın öneminden bahsetmiş. Alman cerrah Rehn penetran yaralanmalı hastada ilk başarılı kardiyorafi yi yapmış. Hillier in 1867 yılında kullandığı dren sistemi tamamen kapalı olması dışında (bu sistemde hava girişi ve çıkışı da mümkün değil) günümüzdeki kullanıma en çok benzeyen drenaj sistemi olduğu belirtilmiştir(4). Đkinci Dünya Savaşı travma tarihinde dönüm noktası olmuştur. Özellikle penetran göğüs yaralanmaları sonrası toraks duvarında oluşan defektin hemen kapatılmasının önemi bu savaşta herkes tarafından farkedilmiştir. Birinci Dünya Savaşında göğüs
8 travmalarında mortalite %24.6 iken, Đkinci Dünya Savaşında bu oranın %12 ye inmesi geniş ölçüde bu yaklaşımın öneminin farkedilmesine bağlanmıştır. Açık toraks yaralarına etkin müdahale yanında, iyi eğitimli eğitimli toraks cerrahları, anestezistler ve diğer cerrahlardan oluşan ekiplerin oluşturulması da Đkinci Dünya Savaşı sırasında mortalitenin düşmesine katkısı olmuştur. Bu savaşın başlangıç döneminde kan transfüzyonunun kullanımını yaygınlaşması da diğer bir faktördür. Penisilin nin 1944 te kullanımına başlanmasıyla enfeksiyon kontrolünde çok önemli başarılar sağlanmıştır(5). Son yüzyıl boyunca toraks travmalarına maruz kalan hastalarda mortalite ciddi oranda azalmıştır. Vietnam Savaşında toraks travmalarına bağlı mortalite oranı %9 a inmiştir. Cerrahi teknik, tanı yöntemleri, plevral drenaj, antibiyotik tedavisi, anestezi gibi ana başlıklardaki gelişmeler ve erken resüsitasyonun, transportun sağlanması mortalite oranının azalmasındaki etkenlerdir Epidemiyoloji Ülkemizde travmaya bağlı yaralanmalar sonucunda 1995 yılında kişi yaralanarak hastaneye yatırılmış ve bunların 5964 ü ölümle sonuçlanmıştır(6). Son yıllarda trafik kazaları, iş kazaları ve şiddet olaylarındaki artışa bağlı olarak toraks travmalarında da belirgin bir artış gözlenmektedir. Yaşı 34 ten küçük insanlarda başta gelen ölüm nedeni travmalardır ve bu ölümlerin çoğunluğu motorlu araç kazalarına bağlıdır. ABD de travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20-25 i toraks travmaları sonrası gelişmektedir. Yılda yaklaşık hastanın toraks travması sonrası kaybedildiği tahmin edilmektedir(7). Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre yılda yaklaşık motorlu araç kazasına bağlı ölüm olmaktadır ve bu kazalarda yaklaşık 6 milyon insan zarar görmektedir. Belirtilen kazalardaki ölümlerin %50 si toraks travmasıyla doğrudan yada dolaylı olarak ilişkilidir. Fakat son zamanlarda yayınlanan çalışmalarda torasik nedenli mortalite oranlarında azalma bildirilmiştir. Glinz in çalışmasında travma sonrası gelişen 460 ölümün %10 u doğrudan göğüs travmasıyla, %18 i indirekt olarak göğüs travmasıyla ilişkilendirilmiştir(8). Son zamanlarda yapılan detaylı çalışmalarda toraks travmalarının diğer sistem travmaları ile birlikteliğinde gelişen mortalite oranı ile ilgili ek bilgiler sunmaktadır.
9 Örneğin Pennsylvania Outcome Study de baş boyun travması ile birlikte hemotoraksı olan olgularda mortalite oranı %53.7, baş boyun travması yanında trakeobronşial yaralanma olan hastalarda mortalite oranı%75.9 olarak bildirilmiştir(9). Toraks travmalı hastalarda penetran yaralanmalar künt travmalara göre daha az sıklıkta görülür ve penetran yaralanmalarda mortalite oranı daha azdır. Bununla birlikte mortalite oranı travma mekanizmasına ve travma sonrası gelişen organ hasarına göre değişiklik gösterir. Delici kesici alet yaralanması sonrası mortalite oranı %1-8 iken ateşli silah yaralanması sonrası bu oran %14-20 dir. Kardiak yaralanma olan hastalarda mortalite en yüksek orandadır(miems serisinde %60). Travma sonrası diyafragma, akciğer yaralanması ve büyük damar yaralanması olduğunda mortalite %25-28 aralığındadır(7). Amerika Birleşik Devletlerinde hız limitinin saatte 55 mile indirilmesi bir sonraki yılda trafik kazasına bağlı ölümleri %19 oranında azaltmıştır. Emniyet kemeri kulanımı, araçlardaki hava yastıkları ve düşük hız limitleri motorlu araç kazaları sonrası gelişen morbidite ve mortalite oranında azalma sağlamıştır Travmalı Hastaya Yaklaşım Künt ve penetran travmalı hastaların değerlendirmesi hikaye, fizik muayene ve laboratuar değerlendirme ile başlar. Fizik muayene problemin tipini ve doğasını belirleyen ana faktör olsa da hikaye atlanmamalıdır. Yaralanmanın mekanizmasının ve zamanının öğrenilmesi önemlidir. Đlk değerlendirme her zaman A,B,C,D,E olarak bilinen öncelik sırasıyla yapılmalıdır. A ( Airway ) Havayolu : Hastada solunum yollarının açık olup olmadığı değerlendirilir. B ( Breathing ) Solunumun sağlanması : Solunumun var olup olmadığı gözlenir. Boyun bölgesini inspeksiyonu unutulmamalıdır. Boyun bölgesinde yaralanma, kanama, trakeal deviasyon, ciltaltı amfizemi, juguler dolgunluk olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastada servikal korse varsa stabilizasyonu bozmadan korse çıkarılarak bu bölgenin muayenesi önerilmektedir. Solunum
10 hareketini ve ventilasyon kalitesini değerlendirebilmek için göğüs duvarı tamamen çıplak olmalıdır. C ( Circulation ) Dolaşım : Nabız, tansiyon, deri ve şuur durumu gözden geçirilerek hipovoleminin var olup olmadığı var ise derecesi araştırılır. D ( Disability ) Nörolojik değerlendirme : En basit olarak Glascow Koma Skoru saptanır. Şuur durumu değişiklikleri direkt beyin travması yanında, hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, alkol, barbütürat ve uyuşturucu madde kullanımına bağlı olabilir. Hasta komada ise aspirasyonun engellenmesi amacıya entübe edilmelidir. E ( Exposure ) Ortaya koyma : Amaç hastanın elbiselerinin tamamen çıkarılarak inspeksiyonun yapılmasıdır. Kabaca sistemlerdeki patolojiler tesbit edilmeye çalışılır. Toraksın inspeksiyonu ve palpasyonu ile göğüs duvarında deformite, kontüzyon, abrazyon, penetran yaralanma, paradoks solunum, krepitasyon olup olmaması değerlendirilir. Toraks travmalarında göğüs duvarının görünümü travmanın ciddiyeti konusunda kesinlikle ölçü değildir. Özellikle çocuklarda toraks duvarı çok esnektir ve toraks duvarının normal görünmesine karşın hastada ciddi intratorasik hasar oluşmuş olabilir(10). Travma mekanizmasının öğrenilmesi gelişen patolojinin saptanması açısından oldukça önemlidir. Örneğin kardiak tamponad çoğu zaman göğüse, sırta veya üst karın bölgesine gelen penetran yaralanmalar sonucudur. Bunun yanında yelken göğüs ve akciğer kontüzyonu gibi patolojiler sıklıkla künt travma sonrası gelişir. Hastalara 2 adet 14 veya 16 gauge intravenöz kateter takılır. Kan grubu, cross, hemogram ve biyokimya için kan alınır. Ringer Laktat veya Đsotonik serum infüzyonu başlanır. Mümkünse ayakta veya yarı oturur pozisyonda akciğer grafisi çekilir.
