SD PLATFORM - Dergi - Sosyalist sağlık sisteminin ana hatları
1961 yılında doğdu. 1984 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini tamamladı. 1992-1996 arasında Sağlık Bakanlığı merkezinde ve değişik sağlık müdürlüklerinde görev yaptı. 1996’da Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent, 2000 yılında da doçent oldu. 2007 yılında TTB Nusret Fişek Halk Sağlığı Bilim Ödülü’nü aldı. Akdeniz Üniversitesi Öğretim Üyeleri Derneği Yönetim Kurulu üyesi olan Belek’in TTB’de, Sağlık Emekçileri Sendikası’nda ve Üniversite Konseyleri Derneği’nde de görevleri vardır. Sağlık politikaları, sağlık örgütlenmesi, sağlık ekonomisi, sağlıkta eşitsizlikler konularıyla ilgili çalışmalar yürütüyor. 20’nin üzerinde kitabı vardır.
Sosyalist sağlık sisteminin ana hatları
Bu yazıda bir ütopyadan, olmayacak bir işten söz etmeyeceğim. Tam tersine Marksist dünya görüşünün sağladığı olanaklarla, Sosyalizm deneyimlerinin sunduğu somutluktan yararlanarak Sosyalist sağlık sisteminin ilkelerini belirleyeceğim.
Sosyalizm, tarihsel bir gerçekliktir ve insanlık hangi koşullarda yaşıyor olursa olsun her zaman Kapitalizmin-piyasanın karşısındaki en önemli ve tek gerçekçi kurtuluş yoludur. Bugün yoksulluktan, eşitsizlikten kırılan insanlık açısından Sosyalizm; bir bütün olarak, her şeyiyle insanlığın önündeki tek gerçekçi seçenektir. Nitekim Sosyalizmin nasıl bir rejim olduğu ilk kez 1871 Paris Komününde, sonra 1917 Sovyet Devrimi’nde, ardından 2. Dünya Savaşı sonrasında Avrupa’nın yarısında, 1949’da Çin’de, 1959’da Küba’da somut bir şekilde görülmüştü. Ülkelerin Sosyalizm anlayışları arasında şüphesiz farklılıklar vardı. Ancak benzerlikler farklılıklardan daha önemli ve belirgindi. Benzerliklerin öndeliği sağlık sistemi için özellikle geçerliydi (1-2).
Bugün Sosyalizm yıkılmış durumda. Kimileri buradan hareketle, yıkılmanın Sosyalizmin geçersizliğini kanıtlayan bir veri olduğunu da ileri sürüyor. Bu bakış açısının çok yüzeysel olduğu kabul edilmelidir. Çünkü dünyada pek çok sosyal gerçeklik çok uzun insanlık tarihi içinde yıkılmış ve yeniden ortaya çıkmıştır. Üstelik bugün Küba halen bir Sosyalizm modeli olarak, içinde bulunduğu bütün güçlüklere rağmen, Sosyalist sağlık sistemini geliştirerek, ayakta kalmayı başarıyor.
Bu yazıda Sosyalist sağlık sisteminin ilkelerini tanımlayacağım. Şüphesiz bunların tümünü Sosyalizm keşfetmiş değildir. 19. yüzyılın başından itibaren, halk sağlığı biliminin ve hareketinin ortaya çıkışıyla birlikte, sağlık paradigmasında ve sağlık sistemlerinde yapısal değişikliklerin gerçekleştiğini biliyoruz. Bu açıdan yoksullar için parasız sağlık hizmetini savunan Peter Frank ve Edwin Chadwick’i; Hekimlikte Reform Dergisini çıkartan ve döneminin işçi ayaklanmalarının tümünde barikatlarda sarayın askerlerine karşı elde silah savaşan, patolojinin kurucularından Wirchow’u; “Sağlık sorunlarını yaratan sosyoekonomik yapıdır” diyen Grothjan’ı; ömrünü sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine adamış olan Kanadalı hekim Bethun’u; dünyada ilk sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin kurulmasında belirleyici olan Sovyetler Birliği’nin ilk Sağlık Bakanı ve Bolşevik hareketin önemli isimlerinden Semashko’yu; Türkiye’de halk sağlığının kurucusu Nusret Fişek’i, Nevzat Eren’i, Doğan Benli’yi anmadan geçmek olmaz. Bu uzun bir yol. Halkçı hekimler ve halk sağlığı bilimi bu yola büyük katkılar koydu. Saydığım isimlerin önemli bölümünün Sosyalist ideolojiyle herhangi bir ilgileri yoktu. Ancak tümü sağlık hizmetlerinin eşit ve bunun için de parasız ve kamu tarafından sunulması gerektiği noktasında birleşiyorlardı.
