DEPLESYONU. ntuğ. Prof.Dr.Olcay Tiryaki Aydıntu. ANKARA ROMATOLOJİ SEMPOZYUMU Romatoid Artrit Patogenezi 29 Mart 2006 Sheraton Otel, Ankara
Download "DEPLESYONU. ntuğ. Prof.Dr.Olcay Tiryaki Aydıntu. ANKARA ROMATOLOJİ SEMPOZYUMU Romatoid Artrit Patogenezi 29 Mart 2006 Sheraton Otel, Ankara"
1 ROMATOİD D ARTRİT B HÜCRELERH CRELERİNİN N ROLÜ VE B HÜCRE H DEPLESYONU Prof.Dr.Olcay Tiryaki Aydıntu ntuğ Ankara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Klinik immünoloji ve Romatoloji BD
2 ROMATOİD D ARTRİT B HÜCRELERH CRELERİNİN N ROLÜ VE B HÜCRE H DEPLESYONU B lenfositlerin RA patofizyolojisindeki rolleri hakkındaki hipotezler Romatoid artrit de B lenfositlere yönelik y tedavi yaklaşı şımları/olası fırsatlar Romatoid artrit de anti-cd20 monoklonal antikor ile B lenfosit deplesyonu Anti-CD20 Klinik çalışmalar Araştırılmas lması gereken durumlar
3 Slide by LH Calabrese, MD Cohen
4 RA da sinoviyum ektopik sekonder lenfoid organ gibi davranır. T ve B hücreler : (a) Tipik germinal merkezler oluşturabilir (%30), perivasküler T ve etraflarında B hücreler (b) FDH içermeyen ve germinal merkez reaksiyonu olmayan agregatlar halinde (c) Dağınık olarak bulunabilir.
5 Slide by LH Calabrese and M Cohen
6 RA da Süregiden T Hücre H Aktivasyonu B Hücre Bağı ğımlı Olabilir mi? Aktif RA li hastanın sinoviyal membranı SCID fareye naklediliyor Sinoviyal CD4+ T injeksiyonu, periferik kan T hücre h injeksiyonuna göre grafttan 2-33 misli fazla proinflamatuvar sitokin salınımına na yolaçıyor yor Anti-CD20 mab veriliyor 8 gün g n sonra sinoviya çıkarılıyor, immünohistoloji ile B lenfosit olmadığı ve IFNγ ve IL-1β nın suprese olduğu saptanıyor CD20+ B hücre h içermeyen i sinoviyal membran nakledildiğinde inde ayni T hücrelerinin h nakli sitokin salınımı sağlayam layamıyoryor B hücreler h muhtemelen inflamasyonun devamında doğrudan etkili Takemura et al. J Immunol 2001;167:
7 ROMATOİD D ARTRİT DE OTOANTİKORLAR 1 ANTİJENLER İmmünoglobülinlin ag ler IgG nin Fc parças ası Advanced glycation end products ANTİKORLAR Romatoid faktör Anti-AGE AGE Citrulline ag ler Değişik ik proteinler üzerindeki sitrüline peptid (Pro)filagrin (Pro)filagrin Filagrin Sitrüline vimentin Kartilaj ag ler Tip II kollajen Human cartilage gp-39 Aggrecan Anti-cyclic citrullinated peptide Antiperinükleer Faktör Anti-keratin Anti-filagrin Anti-Sa Anti-kollajen Anti-HC gp-39 Anti-agrekan
8 ROMATOİD D ARTRİT DE OTOANTİKORLAR 2 ANTİJENLER Glikolitik yol enzimleri Glukoz-6 6 fosfat izomeraz Enolaz Kreatin kinaz ANTİKORLAR Anti-GPI Anti-enolaz Anti-kreatin kinaz Diğer ag ler Heterojen nrnp in A2 proteini Kalpastatin (kalpain inhibitörü) Heavy chain binding protein (BiP( BiP) Fibronektin Aktin, miyozin Pituitary gland-spe spe.. F 1a HMG1, HMG2 Laktoferrin,, MPO, Katepsin G Kardiyolipin Anti-RA33 Anti-kalpastatin Anti-p68 Anti-fibronektin Anti-sitoskeletal antijenler Anti-pit pitüiteriter antijenler Anti-non non-histon kromozomal proteinler ANCA Anti-fosfolipid antikorlar
9 ROMATOİD D FAKTÖR RA da dolaşı şımda RF %75-80 RA sinoviyumu RF+ B lenfositten zengin RF+ B lenfositler çok değişik ik kompleks ag leri ilgili T hücrelere h sunabilir RF varlığı daha agresif seyir, daha sık s ekstraartiküler tutulum, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili RF+ RA ile ortak epitop içeren HLADRB1 allel ilişkisi RF- RA ya göre daha kuvvetli
