GASTRİK KARSİNOMA - Türkiyenin sağlık sitesi
Anasayfa » Genel Cerrahi » GASTRİK KARSİNOMA
ABD’de yılda 25.000 yeni mide karsinomlu olgu vardır. İnsidans 30 yıl önce olduğunun 1/3’üne düşmüştür. Bunun nedeni bilinmemektedir. İnsidansın ülkelere göre neden çok farklılık gösterdiği de anlaşılamamıştır. Amerikan erkeklerinde şimdiki insidans yılda 100000’lik populasyonda 10 yeni olgudur. En yüksek Japonya’da yılda 100000 erkekte 70 doğu ve orta Avrupa ülkelerinde yılda 100000 de 40 civarındadır. Epidemiyolojik çalışmalar, gastrik korsinom insidansmın yüksek nişastalı, düşük sebze, meyveli diyetle bağlantılı olduğunu gösterir.
Mide karsinomu 40 yaş altında nadirdir, bu noktadan sonra tırmanır. Tanıda ortalama yaş 63’dür. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazladır.
Gastrik epitelyal kanserler genellikle adenokarsinomlardır. Proksimal midedeki yassı hücreli tümörler özofagustan sekonder olarak gelişir. Hastalığın seyri ve sonuçla bağlantılı beş morfolojik tipi vardır.
l.Ülsere karsinomlar: (%25) Midenin tüm tabakalarına yayılan derin, ülsere, penetre tümörleri içerir. Komşu organlarda olaya katılmış olabilir. Kenarlar benign ülserlerin aksine daha yüzeyseldir.
2.PoIipoid korsinomlar: (%25) Bunlar, büyük, kocaman ıntraluminal gelişen tümörlerdir. Geç metastaz gösterirler.
3.Superficial yayılan korsinom: (%15) Erken gastrik kanser olarak da bilinen bu karsinom, mukoza ve submukozaya kadardır. Sadece %30 olguda metastaz vardır. Metastazlar olduğunda bile, daha derin invazyon gösteren gastrik kanser lezyonlarına göre gastrektomiden sonraki prognozu daha iyidir. Japonya’da görüntüleme programlan çok başarılı olmuştur, cerrahi olguların %30’unu erken gastrik kanser oluşturur; aynı şekilde yaşam oranları da gelişmiştir.
4.Linitis Pastica: (%10) Bu yayılmış tümör çeşidi, belirli desmoplastik reaksiyonla tüm tabakaları kapsar. Desmoplastik reaksiyonda malign hücrelerin belirlenmesi güç olabilir. Mide pililerini kaybeder. Erken yayılıma bağlı olarak iyileşme sık değildir.
5.İlerlemiş karsinom: (%35) Bu geniş kategori, bir kısmı mide içinde bir kısmıda mide dışında olan büyük tümörleri kapsar. Köken alma açısından bundan önceki grupların içersinde değerlendirilebilir. Fakat erken devrede hızla gelişmiştir.
Gastrik adenokarsinomlar hücrelerinin differansiyon derecesine göre de sınıflandırılabilir. Genelde, yayılma genişliği ye oranı differansiasyon azlığıyla pozitif bir bağlantı gösterir. Bazı tümörlerin kendi sınırlarında histolojik olarak inflamasyon hücre reaksiyonuna yol açtığı bulunmuştur. Ve bu görüntü nispeten iyi bir prognozu işaret eder. Hücreleri glanduler yapılar (İntestinal hücreler) oluşturan tümörler, bunu göstermeyen (diffüz tip)lere göre daha iyi prognoza sahiptir. Diffuz tip, sağlam stroma bölümüyle birliktedir Taşlı yüzük hücreli karsinoma, genellikle diffuz lezyona benzer davranır. Japonya ve Finlandiya gibi gastrik kanserin yaygın olduğu ülkelerde intestinal tipli tümörler olguların büyük kısmını oluşturur. Bu alanlarda insidansın tedrici azalması, intestinal tip tümörün oluşumunun azalmasına bağlıdır.
