Kanserde tarama programlarının önemi
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi İç hastalıkları Uzmanı Doç Dr. Yaşar Küçükardalı kanserde tarama programlarının önemine dikkat çekerek, özellikle bazı kanser türlerinde tarama programlarının yaşamsal bir önemi olduğunu vurguladı.
Kanserde tarama programları neden bu kadar önemli?
Tarama programı, kanser belirtisi ve şikayetleri olmadan önce kanseri saptamaya yönelik olarak yapılan muayene, görüntü veya laboratuar işlemlerini içermektedir. Doktorun tarama testi yapması kanser var anlamına gelmez. Bazı tarama uygulamalarıyla kanserin erken dönemde tespit edilmesi durumunda, tamamen iyileşme sağlanabilmekte, daha az yan etkisi olan ilaçlar veya girişimler uygulanarak hastalık kontrol altına alınabilmektedir. Başta hasta sağlığı olmak üzere tedavi maliyeti bakımından da bu uygulama faydalı bulunmuştur.
Tarama programlarının bir standardı var mıdır?
Klinik pratiğimizde kanser tarama programları ile ilgili bazı yanlış uygulamaların olduğuna şahit oluyoruz. Bazen tarama programına alınmış olması gerekirken, bu programa alınmayan olguların ileri evre kanser olgusu olarak karşımıza geldiğini görüyoruz. Bazen de gerekli olmadığı halde kanser taramaları adı altında çok yüklü testlere, invaziv girişimlere maruz kalan hastalar olduğunu görüyoruz. Dolayısıyla kanser taram programlarını, kapsamlı çalışmalar ile büyük bir bilgi birikimiyle ortaya çıkan ulusal ve uluslararası rehberlerin ışığı altında uygulamak gerekir. İlgili hekimlerin ve kanser taraması yaptırmak isteyen bireylerin bu duyarlılığı göstermesi başta bireyin, maliyet etkinlik bakımından da devletin yararına olcaktır.
Ulusal ve uluslararası rehberlerin yaklaşımları nedir peki?
Ulusal ve uluslararası kanser örgütlerinin tarama programı önerdiği kanser tipleri meme kanseri, kolorektal (kalın barsak) kanser, serviks ( rahim ağzı) kanseri ve prostat kanseridir. Şüphesiz bütün kanser tiplerinde erken tanı önemlidir ancak özellikle bu kanser tiplerinde kanser tarama programının uygulanması ile hiç yakınma yok iken kanseri erken evrede yakalayıp tedavi etmek mümkün olabiliyor.
Tarama programları nasıl yapılıyor?
Tarama programlarının üçayağı vardır. Bunlar; fizik muayene, görüntüleme metodları ve laboratuar incelemeleridir. Kanserin tipine göre bunlardan biri veya birkaçı birlikte uygulanabilir. Muayenede özellikle meme muayenesi ve rektal tuşe denilen parmakla anal bölgeden yapılan muayene önemlidir. Bununla birlikte lenf bezleri muayenesi ve ele gelen bir sertlik aramak için diğer organların muayenesi yapılır. Görüntüleme yöntemleri içinde mammografi, baryumlu kolon grafisi, ultrasonografi ve kolonoskopi kullanılır. Laboratuar incelemeleri olarak; hormon testleri ( Beta HCG, tirokalsitonin), enzim testleri(Prostat spesifik antijen, Nöron spesifik enolaz, Laktik dehidrogenaz) genetik testler (retinoblastoma, BRCA-1) , antijen testleri ( CA125,CA15-3, CA 19-9) gibi değişik testler vardır. Bu testlerin hatalı pozitif yani kanser yokken varmış gibi sonuç vermesi olduğu gibi hatalı negatif yani kanser varken yokmuş gibi sonuç verebileceğini bilmek gerekir. Bunu hekim diğer bulgular ile birlikte değerlendirecektir.
Yukarıda saydığınız dört kanser tipi için uygulana tarama programlarını anlatabilir misiniz?