10 ANTİ-CCP Anti-cyclic citrullinated peptide RA için i in %97 spesifik, %66 sensitif Erken veya andiferansiye artritte anti-ccp +li+ liği ACR tanı kriterlerinin doldurulacağı ğının n kuvvetli bir göstergesig Radyolojik eklem hasarı ve ilerlemenin de bağı ğımsız belirleyicisi Sitrüline proteinler RA sinoviyumunda var ancak bunların varlığı çoğunlukla otoantikor oluşumuna umuna yolaçmaz Sinoviyal sıvıda anti-ccp serumdan daha fazla, lokal yapımı gösterir PADI4 RA sinoviyumunda T,B,Makrofaj Makrofaj, fibroblast-like like ve endotel hücrede bolca var Fibrin depozitleri içinde i inde PADI4, sitrüline proteinler ve apopitotik hücreler birlikte bulunuyor
11 ANTİ-CCP ve RA DR4 transgenik farede sitrulinasyon bir peptidin HLA-DR1 DR1 e e bağlanma affinitesini arttırm rmış* Anti-sitruline protein antikorların n oluşmas ması bazı susceptibility genlerinin bulunmasına na bağı ğımlı olabilir (shared( epitop,, SE) Eklem hasarı,, SE alleller için in homozigot ve anti- CCP + hastalarda, SE için i in negatif ya da tek allel + olan hastalara göre g fazla** Anti-CCP ve Se HLA gen taşı şıyıcığında odds ratio 66.8 (anti-ccp 15.9, SE 2.4)*** *Hill JA et al J Immunol 2003; 171: **Van Gaalen FA et al. Arthritis Rheum 2004; 50: ** ***Berglin E et al. Arthritis Res Ther 2004;6:R
12 RA KRONİSİTES TESİ ve ŞİDDET DDETİNDE ANTİ- CCP nin OLASI ROLÜ Zendman, AJW et al., Rheumatology, 2006;45:20-25.
13 B LENFOSİT T DEPLESYONU İÇİN NEDENLER Otoab yapan plazma hücrelerinin h prekürs rsörlerinirlerini yoketmek Otoag sunan hücreleri h ortadan kaldırarak T hücreleri h uyarısız z bırakmakb Dendiritik hücreler var! Devamlı otoab üretimiyle kendini kuvvetlendiren ve inflamasyonun süregitmesine katkıda bulunan B lenfositlerin kısır k r döngd ngüsünü kırmak
14 B-LENFOSİT T HEDEFLİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI B-hücre yüzey y antikorlarına na karşı antikorlar Ko-stim stimülatör moleküllerin llerin blokajı Sitokinlerin inhibisyonu Toleransın n (tolerojenlerin( tolerojenlerin) ) indüklenmesi
17 İNSAN CD 20 MOLEKÜLÜ Tetraspan,, hücre h yüzey y molekülü ( mol/h /hücre) 33-37kDa, 37kDa, fosfoprotein Ekstraselüler ler lup 44 a.a, olası anti-cd20 bağlanma bölgesib B lenfositlere sınırls rlı: Pre-B matür B (Kök k hücrede h YOK) Plazma hücrelerinin h çoğu u CD20 ancak kültk ltürde IFNγ ile indüklenebilir Fonksiyonu bilinmiyor. CD20 null mice da bilinen patoloji YOK! Etrafa saçılmaz, önemli solübl formu yok Antikor bağlanmas lanması ile internalize olmaz
18 RITUXIMAB Anti-CD20 kimerik mab Fare ağıa ğır-hafif zincir variable bölge + insan IgG1/κ constant bölge Plazma yarıömr mrü 20 güng Maligniteler için in geliştirildi 1997 Low-grade NHL için i in FDA onayı Tek ajan olarak yanıt t oranı %50 (kontrol grubu yok) Hodgkin lenfoma,, KLL, high-grade grade lenfoma ve Waldenström hastalığı ığı nda umut vaad eden çalışmalar 2006 RA için i in FDA onayı Sekiz yılda y tüm t m dünyada d toplam hasta maruziyeti
19 Slide by LH Calabrese, M Cohen
20 DİĞER ANTİ-CD20 AJANLAR Radyoizotopla bileşik ik anti-cd20 Daha etkin mi? Tam hümanize monoklonal anti-cd20 (HUMAX-CD20) Daha az immünojenik olabilir mi? İnsanda sınırls rlı, preliminary çalışmalar henüz z bu sorulara cevap verecek durumda değil!
