Ameliyathane - Yüz Ağrıları
Birçok araştırmacıya göre, yüz ağrılarının çoğundan esas olarak fizyolojik disfonksiyon veya organik hastalıklar sorumludur. Yüz ağrısına yaklaşım açısından, ağrının başlangıç şekli, zamanı, karakteri ve paterninin yanı sıra lokalizasyonu, kötüleştiren durumlar, diş, kulak, burun, boğaz gibi komşu yapılarla ilişkisinin araştırılması gerekmektedir.
Tanı için, ağrının kaynağına yönelik testler yapılmalıdır. Kranium, servikal omurga, merkez sinir sistemi, dişler, burun, göz, boğaz, sinüs ve kulak yapılarının dikkatli muayenesi gereklidir. Tanısal testler ise semptomların kaynağına göre seçici olarak yapılabilir. Bunların içinde metabolik ve hematolojik incelemeler, direkt filmler, CT, MR, MR anjiogram, baş, çene, boyun ve sfenoid sinüs incelemesi, tam diş ve çene incelemesi, otolaringolojik ve oftalmolojik değerlendirme, oksipital sinir, faset eklemleri tanısal bloklar ve boynun yumuşk dokularının değerlendirilmesi sayılabilir.
NÖROLOJİK KLİNİK SENDROMLAR
Trigeminal Nevralji (TN), en iyi açıklanmış olan nevraljik sendromdur. Hastalığın başlangıcı genellikle 6 ve 7.dekad gibi yaşamın geç dönemlerine rastlar. Dental bir girişimi takiben ortaya çıkabilir. Yıllık prevalansı 6/100.000 olup, kadınlar erkeklere göre daha sık etkilenir.
Tablo 9.1 Yüz ağrısı nedenleri
A.Posterior fossa tümörleri, trigeminal sinir, nervus intermedius, glossofaringeal ve vagal sinirlere bası yapan anevrizma
B.İnfiltratif intrakranial hastalıklar
C.Oksipital, servikal ve posterior fossa patolojileri
E.Serebrovasküler iskemik hastalık (talamik ağrı, iskemi)
F.Karotis, vertebral arter disseksiyonu veya anevrizması
H.Nöritler (trigeminal, optik, okülomotor sinir)
I.Herpes zoster (akut, postherpetik sendromlar, ensefalit)
L.Raeder paratrigeminal sendromu
N.Dev hücreli arterit
Trigeminal sinirin bir veya daha fazla divizyonunda hissedilen, unilateral elektrik çarpması şeklinde ortaya çıkan ağrılı paroksizmler ana klinik tabloyu oluşturur. En sık trigeminal sinirin ikinci ve üçüncü divizyonu etkilenir. Ağrının maksimum şiddeti birkaç saniye kadardır ve tekrarlamalar görülebilir. Akut ağrı paroksizmleri arasında sürekli, derin ve donuk bir ağrı olabilir. Ağrı diğer tarafa geçmez ancak vakaların % 3-5’inde bilateraldir.
Trigeminal sinirin ilişkili dalında tetik nokta olması karakteristiktir. Diş fırçalama, yemek yeme, çiğneme, konuşma, dokunma, yüze soğuk hava etkisi gibi fizik etkiler ile ağrı atakları tetiklenebilir. Periyodik remisyonlar sık görülmekle beraber kalıcı spontan remisyonlar nadirdir.
Tablo 9.3 1988 IHS Trigeminal nevralji tanı kriterleri
A.Birkaç saniyeden bir iki dakikaya kadar süren yüzde paroksismal ağrı atakları
B.Ağrı aşağıdaki özelliklerden en az 4’ünü gösterir.
1.Trigeminal sinirin bir ya da daha çok dalı boyunca dağılım
2.Ani, keskin, yüzeyel, saplanıcı ya da yakıcı nitelik
3.Şiddetli derecede ağrı
4.Tekik bölgelerin uyarısı ile veya yeme, hapşırma, yüz yıkama vey diş fırçalama gibi aktivitelerle ağrının ortaya çıkması
C.Nörolojik defisit bulunmaz.
D. Ataklar bir hastada hep aynı özellikleri koruyarak tekrarlar.
E.Hikaye, nörolojik muayene ve uygun incelemelerle yüz ağrısının diğer nedenleri dışlanmalı.
