Kanama Diatezleri | Tıp Fakültesi Ders Notları | TIPNOTU
Damar duvarında zedelenme olduğu zaman aynı anda birlikte çalışan birçok mekanizma aktifleşerek zedelenmiş bölgeyi onarmaya çalışır.
Pıhtı oluşumunda 3 mekanizma rol oynar.
2.Platelet adezyonu ve agregasyonu
3.Fibrin oluşumu Koagulasyon
Damar zedelenmesi ® vazokonsruksiyon
® Subendotelyal dokunun ortaya çıkması Trombositler daha kolay yapışır, doku faktörü ortaya çıkar. Doku faktörü-f VIIa komplexi direkt yada fIX üzerinden fX u aktive ederek koagulasyonu başlatır.
Trombositlerin subendotelyuma yapışması ® Agregasyon Kollagen agregasyonu arttırır. ADP, Prostaglandin G2, ,Tromboksan A2 agregasyonu daha da arttırır.Oluşan trombin fibrin yapımını arttırır. F XIII ile stabil ve sağlam pıhtı oluşmuş olur.
Normal koşullarda endotel yüzeyinin sağlam olması ve damar içindeki kanın sürekli akım halinde bulunması pıhtılaşma sisteminin ve trombositlerin kendiliğinden aktive olmasını engeller.
Endotelden PGI2 trombosit aktivasyonu azaltır, vazodilatasyon
Endotelden trombomodulin, trombin ile birleşip Protein C aktivasyonu, FV ve FVIII inaktivasyonu,
Endotelden plazminojen aktivatörü , ATIII aktive faktörlerin inaktivasyonu
SONUÇ: Pıhtılaşmanın kendiliğinden aktivasyonu önlenmiş olur.
Patolojik trombozun en sık nedeni damar intimasının bozulmasıdır.
Arteriyal sistemde oluşan ve beyaz trombus adı verilen pıhtılar asıl olarak fibrin lifleri ve trombosit içerir.
Venöz sistemde başlıca fibrin ağı ve eritrositlerden oluşan ve az trombosit içeren kırmızı trombus olarak bilinir.
Damar duvarı yapısı bozuklukları
Kan pıhtılaşma faktör bozuklukları
Trombositler megakaryosit sitoplazmasından koparak oluşurlar.
Ortalama dolaşım ömürleri 8-10 gün
Sayı: 150-400 109/l
Sayısal yetersizlik, fonksiyon bozukluğu
Ciltte kolay morarma, cerrahi girişim sonrası sızıntı şeklinde kanama, SSS kanaması hayatı tehdit edici
Trombositopeni 150.000/ mm3 ¯
Trombositlerin yapımının azalması
Trombositlerin yıkımının artması
Kemoradyoterapi, AA, viral, alkol, B12, FA eksikliği, TAR sendromu, fanconi anemisi, malign infiltrasyon, MDS
Trombopoetik kontrol bozukluğu
Artmış trombosit yıkımı
Immunolojik olaylar ®1. otoimmun, *İdiopatik
® 2. alloımmun *Neonatal
* posttransfuzyon purpura
Non immunolojik ® 1.Trombotik mikroanjiopati *DİK
® 2. Anormal vaskuler yüzeylerde trombosit hasarı
® 3. Çeşitli nedenler * enfeksiyon
* massif kan Tx
Anormal trombosit dağılımı
Hipersplenizm yapan tüm nedenler
Massif tx ile trombositlerin dilusyonu
Antikoagulan nedeniyle kümeleşmesi Psödotrombositopeni
İmmun Trombositopenik Purpura ITP
En sık görülen trombositopeni nedenidir. Akut ve kronik iki formu mevcut.
Akut ITP: 2-6 yaş çocuklarda, Ani başlangıç, Olguların % 80 nin de öyküde 2-3 hafta önce geçirilmiş ÜSYE öyküsü 4- 6 hafta sürer.
Başlangıç Tr. 20000mm3¯, Tüm kanama bulguları + Olguların % 1 ¯ SSS kanaması ile başvurma. % 80-90 1-2 ay içinde tam remisyon
Akut olgularda prednizon, IVIgG, anti-D
Erişkinde görülen izole trombositopenilerin en sık görülen nedeni. 10000/1 görülür.
