AVRUPA BİRLİĞİNDE PANDEMİK 2009 INFLUENZA A(H1N1) AŞILARI Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir.
YayınlayanUfuk Eser Açık
... konulu sunumlar: "AVRUPA BİRLİĞİNDE PANDEMİK 2009 INFLUENZA A(H1N1) AŞILARI Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir."— Sunum transkripti:
AVRUPA BİRLİĞİNDE PANDEMİK 2009 INFLUENZA A(H1N1) AŞILARI Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir
PANDEMIC INFLUENZA A (H1N1) 2009 VACCINES IN THE EUROPEAN UNION K Johansen (Kari.Johansen@ecdc.europa.eu), A Nicoll, B C Ciancio1, P Kramarz European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden Euro Surveill.2009;14(41):pii=19361.
GİRİŞ 2009 Pandemik influenza A(H1N1) infeksiyonundan korunmak için günümüzde dört üretici firmanın aşısı mevcuttur. Bu aşıların üçü Avrupa birliğindeki devletlerin kullanımı için Merkezi Avrupa Tıp Komisyonu, EMEA tarafından onaylanmıştır. Dördüncü aşı ise Macaristan’da kullanılmak üzere yakın zamanda Macaristan Ulusal Düzenleme Komisyonu’nun onayını almıştır.
Başlıca yöntem, klinik tecrübe verilerini içeren insan avian influenza aşısı geliştirme denemeleri ve test modeli protokollerinin kullanımı ile uygun hale getirilmiştir. Avrupa’da aşılamanın İskandinav ülkeleri ve Macaristan’da başladığı bilinmektedir ve kısa sürede diğer Avrupa ülkelerinde de başlayacaktır. Pandemik aşılar, son birkaç hafta içinde aşı kampanyalarının başladığı Amerika Birleşik Devletleri, Çin ve Avustralya’da kullanım için onay almıştır.
Yeni aşılar, Avrupa’daki pandemik dalgalanmaları azaltmak için önemli tedbirlerdir fakat çok geç ulaşmaktadırlar ve populasyona geçişi durdurmak için çok az sayıdadırlar. Bunun yerine, aşılama stratejisi, “savunmasızları koruma” olarak adlandırılan Avrupa’daki rutin influenza aşılamasından biri haline gelmelidir.
Aşı kampanyalarıyla sonuçlanan pandemik aşılama önerilerine katılım, halkın pandemiye bakışına bağlıdır ve Avrupa Birliği Sağlık Güvenlik Komitesi / Erken Uyarı Sistemi’nin önerdiği hedef gruplar arasında daha spesifik olacaktır: - sağlık çalışanları, altta yatan bir hastalığı olanlar ve gebeler. Aynı zamanda güvenlik ve etkinlik üzerine sağlam verilerin varlığı da önemli olacaktır.
AŞI BİLEŞİMİ Onay almış Avrupa pandemik aşılarının bileşimi, virüs üretimi, antijen hazırlığı, antijen içeriği ve adjuvan içerip içermemesine göre önemli derecede farklılık göstermektedir. Dünya çapında, pandemik aşılardaki aşı suşu, influenza A/California/7/2009 (H1N1)’in ilk izolatından kaynaklanmaktadır veya aynı şuşun reassortmenti ve influenza A(H1N1) (PR8) suşunun daha hızlı üreyen influenza A/California/7/2009 (H1N1)v-like denilen suşu baz alınmıştır.
Virusun ilk kez izole edildiği Nisan 2009’dan beri, kayda değer hiçbir genetik veya antijenik drift oluşmamıştır. Bundan dolayı bu kış Avrupa’da bu aşıların pandemik dalgalanmalara karşı etkili olacağı umulmaktadır. Fakat pandemik influenza aşısının drift yapmış formulasyonunda, diğerlerinden farklılıklar içeren influenza viruslarına karşı immün yanıtı uyarma yeteneği major klinik belirteç olacaktır.
