Boğaz Ağrısı ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir | Aile Hekimine Sor ' : ''; var month = [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]; var month2 = ["Jan","Feb","Mar","Apr","May","Jun","Jul","Aug","Sep","Oct","Nov","Dec"]; var day = postdate.split("-").substring(0,2); var m = postdate.split("-"); var y = postdate.split("-"); for(var u2=0;u2
Boğaz Ağrısı ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir
11:11 Adem Döğer 0 Comments
Bu dersin sonunda yazıyı okuyan kişinin;
• Birinci basamakta boğaz ağrısı nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,
• Boğaz ağrısının sık görülen sebeplerini bilmesini,
• Boğaz ağrısı ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini bekliyoruz.
• Boğaz ağrısı birinci basamakta sık görülen bir yakınma ve doktora başvuru sebebidir. Çoğunlukla akut üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. Birlikte eşlik eden akut enfeksiyon yakınmaları ve bulguları tanı koymada çok önemlidir.
• Farinks, tonsil ve tonsil plikaları, dil kökü, supraglottis ve hipofarinksi ilgilendiren hastalıklar boğaz ağrısına sebep olabilir
• Akut boğaz ağrısı 1-7 günlük şikayetleri içerir. Akut enfeksiyonları belirlemek ve kendi içinde ayırıcı tanısını yapmak, boğaz ağrısı şikayetli hastaların büyük çoğunluğunun tedavisini yönlendirecektir.
• Kronik boğaz ağrısı 7-15 günün üstünde devam eden yakınmadır. Bu durumda kronik bir üst solunum yolu enfeksiyonu yoksa, malign lezyonlar mutlaka değerlendirilmelidir.
• Çocuklarda boğaz ağrısı yakınması hemen her zaman enfeksiyonlarla ilgilidir. Ancak çocuklar boğaz ağrısını en erken 3 yaşından itibaren ifade edebilirler.
Boğaz Ağrısının Tanımı - Boğaz Ağrısı Nedir
Günümüzde boğaz ağrısı semptomu, aile hekimlerine başvurudaki en sık nedenlerden biri olarak görülmektedir. Gelişen teknolojinin de etkisiyle toplu yaşam alanlarındaki artış, sigara kullanımının halen yüksek düzeylerde olması, hava kirliliği gibi nedenler boğaz ağrısı şikayeti ile başvuruları daha da arttırmaktadır (1). Boğaz ağrısına neden olan hastalıkların sıklıkları ve önem sıraları da yıllar içerisinde değişiklik göstermektedir. Bu açıdan boğaz ağrısı nedenleri, tanısı ve tedavisi birinci basamakta görev yapan hekimler için önemlidir.
Etyoloji - Boğaz Ağrısının Nedenleri
• Üst solunum yolu enfeksiyonları; farenjit ve tonsillit direkt boğaz bölgesini tutan enfeksiyonlar olduğu için boğaz ağrısı hemen her zaman eşlik eder. Rinosinüzit, nezle gibi enfeksiyonlar ise, enfekte geniz akıntısının boğazda tahriş oluşturması sonucu boğaz ağrısına sebep olabilir. Larenjitte enflamasyonun hipofarinks ve farinkse uzanması sonucu yine ağrı oluşabilir.
• Mukozal benign lezyonlar; oral kavite ve boğazda yerleşen mukozal lezyonların bir kısmı ağrıya sebep olabilir. Bu lezyonların en sık görüleni aftöz lezyonlardır, bazen bu lezyonları görmek kolay olmayabilir. Ayrıca herpes lezyonları ve diğer dermatolojik lezyonlar sebep olabilir.
• Derin boyun enfeksiyonları; boynun değişik fasya ve boşluklarını tutup farklı klinik tablolarda ortaya çıkabilir. Retrofaringeal apse ve peritonsiller apsede boğaz ağrısı şikayeti eşlik edebilir. Bütün boğaz ağrısına sebep olan hastalıklar içinde en önemli grubu oluşturur ve acil tıbbi ve cerrahi tedavi gerektirir.
• Mukozal malign lezyonlar; boğaz bölgesini (tonsil, dil kökü, hipofarinks, supraglottis, farinks) tutan malign lezyonlar ağrıya sebep olabilir. Hastalar yetişkindir ve genellikle 40 yaş üstü olup sigara ve alkol kullanım hikayesi vardır. Muayenede ülsere ve / veya vejetan mukozal lezyonlar mevcuttur.
• Gastroösefegofaringeal reflü; oldukça yaygın bir rahatsızlık olup, bu hastalarda bazen farenjit ve / veya larenjit dolayısıyla boğaz ağrısı görülür.
