admin | OYTUN ERBAŞ - Part 2
29 Mayıs 2014 2 Haziran 2014 admin	Yorum yapın
Plexus Meissneri bulunmaktadır. Bu plexus sekresyon kontrolünden sorumludur.
3-Muskularis propria :
Gerçek kas tabakasından bulunduğu tabakadır. GIS içeriğinin lümen boyunca iletilmesini sağlar. Plexus Auerbachi denen sinir pleksusu barındırır.
Muskularis tabakasında bulunan Cajal hücresi peristaltizm için pacemaker görevi yapar.
muskularisi örten visseral peritondur.
Her bir tarafta dört tanedir. N. mandibularis’in dalları tarafından uyarılırlar. M. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis ve m. pterygoideus lateralis
Kasın yüzeyelinden; ductus parotideus, n. facialis’in dalları ve a.v. transversa faciei geçer.
M. PTERYGOIDEUS LATERALIS
Çene eklemindeki discus articularis’e tutunması vardır. Ağzı açan tek çiğneme kasıdır. İki taraflı çalışarak, mandibula’ya depresyon (ağzı açar) ve protraksiyon yaptırır.
epidermiste kalınlaşma ve hiperkeratoz oluşturan, mukozal yama yada plaklar halinde beyaz, iyi sınırlı lezyonları içerir. Mikroskopik olarak epitelialdisplaziden-in situ karsinoma kadar değişen bulgular saptanır.
Lökoplaki, tütün kullanımı ile (özellikle pipo) güçlü birlikteliği vardır. Bunun dışında kronik iritasyon ve aşırı alkol tüketimi de nedendir.
%5-15’inden skuamöz hücreli karsinom gelişir. Bu transformasyon özellikle dudak ve dil lezyonlarında sıktır. Ağız tabanı lezyonlarında ise çok nadirdir.
Eritroplazi (Queyrat eritroplazi)
kötü sınırlı, kırmızı, yüzeyden kabarık olabilen lezyonlardır. Sıklıkla 6-7. dekatta, en sık olarakta ağız tabanı, yumuşak damak ve dilin ventrolateral sınırında izlenir. Belirgin epitelial displazi gösterir ve malign transformasyon oranı %50’nin üzerindedir.
AIDS’li hastalarda görülür(EBV etkendir) ve karsinom için predispozisyon göstermez.
Oral kavite ve dil karsinomları
Hemen hepsi skuamöz hücreli karsinomdur. Olgular sıklıkla erken yakalanırlar fakat genede %50 olgu 5 yıl içinde ölür.
Sıklıkla 40 yaş üstünün bir tümörüdür.
lökoplaki, eritroplaki, tütün kullanımı (özellikle pipo), aşırı alkol kullanımı, HPV tip 16,18 ve 11, kronik iritasyon, actinik radyasyon, Plummer-Vinson send.dur (siderofajik displazi, Paterson-Kelly send.).
En sık çıktığı bölgeler, alt dudağın lateral sınırları yani vermilion sınırı, ağız tabanı, hareketli dilin lateral sınırıdır.
Erken lezyon lökoplakiye benzer; ekzofilik büyür ve palpabl nodüller oluşturur.
Bu tümörler sıklıkla keratinize iyi diferansiye tümörlerdir. Hızla lenfatik tutulum yapar, tanıda lenf nodu metastazı dudak tümörlerinde çok nadirken; dil kökenli karsinomlarda %50, ağız tabanı kaynaklılarda ise %60’ın üstündedir.
odontojenik epitel kaynaklıdır, sıklıkla kistik, yavaş büyüyen, lokal agresif karakterde, 3-4. dekatın benign bir tümördür. En sık izlenen klinik açıdan anlamlı odontojenik tümördür.
Sayısal olarak en sık izlenen odontojenik tümördür. Odontojenik epitelden kaynaklanır fakat bol enamel ve dentin depolanımı içerir. Olasılıkla gerçek bir tümörden çok bir hamartomdurlar.
Gorlin sendromu (nevoid basal hücreli karsinom sendromu);
erken yaşta çok sayıda basal hücreli karsinom gelişimi, beraberinde kemik, sinir, göz ve üreme organlarında anormallikleri içerir, sıklıkla çenede keratinize epitel ile döşeli odontojenik kistler içerir; PATCHED (PTC) adlı tümör süpressör gende mutasyon bulunur.
TÜKRÜK BEZİ (TB) HASTALIKLARI
major tükrük bezlerinde inflamasyon viral, bakteriyel veya otoimmün orjinli olabilir. Öncelikle parotisi tutan kabakulak, çocukluk çağında self limited bir hastalıkken erişkin çağada tabloya pankreatit ve orşit eklenebilir.
Otoimmün siyaladenit Sjögren Sendromudur.
Bakteriyel siyaladenitlerde temel olay sıklıkla boşaltım duktuslarının obstrüksiyonudur. Sıklıkla taşlar nedendir (sialolitiazis).
Hipofiz iki kısma ayrılır.
Her iki kısımda ektodermden oluşur.
Adenohipofiz Rathke kesesinden, nörohipofiz ise infundibulumdan gelişir.
Rathke kesesi fetusun ağız tavanından gelişir.
Rathke kesesinin oldukça sık görülen bir artığı, kraniofarinjioma denir.
Hipofizin anterior lobunun büyük kısmı direkt bir arteryel dolaşıma sahip değildir.
Hipatalamus nöronlarının yaptığı releasing hormonlar, ön hipofize portal dolaşım
aracılığı ile geçerler.
Adenohipofizdeki hücreler boyanmalarına göre kromofoblar ve kromofiller
olarak iki gruba ayrılır.
Kromofoblar adenohipofizdeki hücrelerin yaklaşık yarısını oluşturur. (Esas hücrelerde denir)
Kromafil hücrelerde iki gruba ayrılır.
Asidofiller (H & E ile kırmızı)
GH salgılayan (somatotropik)
PRL salgılayan (mamotropik)
Bazofiller ( H & E ile mavi)
LH/FSH salgılayan (gonadotropik)
TSH salgılayan (tirotropik)
ACTH salgılayan (kortikotropik)
Nörohipofiz salgı hücreleri içermez. Nöron gövdelerinin myelinsiz aksonları bulunur. (paraventriküler, supraoptik)
Nörohipofizial hormonların taşınması ve pars nervozada depolanmasında (Herring body) nörofizin adlı bir protein aracılık eder.
Nörohipofizde myelinsiz aksonlara pitusit denilen glial hücreler eşlik eder.
Nörohipofiz yoluyla kana verilen iki hormon vardır.
Interrelationships between hypothalamic and pituitary hormones. Plus signs indicate stimulatory effects, and minus signs indicate inhibitory effects. ACTH = adrenocorticotropic hormone; AVP = arginine vasopressin; CRH = corticotropin-releasing hormone; DA = dopamine; FSH = follicle-stimulating hormone; GH = growth hormone; GHRH = growth hormone-releasing hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LH = luteinizing hormone; PRL = prolactin; SRIF = somatotropin release–inhibiting factor (somatostatin); TRH = thyrotropin-releasing hormone; TSH = thyroid-stimulating hormone; VIP = vasoactive intestinal polypeptide.
Kortikotropin ilgili peptidler:
Hipotalamus hastalıkları ısı, iştah, davranış ve susama bozukluğu ile karakterizedir.
Çocuk ve genç erişkinde hipotalamus fonksiyon bozukluğunun en sık primer sebebi kraniofaringioma’dır.
Rathke poşundan köken alır. Diabetes insiputus yapabilir. Direkt grafide suprasellar,yada intrasellar kalsifikasyon tipiktir.
2. Kalman sendromu:
OD geçişli, anosmi ve hipogonadotropik hipogonadizm ile giden bir sendromdur.
3. Hipotalamusun diğer hastalıkları:
Yetişkinlerde sarkoidoz, Tüberküloz, viral ensefalitler, histiositosis X, çeşitli tümörler, subaraknoid kanama ve vasküler malformasyonlar ile Wernicke hastalığı hipotalamus disfonksiyonuna sebep olabilir.
En çok prolaktinoma görülür. Bundan başka görülme sıklığına göre GH, ACTH, FSH-LH ve fonksiyonsuz adenomlar görülmektedir. En az TSH salgılayan adenom saptanır.
10 mm’den küçükse mikro, büyükse makroadenom denir.
Klinik: Hipofiz adenomlarında kitle etkisine bağlı oluşan klinik bulgular şunlardır;
Baş ağrısı: Diafram basısına bağlıdır
Bitemporal hemianopsi: Optik kiazmaya basıya bağlıdır.
Sella tabanını erode eder ve rinoreye neden olabilir
Tümör içi kanama ve kitle etkisi bulguları diğer hipofiz hormonlarının salınımını inhibe eder.
Hipofiz kan örneklenmesi için inferior petrozal sinus kullanılır. Bu sinus direkt olarak sinus sigmoideusa dökülmektedir.
Tümörler : Edinilmiş kromofob adenom (hipopitüarizmin en sık nedenidir),
Çocukta en sık idiopatik
Kranioforingeoma (konjenital hipopitüarizmin en sık nedenidir)
Metastaz (en sık meme Duktal kanseri)
Postpartum nekroz (Sheehan sendromu)
Cerrahi girişim, travma
sarkoidoz (en sık panhipopituitarizm yapan granülomatöz hastalık)
Hand-Schüller- Christian hastalığı : Bu hastalık histiositozis X sendromik formudur. Diabetes insipitus, exoftalmi, puberte tarda, kemiklerde litik alanlar.
Pitüiter apopleksi : Post-partum nekroz. (Sheehan sendromu)
29 Mayıs 2014 4 Haziran 2014 admin	Yorum yapın
İlk fizik muayene (FM) doğum odasında yapılmalıdır. 1. ve 5. dakikada APGAR değerlendirilir. Apgar skoru doğumdan hemen sonra hipoksik asidoz için canlandırma gerektiren bebekleri tespit etmeye yardımcı olan pratik bir yöntemdir.
BULGU 0 puan 1 puan 2 puan
Appearence-Deri rengi Soluk mavi Gövde pembe, Tüm vücut pembe ekstremiteler siyanotik
Pulse-Kalp atımı Yok < 100/dak > 100 / dak
Grimace-Uyarıya yanıt Yok Yüz buruşturma Ağlama ile cevap
Activity-Kas tonusu Flask Hafif fleksiyon Hareketli ve fleksiyonda
Respiration-Solunum Yok Zayıf ,düzensiz Düzenli, kuvvetli ağlama
Apgar skoru 8 -10: Normal bebek, izlenmesi gerekmez, sıcak tutmak yeterli.
Apgar skoru 4 – 7: Riskli bebek, taktil uyarı ve maske ile oksijen verilebilir.
Apgar skoru 0- 3: Şiddetli asfiksi, hemen canlandırma işlemlerine başlanır.
***Ancak resusitasyona başlamak için 1. dk beklenmez!
1 ve 5. dakika Apgar skorları sadece resusitasyon gereksinimi ve izlem için yol gösterir, neonatal mortailte veya serebral palsy olasılığını öngörmez. 20.dakikadaki düşük (0-3) Apgar neonatal mortalite ve morbidite için daha güvenilir kriterdir.
Hipoksi veya asidoz olmadığı halde düşük Apgar saptanabilir (false pozitif sonuç):
Analjezik, narkotik ve sedatifler
Akut serebral veya spinal travma
Asidoz olduğu halde normal Apgar saptanabilir (false negatif sonuç):
Maternal asidoz ve Yüksek fetal katekolamin düzeyleri
Deri: Normalde cilt rengi pembedir. Solukluk veya pletorik görünüm varsa dikkatli olunmalıdır. Prematürelerde cilt ince olduğu için koyu kırmızı görülebilirYenidoğan döneminde görülen bazı fizyolojik geçici deri bulgularının bilinmesi ve patolojik deri bulgularından ayırt edilmesi gerekir.
* Verniks kazeoza: Yenidoğanın derisi bu beyazımsı yağlı madde ile kaplıdır, doğumdan sonra bir kaç saat içinde kurur. Deskuame epitelyal hücreler ve sebase sekresyondan meydana gelir. Postmatür bebeklerde daha kalındır.
* Lanugo tüyleri: Prematüre bebeklerde boldur, özellikle sırt, omuzlar ve yüzde belirgindir. Hayatın 1. haftasında kaybolur. Skalpte bir kaç ay sonunda lanugo yerini normal saç alır.
* Yenidoğanda el içi, ayak tabanı ve ağız çevresinde periferal siyanoz olabilir. İlk 48 saat içinde kaybolur.
* Kutis marmaratus: Nörovasküler olgunlaşma eksikliği sonucu görülen, çevre ısısı değişimine bağlı fizyolojik bir yanıttır. İlk bir kaç hafta içinde gözlenebilir.
* Harlequin renk değişikliği (Palyaço rengi): Özellikle prematüre veya LGA bebeklerde görülür. Vertex- simfizis pubis hattının tam ortasından geçen bir sınırla vücudun bir yarısı hiperemiye bağlı pembe, diğer yarısı soluk görünür. Bazen yüz ve genital bölge tutulmaz, müköz membranlar tutulmaz. İsim benzerliğinden dolayı konjenital iktiyosiform eritrodermadaki Harlequin baby veya kolloidan baby den ayırt edilmesi gerekir.
* Mongol lekesi: Özellikle kalçalar ve sakrum üzerinde, kenarları düzensiz, mavimsi-gri mor renkte lezyonlardır. Hayatın ilk yıllarında kaybolur.
* Salmon lekeleri: Maküler hemanjiomlardır. Soluk kırmızı renkte, alın, boyun, burun kökü, göz kapaklarında görülür, bebek bir kaç aylık olunca solmaya başlar, ilk yıl içinde kaybolur.
* Milia: Yenidoğanların %40- 50 sinde görülen 1-2 mm çaplı, beyaz sarı renkli inci tanesi gibi papüllerdir. Sebasöz bezlerin tıkanması sonucu ortaya çıkar. Tedaviye gerek yoktur. Aşırı sıcak nedeni ile ter bezlerinin distansiyonuna bağlı makulapapüler, bazen veziküler lezyonlara ise Miliaria (isilik) denir. Sık banyo önerilir.
* Toksik eritem: Yenidoğanların %30-70’inde rastlanan, ortası sarımsı beyaz, çevresi eritemli, 5-16 mm çapında lezyonlardır. 1-3 günde başlayıp, 7-10. günlerde kaybolur. Lezyondan yapılan yayma Wright boyası ile boyanırsa eosinofiller görülür. Tedavi gerektirmez.
* Püstüler melanosis: Yanak, ense, sırt, ekstremite, el ve ayak tabanında görülen, nötrofil içeren vezikülopüstüler döküntülerdir. 2-3 günde kaybolan benign lezyonlardır
* Akne neonatorum: Doğumdan sonraki ilk bir kaç gün içinde genellikle erkeklerde görülen akne vulgarise benzer lezyonlardır. Transplesental androjenik hormon stimülasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir.
* Ödem: Normal yenidoğanın göz kapaklarında, yüz, el-ayak sırtında ve tibiada ödem olabilir. Birkaç gün içinde kaybolur. Ekstremitelere lokalize ödem lenfatik drenajın bozukluğuna bağlı Milroy sendromunda ve Turner sendromunda olabilir.
* Periferik dolaşım bozukluğuna bağlı deri ve deri altı dokularda ödem (sklerödem) ve yağ dokusunda sertleşme (sklerema) olur. Sklerem bir sepsis bulgusudur.
Baş: Sütürler ve fontaneller muayene edilmelidir. Yenidoğanda ön,arka, 2 sfenoid ve 2 lambdoid olmak üzere 6 fontanel vardır. Ön fontanel normalde 1-3 cm olup, 3-18 aylık dönemde kapanır. Diğerleri ilk haftalarda kapanır. Normalde süturler arsında 0.5 cm genişlik olur, kafa içi basınç artarsa genişler. Süturlerin ve ön fontanelin erken kapanması kraniosinostozis’de görülür. Eğer takipte baş çevresi normal büyüyorsa tedavi gerekmez, asimetrik büyüme olursa cerrahi tedavi gerekir.