Kuş gribi aşıları geliştirildiği zaman, Dünya Sağlık Örgütü, influenza viruslarının antijenik drifte eğilimi ve dünya çapında bir pandemi durumunda aşı miktarındaki sınırlamalardan dolayı adjuvanlı aşıların üretimini desteklemiştir. Latinceden kaynaklanan “adjuvan” terimi “yardım etmek” anlamına gelmektedir. Adjuvanlar yıllardır pek çok aşıda olumlu etkiyle kullanılmıştır. İnfluenza aşılarında aynı immünolojik yanıtı oluşturan antijen dozunu azaltabilirler ve pek çok antijenik drift yapmış varyanta karşı uzun vadede koruma yeteneğini artırabilirler.
İmmün sistemin antijene maruziyet süresini uzatarak, antijen sunan hücrelerin antijen alımını artırarak ve immün yanıtı potansiyalize edecek immünostimulatör sinyalleri sağlayarak etkili olurlar. Günümüzde adjuvanlı pandemik aşılardaki skualen bazlı adjuvan ve alüminyum fosfat adjuvanı, mevsimsel influenza aşısı (15 μg/doz) ile karşılaştırıldığında iki ve sekiz (1,875 μg – 7,5μg /doz) arasında bir faktör tarafından her doz için hemaglütinin içeriğinin azaltılmasını sağlar.
Skualen hem insan endojen kolesterol metabolizmasının doğal bir ara ürünüdür, hem de hücre membranının bir komponentidir. Kanda sabit miktarda bulunmaktadır. Ayrıca balık KC yağında ve bitkisel yağda da (~ % 0,7 zeytin yağı) bulunmaktadır. Skualen’in yaklaşık %60-80’i GİS’den emilmektedir. Aşı üretimi için ürün köpekbalığı KC’den elde edilmektedir. Skualen içeren adjuvanlarla 70’den fazla klinik tecrübenin hiçbirinde güvenlik kaygısı yaşanmamıştır.
MF59 adjuvanı içeren mevsimsel influenza aşısı, Fluad, 1997’den beri 40 milyonun üzerinde aşıda kullanılmıştır. MF59 güvenlik veritabanı bu tarihe kadar 20,000’den fazla kişi içermektedir. AS03 adjuvanı, immünostimulan kapasitesi olan iki yağ, skualen ve DL-α-tokoferol (vitamin E) içermektedir. DL-α-tokoferol bir besin maddesidir. Günlük gereksinim 20-30 mg’dır. AS03 güvenlik veritabanı bu tarihe kadar 10,000’den fazla kişi içermektedir.
Skualen bazlı adjuvanların her ikisinin de, MF59 ve AS03, aşılamadan sonra üç gün içerisinde lokal veya sistemik reaksiyonları, adjuvan içermeyen aşılara göre daha çok indükledikleri gösterilmiştir. Fakat hiçbir major reaksiyon bildirilmemiştir. Alüminyum fosfat adjuvanı özellikle Macaristan’da mevsimsel influenza aşısında son 50-60 yıldır yaygın bir şekilde kulanılmaktadır ve üretici firmanın dozu yaklaşık 3 kat azaltmasını sağlamıştır.
Avrupa pandemik aşılarından biri adjuvansızdır. Bu bir inaktif tam virion aşısıdır. Tam virion konseptini baz alan aşılarla görülen reaksiyonu azaltmak için; zayıflatılmış ve subunit aşılarla karşılaştırılmış, üretici firmalar şu anda her dozda hemaglütinini 15 µg’dan 7.5 µg’a düşürmüşler ve güçlü bir immün yanıt oluşturduğunu göstermişlerdir.
Üç pandemik aşı tiyomersal tiyosalisilat içermektedir. (etilmerküri, ağırlık başına % 49,6 civa içerecek şekilde) Pek çok aşıda, üretimi boyunca ve son injektable formunda steriliteyi sürdürmek için uzun kullanımlık civa içeren koruyuculara ihtiyaç vardır. Pandemik aşılar, her doz için 5’den 50 µg’ a kadar değişen konsantrasyonlarda tiyomersal içermektedir. Civa genellikle çevresel kontaminan olarak yiyeceklerde özellikle balıkta ve deniz ürünlerinde başlıca metilmerküri formunda bulunmaktadır.
