A.ERDAL SARGUTAN ALMANYA SAĞLIK SİSTEMİ. ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN
Download "A.ERDAL SARGUTAN ALMANYA SAĞLIK SİSTEMİ. ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN"
1 Almanya Sağlık Sistemi 139 ALMANYA SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN ARAŞTIRMA GRUBU Erman KAYA Aydın YILMAZ Emrah KEKLİK Ahmet DEMEZ
2 140 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri.
3 Almanya Sağlık Sistemi 141 ALMANYA SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET 142 I.ÜLKE TANITIMI 143 I.1. Coğrafya 143 l.2. Tarih 144 l.3. Toplum Yapısı 145 l.4. Yönetsel Yapı 145 l.5. Ekonomi 146 II. SAĞLIK SİSTEMİ 148 II.1. Sağlık Sisteminin Tarihçesi 148 II.2. Sağlık Yapısı 149 II.3. Sağlık Sisteminin Örgütsel Yapı 152 II.3.1. Federal Düzey (Land) Merkezi Yönetim 154 II.3.2. Federal Sağlık Bakanlığı 154 II.3.3. Federe (Lander) Düzey Yerinden Yönetim 155 II.3.4 Devlete Ait Olmayan Birlikler Düzeyi 155 II Sunucular/Arz 155 II Satın Alıcılar/Talep 155 II Meslek Odaları. 156 II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu 156 II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri 156 II.4.2. İkincil ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri 157 II.5 Sosyal Güvence Sistemi 158 II.6 İlaç Sektörü 158 II.7 Sağlık Teknolojisi 161 II.8. Sağlık İnsangücü 162 II.9. Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Ve Harcamaları 163 II.9.1. Sağlık Hizmetlerinde Talebin Finansmanı 163 II Zorunlu Sağlık Sigortası 164 II Diğer Sosyal Sigortalar 164 li Özel Sağlık Sigortaları 164 II Doğrudan Ödemeler 164 II.9.2. Sağlık Hizmetlerinde Arzın Finansmanı 165 II Toplam Sağlık Harcamaları. 167 II.10 Sağlık Reformu ve Devam Eden Projeler 168 lll. ALMANYA VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI 169 KAYNAKLAR 172
4 142 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ÖZET Endüstrileşmiş ve zengin bir ülke olan Almanya nın sağlık sistemi örnek alınacak bir seviyededir. Sağlık sistemi köklü bir geçmişe sahiptir. Dünya sağlık sistemleri içerisinde öncü bir rol oynayan ve Bismarck Modeli olarak adlandırılan hastalık sigorta fonu sistemini geliştirmiştir. Bu yapısıyla Refah Yönelimli / Sigorta tipindeki sağlık sistemleri içine girmektedir ve bu tipe modellik etmektedir. Almanya da sağlık güvencesi sağlık (hastalık), uzun süreli bakım ve özel sigortaları kapsar. Hizmet talebinde büyük oranda, işçi ve işverenin ödediği primlere dayanan zorunlu sağlık (ve sosyal) sigortası uygulanır. Almanya daki sigorta sisteminde, sigorta kapsamına giren kişiler, gelirleri ile orantılı olarak sağlık sigortası primi öderler, işveren de çalışanlar adına sigorta primi öder. Bunların yanı sıra, hazineden ayrılan az miktardaki pay, halkın ödediği dolaylı bazı vergiler ve doğrudan ödemeler de sistemin finansal kaynaklarını oluşturur. Güçsüzler için kamu kaynaklı prim alınır. Kamu desteği yüksektir. Halkın % 99 u, kadar sigortanın kapsamındadır. Geliri iyi olanlar sosyal sigorta kapsamına girmeyebilir. Ancak özel sigorta da olsa bir sigortaya bağlı olmak zorunludur. Alman sağlık sistemi Federal (Land) Merkezi Hükümet düzeyi (Federal Sağlık Bakanlığı) ve Federe (Lander) Eyalet düzeyinde biçimlenmiş olup, federal ve eyalet çapında çeşitli bakanlıklar, görevliler ve sağlık birimleri yer alır. Sağlık hizmeti sunumundan sorumlu olan hekim ve diş hekimi birlikleri, sağlık harcamalarındaki talep kısmının finansmanını oluşturan hastalık fonu ve sağlık sisteminin diğer elamanları bu Federal ve Federe düzey şablonu içerisinde yer almışlardır. Almanya da sağlık hizmetleri geleneksel olarak yerinden yönetim temeline göre örgütlenmiştir. Sistemin en belirgin özellikleri merkezi hükümet yetkilerinin federe/eyalet yönetimlerine devri, özel sektörün kamu sektörünü tamamlaması ve yetkinin kendi kendini yöneten kuruluşlar arasında dengeli bir biçimde dağılmış olmasıdır. Sistemin yapısına uygun olarak yerelleştirme günümüzde de kapsamı artırılarak sürdürülmektedir. Yerel yönetimler hastahane yatırımlarını destekler. Ayakta tedavi hizmetlerinin hemen tamamı, sıkı bir kontrol mekanizmasına tabi olan kâr amaçlı özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından sunulurken, hastahane hizmetleri karma bir yapıdaki özel ve kamu sektörü sunucuları tarafından sunulmaktadır Almanya ilaç sektöründe izlediği politikalarla bugün önemli bir ilaç ihracatçısı konumunda bulunmaktadır. Sağlık teknolojisi pazarı Avrupa nın en büyük tıbbi teknoloji üretimine sahip olup, küresel pazarda da Amerika ve Japonya dan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Almanya da yapılan sağlık harcamaları ortalama olarak GSMH nin %10 udur ve GSMH den sağlığa ayrılan pay dikkate alındığında Almanya, Ekonomik İşbirliği Ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkeleri içinde üçüncü sırada yer almaktadır.
5 Almanya Sağlık Sistemi 143 I. ÜLKE TANITIMI ALMANYA SAĞLIK SİSTEMİ RESMİ ADI : Almanya Federal Cumhuriyeti YÜZÖLÇÜMÜ : km 2 NÜFUS : YÖNETİM BİÇİMİ : Federal Cumhuriyet BAŞKENTİ : Berlin RESMİ DİLİ : Almanca (2/1) DİNİ : % 38 Protestan, % 34 Katolik, % 1,7 Müslüman, % 26,3 diğer. PARA BİRİMİ : Euro (EU). (1/449). I.1. Coğrafya Orta Avrupa nın kuzeyinde gelişmiş sanayi ülkesi. Yüzölçümü km, nüfusu (2003) , başkenti Berlin dir. Kuzey-güney doğrultusunda 840 km doğu-batı doğrultusunda 620 km boyunca uzanır. Kuzeyde Danimarka, doğuda Çek Cumhuriyeti ve Polonya, güneyde İsviçre ve Avusturya, batıda Fransa, Lüksemburg, Belçika ve Hollanda olmak üzere dokuz ülkeyle komşudur. Ayrıca Baltık Denizi ile Kuzey Denizine kıyısı vardır. Almanya toprakları tıpkı doğu ve batı komşularında olduğu gibi kuzeyden güneye doğru gidildikçe yükselir. Ülke yüzey şekilleri açısından hemen hemen eşit büyüklükte üç bölgeye ayrılmıştır: Kuzey Almanya Ovası, Orta Almanya Yükseltileri ve Güney Almanya. Almanya toprakları kuzeydeki kıyılardan Bavyera Alplerine gidildikçe sürekli yükseldiğinden akarsular büyük çoğunlukla kuzeye doğru akar. Bunlar Ren, Ems, Weser ve Elbe ırmaklarına katılarak Kuzey Denizine, Tuna, Karadeniz'e dökülür. Almanya da görece az göl vardır ve çoğu Buzul Çağı sonrasında kuzeydoğudaki düzlüklerde oluşmuş sığ göllerdir. Almanya nın ekilebilir bütün alanları tarıma açılmıştır. Bunların ancak küçük bir bölümü çok verimli topraklarla kaplıdır. Kuzey Almanya Ovasındaki topraklar büyük ölçüde kumlu ve killidir. Börde olarak bilinen verimli alanlar löslü toprakla kaplıdır. İklim genel olarak ılımandır. Aşırı sıcak yazlar ve uzun süreli, şiddetli don olayının görüldüğü kışlar enderdir. Ayrıca yağışlar düzenli ve boldur. Buna karşılık Atlas Okyanusu üzerinden gelen sıcak batı rüzgârları ile Avrupa nın kuzeydoğusundan gelen soğuk hava kütlelerinin çarpışması, hava durumunda hızlı değişikliklere yol açar. Kuzey ve Baltık denizlerine yakın kıyı düzlüklerinde ılıman deniz iklimi ağır basarken, doğuya ve güneydoğuya doğru gidildikçe kara iklimi özellikleri ortaya çıkar.
