Kalp Yetmezliği tedavi yöntemleri, nedenleri, tanısı
Tanı Tedavi Rehberi » Kalp Yetmezliği
İstirahat veya günlük etkinliklerin gerektirdiği egzersiz sırasında, dokuların oksijen
ve metabolik gereksiniminin kalp tarafından karşılanamamasıdır. Kalbin çalışma
bozukluğuna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) veya dokuların artan gereksinimine
(hipertiroidi, anemi) bağlı olabilir.
İskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon,
kalp kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler
en sık nedenlerdir.
Başlıcaları nefes darlığı , halsizlik , egzersiz intoleransı ve ödem dir.
Nefes darlığı, egzersiz veya istirahatte olabilir. Kalp yetmezliğinde nefes darlığının
temel nedeni akciğer konjesyonudur. Konjesyon derecesine göre egzersiz dispnesi,
ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gelişebilir. Konjesyonun sistemik venlere
yansımasıyla periferik ödem oluşur.
Halsizlik ve egzersiz intoleransı, kalbin pompalama gücünün azalması sonucu gelişen
debi düşüklüğüne bağlıdır.
Bu semptomlardan herhangi birine bağlı olarak, fonksiyonel kapasite değişik derecelerde
kısıtlanabilir. Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaşımını belirlemede büyük
önem taşır (Tablo 1).
Kalp tepe atımının aşağı ve sola doğru yer değiştirmesi kalp büyüklüğünü göstermede
basit ve değerli bir bulgudur.
S3 (3. kalp sesi) duyulması
Kalp yetmezliği nedenine bağlı olarak sistolik veya diyastolik üfürüm ve ek sesler
Akciğerde krepitan raller
Kostodiafragmatik sinüs kapalılığı
Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sıvıya bağlı olarak)
Baş-boyun; Boyunda venöz dolgunluk.
Nedeni aydınlatmada yararlı olabilir. Kalp yetmezliği olan hastaların çoğunda EKGde
morfolojik, iskemik veya ritme ait bozukluk vardır. Bu nedenle, EKGnin normal olması
durumunda kalp yetmezliği tanısı gözden geçirilmelidir.
Kalp büyüklüğü ve pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde önemlidir.
Anemi kalp yetmezliği nedeni olabileceği gibi, başka bir nedenle gelişen kalp
yetmezliğinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Kalp yetmezliği olan
bir hastada hemoglobinin 10 gr/dlnin altında olmaması istenir.
Kalp yetmezliğinde, azalan böbrek fonksiyonu ve/veya ilaçlar nedeniyle böbrek
fonksiyon testleri bozulabildiğinden izlemde üre ve kreatinin değerleri ölçülmelidir. Diüretik kullanımıyla dengesizlikleri gelişebileceğinden elektrolitler (Na+,K+),
sistemik konjesyonun değerlendirilmesi açısından karaciğer fonksiyon testleri de izlenmelidir.
Bu testlerin bir üst basamakta yapılması önerilir.
Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezliği nedeni olabileceği gibi başka bir nedenle
gelişen kalp yetmezliğinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Bu tetkiklerin
bir üst basamakta yapılması önerilir.
Kalp yetmezliğinin önlenmesi
Amaç miyokard hasarı oluşturabilecek herhangi bir durumda hasarın genişlemesinin
önlenmesi, örneğin koroner arter hastalığında yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk
Yaşam tarzında değişiklikler yapılmalıdır.
Tuz kısıtlanmalıdır. Yapay tuzlar, zengin K+ içeriği nedeniyle kalp yetmezliği olan hastalarda sakıncalıdır.
Alkol alımı kesilmelidir.
Sigara bırakılmalıdır. (Sigarayı bırakma rehberine bakınız. Sayfa 293)
Yaygın inanışın aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale geldikten sonra
egzersize (yürüyüş gibi) teşvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanın yaşam
Obezler kilo vermelidir.
İleri derecede kalp yetmezliği olanlar dışında sıvı alımı kısıtlanmamalıdır.
Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar (Tablo 1). Yetmezlik
tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı yaşam kalitesini, bir kısmı yaşam süresini artırır.
Tablo 1. Kalp yetmezliğinin tıbbi tedavisi
Fonksiyonel Kapasite *** Kullanılması önerilen ilaçlar
1. SINIF; Günlük etkinliklerde semptomsuz; ADE inhibitörü
2. SINIF; Günlük etkinliklerde ;hafif semptomlu; ADE inh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör
3. SINIF; Günlük etkinlerde belirgin semptomlu; ADE inh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidleri**
4. SINIF; İstirahatte semptomlu; ADE İnh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidi **
* ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir.