Ön fontanelin normalden büyük olduğu (ve geç kapandığı) durumlar:
Sayfalar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Çocukluk çağında romatizmal hastalıkların nedeni genellikle bilinmemektedir. Pek çok romatizmal hastalığın ortak semptomları olduğu için tanı koymak zordur.
1. Akut faz reaktanları: Plazmada olup enflamatuar durumlarda artarlar. Bunlar: eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein, alfa globülinler, gamaglobülinler, komplemanlar ve transferrin gibi proteinlerdir.
Aktif hastalık döneminde genellikle bu reaktanlar bulunmasına karşın, romatizmal hastalıklara spesifik değildirler ve yoklukları hastalığı ekarte ettirmez. Bu testler, malignite, enfeksiyon, doku nekrozu ve travmaları takiben de yükselebilir. Akut faz reaktanları daha çok romatizmal hastalıkların uzun dönem izlemlerinde, hastalığın aktivitesini göstermek amacıyla kullanılır.
2. Romatoid faktörler: İmmünglobülin G’nin Fc kısmıyla reaksiyona giren bir grup antikora romatoid faktörler denir. Romatoid faktör çoğunlukla Ig M sınıfından olup Ig G, A ve E sınıfından da olabilir..
Romatoid faktörler romatoid artrit (RA) için spesifik ve diagnostik değildirler. SLE, skleroderma, kronik aktif hepatit, kronik enfeksiyonlar, lösemi, ve lenfoid maligniteler, viral enfeksiyonlar, aşılama sonrası, organ transplantasyonu ve açık kalp ameliyatlarını takiben ve yaşlı bireylerde saptanabilir.
Romatoid faktörler tek başlarına ne hastalığa (RA) neden olurlar ne de kronik sinovit gelişimi için gereklidirler. Ancak RA’li kişilerde immünglobülinlerle kompleks yaparak sinovyal enflamasyonun hızlanmasında rolleri vardır.
3. Antinükleer antikorlar (ANA): Nukleusun çeşitli komponentleriyle reaksiyona giren antikorlardır. Deoksiribonükleoprotein (DNP), DNA, ribonükleoprotein (RNP), ribonükleik asit (RNA), Sm antijen (solübl nükleer protein antijen) bu nukleus komponentlerine örnektir.
ANA, herhangi bir hastalığa spesifik olmayıp SLE’de, JRA’da, kronik aktif hepatitde ve sklerodermada bulunabilir. Mikst konnektif doku hastalığında RNP’ye antikor pozitif olarak bulunabilir.
ANA, antikonvülzan, prokainamid, doğum kontrol hapların alımını takiben, Ebstein-Barr enfeksiyonlarında, malignitelerde ve yaşlanmayla birlikte pozitif olur.
Yüksek titrede ANA pozitifliği en sık SLE ve mikst konnektif doku hastalıklarında görülür.
Çift sarmallı DNA SLE için spesifik bir antikordur. Ro (SSA) ve La (SSB) antijenlerine karşı oluşan antikorlar da neonatal lupus hastalığında görülür.
4. Komplemanlar: Serum kompleman düzeyleri SLE aktivitesini gösteren önemli bir parametredir. Düşük kompleman seviyeleri immün kompleks nedeniyle komplemanların tüketilmesi sonucu olur.
5. Serum proteinleri: Kronik inflamatuar olaylarda serum albümin düzeyi azalır.
Kronik sinovit ve ekstraartiküler bulgularla seyreden bir hastalıktır.
Etyoloji: Ne romatoid artritin ne de kronik sinovyal inflamasyonun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Enfeksiyonlar (kızamıkcık gibi), immün kompleksler, genetik geçiş, fizik travma suçlanmaktadır. Hastalık Ig A eksikliği olanlarda daha sıktır. Ancak JRA’lı çocuklarda saptanmış bir immün yetmezlik yoktur. Bu nedenle etyoloji multifaktöryeldir.
Tüm romatoid artritlerin % 5’i çocukluk çağında başlar. En sık 1-4 yaşlar arasında ve kızlarda daha sık görülür. Bir hastaya romatoid artrit tanısının konabilmesi için bir veya daha fazla eklemde inflamatuar değişikliklerin en az 6 hafta sürmesi, hastanın 16 yaşından küçük olması ve artrit yapan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.
Patoloji: Sinoviyumun kronik nonsüpüratif inflamasyonu tipiktir. Sinoviya ödemli, hiperemik olup lenfosit ve plazma hücreleri tarafından infiltre edilmiştir. Eklem sıvısının artışı ile effüzyon olur. Kalınlaşmış sinovyal membran villi denen çıkıntılarıyla eklem aralığına girer ve ilerleyerek eklem kartilajına adhere olur (pannus). Kronik sinovit ilerledikçe eklem kartilajı ve eklem yapıları harap olur. Eklem destrüksiyonu daha çok sistemik başlangıçlı ve RF (+) vakalarda sık görülür. Eklem kartilajının kaybıyla eklem aralığı daralır, kemiklerde deformite, subluksasyon ve ankiloz görülür. Etkilenen eklemlere komşu epifizlerde erken kapanma, hızlı epifiziyel büyüme, osteoporoz görülebilir.
Çocuklarda romatoid nodüller erişkinlere göre daha nadir olup genellikle RF (+) çocuklarda olur.
Klinik: 1. Poliartiküler tip: RF (+) ve (-) olmak üzere iki alt tipi vardır. Bu tipin tamamında multipl eklemler tutulur. Artrit bazen sinsi başlar. Eklem sertliği, şişlik, hareket kaybı olur. Bazen de hasta ani başlayan şiddetli artritle başvurur. Etkilenen eklemler şiş ve sıcaktır ama genellikle hiperemi bulunmaz. Etkilenen eklemlerde hareketle ve dokunmayla ağrı olur ama çok şiddetli ağrı ve hassasiyet yoktur.
Bu hastalarda diz arkasında popliteal kistler ve sabah sertliği saptanır. Bu tipte artrit, diz, el ve ayak bileği gibi büyük eklemlerden başlar ve simetrik tutulum olur. İlerledikçe proksimal ve distal interfalangeal eklemler, metakarpofalangeal eklemler olaya katılır. Servikal omurların tutulumu boyun sertliklerine ve ağrıya, temporomandibüler eklemin tutulumu ağızda hareket kısıtlılığı ve kulak ağrısına neden olur. Hastalığın geç dönemlerinde vakaların yarısında kalça eklemi de tutulur ve femur başının destrüksiyonu hastalarda yürüme zorluklarına neden olur. Kalça eklemi tutulumunda röntgende sakroiliak eklemde daralma saptanabilir. Krikoaritenoid artrit laringeal stridora, sternoklaviküler artrit ve kostokondral bileşkenin tutulumu göğüs ağrısına neden olur.
Ekstraartiküler bulgular nadirdir. Lenfadenopati, hepatosplenomegali, hafif yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık olabilir. Romatoid nodüllere özellikle RF (+) tipinde rastlanır. Yine bu tipte romatoid vaskülit görülebilir.
2. Pausiartiküler tip: Dört veya daha az eklem tutulumu vardır.
Büyük eklemler tutulur ve asimetrik tutulum vardır.
1. Tip I: En sık görülen tip olup dört yaştan önce başlar. Kalça tutulumu olmaz, eklemlerde destrüksiyon nadirdir ve hastaların %20’sinde poliartiküler tipe ilerler.
Tip I hastalarının %15-30’unda hastalığın aktivitesine, sedimentasyon hızına bakılmaksızın tanıdan sonraki ilk on yılda iridosiklit gelişir. Göz tutulumu olan hastalarda genellikle ANA pozitiftir. Hastalarda görme kaybı olabilir. Ancak göz bulguları sinsidir. Erken tanıyla engellenebildiği için yılda 3-4 kez göz muayenesi yapılır.
2. Tip II: Tip II’de hastaların çoğunun ailelerinde ankilozan spondilit ya da Reiter sendromu bulunur. Hastalarda kalça tutulumu ve aşil tendiniti vardır. Bu hastalardaki göz tutulumu erken bulgu verir.
Hastalığın geç döneminde tip II hastalarında ankilozan spondilit veya Reiter sendromu gelişebilir.
3. Sistemik başlangıçlı tip: Ateş ve döküntü gibi ekstraartiküler bulguların sık görüldüğü tiptir. Hastaların hepsinde yüksek ve intermitan ateş, %95’inde döküntü, %85’inde hepatosplenomegali ve lenfadenopati, %80’inde lökositoz, %60’ında perikardit veya plörit, daha azında şiddetli anemi, karın ağrısı vardır.
Eklem bulguları başlangıçta genellikle olmayıp birkaç ay içinde başlar ve poliartiküler tiptedir.
Laboratuvar bulguları: Spesifik tanı testi yoktur. Sedimentasyon hızı ve CRP genellikle yükselir. Genellikle anemi vardır. Retikülosit sayısı düşüktür ve Coombs testi negatiftir. Lökosit genellikle yüksektir ve sistemik başlangıçlı tipte lökomoid reaksiyon görülebilir (75.000/mm3). Trombositoz görülebilir. Serum immünglobülin seviyeleri yüksektir.
JRA’da sinovyal sıvıda protein yüksek olup, hücre sayısı 5.000-80.000 arasındadır. Hücreler daha çok nötrofildir. Glükoz seviyesi düşüktür.
Röntgen bulguları olarak erken dönemde yumuşak doku şişliği, osteoporoz, epifiziyel kapanmada hızlanma, hastalık ilerledikçe subkondral erozyonlar, kartilaj boşluğunda füzyon, değişik derecelerde kemik destrüksiyonu olur.
Tedavi: En sık non steroid antiinflamatuarlar kullanılmakta, daha sonra yanıt alınamayan hastalarda düşük doz metotreksat kullanılmaktadır. Altın tuzları, antimalaryal ilaçlar, D-penisilamin de tedavide kullanılmaktadır.
Aspirin tedavisi günümüzde daha az kullanılmaktadır. Aspirine yanıtsız olgularda, sistemik başlangıçlı tipte, perikardit durumunda steroid tedavisi kullanılabilir. Sistemik tipte immünglobülin tedavisi de kullanılmaktadır. İridosiklitlerde topikal steroidler kullanılmaktadır.
Prognoz: RF (+) poliartiküler tipinde ve sistemik başlangıçlı tipte eklem hareketleri açısından prognoz kötüdür. Fakat genel olarak hastaların %75’i sekelsiz iyileşir. %5’inde amiloidoz gelişebilir.
SLE çocuklarda erişkinlere göre daha akut ve şiddetli seyreder.
Etyoloji: Kesin bilinmemekte, genetik olarak yatkınlığı ve immün regülasyon bozukluğu olan bireylerde virüsler gibi çevresel bir uyaranla hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Lupus-like hastalık: Hidralazin, sülfonamidler, prokainamid ve antikonvülzan kullanımı sonrası görülür. Bu tip lupus tablosu genellikle hafiftir ve ilacın kesilmesiyle normale döner.
Hastalığın %20’si çocukluk çağında, genellikle 8 yaşından sonra başlar ve kızlarda 8 kat fazladır.
Patoloji: Hematoksilen ile boyandığında pembe boyanan amorf bir materyal pek çok organda bulunur. Bu hematoksilen cisimleri, dejenere hücre nükleuslarını gösterir. Böbreklerde ve ciltte immün kompleksler vardır. Perivasküler fibrozise bağlı olarak karakteristik “onion ring” görünümü vardır.
Klinik: En erken bulgu ateş, halsizlik, artrit veya döküntüdür. Fotosensitif olan kelebek tarzı döküntü sıktır. Alopesi, artralji ve eklem sertliği sıktır. Bazen eklemler şişer ve sıcak olur, deformite nadirdir. Poliserozit, hepatosplenomegali ve lenfadenopati görülür.
Kalpte Libman-Sack endokarditi, myokardit, perikardit, kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü görülebilir. Akciğerde pnömoni, kronik pulmoner fibrozis ve kanama olabilir. Santral sinir sistemi tutulumunda kişilik değişiklikleri, konvülziyonlar, kore ve periferik nörit görülebilir. GİS tutulumunda karın ağrısı, kusma, ishal ve melena olur. Renal tutulum çocuklarda sıktır. Arter ve venleri etkileyen trombotik olaylar görülebilir.
Laboratuvar: ANA aktif SLE’li hastaların tümünde gösterilebilir. İlaca bağlı lupusta antihiston antikorları pozitiftir. Çift sarmallı DNA’ya karşı antikorlar özellikle aktif hastalığı gösterir. Serum kompleman düzeyi özellikle nefritli hastalarda düşüktür (C3). Ayrıca C2 ve C4 de düşük bulunur. Serum gamaglobulin düzeyleri artmış, albümin azalmıştır. Pozitif LE hücresinin gösterilmesi tanıyı destekler.
Antikardiolipin ve lupus antikoagülan antikorları özellikle trombotik olaylarda saptanır. HLA-B8, DW3-DR3, DW2-DR2 sık saptanır.
Anemi (Coombs pozitif), trombositopeni, lökopeni vardır. Eritrosit ve trombosit antikorları sıktır. İdrarda kırmızı küre, beyaz küre, protein ve silendir saptanır.
Tedavi: Hastalığın kesin tedavisi yoktur. Hastaların tedavisinde amaç klinik iyileşmeyi ve serolojik olarak normalleşmeyi sağlamaktır.
Nefrit olmayan hastalarda nonsteroid antiinflamatuarlar artrit tedavisinde kullanılabilir. Diskoid ve cilt bulguları için hidroksiklorokin kullanılır. Hastaların çoğunda steroid tedavisi gerekir. Nefritli hastalarda steroid tedavisi için farklı kullanımlar vardır.
Prognoz: 5 yıllık yaşam şansı %90’lardadır. Ölümler genellikle nefrit, SSS tutulumu, myokard enfarktüsü ya da pulmoner tutulum sonucudur.
SLE’de Böbrek Tutulumu
SLE ateş, kilo kaybı, döküntü, hematolojik değişiklikler, artrit ve kalp, akciğer, santral sinir sistemi ile böbrek tutulumu ile karakterize bir hastalık olan SLE’nin çocuklarda en sık görülen bulgusu böbrek tutulumudur.
Lupus nefritine ilişkin varolan sınıflamalar arasında en çok kabul gören Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) sınıflamasıdır. DSÖ Class I nefritte hiçbir histolojik anormallik yoktur. DSÖ Class II’de (mesangial lupus nefriti) bazı glomerüllerde mesangiumda immünglobülin ve kompleman içeren depolanma görülür. Işık mikroskopisi normal olabilir (class II-A) veya fokal ve segmental mesangial hücre artışı ve artmış matriks görülebilir (class II-B).
DSÖ class III’de (fokal proliferatif lupus nefriti) hemen tüm glomerüllerde mesangial depolanma, bazılarında endotelyal depolanma (endotel hücreleri ve glomerül bazal membranı arasında) vardır. Fokal ve segmental mesangial proliferasyona ek olarak bazı glomerüllerde kapiller duvarında nekroz ve kresent oluşumu gözlenir.
DSÖ class IV’de (diffüz proliferatif lupus nefriti) lupus nefritinin en sık ve ciddi formudur. Tüm glomerüllerde yaygın olarak immünglobulin ve kompleman içeren depolanma vardır. Işık mikroskopisinde, tüm glomerüllerde mesangial proliferasyon görülür. Kapiller duvarları subendotelyal depolanmaya bağlı olarak sıklıkla kalınlaşmıştır ve “wire loop” lezyonunu oluştururlar. Kapiller duvarlarında genel olarak nekroz ve kresent oluşumu gözlenir.
DSÖ class V (membranöz lupus nefriti) lupus nefritinin en az sıklıkla görülen formudur. Hafif ya da orta şiddette mesangial proliferasyon dışında histolojik olarak idiopatik membranöz glomerülopatiye benzer.
Özellikle uygun tedavi verilmemiş hastalarda bir formdan diğerine geçiş sıktır (Genellikle daha şiddetli bir forma).