11 5.4. Patofizyoloji Göğüs travması sonrası gelişen patolojik süreç travma etkisi ile oluşan solunumsal ve hemodinamik değişiklilere bağlıdır. En sık görülen patoloji hipoksidir. Hipoksi, kanama, akciğerin kollapsı veya kompresyonu, solunumsal yada kardiak yetmezlik, akciğer kontüzyonu, intratorasik basınç değişiklikleri, mediastinal yer değiştirme gibi nedenlerle gelişir. Toraks travmalı hastada ilk müdahalede doku oksijenasyonunu sağlamaktır. Bunun için hastanın hava yolu açık tutulur, hastaya oksijen solutulur ve gerekirse tüp torakostomi uygulanarak akciğerin ekspansiyonu sağlanır(7). Göğüs travmalarında plevral aralıktaki subatmosferik basınç üretilemez ve alvoelar basınç tehlikeye girer. Plevral aralıkta hava oluşuyorsa (açık veya kapalı pnömotoraks) intraplevral aralıktaki subatmosferik basınç kaybolur, ağız ile alveol arasındaki basınç gradienti kaybolur. Đntraplevral basınç artmaya devam ederse mediyasten karşıya doğru deplase olur. Bu mediyastinal şift Vena kavada bası yapabilir ve daha sonra kalbe venöz dönüş azalır(7). Pulmoner kontüzyon toraks travması sonrası mortalite ve morbiditeyi arttıran nedenlerden biridir. Alveoler kanama ve ödem sonrası intersitisyel alana sıvı birikir ve alveolaer membran diffüzyonu azalır. Ventilasyon perfüzyon dengesizliği gelişir ve bu durum intrapulmoner şant gelişimine yol açar. Bu patolojik süreç özellikle travma sonrası ilk dönemde hipoksiye neden olur. Hipoksi pulmoner vasokonstriksiyona neden olarak kanı ventile olmayan akciğer bölgesinden uzaklaştırır ve intrapulmoner şant miktarı azalır. Travma sonrası göğüs duvarında mekanik fonksiyon bozukluğu gelişmeside hipoksi gelişimine katkıda bulunur. Şiddetli travmalarda hasta yeterli gaz transferi için gereken solunum hareketini gerçekleştiremez. Kardiyak output miyokardial kontraktilite azalmasına (myokard kontüzyonu gibi), kardiyak hasara(örneğin kapak travması), azalmış venöz doluşa (tamponad) bağlı olarak azalabilir.
12 5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri Göğüs röntgeni Göğüs röntgeni toraks travması sonrası gelişen patolojiyi ortaya koyma ve tedavi yaklaşımını belirleme açısından ilk ve en değerli tanı aracıdır. Göğüs röntgeninde ciltaltı amfizemi, fraktürler, mediastinal yerdeğiştirme, mediastinal genişleme, pnomomediastinum, pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, akciğer parankimindeki değişiklikler, diyafragma yükselmesi, kardiak siluetin genişlemesi gibi patolojiler görülebilir. Ardışık çekilen akciğer grafileri ile geç pnömotoraks mediasten genişlemesinde artma, plevral mayii miktarının çoğalması, parankimdeki değişikliklerin durumu değerlendirilebilir. Ekspiryumda çekilen grafi ile küçük miktardaki pnömotorakslara daha rahat tanı konabilir Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografinin göğüs travmalı hastalarda tanı koyma yöntemi olarak etkinliği gün geçtikçe artmaktadır. Göğüs röntgeninde belirlenemeyen patolojileri ortaya koymakta yardımcıdır. Bunun yanında rutin kullanımının değeri sınırlıdır. Bilgisayarlı tomografi ile kosta fraktülerine, sternum fraktürlerine, sternoklavilular dislokasyonlara, retrosternal hematomlara, anteromedial ve subpulmonik pnömotorakslara, mayii kolleksiyonlarına kolayca tanı konabilir. Göğüs röntgeninde sıklıkla gözden kaçabilen pnomomediastinum gibi patolojiler tomografide rahatlıkla belirlenebilir. Perikardial effüzyon ve hemoperikardium da görülen kardiak siluet genişlemesi BT ile daha önce farkına varılabilir. Kontrastlı çekilen tomografilerde vasküler yapılar değerlendirebilir ve periaortik bölgede hematom varlığına bakılabilir. Bazı durumlardan normal göğüs röntgenine rağmen tomografide periaortik hematom görülmesi aorta yaralanmasını belirlemede önemli ipucu oluşturur Ekokardiografi Ekokardiografi özellikle kardiyak ve aorta yaralanması düşünülen hastalarda yatak başında yapılabilmesi açısından önemlidir. Kardiyak durum monitörizasyonunda,
13 perikardial mayii, duvar hareketleri, kapak hasarı, myokardial kontüzyon, tamponad gibi patolojilerin değerlendirilmesinde yardımcıdır(7.) Baryumlu grafiler Özofagus yaralanmaları travma sonrası çok sık karşılaşılan bir patoloji değildir. Fakat mediastinit gibi ölümcül komplikasyona yol açtığı için bu tanı kesinlikle atlanmamalıdır. Travma sonrası yutma problemi olmayan ve özofagus yaralanması düşünülen hastalara oral yolla verilen opak madde sonrası çekilen grafilerle tanı koyulabilir(11) Endoskopik incelemeler Bronkoskopi ve özafogastroduedonoskopi travma hastalarında önemli tanı koyma yöntemlerindendir. Hastanın geçirdiği travmanın oluş mekanizması, ciltaltında, servikal bölgede, mediastende amfizem olması ve göğüs röntgeninde pnömotoraks görülmesi trakeobronşial yaralanma tanısını akla getirir. Travma konusunda tecrübeli eller tarafından yapılan bronkoskopi trakeobronşial yaralnamlarda kesin tanı koyduran bir yöntemdir. Eğer göğüs röntgeninde trakeobronşial yaralanma düşündüren bulgular varsa hastaya ivedilikle bronkoskopi yapmak gerekir. Bronkoskopinin hava yolu yaralanmaları konusunda tecrübesi olan cerrah tarafından yapılmalıdır. Yanlış negatif incelemeden sakınmak için tüm bronş ağacı değerlendirilmelidir. Hasta entübe ise bronkoskopi eşliğinde tüp geri çektirilerek tüm tarakea da incelenmelidir. Penetran yaralanmalar daha kolay görülebilirken, künt travmalar sonrası gelişen bronş transseksiyonuda sadece yaralanma bölgesinde renk değişikliği ve mukozal ödem olabilir. Özofagogastroduedonoskopi travma hastalarında tartışmalı bir yöntemdir. Bazı yazarlar bu işlem sırasında yapılan insuflasyonun laserasyon miktarını arttırabileceğini düşünmektedir. Bu nedenle tanı için öncelikle baryumlu grafiler çekilmelidir. Baryumlu grafilerle tanı koyulamayan fakat özofagus yaralanması şüphesi devam eden hastalarda, yutkunma problemi olmayan hastalarda özofagogastroduedonoskopi güvenilir bir tanı aracıdır.
14 5.6. Toraks Yaralanmaları Toraks travmaları sonrası gelişen patolojiler pek çok çalışmada farklı şekillerde sınıflandırılmıştır. Biz çalışmamızda göğüs travmalarını (trauma care manual, the trauma ve Lewis Jones in yayınındaki gibi) ; ilk muayenede belirlenerek hemen tedavi edilmesi gereken patolojiler, potansiyel ölümcül toraks travmaları ve diğer patolojiler ana başlıkları altında inceledik(12,13.14). Yaşamı tehdit edici yaralanmalar; hızlı tanı konularak hemen tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olan patolojilerdir. Potansiyel ölümcül toraks travmaları ise; hayati tehlike olmakla birlikte, travma sonrası bu patolojilerin tanısının koyulup tedaviye başlanması için kullanılabilecek süre yaşamı tehdit edici travmalar arasında bahsedilen patolojilere göre biraz daha fazladır. TRAVMA SO RASI GELĐŞE TORAKS PATOLOJĐLERĐ YAŞAMI TEHDĐT EDE TORAKS TRAVMALARI POTA SĐYEL ÖLÜMCÜL TRAVMALAR DĐĞER YARALA MALAR Hava Yolu Obstrüksiyonu Akciğer Kontüzyonu Basit kosta fraktürü Tansiyon Pnömotoraks Kardiak Kontüzyon Klavikula fraktürü Açık Pnömotoraks Künt Aort Hasarı Basit pnömotoraks Yelken Göğüs Diyafram rüptürü Skapula fraktürü Massif Hemotoraks Trakeobronşial yaralanma Sternum fraktürü Kardiak Tamponad Özafagus Yaralanması Diğer yaralanmalar