Sosyalist sağlık paradigması onlardan çok şeyler öğrendi. Öğrendiklerinin üzerine yenilerini ekledi. Örneğin toplum katılımı fazlasıyla Sosyalist sağlık paradigmasına özgüdür. Ancak Sosyalizmin bu yola katkısı bunun çok ötesindedir. Sosyalist sağlık paradigması kendisinden öncekileri aşar ve onların ilkelerini tamamen farklı bir bağlam içinde yeniden anlamlandırır. Şöyle ki; halk sağlıkçıların ve halk sağlığı biliminin sağlıkta eşitlik adına önerdikleri ancak Sosyalizmde yaşama geçebilir, anlam kazanabilir. Sosyalist sağlık paradigması, halk sağlığını geliştirmek adına yapılması gerekenlerin koşulunun, Sosyalist toplumsal gerçeklik ve Sosyalist ekonomik yapı olduğunu kanıtlar. Şimdi bu önermeyi çözümlemeye başlayabiliriz.
1. Sosyalist sağlık sisteminin değerleri
Değer dediğimizde hiç dokunulmayacak, güncel kimi bahaneler gerekçe gösterilerek, kirletilmesine, esnetilmesine izin verilmeyecek, kısacası a-priori kabul ettiğimiz kodları anlıyoruz. Değerler bir sağlık sisteminin örgütlenmesinin temelini oluşturur. Az sonra ele alacağımız ilkeler ise bu temelin üzerindeki sütunlardır. Sağlık sistemi, bu temel ve temele çakılmış sütunlar üzerine inşa edilen bir binaya benzer. Hem temel hem de sütunlar sağlam ve birbiriyle uyumlu olmalıdır.
İlk değerimiz eşitliktir. Sağlık hizmetleri söz konusu olduğunda eşitlik bireylerin koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinden gereksinimleri ölçüsünde yararlanabilmeleri anlamına gelir. Böyle bakıldığında sağlık hizmetlerinin eşit kullanılmasını engelleyen iki temel faktörün bulunduğunu görürüz ve buradan hareketle sağlık hizmeti kullanımındaki eşitsizliğin iki biçimini tanımlarız. Faktörler para ve mesafe, eşitsizlik türleri de finansal ve ulaşımsaldır. Eğer para, yani bireylerin satın alma güçleri, sağlık hizmeti kullanımını engelliyorsa finansal; ulaşım-mesafe sağlık hizmeti kullanımını engelliyorsa ulaşımsal eşitsizlikten söz ederiz (3). Hem finansal hem de ulaşımsal faktörler ortadan kaldırılabilir, ortaya çıkmaları engellenebilir, etkileri sınırlanabilir nitelikte olduğu için, sağlık hizmeti kullanımındaki eşitsizlik kabul edilemez, etik ve siyasi bir sorundur. Böyle bir sorun temel insan haklarına aykırı olduğu için etik ve kabul edilemez bir boyut taşır. Öte yandan mali ve ulaşımsal faktörlerin sağlık hizmeti kullanımını engellemesi rejimin ve siyasal otoritenin temel sorumluluklarını yerine getirmemesine bağlı olarak ortaya çıktığı için, sorun aynı zamanda siyasaldır.