Klinik: Sistemik lupuslu hastaların çoğu adölesan kız çocuklardır. Lupus nefritinin nispeten hafif formundaki (tüm class II ve bazı class III) hastalardaki klinik bulgu olarak hematüri, normal böbrek fonksiyonları, günde 1 gr’dan az proteinüri vardır. Bazı class II ve tüm class IV nefritli hastalarda azalmış böbrek fonksiyonları ile birlikte proteinüri ve hematüri, nefrotik sendrom ya da akut böbrek yetmezliği vardır. Proliferatif glomerülonefritli hastaların bazılarında idrar mikroskopisinin normal olması böbrek tutulumunu gizler. Class V nefriti olanlarda sıklıkla nefrotik sendrom vardır.
Tanı: Klinik bulgular ile renal tutulumun şiddeti arasında net bir korelasyonun olmaması dolayısıyla, lupuslu hastaların tümüne renal biopsi yapılmalıdır.
Tedavi: Lupus nefritinde immünosupresif tedavinin amacı klinik ve serolojik olarak (anti-DNA, C3 ve C4 seviyeleri) remisyonu sağlamaktır. Tedaviye tüm hastalarda prednizonla başlanır. Daha şiddetli formlarda nefriti olan (bazı class II ve class IV) hastalara 2-3 mg/kg/gün dozunda azotioprin eklenir. Remisyonla birlikte steroid dozu giderek azaltılır.
Prognoz: Hastalık kroniktir. Yaygın immünsupresif tedavi ile ancak kontrol altına alınabilir. Relaps riski her zaman vardır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNDE EPİDEMİYOLOJİ
Tüm kanserlerin % 2’si çocukluk çağında (15 yaş altı) görülmekle birlikte, çocukluk çağındaki ölümler içinde % 10’la kazalardan sonra 2. sırayı alır.
Kanser sıklığı: Risk altındaki toplumda bir zaman dilimi içinde meydana gelen yeni kanser vakalarının sayısını gösterir. Örneğin ABD’de 15 yaş altında her yıl 6550 yeni kanser vakası vardır. Ülkeler arasında kanser sıklığı farklılıklar gösterir. Örneğin akut lenfositik lösemi (ALL) Çin, Japonya, ABD ve İngiltere’de yüksek oranlarda ( her yıl milyonda 40) görülürken, Ortadoğu ve Afrika ülkelerinde 10 kat düşüktür. Hodgkin dışı lenfomalar (HDL) ise Afrika’da yüksek.
Ülkemizdeki çocukluk çağı kanserlerinin dağılımı gelişmekte olan ülkelerle, gelişmiş ülkeler arasında görülmektedir. Ülkemizde lösemiler gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ilk sırayı almakla birlikte, 2. Sırada ülkemizde lenfomalar, gelişmiş ülkelerde SSS tümörleri yer almaktadır.
Tümör tipi Türkiye sıklığı (%) Gelişmiş ülkeler sıklığı (%)
Lösemi 32 30-35
Lenfoma 25.3 10-15
SSS tümörleri 10.6 18-20
Wilms tümörü 6.2
5 yaşından küçük çocuklarda dağılım sırası
-Yumuşak doku tümörleri
5-9 yaş grubunda tümörleri dağılım sırası
-Nöbroblastom ve kemik tümörleri
10-14 yaş grubunda tümörlerin dağılım sırası
-Beyin tümörleri –
15-19 yaş grubu tümör dağılım
-Over -testis tümörleri
Bu çocukların multidisipliner yaklaşımla tedavi edimeleri halinde % 67’sinin kür olma şansı vardır.
Erişkenlerdeki malignensilerin %85’den fazlası karsinoma iken, çocukluk döneminde karsinoma nadir görülür. Çocuklarda en sık görülen malignensiler hematopoetik doku, santral sinir sistemi ve konnektif doku (sarkoma gibi) kaynaklıdır.
Malign hastalık gelişimine zemin oluşturan immun yetmezlik hastalıkları
– X’e bağlı lenfoproliferatif hastalıklar – Bruton agamaglobulinemisi
– Ciddi kombine immun yetmezlikler – Wiscott-Aldrich sendromu
– IgA eksikliği – Common variable immunyetmezlik
– DiGeorge sendromu – Ataxia telenjiektazi
– Chediak-Higashi sendromu – Schwachman sendromu
– Fankoni aplastik anemisi – Nörofibromatozis
Çocukluk çağı kanserleri ile ilişkili hastalıklar
Hastalık Görülen kanser
Xeroderma pigmentosum Bazal, squamos hücreli karsinoma, melanoma
Bloom sendromu Lösemi, lenfoma, gastrointestinal ca
Fankoni sendromu Lösemi, hepatoma, Squamos hücreli ca.
Ataxia telenjiektazi Lenfoma, lösemi, Hodgkin hastalığı, beyin, gastrik,
over ve diğer epitelyal tm.ler
Çocukluk çağı kanserleri ile ilişkili kromosomal bozukluklar
Down sendromu Lösemi, retinoblastom
Turner sendromu Nörojenik gonadal ve endometrial kanserler
Klinefelter sendromu Lösemi, germ hücreli tm
Sex aneuploidi Retinoblastom
XY gonadal disgenezi Gonadoblastoma, disgerminom
Trisomi 13 Teratoma, lösemi, nörojenik
Trisomi 18 Nörojenik, Wilms tümörü
XXY Osteosarkoma, medülloblastoma
** Retinoblastom varsa beraberinde osteosarkom olma ihtimali fazladır.
Konjenital malformasyonlar ile ilişkili tümörler
Wilms tm. Aniridi, Hemihipertrofi, GÜS anomalisi
Testiküler tümör Kriptorşidzm
Gonadoblastoma Gonadal disgenesis
Kondrosarkoma Enkondromatosis (Ollier hastalığı)
Malignensilerde sık karşılaşılan semptomlar
Ateş: Çocuğu hekime getiren esas şikayettir. Enfeksiyon olmadan ateş lenfoma veya nöroblastom ve Wilms tümörü gibi solid tümörlerin içinde sekonder nekrozun olduğu durumlarda görülebilir. Nötropenili lösemik bir hasta enfeksiyona meyillidir.
– Langerhans hisitozitozisinde tek bulgu persistan ateş olabilir.
KONJENİTAL SİNİR SİSTEMİ MALFORMASYONLARI
Yaşayan tüm bebeklerin yaklaşık %3’ünün en az bir SSS malformasyonu vardır. Yaşamın ilk 1 yılında ölen bebeklerin yaklaşık %40’ında bir veya daha fazla sinir sistemi gelişimsel anomalisi vardır. Fetal ölümlerin %75’inin tümü SSS’nin bir major malformasyonuyla bağlantılıdır.
NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ (disrafizm (Raphe = Dikiş))
Nöral tüp defektleri SSS’nin en sık karşılaşılan kongenital malformasyonlarıdır; nöral tüpün gebeliğin 3-4. haftaları arasında kendiliğinden kapanmaması sonucu ortaya çıkarlar. Bu defektler sıklıkla multifaktoriel kalıtım tipi gösterirler.
Major nöral tüp defektleri
Spina bifida okkülta Ensefalosel Tethered kord Konus medullarisi
Meningosel Dermal sinüs Siringomiyeli tutan lipoma
Miyelomeningosel Anensefali Diastematomiyeli
Nöral tüpün kapanmaması fetal maddelerin (µ-fetoprotein ve asetilkolin) amniyotik sıvıya atılımına neden olur; ki bu maddeler biyokimyasal marker olarak kullanılırlar.
1. Spina bifida okkülta: Disrafizmin en benign formudur. Asemptomatiktir, nörolojik belirti yoktur. Bazı vakalarda üstteki cilt bölgesinde kıllanma, lipoma, renk değişikliği veya sırt orta hatta dermal sinüs olabilir. Vertebra grafilerinde tipik olarak L5-S1’i tutan vertabra kavislerinde posterior defekt görülür. Zaman zaman tethered kord siringomiyeli ve diastematomiyeli gibi daha ciddi malformasyonlarla birliktedir.
2. Meningosel: Posterior vertaberal defektten meninkslerin fıtıklaşması sonucu oluşur. Vertabral sütun boyunca, genellikle sırtın alt bölümünde yerleşen, ışığı geçirgen, fluktuasyon veren orta hat kitlesi şeklindedir. Çoğu meningosel ciltle iyi örtülmüştür, hasta için tehdit oluşturmazlar. Bu tür asemptomatik hastalarda cerrahi girişim geciktirilebilir. Eşlik edebilecek diğer nöral tüp defektleri görüntüleme yöntemleri ile araştırılmalıdır. Üstteki cilt ince olanlar veya BOS sızdıranlar acilen ameliyat edilmelidir. Beraber bulunabilecek bir hidrosefaliyi göstermek için kranial CT önerilir. Anterior meningosel sakrumdaki bir defekt nedeniyle pelvise doğru ilerleyerek konstipasyon ve mesane disfonksiyonuna neden olabilir.
3. Miyelomeningosel: Vertabral sütunu tutan, disrafizmin en ağır formudur. 1/1000 canlı doğumda görülür. Bir etkilenen çocuk olduğunda tekrarlama riski % 3-4, iki olduğunda % 10’dur. Gebelik öncesi vitamin ve folik asit desteği nöral tüp defekti insidansını azaltır. Valproik asit gebelerin % 1-2’sinde nöral tüp defektlerine neden olur. Hayvan deneylerinde hipertermi ve vitamin A’nın da nöral tüp defektlerine yol açtığı gösterilmiştir.
SSS ve periferal sinirler yanı sıra iskelet, cilt ve genitoüriner yolu da içeren multiorgan disfonksiyonuna neden olur. Sinir aksının herhangi bir yerine yerleşebilmekle birlikte, olguların % 75’inde lumbosakral bölgededir. Nörolojik defisit yerleşim yerine bağlıdır. Aşağı sakral lezyonlar perianal anestezi ile birlikte barsak ve mesane inkontinansına neden olurken, motor disfonksiyona yol açmazlar. Tipik lezyon lomber bölgeye yerleşmiş, ince bir ciltle örtülü, BOS sızıntısı olan kese benzeri kistik yapıdır. Nörolojik muayanede alt ekstremitelerde flask paralizi, DTR’ler yok, dokunma ve ağrı duyusu yok, clubfood ve DKÇ’yi içeren postür anormallikleri saptanır. Sürekli idrar kaçışı ve gevşek anal sfinkterler vardır. Lezyon torasik bölgeye çıktıkça nörolojik defisit ağırlaşır, ancak üst torasik ve servikal bölge lezyonlarında nörolojik defisit minimaldir ve çoğu vakada hidrosefali yoktur. Tip II Chiari defekti ile birlikte hidrosefali % 80 vakada gelişir.
[Chiari Malformasyonu:Meduller ve serebellar dokunun foramen magnumdan servikal omuriliğe doğru uzayıp, dışarı çıkmasıdır. Bu durum sıklıkla meningo-miyelosele eşlik eder. 3 tipi vardır.
Chiari Tip I serebellar tonsillerin servikal kanala protrüzyonudur. Adölesan veya erişkinlikte semptom verir: baş ağrısı, ense ağrısı, sık idrara çıkma ve ilerleyici alt ekstremite spastisitesi. Hidrosefali eşlik etmez.
Chiari Tip II de Tip I’e ek olarak hidrosefali ve meningomiyelosel vardır. Stridor, zayıf ağlama ve apne gibi semptomlara erken bebeklikte sebep olur.
Chiari Tip III de bu defektlere ek olarak cranium bifidum bulunur. Serebral doku protrüzyonu (ensefalosel) olabilir ya da olmayabilir.
Tedavi: Foramen magnumda nöral dokunun kompresyonunu önlemek için cerrahi gereklidir. Hidrosefali semptomatikse şant işlemleri gerekli olabilir.]
3. Ensefalosel: Kafatasını etkileyen disrafizmin (Kranium bifidum) 2 tipi vardır: Kranial meningosel (içi BOS dolu meningeal kese) ve Kranial ensefalosel (kese artı serebral korteks, serebellum veya beyin sapı kısımları). Kranial defekt en çok oksipital bölgededir. Akuaduktus stenozu, Chiari malformasyonu veya Dandy-Walker sendromu nedeniyle hidrosefali riski artmıştır.
Meckel-Grüber sendromu: OR. Oksipital ensefalosel, yarık dudak-damak, mikrosefali, anormal genitaller, konjenital nefroz ve polidaktili.
[Dandy-Walker Malformasyonu: Posterior fossada 4. ventrikülün kistik genişle-mesinden ibarettir. Hastaların % 90’ında hidrosefali ve posterior serebellar vermis ve korpus kallosum agenezisini içeren asosiye anomaliler vardır.]
4. Anensefali: Rudimenter beyin ile birlikte kalvarium, meninksler ve sklapte büyük defekt vardır. Primitif beyin bağ dokusu, damarlar ve nörogliadan ibarettir. Serebral hemisferler ve serebellum genellikle yoktur, sadece beyin sapı kalıntısı saptanabilir. Katlantılı kulaklar, yarık damak ve konjenital kalp defektleri (%10-20) eşlik eden diğer anomalilerdir. Hastalar birkaç gün içerisinde ölür.
5. Tethered Cord: Filum terminale fibröz doku ve yağ dokusuyla karıştığında meydana gelir. Bu, omuriliğin normal yukarı doğru gelişimini engeller. Çocuk büyüdükçe semptomlar gelişir. Spastisite ve kas güçsüzlüğüne bağlı tipik yürüyüş bozukluğu, yaşamın 3-6. yıllarında gelişir. Tedavi omuriliğin cerrahi olarak serbest bırakılmasıdır.
6. Diplomyeli ve diastematomyeli: Sırasıyla omurilikte duplikasyon ve band oluşumudur. Bu lezyonların semptomları genellikle çocuk büyürken ortaya çıkar. Erken cerrahi tedavi daha ileri fonksiyon kaybını önler.
7. Syringomyeli: Omurilikteki sıvı dolu kavite veya kist (siyrinx)’tir. Dekompresyon laminektomisi veya syrinxin kendisinin dekompresyonu ile durum düzeltilemediği taktirde kist düzeyi altında duyu kaybı ve kas zayıflığı ortaya çıkar.
8. Sakral disgenezi: Diabetik anne çocuklarının %1’nde görülür. Major nörolojik yetersizlikler üriner inkontinans ve alt ekstremitelerde kas zayıflığıdır.
9. Nörodermal sinus: Sıklıkla herhangi bir nörolojik probleme sebep olmaz. Buna rağmen kitle deriden spinal korda doğru genişleyerek tekrarlayan menenjite neden olabildiği için ortaya çıkarılması ve kapatılması gereklidir.
Anterior Orta Hat Defektleri: Holoprosensefali inferior frontal lop ve temporal lopun yokluğu, rudimenter korteks, bölünmemiş talamus ve tek büyük ventriküle yol açan bir malformasyondur. Daha hafif formunda olfaktor bulbus ve traktusun yokluğu (arinensefali) olabilir. Ateş düzensizlikleri, apne gibi semptomlar ve ağır psikomotor retardasyonlar anterior orta hat defekti düşündürür. Holoprosensefali sıklıkla konj. anomalilere eşlik eder: Trizomi 18, 18p–, 13p–. Tanı BT ve US ile konur.
Böbreklerin her biri yaklaşık bir milyon nefron içerir. Gebeliğin 35. haftasına kadar gelişimi tamamlanır. Nefronlar yenilenemediklerinden böbrek hasarı ve yaşlılıkta nefron sayısı azalır.
Renal fonksiyonlar 3 başlıkta incelenir:
Filtre olan su ve solütlerin tübüler reabzorbsiyonu
Organik ve nonorganik iyonların sekresyonu
Glomerüler fonksiyonlar üre (BUN), kreatinin ve kreatinin klerensi ile değerlendirilir.