6 144 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri İnsan yerleşiminden önce neredeyse tamamen ormanlarla kaplı olan ülkede bugün doğal bitki örtüsü yok denecek düzeydedir. Ülkenin yaklaşık yüzde 20 sini kaplayan ormanların hemen hepsi sonradan yürütülen sistemli ağaçlandırma çalışmalarının ürünüdür. Almanya nın yaklaşık üçte birini kaplayan ormanların yarısından fazlası devletin, eyaletlerin ve belediyelerin geri kalanı özel kişilerin mülkiyetindedir. Almanya da çok sayıda ulusal park vardır binlerce yöre doğayı koruma alanı olarak ayrılmıştır. Binlercesi de tarihsel önemi ya da doğal güzelliği nedeniyle korumaya alınmıştır (1/ ). I.2. Tarih Alman İmparatorluğu, Kral Şarlman ın (768 de Frankonya kralı ve 800 ile 814 tarihleri arasında Roma Kayzeri) Frankonya devletinden doğmuştur. Almanya İmparatorluğu 1871 yılında federal bir devlet yapısıyla kurulmuştur. İmparatorluğun ilk Şansölyesi Otto von Bismarck olmuştur. Ülke bundan evvel 1815 yılından itibaren ilk Alman İmparatorluğu nun parçalanmasından sonra bir dizi ufak devletlere bölünmüştü. Alman İmparatorluğu Birinci Dünya Savaşı nın ( ) sona ermesinin ardından yerini adına Weimar Cumhuriyeti denilen ilk Alman demokrasisine bıraktı. Weimar Cumhuriyeti dönemi çok zor siyasal ve ekonomik şartların yanı sıra, özellikle Alman elit tabakasının yetersiz demokratik tutumlarından dolayı, 30 Ocak 1933 tarihinde Adolf Hitler in Şansölye olarak atanmasıyla sona erdi. Hitler in nasyonal sosyalist dikta rejimi İkinci Dünya Savaşı nın sonuçlarından ve Yahudilere uygulanan genosit olaylarından sorumludur. Almanya 8 Mayıs 1945 tarihinde savaşı kaybettiğini kabul etti. Ülke İkinci Dünya Savaşı nı kazanan Sovyetler Birliği, ABD, İngiltere ve Fransa tarafından işgal edilerek, dört bölgeye bölündü. Batılı müttefiklerin işgali altındaki bölgelerden oluşan Federal Almanya Cumhuriyeti, 23 Mayıs 1949 tarihinde Grundgesetz isimli anayasa ile, müttefiklerin kontrolünde parlamenter bir demokrasi olarak kuruldu. Federal Almanya Cumhuriyeti nin (BRD) kuruluş yıllarının ilk Federal Şansölyesi Konrad Adenauer oldu. Sovyetler Birliği nin işgalindeki bölgede ise 7 Ekim 1949 tarihinde Demokratik Almanya Cumhuriyeti kuruldu. Demokratik Almanya Cumhuriyeti nin (DDR) 1949 yılındaki anayasası parlamenter demokrasi ilkelerinden yola çıkmasına karşın, politika Sosyalist Birlik Partisi nin (SED) tekelinde gelişti. Parçalanmış Almanya da 1961 yılında çekilen Berlin Duvarı 50 li ve 60 lı yıllarda yaşanan doğu-batı çatışmalarının ve soğuk savaş yıllarının sembolüdür. Her iki Alman devleti ancak 70 li yıllarda Brandt/Scheel hükümeti döneminde başlayan yumuşama politikalarıyla birbirlerine yaklaşmaya başladılar. 80 li yılların sonunda DDR siyasal sistemi Sovyetler Birliği nde uygulanan açıklık ve saydamlık politikalarının da etkisiyle çözüldü yılının Ağustos ayındaki yurt dışına iltica akımının ve her pazartesi DDR de demokratik yenilenme amacıyla yapılan protesto gösterilerinin ardından
7 Almanya Sağlık Sistemi 145 Almanya yı ayıran Berlin duvarı, barışçıl bir devrim sonucu 9 Kasım 1989 günü açıldı yılının Mart ayında DDR de ilk serbest seçimler yapıldı. 2 Temmuz 1990 tarihinde her iki Alman devleti arasında ortak para birliği, ekonomi ve sosyal güvenlik antlaşmaları imzalandı. 3 Ekim 1990 tarihinde ise her iki Almanya yeniden birleşti. İki Almanya nın birleşmesinde ve Avrupa nın birlikte gelişmesinde Federal Şansölye Helmut Kohl un büyük katkısı olmuştur (3/2). I.3. Toplum Yapısı Almanya nın bugünkü idari sınırları aşan geleneksel bölgeleri hâlâ etnik köken, lehçe, geleneksel siyasal ittifak ve inanç farklılıklarına dayalı özelliklerle birbirinden ayrılır. Bölgesel bağlılık çok güçlüdür. Alman toplumunun üçte biri yüz binden fazla nüfuslu kentlerde yaşar. Nüfusu bir milyonu aşan yalnızca üç kent vardır (Berlin, Hamburg ve Münih) kentlerin çoğu küçük ya da orta büyüklüktedir. Bununla birlikte nüfus dağılımı bir ölçüde eşitsizdir. Ülkenin Batı kesiminde nüfusun yarısı on büyük metropoliten alanda toplanmıştır. Almanca konuşan halklar etnik kökenleri, lehçeleri, siyasal ve kültürel mirasları açısından büyük farklılık gösterir. Bu farklılaşmada Protestan-Katolik bölünmesinin de önemli payı olmuştur. Almanya nın coğrafi ve siyasal sınırlarının sürekli değişikliğe uğramıştır. Almanya nın nüfus yoğunluğu km 2 başına 231 kişi ile Avrupa standartlarına göre yüksek sayılır. Dünyada doğum oranının en düşük olduğu ülkelerden biri Almanya dır. Ortalama ömür uzamakta ancak her yıl ölümler doğumları geride bırakmaktadır verilerine göre doğum oranı binde 9 ve ölüm oranı binde 10 dur; buna bağlı olarak doğal nüfus artışı binde -1 düzeyindedir (1/453,454). I.4. Yönetsel Yapı Almanya'nın devlet yapısı 23 Mayıs 1949'da da kabul edilen Temel Yasa'ya (Grundgesetz) dayanır. Başlangıçta 11 olan kurucu eyalet sayısı 1952'de 3 eyaletin birleştirilmesiyle 9'a indikten sonra, 1957'de Saarland'ın eyalet yapılmasıyla 10'a, 1990'da iki Almanya'nın birleşmesinden sonra da Berlin'le birlikte 16'ya çıkmıştır. Temel yasanın 23. maddesi ileride doğu kesiminin de federasyona katılmasını öngördüğünden, 3 Ekim 1999'da gerçekleşen birleşme bu maddeye dayandırılmıştır. Birleşmeyle birlikte Temel Yasa'da yapılan değişiklikle, sınırları dışında kalan eski Alman toprakları üzerindeki her türlü hak iddiasından vazgeçilmiştir. Anayasada devlet düzeni beş ilkeye dayanmaktadır: Cumhuriyettir Demokratiktir Federal Devlettir Hukuk Devletidir Sosyal Devlettir Temel Yasa nın İngiliz Amerikan demokrasi anlayışını yansıtan ve Almanya nın bir önceki Weimar Anayasası ndan gelen pek çok öğesi vardır. Parlamenter yönetimde İngiliz sisteminin birçok özelliği benimsenmiştir.
