Olgu Sunumu: Eşi Tarafından Artık Bakılamayan Yaşlı Bir Adam
Bay E. 68 yaşında, evli, iki çocuklu biridir. Son 6 yıldan beri Savaş Gazileri (VA) Bölümü geriatrik araştırma ve klinik merkezinde multidisipliner bir ekip tarafından izlenmektedir. Bu seferki inceleme Bayan E.'nin eşinin yatırılmasına ilişkin talebi üzerine gerçekleşmektedir.
Bay E. ilk kez 9 yıl önce, belleğinde ve davranışlarında eşinin değişiklikler gözlemlemesi ve tıbbi yardım almalarını önermesi sonrasında değerlendirilmiştir.
O dönemde Bay E. güvenlik görevlisi olarak çalışmaktadır, ilk hekim ziyaretlerinde Bay E. son 2 yılda giderek artan bellek sorunlarım dile getirmiştir. Sık olarak anahtarlarını unuttuğunu, ya da bir şey almak için eve girdiğinde ne istediğini anımsayamadığını belirtmiştir. Bayan E., eşinin dışa dönük, tatlı biriyken, sohbet etmekten kaçman birine dönüştüğüne işaret etmiştir. Bazı zamanlarda nedensiz yere saldırgan olduğunu söylemiştir. Bay E.'nin genel sağlık durumu iyidir ve herhangi bir ilaç kullanmamaktadır. Günlük alkol tüketimi iki-üç bira ile sınırlıdır, tıbbi ve psikiyatrik öyküsünde belirgin özellik yoktur. Ailesinde bilişsel ya da psikiyatrik bozukluk öyküsü bulunmamaktadır.
Üç yıl sonra Bayan E. VA merkezine eşinin bilişsel ve davranışsal belirtilerinin tedavi edilmesi isteğiyle başvurmuştur. Bu değerlendirmedeki genel fizik muayenede belirgin bir özellik saptanmamıştır. Nörolojik muayenede herhangi bir fokal anormallik bulunmamıştır, ancak glabellar, burun ve palmomental yanıtlar mevcuttur. Bay E. tedirgindir ve dikkatini odaklamada güçlük çekmektedir, bu yüzden görme alanlarının belirlenmesinde güçlük çekilmektedir. Herhangi bir duygudurum bozukluğuna dair bulgusu yoktur. Algı muayenesinde: yer ve tarihe yönelimi yoktur; tarihi 2 yıl 1 ay farkla yanlış söylemiştir. Ancak soruların çoğunu anlamaktadır ve bilişsel güçlükler yaşadığının farkındadır.
Nöropsikolojik testlerde Bay E.'nin bellek, dikkat, görsel-mekansal akıl yürütme, takım kaydırma, yargılama ve planlama becerilerinin orta-şiddetli düzeyde bozulduğu belirlenmiştir. Laboratuvar testlerinin sonuçlarında belirgin bir Özellik yoktur. Elektroensefalografısinde (EEG) özgül olmayan teta dalgalan ve iki taraflı keskin deşarjlarla giden hafif düzeyde anormallik mevcuttur. Bilgisayarlı beyin tomografisinde hafif atrofı ile uyumlu lateral ventriküllerde ve üçüncü ventrikülde hafif genişleme görülmüştür.
Bayan E. eşinin vücudunu komşularına, Özellikle pencerenin önünden geçen çocuklara göstermeye başladığım belirtmiştir. Kendisine karşı cinsel yönden saldırgan hale geldiğini ve evin içinde onu kovalayarak giysilerini çıkarmaya çalıştığını söylemiştir. Yaptıkları kendisine söylendiğinde bunları hiç anımsamadığını iddia etmektedir.
Bay E.'ye yatarken alması için 1 mg haloperidol başlanmıştır. Bundan kısa süre sonra Bayan E. ilacın ajite davranışlarını artırdığından endişe ettiğini söylemiştir, çünkü hastanın dışkısını altına kaçırmasına rağmen kendisini yatak odasına kilitleyerek temizlenmesine izin vermemektedir. Haloperidol günde 0.5 mg'a düşürülmüştür. 4 aylık tedavi sonrasında Bay E.'nin davranışlarında düzelme olmamıştır ve ilaç Bayan E.'nin isteği üzerine kesilmiştir.