Kreatinin kreatin ve fosfokreatin metabolizmasının son ürünü olup atılımı tamamen böbrekler yoluyladır. Kreatininin büyük kısmı glomerüler filtrasyonla az bir kısmı ise (%10-15) tübüler sekresyonla atılır. Yapım sabit, atılım da böbrekler yoluyla olduğu için artmış serum düzeyleri böbreklerin eliminasyon derecesini gösterir. Kısaca artmış serum düzeyleri GFR’ın ve böbrek atılımının azaldığını gösterir. Böbrek fonksiyonları normal olduğu halde rabdomiyoliz, kas hasarı, fazla miktarda kırmızı et tüketilen durumlarda da geçici olarak yükselir. Kas kitlesinin ileri derecede azaldığı malnütrisyon ve kas hastalıklarında ise azalır.
Genellikle serum kreatinini, GFR %50 azalınca normalin iki katına ulaşır.
Yenidoğan döneminde kas kitlesi az olduğu için serum kreatinini düşüktür. Bu dönemde serum kreatinini 0.4 mg/dl, 4-5 yaşta 0.8 mg/dl olur.
Kan üre nitrojeni Kreatinin ile karşılaştırıldığında GFR’ı daha az duyarlılıkla gösterir. Çünkü ürenin serum düzeyi, GIS’te hemoraji, fazla protein alımı, sistemik enfeksiyonlar, yanıklar ve glukokortikoid tedavisi sırasında artar, azalmış protein alımı ve karaciğer hastalıklarında azalır. Üre glomerüllerden filtre olduktan sonra proksimal tübül, Henle kulpu ve medüller toplayıcı kanallardan abzorbe edilir.
GFR’ı ölçmeye yarayacak maddenin ne reabzorbe edilmesi ne de sekrete edilmesi ve glomerüllerden serbestçe geçmesi gerekir.Bu duruma en iyi uyan inülin daha sonra da kreatinindir.
(Ukre x Volüm x 1.73) / (Pkre x 1440 x m2) formülüyle hesaplanır.
Çocukta 20-25ml/dk/m2, yenidoğanda daha da düşük olup 2 yaşın sonunda erişkin düzeye çıkar.
Hematüri i!e seyreden böbrek hastalıkları
Hematüri idrarda anormal miktarlarda eritrosit veya hemoglobininin atılmasıdır. Çıkan eritrositin miktarına göre hematüri mikroskopik veya makroskopik olabilir. Mikroskopik hematüri santrifuje edilmiş idrarın mikroskopik incelemesinde her sahada 5 veya daha fazla eritrosit görülmesidir.
Hematüriler glomerüler kaynaklı ise eritrositler tırtıllı, fragmante görünürler ve proteinüri ile eritrosit silendirleri eşlik edebilir. Tümör, taş, enfeksiyon gibi nonglomerüler kaynaklı hematürilerde eritrositler şekil ve büyüklük açısından normaldir.
Çocuklarda Hematüri Nedenleri
I. Glomerüler hastalıklar
Reküren gross hematüri sendromları
1. Ig A nefropatisi
2. İdiopatik hematüri
3. Alport sendromu
Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
Kronik enfeksiyon nefriti
Rapidly progresif glomerülonefrit
İ. Anaflaktoid purpura
IV. Taşlar ve Hiperkalsiüri
V. Anatomik anormallikler
Reküren Hematüri Sendromları
Reküren hematüri sendromlarında tipik olarak ağrısız ve uzun süren hematüri olur.
Genellikle viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 1-2 gün içinde ortaya çıkarlar. Bu özelliği nedeniyle poststreptokoksik glomerülonefritten ayırım kolaylaşır.
AGN’de görülen akut nefritik tablo; yani ödem, hipertansiyon veya böbrek yetmezliği bulgularının reküren hematüri sendromlarında olmaması AGN’den ayırt etmeye yardımcı ikinci özelliktir.
Hastalarda gross hematüri 1-2 hafta sürer. Daha sonra mikroskopik hematüri şeklinde devam eder. Hastalığın tipinin saptanmasında böbrek biyopsisi yardımcıdır. Biyopsi bulgularına göre başlıca üç tip reküren hematüri sendromu ile karşılaşılır.
1. IgA Nefropatisi (Berger HastaIığı)
Mesengial Ig.A depolanması ile karakterize bir immün kompleks hastalığıdır.
Makrokopik hematüri ÜSYE ve diğer enfeksiyonlarla, egzersiz ve aşı sonrası ortaya çıkabilir.
Mesengiumda esas depolanan materyal Ig A, az miktarda da IgG, IgM, C3 ve properdindir.
Klinik ve laboratuar özellikleri Erkeklerde sıktır. HastaIar gros hematüri ile gelebilir veya mikroskopik hematüri ile tetkikler sırasında tanı konulabilir. Böbrek fonksiyon testleri genellikle normaldir. (C3) seviyesinin IgA nefro-patisinde normal seviyede olması hastalığı post-streptokoksik glomerülonefritten ayırmada yardımcı olur.
Erişkinlerin %20-30’unda, çocukların %3-9’unda terminal böbrek yetmezliği görülebilir. Hastaların %5 kadarında nefrotik sınırlarda proteinüri olabilir.
Prognoz ve tedavi: Hastaların çoğunda önemli böbrek hasarı yoktur. Tedavi destek tedavisidir. Aktivite kısıtlanır. Gros hematüri veya mikroskopik hematürinin süresi ile hastalığın prognozu arasında ilişki yoktur. Hipertansiyon, GFR’nin düşmesi, proteinürinin 1g/gün’ün üzerine çıkması kötü prognozun işaretleridir. Hastalığın etkin bir tedavisi yoktur. Nefrotik sendrom gelişen vakalarda steroidler ve immünsüpresifler, KBY gelişen vakalarda transplantasyon denenebilir ancak %10 oranında transplantasyon sonrası rekürrens görülebilir.
Reküren hematürisi olan hastaların böbrek biyopsisinde ışık mikroskobisi ve immunfloresan mikroskobisi bulguları normalse bu hastalara idiopatik hematüri tanısı konulmaktadır.
En sık görülen birkaç herediter nefritten birisidir.
Böbrek biyopsi bulguları: İlk dekadda ışık mikroskobu bulguları minimaldir. Daha sonra glomerülde mesengial proliferasyon ve kapiller kalınlaşma, progresif glomerülosklerozise neden olur. Tübüler atrofi, interstisiyel inflamasyon ve fibrozis hastalık ilerledikce görülen bulgulardır. İmmunopatoIojik tetkikIer negatiftir.
Klinik özellikleri: Asemptomatik mikroskopik hematüri en sık rastIanan bulgudur. Arada bir tekrarlayan gross hematüri olabilir. İlk bir yılda hematüri ile tanı konabilir.
Hastalarda böbrek tutulumu yanında sensonöral işitme kaybı vardır. %10 hastada göz bulguları olarak; katarakt, keratokonus ve sferofaki vardır.
Hipertansiyon, üriner sistem enfeksiyonu ve kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları vardır.
Erkek Alport sendromlu hastalar 2-3. dekadda son dönem böbrek yetmezliğine girerler. Spesifik tedavileri olmadığı için hastalar diyalize bağımlıdırlar. Kadın hastalarda böbrek yetmezliği bildirilmemiştir.
Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (APSGN)
Bu hastalık akut nefritik sendromun klasik bir örneğidir. APSGN klasik özellikleri:
¨ Ani başlayan gros hematüri
¨ Böbrek yetmezliği
Çocukluk çağında gross hematürinin en sık nedeni APSGN’dir.
Etyolojik ve epidemiyolojik özellikleri : Akut poststreptokoksik glomerülonefrit, grup A beta hemolitik streptokokların nefritojenik suşları ile ciIt veya boğaz enfeksiyonunu takiben gelişir. Epidemik nefritler serotip 12 streptokokların boğaz enfeksiyonunu, serotip 49 streptokokların cilt enfeksiyonunu takiben oluşur. Ancak hastalık geneIlikle sporadiktir.
Patolojik özellikler: Böbrekler simetrik olarak büyümüştür. Işık mikroskobunda tüm glomerüller genişlemiştir, mesengial matrikste artma ile diffüz mesengial proliferasyon vardır. Ciddi vakalarda kresent oIuşumu vardır.
lmmünfloresan mikroskopide; glomerül bazal membranında ve mesengiumda immünglobulin ve kompleman depolanması vardır.
Patogenez: Serum kompleman 3 (C3) seviyesinin ciddi şekilde azaIması hastalığın immünkompleks oluşumuna bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürmektedir.
Klinik özellikleri: Poststreptokoksik glomerülonefrit en fazla 5-8 yaşlarında görülen bir çocukluk yaş grubu hastalığıdır, ancak 3 yaşından önce görülmesi nadirdir.
Streptokok enfeksiyonunu takiben iki hafta, cilt enfeksiyonunu takiben iki haftadan daha uzun süre sonra tipik olarak hastalarda akut nefritik sendrom oIuşur. Böbrek tutulumunun derecesi asemptomatik mikroskopik hematüriden, böbrek yetmezliğine kadar değişkenlik gösterebilir.
Böbrek tutumunun derecesine göre; ödem, hipertansiyon ve oligüri görülebilir. Hastaların çoğunda su ve tuz ekskresyonu azalır, ESS artar, bu nedenle ödem, anemi, hipertansiyon (vakaların %50-90’ında), dolaşım konjesyonu ve ensefalopati (% 5) görülebilir. Ensefalopatiye bağlı bilinç kaybı, hafıza kaybı, görme bozukluğu, afazi, koma ve konvülzyonlar görülebilir.
Akut faz bir ay kadar sürüp geçer, ancak mikroskopik hematüri bir yıl kadar devam edebilir.
Tanı: İdrar tetkikinde; eritrositlerin, eritrosit silendirlerinin görülmesi ve hafif proteinüri sıktır. Hastalarda lökositoz vardır. ve glikozüri de olabilir. Normositer normokrom anemi vardır. BUN ve kreatinin orta derecede yükselir. Serum C3’ü genellikle düşüktür. (%92 vakada)
Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler, ancak negatif gelmesinin tanı açısından önemi yoktur. ASO titresinin artması tanıya yardımcıdır. Ancak cilt enfeksiyonlarında ASO titresi artmamış olabilir. Bu durumda geçirilmiş enfeksiyonu göstermesi açısından en duyarlı antikor ölçümü DNaz B antijenine karşı oluşmuş antikorların ölçülmesidir.
AGN kliniği olan bir çocukta streptokok enfeksiyonu kliniğinin olması ve C3’ün düşük bulunmasıyla klinik olarak APSGN’den şüphelenilir. Tanı için rutin böbrek biopsisine gerek yoktur.
Biyopsi, ancak nefritik sendrom kliniği olan bir hastada streptokok enfeksiyonu kliniğinin olmaması, hipokomplemanteminin olmaması, hematü-rinin ve/veya proteinürinin sebat etmesi, ( 1 yıldan fazla) böbrek fonksiyonlarının azalması veya C3’ün hastalığın başlangıcından itibaren üç aydan uzun süre düşük seyretmesi durumunda yapılır.
Komplikasyonları: Akut böbrek yetmezliği, volüm yüklenmesi, dolaşım konjesyonu, hipertansiyon, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz, konvülsiyon, üremidir.
Tedavi: Akut böbrek yetmezliğine yönelik önlemler alınmalıdır. Streptokoksik enfeksiyonu için 10 gün antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Ancak antibiyotik tedavisinin hastalığın seyri üzerine etkisi yoktur. Hastalığın akut fazı dışında aktivite kısıtlanmamalıdır. ABY ve hipertansiyon döneminde tuz kısıtlaması yapılabilir. Şiddetli hipertansif hastalarda ilk tercih diazoksittir.
Prognoz: Vakaların %95’i sekelsiz iyileşir. Eğer akut faz çok ciddi seyretmiş ve glomerüler hyalinizasyona neden olmuş ise kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Akut dönemde akut böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliğine bağlı mortalite olabilir.
METABOLİK HASTALIKLI ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Doğumsal metabolik hastalıklar, spesifik bir proteinin yapısı veya miktarı ile ilgili bir mutasyon sonucu ortaya çıkan kalıtsal bozukluklardır. Yapısı bozulan bu protein genellikle bir enzimdir. Bazen bir reseptör, taşıyıcı protein, membran pompası veya yapısal element de olabilir. Bu proteinin özelliğine bağlı olarak spesifik tablo ortaya çıkar. Kalıtsal metabolik hastalık terimi protein, karbonhidrat ve lipid sentezi veya katabolizması sonucu gelişen patolojik tabloları açıklamak için kullanılır.
Metabolik hastalığı olan çocuklar çok değişik klinik tablolarla gelebilirler.
Metabolik hastalıkların belirti ve bulguları:
* Kilo alamama, gelişememe
* Persistan kusma
* Hipotonisite/ Hipertonisite
* Letarji, koma
* Respiratuar distres ve/ veya apne
* Renal kistler
* Vücutta değişik koku
* Kaba yüz görünümü
* Lens dislokasyonu
* Persistan egzema
* Saç değişiklikleri
* İdrar ve serumda aminoasit veya amonyağın artması
* Metabolik asidoz
Yenidoğan döneminde klinik veren metabolizma hastalıkları genellikle çok ağırdır ve uygun tedavi başlanmadığında ölümle sonuçlanabilir. Bu bebekler genellikle doğumda normal olup, doğumdan sonraki saatler veya günler içinde letarji, emmeme, konvülziyon gibi bulgular verirler. Doğumda normal olup daha sonra klinik bozulma görülmesi metabolik hastalıklar yönünden ipucudur. Benzer bulgulara neden olabilecek hipoglisemi ve hipokalsemi, glukoz ve kalsiyumun İV verilmesine kolayca yanıt verirler, semptomlar düzelir. Çoğu otozomal resesif (OR) olduğu için aile öyküsü (ör. kardeş ölümü) tanı şüphesini artırır. FM nonspesifiktir. Özel kokular yardımcı olabilir. Tanı çeşitli özel laboratuvar tetkiklerini gerektirir. Amonyak, bikarbonat ve pH değerleri ayırıcı tanıda önemlidir. Kan amonyak düzeyi üre siklus defektlerinde ve bazı organik asidemlerde artar. Ancak üre siklus defektlerinde asidoz yokken organik asidemilerde biriken organik asitlere bağlı olarak ciddi asidoz vardır. Bunların hepsi normalse diğer aminoasidopatiler veya galaktozemi düşünülmelidir.
Anormal koku ile birlikte olan aminoasit metabolizma bozuklukları:
Glutarik asidemi (tip II) Terli ayak
Fenilketonüri Küflü veya faremsi
Maple syrup urine hastalığı Akçaağaç şurubu (çemen gibi)
İsovalerik asidemi Terli ayak
Hawkinsinüri Yüzme havuzu
Metiyonin malabsorpsiyonu Lahana
Multipl karboksilaz eksikliği Kedi
Trimetilaminüri Kokmuş balık
Tirozinemi Kokmuş balık, lahana
Metabolik hastalık kuşkusu olan yenidoğana klinik yaklaşım
İlk bulgular aşağıdakilerden bir veya daha fazlasını içerir:
konvülziyon® İV glukoz veya Ca’a yanıt vermez
Metabolik hastalık Enfeksiyon
Kan amonyak düzeyi
Kan pH ve CO2 Kan pH ve CO2
Normal Asidoz Normal
Üre siklus bozuklukları Organik asidemiler Aminoasidopatiler
Büyük çocuklarda da bu hastalıkların hafif varyantları bulgu verebilir. Bu çocuklarda mental retardasyon, motor defisitler ve konvulziyonlar olabilir. Bazen de sağlıklı bir çocukta enfeksiyon gibi bir stresin tetiklediği açıklanamayan kusma, asidoz, koma tablosuyla ortaya çıkar.
Aşağıdakilerden bir veya daha fazla bulgusu olan herhangi bir çocukta metabolik hastalık düşünülmelidir:
Sayfalar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Konjenital kalp hastalıkları 1000 canlı doğumda 8 oranında görülür. Ancak hastalığın bu insidansı hesaplanırken prematürelerde görülen PDA ve biküspid aorta hariç tutulmuştur. KKH’lıkları en sık ilk 1hafta-1ay içinde tanı alırlar. Fötal hayat sırasında kalpteki paralel dolaşım nedeniyle pek çok KKH iyi tolere edilir. Bu durumun tek istisnası Epstein anomalisi olup tolere intrauterin dönemde bile edilemez ve in utero kalp yetmezliği, plevral efüzyon ve asitle sonuçlanabilir.