15 Yaşamı Tehdit Edici Yaralanmalar Hava Yolu Obstrüksiyonu Travma sonrası resüsitasyonda hava yolu açıklığının sağlanması önceliklidir. Hava yolunun açıklığının sağlanması sırasında servikal stabilizasyona önem gösterilmelidir. Şuur kaybı olan hastalarda dil hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Kırık dişler, sekresyonlar, travmatize dokular ve bu bölgedeki kanamalarda hava yolunun açık kalmasına engel oluştırabilir. Bilateral mandibula fraktürleri olan hastada dil hipofarinkse bası yaparak obstrüksiyona sebep olabilir. Boyun bölgesindeki hematom trakea yı basıya uğratabilir. Laringeal travma ödeme neden olarak hava yolu açıklığını engelleyebilir. Hava yolu obstrüksiyonunda fizik muayene de stridor, ses boğukluğu, ciltaltı amfizemi, mental durum değişikliği, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, hava açlığı, apne ve siyanoz gibi bulgular saptanabilir. Hava yolunun devamlılığından herhangi bir şüphe duyulduğunda hasta entübe edilmelidir. Özellikle hava yolu ödemi düşünülen hastalarda erken entübasyon önerilmektedir. Bu durumda hava yolu ödeminin artması entübasyonda zorlanmaya neden olur. Endotrakeal entübasyonun başarısız olam riskine karşın krikotiroidotomi için gerekli ekipman hazırda bulundurulmalıdır(13) Tansiyon Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks travma sonrası akciğer yaralanması veya göğüs duvarı yaralanması sonrası plevral boşluğa tek yönlü hava birkmesi nedeni ile gelişir. Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraksın ilerlemiş hali olmayıp farklı bir klinik durumdur. Pnömotoraksa neden olan hava kaçağını yapan yaralanma eğer tek yönlü hava hareketine izin veriyor, yani inspirasyon sırasında toraks duvarında veya akciğerde açılan defektten hava plevral boşluğa geçiyor fakat ekspirasyon sırasında defektin kapanması nedeni ile ters yöne gidemiyorsa her solunum hareketinde sabit hacimli bir kavite olan torasik boşluğun içine daha çok hava girer. Bu durum toraks içerisindeki hava basıncını giderek arttırır. Daha sert yapıdaki toraks duvarı ve
16 diyafragma intraplevral basınç artışı ile yerdeğiştiremezken, kollabe olan akciğer ve mediasten karşı tarafa doğru itilir. Karşı akciğerinde bası altında kalması solunum sıkıntısını arttırır ve bir süre sonra yaşamla bağdaşmayan bir hipoksi ortaya çıkabilir. Mediyastinal itilme belli bir dereceyi geçince bükülen vena kava superior ve inferior kalbe venöz dönüşü azaltır. Bu da kardiak outputu düşürür(15). Tansiyon pnömotoraks gelişen hastanın fizik muayenesinde travmadan etkilenen hemitoraksın solunuma daha az katıldığı görülür ve bu hemitoraksta solunum seslerinin azalmıştır. Ciltaltı amfizemi, trakeanın diğer tarafa deviasyonu (servikal korsesi olan hastalarda trakeal deviasyonu değerlendirmek mümkün olmayabilir)(14), kardiak apikal vurunun diğer tarafa yer değiştirmesi juguler venöz dolgunluk gibi bulgular görülebilir(10). Trakeal deviasyonun geç dönemde ortaya çıkabileceği ve travma sonrası hipovolemi gelişen hastalarda juguler venöz dolgunluğun görülemeyebileceği gözönünde bulundurulmalıdır(12). Travma sonrası entübe edilerek pozitif basınç uygulanan hastalarda çok hızlı bir şekilde tansiyon pnömotoraks tablosu gelişebilir(13). Şekil 1: Tansiyon pnömotoraksta fizyopatoloji: tekyönlü hava akışı, intraplevral basınç artışı ve mediyastinal itilme. Tansiyon pnömotoraks klinik olarak konur. Klinik tanı konulan hastaya acil dekompresyon uygulanmalıdır. Dekompresyon için röntgen ile tanıyı doğrulamaya
17 çalışmak gereksiz zaman kaybına yol açar(14). Tanı koulduktan hemen sonra toraksa midklavikular hat 2.interkostal aralıktan 14 veya 16 gauge iğne yerleştirilir. Đğne yerleştirme işlemi sonrası torakstan ani hava çıkışı tanıyı doğrular. Bu işlem tansiyon pnömotoraks tablosunu basit pnömotoraksa döndürür. Ardından hastaya tüp torakostomi uygulanır. Hastaların büyük bir kısmında tüp torakostomi tansiyon pnömotoraks tedavisi için yeterli olmaktadır Açık Pnömotoraks Açık pnömotoraks genellikle delici kesici alet yaralanması sonrası plevral boşlukla dış ortam arasında bağlantı olması sonucu gelişir. Travma sonucu göğüs duvarında oluşan defekt trakea çapının 2/3 ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs boşluğuna normal hava yolu yerine göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer(12). Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon bozukluğuna yolaçar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Etkilenen hemitoraks solunuma daha az katılır ve bu hemitoraksta solunum sesleri daha az duyulur. Açık pnömotoraks gelişen hastada göğüs duvarındaki defekt hemen steril pansumanla kapatılır ve pansuman üç taraftan sabitlenir. Bir tarafın sabitlenmemesi bir çeşit valv etkisi oluşturur. Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine tıkayıcı şekilde çekilerek içeri hava girişi engellenir. Ekspiryumda ise hava açık taraftan dışarı çıkar. Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı kapanmamalıdır(13). Pansumanın dört tarafının kapatılması sonucu hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara 3 tarafından kapatıldıktan sonra sonra hastaya göğüs duvarındaki defekte uzak bir bölgeden tüp torakostomi uygulanır. Daha sonra cerrahi debridman yapılarak defekt kapatılır.
18 Masif Hemotoraks Masif hemotoraks sıklıkla penetran toraks yaralanmaları ile birliktedir. Bunun yanında künt toraks travmaları sonrasındada gelişebilir. Genellikle toraksta 1500 cc den daha fazla kan olması masif hemotoraks olarak tanımlanır. Kanamanın sebebi akciğer, interkostal damarlar, internal mammaryan arterler, torakoakromial arter, mediastinal büyük damarların yaralanması olabilir. Diyafragma rüptürü olan hastalarda karaciğer veya dalak yaralanması sonrasında da hemotoraks görülebilir. Hastanın muayenesine etkilenen hemotoraksta solunum sesleri azalmıştır yada duyulmayabilir, etkilenen tarafın solunuma katılımı azalmıştır ve perküsyonda matite duyulur. Tanı hastanın PA akciğer grafisinde mayii görülerek rahatlıkla koyulabilir. Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan önce sıvı replasmanı başlanır. Sıvı replasmanı başlanmadan dren takılması hemodinamik dekompansasyona yol açabilir. Kan grubu belirlenir belirlenmez hastaya kan verilir. 32F veya daha geniş çapta toraks dreni ile tüp torakostomi uygulanır. Volum replasmanına cevap vermeyen, şokta, kliniği gittikçe bozulan, tamamen opak hemitoraksı olan hastalara vakt kaybetmeden torakotomi yapılır. Dren sonrası başlangıçtaki drenaj miktarının 1500 cc den fazla olması torakotomi endikasyonudur. Drenaj miktarı 1500 cc den az olan hastalarda ilk saatte 500cc drenaj olması,4 saat süre ile saatlik 200cc drenaj olması
19 veya 6-8 saat süre ile 100cc drenaj olması durumunda hastaya acil torakotomi yapılır. Belirtilen endikasyonların varlığı ile birlikte; hastanın yaşı, kilosu,travma çeşidi, yaralanma bölgesi,trasesi ve hastanın kliniği bir bütün olarak değerlendirilerek acil torakotomi kararı verilmelidir. Hemotoraks nedeniyle torakotomi yapılan hastalarda yeterli eksposure sağlanması önemlidir. Batistella ve Benfield geniş göğüs travması olan hastalarda torakotomi sırasında kanama kontrolünün sağlanamadığı hastalarda interkostal arterlerin çıkış yerinin hemen sonrasından bağlanmasının hayat kurtarıcı olabileceğini bildirmişlerdir(1). Đnterkostal arter kanaması vertebral foramen düzeyinde ise bu hastalara laminektomi gerekebilir. Bu bölgede hemostaz sağlayan sentetik materyaller spinal kord hasarı ve paraplejiye neden olabilecekleri nedeni ile kullanılmamalıdır Yelken Göğüs Göğüs duvarına doğrudan gelen güçlü travmalar multiple kosta kırıklarına ve sternum kırıklarına yolaçabilir. Travma sonrası göğüs duvarının bir kısmının kalan göğüs duvarı ile olan bağlantısının kaybolması sonucu yelken göğüs oluşur. Đki veya daha fazla sayıda komşu kaburganın iki veya daha fazla bölgeden kırılması sonucu bu patoloji gelişir(12). Göğüs duvarıyla ayrılan kısım solunum sırasında paradoks hareket gösterir. Paradoks hareket tidal volümü düşürür ve ventilasyonu bozulmasına neden olur. Yelken göğüs deformitesi ile birlikte akciğer kontüzyonu olan hastalarda ARDS tablosu ortaya çıkabilir. Posterior bölgedeki fraktürler göğüs kafesinde bu bölgede bulunan güçlü kasların stabiliteyi koruması sayesinde yelken göğüse yol açmayabilir(13). Yelken göğüste tanı klinik ile konur. Travma sonucu yapılan değerlendirmede anormal göğüs duvarı hareketlerinin saptanması tanı koydurucudur. Travma sonrası ilk dönemde kas spazmı gelişmesi paradoks hareketi gizleyebilir. Hastanın kıyafetleri çıkarıldıktan sonra sadece göğüs duvarının hareketlerine anterior, posterior ve lateral açıdan bakılarak yapılan dikkatli inceleme yapılmalıdır. Radyografi ile multiple kosta fraktürleri saptanabilir.
