KADIN DOĞUM GÖRÜŞÜ | MİYOM EMBOLİZASYONU
HİSTEREKTOMİ VE BİR UZMAN GÖRÜŞÜ
Aşağıda, ABD'de tanınmış bir jinekolog olan Dr. Michael Toaff' un kendi web sitesinde histerektomi ile ilgili bir yazısının Türkçe çevirisi yer almaktadır. Burada yazılanlar tamamen Dr. Toaff' un kişisel düşünceleri olup, yazının içeriğiyle sitemizin herhangi bir ilişkisi bulunmamaktadır. Yazının orijinal İngilizce metnine aşağıdaki web adresinden ulaşabilirsiniz.
HİSTEREKTOMİ NEDEN İSTENMEZ ?
Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 550.000 histerektomi ameliyatı yapılmaktadır. Bu olguların büyük çoğunluğunda, ameliyat hayati tehlike yaratmayan, iyi huylu hastalıklar için yapılmaktadır. Histerektomilerin sadece %10 unda operasyonun nedeni kanserdir.
Hastalara histerektomi (Rahimin ameliyatla alınması) ve ooferektomi (Yumurtalıkların ameliyatla alınması) operasyonları önerilirken genellikle aşağıdaki gerekçeler öne sürülür:
“Rahimin fonksiyonu, çocuğu taşıyan ve dünyaya getiren bir “küvöz” gibidir. Bu fonksiyon, ister kadının yaşından dolayı ister çocuk istememesinden dolayı, bir gün biterse artık rahim sadece bir “sorun” oluşturur. Rahim kanayabilir, ağrı yapabilir, sarkabilir veya kansere neden olabilir. Bu nedenle, histerektomi bir kadının sağlığı ve uzun yaşaması için avantaj oluşturur. Yumurtalıklara gelince, 40 yaşından sonra yumurtalıkların hormon üretme fonkiyonunun artık sona yaklaştığı kabul edilir, bu nedenle yumurtalıklardan kanser oluşabileceğinden, histerektomide rahimle birlikte yumurtalıkları da almak mantıklıdır. Yumurtalıkların alınmasıyla ortaya çıkacak olan östrojen yetmezliği, bu hormonu içeren hapların alınmasıyla kolayca giderilebilir.”
Acaba bu, bilimsel araştırma ya da kanıtlara dayanan bir yaklaşım mıdır? Sayıları gittikçe artan kadın hastalar ve birçok hekim öyle olmadığına kuvvetle inanmaktadır. Rahim sadece bir "küvöz" değildir, bunun yanında gördüğü pek çok fonksiyon vardır. Dolayısıyla, histerektomiden sonra kadının yaşam kalitesini ciddi olarak düşüren olumsuz sonuçlar ortaya çıkabilir. İlk olarak, histerektomi ve ooferektominin rahim ve yumurtalık kanserini önleyerek kadının yaşam süresini uzatacağını iddia eden eski gerekçeyi irdeleyelim. Yaşı 50 ye ulaşan bir kadının kalan ömrü boyunca rahim (veya rahim ağzı) kanserinden ölme ihtimali % 0.5, yumurtalık kanserinden ölme ihtimali de % 0.8 dir (ilginçtir ki, histerektomiden sonra yumurtalık kanseri olasılığı normal nüfusa göre % 40 daha az bulunmuştur). Buna karşılık, aynı kadının kardiyovasküler (kalp ve damar) hastalıklardan ölme ihtimali % 50 dir. Bir kadına doğurganlık yaşlarında histerektomi yapılırsa (yumurtalıklar alınmasa bile), sonraki yıllarda kalp krizi riskinin arttığı (bazı çalışmalara göre 3 kat arttığı) gösterilmiştir. Eğer rahimle beraber yumurtalıklar da alınırsa, kalp hastalığı ve osteoporoz (kemik erimesi) riski daha da artmaktadır. Bir kadında menapozdan sonra yumurtalıkların alınmaması, kalp krizi geçirme riskini her yıl için % 6 oranında azaltmaktadır.
Yapılan bir çalışmada, histerektomi yapılan kadınlarda, yumurtalıklar alınmasa bile, menapozun 4 yıla varan sürelerle daha erken oluştuğu gösterilmiştir. Menapoz döneminde kadınlarda koroner kalp hastalığı riskinde keskin bir artış olduğu bilinmektedir. Buradan yola çıkarak, histerektomi ve ooferektomi ameliyatlarının hastaların ömrünü uzatmak bir yana, kalp ve damar hastalığı riskini artırarak tam tersine kısalttığını söyleyebiliriz.
