Serviks Uteri (Rahim Ağzı) Kanseri
Rahim damlaya benzeyen bir organdır. Ayakta duran bir kadında rahimin üst “gövde” kısmı ampulun geniş kısmına benzer ve kafa tarafına doğru, üstte, yer alır. Rahim ağzı denilen kısım ince olup altta yer alır ve rahim ile vaginayı (doğum kanalı) birbirine bağlar. Rahim ağzı kanserlerinin gelişim süresi, bu hastalığı oluşturan sebepler, sık görülme yaşı, tedavi metodları, iyileştirilme oranları, rahimin “gövde” kısmından gelişen kanserlerden çok farklıdır. Rahim ağzı kanserlerinin oluşması çok uzun zaman alır ve kanser öncesi birçok hücresel değişiklik, erken dönemde sürüntü (smear) tetkiki ile anlaşılabilir. Bu nedenle cinsel hayatı başlamış kadınlara ömür boyu belirli aralıklarla (yıllık aralarla) sürüntü testi yaptırması mutlaka önerilir. Sürüntü testi, çok kolayca elde edilen rahim ağzı hücrelerinin mikroskopta incelenmesidir. Bu ağrısız ve kolay yöntem çok düşük maliyetlidir. Bu organda kanser gelişme ihtimali olduğunu 10 yıl önceden dahi haber verebilir. Böylece daha gerçek anlamda kanser ortaya çıkmadan tedbir alınır, ve tam şifa elde edilir. Kansere dönüşebilecek önemli hücresel değişikliklere displazi ve insitu kanser denilir. Rahim ağzı kanseri düşük sosyo-ekonomik gruplarda sık görülür. En sık 40-50 yaş civarında rastlanılır ancak, 25 veya 75 yaşındaki bir kadında olması da şaşırtıcı değildir. Eğitimli kadınlar yıllık sürüntü testi yaptırdıklarından ve daha kanser gelişmeden erken bulgular bu test ile fark edileceği için ve mutlak tedavi ve şifa gerçekleştiği için, üst sosyal ve ekonomik toplum katmanlarında bu hastalık azalmıştır. Benzer sebepten dolayı gelişmiş batı toplumlarında da rahim ağzı kanseri nadir bir hastalık haline gelmiştir. Rahim ağzı kanseri ve hele ilerlemiş hastalık ile başvuran olgular Afrika, Asya, veya entelektüel olmayan toplumlara özgü hale gelmektedir ve sayısı giderek azalmaktadır.
Riski Artıran Etmenler
Rahim ağzı kanserlerinin %85’inde sebep HPV(human papillomavirus) denilen bir mikroptur. Bu virus ile enfekte olmuş kadınlarda rahim ağzı kanseri gelişmesi riski çok artar. Kadına virusu cinsel ilişki sırasında erkek bulaştırır. Bu virus, onu taşıyan ve bulaştıran erkekte sıklıkla önemli bir şikayet ya da hastalık oluşturmaz, ancak ilişkiye girdiği kadına geçer ve kadında kansere gidecek hücresel değişiklikleri başlatır. Bu virus’dan kadınları koruyacak aşı 2006 yılında yaygın kullanıma girmiş ve tıp otoriteleri tarafından kabul görmüştür. Aşılanma için ideal zaman genç kızlığa adım atan ergenlik çapındaki kimselere ilk cinsel ilişkiden önce yapılmasıdır. Kansere yol açan hastalığı erkeğin, bulaştırdığı göz önüne alınırsa, hangi kadının bu virus ile enfekte olacağını önceden kestirmek imkansız gibidir, çünkü virus erkekte bir şikayet oluşturmamaktadır. Cinsel partner sayısı arttıkça virus ile enfekte olmak riski de doğal olarak artar. Ayrıca çok doğum yapmak ve sigara içmek de risk artırıcı faktörlerdir.