• Burun tıkanıklığı yapan ve ağızdan nefes almaya sebep olan hastalıklar olarak alerjik nezle, nazal poliposis, kronik rinosinüzit, nazal septal deviasyon sayılabilir.
• Sigara kullanımı, hava kirliliği, aşırı ses kullanımı (şarkıcı, öğretmen vb.), aşırı sıcak-soğuk yiyeceklerin tüketilmesi, koroziv maddelerin içilmesi boğaz ağrısına yol açabilecek irritan maddelerdir.
• Tiroidit; çok nadir olmayan bir boğaz ağrısı sebebidir. Tiroidit bazen çok sinsi gelişebilir ve boğaz ağrısı tek önemli semptom olabilir. Hikaye ve muayene sonrası boğaz ağrısını açıklayacak bir hastalık bulunamazsa mutlaka akılda tutulmalıdır.
• Penetran ve non-penetran travmalar da nadir görülen boğaz ağrısı sebepleri arasındadır.
Boğaz Ağrısı ile ilgili Acil durumlar
En önemli acil durum mutlak hospitalizasyon ve tedavi gerektiren derin boyun enfeksiyonlarıdır. Özellikle peritonsiller apse ve retrofaringeal apse boğaz bölgesindeki en acil durumdur. Geç kalındığında apse genişleyip veya spontan direne olup; solunum sıkıntısı ve / veya aspirasyona sebep olabilir.
A. Öykü: Tanıda yeterli öykü önemli bilgiler verir. En sık görülen sebep olan üst solunum yolu enfeksiyonlarının ayırıcı tanısı eşlik eden diğer semptomların belirlenmesi ile çok kolaylaşır. Birkaç gündür devam eden ateş, burun tıkanıklığı, akıntı, öksürük, halsizlik, başağrısı, adale ağrıları gibi semptomlar üst solunum yolu enfeksiyonlarını düşündürür.
• Akut enfeksiyon semptomları mevut değilse diğer olası sebepler düşünülmeli ve özellikle boğaz ağrısının akut / kronik ayrımı yapılmalıdır.
• Ağrının ne kadar zamandır var olduğu önemlidir. Kronik bir ağrıda malign lezyonlar mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu nedenle sigara ve alkol bağımlılığı, ailede kanser hikayesi, yutma güçlüğü, kanlı balgam, boyunda şişlik, ağzı yeterli açamama varlığı mutlaka sorgulanmalıdır. Malign lezyonlarda ağrı daha sinsidir, haftalar ve aylar içinde giderek artabilir. Akut yani 1-7 günlük ağrılarda ilk planda malignite düşünmek doğru değildir. Ancak, sessiz seyreden bazı malign lezyonlarda bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ağrı tetiklenebilir. Bu nedenle enfeksiyon bulguları geçtikten 7-10 gün sonra da ağrı devam ediyorsa dikkatli olunmalı, hasta mutlaka takibe alınmalıdır.
• Diğer kronik ağrı sebepleri için mide ve reflü şikayetleri sorgulanmalı; yemek borusu ve boğazda yanma, ses kısıklığı, boğazda gıcıklanma varlığı belirlenmelidir.
• Burun hastalıkları nedeniyle, ağızdan nefes alma zorunluluğu (özellikle uyku esnasında) nedeniyle, ayrıca sinüzit ve alerjik nezleye bağlı eşlik eden müphem boğaz ağrıları olabilir. Bu nedenle kronik şikayeti olanlarda burun tıkanıklığı mutlaka sorgulanmalıdır.
• Aftöz lezyonlar genellikle oral kavitede yer alır, nadiren boğaz bölgesinde yerleşir. Akut dönemde (1-7 gün) keskin ağrıya sebep olur, birlikte eşlik eden başka şikayet yoktur.
• Yukarıdaki hastalıklar öykü ve muayene ile dışlandıktan sonra mutlaka tiroidit akla getirilmelidir. Tiroidit çok nadir değildir, genellikle sinsi seyreder ve ağrı dışında başka semptom vermeyebilir. Ağrı boynun orta hattından boğaza doğru yayılır, palpasyonla hassasiyet vardır.
• Çocuklarda akut boğaz ağrısının hemen her zaman sebebi enfeksiyonlardır. Kronik boğaz ağrısı ve malign lezyonlar son derece nadirdir.
B. Fizik muayene: Boğaz ağrısı şikayetiyle başvuran hastaların tanısında fizik muayenenin önemi büyüktür.
• İyi bir aydınlatma, tercihan kafa lambası veya aynası ile iki elimizde birer abeslangla boğaz bölgesinin büyük bölümünü yeterince değerlendirmek mümkün olacaktır.