Etyoloji kesin bilinmemektedir. Bazı sendromlar, kromozom anomalileri ve genetik suçlanmaktadır. Annede diabetes mellitus, fenilketonüri, SLE, rubella varlığında, annenin hamileyken aldığı lityum, antikonvülzan ve ethanol alımında KKH ile karşılaşılmaktadır.
a. Öncelikle hastanın gelişimi ve solunum sıkıntısı olup olmadığı değerlendirilir.
b. Kromozom anomalisi olup olmadığı (Down sendronunda en sık endokardiyal yastık defekti ve VSD, Turner sendromunda aort koartasyonu, aort stenozu ve ASD, Trizomi 18’de VSD, PDA ve pulmoner stenoz) araştırılır.
c. Sendromlara ait bulgu;
Başparmak veya ön kol deformitesi olanlarda ASD veya VSD
CHARGE’da Fallot tetralojisi,
Williams sendromunda supravalvüler aort stenozu,
Marfan sendromunda aort yetmezliği, mitral yetmezlik ve aortik anevrizma
Ehler Danlos sendromunda aortik anevrizma,
Pompe ve Friedreich’s Ataksisinde kardiyomiyopati görülÌr.
Rubella sendromu = PDA
Turner sendromu = Aort koarktasyonu
Down sendromu = Endokardial yastık defekti
Trizomi 13 ve 18 = PDA ve VSD
Glikojen Depo = Hipertrofik kardiyomyopati
Noonan sendromu = Pulmoner stenoz, aort stenozu
d. Cilt rengi; Siyanoz, sarılık veya solukluk araştırılır.
e. Çomak parmak (genellikle 6 aydan uzun süren arteriyel desatürasyon olgularında görülür)
f. Solunum hızı; Taşikardinin eşlik ettiği takipne sol kalp yetmezliğinin en erken bulgusudur. Eğer dispne ve retraksiyon da varsa sol kalp yetmezliğinin oldukça şiddetli olduğunu gösterir.
g. Terleme, azalmış kardiyak outputa bağlı olarak gelişen sempatik overaktivite sonucu görülür ve özellikle alında belirgendir.
Deri ve mukozanın mavi mor renkte görülmesine denir. Genellikle kapiller kanda indirgenmiş hemoglobinin 5 g/dl üzerine çıkması durumunda görünür.
Siyanoz en iyi parmak uçlarından, kulak memesinden, burun ucundan ve ağız mukozasından değerlendirilir.
Santral siyanoz: Arteriyel kanın oksijen satürasyonunun %95‘in altında olması, arteriyel kanda indirgenmiş hemoglobin konsantrasyonda artma durumunda ya da oksihemoglobinin yerini methemoglobin veya sulfhemoglobin alması durumunda görülür. Santral siyanozda kapilerlere ulaşan kan yeterince oksijene olmamıştır.
Başlıca görüldüğü durumlar: Sağ sol şantlı doğumsal kalp hastalıkları
Akciğerlerde ventilasyon-perfüzyon bozukluğu
Doğumsal ve edinsel methemoglobinopatiler.
Periferik siyanoz: Kapillerlere gelen kanın oksijen satürasyonu normaldir, siyanoz dokuların hemoglobinden normalden fazla oksijen çekmesi ile meydana gelir. Kalp yetmezliğinde dolaşımın yavaşlaması ve vazokonstriksiyon nedeni ile arteriovenöz çekim artmıştır.
* Santral siyanoz %100 oksijen solutulması ile; eğer arteriyel oksijen satürasyonu düzeliyor ise akciğer kaynaklı, arteriyel oksijen satürasyonunda belirgin düzelme olmuyor ise kalp kaynaklıdır.
* Vücudun üst yarısının pembe, alt yarısının siyanotik olmasına “diferansiye siyanoz” denir. Görüldüğü durumlar,
– Aort koarktasyonu
– Duktus arteriosus açıklığı
Palpasyonda periferik nabızlar ve prekordiyum değerlendirilir. Taşikardi; Kalp yetmezliğinde, ateş, hareket ve aritmilere bağlı olarak görülür.
Bradikardiyse kalp bloklarını ve dijital toksisitesini düşündürür.
Solunumsal aritmi (sinüs aritmisi) çocuklarda fizyolojik olup inspirasyonda nabız hızlanır.
Nabzın volümü her iki kolda ve bacakta karşılaştırılır. Bacakta nabızların zayıf oluşu kolda ise güçlü alınması aort koartasyonunu düşündürür.
Sıçrayıcı tarzda nabız PDA, aort yetmezliği ve arteryo-venöz fistülde görülür. Zayıf ve filiform nabızsa kalp yetmezliği ve şokta görülür. Pulsus paradoksus; Normalde sistolde tansiyon düşer ve nabız hızlanır. Ancak bunun belirli fizyolojik sınırları vardır. Bunun üzerindeki farklarda konstüriktif perikardit, kardiyak tamponad, şiddetli respiratuar yetmezlik düşünülür.
Normalde 4-5. İCA’da olan apikal atımın yer değiştirmesi kalpte genişlemeyi gösterir. Sağ hakimiyetinde sternumun sol köşesinde, sol kalp hakimiyetinde ise apeksde alınır.
Prekordiyumun genel olarak hiperaktif olması ise volüm yüküyle karakterize PDA, VSD, AY veya mitral yetmezliğinde görülür.
Kalp muayenesinin önemli bir bölümünü oskültasyon oluşturur. Oskültasyon sırasında hastanın belden yukarısı tamamen çıplak olmalı, göğüs ve boyun rahatça dinlenebilmelidir.
Atrioventriküler ve semilüner kapaklara ilişkin özellikler en iyi kalbin dört odağında duyulur. Kalbin apeks noktası mitral odak, ksifoid hizasında sternumun sağında dördüncü interkostal aralık triküspid odak, sternumun solunda ikinci interkostal aralık pulmoner odak, sternumun sağında ikinci interkostal aralık aort odağıdır. Bu odaklarda Önce kalp sesleri, sonra üfürümler ayrı ayrı dinlenmeli ve değerlendirilmelidir. Odaklardan birisinde üfürüm işitilirse tüm prekordial bölge, suprasternal ve supraklaviküler çukurlar, boyun arterleri ve akciğer alanları da dinlenmelidir. Üfürümün en iyi işitildiği yer, yayılımı, şiddeti ve niteliği belirlenmelidir.
Fizyolojik koşullarda Sı, S2, S3 olmak üzere üç kalp sesi işitilir. Yenidoğan dönemi dışında S4’ün işitilmesi her zaman patolojiktir.
Birinci kalp sesi (S1): Sistolün başında atrioventriküler kapakların kapanma zamanına uyar. En iyi apekste duyulur. Mitral kapak, triküspid kapaktan biraz önce kapanırsa da kulak bunu ayırt edemez. Birinci kalp sesi genellikle tek olarak işitilir. S1’in çift işitilmesi mitral ve triküspid kapakların asenkron olarak kapandığına işaret eder. Örneğin komplet sağ dal bloğunda triküspid kapak daha geç kapandığından S1 çift işitilir. Pulmoner hipertansiyonda artmış sağ ventrikül içi basıncı, triküspid kapağın daha şiddetli kapanmasına ve birinci sesin triküspid komponentinin duyulabilir duruma gelmesine neden olur ve Sı çift işitilebilir. Bazı durumlarda birinci sesin şiddetinde de değişiklik olur. Mitral darlıkta S1 şiddetli, mitral yetersizlikte ise şiddet azalmış olarak duyulur.
İkinci kalp sesi (S2): Semilüner kapakların kapanma sesidir. En iyi aort ve pulmoner odaklarda duyulur. Sistolün sonuna uyar. Birinci sesten daha şiddetlidir. Fizyolojik koşullarda inspiryum sırasında sağ ventrikül ejeksiyonu daha uzun olduğundan pulmoner kapak, aorttan daha geç kapanır. Buna ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi denir. Ekspiryumda ise iki kapak eş zamanlı olarak kapandığından ikinci ses tek işitilir. İkinci kalp sesinin hem inspiryumda, hem de ekspiryumda çift olarak işitildiği klinik tablo atrial septal defekttir. Burada pulmoner kapağın kapanması daha da gecikmiştir. Ağır aort darlığında ise sol ventrikülün sistol süresi uzamış, aort kapağının kapanması gecikmiştir. Buna paradoksal çiftleşme denir. Pulmoner hipertansiyonda S2 sertleşirken, aort ve pulmoner arter darlıklarında şiddeti azalır.
Üçüncü kalp sesi (S3): İkinci sesten sonra işitilen düşük frekanslı ve patolojik önemi olmayan bir kalp sesidir. Diastol başlangıcında chorda tendinae’nın fibröz halkasının (annulus fibrosus) gerilip yukarı itilmesi sonucu oluşur. En iyi apekste duyulur. Ancak ileri derecede mitral yetersizliği, atrium ve ventriküle normalden fazla kanın geldiği durumlarda patolojik üçüncü ses duyulur. Bunun fizyolojik S3’den ayırt edilmesi gerekir. Ayrıca kalp yetersizliğinde işitilen ventriküler (protodiastolik) galo, diastol başında duyulan üçüncü sesten daha sert ve keskin bir sestir. Hemen her zaman taşikardi ile birlikte bulunur. Galo fizyolojik S3 ile karıştırılmamalıdır.
Dördüncü kalp sesi (S4): Diastol sonunda birinci sesten önce duyulan patolojik bir kalp sesidir. Atrium kontraksiyonundan doğan titreşimler dördüncü kalp sesini oluşturur. Bu nedenle S4’e atrial ses de denir. İşitilmesi ventrikül esnekliğinin (kompliansının) kaybolduğunu gösterir. Birinci ve ikinci seslerle birlikte üçlü bir ritm meydana getirdiğinden buna atrial veya presistolik galo adı verilir.
Patolojik Ek Sesler
Opening snap: Atrioventriküler kapakların açılma sesidir. Kapaklann açılmasından doğan titreşimler normal koşullarda işitilmez. Ancak mitral stenozu veya triküspid stenozu gibi valvül yapısını bozan bir hastalık durumunda kapakların açılma sesi duyulabilir. Erken diastolde S2 ile S3 arasında işitilir.
Klik: Birinci kalp sesinden sonra erken ventrikül sistolü arasında ve en iyi kalbin kaidesinde duyulur. Genişlemiş asandan aort veya pulmoner arterde gelişen vibrasyonlardan kaynaklanır. Semilüner kapakların açılması ile ilgilidir. Aort darlığında, aortik ejeksiyon klik işitilir. Bu ses en iyi sol sternum alt kenarında ve/veya apekste duyulur. Solunumla değişmez. Pulmoner darlıkta işitilen pulmoner ejeksiyon klik, en iyi sternum solunda ve ikinci interkostal aralıkta duyulur. Ekspiryum sırasında belirgindir. Ayrıca mitral kapak prolapsusunda da klik işitilir.
Perikard frotmanı: Perikarditli hastalarda mezokardiak bölgede yüzeysel bir sürtünme sesi alınır. Bu ses yalnızca sistolik veya diastolik olabileceği gibi tüm siklusu da doldurabilir. Hasta oturur durumda ve hafifçe öne eğildiğinde daha rahat işitilir.
Pek çok üfürümün tam olarak mekanizması bilinmezse de bu sesin kan akım hızı ile ilgili türbülans sonucu ortaya çıktığı düşünülür. Üfürümlerin değerlendirilmesinde 1) şiddet, 2) frekans, 3) nitelik, 4) kalp siklusu içinde işitilme zamanı, 5) prekordiumda işitilen yer ve 6) yayılım dikkate alınır.
Üfürümlerin şiddetleri 1/6’dan 6/6’ya kadar olmak üzere derecelendirilir. 1/6 şiddetindeki üfürüm güçlükle işitilebilirken, 6/6 şiddetindeki üfürüm stetoskop hafifçe kaldırıldığı zaman bile duyulur.
Çocukluk döneminde duyulan üfürümler sistolik, diastolik ve sürekli üfürümler olmak üzere sınıflandırılabilir. Sistolik üfürümler sağlıklı çocuklarda da duyulabilir. Oysa diastolik üfürümün işitilmesi her zaman patolojiktir.
Sistolik üfürümler: Birinci ve ikinci kalp sesleri arasında duyulur. Bu üfürümler organik kalp lezyonuna bağlı olarak gelişebileceği gibi herhangi bir organik lezyon olmaksızın da (masum üfürümler, fonksiyonel üfürümler) oluşabilır.
Pansistolik (holosistolik) üfürümler: Yüksek basınçlı bir kalp boşluğundan daha alçak basınçlı bir odacığa doğru anormal kan akımından kaynaklanır. S1 ile başlar ve tüm sistol süresince işitilerek S2 ile sona erer. Sternum sol alt kenarında duyulan pansistolik üfürüm ventrikül septum defektine bağlıdır. Apekste işitilen pansistolik üfürüm ise mitral yetersizliğini düşündürmelidir.
Ejeksiyon üfürümleri: Kanın ventrikülden aorta veya pulmoner artere ejeksiyonu sonucu oluşur. Birinci kalp sesinden bir süre sonra başlar ve ikinci sesten önce biter. Önce şiddetlenip sonra hafifleyen (crescendo-decrescendo) niteliktedir. Pulmoner ve aort darlıklarında, aort koartasyonunda ve atrial septal defektte sistolik ejeksiyon üfürümü alınır.
Erken ve geç sistolik üfürümler: Erken sistolik üfürÌm S1 ile veya S1 den hemen sonra başlar ve sistolün ortasında biter. Küçük ventrikül septum defektinde erken sistolik üfürüm işitilir. Bazı masum ve fonksiyonel üfürümler de erken sistolik üfürüm karakterindedir.
Geç sistolik üfürüm sistol ortasında başlar ve ikinci sese kadar devam eder. Mitral kapak prolapsusunda, aort koarktasyonunda geç sistolik üfürüm işitilir.
Masum üfürümler: Sağlıklı çocuklarda duyulan kısa süreli, düşük frekanslı ve genellikle mid-sistolik üfürümlerdir. Çoğu zaman vızıltı şeklinde veya müzikal karakterdedir.
Fonksiyonel üfürümler: Ateş, anemi ve infeksiyon nedeniyle oluşan ya da hareketle ortaya çıkıp istirahatte kaybolan, kısa sistolik ejeksiyon üfürümü niteliğinde üfürümlerdir. Patolojik önem taşımazlar. Bu tip üfürümler inspiryumda kaybolurlar.
Diastolik üfürümler: İkinci kalp sesi ile başlayan ve birinci kalp sesinden hemen önce biten üfürümlerdir.
Erken diastolik üfürümler: Semilüner kapaklardaki yetersizlik nedeniyle ortaya çıkar. İkinci kalp sesine bitişik olup diastol başlangıcına uyar. Yüksek frekanslı ve decrescendo karakterindedir. Aort ve pulmoner kapak yetersizliklerinde duyulur. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak gelişen pulmoner yetersizlikte işitilen erken diastolik üfürüme Graham-Steel üfürümü denir.
Mid-diastolik üfürümler: Atrioventriküler kapaklardan fazla kan geçmesi nedeniyle ortaya çıkarlar. İkinci kalp sesi ile bu üfürüm arasında kısa bir zaman aralığı vardır. Alçak frekanslı, kalın, kaba üfürümlerdir. Mitral ve triküspid kapak darlıklarında işitilir. Birşey yuvarlanıyor izlenimi veren özelliği nedeniyle bu üfürüme rulman (roulement) adı verilir. Ayrıca ventrikül septum defekti, atrial septal defekt ve ductus arteriosus açıklığında da mid-diastolik üfürüm işitilebilir. Akut romatizmal karditin aktif döneminde apekste kısa bir middiastolik üfürüm duyulabilir (Carey-Coombs üfürümü).
Geç diastolik (presistolik) üfürümler: Kısa süreli ve gürültülü bir üfürümdür. Daha sık mitral darlıkta duyulur ve atrial sistolden kaynaklanır. Sol atrial miksoma da mitral kapakta tıkanıklık yaptığından geç diastolik üfürüme neden olabilir. Aort yetersizliğinde apekste, mitral darlıktakine benzer presistolik üfürüm işitilebilir (Austin-Flint üfürümü).
