Yüklə 41,22 Kb.
Periodontal hastalıkta radyografların yetersiz kaldığı durumlar
Periodontal hastalıkta radyografların yararlılıkları
Periodontal hastalık tanısında kullanılan radyolojik teknikler
Orta (Ilımlı) Periodontitis
Horizontal kemik kaybı
Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerindeki kemik deformiteleri
Periodontal Tedavinin Değerlendirilmesi
Periodontal Hastalık ve Sistemik Hastalıklar
Prof.Dr.Candan S. PAKSOY
Periodonsiyumun en yaygın hastalıkları gingivitis ve periodontitistir.
Her ikisi de enfeksiyonun sonucudur, ancak gingivitis marginal gingivada sınırlıdır,
periodontitiste ise alveoler kemik kaybı da söz konusudur.
Periodontal hastalığın değerlendirilmesinde radyograflar, anamnez ve klinik muayene bulgularını (inspeksiyon, palpasyon, cep derinliği ölçümleri, gingival index, mobilite, yapışık dişetinin miktarı...) tamamlayıcı rol oynarlar.
varolan kemik miktarını, alveoler kretlerin durumunu,
furkasyon bölgelerindeki kemik kaybını,
periodontal aralığın genişliğini,
periodontal hastalığa neden olan ya da şiddetlendiren lokal başlatıcı faktörleri,
uyumsuz veya taşkın restorasyonları,
kök uzunluğu ve morfolojisini ve kron-kök oranını, anatomik önemli bölgeleri,
periodontal deformite ile ilişkili maksiller sinüsün pozisyonunu,
eksik, sürnümerer veya gömülü dişleri, önemli patolojileri,
çürükleri, periapikal lezyonları,
kök rezorbsiyonlarını değerlendirmede radyografların yararlığı bilinmektedir.
Ayrıca hastalığın gidişi boyunca kemiğin durumu ile ilgili kalıcı kayıtlar da sağlar.
Periodontal hastalık değerlendirmesinde radyograflar tek başına yeterli değildir. Mutlaka klinik muayene bulguları ile birlikte göz önünde tutulmalıdır.
Radyograflar periodontal hastalıklarda sadece tanıya varmada değil, yapılan tedaviyi ve iyileşme seyrini izleyebilmek açısından da önemli bir muayene yöntemidir.
Periodontal hastalıkta radyografların yetersiz kaldığı durumlar:
1. İlk yetersizlikleri, var olan kemik duvarları üzerine süperpoze olan kemik defektlerinin görülmesindeki zorluktur. Çünkü üç boyutlu bir durumu, iki boyutlu olarak betimlerler. Buccal ve lingual kemik seviyelerini görüntülemek genellikle mümkün olmaz.
2. Kemik deformitelerinin morfolojisi radyograflarda izlenemez.
Yoğun kortikal tabakalar, iç süngerimsi kemikteki yıkımların görüntüsünü engeller.
Yani buccal ve lingual kemik tabakaları arasında radyografik bulgu olmaksızın
derin defektler var olabilir.
3. Periodontal hastalığın başlangıcındaki minör kemik değişiklikleri gözlenemez. Çünkü hafif destrüktif lezyonlar, kemik densitesinde saptanabilir değişiklikler yaratmaz. Ayrıca defektin görüntüsü üzerine süperpoze olan kökün densitesi,
kemik yüksekliğini belirsizleştirir.
4. Radyograflar yıkımın şiddetini var olandan daha az gösterirler.
Radyografta ölçülen kemik kaybı miktarı, gerçek kemik kaybı miktarından daha azdır.
5. Sert -yumuşak doku ilişkisi ve yumuşak dokudaki değişiklikler
6. Periodontal cebin varlığı ve derinliği de radyografta anlaşılamaz.
Ancak, radiopak görüntü veren periodontal sond, gümüş kon, gütta kon, lipiodol
gibi maddelerin cep içine uygulanması ile cep derinliği radyografik olarak değerlendirilebilir.
7. Radyograflar dişte lüksasyon olup olmadığını göstermez.
8. Radyograflar tedavi edilmiş ve edilmemiş vakaları ayırdetme olanağı vermez. Yani radyografa bakılıp, hastalığın tedavi öncesi mi, sonrası mı olduğu belirlenemez.
Periodontal hastalıkta radyografların yararlılıkları:
Kalsifiye dokulardaki değişiklikleri açığa çıkarır.
Mevcut kemik miktarının saptanmasında, kemik kaybının bölgesini ve yönünü belirlemekte yardımcı olur.
Dişlerin gerçek boyutu, kök sayı, pozisyonları, kron-kök oranları öğrenilir.
