HASTANEDE SORUNLU MİKROORGANİZMALAR: VİRUSLAR VE PRİON
Yard. Doç. Dr. Meryem Çetin
Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Hatay
Nozokomiyal infeksiyonlar hastanede kalma esnasında veya hastanede yatış süresince kazanılan infeksiyonlardır. Endojen veya hastane içerisindeki herhangi bir kaynaktan bulaş sonucu eksojen olarak gelişebilir.
Viruslar nozokomiyal infeksiyonun önemli sebebidir. Nozokomiyal infeksiyonların %5’inin viruslardan kaynaklandığı belirtilmekle birlikte , viral tanıdaki güçlükler nedeni etkeni saptanamayan hastaların olduğu ve bu nedenle viral etkenlere bağlı nazokomiyal infeksiyonların daha yüksek orana sahip olduğuna inanılmaktadır. Çocuk kliniğinde yapılan bir çalışma sonucunda nozokomiyal infeksiyondan % 32’sinden virusların sorumlu olduğu gösterilmiştir.
Virusların nozokomiyal yayılımında sıklıkla salgınlar görülür. İnfeksiyonun tekrarlama ihtimali ile birlikte asemptomatik infeksiyonların sıklığı virusun yayılımını saptamada ve tanımlamada major problem olarak görülmektedir. Nozokomiyal ve toplumdan kazanılmış infeksiyonları ayırt etmede hastalığın başlangıç zamanı, spesifik viruslar için inkübasyon zamanlarının bilinmesi önemlidir. Virusu karakterize etmek için fenotipik ve genotipik epidemiyolojik teknikler yardımı ile bulaş kaynağı ve şekli belirlenebilmektedir.
VİRUS YAYILIMINININ ÖNLENMESİNDE TEMEL İLKELER
Nozokomiyal virus bulaşına karşı koymada sağlık personelinin sürekli ve etkin eğitimi ve infeksiyon kontrol politikalarına içtenlikle uyulmasının önemi büyüktür. Doktor, hemşire ve tıp öğrencileri ve diğer sağlık çalışanları virusun taşınması ve bulaşında rol oynayabilir. Dikkate alınmayan ancak kritik önemi olan etkili el yıkama alışkanlığı korunmada özellikle vurgulanmalıdır. Ayrıca laboratuvar ortamında veya klinikte yemek yeme, sigara içme, makyaj yapma, kontakt lens takma gibi işlevler önemli ölçüde potansiyel bir risk oluştururlar.
Virusların nozokomiyal bulaşını önlemede izolasyon yöntemleri ve alınması gereken tedbirler Tablo 1’de sunulmuştur..
Tablo 1: İzolasyon metodları ve virusların nozokomiyal bulaşını önlemek için alınması gereken tedbirler
Gerekli. Kapı kapalı tutulmalı.
Semptomatik ve/ veya uyumsuz erişkinler ve çocuklarda gerekli
Eğer hasta kanıyor veya açık yarası var ise önerilir
Odadan çıkmadan önce su ve sabunla 1 dakika yıkanmalı. Alkol bazı dezenfaktan kullanılabilir
Odadan çıkmadan önce eller su ve sabun ile 1 dakika yıkanır. Alkol içeren dezenfaktan odanın dışında kullanılır
Kesik veya sıyrıkların üzeri örtülür. Kan veya kanlı sıvı ile temas sonrasında odadan ayrılmadan önce eller su ve sabunla yıkanır
Solunum sekrasyonları ile temas temas olmadı ise gerekmez
Gaita veya mide içerği ile temas olmuşsa giyilir
Kan veya diğer kanlı sıvılarla temas olmuşsa giyilir
Hasta veya yatak örtüleri ile direkt temas olacağı zaman giyilir
Gaita veya mide içerği ile temas oluşacaksa giyilmeli
Kan veya diğer kanlı sıvılarla temas olacaksa giyilir
Ağza veya konjunktivaya sıçrama riski ihtimali var ise yüz siperliği ile birlikte kullanılmalı
Temas sonrası önlem
İnokülasyon yaralanması veya mukoz membranda bulaş varsa gereklidir
Odadan çıkmadan ellerin yıkanması gerekir. Çocukların odaya alınmaması gerekir
Koruyucu elbiseye gerek yoktur, ancak odadan çıkmadan önce eller yıkanması gerekir
Odadan çıkmadan önce eller yıkanmalı
SOLUNUM YOLU BULAŞAN VİRUSLAR
Solunum yolu ile bulaşan virüslerin (RSV, influenza virus A ve B, parainfluenza virus 1, 2 ve 3, rinoviruslar ve adenovirus) kolayca yayılmaları, kısa inkübasyon süreleri nedeni ile (1-8 gün) önemli nozokomiyal infeksiyon problemdir. Bulaş küçük partiküller (5 mikrometre çapında) veya büyük damlacıklarla gerçekleşebilir. Küçük partiküller öksürük, hapşırık veya konuşma yolu ile kolayca taşınabilir ve uzun mesafelere ulaşabilir. Bunun tersine büyük damlacıklar genellikle kişiden kişiye yakın temas sonucu, infekte bireyin kontamine elleri veya duyarlı konağın göz, burun gibi mukoz membranlarına virus yüklü damlacıkların direkt teması sonucu bulaş gerçekleşir. Diğer nozokomiyal infeksiyonlar yıl boyunca benzer sıklıkta gözlemlenirken, hastane ortamında respiratuar virusların bulaşı sezona bağlı olarak maksimum seviyeye ulaşmaktadır.