20 Şekil 2: Yelken göğüs deformitesi göğüs duvarının bir kısmının kalan göğüs duvarı ile bağlantısının kaybolması ile oluşur. Yelken göğüs gelişen hastada solunum yetmezliği tablosu varsa (yardımcı solunum kaslarının kullanımı, solunum sayısı > 30, oksijen satürasyonu <%90, PaO2<60mmHg, PaCO2>55 mmhg) hasta entübe edilmelidir(14). Tüm hastalara solunum desteği gerekmez. Etkili ağrı kontrolü hayati öneme sahiptir. Ağrı kontrolü opioid infüzyonu veya hasta kontrollü anastezi (PCA) ile sağlanır. Đnterkostal sinir blokajı diğer bir ağrı kontrol yöntemidir. Agresif pulmoner fizyoterapi(aspirasyon, erken mobilizasyon, havanın nemlendirilmesi) uygulanmalıdır. Cerrahi fiksasyon geniş kabul görmemesine rağmen seçilmiş hastalarda yapılabilir(15) Kardiak Tamponad Perikardial tamponad çoğunlukla penetran göğüs yaralanmalarından sonra gelişir. Erişkin bir hastada perikardial boşlukta akut olarak cc kanama gelişmesi bile tamponad fizyolojisine neden olabilir. Bilinci açık hastalarda anksiyete vardır ve ölüm korkusu ifade edebilirler. Hastada etkin kan ve sıvı desteğine rağmen devam eden hipotansiyon, asidoz, baz defisiti varsa perikardial tamponad tanısı akla gelmelidir. Beck triadı bulguları (juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, kalp
21 seslerini derinden gelmesi) hastaların sadece %33 ünde vardır(13). Pulsus paradoksus (inspiryum sırasında sistolik kan basıncının 10mmHg den daha fazla düşmesi) ve Kussmaul sign (spontan solunumu olan hastada inspiryum sırasında sentral venöz basınç yükselmesi) görülebilir. Hipotansiyonla birlikte sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri arasındaki farkta azalmasıda tamponad lehine bir bulgudur. Boyundaki venöz dolgunluk belirginleşir ve santral venöz basınç(cvp) artar. Akciğer grafisinde mediasten geniştir. EKG de düşük amplitüdlü QRS kompleksleri görülebilir. EKO da perikardial boşlukta mayii görülmesi tanıyı kesinleştirir. Resim 1: Hemoperikardiyum + kardiyak kontüzyon Kardiak tamponad gelişen hastada ideal tedavi cerrahi eksplorasyondur. Sağ ventrikül yırtıkların en sık karşılaşılaşıldığı yerdir. Yırtık tamir edilirken ilk sütürün ortaya konması kanamayı büyük ölçüde azaltarak geri kalan kısmın onarımını kolaylaştırır. Posterior duvar ve atrioventriküler groove yaralanmalarında kardiopulmoner bypass gerekebilir. Koroner arter yaralanmalarında tedavi lezyonun yerleşimine ve boyutuna göre biçimlenir. Distal veya küçük bir arterin yaralanmasında ligasyon ile kanama kontrolü yeterlidir. Daha büyük arterlerin yaralanmalarında greft ile bypass gerekebilir.
22 Potansiyel Ölümcül Göğüs Travmaları Akciğer Kontüzyonu Ciddi toraks travmasına maruz kalan hastaların çoğunda akciğer kontüzyonu gelişir. Potansiyel ölümcül toraks travmaları arasında en sık görülen patoloji akciğer kontüzyonudur(13). Genellikle motorlu araç kazaları, yüksekten düşme gibi künt travmalar sonucunda ve ateşli silah yaralanmaları sonrası gelişir. Özellikle kurşun yaralanmalarında mermi çekirdeğinin taşıdığı yüksek enerji doku tarafından absorbe edilir. Ateşli silah yaralanmalarında açığa çıkan kinetik enerji merminin kütlesi ve hızı ile doğru orantılıdır. Bu kinetik enerji doku içerisinde kalıcı kavite oluşturur. Mermi traktının komşuluğunda olmayan bölgede de doku ekspansiyonu ile geçici kavite oluşabilir. Travma sonrası lokalize intra alveolar hemoraji ve intersitisyel ödem gelişir. Kontüzyon gelişen akciğerde komplians azalır. Surfaktan yapımı bozulur. Akciğer parankiminde gelişen hasar göğüs duvarındaki travmadan etkilenen bölgenin komşuluğuna lokalize olabileceği gibi jeneralize olarak karşı akciğeride etkileyebilir. Kontüzyonun generalize olduğu durumlar travmatik pnomonitis veya wet lung olarak da adlandırılabilir(10). Travma sonrası ilk 6-12 saatte hastada hiç semptom olmayabilir. Bu nedenle travma sonrası hastalarda pulmoner kontüzyon ön tanısı akılda tutulmalıdır. Pulmoner kontüzyon süphesi varsa hasta interne edilmelidir. Travmadan bir kaç saat sonra hastada nefes darlığı ve prodüktif olmayan öksürük gelişir. Kontüzyon gelişen hastalarda dakikadaki solunum sayısı artmıştır. Oskültasyonda lokal veya generalize raller ve wheezing duyulur. Genellikle travmanın hemen sonrasında çekilen göğüs röntgeninde patoloji saptanmayabilir. Radyolojik değişikliklerin oluşumu travma sonrası saati bulabilir. Akciğer kontüzyonunda genellikle destek tedavisi uygulanır. Sık aralıklarla kan gazı değerlendirmesi yapılır. Oda havasında alınan arter kan gazında po2 değeri 65mmHg nin altında ise hastaya maske ve nasal kanülle oksijen verilir. Oksijen tedavisine rağmen hipoksinin devam ettiği durumlarda entübasyonla solunum desteği gerekir. FiO2 %50 den yüksek oksijenle solunum desteğine rağmen hipoksi
23 düzelmiyorsa bu hastalara PEEP uygulanır. Volum yüklenmesinden sakınılmalıdır. Santral venöz basınç takibi eşliğinde dikkatli sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bununla birlikte yaygın akciğer kontüzyonu olan hastalarda santal venöz basınç sistemik volüm durumunu doğru yansıtmayabilir. Bu nedenle yaygın akciğer kontüzyonu olan hastalarda volum replasmanı pulmoner kapiller wedge basınç moniterizasyonu ile birlikte yapılmalıdır(10). Tedavide steroid kullanımının yeri net değildir. Tek taraflı ciddi kontüzyonlarda çift lümenli tüp takılarak iki tarafa farklı ventilasyon modları uygulanabilir Kardiak Kontüzyon Travma sonrası en sık gözden kaçırılabilen fatal patoloji kardiak kontüzyondur. Genellikle kalbin doğrudan kompresyonu veya hızlı deselerasyon travmaları sonrası oluşur. Kardiak kontüzyon genellikle sternum fraktürleri ile birlikte gelişir ve hasar sağ ventrikülde gerçekleşir. Tanı travma mekanizmasının öyküsü, seri kardiak enzim ölçümleri, EKG değişiklikleri, EKO da ventrikül duvar disfonksiyonunun görülmesi ile konur. Kardiak kontüzyon sonrası hastaların yaklaşık %20 sinde sinüs taşikardisi, supraventriküler taşikardi, ventriküler ekstrasistoller gibi ritm bozuklukları görülür. Dal blokları ve tam blok gibi ileti bozuklukları da gelişebilir. Fakat ileti bozuklukları nedeni ile pacemaker gereksinimi nadirdir. Künt travma sonrası gelişen myokard kontüzyonu azalmış kardiak kontraktiliteye, azalmış ventriküler kompliansa ve bunlara bağlı gelişen kalp yetmeliği nedeni ile düşük debi tablosuna yolaçar. EKG de non-spesifik ST-T değişiklikleri görülür(al). Troponin I ve troponin T seviyelerinin myokard hasarınnda sensiviteleri yüksektir. EKG ve troponin ölçümleri ile kardiak kontüzyon riski taşıyan hastalar belirlenebilir(17). Kardiak kontüzyon sonrası gelişen iskemik EKG değişiklikleri ve kardiak enzim yükseklikleri myokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir. Ekokardiyografi ile saptanan hipokinezi ve anormal duvar hareketleri olan hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Akut kalp yetmezliği semptomları gelişen hastalara pulmoner kateter takılarak invazif monitörizasyon yapılmalıdır.
