Anestezi Uygulaması - Mikrovasküler Serbest Doku Naklinde Anestezi Yönetimi
MİKROVASKÜLER SERBEST DOKU NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ
Günümüzde, mikrovasküler cerrahi tekniğindeki gelişmeler, vaskülarize olmuş dokunun (deri, kas, kemik ve barsak gibi) vücudun bir başka yerine serbest olarak nakline izin vermektedir. Cerrahi tekniğin gelişmesine rağmen nakledilen dokunun (serbest flep) hipoperfüzyonu ve flep yetmezliği hala başlıca sorundur 1.
Doku defektinin onarımı, deri grefti, lokal flep ya da serbest flep ile sağlanabilir. Lokal flepler nöromusküler yapılarının etrafında döndürüldüğü halde vasküler yapıda herhangi bir anastomoz gerektirmez. Serbest flepde ise nöromusküler yapı, donör alandan alınıp yeni alana nakledilir ve mikrovasküler olarak yeniden anastomoz sağlanır.
Anestezi uygulaması mikrovasküler değişikliklere yol açabilir 2. Bu makalenin amacı, santral ve regional kan akımındaki değişiklikler yoluyla serbest flebin başarısını belirlemede önemli bir faktör olan anestezi yönetimini ve dikkat edilmesi gerekli noktalarını vurgulamaktır.
Serbest flep cerrahisi geçirecek tüm hastalar dikkatlice değerlendirilmelidir. Baş-boyun kanserli yaşlı hastalar sıklıkla ağır sigara ve alkol içicisi olduklarından eşlik eden önemli kardiyak ve solunum hastalıkları olabilir. Özellikle kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların havayolu anatomisinde değişiklikler olabilir. Tam kan sayımı, kan üre azotu, elektrolitler, kan şekeri ve koagülasyon testleri incelenmelidir. Akciğer radyografisi, elektrokardiyografi, kan gazı ve ekokardiyografi, kardiyak ve solunum açısından riskli olan hastalarda düşünülmelidir. Hastaya epidural analjezi, hasta kontrollü analjezi, invaziv monitörizasyon, üriner kateterizasyon, postoperatif bakımı da kapsayan konularda dikkatli bir açıklama yapılmalıdır. Premedikasyon olarak çoğunlukla sedatifler önerilmektedir. Kronolojik yaş serbest flep transferinde postoperatif morbidite veya flep yetersizliği için risk faktörü değildir 2,3.
Serbest flep naklinde hastanın hiperdinamik sirkülasyona sahip olması ve normal vücut ısısında bulunması temel gereksinimdir. Tüm hastalar çoğunlukla geniş bir periferik venöz girişe, arter kanülüne ve santral venöz katetere ihtiyaç duyar. Kateterler için uygun giriş yerlerini cerrahi ile anestezi ekibi birlikte belirlemelidir. Hipotermiden kaçınılmalıdır. Ameliyathane ısısının artırılması etkili bir önlem olabilir.
Anestezi uygulamasında genellikle dengeli bir anestezi ve yeterli bir analjezi (stres ve katekolamin yanıtı azaltmak için) hedeflenir 4. Cerrahi süresi uzundur ve sıklıkla beş saatin üzerindedir. Anestezik ilaç tercihinde hava ve oksijen kombinasyonu ile birlikte volatil ajan veya propofol infüzyonu tercih edilebilir 5. Son yıllarda remifentanil infüzyonunun eklenmesi de popüler bir uygulamadır. Kısa etkili opioidler mükemmel intraoperatif analjezi, kan basıncının hızlı kontrolü ve belirgin vazodilatasyon sağlayabilirler. Ekstübasyon evresi çok sıkıntılı olabilir. Bu evrede hastanın uyanık ve koopere olması tercih edilir. Yine bu evrede öksürük ile ilişkili kan basıncındaki aşırı değişikliklerden kaçınmak önemlidir. Anestezi kesilmeden önce optimal analjezi sağlanmalıdır. Kan basıncındaki ani artış riskini azaltmak için çeşitli teknikler ve uygulamalar vardır;
1-Spontan solunum varken endotrakeal tüp kafının indirilmesi,
2-Nöromusküler blokajın antagonizması öncesinde laringeal maske uygulanması
3-İntravenöz lidokain (0.5 mg/kg) ile ekstübasyon sırasındaki öksürüğün azaltılabilmesi
4-Kısa etkili β blokörlerin (esmolol) bolus uygulaması ile hemodinamik yanıtların kontrol edilebilmesi.
