Prostat Biyopsisi ve 3D Görüntüleme Sistemleri
Prostat biyopsisi, prostat bezinden küçük prostat parçaları alma işlemidir. Biyopsi ile alınan parçalar özel boyalarla boyanarak mikroskop altında incelenir. Bu parçaları inceleyen patolog hastada prostat kanseri var olup olmadığını; eğer prostat kanseri varsa kanserin ne kadar saldırgan olduğunu bize rapor eder.
Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanserdir. Prostat kanseri tanısı prostat biyopsisi ile konur. Prostat kanseri araştırmak için her erkeğe yılda bir kere prostat biyopsisi yapmak mantıklı değildir. Bu yüzden prostat kanseri açısından yüksek riskli erkekleri belirleyip onlara prostat biyopsisi yapmak en mantıklı yaklaşımdır.
Prostat kanseri açısından risk altında olan kişiler;
Kanda PSA düzeyi yüksek olan erkekler
Parmakla rektum muayenesinde asimetrik bir prostatı olanlar veya prostat yüzeyinde sertlik, kitle bulunan erkekler
Yapılan MR görüntülemelerinde prostat içinde kanser açısından şüpheli alan saptanan erkekler
Genel anestezi yada lokal anestezi altında yapılabilir. Eğer prostat biyopsisi genel anestezi altında yapılması planlanıyorsa, işlemden 6-8 saat öncesinde herhangi bir şey yiyip içmeyiniz.
Biyopsi rektum (makat) yoluyla yapılacaksa, testten önce makattan lavman uygulanması önerilmektedir.
Müdahale öncesinde hastaya mutlaka antibiyotik verilmelidir.
İşlem yapmadan en az 1 hafta önce, kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, kumadin, plaviks) kesilmelidir. Eğer bu tip ilaçlar kullanılıyorsa, işlemi yapan doktora mutlaka bilgi verilmelidir.
Prostat Biyopsisi Çeşitleri Nelerdir?
MR füzyon biyopsisi günümüzde 2 ana gruba ayrılır. Klasik prostat biyopsisi ve füzyon prostat biyopsisi.
Klasik prostat biyopsisi (Eski tip):
Bu tip prostat biyopsisi ülkemizde irili ufaklı hemen her hastanede, genellikle üroloji uzmanı tarafından yapılan bir biyopsi çeşididir. Bu prostat biyopsi tekniğinde “sadece transrektal ultrasonografi” kullanılır (Hastaya prostat biyopsisi öncesi MR incelemesi yapılmaz).
Üroloji uzmanı, hastanın makatına ultrason probunu yerleştirir; ultrason cihazı prostat içinde kanser şüphesi taşıyan alanları göremez; sadece prostatın önü, arkası neresi; prostatın periferik zonu (kabuk kısmı) neresi onu gösterir.
Üroloji uzmanı klasik prostat biyopsisi yaparken prostatın çeşitli yerlerinden “RASTGELE” genellikle toplam 12 parça alır.
Füzyon prostat biyopsisi (Yeni tip):
Bu tip prostat biyopsisi şu an ülkemizde sayılı noktalarda yapılmaktadır. Hastalara prostat biyopsisi öncesi multiparametrik prostat MR'ı çekilir. MR’ daki görüntülerden prostat kanseri açısından şüpheli alanlar belirlenir ve MR görüntüleri üzerinde işaretlenir.
İkinci aşamada hasta uyutulur; hastaya makatına ultrason probu yerleştirilir. Eski tipten farklı olarak yeni tip cihazlar ultrason görüntüleri ile MR görüntülerini üst üste getirir. Normalde ultrason ile seçilemeyen prostat kanseri alanları bu sayede görünür hale gelir. Prostat biyopsisi “RASTGELE DEĞİL” özellikle prostat kanseri açısından riskli alanlardan alınır. Böylece prostat kanserleri daha yüksek oranda yakalanmış olup; özellikle agresif seyirli (hızlı ilerleyen) prostat kanserleri atlanmamış olur.
Klasik Prostat Biyopsisi Füzyon Prostat Biyopsisi
> Hastaya prostat biyopsi öncesi MR ÇEKİLMEZ.
> Genellikle hasta uyutulmaz ve hastaya lokal anestezi yapılır.
> Hasta genellikle AĞRI HİSSEDER
> Özellikle hızlı yayılan agresif prostat kanseri olan hastalar GÖZDEN KAÇABİLİR
> Tedavi planlaması yanlış yapılabilir
> Hastaya prostat biyopsi öncesi Multiparametrik prostat MR ÇEKİLİR.
> Genellikle hasta uyutularak anestezi altında yapılır
> Hasta AĞRI DUYMAZ
> Özellikle hızlı yayılan agresif prostat kanseri olan hastalar GÖZDEN KAÇIRILMAZ.
> Tedavi planlaması doğru yapılır
Prostat Biyopsisi Uygulaması Nasıl Yapılır?