Prognozun saptanmasında, iyileşmenin takibinde yararlıdır.
Densitometrik analizle kemikteki iyileşme saptanır
Dişin her bölgesindeki (mesial, distal, apikal) periodontal aralık,
tek plan halinde görülür.
Klinik muayeneyi doğrular ve tekrar muayenesi gereken bölgeleri belirler.
Etkenin ne olduğunu ortaya çıkarır. Supra ve subgingival tartırlar, uyumsuz ve
taşkın restorasyonlar, okluzal travma gibi lokal etyolojik faktörleri ortaya koyar.
Periodontal hastalıkta radyografların bu avantajları, ancak uygun tekniğin seçimi,
doğru uygulanması ve görüntü kalitesinin istenen düzeyde olması ile gerçekleşir.
Periodontal hastalık tanısında kullanılan radyolojik teknikler:
Periodontal hastalık tanısında en sık paralel teknik ve bite-wing tekniği kullanılır.
Bitewing radyografta dişlerin sadece kron kısımları ve alveoler septumun uç kısımları görülebilir. Bu nedenle yalnızca supragingival tartırlar ile interdental septumun uç kısmındaki harabiyetler görülebilir.
Tanı ve tedavi seyrinin izlenmesi açısından en uygunu paralel tekniktir.
Paralel teknikte 30-40 cm. lik uzun konlar kullanılır ve diş boyutları ile alveoler kemik miktarı, gerçek görünümlerine yakın olarak izlenir. Bir diğer avantajı da, maksilla posterior bölgede proc. zygomaticusun süperpozisyonunu önleyerek radyografın değerlendirilmesini kolaylaştırmasıdır.
Son yıllarda, bu tekniklerden daha ileri olarak, komputerize ve ileri görüntüleme sistemleri de, periodontal hastalığa bağlı kemik yıkımını değerlendirmede kullanılmaya başlanmıştır. Örn: subtraction radyografiler. Bu yöntemin avantajı, farklı zamanlarda alınan radyograflarda, küçük miktardaki kemik kayıplarını daha iyi saptamaya olanak vermesidir, ancak genel pratikte uygulanması zordur.
Panoramik radyograflar periodontal hastalık için uygun değildir.
Radyograflar, tedavi sonrası iyileşmenin takibinde de sıklıkla kullanıldıklarından standardizasyon kurallarına uyularak alınmalıdır.
- Hasta takiplerinde cihazın kVp, mA, filtrasyon, kolimasyon gibi teknik özellikleri
her seferinde aynı olmalıdır. Yani periyodik kontrollerde hep aynı cihaz kullanılmalıdır.
80 kVp ve üstündeki cihazlar önerilmektedir.
Işınlama süresi hep aynı olmalıdır.
Kullanılan filmler, aynı marka, özellik ve saklama koşullarını taşımalıdır.
Karanlık oda ve banyo işlemlerinde de standardizasyona dikkat edilmelidir.
Kullanılan banyo özellikleri aynı olmalıdır (tazelik, sıcaklık, süre, marka...).
Banyo solüsyonları taze olmalı ve optimum sıcaklık kullanılmalıdır.
Isırtma blokları sabit olmalıdır. Hasta ilk geldiğinde hazırlanan ısırtma blokları, periyodik kontrollerde kullanılarak, hastanın her seferinde aynı yerden ısırması sağlanmalıdır.
Bu standart koşullarda alınan radyograflar, kalitatif olarak densitometrik analizle değerlendirilir. Standardizasyona uyulmazsa, mevcut kemik seviyesi, kemik yıkımının miktarı, periodontal aralığın genişliği, densite, trabeküler yapı, lamina dura ve interdental septumun konturu, her seferinde farklı görüleceğinden, radyograflar arası kıyaslama mümkün olmayacaktır.
Periodontal hastalık incelemesinde full mouth radyolojik inceleme yapılmalıdır.
İyileşme takibinde kullanılan filmlere grid uygulanması, kemiğin kantitatif ölçümlerine olanak sağlar.
Normal Anatomik Yapı
Dişleri destekleyen normal alveoler kemiğin karakteristik bir radyografik görüntüsü vardır. Opak kortikal kemiğin ince bir tabakası, alveoler kreti kaplar.
Kretin yüksekliği, komşu dişlerin mine-sement sınırının aşağı yukarı 1-1,5 mm. altındadır. Ön dişler arasında genellikle sivrilmiştir ve dens bir korteksi vardır ve arka dişlerde olduğu gibi komşu diş mine-sement sınırlarının 1-1,5 mm altından seyreder.