Tüm diyastolik üfürümler patolojik kabul edilir. Ancak yenidoğanda duktus arteriozusa bağlı benign, geçici diyastolik üfürüm duyulabilir.
Sürekli üfürümler: Bu üfürümler birinci kalp sesi ile veya hemen sonra başlar. Şiddeti artarak ikinci sesi örter, diastol ortalarında şiddeti azalarak kaybolur. Ductus arteriosus açıklığı (PDA) sürekli üfürümün en sık duyulduğu defekttir. Sternumun sol kenarında, iki ve üçüncü interkostal aralıkta işitilir ve boyuna doğru yayılır. Sistolik kısmı daha şiddetlidir, yatar durumda daha iyi işitilir. Arteriovenöz fistüllerde, arteriovenöz şantlarda ve bazen truncus arteriosus’da da sürekli üfürüm işitilir.
Venöz uğultu (venöz hum) dışındaki sürekli üfürümler patolojiktir.
Venöz hum (venöz uğultu): Sternumun sağ üst kenarında ve boyunda juguler ven üzerinde duyulan, inspiryumda şiddetlenen sürekli bir üfürümdür. Uğultu sesine benzer. Hasta otururken duyulur, yatınca kaybolur. Boynu sağa-sola çevirmekle de üfürümün şiddeti değişir. Patolojik bir önemi yoktur.
¨Normalde sağ atrium, soldan önce uyarılır. Bu nedenle ilk yarısı sağa, ikinci yarısı sola aittir.
¨Normalde yüksekliği 2.5 mm’yi aşmaz.
¨V1’de bifazik olabilir.
¨P axisi +30 ile +60 derece arasında değişir.
¨P-R mesafesi yenidoğanda 0.13 sn, 16 yaşında 0.16 sn’dir
¨Sağ atrial hipertrofide süresi değil, yükseliği artar.
¨Sol atrial hipertrofide ilk kısmı değişmez fakat süresi uzar ya da bifid olur.
¨Normalde V6’da bulunur.
¨Sağ göğüs derivasyonlarında olmaz.
¨Eğer sağ göğüs derivasyonlarında bulunup solda bulunmazsa septal aktivasyonun sağdan sola doğru olduğunu gösterir (Bu durum da ya sol dal bloğu vardır ya da ventriküler inversiyon söz konusudur. Örnek olarak TGA verilebilir.)
¨Doğumda sağ ventrikül kalınlığı fazla olup sağ aks deviasyonu (+90- +190) vardır.
¨Yenidoğanda sağ göğüs derivasyonlarında büyük R dalgaları vardır.
¨3. ayda aks sola kayar (0-105 derece)
¨İnfant çağından sonra V1’de büyük S, V6’da R dalgaları olur.
¨İlk 7 gün V1’de T pozitifliği olabilir.
¨V4’de 5 yaşa kadar V3’de 10 yaşa kadar ters olabilir.
¨V5-V6’da S dalgası azalma, R dalgasında artma
¨V1’de R dalgası azalma S dalgasında artma
¨Q dalgasının 0.4 milivolt’dan fazla olması
Sağ Ventrikül Hipertrofisi
¨QRS aksının 1 aydan sonra 105 dereceden fazla olması
¨Sağ göğüs derivasyonlarında uzun R küçük S.
¨Sol göğüs derivasyonlarında uzun S, küçük R
¨Sağ derivasyonlarında qR
¨V4R ve V1’de pozitif T dalgası
Hipokalsemide QT aralığı uzar (ort. 0.4 saniye idi)
Hiperkalsemide QT aralığı kısalır.
Hipokalemide T dalgasının voltajı düşer (düzleşir) ve U dalgası ortaya çıkar. ST segmenti deprese olur.
Hiperkalemide T dalgası sivrileşir, QRS amplitüdünde azalma olur, PR aralığı uzar ve ventriküler fibrilasyon olur.
Fluoroskopi altında, periferik bir venden genellikle perkutan olarak bir kateterin konmasıyla yapılır.
Oksijen satürasyonu tesbiti için: Az miktarda kan büyük damarlardan ve kalbin odacıklarından alınarak O2 satürasyonu karşılaştırılır. Böylece şant olup olmadığı araştırılır. En düşük O2 satürasyonu koroner sinüs kanındadır ve koroner sinüs triküspit kapağının hemen üstüne açıldığından sağ atriumdaki O2 satürasyonu ventriküle göre biraz daha yüksektir. Sağ kalbin O2 satürasyonu %65-80, sol kalbin O2 satürasyonu %95-98’dir. Soldan sağa şant olan hastalıklarda böylece sağ kalbin O2 satürasyonu artmış bulunacaktır.
Bunun dışında kateterizasyon akımı, basınç farklarını ve vasküler rezistansı ölçmek için de kullanılır.
Girişimsel kardiyak kateterizasyon kullanım endikasyonları:
1. Disritmi tedavisi
2. ASD’yi genişletme veya yapma
3. ASD’yi kapatma
4. PDA’yı kapatma
5. Balon anjiyoplasti (aort koartasyonu, aorta-pulmoner şantlarda)
6. Balon valvüloplasti (pulmoner, aort, mitral stenozu)
Endokardit çocukluk çağının morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalığıdır. Endokardın eksüdatif veya proliferatif enfeksiyonudur.
Etyoloji: En sık olarak streptococcus viridans saptanır. Günümüzde olguların %37’sinden staf. aureus sorumlu tutulmaktadır. Bununla birlikte staf. endokarditi altta yatan bir kardiyak anomalisi olmayan hastalarda daha sıktır.
Streptococcus viridans dental girişim öyküsü olan hastalarda,
Grup D streptokoklar ve enterokoklar genitoüriner ya da barsak girişimi öyküsü olan hastalarda,
Kapak operasyonu sonrası en sık endokardit etkeni S. epidermitisdir.
Pseudomonas aeruginosa ve. S. marcescens intravenöz ilaç kullananlarda daha sık rastlanan ajanlardır.
Epidemiyoloji: Hastalık en sık altta yatan konjenital ya da romatizmal hastalığı olanlarda görülmekle birlikte kardiyak malformasyonu olmayanlarda da görülebilir. Hastalık infant çağında nadirdir. Eğer görülürse açık kalp cerrahilerini takiben ortaya çıkar.
Fallot tetralojisi, VSD, aort stenozu, PDA, büyük arterlerin transpozisyonu endokarditle birlikte en sık saptanan yapısal lezyonlardır. Ayrıca AER’de de görülebilir.Konjenital kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi endokardit riskini azaltmakla birlikte tamamen ortadan kaldırmamaktadır (ASD ve PDA dışında).
Kapak replasmanı olanlarda ise risk yüksektir. Hastaların yaklaşık 2/3’ünde potansiyel bakteriyemi kaynağı olarak cerrahi ya da dental girişimler sorumludur. Siyanotik kalp hastalığı olanlarda diş hijyenine uyulmaması endokardit açısından risktir.
Klinik: Hastalık aylar süren hafif ateş gibi silik semptomlarla başlayabileceği gibi akut olarak da başlayabilir. Başlangıçta sürekli iken daha sonra rekküren karakter kazanır. Genellikle halsizlik, myalji, artralji, bulantı, kusma ve başağrısı olur. Yeni ya da karakteri değişmiş bir üfürüm sıklıkla vardır. Peteşi, splenomegali, ciddi SSS komplikasyonları (emboli, apse, anevrizma, hemoraji) görülebilir. Staf enfeksiyonlarına bağlı olarak miyokardda apse de olabilir. Tek eklemi tutan artrit yada artralji görülebilir.
Osler nodülleri (hassas, bezelye boyutunda intradermal nodüller özellikle parmak ve ayaklarda görülür), Janeway lezyonları (el ve ayak tabanlarında görülen hemorajik, ağrısız lezyonlar), özellikle hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar. Çocuklarda nadirdir.
Laboratuvar: Tanıda ilk adım 3-5 kez kan kültürlerinin alınmasıdır. Normal cilt florası ajanları da hastalığa neden olabileceği için cilt çok iyi temizlenmelidir. Olguların %90’ında ilk iki kan kültüründe üreme saptanır.Kan kültüründe üreme olmazsa şunlar düşünülmelidir:
Sağ taraf endokarditi
Daha önce antibiyotik alınmış olması
Virus, riketsia, mantar ve chlamidya enf.
Anaerobik enfeksiyon etkenleri
Nonbakteriyel trombotik endokardirler
Eritrosit sedimentasyon hızı yükselir ve CRP artar. Anemi, lökositoz, hipergamaglobülinemi, hipokomplemantemi bulunabilir. Hastalarda hematüri olabilir ve romatoid faktör pozitif bulunabilir. Glomerülonefritin eşlik ettiği olgularda azotemi ve kreatinin düzeyi yüksek bulunur.
Ekokardiyografi tanı açısından yapılması gereken en önemli tetkiktir. Ekokardiyografide vejetasyonların olmaması hastalığı ekarte ettirmez.
Prognoz ve Komplikasyonlar: Hastalığın mortalitesi %20-25 arasındadır. Kalp yetmezliğine bağlı morbidite oranı ise %50-60’dır (vejetasyonların mitral ve aort kapağını tutmasına bağlı). Sistemik emboli, pulmoner emboli, miyokardda apse sık olmasa da rastlanılan komplikasyonlardır.
Tedavi: Tanı koyar koymaz antibiyotik tedavisi (penisilin veya oksasilin + gentamisin veya streptomisin) başlanmalıdır. Stafilokoklar için Vankomisin + Aminoglikozid, Gram negatif mikroorganizmalar için; Ampisilin + aminoglikozid kombinasyonu kullanılır.Vejetasyonların organize olması için toplam 4-6 haftalık tedavi gerekir. Yatak istirahati, digital tedavisi, tuz kısıtlaması ve diüretik tedavi gerekebilir.
Eğer hastalarda mitral ve aort kapak tutulumu varsa ve şiddetli kalp yetmezliği yapıyorsa acil ameliyat gerekebilir. Medikal tedaviye yanıt vermeme, miyokard apsesi, rekürren emboli durumlarında da cerrahi girişim gerekebilir. Fungal endokarditlerin prognozu uygun tedaviyle bile kötüdür. Tedavide amfoterisin B ve flusitozin kullanılır.
Korunma: Hassas bireylerde cerrahi ve dental girişimlerden önce ve sonra antibiyotik kullanımı riski azaltır. Ancak hassas bireylerde diş hijyeni ve ağız bakımının mutlaka iyi olması gerekir.
Miyokardın durumu kalp hastalıklarında kritik bir role sahiptir. Erişkin kalp hastalıklarından farklı olarak çocuklardaki konjenital kalp hastalıklarında miyokard genellikle hasarlanmamıştır. Ancak opere olmamış bazı konjenital kalp hastalıklarında uzun süren volüm ve basınç yüklenmesinde, kronik hipoksi olan durumlarda sonuçta miyokard disfonksiyonu gelişebilir.
Miyokard; enfeksiyonlar, mezenşimal hastalıklar, endokrin hastalıklar, metabolik ve nutrisyonel hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar, kan hastalıkları ve hipertansiyon nedeniyle hasara uğrayabilir.
Miyokardit, pek çok enfeksiyon ajanının etkilemesi sonucu ortaya çıkan nekroz, inflamasyon ve miyositolizistir. Hastaların hiçbirinde koroner patoloji bulunmaz. En sık görülen bulgular, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler ve ani ölümdür.
Epidemiyoloji: Sıklık çocuklarda tam bilinmemektedir. Çünkü hafif vakalara genellikle tanı konulamamaktadır. Erken infant (süt çocukluğu) döneminde akut ve fulminan seyrederken, oyun çocukluğu döneminde akut fakat daha az fulminan, daha büyük çocuk ve adölesanlarda ise sıklıkla asemptomatik seyreder.
Etyoloji: En sık rastlanan etyolojik ajanlar coxsackie virüs B ve adenovirüstür.
Klinik: Yenidoğan döneminde ateş, respiratuar distres, şiddetli kalp yetmezliği, siyanoz, nabızlarda hafifleme, ateşle orantısız taşikardi, Gallop ritmi, mitral yetmezliği, asidoz ve şok olur. Hastalığın şiddetli formunda hastalar 1-7 günde kaybedilir. Akciğer filminde belirgin olarak büyümüş kalp gölgesi ve pulmoner ödem bulunur. EKG’de sinüs taşikardisi, QRS voltajında azalma, ST segment ve T dalgası anormallikleri olur. Aritmi ilk klinik bulgu olabilir (ateş varlığında) ve beraberinde kalp de büyümüşse akut miyokardit düşünülmelidir.
Daha büyük çocuklarda hastalık akut konjestif kalp yetmezliği olarak bulgu verir. Yine de hastaların çoğunda ani başlayan taşikardi ve buna ek olarak yavaş gelişen kalp yetmezliği olur. Hastaların bir kısmında da hastalığın enfeksiyöz dönemi geçmiş olur ve hastalar dilate kardiyomiyopati ile başvururlar.
Tanı: ESR ve kalp enzimleri (CPK, LDH) akut ya da kronik miyokarditlerde yükselebilir. Dilate kardiyomiyopatili hastaların yarısında Coxackievirüs antikorları pozitif bulunur.
Ekokardiyografide zayıf ventriküler fonksiyon, perikardda efüzyon, mitral kapak regürjitasyonu görülebilir. Miyokardit tanısını doğrulamak için endomiyokardiyal biopsi alınabilir.
Tedavi: Konjestif kalp yetmezliği için destekleyici tedavi önerilir. Ayrıca dopamin veya epinefrin sistemik hipotansiyonda kullanılabilir. Bununla beraber tüm inotropik ajanlar ve digoksin miyokarditli hastalarda aritmiye meyil olduğundan dikkatli ve düşük dozda kullanılmalıdır.
Prognoz: Yenidoğan döneminde geçirilen miyokarditlerde ölüm oranı %50-70, daha ileri yaşlarda biraz daha düşüktür. Genel olarak viral miyokardit geçiren hastalarda hasta ya iyileşir, ya olay kronikleşir ya da dilate kardiyomiyopati gelişir.
Konjenital kalp hastalığı, akut kapak hastalığı, infeksiyon veya diğer sistemik hastalıkların neden olmadığı kalp kası hastalıklardır. Genellikle sinsi başlangıçlı olup kalp yetmezliği, göğüs ağrısı, dispne, aritmiyle ortaya çıkar ve ani ölümle sonuçlanabilirler. Dilate kardiyomiyopati en sık görülen tiptir.
Hipertrofik kardiyomiyopati (İHSS)
Bu hastalıkta septum ve sol ventrikül kası etkilenmiştir. Kas hipertrofik, fibroze ve katıdır. Sol ventrikülin sistolik fonksiyonları etkilenmemiş ancak diyastolde dolum zorlaşmıştır. Diabetik anne bebeklerinde ve steroid tedavisi alan yenidoğanlarda geçici olarak görülür. Ailesel geçiş tanımlanmıştır.
Klinikte, Halsizlik, dispne, çarpıntı, anjina, senkop görülür. Ancak yine de hastalarÍn çoğu asempto-matiktir. Hastalar ilk olarak kalplerinde rastlanan üfürümle tetkik edilir. Üfürüm en iyi apexde duyulur. Asemtomatik hastalarda bile ani ölüm riski bulunmaktadır.
Tanı: EKG’de sol ventrikül hipertrofisi ve WPW’a ait bulgular vardır.
EKO’da asimetrik septal hipertrofi izlenir.
Tedavi: Standardize edilmiş bir tedavi yoktur. Hastalara yarışmalardan ve zorlu fizik aktiviteden kaçınması önerilir. Dijital hastalarda kontrendike olup diüretik tedaviden ve inotropik ajanlardan kaçınılmalıdır. b adrenerjik blokerler ve kalsiyum kanal blokerlerinden fayda gören hastalar vardır. Cerrahi tedavi bazı hastalarda tedavi edici olmaktadır.
