Psikanaliz ve Psikoterapi: Ocak 2012
Anksiyete Bozuklukları; Teşhis için iyi bir görüşme şarttır. Genellenmiş anksiyete bozukluğu vardır ama bunu mesela bıçak korkusu gibi fobi birşey olarak getirir. Agora fobi ve ya özgül fobi olabilir. Panik bozuklukta bu iki fobi de olabilir. OKB de genellenmiş anksiyete bozukluğu vardır. Genellenmiş anksiyete bozukluğu yaşayan insanlar bu anksiyeteyi haklı görürler ve terapiye getirmezler. Sosyal destek çok önemli bir koruyucu faktördür. Anksiyete için bekle geçer diye bir olgu yoktur. Yeme bozukluğu, OKB bunların ikisinde de kişinin hayatıyla ilgili kontrolu kaybettiği zaman görüldüğü belirtilmiştir.
OKB terapisinde, obsesyonların içeriğinden bahsetmeden bunun semptom olduğunu açıklamak gerekir çünkü içeriği açıklayınca kişide vesveseye sebep olacak yeni düşünceler türemektedir
Duygu - durum; Ortalama başlama yaşı 21'dir. İlk atak erkeklerde genelde mani olurken, kadınlarda depresyon olur. Uyuşturucu ve alkol kullanımı sonrasında veya göç sonrası da gelişebilir. Manik dönemden deporesyona geçiş ani ve trajik olabilir.Depresyona ağır anksiyete panik ataklar eşlik edebilir Aşırı konuşma eğilimi gözlenir. Kişi, olağan durumundan farklı ve belirgin bir biçimde hızlı ve sürekli konuşma eğilimindedir. Zihinsel etkinlikler hızlanmıştır. Düşünceler ve çağrışımlar birbiri ardı sıra gelir. Kişi, çağrışımlar ve düşünceler arasında eleme yapmakta zorlanır. Bu durum "çağrışımlarda gevşeme" ve "düşüncelerde sıçrama" olarak da bilinir. Kişi dikkatini belirli bir konu üzerinde, belirli bir süre tutmakta zorlanır. Zihinsel süreçler ve bunlara bağlı olarak konuşmalar, konudan konuya geçmekte, sıçramaktadır. Toplumsal ilgi belirgin bir biçimde artmıştır. Kişi çok daha sosyal, çok daha girişken, çok daha atak olur. Sonuçlarını hesaplamadan, yaşamdan zevk almaya yönelik etkinliklere girişilir. Çoğu geçici bir hevese yönelen etkinliklerdir bunlar. Giyiniş biçimini birden bire köklü bir şekilde değiştirme, toplumsal kuralları zorlayan cinsel deneyimlere girişme, hesapsız para harcama, ayna karşısında uzun süre vakit geçirme gibi belirtiler kendini gösterir. Uyku gereksinimi düşer, günlerce uyumadan yaşarlar. Buna rağmen kendilerini iyi hissederler, hastalığın en önemli belitisi de budur ve sonuç itibari ile bir döngü yaşanır. Aşırı ve abartılı bir özgüven görülür. Kişi kendini, her şeye gücü yeten, her sorunu çözebilecek, giriştiği her işin üstesinden rahatlıkla gelebilecek bir durumda algılar. Hastada sanrı ve varsanrı, ani saldırganlık ve ani hakaret gözlemlenebilir. Hastalar genelde uzun yıllar depresif bozukluk teşhisleri alabilir teşhis için hasta yakınlarını dinlemek daha dogrudur keza hasta kendi gerçek durumunun farkında olmayabilir ya da tersi hasta olarak tanımlanmamak korkusuyla hastalığını saklama ya da hekimi yanıltmaya çalışabilir. Hobilerine ve kabiliyetlerine bağlı olarak manik dönemde fazlasıyla üretken olur . Cinsel istek artışı.
Terapi sürecinde; psikoanalitik kuramda, depresyonun bastırılmış kayıp duygusu, kişinin bilinçdışı yönettiği kendine kızgınlık duygusundan kaynaklandığı sanılır ve kişiye bastırılmış çatışmaları ile ilgili içgörü kazandırma ve kendisine yönelik kızgınlığı dışarı vurma konusunda güçlendirmeye gidilmektedir. Amaç kişinin örtük motivasyonu ortaya çıkartmaktır. BDT kuramda ise derin elem ve parçalanmış kendilik saygısının kaynağı keşfedilmeye çalışılır.Düşünce hataları önemlidir. Uyumu bozan düşünce örtülerini keşfedip, uygun ve uyumlularla değiştirmek için kişi cesaretlendirilir. Günümüzde ailesel olduğu düşünülen duygu durum bozukluklarında, genetik yatkınlığın üzerine yoğun stress yaşantılarının eklenmesiyle tekrarlanarak kişide ortaya çıkması gözlenmiştir. Duygu durum bozukluklarının terapi süresince ilaçlı destek çoğunlukla gerekmektedir.
Uzman Psikolog Hazel Baysoy
Madde Bağımlılığı ve Yeme Bozuklukları
Madde bağımlılığı; madde kullanımının bağımlı miktarına eriştiği ya da erişiyor olduğu sırada ortaya çıkar. Özellikle depresyon tedavisi için başvuran kişilerde mutlaka sorulması gerekmektedir. Son 6 ayda ne kadar kullandı ? Nerden edindi ? Madde etkisi altında seans yapmamak lazımdır. Troit, mr gibi bazı check up testleri yapılmalıdır. Madde kullanımına kişi o an ki duygu durumunu up eder. Mutluysa daha mutlu, hüzünlüyse daha hüzünlü gibi. Terapiye açıktır. Ancak kişinin buna istekli ve kararlı olması şarttır. Yeme Bozuklukları; Kontrol ihtiyacı, beden imgesi, mükemmelliyetçilik, analitik kuramda hamile kalma arzusunun bastırılması,anorektik ve blumicler ve tıkanırcasına yeme durumlarının nedenlerinden olabilir. Genelde benlik algısındaki zayıflık durumlarında karşımıza çıkabilir. Terapiye açıktır. Fakat terapiye getirmezler. Başka problemlerle terapiste başvurma durumu yeme bpzukluklarında çok yaygındır. Aile en önemli koruyucu faktördür. Kontrolcu anne - çocuk ilişkilerinin önemli bir sonucudur. Yeme bozukluklarında aile ilişkilerini değiştirerek sonuç daha iyi alındığı gözlemlenmektedir. Kişisel güçlendirmeye gitmmek en etkili terapi amaçlarından biri olabilir. Uzman Psikolog Hazel Baysoy Gönderen
Borderline; En önemli semptomlarından birtanesi çok dürtüsel olmalarıdır. En az üç alanda kendilerini tehlikeye atarlar. Kendilerine fiziksel olarak zarar verirler. İntihar girişimleri vardır. Ya çok iyi ya çok kötüdür. Kendilik algıları yok denilecek kadar boştur. Ben kimim ? sorusuna duygusal ve düşünsel olarak verebilecekleri bir cevap yoktur. Sürekli terkedilme korkusu yaşarlar. Güven sınırlarını sürekli test ederler. Adeta terk edilmek için denemeler yaparlar. Bağlılık kurdukları kişiden ayrılmaları çok zordur. Kendine zarar verir. Terapi ye açıktırlar fakat genelde terapiye intihar girişimi sonrası ya da ayrılık sonrası geldikleri gözlemlenmiştir. CBT de güçlendirme methodu ve kendinin farkında olma methodları kullanıldığı için borderlineların terapisinde bu terapi modeli işe yaramaktadır.
Uzman Psikolog Hazel Baysoy Gönderen
Şizoid kişilik bozukluğunda, İnsanlardan kaçma, tek başına olmak isteme en çok görülen semptomlarındandır. Karşı cins ile enredeyse hiç bir ilişki yoktur. Soliter işleri tercih eder, duygu ifadesi neredeyse yoktur ve boştur. Evlenemezler ve sadece aileye yakın bağlar ve ilişkiler kurarlar. Göz kontağı neredeyse yok denilecek kadar azdır. ŞKB da terapiye kapalıdır. Duygu ifadelerinden yoksun olduğu için terapistle ilişki kurmakta zorlanır. Sadece aileye bağının olması terapistle bağ geliştirmesini güçleştirir. Yalnız olmak istemesi terapistle olan iş birlikçi tarafını baltalayabilir. Terapist onun iç dünyasıyla bir ilişki kurarak bu yalnızlık ve duygusuzluk hissini sarsacaktır. İyi bir aile desteği, eğitim hayatı ya da tek başına yapılacak işlerde başarılı olma ihtimalleri yüksektir.
Şizotipal kişilik bozukluğu; Garip görünmeleri en önemli semptomlarından biridir. Garip görünür, garip düşünürler. Referans düşünceleri vardır. Omnipotente algıları vardır. Kendilerinin birşeye sebap olduğunu düşünürler. Algıda çarpıklıkları vardır. Mesela oda da kimse yok fakat biri ona sesleniyor sanırlar. Ağdalı bir dil kullanırlar. Terapiye açık değillerdir. Terapiye başlasalar bile kendilerinde çok özel birşey olduğunu ve onu daha fazla ve derin keşfetmek için terapiye geldiklerine inanırlar. Terapi onlar için kendi ayrıcalıklı durumlarını pekiştirecek birşey olmalıdır. omnipotente olmalarından dolayı terapist ya cok iyi ya da çok kötü olacaktır. Bu da terapist için ve kişi için terapiyi etkileyici bir süreç olmasına neden olmaktadır.
Paranoid, terapiye kapalıdır. Çünkü herkesden ve heryerden bir tehlike geleceği konusunda işgilli davranışlar gösterir. Herhangi bir insanın sosyal olarak kendisinden bir beklentisi olduğunda bunun arkasında mutlaka kendisine tehtit oluşturacak bir şey olduğunu düşünür. Yakın ilişkiler kurmaz. Her türlü normal sosyalizasyonda bir tehtit arar. Şüpheci ve zarar görüceğine dair gerçek dışı inanışları gerçekçidir. Bu yüzden terapiye kapalıdır çünkü onun mantıklı nedenleri vardır. İnançlarını haklı gösterir. Daha genellenmiş paranoyalar burda söz konusudur sadece birşeye ve bir kişiye değildir. C tipinde olduğu için bir şekilde gündelik hayatına devam etme durumuna rastlanabilir. Fakat bu gerçek dışı inanışlar gündelik hayatını idame ettiremez, kendisi ve çevresindekilere zarar veren eşiklere ulaştığında, terapi kaçınılmaz olur. Paranoid bir kişi ya çok haklı ve mantıklı nedenlerle terapiste paranoyalarını açıklar ve bu inanışların gerçek dışı olmadığı konusunda direnç gösterir ya da terapisti de kendi paranoyalarının zincirine ekleyerek ondan da bir zarar geleceğini düşünür. Bu durumda kişinin gerçek dışı inanışlarının, az ya da çok gerçek dışılığına inanıyor ve bunun için terapistle bir ilişki kuruyor olması çok önemlidir.
DSM eksen bir ve eksen iki bozuklukları
Eksen bir bozuklukları; anksiyete, duygu durum, madde bağımlılığı, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları. Eksen iki bozuklukları; kişilik bozuklukları, paranoid, şizoid, şizotipal, borderline.
Eksen iki bozuklukları için terapiye başlama kararında etkili olacak etkenler ve kişinin terapiye açık ya da kapalı olma nedenlerine bakılacak olursa;
Eksen bir bozuklukları için terapiye başlama kararında etkili olacak etkenler ve kişinin terapiye açık ya da kapalı olma nedenlerine bakılacak olursa;
Madde bağımlılığı; madde kullanımının bağımlı miktarına eriştiği ya da erişiyor olduğu sırada ortaya çıkar. Özellikle depresyon tedavisi için başvuran kişilerde mutlaka sorulması gerekmektedir. Son 6 ayda ne kadar kullandı ? Nerden edindi ? Madde etkisi altında seans yapmamak lazımdır. Troit, mr gibi bazı check up testleri yapılmalıdır. Madde kullanımına kişi o an ki duygu durumunu up eder. Mutluysa daha mutlu, hüzünlüyse daha hüzünlü gibi. Terapiye açıktır. Ancak kişinin buna istekli ve kararlı olması şarttır. Yeme Bozuklukları; Kontrol ihtiyacı, beden imgesi, mükemmelliyetçilik, analitik kuramda hamile kalma arzusunun bastırılması,anorektik ve blumicler ve tıkanırcasına yeme durumlarının nedenlerinden olabilir. Genelde benlik algısındaki zayıflık durumlarında karşımıza çıkabilir. Terapiye açıktır. Fakat terapiye getirmezler. Başka problemlerle terapiste başvurma durumu yeme bpzukluklarında çok yaygındır. Aile en önemli koruyucu faktördür. Kontrolcu anne - çocuk ilişkilerinin önemli bir sonucudur. Yeme bozukluklarında aile ilişkilerini değiştirerek sonuç daha iyi alındığı gözlemlenmektedir. Kişisel güçlendirmeye gitmmek en etkili terapi amaçlarından biri olabilir. Anksiyete Bozuklukları; Teşhis için iyi bir görüşme şarttır. Genellenmiş anksiyete bozukluğu vardır ama bunu mesela bıçak korkusu gibi fobi birşey olarak getirir. Agora fobi ve ya özgül fobi olabilir. Panik bozuklukta bu iki fobi de olabilir. OKB de genellenmiş anksiyete bozukluğu vardır. Genellenmiş anksiyete bozukluğu yaşayan insanlar bu anksiyeteyi haklı görürler ve terapiye getirmezler. Sosyal destek çok önemli bir koruyucu faktördür. Anksiyete için bekle geçer diye bir olgu yoktur. Yeme bozukluğu, OKB bunların ikisinde de kişinin hayatıyla ilgili kontrolu kaybettiği zaman görüldüğü belirtilmiştir.
Uyku bozuklukları; Uyku düzensizliği olan hastalar, tıbbi durum ve uyku geçmişi ele alınarak değerlendirilir. Biyolojik saat uyku bozukluklarında çok önemli yer tutar. Kişinin stress yaşantıları uyku düzenini etkileyen başlıca faktörlerdir. Önce var olan stress yaşantısının yarattığı durum terapide çalışılabilir ve sonrasında hala devam eden uyku bozuklukları terapideki bazı tekniklerle kronik uyku düzensizliği için Rahatlama terapisi, uyku sınırlama, yeniden uyku düzeni oluşturmak gibi davranış teknikleri uyku sorunu çözebilir. Tüm bunlar için kişinin terapiye açık olması ve terapistle işbirlikçi olması gerekir.
