Kan Fizyolojisi - Part 3 | Tıp Fakültesi Ders Notları | TIPNOTU
Kan Fizyolojisi – Part 3
Ø eritrositlere kırmızı rengini veren
Ø O2-CO2 taşımasında görev alan
globüler bir protein molekülüdür.
q Vücutta toplam 750gr Hb vardır.
q Günde 6.25gr Hb yapılır.
q Her bir hem molekülü, 1molekül O2 bağlar ve 1 Hb 4 molekül O2 bağlar.
q Eritrosit hacminin %34’ü Hb dir.
q 280 milyon Hb/bir eritrosit
q erkeklerde %16 mg
q kadınlarda %14 mg
Hemoglobin sentezi; proeritroblastlarda başlar, diğer hücrelerde giderek artar.
%35’i retikülosit safhasındadır.
Hemoglobin, “hem ve globilin” molekülleri olmak üzere iki kısımdan meydana gelir.
– “Hem” kısmı mitokondride,
–“globin” zinciri ise ribozomal ER’da sentezlenir.
Hb’nin hem parçası , 2 glisin ve süksinil CoA molekülün birleşmesi ile oluşan pirol halkasının dört tanesi ve demirin bu bileşiğin ortasında yer alması ile meydana gelir.
Globulin parçası; polipeptid zincirinden meydana gelir.
Hb molekülünde 4 adet Fe2+ atomu bulunur.
Hb A molekülü oksijen ile gevşek bağlanır. Bu bağlanma reversibildir. Gaz basıncı düşük olan dokularda oksijen böylece kolay bir şekilde ayrılabilir.
Oksijen demir atomu ile kimyasal bir birleşme yapmamaktadır. Onun yerine demir atomunun koordinasyon bağlarından birisi ile gevşekçe bağlanmaktadır.
Oksijen ile bağlı olan Hb’e oksihemoglobin
Oksijenini bırakan Hb’e ise redüktehemoglobin (indirgenmiş) veya deoksihemoglobin adı verilir.
Kanda indirgenmiş Hb miktarı % 3 kadardır. Bu % 5’e çıkarsa ciltte ve mukozalarda morarma görülür. Buna siyanoz adı verilir.
methemoglobin: oksidasyon sonucu ferro ( Fe+2) demiri ferrik (Fe +3 ) hale dönüşen hemoglobindir; oksijen bağlayamaz, siyanoza yol açar
karboksihemoglobin: karbonmonoksit ile bağlanmış hemoglobindir (HbCO); Hb’nin CO’ya afinitesi O2’den 250 kat fazladır
Hb Aıc : (glikolize Hb) Hb A’ nın bir alt grubu olan Hb Aıc ;
ü b zincirinde valin amino asidine bağlanmış bir glikoza sahiptir.
üKontrol altına alınamamış Diabete Mellitusta Hb Aıc artma gösterir.
Hb A1c normalde %3-5 oranında bulunur.
Hem sentezi normaldir; problem globindedir.
HbS: b globin zincirinde glutamik asit, valin ile yer değiştirmiştir; orak hücreli anemi görülür.
Talasemi: a veya b zincirin yokluğu ile meydana gelir; akdeniz anemisi görülür.
Her durumda aneminin nedeni eritrositlerin kolay hemolize uğramasıdır.
Hb’in oksijine affinitesini etkileyen faktörler
–Yüksek CO2 konsantrasyonu,
eritrositlerde 2,3 difosfogliserat (2,3 DPG) sentezinin artmasına neden olur.
Bu faktörler ve 2,3 DPG artışı Hb’in oksijene olan affinitesini azaltır.
Bu durumda dokulara daha fazla oksijen bırakılır ve oksijen-Hb eğrisi sağa kayar.
– ısı azalması vb.
Hb’in oksijene affinitesi artar ve oksijen-Hb eğrisi sola kayar.
Hb’e CO bağlanırsa karbonmonoksit-Hb (COHb) meydana gelir. Bu bağlanma oksijen ile bağlanmaya göre 250-300 kat daha sıkıdır.
Bu yüzden oksijen taşınması etkilenir.