Sağlık kontrollerini ve yıllık sürüntü testini belirli aralıklarla yaptırmayan kadınlarda rahim ağzı kanserinin en tipik belirtisi, cinsel ilişkiden sonra vaginadan kan gelmesidir. Adet dönemine ait olmayan, anormal kanama, vaginadan kirli ve bazen kokulu koyu akıntı, rahim bölgesinde ağrı, idrar yaparken yanma hissi diğer kanser belirtileridir.
Bu şikayetler olduğunda mutlaka kadın doğum muayenesine gidilmelidir. Gözle (spekulum ile) veya elle (tuşe) muayene sırasında ön-tanı konulması olasıdır. Bazen sürüntü alınması kanser tanısını koymakta yeterli olur. Sürüntü testi için hücreler rahim ağzı üzerinden ve vaginadan ağrısız ve basit bir yöntem ile spatul yardımıyla alınır. Tanıyı koymak için biopsi yapılması, yani birkaç mm. boyutunda bir parça alınması gerekebilir; bu da sıklıkla ağrısız bir işlem olup, çoğu hastada anesteziye bile gerek olmaz. Sürüntü ve biopsi ile tanı konulamamışsa, kansere dönüşmüş doku, rahim ağzına yakın değil, ancak rahim kanalı içerisinde ve rahim gövdesine doğru yüksekte yerleşmişse daha kapsamlı tanı yöntemlerine ihtiyaç olur. Kolposkop denilen rahim ağzını kendi özel ışık kaynağı ile aydınlatıp, büyüten cihaz ile riski gözüken bölgelerden biopsi yapılır. Bazen rahim ağzını ve rahim kanalını içerecek şekilde bir konik dokunun çıkartılması gerekir, bu işleme, konizasyon adı verilir. Her hastada mutlaka anestezi altında tuşe, elle muayene yapılmalıdır. Bu sırada hastalığın yaygınlığı, evresi, tespit edilir. Evre tespiti çok önemlidir; buna göre tedavi seçimi yapılır. Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi yöntemlerinin hangisi veya hangilerinin uygulanması gerektiğine, tuşe sırasında karar verilir. Rahim ağzı kanseri nedeniyle tuşe yapılırken hem vagina (hazne) içersinden hem de rektum (barsak sonu) içersine doktor parmak ile muayene yapar. Böylece kanserin, rahim organına sınırlı kalıp kalmadığını, diğer alt batın doku ve organlarına yayılıp yayılmadığını anlar. Kanser tanısı konulduktan sonra, tedavi başlamadan önce yapılması gereken önemli bir radyolojik tetkik MRG’dir (magnetik rezonans görüntüleme). MRG ile kanserin rahim içersinde yerleştiği alan, yaygınlığı, diğer organlara ulaşıp ulaşmadığı, lenf bezlerine metastaz yapıp yapmadığı anlaşılır. 2007 yılından itibaren bu hastalarda PET (pozitron emisyon tomografi) yapılması da önerilmektedir. PET ile hastalığın daha uzak organ ve uzak lenf bezlerine (örneğin, üst batın) geçip geçmediği anlaşılabilir. Muayene ve radyolojik yöntemler hastalığın evresini belirler. Tedavi evreye göre seçilecektir.
Rahim ağzı kanserinin yaygınlığını gösteren evresi basit olarak şu sınıflara ayrılır:
Evre 0: insitu kanser denilen, daha metastaz yapma yeteneği kazanmamış olan hücrelerin oluşturduğu, gerçek kanser anlamından önceki dönem. Bu evrede tam şifa şansı tedavi ile kesin kabul edilir.
Evre 1: Kanser, rahim ağzı denilen anatomik yapıda sınırlıdır. Çıplak gözle görülmeyen, elle muayene (tuşe) ile fark edilmeyecek kadar küçük (az hacimli) hastalık varsa, kolposkopi veya konizasayon gibi kapsamlı bir yöntem ile ancak tespit edilebilmiş hastalığa evre 1A denilir. Klinik muayene ile tespit edilebilen erken hastalığa evre 1B denilir. Bu evredeki hastalığı günümüz yöntemlerinin tedavi etme şansı %90’a kadar çıkar.