Metilmerküriye maruziyet ülkeden ülkeye değişirken, Avrupalı tüketiciler için alınan miktar yaklaşık olarak uluslararası bildirilen güvenli alım miktarı sınırına yakındır. Gıda maddeleri üzerine uzman bir komite, FAO, haftalık tolere edilebilecek alım miktarını 1.6 µg/kg olarak bildirmiştir. Civanın elementer, inorganik ve organik olmak üzere farklı formları vardır. Sonuç olarak, pandemik aşıda bir veya iki doz olmak şartıyla tiyomersalin total dozu gözardı edilebilecek miktardadır ve yıllardır diğer aşılarda da kullanımının zararsız olduğu bildirilmiştir.
İNDÜKLENMİŞ İMMÜNOJENİSİTE İyi bir immün yanıt oluşturmak için iki doza ihtiyaç olduğundan kuş gribi aşıları ile ilgili klinik tecrübeler baz alınarak Avrupa önerilerine göre, şu anda onay almış üç aşının iki dozunun, en az üç hafta aralıkla yapılması önerilmiştir. Bazı firmaların adjuvansız ve adjuvanlı pandemik aşıların immünojenisitesi üzerine ilk raporları, pandemik aşının tek dozunun beklenmedik bir şekilde iyi bir immün yanıt oluşturduğu sonucuna varmıştır.
Aşı suşunun oldukça immünojenik olması ve aşılanan kişilerin büyük çoğunluğunda hızlı koruyucu immünite oluşturması iyi haberdir. Avrupa’da onaylanmış pandemik aşıların klinik tecrübelerinden elde edilen immünojenisite verileri, çok geçmeden elde edilebilir olacaktır ve mümkün olursa insan kullanımı için tıbbi ürün komisyonu, tüm veya spesifik yaş grupları için önerilerin uygulanıp uygulanmayacağını belirleyecektir.
Bununla birlikte, bu immün yanıtın ne kadar uzun ömürlü olduğu önemlidir ve güçlü, uzun süreli bir immün yanıt için iki dozun gerekli olduğu kuş gribi aşıları ile edinilen klinik tecrübelerle kanıtlanmıştır. Uzun süreli immün yanıt, aşılanmış kişilerde yakından takip edilecektir. Eğer bir doz sağlıklı erişkinlerde sürekli, koruyucu immünite sağlamak için yeterli bulunursa, başlangıçtaki aşı dozları şu anda hedeflenmeyen populasyonlar için de aşı sağlayabilecektir.
Geçmiş deneyimlere dayanarak, çocukların, konjenital veya kazanılmış immün yetmezliği olanların ve duyarlı erişkinlerin, 2009-10 mevsimi boyunca kendilerini koruyacak olan güçlü, uzun süreli immün yanıtı elde etmek için iki doza ihtiyaç duymaları da mümkündür. Avrupalı bir pandemik aşı üreticisi firma (Omninvest, Macaristan) kuş gribi ve H1N1 influenza aşıları ile ilgili klinik deneyimlere dayanarak tüm yaş gruplarına bir doz aşı önermektedir.
AŞININ ETKİNLİĞİ İmmünojenisite doğrudan yüksek etkinliği yansıtmaz fakat drift yapmamış viruslara karşı spesifik pandemik aşıların kullanımıyla aşı etkinliğinin iyi olacağı umulmaktadır. Pandemik içerikli aşı etkinlik verisi, yaş grubu, alınan doz sayısı ve aşı markası tarafından temin edilmiştir. Aşı kampanyalarının başarısına katkıda bulunma sırasında güvenilir etkinlik verileri oluşturmak için çok geniş örneklem gruplarına ihtiyaç duyulmaktadır.
Aşının Avrupa düzeyinde etkinliği, on ülkedeki çalışma merkezlerini içeren ve European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) tarafından yürütülen ve I-MOVE ile finanse edilen bir proje ile çalışılacaktır. Bu çalışmalar, influenza için laboratuar testleri yapılmış, influenza benzeri hastalığı olan olguları bildiren doktorların verilerine dayalı olarak yapılacaktır.
