224 Sayılı KANUN’ un KALİTE AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
224 Sayılı SAĞLIK HİZMETLERİNİN SOSYALLEŞTİRİLMESİ HAKKINDA KANUN’ un KALİTE AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Doç. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU *
Uzm. Ümit ŞAHİN **
Tüm toplumlar tarafından bireylerine doğuştan elde edilen bir hak olarak sunulan sağlık kavramı; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından genel anlamda fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlanmaktadır. Sağlık ile ilgili hizmetler,
· Nüfus artışı, beklenen ortalama yaşam süresinin uzaması ve sağlık eğitim bilincinin yükselmesi nedenleriyle sağlık hizmetlerine olan talebin artması,
· Sürekli gelişen ve giderek maliyeti artan yüksek tıbbi teknolojinin tüm hizmet süreçlerinde yaygın kullanımı,
· Tedavisi daha pahalı geriatri ve kronik hastalıkların önem kazanması
· Genel olarak bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik olarak tanımlanan sağlık kavramı paralelinde tüm toplumlarda bireylerin sağlık hizmetleri talebinin çeşitlenmesi (kontrol, zayıflama, terapiler vb.) gibi gelişmeler nedeniyle günümüzde sürekli olarak artmakta ve tüm sağlık sistemlerinde bu maliyet artışını karşılamaya yönelik ek finansman kaynaklarının yaratılması sorun doğurmaktadır.1
Olaya ülkemiz açısından baktığımızda ise; birinci basamak sağlık hizmetleri sabit donanımlı sağlık ocakları yoluyla yürütülmektedir. Ancak ülkemizde sağlık ocaklarında hizmetlerin etkin yürütülememesi, günümüzde sağlık hizmetlerinde yaşanan kalite rüzgarı doğrultusunda ciddi tartışmalar doğurmaktadır. Bu tartışmalarda sorunun ana noktasının kaçırılmaması önem taşımaktadır. Bu amaçla günümüzdeki sağlık hizmetlerinde kalite kavramının, geriye dönülerek 05.01.1961 tarih ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun (kısaca Sosyalizasyon Kanunu olarak tanımlanacaktır) doğrultusunda incelenmesinin yararlı
* O.G.Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği A.D. Başkanı, Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Başhekim Yrd.
** O.G.Ü. Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü
Sosyalizasyon Kanunu ve Sağlık Hizmetlerinde Kalite
Günümüzde kalite genel olarak kısaca “Kullanıma uygunluk” yada “tüketicinin gereksinimlerini karşılama düzeyi” olarak tanımlanmaktadır. Ancak bu tanımlama, sağlık hizmetleri söz konusu olduğunda yeterli olmadığı gibi oldukça da tartışmaya açık bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, günümüzde genel kabul gören bir başka yaklaşım ise “bir şeyi ölçemiyor yada tanımlayamıyorsanız, zaten yapmıyorsunuzdur”. Bu bağlamda sağlık hizmetlerinde kalite;
Amerikan Sağlık Örgütleri Akreditasyon Komitesinin tanımına göre “günün bilgileri ışığında verilen bakımın, hastalardan istenen sonuçların alınmasının artırma ve muhtemel istenmeyen sonuçları azaltma derecesi” 2 olarak tanımlanmaktadır.
DONABEDİAN’ a göre ise; kalite tanımlanması güç olmakla birlikte, altı özellik tarafından belirlenen bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır.
Sağlık Bakımında Kalitenin Bazı Özellikleri:
En iyi bakım ile, sağlıkta şimdi başarılabilen en büyük ilerlemelere ulaşma yeteneği.
Sağlıkta ulaşılabilir ilerlemeleri azaltmaksızın, bakımın maliyetini düşürme yeteneği.
Sağlık bakımın etkilerine karşı maliyetlerin dengelenmesi. (yada sağlık bakımının faydaları hakkında, sağlıktaki ilerlemelerin parasal değerinin ortalaması) Bu suretle en faydalı dengeye ulaşmak.
d. Kabul Edilirlik
Hastaların ve ailelerinin, uygun üyelerinin, arzuları, istekleri ve beklentileri için süreklilik.