8 146 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Ancak, cumhuriyetin federal olması nedeniyle ABD ve başka federal sistemleri örnek alan siyasal yapılara da önem verilmiştir. Temel Yasa yla yargının bağımsızlığı sağlanmış, Federal Anayasa Mahkemesi ne yasaları anayasaya uygunluk açısından değerlendirme ve iptal etme yetkisi tanınmıştır. Devlet başkanı özel olarak toplanan meclisin, beş yıllık görev süresi için seçtiği Cumhurbaşkanıdır ve devleti temsil eder, federal yasaları ve uluslar arası anlaşmaları imzalar. Hükümetin başı, cumhurbaşkanının aday göstermesi üzerine Federal Meclis in çoğunluk oyuyla seçilen Başbakandır. İki meclisli parlamento Federal Konsey (Bundesrat) ve Federal Meclisten oluşur. Parlamentonun alt kanadı niteliğindeki Federal Meclis çok daha geniş yetkilerle donatılmıştır. Bütün ulusal yasalar bu mecliste biçimlenir. Sistemin temelini oluşturan Federal Meclisin üye sayısı 672 dir. Parlamentonun üst meclisi niteliğindeki Federal Konseyde eyaletler kendi hak ve yetkilerini korur. Her eyalet Konseye büyüklüğüne ve nüfusuna göre en az 3 ve en çok 5 temsilci gönderir. Dış politika, savunma, para basma, posta ve telekomünikasyon hizmetleri, gümrük, dış ticaret ve yurttaşlık konularında yetki Federal Meclisindir. Eyaletlerin yetkileri özellikle eğitim ve yargı konusunda geniştir. Almanya da bütün bidayet, istinaf ve ilk temyiz mahkemeleri eyalet düzeyindedir, son temyiz mercii ise federal düzeydedir (1/ ). I.5. Ekonomi Almanya dünyanın en büyük ekonomik güçlerinden biridir lerin sonunda tek başına dünyada dördüncü sırayı alan Batı Almanya nın 1990 da Doğu Almanya yla birleşmesi kısa dönemde ekonomiye büyük bir yük getirmekle birlikte eşi görülmedik bir büyümenin de yolunu açmıştır verilerine göre ülkenin Gayri Safi Milli Hâsılası (GSMH) 2,1 trilyon ABD Doları, kişi başına ulusal gelir ABD Dolarıdır. Ekonominin gücü temelde imalat sektörüne dayanır. Ülkede sosyal olarak nitelenen bir serbest piyasa ekonomisi geçerlidir. Devletin, işverenlerin, işçi sendikalarının ve mali sektörün piyasadaki rolleri konusunda açık bir görüş birliği vardır. Ormanlardan elde edilen kereste ve kâğıt ürünleri iç tüketimin çoğunu karşılar; çam reçinesinden kimya sanayisinde yararlanılır. Hayvancılık domuz, sığır ve koyun besiciliğine dayanır: tavuk, hindi ve ördek gibi kümes hayvanları beslenir. Ayrıca at yetiştirilir. Mandıracılık açısından önemli otlaklar kuzeydeki kıyı ovaları ile Bavyera dadır. Serbest girişimin ve özel mülkiyetin anayasa güvencesi altında olduğu Almanya da devlet daha çok düzenleyici bir rol oynar. Fiyatlara ve ücretlere müdahale etmekten olabildiğince kaçınır; buna karşılık piyasada haksız rekabet ve tekelcilik gibi uygulamalara izin vermeyecek önlemleri alır. Devletin doğrudan rol aldığı alanlar; ulaşım, posta hizmetleri, telekomünikasyon, taşkömürü madenciliği ve tarımdır. Ekonomide istikrarlı fiyat, tam istihdam, yeterli büyüme ve dengeli dış ticaret amaçları güdülür.
9 Almanya Sağlık Sistemi 147 Ekonomik Politika Konseyi, Federal Ekonomi ve Maliye bakanları ile eyalet ve yerel yönetim temsilcilerinden oluşur ve Alman Federal Bankası nın katılımıyla tek bir para politikasının benimsenmesini sağlar. Benzer bir yapıdaki Mali Planlama Konseyi federal, eyalet ve yerel yönetim düzeyinde mali politikaların eşgüdümünü sağlar. Almanya dünyanın dış ticaret hacmi en büyük ülkesidir (2000; 2,3 trilyon ABD Doları). İşgücünün yaklaşık yüzde 2,5 ini istihdam eden tarımın Gayri Safi Milli Hâsıla'ya (GSMH) katkısı yüzde 1,2 dir. Almanya nın verimli topraklarında en çok buğday, arpa, mısır ve şeker pancarı ekilir. Kuzeyde taşıntı ovalarındaki ve dağlık yörelerdeki görece verimsiz topraklarda mısır, çavdar, yulaf, yem bitkileri ve patates yetiştirilir Almanya doğal kaynaklar açısından zengin bir ülke değildir; gelişmiş sanayisi için gerekli ham maddelerin çoğunu ithal etmek zorundadır. Antrasit ve linyit yatakları gereksinimi karşılayacak düzeydedir. Elektrik enerjisi termik, nükleer ve hidroelektrik santrallerinden sağlanır. Almanya nın ekonomik gücü sanayiden kaynaklanır. GSMH nin yaklaşık dörtte biri madencilikle birlikte imalat sektöründen sağlanır; işgücünün de yaklaşık dörtte biri bu sektörde çalışır. İmalat sanayisi çok çeşitlenmiştir. En önemli sanayi dalları motorlu araç ve makine üretimi, elektrik ve elektronik, kimya sanayi ve gıda işlemesidir. Sanayi kuruluşlarında yaklaşık yarısında çalışan sayısı 50 kişinin altındadır: Şirketlerin çok küçük bir bölümü 500 ya da daha fazla kişi çalıştırır; bunlar madencilik, çelik, petrol işleme ve motorlu araç üretiminde toplanmıştır. Almanya otomobil üretiminde ABD ve Japonya dan sonra dünyada üçüncü sırada gelir ve üretimin yüzde 60 ını ihraç eder. Makine, elektrik ve elektronik sanayileri de ihracata dönük üretim yapar. Geleneksel temel sanayilerin en önemlisi kimya sanayidir. Madencilik ve demir-çelik sanayileri onun ardından gelir. Taşıt üretimi elektrikli lokomotif, yük vagonu, küçük otomobil ve hafif kamyonları kapsamaktadır. Makine üretimi daha çok güneyin sanayi kentleriyle Doğu Berlin çevresinde toplanmıştır (1/ ).
10 148 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri II. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Sağlık Sisteminin Tarihçesi Almanya da oturan hemen hemen herkes yüksek kalitede kapsayıcı sağlık hizmetine erişim imkanına sahiptir yılında Sağlık Sigortası Kanunu nun kabul edilmesinden bu yana, Zorunlu Sağlık Sigortası (Gesetzliche Krankenversicherung- GKV) kamuya sağlık hizmetlerinin sunulması için gerekli örgütsel yapıyı tanımakta ve bu yapı içinde yer alan ödeme taraflarının, hekimlerin ve hastahanelerin rollerini şekillendirmektedir yılında GKV, düşük gelirli işgücünün %26 sına ve toplam nüfusun %10 una sağlık güvencesi sağladı. Sosyal sigortayla birlikte, sağlık sigortası kapsamı da yavaş yavaş genişletildi ve daha fazla meslek grubu plana dahil edilirken, gelir seviyesi tavanı da yavaş yavaş yükseltildi. Belirlenen bu gelir seviyesi tavanından daha az geliri olanlar sigorta planına alındı yılında Sağlık Sigortası Yasası hastalık fonları ile doktorlar arasındaki ilişkileri düzenlemiyordu. Hangi doktorum sigorta ile çalışabileceği, şartların ve kuralların ne olacağı konusunda; bu amaçla kurulmuş olan çok sayıdaki fonlar tam yetki sahibiydi. Doktorların bu konudaki memnuniyetsizliği gittikçe arttı ve 1900 yılında Tıp Birliği kuruldu ve birkaç kere greve gidildi yılında doktorlarla hastalık fonları arasında kurallar belirlendi. O yıldan beri birçok defa yeni düzenlemeler ve uyarlamalar geçirmiş olmasına rağmen, günümüzde hâlâ bu sistem kullanılmaktadır. Almanya eyaletlerinin 1940 lı yılların ikinci yarısında ikiye ayrılmasıyla, iki farklı sağlık sistemi oluştu. Doğu Almanya da merkezi olarak yönetilen bir sistem kuruldu ve doktorlar devlet görevlileri oldular. Doğu ve Batı Almanya olarak Batı Almanya da savaş öncesi sistem yeniden kuruldu. Sistem merkezi yönetim tarafından denetlenmekte, ancak yönetilmemekteydi yılında kabul edilen Temel Yasaya göre, federal yönetim kamu sağlığı sigortası ve GKV politikalarının belirlenmesi konusunda geniş yetkiye sahipti. Federal yönetim yetkilerini özellikle sigortadan sağlanacak faydalar, uygunluk, zorunlu üyelik, risk kapsamı (fiziksel, ruhsal, akli, tedavi ve koruma), geçici hastalıklarda gelirin korunması, işçi ve işverenlerin GKV ye katkıları ve diğer merkezi konuların belirlenmesinde kullanmıştır. Bazı hizmetlerin ve hastahanelerin finansmanı ile planlanması dışında kalan sağlık hizmetlerinin sunumu ve idaresi sorumlulukları sağlık hizmeti sunucularının ulusal ve bölgesel birliklerini, Land (merkezi yönetim) hastahane birliklerini, kâr amacı olmayan sigorta fonlarını, özel sigorta şirketlerini ve gönüllü örgütleri içeren devlete ait olmayan kuruluşlara verilmiştir. Almanya da sağlık hizmetleri maliyetlerindeki artışın önüne geçebilmek için 1970 li yılların ortalarından beri ciddi ve başından sonuna kadar hep aynı kalitede sürdürülen çalışmalar yapılmaktadır lerin ilk yarısında sağlık giderlerinde görülen hızlı artış, 1977 yılında Sağlık Sigortası Maliyet Kontrolü Yasası nın çıkarılmasına neden olmuştur. Bu yasa ile bir danışma kurulu olan sağlık hizmetlerinde Planlanmış Eylemler kuruluşu oluşturuldu.