Hastane ortamında respiratuar virus infeksiyonlarının yayılımının önlenmesi ancak etkenin belirlenmesi ile sağlanabilir. Tanıda nazofarengial sürüntü örneklerinin immunufloresan yöntemi ile konabilir. Solunum yolu ile bulaşan nozokomiyal virus infeksiyonları laboratuvar ve infeksiyon kontrol komitesi arasında kurulan iyi bir koordinasyon ve kaynağın izolasyonu, koruyucu kıyafetlerin giyilmesi ve el yıkama alışkanlığının yerleştirilmesi ile önlenebilir.
Respiratuvar Sinsityal Virus
&#Respiratuvar sinsityal virus (RSV) infantlarda ve küçük çocuklarda önemli bir mortalite sebebidir. 2 yaş altı çocuklarda akut respiratuar hastalık etkenlerinin yaklaşık % 45’inden RSV’nin sorumlu olduğu bildirilmektedir. Küçük çocuklarda bronşit ve pnömoni yaygın görülen formudur. RSV sezona bağlı olarak özellikle kış aylarında (kasım ve mart aylarında) rastlanmaktadır. Bununla birlikte yaşlılarda, özellikle immunkompromize hastalarda RSV ağır klinik formlar oluşturmaktadır.
RSV, respiratuar sekresyonların ve büyük damlacıkların göz veya buruna ulaşması ile bulaşır. İnfekte infantlar yaklaşık 7 gün (ortalama 1-21 gün) respiratuar sekresyonları ile virusu yayabilirler. Bulaş genellikle sağlık personelinin eldiven kullanmaması ve ellerin yıkamamasından kaynaklanır. Çevre kontaminasyonu da diğer önemli bir nozokomiyal infeksiyon kaynağıdır. Yapılan çalışmalarda RSV’nin deri üzerinde ve elbise gibi geçirgen eşyalarda yaşamını devam ettirdiği bilinmektedir. Kağıt malzemelerde 30 dakika, eldiven, tezgah üstü gibi gözenekli olmayan yüzeylerde 6 saat kadar canlı kalabildiği ve bulaşın buradan ellerin kontaminasyonu ile gerçekleştiği bildirilmektedir.
RSV’nin nozokomiyal yayılımına pek çok faktör etki eder. Özellikle kış aylarında infantlarda ve küçük çocuklarda RSV salgınları oluşur ve bu yaş grubu infeksiyöz virusun yayılmasında büyük bir kaynak oluşturur. Diğer taraftan sağlık çalışanları RSV’ü alabilir ve hastalara bulaştırabilir. RSV uzun süren bir bağışıklık oluşturmaz, tekrarlayan infeksiyonları da yaygın değildir.
Nozokomiyal RSV yayılımını önlemek için pek çok strateji geliştirilmiştir. Hızlı laboratuvar tanının (nazofarengial hücrelerde direkt antijen tanısı) önemi büyüktür. Respiratuar sekresyonlarla temastan sonra ellerin etkili bir şekilde yıkanması, önlük ve eldiven giyilmesi RSV yayılımını kontrol etmede önemlidir. Diğer bir kontrol ölçüsü hastanın izolasyonu (veya infekte hastaların ayrılması veya özel oda izolasyonu)’dur. Ayrıca maske ile gözleri koruması ve ziyaretçi kısıtlaması salgınların önlenmesinde diğer etkili bir yoldur.
