MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS - PDF
Download "MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS"
1 NÖTROPENİK İ ATEŞ MOD. DOÇ. DR. YÜCEL YAVUZ HAZ. DR. MUSTAFA URAS
2 Enfeksiyonlar malignitesi olan hastalarda morbidite ve mortalitenin yaygın nedenlerindendir. Bu hastalarda enfeksiyon riskini artıran ortak özellik, bağışıklığın ğ ğ bozulmasının özellikle nötropeninin varlığıdır. Nötrofil sayısı azaldıkça bakteriyel enfeksiyon riski artar.
3 NÖTROPENİ Nötropeni;mutlak nötrofil sayısının 1000/mm3ten az olmasıdır. Nötrofil sayısının 500/ mm3 az olması tanımlanmıştır. ise ciddi nötropeni olarak
4 ATEŞ Ateş, vücut sıcaklığının tek seferde C veya bir saatten fazla 38C üstünde seyretmesi olarak tanımlanır.
5 Kanser hastalarında nötropeni, en sık KT ye bağlı görülür. En düşük nötrofil düzeyi tipik olarak son KT dozundan 5-10 gün sonra görülür ve genellikle 5 gün sonra iyileşme gözlenir. Enfeksiyon gelişme riski öncelikle nötropeninin ciddiyeti ve süresine bağlıdır. Komorbid hastalıklar ve vücuda yerleştirilen kalıcı cihazlar gibi durumlarda riski arttırır.
6 Ateş, nötropenik hastalarda bakteriyel enfeksiyonlarda en sık gözlenen bulgudur. Enfeksiyon kaynağını ğ lokalize eden belirti ve bulgular, nötropenik hastalarda silik veya yoktur. Çünkü nötrofillerin eksikliği, inflamatuar yanıtı bozarak beklenen bulguların oluşumunu azaltır. Böylece bir akciğer enfeksiyonu produktif balgam ve radyolojik infiltrasyon olmadan hafif bir öksürükle başvurabilir. Böbrek enfeksiyonu piyüriye yol açmayabilir.
7 MUAYENEDE NELERE DİKKAT EDELİM Genellikle rutin muayenede gözden kaçan üç yere dikkat ederek( ağız boşluğu, perianal alan ve intravaskülerr kateterlerin giriş yerleri) özenli bir fizik muayene yapalım. IV ve tünelli kateter giriş yerleri de enfeksiyon varlığı açısından değerlendirilmelidir. Pıhtı ile tıkanmış kateterlerin bakteriyel kolonizasyonuna bağlı enfeksiyon riski yüksektir ve santral venöz kateterler endokardit gelişimi ile ilişkili olabilir.
8 Febril nötropeni vakalarının çoğunda, spesifik enfeksiyonun lokalize belirti ve bulguları eksiktir. Bu nedenle gizli enfeksiyonlar için değerlendirme gereklidir. Eğer ğ varsa, bir santral kateterden bir alınması önerilmektedir. İdrar tetkiki, idrar kültürü ve akciğer grafisi istenmelidir. de periferik venden kan kültürü Balgamlı öksürük, ishal, yara akıntısı varlığında buralar yönelik gram boyama ve kültür alınması önerilmektedir.
9 Değerlendirmeler sonrası lokalize enfeksiyon bulunamazsa kendimize sormamız gereken iki önemli soru var: 1) hastaneye yatış gereksinimi var mı 2) ampirik antibiyotik başlanmalı mı Hastaneye yatışın avantajları olduğu gibi immünkompremize bir hastaya dirençli hastane enfeksiyonlarına maruz bırakma gibi çok büyük bir dezavantajı vardır.
10 KİMİ AYAKTAN TAKİP EDELİM İyi görünen, karın ağrısı olmayan, enfeksiyon belirtisi olmayan, akciğer grafisi normal olan ve 10 gün içinde nötropenisinin düzelmesi beklenenler hastalar, ciddi enfeksiyon için düşük risklidirler ve ayaktan takip edilebilirler. Febril nötropenik hastanın ciddi komplikasyonlar açısından düşük risk altında olup olmadığının öngörüsünde, bir klinik tahmin kuralları kullanılabilir. Toplam skoru 21 ve üstünde olan hastalar düşük risktedir ve ayaktan takip için uygun oldukları düşünülür.