21 B HÜCRE H HEDEFLİ DİĞER POTANSİYEL TEDAVİLER B hücre h deplesyonu Anti-CD19, -CD21, anti-cd19xcd3 Anti-CD22 mab (Hümanize IgG1) EPRATUZUMAB BAFF (BlyS( BlyS) inhibisyonu Anti-BAFF( BAFF(BLyS) mab lar (belimumab) Solübl reseptörler rler (TACI-Ig Ig,, BR3-Fc Fc) Anti-CD40 ligand (Tromboz raporlanmış ış) B hücre h trafiğinin inin blokajı CXCL13 (BLC) ve reseptörü CXCR5 inhibisyonu
22 RA DA RITUXIMAB (FAZ IIa Çalışma) Edwards et al., N Engl J Med 2004, 350: HASTA VE METOD Çok merkezli, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü 161 seropozitif aktif RA, MTX dirençli Ritux., MTX, Ritux.+ MTX, Ritux.+.+Cycloph. Rituximab 1. ve 15. günde g 1000mg I.V Cycloph.. 750mg 3. ve 17.gün MTX 10mg oral M.prednizolon preinf.. 100mg I.V, 2.,4-7.g 7.gün n 60mg, 8-14.g8 14.gün n 30mg oral Kortikosteroid 12.5mg/gün, stabil NSAID serbest 24. hafta primer analizler, 48. hafta eksploratris analizler Bazal ve 24.haftada anti-tetanus tetanus antikor ve HACA Yanıtlar ACR ve EULAR kriterlerine göre g tanımlanm mlanmış
23 RA DA RITUXIMAB (FAZ IIa Çalışma) Edwards et al., N Engl J Med 2004, 350: BULGULAR 24.haftada ACR 50 ACR20 ACR70 Ritux. %33 (p=0.059) %65 %15 Ritux.+ MTX %43 (p=0.005) %73 %23 Ritux.+ Cycl %41 (p=0.005) %76 %15 MTX %13 %38 %5 48. haftada Ritux. %15 %33 %10 Ritux.+ MTX %35 %65 %15 Ritux.+ Cycl %27 %49 %10 MTX %5 20% %0
24 RA DA RITUXIMAB (FAZ IIa Çalışma) Edwards et al., N Engl J Med 2004, 350: BULGULAR Yan etki çoğunlukla ilk ritux. infüzyonunda 24. haftada ciddi infeksiyon ritux. gruplarında 4 (%3.3), kontrolda 1(%2.5) 48.haftada 2 ciddi enfeksiyon daha var, ritux grubunda 1eksitus (bronkopn( bronkopnömoni) Periferik kan Ig düzeyleri normal sınırlar s içindeinde Ritux gruplarında HACA 5(%4.3) kişide ide +
25 RA DA RITUXIMAB (FAZ IIa Çalışma) Edwards et al., N Engl J Med 2004, 350: SONUÇ Aktif RA da bir rituximab kürü anlamlı klinik yarar sağlıyor ACR yanıtlar tları 48 haftalık k izlemde devam ediyor RA da B lenfositlerin önemi vurgulanmış oluyor
26 DANCER ÇALIŞMASI Dose-ranging Assessment: International Clinical Evaluation of Rituximab in RA FazIIb: : Uygun ritux.. + MTX rejimini bulmak, GK etkisini araştırmak rmak Aktif, yaş,, 6 aydır r var, DMARD (biyolojikler dahil) la la başar arısızlık, min.. 12 haftadır r MTX +, Primer endpoint: : RF+ hastalarda 24. haftada ACR20 Sekonder endpoint: ACR 50 ve 70 DAS değişikli ikliği EULAR YANITI
28 DANCER ÇALIŞMASI SONUÇLARI RİTUXİMAB + MTX ACR yanıtında, nda, DAS da anlamlı düzelme; EULAR yanıtı, hayat kalitesi, CRP ve yorgunlukta olumlu etki yapmış Her iki dozu da etkili (1000 ve 2000mg) İyi tolere ediliyor Yan etkilerin çoğu u kendini sınırls rlıyor ve ilk 24 saatte İnfeksiyon insidansı düşük, ciddi infeksiyona ait veri yok Etkinliğinde inde glukokortikoid (GK) lerin etkisi yok ama GK ler ilk ve 2.inf infüzyonda reaksiyonların n sıkls klık k ve şiddetini I.V GK e oral GK eklemenin ek faydası yok
