Akardiyak ikizlikle komplike olmuş spontan monokoryonik ikiz bebelikte ardışık tedavi başarısızlığı
Akardiyak ikizlik ya da ikiz ters arteriyal perfüzyon (TRAP), monokoryonik çoğul gebeliklerin nadir bir komplikasyonudur ve monokoryonik ikizlerin birini etkiler. Bu yazıda sırasıyla lazer ablasyon ve intrafetal alkol enjeksiyonu uygulanan bir akardiyak ikiz gebelik sunulmuştur.
Kliniğimize gebeliğin 18. gebelik haftasında başvuran 26 yaşında bir hasta tartışıldı. Ultrasonografide bir canlı verici fetüs ve akardiyak ikiz eşi olan monokoryonik ikiz gebelik saptandı. Bir aylık ara ile lazer ablasyon ve intraumbilikal alkol enjeksiyonu uygulanmasına ve akardiyak fetüsün kan akımı durdurulmasına karşın ilerleyen haftalarda verici ikiz kaybedildi.
Akardiyak fetüsün kan akımının oklüzyonunda alkol enjeksiyonu basit bir yöntem olmasına rağmen bu yöntem alkol transfüzyonunun yapısal olarak normal ikiz eşine geçmesi riski nedeniyle ilk cerrahi müdahale tercihi olarak seçilmemelidir.
Monokoryonik ikiz gebelik, fetal tedavi, akardiyak.
Akardia ya da ikiz ters arterial perfüzyon (TRAP) monozigotik ikiz, üçüz, hatta beşiz gebeliklerde ortalama 35,000 doğumda bir görülen nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Akardiyak ikizlik sadece monokoryonik gebeliklerde oluşur ve monokoryonik ikiz gebeliklerin yaklaşık %1’ini komplike eder. Akardiyak ikiz gebelikte genellikle kalp yetmezliği gelişen bir verici ikiz ve akardiyak, verici ikiz eşinden gelen vasküler (genellikle arterial-arterial ve venöz-venöz) anastomozlardan perfüze olan alıcı ikiz eşi bulunmaktadır.[1,2] Bu deoksijenize arterial kan alıcı ikize umbilikal arterleriyle ulaşır ve tercihen iliak damarlara gider. Böylelikle sadece alt gövde perfüze olur ve genellikle zayıf olan ya da hiç olmayan kalp ve üst gövde gelişimi ile ilişkilidir. Antenatal tanı ultrason ile akardiyak fetüs ve eşlik eden normal ikiz eşinin görülmesi ile konulabilir. Anomalili ikiz eşi şekilsiz bir kitle olarak görülür. Alt ekstremiteler ve alt gövde tipik olarak tamamen gelişmişken üst gövdede ise ciddi anormallikler izlenir. Kalp genellikle yoktur ya da rudimenterdir ve olguların yaklaşık yarısında tek umbilikal arter vardır. Umbilikal artere yapılan Doppler çalışmalarında fetal perfüzyonun retrograd paterni gösterilebilir.[3,4] Tedavi edilmezse verici ikiz eşi olguların %50 ila %75’inde esas olarak polihidramnios , preterm doğum ve konjestif kalp yetmezliğinden ölür.[5,6] İkizler arasındaki vasküler bağlantının engellenmesi verici ikizin perinatal sonucunu iyileştirir. Buna karşın akardiyak ikiz gebelikte belirlenmiş bir tedavi uygulama şeması bulunmamaktadır. Bu yazıda bir aylık aralıklarla ardışık olarak cerrahi müdahale uygulanması sonrası geç dönemde verici ikizin ölümü ile sonuçlanan akardiyak ikiz gebelik ve takibi sunulmuştur.
