Şizofreni: Ruhun karmaşık ve gizemli hastalığı — Şizofreni Dernekleri Federasyonu
Buradasınız: :Ana Sayfa/Makale/Şizofreni: Ruhun karmaşık ve gizemli hastalığı
==> Ruhun Karmaşık ve Gizemli Hastalığı
==> Şizofreni İçin Tarihsel Kilometre Taşları
==> Kraepelin ve dementia praecox
==> Bleuler ve şizofreni
==> Karl Jaspers ve şizofreni hastasının anlaşılamazlığı
==> Kurt Schneider ve şizofrenide birinci sıra (first rank) belirtiler
==> Anti-psikiyatri akımının şizofreniye bakışı ve katkıları
==> Tanı ölçütlerinin gelişimi
==> Bugün ve gelecek
==> Şizofreninin belirtileri ve tanı
==> Pozitif belirtiler
==> Negatif Belirtiler
==> Bilişsel bozukluğa İlişkin belirtiler
==> Agresif ve hostil belirtiler
==> Depresyon ve anksiyete belirtileri
==> Şizofreninin tanı ölçütleri
==> Dünya Sağlık Örgütü’nün şizofreni tanı ölçütleri
==> Amerikan Psikiyatri Birliği’nin şizofreni tanı ölçütleri
==> Şizofreninin oluş nedenleri
==> Genetik etkenler
==> Çevresel risk faktörleri
==> Gelişim döneminde risk göstergesi olarak preşizofrenik özellikler
==> Yaşamın ilerleyen yıllarındaki aday risk faktörleri
==> Şizofreni nörogelişimsel bir sürece mi, yoksa nörodejeneratif bir sürece mi bağlı?
==> Hastalığın fitopatolojisine ilişkin diğer saptamalar
==> Fizyopatolojide rol oynadığı düşünülen kimyasal iletici maddeler
==> Gidiş ve sonlanım
==>Tedavi ve iyileştirim
==>Atipik antipsikotik ilaçlar
==> Ruhsal-toplumsal tedaviler
Şizofreninin gidişi, gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelerden daha iyi olma eğilimindedir. Gidişteki bu değişiklik genellikle, şizofrenin kültürel nedenlerinden çok, gidiş üzerinde psikososyal etkilerin bir yansıması olarak anlaşılmaktadır. Hastalığın sıklığı ve yaşam boyu yaygınlığı, kültürler ve toplumlar arasında göreceli olarak farklı gözükmektedir. Bunun önemli bir nedeni, gelişmekte olan ülkelerin sosyal merkezli (sosyo-sentrik) yapısının bireysel performansa daha az yük bindirmesi ve gelişmiş ülkelere göre daha fazla sosyal destek sunmasıdır.
Şizofreni, düşünce, algılama, duygu ve davranışta bir dizi bozukluğa yol açan; belirti, bulgu, gidiş, sonlanım ve tedavi bakımından çeşitlilikler gösteren, hastalar ve yakınları için ciddi yükler oluşturan bir ruhsal hastalıktır.
Şizofreni, bireysel ve toplumsal maliyeti yüksek bir hastalık olması nedeniyle, tüm dünyada bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Herhangi birimizin bu hastalığa yakalanma oranı yaklaşık olarak %1’dir. Günümüzde klinik olarak şizofreniye benzeyen hastalıklar, Şizofreni Spektrumu Bozukluklar kapsamında tanımlanmaktadır. Bu kapsam içinde yer alan Şizoid Kişilik Bozukluğu, Şizotipal Kişilik Bozukluğu (%1-4), Şizoaffektif Bozukluk ve Sanrılı Bozukluğu da katarak bir yaşam boyu yaygınlık oranı verirsek, oran %5’e ulaşmaktadır.
Şizofreninin kadınlarda başlangıç yaşı daha geçtir ve hastalığın gidişi görece daha iyidir.
Şizofreni, genellikle genç yaşta başlasa da ve erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görülse de yaş ve cinsiyet ayırmaz. Kadınlarda başlangıç yaşı daha geçtir ve hastalığın gidişi görece daha iyidir. Şizofreni her toplumda, her sosyal sınıfta ve her coğrafyada görülür. Hastalığın sıklık ve yaygınlık oranları tüm dünyada aynı yaklaşık orandadır. Kentlerde şizofreni sıklığı, kırsal alana göre daha fazla bulunmuştur. Şizofreni, gelişmiş ülkelerde, gelişmekte olan ülkelere göre daha ağır bir gidiş gösterir.
Şizofreni hastaları, özellikle nikotin bağımlılığı olmak üzere madde kullanımı için artmış risk taşırlar. Hastaların neredeyse %90’ı nikotin bağımlısı olabilir. Şizofreni hastaları intihar ve zarar verici davranışlar açısından da artmış risk taşırlar. İntihar, şizofreni hastalarında ana ölüm nedenidir ve hastaların yaklaşık %10’u intihar girişiminde bulunur.
ABD’de evsiz insanların %15-45’inin şizofreni tanısı alan hastalar olduğu bildirilmektedir.
Şizofreni bireye ve topluma pahalıya mal olan bir hastalıktır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) şizofreninin ekonomik bedelinin tüm kanserlerin toplamından daha fazla olduğu bildirilmiştir. Hastalık, bu ekonomik yüklerinin ötesinde, hastalar ve aileleri için ölçümü kıyas kabul etmeyecek manevi yükler ve sıkıntılar oluşturmaktadır. Pek çok şizofreni hastası yaşamları boyunca iş, arkadaşlık, çalışma gibi alanlarda sayısız zorluklar yaşar. Günümüzde hastaların uzun süreli olarak hastanelerde yatırılmasına dayalı tedavi anlayışı kaldırılmış ve toplum temelli tedavi anlayışı benimsenmiştir. Ancak bu kez de toplum içinde tedavi anlayışının yeterli düzeyde olmaması hastaları ve aileleri zor durumda bırakmıştır. Yoksulluk, işsizlik, evsizlik sık karşılaşılan sorunlardır. Ülkemiz için bir sayı vermek mümkün olmasa da, ABD’de evsiz insanların % 15-45’nin şizofreni tanısı alan hastalar olduğu bildirilmektedir.
Şizofreni için tarihsel kilometre taşları
Her ne kadar, kimi araştırmacılar, şizofreninin ortaya çıkışı için modem çağları işaret etse de, şizofreni tarihi insanlık tarihi ile yaşıt sayılabilir. Günümüzde şizofreni hastalarında sıklıkla gözlenen belirtiler, antik uygarlıklara ilişkin yazılı kayıtlardan itibaren çağlar boyunca kayıt altına alınmıştır.
Fransız psikiyatrist Benedict Morel, 1852’de “Démence precoce” terimini ilk kullanan hekim olmuştur. Morel bu yapıtında 14 yaşında bir erkek hastasındaki bilişsel yıkımı ayrıntılarıyla anlatmıştır. 1871’de, Ewald Hecker, “hebephrenie” sözcüğünü kullanarak klinik tabloyu gençlik çağı ile ilişkilendirmiştir. 1874’de Karl Kahlbaum “kataton”yi tanımlamıştır. Thomas Clouston, 1891’de ergenlikte başlayan benzer davranış bozukluklarını “hereditary insanity of adolescence” olarak adlandırmıştır.
Kraepelin ve dementia praecox
Kraepelin geniş kabul gören kapsamlı bir “şizofreni” tanımlaması yapan ilk ruh hekimidir. Bu terimle hastalığın başlangıç ve sonlanışını imlemiş ve hastalığın sınırlarını manik-depresif psikozdan ayırmıştır.
Alman psikiyatrist Kraepelin, 1899 yılında, o güne dek dementia praecox, hebefreni ve katatoni adları altında ayrı ayrı ele alınmış sendromların, erken yaşta başlangıç ve sonlanışta bilişsel ve duygusal alanlarda tam bir yıkım olması gibi iki esas ve ortak özelliğe sahip olmalarını göz önünde tutarak, gerçekte tek bir hastalıkla karşı karşıya bulunulduğunu, bu hastalığın büyük bir olasılıkla özgül bir anatomik patolojiye bağlı olduğunu, klinik özellikleri bakımından topluca “demans preacox” (erken bunama) başlığı altında birleştirilmeleri gerektiğini düşünmüştür. Bu klinik tabloda temel özellikler, varsanılar (halüsinasyon), sanrılar (delusion), düşüncenin yapısında bozulma, bağlantısız konuşma (enkoherans), duygulanımda küntlük, negativizm, yineleyici düşünce, konuşma ve davranışlar (stereotipiler) ve içgörü kaybıdır.