İdyopatik Dilate Kardiyomiyopati
Bu tabloda ventriküllerin aşırı dilatasyonu sonucunda masif kardiyomegali görülür. Etyolojide; karnitin eksikliği, geçirilmiş viral miyokardit, genetik ve mitokondrial patolojiler olabileceği düşünülmektedir.
Klinik: Hastalık her yaşda klinik bulgu verebilir. Klinik tablo kalp yetmezliğiyle uyumlu olup triküspid ve mitral kapakların tutulumuna bağlı üfürüm duyulabilir.
Tanı: EKG’de atrial ve değişik derecelerde sol ventriküler hipertrofi izlenir. Akciğer grafilerinde kardiyomegali yanısıra bazı hastalarda pulmoner konjesyon ve efüzyon saptanabilir.
EKO’da sol atrium ve ventrikül dilatasyonu görülür.
Prognoz ve Tedavi: Hastaların bir kısmı hipertrofik kardiyomiyopatideki gibi yıllarca stabil kalabiliceği gibi hastaların çoğunun klinik tablosu progresifdir. Kalp yetmezliğine yönelik yapılan yoğun tedaviyle klinik hafifler ama çoğu hastada relapslar görülür. Diğer kardiyomiyopatilerde olduğu gibi kalp transplantasyonuyla yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.
Restriktif kardiyomiyopatide ventriküler kompliansın azalması en önemli bozukluktur. Bunun yanında diastolde ventriküler boşlukların dolumunda da bozulma vardır. Bunlar konstriktif perikarditte görülen klinik bulguların hemen hemen benzerinin ortaya çıkmasına neden olur. Restriktif kardiyomiyopati tam olarak geliştiğinde dispne, ödem, asit, hepatomegali, venöz basıncın artması ve pulmoner konjesyon (akciğer ödemi) görülür. Kalp hafif ya da orta derecede büyümüştür ve duyulan üfürümler spesifik değildir. EKG’de belirgin P dalgaları, sıklıkla normal voltajlı QRS kompleksi, ST segmentinde çökme ve ters T dalgası görülür. Röntgende hafif ya da orta derecede kardiyomegali vardır. Konstriktif perikarditten ayrılması önemlidir. Çünkü bunun tedavisi cerrahidir. Löffler hipereozinofilik sendromunda birçok sistemin ciddi disfonksiyonu söz konusudur ve önde gelen ölüm nedeni kardiyomiyopatidir. Bu restriktif kardiyomiyopatide mitral ve trikuspid kapaklar ile sağ Fe sol ventrikülde endokardiyal fibrozis gelişir. Bunun ardından gelişen endokardiyal trombüsler embolilere neden olur. Löffler sendromu, akut, hızla gelişen ve fatal bir hastalık olan restriktif ve fibrotik olmayan eozinofilik nekrotizan myokardit ile hipersensitivite myokarditinden (ateş, döküntü, taşikardi, eozinofili, ilaç allerjisi ve aritmilerle karakterizedir) ayırd edilmelidir. Hipereozinofilik sendromlarda steroidler ve sitotoksik ajanlar (hidroksiüre) faydalı olabilir. Antikoagülan tedavi tromboemboli görülme sıklığını azaltır.
Restriktif kardiyomiyopatinin prognozu genellikle kötüdür. Tedavide ödemi azaltmak için diüretik verilir ve diastolik kompliansı artırmak için kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilir. Kardiak transplantasyon son tedavi seçeneğidir.
Hastalığın primer tipinde etyoloji belli olmayıp altta yatan konjenital kalp hastalığı veya kapak lezyonu bulunmamaktadır. Sekonder formunda ise aort stenozu, hipoplastik sol kalp veya aort koarktasyonu gibi kalbin sol yanını ilgilendiren obstrüktif lezyonlar bulunmaktadır.
Patolojik olarak sol ventrikülün tamamında endokardda beyaz ve opak fibroelastik kalınlaşma vardır. Lezyon kapakları içerebilir.
Klinik: Altı aydan küçük sağlıklı görünen bir hastada solunum yolu enfeksiyonundan sonra şiddetli konjestif kalp yetmezliği geliştiğinde düşünülmelidir. Hastalığın sekonder formunda genellikle klinik bulgular yaşamın ilk bir ayında ortaya çıkabilir.
Tanı: Röntgende kalpte genişleme, EKG’de sol atrium ve sol ventrikül hipertrofisi ve ekokardiyografide endokard yüzeyinin parlak olarak görülür.
Tedavi: Konjestif kalp yetmezliği ve sık geçirilen enfeksiyonlar tedavi edilir. Medikal tedaviye yanıtsız vakalarda kardiyak transplantasyon endikasyonu vardır.
Antijen, immün yanıtı uyaran parçacığa verilen isimdir. İmmün yanıtı antijene spesifik ve spesifik olmayan hücreler ve faktörler verir. Nonspesifik faktörler anatomik ve fiziksel bariyerleri, fagosit ve kompleman fonksiyonunu içerir.
Fiziksel ve anatomik bariyerler bozulduğunda;
Orak hücreli anemi, diyabet, KKY ve NS’daki gibi ödem olan vasküler perfüzyon bozukluklarında,
Üretral, üreteral stenoz, bronşial obstrüksiyon, ilaçlarla öksürüğün kesilmesi, silier disfonksiyon gibi direnaj bozukluklarında,
Egzema, yanık, kafa kırığı gibi cilt bariyer bozukluklarında piyojenik ve enterik bakterilerle aynı bölgede tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
GİS bariyer bozukluklarında ise (aklorhidri, antibiyotik kullanımına bağlı barsak flora değişikliği) piyojenik ve enterik mikroorganizmalarla diyare, bakteriyemi, pnömoni gibi enfeksiyonlar ortaya çıkar.
Antijene spesifik yanıt vermeyen hücreler; monositler, makrofajlar ve polimorfonükleer lökositlerdir. Antijene spesifik yanıt veren hücreler ise lenfositlerdir.
Doğal bariyerlere rağmen organizmaya giren antijene karşı fagositozla yanıt verilir. Organiz-manın fagositik hücreleri antijeni içine alabilen ve öldürebilen hücrelerdir. Bu hücrelerin bir kısmı immobil olan monosit ve makrofajlar, bir kısmı ise mobil olan ve vasküler endotele adhere olup küçük kan damarları boyunca hareket ederek enfeksiyon alanına giden nötrofillerdir.
1. Kemotaksi: Hücrelerin belli maddelere karşı yönlendirilmiş çekimine denir. Bu işlem inflamatuar bir uyarıdan sonraki saatler içerisinde gelişir. Kemotaksik maddeler serum veya plazmadan köken alır. Bunların içinde en iyi tanımlananlar kompleman aktivasyonu sonucu oluşan ürünler (C5a), bakteriyel ürünler ve invazyon bölgesindeki makrofaj veya nötrofillerin salgıladıkları maddelerdir. Ek olarak inflamatuar cevaba katılan lökositlerden gelen maddelerde nötrofilleri enfeksiyon bölgesine çeker.
2. Opsonizasyon: Fagositler yabancı antijenleri tanıyabilme özelliğine sahiptirler. Fagositik hücreler immünglobülinlerin Fc kısmı ve komplemanın C3b komponenti için yüzey antijenlerine sahiptirler. Opsonin olarak bilinen maddeler yabancı antijeni kaplarlar ve böylece fagosit yüzey reseptörü ve opsonize edilmiş antijen arasındaki spesifik adherans sonucunda yabancı antijen fagositoza daha uygun hale gelir. En iyi tanımlanmış opsoninler ısıya dayanıklı antikorlar ve C3b’dir.
3. Fagositoz: Opsonize olmuş mikropla nötrofil arasında temas kurulduktan sonra nötrofilin mikroptan ayrılması mümkün değildir. Mikrop nötrofil yüzeyindeki spesifik reseptörlere mikrop bağlayıcı opsoninler aracılığıyla bağlanır. Opsonin ve membran reseptörleri arasındaki ardışık etkileşim nötrofilin kontrakte olabilen mikroflamlarının membran altındaki aktivasyonuyla sonuçlanır. Bu da pseudopotların karşılıklı membranları birbirine yapışır ve içice geçerler, böylece patojeni fagozom adı verilen vakuolün içine alırlar. Daha sonra degranülasyon başlar ve sitoplazmada bulunan azirofilik granüller fagozomla birleşir. Sonra granüller rüptüre olup fagozomun içine boşalır.
4. Bakteriyel öldürme: Fagositozdan sonraki birkaç dakika içinde olur. Nötrofillerin içindeki bütün granüller bu olaya katılır. Öldürme birbiriyle ilişkili iki işlemle başlatılır. İlki degranülasyon, ikincisi ise indirgenme ve yükseltgenme reaksiyonlarından oluşan bir seri işlemdir. Bu işlem sırasında oksijen tüketimi birkaç kez artar. Hücre içi öldürme işlevleri oksidasyona neden olan süperoksit anyonu, singlet oksijen, hidroksi radikal ve hidrojen peroksit gibi maddeleri yaparak gerçekleştirirler.
Antijene spesifik olmayan hücrelerden birisi de dolaşımda monosit, dokuda ise makrofajlardır. Monositler de yüzeylerinde HLA-DR,-SB,-DS denilen markerleri taşırlar. Bunlara doku antijenleri denilmektedir. Bu antijenleri taşıyan hücreler saldırgan hücre ya da hücre topluluklarını içlerine alır ve hazırlarlar. Sonra da onları antijen spesifik T hücrelerine sunarlar. Monosit ve makrofajların bu antijen sunma işlevleri olmadan oluşan immün yanıt çok zayıf olacaktır. Monositler ayrıca opsonizasyon ve fagositozda da görev alırlar.
Antijen antikor yapımını uyardıktan sonra salgılanan bu özgül antikorla birleşir ve antijen-antikor kompleksi oluşturur. Bu antijen-antikor kompleksiyle birlikte başka kimyasal ve fiziksel değişikliklerde kompleman sistemini uyarırlar. Kompleman plazma proteinlerinden oluşan karmaşık bir sistemdir. Antijen-antikor kompleksi komplemanın birinci parçacığı ile birleşerek ve sonra da çağlayan gibi ardı ardına ondan sonra gelen parçaların uyarılması ve komplekse eklenmesiyle
a. Hücre membranlarını eritir.
b. Biyolojik olarak etken maddelerin hücre dışına çıkmasını sağlayarak inflamasyon yanıtını yönetir.
c. Fagositik hücrelerin üzerindeki reseptörlere tutunarak ve aynı zamanda yokedilmesi amaçlanan hedefi de kaplayarak fagositozu hızlandırır (opsonizasyon). Bu yolla uyarılan kompleman sistemine klasik yol denilmektedir. Klasik yolu en fazla aktive eden Ig G ve Ig G3’dür.
Alterne yolla da kompleman sistemi aktive olur. Bu yol klasik yol esnasında üretilen C3b, lipopolisakarit, Ig A, Ig G, Ig E, fungal maddeler, bakteriyel polisakkaritler tarafından uyarılmaktadır. Kısaca bu yolun uyarılması için antikor gereksinimi yoktur. Alterne yolda görev yapan molekül ağırlığı en fazla olan Properdindir.
Kompleman düzeyleri bir yaş civarında erişkin düzeylere ulaşır. Serumda en fazla bulunan kompleman C3’dür.
Uyarılmış kompleman parçacıklarının değişik işlevleri vardır. C3a ve C5a monosit ve nötrofil kemotaksisini uyarırlar, vasküler permeabiliteyi artırırlar, düz kasları kasarlar. C3b, C4b, C5b parçacıkları opsonizasyonu sağlarlar. C5’den C9’a kadar tüm kompleman parçacıkları bir kompleks oluştururlar ve antikorla kaplanmış hücreleri veya bakterileri eritirler.
Kimi durumlarda uyarılmış kompleman sistemi inflamasyona ve doku hasarına da yol açarak otoimmün hastalıkların patogenezinde esas rolü oynar. İnflamasyon sırasında tüm kompleman ve parçacıklarının plazma düzeyi yükselir. Buna karşılık otoimmün hastalıklarda aşırı kullanılıp dokularda da depolanıyorsa düzeyleri düşer. (APSGN’de olduğu gibi). Çoğu kez bu serum düzeyleri hastalığın gidişini izlemek için kullanılır.
Antijen spesifik hücreler
Bu grupta yer alan lenfositlerin uyarılması için mutlaka antijene ihtiyaç vardır. Lenfositler T ve B lenfositleri olarak ayrılırlar. Bu hücreler stem cell’den gelişir ancak olgunlaşma ve farklılaşmaları farklı bölgelerde olur. T hücrelerinin olgunlaşması ve işlevlerini öğrenmesi timusta, B hücrelerinin olgunlaşması fetal yaşamın orta döneminde karaciğerde, geç fetal dönem ve doğum sonrasında ise kemik iliğinde olur. T lenfositleri timusta hem antijenlere özgül yanıt vermeyi öğrenirler hem de vücudun kendi komponentlerini antijen olarak görmemeyi öğrenirler. Timusta T lenfositlerin gelişimi ve seçimi büyük oranda doğumdan hemen önce veya doğumu izleyen birkaç ayda gerçekleştiği için bu dönemden sonra timusun uzaklaştırılması bağışıklık sisteminin T lenfosit işlevlerini yavaşlatır ama ortadan kaldırmaz ancak timus bezinin doğumdan aylar önce uzaklaştırılması tüm hücresel bağışıklığın gelişimini engeller. Yapılan hayvan deneylerinde doğumdan önce timusu kaldırılmış olanlarda doku reddinin olmadığı (kalp ve böbrek naklinden sonra) saptanmıştır.
B lenfositlerin T lenfositlerden farkı vardır. Bu çeşit lenfositler T hücrelerinde olduğu gibi antijene karşı tüm hücreyle yanıt vermez bunun yerine aktif olarak antikor salgılarlar. Antikorlar, antijeni bağlama ve yok etme özelliğine sahip büyük molekül ağırlıklı protein molekülleridir. Bir diğer farkları ise antijene karşı fazla sayıda özgül antikor üreterek yanıt verebilmesidir. B lenfositleri de T lenfositleri gibi işlendikten sonra vücutta bulunan lenfoid dokuya göçerler ve bu dokuda T lenfositlere yakın fakat farklı bölgelerde yerleşirler. Her iki grup hücrenin de yüzeyinde protein yapısında damgalar (markerler) bulunur. Morfolojik olarak birbirine çok benzeyen bu iki grup hücre kendilerine özgü damgalarının saptanmasıyla ayrılabilir ve sayılabilirler. B hücre markerleri yüzeysel immünglobülinlerdir. İmmünglobülin molekülü B hücre yüzeyinde yerleşmiştir. Bilindiği gibi immünglobülinler immün sistemin en önemli koruyucu salgısıdır. Aynı zamanda B hücre yüzeyinde yer alarak reseptör görevi de yaparlar. Böylece özel bir antijenle uyarıldıklarında sadece bu antijene karşı spesifik yanıt oluştururlar. CD3 molekülü T hücrelerinin en önemli damgalarından birisidir. T hücresinin antijen reseptör kompleksinin bir parçasıdır.(TCR+CD3)T hücreleri bu iki molekülün aynı anda varlığı ile yabancı antijeni tanır. Bu marker T hücrelerinin %95’inin yüzeyinde bulunur. Dolaşımdaki lenfositlerin %15-25’ini B lenfositler geri kalanını ise T lenfositler oluşturur. T lenfositlerin yarı ömrü yıllar kadar uzunken B lenfositlerinki kısadır.
Lenfoid serideki T ve B hücreleri dışında bir de Null hücreler vardır. Bu hücreler intrasitoplazmik granüller içerirler. Bu hücrelerde T ve B hücrelerinin markerleri bulunmaz. Bu hücreler natürel killer ve sitotoksik hücreleri kapsamaktadır. Natürel killer hücreler virüslere ve kanser hücrelerine karşı defansta rol oynarlar.