AŞININ GÜVENLİĞİ Aşının güvenliği hem kişiler hem de uzmanlar için başlıca endişe kaynağıdır. Benzer bileşimde adjuvan içeren mevsimsel ve kuş gribi aşıları ile gözlenen güvenlik profilleri, influenza A(H1N1) 2009 pandemik suşunu içeren aşılara benzer şekilde uygulanabilecektir ve iyi tolere edilebilirler. Sağlıklı çocuk ve erişkinlerde devamlı klinik deneyimleri kullanan Avrupalı aşı üreticilerinin Pandemik H1N1 aşıları, şu ana kadar sadece minor yan etkileri ile oldukça iyi tolere edilmektedir.
Onay almış pandemik H1N1 aşılarına üretim kalite testleri yapılmış ve mevsimsel influenza aşılarına uygulanan prosedürler uygulanmıştır. EMEA (Merkezi Avrupa Tıp Komisyonu) bu aşıların kullanımını takiben, artmış riski belirten hiçbir güvenlik uyarısı saptamamıştır. Bu aşamada, uzun ömürlü güvenlik verileri mevcut değildir. Çok nadir komplikasyonlar ile ilişkili durumlar, dikkatli satış sonrası izlemle ekarte edilebilir. Bu, genellikle yeni piyasaya çıkan bir ilaç ve aşıda gözlenen bir durumdur.
Aşı güvenlik izlemi Guillain-Barre sendromunun (GBS) artmış insidansına özel bir bakış açısı getirmiştir. GBS, Campylobacter, İnfluenza ve Epstein-Barr virus gibi infeksiyonlar ile ilişkili nadir bir durumdur. GBS, 1976-77 influenza mevsiminde Amerika’da domuz orijinli A(H1N1) aşıyla gözlenmiştir. Aşılamadan 6 hafta sonra tüm yaş gruplarında gözlenen risk yaklaşık milyonda 9 vakadır. Bu durumun mekanizması açıklanamasa da GBS bildirimi dünya çapında yetkilileri alarma geçirmiştir.
Avrupa’da şimdiye kadar yapılan en iyi çalışma, GBS’nin mevsimsel influenza aşıları ile ilişkili olmadığını işaret etmiş ve GBS vakalarının influenza infeksiyonunun kendisi ile ilişkili olduğunu belirlemiştir Şu halde, satış sonrası izlem çok önemlidir ve pek çok şekilde yapılır.
Avrupa Birliğine üye ülkeler içerisinde rutin farmakovijilans sistemi devam edecektir ve raporlar her zaman olduğu gibi EMEA (Merkezi Avrupa Tıp Komisyonu) veri tabanlarına gönderilecektir. Ek olarak, üreticilerin sadeleştirilmiş periyodik güvenlik bildirim raporlarını, EMEA’ya göndermeleri istenmiştir. Bu raporlar genellikle 6 aylık raporlardır fakat aylık bildirim istenmiştir.
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ile işbirliği içindeki araştırıcılar, bilgisayara geçirilmiş geniş klinik veritabanlarını inceleme ve geniş immunizasyon kayıtları sayesinde hipotezlerini test etme ve aşı güvenlik kayıtlarını girme imkanına sahiptir. Pek çok aşıda olduğu gibi, pandemik aşıların bazıları da tiyomersal içeren formulasyonda üretilmiştir. Tiyomersal içeren aşılarla ilgili hiçbir yan etki bildirilmemiştir.
RİSK-ÇIKAR ANALİZLERİ VE BİLGİLENDİRİLMİŞ SEÇENEKLER İÇİN RİSK İLETİŞİMİ Risk çıkar analizleri, aşının bazı insanlarda hafif yan etki, bazılarında da ciddi hastalıklara neden olduğunu gösterse de sağlık çalışanlarını da içeren hedef gruplar aşılanmalıdır. Pandemik influenza A(H1N1) aşısının yarar risk izlemi için Avrupa stratejisi, EMEA ve ECDC ile fikir birliğine varmıştır. Son zamanlarda ECDC’ nin risk değerlendirme bildirileri, güney yarımkürenin ılıman kuşağındaki ülkelerden rapor edilmiştir. Bunlar, yayılımın ilk kış mevsimini yaşayan ülkelerdir.