Trombosite karşı gelişen otoantikor, trombositlerin dalakta yıkımı, trombositopeni, Kİ normal, altta yatan başka hastalık bulunmuyorsa Tanı ® ITP
Doğurganlık çağındaki kadınlarda sık görülür.
Trombosit yaşam süresi kısalmıştır.
Kanama zamanı trombopeniden beklenecek kadar uzamamıştır.
Akut ITP Kronik ITP
2-6 yaş çocuk 20-40 yaş
Enf. 1-3 hafta önce + Olağan değil
Kanama ani Sinsi
Ağızda hemorajik bül+ Çoğunlukla –
20000mm3¯ 30000-80000 mm3
Eozinofili, lenfositoz sık Nadir
2-6 hafta sürer Aylar yıllar
Spontan remisyon %80 Nadir
Kronik ITP Klinik
Başlangıç sinsi, peteşi purpura ile başvurur.
Ayak bacaklarda cilt kanamaları fazla
Diş eti kanaması, hematuri, menoraji, GİS kanama mukozal kanamalar olabilir.
Kanamalar dışında hastanın genel durumu iyi
FM kanama bulguları dışında normal.
Klinik trombosit sayısı ile direkt ilişkili
Bazen tanı tesadüfi konur.
Kronik ITP Lab:
Trombosit sayımı düşük
PY uyumlu, Lökosit ve eritrositler normal
Kanama zamanı uzamıştır. Diğer hemostaz testleri normal
Kİ: Olgun ve genç megakaryositler artmış.
Trombosit antikorları gösterilebilir.
Kronik ITP Ayırıcı Tanı
En sık neden olmakla birlikte gerçek mi Yalancı trombositopeni?
İlaca bağlı İlaç kesilir takip edilir.
60 yaş üzerinde mutlaka KİA yapılmalı
Kollejen doku hastalığı mutlaka araştırılmalıdır.
Dalak büyüklüğü varsa sekonder nedenler araştırılmalıdır.
Otoimmun HA ve trombopeni
Kronik ITP Tedavi
Tedavi seçimi hastanın klinik durumu, trombosit sayısına göre yapılır.
20000/ mm3 olanlar, muköz kanamaları olanlar , hayatı tehtid eden kanamaları olanların trombosit değerleri gözardı edilerek hemen tedavi başlanır. Mega doz metil prednizolon 1gr /gün
Yanıt trombosit 50000­ olmasıdır. Tam düzelme olguların % 25 inde mümkün. 3. Haftada yanıt yok, steroide bağımlı ® splenektomi. Splenektomi ile yanıt olguların 2/3 ü tedavi gerektirir. Dirençli olgu haline gelir. Bu olgulara vinkristin, immunsupressif tedavi, danazol önerilir.
Trombosit 20000mm3­ , asemptomatik,minör kanamaları olanların yatmasına gerek yok.
Tr sayımı 30000-50000 kanaması yok, başka hastalığı yok tedavisiz takip.
Tr. 20000-30000 tedavi verilmelidir.
Glukortikortikoidler: *Antikorlarla kaplı trombositlerin doku makrofajlarınca klirensini bozar. *Antikor üretimini bloke eder. *Kİ deki makrofajlarca trombositlerin fagositozunu inhibe ederek trombosit üretimini arttırır.
Yaygın cilt, mukoza, iç kanamalarında ACİL Tedavi Endikasyonu
20000 hele 10000 altında mutlaka Yatış
Hayatı tehdit eden durumlarda Tr.Tx
IVIg 1g/kg 2 gün yada IV metilprednisolon 1-2gr/kg/gün 1-3 gün
Acil splenektomi çok nadiren,diğer tedavilere yanıtsız
Pahalı, Tekrarlıyan dozlara direnç
Çocuklarda ve debil erişkinlerde splenektomiyi geciktirmek,
Diğer yöntemlerle dirençli nadir olgular
Azatiopurin, danazol gibi geç yanıt veren tedavilerde yanıtı beklerken
Primer antikor yapım ve temizlenme yeri yokedilmiş olur.
