AİLE HEKİMLİĞİNDE SAHADA YAŞANAN SORUNLAR | KonAHED - Konya Aile Hekimliği Etkinlik Derneği
AİLE HEKİMLİĞİNDE SAHADA YAŞANAN SORUNLAR
Sağlıkta dönüşümde uzun bir süreyi geride bıraktık, geldiğimiz noktada çok yol katedildiği bir gerçek. Pek çok uygulamada olumlu geri dönüşler olmuş, hem sağlık ölçütlerimizde hem de halkımızın memnuniyet göstergelerinde iyileşmeler görülmüştür. Bebek ölümleri, anne ölümleri önemli ölçüde azalmış, aşı oranlarımız yüzde yüzlere yaklaşmış, kanser taramaları ve yeni izlemlerle hasta memnuniyeti artarken, sağlık ölçütlerimiz iyileşmiştir. Sistemi en mükemmele taşımak için önce aksayan yönler tespit edilmeli, sonra devamlı artan sağlık hizmeti beklentileri ve sağlık alanındaki yeni gelişmeler ışığında, sistemi güncellemek gerekmektedir. Bizim inancımız bu noktada sahadaki sağlık çalışanlarından ve STK’lardan alınacak geri dönüşlerle, aksayan noktaların tespit edilmesi ve çözüm önerileriyle yeni güncellemeler yapılması çözüme önemli katkı sağlayacaktır.
1-Geçen 10 yıllık uygulamanın ardından, bugün hala çözüm bekleyen sorunların başında, Aile hekimliğinin asli görevi olan koruyucu sağlık hizmetlerinin daha iyi yapabilmesi için, gerekli ortam ve mevzuatın hazırlanması geliyor. AH’lerinin sorumlu olduğu nüfusa ulaşma ve yükümlülüklerini yerine getirme konusunda yaşadığı direnç ve engeller koruyucu sağlık hizmetlerinin önünde en büyük engel gibi durmaktadır. Halkın da bu hizmete katılımını sağlamak, motivasyonunu artırmak adına teşvik edici, bazen de belki cezalandırıcı önlemler alınabilir. Kişilere bu konuda hiçbir yaptırımın olmaması, işin vicdani ve hukuki sorumluluğunun sadece hizmet sunucularına yüklenmesi, bu hizmeti veren sağlık personelinde hem motivasyon hem de iş gücü ve zaman kaybına neden olmaktadır. Kişilerin Aile Hekiminden alacağı hizmette özendirici teşvikler getirilmesi AH’nin çalışmasını kolaylaştıracak toplumu hizmeti talep eder hale getirecek, aşı ve izlem oranlarında iyileşme sağlayacaktır. Gelişmiş ülke modellerinde bu konuda bazı yaptırımlar vardır. Ülkemizde de benzer uygulamalar (katkı payı azaltılıp, artırılması, okul kayıt şartı haline getirilmesi gibi.) yapılabilir.
2- ASM’ler de bir diğer sorun geçen 10 yıla rağmen hala tanımlanamamış rapor istekleridir. Son çıkan rapor yönergesi de sahadaki karmaşayı tam olarak giderememiştir. Aile Hekimliğinde il ve ilçelere göre hatta birimlere göre değişen uygulamalar vardır, bir türlü standart oluşturamadığımız bu uygulamalar AH’lerini hasta ile karşı karşıya getirmekte, azalan hasta memnuniyetine sebep olmaktadır. Bu farklı uygulamanın sorumlusu olarak AH gösterilmektedir. Konuyu biraz açarsak, E sınıfı ehliyet raporlarında (görme alanı ve işitme testi), iş raporlarında, silah, akli meleke ve sporcu lisansı gibi özellik gerektiren raporlarda (EFOR’lu EKG ve EKO) gibi tetkiklerin gerekip gerekmediği ve bunların hukuki sonuçları düşünülerek, her Hekim farklı uygulama yapmakta, bazı hekimler hiç birini vermez iken, bazı hekimler belirli branşlara sevk etmekte bazı hekimler tamamını vermekte, bu farklı uygulama hasta ile hekim arasında sık sık tartışmalara sebep olmaktadır. Sonuç olarak ASM de hangi raporlar verilir, hangi kriterlerle verilir, bunlarla ilgili standart bir uygulama olması, bu uygulamalarla ilgili bir algoritma hazırlanması, raporlar konusunda bilgi açığını giderecek eğitim programları düzenlenmesi, en önemlisi de başka kurum ve kuruluşların Aile hekimliğinden istedikleri raporlarda öncelikle Sağlık Bakanlığı ile görüşmeleri ve istenecek raporun detaylarının belirtip algoritmasının oluşturulması, AH’ni rahatlatacak, hasta ile sürtüşmeyi bitirecek, HASTA MEMNUNİYETİNİ DE ARTIRACAKTIR.
