Sigortalı ve hak sahibi hastalara ilişkin dört soru dört cevap - 21 Ağustos 2011 Pazar 16:30 - Son Dakika GSS Haberleri -SGK Rehberi
SGK Rehberi, Güncel SGK Haberleri, İşçi, Memur, Taşeron, Emekli Maaşları Hakkında Güncel Haberler Son Güncelleme : 15/10/2019 06:44:56
Anasayfa » GSS » Sigortalı ve hak sahibi hastalara ilişkin dört soru dört cevap
Sigortalı ve hak sahibi hastalara ilişkin dört soru dört cevap
Tarih : 21 Ağustos 2011 Pazar 16:30
SORU: 1- Babam SSK' dan emekli. Ankara'da bacağından protez ameliyatı oldu. Tedavi sonrası uçak ile Ankara'dan Elazığ'a gidecek. SGK tarafından babama bir ödeme yapılır mı? Ödeme yapılır ise sadece babama mı yoksa refakatçisi olan bana da ödeme yapılır mı?
CEVAP: 1- Sağlık Uygulama Tebliğinin yol gündelik giderlerini düzenleyen ilgili maddesi gereği bir kişiye yol ve gündelik gideri ödenebilmesi için yerleşim yerinde tedavisinin yapılamıyor olması ve bu gerekçe ile yerleşim yeri dışındaki tedavi olduğu sağlık hizmeti sunusuna sevkli gelmiş olması gerekir. Şayet babanız Gaziantep'ten Ankara'ya gelirken sağlık kurulu raporu düzenlenerek uçakla tıbbi ve zorunlu nedenlerle refakatçi ile sevk edilmiş ise, Ankara'ya gelişine ait uçak bileti karşılığı refakatçisiyle birlikte ödenir. Ancak Ankara'ya sevksiz gelmiş ise dönüşüne ait herhangi bir ücret ödenmez.
Hasat ve refakatçisine ayaktan tedavide gündelik ödenmekte, yatarak tedavilerde ise gündelik ödenmemektedir.
SORU: 2- Bizler Karaman'da ikamet ediyoruz. Karı-koca olarak ayrı ayrı Afyondaki kaplıcada kaplıca tedavisi olmak için refakatli olarak heyet raporu aldık. Sosyal Güvenlik Kurumu konaklama ve diğer masraflarımızı karşılar mı?
CEVAP: 2- Sosyal Güvenlik Kurumu kaplıca tedavilerine ilişkin ödemelerini Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre yapmaktadır. Sağlık Uygulama Tebliğinde kaplıca tedavilerine ilişkin düzenlemelere kısaca göz atacak olursak,
1- Kaplıca banyo ücretinin SUT eki EK-8 Listesinde yer alan "banyo-kaplıca" bedeli üzerinden ödeneceği,
2- SUT'ta yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedellerinin ödenmeyeceği,
3- Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği gün dahil 3 (üç) işgünü içinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerektiği
4- Şayet 3 iş günü kaçırılmış ise yol gideri ve gündeliklerin ödenebilmesi için yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek bulunmayıp SUT eki EK-4/A formu düzenlenerek raporu ile birlikte müracaat edilmesi gerektiği,
5- Ödeme işlemlerinin sevk edilen kaplıca tesisine göre değil, tedavinin sağlanabildiği en yakın kaplıca tesisinin bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödeneceği,
6-Raporda/ sevk formunda refakatin tıbben gerekli olduğunun belirtilmesi ve tedavinin yapıldığı tesis tarafından refakatçi kalındığının belgelenmesi halinde refakatçinin yol giderleri ve gündeliklerin de ödeneceği belirtilmektedir.
Bu düzenlemeler çerçevesinde öncelikle tarafınıza Afyon ili üzerinden yol gideri ödenemeyecektir. Karaman iline yakın olan Ilgın Kaplıcaları veya varsa daha yakın kaplıca tesisi esas alınarak yol gideriniz ödenecektir.
Refakat ücretine ilişkin olarak şayet karı koca birbirinize refakat etmiş iseniz tarafınıza ayrıca refakatçi ücreti ödenmeyecek olup, şayet ayrı bir kişi refakat etmiş ise o zaman refakatçiye ilişkin yol ve gündelik ödenmektedir.
Bu tedavinizle ilgili olarak tarafınıza gidiş-dönüşünüz için yol gideri, kaplıcada tedavi gördüğünüz süre için gündelik ( en fazla 21 gün) ve SUT'ta belirtilen her gün için 1 adet kaplıca banyo ücreti ödenecektir. Konaklama masraflarınız kendiniz tarafından karşılanacaktır.
SORU: 3 - Rahatsızlığım nedeniyle müracaat ettiğim özel hastane benden ilave ücret aldı. Elimde faturalarım var. Müracaat ettiğimde bu ücretleri SGK bana geri öder mi?
CEVAP: 3 - Öncelikle ilave ücretle katılım payının karıştırılması gerekir. Sosyal Güvenlik Kurumu muayene karşılığı alınacak katılım payını Sağlık Uygulama Tebliğinde (15 TL, 8 TL ve 2 TL olarak) belirlemiştir. Bunun yanında özel hastane, tıp merkezi vb. ile vakıf üniversitelerinin alabileceği ilave ücreti de %30 - %70 aralığında belirlemiştir. Varsayalım ki müracaat ettiğiniz özel hastane için alabileceği ilave ücret tavanı %70 olarak belirlensin. Bu şu demektir. Bu hastane hastaya sunacağı 100 TL lik işlem karşılığı ( SGK nın 100 TL ödediğini varsayalım) 70 TL de hastadan ilave olarak isteyebileceği anlamına gelir. Burada önemli olan tedaviniz karşılığı SGK nın ne kadar ödeme yaptığıdır. Bu ücretler hiçbir şekilde hastalara ödenmemektedir.
SORU: 4- Babam Konya merkeze bağlı bir mahallede ikamet etmektedir. Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz tedavisi görmektedir. Ancak kendisi yatalak durumda olduğundan normal vasıta ile diyalize gidip gelememektedir. Ambulansla sevkleri tıbben zorunlu olan diyaliz hastalarının ambulansla diyalize gidiş ve dönüşleri SGK tarafından karşılanır mı?
CEVAP : 4 - Sosyal Güvenlik Kurumunun uygulamaya yönelik düzenlemelerinde yol giderlerinin ödenebilmesi için yerleşim yeri dışına hastanın sevk edilmesi gerekir. Belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı içindeki hastaneye hastalık her ne olursa olsun gidiş ve dönüşler için hiçbir ücret (yol, gündelik) ödenmemektedir.