YAŞLILARDA GÖRÜLEN ROMATOLOJİK HASTALIKLAR
Yaşlı popülasyonun hemen tümünde kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrı ve yaşam kalitesi azalması mevcuttur. Toplum içi ve bakım evlerinde yaşayan yaşlı bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda, bireylerin çoğunda bir veya birden fazla romatizmal hastalık olduğu ve çoğu yaşlıda bunların yeterli tedavisinin yapılamadığı saptanmıştır. Sağlık istatistiklerine bakıldığında da romatizmal hastalıkların, yaşlılarda hekime başvuru ve fonksiyon kaybının başta gelen nedenlerinden birini oluşturduğu görülür. Bunun başlıca sebepleri; hem bazı romatizmal hastalıkların (osteoartrit, polimiyaljia romatika gibi) yaşla belirgin olarak artması hem de daha önceden varolan kronik hastalıklara (ankilozan spondilit vb.) bağlı sorunların
yaşlılığa bağlı kas-iskelet sistemi değişiklikleri ve ek patolojilerin eklenmesiyle daha fazla fonksiyon kaybına neden olmasıdır.
Yaşlılarda romatizmal hastalıkların tanı, izlem ve tedavisinde sıklıkla sorunlarla karşılaşılır. Bunların en başta gelen nedeni çoğu yaşlıda birden çok romatizmal soruna ek olarak en az bir sistemik hastalık varlığıdır. Yaşlılarda semptom ve bulgular farklılık gösterebilir, bu durum gerek tanı ve gerekse uygulanacak tedavinin şekli, ilaçların dozu, süresi ve takibi yönünden önem arz eder. Bir başka önemli problem, azalmış zihinsel işlevler nedeniyle ifade ve iletişim
zorlukları yaşanmasıdır. Hasta kendini iyi ifade edemediği gibi, daha önceden yapılan incelemeleri, alınan sonuçları, konulan tanıları, kullandığı ilaçları, dozlarını, etki ve yan etkilerini hatırlamayabilmektedir.
OSTEOARTRİT (OA); KİREÇLENME
Özellikle gelişmiş toplumlarda, beklenen yaşam süresi arttıkça, yaşla ilişkili hastalıklar önem kazanmaktadır. Bunların başında OA gelmektedir. Çünkü OA sıklığı, yaşla çok belirgin bir ilişki göstermektedir. OA eklem kıkırdağının harabiyeti ve eklem çevresi kemik yapıların yeniden şekillenmesi ile giden, ilerleyici özellikte olan, sistemik olmayan dünyada en yaygın görülen eklem hastalığıdır. Tüm eklemlerde görülmekle birlikte en sık el, diz, kalça ve omurga eklemlerinde ortaya çıkar. Yaşlı hasta grubunda özürlülüğün ve ağrının en sık nedenidir. Elli beş yaşın üzerinde sıklığı %10 iken, yetmiş beş yaş üzerine sıklığı %50’yi geçmektedir. Radyolojik incelemeler ve otopsilerde altmış beş yaş üzeri tüm bireylerde görüldüğü tespit edilmiştir.
• Yaş OA ile en kuvvetli ilişkisi olan risk faktörüdür. Yaşla OA prevelansı arasında progresif bir artış vardır. Tüm dünyada yetmiş beş yaş üzerinde olanlarda enaz bir eklemde OA bulguları gösterilebilirken kırk yaşın altında OA özgü (ilerleyici kıkırdak kaybı, osteofit, eklem kapsülünde kalınlaşma, subkondral kemikte skleroz) bulgular nadirdir.
• Yaştan sonra gelen diğer önemli risk faktörü obezitedir. Obezite ortadan kaldırılırsa diz OA görülme sıklığı erkeklerde %26-52, kadınlarda %28-53 oranında azaltılabilmektedir.
• Kadın cinsiyet; OA her iki cinsiyeti etkilemekle birlikte kadınlarda 1.5-4 kat fazla görülür. El ve diz OA kadınlarda daha sık iken kalça OA erkeklerde daha sık görülmektedir.
