TANIMLAR: Taburculuk Planlanması - T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik...
Taburculuk Planlanması; Hastanın hastaneye kabulünden itibaren başlayan taburculuk planı, hastanın ilk sağlık değerlendirmesi ve bakım sürecinde yeni eklenen verilerle oluşturulur. Hasta ve ailesi ile işbirliği içinde bütüncül yaklaşımla toplanan veriler, analiz edilerek sağlık bakımı ve eğitim gereksinimleri belirlenir.
Hastanın taburculuk planlamasında eğitim konuları; beceri öğretimi, girişimlerle ilgili bilgiler, hastaya uygulanan girişimler sırasında ve sonrasında olası sorunlar, psiko sosyal destek ve hastanın sorumluluğunu açıklayan bilgileri içerir.
Hastanın daha önceki hastalık ve hastaneye yatış deneyimi değerlendirilmeli,
Şu anki fonksiyonel düzeyi ve bakım ihtiyacı belirlenmeli,
Taburculukta beklenen fonksiyon düzeyi belirlenmeli,
Sağlık sorununa yönelik bilgi ve algılama seviyesi saptanmalı,
Hasta ve ailenin hastalık yönetimine ilişkin bilgi ve beceri düzeyi belirlenmeli,
Hasta ve ailenin evde bakım deneyimi ve uyum düzeyleri belirlenmeli.
Aile yapısı, iletişim şekilleri öğrenilmeli,
Kültürel değerleri, dini inanç ve uygulamaları öğrenilmeli,
Destek sistemleri/toplum kaynakları öğrenilmeli,
Hastanın yaşamına devam edeceği ortama ve bölgeye yönelik bilgiler edinilmelidir.
İŞLEM BASAMAKLARI- UYGULAMA:
Bireyin taburculuk planlamasında eğitim konuları düzenlenir.
İlacın adı ve dozu,
Ne zaman alınacağı,
İlacın verilme zamanı,
İlacın yan etkileri.
Yaşam ortamının fiziksel yönden düzenlenmesi,
Tedavinin evde devam etmesinin amacı,
Hastalığın vücudu nasıl etkilediği,
Mevcut sağlık durumu ve ulaşabileceği en yüksek seviye,
Kontrol randevusunun nerede ve ne zaman olduğu,
Tıbbi yardım için kime ve ne zaman ulaşılacağı,
Diyet; Hastanın beslenmesinde uyması gereken kuralların neler olduğu hakkında hasta/ hasta yakını bilgilendirilir.
38 derece üzeri ateş ve titreme,
İlaç aldığı halde geçmeyen ağrı,
Ameliyat bölgesinde soğukluk, morarma, karıncalanma ya da his kaybı, insizyon çevresinde kızarıklık, ağrı ve ödem, tekrarlayan kusmaların olması vb… durumlarda doktoruna başvurması konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilir.
Basınç ülserlerini önleme, yara bakımı, kateter bakımı, aktif ve pasif egzersiz eğitimi verilir.
Solunum ve öksürük egzersizleri öğretilir.
Diyabet, hipertansiyon vb. kronik hastalığı olanlara hastalıklarına yönelik bilgi verilir.
Taburculuk sonrası, intraket, foley sonda, subklavian kateter, vb. kullanılacak ise bireye ya da aileye bakımı ile ilgili bilgi verilir.
Sağlığın geliştirilmesi, zararlı alışkanlıklardan korunma v.b…konularda eğitim verilir.
Hasta ve ailenin taburculuk sonrası gereksinimlerini saptamak için, diğer sağlık ekip üyeleri ile işbirliği yapılarak ihtiyacı belirlenir.
Hastanın tıbbi kayıtlarının dosya içinde olması sağlanır.
Taburculuk işlemleri tamamlandıktan sonra hastanın hazırlanmasına yardım edilir.
Bireye kullanılan monitör, hemidifer, aspiratör gibi cihazların kullanımları hakkında bilgi verilir.
Taburcu olan hastaya ait ilaçlar hasta veya hasta yakınına imza karşılığında teslim edilir.
Taburcu olan hastanın servisten tekerlekli sandalye ile ayrılması gerekiyorsa, hasta ya da yakınına kimlik karşılığı tekerlekli sandalye verilir, tekerlekli sandalye geri geldiğinde kimlik iade edilir.