Psikodinamik Kavramların Uygulanımları
Psikodinamik kavramlar insan kişiliğini bir bütün olarak iç yaşantılar ve davranışlarıyla, hastalıkta ve sağlıkta anlamaya yardımcıdır. İnsan ilişkilerinin doğasını anlamada yardımcıdır.Bunun için özel bir şekli olan terapist hasta arasındaki ilişkileri anlamada yardımcıdır. Hastalar özellikle, çocuklarında anne babaya ya da ailenin diğer fertlerine gösterdikleri duygusal tepkileri yeniden yaşama eğilimindedirler. Bu transferans olayı, tüm insan ilişkilerinde meydana gelir. Fakat özellikle, psikanaliz ve psikoterapi önem taşır. Terapistin, hastasına olan uygunsun tepkisi kontr-transferans olarak bilinir. (Aktarımm ve karşı aktarım, Esen DANACI, 2009)
Bütün psikoterapiler, özellikle analitik yönelimli psikoterapi, psikodinamik kavramlar üzerine temellenmiştir. Psiko nevrozların nedenleri (anksiyete, fobi, konversiyon histeri, nevrotik depresyon, obsesyonel nevroz) ve psiko nevrotik semptomların anlamı, en iyi şekilde psikodinamik terimlerle anlaşılabilir. Aynı şey kişilik bozuklukları için de geçerlidir. (Örnek: Histerik kişilik bozukluğu, obsesif kişilik bozukluğu gibi, cinsel sapkınlıklar.) Psikozların semptom molojisi (şizofreni, duygu bozuklukları) kökenlerinde psikolojik, sosyal, organik faktörlerin olmasına karşın psikodinamik terimler şeklinde anlaşılabilir. Psiko somatik bozukluklar (bir organ bozukluğu. Organda herhangi bir bozukluk yoktur. ) ülseridif gibi hastalıklar¼Psikolojik olarak ülser, astım, deri hastalıkları psikodinamik terimler şeklinde anlaşılır. (Modern Psikoloji Tarihi, Duane P. Schultz, Ellen Schultz, 2004 )
Psikodinamik Yaklaşım ve Anksiyete
FREUD, PSİKODİNAMİK YAKLAŞIM ve ANKSİYETE
Freud üç çeşit anksiyete tanımlamıştır. Bunlar, nesnel a nksiyete; gerçek dünyadaki gerçek tehlikelerin anksiyetesi, nörotik anksiyete; içgüdüsel dolgunluğun doğasında olan potansiyel anksiyete, moral anksiyete; vicdani ahlak korkusundan kaynaklanır. Anksiyete insan davranışında gerileme sebep olarak bireyi bu gerilim durumunu azaltmaya motive eden bir güçtür. Ego anksiyeteye karşı bir koruyucu bir savunm geliştirmektedir. Savunma mekanizması gerçekliğin bilinçaltına itilmesi kabullenilmemesi ve yalanlanmasıdır. () Bunlar; inkar, yön değiştirme, yansıtma, mantığa bürüme, ka Psikodinamik terapi, var olan sorunların naslı oluştuğu, ve bu sorunlara karşı üretilmiş olan bireysel başa çıkma tekniklerinin kişiye nasıl zarar verdiği üzerine odaklanır. Bu tekniklerin nasıl düzeltilip, geliştirerek yenileneceği üzerinde çalışmalar yapılır. Özellikle kişilerin alışkanlıklarının doğurduğu olumsuz sonuçlara dikkat çeker. Var olan sorunlar kişinin geçmişi ve tecrübelerinden yola çıkarak ele alınır. Daha sonra da, kişinin sahip olduğu güçlü özellikler ve kaynaklar yardımıyla bu sorunları güçlendirir. Dinamik terapi, kişi ile terapistin ortak çalışmasıdır. Dinamik terapi, bir çok sorun ve bozukluk üzerinde uygulanabilir. Bunlardan bazıları depresyon, kaygı, ve ilişki problemleridir. rşıt tepki geliştirme, gerileme, bastırma, yüceltmedir. (Ergenlik ve psikanaliz, Talat Parman, 1998)
Freud, İçgüdü ve Topografik Kişilik Kuramı
PSİKODİNAMİK KURAMDA İÇGÜDÜ KAVRAMI
İçgüdü kavramına bakacak olursak, içgüdüler kişilik dinamiğinin ileri doğru sürükleyen lokomatif faktörleri ve bireyin zihinsel enerji yayan biyolojik güçleridir. Freud’ un iç güdüleri, kalıtımsal yatkınlığa göre değil bedendeki uyarılımın kaynağı ile ilgilidir. Frued iç güdüleri yaşam ve ölüm içgüdüsü olarak iki sınıfa ayırmıştır. Yaşam iç güdüleri açlık, susuzluk, cinsellik gibi kendini korumaya ve türün devamını sağlamaya yönelik faaliyetleri kapsar. Bunlar libido yolu ile ortaya çıkan yaşama gücünü kapsayan enerjilerdir. Ölüm içgüdüsü yıkıcı bir güçtür. Mazoşizmde ve ya intiharda olduğu gibi içe yönelik ve ya saldırganlık ve nefrette olduğu gibi dışa yönelik olabilir. (Aktarımm ve karşı aktarım, Esen DANACI, 2009)
Freud ruhsal hayatın iki bölümden oluştuğunu bahsetmektedir. Bilinç ve bilinçaltıdır. Bir buzdağının görünen kısmına benzeyen bilinç küçük ve önemsizdir. Tüm kişiliğin görünen ama önemsiz kısmını gösterir. Geniş ve güçlü bilinçaltı tüm insan davranışlarının altında dürtüsel olan içgüdüleri kapsar. (Aktarımm ve karşı aktarım, Esen DANACI, 2009)
Topografik kişilik kuramına bakacak olursak; bilinçdışının psikanalizin en temel kuramı olduğunu biliyoruz. Freud’ un en çok çalıştığı kuramlardan birtanesi topografik kuramdır. Bilinçdışı ile dürtülerin farkındalık dışında geliştiği zihinin süreçleridir. Bilinç dışında meydana gelen bilinç düzeyine çıkarılmayan dürtüler zihnin bilinçdışı denilen yerinde meydana gelmektedir. Kişinin bilinç düzeyinde var olan ve geçerli olan ahlaki kavramlara ters düşen isteklerden meydana gelen dürtülerdir. Bunlar ancak kişinin direnci kırıldığında bilinç boyutuna ulaşırlar. Bilinç öncesi : Bilince çıkması için dikkatin gerektiği olaylardır. Bilince çok yakın bir yerde bulunmakta olan zihinsel süreçlerdir. Bilinç; Bedenin içerisinden ya da dış dünyadan gelen algıları fark eden zihinsel süreçtir. Bedensel algılar, zihinsel süreçlerini içerir. (Ergenlik ve psikanaliz, Talat Parman, 1998)
Uzman Klinik Psikolog Hazel Baysoy Gönderen
Serbest Çağırım, Dil Sürçmeleri ve Rüya Analizi
PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİ, SERBEST ÇAĞRIŞIM, DİL SÜRÇMELERİ ve RÜYA ANALİZİ
Psikodinamik yaklaşım dil sürçmesi,unutmalar, hatalar ve buna benzer davranışları bilinçaltındaki isteklerin ifadesi olarak kabul eder. Freud bilindiği gibi rüya yorumlarınıda benzer şekilde anlatır. Ona göre rüya görülmesi,bilnçaltına atılan duyumnların dışa vurulması şeklinde gerçekleşir. (Sigmund Freud, Kerem Doksat,2004.)
Rüyaların Analizi: Freud’un en önemli keşiflerinden biri rüyaların psikanalitik teorisidir. Rüyaların serbest çağırışım yöntemiyle üzerinde durmakla, represif (bastırılmış) bilinçdışı materyallerin bilince getirileceğini belirtmiştir. Böylelikle rüyaların analizi, bilinçdışına giden mükemmel bir yol olarak görülür. “The İnterpretation of Dreams” kitabın yorumlanmasıyla, kendi rüyalarını analiz etmiş ve teorisini formüle etmiştir. Kısaca rüyanın bilinçdışı istek ve implusları, geçmiş günlerde yaşanan olayları materyal olarak kullanarak ifade ettiğini söylemiştir. Ancak bilinçdışı rüyanın içeriği, sansür yoluyla gizlenir, değişikliğe uğrar. Güncel tarzdaki rüyalara dönüşür. Sansür sembolizasyon yoluyla yapılır. Rüyada görülen bir obje, kendisi olarak değil bir şeyin sembolü olarak vardır. Rüya görenin saldırgan amacı, rüyada bilinmeyen bir yabancıya yöneltir, o saldırgan olur. Kondansasyon (yoğunlaştırma) rüyada görülen üçüncü bir süreç olur. Birkaç farklı anlamın bir rüya imajında sunulmasıdır. Serbest çağırışım yöntemiyle, görünürdeki rüyanın altında yatan gizli anlam keşfedilir. Freud’a göre rüyalar halüsinatör istek yerine getiricilerdir. Birey uyurken istekleri yerine gelir. Yeni fizyolojik çalışmalarda Freud’un bakış açısını doğrulamaktadır. Herkes rüyasında represe ettiği ve unutulmuş olduğu şeyleri görür ve rüyada, harekette azalma, dış dünyaya farkındalığında azalma artmış ve jetatif sinir sistemi aktivitesi ve rüyanın içeriğine bağlı olarak cinsel uyarım eşlik eder. Freud’un rüyalar istek getiricilerdir şeklindeki bakış açısı, bireyin çatışmaları ve bunları çözme deneyimlerine ilişkin şeklinde değişime uğramak zorundadır. Sembolizm, diğer insanın zihinsel işleyişleri gibi rüyalarında da çok önemli rol oynamakla birlikte, bir sembol her birinin geçmiş ve şimdiki yaşantıları ve ait olduğu kültüre göre bir çok farklı anlam taşır. Bu değişimlere rağmen Freud’un rüya kavramı yeni bir fizyolojik çalışmalarca da doğrulanmaktadır. ( Modern Psikoloji Tarihi, Duane P. Schultz, Ellen Schultz, 2004 )
Psikanaliz ve Yapısal Teori
PSİKODİNAMİK KURAM ve YAPISAL TEORİ
Psikanalizde zihnin bölümlerine bakılacak olursa; Freud’ un sonralarda geliştirdiği ‘ yapısal teorisi ‘ dir. Yapısal teoriye göre id, ego ve superego zihnin bölümleridir. İd ilkel arzuları saklayan haz odaklı ( cinsellik, saldırganlık, açlık, vs… ) Superego içselleştirilmiş norm, ahlak, toplumsal değerler , vb … tabuları kapsayan, ego ise bu iki bölümün arabulucusu ve kendilik duygusunu gerçekleştiren bölümdür. Bu üç bölüm bir örnekte açıklanmak istendiğinde, id’ i direk haz en ilkel dürtüler, süperego toplumsal değerler, normlar, ahlak ve egoyu da bu iki bölüm arasında dengeyi kuran olarak tanımlayabiliriz. Id ve süperegonun sürekli bir güç savaşı halinde olduğunu düşünürsek egonun iyi bir dengeleyici olması önemlidir. Bizim temel ruhsal enerjimiz olan libido id’in içinde yer alır. Gerilimin azaltılması yolu ile açığa vurulur. Bu bizim söz konusu gerilimi daha katlanabilir yaşamamıza neden olur. Neo freudianlar, psikodinamik yaklaşımda, ego başlığı altında belirtildiği üzere ege ve id ile geliştirilmiş bir ego psikolojisi ortaya koymuşlardır.
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI KURAM ÖNCESİNDE DAVRANIŞÇI VE BİLİŞSEL KURAM
DAVRANIŞÇI KURAM Davranışçı ekolünün bakış açısından, psikoloji doğa bilimlerinin tamamen nesnel kollarından biridir. Teorik hedef davranışı tahmin ve kontrol etmektedir. Yapısalcılığa ve işlevselciliğe karşı çıkmaları sonucu Amerikalı psikologlar tarafından kurulmuştur. İç gözlemin kullanılmasının bilime aykırı olduğunu söyler. Bilimin çalışma yönetmine uygun bir şekilde davranış ve duyguların araştırılması incelenmesi davranışçı ekolden Palov, Skinner ve Watson’ un araştırmaları ile başlamıştır. Burada gözlenebilen davranışlar söz konusudur ve çalışan konu budur. Davranışçılar öğrenmeyi uyarıcı ile davranış arasında bağ kurma isi olarak görmektedirler. Uyarıcı, organizmayı harekete geçiren iç ve dış olaylardır. Duyduğumuz bir ses, gördüğümüz bir ışık, resim, aldığımız tat bizim için birer uyarıcıdır. Bir uyarıcı karşısında organizmada meydana gelen fizyolojik ya da psikolojik değişme, davranım ya da tepki olarak adlandırılır. (İNSAN NASIL ÖĞRENİR?,Mustafa SÖZBİLİR Atatürk Üniversitesi Kazım Karabekir Eğitim Fakültesi OFMAE Bölümü Kimya Eğitimi Anabilim Dalı, 2009)
Davranışçı ekol, içsel süreçlerle değil insan davranışlarını ele alması gerektiğini söylemektedir. Davranışların amacı diğer bilimler gibi psikoloji bilimine de gözlemlenebilir, ölçülebilir, objective olmayan ilkeler üzerine konumlanmayan araştırmalar ve çalışmalar yapmaktadır. Uyumsuz davranışlar yanlış öğrenme ile kazanılmış tutumlar olarak tanımlandırılır ve bu uyumsuz davranışları ortadan kaldırırken aynı anda uyumlu davranışlar kazandırılmaya çalışır.
Davranışlar deney ve gözlem yöntemini kullanırlar. Davranışçı ekol organizma ve çevre ilişkilerinin insan ve hayvanlarda aynı olduğunu fikrinde olduğundan hayvanlar üzerinde pek çok çalışma yapılmıştır. ( Behavioral research: What the theories say Önder KAYMAZ, Ali ALP, Kaymaz ÖZGÜR,2009. )
Terapide amaç hedeflerin belirlenmesidir. Söz konusu hedeflere kişi tarafından terapistten yardım alınılarak belirlenir. Davranış terapileri kişi tarafından yürütülen bir süreçtir ve ne kadar somut olursa o kadar iyi organize edilmiş olacaktır. Terapi içerisinde kişi ve terapist iyi bir uyum içerisinde olmalıdır. Davranışçı terapinin bir parçası olan ev ödevleri teröpatik sürecin bir parçasıdır ve araştırma ya da gözlem amaçlı yapılan çalışmalar kişiyi zorlamayacak ya da kişinin katlanamayacağı seviyelerde olmayacak şekilde düzenlenmelidir. (Şizofreni Tedavisinde Bilişsel-Davranışçı
Yaklaşımlar Mehmet Z. SUNGUR*, Özlem YALNIZ, 2009)
Klasik koşullanma, Karşıt koşullanma, Edimsel Koşullanma; pekiştireç ve cezadır, Alışma, Sönme Sistematik duyarsızlaşma.
Davranışçılık çıkış döneminden sonra bilişsel kuramın ortaya çıkmasıyla davranışçı kuram egemenliği son bulmuştur. Bilişsel kurama göre, kişileri rahatsız eden duygusal sıkıntılar, doğrudan olayların ve yaşantıların kendisinden değil bunların algılanma süreçlerinde atfedilen anlamlardan meydana gelmektedir. Bilişsel terapi; duygu, düşünce ve davranışların arasındaki bağlantıları belirlemeye çalışarak, kişnin tecrübelerini gerçeğe daha yakın anlamlandırmasını sağlamaya çalışmaktadır. Bilişsel psikoloji davranışçıların insan aktivitelerinin uyarıcı ve tepki arasındaki bağın basit olmadığı, bir uyarıcıya verilen tepkinin tahmin edilebilirliğini azaltan mekanizmalar olduğu ve her insana özgü kompleks davranışların uyarıcı-tepki açıklamalarının karmaşık ve uydurma olduğu gibi ilgilerden ortaya çıkması gibi açıklamalarına tepki göstermiştir. Bilişsel psikoloji bu yüzden algısal ve bilişsel sistemlerdeki uyarıcılarla çalışan zihinsel süreçler üzerine odaklanmıştır. bilişselcilere göre ve uyarıcı ve tepki arasında iyi hatırlamayı etkileyen mekanizmalar kümeleme(yığın), zihinsel görüntüler ve hafıza gibi mekanizmalar vardır. ( Oyun, Bilişsel Gelişim ve Toplumsal Dünya: Piaget, Vygotsky ve Sonrası (2004) Bilişsel terapi başlıca depresyonun tedavisiyle ortaya çıkmış bir kuram iken, sonralarında panik bozukluk, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu gibi anksiyete bozukluğunda dadaha sonralarında da kişilik bozuklukları, yeme bozuklukları, somatoform, psikotik bozukluklarda da yaygın olarak çalışmaya başlamıştır.