Aerosol ribavirin uygulanması RSV miktarını ve yayılım süresini azaltmaktadır. Ayrıca immunkompromize hastalarda ciddi klinik formlarını önleyebilir. Ancak bu uygulamanın nozokomiyal infeksiyon gelişme oranını etkileyip etkilemediği konusundaki bilgiler kesinlik kazanmamıştır.
İnfluenza virus infeksiyonları immun yetmezlikli konaklarda yüksek düzeyde mortalite oluşturmaktadır. Influenza A ve B daha ağır klinik formlar oluşturur. Nozokomiyal influenza infeksiyonlarının en yaygın kaynakları ziyaretçiler ve hastane personelidir.
İnfluenza A ve B virusları ileri derecede infeksiyöz olup, epidemiler oluşturmaktadır. İnsanlar bu infeksiyonun bir rezervuarıdır ve kişiden kişiye bulaş hava yoluyla gerçekleşmektedir. Büyük ve küçük damlacıklarla kolayca yayılabilmektedir.
İnfluenza virusunun nozokomiyal yayılımının kontrolünde maske kullanımı, influenzalı immün yetmezlikli hastaların negatif hava basınçlı odada olmaları daha uygundur. Nozokomiyal influenzanın kontrolünde inaktif influenza aşısı kullanımı ve antiviral profilaksi uygulaması maksimum fayda sağlayabilir. Fakat, influenza aşısı immünkompramize hastalarda, özellikle kemik iliği transplant alıcılarında transplant sonrası ilk altı ay esnasında genellikle etkili değildir.
Antiviral ajanların (amantadin ve rimantadin) profilaktik rolü immun yetmezlikli hastalarda influenza A’ya karşı etkilidir, fakat influenza B’ye karşı etkili değildir. Diğer respiratuar viruslarda olduğu gibi parainfluenza virus infeksiyonlarının önlenmesinde hızlı tanı ve infeksiyon kontrol komitesi ile iyi bir işbirliğinin önemi büyüktür.
Rinoviruslar ve Korono viruslar
Bu viruslar infekte respiratuar sekresyonlar yolu ile kolayca bir başka hastaya bulaşır. Burun ve göz mukoz membranlarına kontamine eller ve damlacıklar ile bulaşabilir. Tekrarlayan infeksiyonlar yaygındır, çünkü 100’den fazla serotipi mevcuttur ve bağışıklık kısa sürelidir. Bulaşı minimize etmenin en etkili yolu el yıkamadır.
Bu viruslar yüksek düzeyde stabildirler. Büyük partiküller ve küçük aerosol partikülleri halinde taşınırlar. Yoğun bakım ünitelerinde risk daha yüksektir. Muhtemelen respiratuar sekresyonların direkt teması sonucu gerçekleşir. Sıklıkla oftalmoloji kliniklerinde büyük salgınların olduğu bildirilmiştir. Moleküler yöntemler kullanarak kaynak belirlenebilir. Virus sağlık çalışanlarının elleri ve infekte aletlerle gerçekleşmektedir. İnfekte hastalar tek kişilik odaya yatırılmalıdır.
Adenoviruslar oldukça stabildirler bu yüzden aletlerin dekontaminasyonu önemlidir. Özellikle oftalmoloji aletleri uygun bir şekilde temizlendikten sonra sterilizasyon işleminden geçirilmesi tavsiye edilmektedir.
HERPES SİMPLEX VİRUS
Herpes simplex virus (HSV), HSV-1 ve HSV-2 olmak üzere iki farklı serotipi ile yaygın bir morbiditeye sahiptir. İmmun yetmezlikli, özellikle HIV’li hastalar, kemik iliği veya organ transplant alıcıları HSV’yi semptomatik veya asemptomatik yollarla yayarlar. Asemptomatik infeksiyon sıklığı ve transplantasyon sonrası seropozitif hasta oranı % 80 olarak belirlenmiştir. HSV bulaşı hastanelerde sık değildir ancak meydana geldiği zaman ciddi problemler oluşturmaktadır.