Bay E.'nin geriatri merkezine ilk başvurusundan bir buçuk yıl (bilişsel ve davranışsal belirtilerinin ilk ortaya çıkışından da 6 yıl) sonra Bayan E. ilk defa eşinin tedavi ekibiyle uzun süreli beraber olmasını dile getirmeye başlamıştır. Bu dönemde demans ağırlaşmıştır: Bay E. gecenin çoğunu ayakta geçirmekte, sık sık ağlama nöbetleri olmakta ve eşine karşı fiziksel tehdit sergilemektedir. Bayan E. bir keresinde gece uyandığında eşinin merkezi ısıtmaya en yüksek dereceye çıkardığını, ocaktaki tüm ısıtıcıları açtığını ve fırını 500 dereceye getirdiğini fark etmiştir.
Ancak tedavi ekibi ile birlikte aile desteği seçeneklerini gözden geçirdikten sonra Bayan E. eşine evde bakmaya devam etme karan almıştır. Hastaya bir sero- tonin geri ahm inhibitörü başlanmasından sonra Bayan E. eşinin ağlamalannm azaldığını, uykusunun düzelmeye başladığını ve ev işlerine yardımcı olmayı istediğini fark etmiştir. Ancak kısa süre içinde Bayan E. ilacın, konfuzyonu artırdığını ve kontrol edilemez hale getirdiğini fark etmiş ve ilaç kesilmiştir.
Yaklaşık 7 ay sonra Bayan E. eşini yatarak izlenerek tedavi olması için değerlendirilmek üzere tekrar getirmiştir. Bay E.'nin, kendisi dikkat etmediği anda uzaklaştığını ve bir kaç ezilme tehlikesi atlattığını belirtmiştir. Kendisini "terk etmek" zorunda olduğu için suçluluk hissettiğini, ancak güvenliğini sağlayacak şekilde artık sorumluluk alamayacağını söylemiştir. Sürekli kalabileceği bir yer ayarlamak dışında seçenek görememektedir. Bu yüzden Bay E. geriatri merkezinden 120 mil uzaktaki bir VA uzun süreli bakım merkezine gönderilmiştir.
Olgu Sunumu: Geç Başlangıçtı Depresyon ve Bellek Yitimi
Bay A. başka bir hastaneden depressif bir sürece tedavi sonrası yanıt vermemesinin ardından yatırılarak değerlendirilmek üzere gönderilmiş 67 yaşında, emekli bir fabrika işçisidir, gönderilmeden öneki 2 aylık dönemdeki öyküsünde Bay A.'nın çökkün duygudurumu, her zamanki uğraşılarına karşı ilgi azlığı, aile ve arkadaşlarından uzaklaşma, 4.5 kg ağırlık kaybı ve uykuya dalma ve uyuma güçlüğü bulunmaktadır. Ayrıca belleğiyle ve kara vermeyle ilgili sorunları da vardır. Hükümetin uygunsuz davranışları olduğunu varsayarak kendisini aradığı fikri giderek yoğunlaşmakta, eşi ise ısrarla bunun asılsız olduğunu söylemektedir.
Diğer hastanede kaldığı süre içinde Bay A.'ya 3 hafta boyunca (2 hafta en yüksek doz 150 mg/gün'den) doksepin ve günde 2 kez 2 mg haloperidol tedavisi verilmiştir. Bu psikofarmakolojik uygulama ile hastada idrar retansiyonu, kabızlık, ortostatik etkiler ve psödoparkinson belirtiler gelişmiş, depressif belirtileri artmış ve hastanemize refere edilmiştir, gönderilmeden önceki haftada doksepin ve haloperidol azaltılarak kesilmiştir.