Ahlaki prensipler, değerler, normlar, kanunlar ve düzenlemelerde ifade edildiği gibi sosyal tercihler için süreklilik.
f. Adil Olma
Sağlık bakımının ve toplumun üyeleri arasında sağlık bakımının faydasının dağıtımında doğru yada adil olmayı belirleyen bir prensibin sürekliliği. 3
Çalışmamızın bundan sonraki sürecinde DONABEDİAN tarafından ortaya konularak tanımlanan kalitenin altı parametresi doğrultusunda Sosyalizasyon Kanunu değerlendirilecektir.
Klasik performans anlayışında, Çıktı / Girdi şeklinde tanımlanan verimlilik kavramında, kalitenin yeri bulunmamaktadır. Ancak, günümüzde çıktı kalitesini sağlamadan ulaşılacak verimlilik hiçbir anlam taşımamaktadır. Diğer bir deyişle “kalitesiz bir ürün / hizmet pazar bulamayacak ve mevcut kaynaklarla daha çok üretmek yerine ek kaynak tüketimine neden olarak verimliliği düşürecektir. Bu bağlamda tanımlanan verimlilik yada kalite kavramında ürün / hizmetin kullanıcı gereksinim ve beklentileri ön plana çıkmaktadır. Sosyalizasyon Kanunu bu paralelde incelendiğinde ise; Sağlık Kurullarının görevleri arasında (Mad. 4.a. /1,2,3) halkın istekleri ve hizmeti engelleyen sebepler ana başlığı altında,
“a. Halkın istekleri ve hizmeti engelleyen sebepler:
(1) Halkın sağlık teşkilatından istedikleri öncelik sırasına göre tesbit ve müzakere eder.
(2) Sağlık hizmetlerinin halkın ayağına kadar götürülmesini engelleyen sebepleri inceler. Bu konuda alınması gerekli ve faydalı bulduğu tedbirleri tespit eder.
(3) Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde halkın nasıl ve ne şekilde yardımcı olacağı tespit eder. Adet, gelenek ve inançları hakkında bilgi toplar.”
154 sayılı yönergenin 5.a ve b maddelerinde de
a) Yurttaşla personel arasındaki ilişkiler: Görevliler, hizmet içinde ve dışında halka güleryüzle davranacaklardır. Sağlığı korumakla görevli kişiler olarak tüm sağlık görevlileri, kuruluş ve kurumlarımıza gelen yurttaşların, bedensel hastalıkları olmasa bile, en azından ruhen rahatsız birer insan olduklarını göz önünde bulunduracak, bunlara acıma duygusu ve sevecenlikle davranacaklar ve hizmet edeceklerdir. Güleryüzle yapılacak hizmet aynı zamanda hizmetin bir çok aksaklık ve eksikliklerinin vatandaş tarafından hoş görülmesine yardım edeceğinden, hizmet görenlere kolaylık sağlayacaktır.
b) Sağlık görevlilerinin ilişkileri: Hekimlerin ve öteki sağlık görevlilerinin, hizmetlerinde başarı sağlayabilmesi için, halk ve memurlarla iyi ve dostça ilişkiler kurmaları gereklidir. Görevli, bu durumun sağlanması için sabırlı ve hoşgörülü olmalıdır.” hükümleri ile 4.8. maddesi desteklenmektedir.
Yukarıda verdiğimiz iki tesbit, aynı zamanda günümüz yönetim ve kalite anlayışının (özellikle de hizmet sektöründe) adres gösterdiği personel boyutuna ve bu boyutun en önemli bileşeni olan hizmeti üreten ile tüketen arasındaki iletişimin önemine vurgu yapması açısından önemlidir.
Yine yasaya dayalı Sosyalleştirilmiş Sağlık Hizmetlerinin Sağlık Kurulları Yönetmeliği incelendiğinde ise,
“Sağlık ocakları Sağlık Kurullarında;
- Köy ve bucaklarda belediye başkanı, muhtar, köy ihtiyar heyetlerince seçilen bir üye,
- İlçe merkezlerinde ise, belediye başkanı, muhtarlar ve belediye meclisinden seçilen bir kişi
- Sağlık Merkezleri Sağlık Kurullarında ise, ilçelerde belediye başkanı, ilçe mahalle muhtarları, köy muhtarları ve belediye meclisince seçilen bir üye
- İllerde ise; belediye başkanı, belediye meclisinden seçilecek iki üye, mahalli Kızılay, Çocuk Esirgeme, Yardımseverler derneklerinden birer temsilci ve mahalli muhtarlara da yer verilmektedir.”