Yirmialtı yaşında, gravida 4, parite 3 olan hasta 18. gebelik haftasında yüksek riskli gebelik departmanımıza akardiyak ikiz gebelik tanısı ile kabul edildi. Hastanın medikal ve obstetrik hikayesi önemsizdi. Ultrason ile 18 haftalık canlı verici ikiz eşi fetüs, akardiyak ikiz eşi ve polihidramnios izlendi (akardiyak asefalik tip) (Resim 1). İki gestasyonel kese arasında ince ve komplet bir membran mevcuttu. Verici ikiz eşi makat prezentasyondaydı, fetal anotomisi normaldi. Akardiyak ikiz eşinde ise bariz anotomik anomaliler mevcuttu. Toraks şekilsizdi, tanımlanamayan kalp yapıları ve toraksın üzerinde fetal kafatası tanımlanamadı. Verici ikiz eşinin tahmini fetal ağırlığı 226 g ve alıcı ikiz eşinin tahmini fetal ağırlığı 200 g idi. Doppler incelemede akardiyak ikizin umbilikal arterlerindeki kan akımının yönü ters istikametteydi ancak verici ikiz eşinin hemodinamisi normaldi. Tanının doğrulanmasının ardından hasta gebeliğin zayıf prognozu konusunda bilgilendirildi. Hasta ile görüşme sonrasında hasta verici ikiz eşi ile alıcı ikiz eşi arasındaki bağlantıyı sağlayan damarlara lazer ablasyon uygulanması için tersiyer perinatal merkeze refere edildi. Ablasyon prosedürü gebeliğin 22. haftasında uygulandı. Ancak akardiyak fetüsün dolaşımının durmadığı ve başarısız ablasyon tanısı kondu. Aile bu konu hakkında bilgilendirildi ve intra-fetal alkol enjeksiyonu için her iki ebeveynden yazılı aydınlatılmış onam alındı. Prosedür devamlı ultrason kontrolü altında yapıldı. Akardiyak ikiz eşinin abdomenine giriş yapan ana damarı ayırt edebilmek için renkli Doppler kullanıldı, hedef damara 20 Gauge spinal iğne ile girildi. Karyotip için kan örneklemesinin ardından akardiyak ikizin tek umbilikal arterinin intraabdominal segmentine 23. gebelik haftasında 2.0 ml saf alkol enjekte edildi ve dolaşımın durduğu izlendi (Resim 2). Fetal karyotip normal 46, XY olarak saptandı. Erken postoperatif period sorunsuz geçti. Gebeliğin takibinde 27. haftada verici ikizin ani ölümü saptandı. Gebelik iki doz şeklinde toplamda 800 mcg mizoprostol ile indüksiyon ile sonlandırıldı. 625 g erkek verici ikizeşi, 325 g erkek akardiyak fetüs ve 389 g tek hidropik plasenta vajinal yolla doğurtuldu. Verici fetüste aşikar konjenital malformasyon saptanmadı. Akardiyak ikiz eşinin üst gövdesi yumuşak bir kitleden ibaretti. Baş ve üst ekstremiteler yoktu (Resim 3). Sağ ayakta 5 parmak ve sol ayakta 3 parmak mevcuttu. Alt spinal kolon ve alt ekstremite kemikleri normal görünümdeydi. Her iki fetüsten genetik analiz için örnekler alındı ve her ikisi de otopsiye gönderildi. Akardiyak ikiz eşinin otopsisinde torasik organlar yokluğu, spinaların alt kısımlarında kemiksi çıkıntıların varlığı ve bilateral böbrekler, bilateral böbreküstü bezleri ve kalın barsakların küçük bir kısmının varlığı bildirildi. Verici ikiz eşinin otopsisi fenotipik olarak normal erkek fetüs olarak bildirildi. Verici ikizin karyotipi 46, XY idi. Plasentanın histopatolojisi monokoryonik diamniotik ikiz gebelik ile uyumluydu. Hastanın postpartum takibi normal seyretti.
Akardiyak monokoryonik ikiz gebeliklerde tedavinin hedefi yapısal olarak normal olan verici ikizi mümkün olduğunca büyütmektir. Akardiyak ikiz dolaşımının verici ikiz eşinin kalbi ile sağlanması nedeniyle kardiyak yetmezlik primer problemdir. Akardiyak ikiz eşinin arterial perfüzyonunu bloke etmek için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bunların içinde histerotomi ile akardiyak ikiz eşinin alınması, bipolar koagülasyon, radyofrekans ablasyon, trombojenik materyallerin ultrason eşliğinde akardiyak ikiz eşinin umbilikal dolaşımına enjeksiyonu ve fetoskopi eşliğinde vasküler anostomozların oklüzyonu sayılabilir. Diğer yandan Malone ve ark. kötü prognostik faktörlerin yokluğunda (ikiz ağırlık oranı >0.70, verici ikiz eşinin artmış ventriküler output’u, artmış kardiyotorasik oran, konjestif kalp yetmezliği, verici ikizin ağırlığında hızlı artış ve polihidramnios) seri ultrasonografik değerlendirmelerle bekleme tedavisini öne sürmüşlerdir. Bu olguda ikizlerin ağırlıkları oranı 