Yazılma zamanı 14/10/2019
Pankreasın inflamasyonu olarak tanımlanan akut pankreatitin en sık nedeni safra taşları ve aşırı alkol tüketimidir. Hastalık genellikle hafif seyreder ve sıvı desteği, ağrı ve bulantı gibi semptomların yönetimi ve erken oral beslenme ile hızlı klinik düzelme sağlanabilir. Ancak hastaların %20-30’unda hastalık yaşamı tehdit edecek kadar ciddi bir hal alır ve mortalitesi %15’lere kadar yükselebilir. Bu yazıda 2018 yılında İtalya’da düzenlenen Dünya Acil Cerrahi Kongresi (WSES)’nde alınan kararlara istinaden hazırlanmış kılavuz​1​ doğrultusunda, ciddi akut pankreatit yönetimi ele alınmıştır.
Akut pankreatit tanısı şu 3 kriterden en az ikisinin var olmasıyla konur: 1) hastalık ile uyumlu karın ağrısı, 2) pankreatit varlığının biyokimyasal ispatı (amilaz ve lipazın üst sınırın 3 katından daha yüksek olması), 3) abdominal görüntülemede karakteristik bulguların varlığı. Her ne kadar hastaların %80-85’inde hastalık hafif seyretse de, hekim için önemli olan mortal seyredebilecek, kalan %20’lik kısmı öngörebilmektir.
Bu kılavuzda akut pankreatitde ciddiyet evrelemesi için Revize Atlanta Klasifikasyonu (Revised Atlanta Classification) ve Akut Pankreatit Ciddiyetinin Tanıma Dayalı Klasifikasyonu (Determinat-based Classification of Acute Pancreatitis Severity) önerilmiş ve ciddiyet belirlemede benzer güce sahip oldukları vurgulanmıştır (1C). Her iki sınıflama içinde aslında enfekte nekrozla beraber persistan organ yetmezliğinin bulunması (>48 sa) en mortal tablo olarak belirlenmiş ve bu hastaların yoğun bakımda takipleri önerilmiştir (1C).
Akut pankreatitte etyolojiyi aydınlatmak amaçlı ilk başvuruda USG yapılması önerilir (1C). BT vakaların çoğunda başlangıç tanısı için gerekmez ancak tanıda şüphe varsa BT çekilebilir (1C). Ancak ciddi pankreatit vakalarında hastalığın ciddiyetini belirlemek için semptomların başlangıcından 72 – 96 saat sonra kontrastlı BT önerilir (1C). Balthazar sınıflaması akut pankreatitde BT bulgularına göre ciddiyet belirlemede kullanılan bir sınıflamadır. Herhangi bir nedenle (böbrek yetmezliği, kontrast allerji, gebelik gibi) BT çekilemeyen durumlarda geç değerlendirme için MRI da kullanılabilinir (1C).
Etyolojinin aydınlatılamadığı durumlarda gizli bir koledokolitiazis durumunu ortaya koymak için öncelikle iki kez USG ile değerlendirme ve sonrasında MRCP veya endoskopik USG yapılması önerilmektedir (1C).
Ayrıca ciddi AP ile başvuran hastalarda tedaviye rağmen iyileşme görülemiyor veya invazif girişim düşünülüyorsa, ilkinden 7-10 gün sonra kontrol kontrastlı- BT önerilmektedir (1C).
Tanısal laboratuvar parametreleri
Serum pankreatik enzim (amilaz, lipaz) ölçümleri pankreatit tanısında “altın standart” olmakla birlikte her ikisi de pankreatit dışı durumlarda da artış gösterebilir; ancak yine de lipaz daha spesifik bulunmuştur. Tanı için cutoff değer bu enzimlerin normal üst limitin 3 katından daha fazla yükselmiş olmalarıdır. Akut pankreatitte amilaz 48. saatte pik yapar, 3-7 günde normal seviyesine dönerken, lipaz 24. saatte pik yapar ve normal seviyelerine geri dönmesi 8-14 gün alır.
Pankreatitte ciddiyet belirlemek için birçok marker çalışılmış ancak henüz ciddi AP için erken bir belirteç bulunamamıştır. Ancak 3. günde bakılan CRP düzeyinin ≥ 150 mg/l olması ciddi AP için prognostik faktör olarak kullanıla bilinir (2A). Kılavuzda ayrıca >%44 hematokrit seviyesi pankreatik nekroz için bağımsız bir risk faktörü (1B) ve >20 mg/dl üre ise mortalite için bağımsız bir prediktör olarak (2B) vurgulanmıştır.