Meme kanseri, prostat kanseri, serviks kanseri ve kolorektal kanser; bu dört kanser tipinde ulusal ve uluslararası rehberlerin önerdiği tarama programları şöyledir:
Bu saydığımız kanser türleri içinde, meme kanserinde erken dönemden itibaren ‘kendi kendine muayene’ dediğimiz metod vardır. Her bayan 20 yaşından itibaren her ay düzenli olarak kendi meme muayenesini yapmalıdır. Bunun nasıl yapılacağını bir doktordan veya sağlık ansiklopedilerinden öğrenebilir. 20–45 yaşları arasında her yıl, hekim tarafından da muayene edilmeli. 45 yaşından sonra iki yılda bir mamografi ile meme kanseri taraması uygulanmalıdır. Bu standard yaklaşımdır. Tabii ki risk faktörleri varsa, tarama programlarını daha erken dönemden başlayarak uygulamak, periyodları sıklaştırmak gereklidir. Örneğin ailede birinci derece yakın olan fertlerde kanser öyküsü ya da kişide dikkat çeken bir bulgu varsa, radyoterapi uygulandı ise, standart uygulamanın dışına çıkılabilir ve daha erken dönemde tarama programı başlayabilir.
Kalın bağırsak kanserlerinde, eğer herhangi bir risk faktörü yoksa, genellikle kadın ve erkekler için 50 yaşına kadar bir riskten bahsedilmez. Kalın bağırsak kanserleri için tarama programları 50 yaşından itibaren başlar ve her yıl bir defa, herhangi bir şikayet olmasa da gaitada gizli kan dediğimiz testin, farklı üç dışkı örneğinde, farklı zamanlarda yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren ise, 5 yılda bir sigmoidoskopi veya 5 yılda bir baryumlu kolon grafisisi , on yılda bir kolonoskopi yaptırılmalıdır.
Erken teşhis ile tamamen ya da tamama yakın tedavi şansı olan kanserlerden bir tanesi de prostat kanseridir. Herhangi bir risk faktörü yoksa program genellikle 50 yaşından itibaren başlar. Rektal tuşe dediğimiz, parmakla makattan muayenenin ve bir enzim testi olan PSA testinin yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren, 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan erkeklere bu testlerin her yıl yapılması gerekir.
Kanser taramasının ne zaman başlayacağı, cinsel yaşamın ne zaman başladığıyla ilgilidir. Cinsel ilişkinin erken başlaması bu açıdan bir risktir. İlk cinsel ilişkiye girdikten itibaren üç yıllık süre içerisinde bu testlerin yapılmaya başlaması gerekir. Taramadan kastedilen ise her yıl yapılması gereken smear testi de denilen PAP testidir. Smear testinin yapılması, rahim ağzına yapılan bir sürüntü ile oradan dökülen hücrelerin bir boyaya tabi tutularak, hücrelerde malign dönüşümün olup olmadığının gözlenmesidir. İlk ilişkiden sonraki üç yıl içerisinde başlar ve her yıl yapılmalıdır. 30 yaş ve üzerinde peş peşe üç yıl PAP testi normal olarak geldiyse, o zaman taramaların sıklığı azaltılarak, üç yılda bir yapılabilir. 70 yaş ve üzerinde üç ardışık test de normal geldiyse artık testleri sürdürmenin anlamı yoktur.
Diğer kanser çeşitleri için durum nasıldır?
Diğer kanser çeşitlerinde böyle rutin bir kanser tarama testi uygulamak öncelikle hasta sağlığı bakımından gerekse maliyet açısından faydalı bulunmamıştır. Diğer kanser türleri için önemli olan bir yakınmanın erken dönemde hekime danışılması hekimin de hastasını kapsamlı değerlendirmesi ve sistemik muayeneyi tam yapması, kanser şüphesi olduğunda gerekli olan testleri zamanında yapmasıdır. Tiroidte 1 cm üzerinde soğuk nodül varsa biyopsi yapılması, kronik öksürüğün akciğer grafisi ve gerekirse tomografi ile araştırılması, erken doyma, midede dolgunluk hissi durumunda endoskobi yaptırılması, idrarda kan olması durumunda üriner sistemin araştırılması ultrason ve gerekirse sistoskopi yaptırılması gibi uygulamalardır.
Aynı hekim tarafından izlenmek önemli midir?
Uygun hekimi bulduktan sonra aynı hekim tarafından izlenmek güzel bir şeydir. Hekim konsültasyon istemekten asla kaçınmamalıdır gerekli gördüğünde hastası için başka hekimlerin görüşünü istemelidir. Önemli olan bir konu da tıbbi kayıtların iyi muhafaza edilmesidir. Gerek elektronik ortamda, gerekse matbu evrak olarak tıbbi kayıtların bulundurulması gerekiyor. Hekime giderken hastanın yanına tıbbi kayıtlarını da alması çok faydalıdır. Hekim, eski bulguları yeni bulgularla karşılaştırarak, anlamlı sonuçlara gidebilir ve bazı gereksiz tekrarlardan kaçmak mümkün olabilir.