0.88 idi ve polihidramnios antenatal tanıda tespit edilmişti. Cerrahi tedaviye hasta ile görüşülerek ve zayıf perinatal sonuçlar konusunda bilgilendirme yapılarak karar verildi. Akardiyak ikiz gebelikte verici ikiz eşi ile akardiyak/asefalik ikiz eşi arasındaki ağırlık farkı perinatal sonuçların öngörülmesinde temel unsurdur. Moore ve ark.’nın 49 olgudan oluşan vaka serisinde ikiz ağırlıklarının ortalama oranı %52±24 bulunmuştur. Oran %70’in üzerinde iken preterm doğum insidansı %90 ve konjestif kalp yetmezliği %30 oranındadır (%70’in altında iken sırasıyla %75 ve %10 bulunmuştur). Toplam perinatal mortalite %55’tir ve primer olarak prematürite ile ilişkilidir. Ancak Sulliven ve ark., akardiyak ikiz olgularında perinatal mortaliteyi %10 olarak bildirmişlerdir. Sulliven ve ark. agresif cerrahi müdahaleye karşı çıkmakta ve serilerindeki olguların %40’ının akardiyak ağırlığının verici ikiz eşi ağırlığına oranı %5’den az olmasına rağmen konservatif yönetimi önermişlerdir. Akardiyak ikiz gebeliğin optimal cerrahi tedavisi sınırlı hasta sayısı ve karşılaştırmalı çalışmaların azlığı nedeniyle halen bilinmemektedir. Fetoskopik kord ligasyonu dünyada sadece birkaç merkezde uygulanabilen, pahalı donanımlara ve tecrübeli operatörlere ihtiyaç duyan, %10 başarısızlık oranı ve beraberinde %30 preterm prematür membran rüptürü riski olan bir yöntemdir. Diğer yandan ultrason eşliğinde girişim tekniği herhangi bir merkezde yapılabilen, fetal kan örneklemesinin kolay olduğu, basit aletlere ve düşük ücretli materyallere ihtiyaç duyan, uterus ve membranlara daha az travmatik olan bir yöntemdir. Akardiyak ikizlerin tedavisinde intrafetal alkol enjeksiyonunun kullanılması ilk olarak Holzgreve ve ark. tarafından raporlanmıştır. Ardından Sepulveda ve ark. akardiyak ikiz tedavisinde intrafetal alkol kemosklerozis konusunda en geniş seriyi sunmuşlardır. Onların serisinde prosedür ortalama 24.7 (aralık 20-32) gebelik haftasında uygulanmış ve tüm olgularda teknik olarak başarılı olunmuştur. Toplam yaşam oranı neonatal komplikasyon olmaksızın %63 olarak bulunmuştur. Ancak 3 vakada verici ikizin umbilikal damarlarında tromboz gelişmiş ve hepsinde prosedürden sonra in utero ölüm gerçekleşmiştir (%36). Bu olguda hasta akardiyak ikiz eşinin perfüzyonunun obliterasyonu için tersiyer bir merkeze refere edilmiştir. İkiz radyofrekans ablasyonu uygulanmış ancak işlem başarısız olmuş ve akardiyak ikizin dolaşımının durmadığı takiplerinde anlaşılmıştır. Bir ay sonra saf alkol enjeksiyonu teknik zorluk olmaksızın başarı ile uygulanmıştır. Bu vakadaki verici ikiz eşinin geç ölümü alkol kemoskleroz prosedürü ile ilişkilendirilmemiştir. İntrafetal alkol enjeksiyonu basit, maliyet koruyucu ve her perinatal merkezde uygulanabilecek bir prosedür olmasına rağmen teknikle ilgili majör kaygı saf alkolün verici ikizin dolaşımına da karışabilme ihtimalidir. Bu hesaba katıldığında bu teknik kötü prognostik faktörleri olan gebeliklerde ilk tedavi seçeneği olarak dikkate alınmamalıdır.
Akardiyak monokoryonik ikiz gebeliklerde görülebilen ve morfolojik olarak normal olan verici ikizi riske atan nadir bir komplikasyondur. Müdahale kararı ile ilgili klinik ikilem hala çözülememiştir ve adım adım tedavi algoritması mevcut değildir. Bu yazıda öncelikle lazer ablasyon ile tedavi denenen ve 1 aylık ara sonrasında intrafetal alkol enjeksiyonu uygulanan akardiyak ikiz olgusu sunulmuştur. Bu olgudaki gibi akardiyak fetüsün kan akımının oklüzyonunda alkol enjeksiyonu basit bir yöntem olmasına rağmen bu yöntem alkol transfüzyonunun yapısal olarak normal ikiz eşine geçmesi riski nedeniyle ilk cerrahi müdahale tercihi olarak seçilmemelidir.
10. Sepulveda W, Corral E, Aiello H, Otaño L, Paredes R, Escobar MF, et al. Intrafetal alcohol chemosclerosis of acardiac twins: a multicenter experience. Fetal Diagn Ther 2004;19:448-52.¬
18.gebelik haftasında akardiak ikizin Doppler ultrasonografi ile gösterilen kan akımı
Renkli Doppler ultrasonografi eşliğinde intra-fetal alkol enjeksiyonu
Akardiak ikiz, verici ikiz ve monokoryonik plasentanın görünüşü