Yukarıda tanımladığımız tabloyu uzun uzun örneklemeye gerek yok. Bugün bütün Kapitalist ülkelerde ve bu arada Türkiye’de dar gelirlilerin, gelir skalasında aşağılarda yer alanların, gecekonduluların, kırda yaşayanların, aşağı toplumsal sınıfların bu tür eşitsizliklerin muzdaribi olduğunu herkes biliyor. Öte yandan bu toplumsal yapılar, üzerlerindeki hastalık yapıcı etken yükünün fazlalığı nedeniyle, aynı zamanda sağlık hizmetine en çok gereksinimi olanlardır. Dolayısıyla burada ters kullanım yasası işliyor. İçinde bulundukları sosyoekonomik ve sınıfsal koşullar nedeniyle hizmete en çok gereksinimi olanlar, yine koşullar nedeniyle hizmetten yeterince yararlanamıyorlar.
Burada önemli olan nokta Kapitalizmin, Kapitalist üretim ilişkilerinin sağlık hizmeti kullanımındaki eşitsizlikler açısından nesnel bir zemin sunmasıdır. Kapitalizm artı-değer sömürüsüne dayanan yapısı gereği (4) gelir eşitsizliğinin, yoksulluğun, işsizliğin nedenidir. Kapitalizmde, düzeltici anlamda ne yapılırsa yapılsın, bu sorunlar çözümlenemez. Kapitalizm yoksulluk, eşitsizlik, işsizlik üretir. Hatta Kapitalizm emeğin değerini baskılamak için işsizliğe özel olarak gereksinim duyar. Büyüyen işsizlik de yoksulluk ve eşitsizliği derinleştirir. Bunlar da hep birlikte başka sosyal sorunlara yol açarlar.
Eşitsizlik, insanların emeklerinin nitelik ve nicelik olarak farklılığından kaynaklanan doğal ya da olağan sayılabilecek bir olgu değildir. Bireyler, farklı sınıflarda yer alan ailelerin evlatları oldukları için, o sınıfsal konumların belirlediği koşulları değiştirmeye güçleri yetmediği için, Kapitalist piyasa bütün bireylerin eşit olanakları kullanmasına ve herkesin aynı derecede yükselmesine izin vermediği için böyledir bu. Kapitalist sistemde bu durum, “Bir elin parmakları eşit olur mu?” gibi argümanlarla meşrulaştırılmaya çalışılsa da ortadaki gerçekliğin tamamen adaletsiz ve bir sistem sorunu olduğu kabul edilmelidir.
Sağlık hizmeti kullanımında eşitlik için gelir dağılımında eşitlik, bunun için de Sosyalist bir rejim gerekir. Sosyalizm herkese eşit eğitim fırsatı, bunun sonucunda herkese iş olanağı sağlar; gıda, konut, sağlık, eğitim gibi temel gereksinimleri herkes için garanti eder; yani yaşam Sosyalizmde kamu tarafından ileri derecede sübvanse edilir; sağlık hizmetlerinden herhangi bir biçimde para alınmaz. İşte bunlar sağlıklı yaşamın gereksindiği nesnel gerçekliğin bir sonucudur.
İkinci değerimiz verimliliktir. Verimlilik hizmetin en az kaynak kullanılarak ve en iyi sağlık çıktısını elde edecek şekilde üretilmesi demektir. Bu denklemde kaynağı parayla, çıktıyı ise bir sağlık göstergesiyle ölçüyoruz. Sağlık göstergesi olarak en sık kullanılan göstergeler bebek ölüm hızı; hesaplaması daha zor ancak pozitif sağlık göstergesi de yaşam umududur. Sonuç değişmez; en az kaynak kullanacak şekilde hizmet üreteceğiz ve sonuçta bebek ölümünü en düşük noktasına, yaşam umudunu da en üst noktasına taşıyacağız. Yine nesnel olarak böyle bir hedef yalnızca Sosyalizmde gerçekleştirilebilir ve Kapitalizm yapısal olarak bu hedefin tamamen uzağındadır. Bu, şu nedenlerle böyledir: Kapitalizm her ürünü olduğu gibi, sağlık hizmetini de bir meta olarak görür. Kapitalistler açısından sağlık hizmeti para kazanılacak, kâr edilecek bir sektördür. Devlet, yalnızca diğer sektörlerdeki Kapitalistlerin gereksindiği sağlıklı emek gücünü üretmek üzere devreye girer ve bu bağlam içinde parasız sağlık hizmeti sunar. Teknoloji gelişip, üretimin emek gücüne olan bağımlılığı azaldıkça, diğer sektörlerdeki Kapitalistler açısından devletin geniş halk sınıflarına sağlık hizmeti sunması gereği de ortadan kalkar. Son 30 yıldır sağlıkta ortaya çıkan piyasacı-özelleştirmeci dalganın zemininde bu türden bir ekonomik gerekçe de bulunuyor.