• Travma veya daha önce geçirilmiş (eklem yapılarını etkileyen) cerrahi müdahale,
• Metabolik hastalıklar (gut, akromegali, okronozis, vb.),
• Ekleme aşırı yük binmesine neden olan biyomekanik bozukluklar (bir bacakta kısalık, aynı taraf bir başka eklemde patoloji veya karşı taraf aynı eklemde OA gibi durumlarda ekleme binen yükte artış olmaktadır),
• Doğumsal veya kazanılmış anatomik bozukluklar.
OA’in Semptom ve Bulguları:
OA’in semptom ve bulguları tutulan eklemdedir. OA ana semptomu ağrıdır. Ağrı eklemin kullanımından sonra olur, hareketle artar istirahatle azalır. Ağrının yeri genellikle iyi tarif edilemez. Hastalığın ilerlemesi ile ağrı çok az hareketle bile gelişebilir, hatta istirahatte bile olabilir. İlerlemiş vakalarda ağrı hastayı uykudan uyandırabilir.
El OA’de kavrama, ayak OA’de yürüme ile ağrı artar.
En sık OA’in görüldüğü eklem olan diz tutulumunda ise kişi oturduğu yerden kalkarken, merdiven inip-çıkarken ve yürümekle artan ağrıdan yakınır.
OA’de bazen ani ve birkaç gün içinde gelişen alevlenme olabilir. Bu dönemde eklemde şişlik, ısı artışı, olabilir.
Eklem katılığı (tutukluğu) diğer bir şikayettir. Oldukça sık rastlanan bu durum sabahları ve/veya uzun istirahat sonucu gelişir, genelde eklemde birkaç açma kapama hareketi sonrası açılır. Diğer yakınmalar ise eklem hareketlerinde kısıtlılık, şekil bozukluğu, eklemden ses gelmesidir. Ağrı, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, eklemde kuvvet ve dayanıklılık kaybı, esnekliğin azalması ve tüm bunların sonucu olarak günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) zorluk gelişir.
Hasta; aktivitesi kısıtlandıkça kilo alır, eklem çevresi kasların kuvveti azalır ve bu süreç ekleme binen yükü arttırarak, OA ilerlemesine neden olarak bir kısır döngü oluşturur.
Muayenede; eklem hareket açıklığında azalma, hassasiyet, şekil bozukluğu, eklem stabilitesinde kayıp, ataklar sırasında eklemlerde hafif sıcaklık artışı ve şişlik. Laboratuvar bulguları özellik göstermez. Tanısı eklem grafisi ile konulur. Rutinde gerekli olmamakla birlikte eğer çekilirse MR’da kıkırdak ve kemikteki dejeneratif (kireçlenme) değişikliklerle birlikte, ileri kıkırdak kaybı saptanabilir. Hastalığın bilinen tam tedavisi yoktur, tedavisi semptomları gidermeye yöneliktir. Tedavide amaç ağrıyı azaltmak, eklem hareketini korumak, kısıtlılıkları en aza indirmek, mümkünse hastalığın ilerleyişini durdurmaktır. İlaç tedavisi olarak ilk tercih basit ağrı kesiciler (parasetamol ) olmalıdır. Eklemde şişlik, sıcaklık artışı, efüzyon var ise ve risk faktörlerine dikkat edilerek steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılabilir. Bu ilaçlar verilirken mide şikayetleri (mide kanaması hikayesi, gastrit, ülser tanısı alanlar ve mide şikayeti olanlar), kalp-damar hastalıkları, karaciğer-böbrek yetmezliği sorgulanmalı, olanlarda bu ilaçlar dikkatli verilmelidir. NSAID verilmesi gerekiyorsa mide şikâyetleri sorgulanarak mide koruyucular ilave edilmelidir. NSAID ’lar kan sulandırıcılar, lityum, tansiyon ilaçları ile etkileşimi olabilir. NSAID’lar mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı, uzun süreli tedavi ve yüksek dozdan kaçınılmalıdır. Ayrıca lokal sürülen ağrı kesici ve anti romatizmal kremler uygulanabilir. İlaç tedavisinde kesinlikle doktorun önereceği ilaçlar, doktorun tavsiye ettiği dozda alınmalı, komşunun önereceği (ona iyi gelmiş olan) ilaçlar, aktarlardan rastgele alınmış şifalı bitkiler doktora danışılmadan kullanılmamalıdır.
