Akut Diyare. Prof. Dr. Recep Öztürk - PDF
Download "Akut Diyare. Prof. Dr. Recep Öztürk"
1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Akut Diyare Prof. Dr. Recep Öztürk Akut ba rsak infeksiyonlar ve g da zehirlenmeleri günümüzde tüm dünyada önemli bir sa l k sorunudur. Bu tür infeksiyonlar genel olarak ishalle seyreder. Oral al m, tükrük, mide suyu, safra, pankreas ve ince ba rsak sekresyonlar toplam olarak sindirim sistemine günde 9 L kadar s v n n ulaflmas na neden olur, bu s v n n 8 L si jejunum ve ileumdan emilir; kolona ulaflan 1 L s v - n n 800 ml si burada emilir; geri kalan 200 ml kadar s v d flk n n %60-85 ini oluflturur. shal (diyare), baflta infeksiyon hastal klar olmak üzere de iflik nedenlere ba l oluflan, s kl k olarak günde 3-4 kezden ve miktar olarak yafl ve beslenme faktörlerine ba l olarak de iflmek üzere 200 gramdan fazla, normal d fl, sulu d flk lama olay olup, artm fl s v ve elektrolit kayb na neden olan bir sendromdur. Geliflmekte olan ülkelerde, özellikle infeksiyöz ishaller önemli bir sa l k sorunudur ve çocuk ölümlerinin önemli nedenlerindendir. Befl yafl ndan küçük çocuklar geliflmifl ülkelerde y lda 2-3, geliflmemifl ülkelerde kez ishal ata geçirmektedir. Dünyada bir y lda 3-5 milyar aflan ishal olgusu meydana gelmekte ve ço unlu unu çocuklar n oluflturdu u 5-8 milyon kifli ishale ba l komplikasyonlar sonucu ölmektedir. Befl yafl alt çocuklarda bütün ölümlerin yaklafl k olarak %25 nedeni ishalli hastal klard r. Ülkemizde de 1-5 yafl grubundaki ölümlerin pnömoniden sonra ikinci nedeni ishallere ba l d r. shal de iflik flekilde s n fland r labilir: ishal süresine göre, akut ishal (15 günden k sa süren ishal) ve kronik ishal (15 günden uzun süren ishal) diye ikiye ayr labilir. Akut ishaller genellikle infeksiyöz nedenlerle oluflur; kronik ishallerde infeksiyonlar d fl nda de iflik sebepler vard r. Ayr ca riske göre (AIDS li hastada ishal, turist ishali), fizyopatolojik mekanizmaya göre (osmotik, sekretuvar, eksüdatif), veya d flk özelliklerine göre (sulu, ya l, kanl ) s - n flama yap labilir. Pratiklik sa lama noktas nda sure ve d flk özelliklerine dayanan ayr mlar daha s k kullan l r. 272 Recep Öztürk Konuyla ilgili s k kullan lan terimler flunlard r: shal: Günlük d flk miktar n n (>200g), say s n n (>3) ve s v içeri inin (>%80) artmas d r. Akut ishal: Süre olarak iki haftay aflmayan ishaldir. Kronik ishal: Süre olarak iki haftadan daha fazla devam eden ishaldir. Gastroenterit: Mide ve ince ba rsa n birlikte inflamasyonu olup; ifltahs zl k, bulant, kusma, ishal, kar n a r s gibi yak nmalarla seyreden klinik tablodur. Enterokolit: nce ve kal n ba rsak mukozas n ayn anda tutan ve genellikle bulant -kusman n efllik etmedi i, atefl, kar n a r s ve ishalin bask n oldu u klinik tablodur. Dizanteri sendromu: Kramp biçimi kar n a r l, kanl, mukuslu, tenezimli, s k s k ve az d flk lamayla seyreden klinik tablodur. nce ba rsak tipi ishal: Miktarca bol ve sulu, s kl kça az (3-4 kez/gün) d flk - lamad r. Kal n ba rsak tipi ishal: Miktarca az, s k s k (10-20 kez/gün) d flk lamad r. Tenezm: S k s k, a r l d flk lama ve d flk lama hissidir (Tenezimli hasta tuvalet sonras boflalamad n, rahatlayamad n hisseder). Turist ishali: Ülke d fl na (özellikle Afrika, Uzak Do u,orta Do u, Latin Amerika, Eski Sovyetler, Güney Avrupa) seyahat sonras nda görülen ishal tablosudur. Besin zehirlenmesi: Al nan g dada bakteri üremesi sonucu oluflan toksinlerin veya g dayla al nan mikroorganizman n barsakta üreyerek oluflturdu u toksinlerin etkisiyle, gastrointestinal yada nörolojik belirtilere (kusma, ishal, kar n a r s ) neden olan akut seyirili hastal klard r. ETYOLOJ shalin infeksiyöz etkenler d fl nda de iflik nedenleri vard r. Bununla birlikte özellikle akut ishallerin büyük bir k sm ndan infeksiyöz etkenler sorumludur. shalin etyolojisi, olay n toplum veya hastane kaynakl olmas, seyahatle iliflkisi, antibiyotik kullan m, flahs n ba fl kl k durumuna göre de iflkenlik gösterebilir (Tablo 1, 2 ve 3). Akut ishalin infeksiyöz etkenleri oldukça çeflitlidir, geliflmekte olan ülkelerde bu etkenlerden baz lar daha s k görülür (Tablo 2 ve 3). Ülkemizde de ishal etkenleri aras nda bakterilerden Shigella (%10), Salmonella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%1-3), Rotavirus (0-5 yafl grubunda) (%20), enterik adenovirusler (0-5 yafl grubunda) (%10) rastlanmaktad r. ETEC, EIEC, Enterohemorajik E.coli ile ilgili yeterli çal flma yoktur. Yersi- 283 Akut Diyare Tablo 1. shal nedenleri Akut shaller nfeksiyöz nedenler: Bakteriler, virusler, protozoonlar, helmintler, mantarlar Toksik ishaller: Bakteri toksinleri - G da zehirlenmeleri: S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, E. coli (ETEC), antibiyotikle iliflkili ishal (C.difficile) fiimik zehirler: Arsenik, kurflun, civa. Di er nedenler: Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit Kronik ishaller nflamatuvar ba rsak hastal klar (Ülseratif kolit, Crohn hastal ) nfeksiyonlar: Paraziter hastal klar (E.histolytica, Giardia, Cryptosporidium), ba rsak tüberkülozü Ba rsak tümorleri Endokrin hastal klar(hipertoridi, hipoparatroidi, diabetes mellitus) Kistik fibrozis K sa ba rsak sendromu Emilim bozukluklar G da allerjisi nia enterocolitica s kl ülkemizdeki çal flmalarda %1 den düflük bulunmufltur. Norwalk virusun içinde yer ald ishalin s k etkenlerinden caliciviruslerle ilgili ülkemizde veri yoktur. Besin zehirlenmelerinde en s k etkenler Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium perfringens tir. Antibiyotik kullananlarda veya hastanede yatanlarda geliflen ishallerde öncelikle Clostridium difficile nin etken oldu u hat rlanmal d r. Nozokomiyal ishallerde Salmonella spp de s k bir etkendir; çocuk birimlerinde rotavirus nozokomiyal ishale neden olmaktad r. Turist ishallerinde olgular n %50 kadar enterotoksijenik E. coli ile meyana gelir. Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, parazitler di er etkenlerdir. AIDS lilerde uzam fl ishal halinde Salmonella, Cryptosporidium, Microspoidumlar, Mycobacterium avium-intracellulare kompleksi, cytomegalovirus de araflt r lmal d r. Sistemik baz infeksiyonlar (toksik flok sendromu, lejionelloz, listerioz, psittakoz, viral hepatit, k zam k) esnas nda ishal geliflebilece i dikkate al nmal d r. 294 Recep Öztürk Tablo 2. Akut infeksiyöz ishallerde etyoloji BAKTER LER nvazif Salmonella typhi Non-typhi Salmonella Shigella sp. Campylobacter sp. Enteroinvazif E.coli (EIEC) C.perfringens Yersinia enterocolitica S.aureus (enterokolit) Plesiomonas shigelloides Aeromonas sp. Edwardsiella tarda Tropheryma whippelii V RÜSLER (minimal mukoza invazyonu yaparlar) Rotavirus Adenovirus (tip 40 ve41) Calicivirusler(Norwalk virus vd) Entero virusler Astrovirus Torovirus Cytomegalovirus PARAZ TLER Protozoon E.histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Cyclospora Isospora belli Sarcocystis hominis Blastocystis hominis Balantidium coli Dientomoeba fragilis Microsporidia (Enterocytozoon, Encephalitozoon) Toksijenik Önceden yap lm fl toksin: B.cereus S.aureus (enterotoksin) C.perfringens Enterotoksin: Enterotoksijenik E.coli (ETEC) Vibrio cholerae Aeromonas spp. Sitotoksin: C.difficile Enterohemorajik E.coli Helmint Trichuris trichiura Hymenolepis nana Taenia saginata Taenia solium Strongyloides stercoralis Trichinella spiralis Schistosoma mansoni Capillaria philipiensis Mantar Candida albicans SHAL PATOGENEZ shalin patogenezinde de iflik mekanizmalar rol al r. nfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizmalar, de iflik virülans faktörleriyle konak savunma mekanizmalar n aflmaya çal fl r. nfeksiyöz ishallere karfl savunmada en önemli konak faktörleri flunlard r: Mide asidi: Midenin asit ph de olmas pek çok patojene karfl koruyucu 305 Akut Diyare Tablo 3. Geliflmekte olan ülkelerde akut ishal etkenleri Etken Shigella sp. Campylobacter sp. Salmonella sp. Vibrio cholerae ETEC Enteropatojen E.coli (EPEC) Rotavirüs Cryptosporidium Bilinmeyen S kl k engel oluflturur. Asit