Erkek İnfertilite Tedavisi | UZ Fertil Klinik Antalya
Erkek İnfertilite Sorununda Tedavi
Erkek faktörüne bağlı gelişen infertilite durumlarının bir çoğu tedavi edilebilmektedir. Tedavinin başarısız olduğu durumlarda ya da kadın yaşı yumurta rezervi gibi gibi özel durumlar söz konusu olduğunda yardımcı üreme tekniklerine geçiş yapılır. Yaptığımız tedavileri ampirik (neden bağımsız) ya da nedene yönelik olabilmektedir. Yine bu tedaviler medikal yolla olabildiği gibi cerrahi bir takım tedavi yöntemleri de (mikroskopik varikoselektomi) söz konusu olabilmektedir. Tedaviye karar verirken her bir çift özelinde farklı bir yol izlenebilmektedir. Bu noktada o çift için çocuk sahibi olabilmek adına en hızlı en etkin en ekonomik yol ne ise ona karar vermek önemlidir. Umutsuz ve sonuç alma ihtimali düşük tedavi seçeneklerinin yıllarca peşinden gitmek elbette akıllıca olmaz. Bu noktada hekim ve hastalarımız sürece birlikte karar vermeleri son derece önemlidir. Öte yandan sigara kullanımı varsa bu alışkanlığın bırakılması ve bedensel aktivite ile kilo kontrolünün sağlanması gibi etmenlerin de tedavi etkinliğini oldukça artırdığı asla unutulmamalıdır.
Günümüzde testis içindeki testosteronu artırmaya ve spermatogenezi indüklemeye yönelik olarak gonadotropinler ve antiöstrojenik etkiye sahip bazı ilaçlar yoğun biçimde erkek infertilite tedavisinde kullanılmaktadır. Dışarıdan verilen androjenik hormonların fertiliteye veya tedaviye kesinlikle bir katkısı olmadığı gibi tersine son derece olumsuz yan etikleri de çıkabilmektedir. Bu sebeple testosteron preparatları erkek infertilitesinin tedavisinde kullanılmazlar. Ancak çocuk hedefi sağlandıktan sonra varsa hipogonadizm tablosu bunu gidermek için amacıyla kullanılması gerekebilmektedir.
GONADOTROPİNLER: Gonadotropinler hipogonadotropik hipogonadizm (HH) tablosunda ve bu soruna bağlı gelişen azoospermi durumunda uzun yıllardır kullanılmaktadır. Tedaviye LH etkisine sahip hCG ile başlanıp devamında FSH etkisine sahip HMG ya da reFSH ilave edilir. Böylelikle olguların büyük çoğunluğunda semende ya da testis içinden olgun sperm elde edilebilmektedir. Bu konuyu azoospermi sekmesinde detayları ile aktarmıştık. Bunun dışında hipergonadotropik hipogonadizm (testiküler yetmezlik) olgularında da fertilizasyon isteniyorsa testosteron üretimini artırmak amacıyla da HCG kullanılabilmektedir. Son yıllarda başta nonobstrüktif azoospermi olgularında mikro-tese'de sperm bulma olasılığını artırmak amacıyla gonodotropin tedavilerini (HCG+FSH) kullanmaktayız.
Bunun dışında yine son yıllarda erkekte şiddetli düzeyde sperm parametrelerinde bozulma söz konusu; tekrarlayan düşükler ya da tüp bebek deneme başarısızlıkları yaşanmış ise kısa süreli düşük doz FSH tedavileri (75 IU) de kullanılabilmektedir. FSH özellikle sperm üretiminin son basamaklarında (ikinci mayoz bölünme, kuyruk gelişimi) görev almaktadır. FSH verilen infertil erkeklerin yeni üretilen spermlerin DNA yapıları belirgin biçimde daha sağlıklı olmaktadır. Bu durum genel olarak tüp bebek başarı şansını da artırmaktadır. Bu tip tedaviler hastanın (FSH seviyesi normal 1,5-8 IU/l olan) ve infertilitenin kliniğine göre 1 ila 3 ay arasında sürebilmektedir.
ÖSTROJEN RESEPTÖR BLOKERLERİ (Klomifen): Klomifen sitrat bu konuda en iyi bilinen ve en yaygın kullanılan ilaçtır. Hipotalamus düzeyinde östrojenik reseptörleri bloke ederek hipofizden FSH ve LH salınımını artırmaktadır. Bu da testis içinde testosteronla birlikte sperm üretiminin artışına sebep olur. Klomifen sitrat gün aşırı şekilde 50 mg kullanılmalıdır. Özellikle FSH'ın normal ya da düşük olduğu, testosteron seviyesinin de görece sınıra yakın ya da düşük oligoastenospermik olgularda kullanılması tavsiye edilir. FSH kanda yüksekse sperm üretimini daha olumsuz etkileyebildiği için kullanımı kontrendikedir. Klomifenin E vitamini ile birlikte kullanıldığında daha etkin olduğu gösterilmiştir.