HSV bulaşında en etkili yol lezyonlar veya tükrük yolu ile direkt temastır. Ellerin kontaminasyonu herpes labialis’li bireylerde yaygındır. Hastadan sağlık personeline bulaş çalışmalarla gösterilmiştir. Diş ünitelerinde hastanın ağzındaki infekte tükrükle bulaş eldiven kullanımdaki titizliğe bağlı olarak azaltılabilir.
Neonatal herpes genellikle anneden bebeğe doğum esnasında geçebilir. Spesifik monoklonal antikor testi ile immunfloresan mikroskop veya elektron mikroskob ile hızlı tanıya gitmek mümkündür.
Hijyenin altın standartları olan eldiven kullanımı ve sıkça el yıkama alışkanlığı HSV bulaşını önlemede yeterlidir. HSV deride 2 saat, kıyafetler üzerinde 3 saat ve plastik eşyaların üzerinde 4 saat kadar canlı kalabilmektedir. HSV zarflı bir virustur ve standart olarak bildiğimiz alkol, sabun ve deterjan gibi denatüre ajanlarda kolayca inaktive olabilmektedirler.
Yaygın ve aktif HSV lezyonu olan hastalar adı geçen servislere yatırılmamalı, böyle bir zorunluluk mevcut ise sıkı izolasyon yöntemleri uygulanmalıdır.
Varisella-Zoster virus (VZV) herpesviruslar içinde en önemli infeksiyon etkenidir. Su çiçeği ve zonalı hastalar virusu bulaştırır. VZV ile infekte hastadan bulaş direkt temas ile olmaktadır. Bulaş infekte lezyonlar (suçiçeği ve zona) ve respiratuar sekresyonlardan (suçiçiği) damlacık yoluyla gerçekleşir. Vezikül sıvıları ile temas bulaşmada önemlidir.
VZV oldukça infeksiyözdür ve ev içerisinde % 80 oranında yayılım gösterir. Komplike olmayan suçiçeği ve zona hastaları mümkünse evde tutulmalıdır. Eğer bu mümkün değilse suçiçeği vakası izole odada (mümkünse negatif basınçlı) yatırılmalıdır. Zona vakalarında da özel oda izolasyonu düşünülebilir, ancak çok gerekli değildir. Standart solunum yolu infeksiyonlarından korunma için gerekli önlemler tavsiye edilir. VZV infeksiyonunun varlığı infeksiyon kontrol komitesi diğer sağlık çalışanlarına ve hastalara bildirmelidirler.
Su çiçeği geçirmemiş veya aşılamamış hastane personeline VZV ile temas sonrasında, ilk 96 saat içerisinde varisella zoster immunoglobulini verilmelidir (VZIG).
Sitomegalovirus (CMV) vajinal sekresyonlar, semen, tükrük, tam kan gibi vücut sıvıları ile direkt temas sonucu bulaşır. CMV’nin nozokomiyal bulaşını destekleyen çok fazla kaynak yoktur, yapılan çalışmalar pediatri ünitelerinde bulaş sınırlı kalmaktadır. Sağlıklı bireyler arasında viremi oldukça nadirdir ve bu oran % 1 olarak saptanmıştır.
Houston’da Demmler ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada çevredeki pek çok eşyadan CMV kültürü alınmıştır. Örneğin oyuncak, terazi, termometre, çocuk karyolası parmaklıklarından vb. Sonuç olarak cansız objelerin hiçbirinden CMV saptanamamıştır. Bununla birlikte hastanın, hemşirenin veya sağlık personelinin elinden virus izole edilmiştir. Alabama’da yapılan aynı tür diğer bir çalışmada da benzer sonuç elde edilmiştir.
CMV’u sabun, deterjan ve alkol gibi maddelerle inaktive etmek oldukça kolaydır. Virus çevre şartlarına dayanıksızdır. Yüzeyler üzerinde 2-6 saat kadar kalabilir. Basit el yıkama tekniği de virus bulaşı engellenebilir.
Hepatit A Virusu (HAV)
HAV bulaşı hastanın dışkısına direkt indirek temas sonucu fekal-oral yol ile gerçekleşir. Yoğun bakım ve yenidoğanda sağlık personelinden hastaya bulaş yaygındır. HAV bizim toplumumuzda çocukluk çağında yaygın olarak semptomatik veya asemptomatik olarak geçirildiğinden nozokomiyal önemi çok fazla yoktur.