3- 2020 yılı cumhurbaşkanlığı yıllık programında belirtilen ‘’Birinci basamak sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların akılcı, etkin ve verimli kullanılması sağlanacaktır’’üst başlığı ile açıklanan aile hekimi başına düşen nüfusun azalmasını ve kronik hastalık yönetiminde aktif rol almasını sağlayacak şekilde aile hekimliği ödeme ve sözleşme yönetmeliğinde düzenleme yapılacaktır denmektedir. Aile hekimlerince sunulan sağlık hizmetlerini nitelik ve nicelik olarak iyileştirmek suretiyle ihtiyacın bu aşamada karşılanmasını öngören uygulamalar, oluşan ekonomik kayıpların kronik hasta takipleri ile giderilmek istenmesi tabi ki olumludur fakat iş yükü ve sağlık hizmeti sunucularından beklenen hizmet standartları açısından hala yeterli seviyede değildir. Bu standartlarda bir sağlık hizmeti sunumu için gerekli Avrupa birliği ülkeleri ortalaması 2000 kayıtlı kişi olduğu da bilinmelidir. Kronik hastalık takibi, her yıl yapılması planlanan okul taramaları, izlem için gelen her bebeğin, gebenin muayene edilmesi, muayeneye gelen her hastanın kanser taraması için sorgulanıp test yapılması, gerekli onam formlarının imzalatılması, akılcı ilaç kullanımı bağlamında antijen testlerinin yaygın kullanımının istenmesi gibi sorumluluklar için bu sayı (3500 kişi) hala yüksektir. Burada uygulanacak olan performans kriterleri uygulanabilir sayıda olmalı ama mutlaka hastaya da sorumluluk verilmelidir.
4- Bir diğer sorun ASM lerdeki görev tanımına uymayan, kanunlarla başka kurumlara verildiği halde AH’lerinden beklenen defin ve adli nöbet görevleridir. İl ve ilçelere göre uygulamalar farklıdır. Bu durum kanunda belirtildiği şekliyle çözülmedikçe üst mahkemelerden dönmekte bu arada AH leri mağdur edilmekte asli görevleri olan ASM işlerine ayrılan enerji ve zamanları azalmaktadır. Çözüm bu görevlerin kanunda muhatapları olan, belediyelerin ve adalet bakanlığının, gerekirse hizmet satın alarak çözmesi veya AH dışındaki sağlık birimlerinin tatmin edici ücretlerle gönüllülük esasıyla bu hizmeti vermesi uygun olabilir.
5- Ceza sistemi yeni yönetmelikte de artarak devam edecek görünmektedir. Ceza oranlarının hakkaniyet ölçüsünde olmadığı ve tekrarlayan cezalar verildiği düşünülmektedir. ASM’ler de en iyi denetimi halkımız zaten yapmaktadır. Sağlık çalışanları her türlü şikayet hattı açık olarak, hastaların kolayca ulaşacağı şekilde hizmet vermektedir. Sağlık hizmeti veren tüm sağlayıcılar arasında iyi niyetli, iletişime açık, hizmet ortakları olarak ilişkilerin yürütülmesi karşılıklı anlayış ve hizmet kalitesi açısından çok daha iyi sonuçlar verecektir. Her şeye rağmen antibiyotik yazmadığı için bile hekimler şikayet konusu olabilmektedir. Sağlık idarecileri olarak hizmet veren kurum ve kurullar ceza uygulamaları konusunda daha efektif, daha anlayışlı, daha paylaşımcı olarak AH lerinin hizmet kalitesine katkı sunacaklardır. Cezalar suç ile orantılı olmalı, aynı suçtan hem ceza puanı hem performans kesintisi gibi çifte cezalandırmalar ortadan kaldırılmalı, suçun tarifi ve verilecek ceza açık olmalı, bölgeye göre faklılıklar oluşturacak muğlaklıklar giderilmeli. Sistemi cezalar ile sürdürmeye çalışmak ve mobinge dönüşen ceza sistemi yerine, daha çok ödüllendirmeyi öne çıkarmak, çalışanları daha iyi motive edecektir diye düşünüyoruz.