** Digoksin atrial fibrilasyon varlığında tüm sınıflarda kullanılır. Ayrıca ADE inhibitörü ve
diüretik tedavisine rağmen semptomu olan 2-4. sınıf hastalarda kullanılması önerilir.
*** Tüm fonksiyonel kapasite sınıflarına ilaçlarla beraber yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir.
Anjiyotensin Dönüştürücü (Converting) Enzim İnhibitörleri (ADE)
Yaşam süresini uzattığı gösterilmiş olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye
bakılmaksızın tüm hastalarda başlanmalıdır. ADE inhibitörleri tolere edilemediğinde
anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir.
Asemptomatik (1. sınıf) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulguları olan
(2-4. sınıf) hastalarda kullanılmalıdır. Konjesyon şiddeti arttıkça, tiazid diüretiklerinden
daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozukluğu
Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. sınıf olan hastalarda kullanımı önerilen beta
blokörler, akut dönemde kalp yetmezliğinde kötüleşmeye yol açabileceği için, hastaların
yatırılarak izlenebildiği merkezlerde başlanmalıdır. Beta blokörler akut kalp yetmezliğinde
Kalp yetmezliğinde ilk seçilecek ilaçlar değildir. Bu ilaçların güvenlik aralığı dardır.
Yaşlılarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozukluğu olanlarda toksik etki çok
Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eşlik ettiği vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise
ileri kalp yetmezliğinde kullanılmalıdır. Ayrıca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine
rağmen kalp yetmezliği semptomları süren 2-4. sınıf hastalarda kullanımları önerilir.
Ağızdan kullanılan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir.
Aldosteron reseptör antagonistidir. K+ tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp
yetmezliğinde kullanım nedeni diüretik etkisine bağlı değildir. ADE inhibitörü ve diüretik
kullanılmasına rağmen fonksiyonel durumu 3-4. sınıf olan hastalarda 25 mg/gün kullanımın
yaşam süresini uzatmaktadır. 1-2. sınıfta kullanım önerilmez.
İskemik kaynaklı olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100-
300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKYli hastalara aspirin başlanmalı ve antikoagülan
tedavi (varfarin) açısından değerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.
İskemik kaynaklı KKYli hastalara lipid düzeylerine göre antilipidemik tedavi
Tablo 2. Kalp yetmezliğinde kaçınılması veya dikkatli kullanılması gereken ilaçlar
Steroid dışı antienflamatuvar ilaçlar
I. sınıf antiaritmik ilaçlar
Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem, birinci kuşak dihidropiridin türevleri)
Yüksek sodyum içeriği olan ilaçlar (Örneğin Na içeren antiasit ve laksatifler)
İzlem ve Sevk
Kontrol aralıkları klinik duruma göre ayarlanır. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla
kontrol yeterlidir. Semptomlarda artma olduğunda hasta en kısa sürede hekimine
Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalıdır. Fonksiyonel kapasitesi bir
önceki değerlendirmeye göre kötüleşenlerde neden araştırılmalıdır (Dekompansasyon
Diüretik veya ADE inhibitörü dozu semptomlara göre yeniden ayarlanan hastalar,
üre ve K + düzeyleri değişebileceği için, 1 hafta sonra ve stabil düzey sağlandıysa
3-6 ay aralarla izlenmelidir.
Araya giren enfeksiyonlar yetmezliği dekompanse edebileceğinden her yıl grip aşısı
Kalp yetmezliği olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye göre tedavi düzenlendikten
sonra nedeni aydınlatmak ve olası tedavileri değerlendirmek amacıyla hasta sevk
Bazen hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kısa süre içinde kilo almaktır. Bu
nedenle, hastalar her gün tartılma konusunda uyarılmalıdır. Kısa sürede kilo artışı
belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak artırmak çoğu zaman yararlıdır.
Fonksiyonel kapasitenin kötüleşme nedeni bulunamazsa ileri sevk sağlanmalıdır.