• Ayrıca muayenede bir burun spekulumu da kullanarak burun muayenesi gerçekleştirmek mümkündür. Bu şekilde akut boğaz ağrısı etiyolojisinin en sık sebebi olan enfeksiyonların tanısı konulabilir.
• Hipofarinks, dil kökü ve supraglottisi bu şekilde görmek mümkün değildir. Bu bölgenin patolojileri daha çok kronik proseslerle ilgilidir ve daha profesyonel bir değerlendirme gerekebilir.
• Boğaz ağrısı 15 günün üstünde devam eden, birlikte yutma güçlüğü, kulağa vuran ağrıdan şikayet eden yetişkin hastalarda boğaz bölgesinin maligniteleri mutlaka ekarte edilmelidir.
• Profesyonel değerlendirmede 70 veya 90 derecelik muayene endoskopları, kafa lambası ve larinks aynası ile indirekt muayene gibi yöntemler kullanılır. Boğaz bölgesinin muayenesinde en önemli avantaj yeterli aydınlatma ile hastalıklı durumların direkt görülmesi ve tanı konulması mümkündür.
C. Temel bulgu ve tetkikler: Boğaz ağrısı olan hastaların tanısında öykü ve muayene çoğunlukla yeterlidir. Çünkü var olan lezyonları direkt olarak görebilmek mümkündür. Üst solunum yolu enfeksiyonları için özellikle ek tetkik istemeye genellikle gerek yoktur. Enfeksiyonların büyük çoğunluğu viral ajanlara bağlıdır ve klinik pratikte bunların tanısını koydurucu bir tetkik uygulanmamaktadır.
Enfeksiyon etiyolojisinde bakteri ve virüs ayrımını yapmak önemlidir ve klinik pratikte bu ayrım hemen her zaman öykü ve muayene bulguları ile yapılmaktadır.
• Akut tonsillofarengit geçiren hastalarda “grup A beta hemolitik streptokok” tanısını koymak önemlidir. Akut farenjite yol açan çeşitli bakteriyal ve viral etkenler arasında A-grubu beta hemolitik streptokoklar çocuklarda %15-30, erişkinlerde ise %5-15 oranında sorumlu tutulmaktadır (2). Bu hastalarda rapid antijen testi veya boğaz kültürü ile ayırıcı tanı yapılabilir. Boğaz kültürü hastanın tanısında klinik ve epidemiyolojik bulgulara bakarak streptokokal enfeksiyonlardan şüphelenilince istenir ancak hastanın henüz antibiyotik kullanmamış olması gerekir. Kültürün streptokokal boğaz enfeksiyonunda antibiyotik tedavisi için tedavi takibinde kullanılmasına gerek yoktur (1).
• Klinik olarak viral kökenli olduğu düşünülüp antibiyotik başlanmayan hastaların %90’ı kendiliğinden iyileşecektir. Klinik düzelme 5-7 gün içinde oluşmuyorsa, 38 derece üstünde ateş devam ediyorsa, genel durum-halsizlik kötüleşiyorsa, öksürük ve balgam artıyorsa bazı testler istenebilir. Bu durumda beyaz küre sayımı, CRP ve akciğer grafisi oldukça yol gösterici olacaktır.
• Bu durumda Aile Hekimini ilgilendiren ve çözmesi gereken sorunları boğaz ağrısı olan hastada hızlı latex aglütinasyon testi veya boğaz kültürü yapıp yapmamak ve boğaz ağrısı olan hastada penisilin verip vermemek şeklinde tanımlayabiliriz.
• Boğazdan sürüntü örneği alınması: Boğaz ve nazofarenks bölgesi, normalde çok çeşitli mikroorganizmaların bulunduğu bir bölgedir. Normal flora dengesi bozulduğunda, bakteriyal enfeksiyonlar oluşur. A-grubu beta hemolitik streptokoklar yanı sıra Corynebacterium diphtheriae ve Staphylococcus aureus en ciddi enfeksiyona neden olan mikroorganizmalardır. Boğazdan sürüntü örneği alınması da tanıda yol gösterici birinci basamak sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilebilecek basit ve etkin tetkiklerdendir.
o Steril eküvyon
o Dil basacağı
o Stuart transport besiyeri
o Eküvyonun pamuklu ucuna hiç dokunulmadan açılır.
o Hastadan ağzını olabildiğince açması istenerek, dile dil basacağı ile basılır.
o Eküvyon uvula arkasına ve tonsiller pililer arasında kalan bölgeye sürülür ve geri çekilir.
o İşlem sırasında kesinlikle dile, dişe ve yanağa dokunulmamalıdır.
o Eküvyon, transport besiyeri içerisine, ucu jelin içine girecek şekilde konur ve ağzı pamuk ile kapatılır.
o Tüp üzerine etiketi yapıştırılır(8).