Kraepelin geniş kabul gören kapsamlı bir “şizofreni” tanımlaması yapan ilk ruh hekimidir. Bu terimle hastalığın başlangıç ve sonlanışını imlemiş ve hastalığın sınırlarını manik-depresif psikozdan ayırmıştır. Çalışmalarını sürekli gözden geçiren Kraepelin, psikiyatrik hastalıkları, sonlanışlarına göre, yıkım gösterenler (dementia praecox) ve göstermeyenler (manik-depresif psikoz) olmak üzere iki büyük grupta toplayarak işe başlamış, daha sonra da dementia praecox adını verdiği tabloyu hebefrenik tip, katatonik tip ve paranoid tip olmak üzere üç sınıfa ayırarak sınıflandırmasının esaslarını tamamlamıştır. Kraepelin bu arada paranoid tip dementia praecox kadar kötü bir son göstermeyen bazı sanrılı vakaları parafreni; hiçbir zaman varsam göstermeyen, sadece ileri derecede sistemli bir halde sanrılan olan ve sonu itibariyle yıkımın görünmediği vakaları da “paranoia” olarak tanımlamıştır.
Bleuler ve şizofreni
1911 yılında İsviçreli ruh hekimi Bleuler, “dementia praecox” teriminin “Şizofreni Grubu Hastalıklar” (schizophrenia groups) terimiyle değiştirilmesini önermiştir. Dementia praecox olarak değerlendirilebilecek değişik hastaları takip etmiş ve görü-nümün en temel belirtilerini tanımlamaya çalışmıştır. Bleuler için, en önemli ve temel (fundamental) belirti, düşüncenin yapılanması ve belirtilmesindeki parçalanma olmuştur. Bunu, zamanının psikoloji kavramlarına da atıfta bulunarak, çağrışımların bozulması (loosening of associations) olarak yorumlamıştır. Çağrışımlardaki bu “yarılmanın”, bozukluğun en temel belirtisi olduğunu vurgulamak için, hastalığa “şizofreni” adını vermiştir.
Bleuler, aynı zamanda, bir dizi başka belirti ve bulguyu da “temel” olarak tanımlamıştır. Çağrışım bozukluğuna eşlik eden diğer temel belirtiler, karşıt duyguların birlikte yaşanması (ambivalans), otizm ve duygulanımda küntleşmedir. Dağılmış düşünce sürecinin sadece şizofreni grubunda ortaya çıktığına inanmış ve böylece bu süreci, manik-depresif hastalık gibi diğer bozukluklarda da görülebilen sanrılar ve varsanılar gibi psikotik belirtilerden ayrıştırmıştır. Şizofreni grubunun bütünlüğü içinde, bozukluğun gidişi süresince temel belirtilerin kaldığını, psikotik belirtilerin ise gidiş içinde dalgalanma gösterdiğini vurgulamış ve bunları “ikincil” (accessory) belirtiler olarak adlandırmıştır. İkincil belirtilerin temel bozukluktan türediğini vurgulamıştır. İç içe geçmiş bir biçimde bir bütün olanak işleyen düşünce ve duygulanım arasında bir uyumsuzluk (yarılma), Bleuler’in yeni düşüncesindeki temel özelliği oluşturmuştur. Bleuler bu düşünce-duygulanım yarıklığının klinikte düşünce, duygulanım ve irade bozukluktan ile belirlendiğini, bu nedenle bu semptomlara “birincil” denmesi gerektiğini ifade etmiş; varsanılar, sanrılar, katatoni ve motor bozuklukları “ikincil” semptomlar olarak nitelemiştir. Bleuler, şizofrenideki diğer alt tiplere ek olarak basit tipi de tanımlamıştır.
Karl Jaspers ve şizofreni hastasının anlaşılamazlığı
Jaspers’e göre şizofreni hastasını anlayamama veya hastaların anlaşılmazlığını açıklama çabasında en önemli iki kavram: Eşduyum (empathy) ve klinik ölçütlerlerdir. Bu anlaşılamazlık olgusu, hastanın toplum içindeki davranışlarının, iç algılamalarının belirtilerinin anlaşılamazladır.
Karl Jaspers, 1913’te yayımlanan “Genel Psikopatoloji” adlı kitabında şizofreni hastasının anlaşılamazlığının, şizofreninin ayırt edici özelliği olduğunu ileri sürmüştür. Jaspers’e göre şizofreni hastasını anlayamama veya hastaların anlaşılmazlığını açıklama çabasında en önemli iki kavram: Eşduyum (empathy) ve klinik ölçütlerlerdir. Bu anlaşılamazlık olgusu, hastanın toplum içindeki davranışlarının, iç algılamalarının belirtilerinin anlaşılmazlığıdır. Jaspers, şizofreninin anlaşılmazlık özelliğini, klinikte hastanın davranışlarının kendi kültüründe de tamamen akıl dışı olarak nitelendirilmesi olarak kuramsallaştırmıştır. Öte yandan Jaspers, klinik hiyerarşi ilkelerini ortaya koyarak ve özgül olmayan belirtiden daha az özgül olan belirtilere doğru bir hiyerarşik anlayışla tanı konulması görüşü ile Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nı (DSM) doğuran anlayışa da öncülük etmiştir. Bu görüşe göre Jaspers, psikopatolojik bulguların derinden yüzeye doğru tabakalar halinde organize olduklarını; en derinde organik belirtilerin bulunduğunu, bunu şizofreni, affektif ve nevrotik belirtilerin izlediğini, nihayet en yüzeyde kişilik bozukluklarının olduğunu belirtmiş ve öncelikli tanının en derinde olana göre konulması gerektiğini öne sürmüştür.
Kurt Schneider ve şizofrenide birinci sıra (first rank) belirtiler
Kurt Schneider, 1930’larda şizofreni için hastalığa özgü olduğunu ileri sürdüğü birinci sıra belirtileri tanımlamıştır. Kraepelin ve Bleuler, disosiyatif ve avolusyonel süreçlere değinirken; Schneider biraz sanrı ve varsanıların varlığı üzerinde durmuştur. Bunlar; düşünce çekilmesi, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması, kişinin kendisi hakkında konuşan ve davranışları ile ilgili yorum yapan sesler, düşüncenin, hareketin ve eylemin dışarıdan kontrol edilmesi gibi yaşantılardır. “Schneiderian Belirtiler” kavramı, DSM-Ill’e kadar özellikle İngiltere ve Almanya’da önemli izler bırakmıştır. Daha sonra gerçekleştirilen araştırmalar, Schneider’in birinci sıra belirtilerinin psikoaktif maddelerin veya genel tıbbi bir bozukluğun neden olduğu psikotik bozukluklarda ve psikotik özellikli duygu-durum bozukluklarında da görüldüğünü, dolayısıyla şizofreniye özgü olmadığını ortaya koymuştur. 2013’te yayımlanan DSM- 5 Tanı Ölçütleri kitabında “Schneiderian Belirtilerin tanı koyma sürecindeki değeri azaltılmıştır.
Anti-psikiyatri akımının şizofreniye bakışı ve katkıları
Şizofreni, içinde psikotik belirti ve bulguları da barındıran, fakat salt psikotik belirti ve bulgulardan ibaret olmayan, pek çok beyin işlevi bozukluğunu birlikte içeren nörogelişimsel bir bozukluktur.
