NEGATİF VE POZİTİF PERFORMANS UYGULAMALARI KAPSAMINDA KRONİK HASTALIK TAKİPLERİ
Koruyucu hekimlik 1.basamak sağlık hizmetinin en önemli unsurlarından biridir. Geldiğimiz noktada son 10 yılda koruyucu sağlık hizmetlerinin yapılmasında kişilere sorumluluk verilmemesi, artan poliklinik hizmet sayıları, asli görevimiz olmadığı halde sürekli diğer kurumlardan yönlendirilen raporlar ve ek görevler, kronik hastalık tespiti ve takibi gibi birebir kişiyle belli bir sürede muayene ve danışmanlık hizmetinin sunulmasında engeller olarak karşımıza çıkmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronik hastalığı “uzun süren ve yavaş ilerleme gösteren hastalıklar” olarak ve kronik durumu ise “birkaç yıl veya on yıl boyunca sürekli bakıma ihtiyaç duyulan sağlık sorunları” olarak tanımlar. Bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH) bir enfeksiyon ajanından kaynaklanmayan genetik yatkınlık, yaşam tarzı veya çevresel maruziyetten kaynaklanan hastalıklar olarak da tanımlanır. Kronik hastalıklar, normal fizyolojik fonksiyonlarda yavaş ve ilerleyici bir sapmaya, geri dönüşümsüz değişikliklere neden olan, yaşamın uzun bir dönemini kapsayan, sürekli tıbbi bakım ve tedavi gerektiren hastalıklardır.
Kronik hastalıklar, sıklıkla yaşlı erişkinlerde sıklıkla görülmekle birlikte, bu yaş gruplarına özgü değildir. Kronik hastalıklar 35 yaş ve üstü 64 yaş arasındaki yaş grubunda, 65 yaş ve üstü insanlara kıyasla daha hızlı bir şekilde artmaktadır. Çocuklar ve genç yetişkinlerin giderek artan sayıda kronik hastalıkları sonucu, kronik bakım yönetimi son derece önemli hale gelmektedir. Tüm hayat boyu kronik hastalıkların takibi, hele ki genç yaşta başlandığı takdirde, aile hekiminin kronik hastalıklardaki önemi net bir şekilde anlaşılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2008 yılında yayımladığı “Küresel Hastalık Yükü” raporuna göre, kronik hastalıkların dünyada önde gelen ölüm nedenleri arasında olduğu vurgulanmaktadır. 2020 ve 2030 yılları tahminlerinde, iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler gibi kronik hastalıklar açısından bu oranların daha da yükseleceği öngörülmektedir. Ülkemizde de nüfusun yaşlanmasına paralel olarak, hastalık yükü giderek artmakta ve bu hastalıkların büyük bir bölümünü kronik hastalıklar oluşturmaktadır
Başarılı kronik hastalık bakım uygulamaları genellikle çok disiplinli ve koordine bir bakım ekibini kapsamaktadır ve bu ekibin ana unsuru birinci basamak aile hekimleridir.
‘’Uygun eğitim ve ekip çalışması ile ve gerçek bir pozitif performans uygulaması ile desteklenen birinci basamak sağlık çalışanları bütüncül ve kesintisiz kronik hastalık yönetimini sağlayacaklardır’’
Kronik Hastalıkların Maddi Boyutu Yaşam beklentisinin küresel düzeyde artması ve sigara, sağlıksız diyet, fiziksel aktivite eksikliği ve hava kirliliği gibi kültürel ve çevresel risklerin artması, kronik hastalıkların dünya çapında yaygınlığının epidemik düzeye erişmesine sebep olmuştur. Gelişmiş bir ülkede yapılan bir araştırmada, yaklaşık 120 milyon kişinin bir veya birden fazla kronik hastalığı olduğu ve bu kişilerin tıbbi harcamalarının, tüm ülkenin sağlık bütçesinin %70 ile 80’ini bulduğu ortaya konulmuştur. Sağlık sigortasına sahip tüm hastaların %25’inin dört veya daha fazla kronik hastalığı olduğu ve ülkenin tüm sağlık harcamalarının 2/3’ünü oluşturduğu görülmüştür. Görüldüğü gibi, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülke ekonomilerinde bulaşıcı olmayan kronik hastalıklar büyük finansal ve ekonomik risk oluşturmakta; sağlık hizmeti sunum sistemlerinin sürdürülebilirliğini tehdit etmekte ve üretim kaybı meydana getirmektedir. Bu kayıp doğrudan sağlık maliyetinden dört kat daha yüksektir. Ülkemizde de çok kapsamlı finans analizleri yapılmamış olmakla beraber durum benzerlik göstermektedir. Finansal boyutunu azaltmak için de; kronik hastalıkların, hastane yatışı, hastane başvurusu gibi durumlardan kaçınılabilmesi için de hastalığın kontrol altında ve takipli olması gerekmektedir. Bunun için de aile hekimi tarafından yapılan kontrollerin ve kayıtların önemi, hastaların hastanede aldığı hizmetten daha fazla önem taşımaktadır.