Doğrudan alınan sürüntüden yapılan preparatların birisi gram boyama ile boyanır. Bu preparat incelendiğinde; egemen bakteri olarak streptokoklar, stafilokoklar görülebilir. Dikkatli incelemelerle Corynebacterium diphtheriae tanısı konulabilir. Kandidoz şüphesi varsa, maya hücreleri ve psödohiflerin varlığı araştırılmalıdır.
Uygun klinik bulgularla birlikte görülecek bol sayıda Bacteroides, Fusobacterium görünümündeki bakterilerin Plaut Vincent anjini tanısında yeri vardır (9).
D. İleri tetkikler: Akut boğaz ağrısında ileri tetkik hemen hiçbir zaman istenmez. Kronik boğaz ağrısı ve malignite şüphesinde ise detaylı bir kulak burun boğaz muayenesi yapmak önemlidir. Bu muayenede bir lezyon görüldüğünde her zaman veya lezyon görülemeyip kuvvetli şüphe devam ediyorsa kontrastlı bigisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) tetkikleri istenmelidir. Şüpheli malign lezyon varlığında görüntülemeden sonra yapılacak tetkik ise biyopsi ve histopatolojik incelemedir.
E. Ayırıcı tanı ve tedavi: Boğaz ağrısı ile başvuran hastalarda acil tedavi ve müdahaleyi gerektiren hasta sayısı çok sınırlıdır. Bu nedenle boğaz ağrısı şikayetli hastaların acil polikliniklere başvurmaması gerekir veya acil servise başvurduğunda poliklinik muayenesine yönlendirilmelidir. Acil servisten polikliniğe gönderilecek hastalarda eşlik eden solunum sıkıntısı gibi durumlar da dikkate alınmalıdır.
• Poliklinik değerlendirmesinde üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı akut boğaz ağrısı varlığı tespit edilen hastalarda A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu şüphesi veya tanısı alanlar mutlaka uygun antibiyotik tedavisi almalıdır. A grubu beta hemolitik streptokok farengiti antibakteriyal tedavinin önemli olduğu tek farenjittir (3,4).
• Özellikle A grubu beta hemolitik streptokok farengitine bağlı akut romatizmal ateş komplikasyonunun hala önemli bir morbidite ve mortalite sebebi olduğu ülkelerde, boğaz ağrısı ile gelen hastanın farenjitinin A grubu beta hemolitik strepkoklara bağlı olup olmadığına karar vermek önemli bir klinik adımdır (5).
• Bunun dışında kalanlara (tüm hastaların %90’ı) sadece istirahat ve destek tedavisi vermek yeterli olacaktır.
• Boğaz ağrısı ile başvuran hastaların %78-98’ine antibiyotik başlandığı göz önüne alınırsa(6,7), akılcı antibiyotik kullanımı açısından bu konunun önemi ortadadır.
• Derin boyun enfeksiyonu geçiren hastalarda boğazda veya boyunda şişlik, endurasyon, hiperemi bulguları olacaktır mutlaka hospitalizasyon ve intravenöz antibiyotik tedavisi verilmelidir.
• Aftöz lezyonlar görüldüğünde gümüş nitrat koterizasyonu yapılabilir ve destek tedavisi verilir.
• Kronik boğaz ağrısı, gıcıklanma olanlarda gastrik reflü mutlaka sorgulanmalı, reflüye yönelik beslenme ve hayat tarzı alışkanlıkları gözden geçirilmelidir. Şüpheli durumlarda anti-reflü tedavisi (proton pomba inhibitörleri, anti-asit ilaçları) başlanabilir.
• Kronik boğaz ağrısında yetişkinlerde mutlaka boğaz bölgesinin maligniteleri düşünülmelidir. Çünkü bu bölge kanserleri oldukça sinsi seyreder ve çoğunlukla ilk şikayet sadece boğaz ağrısı olabilir.
1. Doğan R, Tuğrul S, Meriç A. Boğaz Ağrısı. Klinik Gelişim 2012; 25:57-62.
2. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:113-125.
3. Bisno AL: Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001; 344:205-211.
4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:113-125.
5. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:113-125.
6. Arroll B. Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of Cochrane reviews. Respir Med 2005; 99:255-261.
7. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134:509-517.
8. Ongel K, Türker Y. Birinci Basamakta Laboratuvar Kullanımı-II. Aile Hekimliği Aktüel Bilimsel Tıp Dergisi 2008; 2(4):44-48.
9. Ongel K, Türker Y. Birinci Basamakta Laboratuvar Kullanımı. TAHUD yayınları, Ankara; 2008.