Böbrek Nakli Öncesi İmmunolojik Değerlendirme – Prof.Dr. Hüseyin TÖZ
Transplantasyonun başarısı için en önemli konulardan biridir. Kan grubu uyumu gerekir: AB genel alıcıdır. O genel vericidir. Rh faktörü önemsizdir. ABO kan grubu uyumsuz nakiller yapılabilmektedir. Henüz ülkemizdeki mevzuatlara göre izin verilmemektedir (2018/Nisan). Dünyada en çok Japonya’da yapılmaktadır. Eğer alıcı 0 grubu olup, verici A2 subgrubu ise transplantasyon gerçekleştirilebilir, fakat teşekküllü merkezlerde yapılması uygundur, ülkemizde henüz bu konuda da mevzuat oluşmuş değildir.
Nakil öncesi alıcı ve vericinin doku tipi saptanır. Kadavra nakillerde veya akraba olmayan nakillerde uyumsuz antijen sayısı (mismatch antijen sayısı) tespit edilir: vericide olup alıcıda olmayan antijenler uyumsuz antijenlerdir.
Akrabalar arası ise haplotip sayısına göre uyum belirtilir. Örneğin bir kişinin, kardeşleri ile uyumu, % 25 ihtimalle 2-haplotip uyumlu, %50 ihtimalle 1-haplotip uyumlu, %25 ihtimalle ise 0 haplotip uyumlu olacaktır. Kişi, anne veya babası ile ise 1 haplotip uyumludur.
Doku tipinde böbrek nakli için rutinde 6 antijen ile tipleme yapılmaktadır (A, B, ve DR lokuslarından ikişer antijen). Ancak son yıllarda DQ, DP ve C lokus antijenleri de gerektiğinde çalışılmaktadır.
Genel prensip olarak doku uyumu ne kadar iyi ise transplant başarısı o kadar iyidir. Örneğin verici olarak diğer kriterlerde bir fark yoksa, 2-haplotip uyumlu bir kardeşten nakil, haplotip uyumu olmayan bir kardeş vericiye göre, şüphesiz, tercih edilir.
Kadaverik organ paylaşımında kriterlerin birisi alıcı verici arasındaki HLA antijen uyumudur. HLA Antijenleri arasında DR uyumu öncelik taşır. B ve A uyumunun önemi sonra gelir.
Doku uyumunun bu önemine rağmen, günümüzde immunsupresif tedavinin daha potent duruma gelmesi ile 6 mismatch nakiller bile rahatlıkla yapılmaktadır. Bunun en önemli kaynağı, akrabalık ilişkisi olmayan eşler arasındaki nakiller ve unrelated (akraba olmayan) nakillerdir.
Cross match (XM) testleri:
Alıcının serumunda vericinin HLA antijenlerine yönelik antikorların var olup olmadığını incelemek için yapılan testtir. Sensitivite ve spesifitesi farklı olan değişik yöntemler kullanılmaktadır. Alıcıda donore spesifik antikorların (DSA) olup olmadığını gösteren en temel testlerdir. Günümüzde en sık kullanılan yöntemler: Kompleman bağımlı sitotoksiste XM = CDC XM, Flow sitometrik XM ve Luminex XM yöntemleridir.
Bu amaçla kullanılan en eski testtir, günümüzde de kullanılmaktadır. Alıcı serumu ile verici lenfositleri karşılaştırılır, kompleman eklenir, hücre lizisi olup olmadığı incelenir. Pozitif olması hasta serumunda vericinin HLA antijenlerine karşı, klinik olarak anlamlı etkide ve miktarda, antikor olduğunu gösterir. Spesifitesi yüksektir. Ama sensitivite biraz düşüktür. Pozitif çıkması, klasik bilgi olarak nakil için kontrendikasyondur. Bazı özel durumlarda desensitizasyon ile CDC XM pozitif hastalara transplant yapıldığı ile ilgili yayınlar vardır. Ancak nakil sonrası akut antikor aracılı rejeksiyon riski yüksektir, graft kaybı riski yüksektir, rutinde yapılacak bir işlem değildir, seçilmiş özellikli hasta gruplarında uygulanabilir.
Flow sitometrik (FCXM) ve Luminex XM (LXM):
CDC XM’in spesifitesi yüksektir, ancak negatif sonuç verdiğinde, bu antikor olmadığı anlamına gelmemektedir. Daha az miktarda olan bu antikorlar, CDC XM ile saptanamamaktadır, bunların saptanabilmesi için daha duyarlı (sensitivitesi yüksek) testlere ihtiyaç vardır. FCXM ve LXM bu ihtiyacı karşılar. Bu yöntemlerin dezavantajı ise aşırı sensitiv olduklarından bazen klinik anlamı olmayan antikorları da tespit etmesidir.