Zarfsız virus olan HAV % 20’lik eter, kloroform, diklorodiflorometan ve triklorotriflorometan gibi çözücülere dirençlidirler. HAV asiditeye ve ısıya dayanıklıdır. HAV 85 oC üstündeki sıcaklıklarda, iodinde (3 mg/L 5 dak muamele), klorin (10-15 ppm klorin konsantrasyonunda 30 dak veya serbest klorinde 2.0-2.5 mg/L 15 dak), sodyum hipoklorid (3-10 mg/L, 20 derecede 5-15 dak muamelesi), UV uygulaması, formalin muamelesi (% 3 oranında 25 derecede 5 dak.), b -propriolakton uygulaması(% 0.03 oranında 72 saat, 4 derecede), potasyum permanganat uygulaması (30 mg/L 5 dak.) ile inaktive edilebilmektedir.
HAV bulaşı rutin infeksiyon kontrol prosedürleri el yıkama, ve kullanılan eşyaların dezenfeksiyonu ile önlenebilir. İnfantlar ve 3 yaşın altındaki çocuklar diğer hastalardan izole edilmelidir. Hasta bireyden bir bulaşın olduğundan şüphelenilir ise immunoglobulin alması gereklidir.
HBV’nin kimyasal stabilitesindeki çalışmalar virusun in vitro üretimindeki zorluklardan dolayı sınırlı kalmıştır. Bununla birlikte şempanzelerin inokülasyonunua dayalı çalışmalar virusun bulaşını önlemede bazı ipuçlarını ortaya çıkarabilmiştir:
25 oC'de % 1’lik sıvı gluteraldehit ile 5 dakikada, 10 oC'de % 80’lik etilalkol ile 2 dak., 98 oC ısıda 2 dakika, sıvı sodyum hipoklorid, % 2’lik gluteraldehit ve % 7’lik fenol karışımı, % 70’lik sıvı izopropil alkol ve iodofor deterjan disinfektan (her litresinde 80 mg iodin olmalı) ile inaktive edilebilmektedir. HBV UV’ye ve eter, benzalkonium klorid dayanıklıdır.
Nozokomiyal HBV bulaşı hastadan hastaya ve hastadan sağlık personeline ve sağlık personelinden hastaya olabilir. HBV’nin hastaya bulaşı diş hekimi, göğüs cerrahı, jinekolog ve diğer hastane çalışanları tarafından olabilir. Hastadan hastaya HBV bulaşı gastrointestinal endoskopi, kontamine intravenöz solüsyonları ve benzer yollardan gerçekleşebilir.
Nozokomiyal HBV infeksiyonundan korunmada HBV immünizasyonunu, HBIG’e duyarlı ve HBV aşılı bireylerin temas sonrası profilaksisi önemlidir. HBV infeksiyonu aşılama ile önlenebilir. HBV ile kontamine olmuş kan veya vücut sıvıları ile karşılaşmış HBV’ye duyarlı kişilere HBV aşısı ve HBIG uygulanmalıdır.
Yapılan çalışmalarda infekte HCV plazma içeriği şempanzelere uygulanıp uzun klonlar oluşturulmuştur. Bununla birlikte kültür pasajlarında yüksek düzeyde replikasyon gerçekleşmemiştir. HCV’nin muhtemelen iki farkı fraksiyondan oluştuğu bildirilmiştir. Az miktardaki bilgilere rağmen HCV inaktivasyonu için 10 saat 60 derecede ısıtma veya 5 dak. 100 derecede ısıtma, UV’ye maruz bırakma ve formalin uygulanması önerilmektedir.
Nozokomiyal HCV bulaşı transfüzyonla, hastadan sağlık çalışanına bulaş yolu ile ve hemodiyaliz işlemine bağlı olarak gerçekleşir. Hastadan hastaya bulaşın diyaliz harcinde de gerçekleştiği bildirilmiştir. HCV’nin nozokomiyal bulaşı ile ilgili alet sterilizasyonuna dikkat edilmeksizin yapılan girişimlere bağlı bulaşın çok yaygın olmadığı ifade edilmektedir.