2/3 olguda yanıt var. Sekonder tr. peni yanıt az ,% 15 olguda kalıcı kısmi yanıt
Operasyon öncesi 20000¯ da steroid /IVIg
Elektif cerrahiden 2 hf önce pnomokok, hemophilus aşıları uygulanmalı
Laparoskopik cerrahi alternatif, daha uzun süreli, aksesuar dalak ?
Tanıdan 6 hafta geçmiş steroide yanıtsız, tr 10000¯
Tanıdan 3 ay geçmiş, Kısmi yanıt 30000¯
Tanıdan 6 ay geçmiş,50000­Cerrahi (-)
St. yanıt iyi–splenektomiden faydalanır?
Kısalmış Tr.ömrü splenektomiden faydalanır?
Gençlerde tanıt kesinlikle daha iyi
Küçük dalaklar daha riskli
Tr.peniye karşın periop.kanama riski az
Operatif ölüm %1¯
Cerrahi esnasında aşırı kanamaèTr.Tx
Yanıt op. sırasında / bir kaç gün içinde, 10 gün sonra yanıt nadir
Seyrek olarak 6 ay sonra da olabilir.
Postop: 1. Gün 150000, 3. Gün 156000, 10. gün 500000 èUzun süreli yanıt
Bazen 1000000 èTromboz riski düşük
Ağır kanamalarda trombosit transfüzyonu Etkinlik???, IV IgG ( doku makrofaj Fc bağlanma için yarışacak IgG ile kaplı trombositlerin klirensini bozarak etkili olur.), mega doz metilprednizolon 1gr/ gün
Anti-D RES bloke edilerek etkin olur.
Danazol Postmenapozal kadınlarda etkili, androjen prepatıdır.
Vinkristin, azotiopurin, siklofosfamid.
IVIg KK alloantikorları içerir,makrofajlar Ab kaplı Tr. ler yerine KK leri yıkar.Hafif hemoliz, 75m / kg Tr.lerde artış
Rh(D) – olgularda uygun değil
Splenektomi uygulananlarda yanıt iyi değil
Endikasyonlar IVIg gibi
HIV (+) erişkinler, HIV(-) çocuklarda
IVIg göre Ucuz
Bebekleri de risk altındadır. Gebeliğe bağlı trombopeniler 70000­ Doğum ile düzelir. Gebelikte 50000¯ olursa ITP düşünülmelidir.
Preeklamptik kadınlarda ,HELLP sendromunda görülebilir.
Tr sayımı 50000­ olanlarda normal vaginal doğum, tedavi önerilmez. 10000-30000 olanlara mutlaka tedavi IVIgG şeklinde başlanabilir.
Immunolojik Diğer Nedenler
İlaçlar Kinin, kinidin, heparin, sulfonamid, penisilin
Immunolojik olmayan nedenler:
Yaygın endotelyal hasar, trombosit trombuslerinin yol açtığı, çok değişik etyolojilerle oluşan bir tablodur.
Ateş, trombositopeni, MAHA, nörolojik bulgular, böbrek tutulumu
Kanama bulguları hafif ® Ağır.
Tanı PY da mikroanjiopatik hemolitik anemi şiştosit.Koagulasyon testleri normal, LDH ­
Esas tedavi Plazma değişimi, Glukortikoidler, antitrombosit ajanlar, splenektomi
Gebeler, yaygın kanser olguları, ilaçlar (mitomisin, siklosporin), KİT sonrası TTP görülür.
Kasabach Merritt Dev hemanjiom
Kasabach-Merrit Sendromu: Dev kavernöz hemanjiomlar içinde lokalize intravaskuler pıhtılaşma artar.
KALITSAL TR. FONKSİYON BOZUKLUKLARI Fibrinojen ve diğer adeziv proteinler için reseptör olan Gp IIb/IIIa nın yokluğuna bağlıdır.
Kanama trombopeniler gibi
Tr fonksiyon testlerinde hiçbir uyarana yanıt yok.
Flow sitometrik olarak CD 41-CD 61 yok.Tedavi Koruyucu yaklaşım. Antiagragan ilaçlardan kaçınma, travmalardan kaçınma, kanama olunca tr tx
von Willebrand faktör ve trombin reseptörü olan Gp Ib/IX CD 42 yok
Fonk. Bozuk+ trombosit sayısı da ¯
Trombositler ristosetin ile agrage olmaz. Normal plazma eklense de agregasyon düzelmez.