Prostat biyopsisi 2 yolla yapılır. Her iki yolla da makattan kalın bağırsağa bir ultrason probu sokulur ve prostat sınırları belirlenir. Eğer prostat parçası alacağımız iğneyi makattan sokup; kalın bağırsağı delerek prostattan parça alınırsa buna “transrektal prostat biyopsisi” denir. İğne kalın bağırsağı delip prostata ulaştığı için bu tip biyopsi sonrası hastalarda nadir de olsa enfeksiyon gelişme riski vardır.
Transrektal prostat biyopsi: Bu yöntemde genellikle hasta sola dönük yan yatar şekilde dizler karına doğru çekili pozisyonunda yapılır. Numune alınmadan önce prostat bezinin çevresine bir lokal anestetik madde enjekte edilebilir. Transrektal ultrason genellikle iğneyi doğru noktaya yönlendirmek için kullanılır. İğne hızlıca prostat bezine girer ve bir doku örneğini çıkarır. Prostatın farklı bölgelerinden ortalama 10-12 örnek alınır. Transrektal prostat biyopsi yaklaşık 20-30 dakika sürer.
Perine yoluyla (transperineal biyopsi): Transperineal biyopsi, transrektal biyopsi kadar sık kullanılmaz. Dizlerinin bükülmüş halde yan tarafa ya da sırt üstü yatarak yapılır. Genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Biyopsi alanındaki cildiniz steril bir solüsyon ile temizlenir. Çevresi steril bir bezle kaplıdır.
Transrektal ultrason genellikle iğneyi doğru noktaya yönlendirmek için kullanılır. Doktorunuz prostat bezini tutmak için rektuma parmağını yerleştirir. Ardından iğne perineden prostat bezine sokulur. Bir doku örneği toplamak için, iğne yavaşça döndürülür ve dışarı çekilir. Biyopsi genellikle yaklaşık 30 dakika sürer.
> İşlem yapıldıktan sonra yaklaşık 6 saat boyunca istirahat etmeniz gerekmektedir.
> Pelvik bölgede (makat civarında) hafif ağrı olabilir ve idrarda kanama 5 gün sürebilir.
> Prostat biyopsisi sonrası yaklaşık 6 hafta sperm renginiz koyu olabilir (Menide kan görülebilir).
> Transrektal biyopsi yapmışsanız, biyopside 2 ila 3 gün sonra makattan az miktarda kanama olabilir.
> Prostat enfeksiyonu (akut prostatit) olabilir. Biyopsi işleminden sonra üşüme, titreme, ateş yüksekliği gibi belirtileri vardır. Önlemek amacıyla özellikle testten önce antibiyotik tedavisi almak enfeksiyonu önler.
> Biyopsiden sonra; ağır kanama, giderek artan bir ağrı, ateşiniz olması ya da 8 saatten fazla idrar yapamazsanız mutlaka hastanenize başvurmanız gerekmektedir.
Prostat biyopsisinin tekrarı ne zaman önerilir?
> İlk prostat biyopsi sonucu “iyi huylu prostat büyümesi veya prostat iltihabı” gelmesine rağmen; hastanın takiplerinde PSA değerlerinde artış olması yada parmakla rektum muayenesinde anormal bulgu olması
> İlk prostat biyopsi sonucu “atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP)” gelmesi
> İlk prostat biyopsi sonucu en az 3 örnekte “yüksek dereceli PIN” gelmesi
Prostat Kanseri Taramasında Yenilikler ve MR Füzyon Biyopsisi
Son yıllarda prostat kanseri tespit edilmesinde “Multiparametrik prostat MR” çekilmesi ve “MR-füzyon biyopsi tekniği” gündeme gelmiştir. Neden mi?
Çünkü elimizde olan klasik görüntüleme yöntemleri (ultrason) ile biyopsi sırasında prostat kanseri olabilecek noktaları anlayamıyoruz.
Yeni nesil MR cihazları kullanılarak (özellikle mıknatıs gücü yüksek olan 3 Tesla cihazlar) prostat farklı MR teknikleri ile (multiparametrik MRI) incelenmektedir. Bu görüntüler bu konudaki deneyimli radyologlar tarafından incelenir ve prostat kanseri açısından şüpheli alanlar incelenir. Multiparametrik MRI özellikle 0.5 cc üzerinde olan ve agresifliği yüksek kanserleri büyük bir doğruluk oranı ile bize göstermektedir.
PI-RADS Sınıflaması Nedir?
Avrupa Urogenital Radyoloji Derneği 2012 yılında “Prostat İncelemesinin Raporlanması ve Veritabanı Sistemi” (PI-RADS) adlı sınıflandırmayı yayınladılar. Bu sınıflama 2014 yılında güncellendi ve güncellenmeye devam edecek.