OA’de, ilaç dışı tedaviler ilaç tedavisinden daha önemlidir.
• Kilo verme (ağrının azaltılmasında, kireçlenme sürecinin geriletilmesindeki önemi),
• Fizik Tedavi ve kaplıca uygulamaları (Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman doktoru tarafından yüzeyel sıcak uygulamalar, soğuk uygulamalar, derin ısıtıcılar, masaj, elektroterapi, traksiyon gibi uygulamaların; bir veya birkaçı seçilerek, ağrı, sabah katılığı, kaslardaki spazm, giderilmeye veya azaltılmaya çalışılır),
• Dayanıklılığı ve zindeliği artırıcı egzersiz programları,
• Eklem hareket açıklığını artırıcı egzersizler,
• OA ‘i olan eklemin çevresini güçlendirici egzersiz
• Eklem içine yapılan enjeksiyonlar
• Yardımcı cihazların ve desteklerin kullanılması, (şok absorban tabanlık, hastaya göre baston, yürüteç seçimi) ekleme binen yükü azaltmanın yanında yere basma yüzeyini artırarak dengenin sağlanmasına yardımcı olur.
• En son aşamada cerrahi tedaviler sayılabilir.
Bel ağrısı iş gücü kaybına, geçici veya kalıcı fonksiyonel kayıplara neden olduğu için gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların temel sağlık sorunlarından biridir. Yaşlılıkta da bel ağrısı en sık yakınılan şikayetlerden birisidir. Yetmiş beş yaşın üzerindeki hekime başvuru nedenleri arasında üçüncü sırada gelmektedir. Bel ağrısının yaşlı nüfusta günlük fonksiyonları kısıtlama oranı oldukça yüksektir. Gençlerde bel ağrılarının nedenleri genellikle çevre yumuşak dokularda zorlanma ve sinir kökü basısı iken yaşlılarda bunlara ilaveten omurganın
dejeneratif hastalıkları (diskopati, faset eklem artropatisi, spondilolistezis, spinal stenoz), enfeksiyon, tümörler, osteoporoza bağlı kırıklar ve başka bölgelerin ağrılı organlarından yansıyan ağrılar (karın içi, idrar yolları ve kalp-damar hastalıklarına bağlı yansıyan ağrılar) olabilmektedir. Yaşlılığa bağlı fonksiyonel kayıplar, daha önceki mesleki durum, sedanter yaşam, yaş, kilo, eşlik eden diğer sistemik hastalıklar, metabolik bozukluklar ve kronik hastalıklar bel ağrıları için risk faktörü oluşturmaktadır.