EDİNSEL TR FONKSİYON BOZUKLUKLARI
Antitrombositer antikorlar ( ITP, SLE)
Kr. Myeloproliferatif hastalıklar
İlaçlar (aspirin, NSAI ilaçlar, antibiotikler
Damar faktörüne bağlı Purpuralar
Palpabl – non-palpabl
Palpabl: Henoch-Schoenlein Sendromu
Perikapiller damarların sebebi bilinmeyen lökoklastik vaskulitidir. Papül, plak,hemorajik bül şeklindedir.Alt extremite ve simetrik,
Karın ağrısı, hematuri, proteinüri Glukortikoidler tedavide
Kollajen doku hastalıkları, kriyogloginemi, primer cilt hastalıkları
Non- palpabl: Ağır kaldırma , öksürük ile basınç artması sonucu
Skorbüt, senilite, kollajen doku hastalıkları
Fiziksel travma, güneş yanığı, intra abdominal kanamalar
Pıhtılaşma Faktör Eksikliğine Bağlı Kanamalar
Bir damarda bir zedelenme oluştu, Hemen vazokonsruksiyon gelişir. Subendotelyum ortaya çıkar. Subendotel ileri derecede trombojenik, trombositler subendotelle temasa geçince hemen kümelenirler. (Adezyon) vWF tutkal görevi görür. Release fonksiyonu ile ADP, Ca, seratonin, fibrinojen, vWF salınır. Daha çok tr. Olay yerine davet edilir. Agregasyon gelişir. Kanama dakikalar içinde önlenmeye çalışılır. PRİMER HEMOSTAZ
Oluşan tıkaç sağlam değil, kanama yeniden başlar. Sağlam tıkaç pıhtılaşma ile sağlanır.
Lezyonlu bölgeden ortaya çıkan doku tromboplastini veya hasarlı endotelin oluşturduğu negatif yüklü yüzey pıhtılaşma olayını başlatır.
Pıhtılaşma sonucu oluşan fibrin liflerinin stabilizasyonu ile trombosit tıkacı sağlamlaşır.
SEKONDER HEMOSTAZ sağlam pıhtı oluşur. Ancak oluşması daha zaman alır.
Hemostazın devamı için şarttır.
Kanda bulunan solubl pıhtılaşma faktörleri ile gerçekleşir.
Pıhtılaşma faktörlerinin bir kısmı pıhtılaşmayı hızlandıran kofaktörlerdir. Bunlar dolaşımda inaktiftir. Aktif enzim veya aktif kofaktörler haline dönüştükleri zaman işlev görürler.
Pıhtılaşma sürecinde ki her reaksiyon, bir reaksiyon kompleksinden oluşur. Bu komplekste bir enzim /aktif pıhtılaşma faktörü) bir substrat (Pıhtılaşma faktörünün proenzimi), bir kofaktör (Reaksiyon hızlandırıcı) vardır. Aktif, enzim halindeki bir pıhtılaşma faktörü, kendi substratı durumunda ki inaktif bir başka faktörü aktif hale geçirir.
Hasarlı endotel gibi negatif yüzey ile karşılaşma INTRENSEK YOL
Hasarlı dokuda ki hücreden ortaya çıkan doku faktörü ile başlayan EXTRENSEK YOL
Yüzey faktörü F XII aktivasyonu ( Kontak faz) FXII——————–FXIIa
HMWK (high moleculer weight kininogen)
Doku Hasarı, Doku faktörü
Kalsiyum , fosfolipid
IX oluşumu özet
Aktive parsiyel protrombin zamanı
(1) Ağır hemofili [faktör düzeyi 0 – 2 U/dl & < %1 ]
(2) Orta hemofili [faktör düzeyi 2 – 5 U/dl & %1-5 ]
(3) Hafif hemofili [faktör düzeyi 5 – 25 U/dl & >%5 ]
Kanama zamanı, protrombin zamanı, trombin PLT sayısı normal, Ancak parsiyel thromboplastin zamanı (aPTT) uzun ve faktör düzeyi düşüktür.
