Kırık kemiğin iyileşme süreci
05-18-2015, 23:44 #1
Kırıkların iyileşmesi (Kaynaması)
Vücuttaki bazı kırıkların kaynama süreleri ve görülme sıklıkları Şekil.5 de şematize edilmiştir.
Kırık iyileşmesi kırık olduğu andan itibaren başlar ve 3 aşamadan oluşur:
Bu üç dönem biri bitmeden diğeri başlayarak devam eder ve en uzun süreni remodelizasyon dönemidir
kırık uçlar arasında hematom oluşur ve hematom periost tarafından veya periost yırtılmışsa sağlam yumuşak dokular tarafından çepeçevre kolluk şeklinde sarılır. Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Oluşan bu hematom kırık iyileşmesi açısından son derece önemlidir ve kırık hematomunun boşalması bazı sorunlara neden olabilir. Kırık hematomu intramembranöz sağladığı gerginlikle kırık uçlarını birarada tutma görevini de kısmen üstlenir. Kırık uçlarda 1-5 mm arasında nekroz gelişir. Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin kırık bölgesine gelmesine yol açarlar (polimorf çekirdekli lökositler , makrofaj ve lenfositler).
İnflamatuvar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek
başlatırlar. Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periost, endeost ve kırığa yakın yerlerdeki havers kanallarının tabakalarından hücre proliferasyonu başlar ; kırık hattı boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar hücrelerle dolar. Kırık hattına dolan hücreler kemiğin hücresel devamlılığının onarımına yardım eder. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar gelişerek kıkırdak ve kemik doku oluşur. Osteoblastlar osteosite dönüşerek (intramembranöz) veya enkondral kemikleşmeyle kemik devamlılık sağlanır. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alır.
Tamir döneminde özetleyecek olursak
hematom içine yayılan makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiğin ortadan kaldırılmasını sağlar ve osteoblastlar kemik oluşumunu sağlar.
2-6 hafta arasında kırık uçlar arasında ve çevresinde sert osteoid doku gelişir. Kallus oluşumu hem subperiosteal hem de endeosteal gelişim gösterir. 6-12 haftada kemikleşme olur, fragmanlar arasında sert bir köprü oluşur ve mekanik zorlamalara oldukça dayanıklıdır. 12-26 haftada kallus dokusu olgunlaşır. 6-12 ayda fragmanlar arası kortikal kaynama tamamlanır.
Bu şekilde kallus formasyonu ile kemikleşmeye indirekt veya sekonder kırık iyileşmesi denilir. İnternal fiksasyonla tam anatomik redüksiyon yapılan kırıklarda veya fissür gibi ayrılmamış kırıklarda kallus formasyonu gelişmeksizin doğrudan kortikal uçların birbirine kaynaması ile iyileşme sağlanır ve buna direkt veya primer kemik iyileşmesi denilir.
Bundan sonra 1-2 sene içerisinde yeniden şekillenme
olur, kırık çevresi fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açılır ve normal kemik yapısı kazanılır. Remodelizasyon Wolff kanunlarına göre olur. Normalin dışında bir konveksite ve konkavite kalmışsa konveks tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sıkışma ve yeni kemik yapımı meydana gelir. Burada oluşan elektriksel aktiviteye göre rezorbsiyonun ve kemik yapımının meydana geldiği bulunmuştur. Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp , kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk kırıklarında 15-20○ ye kadar açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir; fakat sonuçta iş görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakın kırıklarda, eklemin yaptığı major hareketleri istikametine aykırı kırıklarda düzelme daha zordur.
Kırık iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörler:
Yüksek enerjili travmalar ve geniş yumuşak doku hasarı bulunması, kırık uçların birbirinden ayrılması, araya yumuşak dokuların girmesi (interpozisyon), besleyici damarların hasar görmesi, cerrrahi redüksiyon yapılmışsa aşırı disseksiyon ve yumuşak doku hasarı yapılması, kırığın transvers , parçalı veya segmenter olması (spiral ve oblik kırıklar daha çabuk kaynar) , açık kırık olması (hematomun boşalması, kontaminasyon ve enfeksiyon olasılığı ve aşırı yumuşak doku hasarı nedeniyle), redüksiyonun başarısızlığı, iyi stabilizasyon yapılmaması, yeterli süre immobilizasyon yapılmaması, kırık yerinde enfeksiyon olması, hastanın ileri yaşta olması, eklem içi kırık olması (sinovyal sıvının kırık iyileşmesini bozucu etkisi nedeniyle), kemikte önceden var olan patolojik bir durum olması, spongioza ihtiva etmeyen veya kortikal kemik içeriği yüksek kırık olması, beslenme ve sağlıklı metabolizmayı etkileyen her türlü sistemik hastalık (diabet, maligniteler, sistemik enfeksiyonlar, anemiler vb), kemoterapi, radyoterapi, sigara bağımlılığı (nikotin) ve kortikosteroidler kırık iyileşmesini olumsuz etkiler.
Kırık iyileşmesini olumlu etkileyen faktörler:
Olumsuz etkileyen faktörlerin tam tersi durumların olumlu etkilemesinin yanısıra; elektrik akımları, manyetik alan, ultrason, hiperbarik oksijen uygulamaları, düşük kuvvette lazer uygulaması, anabolik steroidler, D vitamini, kalsitonin, parathormon, prostoglandinler, BMP (Bone morphogenetic protein), büyüme hormonu , büyüme faktörleri , kafa travması , ameliyatla uygulanan kemik grefti ve demineralize kemik matriksi, gen tedavisi olumlu etkileyen faktörlerdir.