Yukarıda yer verdiğimiz hükümler günümüzde olduğu gibi, Sosyolizasyon Yasasının çıktığı tarihte de geçerli olan, kamusal kaynaklardan aktarılan sağlık ile ilgili kaynakların kullanım ve dağıtımı ile hizmetin sunumunda tüketicilerin kararlara katılımını sağlamayı öngörmesi nedeni ile de DONABEDİAN tarafından ortaya konulan kalite belirleyicilerinden; yasallık , kabul edilebilirlik ve adil olma kavramları ile denk düştüğü düşünülmektedir.
Günümüz Kalite Anlayışı: Ekip Yaklaşımı ve Eğitim
Günümüz kalite yaklaşımlarının en önemli öngörüleri, bir işletme yada organizasyonda üretim süreçlerinin (ister mal, ister bilgi, ister sağlık yada başka her hangi bir şey olsun) kalitesinde en önemli boyut süreçte yer alan insan öğesi ve bu öğenin takım ruhu içinde çalışmasıdır. Bu takım çalışması ise organizasyonun ve yönetimin kalitesi ile direkt ilgilidir. Özetle; bir organizasyonda; kalite = yönetim kalitesi Adres işgören katılımı şeklinde şematize edilebilir.
KALİTE = YÖNETİM KALİTESİ Eğitim Takım Ruhu = İşgörenler
Şekil I: Kalite = Takım Kalitesi
Şekil 1’ e Sosyalizasyon Kanunu bağlamında dönersek; 154 sayılı yönergenin 5 madde d fıkrası; hizmet içi eğitim ve denetim başlığında “Hizmet içi eğitim ve denetim: Hizmetin yürütülmesi ve hizmet kalitesinin yükseltilmesi, personelin, hizmet içi eğitimi ve denetimi ile sağlanabilir. Eğitim ve denetimin sürekli olarak yapılmadığı durumlarda hizmet aksamaktadır. Bu bakımdan hizmette görevli tüm personel en üst kademeden en alt kademeye dek eğitim ve denetim görevleriyle yükümlüdür.” ve aynı yönergenin madde 4 a fıkrasında da; “Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde görev, en alt kademeden en üst kademeye (köy ebesinden sağlık müdürüne) dek ortaklaşa ve bölümsüzdür. Bu yönden, görevin bir ekip çalışması biçiminde yürütüleceği konusu köy ebesinden sağlık müdürüne dek tüm görevliler tarafından bilinip benimsenecektir.” hükümleri yer almaktadır. Bu hükümler günümüz kalite tanımlamaları ve bu tanımlamaların en yaygın yaklaşımı olan Toplam Kalite Yönetimi (TKY) açısından ele alındığında ise; bu kanunun ne denli çağdaş bir öngörüyü günümüzden yaklaşık 38 yıl önce ortaya koymuş olduğu dikkat çekmektedir. Çünkü TKY, anlayışı bir örgütte işgörenleri “adam yerine koyan” ve adam yerine konulan işgörenlerin ise üretimin tüm süreçlerinde bilgi, beceri ve yeteneklerine en optimal düzeyde ekip yaklaşımı yada takım ruhu ile kullanmalarını gerekli kılan bir kalite yönetimi yaklaşımıdır. Bu yaklaşım işgörenlerin sisteme takım ruhu içinde katılımlarının sağlanmasını, yönetim kalitesinin temel öğesi olarak ele alınan bir yaklaşımdır. Bu nedenle günümüzde TKY, Toplam Yönetim Kalitesi (TYK) olarak da adlandırılmaktadır.
Yukarıda yer verilen Sosyalizasyon Kanunu’ ndan alıntı yapılan hükümlerin bir başka özelliği ise; sağlık hizmetlerini diğer hizmet türlerinden ayrı alan sağlık işletmeleri arası işlevsel bağımlılığı o günün koşullarında bile görerek TKY yaklaşımlarından da bir adım önde olmasıdır.