11 Almanya Sağlık Sistemi 149 Bu kuruluş, sağlık hizmetlerinde maliyetlerin artışının yavaşlatılmasına katkıda bulunsa da, sonrasında başka yasal düzenlemelerin de yapılmasına ihtiyaç duyulmuştur yılında, hastalık fonları üyelerinden tedaviler, diş tedavileri, hastahane hizmetleri ve diğer hizmetler için ek ödeme alınmaya başlanmıştır. Bu ödemeler, 1989 yılında Sağlık Reformu Yasası ve 1993 yılında Sağlık Hizmetlerinde Yapısal Reformlar Yasası ile artırılmıştır yılında taşımacılık ve ofis çalışanları, 1911 yılında tarım ve orman işçileri ve 1914 yılında devlet memurları kamu sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Kapsam 1918 yılında işsizleri, 1927 yılında denizcileri ve 1930 yılında üyelerin bakmakla yükümlü olduğu kişileri içine alacak şekilde genişletilmiştir yılında gelirleri belirlenen düzeyin üstünde olan işçilere, gönüllülük esasına göre sigortaya üye olabilme imkânı verilmiştir. Aynı yıl tüm emekliler, 1966 yılında satıcılar, 1972 yılında çiftçiler ve 1975 yılında öğrenciler ve özürlüler sigorta kapsamına dahil edilmiştir ların ortalarında sigorta kapsamında faydalanılan sağlık hizmetleri ambülatör hizmetler (hekimlerin muayenehanelerin dışında sundukları), hekim seçme hakkı, hastahane hizmetleri, anneler için ücretsiz sağlık hizmetleri (doğumdan altı hafta öncesi ve doğumdan sekiz hafta sonrasına kadar), evde bakım hizmetleri, sağlık taramaları, hasta yakınları için refakatçi izinleri, rehabilitasyon ve fiziksel terapi, protezler, ilaçlar ve birkaç yılda bir kaplıcalarda 1 aya kadar kalabilme gibi hizmetler dahil olacak şekilde genişletilmiştir. Ayrıca hastalığa bağlı olarak çalışamayacak durumda olanlara 6 haftalık ücretleri bir defada ve sonraki 78 hafta boyunca maaşlarının %80 i verilmeye başlandı lerin başında, maliyetlerin kontrolü çalışmaları kapsamında, bu hizmetlerin bazılarından yararlanmak için ek ödeme (veya ödemeye katılma) yapılması gerekti. Hastahane sahipliği, bilinçli olarak yapılan politikalardan ziyade, tarihi gelişimin ve bölgesel geleneklerin bir sonucudur. Bu sonuca göre ülkede üç tip hastahane oluşmuştur: Kamu, kâr amacı gütmeyen özel ve kâr amacı güden özel hastahaneler ve 1986 yılları arasında federal hükümet ve merkezi yönetim (Lönder), hastahane politikalarının oluşturulmasında ortaklaşa sorumlu olmuşlardır. Fakat 1986 yılında Lönder yeniden tek sorumlu haline gelmiştir. Lönder, tıp fakültesi hastahanelerinin ve akredite olmuş eğitim hastahanelerinin sahibidir ve kısmen finansmanını sağlar (13/3,4,8). II.2. Sağlık Yapısı 2003 yılında Almanya da nüfusun genel olarak doğuştan beklenen yaşam süresi 78,4 yıldır ve 77,8 olan OECD ortalamasının biraz üstündedir (24/2). Almanya da doğuştan beklenen yaşam süresi Avrupa A ülkeleri ortalamasının biraz altında olmakla birlikte erkeklerde 75,6 ve kadınlarda 81,6 dır yılında Almanya da her dört kişiden birinin 65 yaş üstüne erişebileceği tahmin edilmektedir. Yaşam süresinin uzamasıyla, yaşlı insanlar yaşam tarzlarını değiştirmeye başlamışlar ve sağlıklı yaşam yılları artmaktadır.
12 150 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Buna bağlı olarak sağlık sisteminin geriatrik hizmetlere, kronik hastalıkların önlenmesine, kontrolüne ve uzun dönemli bakım hizmetlerine daha fazla önem vermesi ihtiyacı doğmuştur (23/1). Tablo 1: Bazı Sağlık Göstergeleri Toplam Nüfus, Yıllık Nüfus Artış oranı (%) ,2 60 yaş üstü nüfus Toplam Doğurganlık Oranı, ,4 Doğuştan Beklenen Yaşam Süresi, Erkekler 76 Kadınlar 82 5 Yaş Altı Çocuk Ölüm Oranı( binde),2003 Erkek 5 Kadın 4 Yetişkin ( yaş ) Ölüm Oranı ( binde ),2003 Erkek 115 Kadın 59 Doğuştan Beklenen Sağlıklı Yaşam Süresi, ,9 Erkek 69,6 Kadın 74 Kaynak: (19) WHO (2003) Country Health Indicators, Germany, World Health Organization, s:3 Diğer OECD ülkelerinde olduğu gibi, Almanya da da bebek ölüm oranında son 10 yılda önemli bir düşüş gerçekleşmiştir yılında Almanya da bebek ölüm oranı %0,42 dir. Almanya da bebek ve neonatal ölüm oranı, Avrupa-A ortalamasının altındadır. Antenatal bakım hizmetlerinin, sağlık hizmetleri içerisinde önemli bir yeri vardır (24/2). Almanya da ölümlerin ana nedenlerinin başında bulaşıcı olmayan hastalıklar gelmektedir. Her 10 ölümden 4 ü kardiyovasküler hastalıklara, 2 si kansere ve 1 i dışsal nedenlere (kasıtlı ve kasıtlı olmayan yaralanmalar) bağlıdır yılından beri kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerde 1/3 oranında azalma gerçekleşmiştir. Kardiyovasküler hastalıklar içinde ölüme en çok neden olanı iskemik kalp hastalıklarıdır ve Almanya da bu hastalığa bağlı ölüm oranı Avrupa-A ortalamasının erkeklerde %25, kadınlarda %40 üzerindedir (23/3).