Yumurtalıklardan salgılanan östrojen hormonu, kemik erimesi riskini ve muhtemelen de kalp hastalığı riskini azaltmaktadır. Östrojen aynı zamanda beyindeki anlama-kavrama fonksiyonlarıyla cinsel fonksiyonun sürdürülmesine de yardımcıdır. Buradan hareketle teorik olarak, rahim ve yumurtalıklar alındıktan sonra verilen hormon haplarının östrojen eksikliği sonucu oluşacak olumsuz etkileri ortadan kaldıracağı düşünülebilir. Ancak son yapılan bir çalışmada (Women's Health Initiative), kombine östrojen-progesteron ilaçları kullanan kadınlarda, kalp hastalığı, tromboembolizm (toplardamarda pıhtı oluşumu ve akciğere atması) ve meme kanseri sıklığında hafif bir artış olduğu saptanmıştır. Bu nedenle tıp otoriteleri bu tür ilaçların menapozda vajina kuruluğu ve vazomotor belirtileri gidermek amacıyla sadece kısa süreli olarak kullanılmasını önermektedirler. Diğer taraftan, bir başka çalışmada, histerektomiden 12 ay sonra hormon replasman tedavisi verilen hastaların sadece % 50 sinin bu ilaçları kullandığı gösterilmiştir. Genel olarak, ABD de menapoza giren kadınların sadece % 10 u hormon replasman haplarını kullanmaktadır. Bu gerçekler dikkate alındığında, mümkün olan her durumda gereksiz histerektomiden kaçınma zorunluluğu olduğu ortaya çıkmaktadır. Açıkça görülmektedir ki, rahim ve yumurtalık kanseri saptanmamışsa ve bu kanserlere ailevi bir eğilim yoksa, rahim ve yumurtalıkların muhafaza edilmesi kadınların daha sağlıklı bir yaşam sürdürmesini sağlamaktadır.
Son çalışmalar, yumurtalıkların alınmasıyla oluşan "cerrahi" menapozun yumurtalık fonksiyonunun yaşla azalmasına bağlı doğal menapoza göre daha şiddetli olduğunu ve daha uzun sürdüğünü göstermiştir. Doğal menapozda yaşlanan yumurtalıklar menapozun başlangıcından itibaren en az 10 sene belli miktarda östrojen ve en az 80 yaşına kadar da belli miktarda androjen hormonlarını salgılamaya devam eder. Androjen hormonları da kas ve yağ dokusu tarafından östrojene dönüştürülür. Menapozdan sonra yumurtalıklarını aldıran kadınlarda aldırmayanlara göre osteoporoza bağlı kemik kırıkları %54 oranında daha fazla görülmüştür. Androjen eksikliği kemik kaybı, libido, kas ve yağ dağılımı, kendini iyi hissetme, enerji ve iştah gibi bir çok olayda etkilidir. Yumurtalıkları aldırmayarak onların doğurganlık dönemine göre daha az da olsa östrojen ve androjen salgılamalarının sağlanması, kadının sağlıklı yaşamasına ciddi katkı sağlamaktadır. Bu, menapozdan sonra bile genital organları aldırmamak için geçerli bir başka nedendir.
Uzun süreli gözleme dayanan yeni bir çalışmada, menapoz dönemindeki kadınlarda histerektomi+ooferektominin kemiklerde kırık riskini iki kat artırdığı saptanmıştır. Histerektominin yumurtalıklar alınmasa bile osteoporoza bağlı kemik kırığı riskini de % 20 artırdığı gösterilmiştir.
İsveçli araştırmacıların geniş bir popülasyonda yaptıkları bir çalışmada histerektomi olan kadınlarda idrar tutamama nedeniyle ameliyat olma oranının histerektomi olmayanlara göre 2 kat fazla olduğu ve bu riskin özellikle histerektomiden sonraki 5 yıl içinde fazlalaştığı tesbit edilmiştir. Organ sarkması nedeniyle ameliyat olma ihtiyacı, karından total histerektomi olanlarda % 50, kısmi histerektomi olanlarda 2 katı ve vajinal histerektomi olanlarda da 4 katı artmaktadır.
Yeni bir çalışma, yumurtalıkları alınan kadınlarda, özellikle bu ameliyat 38 yaşından önce yapıldıysa, demans (bunama) ve anlama-kavrama bozukluğu riskinin arttığını göstermiştir. Bu risk 46 yaşından önce her iki yumurtalığı alınan kadınlarda % 70 artarken, 38 yaşın altındaki kadınlarda, sadece bir yumurtalığı alınsa bile, % 260 oranında artmıştır. Yumurtalıkları alınan kadınlarda menapozun birden başladığı ve menapoz belirtilerinin daha şiddetli olduğu da bilinmektedir. Bu durumda yumurtalıkları aldırmanın yarattığı risk ameliyatla sağlanacak olan yarardan çok daha büyük olmaktadır.