Şema kavramı bilişsel kuramın odak noktasıdır. Şemalar; • Hafızamızdaki organize olmuş yapılardır ve diğer şemalarla birleşerek bildiklerimizi oluşturur. • Doğrudan deneyimlerimizden daha genel ve daha soyutturlar. • Dinamik ve genel deneyimlerle ve eğitimle değişime açıktır. • Yeni bilgileri yorumlamada bir bağlam oluşturur. Bilişsel terapi, kişide var olan olumsuz düşüncelerin ve inanç sistemlerinin tanımlamasında ve değiştirilmesinde yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda kişilere etkili olacak problem çözme teknikleri kazandırmayı amaçlamaktadır. Böylece kişi problemleriyle başa çıkma mekanizmalarını geliştirecektir. Bilişsel terapiler süre olarak kısa süreli terapilerdir. Bilişsel terapide kişinin getirdiği problem eğer soyut ise somut hale getirilmelidir. Terapide temel amaçlar belirlenmelidir. Bunların daha alt kümeleriyle bölünmesiyle sorun spasifik olarak saptanmalıdır. Bu problemin nasıl çözüleceği konusunda çözüme yönelik yöntemler için uzlaşma sağlanmalı ve terapistin kişiye tüm bunları yaparken kendini ne kadar zorlayabileceğini ve ne kadar gayret göstereceğini ev ödevlerinin işlevsel olup olmayacağını sormak ve teyidini almak durumundadır. (Modern Psikoloji Tarihi, Duane P. Schultz, Ellen Schultz, 2004)
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI KURAM
Bilişsel-davranışçı terapiler ortaklıklarının henüz başlangıcında olmalarına karşın öğrenme kuramları gibi bilimsel bir temel üzerine oturmaları yönünden klinik görüşmelerde kullanılan bir psikoterapi yöntemidir. Davranış tedavileri mevcut sorunun bireyin iş, sosyal ve özel yaşamı üzerindeki olumsuz etkilerini ( davranış defisitleri, sapmaları ve fazlalıkları gibi) ortadan kaldırarak yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar. Hedefi “Semptomatik” bir tedavi yapmak yerine, yaşamı olumsuz yönde etkileyen “hedef uyumsuz davranışları” ortadan kaldırmaktır. Bu işlem sırasında hastaya sorun çözme veya sorunla başa çıkma yöntemleri öğretilir. Bilişsel terapiler ise, davranış tedavilerine, üzerinde çalışılacak bir içerik sunmakta, başka bir deyişle davranış tedavilerinin sınırlı açıklama gücünü artırarak, eksik kalan resmin tamamlanmasını sağlamaktadır. (BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİLERİN GELİŞİM ÖYKÜSÜ: DÜNÜ, BUGÜNÜ, YARINI ve TEDAVİDE TERAPİST-DANIŞAN İLİŞKİSİNİN ROLÜ Prof. Dr. Mehmet Sungur, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul ) Bilişsel Davranışçı Terapi, duyguları olumlu etkilemeye dayalı, düşünceleri modifiye etmeye odaklanan kısa süreli ve yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Şimdiki zamana odaklanır. Terapist kişinin başvurduğu dönemdeki sorunlarından yola çıkar, ancak temelde, kişinin geçmişte bir olay ya da yaşanan bir süreç nedeniyle geliştirdiği mantıksız düşünce, uyum sağlamayan duygu ve davranışlarını değiştirmesini hedefler. Çünkü, kişinin bugünkü rahatsızlığı, bu düşünce, duygu ve davranışlarını sürdürmesinden kaynaklanmaktadır. Fakat amaç kişinin tüm bilişsel tahrifatlarını değiştirmek değil, yalnızca sorun yaratanları düzeltmektir. Bu düşüncelerin gerçekçi bir şekilde yeniden değerlendirilip değiştirilmesi, duygularda ve davranışlarda düzelmelere yol açar. ( NM Mukaddes Çocuk ve ergenlerde bilişsel-davranışçı psikoterapilerin etkinlik düzeyleri ve kısıtlılıkları Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1996; 9(4):36-39 ) Bilişsel ve Davranışçı terapiler bilimsel bir zemin üzerine kurulu ve araştırmalarla geniş bir sorun alanında etkili olduğu kanıtlanmış psikolojik tedavi yaklaşımlarıdır. Tedavide kişi ile terapist çeşitli sorunları belirlemek ve anlamak için terapötik bir işbirliği içinde düşünce, duygu ve davranışlar arasındaki ilişkiler konusunda çalışırlar. Bu yaklaşım genellikle "şimdi ve burada" üzerine odaklanır ve danışanın sorunları üzerinde terapist ile danışan ortak görüşler geliştirir. Kişiye özgü olarak planlanan, zamanla-sınırlı terapinin hedefleri belirlenmeli ve hedefe yönelik çözüm stratejileri düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Bilişsel ve Davranışçı terapistler birey, aile ve gruplarla çalışır. Bu yaklaşım yetenek, kültür, ırk, din, dil, cinsiyet veya cinsel yönelim ayırımı gözetmeden herkese yardımcı olabilmek için kullanılır. (E Şalcıoğlu Psikiyatrik sorunlarda davranışçı yaklaşım: Kuramlar ve kuramlara göre tedavi uygulamaları Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):19-30 ) Bilişsel terapistler doğrudan soruna yönelik düşünceler ve inançları öncelikle ele alırken Davranışçı terapistler daha çok davranışa Bilişsel ve Davranşçı terapistler ise hem düşünce ve inançlara hem de davranışlara yönelir. En önemlisi, tüm terapistlerin amacı kişilere düşünce, duygu ve davranış biçimlerinde arzu ettikleri değişimi sağlamalarında yardımcı olmaktır. (A Bay, T Aker Bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) ve araştırma yöntemleri Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):75-78 )
Bilişsel terapi uygulamaları yapan terapist durumsal olarak oldukça saf bir görünüm altında durumla ilgili tüm verileri ustaca bir araya getiren parlak bir zeka taşır. Amaçlanan hasta ile ilgili verileri olabildiğince yansız ve yorumsuz olarak toplamaktır. Başka bir deyişle bu işlem sırasında hastanın temel düşünce ve inanç sistemleri tehdit edilmeksizin sorgulanmaktadır. Epiktetus, M.Ö. “yaşantımızı belirleyen olaylar değil olaylarla ilgili algılamalarımızdır” demiştir. Bilişsel terapiler bu algıları ve dolayısıyla duyguları belirleyen düşünce sistemleri üzerinde odaklanır. Hastaya düşünce biçimlerini daha iyi anlamasını, düşünce biçimlerini çeşitli bilişsel çarpıtmalar yönünden ele almasını ve düşüncelerini daha uyumlu olanlarla yer değiştirmesini öğretir. Özetle hastanın hastalığını daha iyi anlamasını, anlamsız gibi görünene anlam verebilmesini ve uygulanacak tedavinin rasyonelini daha iyi anlamasını, kavramasını sağlayarak hasta ile terapistin işbirliğini kolaylaştırır. (A Bay Bilişsel ve davranışçı terapilerin tarihi Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):5-8 ) Bilişsel Davranışçı Terapi, düşüncelerimizin duygularımızı ve davranışlarımızı yönettiğini varsayar. Buna göre, duygularımızı ve düşüncelerimizi dış etkenler (başka kişiler, olaylar vb) değiştirmez. Bu düşünce şekli, şartlar ne olursa olsun duygularımızı ve davranışlarımızı kontrol edebilmemizi kolaylaştırır. Bu terapi, diğer bazı terapilere göre daha kısa sürer (ortalama 16 seans gibi) ve danışan ile ve terapistin ortak çabalarına dayalıdır. Her ikisinin de rolleri vardır. Bilişsel Davranışçı Terapi’de danışanın ev ödevlerini yerine getirmesi çok önemlidir. Ev ödevi, önemli duygular ve onlara bağlı olan duygularla ilgili günlük tutuma, olumsuz veya gerçek dışı alışkanlıkları saf dışı bırakma üzerine odaklanır. (A Bay, T Aker Bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) ve araştırma yöntemleri Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):75-78 )
Bilişsel-davranışçı terapi uygulamaları sırasında üzerinde önemle durulması gereken konulardan biri, tekniklerin standart biçimde kullanılmasıyla ilgilidir. Standart veya paket tedavi programları başarısız olmaya mahkumdur. “Hastalık yok, hasta vardır” ilkesinden yola çıkarak tedavinin her hasta için, o hastanın bireysel ve kültürel özellik ve gereksinmeleri göz önünde bulundurularak düzenlenmesi gerekir. Çünkü tanılar aynı olsa da hastalığın gidişi her bireyde farklılıklar gösterecektir. Diğer yandan her tedavi yaklaşımının kendine özgü ilkeleri olsa da, tümüyle bu ilkelere yapışarak tedavi yapmaya çalışmak, hastayı unutup kuram ve tekniklere odaklanmak anlamına gelir. Böyle bir tutum ise terapisti “uygulamacı” olmaktan çıkarıp “kuramcı” yapar. Oysa iyi terapist kuramcı değil uygulamacıdır. Başka bir deyişle, başarılı bir tedavi için kuramla gerekli ancak yeterli değildir. (3. Sungur MZ: Bilişsel-davranışçı terapilerin gelişim öyküsü. Psikoterapiler El kitabı. Tangör A (Ed). Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları Kitap 4. S:50-66, 1997. )
Bilişsel-davranışçı terapiler, yaşam problemleri için öğrenme kuramlarını uygulayarak, bireylerin günlük yaşamlarında karşılaştıkları güçlüklerin üstesinden gelmelerine yardım etmeyi amaçlar. Bu güçlükler çoğu zaman tıbbi ya da psikiyatrik bozuklukla birlikte oluşur ve bireyin baş etme becerilerini etkiler. Hastalık yaşantısına uyum da bireyin bilişsel şemalarından ve baş etme becerilerinden etkilenir. Bilişsel terapinin hedefi gerçek dışı inanç, düşünce ve olumsuz kendilik durumunun değiştirilmesidir. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri bireyin baş etme becerilerini genişleterek kişisel gelişimine ve hastalıkla ilgili yaşantılara uyum göstermesine yardım edebilir. Bilişsel davranışçı terapi teknikleri, bireyin uyumsal olmayan davranışlarını değiştirmek ve sağlıklı baş etme yanıtlarını artırmak amacıyla uygulanılır. ( Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması Meral DEMİRALP,1 Fahriye OFLAZ2 )
Bilişsel-davranışçı terapiler, bireylerin günlük yaşamlarında üstesinden gelemedikleri güçlükler ve yaşam problemleri ile karşılaştıklarında onlara yardım etmek için öğrenme kuramlarını uygulayan, problem odaklı, ‘burada ve şimdi’ ile ilgilenen, davranışçı psikolojik danışma kuramından temel alınarak geliştirilmiş bir tedavi şeklidir. (Karahan TF, Sardoğan ME. Psikolojik Danışma Kuramları. İstanbul, Birsen Yayınevi, 1994.) Bilişsel-Davranışçı Terapiler Ayrıca; - Hasta ve terapistin sorunun anlaşılmasını ve çözümü konusunda işbirliği yapılmasını sağlar ve hastayı kendine uygulanan terapinin pasif-edilgen seyircisi konumundan çıkarıp, etkin katılımcısı durumuna getirir. Yaklaşım, tedavide hastaların sorunlarının birbirlerinden farklı olduğu dikkate alınarak, her bir hastanın
bireysel gereksinimlerine uygun biçimde düzenlenir. ( Şizofreni Tedavisinde Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımlar Mehmet Z. SUNGUR*, Özlem YALNIZ** ) Davranışçı psikoloji, normal ve normal dışı bütün davranışların öğrenme ürünü olduğunu ileri sürmektedir. Davranış gözlenebilen, kaydedilebilen ve ölçülebilen eylem, hareket ya da yanıtlardır. Davranışçı kuramlar öğrenmenin uyarıcı ile davranış arasında bir bağ kurularak
geliştiğini ve pekiştirme yoluyla davranış değiştirmenin gerçekleştiğini kabul eder. Pavlov’un klasik koşullama çalışmaları, davranışçı akımın en çok bilinen öğrenme kuramıdır. Edimsel koşullama ilkeleri ise Thorndike, Tolman ve Guthrie tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra Wolpe’nin, anksiyete oluşturan uyaranların güçlü anksiyete antagonistleri ile eşzamanlı olarak
verilmesinin korku tepkisini azalttığı gözlemi üzerine kurulu sistematik duyarsızlaştırma tekniğini geliştirdiği, anksiyete antagonisti olarak da Jacobsen’in kas gevşetme teknikleri
kullandığı görülmektedir. Farelerden korkar duruma getirilen çocuğun farelerden korkmayan
akranları ile birlikte olduğunda korkusunun azaldığının saptanması ise Bandura’nın ‘sosyal
öğrenme’ ve ‘model oluşturma’ kuramlarına temel oluşturmuştur. Davranışçı terapi, öğrenme
ilkelerinin davranış bozukluklarının analiz ve tedavisine sistematik bir biçimde uygulanması
olarak tanımlanabilir. ( Beck JS. Bilişsel Terapi: Temel İlkeler ve Ötesi.
N Hisli Şahin (çev.), F Balkaya, A İlden Koçkar(çev. eds.), Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 2001.)
Bilişsel kuram ve biliş, bilme süreci ya da eylemidir. Bilişsel terapiler anksiyete ya da uyuma dönük olmayan davranışların nedeninin, olayların kendisinin değil, bireyin bu olaylara ilişkin beklentileri ve yorumları olduğunu ileri sürer; bu davranışların kişinin düşünce ve inançları ile doğrudan ilgilenilerek değiştirilebileceğini savunur. 1960’lı yıllarda Beck duygudurumu bozukluklarının tedavisinde kullanabileceğini ileri sürdüğü ve adını ‘bilişsel terapiler’ koyduğu yaklaşımı geliştirmiştir. Beck’in bilişsel kuramına göre, çocukluk çağındaki deneyimler öğrenme yolu ile bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur ve yapısal düzeyde bunlar ‘şema’ olarak adlandırılır. Yaşam olayları sessiz durmakta olan şemaların aktive olmasına ve ‘olumsuz otomatik düşüncelerin’ ortaya çıkmasına ve sonuç olarak öfke, kaygı, suçluluk, üzüntü gibi hoş olmayan duyguların oluşmasına yol açar.(Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması Meral DEMİRALP, Fahriye OFLAZ ) Davranışçı terapilerle bilişsel terapilerin entegrasyonu, terapistlerin başvuranların korkuları, istek, açıklama ve algılama biçimleri ile daha ilgili olmalarını sağlamıştır. Bilişsel terapinin hedefi gerçek dışı inanç, düşünce, duygu ve olumsuz kendilik algısının değiştirilmesidir.(MZ Sungur Bilişsel ve davranışçı terapilerin temel ilke ve özellikleri ve entegre yaklaşımın yararları Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):31-38 )
Bilişsel-davranışçı terapiler hastayı bilgilendirmeyi, tedaviye uyumu artırmayı, gerginliklerle baş etmeyi öğretmeyi amaçlar. hastanın yineleyen olumsuz düşüncelerinin ve istenmeyen davranışlarının ortaya çıkmasını önlemeye yönelik stratejilerin geliştirilmesinde, bilişsel davranışçı terapi tekniklerini kullanabilir. Bilişsel-davranışçı terapinin amacı öncelikle
gerçekçi olmayan ya da birey için sorun olan düşüncelerin tanımlanmasıdır. Sorun olan düşünce tanımlandığında, o düşüncenin birey üzerindeki etkisi de tanımlanabilir. Terapist işlevsel olmayan bu düşüncelerin, nasıl sorun yaratabileceğin görmesinde hastaya yardım eder. Öncelikle bu düşünceler ve güçlük yaşanan durum arasında bağlantı kurulur. Bilişsel-davranışçı terapiyi uygulayan terapist bireyin hareketlerini, duygu ve düşüncelerini güçlüğü ya da problemi tanımlar. (M Yıldız Psikiyatrik rehabilitasyonda bilişsel davranışçı tedaviler Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003; 11(Ek 2):67-74)
Belirleyici rehber sorular şöyledir; - Bireyin problemi nedir? - Problem nerede oluşmaktadır? - Problem ne zaman oluşmaktadır? - Problemi ‘kim’ ya da ‘ne’ oluşturmaktadır? – Problemle ilgili korkulan sonuç nedir? Terapist burada hastaya sorulan soruların yanıtlarını kendisinin bulmasını sağlamalıdır.
‘Sokrat tarzı’nda sorulan sorular, bireyin kendi düşünce içeriğini daha iyi anlamasını, düşüncelerini çeşitli bilişsel çarpıtmalar yönünden ele almasını, düşüncesini destekleyen ve çürüten kanıtları araştırmasını, düşünce içeriği ve biçimlerinin daha uyumlu olanlarla yer değiştirmesini, düşünce ve davranışları ile ilgili olarak geleceğe yönelik planlar yapmasını sağlar. Terapist elde ettiği verilerle birlikte problemin süresi, yoğunluğu ve sıklığını da değerlendirmeli ve daha sonra problem yaşayan hasta ile ilgili daha fazla bilgi toplamak için davranış çözümlemesi yapmalıdır. ( Tarhan N. Mutluluk Psikolojisi, Stresi Mutluluğa
Dönüştürmek. Altıncı baskı, İstanbul, Timaş Yayınları, 2002.)