Gerek dünyadaki politik, ekonomik ve sosyal değişiklikler gerekse psikiyatride hekim-hasta ilişkisindeki insancıl olması gereken tutumlardaki yetersizlikler ve “depo” hastanelerde yaşanan olumsuzluklar, 1960’lı yıllarda anti-psikiyatri akımının doğmasına neden olmuştur. Bu akımın temel tezi, “psikiyatrik hastalığın tıbbi olmadığı aksine toplumsal, siyasal bir fenomen olduğu” biçiminde ifade edilebilir. “Deli bir dünyaya karşı akılcı bir tepki” olarak özetlenebilecek olan sosyal tepki kuramı, şizofreninin topluma aykırı davranışlarla bireyin/toplumun başa çıkma yetisini sağlayan bir mit olduğunu öne sürmektedir. Michel Foucault “Deliliğin Tarihi” kitabında ruh hastalığını, doğabilimsel değil toplumsal ve kültürel bir buluş olarak sunmuş ve tüm bu kavramlar ve uygulamaların iktidar söylemlerini yansıttığını ifade etmiştir. Thomas Szasz “Akıl Hastalığı Miti” kitabında psikiyatrik hastalık nosyonunu bilimsel açıdan anlamsız, toplumsal açıdan da zararlı olarak tanımlamıştır. Ronald Laing, şizofreniyi “tehlikeli” insanların sahne dışına atılması olarak yorumlamıştır. Şizofreniyi kavramlaştırmada kullanılan bu model, yeterli bilimsel kanıt ortaya koyamamış ve güncelliğini yitirmiştir. Bununla birlikte, bu eleştirel akımın, genelde psikiyatrik, özel de şizofreniye ilişkin tanı, bakım ve tedavi sorunlarına dikkat çekmede, psikiyatrinin “kendine çeki düzen vermesi”ne ve insancıl doğasını hiçbir zaman unutmaması gerektiğini hatırlatmada önemli katkılar sağladığı söylenebilir.
Tanı ölçütlerinin gelişimi
Bu alanda en önemli katkıyı sağlayan çalışma Dünya Sağlık Örgütü’nün önderliğinde “Uluslararası Şizofreni Pilot Çalışması” adı altında 1973 yılında gerçekleştirilen çalışmadır. Bu çalışmada John Wing ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve yapılandırılmış bir görüşme tekniği olan “Şimdiki Durum Muayenesi” (Present State Examination) kullanılmıştır. “Şimdiki Durum Muayenesi”, zaman çerçevesi olarak son bir aya odaklanmıştır, dolayısıyla tanısal yaklaşımı belirti ve bulguların enine kesitsel özelliklerine yöneliktir. Dokuz farklı ülkeden 1000’in üstünde hasta katılımıyla gerçekleştirilen bu çalışmada, hastalığın farklı ülkelerde benzerlik gösterdiği saptanmış ve görüşmeciler arası güvenilirlik yüksek bulunmuştur. “Şimdiki Durum Muayenesi”, Amerika Birleşik Devletlerl’nde de yapılandırılmış görüşmelerin ve tanı sistemlerinin gelişimini etkilemiştir. Sonradan pek çok araştırmada kullanılacak olan Schedule for Affective Disorders and Schlzophrenia (SADS) ve Research Diagnostic Criteria (RDC) gibi ölçekler böyle doğmuştur. Son aya odaklanan enine kesitsel değerlendirme ve şizofreni tanısı için psikotik belirtilerin vurgulanması, SADS ve RDC’nln önemli bileşenlerini oluşturmuştur. DSM-III bu ortamda geliştirilmiş, özellikle enine kesitsel değerlendirme ve psikotik belirtilerin vurgulanması gibi birçok düşünceye “Şimdiki Durum Muayenesi” ve “Schnelderian gelenek” kaynaklık etmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü, ruhsal hastalıklara ilk kez 1948 de yayımlanan “Uluslararası Hastalık, Yaralanma ve Ölüm Nedenleri El Kitabı”nda yer vermiş ve bu başlık altında psikotik hastalıklar da değerlendirilmiştir. Örgüt, 1960’lardan itibaren daha aktif olarak sürdürdüğü çalışmaları sonucunda 1975’de Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması-9 (ICD-9) ve son olarak 1992’de Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması-10 (ICD-10) tanı kılavuzlarını yayımlamıştır. ICD-10’da şizofreni İle ilgili konular şizofreni. şizotipal ve sanrılı bozukluklar başlığı altında ele alınmıştır.
Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından 1952’de yayımlanan DSM-l sınıflandırmasında şizofreni, şizofrenik reaksiyonlar olarak tanımlanmıştır. Adolph Meyer’in öncülüğünde gerçekleştirilen bu sınıflandırmada, tüm ruhsal bozukluklar “tepkisel” olarak ele alınmış ve hepsinin sonunda “reaksiyon” sözcüğüne yer verilmiştir. 1968’de yayımlanan DSM-ll’de şizofrenik reaksiyon terimi bırakılmış, şizofrenik bozukluklar içinde “latent şizofreni” kavramına da yer verilmiştir. Bu tanım, daha çok “incipient”, “borderline” durumları tanımlamak üzere, şizofreninin açık belirtilerinin var olduğu ancak öyküsünde şizofrenik psikoz atağı olmayan vakalar için kullanılmıştır. Dahil etme ve dışlama Ölçütlerinin kullanıldığı ilk resmi tanı sistemi olan DSM-III (1960) tam ölçütleri, şizofreni tanısı koyabilmek için de Schneiderian belirtilerin olduğu bir akut dönemin bulunması, organik etkenlerin ve duygudurum bozukluklarının dışlanması, semptomların zeka geriliğinden dolayı olmaması, hastalığın 45 yaşından sonra başlamaması ve altı aylık süre koşullarını getirmiştir. 1987 de yayımlanan DSM-lII-R’de şizofreni tanı ölçütlerinde 45 yaşından önce başlaması ve zeka geriliğinden dolayı olmama koşulları kaldırılmıştır. 1994’te DSM-IV yayımlanmış ve 2000 yılında revize edilmiştir. DSM-IV şizofreni ile ilgili tanıları şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar başlığı altında sınıflandırmıştır. APA tarafından son olarak 2013 de DSM-5 yayımlanmıştır.
DSM-IV ve ICD-10 tanı sistemleri, şizofreni tanı ölçütleri konusunda büyük ölçüde uyumlu gibi görünmektedir. Her iki sistemde de şizofreni tanısı koymak daraltılmıştır. DSM-IV, ICD-10’dan farklı olarak hastalığın gidişinde altı aylık süreyi, sosyal ve işlevsel alanlardaki bozulmayı gerekli görür. ICD-10’da DSM-IV’e göre Schneider’in birinci sıra belirlilerine daha fazla vurgu yapılmış ve hastalığın karakteristik bulgularının, hasta başarıyla tedavi edilmiş olsa bile en az bir ay sürmesi daha katı bir biçimde vurgulanmıştır. DSM-5’de ise Schneider’in bilinci sıra belirtilerine verilen özel önem kaldırılmış, geleneksel alttiplere yer verilmemiştir.
Şizofreninin diğer psikotik bozukluklardan ayrı bir bozukluk olup olmadığı konusunda odaklanan
tartışmalar artan bir hızla devam etmektedir.
Şizofreni, içinde psikotik belirti ve bulguları da barındıran, fakat salt psikotik belirti ve bulgulardan ibaret olmayan, pek çok beyin işlevi bozukluğunu birlikte içeren nörogelişimsel bir bozulduktur. Bununla birlikte, çağdaş tanı ölçütleri şizofreniyi tanımlamada özellikle psikotik özelliklere ağırlık vermekte, şizofreninin diğer psiko-patolojik özelliklerine daha az yer vermektedir. Pek çok araştırmacı, şizofreninin sadece psikotik bulgularına odaklanmanın, hastalığa ait diğer sorun alanlarını gözden kaçırılabileceğine işaret etmektedir. Bu vurgu, şizofreninin tanısı kadar korunma, bakım, tedavi ve rehabilitasyon sorunları açısından da büyük önem taşımaktadır. Bu noktada temel sorun hastalığın tanımlanmasında kategorik mi yoksa boyutsal mı yaklaşılması eksenine oturmaktadır. Ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında ve tanı ölçütleri geliştirilmesinde kullanılan kategorik yöntem, tanılar arasındaki sınırları keskin çizgilerle ayırırken; boyutsal yaklaşım sınırların bu kadar kesin olmadığını, daha muğlak olduğunu ortaya koyar. DSM-IV-TR kategorik yaklaşımla oluşturulmuş bir sınıflama olmasına karşın, bu seçimin, kategorik yaklaşımı boyutsal yaklaşımdan daha güvenilir ya da geçerli olduğu anlamına gelmeyeceği de özellikle belirtilmiştir.