Yüksek kalp debisi, periferal vazodilatasyon ve hiperdinamik sirkülasyon, nakledilen dokunun yeterli mikrosirkülatuar perfüzyonu için gereklidir. Yeterli vazodilatasyon ile arteryel basınç yüksek bölgesel kan akımı ile iyi doku perfüzyonu sağlar. Sonuçta mikrosirkülasyondaki kanın akışkanlığı sürdürülür ve mikrovasküler yatağın açıklığı sağlanır. Normovolemik ve hipovolemik hemodilüsyonun her ikisi de cerrahi dokunun mikrosirkülasyon şansını attırdığı klinik ve deneysel olarak gösterilmiştir. 6.
Çoğu hasta hemotokritin %18 –20’ye düşmesini tolere edebilir. Periferik sirkülasyon üzerinde kesin bilgi vermemesine rağmen santral venöz basıncın (CVP) hedefi 10-15 cmH2O düzeyinde veya 3-5 cmH2O düzeyinin üzerinde belirlenir. Sıvı tedavisinde CVP ve idrar çıkışı gözönünde bulundurulmalıdır. Major kan kaybı olmamasına rağmen gelişen hipotansiyon büyük olasılıkla volatil ajan, propofol ya da remifentanilin vazodilatör etkilerinden dolayıdır . İskemik kalp hastalığı ya da sol ventrikül disfonksiyonu saptanmış hastalar volüm yüklenmesini iyi tolere edemeyebilir fakat normovolemik hemodülisyon ile olasılıkla iyi sonuç alınır. Sıvılar iskemi (ST depresyonu) ve hipoperfüzyon (idrar çıkışında azalma, plazma laktat düzeyide artış, artmış ısı farkı) bulguları için monitörize edilerek uygulanmalıdır. Pulmoner arter kama basıncı (pawp) ve kalp debisi ölçümü yararlı olabilir. Sol ventrikül yetersizliği serbest flebin başarısız sonucuna neden olmaktadır..
Kolloidlerle karşılaştırıldığında tek başına elektrolit solüsyonları volum genişletme ve hemodülisyon oluşturmada daha az etkilidir. İnterstisyel ödem flepte riske neden olabilir. İngiltere’de volum expansiyonunda genellikle gelatın ve albumin solüsyonları kullanılmaktadır. Ancak diğer volüm genişleticilerden daha iyi olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur. Sentetik kolloidler kolayca stabil olmaları, relatif olarak ucuz olması, infeksiyon geçiş riskinin olmaması bakımından avantajlıdır. Bununla birlikte gelatinin yarı ömrü kısadır ve postoperatif hipovolemiye yol açabilir. Avrupa’da mikrovasküler cerrahide plazma tamamlayıcı olarak dekstran, starch ve hipertonik salin solüsyonlarının uygulanması güncel tedavi yaklaşımlarıdır. Plazma tamamlayıcı olarak dekstran, kristaloid ve gelatinin büyük volümlerinden bile daha fazla etkili olduğu gibi mikrosirkülasyonu da düzeltir.
Dekstran platelet adezyonunda azalma ve FVIII aktivitesinde depresyon yoluyla antitrombotik etkiye sahiptir. Bu tromboproflaksi yönünden bir avantajdır, ancak major kan kaybı sırasında verilebilen miktar sınırlıdır. Hydroxietilstarch ve pentastarchın her ikisi mikrovasküler cerrahide yararlı olabilir. Plazma volüm genişletici etkileri vardır, anaflaksi insidansları düşüktür, reperfüzyon yaralanması ve kapiller hiperpermeabiliteyi (geçici iskemiden sonra) azaltabilir. Bununla birlikte uzamış kanama zamanı ve postoperatif kaşıntı insidansının artışı dezavantajdır.