13 Almanya Sağlık Sistemi 151 Almanya da yetişkin nüfusun yarısı fazla kiloludur. 15 yaş nüfus arasında, erkeklerde her 7 kişiden 1 i, kadınlarda her 18 kişiden biri pre-obezdir. Erkeklerin %2 si ve kadınların %1 i obezdir (23/4). Almanya da 1999 yılında %11,5 olan obezite oranı, 2003 yılında %12,9 olmuştur. Son yirmi yıl içinde yapılan yasal düzenlemeler, toplumun bilinçlendirilmesi, reklam yasakları ve vergilerin yükseltilmesine bağlı olarak, sigara kullanım oranı azalmıştır. Almanya da 1980 yılında %35 olan sigara kullanım oranı, 2003 yılında %24,3 e düşmüştür (24/2). Sigara kullanma alışkanlığı Almanya da Avrupa-A ülkeleri ortalamasının altındadır. Ancak son dönemlerde yapılan bir çalışmaya göre sigara bağımlılığı kadınlar arasında ve her iki cinsiyet için 15 yaş grubunda yaygınlaşmaktadır yılından beri 35 yaş ve üzeri kadınlarda akciğer kanserine bağlı ölüm oranı yükselmektedir dan beri Avrupa-A ülkeleri ortalamasındaki düşüşe paralel olarak, Almanya da intihara bağlı ölüm oranı düşmektedir. Günlük aktivitelerini yerine getiremeyecek derecedeki sakatlıklarda, nöropsikiyatrik semptomların ağırlığı da artmaktadır. Almanya da trafik kazalarına bağlı ölüm oranı oldukça düşük olmasına rağmen, bu tür kazalarda yaralanma oranı Avrupa-A ülkeleri ortalamasının yaklaşık %40 üzerindedir. Trafik kazalarına bağlı yaralanmaların topluma maliyetinin, ülkenin GSMH'sinin %2 sine yaklaştığı tahmin edilmektedir. Almanya da HIV virüsü taşıyanların yaklaşık yarısı, eşcinsel ilişkide bulunan erkeklerden oluşmaktadır ların sonlarından beri HIV ve sfiliz enfeksiyonu oranı artmaktadır. Enfekte insanların yaklaşık %20 sini, HIV prevalansı yüksek bölgelerden gelen göçmenler oluşturmaktadır. %18 lik kısmı heretoseksüel ilişkiler yoluyla enfekte olmuştur yılları arasında, ilaç bağımlılığı tedavi merkezlerinde ve hapishanelerde yapılan kısıtlı bir hepatit C taramasına göre, enjekte edilerek kullanılan ilaç bağımlılarının %66-97 si hepatit C virüsü taşımaktadır yılından beri Almanya da servikal kansere bağlı ölümlerde bir azalma olmasına rağmen bu oran hâlâ Avrupa-A ortalamasının üzerindedir yılında bu oran, Almanya da kadınlar arasında erkelere göre 1/3 oranında yüksektir (23/5-11). Sakatlanmalara veya fiziksel yetersizliklere neden olan hastalıkların etkileri, fiziksel yetersizliğe göre düzenlenmiş yaşam yılı göstergesiyle (DALY-The disabilityadjustted life-year) ifade edilmektedir. Bu tür etkileri olan önde gelen 10 hastalık ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 2 de verilmektedir. Bu hastalıklar içinde, hastalık yükünü / ağırlığını en çok artıranı nöropsikiyatrik hastalıklardır. Çünkü nöropsikiyatrik hastalıklarda ölüm oranı diğer hastalıklara oranla daha düşük, günlük yaşantıda fiziksel yetersizlik oranı daha yüksektir (6/1).
14 152 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Tablo 2: Almanya da sakatlıklara yol açan ana hastalıklar ve toplam DALY oranı, 2003 Sıra ERKEK KADIN Sakatlıklara yol açan ana hastalıklar Oranları Sakatlıklara yol açan ana (%) hastalıklar Oranları (%) 1 Nöropsikiyatrik etkenler 24,3 Nöropsikiyatrik etkenler 28,1 2 Kardiyovasküler hastalıklar 20,8 Kardiyovasküler hastalıklar 18,8 3 Kötü niyetli tümörler 17,7 Kötü niyetli tümörler 17,0 4 Beslenme bozuklukları 6,1 Beslenme bozuklukları 5,5 5 Yaralanmalar 5,6 Yaralanmalar 5,5 6 Solunumla ilgili hastalıklar 5,6 Solunumla ilgili hastalıklar 5,2 7 Duyu organı hastalıkları 4,5 Duyu organı hastalıkları 5,0 8 Kas-kemik sistemi hastalıkları 3,3 Kas-kemik sistemi hastalıkları 9 İstemli yaralanmalar 2,9 İstemli yaralanmalar 2,0 10 Şeker hastalığı 1,9 Şeker hastalığı 1,6 Kaynak: (6) WHO (2005) Highlights on Health, Germay, Ten Leading Disability Groups, Germany, World Health Organization, Regional Office for Europe, s:41 II.3. Sağlık Sisteminin Örgütsel Yapısı Sağlık hizmetleri sistemi yerinden yönetim şeklinde örgütlenmiştir. En belirgin özelliği federalizm ve sosyal sağlık sigortası sistemi içinde en büyük role sahip olan, devlete ait olmayan birliklere yetki devri yapılmış olmasıdır. Sosyal sağlık sigortası sisteminin sağlık hizmeti sunucuları ayağını hekim ve diş hekimi birlikleri, sağlık hizmeti talep edicisi ayağını hastalık fonları ve bu fonlara bağlı kuruluşlar oluşturmaktadır. Hastahaneler birliklere değil, özel yasalara bağlı kuruluşlardır. Sağlık sistemi içinde yer alan kuruluşlar federal ve devlet (Land-Lander) düzeyinde örgütlenmiştir (11/3). (7/2). Almanya sağlık sisteminin örgütsel yapısında şu oluşumlar yer almaktadır. - Federal/Merkezi Yönetim, - Federe/Eyalet Yönetimi, - Devlete ait olmayan birlikler, - Yasalarla belirlenen haklar, - Zorunlu üyelik, - Kendi finansal kaynaklarını yükseltme hakkı. Bu oluşumların Almanya sağlık sistemi içindeki yeri Şekil 1 de gösterilmektedir 3,0
15 Almanya Sağlık Sistemi 153 Şema 1: Almanya Sağlık Sisteminin Yapısı Federal Sağlık Bakanlığı Ülke Çapındaki Fonların Denetimi Denetim Tedavi Zorunluluğu Hekim 17(Bölgesel) Hekim Birlikleri Sağlık Sigortası Hekimleri Federal Birliği Ulaşılabilir Hizmetler Ve Göreceli Durumlar Hakkında Görüşmeler Seçim Özgürlüğü Federal Katılım Komisyonu Yetkili Hasta Organizayonları Federal Parlamento Federal Meclis Federal Konsey Hasta Seçim Özgürlüğü Hastalık Fonu Bir Bölge İçindeki Hastalık Fonları Hastalık Fonları Federal Birlikleri Kalite ve Verimlilik Enstitüsü Deneti m Güvenlik Zorunluluğu u Seçim Özgürlüğü Sözleşme Zorunluluğu Bölgesel Fonların Denetimi Denetim Ödeme Durumu Ve Şekli Hakkında Görüşmeler Eyalet Bakanlıklarının Sağlık Sorumlulukları Tedavi Zorunluluğu Hastahane 16 Bölgesel Hastahane Organizasyonu Federal Hastahane Organizasyonu Kaynak: (2) WHO (2004), Health Care System in Transition, Germany, European Observatory on Health Care System, World Health Organization, s:27.
16 154 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri II.3.1. Federal Düzey (Land) Merkezi Yönetim Ulusal düzeyde Federal Meclis, Federal Konsey Ve Federal Sağlık Bakanlığı temel örgütlerdir yılında, önceki Çalışma Ve Sosyal Politika Bakanlığı na aktarıldı. Böylece, 1991 yılından önce olduğu gibi, sosyal güvenliğin işsizlik hariç tüm dallarından tek bakanlık sorumlu oldu. Bu tarihten bu yana Federal Sağlık Bakanlığı 8 birim şeklinde örgütlenmiştir ve her birimin kendine bağlı iki ya da üç alt bölümü bulunmaktadır (2/29). Federal İlaç Ve Tıbbi Cihazlar Kuruluşu, ilaçlara lisans vermekten, ilaçların ve tıbbi cihazların güvenliliğini denetlemekten sorumludur. Federal Serum Ve Aşı Kuruluşu (Paul-Enrlich Kuruluşu) serum ve aşılara lisans vermekle sorumludur. Federal Bulaşıcı Ve Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Kuruluşu (Robert Koch kuruluşu) hastalıkların yayılımı, tespit edilmesi, önlenmesi ve kontrolünün sağlanmasından sorumludur. Aynı zamanda bu tür bilgilerin yayınlanması, sağlık raporlarının ve epidemiyolojik bültenlerin hazırlanması da bu birimin sorumluluğundadır. Federal Sağlık Eğitimi Merkezinin sorumluluğu sağlık eğitimi programlarının geliştirilmesi ve yaygınlaştırılmasıdır. Bu birim koruyucu sağlık hizmeti kampanyalarını örgütler, koordine eder ve destekler. Alman Tıbbi Dokümantasyon Ve Enformasyon Kuruluşu, hayat bilimleri ile ilgili her alanda kamuya ve uzmanlara bilgi sağlar. Bu tür bilgiler öncelikle sağlık hizmetleri ve tıp alanlarına yoğunlaşmakta, sonrasında hayat bilimlerinin ve sosyal bilimlerin tüm dallarını kapsamına almaktadır. Sağlık sistemi ile ilgili diğer federal kuruluşlar Federal Sağlık Enstitüsü, Federal Sigorta Yönetimi Ve Finansal Hizmetlerin Denetimi İçin Federal Yönetim'dir (2/32,33). Federal yapı, temel olarak 16 eyalet yasasına tabidir yılında 16 Lander yönetiminin 13 ü isminde sağlık kelimesi geçen bir bakanlığa sahipti. Ancak bunların hiçbiri sadece sağlıkla ilgili bir bakanlık değildir. Bu bakanlıkların çoğu çalışma ve sosyal politika ile ilgili olup, bazılarında sağlık aile, gençlik ve çevre sağlığı ile birlikte yer almaktadır. Bir Land ın Çalışma Bakanlığı nda, sağlık tipik olarak 4 ya da 5 birimden biridir (2/33). II.3.2. Federal Sağlık Bakanlığı Almanya da, demokrasi ve refah sistemi birbiriyle yakından ilgilidir. Refahın sağlanması için temel prensipler; dayanışma ve kişisel sorumluluktur. Bu prensiplerin gerçekleşmesi için devlet geniş esaslı sosyal servis ağı oluşturmuştur. Devletin amaçladığı refah düzeyinin koşulu; vatandaşlarının özgürlüğünü yasalarla koruyarak, işler bir sosyal güvenlik sistemi var edebilmektir (25/1).