Amaç, geç olmadan önlem almaktır; bunun da yolu birinci basamakta’’ pozitif performansla ve ekipmanla desteklenen aile hekimlerinin’’ takipleri sayesinde gerçekleşebilir.
(Smyrna Tıp Dergisi Derleme Kronik Hastalıklar ve Aile Hekimliği Chronical Diseases and Family Medicine den alıntılanmıştır.)
KRONİK HASTA TAKİPLERİNDE SORUNLARIMIZ;
Öncelikle belirtmemiz gerekir ki , ‘’check-up ‘’ diye bir uygulama 1.basamak veya diğer basamaklar da söz konusu olamaz. Bu terminolojiden acilen vaz geçilmelidir. Kronik hastalıkların tespiti ve takibinde esas olan yaşa, cinse özel yapılandırılmış, bilimsel temellere dayalı, maliyet etkin taramalardır.
1-Kronik hastalıkların tespiti, takibi ve tedavisi yönünden hastaların birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvurusunun az olması, kişilerin herhangi bir sorumluluğun olmaması.
2-Kronik hastalık takibinde sadece aile hekimlerine ve birinci basamak çalışanlarına görev verilmeye çalışıldığı, 2. ve 3. Basamakta bu hastaların takibinin nasıl devam edeceği ve bizlerle diğer sağlık birimleri arasındaki bağlantının(koordinasyonun) belirsiz olması.
3-Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) ile diğer sağlık hizmet sunucularının sistemleri arasında efektif bir bağlantının olmaması.
4-Kayıtlı nüfus sayısının bir tarama programı için çok fazla olması.
5) İş yükünün fazlalığı.
6-Tarama ve takibi yapılan / yapılacak olan hastanın sevk edilmesi durumunda 2. ve 3. Basamakta takibinin nasıl yapılacağı konusundaki belirsizlik. Sağlık Bakanlığın bu konuda yürüttüğü çalışmanın / algoritmanın nasıl olacağının bilinmemesi.
7-Bu sistemin negatif performans ile getirilmesi dâhilinde Aile Hekimi ve Aile Sağlığı Çalışanlıların isteklendirme ve çalışma azminin bozulması. Pozitif çalışma şeklinin benimsenmemesi.
8-ASÇ sayısının yetersizliği ve bu tarama programı için ek bir personel görevlendirilmemesi.
9-Uygulanacak her negatif performansın artan baskılar ve tükenmişlik nedenli ile AH ve ASÇ sayısını azaltacağı ve sisteminden kaçışlara neden olacağı.
10-Kronik hastalık takibinde aile hekimlerine destek verecek kurum dışı (İSM, TSM vb.) bu konuda yeterli ve eğitimli diğer sağlık çalışanlarının bulunmaması.
11-Kronik hastalık tarama ve takibi için güncel eğitim rehberlerinin olmaması. Tarama için hazırlanan rehberlerin bilinmemesi. Bu alanda hizmet içi eğitim eksikliğinin bulunması.
12-Birçok konuda olduğu gibi kronik hastalıkların taranması ve takibi noktasında Sağlık Bakanlığı ile diğer devlet kurumları ve sivil toplum örgütleri arasında iletişimin eksik olması.
13-Kronik hastalık takibinin aile hekimlerinin geneline, her aile hekiminin farklı performans ve nüfus sayısına göre nasıl dağıtılacağının bilinmemesi ve bu konuda adaletsizliğin olabileceği kaygısı.