Öte yandan fazla östrojenin (E2) serbest oksijen radikalleri üzerinden sperm DNA'sını bozduğu bilimsel anlamda kanıtlanmış durumdadır. Dolayısı ile antiöstrojenik tedaviler de DNA hasarını azaltarak sperm kalitesinin artışına ve fertilizasyona yol açabilmektedir. Antiöstrojenik etkiye sahip güçlü bir ilaç olan Tamoksifen antioksidan bir etkiye sahiptir ve spermleri korur. Özellikle L-Karnitin ile birlikte kullanımında daha fazla etkiye sahip olduğu da gösterilmiştir. Tamoksifen aynı zamanda meme kanseri olgularında kullanılan bir kanser ilacı olduğu için ülkemizde infertilite tedavisi amacıyla kullanımı pek mümkün olamamaktadır.
AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ: Bu grupta letrozol (günlük 2,5 mg) , anastrazol (günlük 1 mg) ve testolactone (günlük 100-200 mg) kullanılabilmektedir. Periferde aromataz enzimini bloke ederek testosteronun östrojene dönüşümü engeller. Dolayısı ile kanda testosteron düzeyi artırılmış olur. Özelikle kanda testosteron/östrojen dengesi bozulmuş (T/E2 <10), östradiol seviyesi 50 pg/dl seviyelerini aşmış olgularda kullanılabilmektedir. Sperm değerleri şiddetli bozulmuş ya da azoospermik olguların tedavisinde son yıllarda popüler olan bir tedavi şeklidir. Klinik pratiğimizde özellikle Klinefelterli erkeklerde yaygın biçimde kullanılmaktadır.
İdiopatik yani nedeni belirsiz infertilite sorunu yaşayan erkeklerin anormal sperm parametrelerini açıklayabilecek bir neden çoğu kez bulunmamaktadır. Ortada düzeltilebilir neden olmadığı için de spesifik bir tedaviden bahsedilemez. Sorunun nedeni konusunda genetik, çevresel, hormonal pek çok etmen olduğu düşünülse de özellikle serbest oksijen radikallerine (ROS) bağlı ortaya çıkan oksidatif stres ve buna bağlı gelişen DNA fragmantasyonunun bir sonucu olduğu kabul edilebilir. Özellikle spermler stoplazmik defans bariyerleri olmadığı için oksidatif strese son derece duyarlı hücrelerdir. Aşırı ROS üretimi ise lipid peroksidasyonuna, motilite kaybına ve DNA hasarına yol açarak sperm disfonksiyona neden olmaktadır. Serbest radikallerin yol açtığı hasarı önlemek ve tamir etmek adına doğal bazı antioksidanlar bileşikler infertilite tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Genel bilimsel görüş bu tip besin destek takviyelerinin hem spontan doğal gebelik oranlarını hem de yardımcı üreme tekniklerinin tutma başarısını arttırdığı yönündedir. Onlarca çeşit antioksidan takviyesi içinde aminoasitler, vitaminler, eser elementler, bileşikler ve bazı ilaçlar kombine olarak bu amaçla kullanılmaktadır. Metaanaliz raporlarında takviyesiz %3'e karşın besin destek takviyeleri ile %19 varan spontan gebelik oranları sunulmaktadır. Buna karşın her türlü besin destek takviyelerinin etken maddelerin ve dozlarının halen standartize edilememesi gibi güçlükler nedeniyle fayda etkinlik düzeyi tam olarak kanıtlanmış değildir.
KARNİTİN: L- Karnitin epididimal sıvıda bol miktarda bulunmaktadır. Spermler için temel enerji kaynağıdır. Epididimal sıvıda kandan yaklaşık 2000 kat daha fazla konsantrasyona sahiptir. Hücre içine alındıktan sonra oluşan L-asetil karnitin formu ise özellikle sperm hareketliliğini başlatmakla görevlidir. Günlük 1-2 g kullanım ile sperm hareketliliğini ve morfolojisini iyileştirdiği gösterilmiştir. L-Karnitin genel olarak tüm besin destek grupları içinde en çok üzerinde durulan ve kanıt düzeyi en fazla olan bileşiktir denilebilir. Genel olarak spontan gebelik ihtimalini 4 kata kadar arttırdığı düşünülmektedir.
ARJİNİN: Besin yoluyla alınabilen yarı esansiyel bir aminoasittir. NO sentezinin öncüsü olduğu için endotelial fonksiyonlar için oldukça gerekli bir moleküldür. Yapılan çalışmalarda hafif dereceli subfertil erkeklerde sperm parametrelerini düzelttiği görülmüştür. Özellikle ereksiyon işlevi üzerine de olumlu etkileri bilinen ve bu amaçla da yaygın biçimde kullanılan bir aminoasit türüdür.