Özellikle, şizofreninin diğer psikotik bozukluklardan ayrı bir bozukluk olup olmadığı konusunda odaklanan tartışmalar artan bir hızla devam etmektedir. Bu soruya yanıt arayan ve psikopatolojik boyutların (faktör analiziyle saptanan belirti korelasyonları) kullanıldığı yeni çalışmalarda, tanısal antitelerin psikozun anahtar belirti boyutlarıyla benzer olduğu görülmektedir. Bu alanda çalışan kimi araştırmacılar, boyutsal sınıflandırma yaklaşımının geleneksel tanı kategorilerine göre daha büyük yordayıcı güce sahip olduğunu ileri sürmüş ve en yararlı yaklaşımın psikoz karşısındaki kategorik ve boyutsa! tutumların birbirini tamamlayıcı olarak kullanılması olduğunu önermiştir.
Bu alanda, şizofreninin bir ya da birkaç hastalıktan oluşan bir antite mi olduğu, şizofreninin biyolojik göstergelerinin neler olduğu, şizofreni ve duygulanım bozuklukları arasında net bir sınır mı olduğu; yoksa bu bozuklukların bir psikotik spektrum içinde mi yer alacağı, tanımlanabilir biyolojik göstergelerle çok genli ve çok etkenli etiyolojik etmenlerin ilişkisinin nasıl olacağı yanıt bekleyen sorulardır.
Bu sorulara yanıt ararken, psikiyatri ve şizofreninin tarihsel süreçlerini ve yıllar boyunca sayısız bilim insanınca üretilmiş bilgiyi ve fenomenolojik birikimi “atlamamız” gerektiğini, geleceğin ancak geçmişin değerlerini de gözeterek inşa edilebileceği gerçeğini akılda tutmamız gerekmektedir.
2002 yılında, Japon ruh hekimleri şizofreni sözcüğü üzerindeki olumsuz atıftan ve damgalamayı azaltmak ve hastalığı doğru tanımlamak amacıyla şizofreni (“Seishin Bunretsu Byo” veya “mind-split-disease”) terimi yerine “Entegrasyon Bozukluğu” (Togo Shitcho Sho” veya “Entegration Disorder”) terimini tercih ederek uygulamaya koymuştur. Ancak adı değiştirilse de veya “Şizofreni yüzyıllık vadesini tamamlamıştır, tarihe gömülmelidir.” türünden ifadeler daha çok yandaş bulmaya başlasa da; sorun, özü itibarıyla aynıdır. Tıpkı geçmişte olduğu gibi, günümüzde de şizofreni olarak adlandırdığımız klinik tablo içinde yer alan pek çok belirti ve bulgunun etkilediği hasta ve hasta yakınları hala sorunlarına çözüm getirilmesini beklemektedir.
Şizofreninin belirtileri ve tanı
Ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında ve tanı ölçütleri geliştirilmesinde kullanılan kategorik yöntem, tanılar arasındaki sınırları keskin çizgilerle ayırırken; boyutsal yaklaşım sınırların bu kadar kesin olmadığını, daha muğlak olduğunu ortaya koyar.
Tanı klinik belirtiler ve hastalık süreci ile konulur. Şizofrenideki belirtileri beş ana küme altında toplayabiliriz.
1- Sanrılar: Gerçek bir temeli olmayan, mantık dışı, alışılmamış, garip inanç ve düşüncelerdir. Sanrıların çok ağır olması durumunda hastanın yaşamı önemli derecede etkilenir, bu durum hasta ve yakınlarının esenliğini ve güvenliğini etkileyecek sorumsuz ve uygunsuz davranışlara neden olabilir. Sanrılar konularına göre aşağıdaki gibi gruplanabilir.
Büyüklük sanrıları: Peygamberdir, başbakanlığa adaydır, sonsuz bir gücü vardır, büyük bir buluş yapmıştır vb.
Alınma sanrıları: “Benim hakkımda konuşuyorlar.”, “Radyo ve televizyonda bana laf atıyorlar.”, “Evime gizli araçlar yerleştirmişler, beni gözlüyorlar.”
Şüphecilik ve kötülük görme sanrıları: Kişi gerçeğe dayanmayan bir biçimde başkalarının kendisine zarar vermeye çalıştığına inanır, savunucu, güvensiz ve kuşkucu bir tutum içine girer.
Etkilenme sanrıları: “Düşünce yolu ile gizli güçlerle başkalarının davranışlarını yönetiyorum.”
Düşünce sokulması: “Kafama düşüncelerini sokuyorlar.”, “Davranışlarımı yönetiyorlar.”, “ Ben düşüncelerimi başkalarının kafasına aktarıyorum.” gibi.
Düşünce okunması: “düşüncelerimi olduğu gibi okuyorlar.” veya “ben düşünceleri okuyorum.”
Düşünce yayılması: düşüncelerin çevreye, bütün dünyaya yayınlanması
Erotamanik sanrılar: Herkes kendisine aşıktır.
Küçüklük sanrıları: “Ben bir işe yaramam, değersizim, tedavi edilmeye değmem” gibi.
Nihilistik sanrılarB “Ben yokum, ben ölmüşüm, kalbim, midem, bağırsaklarım çürümüş, erimiş yok olmuşlar” gibi.
Somatik sanrılar: “Bende kanser, AIDS var.”
Depersonalizasyon sanrıları: Bedenin ve çevrenin acayip biçimlerde değişmesine ilişkin sanrılardır. Bunlar beden görünümüne ilişkin sanrılardır. “Ben hem erkek, hem kadınım”, “Ellerim ayaklarım büyüyor, değişiyorum.”
Derealizasyon sanrıları: Çevre başkalaşmış, burası benim kasabam değil, çevremdekiler değişmişler, annem babam değişmişler, onları tanımıyorum.
2- Varsanılar: Bireyin ortada bir dış uyaran yokken beş duyu ile ilgili uyaranlarını algıladığını ifade etmesidir. Genellikle işitme, görme, dokunma, tat ve koku varsanıları olabilmektedir. Şizofrenide daha çok işitme varsanıları olur. Varsanılar ağır ya da çok ağır olduğu durumlarda hastanın günlük yaşamını etkisi altına alabilir. Varsanılar sanrılı yorumlar eşlik edebilir ve kişi bu sanrı ve varsanıların etkisi altında kendisi ya da çevresindekilerinin güvenliğini tehlikeye atabilir. Kimi kez uyaranların yanlış algılanması ve yorumlanması olarak tanımlanan yanılsamalar ortaya çıkabilir.
3- Düşüncede ve davranışlarda dağınıklık: Bireyin düşünce süreci hedefe yönelik işlememekte, dağılmakta ve bu nedenle düşünce sürecinde çevresel düşünce, teğetsel düşünce çağrışımlarda kopukluk, düşüncelerini bir sonuca bağlayamama, düşüncelerde anlamsızlık veya düşünce blokları ortaya çıkabilmektedir.
Hastanın hareket ve davranışlarında aşırı bir hızlanma, çevresel uyaranlara karşı tepkisinde artma, duygu durumunda hızlı değişmeler olabilir. Taşkınlığın çok ağır olması halinde bireyin yemesi ve uyuması ciddi biçimde etkilenir. Kişiler arası ilişki olanağı ortadan kalkar. Hasta bir yandan anlaşılmaz bir tutum sergilerken, bir yandan da çok bitkin düşebilir.
Şizofreninin diğer psikotik bozukluklardan ayrı bir bozukluk olup olmadığı konusuna odaklanan tartışmalar artan bir hızla devam etmektedir. Bu soruya yanıt arayan ve psikopatolojik boyutların kullanıldığı yeni çalışmalarda, tanısal antitelerin psikozun anahtar belirti boyutlarıyla benzer olduğu görülmektedir.