Tablo 3. Kalp yetmezliğinde kötüleşmeye neden olan faktörler
Önerilen tedaviye uyulmaması
Kalp yetmezliğini kötüleştirebilecek ilaçların başlanması (Tablo 2)
Böbrek fonksiyonlarının bozulması
Tiroid fonksiyonlarında bozulma
Diğer supraventriküler veya ventriküler aritmiler
Mitral veya triküspit yetmezliğin artması
Miyokard iskemisi veya infarktüsü
* İlaçların ciddi yan etkileri sorgulanmalıdır. Özellikle digoksin entoksikasyonu düşünüldüğünde
(bulantı-kusma bazen tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir.
* Tedavide karşılaşabilecek en önemli komplikasyonlardan biri akut akciğer ödemidir. Bu durumda,
tedavi (Tablo 4) olanaklar ölçüsünde yapılıp, hasta en kısa sürede hekim eşliğinde sevk edilmelidir.
Tablo 4. Akut Kalp Yetmezliği / Akciğer Ödemi Tedavisi
Damar yolunun açılır (sıvı yüklenmesinden kaçınmalıdır).
Oksijen tedavisi (nazal kanül ile 2 L/dk) başlanır.
Furosemid 20-80 mg damar yoluyla (önceden kullanan hastalarda yüksek doz gerekebilir) verilir.
Nitrogliserin 10-20 mikrogr/dk damar
yoluyla başlanıp doz kan basıncına göre ayarlanır.
Damar yoluyla verilemediği durumlarda nitrogliserin 0,4 mg dil altı verilmelidir.
Kaptopril 25 mg, ağızdan
Morfin sülfat 2-4 mg ven yoluyla (Hipotansiyon ve bronkospazm varlığında kaçınmalıdır.)
Tablo 5. Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçlar
Kaptopril; başlangıç 6,25 mg idame 25-50 mg *
Enalapril; başlangıç 2,5 mg idame 10 mg **
Lisinopril; başlangıç 2,5 mg idame 5-20 mg
Uyarılar; Bilateral renal arter stenozu, daha önce ADE inh. tedavisi ile oluşmuş anjioödem ve 5,5 mEq/Lnin üzerinde serum K+ düzeyi varlığında kontrendikedir.
Furosemid; başlangıç 20-40 mg idame 20-200 mg
Hidroklorotiazid; başlangıç 25 mg idame 50-75 mg
Uyarılar; Hipokalemi, hipomagnezemi, hiponatremi, hiperürisemi, glukoz intoleransı önemli yan etkileridir
Spironolakton; başlangıç 25 mg idame 25-50 mg
Uyarılar; Hiperkalemi, jinekomasti önemli yan etkileridir.
Metoprolol; başlangıç 12,5 mg idame 200 mg***
Bisoprolol; başlangıç 1-2,5 mg idame 10 mg ***
Karvediol; başlangıç 3,125 mg idame 50 mg ***
Uyarılar; Ağır bradikardi, ileri derecede kalp bloku, ağır astım veya bronkospazm ve istirahat iskemisi bulunan periferik arter hastalığı varlığında kontrendikedir
Digoksin; başlangıç 0,250 mg idame 0,125-0,250 mg
Uyarılar; Güvenlik aralığı dardır. Yaşlı, renal fonksiyonu bozulmuş ve zayıf hastalarda doz azaltılmalıdır.
Losartan; başlangıç 25 mg idame 50 mg
Valsartan; başlangıç 40 mg idame 80 mg
Uyarılar; Hiperpotasemi, ciddi böbrek yetersizliği (kreatinin düzeyi 2,5 mg üstünde sakıncalıdır).
* Günde iki doz
** Günde üç doz
*** Tolere edilebilirse idame dozuna kadar kademe kademe artırılmaya çalışılmalıdır.
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. For the Carvediol Heart Failure Study Group. The Effect of Carvediol on Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. N Eng J Med 1996;334: 1345-55.
2. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortaliıty and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.
3. Pitt B. Zannad F. Remme WJ et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigetors. N Engl J Med 1999;34:709-17.
4. CIBIC-II Investigators and Commiıttees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol. Study II(CIBIC-II): A Randomized trial. Lancet 1999;353: 9-13.
5. MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Faılure. Intervention Trial in Randomized Intervention Trial in CHF (MERIT-HF).Lancet 1999; 353: 2001-7.
6. Bristow MR. Management of Heart Failure. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, ed. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001; 635-58.
7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.
8. 1999 World Health Organization-Internal Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-183.
9. Cohn JN, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-receptor Blocker Valsartam in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75.
10. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. N Engl J Med 2000;342:145-53.