Bursa Beyin ve Sinir Cerrahisi | Prof.Dr. Hasan Kocaeli | Kafa Travmaları
Kafa travmaları 18 yaşından küçüklerde ölümlerin en büyük nedenini ve erişkinlerde de ölüm sebeplerinin beşincisini teşkil etmektedir. Genel vücut travmalarında ise ölümlerin yarısına kraniyal serebral yaralanmalar neden olmaktadır. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin %75 ‘inde ve tüm multitravmaları hastaların %80’inde kafa travması bulguları izlenmektedir.
Ana Bulgular: Kafa travmalı bir hastada ilk müdahale travmanın olduğu yerde başlamalıdır, çünkü hipoksi, hipotansiyon ve ek yaralanmalar kafa travmasında morbidite ve mortaliteyi artırır. Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyerek bu hastalarda tablonun daha da kötüleşmesini engellemektir.
Sonuç: Ağır kafa travmalı hastaların % 50’si, ilk travma anında, transport esnasında veya posttravmatik erken dönemde acil serviste kaybedilir. Buna en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksi gibi sekonder yaralanmaların ölüme sebep olduğu düşünülürse, bunların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır.
Kafa travmalarında ilk değerlendirme aşamaları
Kafa travmalarında DİKKAT!! edilmesi gereken en önemli husus ilk değerlendirme esnasında hiçbir semptom olmayabileceğidir.
Kafa travmalarında en sık karşılaşılan semptomlar bulantı, kusma, baş ağrısı ve letarjidir.
Kafa travmalarının değerlendirilmesinde nörolojik muayene unsurları;
– Glaskow Koma Skalası
– Bilinç düzeyi
– Pupil reaktivitesi, boyutu
– Ekstremite motor gücüdür.
Glaskow Koma Skalasına göre kafa travmasının şiddeti şu şekilde sınıflandırılmıştır.
Şiddetli- GKS 8 ve 8 puanın altında olan vakalar.
Orta – GKS 9-12 puan arasında olan vakalar.
Hafif – GKS 13-15 puan arasında olan vakalar.
Bilinç durumunun durumunun değerlendirilmesi muayenenin önemli bir parçasıdır. Herhangi bir şekilde bilinç düzeyinde azalma, olası bir beyin hasarını gösterir. Bilinç düzeyinde değişikliklere neden olan diğer durumlar;Hipoksi, alkol, ilaçlar, hipoglisemi, SVO, hipotermi veya hipertermi , karbonmonoksit zehirlenmeleridir.
Motor ekstemite gücü
Spontan ve simetrik hareketlerin direk izlemesi.
Tırnak yataklarına veya trapezeus kasına basınç uygulanarak verilen ağrılı uyaranlara yanıt.
Spontan hareketlerin azalması yada flaksidite: Lokal veya spinal korda ait yaralanmayı.
Deserebre postür: Orta beyin hasarını.
Dekortike postür: Serabral korteks yaralanmalarını göstermektedir.
Pupil reaktivitesi ve boyutu
Kafa travmalarında vital bulguların yorumlanması
Eğer hastada şok belirtileri varsa (düşük kan basıncı , yüksek nabız) genellikle başka bir nedene bağlıdır. Tek başına skalp laserasyonuna bağlı kanamada şok nadiren görülür.
Bradikardi+ hipertansiyon+ bradipne bulguları varsa bu genellikle Kafa İçi Basıncın artmasına bağlı olarak gelişen Cushing Rekleksidir.
Ani taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonunun bulgusu olabilir.
Kafa travması hasar tipleri
– Skalpta lasersayon/abrazyon/kontüzyon
– Kafa tası fraktürleri: Lineer kırık/çökme kırığı( açık, kapalı)/ kafa tabanı kırıkları( bazal, kaide) İntrakraniyal lezyonlar
– Epidural hematom (beyin zarı dışında)
– Subdural hematom (beyin zarı altında)
– Kontüzyon ve intraserebral hematom(beynin içinde)
– Kommasyo serebri (beyin koması)
– Diffüz beyin hasarı
– Konküzyon (beyin sartıntısı)
– Diffüz aksonal yaralanmalar.