Taburcu olan hastanın servisten sedye ile ayrılması gerekiyorsa, hastaya personel eşlik eder.
45- KOLOSTOMİ- İLEOSTOMİ BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Bu protokolün amacı, kolostomi veya ileostominin fonksiyonel devamlığını sağlamak için bakımda standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu protokol kolostomi veya ileostomi bakımı ve hasta / yakınlarının eğitim faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler, hemşireler ve hasta hizmetlileri sorumludur.
STOMA: Barsağın karın duvarına ağızlaştırıldığı yapay bir açıklıktır.
İLEOSTOMİ: İleumun son bölümünün karın duvarına ağızlaştırılmasıdır.
KOLOSTOMİ: Kolonun ( kalın barsağın ) karın duvarına ağızlaştırılmasıdır.
STOMA RETRAKSİYONU: Stomanın geriye karın içine kaçmasıdır.
STOMA STENOZU: Stoma darlığıdır.
İSKEMİ VE NEKROZ: Stomanın açıldığı barsak bölgesinin kan dolaşımının herhangi bir nedenle bozulması sonucu barsak renginin gri, kahverengi, siyah olmasıdır.
STOMAL FİSTÜL: Stoma çevresindeki bir açıklıktan akıntı ile birlikte bağırsak içeriği gelmesidir.
PARASTOMAL HERNİASYON: Stomanın çevresinde oluşan fıtıklardır.
PROLAPSUS: Barsağın stoma yoluyla aşırı derecede dışarı sarkmasıdır.
METABOLİK KOMPLİKASYONLAR: Ameliyat sonrası özellikle ileostomilerde, ostomiden 24 saatte 1-2 lt sıvı kaybı ve bunun devam etmesiyle, sodyum ve potasyum kaybedilmesi sonucu dehidratasyon, hipopotasemi, hiponatremi ve üriner sistem taşlarıyla kendini gösteren bir durumdur.
BAĞIRSAK STOMA TİPLERİ
Uç İleostomi: Sıklıkla iltihabı barsak hastalığında kolon tamamıyla çıkarılır. Çoğunlukla karnın sağ iliak bölgesinde yer alır ve kalıcıdır.
Loop İleostomi: Fekal geçisin yönünü değiştirmek (diversiyon ) için açılır. Sıklıkla distal ileo-rektal veya kolo-anal anastomoz, ileal depolu (pos ) anastomoz, fistül, rektum veya anüsteki akut Crohn hastalığında açılır. Genellikle geçicidir.
Uç Kolostomi: Sıklıkla abdominoperineal rezeksiyon veya Miles ameliyatı ile rektumun çıkarılması sonucu açılır ve kalıcıdır.
Loop Kolostomi: Genellikle geçici durumlarda açılan loop kolostomi, sıklıkla sigmoid kolona açılır.
Double- Barreled (Çifte Namlusu Seklinde ) Kolostomi: Ameliyatla hastalıklı kolon çıkarıldıktan sonra bağırsağın proksimal ve distal bölümlerinin çifte namlusu gibi cilde ağızlaştırılmasıdır.
Bölünmüş Kolostomi: Barsağın distal kısmının dışkı ile kirlenmesinin istenmediği durumlarda proksimal barsaktaki lezyon çıkarılır ve kolostomi açılır. Distal uçtaki kolon ise mukus fistula olarak cilde ağızlaştırılır.
Hasta ve yakınlarına ‘‘Ostomi Bakımı Eğitimi’’ ameliyat sonrası 3., 4. Günden itibaren verilir. Hasta ve yakınlarının, torba değişimi öncesi yapılan hazırlığı ve torba değişim sırasındaki bakımın aşamalarını öncelikle gözlemlemeleri sağlanır.
Bakımın her aşamasında hasta mahremiyeti korunur.
Ostomi bakımından önce torbanın doluluğu (1/2’si veya 1/3’ü dolduğunda boşaltılır veya değiştirilir), adaptörün kirliliği ve sızdırmazlığı değerlendirilir.
Ostomi alanı ve bağırsak her adaptör değişiminde komplikasyonlar açısından değerlendirilir.
Ostomi bakımında kimyasal içerikli (alkol, eter, yapıştırmak için uhu, özel hazırlanmış temizleyici sabunlar vs.) hiçbir şey kullanılmaması, gerekirse PH’ sı cilde eşit nötr sabun ( yumuşak sabun ) kullanılması hasta ve yakınlarına anlatılır.
