DUANE SENDROMU – Nadir Hastalıklar
Duane sendromu, yatay göz hareketlerinin sınırlı olduğu [gözün burna doğru içeri olan hareketi (adüksiyon), kulağa doğru dışarı olan hareketi (abdüksiyon) ya da her iki yöndeki hareketinin sınırlı olması] doğuştan olan bir hastalıktır. Ayrıca, hastalıktan etkilenen göz(ler) burna doğru içe hareket edince, gözküresi geriye çekilir ve palpebral aralık daralır. Bazı vakalarda, göz içe doğru bakmaya çalıştığında, göz yukarıya ya da aşağıya doğru hareket eder. Duane sendromu, şaşılığın (gözlerin hizasız olma durumu) büyük başlığının altında yer alan inkomitan şaşılık (gözlerdeki bakış yönlerinin farklı olması) alt sınıfında ve daha önceden ekstraoküler fibrozis sendromu (gözlerin hareketini sağlayan kasların fibrozisi ile ilgili olduğu durumlar) adıyla, şimdi ise Doğuştan Kraniyal Disinervasyon Bozuklukları (CCDDs) olarak bahsedelin alt başlıkta yer alır. Doğuştan Kraniyal Disinervasyon Bozuklukları, inervasyondaki (sinir donatısı) gelişimsel sorunlardan kaynaklanan bir grup konjenital (doğuştan olan) nöromüsküler hastalıktır. Anormallikler normal inervasyon ve/veya sekonder anormal inervasyonun olmadığı bir veya daha fazla kranyal (kafatası) siniri/çekirdeği içerir. Bu grubun içerdiği bazı hastalıklar şunlardır: Duane Sendromu, Ekstraoküler Kasların Konjenital Fibrozisi (CFEOM), Konjenital Ptozis, Möbius Sendromu, Timsah Gözyaşları Sendromu. Duane Sendromu klinik olarak üç ana gruba ayrılmıştır: Tip 1, Tip 2 ve Tip 3.
Duane Retraksiyon Sendromu genellikle tek taraflı ve çoğunlukla sol gözün etkilendiği bir hastalıktır. Doğumda, etkilenen bebekler adüksiyona ve/veya abdüksiyona sahip olurlar. Duane Retraksiyon Sendromu olan çoğu kişi şaşıdır ama diplopiden (gözün tek cisimleri çift görmesi) kaçınarak gözleri hizalamak için telafi edici bir baş pozisyonu kullanabilirler. Bu sendrom üç grup altında sınıflandırılır. Tip 1de ya sınırlı abdüksiyon vardır ya da abdüksiyon yoktur. Normal ya da az oranda sınırlı adüksiyon, gözküresi retraksiyonu ve adüksiyonda palpebral aralığın daralması gözlenir. Tip 2de ya sınırlı adüksiyon vardır ya da adüksiyon yoktur. Normal ya da sınırlı abdüksiyon, gözküresi retraksiyonu ve adüksiyonda palpebral aralığın daralması gözlenir. Tip 3de ise sınırlı abdüksiyon ve adüksiyon vardır. Gözküresi retraksiyonu, adüksiyonda palpebral aralığın daralması gözlenir ve gözler birincil pozisyonda kafa dönüşü olmadan düzdür. Duane Retraksiyon Sendromu vakalarının %70 kadarı diğer anormallikler ile ilişkili değildir. Dikey göz hareketleri anormalliği gözlemlenebilir.
Duane sendromu üç tipe ayrılır:
Tip 1 Duane Sendromu:Etkilenen gözün ya da gözlerin kulağa doğru dışarı olan hareketi (abdüksiyon) sınırlıdır ancak burna doğru içeri olan hareketi (adüksiyon) normal ya da normale yakındır. Palpebral aralık daralır ve gözküresi adüksiyon durumunda gözçukuruna tekrar yerleşir. Abdüksiyon durumunda ise tam tersi gerçekleşir.
Tip 2 Duane Sendromu Etkilenen gözün ya da gözlerin burna doğru içeri olan hareketi (adüksiyon) sınırlıdır ancak kulağa doğru dışarı olan hareketi (abdüksiyon) normal ya da az oranda sınırlıdır. Palpebral aralık daralır ve gözküresi adüksiyon durumunda gözçukuruna tekrar yerleşir.
Tip 3 Duane Sendromu:Etkilenen gözün ya da gözlerin burna doğru içeri olan hareketi (adüksiyon) ve kulağa doğru dışarı olan hareketi (abdüksiyon) sınırlıdır. Palpebral aralık daralır ve gözküresi adüksiyon durumunda gözçukuruna tekrar yerleşir.