Yayılma intramural yayılım, direkt extroluminal büyüme ve lenfatik metastazlarla olur. 3/4 hastanın ilk görüldüğünde metastazları vardır. Mide içinde proksimal yayılım, distal yayılımdan fazladır. Pilor parsiyel bariyer olarak rol oynar. Fakat %25 olguda bulusun ilk birkaç cm.sinde tümör bulunmuştur. %60 tümörler antrumda, öncelikle küçük kurvaturda %30 korpus ve fundusta, %5 kardia ve %5 tüm organdadır. Lokilazasyonun sıklığı değişir; 10-20 yıl öncesine göre proksimal lezyonlar bugün daha sıktır. Benign ülserler kardia ve büyük kurvaturda malign olanlara göre daha az sıklık da gelişir. Bu noktalardaki ülserler neoplazma şüphesi taşırlar.
A.Semptomlar ve Belirtiler: Genellikle en erken belirti hastanın ağrı olarak tanımlayamadiği postprandial belirsiz abdominal rahatsızlıktır. Bazen bu rahatsızlık, yıllardır ara ara olan belirsiz dispeptik semptomlardan farklı değildir. Fakat sıklığı ve süreğenliği yenidir.
Erken olarak iştahsızlık, en fazla ete karşı gelişebilir. Kilo kaybı en sık rastlanan semptomdur. Hasta doktor tarafından ilk görüldüğünde ortalama olarak 5-7 kg. kaybı vardır. Benign gastrik ülseri düşündüren gerçek post prandial ağrı azdır. Fakat sonraki filmler ülseri gösteriyorsa yanlış yönlenilebilir. Kusma olabilir ve eğer pilor obtruksiyonu varsa bunun bir göstergesidir. Kardia lezyonlarının semptomu disfaji olabilir.
1/4 olguda epigastrik kitle muayenede bulunabilir. %10 olguda hepatomegali bulunur. Hastaların yansında gaitada gizli kan olacaktır, birkaçında melena görülür. Anormal fizik bulgular tümörün uzak yayılımının belirtileridir. Torasik duktusla boyna metastazlar Virchow nodulunu oluşturabilir. Rektal muayene Bulumer rafını ortaya çıkarabilir (rektumun önünde solid peritoneal birikim). İntraperitoneal metastazlar nedeniyle överler büyüyebilir, (Krukenberg tümörleri) ileri yayılımlar; KC, Akc. ve beyini içerebilir.
1. %40 hastada anemi vardır. Korsinoembriogenik antigen (CEA) düzeyleri %65 hastada yükselir, tümörün geniş yayılımını gösterir.
2.Gastrik analiz: Adenokarsinomlu hastaların %20’sinde maksimal stimulasyondan sonra aklorhidri vardır. Bu bulgu benign ülserasyon olasılığını ortadan kaldırır
C.Radyolojik Bulgular: üst gastrointestinal seriler birçok tümör için tanı koydurucudur. Fakat tüm olarak yanlış negatif sonuç %20’dir. En önemli tanı sorunu ülsere tümörlerde olur. Radyolojik olarak birkaç benign peptik ülserden ayırt edilemeyebilir. Gastrik ülser bölümünde, görüntülerdeki farklılıklar sıralandırılmıştır, fakat tek başına radyoloji benign ülser tanısını koyamaz. Yeni bulunan gastrik ülserli tüm hastalara gastroskopi ve gastrik biyopsi yapılmalıdır.
D.Gastroskopi ve Gastrik Biyopsi: Geniş gastrik karsinomlar endoskopideki büyük görünümleriyle tanınabilir. Tüm gastrik lezyonlar, polipoid veya ülsere, endoskopi sırasında yapılan fırça sitoloji örnekleri ve multiple-biopsi alınmasıyla incelenmelidir. Örnekleme hatasına bağlı olarak yanlış sonuçlar görülebilir. En kesin sonuç için en az 6 biyopsi gerekir.