Avustralya, Şili ve Yeni Zelanda gibi ülkelerde klinik atak oranı yüksek değildir. Fakat özellikle yoğun bakım üniteleri, primer bakım ve hastane servislerinde deneyimler yaşanmıştır. Sekonder ve daha yüksek seviyelerden gelen bakım talebi risk gruplarındaki hasta kişilerden gelmiştir. Bu yüzden Avrupa Birliği Sağlık Güvenlik Komitesi / Erken Uyarı Sistemi bu grupların üzerinde durulmasına önem vermiştir. Altta yatan hastalığı olan kişiler, daha çok ciddi hastalık geliştirme riski altındadır.
Hospitalize ve fatal olguların % 60-70’inde altta yatan bir takım hastalıklar vardır. Tahmini mortalite oranı % 0,1’in altındadır. Pandemik influenza ile ilişkili ölümlerin daha genç erişkinlerde (60 yaş altı) olacağı beklenmektedir. Bu tahmin edilen olgu fatalite oranı, 20. yüzyıldaki pandemilerin herhangi birinde görülenden daha düşüktür. EU üye devletler ve EEA’da 1 Eylül 2009’dan beri hafta başına 12-22 ölümün gözlendiğinden de bahsedilmektedir.
Sağlıklı kişiler arasında, gebeler ve çocuklar, ciddi hastalık riski altındadır. Amerika’da hastaneye yatışta tahmini oran, genel populasyonda gebelerde, gebe olmayan kadınlara göre 5 kat daha fazladır. Mevsimsel influenza için olsa da gestasyonel yaşla ciddi hastalık riskinin artıp artmadığı henüz bilinmemektedir. Gebelerin aşılanması ile, bebekler 6. aya kadar immunize olamayacağından, maternal antikor geçişi ile bebekleri de koruyacaktır.
Çocuklarda ilk fatal olgu serilerinin açıklaması, Amerika’da yayınlanmıştır ve bunun ebeveynlerin kararını etkileyeceği beklenmektedir. Yetişkinlerdeki olgulara benzer şekilde, kronik altta yatan durumlar bir risk faktörüdür ve sadece ölen çocukların üçüncüsü daha önceden sağlıklıdır. Bu çeşit veriler Avrupa’da henüz mevcut değildir. Gebelerle ilgili Amerika’daki çalışmalardan ayrı olarak aşılama hakkında kişilerin sorularını cevaplamak için daha fazla analize gerek vardır.
İnfekte olursam hastanede yatma ve bu infeksiyondan ölme riskim nedir? Astımlı oğlumun riski nedir? Ya engelli kızımın? Ya ihtiyar babamın? Aynı zamanda Avrupa için risk gruplarının Kuzey Amerika ve güney yarımkürede de benzer olduğundan emin olmalıyız. Bu pandemide ciddi hastalığı olan bazı sağlıklı insanlar olmasına rağmen, infekte olanların çoğunun belirtileri ılımlı kendi kendini sınırlayan hastalık şeklindedir. Bundan dolayı sağlıklı insanları aşılama önemlidir.
Sağlıklı çocuklar ve erişkinler infekte olurlarsa ağır hasta olmayacaklardır fakat ciddi hastalık ve hatta ölüm riski az da olsa vardır. Sağlık çalışanları için aşıların kullanıma hazır olmasını sağlamak ve daha çok savunmasız hastalarını infekte etmemeleri için sorumluluklarını hatırlatmak önemlidir.
AŞILAMA PANİĞİ Aşılama kampanyaları ile birlikte, aşı endişeleri de artmaktadır. Örneğin, GBS’nun ortalama insidansı yılda 100.000 populasyonda 1-2 olgu olduğu gibi, 20 milyon nüfuslu bir ülkede yılda GBS’nun 200-400 olgu ya da haftada 4-8 olgu kaydedilmesi umulmaktadır. Bu olguların bazıları aşılamaya yakın bir zamanda oluşursa aşı ile ilgili endişeleri artırabilecektir.