Bilişsel davranışçı yaklaşımda klinik görüşme esnasında davranış çözümlemesi üç bölümden oluşur: Önceki olay: Davranışın öncesinde olan ya da davranışın ortaya çıkmasına neden olan, tahrik eden uyaranın, ipucunun belirlenmesi. Davranış: Bireyin söylediği ya da söylemediği, yaptığı eylemlerin neler olduğunun, zamanının, sıklığı ve süresinin belirlenmesi. Sonuç: Davranış sonucunda bireyin düşündüğü etkinin yönünün (olumlu, olumsuz, yansız) tanımlanması. Terapist davranış çözümlemesinden sonra, elde ettiği veriler doğrultusunda bireyin baş etme gereksinmelerini destekleyen, uygun bilişsel-davranışçı terapi stratejisine karar verir.( Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması Meral DEMİRALP, Fahriye OFLAZ, 2007 )
Bilişsel-Davranışçı Terapi Stratejileri
Bilişsel-davranışçı terapiler çocuk, genç, yetişkin, yaşlı ve aile ile çalışmak için son derece uygundur; bireysel olarak ya da gruplarla da çalışılabilir. Genel olarak bu terapilerin amaçladığı hedefler bireyin hoşnutluk durumunun artması, sosyal becerilerinin geliştirilmesi ve istenmeyen davranışının azaltılmasıdır. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte kullanılabilmekte ve kullanılan teknikler hem hemşire, hem de hasta için uygulama becerisini gerektirmektedir. Terapi sırasında yapılan etkinlikler, klinik ortam dışında da gerçekleştirebilir. Terapist literatüründe, bilişsel-davranışçı terapi stratejileri üç grup altında incelenmektedir: Anksiyeteyi azaltan terapi stratejileri: Gevşeme eğitimi, Progresif gevşeme, bilişsel gevşeme, otojenik eğitim, biofeedback, sistematik duyarsızlaştırma, alıştırma, vestibular duyarsızlaştırma, tepki önleme, göz hareketleri duyarsızlaştırma ve yeniden işlemleme. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejileri: Duygu ve düşünceleri izleme, kanıt sorgulama, alternatifleri sınama, felaketsizleştirme, yeniden düzenleme-çerçeveleme, düşünceleri durdurma.Yeni davranışlar öğrenme stratejileri: Modelleme, biçimlendirme, markayla ödüllendirme, rol oynama, sosyal beceri eğitimi, itici uyarıcılara koşullama terapisi (aversif terapi), olasılıklı anlaşma., (Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması Meral DEMİRALP, Fahriye OFLAZ, 2007)
Bilişsel-davranışçı terapi uygulamalarına daha çok yer vererek, hastaların hastalık yaşantısı ve güçlükleri ile baş etme becerilerine olumlu katkı sağlayacakları düşünülmektedir. Günümüzde, davranışçı bilişsel terapi çok sayıda klinik görüşmede uygulanmaktadır. Korkular, panik atak, stres, ilişki problemleri, performans (örn: iş ya da sınav) kaygısı, takıntılı davranış ya da düşünceler, yeme bozuklukları, depresyon, yas, travma sonrası stres problemleri, cinsel sorunlar gibi problemler, Bilişsel Davranışçı Terapi’nin ilgi alanlarıdır. Bireylerle olduğu kadar gruplara da uygulanabilir. Bilişsel ve Davranışçı terapilerin etkinliği ile ilgili çok sayıda bilimsel araştırma yapılmıştır. Bu araştırma sonuçları yaklaşımın özellikle aşağıdaki sorun alanlarında etkili olduğunu göstermiştir: Anksiyete ve Panik Atakları, Fobiler (ör. Agorafobi, sosyal fobi), Kronik Yorgunluk Sendromu, Depresyon, Obsesif-Kompulsif bozukluk, Yeme bozuklukları, Cinsel sorunlar, İlişki sorunları, Eşler arası ilişkiler, Çocukluk ve Ergenlik dönemi sorunları, Genel Sağlık sorunları, Kronik Ağrı, Alışkanlık şeklinde devam eden davranış sorunları (ör:Tikler), Öfke, İlaç ve alkol kullanımına bağlı sorunlar, Şizofreni ve diğer psikozlar, Öğrenme güçlüğüne bağlı sorunlar, Bipolar bozukluk (İki Uçlu Duygu Durum Bozuklukları), Travma sonrası stres bozukluğu, Uyku bozuklukları.
Uzman Klinik Psikolog Hazel Baysoy
İntihar girişimi, Kriz ve Klinik Görüşme
İntihar Eğilimi ve Psikolojik Süreçleri İnsanlık tarihi boyunca farklı toplumlarda, farklı sıklıklarla görülen intihar, salt ruh sağlığı uzmanlarını ilgilendiren bir sorun olmayıp ekonomik, kültürel, toplumsal yönleri de bulunan bir olgudur. İlkel toplumlarda da intihar eyleminin olduğu bilinmektedir. İntihar düşüncesi, eğilimi ve girişimi, yaşama dürtüsüne karşıdır. Bu nedenle ruhsal açıdan bir bozukluk belirtisi olarak kabul edilir. İntihar oranı bir toplumdan diğerine göre değişmektedir. İntihar oranının bazı toplumlarda oldukça düşük olmasına karşılık, bu olgu bazı kültürlerde benimsenmekle kalmamış, belirli koşullar ortaya çıktığında girişilmesi zorunlu bir davranış biçimi olarak kabul edilmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 ) Yüzyılı aşkın bir süredir intihar konu alan yayınlar yapılmaktadır. 1897'de Emil Durkîıeim' ın ünlü sosyolojik yapıtı (Le Suicide) dan bu yana konu çeşitli yönleri ile ele alınmıştır. Hemen hemen 80 yıl önce 1910'da Viyana Psikanaliz Enstitüsü, yıllık toplantısını intihar probleminin tartışmasına ayırmıştır. O günden bu yana özellikle son 25 yılda intiharların giderek artışı özellikle de 15-25 y aş grubunda yoğunlaşması, sorunu gündemde tutmuştur. Konuya ilişkin çeşitli dillerde pek çok yayın yapılmıştır. Ülkemizde özellikle son yıllardaki gelişmeler doğrultusunda yabancı dilde basılmış yayınlara ulaşmak hiç de zor olmamaktadır. Ancak Türkiye'de yapılan çalışmaları elde etmek adeta olanaksızdır. Bunda yapılan çalışmaların basılmamış olmasının kuşkusuz önemi inkar edilemez, örneğin Türkiye'de ilk intihar sempozyumu 1985'de Anadolu Üniversitesi'nin organizasyonu ile Prof. Dr. Durmuş Tekin tarafından Eskişehir'de gerçekleştirilmiş ancak 3gün süren, çok değerli uzmanların katıldığı çalışmalar basılı yayın haline getirilmemiştir. A.Ü. Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi olarak yaptığımız çalışmalara yerli yayınlara ulaşmakta zorlanmakta oluşumuz nedeni ile Türkiye' de intihara ilişkin yayınlan nicelik yönünden değerlendirmek üzere bu çalışma gerçekleştirilmiştir. ( İntihali Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S. Askoğlu** )
Emile Durkheim’e göre, “Ölüme götüreceğini bilerek, olayın kurbanı tarafından girişilen olumsuz eylemin doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak meydana getirdiği her ölüme intihar denir.” Edwin Shneidman’a göre, “İntihar dayanılmaz acıları, ağır sorunları olan, şaşırmış, bozulmuş ve gücü azalmış benliğin çözüm arayıcı bir eylemidir.” ( İntihar (Özkıyım, Seliha Demirel Özsoy, Ertuğrul Eşel, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:175 - 185 )
Bunlar toplumsal entegrasyon (bütünleşme) kuramı, temel dini inançlara adanmışlık görüşü ve dini sosyal ilişkiler yaklaşımıdır (Stack, 1991; Stack ve Wasserman, 1992). Durkheim'ın (1966) toplumsal entegrasyon kuramının temelini bireyin grup yaşamına bağlı olması oluşturmaktadır. Bir sosyal grubun ideolojisine ve değerlerine bağlılık bireye amaç duygusu sağlayarak ve onu kişisel sıkıntılarından uzaklaştırarak yaşamı daha anlamlı hale getirmektedir (akt., Stack, 1992). Durkheim (1897/1951) özellikle dini grupların yaşamın birçok alanı için kurallar sunduğunu ve bu kuralların bireyler için koruyucu işlevleri olduğunu ifade etmektedir. Böylece dini gruplar bireylerin davranışlarını düzenler; onları bencil arzularının peşine düşmekten meneder ve kişisel çıkarlarından önde grubun çıkarlarını düşünmeleri için zorlarlar. Diğer bir ifadeyle, sosyal gruplar veya daha özelde dini gruplar bireyleri amaçsızlık ve anlamsızlıktan veya normsuzluktan koruyan yapılar sağlarlar. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )
Durkheim normsuz ve amaçsız bireylerin kolektif vicdana daha güçlü duygularla bağlananlara göre intihar etmeye daha fazla eğilimli olduklarını ileri sürmüştür (akt., Idler ve George, 1998). Dini gruplarda, üyeler arasında destek ve bütünleşme gerçekleşir. Sosyal yaşamdan izole olan bireyler, aile, dini gruplar ve diğer topluluk organizasyonlarına aktif bir şekilde katılmayanlara göre intihara daha fazla eğilimlidir. Diğer bir deyişle, Durkheim ortak olarak paylaşılan dini inançlar aracılığıyla toplumsal olarak bütünleşme arttıkça sosyal aidiyetten dolayı bireylerin intihar eğilimlerinin daha düşük düzeyde olacağını ileri sürmüştür. (akt., Koenig, McCullough, ve Larson, 2001). Durkheim bir dine aidiyeti, dini inançları ve dini uygulamaları dini bütünleşmenin ölçüsü olarak görmüştür. Ona göre bu özellikler bireyde ne kadar güçlü ve sayıca çok ise bireyin toplumla bütünleşmesi o kadar güçlü olmakta ve intihar ihtimali o kadar azalmaktadır. Durkheim intihar oranlarının, geleneksel inançlara yorum katmadan, daha sıkı bağlanan Katoliklerde, inançlarında bireysel yoruma yer veren Protestanlara göre daha düşük düzeyde olabileceğini ileri sürmüştür. Durkheim beş ayrı Hıristiyan ülkede Protestanlar arasında intihar oranının Katoliklere göre % 50 daha fazla olduğunu göstererek kuramını ispatlamaya çalışmıştır (akt., Stack, 1992). Ancak Durkheim'ın verilerini analiz eden araştırmacılar onun çıkarımlarının sorgulanması gerektiğini vurgulamışlardır. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok ) İntihar üzerindeki etkisini ele alan diğer yaklaşım Durkehim’in kuramını açıklayıcı nitelikte olduğu düşünülebilecek temel dini inançlara adanmışlık kuramıdır (Stack, 1983a; Stark vd., 1983). Buna göre, dini inançların bazı temel unsuruna adanma intiharı önlemede tampon vazifesi görebilmektedir. Stack (1983b)’a göre örneğin ölümden sonra bir yaşama inanmak sıkıntılarla (işsizlik, boşanma, fakirlik, sağlık sorunları vb.) başetmeye yardımcı olabilmektedir. Benzer şekilde dindar bireylerin manevi bakımdan gelişmeleri onların benlik değeri duygusunu güçlendirebilmektedir. Son olarak, sosyal ilişkiler kuramı din ile intihar arasındaki ilişkinin en iyi şekilde sosyal bağlamlar içinde biçimlendiğini ileri sürer. Buna göre din sadece belirli sosyal durumlarda intihar üzerinde etkiye sahip olabilecektir (Pescosolido ve Georgianna, 1989).
Sosyal ilişki desteği ise dindarlığa daha sıkı sarılan gruplarda daha güçlüdür. Sosyal bağlam konusunda son zamanlarda yapılan çalışmalarda kentsel çevre özellikleri, dini mezheplerin kurumsal özellikleri, belli bir bölgede aynı dinden olanların nüfus yoğunluğu ve ait olunan ulusun dini gibi faktörler üzerinde durulmuştur. Ayrıca dinin intihar oranlarını azaltacağı koşulları anlamak için, dinî etkinin gelişimindeki tarihsel faktörleri de hesaba katmak gerektiği ileri sürülmüştür (Pescosolido ve Georgianna, 1989; Stack, 1992). İntiharın doğrudan dindarlık yerine, psikolojik iyilik hali ile bağlantılı olan depresyonla ilişkisi olabileceği düşünülebilir mi? Bilindiği gibi depresyon değersizlik duyguları, uykusuzluk ya da aşırı uyku durumu, anlamlı düzeyde kilo kaybı ya da kilo alımı, hemen hemen bütün aktivitelere yönelik ilgide azalma, depresif duygu durumu, yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybı, psikomotor ajitasyon ya da gerileme durumu, düşünceleri belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık ve yineleyen ölüm düşünceleri ve intihar etme düşünceleri gibi belirtilerle tanımlanmaktadır (DSM-IV-TR, 2000). Genelde duygudurum bozukluklarının çoğunluğunun intihara yönelik davranışlar için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Örneğin, Amerika’da ciddi majör depresif bozukluk gösteren bireylerin %15’lere varan oranı intihar nedeniyle yaşamlarını kaybetmektedirler (DSM-IV-TR, 2000). Buradan yola çıkarak acaba dindarlık ile intihar arasındaki ilişkide depresyon aracı bir değişken olabilir diyebiliriz. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok ) İtntihar olgusu çok boyutlu bir konu olarak dikkati çekmektedir. Sosyolojik, psikolojik, biyolojik yönleri yanı sıra edebi türden ve aktüalite türü yayınlara da konu oluştur. Ülkemizde konu ya ilişkin yayınlarda bu Özellik görülmektedir.Ülkemizde İntiharı konu alan yayınların ancak 1950'lerden sonra dikkat çekici artışı ise konu ya ilişkin toplumsal tutum, ve inançlarla açıklanabilir, intihar olgusunun "tabu" sayılabilecek konumu konuya ilişkin çalışma ve yayınları engelleyici bir faktör olarak değerlendirilebilir (Sayıl ve Ark, 1988). Ayrıca basını kontrol altına alan kanun maddelerinin varoluşu da intihar konusuna toplumsal bakışın kanunlara bir yansıma olarak düşünülebilir (Basın kanunu 1950). Bu engellerin yanısıra çalışma sırasında Türkçe yayınlan ulaşmakta güçlüğümüz de yapılan yayınların, ilgili kurumlara ulaştırılmaması ve kayda geçmemesine bağlı bir sonuçtur. ( intiharli Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S.Askoğlu** )
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) intiharı, intihar eylemi ve intihar girişimi olarak iki grupta ele almaktadır. İntihar, bireyin bilinçli olarak ve kendi isteği ile yaşamına son vermesidir. İntihar eyleminde, birey kendi ölümünü istemekte ve bunu kararlılıkla yapmaktadır. İntihar girişimi ise, bireyin kendisini yok etmek, zarar vermek amacıyla gerçekleştirdiği, intihara yönelik ölümcül olmayan tüm istemli girişimleri içermektedir. ( intiharla mücadele Murat TEZCAN, 2010)
İntihar dünyanın pek çok ülkesinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya genelinde, tüm cinayet ve savaşların neden olduğu ölümlerin toplamından daha fazla sayıda intihar nedeniyle ölüm gerçekleşmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre, her yıl yaklaşık 873.000 kişi intihar ederek ölmektedir. 2000 yılı verilerine göre yaklaşık 1.000.000 kişi intihar ederek ölmüştür. Örgüt, 2020 yılında bu ölümlerin 1.500.000'a ulaşacağını tahmin etmektedir ( intiharla mücadeleMurat TEZCAN, 2010 )
Intihar davranışları özellikle gençler arasında yaygın olarak görülmekte; ergenlerde ölüm nedeni olarak üçüncü sırada yer almaktadır.