Fizik ve nörolojik muayeneler genellikle normaldir. Idiopatik TN olarak bilinen bu vakaların çoğunda klinik tablo, trigeminal sinire pulsasyonları ile bası yapan aberran vasküler yapılardan kaynaklanmaktadır. Trigeminal sinirin seyri boyunca duyu bozukluğunun varlığı atipiktir ve bu siniri etkileyen yapısal, demiyelinizan ve kompresif lezyonların varlığını düşündürür. Bu gibi durumlarda multipl skleroz, intrakranial tümörler, anevrizma, sfenoid sinüzit, vertebrobaziler ektazi, sirengomiyeli, postmeduller infarkt ve infiltratif hastalıklar araştırılmalıdır.
Halen geçerli olan mekanizma, trigeminal sinirin beyin sapına giriş bölgesinde, sıklıkla vasküler bir kompresyonun oluşturduğu fokal demiyelinizasyonudur.
Medikal tedavi çoğu hastalarda başarılıdır. Bu amaçla, karbamazepin, fenitoin, baclofen, divalproex sodyum, gabapentin klonazepam ve pimozid tek başına veya kombine kullanılır. Cerrahi tedavi ile vakaların % 80-90’ında saptanan vasküler komprese edilir.
Kalıcı faydalı sonuçlar % 80’in üzerinde bildirilse de, cerrahi mortalitenin % 1, ciddi morbiditenin % 7 oranında olması ve uzun süreli takiplerde tekrarların ortaya çıkması, cerrahinin sadece seçici vakalarda yapılmasına yol açmıştır. Ayrıca perkütan gliserol injeksiyonu, radyofrekans rizotomi ve gamma knife nükleer cerrahi dirençli vakalarda denenebilir.
Glossofaringeal Nevralji (GN), TN den daha seyrek görülen, patofizyolojisi TN’ye benzeyen ve ağrısının yayılımı glossofaringeal ve vagal sinirlerin dağılım alanına uyan nevraljidir. Insidensi TN’nin 1/70-1/100’ü kadardır. Ana semptomları paroksismal, genellikle unilateral, boğaz, çene, kulak, larinks veya dil çevresindeki ağrıdır. Ani ağrı atakları 1 dakika kadar sürer, paroksizmler arasında derin ve sürekli ağrı olabilir, ataklar günde 30-40’a kadar çıkabilir ve uyanırken sık görülür. Öksürük, yutma, çiğneme, konuşma, dış kulak yolunun ve post auriküler bölgenin uyarılması ağrıyı provoke edebilir.
Nörolojik muayene genellikle normaldir fakat glossofaringeal ve vagal sinirlerin dağılım alanına uyan duyu kaybı da bulunabilir. Vakaların çoğu idiopatik olmakla birlikte vasküler kompresyon da tarif edilmiştir.
GN’den şüphe edilen vakalarda, serebellopontin açı tümörleri, nazofarenks tümörü, karotis anevrizması, peritonsiller abse, osteofitik stylohyoid ligament araştırılmalı, kranial ve boyun MRI’ı ile dikkatli otolaringolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Medikal tedavisi, TN’de olduğu gibidir, seçici vakalardaki cerrahi tedavisi ile glossofaringeal sinirin ablasyonu ve dekompresyonu yapılır.
Vagusun bir dalı olan superior laringeal sinir, larinksin krikotiroid kasını innerve eder. Bu sinirin parezisi, boğuk ve yorgun bir sese neden olur ve sesin tonunun alçalmasına yol açar. Sendrom çoğunlukla yaşlı erkeklerde, bazen endarterektomi sonrası görülür.
Kulak, göz veya omuza yayılan periyodik, unilateral ağrı bazen GN’den ayrımında güçlüğü neden olur. Ağrı, saniyeler ve dakikalarca uzayabilir ve yutma, sesi zorlama, öksürme, çiğneme, hapşırma gibi manevralarla provoke olur. Tetik nokta sıklıkla tiroid kartilajının superioru veya lateralindedir.
Mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber sinir kompresyonu veya hasarı ile ilişkili görünmektedir Tanısı GN’de olduğu gibi olup, tedavisinde TN’deki öneriler uygulanır. Superior laringeal sinir blokajı ve nörektomi de yapılabilir.
Karotidini veya küme başağrısının tekrarlayan formu olarak kabul edilmiştir. Yüz ağrısı unilateraldir. Nasal bölge etrafında saatler veya günlerce sürer. Nasal sekresyon ve konjesyon görülebilir.
(Nervus Intermedius Nevraljisi)
Fasial sinirin duysal dalı olan nervus intermediusun hasarı ile ortaya çıkar. Kulakta keskin ağrı ile karakteridir ve GN’den ayırt edilmesi zordur.
Oksipital nevralji (ON)C2’nin dalı olan büyük oksipital siniri etkileyen nevraljik bir sendromdur. Bu sinirin trapez ve sternokleidomastoid kasları arasından skalpe girerken kompresyonu ile innervasyon alanında parestezi ve disesteziler görülür.