11 NÖTROPENİK ATEŞLİ HASTALARDA KANSER SKORLAMA SİSTEMİNDE DESTEKLEYİCİ TEDAVİ İÇİN ÇOK ULUSLU BİRLİKTELİK özellik Hastalığın yükü Kan basıncı AC lerin durumu Tümör tipi Hacim durumu Şimdiki durum yaş bulgu skor Yok veya hafif belirtiler 5 Orta düzeyde belirtiler 3 Hipotansiyon yok 5 KOAH yok 5 Solid organ 4 Dehidratasyon yok 3 Ayaktan hasta 3 60 yaş altı 2
12 Febril nötropenik hastalarda ampirik antibiyotik tedavisi için gerekçe, gizli bakteriyel enfeksiyon riskinin artmış olması ve erken tedavinin faydalarının tedavi komplikasyonlarından fazla olm masıdır. Ampirik antibiyotik başlanmış ve sonrasında bakteriyemi veya bakteriyel enfeksiyon bulunmuş febril nötropenik hastalarda erken tedavinin faydaları aşikardır.
13 Fakat tüm febril nötropenik hastalardaa tanımlanmış bir bakteriyel enfeksiyon olmadığı için erken antibiyotik tedavisinin yararı enfeksiyonu kanıtlanmamış hastalarda daha az belirgindir. Özellik kle birden fazla ilaç kullanımında yan etkilerde söz konusudur. Ek olarak geniş spektrumlu antibiyotik oluşumuna da katkıda bulunur. kullanımı, ilaç dirençli hastane florası
14 Genel olarak klinik kanıtlar mutlak nötrofil sayısının 500 mm3 veya daha az olduğunda ampirik antibiyotik kullanımının yararını destekler ve mutlak nötrofil sayısı 1000mm3 üzeri olduğunda ise ampirik anibiyotik kullanımının faydasına ilişkin çok az ikna edici kanıt vardır. Mutlak nötrofil sayısı mm3 ise ampirik antibiyotik kararı için klinik ve bakteriyel enfeksiyon için diğer risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır.
15 Tarihsel olarak febril nörpenik hastaların kanında en sık izole edilen mikroorganizma gram negatif enterik bakterilerdir. Fakat mikrobiyolojik spektrum kaymıştır, şu anda mikrobiyolojik olarak tespit edilmiş enfeksiyonların %60-70 nin nedeni gram pozitiflerdir. Bununla birlikte bazı kurumlarda gram negatiflerin yeniden güçlenmeye geçtikleri görülmektedir.
16 Bakteriyemi en sık gram pozitif koklar( staf aureus, koagülaz negatif staflar,viridans streptokoklar veya enterococcus faecalis/ faecium) veya aerobik gram negatif basillerden( e. Coli, klebsiella türleri veya pse. Aerigunosa) kaynaklıdır. İlk ampirik antibiyotik seçimi potansiyel bakteriyel ajanları kapsayacak şekilde geniş spektrumlu olmalıdır.
17 FEBRİL NÖTROPENİDE BAŞLANGIÇ AMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ İÇİN ÖNERİLER DURUM AYAKTAN HASTA İLAÇ VE YETİŞKİN DOZLARI Siprofloksasin 500mg 8saate birpo ve amoksisilin klavunat 500mg 8 saatte bir PO YORUMLAR İlk 3 gün boyunca, tıbbi bakımı veren kişiler tarafından yapılan günlük değerlendirmaler ile düşük riskli hastalarda yararlıdır. Tekli ilaç tedavisi Sefepim 2 gr IV 8saatte 1veya Seftazidim 2gr IV 8saatte 1 veya İmipenem/silastatin 1gr IV 8 saatte1 veya Meropenem 1gr IV 8saatte 1veya Piperasilin tazobaktam 4,5grIV 6saatte 1 Bu geniş spektrumlu ajanlarla tekli tedavi, bir çok durumda ikili tedavi kadar etkindir. İkili tedavi Tekli ajanlardan birine ek olarak Gentamisin 1,7mg/kg IV 8saatte bir veya tobramisin aynı dozda veya amikasin 5mg/kg 8 saatte bir Olası avantajları bazı gram negatiflere karşı sinerjistik etkileri ve ilaç direncinin ortaya çıkmasını azaltmalarıdır.fakat nefrotoksisite,ototksisite ve hipokalemi dahil yan etkiler için artmış risk
18 durum Ciddi gram pozitif enfeksiyon için risk faktörleri İlaç ve yetişkin dozları Vankomisin 1gr IV 12 saatte 1 ve Sefepim 2grIV 8saatte 1veya Seftazidim 2grIV 8saatte 1 veya İmipenem/silastatin 1gr IV 8 saatte 1 veya meropenem 1gr IV yorumlar Daha sonraki tedavi değişiklikleri için uygun ise vankomisin başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi için genellikle gerekli değildir. Artmış gr+ enfeksiyon oranı olan kurumlarda yüksek riskteki hastaların başlangıç tedavisine vankomisin eklenebilir.