Günümüzde intihar yaşları 15-24 arasında olan ergenler ve genç yetişkinler için ölüme yol açan nedenler arasında üçüncü sırada yer almaktadır. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok ) Çocuk ve ergen intiharları konusundaki literatür gözden geçirildiğinde bu alandaki eğilimleri, aşırı vurgulanan ve gözardı edilen konuları görmek mümkündür. Çalışmaların çoğu,klinik örneklemlerde kendine zarar verici davranışlar veya intihar girişimlerine odaklanmaktadır. Tamamlanmış intiharları ele alan çalışma sayısı azdır. Tamamlanmış intihar konusundaki bilgimizi sorunun ciddiyeti ile karşılaştırdığımızda, biyolojik etkenler, tedavi, korunma ve izleme gibi konulardaki boşlukların doldurulması gerektiğini anlıyoruz. Literatürde görülen ortak eğilim, kolay elde edilen epidemiyolojik verilerin ve sorunun ciddiyetine ilişkin düşüncelerin fazlasıyla vurgulanması yönündedir. Araştırmalar en çok, yüksek risk etkenler ine odaklanmıştır. Son zamanlarda yapılmış olan ve kliniğe başvurmamış örneklem gruplarını ele alan çalışmaların önemi büyüktür. Pfeffer ve arkadaşları, çocuklarda intihar davranışına ilişkin birçok değişkenin ortaya konmuş olmasına karşın bu etkenlerin anlamlılığını gösteren pek az sağlam kanıt olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde yaklaşım, tedavi ve korunma konularında önemli bir boşluk vardır. Pfeffer, intihar eğilimi olan hastalarda psikoterapinin etkinliğini değerlendiren sistematik çalışma olmadığını bildirmiştir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
intihar eğilimi olan hastanın tedavisi yalnızca ilaç kullanımına indirgenemez. İlaç seçiminde "klinik sendrom" gözetilir, örneğin, depresyonu olan hastaya antidepresan, psikotik hasta için antipsikotik, dikkat eksikliği-hiperaktivite gösteren hasta için psikostimülan ilaçlar seçilir.Ayrıca hedef belirtilere yönelik ilaç kullanılabilir,örneğin, davranım bozukluğundaki saldırgan ve dürtüsel davranışlar hedef alınabilir.Bütünleyici yaklaşımı benimsemiş terapist tedavinin odağını ayaktan (bireysel) tedaviden, yatarak(ortam) tedavi ve farmakoterapiye kaydırabilir.Çocuğun psikoterapisi, ailenin desteklenmesi ve aile tedavisi ile bütünlenmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 ) Çocuk ve ergende intihar ve intihar girişimi üzerinde yapılan çalışmalarda intihar davranışı ile diğer aile özellikleri arasında sistematik bir etkileşim olduğu gösterilmiştir. Ailede ruhsal hastalık, ailede intihar öyküsü, aile içi uyuşmazlık, ayrılma ve boşanma ile çocuk ve ergenin kendine zarar verici davranışı arasında güçlü ilişkiler vardır. Çocuk ve ergenlerin intiharında ailenin rolü pek çok yazar ve araştırmacı tarafından önemli bulunmuştur. Ne yazık ki, aile sisteminin, kendine zarar verici davranıştan korunma ve tedavi gibi konulardaki etkinliği pek bilinmemektedir (İntihar Girişimi Olan Çocuklarda Yaşam Olayları, Aysev, A., 1992. )
Ülkemiz açısından bakılacak olursa, Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre Türkiye'deki kaba intihar hızı 3.30/100.000'dur (D.I.E. İntihar İstatistikleri 2002). İntihar girişimleri ise kuşkusuz daha fazladır. Son dönemde yapılan kapsamlı bir çalışmada, 1998 ve 2001 yılları arasında intihar girişimi hızının ortalama 78.89/100.000 olduğu belirtilmekte ve bu yıllar arasında intihar hızlarında %93.59'luk bir artıştan söz edilmektedir. Parçalanmış aileden geliyor olmak hem intihar için risk etmeni olan major depresyon görülme sıklığını, hem de bir psikososyal stresör etmen olarak intihar riskini arttırmaktadır. Sosyoekonomik yetersizliklerin ve sorunların intihar için bir risk etmeni olabilir. ( intiharla mücadele, Murat TEZCAN, 2010 )
Birey içindeki saldırganlık içgüdülerinin etkisiyle ölümü aramaktadır. Bu tür intiharda daha çok mazohistik bir yan vardır ve intihar ölümle sonuçlanmaktadır. İntihar Girişimi, hayatı tehdit edici olan ve bireyin kendisine yönelen her hareketi kapsayan bu tür intihar girişimleri ölüm ile sonuçlanmamaktadır. İntihar Fikri, Birey yaşamına son vermek için çeşitli girişimlerde bulunacağına dair ipuçları verir. ( Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 - 138 )
İntihar ve intihar girişimi üzerine yapılan birçok araştırma ve inceleme sonucu bazı ortak noktalara varılmıştır. Erkek olma, Bekâr olma, Beyaz ırktan olma, Boşanmış, dul, ayrılmış olma, İş kaybı, Ergenlik, Yaşın ilerlemesi, Şehirde yaşama, Dinsiz olma, Son altı ayda fiziksel sağlığın kötüleşmesi, Öyküde intihar girişiminin varlığı, Ailede intihar öyküsünün olması intihar girişime etki eden faktörlerdendir. ( İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24 )
Depresyon, Alkol bağımlılığı, Şizofreni, Kişilik bozuklukları, Deliryum (bilinç sislenmesi), Demans etki eden bozukluklardandır. Irk, medeni durum, ailesel faktörler, eğitim ve ekonomik durum, cinsel dağılım, sosyal sınıf ve konumlar, seçilen yöntem, intihara etki eden faktörlerdir. Yapılan diğer araştırmalarda; Emir veren sesler duyma, Etkilenme sanrısı, Perseküsyon sanrısı, Negativistlik gibi semptomlar gözlemlenebilir. ( İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003 )
Stengel’ e göre Kadın olmak, Evli olmak, Çok sayıda çocuk, Dinî bağlılık, Düşük sosyo-ekonomik sınıf, Savaşta olmak, İnsan yoğunluğunun az olduğu yerlerde yaşamak, Bahçe vb. kırsal alan meşguliyetleri olması intihar oranını azaltan etkilerdendir. İntihar eyleminin amacı iki amaca yönelebilir. Demonstratif (gösteri, teşhir) amaca yönelik ve Gerçek ölüm arzusu ile intihara kalkışmak. Demonstratif İntihar Davranışı: Korkutmak, İlgi ve yardım sağlamak, Sevgi kazanmak, Mesaj vermek gibi amaçlarla gerçekleştirilebilir. Gerçek Ölüm Arzusu İle İntihara Kalkışmak, Psikiyatrik bozukluklarda bir sonuç, komplikasyon veya hastalığın bir belirtisi olarak meydana gelen intiharlar, Kısa devre reaksiyonu olarak intiharlar. Büyük bir felaket, Maddî ve manevî önemli bir kayıp, Okul başarısızlıkları, Ticari başarısızlıklar, Aşk intiharları, Utanç hissi gibi bir olay, Kollektif olarak intihar edenlerden oluşmaktadır. ( İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3): 124-128 )
İntihar davranışlarının gün geçtikçe artıyor olması, kuşkusuz, konuya olan ilgiyi arttırmış ve yıllardır pek çok araştırmanın yapılmasına neden olmuştur. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde, öfke ve saldırganlık, dürtüsel davranışlar, problem çözme becerileri ve yaşamı sürdürme nedenleri gibi değişkenlerin sıklıkla ele alındığı dikkatleri çekmektedir. ( İntihar Riskini Arttıran Psikososyal etmenler, Gıyasettin Ekici, Haluk Savaş, Serhat Çıtak, 1999 )
İntiharla ilgili düşünceler ve girişimler kişinin kontrolünü kaybedecek kadar travmatik veya rahatsız edici bulduğu olaylar zinciri karşısında başaçıkma becerilerinin artık bir işe yaramadığına yönelik belirtilerdir. İntihar çoğunlukla bir yardım çığlığıdır ve intihar etme niyetinde olan kişilerin bazı ortak özellikleri vardır. Bu özellikleri üç açıdan inceleyebiliriz;
1. Duygusal açıdan; Kendini dayanılmaz acılar içinde hissetmektedir. Psikolojik ihtiyaçlarının doyurulmadığını hissetmektedir. Girişimde bulunup bulunmama konusunda ikilemli duygular yaşamaktadır. Umutsuzluk ve çaresizlik yaşamaktadır. Başarısızlık, işe yaramama, değersizlik, karamsarlık duyguları yaşamaktadır.
2. Düşünsel açıdan; Düşünce içeriği daralmıştır. Başka bir alternatifi fark edemeyecek kadar dar bir bakış açısı vardır. Hiçbir şey bilmek, görmek ve düşünmek istememektedir.
3. Davranışsal açıdan; Gündelik aktiviteleri azalmıştır. Risk alma (hızlı araç kullanma, tehlikeli hobiler edinme vb.) davranışı görülmektedir. İş performansında göze çarpan azalma olmaktadır. Disiplin sorunu yaratan uygunsuz davranışlar sergilemektedir. Kendisi hakkında olumsuz sözler söylemektedir. Arkadaşlarından ve ailesinden uzaklaşmakta, ilişki kuramamaktadır. Bir şeyler iletmeye veya anlatmaya çalışmaktadır. ( intiharla mücadele Murat TEZCAN[*] )
Tarihsel sürece baktığımızda, intihar yöntemlerinin çağdan çağa değiştiği görülür. 'Evrensel olarak, yüksekten atlayarak ölmek ilk ve en doğal intihar yöntemi olmuştur.' Asılmak, boğulmak, yüksekten atlamak intiharın kendisi kadar eskidir (Sayıl & Aşkın, 2004).
Teknolojik gelişim bu yöntemlerin ortadan kalkmasını sağlayamamıştır, sadece oranlarının belirli ölçüde düşmesine sebep olmuştur. 18. yüzyılda ateşli silahlar, 19. yüzyılda evlerde kullanılan gazlar ve 20. yüzyılda ise uyku ilaçları teknolojik gelişmenin etkisiyle intihar yöntemleri arasına girmiştir. Erkeklerle kadınlar arasındaki yöntem farklılığının nedeni toplumsal değerler ve normlardır. Sosyalleşmesi sırasında bireyce kabul edilen bu davranış kalıpları, intihar için seçilen yöntemlerde de etkili olmaktadır (Sayıl & Aşkın, 2004).
Cinsiyet kadar, intihar yönteminin seçiminde etkili olan faktörlerden biri de yaştır. Değişik yaşlarda farklı yöntemler daha çok tercih edilmektedir. Yaş ile intihar yöntemleri arasındaki ilişkiyi ise girişim ve gerçek intihar arasındaki farklı dinamikleri ele alarak incelemek gerekir (Sayıl & Aşkın, 2004).
İntihar olayları ile ilişkili kitap ya da filmlerin intiharı özendireceği yolunda geniş tartışmalar yapılmaktadır. Bu türden araçların intiharı özendirmekten çok, yöntemini belirleyici olduğu, intihar oranını artırmadığı düşünülmektedir (Sayıl & Aşkın, 2004).
Çocuk travmaları da intihara etki eden çok öenmli bir faktördür. Major depresyonluların birçoğu intihar girişiminde bulunmadığına göre, intihar davranışı impulsivite ve agresyon eğilimi (diyatezi) (ya kalıtsal, ya da çevresel faktörlerce oluşturulmuş) ile geçici duygudurum değişiklikleri veya stres yaratıcı olayların etkileşimi sonucunda ortaya çıkıyor olabilir. Bir başka deyişle, bir kısım depresyonlu hastanın intihara eğilimli oluşu, onlarda önceden var olan agresyon ve impulsiviteye biyolojik eğilimin (diyatez veya predispozisyon) sonucudur. Bu düşünceye göre erken çocukluk travmaları hem intihar diyatezine katkıda bulunur (intihara eğilimi artırır), hem de istismar hatıralarını canlandıran olaylar vasıtasıyla stresör olarak rol oynayabilir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 ) Hankins ve Hankins'in (1988) belirttiğine göre öfke, kişinin belirli bir saldırı, eleştiri ya da engel karşısında yaşadığı, içsel ve evrensel bir duygudur. Ancak ifade edilişi öğrenmeye bağlı olduğundan, kişiden kişiye değişmektedir. Ayrıca ifade edilişindeki farklılıklar nedeniyle, kişiyi daha fazla saldırı ve eleştiriye açık bir hale getirebilmektedir. Saldırganlık konusu ile ilgili olarak da, özellikle sosyal psikoloji çerçevesinde yapılmış pek çok araştırma mevcuttur ve bu konunun evrensel bir olgu olduğu kuşku götürmez bir gerçektir. Öte yandan öfke konusuna yönelik çalışmalara ise daha az yer verilmiş, saldırganlık ve şiddetin altında yatan önemli etkenlerden biri olduğunun anlaşılmasından sonra konuya verilen önem artmıştır. Günümüzde, öfkenin zararlı etkileri ve saldırganlık gibi sosyal ve klinik içerikli problemlerin anlaşılması ve önlenmesindeki rolü Kabul edilmiş ve bu konudaki çalışmalara hız verilmiştir. ( BALKAYA 2002 ) Emile Durkheim’in yüz yılı aşkın bir süre önce yayınladığı klasik eserinde sosyal değişimin etkisi ve sosyal bütünleşme düzeylerine dayanarak, üç intihar tipi ayırt ettiği bilinmektedir: Egoistik (bencil) intiharlar toplumla bütünleşme eksikliğinden, altruistik (diğerkam, elcil) intiharlar toplumla aşırı bütünleşmenin getirdiği bir görev anlayışıyla toplumun kişiye yüklediği taleplerden kaçınamamaktan, anomik intiharlar da ahlaki istikrarsızlığa ve aşinası olduğumuz normların kaybına yol açan toplumsal değişimden kaynaklanmaktadır. ( Umutsuzluk Kavramı: Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Gülten Seber, Kriz dergisi 1(3):134-138 )
İntiharın anlamı toplumdan topluma değişebilmektedir. İntiharın bazı yönleri tüm toplumlarda sorun olarak algılanırken, bu davranışın ne ölçüde kınandığı veya kabul edildiği kültürel inanç ve değerler tarafından belirlenmektedir. Sözgelimi Katoliklik ve İslam intiharı şiddetle kınamaktadır. Törensel intiharların tasvip edildiği Japonya’da intihar hızları hala yüksektir. Sosyal bütünleşmeyi daha yüksek oranda sağlayan dinlerin intiharı azaltması gerektiği yolundaki Durkheim’in düşüncesi, din ve intihar ilişkisini inceleyen başka çalışmalarca da desteklenmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 ) İntihar olgusunun gerçekleşmesinde genellikle 3 etmenin rol oynadığı kabul edilir: İntihar kavramına karşı toplumun grup olarak geliştirmiş olduğu tutum, Kişinin kendi dışından gelen zorlamalar. Bu etmenlerin bireyin karakteri ve kişiliğiyle etkileşimi. İnsanı kendi canına kıymayı düşündürecek kadar güçlü zorlamaları Coleman (1972) 3 grupta toplar. Kişinin: İlişkilerinde ortaya çıkan bunalımlar, Yenilgiye uğrayarak kendi gözünde değersizleşmesi, Yaşamının anlamını ve umudunu yitirmesi. Özellikle sonuncu etmene intihar olaylarının çoğunda rastlanır. İnsanlar içinde bulundukları güç koşulların gün gelip sona ereceğini ve birçok şeyin düzeleceğini umut edebildikleri sürece yaşamlarını sürdürmek için çaba gösterirler. Psikolojik açıdan bu alanda çığır açmış en önemli kuram, S. Freud’un psikanalitik kuramıdır. Bu kurama göre, intihar depresyonla ilgilidir ve depresyonun sonunda ortaya çıkan en ağır durumdur. S. Freud ve K. Abraham tarafından geliştirilen klasik psikanalitik teoriye göre, depresyonda hayalde ya da gerçekte bir sevgi nesnesinin kaybı söz konusudur ve buna bağlı olarak kişinin benliğinde bir yoksullaşma, boşluk ve terkedilmişlik duygularıyla birlikte, özdeğerde (self-esteem) belirgin azalma veya yok olma vardır. ( Aksoy A., Ögel K. ( 2003). Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi; 4:226-236. )
Freud “Yas ve Melankoli” kitabında bu konuyu da ele almıştır. Yasta gerçek bir nesne kaybı olurken, depresyonda gerçekte ya da düşsel olarak kişide bir sevgi nesnesini kaybetme vardır. Deprese hastanın benliği kaybedilen nesne ile özdeşleşmiştir. Bu nesneye karşı aynı zamanda ambivalan duygular taşımaktadır. Freud, depresyonun ambivalan duygular taşınan bu nesnenin introjeksiyonu (içe alımı) sonucu olduğunu belirtmiştir. Deprese hasta, içindeki bu nesneye yoğunlaşan öfke, self değersizleşmesi ve depresyon belirtileri ile sonuçlanmaktadır. Freud bu yüzden, melankolinin üç ön şartı olarak nesne kaybı, ambivalans ve benlik içindeki öfkesi ve hayal kırıklığı gerçek nesneye yöneleceğine, kişinin kendine dönmektedir. ( İntihar ve Adli Bilimler, Dr. Gökhan Oral, Yeni Symposium 35(2-3):46-57,1997 )
Ayrıca yapılan araştırmalarda, intihar girişimi bulunan hastaların kendini cezalandırıcı ve gizil tarzda bir saldırganlık sergiledikleri, suçluluk ve depresyon düzeylerinin daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır. Dürtüsel davranışlar konusu, gençler ve yaşadıkları problemler söz konusu olduğunda sıklıkla karşımıza çıkan konulardan birisidir. Özellikle kişilik patolojisi olan bireylerde, duygulanımda düzensizlik ve yoğun öfkenin yanı sıra dürtüsel davranışların görüldüğü de belirtilerek; bu ve buna benzer kişilik özelliklerine, intihar riski olan ergenlerde sıklıkla rastlandığı bildirilmektedir. Dürtüsellik, yalnızca öfke ve saldırganlık davranışlarını değil, engellenmeye karşı toleransın düşük olması ve plan yapamama özelliklerini de yansıtmaktadır (Oquendo ve Mann 2000). İNTİHARI TETİKLEYEN UNSURLAR
İntihar davranışı, ruhsal rahatsızlıkların (ağır depresyon, madde kullanımı, psikotik bozukluklar vb.) sonucunda görülebileceği gibi, bireyin çok yoğun olarak hissettiği herhangi bir zorlanma, kriz durumu sonucunda da ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca kişi, yaşanan sorunlara ve umutsuzluklara alternatif çözümler bulamaması ve mevcut başetme mekanizmalarının yetersiz kalması sonucunda da ölümü tercih etmektedir. (İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3):124-128)
Hayat, birçok iniş çıkışlarla ve yaşamı tehdit eden olaylarla doludur. Her insan, yaşamı boyunca hastalık, boşanma, sevilen birinin ölümü gibi çeşitli fırtınalı dönemler yaşar. Bazen bu dönemlerde birey kendini yetersiz hisseder, büyük bir çaresizlik ve sıkıntı yaşar ve hiçbir şeyin iyi yönde değişemeyeceğini düşünür. Birey, içinde olduğu bu durumu 'çıkmaz bir sokakta hissediyorum, hiçbir çıkış yolu bulamıyorum' diye tanımlar. Alışageldiği problem çözme yollarını burada kullanamadığını, bildiği yollarla işin içinden çıkamadığını görür. Süregelen yaşamında bir altüst olma hali ortaya çıkar. İşte bu hal kriz durumudur. ( İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003 )
Krizdeki birey ruh hastası değildir. Kriz öncesinde uyumlu bir yaşamı olan kişi, kriz anında içinde bulunduğu koşullara bağlı geçici bir gerginlik yaşamaktadır. Her insan, yaşamının belirli dönemlerinde böyle bir durumla karşılaşabilir. Hepimizin sorunları ve bu sorunların bizi aştığı ve kriz durumlarına dönüştüğü dönemler vardır. Bu dönemde verilecek yardımın bireyin kendisi, ailesi ve sosyal çevresi için değer ve önemi yadsınamaz. Uygun müdahale ile bu dönem kişinin kendini tanıması, değiştirmesi ve olgunlaşması yolunda dönüm noktası olabilir. (Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12 )
Krizin Özellikleri; Aniden ortaya çıkan bir durumdur. Katlanılamaz bir stres durumu söz konusudur. Karar vermeyi gerektiren bir durum vardır. Fırtınanın merkezinde olan bir birey söz konusudur. Süresi istisnalar hariç bir kaç saatten bir kaç haftaya kadar değişir. (İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003)
Krizde 4 ayrı dönem tanımlamaktadır.