1- Duygulanımda küntleşme: Bireyin duygusal yanıtında yüz ifadesinde ve duygularının düzenlenmesindeki azalmayla birlikte iletişim kurma amacıyla kullandığı el kol hareketlerindeki azalmayla kendini gösteren bir bulgudur. Çok ağır olması durumunda bireyin yüz ifadesinde ve iletişim kurmada kullandığı el kol hareketlerinde hiçbir değişim olmaz. Hasta sürekli boş ya da heykelleşmiş gibi biri ifade içinde olabilir.
2- Anhedoni: Bireyin haz alma, zevk alma yetisini yitirmesi ve bu tür etkinliklerden uzaklaşmasıdır.
3- Toplumdan uzaklaşma: İlişki kurmada güçlük ortaya çıkar. Hastanın kişiler arası ilişkilerinde kendisini başkalarının yerine koyamaması, görüştüğü kişiyle yakınlık kuramaması ya da bu kişiye karşı ilgisiz kalmasıdır. Bu bulgunun çok ağır olduğu durumlarda, hasta yanındaki kişiye karşı tamamen ilgisiz kalabilir, tamamen kayıtsız olabilir, sözel ve sözel olmayan İletişim kurmaktan kaçınabilir.
4- Avolüsyon: Bireyin bir işi başlama, sürdürme ve sonlandırma yetisinin ortadan kalkmasıdır. Birey iradesini gösteremediği, enerjisinde azalma olduğu bir edilgenlik ve kayıtsızlık içinde olduğu için toplumsal etkileşimlere yönelik ilgi ve girişimleri azalmıştır. Böylece kişiler arası ilişkileri ve günlük aktiviteleri azalır.
5- Aloji: Konuşmanın kendiliğinden ve akıcı olmasının kaybı; bireyin konuşma sürecinde akıcılığı ve üretkenliğinde azalma ortaya çıkar.
Bilişsel bozukluğa İlişkin belirtiler
Şizofreninin gerek başlangıcında gerek gidişinde hastanın kaygılı olma hali, sinirlilik, endişe, huzursuzluk gibi belirtilerle kendini gösteren anksiyete ve üzüntü, kendine güvende azalma, çaresizlik duygusu, karamsarlık, umutsuzluk ve suçluluk duyguları gibi belirtilerle kendini gösteren depresyon ortaya çıkabilir.
Şizofreni esas olarak bireyin ana zeka fakültelerindeki bir bozuklukla karakterize edilmeyen bir hastalık olmakla birlikte, hastalığın gidişi sırasında dikkat, bellek, öğrenme gibi bilişsel işlevlerde kimi bozukluklar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında dikkati odaklama ve sürdürmede bozulma, akıl yürütmede, sorun çözme becerisinde ve öğrenmede güçlükler ve karışık işlemleri adlandırmada yetersizlikler yer alır. Dikkat, dil, bellek, ve işlem hızı kritik derecede önemlidir ve kötü sosyal ve mesleki sonuçların bir çoğundan sorumludur.
Agresif ve hostil belirtiler
Şizofrenide, özellikle hastalığın alevlenme döneminde, bireyin kendine ya da başkalarına zarar verme riskini ortaya çıkartan dürtü denetiminde bir sorun gelişebilir. Hasta bu dönemde cinsel taşkınlığı da içeren çeşitli davranışlarda bulunabilir.
Şizofreninin tanı ölçütleri:
Dünya Sağlık Örgütü’nün Ruhsal ve Davranışsal Bozuklukların Sınıflandırılması (ICD-10, 1992) kitabında şizofreni tanısı koyabilmek için gerekli olan tanı ölçütleri ve Amerikan Psikiyatri Birliğinin Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı’nda (DSM-5, 2013) şizofreni tanısı koyabilmek için gerekli olan tanı ölçütleri aşağıda sunulmuştur.
Dünya Sağlık Örgütü’nün şizofreni tanı ölçütleri
Aşağıdaki (a) dan (d) ye kadar olan belirtilerden çok açık olarak en az birinin, yeterince açık değilse genellikle iki ya da daha fazlasının; ya da (e) den (h) ye kadar olan belirtilerden en az ikisinin bir ay ya da daha uzun bir süre ile bulunması gereklidir.
a) Düşüncelerin yankılanması, sokulması, çekilmesi ve yayınlanması
b) Kontrol edilme, etkilenme ya da edilgenlik sanrıları (beden hareketlerini, özel düşünceleri, eylemleri ya da duyguları etkileyen); sanrılı algılama.
c) Hastanın davranışlarını yorumlayan ya da kendi aralarında hastayı tartışan işitme varsanıları ya da bedenin belli bölgelerinden gelen işitsel varsanılar
d) Tümüyle olanak dışı, kültüre uygun olmayan, süreklilik gösteren diğer sanrılar. Örneğin; dinsel ya da siyasal kimliğe ya da insanüstü güç ve yeteneklere sahip olma (örneğin; hava durumunu denetleme, başka dünyalardan yabancılarla iletişim kurabilme).
e) Herhangi bir türden inatçı varsanılar; bu varsanılar duygulanımla uyum göstermeyen gelip geçici ya da yarı sistemli sanrılarla ya da aşırı değer kazanmış fikirlerle birlikte olmalı ya da haftalarca, aylarca kesintisiz olarak her gün bulunmalıdır.
f) Düşünce akımında kopma ve başka düşünce sokulmaları, bunun sonucu oluşan çağrışımlarda dağınıklık (enkoherans), uygunsuz konuşma ya da neolojiizm.
g) Katatonik davranış, örneğin eksitasyon, bedeni belli bir pozisyonda tutma, balmumu esnekliği, negativizm, mutizm ve stupor.
h) Negatif belirtiler; örneğin, belirgin apati, konuşma azlığı, duygusal tepkilerde küntleşme ya da uygunsuzluk gibi. Bu belirtiler genellikle sosyal çekilme ve sosyal performansın düşmesine yol açarlar; bu belirtilerin depresyona ya da antipsikotik ilaç tedavisine bağlı olmadığının bilinmesi gerekir.
i) Kişiliğin bazı yönleri ile ilişkili belirgin ve sürekli nitelik değişiklikleri; bunlar ilgi yitimi, amaçsızlık, tembellik, kendi kendisiyle uğraşma ve sosyal çekilme biçiminde ortaya çıkabilir.
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin şizofreni tanı ölçütleri
A. Aşağıdaki belirtilerden ikisi ya da daha fazlasından her biri 1 aylık (eğer başarı ile tedavi edilmişse daha kısa bir sürede) bir sürenin önemli bir bölümünde bulunur. En az biri 1, 2 ya da 3 olmalıdır.
Dezorganize konuşma (örn. Çağrışımlarda dağınıklık -sık sık konu dışı sapmalar gösterme- ya da enkoherans)
İleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış,
Negatif belirtiler (örneğin; duygulanımda küntlük, aloji ya da avolüsyon gibi).
B. Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir bölümünde: İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlasında, kişi bu bozukluğun başlangıcından önce eriştiği düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır (Başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişiler arası ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda erişilmesi beklenen düzeye ulaşılamamıştır).
C. Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay sürer. Bu 6 aylık süre, en az 1 ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A tanı ölçütünü karşılayan belirtileri kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel belirtilerin bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri ön (prodromal) ya da artık (rezidüel) dönemlerde, sadece negatif belirtilerle ya da A tanı ölçütlerinde sıralanan iki ya da daha fazla belirtinin daha hafif biçimleriyle (örn. Acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir.
D. Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikli duygu durumu bozukluğunun dışlanma ölçütleri şunlardır;
Bozukluğun aktif evre belirtileriyle eş zamanlı olarak majör depresif, manik ya da karma epizotlar bulunmamalıdır.
Eğer aktif evre belirtileri sırasında duygudurum epizotları ortaya çıkmışsa bile, bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin toplam süresinin az bir bölümünde bulunmuştur.
E. Bu bozukluk bir maddenin (Örneğin, kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F. Otizm spekturumu kapsamında bir bozukluk ya da bir başka çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, ancak en az 1 ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha az süreyle) belirgin sanrı ya da varsanılar varsa şizofreni ek tansı konulabilir.
Şizofreninin oluş nedenleri
Şizofrenide rol oynadığı düşünülen genlerin, şizofreninin biyolojik göstergeleri veya endofenotipleri arasındaki ilişkinin açığa çıkarılması oluş nedenleri hakkında önemli bilgiler kazanmamızı sağlayacaktır. Bu göstergeler; göz hareketlerinin ölçümleri, bilgi işleme süreçleri ve duyusal geçittir.