Periodontal hastalığın tipine bakmaksızın, radyografik değişiklikler kemiğin inflamatuar lezyonlarını yansıtır. Bu değişiklikler iki türlü olur;
destek alveoler kemikteki morfolojik değişiklikler ,
internal densite ve trabeküler yapıdaki değişikliklerdir.
Kemikteki tüm enflamatuar lezyonlara benzer şekilde, periodontal hastalıkta da
kemik kaybı ve kemik formasyonu (skleroz) kombine olarak görülür.
Ancak akut erken lezyonlarda kemik kaybı daha ağırlıklı izlenir,
kronik lezyonlarda ise kemik sklerozu daha fazladır.
Erken Periodontitis: Erken lezyonlar, alveoler kemiğin tepesinde (krette) lokalize erozyon sahaları şeklinde ortaya çıkar. Ön bölgelerde alveol kreti sivriliğini kaybeder, körelme olur. Posterior bölgede de, lamina dura ve alveol kret arasındaki normal köşeli açı yapısı kaybolabilir. Erken periodontal hastalığın varlığında, bu açı normal kortikal yüzeyini kaybedebilir ve irregüler ve diffüz bir sınırla tamamlanabilir.
Hafif radyografik değişiklikler bile, hastalık proçesinin belli bir süre önce ortaya çıkmış ve ilerlemiş olduğunu gösterir. Çünkü radyografik ilk belirtiler, ataçmanda belirli bir kayıptan, 6-8 ay sonra ortaya çıkar. Ayrıca x-ışınlarının yönlendirilmesindeki çeşitlilikler de alveoler kemiğin varolan yüksekliğinde biraz değişikliklere yol açabilir.
Orta (Ilımlı) Periodontitis: Periodontitis lezyonları ilerlerse, alveoler kemik yıkımı, kretteki erken değişikliklerin ötesinde ilerler ve çeşitli defektler ortaya çıkar.
Buccal ve lingual kortikal tabaka rezorbe olabilir veya her iki tabaka arasında defektler yer alabilir.
Kemik kaybı, radyograflarda yaygın horizontal erozyon veya lokalize vertikal (anguler) defektler şeklinde izlenebilir.
Klinik olarak dişlerde mobilite görülebilir.
Horizontal kemik kaybı: Alveoler kemik yüksekliği horizontal olarak azalmıştır.
Kret okluzal düzleme paralel, fakat normalden daha aşağıda seyreder.
Lokalize horizontal kemik kaybı birkaç dişle sınırlıdır, oysa generalize kayıp bir yarım çene veya daha fazlasını ilgilendirir. Horizontal kemik kaybı, yaygınlığına bağlı olarak hafif, orta veya şiddetli olabilir. Tek bir muayene ile kemik kaybının genişliğine bakarak, hastalığın halihazırdaki aktivitesini anlamak mümkün değildir.
Çünkü; örneğin, daha önceden orta derecede horizontal kemik kaybı ile sonuçlanan generalize periodontal hastalığı olan bir hasta, başarılı bir periodontal tedavi görmüş, cep ve enflamasyon elimine edilmiş olabilir. Böyle bir hastada, kemik kaybı görülse de, durum stabildir. Horizontal kayıp, diabette ve kronik okluzal travmada da görülür.
Kemik defektleri: Genellikle bir veya iki dişte lokalize, vertikal (anguler)
kemik lezyonlarını ifade eder.
Bu defektler başlıca iki şekildedir:
interproksimal krater ,
Bu defektlerin radyograflarda izlenmesi, süperpozisyonlar nedeniyle oldukça zordur.
İnterproksimal krater: Komşu dişler arasındaki interproksimal septal kemiğin tepesinde ortaya çıkan bir çöküntüdür. Buccal ve lingual kortikal tabakaların oluşturduğu iki duvarı vardır ve bunların koronal sınırları radyografta belirgindir.
1 mm ve daha fazla derinlikteki kraterler radyografta görülebilir.
Defektin apikal kenarı tipik olarak kötü sınırlıdır.
İntrabony defekt: Kemik içinde alveoler kretten kök boyunca apikale doğru uzanır. Erken döneminde mine-sement birleşim yerinde periodontal aralığın genişlemesi ile ortaya çıkar.
Buccal ve lingual kortikal tabakalar varsa üç duvarlı,
bunlardan sadece biri varsa iki duvarlı ,
her iki tabaka da kayba uğramışsa bir duvarlı olarak tanımlanır.
Kalan bir veya iki duvarın süperpozisyonu nedeniyle bu defektleri radyografik olarak tanımlayabilmek oldukça güçtür.