The fate of Hb
DOKU MAKROFAJ SİSTEMİ
Akciğer alveollerinde bulunanlara à Alveollar makrofajlar
Karaciğerde àKupffer hücreleri
Lenf düğümü,dalak ve kemik iliğindeàDoku makrofajları
Ølenfokin ve kemotaksik uyarımlarla dokulardan ayrılıp bakteriostatik proteinleri ve parçalayıcı enzimleri ile
Ø bakteri, virus ve doku yıkım artıkları ile yaşlı alyuvarları ortadan kaldırırlar.
Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir.
Vücuttaki demirin yaklaşık;
%25’i ferritin ve denatüre olmuş ferritin yapısındaki hemosiderinde;
%0,1’i demir-enzim komplekslerinde;
%2’si hücreler arası sıvıda
%0,1’i plazmada transferrine
bağlı olarak bulunur.
Diyet haricinde bir diğer demir kaynağı
hemoliz olan eritrositlerdir.
Biliverdin Serbest Fe (Bağırsaklardan emilen veya
Makrofajdan serbestleştirilen demir)
indirekt bilirübin Apotransferrinle bağlanır
Karaciğerde konjuge (direkt) olur
Eritroblastlara Fe bırakır Fazla demiri Fe havuzlarına bırakır
organizmada demir döngüsü
Demir Emiliminin Düzenlenmesi
a) Vucutta demir depoları dolunca;
q Fe ihtiyacı sona erince tüm apoferritin Fe ile bağlanmış ve doygunluk meydana gelmiştir.
q Transferrinden de dokulara Fe serbestleşmesi güç hale gelir.
q Bütün taşıyıcılarda doygunluk olacağından barsak yoluyla yeni demir emilimi olmaz, barsakta mukozal hücrelerde Fe birikince artık Fe emilimi baskılanır ve alınan demir feçesle atılır.
Ayrıca; Fe depolarının dolması (-) feed-back bir etki doğurur, buna bağlı olarak karaciğerde apotransferrin yapımı azalır ve barsaktan Fe emilimi azalır.
Normal koşullarda demir ile yalnızca 1/3 oranında doymuş olan apotransferrin tamamen demir ile bağlanır. Bu yüzden diyetle fazla miktarlarda demir alınsa bile demir emilimi sabit kalır
Ancak; kan ürünlerinin parenteral alımı sürekli olursa,
uzun sürede dokularda hemosiderin birikimi artar.
Hemosiderozis gelişir ve buna bağlı olarak doku hasarı gelişir.
Bu hastalığa Hemokromatozis denir.
Serbest radikaller artar.
reaktif oksijen ürünlerinin (serbest radikaller) artışına bağlı olarak;
Pankreas hasarı (bronz diabet),
Karaciğerde siroz, karsinom riskinde artış,
b) Demir depoları boşaldığında;
fizyolojik bazı faktörler;
–süt emzirme vb.
–kronik kan kayıplarına bağlı olarak
böbrek–idrar yolu taşları,
mide ve duodenum ülserlerinin yavaş uzun ve süren kanamaları vb.
Apotransferrinin, apoferritinin demir bağlama kapasitesi artar,
Karaciğerde apotransferrin yapımı artar,
Demir gibi Türkiye projesi
“Demir Gibi Türkiye” projesi kapsamında, Mayıs 2005 itibarıyla yaklaşık 800 bin bebeğe ücretsiz demir desteği sağlanmıştır.
Dolaşım kanında eritrosit sayısının veya Hb miktarının ya da her ikisinin normal sınırlarının altına düşmesi ile karakterize duruma anemi denir.
Erkeklerde 13.5 gr/dL
Kadınlarda 12 gr/dL
Hamilelerde 11 gr/dL
Çocuklarda 11 gr/dL
Aneminin başlıca sebepleri;
Kan kayıpları ( Hemorajiler)
Kan kayıpları akut veya kronik olabilir.
çok hızlı ve masif bir kanamaya akut kanama,
yavaş fakat sürekli olan kanamaya kronik kanama denir.
1- Akut Kanamaya Bağlı Anemiler
Ciddi travmalarda hayatı tehlikeye sokan kanamalar olabilmektedir.
Özellikle 1,2-1,5 litreyi geçen bir kanamada, yani total kan miktarının ¼’ünü geçen kanamalarda hemorajik şok kaçınılmazdır.
doku perfüzyonunun bozulması
ile hasta ölebilir.