Hipertonik salin solüsyonları da etkili plazma volüm genişleticileri gibi görünmektedir Reperfüzyon yaralanmasında azalma, kapanmış kapillerin yeniden açılması, arteriollerde vazodilatasyona neden olan, mikrovasküler endotelyal hücreler ve eritrositlerden sıvıyı dışarıya çeken yüksek bir transkapiller osmotik gradient oluşturur. Hipertonik salin solüsyonlarının etki süresi sadece 15-20 dk’dır. Potansiyel dezavantajları ise hipernatremi, hipokalemi, intraselüler hipovolemidir 3,4,6.
Öncelikle tercih edilen opioid kullanımı ve bölgesel bloktur. Flepde hematom ve kanama riski olması nedeniyle nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan perioperatif dönemde kaçınılır. Rejyonel anestezi uygulamasında genellikle lomber epidural ya da brakiyal pleksus blok tercih edilir 7. Opioid uygulaması sadece flep bölgesinde değil donör alanında da analjeziyi sağlayabilir. Bu amaçla sıklıkla hasta kontrollü analjezi (PCA) yöntemiyle morfin uygulanmaktadır.
Mükemmel analjezi ve vazodilatasyon ile birlikte ameliyat sırasında ve sonrasında flep kan akımını düzeltmesi bölgesel anestezinin başlıca avantajlarıdır. Ayrıca cerrahi ve anesteziye stres yanıtı azaltması, derin ven trombozu insidansını azaltması, kan kaybı azaltması ve hızlı bir derlenme sağlaması da diğer avantajları arasında sayılabilir 8.
Uzamış cerrahi sürece ve büyük kan ve sıvı kayıplarına maruz kalan geniş doku alanlarında, normoterminin devamı zor olsa da, hastalar hipotermik olmamalıdır. Ayrıca anestezik ajanların termoregülatör mekanizmayı bozduğu da bilinmektedir. Soğuk, vazokonstrüksiyonu, eritrositlerin agregasyonunu, tam kan ve plazma viskozite artışını indüklemektedir. Alttan ısıtmalı yataklar, hava ısıtmalı battaniyeler, ısıtılmış intravenöz sıvılar, nemlendirilmiş anestezik gazlar ve ameliyathanenin 24OC ısısının sürdürülmesi ile hastalar aktif olarak ısıtılmalıdır. Postopetarif titreme iki kat daha fazla O2 tüketimine neden olması, ayrıca katekolamin konsantrasyonu ve periferal vazokonstrüksiyonu da arttırmasından dolayı tedavi edilmelidir. Böyle bir durumun aynı zamanda serbest flep kan akımında da derin bir düşmeye neden olduğu gösterilmiştir. Bu durum dışarıdan ısıtma ve intravenöz meperidin (10-20 mg) ile durdurulabildiği gibi clonidine (100-150 mg) ya da klorpromazin (2,5-5 mg) ile de kontrol altına alınabilir 9.
Özellikle major tümör rezeksiyonu sırasında kan kaybını azaltması ve cerrahi görüş alanı sağlaması açısından kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Kan basıncı anestezik teknikler ile kontrol edilebilir. Bunlar Remifentanil ± nitrogliserin infüzyonu gibi etkileri hızla geri dönebilen kombinasyonları kapsamaktadır. Periferal dokularda relatif vazokonstrüksiyona neden olabileceğinden β blokerlerden kaçınılır.
Flep anastamozu sırasında arter basıncı greft doku yatağında yeterli perfüzyon basıncını sağlamak için normal ya da hafif yüksek düzeyde sürdürülmelidir. Sistemik vazodilatörler kan akımından çalma riskinden dolayı zararlı olabilir. Sodyum nitroprussidin flep kan akımında önemli azalmaya neden olduğu, ayrıca postoperatif dönemde infüzyonu durdurulduğunda refleks vazokonstrüksiyona yol açtığı gösterilmiştir 10.
Hipotansiyon genellikle kan kaybı ya da vazodilatasyona sekonderdir. Sıvı replasmanı ile tedavi edilmelidir. Sistemik uygulandığında flep kan akımını etkilediğine dair çok az kanıt olmasına rağmen katekolaminlerden genellikle kaçınılır.
Sonuç olarak, başarılı bir mikrovasküler serbest doku naklinde, hiperdinamik sirkülasyonun sağlanması, normal vücut ısısının sürdürülmesi ve kan basıncı kontrolü etkili bir anestezi yönetimi için göz önünde bulundurulması gereken noktalar olduğu kanısına varılmıştır.