ph, Salmonella, E. coli, Shigella ve de iflik helmintik infeksiyonlara engel olur. Mide ameliyat geçirenler, aklorhidrisi olanlar (H2 reseptör blokeri ve di er anti-asit maddelerin kullan m ) infeksiyöz ishallere daha e ilimlidir. Rotavirus, Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica kistleri gibi baz etkenler mide asidine dayan kl d r. Ayr ca süt veya ya miktar yüksek besinler infeksiyon etkenini mide asidinden gizler. Safra tuzlar : Duodenumda safra tuzlar mikroorganizmalar n yüzeyini bozarak ço unu inhibe eder. E.coli gibi Enterobacteriaceae üyeleri safra tuzlar na dayan kl d r. Normal flora: Normalde kal n ba rsakta %99 u anaerop olan bir bakteri floras vard r. Flora bakterilerinin metabolizmas yla oluflan lokal ph veya redoks potansiyeli de ifliklikleri ve baz bakterilerce oluflturulan hidrojen sülfür ve k sa zincirli ya asitleri patojen mikroorganizmalar inhibe edip ba rsaklar n hastaland r c mikroorganizmalara karfl direncini sa lar. Flora bakterileri potansiyel ba rsak patojenlerinin yerleflimini önler (kolonizasyon direnci). Enterobacteriaceae bakterileri "entrosin" denen bakteriosinlerle, di er bakteriler üzerine etkili olurlar; fekal streptokoklar, C.difficile gibi de iflik mikroorganizmalar üzerine inhibitör etki gösterir. Antibiyotiklerle floran n azalmas patojenlerin kolayca kolonize olmas na neden olur. Flora bakterilerinin az oluflu (bebekler, antibiyotik kullananlar ) hastaland r c bakterilerin yerleflmesini kolaylaflt r r. Oral streptomisin verilip yerleflik ba rsak floras n n etkisi kald r l nca antibiyotik kullanmam fl normal kiflilere göre, çok az say da S. typhi daha kolay flekilde tifoya neden olur. Ba rsak hareketleri: Normal peristaltik hareketler üst ince ba rsaklar temizlemede önemlidir. Opiatlar, atropin, difenoksilat gibi hareket azalt c ilaçlar, baz yap anormallikleri, fleker hastal, skleroderma gibi de iflik hastal klarda oluflan hareket azl üst ince ba rsakta afl r bakteri üremesine ve emi- 316 Recep Öztürk lim bozuklu una neden olur. Ayca hareket durdurucu ilaçlar, Shigella ve Salmonella infeksiyonlar nda mikroplar n kana geçmesine zemin haz rlayabilmektedir. Ba fl kl k: Barsak lenfoid dokusu hücreleri, salg sal IgA gibi ba fl kl k faktörleriyle patojenlere karfl korunulur. Koproantikorlar n V. cholerae n n ba rsak mukozas na tutulumunu engellemesi, IgA eksikli inde nükseden giardiyaz, AIDS lilerde Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Mycobacterium avium-intracelulare ishallerine s k rastlan fl ba fl kl n ishale karfl savunmadaki önemini gösterir. Yafl: Yenido an, süt çocuklu u ve yafll l k dönemlerinde mide asidi azl, koruyucu floran n ve ba fl kl k sisteminin yetersizli i sonucu infeksiyöz ishaller daha kolay geliflir. Mikroorganizma liflkili Faktörler Ba rsa hastaland ran mikroorganizmalar konak savunma mekanizmalar n aderens, invazyon, enterotoksin ve sitotoksinlerin etkileriyle afl p hastaland r c etki yaparlar: 1. nokülüm miktar : Hastal a sebep olabilecek mikroorganizma miktar türden türe de iflir. Örne in Salmonella ve Vibrio cholerae için bu rakam iken, Shigella, Giardia ve Entamoeba histolytica için mikroorganizmad r. Bu nedenle Shigella, Giardia ve Entamoeba histolytica flah stan flah sa temas yoluyla bulaflabilirken, Salmonella bakterileri normal kona hastaland rabilecek etkin infektif doza ulaflmak için bir g da içinde bir kaç saat üremeye ihtiyaç gösterir. 2. Tutunma: Bakteriler de iflik yüzey yap maddeleriyle barsak duvar na tutunabilir. V.cholerae ince barsak enterositleri f rçams kenar na piluslar ve di er özgül yüzey protein yap lar yla tutunur. ETEC kökenleri, toksin yapmadan önce kolonizasyon faktörü antijeni ile ince barsak üst k sm na tutunup kolonize olur. 3. Toksin yap m : Ba rsak mukozas nda sekretuvar mekanizmalar do rudan etkileyip ishal yapan enterotoksinler (V.cholerae ve ETEC: s ya duyarl toksin, LT) adenilat siklaz aktive edip ba rsak mukozas nda camp i art r r. Bu durum Cl- sekresyonunu art r p, Na+ absorbsiyonunu azalt r; sonuça barsak bofllu una afl r miktarda sal nan s v nedeniyle miktarca afl r sekretuvar ishal meydana gelir. ETEC kökenlerinin s ya dirençli (ST) toksinleri ise guanilat siklaz aktifleyip hücre içi cgmp miktar n art r p ishale neden olur. Bakteri sitotoksinleri ise ba rsak mukoza hücrelerini tahrip eder ve inflamatuvar hücreleri içeren d flk lama tablosuna (dizanteri) neden olur. Sitotoksin yapan bakterilere örnek olarak S.dysenteriae, V.parahaemolyticus, C.difficile, EHEC (O157:H7) verilebilir. 327 Akut Diyare Nörotoksin yapan bakteriler (B.cereus ve S.aureus) periferik ve merkezi sinir sistemini etkiler. Nörotoksin yapan bakterilerle oluflan zehirlenmelerde görülen kusma toksinlerin MSS ni etkilemesi sonucudur. 4. nvazyon: Shigella, EIEC, Salmonella, Yersinia enterocolitica gibi baz bakteriler sahip olduklar virülans faktörleriyle barsak duvar engelini afl p dokuya ve ard ndan dolafl ma geçebilme özelli i gösterirler. Vücut savunma araçlar ve mikroorganizma aras ndaki etkileflim sonucu, ya ba rsak s v sekresyonunda art fl (sekretuvar ishal) veya mukoza hasarlanmas sonucu (eksüdatif ishal) ishal geliflir. shalin bir di er ana mekanizmas s v emiliminde azalma(ozmotik ishal, emilim yüzeyinin azalmas ) olmas d r (Tablo 4 ve 5). Tablo 4. De iflik ishal tipleri Tip Mekanizma D flk Özelli i Örnekler Sekretuvar Elektrolitlerin sekresyon art fl Elektrolitlerin absorbsiyon azal fl Berrak Negatif osmotik gap (Na ve K fazla) Polimorf (-) Enterotoksinlerin neden oldu u V.cholerae, S.aureus, B.cerues ve ETEC ishalleri Diarojenik adac k hücre tümorleri Safra tuzlar enteropatisi Eksüdatif Kolon absorbsiyonunda bozulma Hücre ve kolloid dökülmesi Pürülan Ülseratif kolit Polimorf lökositler (+) Crohn hastal Bariz veya gizli kan (+) fiigelloz Amöbiyaz Absorbsiyonda azalma Osmotik Absorbe edilemeyen barsak içi moleküller Anatomik bozukluk Absorbsiyon yüzeyi azalm fl Berrak Yüksek osmotik gap Polimorf lökositler(-) De iflken Laktaz eksikli i Mg içeren katartikler Subtotal kolektomi Gastrokolik fistül Hareket bozuklu u Temas zaman azalm fl De iflken Hipertroidizm rritabl Barsak Sendromu KL N K shalle müracaat eden hastan n klinik de erlendirmesi çok önemlidir. Ayr nt l bir anamennez ve klinik muayene ishalin nedeni ve tedavi hakk nda karar verilmesi için zorunludur. 338 Recep Öztürk Tablo 5. shal patogenezi I. S v emiliminde azalma A. Osmotik olarak aktif solütlerin emilememesi 1. yi emilemeyen maddelerin al nmas (magnezyum sulfat, sodyum sulfat, sitrat içeren laksatifler, Mg(OH)2 gibi baz antiasitler, mannitol, sorbiol "sak z, diyet flekeri", baz s v lar...) 2. Sindirim ve emilim bozuklu u a. Yayg n mukoza hastal (sprue,whipple hastal, lenfoma, amiloidoz, iskemi...) b. Mukozada parçal (yamal ) hastal k (virus, protozoon gibi etkenlerle oluflan ishaller) c. Pankreas yetmezli i (kronik pankreatit, pankreas kanseri, kistik fibrozis) d. Enzim yetmezlikleri (laktaz, sukraz, izomaltaz gibi disakkaridaz eksiklikleri: laktoz, sukroz-izomaltoz, trehaloz intolerans ) e. Safra tuzu yetmezli i (bilyer obstrüksiyon, ince ba rsakta afl r bakteri üremesi, ileum rezeksiyonu, Crohn hastal ) B. Emilim yüzeyinin azalmas 1. Barsak rezeksiyonu veya bypass 2. Barsaklar aras fistüller (Crohn hastal ) II. S v sekresyonunda art fl- nce ve kal n ba rsaklardan absorbe edilen su ve elektrolitten daha fazlas barsak bofllu una sekrete edilir. A. Pasif sekresyon: artm fl hidrostatik bas nç (lenfatik drenaj obstrüksiyonu) B. Aktif sekresyon 1. Adenilat siklaz-camp sisteminin aktivasyonu a. Bakteri enterotoksinleri (V.cholerae enterotoksini, E.coli s ya duyarl - LT- toksini) b. Dihidroksi safra asitleri (kolon üzerine etki) c. Vasoaktif barsak peptitleri (VIP: pankreas tümorleri taraf ndan oluflturulur - sulu ishal, hipokalemi,hipoklorhidri oluflumuna neden olur) 2. Di er hücre içi sekonder uyar c lar (haberci) ile iliflkili maddeler a. Toksinler (Staphylococcus enterotoksinleri, E.coli nin s ya dayan kl (ST) toksini, C.perfringens