1. Dönem: İhtiyaçlarının karşılanması konusunda sorunlar yaşayan her birey gerginlik yaşar. Gerginlik yaşayan birey duygusal dengesini yeniden kurmak için alışageldiği sorun çözme teknikleri kullanır (Sözer, 1992).
2. Dönem: Alışılagelen yöntemlerin başarısız olduğu, tehdidin sürdüğü, gerginliğin daha da artarak yetersizlik duygularının ortaya çıktığı dönemdir. Birey bu dönemde sorunu çözmek için deneme yanılma yollarına başvurur (Sözer, 1992).
3. Dönem: Sorunu çözme konusunda başarısızlık sürmektedir. Gerginlik artmıştır. Bu ise acil ve yeni problem çözme yollarının harekete geçirilmesi için bir uyarı oluşturur. Bütün iç ve dış kaynaklar harekete geçirilir. Bunun sonucunda birey kendini soruna göre yeniden ayarlar, ulaşılmaz görünen amaçların bir kısmından vazgeçer ve bazen sorunu çözer (Sözer, 1992).
4. Dönem: Sorun devam ediyor, çözülemiyor, giderek artıyorsa dördüncü aşamaya ulaşılır. Bu aşamada depresyon, gerginlik, intiharlar kendini gösterir (Sözer, 1992).
Bazı kişilik özellikleri (düşük özgüvenli olma, içedönük olma, çabuk demoralize olma vb.) psikolojik gelişim sürecinde alınan yaralar (çocukluk döneminde yaşanan olumsuzluklar, fiziksel-cinsel istismar, aile içi huzurun olmaması, ağır rahatsızlıklar geçirme vb.) kriz durumuna benzer yaşam olayı ile daha önce karşılaşmamış olmak, sosyal destek bulamamak (göç, askerlik, vb.) krize neden olan olayla başetmede zorluk yaratabilir. Bazen de kriz sonucu elde edilen faydalar nedeniyle kişi bu durumu kullanabilir. Bu faydalar sosyal veya psikolojik olabilir; Sosyal Faydalar: Hastalığın getirebileceği maddi kazançlar (erken emeklilik, iş yükü az olan bir yerde görevlendirilme gibi) ve sosyal kazançlar (hasta olarak sosyal kabul görme gibi). Psikolojik Faydalar: Hastalığın getirdiği psikolojik kazançlardır (hastalık kişiyi çeşitli sorumluluklardan kurtarır). Kriz vakalarının birçoğu, kriz yaşantısını kendi kişilik gelişimleri için bir avantaj haline getirebilirken, bir bölümü bu durumda psikiyatrik patolojiler geliştirebilmekte ve/veya intihar girişimlerinde bulunabilmektedir. ((Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12 )
Kriz Reaksiyonu Diyagramı (Sayıl, 1992) 'Krize Müdahale' kısa dönemli yardım sürecidir. Krize müdahalede temel kural, kişinin stres veren olay karşısındaki çaresizliğini dinlemek, paylaşmak, çözüm yollarını tartışmak ve yeni çözüm yolları bulmasında kişiye destek olmaktır. Buradaki amaç tüm kaynakları kullanarak en kısa sürede sorunu çözmektir. (Sayıl, 1992)
İntihar psikiyatrik hastalıklardan kaynaklanan en sık ölüm nedeni olup, birçok kitapta, araştırma ve felsefe yazısında bu konu ele alınmıştır (Roy 1986, Mann ve ark. 1999, Shnneiodman 1969). Konuyla ilgili literatürde, ruh sağlığı profesyonellerinin hastalarının intiharına verdikleri tepkiler en az tartışılan konudur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl tedavi altındaki 30000 kişinin intihar ettiği ve bir çoğunun son olarak bir pratisyen hekimle ilişki kurduğu düşünülünce, bu konudaki suskunluk dikkat çekicidir (Jaminson ve Baldessarini 1999). İNTİHAR RİSKİ TAŞIYAN KİŞİLERLE KLİNİK GÖRÜŞME İntihar girişiminde bulunan kişiye yaklaşım çok önemlidir. Klinisyene başvuran bir hastayla intihar düşüncelerinin ve planlarının olup olmadığı kesinlikle konuşulmalıdır. İntihar davranışı en iyi, çok boyutlu bir olay olarak ele alınarak anlaşılabilir. Değinilmesi gereken önemli noktalardan biri de, gizli intiharlar veya kronik intiharlardır. Gizli intihar derken ölüm riski yüksek etkinliklere girişmek kastedilir: Alkol ve uyuşturucu maddeyi kendisine zarar verecek şekilde kullanmak, süratli ve tehlikeli araç kullanmak gibi. Bu davranışlarda gizli ölme veya öldürme arzusunun yattığı düşünülür. ( Depresif Hastalarda Serum Kolesterol, Trigliserid Seviyeleri İle İntihar Girişimi ve Depresyon Arasındaki İlişki, Düşünen Adam; 1998,11 (2):33-37 )
Kronik intihar, başka seçenek varken zorlu ve kötü bir yaşam biçimini seçmektir, bile bile bedenine zarar verici tavırlar içinde bulunmak gibi. İntihar eğiliminin önemli ölçüde biyokimyasal değişikliklere de ikincil olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, ciddi intihar eğilimleri gösteren kişilerin çoğunda psikoterapinin yeterli olmayacağı ve somatik tedavilerin uygulanması gereği birçok çalışmada vurgulanmıştır. (Aşırı Dozda İlaç Alımıyla İntihar Girişiminde Bulunan Ergnelerde Psikolojik Etkenler, Dr. M. Kemal Sayar, Dr. Mücahit Öztürk, Dr. Burçin Acar, 2000)
İntiharı önleme tümüyle olası değilse de, belirli düzeyde azaltmak olasıdır. Son yıllarda ülkemizde de bu yönde girişimler yapılmış, krize müdahale ve intiharı önleme merkezleri açılmıştır. Ancak dünyada günde yaklaşık 1000 kişinin intihar ettiği düşünülürse, intiharın halen ne derece ciddi bir halk sağlığı sorunu olduğu tahmin edilebilir. ( İntiharla mücadeleMurat TEZCAN, 2010 ) İntihar girişiminde, aile bireylerinin ve bir sistem olarak ailenin, çocuk ve ergenlerin intihar davranışlarına tepkileri basite indirgenemez. Literatüre bakıldığında intihar eğilimi olan hastaların aileleri ile ilgili bilgimizin ne denli kısıtlı olduğu görülür. Bazı yayınlarda, intihar davranışının etyolojisinde ailenin işlev bozukluğunun payına değinilmiştir. Bender ve Schilder, çocuğun intihar girişiminin ilgi toplama özelliği taşıdığını farketmişlerdir. Schrut, karmaşalı ve gergin aile ortamını tanımlamış ve çocuğun intiharı girişimini, bu rahatsız edici ortamı değiştiremeyişinin bir belirtisi olarak kavramlaştırmıştır. Lavvler ve ark., Mattson ve ark., çocuğun intihar davranışının, aile ve çevreye yönelik bir yardım çağrısı olduğunu belirtmişlerdir Sabbath "harcanabilir çocuk" kavramını tanımlamış, çocuğun, ailenin kendisinden kurtulmaya odaklanmış düşmanca isteklerine "bilinçdışı yanıt" verdiğini öne sürmüştür. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
Onlara göre ailenin gereksinim duymadığı ve dayanamadığı, anne ve babasının ruhsal bozukluğu bağlamında belirli bir gereksinime hizmet eden ve aile yapısında hassas dengenin korunmasını sağlayan kişidir. Corder ve ark., intihar eğilimi olan çocukların ailelerinde sıcak yetişkin özdeşim figürlerinin olmadığını kaydetmiştir. Pfeffer, intihar eğilimi olan çocukların ailelerini niteleyen 5 önemli özellik saptamıştır. Kuşaklar arası sınırların olmaması, ana baba ilişkilerinde şiddetli çatışma olması, ana babanın çocuğa yansıttıkları duygular, sembiyotik anababa-çocuk, esnek olmayan bir aile sistemi. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
İntihar girişimlerinin önemli bir bölümü kriz durumlarındaki aciliyet ve çaresizlik duyguları içinde yapılan, yardım çağrısı ya da zorlayıcı durumdan uzaklaşma isteği niteliğindeki girişimlerdir. Bir intihar girişimi ile karşılaşıldığında yapılması gereken ilk şey tıbbi müdahalenin sağlanmasıdır. İntihar girişiminde bulunan kişinin kriz terapisti tarafından tıbbi müdahalenin tamamlanmasından hemen sonra, o koşullarda görülmesi son derece yararlıdır. Çünkü bu dönem genellikle kişinin hiçbir zaman olmadığı kadar yardıma açık olduğu bir zaman dilimidir; bundan yararlanılmalıdır. ( İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003)
İlk görüşmeden sonra en kısa sürede hasta için en uygun psikiyatrik yaklaşımın belirlenmesi gereklidir. İntihara eğilimli kişiler genellikle umutsuzluk, yardım- sizlik ve kontrolü kaybetmiş olma duyguları içindedirler. Problem çözmeye yönelik yaklaşımlar umutsuzluk ve yardımsızlık duygularının azaltılması yoluyla kontrol duygusunun yeniden kazanılmasına ve intihara eğilimin azalmasına yardımcı olur. İntihara eğilimli kişilerde sıklıkla uykusuzluk, anksiyete vb. belirtiler olmakta ve bu belirtiler kişinin sıkıntılarını artırdığı gibi, çözüm üretmeye konsantre olabilmesini de engellemektedir. Bu tür belirtilerin ve varsa depresyonun tedavisi için ilaç kullanımı da bu kişilerde son derece yararlı olmaktadır. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )
İntihar girişiminin hemen ardından gelen akut kriz döneminde, terapi kontratına ailede saptanan işlevsel bozuklukların da katılması çok önemlidir. İntihar eğilimi olan çocuk ve ergenlerin aileleri ile yapılan destekleyici ve terapötik çalışma ve hastanın nöroendokrin, ruhsal ve çevresel sistemlerine yönelik diğer terapötik yaklaşımlar bütünleyici olmaktadır. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
Bir çok intihar girişiminden önce bireylerin tıbbi yardım arayışı veya başka bir şekilde bunu ifade ettikleri bilinirse, sağlık çalışanlarının bu konudaki duyarlılıkları artabilir. Her intihar girişiminin ardından tekrarlama olasılığı mutlaka dikkate alınmalıdır. İntihar girişiminde bulunan bireylerin heterojen olması nedeniyle her hastanın özellikleri ve yaşam koşulları ayrı ayrı değerlendirilmelive her hastaya özel tedavi ve müdahale yöntemleri planlanmalıdır. ( İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003 )
İntihar açısından risk grupları: Alkol, madde ve ilaç bağımlısı bireyler, Her tür depresyon olgusu, Yaşlılar ve yalnız yaşayan kişiler, İntihar fikirleri olan ve bunu ifade edenler, İntihar girişiminde bulunan kişiler. olan "Presuisidal sendrom" yardıma olabilir (Kast 1987). Bu sendromun belirtileri: - İçe kapanma - Engellenmiş ve kişinin kendine yönelmiş agresyon - İntihar fikirleri, intihar fantezileri. İşbirliği ve karar verme becerisinin azaldığı ve intihar tehlikesinin yüksek olduğu hastalarda medikal tedavi geçici olarak kullanabilir. Kişinin sahip olduğu yardım sistemlerini (yakınları, arkadaşları, komşuları v.s.) harekete geçirmesi yönünde desteklemek yararlıdır. Hastanın sorununun üstesinden gelmesine yardımcı olunur. Kendine güvenini kazanmasına ve karar verme becerisine yeniden ulaşması için desteklenir. Yapılan görüşmelerde kişinin başlangıçtaki durumu, şimdiki durumu ve somut olarak hedeflenen durumu ortaya konur. ( Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümüne Başvuran Ergenlerin Klinik Özellikleri, Devrim Akdemir, Fusun Çuhadaroğulu, 2008 )
Krize müdahale en çok 10-12 görüşmeyle sınırlı olduğu için hastayı bitişe hazırlamak da önemlidir (Çaplan 1984). Çoğunlukla, krize müdahalenin sonîandınldıktan sonra, sorunun yeterince işlenmesi ve gerekli stabilizasyonun sağlanması için kısa süreli bir terapinin eklenmesinin gerekli olduğu bildirilmiştir (Çaplan 1984), Mevcut kişilik problemleri ciddiyse, hastayla uzun süreli terapi olanakları üzerinde konuşulur ve hastanın vereceği karara göre böyle bir terapi imkanı bulma yönünde hastaya yardım edilir. ( Ergen ve Ruh Sağlığı Sorunları ve İntihar Davranışıyla İlişkileri,Mehmet Eskin, 2000 )
Ergenlerle yapılan klinik görüşmelerde; intihar eğilimi olan ergenler için biyolojik, psikodinamik, davranışçı, bilişsel, stratejik, yaşantısal ve sistemik gibi kuramlar kullanılır. Yaşamın sonlandırılması tehdidi ciddi bir konu olduğu ve intihara eğilimli hastaların özellikleri ve gereksinimleri çok farklı olduğu için, terapistin, hastaların çoğuna uygulaya­mayacağı tek bir" terapi okulu modeline" sadık kalması güçtür. İntiharda krize müdahalenin, aile ve psikofarmakoterapinin tedaviye katılması gere­kir. ( Bir Ergenin İntihar Girişimi, Çiçek Hocaoğlu ve ark., 2001 )
İkinci olarak, müdahale için hedef sistem seçimi yapılır. Pfeffer'in de belirttiği gibi, pek çok olguda çocuk müdahalenin merkezi olarak alınmakla birlikte, zaman zaman tedavinin odağını değişik amaçlar uğruna aileye, okula ve topluma kaydıracak ölçüde esnek olmalıdır. Dinamik, bütünleyici bir modelde "ilgi odağı" sürekli değişir. Terapist çocukla sürdürdüğü bireysel terapiye bir süre için ara vererek, çocuğa günah keçisiymiş gibi davranan aileyi ele alabilir. İntihar eğilimi majör depresyon veya psikoz ile ilişkili ise, ilaç tedavisi merkez alınarak, çocuğun psikoterapisi, aile ve ortam yaklaşımları tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Üçüncü bütünleme düzeyi, birincil, ikincil ve üçüncül korumayı ilgilendirir. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )
Çocuk ve ergen intihar davranışının, klinik psikiyatrik sendromlar ile ilişkili olduğu kesin olarak anlaşılmıştır. İntihar eğilimi olan çocuk ve ergenlerde en sık saptanan klinik sendromlar depresyon, davranım bozukluğu, uyum bozukluğu, psikoz, madde ve alkol kullanım bozukluklarıdır. Bu çocuk ve ergenlerin koruma, değerlendirme ve tedavileri, klinik sendromların genel tedavisinden ayrı tutulamaz. Koruma söz konusu olduğunda, klinik sendromların ailesel ve genetik yanları da gözönüne alınmalıdır. İntiharı önleme söz konusu olduğunda, intihar davranışı ile yakından ilişkili olan bu klinik sendromların daha iyi tanınmaları ve tedavi edilmeleri gerekmektedir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
Aşağıda Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN adlı makalede sunulan klinik görüşme sırasındaki hastası intihar etmiş bir klinisyenin tepkisi adlı makalesinden olayın hikayesi ve yorumlar alınmıştır.