29 REFLEX TRIAL Randomized Evaluation of Long-term Efficacy of Rituximab in RA Çokmerkezli, çiftkör, placebo kontrollü çalışma Bir/daha fazla anti-tnf TNF e ve MTX a yetersiz cevap veya entolerans göstermiş,, aktif RA li 520 hasta Rituxan 1000mg infüzyon zyon,, 1. ve 15. günler g Birlikte stabil doz MTX Perinfüzyon 100mg metilprednizolon günler g arası oral Kontrol: Plasebo + MTX Primer endpoint 24. haftada ACR20 Sekonder endpoint 24. haftada ACR50 ve 70, DAS, EULAR Cohen SB et al.acr 2005; S677
30 REFLEX TRIAL (FAZ III ÇALIŞMA) ACR20: %51 vs %18* ACR50: %27 vs %5* ACR70: %12 vs %1* *p< DAS28: vs -0.34* EULAR mod/iyi yanıt: %65 vs %22* İnflamasyon belirleyiciler azalmış En sık s k yan etki: İnfüzyon ile ilişkili Sadece %1 i i ciddi Ciddi yan etki : %7 vs %10 Ciddi infeksiyon insidansı %2 vs %1
31 RITUXIMAB ve RA FDA onaylı (1 Mart 2006) Bir veya daha fazla anti-tnf ajana yeterli yanıt t vermemiş Orta-ciddi derecede aktif RA li yetişkin hasta MTX ile birlikte 2 hafta arayla 1000mg İ.V infüzyon İnfüzyondan 30 dk önce 100mg İ.V metil prednizolon önerilmekte ABD de Rituxan (Genentech and Biogen Idec) Japonya da Rituxan (Chugai and Zenyaku Kogyo Co. Ltd) Diğer ülkeler ve Avrupa Birliği i içinde i inde MabThera (Roche) 100mg/10ml
32 RITUXIMAB ve RA YAN ETKİLER (prospektüs) s) 24 haftada en sık s k yan etki akut infüzyon reaksiyonları (öz. İlk seferde; flu-like like illness,, ateş, üşüme/titreme, bulantı, ürtiker, başağrısı, bronkospazm, anjiyoödem dem,, hipotansiyon, hipoksi), ),infeksiyon Ciddi mukokütan tanöz cilt reaksiyonları bildirilmiş Ortalama Ig düzeylerinde anlamlı değişiklik iklik yok Hematolojik malignite, demiyelinizan olay, fırsatf rsatçı infeksiyon (TBC dahil) sıkls klığında artış yok Human anti-kimerik antikor (HACA) gelişimi imi %5 (klinik yanıtta değişiklik iklik yok)
33 RITUXIMAB ve RA AÇIK ÇALIŞMALAR RF + hastalarda sonuçlar daha başar arılı RF ve anti-ccp titrelerinde düşme, CRP de düşmed Ancak otoab düzeylerindeki değişiklikler iklikler ile belirgin klinik etki arasında bağlant lantı yok? Hastaların n %50 sinde deplesyon sonunda relaps (ort 8 ay); bazan 3-4 yıl y l iyilik hali Genellikle semptomların n dönmesinden d önce B hücre h sayısı ve otoantikor düzeyi artıyor Total serum Ig düzeyi düşüyor d ancak herbirinin ortalama değeri eri normal sınırlar s içindei inde Antimikrobiyal ab düzeyleri d değişmiyor Muhtemelen B deplesyonu ile, B lerin immünreg nregülatör ve inflamatuvar rollerinin baskılanmas lanması otoab üretiminin baskılanmas lanmasından ndan daha etkili
34 RA DA ANTİ-CD20 SONRASI PERİFER FERİK KAN B LENFOSİTLER TLERİNİN N DURUMU 21 hasta 20 hastada PK CD19+ B lenfositlerin ort %97si 3 aydan fazla yokolmuş Bu sürede s çok az miktarda CD19 hücre h bulunmuş, >%80 memory veya plazma hücre h prekürs rsör tipinde Repopülasyon ort 8ay sonra (ranj( 5-11) ve başlıca naiv B hücre şeklinde, CD5+ B sıkls klığı artmış Repopülasyonla birlikte relaps olanlarda memory B hücre sıkls klığı,, daha geç relaps olanlara göre g yüksek y olmaya eğilimlie T hücre h popülasyonlar lasyonlarında nda önemli değişiklik iklik yok Leandro MJ et al ACR S338