Şizofreninin nedenlerini henüz tam bir açıklıkla bilemiyor olsak da, aile, ikiz ve evlat edinme araştırmalarının sonuçlan genetik etkenlerin şizofreninin oluş nedenleri içinde önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Genetik bağlantı çalışmaları sonucunda bazı bağlanma bölgeleri (1q21-22, 6p22-24, 6p21-22, 8p21-22, 10p11-15, 13q14-32, 15q13-15, ve 22q11-13) için güçlü kanıtlar bulunmuştur. Bu kromozomal bölgelerin ileri analizleri özgül aday genlerin tanımlanmasına yol açmıştır. Bu adaylar arasında alfa-7- nikotinik reseptör, DISC 1, GRM 3, dysbindin, COMT, NRG 1, RGS 4, ve G 7 yer almaktadır. Bu genlerin her birinin şizofreni yatkınlığında küçük rolleri olabilir. Şizofreni hastalarının birinci derece biyolojik akrabalarında ve çift yumurta ikizlerinde şizofreni oranı 4-5 kat daha yüksektir. Aynı genetik yapıyı taşıyan tek yumurta ikizlerinde ise eş hastalanma oranı %50’dir. Bu bulgu bir yandan genetik nedenselliğe işaret ederken bir yandan da şizofreniye genetik olarak yatkın kişilerin mutlaka şizofreni geliştirmediklerini göstermekte ve çevresel etkenlerin varlığına vurgu yapmaktadır.
Şizofrenide rol oynadığı düşünülen genlerin, şizofreninin biyolojik göstergeleri veya endofenotipleri arasındaki ilişkinin açığa çıkarılması oluş nedenleri hakkında önemli bilgiler kazanmamızı sağlayacaktır. Bu göstergeler; göz hareketlerinin ölçümleri (örneğin; düz amaca yönelik göz hareketleri), bilgi işleme süreçleri (örneğin; sürekli performans ödevi ve zorlu kısa süreli idrak testi) ve duyusal geçit (örneğin; P50)’dir. Örneğin, P50 ölçümü ile kromozom 15 üzerinde alfa-7 nikotinik reseptör genine yakın bir bölgede pozitif bağlantı saptanmıştır.
Şizofreni için risk oluşturan etkenlerin araştırıldığı çalışmalar, şizofreni gelişmesinden sorumlu olabilecek bazı çevresel etkenler tanımlanmıştır.
Yaşamın erken dönemindeki çevresel risk faktörleri
Şizofreni hastalarının doğum zamanlarının incelendiği çalışmalarda, özellikle dünyanın kuzey yarımküresinde tutarlı şekilde en sık tekrarlanan veri, doğumların kış sonu, bahar başında gerçeklemiş olmasıdır.
Baba yaşının büyük olması
Günümüzden 30 yıl önce ileri sürülmüş olan bu ilginç veri, uzun süre gözden uzak tutulmuş, on yıl önce baba yaşının büyük olması ile artan hatalı mutasyon oranları arasındaki ilişkinin gösterilmesi ile yeniden dikkat çekmiştir.
Gebelikte beslenme bozuklukları
Özellikle savaş ve kıtlık dönemlerinde beslenme bozukluğu yaşamış annelerin çocuklarında artmış şizofreni riski saptanmıştır.
Kış-bahar aylarında doğumla şizofreni riskinin artma sebeplerinden birisi, o dönemde virüslere bağlı hastalanma olasılığının fazla olmasıdır. Gebelikte geçirilen influenza, rubella, herpes simpleks tip 2 ve toksoplazma gondii infeksiyonları ile çocukta şizofreni ortaya çıkması arasında ilişki bulunmuştur. Ancak epidemiyolojik ipuçlarına rağmen, ölüm sonrası (postmortem) çalışmalardaki enfeksiyöz ajan-şizofreni ilişkisi kanıtları yetersizdir.
Gebelikte strese maruz kalış
Şizofrenide, anne adayının uğradığı stresin (savaşlar, doğal afetler) şizofreni riskini arttırdığına ilişkin kanıtlar mevcuttur.
Gebelik ve doğum sürecindeki komplikasyonlar
Gebelik ve doğum komplikasyonları ile şizofreni gelişimi arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalardan elde edilen veriler anlamlı ancak ılımlı bir ilişkinin varlığına işaret etmektedir. Antepartum hemoraji. diabet, preeklampsi, düşük doğum ağırlığı. Rh uyuşmazlığı, konjenital malformasyonlar, düşük baş çevresi, uterin atoni, asfiksi ve acil sezeryan artmış risk ile ilişkili bulunmuştur.
Gebelik ve doğum komplikasyonlarının beyin yapısını nasıl etkilediğine ilişkin olarak yapılan çalışmalarda, özellikle genetik yatkınlığı olanlarda artmış ventrikül hacmi ve azalmış hipokampus hacmi bulgulan dikkat çekmektedir. Şizofreni hastaları nın, sağlıklı kardeşleri ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir çalışmada da azalmış hipokampal hacim saptanmış ve bu bulgunun fetal hipoksı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu veriler, hipokampal hacmin şizofreni için şüpheli genler ve fetal hipoksiden etkilendiğini ortaya koymaktadır (Gen-Çevre etkileşimi). Bu genlerin yapısı açıklığa kavuşturulmayı beklemektedir. Gebelik ve doğum komplikasyonları ve bazı şüpheli genler ile artmış şizofreni riskinin varlığı bildirilmiştir.
Gelişim döneminde risk göstergesi olarak preşizofrenik özellikler
Şizofreni, çeşitli nöral sistemlerin hücre-yapısal, biyokimyasal, veya elektrofizyolojik özelliklerindeki bozulmalara bağlı olarak; belirli beyin bölgelerinin ya da nöral döngülerin etkilenmesi ve fizyolojik bilgi işlem değişikliklerinin sonucunda ortaya çıkar.
Erişkinlikte şizofreni geliştirecek çocukların, yaşıtlarına göre motor, bilişsel ve sosyal işlevsellikte farklılıklar gösterdikleri öne sürülmüştür. Çeşitli izleme çalışmalarında daha kötü motor gelişim, daha yoksul dil becerisi ve daha düşük IQ bulunmuş, bu faktörlerin hepsi daha sonra artmış şizofreniform bozukluk riski olarak değerlendirilmiştir.
Yaşamın ilerleyen yıllarındaki aday risk faktörleri
Amfetamin ve metamfetaminin şizofreni benzeri psikozu tetiklediği uzun süredir bilinmektedir. Bu tür maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen psikotik bozuklukların ortaya çıkışında genetik faktörlerin rolü artan bir şekilde dikkat çekmektedir. Aile öyküsü olmayan madde kullanan hastalarda psikotik belirti gelişmezken, ailede psikoz olan kişiler madde kullanımından sonra daha çok psikotik atak geçirmektedir. Psikotik atak geçirenlerde ise aile öyküsü yoksa yanıt alınma şansı artmaktadır.
Uzun zamandır kabul edilen bir bilgi, kannabis (esrar) kullanımının kısa psikotik atağa neden olduğudur. Psikoz yaşayan hastalar arasında, kullanmaya devam edenlerin daha kötü bir gidiş gösterdikleri bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda psikotik hastaların topluma göre daha çok kannabis kullandığı gösterilmiştir. Kannabis kullananların, sonraki 15 yılda psikoz geçirme riskinin 2 kat yüksek olduğu; en az 50 kez kullananlarda şizofreni tanısı alma riskinin 6 kat fazla olduğu bildirilmiştir.
Ergenlikte yoğun kannabis kullanımının daha sonra şizofreni ve benzeri psikotik bozukluk gelişmesi riskini arttırabileceği net olarak bilinmektedir. Kannabis tek başına şizofreninin nedeni olmasa da genetik yatkınlığı olan bireylerde önemli bir risk faktörüdür.