Kesin tanı faktör düzeyi ile konulur.
Ivy 1-9 dk, Duke 1-4 dk Template 2-7 dk.
tr fonk. Boz,
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı aptz
İntrensek yol ve ortak yolu gösterir
Prekallikrein, HMWK, XII
protrombin, fibrinojen eksikliklerinde uzar.
Edinsel pıhtılaşma boz, DİK, hemofili A,B, heparin tedavisi ile uzar.
Protrombin zamanı ptz:
Eksrensek yolu gösterir
edinsel inhibitör varlığı, K vit eksikliği, DİK uzar. Oral antikoagulanlar uzatır.
Pıhtılaşma zamanı ptz gibi. Kaba bir test
Trombin zamanı: afibrinojenemi, disfibrinojenemi,trombin inhibitörlerinde uzar
Fibrinojen: Trombin zamanını etkileyen durumlarda
Tüm yaşam sorgulanmalı, ufak travmalarla?,ilaçlarla ilişki?, geçirilmiş operasyonlarda kanama, sünnet? Diş çekimi? Girişimden ne kadar sonra kanama başladı?, göbek kordon kanaması? (XIII eksikliği?)
Kan tx ihtiyacı? Başlangıç yaşı?, ailede başkasında ?
FM peteşi, purpura®Trombosit patolojisi
Artropati ®Faktör eksikliği
Aptz, ptz göre eksik faktör tahmin edilir.
Kalıtsal : Faktör eksiklikleri VIII, IX
Edinsel: Vit K eksikliği
Hemofili A, F VIII in prokoagulan aktivitesinin eksik yada anormal oluşuna bağlı X-linked ressessif kalıtsal bir kanama hastalığıdır.
Hemofili B FIX eksikliğine bağlı X-linked ressessif kalıtsal bir hastalıktır.
Klinik olarak ayırt edilemez.
Hemofililerin % 80 nini A oluşturur.
Aptz uzun. Diğer testleri normal. FVIII aktivitesi % 20 üzerinde olanlarda aptz normal olabilir. Normal plazma ile test düzelir.
Tanı: Faktör düzeylerinin çalışılması
Düzeltme Testi ( Mixing )
Aile öyküsü, kanama semptomları, FM, lab ile konur. Erken yaşlarda başlangıç mevcut.
Hemofili A Ayırıcı tanısında hemofili B, vW hastalığı, XII, prekallikrein HMWK akla gelmelidir.
A B vWH
X linked X linked Oto dom
Kas,eklem içi Aynı Muköz,deri
Tr: N N N
KZ: N N Uzun
PTZ:N N N
Aptz: uzun Uzun Uzun/N
VIII akt:Düşük N düşük/N
IX akt: N Düşük N
vWF: N N Düşük
Ristosetin agr:N N Bozuk
Koagülasyon testlerinin anomalileri
Tip I en sık görülür
Otosomal dominant geçişlidir
Dolaşımda FVIII ile kompleks yaparak stabilize eden ve GP Ib-IX aracılı PLT adezyonunu sağlayan vWF eksikliği sonucu oluşur.Primer ve sekonder hemostaz bozulur.
VWF eksikliği genellikle hafif FVIII eksikliği ile birliktedir. Bu nedenle tarama testlerinde kanama zamanı yanı sıra aPTT’ de uzundur.
Kesin tanı VWF düzeyi ile konur.
ADP ile agregasyon normal
Ristosetin agregasyon testi bozulmuştur
Tedavide primer ilaç DDAVP (Desmopressin)’ dir.
FVIII/vWF içeren preperatlar yanısıra EACA ve Treneksamik asit verilir.
Tip I: Parsiyel kantitatif ¯ (OD geçiş) (% 60-80)
Tüm multimerler azalmış
Tip II: Kalitatif bozukluk (% 7-30)
Tip IIA: L.M.W multimerler ¯ (OD geçiş)
Tip IIB: L.M.W multimerler ¯ (OD geçiş)
vWF’ün Gly Ib’ye bağlanması ­ (Trombositopeni)
Tip IIM: Multimerler N, (OD geçiş)
Tip IIN: Multimerler N, (OR geçiş)
vWF’ün F VIII’e bağlanması ¯
Tip III: Tüm multimerler yok (OR geçiş) (%5-20)
F VIII ve von Willeband faktör plazmada bir komplex halinde dolaşır. VWF, FVIII için taşıyıcı bir protein olarak görev yapar. Onu stabilize eder, aktivitesini düzenler.vWF eksikliğinde FVIII düzeyleri düşerken FVIII eksikliğinde vWF düzeyleri değişmez.