Evre 2: Kanser, rahim ağzı bölgesinden kısmen dışarı taşmış ve komşu yumuşak ve yağlı dokulara az miktarda uzanmıştır. Bu olguların üçte ikisi tam şifaya kavuşacak şekilde tedavi edilirler.
Evre 3: Kansere dönüşen doku, etrafa önemli ölçüde uzanmıştır; hatta leğen kemiğine kadar uzanmıştır. Bu hastalar genellikle hayatında hiç sürüntü testi yaptırmamış, doğumlar dışında nisai muayeneye gitmemiş, aylarca şikayetleri olmasına rağmen sağlık kuruluşuna ulaşmamış kimselerdir. Böyle ilerlemiş olgularda dahi çağdaş tedavi yaklaşımları ile hastaların yarısının kurtarılma şansları vardır.
Evre 4: Bu ileri evredir. Hastalık ya idrar torbası, barsak gibi farklı organlara komşuluk yolu ile (büyüyerek) ulaşmış veya kan yolu ile başka organlara (ciğer, alt batın dışındaki lenf bezleri v.b.) ulaşmıştır. Bu olgularda tedavi ile yıllarca süren konforlu bir yaşam sağlanabilir.
Rahim ağzı kanserinde cerrahi operasyon, radyoterapi (batın üstünden ışınlama yani eksternal radyoterapi, ve rahim içersine radyoaktif kaynak yerleştirme yani intrakaviter radyoterapi), kemoterapi uygulamaları evreye göre seçilir. Bu nedenle tedavi seçeneklerini her evrede ayrı değerlendirmek gerekir.
Evre 0: İlk önerilecek tedavi ameliyat ile rahim alınmasıdır. Bu kesin tedavi sağlar. Ancak daha çocuk doğurmak isteyen bir olguda sadece kanserli rahim ağzını çıkartacak kısmi cerrahiler, örneğin konizasyon, uygulanabilir. Kısmi ameliyat uygulanmış olguların çok yakın takibi gereklidir. Ameliyat olamayacak kadınlarda, örneğin anestezi alamayanlarda, intrakaviter radyoterapi kurtarıcı bir yöntemdir.
Evre 1: Bu hastaların ameliyat ile tedavi edilme şansları vardır. Ameliyat ile rahim, iki yumurtalık ve çevredeki lenf bezleri alınır. Cerrahi tedavi ile genç kadınlarda yumurtalıkları korumak (bırakmak) şansı olur. Hatta bazı çok erken hastalıkta kadın, doğum yapmak istiyorsa, rahmin gövde kısmını bırakmak dahi düşünülebilir. Bu evrede radyoterapi de cerrahi ile aynı başarılı sonucu, örneğin %90 şifa, sağlayabilir. Radyoterapi yapıldığında yumurtalıkların korunması mümkün olmaz (önceden cerrahi ile yumurtalıklar, rahim bölgesinden uzaklaştırılırlarsa, ışın etkisinden korunabilirler). Radyoterapi sonrasında cinsel ilişki sırasında konfor kaybı (vaginada daralma ve kuruma) söz konusudur, bu neden ile cerrahi tercih sebebi olabilir. Ameliyat edilmiş hastalarda, lenf bezi metastazı, büyük tümör kitlesi gibi bazı nüks riskini artıran faktörler tespit edilirse, ameliyat sonrasında (postoperatif) radyoterapi eklenmesi önerilir. Cerrahisiz radyoterapi ile tedavi edilecek hastalarda, tümör kitlesi büyükse, haftalık kemoterapi uygulamaları da tedaviye eklenir. Benzer şekilde, postoperatif radyoterapi gereken bazı hastalarda da kemoterapi eklenmesi söz konusudur. Radyoterapi tedavisinden sonra tekrarlayan hastalıkta geniş bir ameliyat ile hastanın kurtarılma şansı olur.
