Lökopeni - Tedavi, nedenler, semptomlar, lökopeni derecesi
Lökopeni , kanın toplam hücresel kompozisyonunda 1.5x109 / L'den daha düşük bir sınırda lökositlerin azaltılmış bir seviyesidir. Kanda mutlak bir lökosite bulunması durumunda "agranülositoz" adı verilen bir durum gelişir. Lökopeni insidansı 100 000 nüfus başına en fazla 1 vaka içeren ciddi bir seyir izlemektedir ve konjenital lökopeni insidansı 300.000 kişi başına 1'dir. Değişken ciddiyetteki lökopeni mortalite seviyesi% 4-40'tır.
Morbidite yapısı içinde, kanser hastalıklarında kullanılan kemoterapötik ilaçların etkisi ile provoke edilen lökopeni hakimdir.
Kemoterapiye ilaveten, lökopeni formundaki olumsuz bir reaksiyon, çeşitli gruplardan (antipsikotik ilaçlar, hormonal ilaçlar) çok sayıda uyuşturucuya sahiptir, bu nedenle nüfusun yaşlı yarısı lökopenizden daha fazla muzdariptir. Kadınlar için, bu patolojinin ortaya çıkışı erkeklerinkinden daha karakteristiktir.
Lökopeni, hem birincil bir durum hem de diğer hastalıkların bir komplikasyonu olarak etkide bulunabilen bir polietetik sendromdur. Lökopeni gelişmesinin başlıca nedenleri arasında şunlar da belirtilmelidir:
- otozomal resesif bir tip yoluyla iletilen genetik alanda doğuştan gelen bir defekt; bu nedenle konjenital lökopeni, bir grup sporadik hastalığa atfedilebilir;
- Miyelotoksik lökopeni, sadece onkohematolojik hastalıklar için değil, aynı zamanda vücuttaki sistemik onkolojik süreç için kullanılan kemoterapötik ilaçların etkisi ile tahrik edilir;
- Hematopoezin merkezi organı olan kemik iliğinin direkt tümör lezyonu;
- B grubunda vitamin eksikliği, bakır ve folik asit eşliğinde vücuttaki metabolik süreçlerin ihlal edilmesi;
- Vücudun enfeksiyöz hastalığı (sitomegalovirüs enfeksiyonu, kızamıkçık virüsü, Epstein virüsü - Barr, hepatit , AIDS);
- farklı tüberküloz formları;
- Çeşitli organ ve sistem hastalıkları (cıva diüretikleri, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar, antidepresanlar, antitiroid ve antihistaminikler) için bir terapi olarak kullanılan ilaçlar;
- romatoid artrit ve böbrek yetmezliği, bunun için kaptopril ve probenesid kullanımı genellikle lökopeni bulgularını tetikler;
- Kimyasallarla uzun süreli çalışma (benzen, böcek öldürücüler).
Lökopeni oluşumunda üç temel etyopatogenetik mekanizma vardır: hematopoez organlarında lökosit üretiminin ihlali, lökositlerin dolaşımında bir arıza veya bunların yeniden dağılımı ve nötrofillerin tahribin hızlanması.
Normalde, lökositler kemik iliğinde lokalizedir, dolaşımdaki kanla tüm hayati organlara ve dokulara taşınır. Kanda iki çeşit lökosit vardır: serbest dolaşımlı kan dolaşımı ve damar duvarına yapışır. Ortalama olarak periferik kandaki lökositlerin süresi en fazla 8 saattir ve bundan sonra dokulara yeniden dağıtılır. Lökositlerin aşırı tahrip edilmesi, antilüoikosit antikorlarının etkisi ile provoke edilebilir.
Kemoterapi ve kemik iliğine radyasyona maruz kaldığında, ilk bağlantı kırılır, yani, kemik iliği genç proliferating hücrelerinin kitlesel ölümünden dolayı olgun lökositler oluşmaz.
Enfeksiyöz hastalıklar ve bakteriyel sepsis ile, endotoksinlerin etkisiyle tahrik edilen vasküler duvara lökositlerin artan yapışması nedeniyle serbestçe dolaşan fraksiyonda belirgin bir azalma vardır. Vücudun herhangi bir paraziter lezyonu splenomegali ile oluşur ve dalakta aşırı lökosit birikimi oluşur ve bununla bağlantılı olarak kandaki lökosit seviyesi yetersizdir.