24 Aort Yaralanması Travma sonrası aorta yaralanması gelişmesi yaklaşık %90 hastada travma anında ölümle sonuçlanır. Aorta yaralanmaları genellikle yüksekten düşme, motorlu araç kazaları gibi künt travma veya deselerasyon yaralanmaları sonrası gelişir. Aorta duvarı tamamen veya parsiyel olarak ayrılabilir yada duvarda spiral şeklinde yırtıklar oluşabilir. Resim 2: Travmatik aort rüptürü Aorta vücutta 3 noktada sabitlenmiştir: Aort kapak, Ligamanetum arteriosum, Diafragmatik hiatus. Ani deselerasyon travmalarında aorta bu fikse noktalar dışında harekete devam eder. Aortanın en sık rüptüre olduğu bölge ligamentum arteriosumun bağlanma noktasıdır. Aorta yaralanması sonrası hastalar ancak adventisya tabakasının sağlam kalması ve bu bölgede hematom oluşması durumunda sağ kalabilir. Bu hastaların yaşamı patolojinin hızlı tanınmasına ve aortanın cerrahi onarımına bağlıdır. Tanı yüksek enerjili göğüs travmalarında bu patolojiyi akla getirerek ve radyografik bulgularla konur. Radyografik olarak hastalarda genişlemiş mediasten,
25 apikal bölgede hematom, 1.veya 2.kostanın kırık olması, sağ ana bronşun yükselmesi, sol ana bronşun deprese olması, aort topuzunun net görülememsi, trakeanın sağa deviasyonu, özafagus içindeki nasogastrik sondanın sağa deviasyonu ve aortik pencerinin obliterasyonu gibi bulgular görülebilir. Aorta rüptürünün tanısı için kesin bir radyolojik işaret yoktur. Bununla birlikte en sık görülen radyolojik bulgu mediasten genişlemesidir. Aort travması olan hastalar entübe edilerek transfer edilmelidir. Propranolol veya Sodyum Nitroprussit infüzyonu kullanılarak sistolik kan basıncı 100mmHg nin altında tutulmalıdır. Tansiyonun bu seviyede tutulmasındaki amaç adventisya tabakasının korunmasıdır. Hipotansif sıvı desteği bu hastalarda hayati önem taşır Diyafragma Rüptürü Penetran toraks travmaları diyafragmada küçük delikler oluşturuken, künt travmalar sonrasında geniş radyal yırtıklar gelişebilir. Sağ diyafragma sol diyafragmaya göreceli olarak karaciğer tarafından korunduğu için sol tarafta diyafragma rüptürleri daha sıktır. Bunun yanında sağ tarafta gelişen diyafragma rüptürlerinde mortalite daha yüksektir. Diayfragma rüptürü gelişmesi aynı zamanda ciddi bir abdominal yaralanma olduğunun işaretidir. Göğüs röntgeni hastaların ancak %25-50 sinde tanı koydurucudur. Bir tarafta diyafragmanın yükselmesi ve alt lob atelektazisi, sol hemitoraksta nasogastrik tüp görülmesi, göğüs boşluğunda mide, barsak veya kolona ait gaz gölgelerini bulunması gibi radyolojik bulgular görülebilir. Mekanik ventilasyona bağlı hastalarda pozitif basınç abdominal organlarının herniasyonu önleyebileceğinden göğüs röntgeninde herhangi bir patoloji saptanmayabilir. Ekstübasyon sonrası çekilen grafide herniasyon bulguları görülebilir. Organ herniasyonu olmadığı durumlarda tanı BT ile de konulamayabilir. Diyafragmadaki yaralanmanın laparatomi, laparoskopi veya torakoskopi sırasında doğrudan görülmesi tanıda altın standarttır. Diayfragma yaralanmaları genellikle cerrahi tamir gerektirir. Đnspiryumda toraks boşluğundaki negatif basınç abdominal organ herniasyonunu kolaylaştırır ve geç komlikasyon olarak strangülasyon gelişebilir. Acil onarım genellikle laparotomi ile
26 diyafragmaya konulan non-absorbable aralıklı matress dikişler konularak yapılır. Kronik herniasyonda herniye organları batına indirebilmek için torakotomi gerekebilir Trakeobronşial Yaralanma Trakeobronşial yaralanmalar genellikle otomobil kazaları sonrası oluşur. Bu yaralanmalar yaklaşık %30 oranında ölümcül seyreder. Bronş rüptürlerini %80 inden fazlası karinadan 2.5 cm mesafe içinde oluşur. Servikal trakeanın önde mandibula ve sternum tarafından; arkada vertebralar tarafından korunması nedeni ile ana bronşların ve intratorasik trakeanın hasarı daha sık görülür. Trakea nın büyük damarlarla, akciğerlerle ve kalple komşuluğu göz önüne alındığında trakea travmalarında eşlik edecek patolojilerde tahmin edilebilir. Klinik iki şekilde olabilir. Ekstraplevral rüptürde hastada ciltaltı amfizemi ve pnomomediastinum görülür. Đntraplevral rüptürde hastada giderek artan solunum sıkıntısı gelişir. Toraks tüpü takıldığında masif hava kaçağı görülür ve dren takılmasına rağmen akciğer ekspanse olmaz. Trakeobronşial yaralanması gelişen hastaların %90 ından göğüs röntgeninde patolojik bulgular saptanır. Bu bulgular pnömotoraks, plevral effüzyon, ciltaltı amfizemi, aynı tarafta kosta kırığı ve mediastinal hematom görünümü olabilir. Trakeobronşial yaralanmalara spesifik bugular peribronşial hava görünümü, derin servikal amfizem(prevertebral fasya boyunca radyolüsen bir çizgi görülür) ve fallen lung işaretidir. Trakeobronşial yaralanma düşünülen hastaya hemen %100 oksijen solutulur. Hastanın durumu stabil ise hemen bronkoskopi yapılmalıdır. Yaralanma bronşial seviyede ise endotrakeal tüp sağlam ana bronşa doğru ilerletilir. Bu sekilde hastanın hem ventilasyonu düzeltilir, hemde sağlam tarafa diğer taraftan gelen hemorajik sekresyonla dolmasını engellenir. Bu amaçalar için, şartlar uygunsa çift lümenli tüpte kıllanılabilir. Kesin tedavi absorbable olmayan, aralıklı dikişlerle kullanılarak mukozanın mokozaya anastomuzu ile yapılır.
27 Özofagus yaralanmaları Travma sonrası özofagus yaralanması nadir görülür. Sıklıkla penetran travmalar sonrasında oluşurlar. Özofagus yaralanmalarında tanı koyulamadığında hastalar mediastinit nedeni ile kaybedilir. Hastalar epigastriumda başlayan ve göğüse doğru yayılan kıvrandırıcı tarzda ağrıdan şikayet ederler. Hızlı bir şekilde dispne, siyanoz ve şok tablosu gelişebilir. Fizik muayenede ciltaltı amfizemi; radyografide pnömotoraks, hidropnömotoraks görülebilir. Özofagoskopide özafagus duvarında lokalize hematom veya laserasyon görülmesi tanı koydurucudur. Özofagus yaralanmalarında tedavi cerrahi onarımla birlikte mediastenin ve plevral boşluğun drene edilmesidir. Hastalara agresif bir şekilde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır(12). Attar ve ark.nın çalışmasında özafagus perforasyonu sonrası ilk 24 satte opere edilen hastalarda sağ kalım %87 olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada daha geç dönemde opere edilen hastlarda bu oranın %55 e düştüğü belirtilmiştir(18) Diğer Yaralanmalar Travmatik asfiksi Travmatik asfiksi toraksa gelen kuvvetli künt yaralanmalar sonrası oluşur. Hastalarda yüzde ve göğsün üst bölgesinde peteşiler oluşur. Subkonjuktival hemoraji, servikal siyanoz ve az sıklıkta nörolojik bozukluklar da gelişebilir. Nadiren retinal ödeme bağlı geçici görme kaybı da görülebilir. Derin inspiryumdaki bir kişinin glottisi kapalı iken göğsün ve karnın ani basıya uğraması bu patoljinin gelişiminden sorumludur. Williams, Lee ve ark bu hastalara ek yaralanmanın olmadığı kesinleştirildiği durumlarda sadece destek tedavisi önermiştir(19,20).
28 Kosta Fraktürleri Toraks travmaları en sık gelişen major yaranma kosta fraktürleridir. Kemmerer ve Conn un yayınladıkları çalışmalarda toraks travmalı hastaların %35-40 ında kosta fraktürü bildirilmiştir. Travma sonrası plöritik göğüs ağrısı kosta fraktürleri için tanı koydurucu olabilir. Kırık kostalar palpasyonla ele gelebilir. Göğüs röntgeni ile genellikle kosta fraktürüne eşkik eden patolojileri belirlemede yardımcıdır. BT hem kosta fraktürülerinin tanınmasını hemde toraks içi patolojilerin görülmesini sağlar. Tek taraflı oluşan 1 veya 2 tane kosta fraktürülerinde öncelikle ek patoloji olup olmadığına bakılır ve göğüs ağrısı kontrol altına alınır. Göğüs duvarının ağrı nedeni ile solunuma katılamaması sonucu hastalarda atelektazi, pnomoni, ve solunum yetmezliği gibi tablolar gelişebilir. Erken mobilizasyon, derin inspiryum egzersizleri, sık sık öksürme konusunda hastalar motive edilmelidir. Tek kosta fraktürü olan genç bir hastada oral aneljeziklerle ağrı kontrolü yeterli olabilirken, birden fazla kosta fraktürü olan hastalarda ağrı kontrolü için genellikle parenteral narkotik aneljezisi gerekir. Đnterkostal sinir blokajı, intraplevral kateter aneljezisi narkotik aneljesini alternatif tedavileridir. Fakat interkostal blokaj her uygulandığına pnömotoraks riski taşır. Pnömotoraks riski intraplevral kateter aneljezisi için de geçerlidir ve Luchette ve ark ın çalışmalarınsa epidural aneljeziden daha az ekili olduğu bildirilmiştir(21). Birinci ve ikinci kosta fraktürleri gelişen hastalarda ek intratorasik patoloji olasılığı yüksektir. Bazı araştırmacılar 1.veya 2.kosta fraktürü olan hastalarda birlikte gelişebilecek vasküler yaralanma tanısını dışlamak için rutin aortografi yapılmasını önermişlerdir. Poole 1989 da yaptığı çalışmada aorta veya büyük damar yaralanmasına ait bulgular görülmeyen hastalarda rutin aortagrafiye gerek olmadığını bildirmiştir. Bununla birlikte üst bölgedeki kosta fraktürü ve aynı zamanda skapula fraktürü olan hastalarda mortalitenin %36 ya kadar ulaşabileceği unutulmamalıdır. Multiple veya bilateral kosta fraktürlerinde prognoz kaç kosta fraktürü olduğuna, hastanın yaşına ve pulmoner durumuna bağlıdır(22). Bu hastalara devamlı epidural aneljezi verilmelidir. Conn ve ark ın yaptıkları çalışmada yaşı hastalarda sadece kosta fraktürlerine bağlı ölümlerin %10-20 seviyesine kadar çıkabileceği gösterilmiştir.