Bay A.'nm daha önceden depressif dönemlere ilişkin öyküsü olmamasına karşın, eşi belleğinin yıllardır "kötüleşmekte" olduğunu ve hükümetle ilgili "şüpheciliğinin" bir yıldır varolduğunu belirtmiştir. Bay A.'nın ailesine 70 yaşında "zihninin iyi çalışmadığı" gerekçesiyle bakımevine yatınla babası dışında herhangi bir ruhsal hastalık öyküsü yoktur.
Gelişinde değerlendirildiğinde Bay A. kolay sözlü temas kuramayan, üzgün ve umutsuz bir yaşlı adam görünümünde bulunmuştur. Başlangıçta belirgin motor re- tardasyonu olduğu görülse de, görüşme sırasında durumu tartışılırken biraz ajitasyonu ortaya çıkmıştır. Ay ve gün dışında yönelimi tamdır. Beş dakika sonra üç nesneden hiçbirini anımsayamamaktadır.
Fizik muayenesi 190/110 ölçülen kan basıncı ve nörolojik muayenesi iki taraflı yakalama refleksleri dışında normal bulunmuştur. Her iki plantar refleks yanıtı da fleksördür.
Nöroloji konsültanı bulguların olası bir demans tanısını desteklediğine karar vererek beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MR), EEG ve lomber ponksiyonu içeren başka laboratuvar tetkikleri önermiştir. Manyetik rezonans görüntülemede yaygın hafif beyin atrofısi ve lateral ventriküllerde hafif büyüme görülmüştür. Nöroradyolog her iki bulgunun da Bay A.'nm yaşıyla uyumsuz olduğunu bildirmiştir. Ayrıca T2 ağırlıklı MR incelemesinde periventriküler bölgede ve derin beyaz cevher içerisinde yama tarzında, yaygın yüksek yoğunluklu bir çok odak belirlenmiştir. EEG'de, gene Bay A.'nın yaşıyla uyumsuz olan, genel yaygın yavaşlama saptanmıştır. Beyin-omurilik sıvısının incelemesi normal sınırlardadır.
Tiroid fonksiyon testlerini, B12 vitamini ve folat düzeyini de içeren diğer laboratuvar testlerinin sonuçlan normal sınırlardadır. Elektrokardiyografide (EKG) bi-fasiküler blok saptanmıştır. Kardiyoloji konsültam antidepresan kullanımına karşı uyanda bulunmuş ve yerine elektrokonvülzif terapi önermiştir.
Bay A.'nın bilişsel işlev bozukluğunun daha ayrıntılı incelenmesi için psikolojik muayene yapılmıştır. Minnesota Çok Fazlı Kişilik Envanteri'nin sonucu psi- kotik düşünceyle giden depressif süreçle uyumlu bulunmuştur. Gözden Geçirilmiş Wechsler Erişkin Zeka Ölçeği (WAIS-R) sözel IQ (95) ile becerisel IQ (70) arasında belirgin uyumsuzluk olduğunu göstermektedir. Beyin işlev bozukluğunu gösteren bu bulgular Halstead-Reitan testleri ile de desteklenmiştir. Sonuç bellek işlevini ve diğer bilişsel alanları etkileyen orta düzeyde, yaygın bilişsel bozuklukla uyumlu çıkmıştır.
Bu değerlendirmelerden sonra Bay A. EKT servisinin sorumlusuna danışılmış, onun tarafından da EKT'nin uygun olduğu onaylanmıştır. EKT öncesi yapılan testlerde bir özellik yoktur. Bay A. EKT yapılmasını kabul etmiş ve yazılı onam formunu imzalamıştır.
Bay A.'ya haftada üç kez toplam sekiz kısa atımlı tek taraflı (baskın olmayan) EKT uygulaması yapılmıştır. (Bay A.'nın vücudunun sağ yansı baskın olduğundan uygulama sağ taraftan yapılmıştır.) ikinci uygulamadan sonra uyku ve iştahta düzelme gözlenmiştir. Altıncı uygulamadan sonra affektif ve vejetatif belirtilerin tümü kaybolmuştur. Bayan A. ve EKT sürecinde bellek sorunlarında kötüleşme bekleyen servis çalışanlarının çoğu için dikkat çekici bir şekilde Bay A.'nın bu belirtileri de gerilemiş gözükmektedir.