Lösemi veya aplastik anemi gibi konjenital formlar, lökositlerin çoğalmasının gerçekleştiği kemik iliğinin ana kök hücrelerinin ihlali ile karakterizedir.
HIV enfeksiyonu ve AIDS için, kemik iliği stromal hücreleri üzerinde tahrip edici bir etki karakteristik olup, hematopoez sisteminde bir arıza ile hem zaten var olan olgun lökositlerin hızla tahrip olmasını gerektirir.
Bazı ilaç gruplarının uzun süreli kabulüyle lökopeni, vücutta bir bütün olarak ve özellikle hematopoietin merkez organlarında toksik, bağışık ve alerjik etkilerle açıklanır.
Kural olarak, lökopeni hiçbir şekilde kendini göstermez, diğer bir deyişle, kandaki lökosit seviyesinde bir düşüş gösteren belirli klinik semptomlar yoktur ve diğer hastalıkların karakteristikleri değildir.
Beyaz kan hücrelerinin seviyesinde hafif bir düşüş, hastanın kesinlikle hiçbir şikayetine neden olamaz ve bulaşıcı veya bakteriyel komplikasyonlar eklendiğinde bir sağlık bozukluğunun belirtileri görülür. Buna ek olarak, lökopeni süresi çok önemlidir. Yani yedi gün içinde 0, 1x109 / L'de lökopeni görülürse enfeksiyöz komplikasyon riski% 25'ten fazla olmazken aynı lökopeni süresi bakteriyel veya enfeksiyöz eşliğinde vakaların% 100'ünde 1.5 aydır değişik şiddette komplikasyonlar.
Enfeksiyöz komplikasyon riski açısından, önemli bir faktör lökopeni gelişiminin hız ve dinamikleridir. Kesin bir bağımlılık vardır - kan dolaşımındaki lökosit seviyesi ne kadar çabuk azalırsa, hastada enfeksiyöz komplikasyon riski o kadar yüksek olur ve aksine, yavaş lökopeni olan insanlar komplikasyonlara daha az yatkındır.
Lökopeninin arka planına karşı bulaşıcı bir hastalığın başlangıcının en önemli ve çoğunlukla en başta gelen işareti vücut ısısının artmasıdır. Hormonal uyuşturucularla tedavide olan kişilerin, bulaşıcı ajan takılı olsa bile ateşten muzdarip olmadıklarına dikkat edilmelidir. Vakaların% 50'sinde lökopeni bulunan ateşli hastalar, enfeksiyonun nedeni ve odağı kesin olarak belirlenemez; çünkü çoğu vakada enfeksiyon odağı uzun zamandır inaktif olan ve kolonizasyon enfeksiyöz odakları oluşturan endojen flora olur.
Lökopenide aktif olarak patojen mikroorganizmalar tarafından toplayılan enfeksiyon odağı ağız boşluğudur. Ateş ile birlikte lökopeni olan hastalar sıklıkla ağız mukozasında ağrılı ülserler, diş eti kanamaları, ağrı yutma ve ses kısıklığından şikayetçidirler.
Ayrı bir şekilde, onkolojik hastalıklar için bir kemoterapi olarak kullanılan ilaçların etkisiyle ortaya çıkan sitostatik hastalığın belirtileri olan lökopeni ilerlemesinin klinik özelliklerini göz önüne almamız gerekir. Hematolojik hastalıklar, hem ateş hem de hemorajik sendrom (kanama ve kanama), anemik sendrom (zayıflık, soluk cilt), sendrom ile kendini gösterebilen, hematopoik mikroorganizmaların yenilgi ile karakterize bir hastalıktır. Bu arada, alyuvarlar, lökositler ve trombositlerin seviyesinde azalma vardır nekrotik enteropati (belirgin lokalizasyon olmadan karın ağrısı, dışkı gevşemesi, gaz) ve ağız sendromu (nekrotizan ülseratif stomatit).
Ne yazık ki, belirtilerinden biri olan lökopeni olan sitostatik hastalık genellikle bulaşıcı komplikasyonların yanı sıra vücuda bakteriyel septik hasarın eklenmesiyle karmaşıktır ve çoğu zaman ölümle sonuçlanmaktadır. Bakteriyel septik lezyonlarda septik şok bulguları (akut kardiyovasküler ve solunum yetmezliği) ortaya çıkıncaya kadar klinik semptomlarda hızlı bir artış vardır.