Kâr etmek temel amaç olduğu için, Kapitalistler sağlığa yatırım yapacaklarında tedaviyi, hastanecilik sektörünü seçerler. Hastanelerini bu nedenle en ileri teknolojilerle donatırlar ve bu teknolojilerin kullanımında herhangi bir bilimsel sınırlamasının getirilmesini de istemezler. Bu nedenlerle Kapitalist sağlık sistemi; tedavi, hastane, teknoloji, ilaç odaklıdır. Tüketimcidir. Tüketimcilik Kapitalist sağlık sisteminde tedavi edici sağlık hizmetinin, içindeki bütün bileşenlerle birlikte, gereksiz biçimde kullanılmasına, tedavinin istismarına yol açar. Bu, sağlık harcamasını artırır. Oysa toplumun sağlık düzeyini geliştiren hizmet, tedavi edici hizmetler değil, koruyucu ve geliştirici sağlık hizmetleridir.
Burada yine uzun uzadıya ele almaya olanağım bulunmuyor, ancak şu bir olgudur: Aynı gelir grubundaki bütün Sosyalist ülkeler Kapitalist ülkelerden temel sağlık göstergeleri açısından her zaman daha başarılıydı. Bugün Küba, sağlık göstergeleri açısından, hem kendi bölgesindeki hem de kendi gelir grubundaki ülkeler arasında en iyi konumda bulunan ülkedir. Bunun da ötesinde Küba’nın sağlık göstergeleri yüksek gelirli merkez Kapitalist ülkeler düzeyindedir ve ABD’den kesinlikle çok daha ileri bir noktadadır. Küba halen gelirine göre en düşük bebek ölüm hızına ve doğumda beklenen yaşam süresine sahip ülke olarak sağlıktaki verimlilik bakımından birinci sırada yer almaktadır (1-5).
Sosyalizm açısından bütün maddi kaynaklar ve onların genel eşdeğeri olarak para insan emeğinin bir ürünüdür ve öncelikle bu nedenle en verimli biçimde kullanılmalıdırlar. Sosyalizm sağlık hizmetini para kazanılacak bir alan olarak görmediği için öncelikle koruyucu sağlık hizmetlerine, sağlığı geliştirecek faaliyetlere yatırım yapar, bireylerin sağlık hizmetlerine ve sağlığı ilgilendiren diğer sektörlere katılımının kapılarını sonuna kadar açar. Çünkü toplum katılımı toplumun sağlık gereksinimlerini anlamanın, sağlık sorunlarını saptamanın, toplumsal enerjinin sağlıkla ilgili çalışmalara aktarılmasının ve o çalışmalarda yeniden üretilmesinin en önemli yoludur. Bütün bunlar da sağlık kaynaklarının verimli tarzda kullanılmasının zeminini hazırlar.
Bu noktada ortaya çıkan sonuç şudur: Kapitalizm eşitsizlik ve verimsizlik için nesnellik oluşturur. Kapitalizmde eşitsizlik ve verimsizlik her zaman vardır. Yapılabilecek şey, en fazlasından, eşitsizlikleri azaltmak üzerinde çalışmak olabilir. Bu da ancak sosyal devlet dönemi için geçerlidir. O dönem de bundan 30 yıl önce kapanmıştır. Bugünkü vahşi Kapitalizm döneminde özellikle eşitsizlik doğal olarak görülmeye, gösterilmeye başlanmıştır. Sosyalizm ise gelir dağılımı eşitliği, tam istihdam, toplum katılımı gibi genel siyasal ilkeler üzerinden sağlıkta eşitliği ve verimliliği sağlayacak tek düzenidir.