Böyle kanamaların hiperakut safhasındada, yoğun bir sempatik aktivasyon (adrenalin ve noradrenalin salınımında artış olur) ortaya çıkar.
Fight or flight (Savaş veya kaç)fenomeni ortaya çıkar.
Periferde vk olduğu için, buradan alınan kan analizleri başlangıçta hatalı olarak yüksek Htc ve eritrosit değerleri verebilir.
Ancak saatler içerisinde dokulardan damarlara sıvı transferi ve doku hipoksisinin oturması ile gelişen sekonder vazodilatasyonun etkisiyle hemodilüsyon (kanın sulanması) ortaya çıkar.
Bu durumda kan örneği alınırsa,
tablosu ortaya çıkar.
İlk haftalarda görülen retikülositoz, kemik iliğinde artan eritrosit yapımının bir göstergesidir.
Ayrıca lökositlerin ve trombositlerin yapımında da artış vardır. Özellikle ilk saatlerde lökositoz görülür.
Masif kanamalarda intravenöz
kan ve sıvı (izotonik serumlar) uygulaması ilk yapılması gereken tedavidir.
Hızlı kan kaybından sonra, vücut
plazmayı 1-3 günde yerine koyar,
eritrosit konsantrasyonu 3-6 hafta içerisinde normale döner.
2- Kronik Kan Kaybı Anemisi (Fe eksikliği anemisi)
Az miktarlarda ancak sürekli olan kanamalarda anemi kaçınılmazdır.
1- GİS kanamaları:
–Mide ve duodenum ülserleri
2- Ürogenital sistemden kaynaklananlar:
– Ürolitiyazis (üriner sistemin taş hastalığı),
– Menstrüasyon kanamasının normalden fazla olması (hipermenore, menoraji)
Bu tip kanamalarda ortaya çıkan anemi türü daima “demir eksikliği anemisi” dir.
Demir eksikliği sıklıkla kronik gizli kanamalara bağlı olduğu gibi, beslenme yetersizliğe bağlı az demir alımı gibi nedenlerle de meydana gelir.
Fe eksikliğinin sebebi; gizli kanamalarda demir emilim hızının, kaybedilme hızından daha yavaş olmasına bağlıdır,
Demir depoları giderek boşalır.
Demir zamanında yerine konamaz. Bu yüzden Hb yapımı bozulur ve eritrositlerde Hb azalır.
Tipik bir hipokrom ve mikrositer anemi tablosu karşımıza çıkar;
ØHb ve Htc düşer,
Øeritrosit sayısı normal olabilir veya düşük olabilir.
Demir eksikliği anemisinin laboratuvar bulguları
Periferik yaymada hipokromi + mikrositoz göze çarpar,
MCV < 80 mm3
MCH < 25 pg
MCHC < %30 olur.
Serum demiri düşük olur.
Total demir bağlama kapasitesi artmıştır, (ferritin düzeyi azalmıştır).
Kemik iliği yaymasında hiperselüler ve demirden fakir bir görünüm vardır, hemosiderin miktarı azalmıştır.
q demirden zengin diyet
q altta yatan sebebin giderilmesi gerekir.
qDemir preparatları verilebilir.
Eritrositlerin yapımı ve olgunlaşması için zaruri olan olgunlaşma faktörleri vardır. Bunların başında Vit. B12 (siyano-kobalamin) ve Folik Asit gelir.
Bu maddelerin gerek diyetle az alınması ile, gerekse bağırsaktan emilim bozukluğunda megaloblastik (makrositer) anemi ortaya çıkar. Kemik iliğinde eritrosit maturasyonu bozulur. Buna dispoez (kötü üretim) denir.
Eritrositer DNA miktarı azalır.
Bölünmeler yetersiz kalır.
RNA sentezi etkilenmez ve artış gösterir. Bu yüzden eritrositler bikonkav disk şeklini kaybederler. Oval (makrosit) hale gelirler. Bu onları daha frajil hale getirir. Bu sebeplerden dolayı eritrosit ömrü kısalır. İnce damarlardan geçerken kolay parçalanır hale gelirler.
Megaloblastlar O2 taşısalar da ömürleri kısa olduğundan anemi kaçınılmazdır. RES makrofajlarınca yıkılmaları kolaylaşmıştır.
Bu anemi türünün en tipik örneği Pernisiyöz Anemi dir. Pernisiyöz anemi; Vit-B12’nin alımının veya emiliminin bozulması sonucu gelişen anemi türüdür.
Pernisiyöz anemide en sık görülen problem emilim bozukluğudur. Vit-B12’ nin emiliminde, mide pariyetal hücrelerinden salgılanan intrensek faktöre ihtiyaç vardır.
Günlük Vit-B12 ihtiyacı 3 mg’ dir. Karaciğer bunun 1000 katını depolayabilir.
Gastrik mukoza atrofileri sonucu veya mide ülseri sonucu intrensek faktör yapımının bozulması
Bazı kanser ilaçları eritrositlerde DNA sentezini bozar. Makrositler oluşur.
Vejeteryanlarda Vit-B12 eksikliği (Vit-B grubu et ve ürünlerinde zengin)
Terminal ileumun rezeksiyonu (kesilerek alınması)
Bağırsak mukozası hastalıkları
Pernisiyoz Aneminin Laboratuar Bulguları
Periferik yaymada makrositler görülür. (MCV>95mm3, 130-140 olabilir)
Pansitopeni de gözlenebilir
DNA yapımı bozukluğuna bağlı olarak nötrofillerde hipersegmentasyon
Ciddi pernisiyöz anemilerde yüksek hemoliz bağlı olarak bilirübin (hiperbilüribinemi) ve ürik asit kanda (hiperürisemi) yükselir.
Pernisiyoz Aneminin Klinik Bulguları
a) MSS semptomları: Polinöropatiye bağlı olarak
–Duyu kaybı (pozisyon, vibrasyon duyusu kaybı vb.),
–Reflekslerin hipoaktif hale geçmesi,
–Ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma hissi,
–Patolojik refleksler ortaya çıkar.
b) Psikiyatrik bulgular
c) GİS Semptomları
–Diyare veya konstipasyon
–Glossit (dilde yangı: en çok görülen bulgudur)
–Anoreksi: İştahsızlık ve kilo kaybı ile karakterizedir.
Pernisiyöz anemi tedavisinde
1000mg Vit-B12 enjeksiyonu yapılır.
Son yıllarda pernisiyöz aneminin, otoimmün bir hastalık olduğu gösterilmiştir. Bu kişilerin plasmasında iki tip antikor bulunmuştur.
Parietal hücreleri dejenere ettiğinden dolayı IF
2.Grup antikor ise;
IF’ ün ileum hücrelerine bağlanmasını engellendiği
için B12’in kana emilimi engellendiğinden pernisiyöz
İntravasküler ortamda hemoliz yapan birçok faktör vardır:
–Hatalı kan transfüzyonları,
–Bazı ilaçların ve toksinlerin (yılan toksini gibi) eritrositler üzerindeki zararlı etkileri,
–Ayrıca eritroblastozis fetalis,
– Genetik kan hastalıkları
–Eritrositlerin şekil bozukluğu ile karakterize olan genetik hastalıklar ( herediter sferositoz, orak hücreli anemi)
Genetik olarak eritrositlerin membran yapısı bozulmuştur. Anikrin ve spektrin proteinleri eksiktir.
Bikonkav disk yerine oval eritrositler hakimdir.
Bu eritrositler oldukça frajildir ve dar yerlerde plastisite gösteremezler.
Bu hastalıkta eritrositlerin Hb zincirinde defekt vardır.
–İki b zincirinde glutamik asit, valinle yer değiştirmiştir (HbS).
–Bu Hb düşük PO2 de kristalleşir.
Bu eritrositlerin O2 taşıma yetenekleri de daha azdır.
Kristalleşme, membranlarında yırtılmalara yol açar.
Bu hastalık zenci ırkta daha çok görülür.
Genel olarak HbS üreten genler bu hastalarda kolaylıkla teşhis edilebilir.
–kas ağrıları göze çarpar.
–Ancak bu hastalarda sıtma hastalığına (Malariya) karşı dayanıklılık vardır. Bu hastalarda HbS’in HbA’ya oranla daha dirençli olması genetik olarak bu tropikal hastalığa adaptasyonal bir cevabın varlığını düşündürmektedir.
etiyolojik nedene göre yapılır.