Bir hastada lökopeni bulgusu varsa, iltihaplanma süreci bazı özelliklerle ilerlemektedir. Örneğin, yumuşak dokulardaki iltihaplanma süreci önemsiz lokal tezahürlerle (ciltte önemsiz derecede ağrı ve hiperemi) ilerlenir, ancak genel zehirlenme sendromu oldukça iyi ifade edilmiştir.
Lökopeninin arka planına karşı ortaya çıkan bakteriyel pnömoninin özelliği, belirgin bir zehirlenme sendromu bulunan X-ışını işaretlerinin yokluğudur.
Lökopeni olan hastalarda nekrotizan enterokolit, minör bağırsak bulguları ile kendini gösteren komplikasyon olup, peritonit ve perianal inflamatuvar süreçlerin (paraproktit) hızlı gelişimidir.
Akut kas ağrısı, şişme ve yumuşak doku hacminde artış, radyografi esnasında intermusküler amfizem varlığında, lökopeninin arka planına karşın miyoklostridial nekroz semptomları ortaya çıkmaktadır. Miyoklostridial nekroz spontan hızlı bir akıma sahiptir ve septik şokla hızla karmaşıktır.
Kadın vücudundaki lökosit sayısındaki azalmanın sık görülen bir bulgusu, menstrüel akışın hacminde artış, menstrüasyon düzensizliği ve uterin kanama şeklinde adet döngüsündeki değişikliklerle kendini gösteren uterusun lökopeniidir.
Hastalığın ciddiyetini değerlendirmek için, hastanın genel olarak kabul gören uluslararası bir lökopeni gradasyonu bulunmaktadır. Akış şiddetine göre lökopeni sınıflamasına göre şiddet 3 dereceden ayırt edilir.
İlk lökopeni derecesinde kandaki lökosit seviyesi 1.5x109 / L'ye kadar görülür ve bu aşamada hastada minimal bakteri komplikasyonları riski vardır.
Sınıf II lökopeni için, kandaki dolaşımdaki beyaz kan hücrelerinde 0.5-1.0 x 109 / L seviyesinde bir azalma karakteristiktir. Enfeksiyöz komplikasyonlara katılma riski en az% 50'dir.
"Agranülositoz" ismine sahip III dereceli lökopeni, kanda lökosit sayısında 0.5 × 109 / L'den daha düşük sınırla akut olarak yetersizlikle karakterize olup, çoğunlukla bulaşıcı komplikasyonlar eşlik eder.
Kurs ciddiyetine göre lökopeni bölmeye ek olarak, belirtilerin tezahürünün boyutuna bağlı olarak bu durumun bir sınıflandırması vardır. Dolayısıyla, süre içinde, lökopeni akut (laboratuvar değişikliklerinin süresi üç ayı geçmez) ve kronik (hastalığın uzun vadeli seyri, üç ayı aşan) olarak ayrılır.
Akut lökopeni, çeşitli viral hastalıklarda görülen geçici bir durum olarak düşünülmelidir. Kronik lökopeni daha karmaşık oluşum mekanizmalarına sahiptir ve otoimmün, konjenital veya idiyopatik (lökopeni nedeni belirlenemez), yeniden dağıtılması (kan transfüzyonu ve anafilaktik şok türleri, bağırsak, akciğerler ve karaciğer dokularında lökosit birikimi olan) şeklinde ayrılır.
Çocuklar için, lökopeni oluşturmak için kriter, lökosit seviyesinin 4.5 × 109 / L'den daha düşük bir seviyede düşürülmesidir. Kural olarak, çocuklarda lökosit sayısını azaltmak hakkında konuşurken, nötrofil seviyesinin düşürülmesi anlamına gelir.
Bebeğin nötropeninin en sık görülen nedeni kabakulak, kızamık , kızamıkçık, grip ve tüberküloz olmak üzere bulaşıcı hastalıklardır. Septik durumda lökopeni bulunması olumsuz bir prognostik işarettir.
Çocukluk çağında, lökopeni genellikle antibakteriyel ilaçlar (Kloromisetin, Streptomisin), antihistaminikler, sülfonamitler ve arsenik organik bileşikleri de dahil olmak üzere çeşitli ilaçların kullanımına yan reaksiyon verir.