İleri Periodontitis: İlerlemiş yetişkin periodontitisinde kemik kaybı o derece ilerlemiştir ki, yetersiz destek nedeniyle dişlerde aşırı sallanma ve yer değiştirme görülür. Dişlerin kaybı tehlikesi baş gösterir.
Yaygın horizontal kemik kaybı veya yaygın kemik defektleri görülebilir.
Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerindeki kemik deformiteleri: İleri periodontal hastalık ve ona bağlı kemik kaybı, furkasyon bölgelerini de etkileyebilir. Çok köklü bir dişin altına yayılan ve kök üzerindeki marginal kortikal kemiği elimine eden kemik rezorbsiyonu, furkasyon seviyesine ve daha ötesine ulaşabilir.
İnterradiküler kemik tavanında periodontal aralığın kalınlaşması, furkasyonun periodontal hastalık proçesi tarafından istila edilmiş olduğunun güçlü bir kanıtıdır.
Eğer, bir mandibuler molar furkasyonunun lingual ve buccal yüzlerinde yeterli kemik kaybı varsa, lezyonun radyografik görüntüsü kökler arasında belirgin sınırlı olacaktır. Kemik defekti ya buccal ya da lingual kortikal tabakayı tutabilir ve furkasyon çatısının altına uzanabilir. Diğer kortikal tabakayı tamamen tutmadığı böyle bir durumda, komşu kemikle kıyaslandığında radiolusensisi artmış ve daha irregüler görünecektir. Radyograflar septal kemiğin buccal mi lingual mi kortikal tabakalardan kaybolduğunu göstermez.
Furkasyon defektleri maksiller molarlarda, mandibuler molarlara göre üç kat daha fazla görünür. Bir üst molar furkasyonundaki interradiküler kemiğin kaybı, dişin buccal, mesial veya distal yüzlerinden kaynaklanabilir.
Furkasyon tutulumunun en sık görüldüğü yer, üst 1.molar dişin mesial yüzündendir. Üst dişlerde furkasyon tutulumu palatinal kökün süperpozisyonu nedeniyle,
alt dişlere göre radyografik olarak daha zor görülür.
Alveoler yıkım: Marginal kemik apikale doğru iner ve kök yüzeyi açığa çıkar.
Defekt geniş irregüler ve etkilenen dişin apeksine kadar yayılmış olabilir.
Kökün lingual veya vestibül yüzünde ortaya çıkabilir.
Periodontal Apse: Genellikle derin bir yumuşak doku cebinden kaynaklanan,
hızlı ilerleyen, destrüktif bir lezyondur. Klinik olarak bölgede şişme ve ağrı vardır. Lezyon devam ederse yaygın bir radiolusensi oluşabilir.
Tedavi sonrası, kaybolan kemiğin bir kısmı rejenere olabilir.
Juvenil Periodontitis: Agresif, ancak yaygın olmayan bir periodontitis formudur. Çocuk ve gençlerde görülür. Lokalize ve yaygın tipleri vardır. Lokalize tip alveoler kemiğin şiddetli ve hızlı kaybı ile sonuçlanır. Kemik kaybının radyografik görüntüsü tipik olarak vertikaldir ve 1.molar ile keserler bölgesinde görülür.
Generalize tip, dentisyonun çoğunu tutar. 1.molar ve keserlerin yanısıra kaninler, premolarlar ve 2.molarları da tutar. Alveoler kemikte hızlı ve tipik anguler kayıp görülür ve diş kaybına kadar ilerleyebilir.
Periodontal Tedavinin Değerlendirilmesi:
Radyograflar başarılı tedavinin işaretlerini gösterebilir. Tedavi öncesi, aktif rezorbsiyona maruz kalan kemiğin nispeten radyolusent marjinleri, başarılı tedavi sonrası daha sklerotik (radiopak) hale gelebilir. Bazen de başarılı tedavi sonrası alveoler proçesin radyografik görüntüsü değişmeyebilir. Uygun olmayan tekniklerle alınan radyograflar, tedavi sonrası kemiğin durumunu tam olarak göstermeyebilir.
Periodontal Hastalık ve Sistemik Hastalıklar:
Sistemik hastalıklar (AIDS, diabetes mellitus, hematolojik hastalıklar),
genetik ve herediter hastalıklar (Hiperkeratosis palmoplantaris, Down sendromu, hipofosfatemi...), hormonal değişiklikler (puberte, hamilelik, menapoz), stres,
periodontal hastalığa neden olmaz, ancak defans ve onarım kapasitesini etkileyerek hastalığın gidişini hızlandırır.