Endometriosis oldukça sık görülen bir hastalıktır. Hiçbir yakınması olmayan bayanların %2-18’inde, bel ve kasık ağrısı olanların %5-21’inde, şiddetli kasık ve adet ağrısı olan bayanların %50’sinde, infertilite (kısırlık) nedeniyle başvuran bayanların ise 510-90’ında endometriosis görülmektedir. Amerika’da jinekolojik sorunlardan dolayı hastaneye yatan ve ameliyat edilen tüm bayanlarda üçüncü sıklıkta endometriosis hastalığı bulunmaktadır.
Rahim boşluğunu döşeyen epitele endometrium denilmektedir. Dölyatağı adı da verilen endometrium dokusu, rahim iç duvarını ince bir tabaka halinde döşemektedir. Endometrium dokusu her ay olası bir gebelik için hazırlanmaktadır. Adet döneminde endometrium dokusu parçalanarak dökülür ve adet kanı olarak rahim ağzı ve vajen yoluyla dışarı atılmaktadır. Ancak, kadınların önemli bir kısmında adet döneminde dökülen kanın bir kısmı tüplerin içinde geçerek karın boşluğuna geçmektedir. Karın boşluğuna geçen kan ve parçalanmış endometrium dokusu vücudun bağışıklık sistemine ait’’makrofaj’’ hücreleri tarafından ortadan kaldırmaktadır.Endometriosis, rahim iç duvarını (dölyatağı) oluşturan endometrium dokusunun, bu bölge dışında diğer organlarda görülmesidir. Endometrium dokusunun rahim boşluğu dışında yerleştiği alanlara ‘endometriosis odağı’ denilmektedir. Endometriosis odakları az sayıda olabileceği gibi ağır formlarında yaygın olarak bulunmaktadır.
Normalde sadece rahim içi tabakasında bulunan endometrium dokusunun nasıl başka alanlara yerleştiği kesin olara bilinmemektedir. Adet kanının’redrokrat’ yani geriye akımı ile karın boşluğuna geçmesinin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ancak, kadınların önemli bir kısmında adet kanının karın boşluğuna geçtiği bilinmesine rağmen, neden sadece kadınların bir kısmında Endometriosis hastalığının oluştuğu bilinmemektedir. Karın boşluğuna oluşan endometrium dokularını parçalayıp yok etmesi gereken bağışıklık sisteminin yetersizliği suçlanmaktadır. Sonuç olarak yok edilemeyen endometrium dokusu rahim dış yüzeyine, yumurtalıklara, tüplere, karın iç zarına(periton), barsak yüzeylerine tutunarak yerleşmektedir. Redrokrat akım, Endometriosis odaklarını oluşmasında en güçlü hipotez olmakla birlikte pek çok başka mekanizmalarında rol oynadığı düşünülmektedir.(ailesel yakınlık gibi).
Endometriosis hiçbir şikâyeti olmayan bayanlarda bile bulunabildiğinden bu hastalığın görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir. Kesin tanısı ancak laparoskopik veya ameliyat ile konulabildiğinden farklı oranlar bildirilmektedir. Bununla birlikte, doğurganlık çağındaki bayanlarda endometriosis hastalığının görünme sıklığı yaklaşık % 10 olarak tahmin edilmektedir. Hiçbir yakınması olmayan hastaların % 2-18’inde, bel ve kasık ağrısı olanların % 5-21’inde,şiddetli kasık ağrısı ve adet ağrısı olan bayanların % 50’sinde, infertilite ( kısırlık ) nedeniyle başvuran bayanların ise % 10-90’nında görülmektedir. Amerika da jinekolojik sorunlardan dolayı hastaneye yatan ve ameliyat edilen tüm bayanlarda üçüncü sıklıkta endometriosis hastalığı bulunmaktadır.
Endometriosis’e sebep olan faktörler:
Retrograd mesturasyon: aşırı adet kanaması sırasında bir miktar kan tüplerden karın boşluğuna geçer. Kan içinde bulunan rahim içi(endometrium) hücreleri organlar üzerine yapışarak endometriosis oluşturduğu iddia edilmektedir. Hormonal etkilerin endometriosise yol açtığı düşünülmektedir. Bu hastalık en çok doğurganlık çağında görülmektedir. Adet görmeyen genç kızlarda ve menepozdaki kadınlarda endometriosis görülmektedir.
İmmune sistem bozukluğu da endometriosise yol açabilir. Bu konuda yapılan pek çok çalışma vücuttaki doğal savunma sistemini (makrofaj, T-lenfosit, doğal öldürücü hücreler) değişik cevap verdiği gösterilmiştir. Metaplazi teorisi: vücuttaki bazı hücrelerin rahim içi hücrelere dönüşmesi sonucunda endometriosis oluştuğu ileri sürülmektedir. Sigara ve alkolün rol oynadığı da saptanmıştır. Jimnastik yapan veya sportif kadınlarda daha az görülmektedir. Hava kirliliği ve sigara dumanından havaya geçen dioxin maddesinin de endometriosis oluşumunda rol oynadığı hipotez edilmiştir. Birinci derece akrabalarda endometriosis riski %5–7 arasında artmaktadır.