Yenidoğan döneminde, lökopeni, megaloblastik anemi, pansitopeni ve Fanconi'nin hipoplastik anemisi gibi patolojik koşulların bileşenlerinden biridir. Konjenital gamma globülinemi çeken çocuklar granülositopeni tekrarlama eğilimi gösterirler.
Çocuklarda lökopeni tanıma özelliği, klinik bulguların hızla gelişmesi ve bulaşıcı komplikasyonların hızla eklenmesidir. Çocuklar için, yavaş lökopeni formları neredeyse karakteristik değildir ve bu patolojik durumun erken tanısını kolaylaştırır.
İzole lökopeni çocukluk çağında çok nadir görülmesi nedeniyle, doğru tanının konmasına yardımcı olan teşhis önlemlerine büyük önem verilmelidir. Bu nedenle genel kan testinde standart lökosit sayısına ek olarak ve lökosit formülünün incelenmesine göre anemi ve trombositopeni ile birlikte ağır lökopeni olan çocuklar için ek araştırma yöntemleri uygulanmaktadır:
- Olgunlaşmamış patlama hücrelerinin varlığı için kan testi;
- Lökopeni gelişiminin patogenezini belirlemek için kemik iliği ponksiyonu veya trepanobiyopsisi (lökopoez sisteminde başarısızlık, periferik kandaki lökositlerin yok edilmesinin hızlanması ve patlama hücrelerinin varlığı);
- Antinükleer antikorların, romatoid faktörün, anti-granülosit antikorlarının varlığı için kan testi;
- Hepatik örneklerin belirlenmesiyle biyokimyasal kan testi, viral hepatit belirteçleri, B vitamini seviyesi.
Ayrı olarak, normun bir varyantı olan ve tıbbi düzeltmeye ihtiyaç duymayan geçici neonatal lökopeni formundan bahsedilmelidir.
Geçici lökopeni, çocuğun emzik döneminde ortaya çıkar ve doğum öncesi dönemde dahi çocuk organizmasına uygulanan maternal antikorların etkisiyle oluşur. Bu durumda, granülositler düzeyinde (% 15'lik) kalıcı bir azalma bebekte gözlenirken toplam lökosit sayısının normal değerleri korunur. Kural olarak, çocuk dört yaşına geldiğinde bu durum kendiliğinden geçer.
Ayrı bir naziksel birim olan "Maliyetçi hastalığı" olan konjenital kalıtsal bir lökopeni şeklidir. Bu hastalığın ilk vakası 1956'da kaydedildi ve sonra oluşumunun niteliği açıklığa kavuştu. Bu, kalıtsal bir aile tipi lökopeni, bulaşıcı otozomal resesif geçiş tipi ve dolaşımdaki kanda nötrofilik granülositlerin tam eksikliği olarak ortaya çıktı. Doğumdan itibaren Costman sendromu ile doğan çocuklar, kendi dokunulmazlıkları ( furunculosis , periodontitis , absede pnömoni, özürlü hepatit) yoksun oldukları için bulaşıcı hastalıklar şeklinde ciddi komplikasyonlara duyarlıdırlar. Costman's sendromlu çocukları tedavi etmek için kullanılan temel patogenetolojik temelli ilaç koloni uyarıcı faktördür.
Ağır derecede lökopeni bulunan bir hastanın etkili bir şekilde tedavisi için, yalnızca tüm koruma araçlarını (elbiseler, tıbbi kap, ayakkabı örtüleri, gazlı bez giyinmesi ve antiseptik ilaçlarla elle tedavi) kullanan tıbbi personele erişimi olacak ayrı bir odada izole edilmelidir.
Hematologların tavsiyelerine göre, hafif formdaki lökopeni hastalarının spesifik tedaviye ihtiyacı yoktur ve tüm tıbbi önlemler, muhtemel bulaşıcı komplikasyonları önlemenin yanı sıra bu patolojinin kök nedenini ortadan kaldırmayı amaçlamalıdır.
Ağır formdaki lökopeni, tedavide bireysel ve çok yönlü bir yaklaşım gerektirir ve bu tür alanları içerir:
- Etiyopatogenetik tedavi, yani provoke edilen altta yatan hastalığın lökopeni tedavisi;
- steril koşullarda yatak istirahatinin bakımı;
- yeme davranışının düzeltilmesi;
- olası bulaşıcı komplikasyonları önlemek için önleyici tedbirler;
- hormon tedavisi;
- lökosit kütlesinin replasman transfüzyonu (lökosit antijenlerine karşı antikor yokluğunda);
- Lökopoez sürecinin uyarılması.