29 Klavikula Fraktürleri Klavikula fraktürleri travma sonrası sıklıkla görülen yaralanmalardandır ve genellikle eşlik eden patoloji yoktur. Klavikula fraktürleri ventilasyonu engellemez. Sekiz bandajı ile immobilizasyon ve efektif aneljezi genellikle tedavi için yeterli olur. Fraktür uçlarının aşırı yer değişitirmesi dışında cerrahi tedavi gerekmez. Klavikula fraktürü sonrasında subklavian ven veya brakial plexus hasarı gelişmesi oldukça ender görülür Skapula Fraktürleri Skapula fraktürleri toraks travmaları sonrası ender görülen patolojilerdendir. Travma sonrası skapula fraktürü gelişebilmesi için toraks duvarının çok kuvvetli bir darbeye maruz kalması gerekir. Bu kuvvetli darbe %80-90 oranında ek bir patoloji gelişimine yolaçar(23,24). Beraberinde brakial pleksusu hasarı gelişme ihtimalinin yüksek olması nedeni ile dikkatli bir nörovasküler muayene yapıllmalıdır. Tedavi omuzun immobilizasyonudur. Glenohumeral eklemde fonksiyon bozukluğu oluşursa cerrahi gerekebilir Sternum Fraktürleri Sternum fraktürleri motorlu araç kazaları sonrası yaklaşık %4 oranında görülür(25). Kafa kafaya çarpışma şeklinde gelişen trafik kazalarında ön koltukta oturan yaşlı kimseler en büyük riske sahiptir. Fraktür tipik olarak transverstir ve corpus sterni nin üst veya orta kısmında görülür. Tanı fizik muayenede sternum üzerinde lokalize hassasiyet, şişlik ve deformite görülmesi ile kanabilir. PA akciğer grafide sternum ender olarak değerlendirilebildiğinden lateral grafi çekilmesi gerekir. Collins Toraks BT nin hem sternum fraktürü tanısının net şekilde konması hemde komşu organlardaki patolojileri daha iyi belirlenmesi açısından yararlı olduğunu bildirmiştir(26). Sternum fraktürleri diğe travma nedeniyle oluşan patolojiler gibi
30 sıklıkla diğer patoljilerle birliktedir. Sternum fraktürü olan hastada birlikte myokard kontüzyonu gelişmesi nadir değildir. Hemodinamisi stabil olmayan sternum fraktürlü hastalarda myokardial kontüzyon tanısı unutulmamalıdır. Resim 3 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi Sternum fraktürlerinde tedavi kosta fraktürlerinde olduğı gibi ağrının kontrolü ve solunum fizyoterapisidir. Fraktür sonucu kırık uçların aşırı yerdeğiştirmesi durumunda kırık uşlarının redükte edilerek çelik telle sabitlenmesi gerekebilir Basit pnömotoraks Travma sonrası gelişen basit pnömotoraks ciddi toraks yaralanması olan hastalarda ilk muayene de dikkati çekmeyebilir. Bu nedenle travma sonrası hastaların
31 değerlendirlmesinde göğüs röntgenine öncelik verilmelidir. Özellikle travma sonrası mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda küçük miktarda pnömotoraks olsa bile tüp torakostomi uygulanması gerekir Toraks Travmalarında Tedavi Yöntemleri Toraks travmaları sonrası hastalara destek tedavisi veya cerrahi tedavi uygulanablir. Cerrahi tedavi hastaların ancak %15 inde gerektiğinden sıvı replasmanı, antibiyotik tedavisi, mekanik ventilasyon, ağrı kontrolü gibi destek tedavilerinin toraks travmasına maruz kalan hastalarda çok önemlidir Destek tedaviler Ağrı kontrolü Göğüs travmasına maruz kalan hastlarda ağrı kontrolü çok önemlidir. Tedavi şekli intramuskuler enjeksiyonlar, intravenöz infüzyonlar, epidural uygulamalar, sinir blokajları şeklinde yapılabilir. Özellikle kosta fraktürü veya yelken göğüs deformitesi gelişen hastalarda yoğun ağrı mevcuttur. Ağrı tidal volüm, vital kapasite ve fonksiyonel residüel kapasitede azalmaya neden olarak toplamda pulmoner disfonksiyona yolaçar. Đntravenöz yoldan sık aralıklarla küçük dozlarda verilen narkotikler intramusküler enjeksiyonlara tercih edilirler. PCA kullanımı hastaların ağrılarına göre ilaç alabilmelerine olanak sağladıkları için gittikçe popüler olmaktadır. Epidural aneljezi efektif ağrı kontrolü sağlar fakat hipotansiyon, ileus, respiratuar depresyon gibi istenmeyen yan etkileri vardır. Đntraplevral blokta ağrı için yararlı bir yöntemdir fakat epidural aneljezinin daha etkili olduğu gösterilmiştir(as). Vertebranın yaklaşık 3 parmak lateralinden kostanın alt sınırına yapılan bupivakain veya lidokain enjeksiyonu ağrının lokal kontrolü için çok etkilidir. Bu şekilde yapılan interkostal blok 3-4 gün süre ile günde 4 kez e kadar yapılabilir.
32 Yapılan bir çok çalışmada hekimlerin toraks travması geçiren hastalarda ki ağrının yoğunluğunu yaterince değerlendiremediği belirtilmiştir. Bu yüzden ağrının kontrol altına alınıp alınmadığı günde minimum 2 kez kontrol edilmelidir. Ağrının kontrol altına alındığından şüphe duyulduğu durumlarda aneljezi dozunu arttırmaktan çekinilmemelidir(7). Volüm replasmanı Travma sonrası hastalarda kristaloid sıvı mı yoksa kolloid sıvı mı kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bununla birlikte başlangıçta cristalloid solüsyonların kullanılarak cevap alınamadığı durumlarda kolloid sıvıların kullanılması sık kullanılan bir yöntemdir. Antibiyotikler Antibiyotikler genel olarak penetran toraks travmaları sonrasında veya tüp torakostomi uygulanan hastalarda kullanılır. Grover ve ark ın 1977 de yaptıkları çalışma 5 gün süre ile 6 saat aralıklarla verilen klindamisin in pnomoni, ampiyem, ateş insidansını azalttığını göstermiştir(27). Locurto ve ark. Tüp torakostomi öncesinden dren çekildikten sonra 12 saate uzanan sürede 6 saatte 1 sefoksitin kulanımınının enfeksiyöz komplikasyonları azalttığını bildirmiştir yılında yapılan bir meta-analizde göğüs travmasına maruz kalan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının post travmatik ampiyem ve pnomoni insidansını azalttığı belirtilmiştir(29). Mekanik ventilasyon Travma sonrası geniş parenkim hasarı, ARDS, yelken göğüs gelişen ve multiple travmalı hipovolemik şoktaki hastalar genellikle mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. Mekanik ventilasyonla solunumun desteklenmesi göğüs duvarının stabilizasyonuna ve parenkimdeki hasarın normale dönmesine katkıda bulunur.wilson ve ark göğüs travmalı hastaların %11 inde entübasyon gerektiğini ve bu hastalarda mortalitenin %58 oranında olduğunu bildirmiştir(29).
33 5.7.2.Cerrahi Yöntemler Tüp Torakostomi Kardiyotorasik travma sonrası en çok uygulanan girişim (%85 ten fazla oranda) göğüs boşluğunda biriken havayı veya sıvıyı dren etmek için yapılan tüp torakostomidir. Tüp torakostominin amacı plevra boşluğunda bozulan negatif plevral basıncı normale döndürmektir. Travma hastalarında anterior veya midaksiller çizginin 4.vaya 5.kosta üzerine denk gelen yerden geniş bir toraks dreni ile tüp torakostomi uygulanır. Tüp torakostomi işleminin major komplikasyonları arasında akciğer, diyafragma, karaciğer,dalak, özafagus ve kalp yaralanması vardır. Tüp torakostomi sonrası gelişen kanama, ekspansiyon kusuru, ampiyem hem travmatik patolojiye hemde tüp torakostomiye bağlı olarak gelişebilir. Torakotomi Travma sonrası 4.veya 5.intekostal aralıktan yapılan anterior torakotomi travma sonrası hastalardaki en yararlı torakotomi insizyonudur. Bu insizyon kalp, hilus ve desenden aorta için rahat bir eksposure sağlar. Đnternal mamaryan arterin bağlanması gereken durumlarda insizyon sternuma kadar uzatılabilir. Bu yaklaşım acil müdahale veya resüsitasyon iiçin en sık kullanılan torakotomi insizyonudur. Perikard frenik sinirin anteriorundan açılabilir. Şok durumunda desendan aortaya klemp konulabilir. Sternotomi Median sternotomi toraks travmaları sonrası kalp veya büyük damar yaralanması düşünülen durumlarda yapılır. Komplike yaralanmalarda insizyon boyuna veya interkostal aralığa doğru uzatılarak eksposure arttırılabilir.