toksini, Aeromonas, Plesiomonas toksinleri) b. Glukagon, P maddesi c. Laksatifler (bisakodil, fenolfitalein, risinoleik asit) 3. Villöz adenom (prostaglandinlerin uyar m ) III.Motor bozukluklar A. IBS (barsak duyarl l sendromu) B. Diabetik enteropati C. Skleroderma (afl r bakteri üremesi meydana gelir: viseral skleroderma) D. Karsinoid sendrom (serotonin ve P maddesi uyar m ) IV.Mukoza hasar - Eksüdatif ishal (de iflik mekanizmalarla) A. Bakterilerle iliflkili - invazyon, sitotoksinler (Shigella, EHEC, EIEC, C.difficile) B. nflamatuar ba rsak hastal klar (Crohn hastal,ülseratif kolit) C. skemik ba rsak hastal klar Öykü (Anamnez) Anamnez için yeterince zaman ayr lmal ve flu konular ayd nlat larak olas etyoloji tahmin edilmelidir: Hastan n yafl, ishalin suresi (akut, kronik), günlük d flk lama say s ve miktar, d flk n n görünümü ve k vam, bulant, kusma, kar n a r s, atefl, dal- 349 Akut Diyare g nl k, konvülziyon, yenilen besinler, hastan n seyahat anamnezi ve aile çevresi veya ifl yerinde ishalli olup olmad. Hastan n yafl dikkate al n r. Ergenlik ve eriflkin devrede kronik ishal, ulseratif kolit, regional enterit, ba rsak tüberkülozu düflündürür; orta ve ileri yafllarda ise kolon kanseri, divertikülit, mide hastal klar daha ön plandad r. shalin süresini belirlemek ayd nlat c olur. Birden bafllayan ciddi bulant ve kusma ile beliren, genellikle 12 saatte iyileflen ishallerde besin zehirlenmesi düflünülmelidir; bu tablodan en s k Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus un yenilen g dada al nmadan önce üreyip oluflturdu u enterotoksinler sorumludur. Genel olarak akut infeksiyöz ishaller 10 gün kadar devam eder. Akut bafllay p, kronikleflen ishallilerde infeksiyöz etkenlerden Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Giardia ve AIDS lilerde viruslar (HIV, CMV), protozoonlar (Cryptosporidium, Isospora) ve de mikobakteriler (M. avium kompleksi, M. tuberculosis) aranmal d r. Günlük d flk lama say s az, miktar fazla ise, ince ba rsak tipi( nceba rsak tipi ishalde d flk aç k renkli, sulu, bol, köpüklü, çorbams veya ya l, içinde sindirilmemifl besin art kl, kans z ve kokuludur); d flk lama say s fazla(( 10/gün) ve miktar az ise kal n ba rsak tipi ishal düflünülür. D flk n n görünümü son derece önemlidir; hastay muayene eden hekim d flk y mutlaka görmelidir. D flk s nda mukus veya püy olan hasta, durumu "d flk mda balgam veya sümük var" diye ifade edebilir. Sekretuvar ishallerde d flk genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda d flk azd r ve kan, mukus, püy içermektedir. Karbonhidrat emilimi ile ilgili bir bozukluk varsa (gastroenterite ba l disakkaridaz eksikli i) d flk köpüklü görünümdedir. Kolerada ve enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) ishalinde d flk pirinç suyu rengindedir. Salmonella gastroenteritinde bezelye çorbas ve fligellozda domates çorbas görünümündedir. Lökosit içermeyen kanl d flk, Shiga-benzeri toksin oluflturan enterohemorajik E.coli (EHEC) ye ba l infeksiyon olas l n düflündürmelidir (Tablo 6). Tablo 6. shalde d flk n n özelliklerine göre ay r c tan D flk Görünüm Koku Miktar ph Gizli kan D flk da lökosit Enterit Sulu Asidik (ekflimsi) Artm fl Asidik (<7) (-) Yok/Az Kolit Mukuslu/Kanl Pürülan Az Asidik (<7) (+) Bol Sekretuvar ishal Bol sulu Az (önemsiz) Çok artm fl Alkali (>7) (-) Yok 3510 Recep Öztürk Bulant ve kusma: Sindirim sisteminin üst bölümleri tutuldu unda öne ç - kan belirti bulant -kusma olur. Klinik tabloya bulant -kusma hakimse Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin haz r al nmas yla oluflan bakteriyel besin zehirlenmesi düflünülmelidir. Toksinlerin haz r al nmas yla oluflan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulant -kusma bask n, ishal ikinci planda, kar n a r s (hafif, yayg n, kramp tarz nda) ise daha geri plandad r;atefl yükselmesi genel olarak saptanmaz. Kar n a r s, sindirim sisteminin alt k sm n n tutuldu unun iflaretidir. nce ba rsak tipi ishallerde göbek etraf nda veya sa alt kadranda, genellikle aral klarla gelen ve kramp biçiminde kar n a r lar vard r. Kar n a r s inflamatuar ishallerde (Shigella, Campylobacter, nekrotizan toksinler gibi) daha belirgin olabilir. Kar n a r s, tutulum mideden afla ya inildikçe ve ba rsak mukoza invazyonu oldukça artmaktad r. Bol sulu ishal ve kramp biçimi kar n a r lar - n n ön planda, kusman n ender oldu u klinik tablo karfl s nda Clostridium perfringens ve Bacillus cereus un s ya dayan ks z toksinleriyle oluflan bakteriyel besin zehirlenmeleri düflünülmelidir. Bu iki bakteri besinlerle al nmakta ve enterotoksinler sindirim sisteminde oluflmaktad r. Bu nedenle kuluçka süresi haz r al nan toksinlere göre daha uzundur (8-16 saat) (Tablo 7). Kal n ba rsak tutulmalar nda a r karn n alt k s mlar ndad r. S kl kla tenesmus vard r. Tenezm rektum tutulmas na ba l d r. A r devaml veya kramp biçimi olabilir ve yellenmeyle hasta rahatlar. Kramp biçimi kar n a r l, kanl, mukuslu, tenezimli, s k s k (10-30 kez/gün) ve az d flk lama karfl s nda dizanteri sendromu düflünülmelidir. Asl nda bu klinik tablodan infeksiyöz nedenler (basilli ve amipli dizanteri), toksinler (psödomembranöz enterokolit; Clostridium difficile in sitotoksini; toksin A ve B), ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser sorumludur (Tablo 9). Böyle bir klinik tabloda hasta son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanmam fl ise antibiyotik iliflkili kolit veya psödomembranöz enterokolitten uzaklafl l r. lk 10 günlük dizanteri sendromunda öncelikle bakteriyel etkenler (Shigella türleri, Campylobacter türleri, EIEC ve EHEC, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus) aranmal d r. EHEC sufllar (serotip 0157: H7) d flk da lökosit içermeyen hemorajik kolitten sorumludurlar. Apendisit benzeri tablo Y.enterocolitica y akla getirilmelidir. Ciddi seyirli kolerada elektrolit kayb sonucu a r l kar n kas kramplar geliflebilir. Dizanteri belirtileri 10 günü aflm fl ise amipli dizanteri (Entamoeba histolytica) düflünülmelidir. Akut ishal dönemini aflm fl ( 2 hafta) dizanteri sendromunda bakteri ve amip etken olarak bulunamam fl ise rektosigmoidoskopi ile mutlaka ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araflt r lmal d r. Shigella, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas gibi bakteriler hem enterotoksin üretirler hem de intestinal mukozaya invazyon yaparlar; böylece önce sulu ishal birkaç saat veya gün sonra kanl ishale yol açarlar. Barsak mukozas na invazyon yapmayan G.lamblia, Cryptosporidium gibi parazitler kar nda hafif bir rahats zl k hissine neden olur. Giardia ayn zamanda steatore, gaz yak nmas, gerginlik ve fliflkinlik oluflumuna neden olur. 3611 Akut Diyare Atefl varl, invaziv bakterilerin (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC, EIEC, Yersinia, V.parahemolyticus, C.difficile) neden oldu u ciddi intestinal inflamasyona iflaret eder. Yüksek ateflle birilikte hastalarda kar n a r s, bazen peritoneal duyarl l k ve akut cerrahi kar n tablosu saptanabilir. Özellikle çocuklar n fligellozunda atefl birden bire C ye ç k p konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde atefl genellikle görülmez. Dehidratasyon durumu ishall olgularda mutlaka de erlendirilmelidir. Hastada dalg nl k saptanmas, ciddi dehidratasyona ba l hipovolemik preflok veya floka iflaret edebildi i gibi bakteriyemi ve septik flok (bazen invaziv enterokolit etkenleri bakteriyemiye yol açabilirler; endemik bölgelerde hospitalize edilen fligellozlular n ~%8 inde bakteriyemi bildirilmifltir) veya ender olarak bakteriyemi sonucu geliflen menenjite ba l olabilir. A z kurumas ve afl r susuzluk hissi; dehidratasyonun göstergesidir. Son 24 saatlik idrar miktar n n azalmas veya idrara ç kmama dehidratasyonun bir göstergesidir. Çok say da kiflide ayn anda ishalin olmas, ayn kaynaktan infekte olmay düflündürür. Ayr ca çevrede ishalli hayvanlar n varl da araflt r lmal d r. Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde ( 7güne kadar olabilir) yenilen besinlerle iliflkili ayr nt l bir sorgulama olas etken hakk nda ayd nlat c bilgiler verebilir. Hastal k yap c mikroplar, 1) do rudan al nan besinlerle birlikte bulafl r; ba rsa a ulaflan mikrop orada ço al r de iflik belirtilere neden olur. 2) d fl ortamda g daya bulaflan mikroplar g dada üreyip toksinlerini salar. Bakteri toksini içeren bu g dalar al n nca bulant ve kusman n ön planda oldu u besin zehirlenmesi tablosu meydana gelir. Kremal pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatas yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde bulant -kusman n ön planda oldu u ishal geliflirse, S.aureus un A (en s k), B, C, D, E enterotoksinleriyle ( s ya dirençli) oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. K zart lm fl pirinç pilav ve makarna yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde klinik tablo oluflursa Bacillus cereus toksinleriyle ( s ya dirençli) oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. Et ve et ürünlerinin (sucuk, past rma, salam, sosis, konserve ve et suyu gibi) yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde geliflen sulu bir ishalde (ileumu tutar) Clostridium perfringens enterotoksinleriyle( s ya dayan ks z) oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. S.aureus, B.cereus ( s ya dayan kl toksini) ve C. perfringens besinler üzerinde ço al rken enterotoksinleri oluflturmaktad r. Bu toksinlerin haz r al nmas sonucu kuluçka süresi k sa, bulant -kusman n ön planda oldu u ve bir günde iyileflen besin zehirlenmeleri oluflmaktad r. Atefl efllik etmez. Bulant -kusman n nedeni toksinin kusma merkezini uyarmas d r. 3712 Recep Öztürk Vibrio cholerae, enterotoksijenik E.coli (ETEC) ve B.cereus ( s ya dayan ks z toksini) al nd ktan sonra ba rsakta ço al rken salg lad toksinlerle hastal k yaparlar. Bu nedenle kuluçka dönemleri daha uzuncad r (16 saat-7gün; ~3 gün). Koleran n endemik oldu u bölgelerde infekte içme suyunun al nmas ndan ortalama 3 (birkaç saatten 5 güne kadar) gün içinde pirinç suyu görünümde, a r s z kokusuz, bol (günde ishal ve saatte 1 L kadar) ishal karfl s nda kolera düflünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar. ETEC in endemik oldu u bölgelere (geliflmekte olan ülkeler) seyahat edenlerin infekte içme suyunu almalar ndan, ortalama 3 gün içinde oluflan ve 4-5 günde iyileflen ishal "turist ishali" olarak isimlendirilmektedir. yi piriflilmemifl deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle deniz kenarlar nda ve yaz aylar nda) oluflan ishalde Vibrio parahaemolyticus ve Norwalk virusu infeksiyonu düflünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonelloza benzer ve 24 saatte iyileflir. Norwalk virusu için kontamine içme suyu da kaynak olabilir. ki günde iyileflir. Tifo d fl salmonellozlar n en s k görülen klinik flekli gastroenterittir. Kontamine g da ve sularla (fekal-oral) bulafl r. Non-typhoid Salmonella spp. tüm hayvan türlerinde hastal k yapabilir. nsana bulaflt rmada en önemlileri kümes hayvanlar n n etleri ve yumurtalar d r. Süt ve süt ürünleriyle de bulaflabilir. Ülkemizde en s k bulaflma kayna tavuk eti yeme sonras geliflen Salmonella besin zehirlenmesidir. Kuluçka süresi ~1 gündür (8-48 saat) ve klini i 7 günde iyileflir. nce ba rsak tipi, bazen de kal n ba rsak tipi (enterokolit)ve ateflle birlikte olan ishale yol açabilir. yi piflirilmeden yenen et (özellikle kümes hayvan ) ve kaynat lmadan içilen sütden ortalama 3 (1-7) gün sonra oluflan ishalde Campylobacter (C.jejuni ve C.coli) infeksiyonu düflünülmelidir. Campylobacter spp nin rezervuar hayvanlard r; tüm hayvanlar n (kümes, küçük büyük bafl ve kemiriciler) ba rsaklar nda komensal olarak bulunabilir. nsanlara hayvan d flk s yla kontamine olmufl suyun içilmesiyle, iyi piflirilmemifl hayvan etinin yenmesiyle veya kaynat lmam fl sütün içilmesiyle bulafl r. Geliflmifl ülkelerde Salmonella ve Shigella infeksiyonlar ndan daha s k görülmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde infeksiyona daha çok 5 yafl n alt ndaki çocuklarda rastlan lmaktad r. Eriflkinler infeksiyonu genellikle asemptomatik geçirmektedirler. Basit sulu ishalden dizanteriye kadar de iflen klinik tablolara yol açmaktad r. yi piflirilmeden yenen domuz etinden 4-7 gün sonra oluflan ishalden Yersinia (Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, Y.intermedia) sorumludur. Yersinioz için, do al kaynak kemiriciler, küçük-büyük bafl hayvanlard r (özellikle köpekler ve domuzlar). En s k Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi piflirilmeden yenen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda s kl - %1 in alt nda bulunmufltur. Dizanterik tipte ishale neden olabilir. Altta yatan hastal olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.) septisemiye yol açabilir. 3813 Akut Diyare Son 7 gün içinde kuflkulu et veya et ürünleri (domuz eti?) yeme öyküsü olanlarda, bir haftada kendili inden iyileflen akut ishal tablosundan sonra atefl, periorbital ödem, miyalji ve eozinofili klini i olanlarda triflinoz düflünülmelidir (enterit, periorbital ödem ve miyozit triad ). Özet olarak, besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin al nmas yla oluflan gastroenteritlerde kuluçka süresi k sad r (S. aureus ve B. cereus toksini ile 1-6 saat, C. perfringens toksini ile 8-16 saat). D flk ile kontamine olmufl sular n içilmesiyle veya bu sularla y kanm fl sebzelerin al nmas yla fekal-oral olarak bulaflan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi ~3 (16 saat-7 gün) gündür (Tablo 7). Tablo 7. Bakteriyel besin zehirlenmesi Etken Kuluçka süresi: 1-6 saat Staphylococcus aureus Bacillus cereus ( s ya dirençli toksin) Semptom Bulant ve kusma (belirgin), ishal Bulant ve kusma (belirgin), ishal Besin türleri Kremal pasta, dondurma, sütlaç, patates veya yumurta salatas, mayonez, kümes hayvan eti K zart lm fl pirinç pilav, makarna Kuluçka süresi: 8-16 saat Clostridium perfringens B.cereus ( s ya dayan ks z toksin) Kramp biçimi kar n a r lar, ishal, kusma ve atefl (ender) Kramp biçimi kar n a r lar, ishal, kusma (ender) yi piflmemifl et (özellikle kümes hayvan ) ve et ürünleri (sucuk, past rma, salam, sosis, konserve, et suyu), baklagiller Et, sebze, kuru fasulye, baklagiller Kuluçka süresi:> 16 saat (~ 3 gün-<7 gün) Vibrio cholerae Enterotoksijenik E.coli Salmonella türleri Campylobacter türleri, Yersinia türleri Shigella türleri Vibrio parahaemolyticus Sulu ishal (pirinç suyu renginde ve bol) Sulu ishal (pirinç suyu renginde ve bol) nflamatuar ishal Inflamatuvar ishal Dizanteri Dizanteri Kabuklu deniz ürünleri, endemik alanlarda infekte su Salatalar, peynir, etler, endemik alanlarda infekte su Kümes hayvanlar n n eti, yumurtas, süt ve süt ürünleri yi piflirilmemifl etin (özellikle kümes) yenmesi, kaynat lmam fl sütün içilmesi ya da hayvan d flk s yla kontamine olmufl suyun içilmesi Sebzeler,yumurta salatas, infekte su yi piflirilmemifl deniz ürünleri (Norwalk virusu da bulaflabilir) 3914 Recep Öztürk Son 4-6 hafta içinde kullan lan bir antibiyotik veya kanser tedavisinde kullan lan bir kemoterapötik madde ishale neden olabilir: Clostridium difficile ye ba l antibiyotik iliflkili ishal, antibiyotik iliflkili kolit veya a r seyirli bir tablo olan psödomembranöz enterokolit. mmunsüprese bir hastan n ishalinde Rotavirus, CMV, HSV, Coxsackie virus, Salmonella, Myocobacterium avium kompleksi, Giardia, Entamoeba histolytica, Strongyloides, Isospora, Cryptosporidium ve Cyclospora etken olabilir. Fizik nceleme Akut ishalli hastada genel durum gözden geçirilir; dehidratasyonun derecesi ve ishalin ciddiyeti hakk nda bilgi sa lay c muayene bulgular araflt r l r. Nab z, kan bas nc, solunum durumu (taflipne+ hiperventilasyon varsa metabolik asidoza iflaret eden Kussmaul solunumu var demektir) bak l p kaydedilir; hastan n kar n muayenesi ve di er sistem muayeneleri yap l r. shal komplikasyonlar nin bulgular fizik muayenede dikkatle araflt r l r. Akut ishalli hastada genel durum s v ve elektrolit kayb yla yak ndan iliflkilidir: yan dehidratasyonun