6-Yeni yönetmelikle düşürülecek olan kayıtlı nüfusla birlikte yeni ASM açılması da hızlanacaktır. Burada en büyük sorun sıfır nüfusla açılan birimlerin hizmet binası bulması ve açılan bölgelerdeki diğer hekimlerin ani nüfus düşüşleri ile hekimler arasında oluşan çatışmalar doğuracaktır.Yeni birim yerleri iyi belirlenmeli, ihtiyaç olan yerler tespit edilmeli, oluşacak nüfus kaymaları hekimleri birbiri ile çatışır hale getirmemelidir. Hizmet binası mümkün olduğunca hekimlere bırakılmadan yerel yönetimlerle anlaşma şekliyle giderilmeye çalışılmalıdır. Sonradan açılan ASM binaları iş merkezleri içinde acil girişleri sıkıntılı, küçük bekleme salonları, yüksek kira bedelleri olan ASM olmaya çok ta uygun olmayan yerlerdir. Bu işin çözümünü sadece hekimden beklemek akılcı değildir. Bu konu yerel yönetimler ve merkezi idarenin işbirliği ile daha uygun ASM hizmet binaları oluşturulabilir. Hem hasta memnuniyetini artıracak hem de hekimin asli görevlerine daha çok vakit ve enerji ayırmasını sağlayacaktır.
7- Aile Hekimliği sistemini ayakta tutan temel felsefe hasta ile hekimi arasındaki bağdır. Hasta kendi hekimine gittiği sürece hekimle arsında bir yakınlık oluşuyor, bunu sahada en iyi gözlemleyenler bizleriz, Aile hekimliğindeki başarının sırrı da burada yatmaktadır. Bu bağı koparacak her girişim Aile Hekimliğini temelden sarsar. Misafir hasta ve nöbet uygulaması bunu bağı kopartan sebeplerdir. Nöbetten vazgeçilmiş olması sevindiricidir, misafir hasta tanımının da yapılarak her hastanın kendi AH ne gitmesinin sağlanması, Hekime zorunlu kıldığımız izlem, yılda 1 kez görme, kanser taraması ve akılcı ilaç kullanımı gibi konularda kendi hekimine ulaşmasının sağlanması en uygun yol olacaktır. Belki başlangıçta hasta uyumu zor olacaktır ama sistemin devamı için çok gereklidir. AH ne hastanı bul deyip, hastaya da istediğin yere git demek çok uygulanabilir değildir. Hastanın başka ASM den alacağı hizmetin katkı payı artırılarak pek çok sorun kolayca halledilebilir diye düşünüyoruz. Böylece hem hasta kendi AH ne yönlendirilmiş olur, hem de göç durumlarında kişilerin bir an önce AH kaydını aldırması sağlanmış olur. Hekimde kayıtlı olduğu halde taşınmış, ulaşılamayan hastalara da çözüm olabilir.
8- Yıllık izinler konusunda yeni taslakta yapılan düzenlemeler olumludur, ancak anayasal bir hak olan yıllık izine ayrılırken yerine birini bularak çıkılabilmesi ve ücret kesintisi olması sonucu ASM çalışanlarının çoğu izinlerinin tamamını kullanamamaktadır. Valilik onaylı eğitim izinlerinde yerine bakan hekime ücret ödemesi yapılırken anayasal hak olan ve İLO sözleşmesi ile de güvence altına alınmış olan çalışanın yıllık izinlerinde, yerine bakan hekime ücret ödenmemesi tezat teşkil etmektedir. Yılık izinlerin kullanılması konusunda tüm çalışanları kapsayacak eşit ve adil bir yönetmelik çıkartılmalıdır.
9- Aile hekimliği atama tercih sıralaması belirlenirken, doğum ve askerlik sonrası ilk sıraya yerleşen hekimler sahada rahatsızlık oluşturmakta, adaletsiz bir uygulama olarak görülmektedir. Bu konuda illerin kendi içinde bölgelere ayrılması ve doğum sonu dönen hekimlerin ayrıldığı bölgeden ilk sıraya yerleşmesi daha adil olacaktır.