1-Kamuoyunda, Sağlık Bakanlığı ve İl Sağlık Müdürlüklerinin kronik hastalık takibini gündemde tutması, kamu spotları ve duyurular ile halkı bilinçlendirmesi gereklidir. Belediyeler ve valiliklerin özellikle ulaşım olanaklarının zor olduğu yerlerde ulaşım olanaklarına destek vermesi ve bu konuda bilinçlendirme kampanyalarının yapılması. Çok izlenen program ve dizilerde bu konunun işlenmesi. Konunun siyasilerin gündeminde tutulması, özellikle diğer etkin dernek ve vakıflarla ortak projeler yapılması.
2-Kronik hastalık takibini düzenli yaptıran kişilerin muayene katılım payının alınmaması ve/veya azaltılması. Vatandaşların teşvik edilmesi, Yaptırmayan kişilerin de hastalık riskini maliyetlerini artırdıkları için bu katılım ücretlerinin arttırılması.
3-Tüm sağlık kurumlarının bilişim bilgi sistemi ortak tabanlı olmalı. Hastaya ait bilgilerin tüm hekimler tarafından ulaşılabilir olması.
4)Aile Hekimliği Bilgi Sistemine ve diğer sağlık sunucularına kronik hastalık takibi şablonlarının entegre edilmesi.
5-Güncel periyodik sağlık rehberinin ve algoritmalarının oluşturulması. Hizmet içi eğitim programlarının planlanması ve yapılması.
6-Kronik hastalık izleminin kişi sağlığına katacağı önemi belirten kamu spotlarının hazırlanması.
7-Sağlık Bakanlığı’nın başta AHEF olmak üzere uzman dernekleri, kamu hastaneleri temsilcileri, üniversite hastaneleri temsilcileri, özel hastane temsilcileri ile bu takibin 2. ve 3.basamakta nasıl yapılacağının belirlenmesi.
8-Hastanın 2. ve 3. Basamağa başvurusunda her gittiğinde ayrı bir doktora başvurmasının yerine bu sağlık sunucularında kronik hastalık takibi polikliniğinin kurulup oradaki hekime başvurmasının sağlanması ve aile hekimlerinin de direk bu birimde bulunan hekimlerle iletişiminin sağlanması.
9-Kronik hastalık tanısı almış kişilerin aile hekimi tarafından spesifik uzmanlık dallarına (endokrinoloji, nefroloji, immunoloj .vb) sevk edilebilmesi ve MHRS den randevu alınabilir hale dönüştürülmesi.
10-Kronik hastanın 2. ve 3. Basamağa başvuru sonrası geri bildirimlerinin yapılması.
11- Kayıtlı nüfus sayısının azaltılarak koruyucu hekimliğin ön plana çıkarılması gerektiği ancak nüfusun azaltılmasından doğacak maddi kayıpların kronik hastalık takibinde verilecek pozitif performans gibi yöntemlerle telafi edilmeye çalışılarak çalışanın gizli negatif performansa maruz bırakılmaması. Kronik hastalık takiplerinin yapılabilmesi ve uygulanabilirliğin artırılması için, Aile hekimlerine kayıtlı nüfusların kabul edilebilir seviyelere ücret kaybı olmadan düşürülmesi gerekir. Hedef olarak seçilen nüfus başvuranlar arasından belirlenmelidir.
12-Kronik hastalık takibi konusunda özel eğitimli personel ihtiyacının ilk olarak gönüllülük esasına göre il Sağlık Müdürlüğü ve TSM den sağlanması veya sözleşmeli olarak alınması.
13-Mevcut ASE çalışan eksikliğinin kurum tarafından bir an önce giderilmesi. Bunun ilk olarak kamu çalışanları tarafından sağlanması, sağlanamadığı durumda kamu dışı istihdamın sağlanması.
14-Etkin kronik hastalık takibinin yapılması sağlık sistemi üzerindeki gider yükünü azaltacaktır. Bu nedenle yapılacak pozitif performans uygulaması kronik hastalık takibinin etkinliğini arttıracaktır. Bu yönde uygulamanın faydalı olacağını düşünmekteyiz.