19 Bu antibiyotiklerin hiç birinin klinik çalışmalarda sürekli üstünlüğü kanıtlanmamıştır ve bir çok olguda uygun, geniş spektrumlu tekli tedavi, çift ajanla tedavi kadar etkin bulunmuştur. Şiddetli mukozit varlığı, kateter enfeksiyonu belirtilerinin varlığı, gram negatif bakteriyemi için yakın dönemde florokinolon proflaksisi kullanımı, hipotansiyon varlığı, hastane ilişkili MRSA veya hastanın dirençli gram pozitif organizmalarla kolonizasyonu gibiciddi gram pozitif enfeksiyon için artmış risk işareti olan bulguların varlığında vankomisin eklenmelidir.
20 Febril nötropenik hastalarda bu antibiyotik rejimlerinden birisi başlandığında ateşin normal süresi 2-7 gün arasında değeişmektedir; düşük riskteki hastalarda ortanca süre 2 gün ve yüksek riskteki hastalarda ise ortanca 5-7 gün arasında değişmektedir. Bu nedenle klinik değerlendirme ve tedavi değişikliği yapmadan önce ilk başlanan ampirik tedaviye 3-5 gün devam etmek önerilir. Aksine klinik bozulma meydana gelirse veya kültür sonuçları elde edilirse tedavi değişikliği erken yapılabilir. Ampirik antibiyotiklere hasta asemptomatik ve ateşssiz oluncaya kadar en az 7 gün devam edilmelidir.
21 ANTİFUNGAL PROFLAKSİ Yüksek riskli hastalar Kandida enfeksiyonuna karşı profilaksi allo-geneik kemik iliği transplantasyonu (KİT) alıcıları veya akut lösemi için yoğun remisyon-indüksiyon ya da kurtarma-indüksiyon kemoterapisi alanlar gibi, invazif kandida enfeksiyonu riskinin oldukça yüksek olduğu hasta gruplarında önerilmektedir. Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, mikafungin ve kaspofunginʼin tümü kabul edilebilir alternatiflerdir.
22 Posakonazol ile invazif aspergilloz enfeksiyonlarına karşı profilaksi, akut miyeloid lösemi(aml) veya miyelodisplastik sendrom (MDS) için yoğun kemoterapi alan, seçilmiş 13 ya aş ve üzeri hastalar için düşünülmelidir. Düşük Risk Antifungal profilaksi nötropeni süresinin <7 gün öngörülen hastalar için önerilmemektedir
23 ANTİVİRAL PROFLAKSİ VE TEDAVİ Herpes simplex virüsü (HSV) açısından seropozitif olan allogeneik KİT uygulanan veya lösemi indüksiyon tedavisi alan hastalara asiklovir ile antiviral profilaksi uygulanmalıdır (A-I). HSV veya varicella-zoster virüsü (VZV) enfeksiyonu için antiviral tedavi yalnızca, aktif viral hastalığa dair klinik veya laboratuvar bulguları olduğunda endikedir.
24 Solunum virüslerinin araştırılması (influenza,parainfluenza, adenovirüs, respiratuar sinsisyalvirus (RSV), ve insan metapnömovirüsü gibi) ve göğüs radyografisi üst solunum yolu semptomları (örn., nezle) ve/veya öksürüğü olan hastalar için endikedir. İnaktif aşı ile yapılan yıllık influenza aşılaması kanser için tedavi edilmekte olan tüm hastalarda önerilmektedir. Optimal aşılama zamanlaması belirlenmemiştir ancak, en iyi serolojik yanıtlar kemoterapi döngüleri arasında (son tedaviden >7 günsonra) veya kemoterapinin başlamasından >2 hafta önce gözlenebilir.
25 İnfluenza virüsü enfeksiyonu, enfeksiyona yol açan suşun duyarlı olması halinde nöraminidaz inhibitörleri ile tedavi edilmelidir. İnfluenza teması veya salgını durumunda, influenza benzeri hastalık sergileyen nötropenik hastalara ampirik tedavi uygulanmalıdır. Üst solunum yolu hastalığı olan nötropenik hastalarda rutin RSV enfeksiyonu tedavisi uygulanmamalıdır
HEMATOLOJİK KANSERLİ HASTALARDA KİNOLON PROFİLAKSİSİNİN MORBİDİTE, MORTALİTE VE FEKAL KİNOLON DİRENÇLİ E. COLI KOLONİZASYONUNA ETKİSİ
T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI HEMATOLOJİK KANSERLİ HASTALARDA KİNOLON PROFİLAKSİSİNİN MORBİDİTE, MORTALİTE VE FEKAL KİNOLON DİRENÇLİ E. COLI KOLONİZASYONUNA ETKİSİ