Dolayısı ile her XM testinin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. O nedenle, tek yöntemle yetinmemek, hastalarda biri CDC XM olmak üzere bir de sensitiv bir XM tekniğinin birlikte kullanılması ve yorumlanması uygundur.
Anti HLA antikorlarının saptanmasında solid faz yöntemler:
Panel Reaktif Antikor (PRA) saptamak için genel toplumdaki bireylerden elde edilmiş saflaştırılmış HLA antijenleri veya sentetik olarak üretilen HLA antijenleri solid bir platforma yüklenir ve hasta serumu ile bir araya getirilip Luminex yöntemle (günümüzde en sık kullanılan yöntem) okunur.
Toplumdaki görülme sıklığına göre 6 tane HLA antijeni bir boncuğa yerleştirilerek hasta serumu ile muamele edilir. Eğer antijenlerden bir veya daha fazlasına karşı HLA antikorları varsa o boncuktaki reaksiyon pozitif olarak sonuçlanır (PRA Testi, Fenotip Panel). Bunların dağılımı ve yaygınlığına göre sonuç verilir. Tarama testi olarak ve hastaların sınıflandırılmasını sağlaması açısından iyi bir testtir. Ancak, spesifik olarak hangi antijenlere yönelik olduğuna ait net bilgi vermez.
Tek antijen boncuk testi (single antigen bead, SAB) ise sentetik olarak üretilen her bir HLA antijeninin tek bir boncuğa yerleştirildiği daha sensitif bir yöntemdir. Bu yöntemle hastanın serumundaki HLA antikorlarının spesifik olarak hangi antijene yönelik olduğu tespit edilir.
DSA’ların önemine baktığımızda, CDC XM ve FCXM negatif olmasına rağmen, SAB gibi solid faz yöntemlerle saptanan DSA olan hastalarda, DSA olmayan hastalara göre, rejeksiyon sıklığı daha fazla ve graft işlevleri daha kötü olduğunu görürüz.
Her yöntemin olduğu gibi SAB ile saptanan DSA ile ilgili sınırlamalar mevcuttur. Sensitivite arttıkça tanısal önemi azalıyor, yani klinik olarak anlamlı olmayan antikorların da tespit edilmesi söz konusudur. Test aslında kantitatif bir test olarak onaylanmamasına rağmen (2015 itibari ile), rutin hayatta sıklıkla MFI değerlerine göre yorum yapılmaktadır. Hangi MFI değerinin üzerinin anlamlı olduğu yayından yayına değişmektedir. Ancak lab. arası farklılıklar, aynı lab.da farklı zamanlarda aynı örnekle alınan farklılıklar, teknisyenden teknisyene farklılıklar, kitten kite, aynı kitin farklı lotlarındaki farklılıklar yöntemin limitasyonlarıdır.
Öyküde sorulması gereken özellikler: Kan transfüzyon sayısı, en son transfüzyon tarihi, verici adayından transfüzyon olmuş mu ? Hasta kadın, verici kocası ise kocasının akrabalarından transfüzyon olmuş mu ?.Kadınlarda gebelik sayısı (doğum, kürtaj, düşük), en son gebelik zamanı ?. Re-transplant mı ? kaybedilen böbreğin doku tipi antijenlerinden birisi, şimdiki vericide de var mı?? == varsa repeat mismatch denir, önemlidir, eskiden kontrendikasyon idi. (örnek ilk tx babadandı, şimdi haladan hazırlanıyor). Daha önceki böbreği rejeksiyon nedeni ile mi kaybetti ? başka bir nedenle mi (örnek glomerülonefrit) ? primer böbrek hastalığı nedir (SLE; Alport, Diyabet gibi durumlarda antikor ile ilgili olayların sıklığının arttığı bildirilmekte).
Standard risk Yüksek risk
Canlı vericili Kadavra vericili
İlk tx 2., 3. Tx
Akraba donor Akraba olmayan donor
Karısından kocasına tx Kocasından karısına tx
İdeal donor Marjinal donor
Kısa soğu iskemi süresi Uzun soğuk iskemi süresi
Anneden çocuğa Çocuktan anneye
PRA +, DSA +, XM +
Çok sayıda kan transfüzyon öyküsü