32. gestasyonel haftada olan lupuslu hastada, masif perikard efüzyonu saptanmıştır. Hastanın genel durumu iyi, koopere, oryante, dispnesi yok, nabız 105/dk, TA: 105/65 mmHg dolaylarında. Hastanın doğum öncesi perikard efüzyonuna yönelik girişimsel yaklaşım nasıl olmalıdır? - Kardiyoloji Konsültasyon Kitabı
Hastada klinik bulgular, FM, EKG değerlendirilerek efüzyonunun perikardite ikincil mi yoksa SLE’ye bağlı bir perikard efüzyonu mu olduğuna karar vermek gerekir. EKG değişikliği olup olmadığı bilinmemekle beraber, FM’de sürtünme sesinin olmaması, ağrının eşlik etmemesi nedeniyle SLE’ye bağlı perikard efüzyonu ön planda düşünülmelidir. Tanısal algoritmaya göre ilk olarak kalp tamponadı eşlik edip etmediğine altta yatan şüpheli bir bakteriyel veya neoplastik etyoloji olup olmadığına bakılır, varsa perikardiyosentez yapılır ve etiyolojik araştırmaya gidilir. İkinci sırada bakacağımız, inflamatuvar belirteçlerin yükselip yükselmediğidir. Artmış ise ampirik olarak anti-inflamatuar tedavi başlanmalıdır (perikardit gibi). Yoksa algoritmada 3. basamağa geçilir ve altta yatan bilinen bir hastalık olup olmadığına bakılır. Altta yatan neden yoksa 4. basamakta geniş perikard efüzyonu (>20 mm) var mı diye bakılır. Yoksa takip, varsa ve kronikse (>3 ay) perikardiyosentez ve drenaj yapılmalıdır. Bu olguda altta yatan neden SLE olduğundan steroid tedavisi verilmelidir.
SLE perikardit, perikard efüzyonu ve kalp tamponadına neden olabilen sistemik bir hastalıktır. Perikard efüzyonu başlangıç şekline göre (akut, subakut veya kronik), yayılımına göre (kalbi çepeçevre saran veya lokalize), hemodinamik etkisine göre (asemptomatik, kalp tamponadı, efüziv-konstriktif), içeriğine göre (eksüda, transüda, hemorajik, bakteriyel infeksiyona bağlı pürülan) ve çapına göre ( hafif <10 mm, orta 10-20 mm, geniş >20 mm) olarak sınıflandırılır. Farklı serilerde farklı oranlar görülmekle birlikte gelişmiş toplumlarda etiyolojik nedenler arasında idiopatik (%50), malignite (%10-25), enfeksiyonlar (%15-30), iyatrojenik nedenler (%15-20) ve bağ doku hastalıkları (%5-15) yer almaktadır. Buna karşın gelişmekte olan topluluklarda ise tüberküloz en sık (%60) nedendir. Perikard efüzyonunda klinik, sıvının toplanma hızına göre değişir. İyatrojenik travmalardan ve yaralanmalardan sonra görüldüğü gibi kısa sürede az miktarda sıvı bile intraperikardiyal basıncı dramatik bir şekilde artırarak kısa sürede tamponada neden olur. Bununla birlikte sıvının toplanma hızı yavaşsa perikart basınç artışı ve semptom/bulguların ortaya çıkışı günler veya haftalar sürebilir. EKO perikard efüzyonu şüphesi olan her hastada ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemidir. Hem tanıyı koydurur hem de efüzyon miktarını ve hemodinamik etkilerini göstermede yardımcı olur. Teleradyografi perikard efüzyonu veya pleuropulmoner tutulum şüphesi olan hastalarda önerilir. CRP ölçümü hem risk değerlendirmesinde hem de tedaviye yanıtı izlemede (perikardite bağlı efüzyonu olgularında) yararlıdır. BT veya MR ise loküle perikardiyal efüzyondan şüphelenilen, perikard kalınlaşması ve kitle şüphesi olan hastalarda ve eko penceresi iyi olmayan hastalarda önerilir. Gebelikte en sık görülen perikard sendromu hidroperikardiyumdur. 3. trimesterde kadınların %40 kadarında görülür ve genellikle hafif olma eğilimindedir. Efüzyon genellikle asemptomatiktir, klinik bulgular ve EKG normaldir, tedavi gerektirmez. Klasik non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (ibuprofen ve indometezin) 1. ve 2. trimesterde verilebilir. Çoğu uzman, antifosfolipid sendromunda ve yüksek riskli gebelikte preeklampsiden korunmada etkili olduğu için yüksek doz aspirin tercih eder. Gestasyonal 20. haftadan sonra tüm non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (aspirin ≤ 100mg/gün hariç) duktus arteriosusta konstrüksiyona neden olabilir ve fetusta renal fonksiyonlar bozulur. Bu nedenle en geç gestasyonun 32. haftasında tüm olgularda kesilmelidir. Gebelikte ve emzirme döneminde en düşük etkili prednizon dozu kullanılabilir (kalsiyum ve D vitamini desteğiyle). Parasetamol gebelik boyunca ve emzirme döneminde güvenlidir.
Masif perikard effüzyonu olan gebeler semptom yönünden dikkatlice değerlendirilmelidirler. Gebeler sırtüstü yatarken sol dekübit poziyonda uzanmaları yönünden bilgilendirilmelidirler. Çünkü aksi durumda uterusun inferior vena kavaya basısı sonucu tamponad kliniği ortaya çıkabilir. Gebelerde her zaman böyle bir tehlikenin olmasından dolayı asemptomatik vakalarda bile masif perikardiyal effüzyon varlığında TTE eşliğinde perkütan perikardiyosentez yapılması uygun olabilir.
Anahtar Kelimeler:GebelikPerikart efüzyonu