OLGU SUNUMU İhtisasının bittiği ilk hafta içinde, Dr. G asistanlık programı yöneticisi tarafından kendine, * Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634." Uz. Dr., A.Ü.T.F. Psikiyatri A.B.D depresyon tedavisi için refere edilen ilk özel hastasını kabul eder. Paul yirmili yaşlarda, distimi ve tekrarlayan majör depresyon öyküsü olan bir hastadır. Hastanın birkaç yıl önce bir intihar girişimi vardır, ilk muayenede orta şiddetli bir depresyonu ve minimal düzeyde intihar düşüncesi mevcuttur. Haftada bir-iki seans psikoterapi ile süren altı ayı aşkın bir tedavi programı sürdürülür. Bu süre içinde ya yeterli yanıt alınamadığı ya da yan etkiler nedeniyle değiştirilen bir seri antidepresan ilaç da kullanılır. Tedavinin başlamasından altı ay sonra, Paul, aynı şehirde oturan, O'na destek olan bir akrabasının taşındığını söyler. Bu olayla Paul'un aniden intihar riski artmıştır, eninde-sonunda intihar edeceğini ama bunu hemen veya yakın bir zamanda yapmayacağını söyler. Ailesi başka bir şehirde oturmaktadır ve Paul cenazesinin oraya giderken bedeninin acı çekeceğini düşünmekte ve kendini ailesinin yanına gidince öldüreceğini söylemektedir. Dr.G Paul'un hastaneye yatmasını gündemler ama Paul Dr. G'yi hemen intihar etmeyeceğine ikna ederek, hastaneye yatışını ertelettirir. Paul kendini kötü hissedince doktorunu arayacağına söz verir ve iki gün sonra yani Cuma günü Dr. G'yi arayıp hafta sonundan önce bir görüşme gereksinimi olup-olmadığını kararlaştırmayı kabul eder Cuma gunu öğleden sonra 3 olduğu halde Paul aramayınca, Dr G onu aramaya başlar. Birkaç saat sonra Dr G Paul'e ulaşamamış, sonunda bir arkadaşından Paul'un o gun hiç görülmediğini öğrenmiştir. Bunun üzerine Dr G polise haber vererek, Paul evine gitmelerini ister Polisler eve ulaştıklarında, Paul'un cansız bedenini görürler, yaptığı alışveriş paketi hala mutfak masasının üzerinde durmaktadır Paul evinde bulunan, yüksek doz antıdepresan (trısıklık ve monoamıno oksıdaz ınhıbıtorlerı) ilacı içerek intihar etmiştir. İntihar notu bırakmamıştır Polis DrG yi aradıktan sonra, O da Paul'un ailesini arayarak onlara bu korkunç olay hakkında bilgi verir. Paul'un intiharından sonraki ilk birkaç gun içinde, Dr G eski hayatına devam eder, rutin profesyonel ve özel aktıvıtelerını yerine getirir, davranışlarında dikkati çeken bir farklılaşma yoktur Dr G'nın içinde hissettiği ise bilinçli olarak kendi davranışlarını taklit ediyor hissidir ve bu daha önce hiç yaşamadığı bir depersonalizasyon duygusudur. Kısa bir sure sonra bu duygu zayıflar ve yerini intiharla ilişkili olarak tetıklenen anksıyetenın yaşandığı, aşağıda anlatılacak olaylara bırakır Dr G utanç ve sıkıntı hissetmeye başlamıştı ve bunun doğru olmadığını bilmekle beraber, meslektaşları ve arkadaşları arasında hastası intihar eden tek psikiyatrist kendisiymiş gibi hissediyordu. (çünkü bu olayı bir yakın arkadaşı dışında kimseyle konuşmamıştı ve arkadaşının da hiçbir hastası intihar etmemişti). Bu olayı diğer psıkıyatrıstler öğrenirse, O'na depresyon hastası refere etmeyeceklerinden korkmuştu Dr G'nın özel çalışma alanı depresyondu ve bu onun kariyerinin bozulmasına ve O'nun mesleki camiada günah keçisi haline gelmesine neden olacaktı Bu korkuyla beraber yasal olarak ceza alma korkusu da vardı (Geniş profesyonel topluluklarda birçok mesleki kotu uygulama olaylarının sessizce hasır altı edildiğini bilmeyecek kadar genç ve tecrübesizdi) Utanç, anksıyete ve kariyerini koruma endişeleriyle hastanın tıbbı-dokumentasyonu ile ilgili bilgi toplamaya başladı Elinde hastayı hastaneye yatırmama kararı ile ilgili yeterince dokuman varmıydı. Bu durum jüriye veya bilirkişiye nasıl görünecekti. Kendi ile pazarlık yaptı, eğer bir sene içinde başka bir hastası da intihar ederse başka bir şehirde çalışacaktı çunku bu kadar kısa surede, bu konuda "uzman olmuş birini" bu şehir artık kabul etmezdi. Dr G bıtmez-tukenmez bir şekilde, intihar, niyetiyle ilgili gözden kaçırdığı bir ıp-ucu var mı diye, Paul ile yaptığı son seansı kafasında canlandırıyor ve düşünüyordu İntihar günü tele-sekreterde yanıtsız bir arama vardı (Bu gerçekten de sık karşılaşılan bir durumdur). Dr G Paul'un intihar etmeden önce aradığına inanmıştı İntihardan sonraki birkaç ay ne zaman yanıtsız bir arama olsa, hızlıca hasta listesini aklından geçirip, borderlıne/ıntıhar riski olan hastalarından hangisinin aradığını ve o anda intihar ettiğini düşünüyordu. Paul'un son seansıyla ilgili rumınasyonlar öyle bir hal almıştı ki Dr G gece uyanıyor ve borderlıne hastalarıyla yaptığı son seansları düşünüyordu Örneğin, Bob son sensda "umarım gelecek Perşembe goruşuruz"derken eskisinden daha somurtkandı demek ki intihar edecek gibi düşünceler kafasından geçiyordu. DrG frajıl borderlıne hastalarını seanslar arasında aramamak için mücadele ediyordu çunku bunu terapotık daha çok kendini rahatlatmak için yapacağının farkındaydı Dr G, intihar düşüncesi olmayan hastalarında bile mekanik, rutin bir şekilde intiharı sorguluyor ve hastadan negatif yanıt alınca da en azından sordum diye kendine güvenini tazeliyordu. Dr G Paul'un ölümüyle ilgili derin bir uzuntu yaşıyordu O'nu sevmişti, borderlıne hastaları gibi Paul O'nu ofkelendırmemıştı. Uzuntusu bir tur yasla karışmıştı Bu karıyerıyle ilgili beklenti ve umutlarının değişmesiyle ilgili duyduğu acıydı. Yeteneği, empatısı ve lyıleştırıcılığı ile tum hastalarının yaşamında olumlu değişiklik yapacağı ile ilgili primitif fantazılerı ortaya çıkmıştı. Dr G bu fantazıyı kaybetmenin yasını yaşıyordu Profesyonel hayatında ilk kez, hasta insanlarla çalışmak için, psikolojik olarak dayanıklı olup-olmadığını düşünüyordu. Az sayıda bulunan literatürde, terapistin has­tanın intiharında verdiği tepkiler birkaç şekilde ta­nımlanmıştır. İlk tepkiler, ınanmama-ınkar etmeyi izleyen depersonalızasyon, utanç, suçluluk ve alamet bulma (fındıng of omens) (Sacks 1989, Mennınger 1993) Dr G buyuk bir inkar sergılememıştır O'nun ilk yanıtı depersonalızasyon olmuştur.