ÇİNKO: Çoğu prostat bezinde yer alan esansiyel mikromineraldir. DNA yapımında kofaktör olarak ve DNA hasarının tamirinde görev alır. Eksikliğinde sperm parametrelerinde bozulma yanında androjen yetmezliği tablosu da görülmektedir. Çinko sperm üretimi korunması testis gelişimi testosteron üretimi için ve seksüel fonksiyonlar açısında son derece önemli bir elementtir. Tedavide günlük 400 mg alınması tavsiye edilmektedir.
SELENYUM: Hücre içinde glutatyon peroksidazı redükte ederek antioksidan kapasiteyi artıran eser elementtir. Günlük 100 mcg kullanımı ile sperm motilitesinde artış gösterilmiştir. Özellikle N-asetil sistein ile birlikte kullanıldığında sperm parametrelerinde anlamlı düzelmeler bildirilmiştir.
KOENZİM Q10 (UBİQUİNONE) : Koenzim Q10 ile desteklenen bireylerde kanda ubiquinol düzeyi artmaktadır. Bu da kişilerde LDL peroksidasyonuna olan direnci sağlamaktadır. Dolayısı ile koenzim Q10 koroner arter hastalığı riskini azaltmaktadır. Aynı şekilde koenzim Q10 spermlerin oksidatif dirençleri için de gereklidir. Seminal sıvıda bol miktarda bulunmaktadır. Koenzim Q10'un 300 mg günlük 6 ay boyunca kullanımı sperm sayı ve motilitesinde artışa neden olduğu gösterilmiştir. Öte yandan inhibin b seviyesinin de artması da sertoli hücreleri üzerinde de olumlu etkilerinin olabileceğini düşündürtür.
VİTAMİN E: Alfa takofenol olarak da bilinir. Yağda çözülebilen bir antioksidan özellikli vitamindir. Besin yoluyla da alınabilir. İnfertil erkekte günlük 400-1200 IH aralığında kullanımı tavsiye edilmektedir. C vitamini ile birlikte kullanımda etkinliğinin arttığı gösterilmiştir.
GLUTATYON: Vücudumuzda en fazla bulunan antioksidandır. Glutatyon peroksidazı oluşturmak için selenyum ve vitamin E ile birleşirler. Epididimden de salgılanır ve spermlerin lipid peroksidasyonunu önleyen önemli bir antioksidandır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda dışarıdan takviye alınması ile sperm hareketliliğinde artış olabileceği raporlanmıştır. 3-6 ay süre ile günlük 600 mg alınması tavsiye edilmektedir.
VİTAMİN C: Seminal plazmada askorbik asit yani C vitaminin artışı ile DNA hasarının azaltılabileceği gösterilmiştir.
VİTAMİN A: Beta karoten (A vitamini) oldukça güçlü antioksidan özelliğe sahiptir. Tavsiye edilen günlük doz 75 mg'dır. Yüksek dozlarda oldukça toksik etkilere de sahip olabilen A vitamini spermlerin hem motilite hem morfoojisinde düzelme sağlayabilmektedir.
BETAİN: Betain karaciğer ve böbrek hücrelerinin iç mitokondri zarında üretilen dörtlü amonyum bileşiğidir. Betain-homosistein metil transferaz enzimi substrat olarak betaini kullanır. Bu şekilde toksik bir ürün olan homosistein metionine dönüştürülmektedir. Bir çok çalışmada tek karbon metabolizmasında ve erkek üreme sağlığında çok önemli bir yere sahip olduğu gösterilmiştir. Homosisteinin metionine dönüşümü vücudun antioksidan kapasitesini harekete geçirir. Hint inciri olarak bilinen opuntia eksteresi de yoğun miktarda betain içermektedir.
N ASETİL SİSTEİN (NAC): Glutatyon prekürsörüdür. Antioksidan ve germ hücrelerinin apoptozisinin inhibibisyonunda görev alır. Tek başına özellikle akrozom reaksiyonunu artırdığı görülmüştür. Selenyumla birlikte kullanımı ile motilite de düzelmeler bildirilmiştir.
L-SİSTİN: Sistein aminoasidinin oksitlenmiş halidir. L-Sistin glisin ve glutamik asit ile birleşip glutatyonu oluşturmaktadır. Glutatyon ise sperm hücrelerini oksidatif strese karşı korumaktadır.
LİKOFEN: Meyve sebzelerde bulunan doğal bir karotenoidtir. Dışarıdan alınması sperm konsantrasyonu ve motilitesinde artışa neden olabilmektedir. Özellikle domateste bol miktarda bulunan likofenin günlük 5-10 mg kadar alınması tavsiye edilmektedir.