Bu üç tip, düz bakarken (ilk bakışta) gözleri tanımlamak için A, B ve C olmak üzere üç alt grupta sınıflandırılmıştır. A grubunda, etkilenmiş göz burna doğru (ezotropi) içeri döner. B grubunda, etkilenmiş göz kulağa doğru (ekzotropi) dışarı döner ve C grubunda ise, gözler düz birincil pozisyondadır.
Aynı aile içinde hastalığın farklı tipleri gözlemlenebilir. Bu aynı genetik bozukluğun çeşitli klinik temsiller üretebileceğini düşündürür.
En çok görülen klinik türü Tip 1 Duane Sendromudur. Vakaların %78’i bu tiptir. Bunu %15 oranla Tip 3 Duane Sendromu ve %7 oranla Tip 2 Duane Sendromu takip etmektedir. Tek gözün dahil olduğu (unilateral) vakalara daha sık rastlanır. Yaklaşık olarak vakaların %80-90’ı unilateraldir. Tek gözün dahil olduğu vakaların %72’sinde sol gözün etkilendiği gözlemlenmiştir. Binoküler (iki gözle görme) görme yetersizliğinden dolayı Ambliyopi ya da diğer ismiyle göz tembelliği (gözün görüş keskinliğinin azalması) Duane Sendromu vakalarının yaklaşık %10’unda gözlemlenir ve ailesel vakalarda otozomal baskın CHN1 genine sahip ailelerde daha yaygındır.
Duane sendromu vakalarının %70’inde bulgular sonucunda diğer vakalardan ayırt edilir ancak bazı vakalarda diğer bozukluklarla ilişkili olabilir. Duane sendromu ile ilişkili başlıca anormallikler beş kategori altında sınıflandırılır: iskeletsel, oriküler (işitsel, kulak ile ilgili), oküler (gözsel, görme ile ilgili), nöral (sinirsel, sinir sistemi ile ilgili) ve renal (böbreksel, böbrek ve idrar yolu ile ilgili).
Duane Sendromu ayrıca diğer iyi tanımlanmış sendromlarla ilişkilidir. Bunlar Okihiro Sendromu, Wildervanck Sendromu, Holt-Oram Sendromu, Goldenhar Sendromu ve Möbius Sendromu’dur.
Duane Sendromu vakalarının büyük çoğunluğu zamana veya yere bağlı olmayan ve ara sıra görülen vakalardır. Sadece hastaların yaklaşık olarak %10’u ailesel model göstermektedir. Duane Sendromu’nun hem baskın (daha yaygın) hem de çekinik formları vardır. Baskın Duane Sendromuna sahip bazı ailelerde, bir jenerasyonu atlayabilir ve aynı aile içinde şiddeti değişebilir. Çoğu ailesel vakalar diğer anormallikler ile ilişkili değildir.
Duane Sendromu bir Doğuştan Kraniyal Disinervasyon Bozukluğudur. Genetik ve çevresel faktörler hastalıkta rol oynar.
Duane Sendromunda altıncı kafatası sinirinin anormal gelişimini destekleyen veriler nöropatolojik, nöroradyolojik ve nörofizyolojik kanıtlardan gelir. Nöropatolojik kanıtlar bireylerin otopsilerinden gelir. Bu tür otopsiler, lateral rektus kasının anormal innervasyonunu (gözü kulağa doğru hareket ettiren kas) ve normal olarak lateral rektus kasını besleyen abdusens sinirinin (altıncı kafatası siniri) yokluğunu gösterir. Abdusens sinirinin yerine, normalde diğer oküler kasları besleyen okülomotor sinirin (üçüncü kafatası siniri) bir sinir dalıydı. Duane Sendromundaki son nöroradyolojik çalışmalar ölüm sonrası bulgularını desteklemektedir ve ayrıca abdusens sinirin yokluğu manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile görüntülenir.
Duane Sendromunda nöral ilişki için nörofizyolojik kanıt elektromiyografik çalışmalardan gelir. Bu çalışmalar medial ve lateral rekti kaslarının Duane Sendromuna sahip bireylerde elektriksel olarak aktif olduğunu gösterir. Duane Sendromuna sahip bireyler gözlerini iç tarafa doğru hareket ettirmeye çalıştıkları zaman bu iki kas aynı anda bağlantı kurar ve sonuç olarak gözküresi iç tarafa doğru tekrar çekilir ve palpebral aralık daralır.
İlişkili anormallikleri olmayan Duane sendromuna sahip iki ailenin genetik bağlantı çalışmaları (tip 1 ve üya tip 3 Duane Sendromunu kalıtsal otozomal dominant olarak taşıyan bireylerle) kromozom 2 üzerindeki bir Duane Sendromu genini tespit etti. CHN1 genindeki mutasyonlar, a2-chimaerini hiperaktivize eden nedendir ve diğer ailelerde de mutasyonlar gözlemlenmiştir.