Son yıllarda şizofreni epidemiyolojisindeki en isabetli veriler göçmenlerde bulunan artmış risk oranıdır. Metodolojik kaygılara rağmen, son sistematik gözden geçirmeler tutarlı görünmektedir. Hem birincil hem de ikinci kuşak göçmenlerde artmış şizofreni riski mevcuttur. Etkinin en çok Afrika kökenli göçmenlerde olduğu bildirilmiştir.
Ruhsal bozuklar arasında düşük sosyal sınıflarda bulunma ile en çok ilişkili olan hastalık şizofrenidir. Düşük sosyal sınıfta bulunmanın şizofreni tanısı koyulma oranını 5 kat arttırdığı ileri sürülmüştür. Öte yandan bu durumun daha çok sosyal kayma kuramı ile izah edilmesi gerektiğini öne sürenler olmuştur.
Doğum ve yetişme yeri
Doğum yeri ve şizofreni riski arasında ilişki ile ilgili güçlü kanıtlar mevcuttur. Kentte doğan ya da büyüyen kişilerde, kırsal kesimde doğan ya da büyüyenlere göre şizofreni riski artmış olarak bulunmuştur. Hollanda ve Danimarka’da gerçekleştirilen iki toplum tabanlı çalışmada, şehirde doğanlar kırsal kesimde doğanlarla karşılaştırdığında rölatif risk 2.4 olarak saptanmıştır. 2001’de gerçekleştirilen bir çalışmada, semtin toplam nüfusu içindeki göçmen nüfusunun oranıyla ters orantılı olarak göçmenlerin şizofreni riskinde farklılaşma saptandığı bildirilmiştir.
Göç ve sosyal ayrımcılığa maruz kalma
Sosyal ayrımcılığa maruz kalma ve toplumda dışlanmanın psikotik belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı bir etken olduğu ileri sürülmüştür. Bu durum göçmenleri ilgilendirdiği kadar, bir toplumda azınlık konumunda olanları da ilgilendirmektedir. Uzun sürelerle ayrımcılığa uğramak bireyin paranoid atıflarda bulunma olasılığını arttırabilir. En başarısız göçmen gruplarında şizofreni riski en fazladır. Hollanda’da yaşayan Faslı erkekler, Danimarka’daki Eskimo’lar ve İngiltere’deki, Afrikalı-Karayipliler bu durumun örnekleridir. Tekrarlanan yenilgi deneyimleri, yenilen “davetsiz misafirde” davranışsal bir duyarlılaşmaya yol açar ve dopaminerjik yanıtın güçlenmesine yol açar.
Travma ve strese maruz kalış
Uzun zamandır kabul edildiği gibi çocukluk çağı travmaları birçok ruhsal soruna neden olabilmektedir. Şizofreni ve çocukluk çağı travması ilişkisi tartışmalı olmakla birlikte yaygınlığı değerlendiren 20 çalışma temel alındığında, psikotik özellikleri olan, çocukluk çağı travması yaşamış hastalarda; hem erkek hem de kadınların yaklaşık yansının öyküsünde fiziksel ya da cinsel istismar saptanmıştır. Bu çalışmalar uzun soluklu “stres-yatkınlık” hipotezi ile uyumludur. Yaşam olayları çalışmaları incelendiğinde, şizofrenide nüks (relaps) ile yaşam olayları arasındaki ilişki bakımından görece iyi kanıtlar olduğu görülmektedir. Aynı zamanda şizofreni hastalarında psikozun başlamasından önce, daha fazla yaşam olayı olduğuna dair kanıtlar vardır.
Şizofreni nörogelişimsel bir sürece mi, yoksa nörodejeneratif bir sürece mi bağlı?
Öteden beri tartışılan şizofreninin nörogelişimsel mi yoksa nörodejeneratif bir hastalık mı olduğu konusunda, her ikisinin de geçerli olabileceği yönünde bir uzlaşı vardır. Yani hem beynin gelişim sürecindeki bozukluklar hem de normal gelişmiş bir beyinde sonradan ortaya çıkan bozukluklar birlikte ya da tek başına sorumlu olabilir. Ölüm sonrası yapılan nöropatolojik çalışmaların bir bölümünde şizofreni hastalarının beyninde gliozis gösterilememiş olması nörogelişimsel sürece işaret ederken, kimilerinde gliozis varlığının saptanması, nörodejeneratif bir sürece bir sürece dikkat çekmektedir. Ancak beynin erken gelişimindeki apopitotik bir patolojiye gliozis eşlik etmeyebileceği unutulmamalıdır. Olağan dışı hücre göçünün varlığına ilişkin ölüm sonrası nöropatolojik çalışmalar ve ilk atak olgularında yapılmış nöropsikolojik, bilişsel, psikolojik ve nörogörüntüleme çalışmaları da şizofreninin nörogelişimsel varsayımını desteklemektedir. İlk atak çalışmalarındaki bulgular süreğen olgulardakilerle benzerlik taşımakta ve şizofreni hastalarının kortikal ve subkortikal dokularında artmış kayıp olduğunu göstermektedir. Ayrıca şizofreni hastalarında parmak çizgisi oluşumu, planum temporale aismetrisi gibi bazı gelişimsel morfolojik özellik bozukluklarının varlığı da nörogelişimsel varsayım lehine bir bulgudur.
Şizofrenide normal beyin gelişiminin nörobiyolojisini bozan etkenler, genlerin değişmiş ekspresyonu, nöroimmünoviral etkenler ve perinatal süreçteki nörotoksik etkenlerdir.
Hastalığın fitopatolojisine ilişkin diğer saptamalar
Şizofreni, çeşitli nöral sistemlerin hücre-yapısal, biyokimyasal, veya elektrofizyolojik özelliklerindeki bozulmalara bağlı olarak; belirli beyin bölgelerinin ya da nöral döngülerin etkilenmesi ve fizyolojik bilgi işlem değişikliklerinin sonucunda ortaya çıkar. Geçtiğimiz on yıllar boyunca gerçekleştirilmiş olan çok sayıdaki ölüm sonrası beyin dokularını inceleme çalışmaları umulan aydınlatıcı sonuçlara ulaşmada yetersiz kalmıştır.
Yapısal (örneğin; bilgisayarlı aksiyel tomografi- CAT ve manyetik rezonans görüntüleme- (MRI) ve fonksiyonel (örneğin; pozitron emisyon tomografisi- PET, tek foton emisyon kompitörize tomografi- SPE- CT, fonksiyonel MRI, magnetoensefeloarafi, ve manyetik rezonans spektroskopisi) görüntüleme yöntemleri, şizofren hastalarının, normal kontrollere kıyasla daha geniş ventriküllere ve daha geniş sulkuslara sahip olduklarını göstermiştir. Bu sonuçlar şizofreni hastalarının göreceli olarak daha az beyin dokusuna sahip olduğunu düşündürmektedir, bu durum üretim eksikliğinden veya doku kaybından kaynaklanıyor olabilir.
MRI kullanılarak yapılan çalışmalar şizofreni hastalarında prefrontal ve temporal kortekslerde kortikal gri madde azalması; serebral beyaz cevher yolu değişimleri; amigdala, hipokampus, ve entorhinal korteks ile talamus gibi limbik sistem yapılarında hacim azalması; ve bazal ganglion çekirdeklerinde artmış hacim olduğuna dair kanıtlar bulmuşlardır. Bu bulgular ölüm sonrasında dokuların nöropatolojik incelemelerinden elde edilen bulgularla uyumludur. Aktif olarak varsanısı olan hastalarda yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmaları, dilin bileşenleri ve anteriorsingulat, bazal ganglionlar, talamokortikal nöral döngülerin rolüne işaret etmektedir. Birçok çalışmada birincil negatif belirtiler ile dorsolateral prefrontal ve inferior parietal kortekste azalmış glukoz metabolizması ve kan akımı arasında ilişki gösterilmiştir.
Fizyopatolojide rol oynadığı düşünülen kimyasal iletici maddeler
Şizofrenide dopamin artışı varsayımı, dopaminerjik sistem üzerindeki ilaç etkilerine dair gözlemlerden doğmuştur. Dopaminerjik sistem aktivitesini arttıran amfetamin, kokain, L-dopa, ve metilfenidat (Ritalin) gibi ilaçlar, şizofreni benzeri klinik tablolara yol açabilir ya da şizofreni hastalarının belirtilerinde alevlenmeye neden olabilir. Bunun tersine, postsinaptik dopaminerjik reseptörleri bloke etme kapasitesine sahip ilaçlar şizofreni belirtilerini azaltabilir. Şizofreninin pozitif belirtilerinin ortaya çıkmasında, dopamin fazlalığı çok önemli bir rol oynuyor gibi görünmektedir.