2. Sosyalist sağlık sisteminin ilkeleri
İlkelerimiz yukarıdaki iki değerle uyumlu olmalı, onları desteklemelidir. Aksi takdirde inşaatta sorunlar ortaya çıkar.
2.1. Parasız hizmet
Bu bakımdan belirlediğimiz ilk ilke, sağlık hizmetinin parasız sunulmasıdır. Parasız derken paranın tümüyle ortadan kaldırılmasından söz etmiyoruz. Kastımız, hizmet kullanım anında kullanıcıyla hizmeti üreten arasında para ilişkisinin olmamasıdır. Bu da önceden değişik mekanizmalarla oluşturulmuş bir kamusal fonun varlığını gerektirir. Bu mekanizma, eşitlik değerinin yaşama geçirilebilmesi açısından zorunluluktur. İnsanlar hizmet kullanırken para ödemek zorunda kalacaklarsa hizmetin parayla bağlantılı olarak kullanılacağı ve bunun da eşitsizlik üreteceği açıktır.
Kapitalizm parasız sağlık hizmetini sosyal devlet döneminde bile başaramadı. Sosyal devlette bile özel sağlık sektörü vardı ve kamuda üretilen hizmetler için katkı payı alınıyordu. Bugün ise parasız sağlık hizmeti vahşi Kapitalizmin tamamen gündeminden çıkardığı bir seçenektir. Yüksek gelirli Kapitalist ülkelerde bile cepten ödemelerin toplam sağlık harcamaları içindeki payı %15 civarında seyrediyor. Özel sigortacılık, finansmanda etki alanı giderek genişleyen bir seçenek olarak örgütleniyor. Bireyler katkı paylarına karşı özel sigorta seçeneğini kullanmak zorunda kalıyorlar (6).
Sosyalizmde kamusal fon oluşturmak bağlamındaki yol, genel vergiler ve bunların oluşturduğu genel bütçedir. Vergi gelirle artan oranlı (progressif finansman seçeneği) olarak uygulanır. Merkezi bütçe planlı biçimde sektörlere dağıtılır. Sağlık sisteminde kaynak kullanımı da verimlilik esasına göre yürürlüğe girer. Bu nedenle koruyucu sağlık hizmetleri, birinci basamak, yatırımlar; tedaviye, hastanelere, cari harcamalara göre önceliklidir.
Sağlık sigortacılığı Sosyalizmin finansman tercihi olamaz. Bunun nedeni Sosyalizmin benimsediği, artan gelire artan oranlı kesinti mekanizmasına aykırı olarak, sağlık sigortacılığındaki prim oranının sabit olmasıdır. Sigorta sisteminde sabit primin fona getirisi yüksek gelirlilerde daha yüksektir. Ancak biz gelirle artan oranlı bir kesintiden söz ediyoruz. Bu nedenle sağlık sigortacılığının progresif etkisi ancak orta derecededir.
Sosyal devletin yıkılması sonrasında, son 30 yıldır yeniden dayatılan vahşi Kapitalizmin katkı paylarına ve özel sigortacılığa yönelmesinin iki nedeni var: 1- Katkı paylarıyla Kapitalistlerin vergi yükünün azaltılması. Zaten bu nedenle katkı payı, yoksulların sağlık hizmetine ulaşmasını engellemekle kalmaz, gelir dağılımı eşitsizliğini derinleştiren ve bunun üzerinden halk sağlığını bir kez daha bozan bir işlev de görür. 2- Özel sigortacılık üzerinden Kapitalist sınıfın yeni bir bölmesini beslemek. Ödeme gücü olan bireyler kamusal fonların evrenselliğinin daraltılmasına bağlı olarak sağlık güvencesiz kaldıkça, özel sigortayı bir seçenek olarak yaşamlarına dahil ediyorlar.