Lökopeni tedavisinde başlıca rolü terapinin etyolojik yönelimidir, yani otoimmün agranülositoz veya aplastik anemi varsa, bu durumda immünosupresif terapi (azatiyoprin, günlük 1 kg ağırlıkta 1 mg, günde 15 mg mg az doza 5 gün boyunca uygulanmalıdır) önerilir , Siklosporin, 1 kg ağırlık başına 10 mg'lık bir günlük dozda).
Lökopeni, herhangi bir ilacın kullanımının bir yan etkisi olduğu bir durumda bu ilacı almayı derhal durdurmanız gerekir. Lökopeni, vitamin B12 veya folik asit eksikliği ile kombine ediyorsa, folik asidi 1 kg ağırlıkça 1 mg günlük doz, lökovorin ise 15 mg kas içinden hesaplamanız gerekir.
Yardımcı ilaçlar, organlardaki ve dokulardaki metabolik süreçleri hücre seviyesinde iyileştiren, dolaylı olarak lökopoezi hızlandıran ilaçlar içerir: Pentoksil 200 mg 3 r. günde 0.5 gram 4 p için. Leukojen 0.02 g 3 r'ye kadar. günde, Metilurasil 0.5 g 4 r. günde. Bu ilaçlar, hücresel rejenerasyonun hızlandırılmasını teşvik eder ve ayrıca humoral ve hücresel bağışıklığı geliştirir.
Enfeksiyöz komplikasyonları önlemek için önleyici bir önlem olarak lökopeni olan hastaların bağırsaktan dekontaminasyon yapmaları önerilir, zira bu durumda sindirim sistemi enfeksiyonun başlıca kaynağıdır. Florokinolon grubunun antibakteriyel maddeleri (Siprofloksasin 500 mg, günde 2 defa), Sülfametoksazol - Trimetoprim 960 mg 1 p. 5-7 gün boyunca günde
Septik lezyon tedavisi bazı standartlara göre yapılır: radyal veya femoral arter ve merkezi venlerin zorunlu kateterizasyonu. Septik şokun patojenetik bir tedavisi olarak, adrenal bezlerde kanamalar şeklinde olası komplikasyonları önlemek için adrenal yetmezlik eşliğinde küçük dozlarda (hidrokortizon 250 mg) hormonal tedavinin kullanılması önerilir.
Lökopeni akut solunum yetmezliği eşlik eden bir durumda, erken trakeostomi ve hastanın mekanik ventilasyona transferi önerilir.
Hastanın durumu şiddetli değilse, yeme davranışının düzeltilmesi ile birlikte enteral bir beslenme türü yapılması önerilir, yani özel bir beslenme rejimi öngörülür. Ağır formlarda lökopeni, sıklıkla agranülositoz, gastroparezi ve eroziv özofajit izlenir, bu nedenle bu hastalar bir nazogastrik tüp yardımı ile enteral yöntemi alırlar.
Patogenetik açıdan önemli ilaçların grubu, lökopeni derinliğini ve süresini azaltabilen koloni uyarıcı faktörleri içerir. Onkolojik hastalıklarda, koloni uyarıcı faktörler yalnızca tedavi için değil aynı zamanda kemoterapi lökopeni gelişimini önleyen bir önleyici madde olarak kullanılır. Etkinliği ispatlanmış olan ilaçlar, bir kere vücut ağırlığı başına 5 mg günlük intravenöz yolla uygulanan Filgrastim, Molgrastimin ise subkütanöz olarak 5 μg / kg dozunda beyaz kan hücrelerinin normalleştirilmesinden önce kullanılır. Bu ilaçlar, lökopeni formunda kullanılması tavsiye edilmez.