Cerrahi rezeksiyon tek iyileştirici tedavidir. Tanıdan önce birkaç ay içinde %10 kilo kaybı olan hastalar, preoperatif olarak 2 haftalık yüksek kalorili (3000-4000 kcal/gün) parenteral beslenmeye alınmalıdır.
%85 hasta öpere edilebilir, %50 lezyonlar rezeksiyon için uygundur, rezeke edilebilen lezyonların yarısı iyileşme potansiyeline sahiptir (rezeksiyon sınırları dışında yayılım belirtisi yoksa) cerrahi girişimde, tümör, olaya katılmayan komşu mide kenarı ve duodenum bölgesel lenf bezleri, eğer gerekliyse olaya katılan komşu organ bölümleri çıkartılmalıdır. Proksimal sınır, yaygın tümörün en az 6 cm sinden alınmalıdır. Eğer tümör antrumdaysa iyileştirici rezeksiyon distal gastrektomi ile omentumun blok halinde çıkartılması, duodenumun 3-4 cm’lik bölümü subpilorik lenf bezlerinin çıkarılması ile ve belirli bir ölçüye kadar sol gastrik arterin eksizyonu ve civar lenf nodlarının eksizyonu ile olur. Gastrektomiden sonra rekonstriksiyon Billroth I veya II girişimleri ile olabilir, fakat ikincisi tercih edilendir. Çünkü pilor yakınındaki rezidüel tümörün postoperatif gelişimi gastroduodenal anastomozu erken devrede tıkayabilir.
Midenin proksimal yarısındaki tümörler ve yaygın tümörlerde (Linitis plastica) splenektomi ile total gastrektomi gerekir. Dalak çıkarılır, çünkü böyle olgularda dalaktaki lenf nodları primer metastaz yerini oluşturur. Roux en-Y- özefagojejunostomisi ile sindirim kanalının devamlılığı yeniden sağlanır. Yemek rezervuarı olarak intestinal poş (Hunt-Law-rence poşu) yapımının beslenme için bir değeri olup olmadığı tartışılır. Bazı cerrahların antrumu fundus lezyonları için korumasına (eğer tümörün distalinde uygun bir sınır sağlanmışsa) karşın özefagustan antruma rekonstriksiyon fonksiyonel sonuçlan özefagojeju-nostomiye göre daha olumsuzdur ve bu nedenle total gastrektomi yeğlenir.
Özefagogastrektomi splenektomi intratorasik özefagogastrostomiyle birlikte genellikle kardiadaki tümörler için uygulanan operasyondur. Girişim genellikle iki ayrı insizyondan yapılır. İlki gastrik bölüm için laparotomi sonra anastomoz için sağ posterolateral torakotomidir.
Cerrahide proksimal submukozal yayılım değerlendirilmelidir. Anastomoz yapmadan önce proksimal sınırdan frozsn seksin yapılması önerilir. Eğer tümör bulunursa gastrektomi genişletilmelidir.
Eğer mide halen mobil ise ve yaşam beklentisinin 1-2 aydan fazla olduğu düşünülüyorsa paliatif rezeksiyon genellikle endikedir. Paliatif gastrektomi antral lezyonu çıkarmak ve obstriksiyonu önlemek için uygulanır. Fakat selektif olgularda, eğer operasyon güvenli olarak yapılabilirse ve ekstragastrik tümör minimaise total gastrektomide yaklaşık paliatif bir tedavidir. Teknik olarak olanaklı olduğunda paliatif gastrektomi paliatif gastro-jejunostomiye yeğlenir, ilerlemiş hastalıkta %40 hastada yanıt oluşturan en etkili kemoterapi Metil CCNU (Semustine) ve 5-FU (Efu-dex) kombinasyonudur.
ABD’de tüm 5 yıllık yaşam oranı %12 dir. Erken gastrik -kanserlilerde bu %65, daha invaze lokalize tümörlerde %40, lenf bezi etkileşimi olmadığında hastaların %50’si iyileşir. Tümörlerden ölüm diğer organlara yayılımından sonra veya ilerleyen gastrik obstriksiyon ve malnutrisyon sonucu olabilir.