FVIII ve FIX u kodlayan gen X kromozomu üzerindedir.
A yıllık insidansı 1/ 5000-10000 erkek doğum
B yıllık insidansı 1/ 30000 erkek doğum
Kalıtım X linked ressessif
Çeşitli mutasyonlar Hemofili A ya neden olur.
Hemofililerin %30 unda aile öyküsü negatif, mutasyon sonucu oluşur.
Hemofilili erkeğin oğulları normal, kızları taşıyıcı olur.
Taşıyıcı annenin kızlarının yarısı taşıyıcı yarısı normal olur.
Hemofilili erkeğin oğulları normal, kızları taşıyıcı olur
En sık kanamalar hemartroz ve yumuşak doku hematomlarıdır.
FVIII aktivitesine göre hastalar sınıflandırılır. %30-80 ağır hemofilik %1¯ Erken çocukluk döneminde spontan kanamalar özellikle eklem içi kanamalar.
Eklemde şişme kızarma, şikayetlerde azalma ancak tekrarlayan kanamalar ile eklem deformitesi
Deri altı, adale içi, yumuşak dokulara kanama, bası yapabilir.Hava yolunu engelleyebilir. Kanama yayılabilir.
Hematüri, müköz kanamalar, SSS kanamaları nadir ancak olursa hayatı tehdit eder.
F VIII veya F IX ile replasman tedavisi yapılır..Faktör konsantreleri binlerce insanın plazmasından hazırlanır. Özel yöntemlerle sterilize edilir. HIV, Hepatit B ve hepatit C inaktive olur.
Monoklonal yöntem ile de elde edilmektedir.
Rekombinant ürünlerin enfeksiyon riski yoktur. Daha pahalıdır.
Normal hemostazın sağlanması için gerekli koagulasyon faktör konsantresinin en düşük plazma konsantrasyonu hemostatik seviye olarak tarif edilir. FVIII için hemostatik seviye %25-30, FIX için %15-30
FVIII için, 1 ünite FVIII/kg plazma FVIII seviyesini % 2 arttırır. 70 kg ağır hemofilik hasta %100 isteniyor. 70x 100x 0.5= 3500 ünite Yükleme dozu yapıldıktan sonra Yarı ömrü 8-12 saat olduğu için 1750 ünite 12 saatte verilir.
İhtiyaç( istenen düzey- hastanın kendi faktör düzeyi) x kg / 2
DDAVP Desmopressin. FVIII ve VWF ün salınımını arttırır. FIX üzerine etkisi yok. Hafif ve orta hemofililerde etkili.
Epsilon aminokaproik asit, traneksamik asit. Antifibrinolitik olarak,
Fibrin glue Sünnet ve diş çekimlerinde
1 ünite FIX plazma FIX seviyesini %1 arttırır.
70×100= 7000 ünite 12-24 saatte bir verilir.
Protrombin komplexi de verilebilir.
Taze donmuş plazma kullanılabilir.
Tedavi süresi hastanın durumu ve kanama tipine göre değişir.
Ağır hemofiliaklarda FVIII e karşı inhibitör antikor gelişir.
Düzeltme testi ie düzelme olmaz
İnhibitörlü hastalarda normal dozlara yanıt alınamaz.
Öneriler: Yüksek dozda FVIII veya FVIIa veya protrombin kompleksi veya domuz kaynaklı FVIII infüzyonu ya da kombinasyon
Intramuskuler uygulamadan kaçınılmalıdır.
Ağrı kesici kullanabilirler Aspirin kullanılmamalı
Ortopedik destek, Hastaların faktör konsantreleri ile yaşam süreleri uzamış ve kalitesi artmıştır.
aptt hematoloji ınr ıtp kan kanama diatezleri kanama eğilimi
Kan Ürünleri ve Kullanımı