2.2. Kamucu hizmet
İkinci ilkemiz sağlık hizmetinin kamucu olması ve kamu tarafından sunulmasıdır. Hizmetin parasızlığı zaten ancak böyle garanti edilebilir. Ve yine ancak bu şekilde tedaviye değil korumaya, hastaneye değil birinci basamağa öncelik verilebilir. Özel sağlık sektörünün yer aldığı bir ortamda; tedavi, hastane, gereksiz teknoloji ve ilaç yönelimini kırma olanağı yoktur. Hele bir de kamu sosyal güvenlik fonları özel sağlık hizmeti üreticilerini finanse ediyorlarsa, bu eğilim tamamen belirgin biçimde öne çıkar. Türkiye’de AKP döneminde yaşananlar bunun doğrudan kanıtıdır. AKP döneminde açılan yeni hastanelerin yaklaşık %80’i özel hastanedir. Bu dönemde hizmete sokulan toplam 234 hastanenin 180’i özeldir. AKP döneminde kullanıma giren MR, tomografi, ultrason cihazlarının çok önemli kısmı özel sektördedir. SGK’nın finansman garantisi olmasaydı özel sektör bu kadar palazlanamazdı (7). Dolayısıyla hizmetin parasız sunulması eşitsizliğin olduğu kadar, sağlık sisteminin makroekonomik verimliliğinin de koşulu ve garantisidir. Sosyalist sağlık sisteminde özel sektörün ve herhangi bir özel finansman biçiminin yeri yoktur. Sağlık hizmeti, bütün bileşenleriyle kamunun elindedir.
2.3. Bölge ve nüfus temelli hizmet
Üçüncü ilkemiz, bölge ve nüfus temelli olmaktır. Bu ikisi, her sağlık kurumu için, özellikle de birinci basamak için, belli büyüklükte bir nüfus tanımlamasını gerektirir. Kurumun hizmet vereceği nüfusun büyüklüğü belli olacak ve bu belli büyüklükteki toplum, sınırları belli bir coğrafyada (mahalle, sokak) yaşayacaktır. Bu yapı, hizmeti ulaşılabilir kılmak, yani eşitliği oluşturmak, sorunları saptayıp hizmeti planlayabilmek ve değerlendirebilmek için, yani verimlilik bakımından zorunludur. Örneğin bugün ülkemizdeki aile hekimliği sistemi bölge temelli olmadığı için, koruyucu sağlık hizmetlerinin planlanıp sunulması, bir bütün olarak hizmetin değerlendirilmesi tamamen olanaksızdır. Bugün aile hekimi ölçeğinde sağlık göstergeleri hesaplanamaz durumdadır.
2.4. Entegrasyon ve ekip hizmeti
Dördüncü ilkemiz, entegrasyon ve ekip hizmetidir. Yani koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin, yukarıda tanımladığımız nüfus ve bölgeye yönelik olarak birlikte verilmesidir. Önce koruyacak, sonra tedavi edeceksiniz. Bu anlayış, sağlık sisteminin verimliliği açısından kritiktir. Koruma olmazsa tedavi öne çıkar, bu da verimliliği düşürür.
Entegre sağlık hizmetinin koşulu ekiptir. Ekip olmazsa ancak tedavi aşamasında devreye girilebilir. Ekip, kapsamlı sağlık hizmetinin sunulmasına olanak tanıyacak mesleki çeşitlilikte olmalıdır. Ülkemizin eski sağlık ocağı sistemi (sosyalleştirme modeli) bu bakımdan tamamen uygundu. Sosyal hizmet uzmanına, psikoloğa kadar uzanan geniş bir ekip, birinci basamakta birlikte hizmet üretiyordu. Şimdi aile hekimliği sistemiyle ekibi hekim ve ebe olarak daralttılar. Üstelik ebeyi de hekimin yanına, muayene odasına kapattılar ve ebenin gezerek sahada sunduğu ana-çocuk sağlığı hizmetlerini vatandaşın başvurusu koşuluna bağladılar. Bütün bunlar Türkiye’deki vahşi Kapitalist sağlık paradigması anlayışıyla uyumludur ve entegre hizmetin, sağlığı koruma hedefinin, ekip hizmetinin terk edildiğini, sınırlandığını gösterir. İki kişilik ekiple, muayene odasına kapatılmış ebeyle, bağışıklama, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin sunulması olanağı yoktur.