Oksipitoservikal birleşimden öne doğru yayılan sürekli veya paroksismal ağrılara ek olarak, büyük ve küçük oksipital sinirlerin etkilediği bölgelerde duyu azalması, parestezi ve disesteziler görülür. Lokal gerginlik sıktır ve ağrı ipsilateral frontal, verteks ve göze yayılır.
Büyük ve küçük oksipital sinirlerin travma, infeksiyon e kronik kompresif hastalıklar ile zedelenmesi tablonun nedenini açıklar. Çoğu durumda ON, travmatik bir yaralanmadan sonra görülür. Bu sinirler genellikle fleksiyon-ekstansiyon tipi (whiplash injury) ve diğer kapalı kafa travmalarından etkilenir.
Taın, tipik klinik bulgular ve sinirin lokal blokajı ile ağrının geçmesine dayanılarak konur. ON Sendromu, serikojenik başağırısı ile oldukça benzer olduğundan, bu tablolar ile birlikte migren ve küme başağrılarının ayrımının yapılması ve üst servikal omurga ile posterior fossanın dikkatli muayanesi şarttır. Ayrıca, paraspina kaslar ve trapez kası gerginse miyofasial sendromlar da düşünülmelidir.
Tedavide ise, tekrarlayıcı sinir blokları genellikle haftalar, hatta aylar süren rahatlama sağlar. Karbamazepin ve indomethazin gibi antinevraljik ajanlar kullanılabilir, nörolizis, nörektomi ve radyofrekans yöntemleri, seçilmiş vakalarda faydalı olabilir. Nörektomi sonrası bazı vakalarda rekürrens ve nöropatik ağrı sekelleri bildirilmiştir.
Atipik Yüz Ağrıları
Atipik yüz ağrıları (AYA) terimi, yüzde sürekli, derin, sıklıkla yanıcı ağrıların varlığında ve bilinen yüz ağrısı sendromları saptnamaz ise kullanılır.
Gözler, yanaklar, şakaklar, diş etleri, burun ve çene alanlarında sürekli, genellikle unilateral ağrı veya rahatsızlak hissi olarak tanımlanır. Kadınlar daha fazla etkilenir ve vakaların çoğunda depresyon görülür. Maksiler ve mandibüler kemik hastalıkları, fantom diş ağrıları, sfenoid sinüzit, posttravmatik yüz ağrıları, hemikraina kontinua, anestezia dolorosa, talamik ağrı ve psikiyatrik hastalıkların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Tedavide, antidepresanlar, antinevraljik ajanlar, migren ilaçları, küme başağrısı ilaçları, NSAI ve opioidler kullanılır. Ayrıca destekleyici psikolojik ve davranış tedavisi gerekebilir.
Postherpetik Nevralji (PHN), Herpes Zoster atağından sonra, özel bir sinir dağılımı boyunca oluşan nevraljik sendromdur. Yaşlı hastalarda daha sık olmak üzere akut ataktan birkaç hafta veya ay sonra görülür. Akut atak çok ağır olduğunda, PHN, daha erken görülebilir. 7. dekadda insidens %50, 70 yaşından sonra ise %75’e ulaşır. 40 yaşın adlındaki hastalarda görülme oranı ise %5’e kadar düşmektedir.
Akut atak için en tipik bölgeler baş ve yüzde, trigeminal sinirin oftalmik divizyonu ve oksipitoservikal bileşkedir. Akut veziküler erüpsiyonu takiben ağrı devam edebilir veya haftalar-aylar içinde geri dönebilir. Ağrı genellikle lezyonun olduğu bölgede görülür. Bu bölge genellikle hipoesteziktir ve dokunmaya karşı ağrı ve perestezi de görülebilir. Ağrı genellikle yüzeyeldir fakat derin ve yanıcı karakterde de olabilir. Tekrarlayıcı ağrı saplanmaları ve iğne batması duyuları da sık görülür.
Herpes Zoster enfeksiyonu, ilgili sinirin arka kök ganglionunun inflamatuar nekrozuna yol açar. Duysal sinirin bu hasarı sonucunda karşımıza deafferantasyon ağrı sendromu ortaya çıkar.
Tedavide, etkilenen bölgeye lokal kapsaisin krem, lidokain veya salisilat patlarının uygulamasının yanında, amitriptilin,gabapentin, antinevraljik ilaçlar, nöroleptikler, IV lidokain infüzyonları, nöroblokaj ve opioidler kullanılabilir. Yüz bölgelerini etkileyen PHN için cerrahi yöntemler uygun değildir.