Endometriosis odakları nerede ve nasıl görülmektedir
Endometriosis karın boşluğunda ve genital organlar üzerinde çok değişik tipte lezyonlara yol açmaktadır. Bu lezyonların yaygınlığına göre de Evre I-II-III-IV olarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma laporoskopi sırasında lezyonların yerleşimi ve yaygınlığına göre yapılmaktadır. Laporoskopik yapılmadan endometriosis tanısı ve evresini tahmin etmek mümkün değildir. Minimal-hafif veya Evre I-II’ de endometriosis daha sınırlı ve başlangıç fazındadır. Orta-ağır veya Evre I-II’ de endometriosis odakları daha yaygın olup yapışıklıklar ve çikolata kistleri bulunmaktadır. Her zaman geçerli olmamakla birlikte genellikle hastanın şikâyetleri ( kasık ağrısı, şiddetli adet sancısı, ilişkide ağrı, çocuk sahibi olamama vs.) endometriosis evresi ile orantılı olarak artmaktadır. Bununla birlikte, çok ileri endometriosiste şiddetli belirtiler bulunmayabileceği gibi, çok hafif formlarında ciddi ve dayanılmaz şikâyetler olabilir.
Endometriosis odakları en sık yumurtalıklarda, daha sonra sırası ile rahmin arkasındaki Douglas çukurunu örten periton zarında, rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, ince-kalın barsaklarda, mesanede, rahim ağzında, vajina ve dış genital organlarda görülmektedir. Nadiren göz, akciğer gibi genital organ dışı yerleşim de görülmektedir. Endometriosis odakları küçük, koyu kırmızı-mavi-siyah renkli, barut yanığına benzer lezyonlardır. Bu odaklar değişmeden kalabilir veya ilerleyebilir, bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuları kendilerine çekerek onlara yapışabilir(örneğin rahim ve barsak birbirine yapışabilir). Pelvis içindeki organlar arasında ince-kalın fibröz bantlar şeklinde yapışıklıklara yol açabilir. Bu yapışıklıklar herhangi bir şikayet ve kısırlığa yol açmadan bulunabileceği gibi, özellikle tüpler ve yumurtalıklar arasında bulunduğunda kısırlığa yol açabilmektedir.
Yoğun yapışıklıklar her ay çatlayan yumurtanın tüplere geçmesini engelleyebilir. Organlardaki çekilmeler, yapışıklıklar ve yer değiştirmeler normal anatomik bütünlüğün bozulmasına yol açıldığından, devamlı veya ilişki esnasında şiddetli ağrılara yol açabilir. Yumurtalıkların yüzeyinde başlayan endometriosis odakları bazen her adet döneminde yumurtalık dokusu içine kanayarak çikolata kisti (endometrioma) oluşmasına yol açarlar. Her adet döneminde nasıl rahim içindeki endometrium dokusu hormonal değişiklikler ile dökülmekteyse, yumurtalıktaki endometriosis odakları da kanayarak kistin zaman içerisinde büyümesine yol açmaktadır. Bazen her iki yumurtalıkta çapları 10 cm büyüklüğünde kadar ulaşabilen çikolata kistleri bulunmaktadır. Ultrason muayenesinde çikolata kistlerinin tipik görüntüleri vardır.
Endometriosis hangi şikâyetlere yol açmaktadır
- En sık görülen şikâyetler şunlardır:
- Kasık ve bel ağrısı(uzun süreli)
- Adetlerin aşırı sancılı olması (dismenori)
- Cinsel ilişkinin ağrılı olması(disparoni)
- Gebe kalamama(infertilite)
- Düzensiz adet kanaması
Özellikle bayanın bekar veya evli oluşu, çocuk isteyip istemediği, yaşı ve şikayetlerin şiddeti tedavi seçimi ve zamanlama açısından önemlidir. Ayrıca, evli bayanlarda çocuk isteği varsa eşinin spermiyogram sonucu değerlendirdikten sonra izlenecek yol belirlenmelidir. Hastalığın yaygınlığına ve bulgulara göre değişik tedavi seçenekleri vardır.