Ostomi bakımında, ishalde cilt tahrişini önlemek için stoma pasta kullanılır.
Stoma çevresinde cilt tahrişi gözlemlenirse konu hakkında hekim bilgilendirilir.
Hastanın; yasına, kültürel durumuna, sosyal yaşamına ve çalışma durumuna uygun stoma ürünü çeşitleri hastaya tanıtılır.
Hasta veya yakınının taburculuk öncesinde stoma bakımını kendi kendine yapıyor olması sağlanır.
Hasta ve yakınlarına stomada sık yaşanan sorunlarla (kontrol dışı koku, dışkı sızıntısı, sosyal izolasyon, psikolojik sorunlar, dini sorunlar, cinsel sorunlar ve benzeri ) nasıl baş edeceği hakkında bilgi verilir.
Hasta ve yakınlarına, hekime başvurması gerektiği durumlar hakkında bilgi verilir.
Hasta ve yakınları bilgilendirilirken ‘‘Hasta ve Yakınlarının Eğitim Prosedürü’’ uygulanır.
Renk: Açık pembe + / -
Görünüm: Parlak mukoza + / -
İrritasyon/Hassasiyet + / -
Granülasyon dokusu gelişimi : + / -
Ostomi alanında kızarıklık + / -
Pürülan akıntı + / -
Vücut ısısında yükselme + / -
Dışkının kokulu ve müküslü olması +/-
Diyare + / -
Metabolik bozukluklar + / -
Konstipasyon + / -
Retraksiyon + / -
Prolapsus + / -
Dehidratasyon + / -
Kanama + / -
İskemi ve nekroz + / -
Fistül + / -
Herni + / -
Darlık + / -
Tıkanıklık + / -
**Bu değerlendirme her torba değişiminde yapılır.
Uygun stoma torbası
Uygun Adaptör (alttan boşaltmalı torba için )
Alttan boşaltmalı torba için klips
Islatılmış yumuşak bez ( pamuk, gazlı bez, kâğıt mendil... vs ) ve gerekirse nötral sabun
Yeni doğanda ve çocuklarda ılık su ile ıslatılmış yumusak bez kullanılır.
Kirli poşeti, sürgü
Tedavi muşambası ya da bezi
Cilt koruyucu pasta (ileostomi bakımında gereklidir).
Stoma ölçüm cetveli
Stoma plaka (cilt tahrişi var ise ).
Pudra, çinko oksit krem (cilt tahrişi var ise )
Emniyet kemeri (taburculukta )
Atık Yönetimi Prosedürü
Hasta ve Yakınlarının Eğitim Prosedürü
Hastanın kimliği protokol uyarınca doğrulanır, hasta ve yakınına işlem hakkında bilgi verilir.
Gerekli malzemeler hazırlanır ve yeni ostomi torbasının üzerine klipsi, filtresi takılır.
Hastanın mahremiyeti sağlanır, endişeleri paylaşılır ve göz göze iletişim kurulur.
Hastanın ve yakınının işleme katılımı sağlanır.
Hasta stomasını görebileceği bir pozisyona getirilir ( semifowler ya da ayakta ayna karşısında ).
‘‘El Hijyeni Talimatı’’ na uygun el hijyeni sağlanır.
Tek kullanımlık eldiven giyilir. Tedavi muşambası veya bezi hastanın altına serilir.
Kirli torbası ostomi bölgesine yakın yere tutulur.
Hastanın veya yakınlarının da eldiven giymesi sağlanır.
Hastanın üzerindeki torbanın vücuda yapışan kısımları (adaptör ) ıslak bezle hafif hafif ıslatılır ve adaptörün üst kısmından başlanarak kıl yönünün aksi tarafından başlanarak kaldırılır.
Stoma temizliği ıslatılmış yumuşak bezle ( pamuk, gazlı bez, kâğıt mendil vb. ) ile yapılır. Stoma etrafı çok kirli ise çok iyi durulamak kaidesiyle nötral sabun ile temizlenir.
Stoma çevresi kâğıt havlu ile iyice kurulanır.
Hastanın stomasına bakması ve dokunması sağlanır ( gerekli durumlarda ayna kullanılarak ).
Stoma ölçüm cetveliyle stoma ölçülür ve stoma çapı belirlenir.