15-Dumansız hava sahası projesi gibi kronik hastalık takibi programları tüm ülkeye ve kamuoyuna mal edilmesi, tanıtılması
16-Aile hekimi başına düşen nüfus sayısının azaltılmasının zaman alacağı aşikarken, bu süreç içerisinde kronik hastalık takibinin her bölgede aynı kriterlerle uygulanamayacağı. Bu kriterler belirlenirken nüfus sayısının ve performansa tabii sayıların da (gebe izlem, bebek aşı, bebek izlem, çocuk izlem) göz önüne alınarak bir düzenlemenin yapılması.
17- Kronik hastalıklarla alakalı süreç öncelikle bir tarama programı ile başlamalıdır, devam eden süreç de takip ve izlemler gündeme gelmelidir. Tarama ve Takip süreçlerinde yapılacak işlemlerin kılavuzları ve algoritmaları net, basit, anlaşılabilir ve uygulanabilir olmalıdır. Ek iş yükü getirmemelidir.
18-Bu süreç de yapılacaklarla ilgili tüm sağlık çalışanlarına gerekli bilgilendirme yapılmalı ve gerekli hizmet içi eğitimler tamamlanarak standart bir uygulama sağlanmalıdır. TSM ve sağlıklı hayat merkezlerinin topluma sunulacak sağlık eğitimi, bireyin öz sorumluluğunun geliştirilmesi, toplumun sağlık okuryazarlığının artırılması konusunda dolayısıyla kronik hastalık yönetiminde destekleri aktif olarak işin içinde bulunmaları hastalık takibi açışından önemlidir.
19-Sahu eğitimde olan aile hekimleri yerine bu süreç de protokol çerçevesinde AHU eğitimi alan hekimlerde görevlendirilebilmelidir. Kronik hastalıklar takibi sırasında yeterli zaman açısından takibi yapılan hastalıklarla ilgili iş yükünün önemli bir kısmını oluşturan ve 2. ve 3. basamakta yazılan RPT ilaçlarının yazılmasının önüne geçecek tedbirler alınmalıdır.
20 -İzleme ve değerlendirme kriterlerinden biri olan 18 yaş üstü her bireye tansiyon ölçümü hedefinin ve benzer tarama ve izlem hedeflerin hiç bir zaman %100 olmaması gerekmektedir. Çünkü mevcutta halen hiç bir sağlık hizmetini almayan %20-25 arasında bir nüfus mevcuttur. Ulaşılabilir hedef max. %70 ile sınırlandırılmalıdır. Hedefler kademeli olarak konulmalıdır.
21-Hiç bir şekilde ulaşılamayan hedef nüfustaki bireylerin, güncel iletişim bilgilerinin bildirilmesi için bir sistem veya bu kişilerin belli bir süre sonra taramadan çıkarılması için gerekli tedbirler alınmalıdır. Aynı şekilde belli bir defa taramaya davet edilen ama gelmeyen kişiler taramadan çıkarılmalıdır.
22-ASM ve AHB dışında yapılan tetkiklerin ve ölçümlerinde sisteme yapılmış işlem olarak kayıt edilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
23-Kronik hastalıklar takip programın, performans kriterleri ile eş zamanlı olarak hayata geçirilmesi önemlidir. Programın aşamaları hayata geçtikçe sağlık çalışanlarını koruyucu hukuksal bir bariyer geliştirilmelidir. Onam formu, ret formu, takipten kişinin çıkarılması uygulama için gereklidir.
24 -Kronik hastalıklar takip programı sırasında sağlık sigortası katkı primlerinin artırılması, hastanelere bu hastalıklara yakalanılması durumunda ek katkı payı ödenmesi gibi, yaptırım yöntemleri ile bireylere sorumluluk verilmesi sürdürebilirlik açısından önemlidir.
SONUÇ ; TÜM BU DURUMLAR GÖZ ÖNÜNE ALINDIĞIN DA MEVCUT SİSTEM İÇİNDE VAR OLAN SORUNLAR ÇÖZÜLMEDEN, YENİ BİR İŞ YÜKÜ İLE ATILAN TAŞ ÜRKÜTÜLEN KURBAĞAYA DEĞMEYECEKTİR.