1.Medikal (ilaçla) tedavi:
İlaçla tedavide, doğum kontrol hapları, GnRH analoğu, danazol, progestin gibi hormonal etkileri olan ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla endometriosis odaklarının gerilemesi ve ağrının giderilmesi amaçlanmaktadır. Ancak, ilaçlarla endometriosis odaklarının tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmamakta ve hastalar ilaç tedavisinde sınırlı derecede yarar görmektedirler. İlaçlar arasında en etkili olanı GnRH analoğu(GnRH-a) adı verilen iğnelerdir. GnRH-a etkisiyle hipofiz bezi ve dolayısıyla yumurtalıklar baskılanmakta ve ‘yalancı menopoz’ durumu oluşmaktadır. Endometriosis odakları hormonal etki altında geliştiğinden, yumurtalık hormonlarının baskılanması sonucu bu odaklar gerilemekte ve ağrı azalmaktadır. GnRH-a, genellikle 3–6 ay arasında ayda 1 veya 3 ayda bir yapılan iğneler şeklinde kullanılmaktadır. Bu ilaçların 6 aydan daha uzun kullanılması önerilmektedir. Doğum kontrol hapları veya progestinler daha uzun süreli kullanılabilir. Günümüzde ilaç tedavisi cerrahi tedavide ek olarak, ameliyattan sonra 3–6 aylık sürelerde kullanılmaktadır.
Endometriosis hastalığında cerrahi yaklaşım en etkili tedavi şeklidir. Endometriosis’in her evresinde, laparoskopik cerrahi 1.seçenek tedavi yöntemi olmalıdır. Laparoskopik cerrahinin klasik operasyonlara pek ok avantajı vardır. Özellikle, ilerde çocuk sahibi olmak isteyen hastalara laparoskopik operasyonun deneyimli ekipler tarafından yapılması gerekmektedir. Laparoskopik cerrahide amaç Endometriosis odaklarının mümkün olduğunca çıkartılması veya tahrip edilmesi, oluşmuş yapışıklıkların giderilmesi, yumurtalıklarda çikolata kisti(endometrioma) varsa çıkartılması ve bozulan anatominin tekrar normale getirilmesidir
Endometriosis odaklarının tahrip etmek için elektrik enerjisi veya lazer kullanılmaktadır. Özellikle yaygın Endometriosis varlığında lazerin diğer yöntemlere göre belirgin bir üstünlüğü vardır. Karın içi ve genital organlar arasında oluşmuş yapışılıkların giderilmesi ve bu yapışıklıklarının tekrardan oluşmasını engellemek için gerekli önlemler alınmalıdır. Laparoskopide çikoata kistinin tedavisi için çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Ancak laparoskopik kistektomi (kistin çıkarılması) en etkili tedavi yöntemidir. Lapoeoskopide kistin sadece aspire edilmesi (içindeki sıvının boşaltılması), kist duvarını çıkartmadan yapılan işlemler veya kistin eksik çıkartılması gibi durumlarda 6 ay- 1 yıl içerisinde kistin tekrar oluşma ihtimali oldukça yüksektir.
Çikolata kisti çıkarılırken sağlam yumurtalık dokusunun çok dikkatli bir şekilde korunması son derece önemlidir. Özellikle, genç veya ilerde çocuk sahibi olmak isteyen bayanlarda gereksiz ve yanlış olarak kist beraberinde sağlam yumurtalık dokusunun çıkartılması veya kist bulunan yumurtalığın tamamen alınmasından kaçınılmalıdır. Bu durum kadının yumurta reservi ve doğurganlık potansiyelini azalttığı gibi erken menopoza yol açabilir. Kronik pelvik ağrı, yani uzun süre devam eden kasık ve bel ağrısı, şiddetli adet görme veya ağrılı ilişki şikayeti olan kadınlarda laporoskopi sırasında ağrının giderilmesine yönelik ek işlemler yapılmaktadır. LUNA (laparoscopik uterine nevre ablotion ) veya sakral sinir ablasyonu ile ağrı duyumunu sağlayan sinir uçları tahrip edilmektedir. Bu işlem sonrası ağrı duyumunda belirgin bir iyileşme olmaktadır.
Gebe kalamama sorunu olan hastalarda tüplerin açıklığı aynı seansta kontrol edilmelidir. Tüplerde yapışıklık, tıkanıklık veya darlık varsa laporoskopik lazer cerrahisi ile düzeltilerek normal anotomi sağlanmalıdır. Çocuk sahibi olmayı arzu eden kadınlarda, ameliyat sonrası başka bir tedavinin (tüp bebek v.s.) gerektiği durumda gebe kalma şansının en yüksek olduğu dönem ilk 1 yıldır. Bizim merkezimizde bu oran evre endometriosisi(Evre I-II) de %60 orta ve ileri evrede (Evre III-IV) ‘de %40 oranındadır. Ameliyat sonrası 1 yıl içerisinde gebe kalamayan hastalara diğer tedavi(tüp bebek) opsiyonları sunulmalıdır.
LUNA OPERAYONU : Şiddetli ağrı tedavisi için sinir uçlarının bulunduğu sakro-uterin bağlar (*) lazer ile tahrip edilir.
Tedavi sonrası başarıyı etkileyen faktörler:
- Endometriosis evresi ve anatomik bozukluğun derecesi
- Operasyonun başarısı(operasyonu yapan cerrahi ekibin deneyimi ve gerekli teknolojiye sahip olunması)
- Kadında ek başka sorunların bulunması(rahimde myom vs.)
- Erkekte sperm problemi varlığı