17 Almanya Sağlık Sistemi 155 Federal Sağlık Bakanlığı, sosyal sağlık sigortası olan zorunlu sağlık sigortası (ZSS) sisteminin yasal çerçevesini belirleyen, Parlamento tarafından kabul edildiğinde yasalaşmak üzere sağlık kanunlarını hazırlamaktadır. Bakanlık aynı zamanda birliklerin denetimi ve bazı alt-yönetim birimlerinin yardımıyla çeşitli lisans verme ve denetim görevlerini yerine getirmekte, bilimsel danışmanlık çalışmaları yürütmekte ve bilgi sağlama hizmetleri sunmaktadır (11/3). II.3.3. Federe / Eyalet (Lander) Düzeyi Yerinden Yönetimi Kalabalık bir nüfusa sahip olan Almanya da sağlık hizmetleri geleneksel olarak yerinden yönetim temeline göre örgütlenmiştir. Sistemin en belirgin özelliği merkezi hükümet yetkilerinin federe/eyalet yönetimlerine devri, özel sektörün kamu sektörünü tamamlaması ve yetkinin ZSS içindeki, kendi kendini yöneten kuruluşlar arasında dengeli bir biçimde dağılmış olmasıdır. Ayakta tedavi hizmetlerinin hemen hemen tamamı, sıkı bir kontrol mekanizmasına tabi olan kâr amaçlı özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından sunulurken, hastahane hizmetleri karma bir yapıdaki özel ve kamu sektörü sunucuları tarafından sunulmaktadır (9/3). II.3.4. Devlete Ait Olmayan Birlikler Düzeyi II Sunucular / Arz Zorunlu Sağlık Sigortası (ZSS) planında, birlikler sunucular tarafındaki ZSS ile ilişkisi olan hekim ve diş hekimi birlikleri ile satın alıcılar tarafındaki hastalık fonlarını ve bunların birliklerini ifade etmektedir. Bu kuruluşların yarı kamusal kuruluşlar olduğu varsayılmakta ve zorunlu üyelik temeline dayanmaktadır. ZSS kapsamındaki hastaları tedavi eden hekimler, bölgesel hekim birlikleri şeklinde örgütlenmiş olup, bu birliklere üyelik zorunludur. 16 Lander in her birinde bir Hekim Birliği bulunmaktadır. Yalnızca nüfus sayısı oldukça yüksek olan Land Nordrhein-Westfalen'de iki adet hekim birliği yer almaktadır yılından beri, bu 17 hekim birliğinin yönetimi, yarı-zamanlı gönüllü hekimler kurulu yerine, tam zamanlı uzman yönetim kurulu tarafından sürdürülmektedir yılında kabul edilen Psikoterapi yasası ile Psikoterapi alanında uzmanlık yapmış psikologlar da hekimler birliğine kabul edilmeye başlanmıştır. ZSS tarafından akredite edilmiş diş hekimleri de hekimler birliği gibi diş hekimleri birliği şeklinde Lander düzeyinde örgütlenmişlerdir. Ayrıca bir de federal ZSS Diş Hekimleri Birliği bulunmaktadır. Alman Hastahane Örgütü zorunlu sağlık sigortası yapısı içerisinde, giderek bir karar alma organı haline gelmektedir. Resmi olarak bu örgüt, yarı kamusal bir konumda değildir ve özel yasalara dayanılarak örgütlenmiştir. Ancak yasal sorumlulukları gün geçtikçe artmaktadır. Alman Hastahane Örgütü'ne üye 16 Lander kuruluş ve üniversite, belediye veya kâr amaçlı özel gibi 12 farklı yapıda hastahane bulunmaktadır (2/34). II Satın Alıcılar / Talep Talep tarafları bölgesel ve federal düzeyde örgütlenmiş otonom hastalık fonlarından oluşmaktadır yılı Ocak ayında ülkede, yaklaşık 72 milyon sigortalısıyla (bunların 50,7 milyonu üye ve geri kalanı üyelerin bakmada yükümlü
18 156 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri oldukları kişilerden oluşmaktadır) toplam 292 zorunlu hastalık fonu ve 7,1 milyon üyesiyle 49 özel sağlık sigortası kuruluşu bulunmaktaydı. Tüm hastalık fonları kâr amacı olmayan kuruluşlar konumunda olup, kendi kendilerini yönetmektedirler. Yasalarla hastalık fonlarına, üyelerin ödedikleri katılım paylarını yükseltme ve giderlerin karşılanabilmesi için gerekli katılım oranını belirleme hakkı tanınmıştır. Hastalık fonlarının çoğunda, içlerinden iki üyenin tam zamanlı olarak görev yaptığı bir yönetim kurulu ve fonun bütçesini hazırlayan, katılım oranlarına karar veren ve yönetim kurulunu seçen bir konsey bulunmaktadır (2/35). II Meslek Odaları Zorunlu sağlık sigortası alanının dışında, hekimler, diş hekimleri, eczacılar, veterinerler ve 2003 ten beri psikoterapi alanında uzmanlaşmış psikologların yasal olarak kurulmuş meslek odaları bulunmaktadır. Yasalara göre, bahsi geçen meslek uzmanları bu odalara üye olmak zorundadır. Odalar Lander düzeyinde örgütlenmiş olup, her oda bağlı bulunduğu Lander in yasalarına tabidir. Odalar ikincil eğitim akreditasyon ve devamlı eğitim, mesleki, etik ve toplumsal ilişkiler standartlarının belirlenmesinden sorumludur. Hemşireler, ebeler ve fizyoterapistlerin meslek odaları bulunmamaktadır, ancak bu meslek gruplarında çeşitli mesleki örgütlere gönüllü üyelik söz konusudur. Hemşire örgütleri, hemşireleri etkileyen zorunlu sağlık sigortası kararlarının alınmasında etkili bir pozisyonda bulunan Alman Hemşire Konseyi çatısı altında toplanmıştır (2/36). II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri Ayakta bakım hizmetleri, çoğunlukla anlaşma yapılmış olan Genel Pratisyen (GP) veya özel uzman hekim tarafından sunulmaktadır. Hastaların hekimleri, diş hekimlerini, psikoterapistleri, eczacıları ve acil hizmet sunucularını serbestçe seçebilme hakları vardır. GP lerin sağlık sistemi girişinde bir tür süzgeç rolleri bulunmaktadır. Ancak 2004 yılından beri, hekimlerin bağlı bulundukları kuruluşlar daha fazla güçlenmekte ve hastalık fonlarına bu konuda baskı yapmaktadırlar (11/4). ZSS kapsamındaki sigortalılar, tüm ambülatör bakım hizmetleri hekimlerinin %96 sına serbestçe erişebilmektedir. Geriye kalan %4 lük kısım ZSS ile anlaşmalı olmayıp, sadece özel sağlık sigortası kapsamındakilere veya doğrudan ödeme yapanlara özel sağlık hizmeti sunmaktadır. ZSS ile anlaşmalı hekimler hemen hemen tüm tıbbi uzmanlık alanlarında ambülatör bakım hizmetleri sunmaktadırlar. ZSS ile anlaşmalı hekimlerin yarısı genel pratisyenlerden, dahiliye ve pediatri uzmanlarından oluşan aile hekimlerinden oluşmaktadır. ZSS ile anlaşmalı tüm hekimlerin ve 1998 yılından beri psikoterapistlerin bölgesel hekim birliklerine üye olmaları zorunludur. Bu hekimler bağlı bulundukları bölgede mesai saatleri içinde ve dışında ambülatör bakım hizmetleri sunmak zorundadırlar. Kısacası bu hekimler birincil sağlık hizmeti sunumunda tekel durumundadırlar ve çeşitli hastalık fonları ile yaptıkları anlaşmalar çerçevesinde faaliyet göstermektedirler (9/5).