İleostomi bakımında stoma çevresine pasta sürülür.
Stoma pastanın 5-10 sn. kuruması beklenir.
Adaptör stoma çapına uygun kesilir.
Adaptör, stoma ortasına gelecek şekilde kâğıtları uygun sırada kaldırılarak yapıştırılır.
Stoma ile adaptörün arasındaki açıklığın 2-3 mm olmasına dikkat edilerek adaptör, stomaya uygun kesilir.
Yeni torbanın ya da adaptörün yapışkan kısmındaki kâğıdı çıkarın ve ortadaki delik stomayı içine alacak şekilde yerleştirin (stoma alanının düzleşmesi için hastanın karnını şişirmesi istenir).
Torbanın daha iyi yapışması için el ile 30 sn. kadar bastırılır ve sorunlu stomalarda hastanın 5-10 dk. hareketsiz kalması istenir.
Hasta rahat edeceği pozisyona getirilir.
“El Hijyen Talimatı’na göre el hijyeni sağlanır.
Kullanılan malzemeler toparlanıp kaldırılır.
Atıklar “Atık Yönetim Prosedürü ” ne göre kaldırılır.
Tüm yapılan işlemler “Hemşire İzlem Formu”na kaydedilir.
46- KONSTİPASYONU ÖNLEME TALİMATI
AMAÇ: Hastanın alışkanlıkları doğrultusunda defekasyonun devamlılığını sağlamaktır.
KAPSAM: Bu protokol konstipasyona sebep olan durumların ve konstipasyon belirtilerinin tanılanması, uygulama ile konstipasyonu önleyecek diyet listesini belirleme faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire ve hekim sorumludur.
Hastanın yatağa bağımlılık derecesi belirlenir.
Hastanın defekasyon alışkanlıkları belirlenir.
Hasta ve hasta yakınları konstipasyonu önleme ve girişimler hakkında bilgilendirilir.
Konstipasyona sebep olan durumlar:
Diğer sistemik hastalıklar.
Fiziki ortamın değişmesi,
Yeme alışkanlıklarının ve öğün sayısının değişmesi,
Günlük fiziksel aktivitenin azalması,
Günlük sıvı miktarının azalması,
Tanılama sıklığı: Hasta kabulde 1 kez
Konstipasyon belirtilerinin tanılanması:
Karında gerginlik yaygın ağrı,
Bağırsak hareketlerinin azalması,
Dışkı kıvamında sertlik,
Dışkı miktarında azalma,
Dışkının kokusu- rengi.
Tanılama Sıklığı: 24 saatte bir yapılır.
Anüs çevresinin gözlenmesi:
Fistül, var ise uygun bakım protokolüne göre tanılayın.
Hastanın günlük alışkanlıklarına uygun olarak ve bağımlılık derecesine göre saptanan konstipasyona yönelik girişimleri planlanır.
Hastanın sabahları aç karnı ılık su içmesi sağlanır.
Günün aynı saatlerinde tuvalet alışkanlığı geliştirmesi sağlanır.
Aktif-Pasif hareketleri (jimnastik- egzersiz- yürüyüş-yatak içi aktif- pasif hareketler v.s.) uygulaması sağlanır.
Abdominal bölgede saat kadranı yönünde klasik masaj önerilir.
Mevcut hastalık durumuna göre günlük sıvı miktarı planlanır (Günlük ortalama 1500-2000 cc sıvı alınmalı).
Mevcut hastalık durumuna göre diyet listesi düzenlenmesi için diyetisyen ile işbirliği yapılır.
Tanılama kriterlerine göre talimata uygun bakım verilir.
Hasta ve hasta ailesi;
Egzersizlerin önemi hakkında bilgilendirilir.
Elde edilen gözlem ve bulgular ve yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
47- KORONER ANJİYOGRAFİ ÖNCESİ VE SONRASI BAKIM UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Koroner anjiyografi öncesi hazırlık ve anjiyo sonrası hasta bakımını sağlamak ve sürdürmek amacıyla yapılan işlemdir.
KAPSAM: Koroner anjiyografi öncesi ve sonrası bakım faaliyetinin tümünü kapsar.
Koroner Anjiyografi: Kalbi besleyen ve çalışmasını sağlayan damarların (koroner arter) içine özel bir ilaç (radyoopak) verilip, özel bir görüntüleme sistemi kullanılarak görüntülerinin alınması işlemidir.