Bu anemi tipi kemik iliğinde kök hücrelerin çeşitli nedenlerle harabiyeti sonucu üretimin bozulması sonucudur.
Çoğunlukla tüm kan hücrelerinin yetersiz üretimi (pansitopeni) söz konusudur.
Kemik iliğini tahrip eden etkenler en önemli sebeplerdir:
İyonize radyasyon (gama ışınları, X-ray),
bazı antineoplastik (antitümoral) ilaçlar,
benzen, kurşun, arsenik gibi maddeler,
bazı antibiyotikler başta gelmektedir.
Tedavisinde; kemik iliği transplantasyonu yapılır.
Anemi ile dokularda yaygın hipoksi gelişir. Dokuların metabolizması bozulur.
Bu yüzden öncelikle kardiyovasküler ve pulmoner kompansatuar mekanizmalar devreye girer.
– kalp aktivitesi artar (taşikardi gelişir)
– akciğer ventilasyonu hızlanır (takipne).
Eritrositlerin azalması kanın vizkositesi yarıya inebilir (suyun 1,5 katı ), bu durumda periferik direnç çok azalır ve venöz dolaşım hızlanır.
Sağ kalbe gelen kan miktarı artacaktır. Kural olarak kalp kendine ne kadar kan gelirse, o kadar kanı pompalayabilme yeteneğine sahiptir (Frank-Starling Kanunu). Kalbin pompa gücü artar ve taşikardi gelişir.
Anemik bireylerde istirahat koşullarında ciddi bir hipoksi oluşmamaktadır. Ancak eğer, anemik bir birey fazla efor göstermek zorunda kalırsa hipoksiye bağlı olarak problemler ortaya çıkar. Doku hipoksisi kompanse edilemeyecek duruma gelir. Hatta kalp kası da etkilenir ve kalp yetmezliği gelişebilir
Eritrosit miktarının mm3’ te 6 milyonun üzerine çıkmasıdır.
–sigara içimi gibi faktörlere bağlı olarak kemik iliğinin gelişen doku hipoksilerine karşı kompansatuar bir cevap oluşturması söz konusudur.
Problem primer olarak kemik iliğinde değildir.
Başka dokulardaki hastalıklara karşı sekonder olarak polisitemi gelişir.
2) Polisitemi Vera (eritremi, primer polisitemi)
Eritrosit sayısı 8 milyonun üzerine çıkar
Htc % 60-70 olabilir.
Genellikle sebep, kemik iliğindeki kök hücrelerin normalden fazla üretim yapmasıdır.
Bu durumda tüm kan hücrelerinin artışı beklenir. Ancak; bu artışa paralel olarak kan plazmasında da artış olur. Bu yüzden bazen beklenildiği kadar Htc artışı olmayabilir.
Kanın vizkositesi bu hastalarda çok artar. Bazen suyun 10 katına çıkabilir.
Periferik damar direnci artmıştır. Bu yüzden venöz dönüş azalır.
Kompansatuar mekanizmalar devreye girdiğinden bu hastalarda ciddi bozukluklar ortaya çıkmaz.
Hipertansiyon genellikle beklenmez.
Bu hastalarda kan akımı yavaşladığı için Hb deoksijenize olur. Bu yüzden bu hastalar siyanotik olurlar.
ANEMİ VAKA ÖRNEK 1
ANEMİ VAKA ÖRNEK 2
ANEMİ VAKA ÖRNEK 3
Aşağıdakilerden hangisi O2 nin hemoglobinden ayrılmasını kolaylaştırır?
Bilirübin ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Mononükleer fagositler tarafından oluşturulur.
B) Konjugasyonun yeri lizozomlardır.
C) Karaciğerde konjuge edilir.
D) Albümine bağlı olarak taşınır.
E) Oluşumunda hem oksijenaz ve biliverdin redüktaz enzimleri rol alır.
Megaloblastik anemi, atrofik glossit, kronik gastrit ve spinal kordda miyelin dejenerasyonu aşağıdakilerden hangisine ikincil olarak gelişebilir?
Aşağıdakilerden hangisi plazma proteinlerinin görevlerinden biri değildir?
kan fizyolojisi part 3
Nöromuskuler İleti ve Kontraksiyon-Relaksasyon
Trombositler, Hemostaz ve Koagülasyon