varl ve derecesi genel durumu belirler. Dehidratasyon sodyum seviyesine veya a rl k derecesine göre s n fland r labilir. shalli hastada geliflen su ve sodyum kayb na göre hiponateremik, isonatermik ve hipernatremik dehidratasyon ayr m yap labilir. shallerde genellikle isonatermik (%50) dehidratsyon görülür; bu durumda ilk s v kayb hücre d fl s v da oldu undan susuzluk hissi, deri turgorunda azalma, mukozalarda kuruluk, deri turgorunun azalmas, kan bas nc n n düflmesi bulgular belirir. Hiponatremik dehidratasyon, çay, pirinç suyu gibi sodyumsuz s v lar n fazla al m sonucu geliflir; esas s v kayb hücre d fl k sm mda oldu undan isonatremik dehidratasyon bulgular na benzer belirtiler oluflur. Hipernatremik dehidratasyon, sodyumu fazla s v ve besin al n rsa meydana gelir; hücre d fl s - v hacmi iyi korunur, hücre içi s v kayb oluflur. Sonuçta deri turgoru fazla bozulmaz, ama deri hamur k vam n al r ve hasta afl r susuzluk hisseder; kan bas nc fazla düflmez, terleme azal r, vücut s s yükselir. Dehidratasyon kaybedilen vücut a rl na göre üçe ayr l r: 1. Hafif derecede dehidratasyonda vücut a rl n n %5 inden az kaybedilmifltir. Yak nmalar asgari düzeyde olup, a z kurulu u, azalm fl aksiller terleme, idrar at m nda azalma saptan r; taflikardi ve hipotansiyon bulgular yoktur. 2. Orta derecede dehidratasyonda vücut a rl n n %5-10 kadar kaybedilmifltir. Hastan n yak n yor olmas na ek olarak halsizlik, ortostatik hipotansiyon gibi objektif de ifliklikler vard r. Orta derecede dehidratasyon çocuklarda susama hissi, huzursuzluk, a larken göz yafl bulunmamas, çökük gözler ve çökük fontanel ile karakterizedir. 3. leri derecede dehidratasyonda vücut a rl n n %10 undan fazlas kaybedilmifltir. Hastan n hayat n n yak n bir tehdit alt nda oldu u anlam na gelir. 4015 Akut Diyare Tablo 8. shalde tutulan barsak bölümüne göre özellikler Patojenler Mekanizma A r D flk D flk da lökosit nce Ba rsak Tipi shal ETEC, EPEC, EAEC, Vibrio cholerae, B.cereus, S.aureus, C.perfringens, virusler (Rotavirus, Calicivirusler, Adenovirus, Astrovirus), Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Microsporidium lar Noninflamatuar (enterotoksin veya aderens/yüzeyel invazyon) Hafif, orta bölgede Sulu, büyük hacimli,3-4 kez gün Negatif Kal n Ba rsak Tipi shal Shigella, C.difficile, C.jejuni, Salmonella enteritidis*, E.coli 0157, EIEC, V.parahaemolyticus, Aeromonas, Yersinia, E.histoytica nflamatuar (invazyon, sitotoksin) Ciddi, krampl, alt kar n bölgesinde Kanl, mukuslu, küçük hacimli, s k Pozitif (polimorf nüveli lökositler) E.histolytica ve EHEC de lökosit yok veya az, bol say da eritrosit var *S.typhi, Y.enterocolitica ve C.fetus distal ince barsa a yerleflip penetrasyon yaparlar ve d flk da mononukleer lökostler görülür. Bu aflamada orta derece dehidratasyon belirtilerinin iyice fliddetlenmifl olmas na ek olarak fluur bozulmas, idrar azalmas, so uk ve nemli ekstremiteler, h zl ve zay f nab zlar, hipotansiyon ve periferal siyanoz gibi hipovolemik flok belirtileri vard r. Bu aflamada yeterli rehidrasyon yap lmazsa ölüm söz konusu olabilir. nce veya kal n ba rsak tutulumuna klinik bulgular aras nda baz farklar görülür (Tablo 8) ve ishalde saptanan di er baz klinik bulgular belirli etkenlere iflaret eder. SHAL KOMPL KASYONLARI Akut ishal seyrinde genel ve etkene özgül komplikasyonlar oluflabilir. Genel komplikasyonlar dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleridir. Elektrolit (Na, K, Mg ve Cl) ve s v kayb sonucu dehidratasyon (sekretuvar ishallerde daha belirgin) ve kollaps meydana gelir. Kollaps çok küçük çocuklar, yafll lar ve koleradaki gibi çok ciddi ishali olanlarda h zla geliflir. HCO3 kayb sonucu metabolik asidoz meydana gelir. Akut ishalli bir hastada Kussmaul solunumu varsa metabolik asidoz akla gelmelidir. Serum Na yo unlu u ishalin tipine göre de iflir. Hipokalemi (hipopotassemi), ciddi veya kronik ishaller veya d flk afl r mukus içerirse oluflabilir. Serum potasyumu 3 meq/l nin alt na inince yorgunluk, miyalji, alt ekstremitelerde güçsüzlük bafllar. leri devrede hipoventilasyon, paralizi, paralitik ileus oluflabilir. Barsak sesleri al nam yorsa paralitik ileus olas l akla gelmelidir. Hipopotasemide 4116 Recep Öztürk Tablo 9. Akut infeksiyöz ishallerde klini e göre olas etiyolojik tan Klinik belirti ve bulgu Ciddi bulant ve kusma Pirinç suyu görünümünde bol sulu ishal (kar n a r l ve a r s z) Dizanteri sendromu Hemorajik kolit (d flk lökositsiz) Hemolitik üremik sendrom Akut apendisit benzeri sendrom veya eritema nodozum Konvülsiyon Yüksek atefl Reaktif artrit (Spondilartropati) Olas etyoloji Bakteriyel toksinlerin haz r al nd besin zehirlenmeleri (S.aureus, B.cereus) Kolera veya turist ishali (ETEC) fiigelloz, amebioz psödomembranöz enterokolit, noninfeksiyöz nedenler (ülseratif kolit gibi) EHEC (O157:H7) EHEC (0157:H7), Shigella dysenteriae (Tip 1) Yersinioz S.flexneri Mukoza invazyonu: nflamatuvar ishal veya dizanteri Shigella, Salmonella, Campylobacter, virusler Minimal invazyon: Rotavirus, Norwalk virus Shigella (özellikle S.flexneri), Y.enterocolitica, C.jejuni EKG de ifliklikleri de (T dalgas negatifli i, belirgin U dalgas, ST segmenti çökmesi) saptan r. Uzun sureli ishallerde oluflan hipomagnezemi tetaniye neden olabilir. Etkene özel komplikasyonlar: Kolon dilatasyonu- Ciddi fligelloz, yersinioz, C.difficile ishali, Campylobacter ishali Kolon perforasyonu- Ciddi fligelloz, C.difficile koliti,yersinioz Bakteremi/sepsis- Salmonella infeksiyonlar, yersinioz, C.fetus infeksiyonlar, ciddi fligelloz (nadir) Hemolitik üremik sendrom- Özellikle EHEC (O157:H7) ishalinde ilk 7 günde ve fligelloz (S.dysenteriae tip1) olgular n n iyileflme devrinden sonra (1. haftan n sonu) görülen bir komplikasyondur. Akut hemolitik anemi, akut böbrek yetmezli i, yayg n damar içi p ht laflmayla seyreden hemolitik üremik sendrom önemli komplikasyonlardan biridir ve özellikle çok genç ve yafll larda görülür. Reaktif artrit- Yersinia ve di er baz ishal yapan bakterilerden (S.flexneri) sonra, HLA B27 (+) lerde Reiter sendromu (artrit, uretrit, konjuktivit) oluflabilir. 4217 Akut Diyare Konvülziyon- C.jejuni, S.flexneri infeksiyonlar nda (nadir) görülebilir. Guillain-Barré sendromu- C.jejuni infeksiyonlar sonras nda görülebilir. shal sonras komplikasyon olarak pnömoni, arterlerin tutulmas (Salmonella, Campylobacter), üriner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, endokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit geliflimi de bildirilmifltir. AKUT SHALDE AYIRICI TANI Akut ishalli bir hastada afla daki tablolar ay r c tan da düflünülmelidir: - laç (laksatifler, magnezyum içeren antiasitler, antibiyotikler, kemoterapötikler, baz hipolipidemik ve nöropsikyatrik ilaçlar, teofilin, troid hormonlar ) veya baflka bir kimya maddesi kullanma ile oluflan toksik ishaller (organofosfat insektisitler, mantar, arsenik zehirlenmesi) - Akut divertikülit: atefl, kar n a r s ve ishale neden olabilir - Akut kanl ishal tablosu superior mezanter arter veya ven trombozu, iskemik veya ilaç indüklemesiyle oluflan kolit, inflamatuar barsak hastal klar nda (ulseratif kolit, Crohn hastal ) oluflabilir. TANIM Anamnez ve sistemik muayene ishalli her hastada zorunludur. Yukar da aç kland gibi bu aflamada bile genellikle olas tan n n konma flans yüksektir. Anamnez ve fizik muayene sonras nda hastan n izlenmesine karar verilirse (atefli veya tenezmi olanlar, d flk s nda kan ve mukus olanlar, dehidrate olanlar, kilo kaybedenler, tropikal bölgeye seyahat sonras ishali geliflenler, cidddi dehidratasyonu olanlar, 60 yafl üstünde olanlar, ba fl kl k yetmezli i olanlar, besin zehirlenmesi veya gastroenterit salg n kuflkusunda, ishali 2 haftadan uzun sürenler) laboratuvar incelemelerine, mikrobiyolojik çal flmalara bafl vurulur. Tan m için genel laboratuvar incelemeler yan nda mikrobiyolojik araflt rmalara bafl vurulur. 