Bay A., EKT uygulamasının tamamlanmasından 4 gün sonra hastaneden taburcu olurken, konuşkan, dışa dönük ve emekliliğinde kendisine ilişkin olan zamanı daha yapıcı kullanmasını sağlayacak planlara odaklanabilecek durumdadır. Kardiyak bulgular yüzünden, ayaktan idame amaçlı EKT başlanmasına karar verilmiştir.
Demans Ayırıcı Tanı Kılavuzu
Alzheimer hastalığı üzerine süren araştırmalar ne kadar çok umut verici ve uzak olmayan bir gelecekte bize daha kesin ve ulaşılabilir tanı araçları sunmaya aday olsalar da, Alzheimer Tipi Demans tanısı diğer olasılıklar dışlanarak konulabilmekte ve halen otopsi ya da beyin biyopsisi bulguları dışında kanıtlanamamaktadır. Tanı, demansın diğer nedenlerinin ve genellikle ilerleyici ve sinsi olan tipik gidişatının bulunamamasına dayanmaktadır.
Bu yüzden demansın olası diğer tüm nedenlerinin araştırılması önemlidir. Çünkü bunların bazılarının etkin bir şekilde tedavi edilmesi demansın ilerlemesini durdurabilir ve hatta geriye döndürebilir (örn. subdural hematom, vitamin eksikliği, hipertansiyon ya da vasküler hastalık). Bu belirlemede öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve aile bireylerinden alınacak bilgi yardımcı olur.
Yaşlı hastalar hem serebrovasküler hastalık hem de Alzheimer hastalığı riski taşımaktadırlar. Bu nedenle Vasküler Demans'ı Alzheimer Tipi De- mans'tan ayırt etmek güç olabilir. Her ikisi bir arada görülebilir; bu durumda tanı Çoğul Etiyolojiye Bağlı Demans olarak belirtilmeli ve her iki tip ayrı ayrı kodlanmalıdır. Bay E.'nin durumunda başka bir Genel Tıbbi Durum bulunmamıştır, bu yüzden tanı Alzheimer Tipi Demans olacaktır. Tabii ki alkol kullanımının günde bir kaç bira İle sınırlı olduğunun doğrulanması ve uygun tanının Madde Kullanımının Yol Açtığı Kalıcı Demans olmaması önemlidir.
Demansm en çok öne çıkan belirtisinin bilişsel bozukluk olmasına karşın ayırıcı tam karmaşıktır, çünkü demansa sıklıkla deliryum, psikotik belirtiler, depressif belirtiler, kişilik değişikliği ve davranışsal bozukluk eşlik edebilir. Bu belirtiler Vasküler ya da Alzheimer Tipi Demans tanısı konulurken varsa ayrı tanı olarak belirtilmez, bu belirtilerin baskın olduğunu belirtecek şekilde bir alttip kodlanır (örn. Deliryumla Giden, Sanrılarla Giden, Çökkün Duygu- durumla Giden). Diğer demans tiplerinde (yani genel tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı olanlarda) eğer deliıyum ya da klinik olarak anlamlı duygudurum ya da psikoz belirtileri varsa, iki ayrı tanı konulur (örn. 294.1 Parkinson Hastalığı'na Bağlı Demans ve 293.83 Parkinson Hastalığı'na Bağlı Duygudurum Bozukluğu).
Özellikle demansı olan bireyler üzerine gelişen deliryumdan olumsuz etkilenmeye açıktırlar. Bu kısmen merkezi sinir sistem işlevinin bozulmuş olmasından ve fiziksel ve çevresel değişikliklerin olumsuz etkilerine maruz kal- malarındandır. Deliryuma yol açabilecek başka genel tıbbi durumları olabilir, ya da deliryumu şiddetlendirecek ilaçlara gereksinimleri olabilir. Demans üzerine eklenen deliryumlu bireylerde disfori de görülebilmesine karşın, "Deliryumla Giden" alttipi daha öndedir. Demansif bireylerin hastaneye yatırılması gerektiğinde, alışılmadık çevre konfüzyonu artırıcı etki yapabilir. Bu durum deliryumdan ayırt edilmelidir.