Yaşlı hastanın bel ağrısının değerlendirilmesinde ağırlıklı olarak öykü ve fizik muayeneye dayanmalıdır. Öyküde öncelikle risk faktörleri saptanmalıdır. Kanser, enfeksiyon, kırık gibi acil tedavi gerektiren durumlar ayırıcı tanıda düşünülmeli onlara yönelik sorgulamalar yapılmalıdır. Ayrıntılı ağrı sorgulaması (süresi, sıklığı, zamanı, yayılımı, artıran- azaltan faktörler, ağrının niteliği, daha önce aldığı tedaviler, eşlik eden sistemik semptomlar) tanı koymada önemli ipuçları vermektedir. Fizik muayene (kas, iskelet, sinir sistemi ve yansıyan bel ağrılarına yönelik sistemik ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır). Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri (ESH, CRP, tam kan sayımı, bazı biyokimyasal parametreler), direkt
grafiler istenmelidir. Direk grafi ve laboratuvar tetkikleriyle tanı doğrulanmalı, sadece bazı seçilmiş olgularda ileri tetkikler istenmelidir. Seçilmiş olgularda tomografi ve MR tanıya yardımcıdır. Her bel ağrılı olguda gerekli değildir. Bel ağrıları tedavisinde temel prensip ağrıya neden olan patolojiyi saptayarak ayırıcı tanıyı iyi yapmaktır. Mekanik bel ağrılarının tedavisinde amaç ağrıyı azaltmak, bele normal hareket açıklığı kazandırmak ve kişiyi sosyal yaşamına döndürmektir. Bu amaçla; ilaç tedavisi (basit analjezikler, parasetamol, NSAİ ilaçlar, kas spazmı mevcutsa kas gevşeticiler 7-10 gün süreyle verilebilir) 2-3 gün kısa süreli istirahat verilir. Hasta eğitimi önemlidir. Tedaviye rağmen yedi-on günden uzun süren bel ağrısı, düşme ve düşük enerjili travmalar, bel ağrısına eşlik eden ateş, kilo kaybı, genel durum bozukluğu, idrar kaçırma ve büyük abdest tutamama, güç ve his kaybı gibi nörolojik kayıplar,
sürekli artan ağrılar, göğüs ağrısı, ailede kanser öyküsü olanlar mutlaka uzman doktora başvurmalıdır.
Boyun ağrısı yaşlılarda sık görülen yakınmalardandır. Yaşlılarda travma, mekanik, dejeneratif, inflamatuar, metabolik ve eklem dışı yumuşak dokuları ilgilendiren romatizmal hastalıklar, nöromusküler problemler, neoplazik nedenler, vasküler problemler ve yansıyan nedenlere bağlı olabilir. Ağrılar genelde omuz ve sırta doğru yayılabilir, sefalo-servikobrakial dağılımlı olabilir.
Servikal omurganın dejeneratif hastalığı da hem klinik hem de radyolojik olarak hemen tüm yaşlılarda mevcuttur. Yine, sıklıkla eşlik eden hastalıkların da varlığı göz önüne alınınca tanıda sorunlar yaşanması çok olasıdır. En güvenilir yöntem yine detaylı bir öyküyü takiben yapılan iyi bir fizik muayenedir. Boyun ağrısı, boyundan yayılan baş, omuz ve kol ağrıları, üst ekstremitede görülen motor ve duyu bozuklukları, nörolojik defisitler, boyun hareketleri ile ortaya çıkan baş dönmesi, kulak çınlaması, senkop, çiğneme güçlüğü olabilir. Lokal boyun muayenesi (tiroid, lenfadenopati, cilt gibi), baş, boyun bölgesinin eklem, kas ve sinir sistemi muayeneleri, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri (ESH, CRP, rutin biyokimyasal analiz, tam kan sayımı, direkt grafiler) yapılmalıdır.
Yaşla birlikte osteoporoz ve buna bağlı kırık gelişimi özellikle de kalça kırıkları artmaktadır, morbidite, mortalite ve yaşam kalitesinde bozulmada artışlar olmaktadır. Osteoporoz sinsi bir hastalıktır. Kırık oluşuncaya dek belirti vermeyebilir. Hastalık ilerledikçe; sırt ağrısı, boyda kısalma, torasik kifoz, periodontal hastalıkların varlığı, travma olmaksızın veya düşük enerjili
travmalara bağlı osteoporotik kırıklar (vertebra, önkol distali, femur proksimali, pubis ve kosta kırıkları) görülür. Tanısı fizik muayene, radyolojik değerlendirme, biyokimyasal testler ve DEXA kemik mineral yoğunluk ölçümleri ile konulur. Bu cümleyi ekledim, diğerleri çıkartılabilir.