19 Almanya Sağlık Sistemi 157 II.4.2. İkincil Ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri Almanya da hastahane hizmetleri geleneksel olarak yataklı tedavi hizmetlerine odaklanmıştır. Akut hastahaneler ayakta acil bakım hizmetleri sunarlarken, yalnızca üniversite hastahaneleri resmi ayakta bakım hizmeti sunan kuruluşlardır yılından beri hastahanelerde, düzenli olarak özel bakım hizmeti gerektiren hastalara ayakta tedavi hizmetleri sunulmaktadır. Yataklı tedavi hizmetlerinin planlama ve düzenleme faaliyetleri Federal Sağlık Bakanlığı ve /veya Lander düzeyinde, federal yasalar çerçevesinde yapılmaktadır. Bu hizmetler kapsamında son derce özelleştirilmiş tedavi hizmetleri (örneğin nörocerrahi) ve ikincil sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Hastahane planlamasının yöntem ve içeriği eyaletler arasında değişiklik göstermektedir. Son yıllarda bazı hastahane idareleri ihtiyaçların tanımlanmasında ve performansın belirlenmesinde araştırma kuruluşlarından yardım almaktadır. Hastalık fonları ve diğer sağlık hizmeti sunucuları Lander hastahane komitelerinde söz hakkına sahiptir, alınacak son karar politik-idari düzeyde belirlenmektedir yılında ülkede toplam hastahane ve hasta yatağı bulunmaktadır. Bu hastahanelerin 274 ü psikiyatri hastahanesi (toplam yatak) ve 1898 i genel (veya akut) hastahane (toplam yatak)'dir. Genel hastahanelerin 712'si kamuya, 758 i kâr amacı olmayan özel sektöre ve 428 i kâr amacı olan özel sektöre aittir ve bu hastahaneler, toplam yatakların sırasıyla %54, %38 ve %8 ine sahiptirler yılına kadar hastahane yatağı sayısında yatan hasta sayısında ve ortalama yatış sürelerinde yavaş yavaş değişiklikler görülmeye başlanmıştır. Akut hastahane yataklarındaki azalma büyük ölçüde yeni açılan koruyucu ve rehabilite edici sağlık hizmeti sunan kuruluşların yataklarıyla telafi edilmiştir. Yatış sürelerindeki kısalma ve yatan hasta sayısının artması sonucunda yatak işgal oranı ve hasta günü sayıları sabit kalmıştır. Son 10 yıl içinde akut hastahane yatağı sayısındaki azalmaya rağmen, Almanya da akut hastahane yatağı sayısı Avrupa Birliği ortalamasının %50 üzerindedir. Son dönemlerde akut genel veya psikiyatri hastahanelerinin kabul oranı artmıştır yılında her 100 kişilik nüfusun 20.5 i hastahanelere kabul edilmiştir. Ortalama yatış süresi 9,3 gün, yatak işgal oranı %80,1 dir. Üniversite hastahaneleri hariç olmak üzere hastahaneler genel olarak yataklı tedavi sunarlar. Son 10 yıllık süre zarfında hastahanelerde ayakta tedavi hizmetlerinin sunumunda bir artış yaşanmıştır yılından itibaren hastahanelerde son derece özelleştirilmiş tedavi gerektiren devamlı bakım hastalarına tedavi hizmetleri sunulmaktadır yılından itibaren hastahanelerde gözlem altında tedavi gerektiren hastalıklara yönelik hizmetler de sunulmaya başlamıştır. İkincil ve üçüncül sağlık hizmetleri kamu ve özel sektör tarafından karma bir şekilde sunulmaktadır yılında hastahane yataklarının %53 ü kamu sektörüne, %39 u kâr amacı olmayan kuruluşlara ve %8 i kâr amacı güden özel sektöre aittir.
20 158 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Son yıllarda, hastahanelerin yatak sayılarının ve ortalama yatış sürelerinin istikrarlı bir biçimde düşüş eğilimine girmesine rağmen, Almanya 2004 Mayıs ayı öncesinde, 15 Avrupa Birliği ülkesi içinde kişilik nüfusa düşen hasta yatağı ve ortalama yatış süresi göstergeleri açısından hâlâ üst sıralarda yer almaktadır. Geleneksel olarak ayakta bakım hizmetleri ve hastahane hizmetleri arasındaki katı ayrım, son yıllarda hastahanelerde ayakta-hasta kliniklerinin kurulmaya başlanmasıyla yumuşama eğilimindedir (11/4). II.5. Sosyal Güvence Sistemi Almanya sağlık sistemi, zorunlu sosyal sağlık sigortası temeline dayanmaktadır. Zorunlu Sağlık Sigortası (ZSS) birbirini tamamlayan üç sigorta planından oluşmaktadır yılında %77 si gelirine ve meslek grubuna bağlı olarak zorunlu, %10 u gönüllü olarak, nüfusun yaklaşık %87 si zorunlu sağlık sigortası kapsamındadır. Nüfusun %10 u özel sağlık sigortası ve %2 si hükümet sigorta planları kapsamında olup, %0,2 si herhangi bir sigorta kapsamında değildir. Almanya da nüfusun büyük bir kısmı sağlık sigortası kapsamındadır. Nüfusun yaklaşık %87 si bir zorunlu sağlık sigortası ve yaklaşık %10 u özel sağlık sigortası kapsamındadır. Belli bir gelir düzeyine kadar (2005 yılında aylık Euro veya yıllık Euro) olan tüm çalışanlar zorunlu olarak toplam 315 in üzerindeki zorunlu sağlık sigortası planlarından birine üye olmak zorundadır. Belirlenen gelir düzeyinin üzerinde kazanan kişiler, istedikleri takdirde özel bir sigorta planına katılmakta serbesttirler. Zorunlu sigorta sistemi emeklileri, işsizleri ve öğrencileri de kapsamaktadır. Çalışanların malullük, yaşlılık ve ölüm sigorta primleri çalışanlar ve işverenler ödediği primler ve devlet sübvansiyonuyla karşılanır. Hastalık, kaza ve bakım giderlerinde devlet sübvansiyonu yoktur. Prim oranı, sigorta fonuna göre değişmekle beraber ortalama, çalışan gelirinin %14 ü civarındadır (12/3,4). Kişiler, yıllık gelirlerinin toplam %2 sini (kronik kastalar %1) aşmamak üzere, aldıkları her sağlık hizmetine karşılık 5-10 Avro, ayrıca muayene için 10, hastahane yatışında 28 güne kadar her gün için 10 Avro katılım payı öderler (belli şartlar hariç). Hastalık fonlarına benzeyen, sağlıkla ilgili diğer zorunlu sigortalar da bulunmaktadır. Bunlar iş kazaları ile ilgili olarak kaza fonları, emeklilik fonları ve 1995 ten beri uzun dönemli bakım hizmetleri fonlarıdır (2/36). II.6. İlaç Sektörü Almanya da ilaçların ecza depolarına ve eczahanelere dağıtımları ve ilaçların fabrika fiyatlarına yapılan ek fiyat artırımları en ince ayrıntılarına kadar düzenlemelere tabidir. Diğer taraftan ilaç endüstrisi, fiyatların ve etkinliğin artırılması ihtiyacıyla ilgili düzenlemelerde son derece liberaldir. Etkililik derecesi kanıtlanmamış ve sorgulanabilir düzeydeki ilaçların oranının önemli ölçüde artması sonucunda, 1976 yılında çıkarılıp, 1978 yılında yürürlüğe giren İlaç Yasası ile ilaçların lisans alması zorunlu hale getirilmiştir. Bu tarihten önce, ilaç ürünlerinin yalnızca ilaç olarak Federal Sağlık Birimi ne kayıt edilmesi gerekmekteydi.