Zaman zaman görüntüleme yöntemlerinin zararlı olduğu gündeme geliyor
Önemli olan bu yöntemin uygulanması ile sağlanacak faydanın, alınan riskten daha fazla olduğu hastalara testi uygulamaktır. Şüphesiz radyasyonun olumsuz etkileri vardır. Ama hastalığın erken tespiti ile çok yüz güldürücü sonuçları olacağı için burada olabilecek riskler göz ardı edilebilir. Bu uygulamalar uzman kişiler tarafından, ulusal ve uluslararası rehberlerin önerdiği periyotlarla yapıldığında hastayı tehdit eden bir yönü yoktur. Mammografide ve Baryumlu kolon grafisinde kullanılan cıhazın kalitesi ve uygulanan dozun uygun olması önemlidir. Tarama programları içerisinde damar içi boyalı maddelerin kullanıldığı incelemeler yoktur. Kolonoskopi de bir görüntüleme yöntemidir ve mahir ellerde yapılırsa bir riski yoktur. Ancak dikkatli yapılmazsa, hasta yeterince hazırlanmaz ise barsak hasarlarına yol açabilir.
Tarama programlarında dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir?
Vücuda kontraslı madde vererek tomografi çekilmesi yönteminin kanser tarama programlarında yeri yoktur. Bu yöntemi kullanmak için, hekimin geçerli bir öntanısı olması gerekir ve hastasının bu inceleme için risk taşıyıp taşımadığını iyi bilmesi gerekir. Risk varsa özellikle böbreklere ciddi zarar verebilecek bir madde vererek tomografi görüntüsü almak yerine, başka metodlarla tanı koyma yoluna gidebilir veya daha az kontrastlı madde kullanılabilir. Bu tetkik istenirken, klinik şüphenin, yani hastalık beklentisinin yüksek olması gerekir. Ama şüphesiz ki o noktaya gelindiyse ve tanıyı kesinleştirmek için buna ihtiyaç varsa yapılması gerekir. Görüntülemede çok iyi, kaliteli cihazların geliştiği şüphesiz. Ama bunları yerinde kullanmak önemlidir. Yine kanser tarama programları adı altında bazen çok gereksiz yere “kanser testleri “ denilen kan testlerinin istendiğini görüyoruz. Tümör belirteçleri dediğimiz bu testler, daha ziyade biyopsi ile tanısı konmuş olan hastaların tedavi aşamasında takip edilmesinde, metastaz şüphesini gidermek için belli aralıklarla yapılır. Yani bunlar aslında kanser olgularının takibinde kullanılan testlerdir. Hiçbir klinik şüphe ve radyolojik görüntü ile bir tespit olmaksızın, sadece merak gidermek için bu testlerin istenmesi doğru değildir.
Son günlerde volkanik tozlar gündemde. Kanser yaptığı söyleniyor. Neler söylersiniz?
Aslında biz coğrafi olarak bu volkanik tozlara çok fazla maruz kalmıyoruz. Volkanik tozların içerisinde çoğunlukla Silika tozları dediğimiz ve kronik olarak maruz kalınması durumunda silikozis denilen akciğer hastalığına yok açan tozlar bulunur. Kısa süreli maruz kalmalar daha çok nefes darlığı tarzında yakınmalara yol açar. Ancak daha önemlisi bu tozlara bazı meslek alanlarında çalışanların uzun süre maruz kalmasıdır. Örneğin, taş ocaklarında, kiremit, tuğla, mermer sanayinde çalışanlarda bu tozdan etkilenme oranı fazladır. Önlem alınmaz ise bu kişilerde nefes darlığı, kronik bronşit, anfizem gibi hastalıklar sıklıkla gelişmektedir dolayısıyla bu kronik hastalık zemininde de akciğer kanseri daha sık gelişmektedir. Bu mesleklerde çalışanların sağlık kontrollerinin daha sık yapılması gerekir ve koruyucu önlemlerin daha titizlikle uygulanması gerekir.
Malesef çok az sayıda bireyin bu tarama programlarını sürdürdüğünü görüyoruz. Buna daha yüksek oranda uyumun sağlanması için çaba sarfetmeliyiz. Bu konu başta sağlık bakanlığını, meslek derneklerini , duyarlı basını ve hekimleri ilgilendirmektedir. Bundan menfaat sağlayacak olan hastaların bizzat kendileridir. Bu uygulama aynı zamanda sağlık harcamalarının da daha rasyonel şekilde olmasını sağlayacaktır. Aksi halde ilerlemiş bir onkoloji hastasının tedavi şansı daha az, tedavi maliyetleri de fazla olacaktır.