Download "İdrar kültürlerinden soyutlanan Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ile ertapenem ve diğer antibiyotiklere direncinin belirlenmesi"
1 Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (3): Dicle Medical Journal doi: /diclemedj ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE İdrar kültürlerinden soyutlanan Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ile ertapenem ve diğer antibiyotiklere direncinin belirlenmesi The determination of resistance to ertapenem and other antibiotics with ESBL product of Enterobacteriaceae isolated from urine samples Aytekin Çıkman 1, Nadire Seval Gündem 2, Barış Gülhan 1, Merve Aydın 1, Mehmet Parlak 3, Yasemin Bayram 3 ÖZET Amaç: Enterobacteriaceae türleri, üriner sistem enfeksiyonlarından en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Çalışmada, idrar kültürlerinden izole edilen Enterobacteriaceae üyesi bakterilerin GSBL üretimi ve başta ertapenem olmak üzere çeşitli antibiyotiklere direnç durumları araştırılmıştır. Yöntemler: Laboratuvarımızda Ocak Mart 2012 tarihleri arasında konvansiyonel yöntemlerle tanımlanan Enterobacteriaceae suşları çalışmaya dâhil edilmiştir. Antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile GSBL üretimi ise çift disk sinerji yöntemi ile Clinical and Laboratory Standards Institute önerileri doğrultusunda araştırılmıştır. Bulgular: Çalışmada 117 si E.coli, 23 ü Klebsiella spp., 4 Proteus spp. ve 4 Enterobacter spp. olmak üzere toplam 148 suş izole edilmiştir. E.coli suşlarının 26 sı (%22), Klebsiella spp. suşlarının 8 i (%35) GSBL pozitif olarak bulunurken Proteus spp. ile Enterobacter spp. suşları için GSBL üretimi saptanmamıştır. İzole edilen tüm suşlar ertapenem ve meropeneme karşı duyarlı bulunmuştur. Bu antibiyotikler dışında Enterobacteriacea türlerine en etkili diğer antibiyotikler; amikasin, piperasilin-tazobaktam ve sefoksitin olarak bulunmuştur. Sonuç: İdrar kültürlerinden izole edilen Enterobacteriacea lerin tedavisinde ertapenemin iyi bir alternatif olduğu görülmüştür. Bu gruptaki enfeksiyonların tedavisinde karbapenemler başta olmak üzere amikasin, piperasilin/ tazobaktam ve sefoksitin en etkili antibiyotikler olarak bulunmuştur. Anahtar kelimeler: Enterobacteriaceae, ertapenem, GSBL ABSTRACT Objective: Enterobacteriaceae is the most frequently isolated bacteria in urinary system infections. This study investigated the antibiotic susceptibility including ertapenem and extended-spectrum beta-lactamase production of bacteria belons to Enterobacteriaceae isolated from the urinary culture. Methods: Enterobacteriaceae strains, identified by using conventional methods in our laboratory between January 2012 and March 2012, were included the study. The antibiotic susceptibilities were investigated with the Kirby- Bauer disc diffusion method and the ESBL productions were examined with the double-disc synergy method in accordance with the suggestions of Clinical and Laboratory Standards Institute. Results: In the study, a total of 148 strains were isolated (117 E.coli, 23 Klebsiella spp. and 4 Proteus spp. and 4 Enterobacter spp.). While 26 of E.coli strains (22%), and 8 of Klebsiella spp. strains (35%) were considered ESBL positive, no ESBL production was determined for Proteus spp. and Enterobacter spp. strains. All the isolated strains were found to be susceptible to ertapenem and meropenem. Amikacin, piperacillin-tazobactam and cefoxitin were determined to be other antibiotics with the greatest effect on Enterobacteriaceae species. Conclusion: Ertapenem was