Histerektominin uzun dönemde başka zararlı etkileri de bildirilmiştir. Tüm çalışmalarda olmasa bile, bazı çalışmalarda, histerektomi yapılan kadınların % 30 unda sık idrara çıkma, sürekli idrar hissi ve idrarını tutamama gibi belirtilerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu histerektomi sırasında idrar torbasına ait küçük sinirlerin kesilmesi nedeniyle kaçınılmaz olarak oluşabilen bir durumdur. Ayrıca histerektomiden sonra, rektosel (rektumun vajinaya sarkması) olmasa bile, hastaların yaklaşık 1/3 ünde gaitanın itilememesine bağlı kabızlık gelişmektedir. Sıklıkla, histerektomiden sonra vajina ön duvarının çökmesine bağlı sistosel ve idrar torbasında sarkma ile vajina arka duvarının çökmesine bağlı rektosel (kalın barsağın vajinaya sarkması) görülebilir. Bu durumlarda idrar yapamama, idrar tutamama, kabızlık, cinsel ilişki zorlukları ve vajina enfeksiyonu gibi problemler ortaya çıkabilir. Bu problemler cerrahi girişimi gerektirecek kadar ciddi olabilir.
Histerektomi ruh sağlığını da etkileyebilir. Bazı kadınlar için, özellikle bazı kültürlerde, rahim büyük fizyolojik anlam taşıyan bir organdır. Bir çok kadında histerektomi sonrasında herhangi bir duygusal sorun yaşanmazken, bazı kadınlarda depresyon, kaygı ve cinsel fonksiyon bozukluğu görülebilir. Histerektomi sonrası cinsel fonksiyon bozukluğu karmaşık bir meseledir. Bazı kadınlar rahimlerini kaybettiklerinde kadınlıklarını da kaybettiklerini düşünürler. Partnerlerinin artık kendilerini istemediğini sanabilirler, bu da libido azalmasına yol açar. Histerektominin yaratabileceği ve cinsel fonksiyonu direkt olarak etkileyebilecek bir problem, operasyon sonucu vajinanın kısalması ve bunun da cinsel ilişki sırasında penetrasyonla (penisin vajinaya girişi) ağrı oluşturmasıdır. Histerektominin cinsel fonksiyonla ilgili en önemli etkisi orgazm üzerinedir. Bazı kadınlar için derin orgazm rahimdeki ritmik kasılmalarla sağlanmaktadır. Histerektomiden sonra bu kasılmalar olmayacağından bu kadınlarda orgazm kalitesinde dramatik bir düşme olabilir. Orgazmı rahim kasılmalarına bağlı olmayan kadınlarda ise histerektomi orgazm kalitesini etkilemeyebilir. Hatta, bazı kadınlarda, özellikle histerektomiden sonra kanama, ağrı ve rahim sarkması gibi problemler ortadan kalktığında, cinsel yaşamda iyileşme bile bildirilmiştir. Bazılarında da, histerektomi istenmeyen hamilelik riskini ortadan kaldırdığından cinsel fonksiyonlarda iyileşme görülebilir.
Son olarak da birçok kadın, mutlaka gerekli olmadıkça, cinsel organlarının ya da diğer her hangi bir organının alınmasına şiddetle karşı çıkmaktadır.
Bu tartışmada, histerektomi ameliyatının sakıncaları özetlenmiştir. Bu konularda bilgilendirilmeleri sonucunda, kadınların çoğu, kendi sağlıkları için mutlaka gerekli olmadıkça, histerektomi ameliyatını reddetmektedir. Kadın doğum ve jinekoloji alanındaki 30 yılı aşkın faaliyetime dayanarak, bir kadının kendi vücut organlarının akibeti konusunda karar verebilme hakkı olduğuna kuvvetle inanıyorum. Kadın hastalar, histerektominin gerekli olup olmadığını sorgulama konusunda sıkılma ya da çekinme durumunda bırakılmamalıdır. Aslında her doktor hastasına tedavi seçeneklerini ayrıntılarıyla açıklamak ve her yöntemin iyi ve kötü yönlerini söylemekle yükümlüdür. Doktorların bu açıklamaları yaparken, hastaya uygulanabilecek tedavilerin bir kısmını kendisi yapamasa bile, dürüst davranması gerektiğine inanıyorum. Eğer hasta histerektomi olmamayı seçerse, doktorunun görevi bu karara destek olmak ve hastayı diğer tedaviler için, bu tedavi başka bir uzman tarafından yapılsa bile, ilgili hekime yönlendirmektir.
PROF DR SAİM YILMAZ, GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