Trombüs: Damar içerisinde pıhtı oluşumuna bağlı tıkanıklıktır.
Emboli: Damar içerisinde trombüsten kopan parçalar ya da invaziv girişimler sonrası havanın neden olduğu tıkanmadır.
Hipoksi: Dokuların normal gereksinimini karşılayacak yeterli oksijenin sağlanamamasıdır.
Hasta ve yakınlarına işlem hakkında bilgi verilmeli.
Hastanın istemi doğrultusunda hastanın aç kalması sağlanmalı.
Hastanın işlem yapılacak bölge temizliği (traşı) yapılmalı.
İşlem öncesi hasta onay formunun imzalatılması sağlanmalı.
İşlem öncesi hasta üzerinde var olan tüm takı ve protez çıkarılmalı (yüzük, kolye, küpe, gözlük, diş protezi v.s)
İşlem öncesi hastanın laboratuar sonuçları kontrol edilmeli (üre, kreatinin, glukoz, cbc, pt- ınr).
Hasta işleme gönderilmeden önce mesane boşaltılması sağlanmalı.
İşlem sonrası hasta aşağıdaki komplikasyonlara yönelik takip edilmeli;
İşlem yapılan extremite ısı ve renk farkı yönünden değerlendirilmeli.
Uygun ağırlıkta kum torbası
Anjiyo öncesi ve sonrası bakımı için hemşire gözlem formuna bakım planı hazırlanır.
Eller el yıkama protokolüne uygun yıkanır.
Hasta ve hasta yakınlarına işlem hakkında bilgi verilir.
Traş bıçağı ile işlem yapılacak olan bölge temizliği yapılır.
Hasta önlüğü giydirilip bone takılır.
Hasta sedyeye alınarak anjiyografi ünitesine gönderilir.
Hasta, işlem sonrası yatağına alınarak monitörizasyonu sağlanır. Hastanın yaşam bulguları takip edilir ve kateter giriş yeri kanama kontrolü yapılır (İlk bir saatte: 15 dakikada bir, sonraki bir saatte: 30 dakikada bir, sonraki saat: saatte bir değerlendirilip hemşire gözlem formuna kaydedilir).
İşlem sonrası doktor istemine göre EKG’si çekilmelidir.
İşlem sonrası hasta ve hasta yakınlarına bilgi verilerek (kum torbası alınıncaya kadar) hastanın mobilizasyonu ve girişim yapılan ekstremitedeki eklem hareketliliği kısıtlanır.
Katater doktor tarafından çıkartıldıktan sonra uygun ağırlıkta (femoral arterden giriş yapılmışsa 2,5-3 kg) kum torbası yerleştirilir ve en az 6 saat işlem bölgesinde kalması sağlanır. Klinik seyrine göre komplikasyon gelişmemişse 6 saat sonra mobilizasyonu sağlanır.
İşlem sonrası hidrasyon için 1.5 -2 litre su tüketmesi gerekliliği açıklanarak oral hidrasyonu sağlanır.
İşlem bölgesine kum torbası yerine bası bandı uygulanmışsa bant işlemden sonraki gün çıkartılmalıdır.
48- MEKANİK VENTİLASYONDAKİ HASTANIN TAKİP TALİMATI
AMAÇ: Gelişebilecek komplikasyonları erken teşhis ederek mekanik ventilasyonun devamını sağlamak
KAPSAM: Bu talimat; hastanın yaşamsal fonksiyonlarını, ventilatör cihazının mod, okunan parametre ve alarmlarının takibini, gelişebilecek komplikasyonlar yönünden takibini, yatağa bağımlı hastanın bakım için gerekli protokollerini uygulama ve takibini kapsar.
Mekanik Ventilatör (Respiratör): Akciğerlerin işleyişini sağlamak amacıyla yapılmış mekanik cihazdır.
Mekanik Ventilasyon: Mekanik ventilatör ile sağlanan solunum desteğidir.
Mekanik Ventilatör Modları:
A- Kontrollü solunum (CMV = Continuous Mandotory Ventilation )
Kontrollü solunumda bütün aktivite ventilatördedir.
Hastanın spontan solunumu yoktur, uygulanan programı değiştiremez.
Tidal volüm, frekans, FiO2 konsantrasyonu doktor tarafından belirlenir.
Volüm ve basınç kontrollü olarak uygulanır.