Sağlık sistemi; direkt sağlık bakım hizmeti sunan örgütler, bu örgütlere girdi sağlayan örgütler ile bu hizmetlerin finansmanını sağlayan örgütlerden oluşmaktadır. Bu örgütler arasındaki iletişim sürecinin kalitesi ise direkt olarak birbirinden etkilenmektedir. Olaya ülkemiz gerçeklerinden baktığımızda ise; birinci basamak hizmetlerde yaşanan sorunlar kaçınılmaz olarak ikinci ve üçüncü basamak hizmetlere yansımaktadır. Sözgelimi, tüm gelişmiş sağlık hizmetleri sisteminde tüketici taleplerinin % 90’ inin birinci basamak hizmetleri üreten örgütler tarafından karşılanması beklenmektedir. Dolayısıyla birinci basamak ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti üreten örgütler arası iletişim ve / veya geri bildirim kalitesi ihale olarak bir sonraki basamağa yansımakta ve maliyetlerin en önemlisi olarak ise de tüketicinin zaman zaman yaşam kalitesi etkilenmekte hatta yaşamı sonlanabilmektedir. Olaya şu anki ülkemizin gerçeğinde baktığımızda ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri, sabit donanımlı sağlık ocakları modeli yoluyla sunulmaya çalışılmaktadır. Ancak ülkemiz sağlık ocakları ağırlıklı olarak poliklinik hizmetlerinin verildiği, reçete yenilemelerinin yapıldığı ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara “istek üzerine” sevklerin yapılabildiği kurumlar durumuna gelmişlerdir. Ülkemizde yapılan iki araştırmanın birinde % 16, diğerinde ise % 20 oranında ülkemiz sağlık ocaklarının poliklinik kayıtlarını 3. basamak hastanelere sevkler oluşturmaktadır.4-5 Aynı paralelde, ülkemizde birinci basamağın alanı koruyucu hekimlik olarak belirlenmiş olup, bugün için dahi gereğinden fazla bina ve personele sahiptir. Buralarda tanı için gerekli yeterli cihaz, araç-gereç bulunmamaktadır. Uzmanlık dalları ile bütünleşmemişlerdir ve dağınık konumdadırlar. Çalışan kişiler bir genel pratisyen gibi yetiştirilmemiş olduklarından basit sorunlar dışında hastaları sevketmek durumunda kalmaktadırlar. Buralarda en olumlu olarak verilen aşılama hizmetleridir. Sağlık ocaklarının hizmet sunduğu kişiler tarafından tanınma ve diyalog sorunu mevcuttur. Örneğin, Antalya il merkezinde yapılan bir çalışmada, ev kadınlarından sadece % 4’ü bir sağlık sorununda önce sağlık ocağına başvuracağını bildirmiştir. Hastanelere başvuran hastaların önemli bir kısmının ise bağlı olduğu sağlık ocağını dahi bilmediği anlaşılmıştır.6
Sosyalizasyon Kanununa bu tespitler bağlamında geri döndüğümüzde ise,
- “Sağlık ocaklarında, muayene için gönderilen hastalar Form 019 (BC) hasta gönderme kağıdı ile sevk edilir.
- Yatırılmayan hastalar Form 019 (C) hasta gönderme kağıdına muayene sonuçları ve öğütler yazılarak sağlık ocağına geri gönderilir.
- Yatırılan hastalar taburcu edildiklerinde hasta gönderme kağıtlarına hastanın teşhisi, yapılan tedavi ve gerekli öğütler yazılarak sağlık ocağına geri gönderilirler.
- Uzman hekimler, form 019 (B) hasta gönderme kağıtlarında yazılı sağlık ocağı teşhisi ile kendi teşhisleri arasında ayrılık olduğu durumlarda ayrılık nedenlerini kesin olarak belirterek sağlık ocağına gönderirler. Ancak bu gibi durumlarda gönderilen hasta gönderme kağıdı gizli ve kişiye özel işaretli zarflara konulur.