Mevcut lökopeni komplikasyonlarıyla birlikte, hastaya, verici verenden kan alınması ve otlak kan frakatörleri kullanılarak granülosit aferezi şeklinde yaygın sepsis gelişimi şeklinde bir granülosit konsantrasyon transfüzyon yöntemi kullanılır. Bu manipülasyondaki zorunluluk noktası vericinin özel hazırlanmasıdır; bu, vericiden 5 mg / kg dozunda vericiye Koloni uyarıcı faktörün uygulanmasını ve Dexamethasone'un kan örneklemesinden 12 saat önce 8 mg dozunda verilmesini gerektirir. Akut solunum yetmezliği, alloimmünizasyon ve bir viral enfeksiyona yakalanma riski nedeniyle, bu tedavi yöntemi yaygın olarak kullanılmaz, çünkü kullanımından çok sayıda yan etki vardır.
Ana ilaç olarak ele alınmamalıdır geleneksel tıp için birçok tarifleri, ancak komplikasyonların bir önlenmesi olarak ve temel tedavi yöntemlerine ek olarak, kullanmaya değer.
Hemopoez ve lökopoez süreçlerini büyük ölüde iyileştirebilen alternatif tıpta en iyi araç Mumiye'dir. Mumiye kullanımının olumlu ve kalıcı etkisinin, ancak bu başvurunun belirli bir düzene göre kullanımından sonra beklenmesi gerektiği unutulmamalıdır: İlk on gün, Mumiye'ye, 0.2 g günlük bir dozda, üç doz halinde bölünmelidir; sonraki günlük 10 günlük doz 0.3 g ve son 10 gün Mumiye 0.4 g dozunda alınır.
Lökopeni geçiren bir hasta ile konuşurken, doktor hastayı olası komplikasyon riski ve hastanın beslenme ve ilaç önerilerini yerine getirmemesi durumunda ortaya çıkan uzun süren lökopeni ciddi sonuçları konusunda uyarması gerekir. Bu tür sonuçlar şunları içerir: kanser provokasyonu riski, HIV enfeksiyonu enfeksiyonu, aleukia (hücresel bağışıklıkta rol alan kan hücrelerinin olgunlaşmasının tamamen kesilmesi).
Lökopeni ile dengeli bir diyet kan testini önemli ölçüde iyileştirir, ancak bu durumun günlük diyet düzeltmek için nitelikli bir yaklaşım gerektirdiğini unutmayın. Diyet beslenme prensipleri, kan hücrelerinin çoğalması, farklılaşması ve olgunlaşması sürecini teşvik etmeyi amaçlar.
Hematopoeziyi baskılayabilen birtakım gıdalar var. Bu ürünler büyük miktarlarda kobalt, kurşun ve alüminyum (deniz ürünleri, mantar, bakliyat) içeren ürünlerdir.
Hayvansal kökenli değil, sebze ürünlerini tercih etmelisiniz. Aynı şey yağlar için de geçerlidir, yani, yağdan tereyağını, yumruları, domuz yağı rızasını hariç tutmak ve bunları yüksek kaliteli zeytin, ayçiçeği rafine edilmiş yağ ile değiştirmek gereklidir.
İlk yemekler çorba hazırlanmalı, sebze ya da balık et suyu ile pişirilmelidir. Amino asitler, eser elementler ve vitaminlerden zengin oldukları için, herhangi bir sebze, meyve ve otun ham formda ve büyük miktarlarda kullanımını sınırlamayın.
Lökopeni bulunan gıdalar protein açısından zengin olmalı, ancak az yağlı balık ve et, buharda pişirilmiş ve / veya kaynatılmış ve soya ürünler tercih edilmelidir. Lökopenizde diyet beslenmesi için zorunlu bir kriter, fermente süt ürünlerinin yeterli miktarda alınmasıdır çünkü bağırsakta normal faydalı florayı korumak, böylece enfeksiyöz komplikasyonları önlemek gereklidir.
Lökopenizde dengeli beslenmenin ana kriterleri şunlardır: kesirlilik (günde beş öğün az porsiyon halinde), kalori alımı (günlük kaloriler ortalama 2500-3000 kcal) ve süreklilik.
Onkolojik hastalıkların kemoterapi tedavisi gören hastalara, yeme davranışını düzeltmeye yönelik tavsiyelere ek olarak, kanıtlanmış bir antitoksik etki gösteren keten tohumlarının kaynatılması ile iyileşme tedavisi uygulanmalıdır. Bu suyu hazırlamak için, 4 çorba kaşığı su banyosu keten tohumları konusunda ısrar etmeniz gerekir. 2 litre kaynar su için. Her aydan önce 1 ay süreyle suyu alınız, 1 ay süreyle.