Duane Radyal Işın Sendromuna (DRRS) genetik olarak sahip kişiler, başparmak hipoplazisinden (gelişememe) fokomelik bir uzva kadar değişen radyal displazinin iskeletsel değişimi olan Duane Sendromu, gözlemlenmiştir.
Diğer özellikler ise sağırlığı, renal (böbrekler ile ilgili) ve oküler (göz ile ilgili) belirtileri içerir. Bu hastalık kalıtımsal olarak otozomal dominanttır. Kesik mutasyonlar ve SALL4 gen delesyonu DRRS ailesinde tanımlanmıştır ve protein seviyesinin normal fonksiyonlar için yeterli olmadığı gözlemlenmiştir.
Duane Sendromu ayrıca HOXA1 genindeki homozigot mutasyonlarının neden olduğu körlük, yüzsel zayıflık, damarsal anormallikler ve öğrenme zorlukları içerebilen kompleks otozomal çekinik hastalığın parçası olarak bulunabilir.
Ayrıca, Duane Sendromuna ve diğer anormalliklere sahip bireylerin sitogenetik sonuçları (kromozomlar ile ilgili çalışmalar), nadir vakalarda, Duane Sendromundan sorumlu genlerin farklı yerlerinin önerildiği anormallikleri gösterir.
Kromozom 1, 4, 5 ve 8’deki kromozomal materyallerin delesyonları ve ekstra marker kromzomların varlığının 22. kromozomdan oluştuğu düşünülmektedir. Bunlar Duane Sendromuna sahip kişiler ile belgelenmiştir. Ayrca, Duane Sendromu kromozomal duplikasyonlar ile rapor edilmiştir.
Duane Sendromunun Abdusens siniri ve anormal innervasyon eksikliğinden kaynaklandığına ve bazı vakalarda Duane Sendromunun diğer anormalliklerle ilişkili olduğuna, Duane Sendromunun kafatası sinirleri ve oküler kasların geliştiği sırada (hamileliğin üçüncü ve altıncı haftaları arasında) genetik veya çevresel bir faktör tarafından normal embriyonik gelişimdeki bozukluklardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Duane Sendromu farklı etnik gruplarda gözlemlenmiştir. Duane Sendromuna sahip kişilerin genel popülasyona oranı yaklaşık olarak %20’dir. Çoğu kişinin hastalığı 10lu yaşlarda tespit edilir. Kadın hastaların erkek hastalara oranı 60:40’dır. Kadınlarda daha yüksek oranda gözlenir.
Belirti ve Tedaviler
Duane Sendromunun varlığından şüphelenildiği zaman, diğer oküler veya sistemik anormalilerin varlığına dikkat gösterilen ayrıntılı oküler inceleme gereklidir. Oküler hizanın ölçülmesi, palpebral aralığın boyutu, gözküresinin geri çekilmesi ve görsel keskinlik belirlenir. Ayrıca, servikal omur (boyna ait) ve torasik (göğse ait) omurga muayenesi, damak, omurga, eller ve duyma testi Duane Sendromu ile ilişkili diğer anormallikleri elemek için önerilir.
Duane Sendromunun standart tedavisi gözlemi, ambliyopinin tedavisini ya da ameliyatı içerir. Ameliyatın asıl amacı kafa dönmesinin iyileştirilmesi veya eliminasyonu, gözlerin birincil hizasızlığının azaltılması veya eliminasyonu, bazı retraksiyonların azaltılması ve gözlerin yukarı ya da aşağı tarafta olduğu durumların iyileştirilmesidir. Ameliyat innervasyonun (sinir donatısı) esas anormalliklerini gideremez ve hiçbir cerrahi teknik anormal göz hareketlerini gidermek için tamamen faydalı değildir. Basit yatay kas gerilemesi prosedürü, dikey rektus kasının yer değiştirmesi prosedürü veya bu iki tekniğin kombinasyonu kafa dönmesinin ve gözlerin hizasızlığının iyileştirilmesinde ya da azaltılmasında başarılı olabilir. Seçilen prosedür kişiye özel olmalıdır.
Duane Sendromu kalıtsal olarak otozomal dominanttır. Bu durum aktarılan dominant bir genin hastalığa sebep olabileceği anlamına gelir.
Duane Sendromu, HOXA1 genindeki mutasyonlar nedeniyle başka bir kompleks otozomal resesif bozukluğun (sağırlık, yüz zayıflığı, vasküler malformasyonlar ve eğilme güçlükleri) bir parçası olarak da bulunabilir.
Hastalık SALL4 genindeki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır.
-Duane Radyal Işın Sendromu (DRRS)
-Duane Retraksiyon Sendromu
-Göz Retraksiyon Sendromu