observed to be alternative in the treatment of Enterobacteriaceae isolated from the urinary culture. Carbapenems in particular, amikacin, piperacillin-tazobactam and cefoxitin were found to be the most effective antibiotics in the treatment of this infection. Key words: Enterobacteriaceae, ertapenem, ESBL 1 Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Erzincan 2 Ereğli Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Konya 3 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van Yazışma Adresi /Correspondence: Mehmet Parlak, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: Copyright Dicle Tıp Dergisi 2014, Her hakkı saklıdır / All rights reserved
2 A. Çıkman ve ark. Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi antibiyotiklere direnci 475 GİRİŞ Enterobacteriacea lar, tüm yaş gruplarında üriner sistem enfeksiyonlarında (ÜSİ) en sık izole edilen bakteri türlerini oluşturmaktadır. Bu enfeksiyonların tedavisi için antibiyotiklerin ampirik olarak yoğun şekilde kullanımı direnç sorununu da beraberinde getirmiştir [1,2]. Özellikle Escherichia coli (E.coli) ve Klebsiella spp. beta-laktamaz enzimleri ile antibiyotik inaktivasyonuna yol açmakta ve beta-laktam antibiyotiklere direnç geliştirmektedirler . Üretilen bu beta-laktamazlar penisilinleri, dar ve geniş spektrumlu sefalosporinleri ve monobaktamları hidroliz etme yeteneğindedir. Bu nedenle, bu yeni beta-laktamazlar, geniş spektrumlu beta-laktamazlar (GSBL) olarak adlandırılmaktadır . Geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten E.coli ve Klebsiella suşlarının prevalansının oldukça yüksek olduğu bilinmektedir. Başta yoğun bakım ünitelerinde olmak üzere GSBL üreten bakteriler, tedavide sorun oluşturarak ciddi infeksiyonlara neden olmaktadırlar. Bununla birlikte son yıllarda GSBL üreten mikroorganizmalarla oluşan toplum kaynaklı infeksiyonlara da rastlanmaktadır . Dirençli fenotipte mikroorganizma sayısının artması nedeniyle ÜSİ tedavisinde etkili, kullanımı kolay ve direnç oranı düşük antimikrobiyaller konusunda çalışmalar yapılmaktadır . Karbapenem grubu bir antibiyotik olan ertapenem, proteinlere yüksek oranda bağlanması ile yarı ömrü imipenem ve meropenemden daha uzundur. Bu farmakokinetik özelliği ile günde tek doz kullanım kolaylığına sahip olan ertapenem, intravenöz veya anestetik madde ilavesi ile intramüsküler olarak uygulanabilmektedir . Çalışmada, idrar kültürlerinden izole edilen Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi ve başta ertapenem olmak üzere çeşitli antibiyotiklere direnç durumları araştırılmıştır. YÖNTEMLER İzolatlar Çalışmaya Ocak Mart 2012 tarihleri arasında hastanemiz poliklinik ve servislerinde ÜSİ tanısı ile takip edilen hastaların idrar kültürlerinden izole edilen Enterobacteriaceae üyesi mikroorganizmalar dâhil edilmiştir. İdrar örneklerinden steril öze yardımı ile 10µl alınarak koyun kanlı agar ve EMB ağara ekimi yapıldıktan sonra 37 o C de saat inkübasyona bırakılmıştır. Bu süre sonunda 10 5 CFU/ml üreme saptanan mikroorganizmalar koloni morfolojileri ve Gram boyanma özelliklerine göre klasik yöntemlerle (indol, metil red, Voges-Proskauer (VP), sitrat, üre, TSI, oksidaz) tanımlanmıştır. Antibiyotik duyarlılık testleri Antibiyotik duyarlılığı, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi ile araştırılmıştır . Duyarlılık testlerinde ertapenem (200 μg, Oxoid, İngiltere) ile birlikte amikasin, amoksisilin/klavulanik asit, sefazolin, sefotaksim, seftazidim, seftriakson, sefuroksim, sefoksitin, siprofloksasin, gentamisin, piperasilin/tazobaktam, trimetoprim/sulfametoksazol, aztreonam