Pankreatik enfeksiyon varlığı ile ilgili olarak en sensitif marker prokalsitonin olup, düşük prokalsitonin seviyeleri enfekte nekroz açısından güçlü negatif prediktif değere sahiptir (2A).
Son olarak kılavuzda alkol kullanımı veya safra taşı öyküsü olmayan hastalarda trigliserit ve kalsiyum düzeylerinin bakılması önerilmiş ve >1000 mg/dl üzerindeki trigliserit seviyelerinin etyolojik neden olabileceği belirtilmiştir (2C).
Akut pankreatitte prognoz belirlemede birçok skor (Ranson Kriterleri, Imrie Skoru, APACHEII vs.) mevcut olmakla birlikte bunların hiçbiri altın standart değildir. Ancak bu kılavuzda kullanım kolaylığı ve basit olmasına karşın APACHEII kadar doğru tahminler yapabiliyor olması dolayısıyla, risk skorlamasında akut pankreatit ciddiyeti için yatak başı indeks-BISAP skoru (bedside index of severity of acute pancreatitis) kullanılması önerilmiştir (1B).
Akut pankreatit ile başvuran hastalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (1A). Antibiyotik tedavisi enfekte ciddi AP varlığında önerilir. Ancak bazen enfekte pankreatiti diğer enfeksiyöz komplikasyonlardan veya inflamatuar süreçlerden ayırmak kolay olmaz. Bu durumda kılavuz infekte pankreatik nekroz gelişimini öngörmede prokalsitonin ölçümünü önermektedir (1B).
Tedavide nekrotik dokuya penetre olabilecek, aerobik ve anaerobik Gram pozitif ve negatiflere etkili bir antibiyotik seçilmelidir; antifungal başlanması rutin önerilmez (1B).
Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen organ yetmezliği gelişen veya devam eden hastaların takibi yoğun bakımda yapılmalıdır (1C). Sıvı resüsitasyonuna doku perfüzyonunu optimize etmek için, hemodinamik bozulmayı beklemeden erken dönemde başlanmalıdır. Tercih edilecek sıvı izotonik kristaloidler olmalıdır (1B).
Akut pankreatitte ağrı kontrolünde kısıtlamalarla ilgili mutlak bir kanıt yoktur ancak böbrek hasarı olan hastalarda NSAID’lerden uzak durulması önerilmektedir. Bunun dışında seçilecek analjezik ajana hastanın kliniğine göre karar verilmelidir.
Bu hastalarda enteral beslenme önerilir ancak enteral beslenme tolere edilemiyorsa TPN (total parenteral nutrisyon) yerine parsiyel paranteral nutrisyon tercih edilmelidir (1A).
Acil ERCP endikasyonları
Kılavuzda acil ERCP endikasyonları şu şekilde belirtilmiştir. Akut taşlı pankreatitte rutin ERCP önerilmez (1A). ERCP akut taşlı pankreatit ile birlikte kolanjit varlığında(1B) ve akut taşlı pankreatitle birlikte ana safra kanalı tıkanıklığı varlığında (2B) endikedir. Kolanjit veya ana safra kanalı tıkanıklığı olmaksızın sadece ciddi AP öngörüsü ile rutin ERCP yapılması önerilmez (2B).
Pankreatitte cerrahi endikasyonları
Kılavuz ciddi AP hastalarında cerrahi endikasyonlarını şu şekilde belirlemiştir: endoskopik işlemler ile benzer endikasyonda bir üst basamak olarak, abdominal kompartman sendromu, akut devam eden kanamada endovasküler girişim başarısız olduysa, akut pankreatiti sırasında barsakta iskemi veya nekrotizan kolesistit gelişmişse, peripankreatik sıvıya uzanan barsak fistülü varsa.
Cerrahi girişimlerin semptomların başlangıcından en az 4 hafta sonraya ötelenmesinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (2A).
Son olarak kolesistektomi zamanlaması ile ilgili öneriler şu şekildedir. Hafif akut taşlı pankreatit vakalarında ilk yatış sırasında laparoskopik kolesistektomi önerilir (1A). Eğer hastaya ERCP yapılmışsa rekürren pankreatit riski azalır ancak yine de diğer bilier komplikasyonların riski artacağından aynı yatışta kolesistektomide önerilmektedir (1B). Akut taşlı pankreatitte peripankreatik mai toplanması varsa kolesistektomi enflamasyon durumu düzelene kadar ertelenmelidir (2C).
Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778.