35 TEDAVİNİN N IDAMESİ Tedavi tekrarının n güvenilirlik g ve etkinliğini ini göstermek üzere açık, a kontrolsüz, uzatma çalışması FazIIa ve DANCER çalışmalarına katılm lmış hastalar İlk tedaviden sonraki 24 haftadan sonra hekim ne zaman uygun görürse g rse (8 şiş/hassas eklem) 2X1000mg Ritux+MTX Bütün n değerlendirmeler erlendirmeler ilk çalışmanın n bazaline göre değerlendiriliyor erlendiriliyor Pavelka et al. Ann Rheum Dis 2005;64(SupplIII SupplIII):435
36 TEDAVİNİN N IDAMESİ Tedavinin tekrarı 18 ayda İlk tedaviden 48 hafta sonra: 134 hasta ilk tekrarı (2.kür) 20 hasta 2. tekrarı (3.kür) 18 ayda(medyan)( (medyan)(ranj 9-26ay) Ort.. takip süresi s 96 hafta (ranj( hafta) 5 hastada ciddi infeksiyon Tekrar tedaviden sonra en az 24 hafta geçen en 50 hastada HACA 6(%12) Pavelka et al. Ann Rheum Dis2005;64(SupplIII SupplIII):435
38 İDAME TEDAVİ SONUÇLARI ÖZET Tekrar kür, k ilk kür k r gibi etkin ancak tekrar kür r verilmeden önce hastalar başlang langıçtaki artrit düzeyine geri dönmd nmüş oluyorlar Tekrar tedavi sırass rasındaki periferik kan CD19+ B hücre h sayısı yanıtı tahmin edemiyor, muhtemelen doku düzeylerini d yansıtm tmıyor Pavelka et al. Ann Rheum Dis2005;64(SupplIII SupplIII):435
39 CEVAPSIZ SORULAR 1 B hücreler h tekrar geldiğinde inde REPERTUVARLARI NASIL? (B öncüleri hayat boyu Ki de CD20-hücrelerden yapılıyor yor ve yaşlan lanırken fonksiyonları azalabilecek timusa bağı ğımlı da değiller!) Dönen repertuvar tedavi öncesini yansıtacak mı? m Otoag lere tolerans tekrar sağlanm lanmış olabilir mi? B lerin tedavi öncesindeki bellekleri nasıl l etkilenecek (eski aşıların n durumu?), kaybolabilir mi? Gerigelen repertuvar yaşlılık k belirtileri gösterebilir g mi ya da çeşitliliği i sınırlanms rlanmış,, kısıtlanmk tlanmış olabilir mi? Tolerans tekrar gelişmi miş olsa bile diğer hücrelerdeki h immündisreg ndisregülasyon ya da otoimmüniteye eğilim yaratan altta yatan genetik mekanizmalar ile tekrar tedricen kaybedilir mi?
40 CEVAPSIZ SORULAR 2 Tedavi ne kadar ve hangi aralıklarla sürds rdürülecek? Aralıklar kların n süresi s nasıl l hesaplanacak? 4-99 ayda bir? Periferik kan CD20+ B hücreler h geri gelince? Serum rituximab düzeylerine göreg Klinik nüks olunca? Başka immünsupresif ve/veya biyolojik ajan birlikte veya sonra eklenecek mi?(ör r sonra CTLA4Ig ile ko- stimülasyonu bloke etmek?) Uzun süreli s tedavi ile hangi komplikasyonlar çıkabilir? Tedaviye yanıt t biçimi imi önceden belirlenebilir mi? B fenotipleri, otoab profili, genetik çalışma (Fc( FcγR, diğer)
41 YAPILMASI GEREKENLER Rituximab ın lenfoid sistemdeki etkileri: Kİ, K tonsil,, lenf bezi biyopsileri B deplesyonunun T, DH, NK, CD20-AFC ve plasma hücreleri üzerindeki etkileri Eklem hasarı ve radyolojik ilerleme üzerine etki biçimi imi B deplesyona en iyi cevap verecek hasta popülasyonunun belirlenmesi