ve meropenem diskleri (Oxoid, İngiltere) kullanılmıştır. GSBL üretiminin araştırılması Enterobacteriacea türlerinde GSBL enziminin varlığı çift disk sinerji testi ile araştırılmıştır. Çift disk sinerji testinde, Mueller-Hinton agarın merkezine amoksisilin/klavulanik asit (20/10 μg) diski ve bu diskin etrafına merkezden merkeze uzaklıkları 20 mm olacak şekilde seftriakson (30 μg), sefotaksim (30μg), seftazidim (30 μg) ve aztreonam (30 μg) diskleri yerleştirilmiştir. Plaklar saat süreyle 37 C de inkübe edilmiştir. Disklerden herhangi birinin inhibisyon zonunun amoksisilin/klavulanik asit diskine bakan kısmında genişleme olması GSBL pozitifliği olarak değerlendirilmiştir . BULGULAR Çalışmada 117 si E.coli, 23 ü Klebsiella spp. ve 4 er Proteus spp. ile Enterobacter spp. olmak üzere toplam 148 suş izole edilmiştir. E.coli suşlarının 26 sı (% 22), Klebsiella spp. suşlarının 8 i (% 35) GSBL pozitif olarak değerlendirilmiş, diğer suşlarda ise GSBL üretimi saptanmamıştır. İzole edilen tüm suşlar ertapenem ve meropeneme duyarlı bulunmuştur. Karbapenemler dışında, E.coli suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotikler; piperasilin-tazobaktam, amikasin ve sefoksitin şeklinde sıralanmıştır. Klebsiella spp. suşlarının tümü karbapenemlere ve amikasine duyarlı bulunmuştur. Piperasilin-tazobaktam ve sefoksitin bu suşlara en etkili diğer antibiyotikler
3 476 A. Çıkman ve ark. Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi antibiyotiklere direnci olarak bulunmuştur. Çalışmada E.coli suşlarında en fazla direnç trimetoprim/sulfametoksazole karşı saptanırken Klebsiella spp. suşlarında ise en fazla direnç sefazoline karşı saptanmıştır. Enterobacteriacea türlerinde antibiyotiklere dirençli suşların sayısı ve yüzdesi Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Enterobacteriacea türlerinin çeşitli antibiyotiklere direnci Antibiyotik Escherichia coli (n=117) Klebsiella spp. (n=23) Proteus spp. (n=4) Enterobacter spp. (n=4) Tüm Suşlar (n=148) (R) * (%) ** (R) (%) (R) (%) (R) (%) (R) (%) Ertapenem Meropenem Amikasin TPZ Sefoksitin Gentamisin Siprofloksasin Aztreonam Sefuroksim Seftazidim Seftriakson Sefotaksim Sefazolin AMC SXT TARTIŞMA *R: Dirençli suş sayısı, **: Direnç yüzdesi, TPZ: Piperasilin/tazobaktam, AMC: Amoksisilin/klavulanik asit SXT:Trimetoprim/sulfametoksazol Son yıllarda Enterobacteriacea türleri arasında giderek artan antimikrobiyal direnç nedeniyle tedavide sorunlar yaşanmaktadır. Özellikle E.coli ve Klebsiella suşlarında GSBL aktivitesinin arttığı gözlenmektedir . Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının varlığı, daha önce hastaneye yatış öyküsünün bulunması, gereksiz antibiyotik kullanımı direnç gelişmesinde etkili faktörler arasında yer almaktadır. Dirençli suşlarla meydana gelen enfeksiyonlar klinikte tedavi seçeneklerini azaltarak mortalite ve morbiditede artışa neden olmaktadır. Buna paralel olarak hastanede yatış suresini uzamakta ve bu durum maliyet artışını da beraberinde getirmektedir . Geniş spektrumlu beta laktamaz üretimi yurt dışında yapılan bir çalışmada E.coli ve Klebsiella suşları için sırasıyla; %11 ve %13 olarak bildirilmiştir . Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise bu oranların daha yüksek olduğu bilinmektedir. Tunçhan ve ark. E.coli suşlarının %38 inde, Klebsiella suşlarının ise % 32 sinde GSBL pozitifliği saptamışlardır. Aynı çalışmada, E.coli ve Klebsiella suşlarında karbapenemlere direnç saptanmamıştır. Ayrıca, meropenem ve ertapenemin MİK düzeylerini birbirleriyle karşılaştırılabilir düzeylerde bulunurken, imipenem için MİK düzeyleri daha yüksek belirlenmiştir . Iraz M. çalışmasında GSBL, E.coli suşlarının %27 sinde, Klebsiella spp. nin % 23 ünde pozitif olarak saptanmıştır. E.coli ve Klebsiella spp. suşlarının her ikisinde de en etkili antibiyotikler imipenem, sefotetan, seftazidim, nitrofurantoin ve piperasilin/tazobaktam olarak tespit edilmiştir . Başka bir çalışmada ise Kuzucu ve ark. GSBL üreten E.coli ve Klebsiella spp. klinik izolatlarının ertapenem ve diğer karbapenemlere karşı duyarlılığını araştırmıştır. Çalışılan tüm suşlar amikasine duyarlı bulunmuş; imipenem/meropenem duyarlılığı %99.3, ertapenem duyarlılığı ise
4 A. Çıkman ve ark. Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi antibiyotiklere direnci 477 %98.6 olarak saptanmıştır . Çalışmamızda E.coli ve Klebsiella spp. suşları için GSBL oranları % 22 ve %35 oranında saptanmış, suşların tümü ertapenem ve meropenem duyarlı bulunmuştur. Karbapenemler, Enterobacteriaceae grubu bakterilere karşı en etkili antimikrobiyal ajanlar olarak bildirilmektedir . Enterobacteriaceae dâhil olmak üzere birçok Gram-negatif bakteri ile Gram-pozitif aerobik ve anaerobik bakterilere karşı etkili bulunan ertapenem, günde tek doz uygulamanın yeterli olması ile tedavi maliyetini azaltmaktadır [15,16]. Bu özelliği sayesinde ayaktan tedavi edilen birçok infeksiyonda da uygulama kolaylığı sağlamasının yanında intravenöz/intramüsküler uygulama ile Enterobacteriacea ya bağlı ÜSİ ların ayaktan tedavisinde uygun bir seçenek olarak görülmektedir . Temiz ve ark. ayaktan ve yatan hastaların üriner sistem enfeksiyonlarından izole ettikleri E.coli suşlarında meropenem ve amikasine karşı direnç saptamazlarken, Klebsiella suşlarında amikasin ve meropeneme karşı sırasıyla %0.8 ve %7.6 oranında direnç saptamışlardır . Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonuna yol açan E.coli ve Klebsiella suşları üzerine yapılan bir çalışmada imipenem ve amikasin en etkili antibiyotikler olarak saptanmıştır . Çalışmamızda ertapenem ve meropeneme karşı hiçbir suşta dirence rastlanmamıştır. Bu durum karbapenemlerin direnç suşlarla oluşan tedavide en iyi alternatif olduklarını göstermiştir. Aminoglikozidler, Başta ÜSİ olmak üzere Gram negatif bakteriler ile oluşan birçok infeksiyon hastalıklarının tedavisinde yaygın kullanım alanına sahiptir. Karbapenemler ile birlikte aminoglikozidler de Enterobacteriacea türlerine en etkili antimikrobiyaller olarak karşımıza çıkmaktadır. Amikasin, Enterobacteriacea türlerine en etkili aminoglikozid ajandır [4,19-21]. Çalışmamızda Klebsiella spp., Proteus spp. ve Enterobacter spp. suşlarının tümü ile E.coli suşlarının %95 i amikasine duyarlı bulunmuştur. Sonuç olarak, Enterobacteriacea grubu bakterilerle oluşan üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde karbapenemler başta olmak üzere amikasin, piperasilin/tazobaktam ve sefoksitin en etkili antibiyotikler olarak bulunmuştur. Ertapenem tek doz kullanım avantajı ile idrar kültürlerinden izole edilen GSBL pozitif suşlar dâhil olmak üzere, Enterobacteriacea türlerine son derece etkili bulunmuş ve bu bakteriler ile oluşan üriner sistem infeksiyonların tedavisinde iyi bir alternatif olduğu görülmüştür. KAYNAKLAR 1. Khanna N, Boyes J, Lansdell PM, et al. Molecular epidemiology and antimicrobial resistance pattern of extendedspectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Glasgow, Scotland. J Antimicrob Chemother 2012;67: Cullen IM, Manecksha RP, McCullagh E, et al. The changing pattern of antimicrobial resistance within 42,033 Escherichia coli isolates from nosocomial, community and urology patient-specific urinary tract infections, Dublin, BJU Int 2012;109: Karaoğlan İ, Zer Y, Süner A, Namıduru M. Bazı Enterobacteriaceae türlerine ertapenemin in-vitro etkinliği. ANKEM Derg 2008;22: Parlak M, Çıkman A, Bektaş A, Berktaş M. Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üretimi ve antibiyotiklere direnç: beş yıllık izlem. Sakaryamj 2012;2: Kuzucu C, Yetkin F, Görgeç S, Ersoy Y. Investigation of the susceptibilities of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella spp. strains to ertapenem and other carbapenems. Mikrobiyol Bul 2011;45: Mengeloğlu FZ, Demircan F, Oduncu MK. İdrar kültürlerinden soyutlanan Escherichia coli izolatlarının fosfomisine karşı in-vitro duyarlılıklarının değerlendirilmesi. ANKEM Derg 2011;25: Mülazımoğlu L dan günümüze karbapenemler. AN- KEM Derg 2010;24: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twentieth informational supplement, M100-S20, CLSI, Wayne PA (2010). 9. Thomson KS, Sanders CC. Detection of extendedspectrum beta-lactamases in members of family Enterobacteriaceae: comparison of the double disk and three-dimersional tests. Antimicrob Agents Chemother 1992;36: Tenover FC, Emery SL, Spiegel CA, et al. Identification of plasmid-mediated AmpC beta-lactamases in Escherichia coli, Klebsiella spp., and Proteus species can potentially improve reporting of cephalosporin susceptibility testing results. J Clin Microbiol 2009;47: Güzel Tunçcan Ö, Tozlu Keten D, Dizbay M, Hızel K. Hastane kaynaklı Escherichia coli ve Klebsiella suşlarının ertapenem ve diğer antibiyotiklere duyarlılığı. ANKEM Derg 2008;22: Ho Pl, Tsang DN, Que TL, et al. Comparison of screening methods for detection of extended spectrum beta-lactamases and their prevalence among E.coli and Klebsiella species in Hong Kong. APMIS 2000;108:
5 478 A. Çıkman ve ark. Enterobacteriaceae türlerinin GSBL üretimi antibiyotiklere direnci 13. Iraz M. Malatya Devlet Hastanesi nde klinik örneklerden izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella spp. suşlarında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliği ile antibiyotik duyarlılığı. ANKEM Derg 2009;23: Kiremitci A, Dinleyici EC, Erben N, et al. In vitro activity of ertapenem and other carbapenems against extendedspectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates in a tertiary care center in Turkey. Expert Opin Pharmacother. 2008;9: Yılmaz N, Ağuş N, Köse Ş, et al. Geniş spektrumlu beta-laktamaz salgılayan Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarının ertapenem ve diğer antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2009;39: Curran M, Simpson D, Perry C. Ertapenem: A review of its use in the management of bacterial infections. Drugs. 2003;63: Temiz H, Akkoç H, Gül K. Laboratuarımızda İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Gram Negatif Bakterilerde Antibiyotiklere Direnç. Dicle Tıp Derg 2008;35: Naz H, Çevik FÇ, Aykın N. Hastane kökenli üriner sistem infeksiyonları ve antibiyotik direnç profili. Dicle Tıp Derg 2009;36: Gündüz T, Mumcuoğlu İ. İdrar örneklerinden izole edilen Escherichia coli suşlarının antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004;34: Kibar F, Yaman A, Dündar İH. İdrar örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004;4: Manoharan A, Sugumar M, Kumar A, et al. Phenotypic & molecular characterization of AmpC β-lactamases among Escherichia coli, Klebsiella spp. & Enterobacter spp. from five Indian Medical Centers. Indian J Med Res 2012;135: