Dr. Ahmet Tuncay Turgut*, Dr. Fahrettin Hasırcıoğlu**, Dr. Uğur Koşar***
* Asist.; SB Ankara Eğit. ve Araş. Hast. Radyoloji Bölümü
** Başasistan; SB Ankara Eğit. ve Araş. Hast. Radyoloji Bölümü
*** Klinik Şefi; SB Ankara Eğit. ve Araş. Hast. Radyoloji Bölümü
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen meme patolojisidir. Kadınlarda kansere bağlı ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sıradadır. Mamografik tarama ile sağlanan erken tanı mortaliteyi %20-70 oranında azaltmaktadır. Bu nedenle mamografi meme kanserinin tanısında "altın standart" olarak kabul edilir. Tarama amaçlı mamografinin 40-49 yaşlar arasında 1-2 yılda bir, daha sonra yılda bir uygulanması önerilir. Bu nedenle mamografinin meme kanserinin erken tanısındaki yeri konusunda bilinçli olunması ve meme patolojilerine yönelik algoritm içerisinde diğer inceleme yöntemlerinin tamamlayıcı nitelikte olduğunun bilinmesi önemlidir.
Meme kanseri kadınlarda memeyi etkileyen en önemli patolojidir. ABD'de 54 yaş altındaki kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en sık nedeni meme kanseridir. Ülkemizde yapılan istatistiklerde kadınlarda kansere bağlı ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı meme kanseri almaktadır. ABD'de her sekiz kadından birinin yaşamı sırasında meme kanserine yakalanacağı, her otuz kadından birinin meme kanseri nedeniyle öleceği tahmin edilmektedir. Yine ABD'de 40 yaşından büyük kadınlarda yılda bir kez yapılan mamografi her yıl meme kanserine bağlı 7500 ölümü önleyebileceği bildirilmiştir. Meme kanseriyle ilgili tanımlanan risk faktörleri etiyolojiyi aydınlatmakta yetersizdir ve korunma henüz olanaklı değildir. Bunun yanında meme kanserinde hastanın on yıl yaşama şansı metastaz yapmamış küçük tümörlerde daha yüksek orandadır. Bu nedenle meme kanserinde erken tanı çok önemlidir.
Mamografik tarama ile sağlanan erken tanının mortaliteyi %20-70 oranında azalttığı bildirilmiştir. Bütün bu nedenlerden ötürü tüm hekimlerin mamografinin meme kanserinin erken tanısındaki yeri konusunda bilinçlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Meme hastalıklarının araştırılmasına yönelik yaklaşım içerisinde mamografi en etkin radyolojik yöntemdir. Diğer tanı yöntemleri, gerektiğinde mamografiyi tamamlayıcı olarak kullanılmalıdır. Mamografi kullanımı tanı ve tarama amacına yöneliktir. Otuz yaşından büyük, belirtileri olan kadınlarda meme muayenesinden sonra tanı amaçlı bilateral mamografi yapılmalıdır. Palpasyonda malign kitle bulguları olan ve bu nedenle biyopsi planlanan hastalarda da palpe edilen bölgenin kitleden ayrı bir kistik patoloji bulunma olasılığı nedeniyle mamografik inceleme önerilir. Tarama amaçlı mamografi ise meme kanserine ilişkin yakınması ya da bulgusu olmayan kadınlarda uygulanan, klinik olarak gizli kalmış meme kanserinin tam ya da yüksek bir iyileşme olasılığının olduğu bir dönemde tedavi edilebilme şansının araştırılmasını amaçlayan ve erken tanıda yararı gösterilmiş tek görüntüleme yöntemidir. Ancak meme muayenesi olmadan yapılan mamografik değerlendirmede duyarlılığın %10-15 oranında azaldığı hesaplanmıştır. Tarama amaçlı mamografik incelemeye başlama yaşı konusunda farklı görüşler olmakla birlikte genel olarak 40 yaşında başlanması, 40-49 yaş arasında 1-2 yılda bir, daha sonra yılda bir uygulanması önerilmektedir.
1. Mamografi Tekniği
Mamografik taramanın benimsenmesi konusunda inceleme sırasında meme dokusunun yüksek doz radyasyona maruz kaldığı inancı önemli bir sorun oluşturmaktadır. Ancak henüz mamografi nedeniyle kanser olan kadın bulunmamaktadır. Mamografi tekniğinin gelişmesine paralel olarak meme dokusunun inceleme sırasında maruz kaldığı doz azalmaktadır. Mamografinin klasik röntgenden en önemli farkı düşük dozda daha yüksek görüntü kalitesi elde etmesidir. Teknik olarak kaliteli bir mamografide memenin tümü ya da olabildiğince fazla meme alanı yüksek kontrast ve optimum görüntü ayrıntısı ile görüntülenmelidir. İnceleme sırasında en önemli nokta memenin yeterince sıkışırılmasıdır. Bu, kimi zaman hastalarda rahatsızlık yaratabilir, ancak yeterli sıkıştırma ile memenin alacağı radyasyon dozu azalır. Aynı zamanda meme dokusunun üst üste gelen kısımlarının ayrılmasıyla var olan bir kitle gözden kaçırılmamış olur ve yalancı kitle görünümleri kaybolur.
Rutin mamografi incelemesi için meme sıkıştırılarak mediolateral oblik (MLO) ve kraniokaudal (KK) grafiler alınır. Uygun alınan bir MLO grafide pektoral kas yaklaşık meme başı düzeyine kadar üçgen şeklinde görüntülenmelidir. Bu grafi iki temel pozisyondan en çok meme dokusu içeren ve en önemli olanıdır. Ayrıca memede en sık karşılaşılan kanser yerleşim yeri olan üst dış kadran ve aksiller kuyruk diğer pozisyonlara göre daha iyi görüntülenir. KK grafide subareolar bölge, santral ve medial meme dokusu daha iyi görüntülenir. Her iki grafide ince, lineer çizgiler keskin olmalı, küçük radyoopasiteler ve mikrokalsifikasyonlar görülebilmelidir. Hastaya uygun pozisyon verilmesi önemlidir ve meme başının opasitesi tam profilden görüntülenmemişse meme dokusuyla çakışarak yalancı kitle görüntüsü verebilir. Standart grafilerin alınmasından sonra tek bir projeksiyonda alınan dansitelerin gerçek olup olmadığının anlaşılması amacıyla ek projeksiyonlarda grafiler alınabilir. Teknik olarak yeterli olduğuna karar verildikten sonra mamografide lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Genellikle bilateral meme dokusunun dağılımı simetriktir. Bu nedenle asimetrik görünümün algılanabilmesi için iki tarafın yan yana asılarak her iki memenin simetrik olarak değerlendirilmesi gerekir. Grafilerin -eğer varsa- daha önce alınan grafilerle karşılaştırılması, olası benign ya da malign patolojilerin stabilitesinin değerlendirilmesi bakımından önemlidir.
2. Mamografi ve Normal Meme
Memede yer alan üç temel dokudan yağ dokusu radyolüsen, bağ dokusu doğrusal bantlar şeklinde radyodens, glandüler doku ise orta derecede opasiteler şeklinde izlenir. Genellikle parankim dokusunun fizyolojik dağılımına bağlı olarak üst dış kadranlarda opasite artışı izlenir. Meme derisi düzgün olup ortalama 1.5 mm'yi geçmeyen ince bir bant olarak izlenir. Deri opasitesinin hemen altında ise deri altı yağ dokusuna ilişkin düzgün radyolüsen görünüm vardır. Meme dokusu miktar, bileşim ve dağılım açısından bireyden bireye ve aynı bireyin yaşamı boyunca dönemler arasında farklılıklar gösterebilir. Bu durum "normal" olarak değerlendirilebilecek meme dokusunun farklılıklar göstermesine neden olmuştur. Memede temel dokuların birbirlerine oranları meme paternini ve meme dansitesindeki artış ya da azalmayı belirler. Genç kadınlarda hemen hemen tüm memeyi kaplayan glandüler doku nedeniyle adeta homojen bir opasite sözkonusudur. Böyle dens memelerde değerlendirme yapmak daha zordur. Kırk yaşına doğru memenin iç yarısından başlayan ve daha sonra hızlanma gösteren involüsyonda glandüler dokunun yerini yağ dokusu almaktadır. Bu nedenle menopozda ve postmenopozal dönemde memede hipodens ağırlıklı bir görünüm ortaya çıkar. İnvolüsyon memede değerlendirme yapmayı kolaylaştırır ve tam olarak involüsyona uğramış yağlı bir memede mamografinin duyarlılığı %100'e yaklaşır.
Mamografilerin değerlendirilmesinde yağ dokusu ve fibroglandüler dokunın oranlarına dayalı olarak meme parankim paternleri tanımlanmıştır. Son kabul gören sınıflandırmaya göre Patern 1'de hemen hemen tüm doku görünümdedir. Yağ dokusu içerisinde dağınık yerleşimli fibroglandüler dansitelerin oluşturduğu görünüm Patern 2'yi oluşturur. Patern 3'de ise fibroglandüler dansitelerin oranı %25'in üzerindedir. Başlıca yüksek yüzdede fibröz bağ dokusundan oluşan ileri derecede dens memeler ise Patern 4 olarak tanımlanmıştır. Dens memelerin yüksek kanser riski taşıdığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca dens memelerde küçük kanser odaklarının ayırt edilme güçlüğünden söz edilmektedir. Normal memede zaman içerisinde dansite artışı görülmesi seyrektir. En çarpıcı patern değişiklikleri kilo değişiklikleri nedeniyle oluşur. Dansite artışı ikinci neden hormon replasman tedavisidir.
3. Meme Patolojilerinde Karşılaşılan Mamografik Bulgular:
b. Yapısal distorsiyon,
c. Asimetrik dansite,
e. Deri, meme başı ve trabekülasyonda izlenen değişiklikler,
f. Aksiller lenf nodu patolojileri.
Kitle lezyonları meme kanserlerinin en sık görülme şeklidir. Kitle komşu meme parankiminden bir sınırla ayrılan ve iki farklı projeksiyonda yer kaplayan lezyon olarak tanımlanmıştır. Lezyon tek bir projeksiyonda izleniyorsa dansite olarak tanımlanmalıdır. Kitlenin morfolojisi tanısal yaklaşımda önem taşır. Kitlenin malignite kuşkusunun değerlendirilmesinde şekil, kenar yapısı ve dansite özellikleri birinci derecede önemlidir. Kitleler şekil bakımından yuvarlak, oval, lobüler, irregüler olarak sınıflandırılabilir. Lobülasyon kenar yapısındaki ondülasyonlarla belirtilir. Mikrolobüle ya da irregüler şekilli kitlelerin malignite olasılığı fazladır. Kitlenin çevre dokuyla arasındaki kenar keskinse iyi sınırlı olarak tanımlanır. Kitle kenarından çevreye ışınsal tarzda uzanımlar izleniyorsa spiküler tanımı kullanılır. Kitlenin çevre dokuyla üst üste gelmesi durumunda örtülmüş kenar yapısı ortaya çıkar. Kapsül ve iyi sınırlı kitleleri çevreleyen 1 mm kalınlığındaki radyolüsen alan olarak belirtilen halo işareti genellikle benign lezyonlarda saptanır. Kitlenin x-ışını geçirgenliği dansite olarak belirtilir. Radyolüsen lezyonlar hemen hiçbir zaman malign değildir ve ileri değerlendirme gerektirmeksizin benign kabul edilir. Düşük dansitede radyoopak lezyonlar fibroadenom ve kisttir. Yüksek dansitede radyopak lezyonlarda malignite olasılığı akla getirilmelidir. Daha önce alınan mamografilerde saptanan ve izleme alınan iyi sınırlı nodüler lezyonlarda morfoloji ve boyut değişikliği gözlenirse malignite riski yüksek olduğundan ileri inceleme gereklidir. Lezyon sayısı ayırıcı tanı yönünden iyi bir kriter olmamakla birlikte benzer morfolojik özellikler sahip lezyonların çok sayıda ve bilateral olması malignite riskini azaltır.
Resim 1. Memede fibroglandüler doku içerisinde yuvarlak, düzgün sınırlı, homojen dansite izlenmektedir (KK grafi). Yapılan US incelemede tanımlanan lezyonun kist ile uyumlu olduğu saptanmıştır.
Mamografide en sık saptanan iyi sınırlı kitle lezyonları kist ve fibroadenomdur. Kistler genellikle kırklı yaşlardan sonra görülür. Menopozla birlikte gerileme gösterebilir. Mamografik olarak oval ya da yuvarlak, iyi sınırlı lezyonlardır (Resim 1). Sıklıkla bilateral ve multipl olup boyutları değişkendir. Kistlerde yumurta kabuğu biçiminde çevresel kalsifikasyonlar izlenebilir. Kistlerin ayırıcı tanısında Ultrasound’un rolü büyüktür. Fibroadenom memede en sık karşılaşılan solid, benign tümördür. Genellikle otuz yaşından önce ortaya çıkar ve yuvarlak, oval ya da lobüle kenar yapısı gösterir. Hormonal etkenler bağlı olarak morfolojik değişim izlenebilir; menopoz sonrasında dejeneresyona bağlı olarak "patlamış mısır" tarzında kaba kalsifikasyonlar saptanabilir (Resim 2).
Resim 2. Memede göğüs ön duvarına yakın yerleşimli, tipik kaba kalsifikasyonlar içeren, oval dansite (fibroadenom).
Benign intramamarian lenf nodları tüm mamografilerin %5'inde izlenebilir. Genellikle memenin üst dış kadranında yerleşim gösterir ve orta kesimde karakteristik radyolüsen görünüm ya da periferal çentik saptanabilir.
Meme kanserlerinde komşu dokulara infiltrasyon nedeniyle kenar yapısı net olarak izlenemeyebilir. Erken dönemde meme kanserinin tipik spiküler görünüm yerine belirsiz ve bulanık kenar yapısı gösterdiği bildirilmiştir. Meme kanserlerinde kitlenin dansitesi çevre fibroglandüler dokuya göre daha fazladır ve lezyonun ortasına doğru artış gösterir. Spiküler lezyonlar lezyon kenarından çevreye ışınsal tarzda uzanan ince opasitelerle karakterizedir (Resim 3).
Resim 3. Yağ dokusu ağırlıklı meme parankiminde kolaylıkla seçilen ve yüksek oranda malignite kuşku taşıyan spiküler lezyon.
Yağlı meme parankiminde kitle kolaylıkla ayırt edilir. Spiküler lezyonlar meme kanseri yanında postoperatif skar, yağ nekrozu ve radial skar gibi benign patolojilerde de izlenebilir. Meme kanserinde görülen spiküler lezyonda orta kesimdeki kitle görünümü daha belirgin olup spiküler uzanımlar daha kısadır. Kesin tanı için mamografi tek başına yeterli değildir ve biyopsi gerekir.
Yapısal distorsiyon meme kanserine eşlik edebilen önemli bir bulgudur. Normalde meme başına yönelim gösteren parankim yapısında değişiklik olması olarak tanımlanmıştır.
Asimetri sık karşılaşılan fokal mamografik bulgulardandır. Normalde iki meme arasında boyut farklılığı görülebilmekle birlikte iç yapıları arasında belirgin bir simetri vardır. Asimetri pozisyon ya da sıkıştırmadaki farklılıktan da kaynaklanabilir. Gerçek asimetriler üç boyutludur ve farklı pozisyonlarda alınan grafilerde izlenir. Asimetri simetrik olmayan meme dokusuna bağlı olabileceği gibi kitle nedeniyle oluşmuş olabilir. Asimetrik dansite içerisinde yağ dansitesi izlenmesi normal asimetrik meme dokusunun kitleden ayırt edilmesinde yardımcıdır. Kuşkulu asimetrik dansitede alan meme dokusundan daha küçük ve yuvarlaktır ve dansitesi ortasına doğru artış gösterir. Ayırıcı tanı için ek pozisyonlarda alınmış özel grafiler gerekebilir.
Memede kalsifikasyonlar sıkça saptanır. Enflamasyon, travma gibi benign nedenlerle oluşabileceği gibi meme kanserine de eşlik edebilir. Lüsen merkezli deri kalsifikasyonları, vasküler kalsifikasyonlar, fibroadenomlarda görülen kaba kalfikasyonlar, yağ nekrozu ya da kistlerde görülebilen çevresel kalsifikasyonlar benign tiptedir. Erken dönem kanseri haber veren küme yapmış kalsifikasyonlar araştırılmalıdır. Kitle görülmeksizin meme dokusunda küçük bir bölgeyi (1 cm3) kaplayan, irregüler, heterojen morfoloji gösteren, genellikle 0.5 mm'nin altındaki, sayıca dörtten fazla, küme yapmış kalsifikasyonlar kuşku uyandırmalıdır.
Memede ödeme neden olan enfeksiyon, enflamasyon, tümör infiltrasyonu gibi nedenlerle dermal lenfatiklerin tıkanması sonucu deride ve parankim trabekülasyonunda değişiklikler gözlenebilir. Meme başı ve deride çekilme ise meme kanserinin geç döneminde saptanabilir.
Normalde 2 cm'nin altında ve ortası lüsen görünümde olan aksiller lenf nodları yağ replasmanında ileri derecede büyürler. 1.5-2 cm'den büyük, ortasında lüsen alan izlenen lenf nodları reaktif hiperplazi nedeniyle oluşabileceği gibi meme kanserinin geç döneminde metastaza bağlı da görülebilir ve araştırılması gereklidir.
Dene - Yanılma
1. Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında hangisi akciğer kanserinden sonra gelir?
a) Meme kanseri b) Over kanseri
c) Endometrium kanseri d) Lenfoma
2. Meme kanserinin tanısında "altın standart" olarak kabul edilen inceleme yöntemi hangisidir?
a) Mamografi b) Ultrasonografi
c) Bilgisayarlı Tomografi d) Manyetik Rezonans
3. Kistik kitlelerin tanısında en değerli inceleme yöntemi hangisidir?
4- Memede en sık karşılaşılan kanser lokalizasyonu hangisidir?
a) Alt - iç kadran b) Üst - dış kadran
c) Subareolar bölge d) Üst - iç kadran
5- Hangi meme parankim paterninde mamografik değerlendirme daha zordur?
a) Patern 1 b) Patern 2
c) Patern 3 d) Patern 4
1- Demirkazık FB; Mamografi ve Meme Görüntülemenin Temel İlkeleri. Hacettepe Tıp Dergisi 1997, 28(1): 73-83.
2- Kopans DB; Breast İmaging. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1998. 229- 351.
3- Memiş A; Meme Lezyonlarında Mamografik Değerlendirme. Türkiye Klinikleri Radyoloji 1997, 1(1): 12-25.
4- Sevinç E; Meme Patolojilerinin Tanı ve Tedavisinde Gelişmeler. Mine Ofset. Ankara.1996. 2-14.
5- Üstün E; Tarama Mamografisinde Son Yaklaşımlar. Türkiye Klinikleri Radyoloji. 1997, 1(1): 68-71.
6- Üstün E; Meme Radyolojisi. Ege Üniversitesi Basımevi. İzmir. 1992. 79-161