LAKTOFERRİN: Çiğ sütte doğal olarak bolca bulunan bir proteindir. Demir elementini bağlama ve bakterilerin çoğalmasını önleme özelliğine sahiptir. Vücudun bir çok sıvısında yer almaktadır ve enfeksiyonlara karşı bağışıklık sistemini güçlendirir. Aynı şekilde semende de yer alan laktoferrin hem antioksidan hem antibakteriyel özellikleri ile sperm parametrelerinin düzeltilmesinde yardımcı olabilmektedir.
ASTAXANTHİN: Son yıllarda popülerize olan karotinoid yapılı çok çok güçlü bir antioksidan ajandır. Mikroskopik bir yosun türü olan "haematococcus algleri" lerden izole edilmektedir. Doğal olarak da pembe etli deniz ürünlerinde (somon karides) bulunmaktadır.
PYCNOGENOL: Fransız sahil çam kabuğu ekstratıdır. COX inhibisyonu yaparak antioksidan etkiye sahip olduğu düşünülmektedir.
FOLİK ASİT: B grubu vitaminlerden olan folik asit lipid peroksidasyonunu inhibe etmektedir. Antioksidan özelliği ile sperm sayısını arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Motilite ve morfoloji üzerine olan etkileri çok açık değildir.
MYO-İNOZİTOL: Myo-inositol özellikle insülin direnci olan polikistik over sendromlu (PCOS) kadınlarda yaygın olarak destek tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Myo-inozitol metabolik sendromun etkilerini azaltır, kilo kaybına yardımcı olur, bilişsel beyin fonksiyonlarının gelişimini sağlar ve de hem kadın hem erkekte fertilizasyon üzerine olumlu etkileri söz konusudur. Yapılan çalışmalarda sperm hareketliliğini arttırdığı gösterilmiştir. Myo-inozitol spermlerin yüzdüğü seminal sıvının akışkanlığının artışını ve iyon dengesini sağlar. Böylelikle spermler daha aktif bir hareket yeteneği kazanmış olurlar. Myo-inozitol'ün folik asit ile kombine preparatları vardır.
MELATONİN: Hipofiz kaynaklı bir hormon olan melatonin'in uyku ve biyolojik saati düzenlemek gibi bir görevi söz konusudur. Bunun yanında az miktarda testiste de üretildiği ve semende de yer aldığı tespit edilmiştir. Melatonin aynı zamada lipid peroksidasyonunu önleyici rolü vardır ve güçlü bir antioksidandır. İlave olarak hipofizer düzeyde FSH ve LH salınımını düzenlediği de düşünülmektedir. Sperm hücreleri üzerinde melatonin reseptörleri de söz konusudur ve tam olarak bilinmese de sperm işlevi üzerine önemli başka etkilerinin de olabileceğinden kuşkulanılmaktadır. Özetle melatonin ile fertilizasyon arasında pek ilişki aydınlatılmış değildir; ancak önemi giderek artan hormonlardan birisidir.
NONSTEROİD ANTİ ENFLAMATUAR İLAÇLAR: COX inhibisyonu ile prostaglandin düzeyini azaltarak etki göstermektedir. Özellikle L karnitin ile birlikte kullanıldığında sperm parametreleri üzerine olumlu etkilerinin olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
MAST HÜCRE STABİLİZATÖRLERİ: İnfertil erkeklerde testis dokusunda mast hücre yoğunluğu artmaktadır. Tranilisat kullanılan subfertil olgularda sperm sayısı ve motilitesinin arttığı gösterilmiştir.
PENTOKSİFİLİN: Fosfodiestaraz enzim inhibisyonu CAMP artışı ile akrozom reaksiyonunu artırmaktadır. Dolayısı ile subfertil olgularda sperm motilitesini artırdığı gözlenmiştir. Bunun yanında testiküler perfüzyonu artırır, serbest oksijen radikallerinin üretimini azaltır; sperm membran bütünlüğünün korunmasına ve de dolayısı ile DNA hasarının önlenmesine yardımcı olmaktadır. Günlük önerilen doz 3x400-600 mg'dır. Randomize kontrollü çalışmalarda etkinliği tam olarak kanıtlanamadığı için yaygın kullanıma girmemiştir.
Influence of oral vitamin and mineral supplementation on male infertility: a meta-analysis and systematic review. Kai Buhling 2019
erkek infertilitesi, tamamlayıcı tedaviler, besin destekleri, antioksidan tedaviler, erkek kısırlık tedavisinde kullanılan ilaçlar, karnitin, glutatyon, e vitamini, c vitamini, hormon tedavileri