34 Acil Torakotomi Endikasyonları Tüp torakostomiden hemen sonra 1,500 ml drenaj Saatlik kanama >200 ml/h (4 saat boyunca) Hemodinamide ani bozulma (kan basıncı < 80 mm Hg) Perikardial tamponad Torasik outlet de vasküler yaralanmalar Travmatik torakotomi Masif hava kaçağı Đspatlanmış trakeobronşial hasarlar Đspatlanmış ösofageal hasarlar Büyük damar yaralanmaları Devam eden hemotoraks Mediasteni geçen yaralanmalar Kurşun embolisi Hava embolisi
35 Torakotomi endikasyonları: Kronik Boşalmayan pıhtılı hemotoraks Kronik travmatik diyafram hernileri Kronik kardiyak septal veya valvuler lezyonlar Kronik false anevrizmalar Kapanmayan ductus torasikus fistülleri Kronik ampiyem Enfekte pulmoner hematom Gözden kaçan trakeobronşiyal hasarlar Travmatik arteriovenöz fistüller Video Assisted(Yardımlı) Torakoskopik Cerrahi (VATS) Travma sonrası gelişen hemotoraksta tüp torakostomiye rağmen residüel hematom olan hastalarda VATS ile hematomun boşaltılması sık kullanılan bir yöntemdir. Penetran torakoabdominal travmaya maruz kalan hastalarda laparoskopiden önce veya sonra yapılan VATS diyagragma yaralanmasını saptayarak hastaya gereksiz diagnostik laparatomi yapılmasını engeller. Đzole diafragma yaralanmalarına bu yöntemle rahatlıkla tanı konur ve küçük yaralanmalar onarılabilir. Travma da Torakoskopi Endikasyonları Persistan hemoraji Residüel hematom Ampiyem Şilotoraks Residüel hematom Persistan hava kaçağı
36 5.8. Toraks travmalarının geç komplikasyonları Toraks travmaları acil tedavi gerektiren patolojilerdir. Hastaların %80-90 ı basit göğüs tüpü ile drenajından acil torakotomiye kadar değişen yaklaşımlarla tedavi edilebilir. Fakat bazı travmalar sonrası gelişen daha hayati patolojilere öncelik verilmesi veya toraks patolojilerine tanı konamaması gibi durumlarda tedavi gecikebilir. Bazı durumlarda ilk anda uygulana tedaviler uzun dönemde oluşabilecek sekelleri engelleyemeyebilir. Major toraks travmaları sonrası hayat kalitesi skoru travma sonrası ilk 18 aylık dönemde genel popülasyondan daha düşük seyretmektedir. Travma sonrası mevcut en iyi tedavi en uygun şekilde uygulandığında dahi hastalarda uzun dönemde ciddi problem çıkaran sekeller oluşabilir. Geç Hemotoraks Göğüs travmaları sonrası plevral boşlukta en sık görülen problem hemotorakstır. Miststhos ve ark ın 709 hasta ile yaptığı kohort çalışmada acil departmanından problemsiz gönderilen toraks travmalı hastaların 14 gün içinde yapılan değerlendirmede %7.4 oranında hemotoraks görüldüğü bilirilmiştir. Hemotoraks uygun yerleştirilen bir toraks dreni ile effektif tedavi edilebilmesine karşın %30 a kadar varan oranda hastada plevral boşlukta koagulum kalabilmektedir. Plevral boşlukta kalan koagulum ampiyem yada fibrotoraks gibi komplikasyonlara yolaçabilir. Post-travmatik geç hemotoraks tedavisi için tüp torakostomi ve torakoskopik drenajın karşılaştırıldığı bir çalışmada, torakoskopik yaklaşımın drenaj süresini, yatış süresini kısaltması ve maliyet düşüklüğü açısından tüp torakostomiye üstün olduğu saptanmıştır.
37 Ampiyem Travmatik hemotoraks sonrası ampiyem gelişme olasılığı %2-25 oranında bildirilmiştir. Ampiyem gelişmesi için risk faktörleri dren takılmasına rağmen residüel hematom olması, tüp torakostomi uygulamasında gecikme, uzun süreli drenaj, toraks duvarında travma sonrası ciddi yumuşak doku yaralanması, pnomoni ve abdominal yaralanma varlığıdır. Hemotoraks sonrası gelişen ampiyem ölümcül seyredebilir Fibrotoraks Plevral effüzyona karşı oluşan inflmmasyon uzun dönemde heriki plevral yüzde fibrotik doku oluşumuna neden olur. Fibrotik doku akciğerde restriksiyona yolaçar. Plevral boşlukta herhangi bir nedenle oluşan sıvının, zamanında tanısı koyulup tedavisi yapılmazsa sonuçta plevral kalınlaşma ortaya çıkabilir. Plevra kalınlaşması sonrası restriksiyon gelişen hastalara torakoskopik veya torakotomi ile dekortikasyon yapılır. Pulmoner dekortikasyon yapılan hastlarda FEV1 değerlerinde, akciğer perfüzyonunda, parsiyel oksijen basıncında önemli iyileşmeler görülür. Kronik göğüs duvarı ağrısı Toraks travmasına maruz kalan olguların %30 unda ağrı aylar hatta yıllarca devam edebilir. Ağrıya ek olarak travmatize olan interkostal sinirlerin dermatom sahalarında karıncalanma ve güçsüzlük olabilir. Tedaviye narkotik olmayan aneljeziklerle başlanır. Aneljezikler yeterli olmazsa interkostal blokaj denenebilir. Literatürde konservatif uygulmalardan sonuç alınamadığında interkostal nörektomi yapılabileceği bildirilmiştir. Ancak cerrahi olarak interkostal siniin çıkarılması ağrıyı ortadan kaldırsada geç dönemde daha gürültülü seyreden semptomlara yolaçabileceği için fazla rağbet görmemiştir(15).
38 Kronik posttravmatik diyafragma hernisi Kronik postdiyafragmatik diyafragma hernisi genellikle daha önce multiorgan yaralanmasına maruz kalan hastalarda gözlenir. Birlikte görülen diğer travmaların ciddiyeti nedeni ile tanı atlanabilir. Hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif bir nefes darlığından veya yemeklerden sonra göğüs ağrısı olmasından şkiayet edebilirler. Travma ile tanı arasındaki süre yılları bulabilir. Standart göğüs röntgeninde diyafragma elevasyonu, toraks içerisinde abdominal yapıların görülmesi ile tanı konabilir. Peritoneal boşluk içerisine 500mL hava verilerek hastalara pnomoperituan yapılması tanıda yardımcı olabilir. Bazen hastalar strangulasyon veya inkarserasyon kliniği ile başvurabilir. Bu risklerden dolayı travmatik hernilere tanı konur konmaz cerrahi onarım yapılmalıdır(15).
39 6. MATERYAL VE METOD Ocak 2005-Aralık 2008 tarihleri arasında toraks travması nedeni ile hastanemize başvuran toplam 3150 hastadan interne edilerek takip ve tedavisi yapılan 404 hasta çalışmamıza dahil edildi. Haydarpaşa Numune Hastanesi nde toraks travması nedeni ile konsülte edilen, tarafımızca takip ve tedavisi yapılan hastalar çalışmamıza alınmadı. Đyatrojenik toraks travmaları nedeni ile tedavi ettiğimiz olgular da çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan hastaların anamnez formları, radyolojik tetkileri, ameliyat notları, post-op takip çizelgeleri, poliklinik kayıtları, adli kayıt ve epikriz raporları gözden geçirildi. Olgular cinsiyet, yaş, travma şekli, travma etiyolojisi, klinik bulgular, eşlik eden yaralanmalar, tanı koyma yöntemi, gelişen kemik patolojileri ve intratorasik patolojiler, uygulanan cerrahi girişimler, gelişen komplikasyonlar, yoğun bakım yatış süresi, toplam yatış süresi ve mortalite açısından incelendi. Đstatistiksel Đncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
40 7. BULGULAR Toplam 404 olgunun 44 ü (%10.9) kadın, 360 ı (89.2) erkekti. Ortalama yaş kadın hastalarda 51.9 (5-93), erkek hastalarda 35.6 (3-85) olarak saptandı. Travma nedeniyle ilk merkez olarak hastanemize başvuran hastaların oranı %31.3 iken %63 hasta ise başka bir merkezde değerlendirildikten sonra hastanemize sevkedilmişti. Olguların ortalama travmadan 5 saat (1saat-6gün) sonra merkezimize başvurduğu saptandı. Olguların 160 ında (%39.6) künt travma, 244 ünde (%60.4) penetran travma mevcuttu. Travma tipi cinsiyete göre değerlendirldiğinde kadın hastalarda künt travmanın daha sık, erkeklerde penetran yaralanmaların daha sık olduğu görüldü. Tüm travma hastalarının yarısına yakını (%47.5) yaş aralığındaydı. Bu yaş aralığında delici kesici alet yaralanması sıklığı %60.2 idi. Travma oluşum insidansı mevsimlere göre değerlendirildiğinde farklılık saptanmadı. En sık görülen travma nedenleri sıklık sırasına göre; delici kesici alet yaralanmaları (%47.0) ve yüksekten düşmeydi (%17.3). Travma nedenlerinin yüzdeleri tablo 1 de gösterilmiştir. Travma etyolojisi Olgu Sayısı Yüzde % DKAY Trafik kazası Yüksekten düşme ASY Darp Đş kazası TABLO 1:Olguların travma etyolojilerine göre dağılımı
41 Đki yüz elli altı (%63.4) olguda başvuru şikayeti nefes darlığıydı. Diğer olgularda esas başvuru şikayetinin göğüs ağrısı olduğu belirlendi. Olguların fizik muayenesinde; 170 (%47) olguda muhteme delici kesici alet yaralanmasına bağlı kesi mevcuttu. Yüz on (27.2) hastanın fizik muayenesinde göğüs palpasyonunda hassasiyet vardı. Elli hastada mermi giriş deliği görüldü. Olgularda saptanan bulgular Tablo 2 de özetlenmiştir. Fizik muayene bulguları Olgu sayısı Yüzde Kesi Palpasyonla ağrı ,2 Mermi giriş deliği 50 12,6 Ciltaltı amfizemi 37 9,2 Ekimoz 21 5,2 Hematom 10 2,5 Ciltaltı mermi çekirdeği 4 1,0 Yelken göğüs 1 0,2 Tablo 2: Olgulardaki fizik muayene bulguları Resim 4: Travma sonrası bilateral ciltaltı amfizemi ve sol pnömotoraks gelişen olgunun PA akciğer grafisi.