Güvenlik izlemi için özel zorluklar şu gerçekle ilişkilidir ki, gebeler ve kronik hastalığı olan kişiler gibi önceden immunize olan grupların bazılarında, yine de daha fazla spontan abortus ve kronik hastalıkların reaktivasyonu gibi komplikasyonlar geliştirme olasılığı söz konusudur. Şüpheli olguların uygun ve zamanında araştırılması ve hızlı tanı alması önemli olacaktır. Geçmişteki deneyimlerden de anlaşıldığı ve HPV aşılarında da olduğu gibi uygun araştırmalar endişelerin üstesinden gelecektir.
AŞI KULLANILABİLİRLİĞİ VE TESLİMATI Yeni onaylanmış pandemik aşılar şimdi Avrupa populasyonu için kullanıma hazırdır. Tüm Avrupa ülkelerinde değil ama bazıları tarafından önceden yapılan kontratların üretim kapasitelerinin çoğunu bağlamış olması önemli bir problemdir. Ayrıca aşılar aşamalı olarak üretileceklerdir ve böylece başlangıçta Avrupa’da ve başka bir yerde aşı dozlarının sınırlı bir miktarı olacaktır. Böylece öncelikli aşılama kriterlerini gözden geçirmek gerekli olmuştur.
Dünya çapında hükümete ait ve diğer resmi kuruluşlar öncelikli aşı yapılması önerilen kişiler hakkında önerilerde bulunmuşlardır. Öncelikli gruplar tabloda gösterilmiştir ve öncelikleri epidemiyoloji, sağlık hizmet provizyonları ve kaynaklarına göre belirlenmiştir. Tüm kuruluşlar, sağlık çalışanları, gebeler ve altta yatan hastalığı olan kişileri üç önemli öncelikli grup olarak belirlemiştir. Bu gruplar Avrupa birliği üyesi devletler Sağlık Güvenlik Komitesi ve Erken Uyarı sistemi tarafından da kabul edilmiştir.
Kronik hastalığı olan kişileri aşılama, temel bakım hizmetlerinin bu kişilerin hazır listesini bulundurmadığı ülkeler için zordur. Dünya sağlık örgütü, bu aşıların kısıtlı dozlarını satın almak için zengin ülkelerin fakir ülkelere yardımcı olmasını talep etmiştir. Maliyet erişime engel olmamalıdır. En iyi tedarik eden Avrupa ülkelerinin bir kısmı ve aşı üretim firmaları, Dünya Sağlık Örgütüne başka ülkelere vermek için hazır bulunan aşılardan vermeyi taahhüt etmişlerdir.
Avrupa içerisinde aşıların eşit bir şekilde dağıtımını zorlayan nedir? Avrupa’da mevsimsel influenza aşıları eşit olmayan bir biçimde kullanılmaktadır Örneğin, aşı kapsamı 65 yaş ve üstü insanlar arasında kişi başına gelir durumuna göre 40 kat değişmektedir. İmmün yanıtın değerlendirilip sadece tek doz aşı yeterli görülürse, o zaman geç sipariş eden ülkeler, ilk önce büyük miktarda sipariş eden ülkelerden aşı satın alabileceklerdir. Bu ihtimal, 12 Ekim’de İsveç Devlet başkanlığı yönetiminde olağanüstü Sağlık Konseyinde tasarlanmıştır.
Sözleşmeyle ve mali sorumlulukla ilgili çözülmesi gereken engeller vardır ama influenza aşılarının paylaşımı, Avrupalı ortaklaşma değerlerinin iyi bir örneğini göstereceği umulmalıdır.
"AVRUPA BİRLİĞİNDE PANDEMİK 2009 INFLUENZA A(H1N1) AŞILARI Arş. Gör. Dr N. Seval Gündem Danışman: Yrd. Doç. Dr Mehmet Özdemir." indir ppt