Görüntüleme çalışmalarıyla elde edilen bulgular; dopaminin şizofrenideki rolüne dair daha kesin kanıtlar sağlamıştır. Bu çalışmalar şizofreni hastalarında artmış dopamin salınımı pozitif psikotik belirtiler arasındaki ilişkiyi göstermektedir.
Daha sonra yapılan çalışmalarda şizofreni hastalarında dopamin eksikliği saptanmış ve bu özellikle negatif belirtileri olan hastalarla ilişkilendirilmiştir. Dopamin antagonisti olan antipsikotik ilaçlar, hayvanlarda ve sağlıklı insanlarda şizofreninin negatif belirtilerine benzer davranışlar ortaya çıkarmaktadır. Bu gözlemler, dopamin varsayımının dopamin fazlalığına dopamin eksikliğinin eşlik etmesi şeklinde tekrar yorumlanmasına yol açmıştır. Dopamin fazlalığı, pozitif psikotik belirtilerle ilgili bazal ganglionlar ve limbik sisteme uzanan dopaminerjik yolaklarla, dopamin eksikliği ise negatif belirtilerle ilgili olan mezokortikal yolaklarla sınırlı kalmaktadır.
Beyindeki ana uyarıcı nörotransmitter olan Glutamat kortiko-kortikal, kortiko-subkortikal, ve talamo-kortikal iletimi düzenler. NMDA glutamat reseptörleri davranışsal işlevlerde önemli bir rol oynar. Glutamaterjik, dopaminerjik, kolinerjik, ve -amino- butirik asiterjik (GABA) sistemler arasında yakın ilişkiler vardır. Şizofreni hastalarında, prefrontal kortekste NMDA reseptör bağlanma ve hipokampusta NMDA mesajcı ribonükleik asit (mRNA) bozuklukları oluşmaktadır. Bir NMDA reseptör antagonisti olan Fensiklidin’in (PCP) akut etkileri şizofreninin pozitif ve negatif belirtilerine çok benzeyen bir klinik tablo ortaya çıkarır. PCP’nin kronik olarak verilmesi ise prefrontal kortekste dopamin azalması ve negatif belirtilerle sonuçlanan bir tablo yaratır. PCP, NMDA reseptör kompleksinde yer alan açık kalsiyum kanallarındaki reseptörleri işgal ederek iyon akışını bloke eder. PCP ve analoğu olan ketamin, glutamaterjik iletimi bozarlar. PCP kötüye kullanımı şizofreniye benzer belirtilere neden olur. Ayrıca ketamin sağlıklı gönüllülerde geçici hafif pozitif ve negatif belirtiler, şizofreni hastalarında ise pozitif belirtilerde hafif bir kötüleşme yaratır. Tüm bu gözlemler şizofreni fizyopatolojisinde gluatmatın olası rolüne işaret etmektedir. Glutamaterjik nöronların dopamin reseptörlerinin aktivasyonu ile inhibe olması veya dopamin nöronlarının NMDA-aracılı inhibisyonunun azalması, doğrudan veya GABAerjik ara nöronlar vasıtasıyla, dopamin fazlalığı psikozuyla ilgili olabilir.
Kolinerjik sistemin, dikkat, hafıza, bilgi işlem hızı, çalışan bellek ve duyusal giriş süreçleri gibi şizofreni hastalarında bozuk olan süreçlerin düzenlenmesinde rol oynadığı bilinmektedir. Şizofreni fizyopatolojisinde, asetilkolin bozukluklarının rol oynayabileceğine dair birçok kanıt vardır. Şizofreni hastaları diğer psikiyatrik bozukluklara sahip hastalardan veya toplumdan daha fazla sigara içmektedir. Ölüm sonrası çalışmalarda, kaudat, putamen, hipokampus, ve prefrontal korteksin bazı alanlarında M1 ve M4 muskarinik reseptörlerin azaldığı gösterilmiştir. Şizofreni hastalan, P50 duyusal girdi (sensory gating) paradigmasını da kapsayacak şekilde, bozuk duyusal girdi ile karakterizedirler. Normal duyu girişinde 7 nikotinik reseptör önemli bir rol oynamaktadır. Sigara içmek şizofreni hastalarında görülen P50 duyusal girdi bozukluklarını düzeltmektedir. Şizofreni hastalarının ailelerinde görülen bozuk P50 performansı kromozom 15’in 7 nikotinik reseptör genini içeren bölgesiyle bağlantılıdır. Şizofreni hastalarının hipokampüsünde 7 nikotinik reseptörlerin azalmış olduğu gösterilmiştir. 4 2 nikotinik reseptörün dopamin, serotonin, GABA, ve glutamat salınımını düzenlediği saptanmıştır. Bu re septörün bilişsel işlevlerde yer olan nörotransmitter sistemlerinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.
Frontal korteks ve limbik sistemin serotonerjik nöronlarla zengin innervasyonu, bu nöronların dopaminerjik nöronlar üzerindeki düzenleyici etkisi, ve bu yolakların geniş orandaki karmaşık işlevler üzerindeki düzenleyici etkileri, birçok araştırmacının serotoninin şizofreni fizyopatolojisindeki rolüne değinmelerine yol açmıştır. Pozitif ve negatif belirtilerin oluşmasında serotonin fazlalığı söz konusudur. Klozapinin ve diğer yeni veya ikinci kuşak antipsikotiklerin güçlü serotonin antogonistik etkileri, klozapinin kronik, tedaviye dirençli hastalardaki pozitif belirtilere olan gösterilmiş etkisi ile birleşince, günümüzde bu konuya olan ilgi artmıştır.
Noradrenalin, özellikle unhedoniden sorumlu bir nörotransmitter olabilir.
Ana inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın, glutamat üzerindeki düzenleyici etkisiyle önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.
Hastalığın gidiş ve sonlanımına ilişkin hastalar, alevlenmeler arasında rezidüel belirtilerin sürdüğü hastalar olduğu gibi, alevlenmeler arasında rezidüel belirtisi olmayan hastalar da vardır.
Uzun süreli izleme çalışmalarında, şizofreni hastalarının % 25’inin tamamen iyileştiği, %25’inin önemli ölçüde iyileştiği, %25’inin durumlarının görece düzeldiği, % 25’inin ise iyileşme göstermediği bildirilmiştir. Bu arada şizofreni hastalarının ölümle sonuçlanan intihar oranlarının % 10 olduğu unutulmamalıdır. Şizofreni hastalarının yaşam süresi, toplum ortalamasından 2-4 kat azdır. Kazalar, infeksiyonlar, kalp-damar sistemi hastalıkları, obezite, metabolik ve endokrin hastalıklar, solunum sistemi hastalıkları genel topluma göre daha yüksek oranda görülmektedir. Hastalığın gidiş ve sonlanımını etkileyen faktörler tabloda sunulmuştur.
Tablo: Şizofreninin gidiş ve sonlanımı etkileyen faktörler
Başlangıç yaşı Geç Erken
Yerleşim yeri Kırsal Kentsel
Başlangıç Akut Sinsi
Ortaya çıkarıcı stres etkeni Var Yok
Hastalık öncesi uyum düzeyi Yüksek Düşük
Sosyal ilişkiler Anlamlı sosyal ilişkiler Sosyal çekilme
Psikososyal destek Var Yok
Ailede yüksek duygu dışa vurumu Var Yok
Doğum komplikasyonları Yok Var
Şiddet öyküsü Yok Var
Klinik belirtiler Pozitif belirtiler Negatif belirtiler
Duygudurum belirtileri Var Yok
Obsesyon/kompulsyonlar Yok Var
Nörolojik bulgular Yok
Mavi_At_Kafe 2016-02-08T18:12:25+00:00 8 Şubat 2016|1 Yorum
beril 20:22 de 5 Mayıs 2017 - Yanıtla
çok iyi olmuş ama çok uzun