1. Genel Laboratuvar ncelemeleri Hematokrit, lökosit say s (Salmonella ve Shigella infeksiyonlar nda yükselebilir; dehitratasyona ba l yalanc yükselmelere dikkat edilmelidir), lökosit formülü, BUN, kreatinin, elektrolitler genel olarak yeterlidir. Uzam fl olgularda eritrosit sedimantasyon h z, CRP, açl k kan flekeri, serum proteinleri, troid fonksiyon testleri, tam idrar tahlili istenir. Laktoz intolerans kuflkusunda d flk da redüktan madde bak l r; gere inde d flk da ya tayini, malabsorpsiyon testleri yap l r. Radyolojik ve endoskopik incelemeler: Akut ishalde genelde ihtiyaç duyulmaz ama, 10 günden uzun süren kanl ishalde radyolojik incelemeler, sigmoidoskopi, bazen kolonoskopik inceleme 4318 Recep Öztürk gereklidir. Endoskopik incelemeler C.difficile ve E.histolytica kolitleri, inflamatuvar ba rsak hastal klar tan m nda oldukça yararl d r. 2. Mikrobiyolojik ncelemeler A. Makroskopi: K vam, mukus, kan (d flk da az miktarda mukus irritabl ba rsak hastal - nda, fazla miktarda mukus invazif bakteri ishallerinde görülür; d flk da kan varl kolon mukozas n n inflamatuar hastal klar n öncelikle düflündürür; ayr ca iskemik ba rsak hastal, divertikülit, radyasyon koliti ve di erleri ay r c tan mda dikkate al n r). B. Mikroskopik nceleme: Serum fizyolojik, lugol, metilen mavisi kullan larak yafl preaparatlar yap - l r. Metilen mavili preparatta lökosit varl araflt r l r. Büyük büyütmeyle (X40) her alanda ortalama 3-4 lökosit görülmesi inflamatuvar ishalden flüphelendirir. Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, Clostridium difficile, inflamatuvar ba rsak hastal klar, radyasyon koliti, iskemik kolit olgular nda d flk da lökosit artar. Beklemifl d flk da lökositler tahrip olur; böylesi durumlarda laktoferrin pozitifli i inflamatuvar ishallerin güvenilir göstergecidir. Serum fizyolojik ve lugol preparatlar nda parazit yumurtas, kist, trofozoit aran r. Parazit incelemeleri en az 3 kez yap lmal d r. Parazitolojik inceleme için gere inde ba rsak parazitlerini tan mada trikrom boyama; Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora için modifiye EZN boyamas yap l r. Cryptosporidium için Auramin-Rhodamin floresans boyama da yap lablir. Karanl k alan veya faz kontrast mikroskop incelenmesinde h zl hareket eden Campylobacter lerin tan nmas mümkündür. Gram boyama Campylobacter ve S.aureus kolitini tan mada yararl d r; C.difficile ishallerinde d flk da Gram pozitf çomaklar bask n halde görülebilir. Yo- un antibiyoterapi alanlarda Gram preparat d flk da flora dengesinin bozuklu u hakk nda fikir verir. C. Kültür Çal flmalar : Hastadan al nan d flk örne i 1 saat içinde ekilmeli, aksi halde tafl y c besiyerine (Cary-Blair) konulmal d r. Gere inde hemokültür, idrar, kusmuk... örnekleri al n p incelenir. Rutinde bölgede s k rastlanan etkenler aran r. Ülkemizde rutinde Salmonella, Shigella, Campylobacter aranmas yeterlidir. Aeromonas aranabilecek di er bir etkendir. Kuflku halinde Vibrio spp içim ekim yap l r. Ülkemizde Yersinia s kl %1 alt nda bulundu undan rutinde aranmayabilir. 4419 Akut Diyare D flk, ön zenginlefltirme için GN buyyona, Vibrio lar için APS besiyerine ekilir. Zenginlefltirme besiyerlerinden 4-6 saat sonra pasaj al n r. Ayr ca seçici besiyerlerine[ss, Mac Conkey agar, Endo agar, Campy-BAP, TCBS-tiosulfat+sitrat+safra tuzlar (bile salts)+sukroz agar (Vibrio için), inozitol+-safra tuzlar +sukroz agar (Aeromonas için)] ekim yap l r. Üreyen mikroorganizman n ayr m için biotiplendirme, serotiplendirme ve di er yöntemler kullan l r. Ba rsak hastaland r an E.coli ler kültürde üretildikten sonra tan m için ileri deneyler yap l r. EPEC, antiserumlarla aglütinasyon varl ; EHEC, sorbitol fermente etmeyen kökenin O157 antiserumuyla pozitif reaksiyon vermesi; ETEC, s ya duyarl ve dirençli toksinlerinin varl LA veya ELISA yöntemi yard m yla aranabilir. Ateflli hastalarda ateflin yükselme devresinde kan kültürleri de al nmal d r. S.typhi, non-typhoid Salmonella, C.fetus ve Y.enterocolitica infeksiyonlar nda etken hemokültürde üretiebilir. Besin zehirlenmesinde flüpheli g dadan al nan örnekte 105/g bakteri (S.aureus, B.cereus, C.perfringens) üremesi tan ya yard mc olur. D. mmunolojik Metotlar: Antikor aranmas : Gruber-Widal aglütinasyon testi ( duyarl l k ve özgüllük düflük; olgular n %50 sinde 1. haftadan sonra seropozitiflik geliflir; olgular n %90-95 kadar 4. haftaya do ru seropozitifleflir), anti-vi (S. typhi tafl y c l n gösterir), Yersinia enterocolitica aglütinasyonu, Campylobacter ELISA (epidemiyolojik araflt rmalarda de erli), amipli dizanteride indirekt hemaglütinasyon (aktif ba rsak infeksiyonunda %80-90 pozitif) ve ELISA duyarl ve özgül sonuçlar verir. Antijen aranmas : Lateks aglütinasyonu, ELISA en s k kullan lan metotlard r. C.difficile toksin A ve/veya B ELISA ve lateks aglütinasyon(la); Adenovirus ve Rotavirus antijen aranmas (LA, ELISA) s k kullan lmaktad r. Cryptosporidium, Giardia gibi parazitler için antijen saptayabilen ticar direkt fluoresans antikor(dfa) tan m kitleri mevcuttur. G da zehirlenmelerinde flüpheli g dada enterotoksinler jel difüzyon veya ELISA ile aranabilir. E. Sitotoksisite Deneyi C.difficile araflt rman n di er bir yöntemidir. D flk filtrat fibroblast hücre kültür sisteminde 6-24 saat içinde sitopatik etki gösterirse toksin varl na hükmedilir. 4520 Recep Öztürk G. Moleküler Metodlar: Poliakrilamit jel elektroforezi Rotavirus tan m nda duyarl ve özgül bir metottur. Nükleik asit problar : ETEC, EIEC, Campylobacter, Rotavirus, Entamoeba histolytica için problar gelifltirilmifltir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR): V.cholerae, EHEC, E EC, ETEC, Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, C.difficile toksijenik geni, Yersinia enterocolitica ve di er ishal etkenlerinin araflt rmas nda duyarl ve özgül sonuçlar vermektedir. H. Elektron Mikroskopik ncelemeler: Etyolojide viruslerin araflt r lmas nda önemli bilgiler sa lar. Rotavirus, Calicivirus ve di er enterik virus infeksiyonlar n n tan s nda yüksek duyarl l kla kullan labilir; ama ancak dünyada baz referans laboratuvarlarda kullan labilmektedir. Geliflmifl imkanlarla yap lan bütün laboratuvar incelemelere ra men akut infeksiyöz ishallerin %20-%40 na etyolojik tan konulamaz. TEDAV Akut ishalli bir olgunun izleminde afla daki s ra takip edilebilir: Akut infeksiyöz ishal (A ) tan s kesinlefltirilmelidir. Hastan n hemodinamik durumu belirlenmeli, varsa s v aç karfl lanmal d r. Gerekli laboratuvar incelemeleri yap lmal d r. Antimikrobiyal tedavinin gerekip gerekmedi ine karar verilmelidir (hastalar n az için gereklidir). 1. Öncelikle akut infeksiyöz ishal (A ) tan s kesinlefltirilmelidir. Bunun için ishalin son iki hafta içinde bafllad n n ö renilmesi ve infeksiyon d fl sebeplerin d fllanmas gereklidir. Olay n besin zehirlenmesi olup olmad de erlendirilmelidir. Unutulmamal d r ki, akut ishalin laksatif/pürgatif ilaç kullan m, arsenik, kurflun, civa zehirlenmesi, gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit gibi infeksiyon d fl sebepleri de vard r. Ayr ca kronik ishalli hastalar da hastal klar n n bafllang c nda hekime iki haftay geçmeyen bir ishal sebebi ile baflvurmufl olacaklard r. Hastadaki sorun akut infeksiyöz ishal de ilde bahsedilen sorunlardan biriyse klinik de erlendirme, takip ve tedavi yaklafl m bu duruma göre yap l r. 2. Hastan n hemodinamik durumu belirlenmelidir. A tedavisinin ilk ve en önemli parças, hastalar n büyük ço unlu unun 46 Daha göster
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 195-224 Akut nfeksiyöz Detaylı Akut İnfeksiyöz İshaller. Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Akut İnfeksiyöz İshaller Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İshal (Diyare) Başta infeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere Detaylı Gıda Kaynaklı İnfeksiyon Hastalıkları
Gıda Kaynaklı İnfeksiyon Hastalıkları Dr. Serap Şimşek-Yavuz İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Gıda Kaynaklı İnfeksiyon Hastalıkları Detaylı Akut İshaller ve Besin Zehirlenmeleri. Dr. Recep TEKIN Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik mikrobiyoloji ABD.