21 Almanya Sağlık Sistemi 159 Almanya nın ilaç endüstrisi, gelişmiş ülkeler içinde çok güçlü bir konumdadır ve uluslararası ihracat pazarına önemli katkıları bulunmaktadır. Ülkede yaklaşık ilaç şirketi ve bu sektörde çalışan kişi bulunmaktadır. İlaç pazarı, halk eczahanelerini (reçetelerle temin edilebilen, reçete edilmekle marketlerden satın alınabilen veya reçete olmaksızın marketlerden veya eczahanelerden alınabilen tüm ilaçlar) ve hastahane eczahanelerini kapsamaktadır yılında, tamamen özel sektöre ait olan hastahanelere dağıtılan ilaçlar haricinde, ilaç pazarını tekelinde bulunduran halk eczahanelerinde toplam 52 milyar DM (Alman Markı) tutarında ilaç satılırken, hastahanelerde kullanılan ilaçların tutarı yalnızca 4,8 milyar DM olmuştur. Almanya Batı Avrupa ülkeleri içinde ilaçlara koyulan ek fiyatların (fabrikadan çıkıp, müşteriye ulaşıncaya kadar aracıların eklediği fiyatlar) ve vergilerin en yüksek olduğu ülkelerden biridir. Halk eczahanelerinde satılan 52 milyar DM lik ilacın 44,4 milyar DM ı reçeteli, 7,6 milyar DM ı reçetesiz satılan ilaçlara harcanmıştır. 44,4 milyar DM ın 33,4 milyar DM ı zorunlu sağlık sigortası tarafından ödenmiş, 3,6 milyar DM ı özel sigortalı insanlara satılmış ve 5,4 milyar DM ı hastalık fonu üyelerinin ilaçlara katkı paylarıyla ödenmiştir. Özel sağlık sigortası sahiplerinin ödedikleri miktarın tamamen geri ödendiği farz edilirse, hastaların ilaçlara yaptıkları doğrudan ödemeler 13 milyar DM ı, yani toplam ayakta tedavi giderlerinin %25 idir denilebilir. Almanya da ilaç sektörünün yapısı, ilaç endüstrisi ve hekim birlikleri tarafından, hekimlerin tedavi özgürlüğü nü koruma amacıyla desteklenmektedir. Bu yapıya bağlı olarak hiç bir etkisi olmayan veya etkililiği konusunda açık bir kanıt bulunmayan ilaçların, en çok satılan ilaçlar arasında yer alması şaşırtıcı değildir. Federal yasalar çoğunlukla maliyetin kısıtlanması konularının üzerinde durmaktadır. İlaç harcamaları, özellikle zorunlu hastalık fonları açısından bakıldığında, Almanya da son derece etkili bir şekilde kontrol altında tutan bir alandır. Ani fiyat artışlarını daima fiyat düşmeleri takip etmiştir. Bu kontrol yeteneğinin ana elementleri maliyet paylaşım hareketleri, reçete kısıtlamaları,1989 yılında kabul edilen referans fiyatlar ve son olarak yılları arasında ve 1999 dan bu yana belirlenen ilaç harcamaları tavanıdır. Referans fiyatların belirlenmesi, hastalık fonlarının geri ödeme yapabileceği bir üst limitin tanımlaması anlamına gelmektedir. İlaç harcamaları tavanı uygulaması, ilaç harcamalarının kısıtlanmasında etkili bir yöntemdir. Bu yöntemle, 1991 yılında yapılan 24,4 milyar DM ilaç harcaması esas alınır ve sonraki yıllarda ilaç harcamalarının yıllık 23,9 milyar DM ı geçmemesi hedeflenir. Almanya da 1976 yılından sonra ilaçların lisans alması zorunlu hale getirilmiştir. İlaçlara lisans verilmesi günümüzde Almanya da tıbbi teknolojide en sıkı düzenlemelere tabi olandır. İnsanların kullanabileceği ilaçların satılabilmesi Paul- Ehrlich Kurumu (kan, kan ürünleri ve aşılar) ve Federal İlaç Ve Tıbbi Cihazlar Kurumu'nun (geriye kalan tüm ilaçlar için) sorumluluğundadır. Bu zorunluluk 1978 yılında uygulamaya koyulan İlaç Yasası ile geliştirilmiştir ve rehber düzenlemeler, Federal Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmaktadır. Bir ilacın lisans alabilmesi için gerekli kriter şudur; etkililiğinin ve güvenliliğinin bilimsel olarak kanıtlanması, bu klinik olarak yapılan I. ve II. aşama çalışmalara tabi tutulmasını gerektirir.
22 160 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Bu noktada maliyet etkililik önemli değildir. Bu kabul etme sürecinin yanında, bir de hızlandırılmış süreç uygulanabilir. Hızlandırılmış süreç potansiyel tedavi değerinin yanında kamunun ilgisini de çeken, ancak tedavi etkililiği konusunda henüz yeterli kanıt bulunmayan ilaçlara uygulanır. Ancak bu, yine de nadiren başvurulan bir yoldur ve çoğunlukla oldukça nadir rastlanan hastalıkların tedavisine yönelik ilaçlarda uygulanır. Günümüzde çok yaygın olmamakla birlikte, ilaçların onaylanması ve lisans verilmesi için uygulanabilecek bir başka yöntem, müşterek kabul etme prosedürüdür ve bu prosedür Almanya da, 75/319 Avrupa Birliği direktiflerine bağlı olarak, 1 Ocak 1995 tarihinde uygulamaya koyulmuştur. Bu direktif doğrultusunda, ürettiği ilaç, bir başka Avrupa Birliği ülkesinde kabul edilen bir ilaç üreticisi, ilacını Almanya da da satabilir. Ancak ilacın tehlikeli olduğu düşünüldüğünde, bu ilacın pazara sunulması Federal İlaç Ve Tıbbi Cihazlar Kurumu tarafından engellenebilir. Ülkede ilaçların pazara kabul edildikten sonra zorunlu olarak kapsamlı ve sistematik bir biçimde takibini gerektiren bir yapı bulunmamaktadır. Ancak hekimlerden ve diğer sağlık uzmanlarından hastalarına kullandıkları ilaçlar ve diğer tıbbi cihazlarla ilgili sorunları Federal İlaç Ve Tıbbi Cihazlar Kurumu'na bildirmeleri istenir. Kurum elde ettiği yan etkiler, kontrendikasyonlar ve diğer sorunlarla ilgili bilgilerle, ilaçlar hakkında bir veri tabanı oluşturur. Oluşturulan kayıtlar tıp, ilaç ve toksikoloji uzmanları tarafından değerlendirilir. Sorunların şiddetine bağlı olarak, son derece ileri boyuttaki vakalarda, söz konusu ilaca verilen lisans iptal edilebilir. Birçok ilaç için, ilaç pazarına kabul edilmek, zorunlu sağlık sigortası planlarının kapsamına da girdiği anlamına gelebilir. Ancak bu konuda, üzerinde dikkatle durulması gereken bazı istisnalar vardır yılından bu yana, 18 yaşının üzerindeki sigortalılar için bazı rahatsızlıklarla ilgili ilaçlar (soğuk algınlığı ilaçları, mantar ilaçları hariç ağız için kullanılan ilaçlar, laksatifler ve ruhsal hastalık ilaçları) yasal olarak hastalık fonu paketinden çıkarılmıştır. Sosyal Kod Kitabı, Federal Sağlık Bakanlığı nın etkili olmayan ilaçların (örneğin amaçlanan alanda etkili olmayan ya da üçten fazla ilacın kombinasyonu sonucu, asıl etkisinin değerlendirilebilmesinin mümkün olmadığı ilaçları) ilaç paketinden çıkarmasına izin vermektedir. İlaçların geri ödeme kapsamına alınması ile ilgili düzenlemeler Federal Hekim ve Hastalık Fonları Komitesi nin sorumluluğundadır ve iki taraf arasında federal düzeyde yapılan bir sözleşmeye dayanmaktadır. Bu anlaşma bir rehber niteliğinde olup, ilaçların uygun kullanımının sağlanması amacına hizmet etmektedir. Bu anlaşma bazı ilaçların belirli endikasyonları olduğunda kullanılmasına izin vermektedir ve bazen bu ilaçların ancak tıbbi olmayan tedavilerin başarısız olduğunda kullanılmasını sağlamaktadır. Fakat, genel olarak, bu rehberin çok etkili olduğunu söylemek güçtür.
Ekonomik Veriler Almanya
Ekonomik Veriler Almanya Genel Veriler Yüzölçümü 357.050 km² Nüfus 81,8 Mio. (2011) Nüfus yoğunluğu 229/km² (2011) Nüfus büyüme hızı -0,2%(2012, bir önceki yıla göre) Başkent Berlin Finansmerkezi Frankfurt
AB de MESLEKİ EMEKLİLİK
AB de MESLEKİ EMEKLİLİK Aylık türleri Yaşlılık Ölüm/Dul ve Yetim Malullük/Özürlülük (her birinin sorunları birbirinden tamamen farklı) EMEKLİLİK PİRAMİDİ özel mesleki yasal asgari Mesleki emekliliğin göreceli