- Hastane uzmanlarından her biri kendi dalında, sağlık ocağı hekimlerinin ve öteki ocak personelinin öğretmeni durumundadır. Bölgede görülen hastalıkların mümkün olduğu kadar sağlık ocaklarında tedavi edilmeleri sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi amaçlarından biridir. Bu amaca varılmak üzere hastane uzmanları tavsiyelerde bulunacaklar ve ocak personeli eğitimine önem vereceklerdir.”
hükümleri ile karşılaşılmaktadır. Ancak bu kanunda sözü edilen Form 019’ a ülkemizde hiçbir zaman işlerlik kazandırılamamıştır.
Evde bakım kapsamı ile ilgili hizmetler ise ülkemizde hiçbir basamakta etkin olarak sunulamamakta ve sonuçta da özellikle kronik hastalar terminal dönemlerinde bir başlarına ve aileleri sosyal endikasyonlara ve psiko-sosyal rahatsızlıklara mahkum edilecek şekilde bir başlarına bırakılmaktadır.
Sosyalizasyon Kanununun aşağıdaki hükümleri yorumsuz olarak sunulmuştur.
· Doktorun görüşü gereğince evde uygulanması zorunlu enjeksiyon ve pansumanlar, görevlendirilecek ocak personeli tarafından evde yapılır.
· Yardımcı sağlık personelinin yapamayacağı özel tıbbi uygulamalar ocak tabibi tarafından yapılır.
· Hizmet yapıları olan yerlerde doktorun mutlaka evde yapılmasını gerekli görmediği durumda hasta yada sahibi tarafından evde yapılmasında direnilen enjeksiyon ve pansumanlardan ücret alınır. Bu ücret genel olarak valinin kuracağı bir komisyon tarafından saptanır. Ücret, bağlı olunan döner sermaye hesabına makbuz karşılığı alınır.
Bu hüküm günümüzde entegre sağlık hizmetlerinin bir parametresi olarak evde bakım kavramını dile getirmesi yanında tüketicinin isteklerine de atıfta bulunan ve tüketici odaklı hizmet süreci tasarımının en güzel örneği olarak hem de yer: Türkiye yıl: 1961’ de karşımıza çıkmaktadır.
Konuya tekrar Sosyalizasyon Kanunu, kalite ve TKY ve / veya TYK yönünde geri döndüğümüzde ise, bu kalite yaklaşımlarının ortaya koyduğu bir süreci ya da bu sürecin parçalarını “ölçemiyorsanız yapmıyorsunuz ve / veya ne yapıyorsunuz?” yaklaşımıdır. Bu yaklaşım tüm hizmet üretim süreçlerinde veriye dayalı düşünme ve sorun çözme tekniklerinin bütünü olarak tanımlanabilecek istatistik kullanımı yönünden ele alındığında; Sosyalizasyon Kanununun tüm örgütlenmelerin de bu kavramın ile karşılaşılmaktadır. Sözgelimi kanunun,
Sağlık ocaklarının görevleri arasında (d bendi) istatistik işleri, sağlık evlerinin 12. görevi olarak istatistik işleri, sağlık müdürlüklerinde ise; sağlık müdürlüğü istatistik şubesine yer verilmektedir.
Günümüzde sağlıkta kalite ve kalite yönetimi yada yönetim kalitesi açısından 1961 yılında kanunlaştırılarak, yönergelerle destek verilen yasal yapıya günümüz gerçekleri açısından baktığımızda teorik olarak çağdaş olduğu kadar gerçekçi öngörüler ile de içeriklendirildiği görülmektedir. Ancak, tüm bu takdire layık doküman yada yasa ülkemizde ne yazık ki, ya uygulanamamış yada uygulanıp uygulanmadığı denetlenmemiş bir yasa olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yasanın uygulanamaması yada uygulanmamasının sonuçlarının faturası sağlık sistemi tüketicileri tarafından ihale olarak günümüz Türkiye’ sinde ödenmektedir. Dolayısıyla bu yasa ülkemiz açısından ele alındığında aşağıdaki çarpıcı sonucu ne yazık ki kabul etmek zorunluluğunu ortaya çıkmaktadır ki, bu tespit ülkemizde yaşanan önemli sorunların kaynağı olarak da gösterilebilir.
Yasayı hazırlamak ve çıkarmak önemlidir ancak en önemlisi yasanın uygulanması, uygulanmanın ise sürekli denetlenmesidir. İşte TKY’ ni yönetim kalitesine dönüştüren süreç bu öngörüde yatmaktadır.