Akut İshaller ve Besin Zehirlenmeleri Dr. Recep TEKIN Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik mikrobiyoloji ABD. Tanım ve Sınıflama Başta infeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere oluşan, sıklık Detaylı Çocukta Kusma ve İshal
Tanım Çocukta Kusma ve İshal Dr. Hasan Kaya Acil Tıp AD Akut gastroenterit 24 saat içinde 3 ten fazla ya da anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha sık ve daha sulu dışkılamadır. Yenidoğan Detaylı İSHAL. Doç. Dr. Zeliha Koçak Tufan Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
İSHAL Doç. Dr. Zeliha Koçak Tufan Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İSHAL Dışkının %60-90 ı sudur Günlük dışkı miktarı Erişkin sağlıklılarda Detaylı Asist. Dr. Ayşe N. Varışlı
Asist. Dr. Ayşe N. Varışlı 1 GİRİŞ: İshal tüm dünyada, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır Akut ishal, özellikle çocuk ve yaşlı hastalarda önemli Detaylı ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid Detaylı Gıda Zehirlenmeleri. 10,Sınıf Enfeksiyondan Korunma. Gıda Zehirlenmeleri. Gıda Zehirlenmeleri. Gıda Zehirlenmeleri. Gıda Zehirlenmeleri
10,Sınıf Enfeksiyondan Korunma 17. Hafta ( 05 09 / 01 / 2015 ) BAKTERİLERİN NEDEN OLDUĞU HASTALIKLAR GIDA ZEHİRLENMELERİ Slayt No : 37 Etken ve Bulaşma Yolları Stafilokoklarla oluşan gıda zehirlenmelerinde Detaylı Gastroenteritler. Prof. Dr. Ali Mert. Öykü (anamnez) Klinik tanımlamalar
Gastroenteritler Prof. Dr. Ali Mert İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Genel bilgiler İshal, günlük dışkı miktarının (>200 g), Detaylı Gıda Zehirlenmeleri. PANEL: Bulaşıcı Hastalıklar - Tanı ve Tedavi Yaklaşımı. Dr. F. Şebnem ERDİNÇ. SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
PANEL: Bulaşıcı Hastalıklar - Tanı ve Tedavi Yaklaşımı Gıda Zehirlenmeleri Dr. F. Şebnem ERDİNÇ SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji seberd67@yahoo.com Detaylı Pnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar Detaylı GASTROENTER TLER N AYIRICI TANISINDA LABORATUVAR
T Ü KAL TE S STEM BELGEL K - Q TSE-ISO-EN 9000 R R K YE DE LK LABORATU V A http://www.biruni.com.tr e-posta:biruni@biruni.com.tr GASTROENTER TLER N AYIRICI TANISINDA LABORATUVAR Gastroenteritler, enfeksiyöz Detaylı ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER
Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 73-88 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Detaylı UZM. DR. SALİH MAÇİN Şırnak Devlet Hastanesi
UZM. DR. SALİH MAÇİN Şırnak Devlet Hastanesi Kronik ishalli pediatrik hastalarda saptanan paraziter etkenler Salih Maçin 1, Filiz Kaya 2, Deniz Çağdaş 3, Hayriye Hızarcıoğlu Gülşen 3, İnci Nur Saltık Temizel Detaylı Prof. Dr. Gülşen Hasçelik Hasçelik. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobioloji Anabilim Dalı
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ÖRNEKLERİ Prof. Dr. Gülşen Hasçelik Hasçelik Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobioloji Anabilim Dalı G A S T R O İ N T E S T İ N A L S İ S T E M Y O L U Ö R N E K Detaylı Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62 Detaylı Akut ishal: ani başlar ve kısa sürer, Kronik ishal: birkaç günden uzun sürer, Tekrarlayan ishal: aralıklı olarak iyileşip tekrarlayan ishaldir.
İSHAL Diare; Enterit; Bir gün içinde üç den fazla sulu yumuşak dışkılama ya ishal denir. Vücuttan su ve tuz kaybı olur. İshal; bebekler, çocuklar ve yaşlılar için çok tehlikeli ve ölümcül olabilir. İshaller: Detaylı Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.
Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla Detaylı Tedavi. Dr.Yaşar BAYINDIR İstanbul-2006
İnfeksiyöz İshallerde Tedavi Dr.Yaşar BAYINDIR İstanbul-2006 Epidemiyoloji Morbidite ve mortalitenin ikinci nedeni Çoğu gelişmekte olan ülkelerde 2,2 milyon ölüm / yıl %90 ı 5 yaş altı çocuklar Atak hızı Detaylı AKUT SHALLERDE KL N K BULGULAR VE TANI
Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 23-30 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Detaylı KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı Detaylı SHAL N LABORATUVAR TANIMI
Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 113-140 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Detaylı ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS)
Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) AKUT SENDROMİK YAKLAŞIM REHBERİ Akut gastroenterit (Akut sulu/kanlı ishalde sendromik yaklaģım) Hazırlayan Birim Sendromik Detaylı ATLAS Gökhan AYGÜN. Grip sonras pnömoni nedeniyle gelen olguda balgam Gram preparat : Lökositler ve bol Gram (+) koklar, kok kümeleri Kültür: S.
ATLAS Gökhan AYGÜN Grip sonras pnömoni nedeniyle gelen olguda balgam Gram preparat : Lökositler ve bol Gram (+) koklar, kok kümeleri Kültür: S.aureus Toplum kaynakl pnömoni olgusu Gram: Bol lökosit ve Detaylı SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, Detaylı BASİLLİ DİZANTERİ (SHİGELLOZİS) (KANLI İSHAL)
BASİLLİ DİZANTERİ (SHİGELLOZİS) (KANLI İSHAL) TANIMI Shigella türü bakterilerde meydana gelen;karekteristik belirti ve bulguları olan,ilium ve kolonun akut enfeksiyonudur.basilli ve amipli dizanteri olmak Detaylı 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU Detaylı Doç. Dr. Orhan YILMAZ
Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma Detaylı İSHAL AKUT İSHALDE HEMŞİRELİK BAKIMI. Akut İshal. 14 günden kısa sürer. Dehidratasyona yol açar (ölüm nedenidir) Malnütrisyonu kolaylaştırır.
AKUT İSHALDE İSHAL Dışkının normalden daha fazla su içermesi SULU DIŞKILAMA 24 saatte 3 ya da daha fazla sayıda sulu dışkılama 20.04.2016 2 Akut İshal İshal gelişmekte olan ülkelerde önemli bir morbidite Detaylı ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet, Detaylı Kalp Damar Hastal klar
Kalp Damar Hastal klar Kalp damar hastal klar (kardiyovasküler hastal klar) dünyada en fazla ölüme sebep olan hastal klar n bafl nda gelmektedir. 2005 y l nda ölen her üç kifliden birinin hayat n kalp Detaylı İNFEKSİYÖZ İSHALLER. Prof.Dr.Fatma Ulutan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi
İNFEKSİYÖZ İSHALLER Prof.Dr.Fatma Ulutan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi İNFEKSİYÖZ İSHALLER NEDEN ÖNEMLİ? Gelişmiş ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde Detaylı Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel Detaylı Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre Detaylı Kategoriye-özgü zolasyon Önlemleri çin Örnek E itici Kartlar #
Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: 75-82 Hastane İnfeksiyonları Kategoriye-özgü zolasyon Önlemleri çin Örnek E itici Kartlar # Dr. Ömrüm UZUN* * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Detaylı Dr. İsmail Yaşar AVCI GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR KOLERA Dr. İsmail Yaşar AVCI GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 1 Koleranın temel kliniği yoğun ishal ve kusma ile seyreden ve sonucunda gelişen Detaylı Bulaşıcı mikrobik akut bağırsak iltihabıdır.
KOLERA Bulaşıcı mikrobik akut bağırsak iltihabıdır. Vibrio Cholera bakterisinin sebep olduğu su ve gıdalar ile bulaşan salgınlara yol açan bir hastalıktır. Bakterinin salgıladığı toksin nedeniyle bağırsaklar Detaylı KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış Detaylı ÇOCUKLUKTA AKUT GASTROENTERİT
ÇOCUKLUKTA Prof. Dr. Ergin ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD www.erginciftci.com GİRİŞ Unutulmayan Sözler LEONARDO DA VİNCİ LEONARDO DA VİNCİ Bu kitapta doğanın Detaylı Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Detaylı GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Detaylı Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210
Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR Detaylı VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Koray Ergünay MD PhD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji Ünitesi Viral Enfeksiyonlar... Klinik Detaylı Çocuk ve Tüberküloz (Verem)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne Detaylı PRETERM MAMALAR. Prematürelerin artan besinsel ihtiyaçlarını karşılar. Normal büyüme ve gelişimi destekler
PRETERM MAMALAR Prematürelerin artan besinsel ihtiyaçlarını karşılar Normal büyüme ve gelişimi destekler Preterm mamalarla artan büyüme oranları elde edilmiştir Ağırlık artışı Baş çevresi genişlemesi Prematüre Detaylı Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI Detaylı İshal, sulu bir dışkının (hızla) boşaltılmasıdır. Normalde
güncel gastroenteroloji 19/3 Birinci Basamakta İshalli Hastaya Yaklaşım A. Ömer ÖZÜTEMİZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir İshal, sulu bir dışkının (hızla) boşaltılmasıdır. Detaylı T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ Danışman: Uzm. Dr.
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ Danışman: Uzm. Dr. Müferet ERGÜVEN AKUT GASTROENTERİT GELİŞEN ÇOCUKLARDA PROBİYOTİK KULLANIMININ SONUÇLARI Detaylı ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I
ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE Detaylı KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.
KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat Detaylı Staphylococcus Gram pozitif koklardır.
Staphylococcus Gram pozitif koklardır. 0.8-1µm çapında küçük, yuvarlak veya oval bakterilerdir. Hareketsizdirler. Spor oluşturmazlar ve katalaz enzimi üretirler. Gram boyama Koagülaz, alfatoksin, lökosidin, Detaylı Viral gastroenteritlere bağlı salgınlar Türkiye ve Dünyada Güncel Durum
Viral gastroenteritlere bağlı salgınlar Türkiye ve Dünyada Güncel Durum Dr.Gülay KORUKLUOĞLU Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tanımlar Salgın Belirli bir yer (veya populasyonda) ve zamanda, beklenenin üzerinde Detaylı KuLLANMA TALİMATI. ROVAMYCINE 3 MIU film kaplı tablet Oral yoldan kullanılır.
KuLLANMA TALİMATI ROVAMYCINE 3 MIU film kaplı tablet Oral yoldan kullanılır. Etkin madde: Her bir tablet 3 000 000 IU spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Snowflake 12019 Maizena, Hidroksipropil Selüloz, Detaylı KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM
1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 2250 ünite tilaktaz içerir. Yardımcı maddeler: Detaylı LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir Detaylı YENİDOĞAN BUZAĞILARIN İSHALLERİ. Prof. Dr. Aslan KALINBACAK Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
YENİDOĞAN BUZAĞILARIN İSHALLERİ Prof. Dr. Aslan KALINBACAK Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı TANIM Buzağılarda doğumu izleyen dönemde görülen ishal durumudur. Amerika Detaylı EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar Detaylı Clostridium. Clostridium spp. Clostridium endospor formu. Bacillus ve Clostridium
Clostridium Gram pozitif, sporlu çomaklar olup anaeropturlar. Doğal yaşam ortamları toprak, ayrıca insan ve hayvanların bağırsaklarıdır. Hastalık etkeni türlerde patojenite ekzotoksin veya ekzoenzim üretimi Detaylı KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.
KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz, Detaylı Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
SIVI ELEKTROLİT T TEDAVİSİ,, TPN Doç.Dr. Gonca Tekant Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı GELİŞİ İŞİM M ESNASINDA TOTAL VUCUT SIVI DEĞİŞİ ĞİŞİKLİKLERİ Yaş TVS ESS ISS (% VA) (% Detaylı Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1
BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas Detaylı ÇOCUKLARDA AKUT SHALLER N ETYOPATOGENEZ
Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 9-22 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Detaylı Uz. Dr. Nur Benzonana
Uz. Dr. Nur Benzonana İshal 36 saatte 6 sıvı dışkılama veya Arka arkaya 2gün, 24 saatte 3 forme olmayan dışkılama veya 48 saatten uzun bir sürede 8 forme olmayan dışkılama Sağlık Hizmetleri ile İlişkili Detaylı Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları Detaylı Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ
Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik Detaylı Enterohemorajik Escherichia coli nin Gıda Güvenliği Yönünden Önemi
Enterohemorajik Escherichia coli nin Gıda Güvenliği Yönünden Önemi Escherichia coli Enterobacteriaceae familyasında Gram negatif Mezofil E. coli Min.-Maks. Opt. Sıcaklık( o C) 7-45 37 ph değeri 4.4-9.0 Detaylı Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu
Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış Detaylı KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
SPRAMAX 1.5 M.I.U film kaplı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her kaplanmış tablet; 1.500.000 IU Spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Hidroksipropil selüloz, Prejelatinize Mısır Nişastası, Detaylı MEME LOBU YANGISI. süt veriminde azalma sütün imhası laboratuvar giderleri ilaç giderleri vet.hek. giderleri. süt endüstrisinde önemli ekonomik kayıp
MASTİT 1 MEME LOBU YANGISI süt veriminde azalma sütün imhası laboratuvar giderleri ilaç giderleri vet.hek. giderleri süt endüstrisinde önemli ekonomik kayıp HAYVAN Sağlığı fonksiyonel meme lobunun kaybı Detaylı ÇOCUK KLİNİĞİNE GASTROENTERİT TANISIYLA YATIRILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ Uzm. Dr. İsmail Ekizoğlu ÇOCUK KLİNİĞİNE GASTROENTERİT TANISIYLA YATIRILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Detaylı 4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.
SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için, Detaylı Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma
Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel Detaylı GASTROENTERİT YAPAN VİRUSLAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI
GASTROENTERİT YAPAN VİRUSLAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI GASTROENTERİT YAPAN VİRÜSLER Viral gastroenteritler fekal oral yolla bulaşmaları nedeniyle, alt yapı yetersizliği bulunan gelişmekte olan Detaylı KULLANMA TALİMATI FERICOSE
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı Detaylı ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI
ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI 1 Escherichia Salmonella Klebsiella Enterobacter Morganella Proteus Providencia Serratia Shigella Yersinia ENTEROBACTERIACEAE AİLESİ 2 Escherichia coli nin neden olduğu infeksiyonlar Detaylı Gıda zehirlenmeleri neden önemlidir?
GIDA KAYNAKLI İNTOKSİKASYON VE ENFEKSİYONLAR Gıda zehirlenmesi nedir? 1 2 İNTOKSİKASYON TİPİ GIDA ZEHİRLENMESİ Bazı bakteriler gıda üzerinde gelişerek toksin üretirler ve toksin içeren gıdanın tüketilmesi Detaylı Neonatal Buzağı İshalleri ve Tedavisi
Neonatal Buzağı İshalleri ve Tedavisi Neonatal buzağı ishalleri hayvancılık işletmelerinde rastlanılan en önemli hastalıklardan biri olup, neonatal dönemde ölüm ve kayıplara yol açan ana sorunların başında Detaylı İshallerin En Yaygın 6 Nedeni
21 Günden Küçük ük Buzağılarda ğ Meydana Gelen İshallerin En Yaygın 6 Nedeni Enterotoksijenik E. coli (< 4 gün), Rotavirus (4-21 gün), Coronavirus (4-21 gün), Cryptosporidium parvum (5-28 gün) Salmonella Detaylı Yrd. Doç. Dr. Nural KARAGÖZLÜ. Celal Bayar Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Gıda Mühendisliği Bölümü
Yrd. Doç. Dr. Nural KARAGÖZLÜ Celal Bayar Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Gıda Mühendisliği Bölümü Mikrobiyal kaynaklı Kimyasal kaynaklı Alerjik Diğerleri Zayıf hijyenik koşullar Gıda üretiminin büyük Detaylı ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHAL TEDAV S
itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 141-152 Sürekli T p E.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Detaylı Türk Toraks Derneği. Çocuklarda Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.
Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Çocuklarda Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Detaylı BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu Detaylı Şişmanlık Nedir? Şişmanlık Nasıl Saptanır?
Şişmanlık Nedir? Vücudun yağ kütlesinin yağsız (kas) kütleye oranının aşırı artması sonucu boya göre ağırlığın olması gereken düzeyin üzerine çıkmasıdır. Bir-çok sağlık sorunlarına yol açması nedeniyle Detaylı Mikroorganizmalar gözle görülmezler, bu yüzden mikroskopla incelenirler.
10. Sınıf Enfeksiyondan Korunma 2.Hafta ( 22-26 / 09 / 2014 ) ENFEKSİYON ETKENLERİNİN SINIFLANDIRILMASI 1.) BAKTERİLER 2.) VİRÜSLER Slayt No : 2 Mikroorganizmaların Sınıflandırılması ; a.) Sayısal Yöntem, Detaylı Akut İshalli Hastaya Yaklaş m
Akut İshalli Hastaya Yaklaş m Özge TURHAN, Ata Nevzat YALÇIN Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ANTALYA İshaller, tüm dünyada önemli bir halk Detaylı Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi. Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast AD
Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast AD Dehidratasyonda sıvı tedavisi Tedavinin amaçları Şoku önlemek için dolaşan sıvı hacmini düzelt (%10-%15 Detaylı SIVI GEREKSİNİMİ ÇOCUKLARDA SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ. Dr. Dilek DURMAZ AÜTF Acil Tıp ABD 25/05/2010. Vücut Sıvılarının Dağılımı
ÇOCUKLARDA SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ Dr. Dilek DURMAZ AÜTF Acil Tıp ABD 25/05/2010 Doğumda vücut ağırlığının %75 i su iken, büyük çocuklarda bu oran %60 dır Yaşla birlikte HDS azalırken HİS artar Akut dehidratasyon Detaylı KULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır.
KULLANMA TALĐMATI CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ampul 225 mg kalsiyum glukonat monohidrat ve 572 mg kalsiyum levülinat dihidrat içerir. Yardımcı madde (ler): Detaylı ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ
ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik Detaylı Yuva çocuklarında enfeksiyonun engellenmesinde hangi faktörler önemlidir?
Yuvalarda insanlar arasında çok yakın temas vardır ve enfeksiyöz ajanlar daha kolay yayılır. Bulaşıcı hastalıkların yayılımını engellemek için önerilen politika ve işlemler hem evde, hem de yuvada dikkatli Detaylı TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Toraks Derne i Yay n d r
Toraks Derne i Yay n d r Toraks Derne i E itim Kitaplar Serisi, solunum hastal klar konusundaki güncel bilgiler ile hastal klardan korunma, önlem ve tedavi bilgilerinin, anlafl l r ve kolay uygulan r flekilde Detaylı KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Detaylı Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi
31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi PAZARTESİ Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Detaylı 2017 © DocPlayer.biz.tr Gizlilik Politikası | Hizmet koşulları | Geri bildirim