İNSAN İMMÜNYETMEZLİK VİRUSU (HIV)
Yapılan çalışmalarda perkütan temas sonucu bulaş riski % 0.32 olarak saptanmıştır. Mukokütanöz temas sonucu infeksiyon riski ise % 0.03 olarak bulunmuştur. Hastadan hastaya HIV bulaşı genellikle teknik veya dekontaminasyon işlemlerindeki yetersizlik veya tedbirsizlik sonucu gerçekleştiği ifade edilmektedir. HIV infeksiyonundan korunmada parenteral yolla bulaşan infeksiyonlardan korunma için gerekli öneriler uygulanmaktadır. HIV profilaksisi için henüz bir aşı olmamasına rağmen temas sonrası profilaksinin etkili olabileceği belirtilmektedir.
HIV’ın nozokomiyal bulaşını bulaşını kontrol etmedeki önlemler diğer kan yolu ile bulaşan virularınki gibidir. Profilakside anne-bebek bulaşını önlemede, zidovudin ile ilgili çalışmalar mevcuttur.
HIV ile temas sonrasında açık yaralar önce su ve sabunla, daha sonra streril serum fizyolojik veya dezenfektan solüsyon ile yıkanmalıdır.
Creutzfeldt-Jakob prion orijinli bir hastalıktır. Creutzfeldt-Jakob hastalığının bulaşı kontamine insan büyüme hormonu ve gonadotropin, korneal ve dura yapraklarında saptanmıştır. Prion açısından yüksek risk taşıyan bu organlar ile kontamine araçların 132 derecede 30 dakika (121 derece yetersizdir) buhar sterilizasyonu tavsiye edilmektedir. Ayrıca 1 N sodyum hidroksitte oda ısısında 1 saat muamele edildikten sonra 121 derecede 30 dakika buhar sterilizasyonu uygulanabilir. Kritik olmayan araçlar 1 N sodyum hidroksitte oda ısısında 15 dak. veya daha az süre bekletilerek sterilize edilirler. Ayrıca Creutzfelt-Jakob hastalarının doku örneklerinde virus infektivitesi formalin-formik asit prosedürü ile inaktive edilmektedir.
Son zamanlarda CDC Creutzfetdt-Jakob hastalığı ajanı ile kontamine aletler için alternatif bir yaklaşım geliştirmiştir. Beyin, dura maddesi ve kornea gibi yüksek risk taşıyan kontamine dokular önce temizlenmeli, sonra bir prevakum sterilizatörde 132-134 oC'de 18 dak veya 121 oC'de 1 saat işleme tabii tutulmalıdır.
Kontamine olmuş orta riskli dokular (serebrospinal sıvı, böbrek, karaciğer, lenf nodu) ve düşük risk grubu dokular (kan, idrar, adrenal bezler, kemik iliği, nazal mukus, tükrük, gözyaşı gibi..)temizlenir ve ısı, kimyasal yöntemler kullanılarak prion yok edilir.
Aıtken C, Jeffries D, J: Nosocomial spread of viral disease, Clinical Microbioloogy Revıews, 2001, 528-546
Ayliffe G: Decontamination of minimally invasive surgical endoscopes and accessories, The Hospital Infection Society, 2000, 45:263-277
Doğanay M, Ünal S: Hastane Infeksiyonları, 2003
Fricker J: BSE crisis – transmission through blood transfusions, Trends in Molecular Medicine, 2001, 1-3
Masterton R. G, Mifsud A, Rao G. G: Review of hospital isolation and infection control precautions, Journal of Hospital Infection, 2003, 54:171-173
Mayhall C. G, Hospital Epidemiologyj and infection control, Lippincott williams wilkins, 1999
Panigrahi H, Verghese V: The potential risk of transmitting vCJD through surgery, The Hospital Infection Society, 2000,44:318-321
Raad I, Abbas J, Whimbey E:Infection control of nosocomial respiratory viral disease in the immunocompromised host, Excerpta Medica, 1997,48-51
Seto W. H, Tsang D, Yung R. W. H, et al: Effectiveness of precautions against droplets and contacc in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (sars), The Lancet, 2003, 361:1519-1520
Swierkosz E. M: Nosocomical viral infections revisited, Clinical Microbiology Newsletter, 2001, 23:43-47
Warwick D: Severe acute respiratory syndrome (sars), International Journal of Obstetric Anesthesia, 2003, 12:151-152
Wutzler P, Sauerbrei A: Virucidal efficacy of a combination of 0,2% peracetic acid and 80% (v/v) ethanol (PAA-ethanol) as potential hand disinfectant,The Hospital Infection Society, 2000, 46: 304-308