Tedaviden çok osteoporozdan korunma önemlidir. Maksimum kemik kütlesi genç yaşlarda oluştuğundan çocukluk ve gençlik döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı önemlidir. Korunmada hasta eğitimi, yeterli kalsiyum, D vitamini alımı (özellikle güneş ışınlarından yeterli yararlanma), düzenli fiziksel aktivite, sigaranın bırakılması, aşırı alkol, kafein ve tuzun tüketilmemesi, düşmelerin engellenmesi önemlidir. Düşme riskini arttıran çevresel ve kişisel faktörlerin düzenlenmesi gereklidir. Özellikle genç yaşlardan itibaren düzenli fiziksel aktivite
önemlidir. Tedavide farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımlar yer almaktadır. Nonfarmakolojik yaklaşımlar olarak hasta eğitimi, diyet ve yeterli güneş alımı yanında düzenli egzersizler, postür egzersizleri ve yürüme gibi yük bindirici egzersizler önerilebilir. Medikal tedavi olarak bifosfonatlar, kalsiyum D vitamin takviyeleri, kalsitonin ve stronsiyum gibi ilaçlar kullanılabilir.
POLİMİYALJİA ROMATİKA (PMR)
Boyun, omuz ve kalça çevresinde ağrı, gerginlik, hassasiyet ve belirgin sabah tutukluğu ile karakterize genellikle yaşlılarda görülen romatizmal bir hastalıktır.Yaygın ağrısı olan yaşlılarda daima akılda tutulmalı gereken bir hastalıktır. omzkalça kuşağı ve ekstremite proksimallerinde ağrı ve yorgunluk/güçsüzlükle karekterizedir. Sabahları hastalar kendilerini daha kötü hissederler. Sıklıkla sistemik yakınmalar (halsizlik, iştahsızlık, hafif ateş, kilo kaybı, vb.) eşlik eder.
Risk faktörleri; yaş (elli yaş üzeri), genetik faktörler, çevresel faktörler (coğrafya, sigara, güneş ışınları, infeksiyonlar) olarak sayılabilir. PMR’da karakteristik semptomlar boyun, omuz, sırt, kalça ve uyluk bölgelerindeki ağrılardır. Sabah ve istirahat sonrası tutukluk belirgindir. Günlük aktivite belirgin olarak kısıtlıdır. Temporal arteritle birlikte görülme sıklığı fazladır. Temporal arteritli hastaların %40-60’ında PMR semptomları eşlik edebilir. Bu nedenle temporal arteritle ilgili semptom ve bulgular (baş ağrısı, çenede yorgunluk, kafa derisi hassasiyeti, ani görme kayıpları gibi) mutlaka dikkate alınmalıdır. PMR’ya özgü bir laboratuar bulgusu ya da görüntüleme yöntemi yoktur. Sedimentasyon hızı ve CRP de artış önemlidir. Ancak hastaların bir bölümünde sedimentasyon hızı normal bulunabilir.
Şiddetli baş ağrısı, çenede yorgunluk, saçlı deri hassasiyeti ve görme kaybıyla karakterize bir tablodur. Hastaların %40-60’ında PMR mevcuttur. Akut fazreaktanları kural olarak belirgin yüksektir, ESR sıklıkla 100mm/s üzerindedir. Sistemik bulgular hemen daima vardır. Otoantikorlar ise sıklıkla negatiftir. Aorta ve büyük arter tutulumu %10-15 görülür. Vasküler tip baş ağrıları ve TME sorunlarıyla karışsa da laboratuvar ve klinik bulgularla ayırt etmek kolaydır. Akut şiddetli baş ağrısında zona, menenjit, metaztatik tümör ve glokom aklagetirilmelidir. En korkulan komplikasyon kalıcı görme kaybıdır ve önlenebilir. Retinal muayene iskemiyi gösterebilir. Amorozis fugaks önemli bir semptomdur ve körlük riski olduğuna işaret eder. Temporal arter biyopsisi tanı koydurucudur. Tedavisi konu ile ilgili uzmanlar tarafından düzenlenmelidir.