42 Hastaların tümünde kullanılan tanı yöntemleri tablo 3 de gösterilmiştir. Olguların 235 inde (%58.2) tanıya akciğer grafisi ile varıldı. Tanı yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%) PA grafi BT Klinik Eko Lateral grafi FOB TABLO 3: Tanıda kullanılan yöntemler Hastaların 111 inde (%27.5) kosta fraktürü mevcuttu. Kosta fraktürlerinin 96 sı (%23.8) tek taraflıydı. On beş (%3.7) hastada bilateral kosta fraktürü gelişmişti. On üç hastada bir kosta fraktürü, 20 hastada iki kosta fraktürü, 78 hastada ikiden fazla kosta fraktürü mevcuttu. Çalışmamızda 8 (%1.9) hastada sternum fraktürü, 7 (1.7) hastada klavikula fraktürü, 4 (%0.9) hastada skapula fraktürü ve 2 (0.4) hastada hem klavikula fraktürü hem de skapula fraktürü saptandı. Travma sonrası gelişen kemik patolojileri ve yüzdeleri tablo 4 te gösterilmiştir. Gelişen kemik patolojileri Olgu Sayısı Yüzde (%) Kosta fraktürü Sternum fraktürü Klavikula fraktürü Skapula fraktürü Klavikula ve skapula fraktürü TABLO 4: Travma sonrası gelişen kemik patolojileri
43 Resim 5: Travma sonrası çoklu kosta fraktürü gelişen hastanın PA grafisi Resim 6 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi Travma sonrası en sık gelişen göğüs patolojisi 117 (%28.8) olguda görülen pnömotorakstı. Đkinci sıklıktaki patoloji 109 (%26.9) olguda saptanan hemotorakstı. Elli yedi (%14.1) hastada hemopnömotoraks mevcuttu. On beş (%3.7) olguda akciğer kontüzyonu saptandı. Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler tablo 5 te gösterilmiştir.
44 Đntratorasik patoloji Olgu Sayısı Yüzde (%) Pnömotoraks Hemotoraks Hemopnömotoraks Akciğer kontüzyonu Perikardiyal tamponad Pnömomediastinum Diyafragma elevasyonu Yelken göğüs TABLO 5: Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler Resim 7: Travmatik sağ pnömotorakslı olgunun PA grafisi
45 Resim 8: Travma sonrası hemopnomotorak gelişen olgunun PA grafisi Resim 9: Travma sonrası ciltaltı amfizemi ve hemopnömotoraks gelişen olgunun Toraks BT kesiti
46 Olgular yandaş yaralanmalar açısından incelendiğinde, toplam 70 (%18) hasta vardı. Çalışmamızda 34 (%8.4) hastada ekstremite yaralanması, 13 (%3.2) hastada abdominal yaralanma, 10 (%2.4) hastada kranial yaralanma, 10 (%2.4) hastada vertebra yada spinal kord ve 3 (%0.7) hastada diğer yaralanmalar toraks travmalarına eşlik ediyorlardı. Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar Tablo 6 da gösterilmiştir. Olgu Sayısı Yandaş yaralanmalar (70) Yüzde(%18) Ekstremite 34 8,4 Abdomen 13 3,2 Kranial 10 2,4 Vertebra fraktürü veya spinal kord yaralanması Diğer Tablo 6: Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar Olgulara uygulanan tedavi yöntemleri incelendiğinde Đki yüz on bir (%52.2) hastayla tüp torakostomi + KSAD en sık uygulanan girişimdi. Yüz yirmi altı hasta (%31.2) medikal tedavi uygulanarak takip edildi. Toplam 51 (12.6) olguya major cerrahi girişim uygulandı. Otuz altı (%8.8) hastaya torakotomi yapıldı. On iki (%3.0) hastaya sternotomi yapıldı. Üç olguda subklavikular insizyonla subklavian arter onarımı gerçekleştirildi. Travma sonrası uygulanan tedavi yöntemleri Tablo 7 de, opere edilen hastalarda yapılan insizyon şekli Tablo 8 de gösterilmiştir. Tedavi yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%) Tüp torakostomi+ksad Konservatif tedavi Major cerrahi girişim Kesi sütürasyonu Mediastinotomi TABLO 7: Hastalara uygulanan tedavi yöntemleri
47 Cerrahi insizyon şekli Olgu sayısı (51) Yüzde (%12.6) Torakotomi Sternotomi Subklavikular insizyon TABLO 8: Opere edilen hastalarda yapılan insizyonlar Opere edilen hastalarda yapılan cerrahi girişimler değerlendirildiğinde; en sık yapılan işlem 11 (%2.7) sadece akciğer parenkim laserasyonu tamiri idi. Bunun yanında 14 hastada diğer müdahalelerle birlikte laserasyon tamiri de yapıldı. Dört (%0.9) hastada sadece interkostal tamir ile operasyon sonlandırıldı. Üç (%0.7) hastada hem akciğer laserasyonu hem de interkostal arter tamiri yapıldı. Dört (%0.9) hastada laserasyon tamiri ile birlikte diyafragma onarımı yapıldı. Trakea komlet rüptür gelişen 2 (%0.7) olguya torakotomi ile trakea reanastomozu yapıldı, trakea posterior membran rüptürü saptanan 1 (%0.2) olguda torakotomi ile primer tamir yapıldı. Künt travma sonrası bronş yaralanması gelişen 1 (%0.2) olguya sağ üst bilobektomi yapıldı. Opere edilen hastalarda yapılan işlemler tablo 9 da ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
48 Opere edilen hastalarda yapılan işlemler Olgu Sayısı(51) Yüzde Parankim laserasyon tamiri Đnterkostal arter ligasyonu Parankim laserasyon ve ventrikül tamiri Parankim laserasyon tamiri ve interkostal arter ligasyonu Trakea komplet rüptürü ucuca anostomoz Trakea posterior membran rüptürü primer tamiri Subklavyan arter tamiri Ventrikül tamiri Parankim laserasyon tamiri ve subklavian arter onarımı Atriyum onarımı Atriyum ve ventrikül septum onarımı Parenkim laserasyon tamiri ve RIMA ligasyonu Subklavian ven tamiri Pulmoner arter tamiri Parankim laserasyon tamiri, LIMA ve interkostal arter ligasyonu RIMA ligasyonu Sağ üst bilobektomi (bronş rüptürü) Ventrikül tamiri ve ACBG LIMA ligasyonu 1 0,2 Parankim laserasyon tamiri ve Vena Kava onarımı 1 0,2 Parankim laserasyon tamiri, LIMA ligasyonu ve septum onarımı 1 0,2 Parankim laserasyon tamiri ve vertebra kanama kontrolü TABLO 9: Operasyonda yapılan işlemler
49 Resim 10: Trakea posterior membran rüptürü nedeni ile primer tamir yapılan olgunun BT kesiti. Olgularda gelişen en sık komplikasyon 22 (%5) hastada görülen atelektazi idi. Bu olgulara nazotrakeal, FOB veya rijid bronkoskopi yapılarak sekresyonlar aspire edildi. Đkinci sıklıktaki komplikasyon 13 (%3) hastada gelişen pnomoni idi. Travma sonrası gelişen komplikasyonlar Tablo 10 da gösterilmiştir. Komplikasyon Olgu sayısı (%53) Yüzde Atelektazi Pnömoni Organize hemotoraks Uzamış hava kaçağı Ampiyem Kraş sendromu Trakeozofajial fistül Diyafragma elevasyonu Tablo 10: Travma sonrası olgularda gelişen komplikasyonlar Serimizde ortalama toplam yatış süresi 4.8 (1-151) gündü. Ortalama yoğun bakım yatış süresi 1.2 (1-151) gün olarak belirlendi.