Evre 2: Tercih edilen tedavi radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanmasıdır. Bu tedavi en az 6-7 hafta sürer. Eksternal radyoterapi 5 hafta süren bir uygulamadır, bu süre de haftalık kemoterapi uygulamaları, 4-6 defa, yapılır. Kemoterapi, radyoterapinin etkinliğini artırır, tekrarlama riskini %30-50 azaltır. Bu kemoterapi nispeten düşük dozda uygulanır ve önemli yan etkileri genellikle oluşmaz. Eksternal radyoterapinin sonuna doğru intrakaviter radyoterapi uygulamaları başlar, bu 2-6 defa yapılan rahim içersine radyoaktif madde yerleştirme uygulamasıdır. Rahim ağzı kanserinde radyoterapi ve kemoterapi birlikte uygulanması, hem hasta hem de hekim için uzun, pahalı, fedakarlık gerektiren bir tedavidir ancak sonucu sıklıkla yüz güldürücüdür. Bazı erken dönem evre 2 olgularda cerrahi yapılması da söz konusudur, ancak hekimler arasında az kabul gören bir yaklaşımdır, çünkü radyo-kemoterapiye yine de ihtiyaç olması ihtimali yüksektir.
Evre 3: Tedavi radyoterapi (eksternal ve intrakaviter) ve kemoterapinin birlikte uygulanmasıdır.
Evre 4: Alt batın dışına çıkmamış olgularda radyo-kemoterapi, diğerlerinde kemoterapi ve gereğinde radyoterapi en sık uygulanan yöntemlerdir.
Tedavilerin Yan Etkileri:
Cerrahi: Genç hastaların menopoza girme ihtimali vardır (yumurtalıklar özellikle korunmamışsa). Vagina (haznede) kısalma söz konusudur. Lenf bezlerinin çıkartılmasından sonra bacaklarda şişme (ödem) oluşabilir.
Radyoterapi: Vagina (hazne) dar ve kuru hale gelir. Bu önlemek için tedavi sonrasındaki ilk birkaç ay geçtikten sonra, cinsel ilişkiye devam önerilir, böylece vaginada yapışıklık oluşmaz, ayrıca nisai muayene sırasında riskli organlar net görülebilir. Genç hastalarda yumurtalık faaliyeti durur. Radyoterapi bittikten 1-2 yıl sonra rektum (alt barsak) ve idrar torbasından kanama başlayabilir. Bu kanama genellikle 6 ay- 1 yıl içersinde kendiliğinden durur, nadiren cerrahi müdahale veya hiperbarik oksijen tedavisi gibi uygulamalara gerek oluşur. Barsaklarda radyoterapi ile darlık oluşması ihtimali %5, barsak ile ilişkili delik (fistül) oluşması ihtimali %1-3 civarındadır ve önemli bir yan etkidir. Güncel radyoterapi planlama teknolojisi ve doz ölçüm yöntemleri sayesinde radyoterapinin kalıcı veya ameliyat ile çözülebilen önemli yan etkileri %1-2’ye düşmüştür.
Kemoterapi: Bulantı, kabızlık-ishal en sık görülen yan etkilerdir. Bu hastalıkta, radyoterapi sırasında uygulanan haftalık kemoterapi ile saçlar dökülmez. Kandaki elektrolit değerlerinde dengesizlik oluşabilir, bunların serum uygulamaları ile takviyesi gerekir. Günümüzde mevcut bulantı kesici ilaçlar sayesinde kusma, bir sorun olmaktan çıkmaktadır.
Tedavisi tamamlanan hastaların en az 5 yıl onkolog (kanser hastalıkları uzmanı) kontrolünde kalması gereklidir. Belirli aralarla (3-6 ay) yapılan kontrollerde, muayene, smear, MRG, PET hekimin görüşü doğrultusunda tekrarlanır.