Bazı kişilerde Alzheimer hastalığının ilk belirtisi depresyon olabilir ve Majör Depressif Bozukluk ile kanştınlabilir. Majör Depressif Bozukluğu olanlarda da bilişsel bozukluk belirtilerinin görülmesi (ve sıklıkla hatalı şekilde psödodemans olarak tanımlanması) az görülür bir durum değildir. Bu belirtiler depressif bulguların düzelmesiyle birlikte geriler. Demansı Majör Depressif Bozukluk'tan ayırt etmek için hekim ayrıntılı bir fizik muayene yapmalı ve nöropsikolojik testlerin, beyin görüntülemesinin ve hastanın anti- depresan tedavisine vereceği yanıtı göz önünde bulundurmalıdır. Geç başlan- gıçlı depresyonda ayrıntılı MR görüntülemelerinde kolaylıkla görülemeyen lezyonların bulunması ile iş daha karmaşık hale gelmektedir.
Demansa bağlı bilişsel işlev yitiminin, "patolojik olmayan" yaşlılığa bağlı bellek yitiminden ayırt edilmesi önemlidir. Bu ikinci durum DSM-IV'te 780.9 Yaşla İlgili Bilişsel Gerileme adıyla yeni bir kategori olarak Klinik ilgi Odağı Olabilecek Başka Durumlar bölümünde yer almaktadır. Aradaki farkı daha da keskinleştirmek için DSM-IV-TR'de demans tanısının konulabilmesi için, bellek yitiminin belirgin işlevsel bozukluğa neden olmasının ve gene kendisi de bilişsel işlev yetersizliğine yol açan dört bilişsel rahatsızlıktan en az birinin buna eşlik etmesinin gerektiği belirtilmiştir. Afazi (dil bozukluğu) algısal, ifadesel ya da her iki tipte olabilir. Dil ile ilgili sorunlar bozukluğa neden olacak kadar şiddetli olmalıdır. Ara sıra doğru sözcüğü bulma güçlüğü, özellikle yaşlılarda, sıktır ve bu ölçüte uymamaktadır. Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) bireyden dişini fırçalaması, saçım taraması, ayakkabılarını bağlaması ve düğmelerini iliklemesi İstendiğinde izlenebilir. Hastanın sorunu motor işlevlerde değil, işi yapacak hareketleri organize edebilme bece- risindedir. ara sıra görülen sakarlık bu ölçüte uymamaktadır. Apraksi kişinin işlevleri yerine getirmesini belirgin düzeyde engeller. Agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya da tanımlayama- ma) kişinin gözleri kapalıyken bir madeni parayı eliyle yoklayarak tanıyamaması durumunda anlaşılabilir. Apraksinin periferik motor işlevlerde bozukluktan kaynaklanmaması gibi, agnozi de periferik duyu yitiminden değil kişinin duyusal girdileri düzgün şekilde bir araya getirememesinden kaynaklanmaktadır. Yönetsel işlevlerde bozukluk (yani tasarlama, organize etme, sıraya koyma ve soyutlama) kişinin daha önceki işlev düzeyine göre değerlendirilmelidir. Örneğin, temel işlevleri daha önce üst düzeyde olan bir kişi standart sıraya koyma ve soyutlama testlerinde, işlevsel yeteneğinde bozulma olmasına karşın, hala yeterli başarı gösteriyor olabilir.
Bay A.'da hem bellek yitimi, hem de, işlev görme yetisini ileri düzeyde kısıtlayan, yönetsel işlev bozukluğu bulunmaktadır. Eğer işlevselliği bozacak bir bellek zayıflığı varsa ve başka bilişsel kusurlar buna eşlik etmiyorsa, uygun tanı Amnestik Bozukluk'tur. Demans ve Amnestik Bozukluk'un tüm ölçütlerine uymayan klinik olarak belirgin bilişsel bozuklukla gelen olgular önerilen yeni bir kategoriye, hafif nörobilişsel bozukluğa uyabilir. Bu yeni kategori DSM-IV-TR'nin bir ekinde ileri çalışma gerektiren tanılar altında yer almaktadır. Bu tip olgular şu anda 294.9 Başka Türlü Adlandırılamayan Bilişsel Bozukluk olarak kodlanmaktadır.