10- Yeni açılan birimlerle birlikte artan ASE ihtiyacı katlanmıştır. Mevcutta oldukça fazla Aile Hekimi, Aile sağlığı elemanı olmadan çalışırken, yeni açılan birimlerle ihtiyaç daha da artmıştır. Hastaneler zaten personel sıkıntısı çekerken tek yol, kamu dışı alınan kadroların artırılması görülmektedir.
11- Gruplandırma kriterleri ASM de daha iyi hizmet vermek adına anlamlı ve ölçülebilir olmalıdır. Esnek mesai uygulamasının düşünülen amacına uygun yürümediğini görülmektedir, yeni mağduriyetler doğurmaktadır. Şimdiye kadar ki uygulama sonucunda yapılan istatistikler esnek mesainin efektif olmadığı beklentiyi karşılamadığı görülmektedir. Bu uygulamanın tekrar göden geçirilmesi uygun olacak ve oluşan mağduriyetleri giderecektir.
12- Mobil hizmet uygulaması periferde yaşayan halkımızın özellikle koruyucu sağlık hizmetine ulaşımında büyük kolaylık sağlamıştır ancak çoğu mobil hizmet bölgesinde sağlık hizmeti sunacak bina yoktur kurs, muhtar evi, okul gibi alanlarda bu hizmet verilmeye çalışılmaktadır. Başlangıçta mobil hizmet bölgelerinde sağlık hizmeti verilebilecek basit portatif yapılar sağlık hizmeti sunucuları için kolaylık olacak, daha rahat bir çalışma ortamı sağlanmış olacaktır. Daha geniş planlama ile mobil hizmetlerde birkaç mobil bölgesinin birleştirilerek ayrı bir birim olarak planlanması, mobil hizmet veren birimlerin sabit nüfusunun olmaması mobil hizmet kalitesi ve mobil hizmeti olan hekimin sabit nüfusunun mağduriyetinin giderilmesi açsından bir çözüm olarak değerlendirebilir.
13- Entegre hizmet veren birimlerde tutulan nöbetler ve ASM ile hastane arasında masraf paylaşımı ile ilgili sorunlar yaşanmaktadır. Bununla ilgili bir standart yoktur. Entegre birimlerde çalışan Aile hekimlerinin tuttukları nöbet sayıları arasında çok fark bulunmaktadır. Bu birimlerde personel dağılımında ve masraf paylaşımında oluşturulacak adil bir standardizasyon, daha verimli ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlayacaktır.
AİLE HEKİMLİĞİ uygulamasının ülkemizde verilen sağlık hizmetinin verimini artırdığı, gelişen sağlık ölçütlerinde açık bir şekilde ortadadır. Daha iyi sonuçlar, daha iyi ölçütler için saha ile görüşülerek, geliştirilerek devam edilmesinin, sağlık sistemimiz için en doğru yol olduğunu düşünüyoruz. Biz aile hekimlerinin sıkıntıları, sorunları ve çözüm önerilerini katkı sunmak adına kabaca ifade ettik. Ek-1 de sunduğumuz cari gider analız raporu da geçen sürede eriyen cari ödeme bilançosuna bir örnek olarak sunulmuştur. Cari ödeme planlaması yapılırken bu analizin değerlendirilmesi ve dikkate alınması amacıyla takdirinize sunulmuştur. Bunların dışında tüm sağlık çalışanlarının ortak sorunları olan sağlık çalışanlarına şiddet, emeklilikte düşen maaşlar ve yıpranma payı gibi konularda çözüm bekleyen sorunlardır. Özellikle sağlık çalışanına şiddet tüm sağlık çalışanlarının ortak ve en önemli sorunlarının başında gelmektedir. Bu sorun bir an önce özel bir kanunla ve caydırıcı cezalarla çözülmelidir. Yeni yönetmelikler hazırlanmadan önce, sahayla işbirliği içerisinde AH’ni temsil eden yerel ve merkezi STK’larla fikir paylaşımı yapılarak, sistemin muhatapları ile yapılacak çalıştaylarla daha ayrıntılı olarak sorunların aktarılması yapıcı çözüm önerileri için bizlere fırsat verilmesi, sistemi daha iyiye taşımak adına uygun olacaktır diye düşünüyoruz. İlgi ve anlayışınız için teşekkür eder, saygılarımızı sunarız.
KonAHED ( Konya Aile Hekimliği Etkinlik Derneği )
Dr.Mehmet Sadrettin Özerdem