Entegrasyon ve koruyucu sağlık hizmetinin temel bileşen olarak birinci basamak (tanımlı bir nüfus ve bölge) ölçeğine dahil edilmesi, esasen tam da Sosyalizmin felsefesiyle uyumlu bir yaklaşımdır. Şöyle ki; toplum sağlığı pek çok sosyoekonomik ve siyasal faktörden etkilenerek şekillenir. O nedenle sağlığı korumak ve geliştirmek, ancak bu faktörleri bir bütün olarak ele alıp değiştirerek olanaklı olabilir. Yani ekibin genişliği ve hizmetin entegre edilmesi, sağlığı etkileyen çok faktörlü yapının bir bütün olarak görülüp ele alınabilmesinin koşuludur.
2.5. Toplumun içinde sağlık hizmeti
Beşinci ilkemiz, sağlık hizmetinin toplumun içinde verilmesi ve gezici sağlık hizmetidir. Tanımlı bir bölge ve nüfusa verilecek birinci basamak sağlık hizmeti, toplumun içinde olmak zorundadır. Zorunluluk, sağlığı etkileyen çeşitli sosyoekonomik, çevresel faktörlerin ancak bu şekilde saptanabilecek olmasıyla ilişkilidir. Ana-çocuk sağlığı izlemlerini, eve girmeksizin vatandaşı sağlık kurumuna çağırarak yaparsanız ev içinde sağlığı etkileyen faktörleri tümüyle gözden kaçırırsınız. Ancak eve girerek konut koşullarını, tuvaleti, mutfağı, beslenme alışkanlıklarını, gündelik yaşamı izlemeniz ve her birisi sağlık üzerinde belirleyici etki gösteren bu faktörleri sağlıklı yönde düzeltmeniz olanaklı olur. O nedenle Sosyalist sağlıkçılar, hizmetlerini gezerek, toplumun içinde, eve girerek, yaşam koşullarını bir bütün olarak ele alıp değiştirmeye çalışarak hizmet verirler.
2.6. Toplum kalkınması
Altıncı ilkemiz, yukarıdaki son iki ilkeyle bağlantılı olarak toplumun kalkınmasıdır. Sosyalizmde sağlık hizmeti ve sağlık ekibi aynı zamanda toplum kalkınmasını hedefler. Sağlığın geliştirilmesi ve korunması çalışmaları doğrudan doğruya toplum kalkınmasına yöneliktir. Toplum kalkınmasının önemli bir bileşeni sağlık kalkınmasıdır çünkü. Ancak bunun çok ötesinde Sosyalist sağlıkçılar, sosyoekonomik, çevresel ve siyasal faktörler toplumun ve bireyin sağlığını doğrudan etkilediği için, sağlığı bozan bu faktörlerin ortadan kaldırılması, düzeltilmesi için çalışmak, yani toplum kalkınması faaliyetinin içinde yer almak zorundadırlar. Sosyalizmde sağlık hizmeti toplum kalkınmasının önemli bileşeni ve koşuludur. Toplum kalkınması ancak toplum katılımı ile gerçekleştirilebilir.
2.7. Temel gereksinimlerin devletçe karşılanması
Yedinci ilkemiz, eksiklikleri sağlığı bozan temel gereksinimlerin Sosyalist devlet tarafından sağlanmasıdır. Sosyalist devlet kamu adına, kamusal çıkarlar için görev üstlenmiş organizatör kurumdur. Sosyalist devletin organizatör karakteri Sosyalizmde sınıfsal çelişkilerin önemli derecede çözülmüş olmasıyla ilişkilidir. Sömürücü bir sınıf olarak burjuvazinin üretim araçlarının özel mülkiyetine son verilmesi yoluyla etkisizleştirilmesi, devletin de salt organizasyon-koordinasyon işlerine yoğunlaşmasını sağlar.