Bay E. olgusu çok sık görülen ve şaşırtıcı bir klinik durumu yansıtmaktadır. Geç başlangıçlı depresyon (yani ilk depresyon sürecinin ileri yaşta görülmesi) hekimi her zaman altta yatan bir genel tıbbi durumun varlığı ya da ilaç yan etkisi konusunda şüphelendirmelidir. Bu durumda bu kadar kafa karıştıran Majör Depressif Bozukluk'un, özellikle yaşlılarda, bilişsel belirtilerle, demansmda daha bilişsel belirtileri ortaya çıkmadan depressif belirtilerle başlayabilmesidir. MR görüntülemesinden alınan son veriler geç başlangıçlı depresyonda merkezi sinir siteminde sıklıkla, daha az ayrıntılı görüntüleme yöntemleriyle saptanamayan, lezyonlar olduğunu düşündürmektedir. Bunun da ötesinde, hem depresyon hem de bilişsel belirtiler ruhsal bozukluklar ya da genel tıbbi durum için alınan bir çok ilaçla şiddetlenebilmektedir. Geç başlan- gıçlı birinci depresyon atağıyla gelen hastada, özellikle bilişsel sorunlar da varsa, ayrıntılı bir nörolojik inceleme gereklidir.
Demansta Tedavinin Düzenlenmesi
Bellek yitimini önlemek için bugün kullanımda bir çok ilaç mevcuttur, ve başka ilaçlar üzerinde çalışmalar da sürmektedir. Ancak günümüzde Alzheimer hastalığının özgül bir tedavisi ya da korunma yöntemi yoktur. Tedaviler, Alzheimer hastalığı ile birlikte şiddetlenebilecek belirtilere (depresyon, ajitasyon, psikoz, davranış bozukluğu) yöneliktir.
Alzheimer hastasının tedavi planında hekim açısından en önemli nokta hastanın ev içersinde ne kadar işlev görebildiğinin değerlendirmek ve aile bireylerinin hastayı nasıl yönlendirebileceklerini ve ihtiyaç duyulacaktan evde nasıl yerleştireceklerini öğrenmelerine yardımcı olmaktır. Evde Alzheimer hastasına bakan kişiler büyük baskı altındadırlar ve yoğun depresyon hissederler. Bir çok toplumsal birimlere yönlendirilmeleri yarar sağlayabilir. Erişkinlere gündüz bakımı programlan ve yerel sağlık birimlerinin hastabakıcı ve yardımcı hizmetleri aileye evde hasta bakımı için destek sağlar, aile destek gruplan da hastaya bakanlara moral desteği sağlamaya ve onların yalnızlık hissini azalmasına yardımcı olur. Son olarak, hastanın durumu ve işlevsellik düzeyi bakan kişilerden alman bilgiler ışığında düzenli olarak değerlendirilmelidir. Uzun süreli olarak ya da hasta değerlendirilirken aile bireylerine kısa bir dinlenme süresi sağlamak amacıyla bir sağlık biriminde yatılarak tedavinin hangi noktada gerekli olacağını belirlenmesi açısından değerlendirmeler önemlidir.
Demans hastaların da sıklıkla "günbatımı" olarak adlandırılan, geceleyin konfüzyonun ve yönelim kaybının arttığı bir durum görülür. Hastalar alışılmadık durumlarla baş etmekte zorlanırlar. Demansla gelen konfüzyon karşı önceden tahmin edilebilir, sabit ve yönelimi kolay bir düzen sağlanmasıyla azalabilir. Kişinin yönelimine yardımcı olmak için odaya takvimler, saatler, tanıdık fotoğraflar ve nesneler ve gece ışığı konulabilir.