Utanç ve suçluluk hastanın intiharında yaşanan en sık tepkidir Suçluluk psıkıyatrıstı yanlış itiraflara goturur. Bir psıkıyatrıst hastasının intiharından sonraki hastaya yetersiz, duşuk doz ilaç verdiğini duşunur Ama gerçekte oldukça yüksek doz ve gereksinimden fazla ilaç vermiştir ama suçluluk duygusu yanlış hatırlamalara neden olur (Sacks 1989) Dr G'nın yasal olarak suçlanma endişesi (Paul olgusunda dava açılmamıştır) tipik bir tepkidir. Özellikle akademik merkezlerde dokumentasyon konusuna bu nedenle önem verilir. Dr G'nın başka şehre taşınma fantazısı ilk kez karşılaşılan bir durum değildir Bir olgu bildiriminde, hastasının intiharından sonra, kendini bir lepralı gibi hissedip kaçıp saklanmak isteyen bir psıkıyatrıst tanımlanmıştır (Perr 1968) İpucu arama (searchıng for omens), yanı Dr G'nın, Paul'un intihar niyetini gösteren ipucu arama davranışı, yordanamaz bir dünyada, anksıyeteyı bastırmak için, bir insanın kontrol illüzyonunu sürdürme gereksinimidir. Bir intihar olayından sonra doktorların ve kurumların tedavi uygulamalarında değişiklikler olur. Bu değişikliklerin bazıları gerçekten istenmeyen bu olayları engelleyici nitelikteyken, bazıları buyusel düşüncenin ürünleridir. Dr G'nın rıtualıstık bir şekilde intihar düşüncesini sorgulayışı, kendini rahatlatmakta ama klinik olarak yararlı olmayan bir yöntemdir Bir hastanın hastaneden çıkmak için yaptığı başvurudan mahkemeden olumsuz yanıt aldığı gun intihar etmesinden sonra, o hastanede benzer bir durumdaki hasta, mahkeme kararı verileceği gun korunaklı bir odada gözlem altında tutulmaya başlanmıştır. Bu intiharı engelleyici bir önlemdir. Dr G'nın Paul'un olumundekı yası an­laşılabilir. Bu durumdan yazıda çok az sozedılmıştır ama bu O'nun mesleki grandıyosıtesının kaybıdır Bu kayıp, genç psıkıyatrıstlerde, tecrübeli olanlara göre daha yoğun olarak yaşanır. Paul'un intiharından haftalar ve aylar sonra Dr G'nın utanç hissi ve hastalarının intihar potensıyellerıyle ilgili ipucu arama davranışı sürmekteydi. O normal işlevlerini sürdürmekle beraber, huzursuzdu Paul'un intihar gununu düşünmeden duramıyordu Ne zaman akşamları evindeyken telefon çalsa, kalp atışları hızlanıyor geçici bir sure için, polisin O'nu arayıp, bir hastasının reçete ettiği yüksek doz ilacı alarak olduğunu bildireceklerini düşünüyordu. Dr G, başka bir hastasının intihar edeceği korkusu, Paul'e karşı duyduğu kızgınlıkla karışıyordu. Paul'e eve dönmeden intihar ettiği için kızıyordu, böyle yapsaydı Dr G'nın sorumluluğu kalmayacaktı Dr G Paul e çektiği sıkıntı, suçluluk ve acıya neden olduğu için kızıyordu En fazla da O'nun reçete ettiği ilaçlarla intihar ettiği için kızıyordu. Dr G'nın hastalarının yazdığı ilaçlarla intihar etmeleri endişesi o kadar yoğunlaştı ki, bazı hastaları bile bunu farketmıştıler Örneğin, borderlıne bir hemşire hastası bir gun O'na "sana intihar etmeyeceğime soz veremem ama ama soz yaparsam senin verdiğin ilaçlarla yapmayacağım"dedı. Dr G'nın gece uyanmaları, intihar gunu ile ilgili zorlayıcı düşünceleri (ıntrusıve thoughts), telefon sesiyle olan irkilmeleri (startle response) ve daha önce yaşadığı depersonalızasyon tümüyle postravmatık sendromun semptomlarını karşılamaktadır Ayrıca böyle bir durumda hallusınasyon, kazaya yatkınlık ve intihar düşünceleri gibi semptomlarda görülebilir Bir çalışmada, bir hastasının intiharından sonraki altı ay içinde psıkıyatrıstlerın %57 sinde, zorlayıcı düşünceler ve kaçınma davranışı klinik populasyonla karşılaştırabilir düzeyde bulunmuştur (Chemtob ve ark 1988) Hastasının intiharından sonra psıkıyatrıst, kızgınlıkla kurtulma arasında, gıdıp-gelen bir içsel çatışma yaşar Sıklıkla, kızgınlığını dığerlerıne-hastanın ailesine, danışmanına (supervısor), hemşıreyeyoneltır (projectıon) Kurtulma ise, hastanın sürekli olan intihar düşünceleri ve tehdidine karşı olan mücadelenin bitmiş olmasından duyulan rahatlamadır Kurtulma hissi, en sık kronik intihar riski olan hastaların intiharından sonra yaşanır Paul böyle bir hasta olmadığı için Dr G, bu duyguyu yaşamamış ama birkaç yıl sonra kronik intihar riski olan bir hastasının intiharından sonra bu duyguyu yaşamıştır. Sonunda, Dr G intiharla ilgili meslektaşlarıyla ilişki kurmak istedi Dr G Paul'un intiharını iç hastalıkları doktoru olan, çok yakın bir arkadaşıyla konuştuğunda, arkadaşı kuçuk bir şaka yaparak konuyu değiştirmişti. Asistanlığından tanıdığı birkaç arkadaşıyla konuştuğunda, O'nun beklediği gibi sempatik davrandılar ama hiçbirini hastası daha önce intihar etmemişti Dr G' ye bu konuşmalar yardımcı olmadı ve O kendini" çok elit bir klubun uyesı" gibi hissetmeye başladı. Öyle ki bu klupde derin bir acı vardı ve bu acıyı gerçekten yaşayan anlayabilirdi. Dr G ıkı eski hocasıyla da konuştu İlki asistanlık eğitimi sorumlusu ve Paul'u, O'na refere eden hocasıydı Dr G hocasını bir baba fıguru olarak gordu ve yetersizlikleri ile ilgili netlik kazanacağını umuyordu Beklenen şekilde, hocası O'nu destekledi ve kınamadı. Hocasının da hiçbir hastasının intihar etmemiş olması, Dr G'nın olumlu ve olumsuz duygular içinde kendini tekrar özel (specıal) hissetmesine neden oldu. İkinci görüşmesini eski danışmanı (supervısor) ile yaptı Bu danışman kronik intihar riskli hastalar konusunda tecrübeli olan kıdemli bir kışıydı Danışmanı, Dr G'ye Paul olayını halledene kadar intihar riski olan hasta kabul etmemesini önerdi Yıllar sonra Dr G bu ıkı görüşmeyi hatırladığında, verilen onerı haricinde görüşmelerden çok yararlandığını duşundu. Meslektaşların tepkisi, hastanın intiharından sonraki en sık endişe duyulan konudur. Dr G gizlenme ile özel olma hissi arasında gıdıp-gelmıştır. Bazı yazarlar bu duyguyu şöyle tanımlar, bu yaşantı bir kışının dayanıklılığını metanetini kanıtlaması ve gerçek doktor (real physıcıan) oluşudur (Sacks 1989). Bu yalnızlık duygusu, Dr G'nın de yaptığı gibi meslektaşlarla paylaşma gereksinimi ortaya çıkarır Maalesef, iç hastalıkları doktoru olan arkadaşının tepkisi sık karşılaşılan bir tepkidir Birçok doktorun hastası tedavisi altındayken olur ama onlar bu olumu bir psıkıyatrıstın hastasının intiharını algıladığı gibi algılamaz. Eğitim programlarında ve psikiyatrı hastanelerinde psikolojik otopsi veya intiharın gozden-geçırılmesı standart bir uygulamadır Bu konferanslarda psıkıyatrıst olguyu sunar ve diğer üyelerle birlikte olgu tartışılır Bu toplantıları yararlı olup-olmadığı net değildir Bir çalışmaya göre de psikolojik otopsi psıkıyatrıstın sıkıntısını azaltmayıp, arttırmaktadır (Goldstein ve Buongiorno 1984). Sıklıkla psikolojik otopsi toplumsal utancı beslemektedir. On yıllı aşkın bir süre geçmiş ve Dr. G tedaviye dirençli depresyon hastalarıyla çalışmayı sürdürmüştür ve başka hastaları da tedavisi altındayken intihar etmiştir. Dr. G kariyeri gelişmiş ve mesleki olarak önemli bir yere ulaşmıştır. Bir hastasının intiharı, O'na Paul'un intiharından sonra yaşadığı tepkileri yaşatmakta ama artık kariyeriyle ilgili endişe yaşamamaktadır. Farmokolojik tedavisini başka bir psikiyatristin yürüttüğü bir terapi hastasının intiharında benzer endişeleri, sıkıntıları yaşamış ama daha az suçluluk duymuştur. Bir psikiyatristin hastasının intiharındaki tepkisini şekillendiren bazı unsurlar vardır. Bunlardan iki temel unsur; hasta-psikiyatrist arasındaki ilişki ve psikiyatristin psikolojik yapılanması (psychological makeup), kişilik özellikleri, kariyerindeki gelişim evresidir. Genellikle, daha yoğun bir ilişkinin olması, tepkiyi kuvvetlendirir. Ama bazen uzun süreli olan psikofarmokolojik bir tedavi ilişkisinde de bu olay ağır yaşanabilir. Bir diğer önemli unsurda hastanın tedavi sorumluluğunu başka bir profesyonelle paylaşıyor olmaktır. Bu durum sorumluluk ve suçluluğu azaltır. Psikiyatristin içinde bulunduğu psikolojik unsurlar hastanın intiharında geliştirebileceği tepkileri yordayabilir. Obsesyonel bir kişilik yapısı, içselleştirme eğilimindedir ve anksiyete ve depresyona yatkınlık yaratır. Hastanın intiharı her zaman acı ve trajiktir ama psikiyatrist daha tecrübeli, profesyonel kimliği gelişmiş ve kabul görmüş bir kişiyse acısıyla başa-çıkmada kullanacağı içsel güçleri daha fazladır. Paul'un ölümünden on yıl sonra, Dr. G asistan ve meslektaşlarına hastaların intiharında terapistin tepkileri konulu konferanslar vermeye başladı. Bu konuşmaları hazırlamak ve sunmak oldukça zordu, her toplantıdan önce huzursuzluk hissediyordu. Ama her seferinde sonunda memnuniyet duyuyordu çünkü bir veya daha çok (çoğunlukla kıdemli) katılımcı utançlarından dolayı gizledikleri benzer yaşantılarını paylaşıyorlardı. Hastanın intiharından duyulan sıkıntıyla başa-çıkmanın üç temel yolu vardır; izolasyon duygusunu azaltmak, düzeltici-onarıcı davranışlarla uğraşmak ve özel bilişsel savunmaları kullanmak. İzolasyonu azaltmanın yolu, hastalarımıza önerdiğimiz şekilde, yani güvendiğimiz, sevdiğimiz, arkadaşlarımızla, meslektaşımızla ve terapistimizle konuşmaktır. Dr.G'nin olgusunda O'nun kız arkadaşıyla ve iki hocasıyla konuşması çok yararlı olmuştur. Psikolojik otopsi, iyi yapılırsa, izolasyonu azaltır. Bazen, psikiyatristin ölenin ailesiyle biraraya gelmesi, yasın birlikte yaşanması yardımcı olur. Paul olgusunda aile Dr. G'nin davetini kabul etmemiştir. Diğer olgularda Dr. G ailelerle görüşmüş ve bundan yararlanmıştır. Başkalarını benzer yaşantılara hazırlamak ve başa-çıkmalarında yardımcı olmakta onarıcıdır. Dr. G'nin yaptığı gibi toplantılar veya olgu sunumlarıyla bu yapılabilir. Yazdıpım bu olgu konferansında olduğu gibi aslında Dr. G kisvesine bürünmekte başka bir başa-çıkma yöntemidir. ' Kabul gören belirli unsurlar ve felsefi düşünceler de hastanın intiharı ile başa-çıkmada yardımcı olabilir. Bu düşüncelerden biri, intihar majör psikiyatrik hastalıkların öngörülür bir sonucudur, özellikle de depresyon için. intihar, hasta bu konuda kararlıysa kaçınılmazdır ve hiçbir kimse için intihar \ riski tam olarak öngörülemez (Pokorny 1983). Dr. G sıkça, şiddetli depresyonu olan populasyondaki intihar potensiyeli ile terminal dönem kanser olan onkoloji hastalarının tedavilerini karşılaştırmıştır. Her ıkı grupdakı ölümlerin, doktorun bireysel yetersizliğinden değil, hastalıkların doğasından ve tedavi modalıtelerının yetersizliklerinden kaynaklandığını düşünmüştür. Şüphesiz bu düşünce, uygunsuz kullanılırsa, terapotık bir nihilizm ve tedavi sorumluluğunu inkar eden klınısyenler yaratır ( Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.")
Kişinin kendine zarar verici davranışı ile, ailenin diğer bireylerinde saptanan ruhsal hastalık ve intihar davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Bu ilişki, birincil koruma çalışmalarında, ruhsal hastalığı olan bireylerin ailelerinin yüksek risk grubu olarak değerlendirilmelerini gerektirir. Bu ailelerden affektif hastalık, antisosyal davranışlar ve madde kötüye kullanımı ile yüklü olanlara yönelmek en doğrusu olacaktır. ( Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.)
Ailede intihar etmiş bir birey varsa, o bireyin yalnız çocuklarında değil, diğer akrabalarında da intihar etme riskinin yüksek olduğu belirlenmiştir. Yüksek risk taşıyan bu aileleri "intihar açısından birincil korunmanın" hedefi olarak seçmek gerekir. Ruhsal bozukluğun erken tanı ve tedavisi yolu ile, yon veya davranım bozukluğu olan ancak, tanısı konmamış ve tedaviye alınmamış bir ergen yüksek intihar riski taşımaktadır. ( Ergenlikte Yalnızlık, Başetme Yöntemleri ve Yalnızlığın İntihar Davranışı ile İlişkisi, Mehmet Eskin, 2000 )
Kronik ruhsal hastalığın aile üzerindeki olumsuz etkisi o denli fazladır ki, üçüncül korumanın (rehabilitasyon) müdahaleye eklenmesi, birincil korumaya da büyük katkıda bulunacaktır. İntihar davranışına bütünleyici yaklaşımda hedef sistemler, çocuk/ ergen, aile, okul, arkadaş çevresi, sağlık/ruh sağlığı sistemi ve toplumdur. Kendine zarar verici davranışın tedavisinde psikofarmakoterapi giderek önemli bir yer edinmektedir. Yine de, intihar eğilimi olan hastanın tedavisi yalnızca ilaç kullanımına indirgenemez. İlaç seçiminde "klinik sendrom" gözetilir, örneğin, depresyonu olan hastaya antidepresan, psikotik hasta için antipsikotik, dikkat eksikliği-hiperaktivite gösteren hasta için psikostimülan ilaçlar seçilir. Ayrıca hedef belirtilere yönelik ilaç kullanılabilir, örneğin, davranım bozukluğundaki saldırgan ve dürtüsel davranışlar hedef alınabilir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
Başka bir örnek ise Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu adlı makalede ergen ile yapılan bir klinik görüşmede meydana gelen intihar girişiminden verilecek olursa; Saat 02.00'de J'nin telefonu ile uyandım. Paniğe kapılmış gibiydi : "Bu sefil yaşamı sona erdirmek üzereyim. Elimde bir avuç dolusu hap var. Siyanür bile var" dedi. 17 yaşında, davranım bozukluğu, madde ve alkol sorunları olan çok saldırgan bir gençti. Anababasının evinden atılmıştı. O gece, uyuşturucu madde satışı nedeni ile tutuklanmıştı. Telefonda, onu hastaneye yatırmazsam kendini "gerçekten" öldüreceğini söyledi. İlaçları yutmadan önce, size telefon ederek yardım istediğimi ancak sizin bunu reddettiğinizi belirten bir intihar mektubu bırakacağım. Bir gazeteye telefon ederek bu mektubu onlara okuyacağım. Bana yardım etmelisiniz" dedi. Uzun bir telefon konuşmasından sonra onu, ileri değerlendirme için acil servise başvurmaya ikna edebildim. Hastaneye değil ama, daha önce tedavi görmüş olduğu bir eve kabul edildi. Şimdi hayatta, ancak suça yönelik davranışları nedeniyle başı hala dertte.( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )
Tedavi sırasında ailelerin şu aşamalardan geçtikleri görüldü: 1. Şok ve korku 2. Panik ve harekete geçme 3. Suçluluk 4. Öfke 5. Onarma 6. Kısmi iyileşme Bazı aileler ilk aşamalarda takılabilirler. Bu dönemler birbirinden kesin sınırlarla ayrılamazlar. Basite indirgenmemeleri gerekir. Farklı dönemlere ilişkin pek çok duygusal tepkiler ve savunmalar bir arada yaşanabilir. Son aşamaya ulaşmak aylar alabilir. Aile bireylerinin her biri bu aşamalardan farklı sürelerde geçebilir. Olguların çoğunda terapötik süreç sayesinde aile bireyleri birbirlerinin duygu ve tepkilerini daha iyi anlama olanağı bulurlar. Bu tepkiler, intihar eğilimi olan çocuğun kişilik yapısı ve ruhsal bozukluğuna ilişkin özelliklerden etkilenirler. Hastanın tıbbi durumu düzeldikçe, yavaş yavaş "rahatlama", "söz verme", "barışma" ve 'Tanrıya şükretme" dönemine girilir. Bazı aileler ise, intihar girişiminde bulunan bireye karşı öfke ve gücenikliklerini sürdürebilirler. Pek çok anne, baba ve kardeş, daha çocuğun bedensel sağlığı düzelmeden, kendi yaşamlarını ve çocuk ile olan ilişkilerini hızla gözden geçirirler. Uzman Klinik Psikolog Hazel Baysoy REFERANS
ÖZSOY, SD, Ertuğrul E. (2003). D.I.E. İntihar İstatistikleri (2002). Oquendo, Mann. (2000). Kendell. (1981). Çaplan, (1984). McWilliams N. (2009) psikanalitik tanı. Köroğlu E.(2009) psikiyatri el kitabı. Schultz D, Schultz S. (2007). modern psikoloji tarihi.
Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 İntihali Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S. Askoğlu** İntihar Özkıyım, Seliha Demirel Özsoy, Ertuğrul Eşel, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:175 - 185 Stack, 1991; Stack ve Wasserman, 1992.
Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56
Koenig, McCullough, ve Larson, 2001. İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok.
Stack, 1983a; Stark vd., 1983. Pescosolido ve Georgianna, 1989.
İntiharli Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S.Askoğlu** .
İntiharla mücadele Murat TEZCAN, 2010
Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu.
Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003.
İntihar Girişimi Olan Çocuklarda Yaşam Olayları, Aysev, A., 1992.
Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 – 138.
İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24.
İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003.
( Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 - 138 )
İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24 )
İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3): 124-128 )
İntihar Riskini Arttıran Psikososyal etmenler, Gıyasettin Ekici, Haluk Savaş, Serhat Çıtak, 1999. Aksoy A., Ögel K. ( 2003). Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi; 4:226-236. ( İntihar ve Adli Bilimler, Dr. Gökhan Oral, Yeni Symposium 35(2-3):46-57,1997.
İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3):124-128.
İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003.
Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12.
Depresif Hastalarda Serum Kolesterol, Trigliserid Seviyeleri İle İntihar Girişimi ve Depresyon Arasındaki İlişki, Düşünen Adam; 1998,11 (2):33-37
Aşırı Dozda İlaç Alımıyla İntihar Girişiminde Bulunan Ergnelerde Psikolojik Etkenler, Dr. M. Kemal Sayar, Dr. Mücahit Öztürk, Dr. Burçin Acar, 2000.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümüne Başvuran Ergenlerin Klinik Özellikleri, Devrim Akdemir, Fusun Çuhadaroğulu, 2008.
Ergen ve Ruh Sağlığı Sorunları ve İntihar Davranışıyla İlişkileri,Mehmet Eskin, 2000.
Bir Ergenin İntihar Girişimi, Çiçek Hocaoğlu ve ark., 2001.
Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.
Ergenlikte Yalnızlık, Başetme Yöntemleri ve Yalnızlığın İntihar Davranışı ile İlişkisi, Mehmet Eskin, 2000.
Neo Freudian Kuramcılar
Psikodinamik Kuram ve Davranışçı Bilişsel Terapi
Sweden Umea Uni Psychology istanbul Bilgi Uni Psikoloji
T.C. Maltepe Uni Klinik Psikoloji Y.L.