Bu sınıflama radyologların prostat içindeki lezyonları belli kriterlere göre değerlendirmesini amaçlamaktadır (Yani radyologların değerlendirmelerine bir standardizasyon getirmeye çalışmaktadır). Çekilmiş olan multiparametrik MR görüntüleri bu konudaki deneyimli radyologlar tarafından incelenir. Prostat içindeki lezyonlar 1 ile 5 arasında puan alır.
PIRADS 4-5 lezyonlar prostat kanseri açısından yüksek risk içermektedir. Bu yüzden bu lezyonlara biyopsi ile değerlendirmek gerekir.
PI-RADS 3 lezyonlarda hastanın diğer bulguları önemlidir ve klinik tecrübeye göre prostat biyopsisine karar verilir.
PI-RADS 1-2 lezyonlara klasik olarak prostat biyopsisi önerilmemektedir.
Multiparametrik MRI: Sol periferik zonda PI-RADS 5 lezyon
Sadece MR’ın Gösterdiği Noktalardan Biyopsi Almak Yeterli Midir?
Hayır, yapılan çalışmalar sadece MR’ın gösterdiği noktalardan biyopsi alındığında %10 oranında prostat kanserinin atlanacağını bize göstermiştir. Bu yüzden günümüzde sistematik prostat biyopsisine ek alarak MR’ın gösterdiği alanlardan biyopsi almak gerekir.
MR’ın İşaret Ettiği Noktalardan Kaç Adet Biyopsi Almak Gerekir?
Yapılan çalışmalar, MR’ ın prostat kanserli alanları gerçeğinden daha ufak gösterdiğini kanıtlamıştır. Bu nedenle MR’ ın işaret ettiği noktalardan en az 4 adet parça almak gerekir.
3 tip MR Füzyon biyopsi tekniği vardır.
- MR altında biyopsi: MR’ ın işaret ettiği noktadan büyük bir doğrulukla biyopsi alınabilmektedir.
***Dezavantaj: Sadece MR’ ın işaret ettiği noktalardan değil, sistematik prostat biyopsisi de yapmak gerekir. MR altında sistematik prostat biyopsi yapılması son derece zaman alıcı ve pahalı bir işlemdir. Bu yüzden dünya genelinde uygulaması <%5’tir.
- Kognitif MR biyopsi: MR’ın işaret ettiği yerleri prostat biyopsisini yapacak kişi akılda tutar ve biyopsileri o noktalardan alır.
***Dezavantaj: Özellikle küçük boyutta şüpheli alan varsa, birden çok noktada şüpheli alan varsa Kognitif biyopsi yetersiz kalabilmektedir.
- Yazılım yardımlı MR Ultrason Füzyon biyopsi: Biyopsi ortamında hastanın prostatı ultrason ile incelenir. Prostatın ultrason görüntüsü ile çekilmiş olan MR’ daki prostat görüntüleri bir yazılım aracılığıyla üst üste getirilerek birleştirilir. Ultrason probu prostat etrafında hareket ettirdiğimizde, füzyon yazılımı üst üste binmiş MR görüntüsünü buna göre kaydırır ve ayrıntılı bir 3 boyutlu ultrasonografi/MR görüntüsü sağlar. Bu birleştirilmiş görüntüde biyopsi iğnelerini tam olarak örnek almak istediğimiz alana (şüpheli lezyona) yönlendirilebilir. Bu yöntem sanki yol tarifi olmadan araba sürmek yerine hedefinize ulaşmak için GPS kullanmak gibidir.
(Farklı markaların MR füzyon prostat biyopsisi yazılımları; biyopsi alınması gereken noktalar ve nerelerden parça alındığını gösteren çubuklar)
Standart Ultrasonografi cihazlarıyla yapılan klasik biyopsilerin eksikliği nedir?
Standart prostat biyopsisinde prostat periferik zonu 12 bölgeye ayrılır ve her bölgeden rastgele bir parça alınır. Ultrason cihazı, normal prostat dokusundan kanserli dokuyu ayıramamaktadır, bu nedenle biyopsi için şüpheli alanlar hedef alınamamaktadır. Bu yöntemde, prostattan farklı alanlardan rastgele örnek alınarak eğer bir tümör mevcutsa, alınan örneklerden birinde tümörlü doku ile karşılaşacağımızı umarak, dağınık "kör" bir yaklaşım kullanıyoruz. Bu rastgele biyopsiler, hızlı ilerleme potansiyeline sahip kanserleri bazen yakalayamamakta veya hasta hayatını tehdit etmeyecek bir kanser gereksiz bir şekilde yakalanabilmektedir.
Bunun sonucu olarak hastaların yaklaşık yarısına yanlış tedavi önerisinde bulunulmaktadır.
MR Füzyon Prostat Biyopsisi Üstünlükleri
> Daha doğru sonuç
> Daha doğru tedavi planlama
> Ağrı olmaması
> Daha düşük komplikasyon ihtimali