Devletin koordinasyon görevini yerine getirmesi iki temel ilkeye bağlıdır: Planlama ve toplum katılımı. Bunlar iyi işlerse sağlık da dahil bütün gereksinimler tam olarak karşılanır. Sonuç olarak Sosyalist devlet sağlık, eğitim ve sosyal güvenlik hizmetleriyle birlikte, çalışma hakkını (iş), temel gıdaları, konutu, konutlardaki elektriği, ısınma olanaklarını bütün vatandaşlar için parasız olarak sağlar. Temel gereksinim olarak belirlediğimiz bu başlıkların devletçe sunulması zaten sağlığın korunması ve gelişmesi için uygun bir ortam yaratır. Küba’nın sağlıkta gelirine göre beklenenin çok üzerinde bir sağlık düzeyine sahip olmasının altındaki temel neden budur. Temel gereksinimler bir hak olarak tanımlandığında sağlığın gelişmesinin önündeki engeller de kaldırılmış olur.
Kapitalizm sağlık hizmetini de bir meta olarak değerlendirdiği için tedavi, hastane, ilaç ve teknoloji bağımlısıdır. Özel sektörcüdür. Özel sağlık sektörünün amacı ise kâr etmektir. Bu nedenlerle kapitalist sağlık sistemi eşitsiz ve verimsizdir. Sağlık sistemi içinde özel sağlık sektörün ağırlığının artması eşitsizlik ve verimsizliği de artırır. Kapitalist sağlık sisteminde her sağlık işletmesi verimliliği kendi ölçeğinde değerlendirir. Sağlık işletmelerinin verimlilik bağlamındaki temel amacı harcamaları kısmak ve geliri artırmaktan ibarettir. Rekabet ortamında, sağlık işletmelerinin bu amaca ulaşabilmeleri ancak diğer işletmelerin amaçlarına ulaşamamasına bağlıdır. Bu bile Kapitalist sisteminin bir bütün olarak verimli çalışamayacağının kanıtıdır. Rekabet denilen şey aslında kaostur.
Oysa sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi açısından eşitlik ve verimlilik dokunulamaz nitelikli değerlerdir. Eşitlik ve verimlilik sağlık hizmetinin parasız, bu nedenle kamu tarafından, bölge ve nüfus ölçeğinde, entegre ve bunun gereği olarak ekip tarafından, koruma öncelikli, gezilerek, toplumun içinde, toplum neredeyse orada ve toplum kalkınması faaliyetlerinin tam içinde ve toplum kalkınması hedefine bağlanmış tarzda verilmesini gerektirir. Sosyalist devlet toplum sağlığını garanti altına alabilmek için sağlığı etkileyen başka girdileri hak olarak tanımlar ve bütün vatandaşlara parasız olarak sunar. Bu değer ve ilkeler açısından sosyalizm nesnel zemini sunar. Sosyalizm olmadan değer ve ilkeler yaşam bulamaz. Söylediklerimizi sınamak isteyenler, Sosyalizmin etkisinin azaldığı dünyamızda sağlıktaki eşitsizliklerin seyrine ve Sosyalizmi ellerinden kaçırmış eski Sosyalist ülkelerde halk sağlığının başına gelenlere (Örneğin uyuşturucu ve kolera salgınlarına, bağışıklama faaliyetlerindeki çöküşe, yaşam umudundaki azalmaya, finansman sistemlerinin içine düştüğü krize) bakabilirler ve bugün Küba’yı biraz inceleyebilirler.
1) Belek İ: Küba’da Sağlık: Sosyalizmin Başarısı, 2. Baskı, Yazılama Yayınevi, İstanbul, 2009.
2) Akalın A: Toplumcu Sağlık, Yazılama Yayınevi, İstanbul, 2010.
3) Belek İ: Sınıf, Sağlık, Eşitsizlik, Sorun Yayınları, İstanbul, 1998.
4) Marx K: Kapital-Cilt 1, Sol Yayınları, 2. Baskı, Ankara, 1978.
5) Belek İ: İnsani Gelişmede Son Durum, sol.org.tr, 12.10.2009.
6) Belek İ: Sağlığın Politik Ekonomisi: Sosyal Devletin Çöküşü, 3. Baskı, Yazılama Yayınevi, İstanbul, 2009.
7) Sağlık Bakanlığı: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2009, Ankara, 2011.
İlker Belek , sosyalist sağlık , sosyalizm , sağlık , tıp , kapitalizm , küba , ilaç , sektör