– Bilinç düzeyinde bozulma / değişiklik,
– Konfüzyon, disoryantasyon / tekrarlayıcı sorular,
– Saçlı deride kontüzyon, laserasyon / hematom,
– Kafada deformite,
– Kulak / burundan kan / sıvı gelmesi (BOS),
– Göz ve kulak etrafında morarma,
– Nörolojik yetersizlik,
– Bilinç düzeyinde bozulma ile eşit olmayan pupil büyüklüğü.
Kafa travmalı hastada hastane öncesi yaklaşım
Kafa travmalı hastaların travma merkezine taşınması esnasında dikkat edilmesi gereken en öncelikli konu, diğer travmalarda da olduğu gibi hava yolunun açık tutulması ve solunumun sağlanmasıdır. Hava yolunun açık tutulması ile oksijenasyon sağlanarak beyin kan akımı korunmaya çalışılır. Beyin kanlanmasının otoregülasyonu kandaki karbondioksit konsantrasyonuna bağlıdır. Karbondioksit düzeyinin artması durumunda beyin damarlarında vazodilatasyon, azalması durumunda ise vazokonstriksiyon gelişir. Arteriyel karbondioksit basıncının 30-35 mm Hg düzeyinde tutulması beyin ödeminin tedavisi açısından ideal vazokonstrüksiyon düzeyini sağlar. Basıncın daha fazla düşmesi ileri dereceli vazokonstrüksiyona bağlı olarak beyin iskemisi gelişimine neden olur. Kafa travmalı hastalarda ventilasyon sırasında hiperkapniden ve hipoksiden kaçınılmalıdır, çünkü bunlar kafa içi basıncını artırabilir. Hava yolu açıklığının temini öncelikle üst hava yolunun temizliği ile başlar (kan, kusmuk, yabancı cisim vb). Hasta normal soluyor gibi gözükse de atelektazi, aspirasyon veya pulmoner kontüzyon gibi nedenlerle havadaki oksijen hastaya tam olarak verilemeyebilir. Bazen basit bir airway bu engeli aşarken bazen de entübasyon gerekebilir
Şuuru kapalı hastalarda orotrakeal ya da nazotrakeal yolla entübasyon gerçekleştirilir. Buna karşın multiple yüz ya da mandibula kırıkları ile ileri derecede yumuşak doku travması izlenen hastalarda hava yolu krikotiroidotomi ya da trakeostomi ile sağlanır. Hastada hava yolu sağlandıktan sonra yeterli solunum eforu görülmez ise AMBU maske veya mekanik ventilatör cihazıyla ventilasyon desteği verilmelidir. Hastanın solunumunun ventilatörle uyumsuz olduğu veya aşırı efor gerektirdiği durumlarda kısa etkili sedasyon yapılabilir. Uzun süreli sedasyondan, hastanın transport edildiği yerdeki klinik değerlendirilmesi etkilenebileceğinden kaçınılmalıdır. Solunum sağlandıktan sonra aspirasyonun önlenmesi amacıyla mideye nazogastrik tüp yerleştirilir. Kribriform plak kırığı olasılığı bulunan ileri dereceli yüz travmalarında tüp, burun yerine ağız yoluyla yerleştirilmelidir. Burada amaç tüpün yanlışlıkla beyin içine ulaşmasını önlemektir.
Havayolu ve ventilasyonu sağlanan hastada üçüncü önemli aşama damaryolu açılarak hastanın dolaşımının düzenlenmesi, kayıplarının yerine konulmasıdır. Bu amaçla izotonik NaCl ve ringer laktat gibi kristalloid mayiler veya Hidroksi etil starch gibi kolloidler verilebilir. Bacakların elavasyonu, kanayan yerlerin tamponlanması ve kırıkların stabilizasyonu kan basıncını yükseltmek amacıyla faydalıdır . İleri dereceli kafa travmalarının % 2-8’ine servikal vertebra yaralanmaları eşlik eder. Bu nedenle hastanın boynunun sağlam olduğu kanıtlanana kadar servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Özellikle hipotansiyon, bradikardi, priapizm, anal sfinkter tonusu kaybı ve ekstremitelerde uyarılara karşı refleks kaybı izlenen olgularda omurilik travmasının varlığından şüphenilmelidir.