Lenfoid dokularda lenfositlerin yanı sıra makrofajlarda bulunur. Vücuda giren antijenlerin büyük çoğunluğu makrofajlarca fagositoza uğrar ve kısmen sindirilir. Saldırgandan kaynaklanan antijenik maddeler makrofajın sitozolünde açığa çıkar. Makrofajlar bu antijenleri direkt olarak lenfositlere geçirirler ve özgül lenfosit aktivasyonuna neden olurlar. Ayrıca makrofaj özgül lenfositlerin büyüme ve çoğalmasının kolaylaştıran bir aktivatör madde salgılar. Bu madde interlökin-1 adını alır. Antijenlerin büyük kısmı T ve B hücrelerini birlikte uyarırlar. Oluşan T hücrelerinin yardımcı hücre adını alan bir kısmı genel olarak sitokinler adını alan ve B lenfositlerini uyaran maddeler salgılarlar. Gerçekten de T hücrelerinin yardımı olmadan B hücrelerinin oluşturduğu antikor miktarı genellikle çok azdır.
B hücreler, ister T hücrelerinin uyarımı ve sonuçta yardımcı T hücrelerinin aktivasyonuyla ister makrofajların uyarımıyla olsun büyüyerek plazmoblastlara dönüşürler. Bu hücrelerin olgunlaşmasıyla açığa çıkan plazma hücreleri hızla gama globülin üretirler. Antikorlar immünglobülin denen gama globülinlerdir ve tüm plazma proteinlerinin %20′ sini oluştururlar. İmmünglobülin üreten plazma hücreleri artık yüzeylerinde marker olarak immünglobülin taşımazlar. Her bir immünglobülin molekülü polipeptid yapıda olan iki hafif ve iki ağır zincirden oluşmuşlardır. Bu iki zincir de V (variable) ve C (constant) bölgeler içerir. V bölgesi çok sayıda antijene özgül yanıtı verebilme işlevinden sorumlu, C bölgesi ise değişik protein yapıları ile immünglobülin sınıfını belirler. Beş sınıf immünglobülin bulunur.
Ig M: Antijenik uyarıdan sonra ilk ve hızla oluşan antikordur. Erişkin seviyeye yaşamın birinci yılında ulaşır. Molekül ağırlığı en fazla olan immünglobülindir. En iyi opsonindir.
Ig G: Tüm immünglobülinlerin %70-75’ini oluşturur. Ig M’den sonra oluşan antijene karşı sekonder cevabın esas antikorlarını meydana getirir. Plasentayı geçen tek immünglobülindir. Molekül ağırlığı en az ve yarılanma ömrü en uzun olan immünglobülindir.
Ig A: İmmünglobülinlerin %15-20’sini oluşturur. Dolaşımda ve sekresyonlarda bulunur. Süt, tükrük bezi, gözyaşı, solunum yolu ve barsak salgılarında bulunan başlıca immünglobülindir.
Ig D: Total immünglobülinin %1’inden azını oluşturur. İmmünglobülin markeri olan Ig M ile birlikte en fazla bulunan immünglobülindir. Anne sütünde de bulunmaktadır.
Ig E: Reagin olarak da adlandırılır ve allerjik nezle, astım ve anaflaksi gibi allerjik olaylarda düzeyi yükselir. Bazofillerle ilişkisi olan tek immünglobülin olup total immünglobülinlerin en azını oluşturur.
Tüm bu grupların dışında Ig G’nin 4 subgrubu ve IgA’nın 2 subgrubu vardır. Ig G1 totalin %66’sını oluşturur, G3 ile birlikte antiprotein antikor ve fagositoz yapan hücrelere bağlanma oranı en fazla olan immünglobülindir. G3 ayrıca plasentadan en çok geçen ve komplemana en fazla bağlanan immünglobülindir. G2 ise en fazla antipolisakkarit antikor oluşturma gücü olan antikordur.
Antikorların etki mekanizmaları
1. Aglütinasyon 3. Nötralizasyon
2. Presipitasyon 4. Lizisdir.
Antijenin makrofajlarca T hücresine sunulmasını takiben T hücreleri hızla çoğalır. Acaba antijen T hücrelerine nasıl sunulur? Antijenle karşılaşan makrofajlardan bir sitokin salınır. Sitokinler, immün sistem hücreleri uyarıldıkları zaman salgılanan ve eriyebilir özellikte olan maddelerdir. İmmün sistem hücrelerinin arasındaki iletişimden sorumludurlar (mediatör). T ve B hücreleri tarafından salgılananlara lenfokin, monosit ve makrofajlardan salgılananlara monokin adı verilir. İşte uyarılan makrofajlardan IL-1 salgılanır. Bu uyarıyla T hücre yüzeyinde bulunan TCR-CD3 kompleksi makrofajlar üzerindeki MHC yanında oturan bu hazırlanmış spesifik antijeni görür ve kendisine yabancı olarak tanır. Bu T lenfosit hücresi istirahat halindedir ve IL-2 salgılayarak uyarılmış T hücresinin üzerindeki reseptöre bağlanarak T hücresinden çeşitli lenfokinlerin salınmasına neden olur. Bu salınan lenfokinler de B hücrelerin aktivasyonuna ve sonuçta antikor üretimine neden olur.
T hücreleri makrofajların üzerindeki doku antijenlerini tanımalarına göre iki gruba ayrılırlar. Yüzeylerinde CD8 markeri taşıyanlar klas-I MHC(HLA-A,B,C)’i, CD4 markeri tanıyanlar ise klas-II MHC (HLA-D,DR,-DP,-DQ)’u tanırlar. İlk grup hücrelere T süpresör, ikinci gruba ise T helper hücreler denir. T helper hücreler dolaşımdaki T hücrelerinin %60’ını,T süpresörler ise %30’unu oluştururlar. T helper hücreler hem süpresörlerin yapımını uyarır hem gecikmiş tip hipersensitivitede rol alır hem de bazı sitokinler salarak B hücrelerini uyarırlar. T süpresör hücreler ise her bir immün yanıtın tamamlayıcı parçası olarak aktive edilir ve immün yanıtın belli bir noktadan sonra sınırlanmasını veya durdurulmasını sağlarlar.
Yenidoğan ve çocukluk çağında immün sistem:
Yenidoğan döneminde T hücre fonksiyonları ve sayısı matürdür. Ancak kord kanında CD4/CD8 oranının çocuk ve erişkinlerden daha yüksek olduğu (3,5-4/1) saptanmıştır.
Yenidoğanlar Ig M düzeylerinin düşük olması nedeniyle Gr (-) enfeksiyonlara meyillidir. Ig M’in bulunmaması ve C3b’nin de düşük düzeylerde olması sonucu opsonizasyon bozuktur.
Yenidoğanlar yeterli düzeyde Ig G ile doğmalarına rağmen prematürelerde bu düzey düşüktür ve her türlü enfeksiyona açıktırlar.
Yenidoğan kord kanında Ig M ve Ig A ancak eser miktarlarda bulunur. Doğumdan sonraki haftalarda hızlı bir yapım olup, serum Ig M düzeyleri 1 yaşta, Ig A 6-7 yaşta erişkin düzeylere erişir. Ig G ise doğumdan sonraki 4-5 ayda minimuma iner ve bundan sonra yapım hızlanarak 7-12 yaşlar arasında erişkin düzeye ulaşır.
İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım
Primer immün yetmezlikler genetik olarak belirlendiği için hastaların çoğunda anormal bulgular doğumdan itibaren bulunur. Bu nedenle hastaların çoğu yaşamın ilk yıllarında enfeksiyonlara artmış bir duyarlılık gösterirler. İmmün yetmezlik hastalıklarının sıklığı Ig-A eksikliği hariç 1/10000’dir. Ancak son yıllarda, geliştirilmiş pek çok yeni antibiyotikle rekürren bakteriyel enfeksiyonlar tedavi edilebilmekte ve bu nedenle immün yetmezlikli hastalara hastalıklarının diğer komponentleriyle, örneğin artritle, tanı koyulabilmektedir. Gerçekten de hipogamaglobülinemili hastalarda romatoid artrit veya süpüratif artrit benzeri artritlere sık rastlanmaktadır. İmmün yetmezliğin erken tanınıp tedavi edilmesi, canlı virüs aşılarına karşı bu bireylerin verdiği istenmeyen yanıtı da ortadan kaldıracaktır. Primer immün yetmezliklerin %50’sinden antikor eksiklikleri, %20’sinden kombine T ve B hücre yetmezlikleri, %18’inden fagositer bozukluklar, %10’undan hücresel defektler, %2’sinden kompleman defektleri sorumludur.
İmmün yetmezliği sıklıkla düşündüren özellikler
1. Kronik enfeksiyonlar (sinopulmoner)
2. Beklenenden daha sık geçirilen ve tekrarlayan enfeksiyonlar.
3. Sık rastlanmayan ajanlarla enfeksiyonlar (pnömosistis karini)
4. Enfeksiyon atakları arasında tam iyileşmeme ve tedaviye tam olmayan yanıt.
İmmün yetmezliği daha az olasılıkla düşündüren özellikler:
1. Cilt döküntüleri (candida, egzema)
2. Diyare (kronik)
3. Büyüme geriliği
5. Rekürren apseler
6. Rekürren osteomiyelit
7. Otoimmün hastalıklar
İmmün yetmezlik öyküde üst solunum yolu enfeksiyonu varsa genellikle düşünülmez ancak normalden çok sık geçirilen ÜSYE ve cilt enfeksiyonları araştırılmalıdır. Solunum yollarına ait sinüzit, otit, bronşit gibi enfeksiyonların sık tekrarlaması ise mutlaka araştırılmalıdır. Genellikle bu grup hastalarda Ig G alt sınıf yetersizlikleri bulunur. Ancak tüm bu enfeksiyonların anneden geçen antikorlara bağlı olarak genellikle 6-12 ayda ortaya çıkabileceği göz önüne alınmalıdır.
Antiviral immünite birincil olarak hücresel olduğundan ve anneden bebeğe geçiş olmadığından çok daha erken aylarda görülebilir.
Yine inflamasyon olmadan enfeksiyon gelişirse (aplastik anemi, nötropeni ve bazı nötrofil işlev bozukluklarında olduğu gibi) kemik iliğinde yetersiz yapım, kemotaksi bozukluğu ya da salgılanan faktörlerde bir eksiklik düşünülmelidir.
İmmün yetmezlik düşünülen bir hasta araştırılırken mutlaka altta yatan bir anemi, dolaşım bozukluğu olup olmadığı sorgulanmalıdır. Altta yatan bazı faktörler enfeksiyona meyil yaratırlar. Bunlar; diyabet, kistik fibrozis, malnütrisyon (en fazla hücresel immün sistem bozulmuştur), aşırı antibiyotik kullanımı, obstruktif bozukluklar, yabancı cisimdir.
Bir hastada T hücre yetmezliği varsa lokal veya sistemik vücudun her yeri etkilenirken, daha çok fırsatçı mikroorganizmalarla (pmömosistitis carini), mantarlar ve viral ajanlarla enfeksiyona rastlanır.
B hücre yetmezliklerinde meninksler, sinüsler, GİS, GÜS, akciğerler ve ciltte daha çok S. pneumonia, H.influenza ve N.menenjitis ve Giardia gibi mikroorganizmalarla enfeksiyonlar görülür.
Fagositik fonksiyonlar bozulduğunda ise; hafif cilt enfeksiyonlarından ciddi sistemik enfeksiyonlara kadar her tür enfeksiyona rastlanır. Tipik olarak furonküloz, organ apseleri, lenfadenit ve perirektal apseler görülür. Bu grup hastalarda daha stafilokok ve Gr (-) (Serratia, Klebsiella vs.) mikroorganizmalarla tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
İmmün yetmezlikte laboratuvar bulguları
Öncelikle tam hemogram yapılarak anemi araştırılır. Nötrofil, lenfosit ve trombosit sayısı mutlaka saptanmalıdır. Lenfosit sayısı normal olan hastalarda ciddi bir T hücre defekti olma olasılığı düşüktür. Lenfosit sayısı 1500′ den az ise lenfopeni tanısı konulur. Tüm granülosit sayısı 1000’den azsa granülositopeni tanısı konur. Sedimentasyon hızı mutlaka bakılmalı ve enfeksiyon olup olmadığı araştırılmalıdır.
Hastalara yapılan periferik yaymalarda görülen morfolojik anormallikler de önemlidir. Granülositlerin sitoplazmasında dev granüllerin varlığı ‘Chediak Higashi’ düşündürürken az sayıda ve küçük trombositler Wiskott Aldrich’i, kelebek görünümlü çomak hücreler Pulger-Hüet anomalisini düşündürür.
Humoral İmmünite: Genel olarak Ig A, M, G’nin toplamı 400mg/dl’nin altındaysa antikor yapımı yetersiz kabul edilir. Toplam değer eğer 600mg/dl’nin üzerindeyse normal, 400-600 arasındaysa şüpheli kabul edilerek araştırılır.
Yalın Ig A eksikliği Çöliak hastalığına da eşlik edebilir ve bu nedenle hastalar bu hastalık yönünden de incelenmelidir. Serum Ig A düzeyleri normal olduğu halde kliniği benzeyen hastalarda salgısal Ig A eksikliğini ekarte edebilmek amacıyla tükrükte Ig A düzeylerine bakılabilir.
Serum Ig E düzeyleri mutlaka bakılmalıdır. Çok yüksek bulunan hastalarda hiper immünglobülin E sendromu düşünülürken, orta derecede yüksekliklerde Nezelof sendromu, Wiskott-Aldrich, Di-George sendromu, saman nezlesi ve allerjik astım düşünülebilir.
Hücresel İmmünite Testleri
En kolay test deride gecikmiş tip aşırı duyarlılığın ölçülmesidir.
PPD deri testi bu ölçüm için idealdir. Ayrıca, trikofiton, kandida, tetanoz ve difteri toksoidleri de kullanılabilir.
Total olarak komplemanların biyolojik aktiviteleri CH 50 ile değerlendirilebilir. Bu düzey normalin altında bulunursa kompleman parçacıklarının düzeyi tek tek ölçülür.
İşlevsel Olarak Humoral Yanıtın Değerlendirilmesi
Serum immünglobülin düzeylerinin normal olması yeterli antikor yapıldığını göstermez. Sayısal olarak normal bulunsa bile işlev olarak yetersizlik olabilir. Bu durumun tersi de doğrudur.
Humoral immünite doğada sıklıkla bulunan antikorların ölçülmesi ya da aşılamadan sonra bu aşıya karşı gelişen özgül antikor yanıtının değerlendirilmesi ile yapılır.
Difteri, tetanoz ve polio aşıları protein yapısında olup Ig G1 ve Ig G3 yanıtını uyarırken, pnömokok ve meningokok aşıları Ig G2 yanıtını uyarırlar.
Tüm bu antikor yanıtlarının araştırılmasına ek olarak direkt olarak B hücreleri de sayılabilir. Bunun için B hücre yüzeyinde bulunan immünglobülinler ya da yüzey antijenleri kullanılarak sayım yapılır.
Genel olarak antikor yapımı yetersizliklerinin %50-75’inde olgun B lenfositler bulunmaz (hipo-agamaglobülinemiler), geri kalan B hücre defektlerinde ise asıl patoloji T helperlerin yokluğu veya T süpresörlerin artması nedeniyle B hücre fonksiyonları sekonder olarak etkilenmiş bulunur.
Hücresel İmmünitenin Ölçülmesi
Hastalarda öncelikle yapılmış gecikmiş tipte aşırı duyarlılık testlerine yanıt alınmışsa başka teste gerek yoktur. Ancak yanıt alınamayan hastalarda total T hücreleri sayılır. Bu hücreler yüzeylerindeki markerler yardımıyla sayılabilir. (koyun alyuvarları-Rozet ya da immünfloresan yöntemiyle)
Tam kan sayımı ile nötropeni saptananlarda birincil ya da ikincil nötropeni nedenleri düşünülmelidir. İkincil nötropeniler daha sıktır. Antinötrofil antikorların Flow-Cytometry ile ölçümü otoimmün nötropeni tanısı koydurur.
NBT testi: Bu testle hücre içi patlamanın olduğu ve bakterilere karşı oksidatif öldürmenin var olabileceği gösterilir. Testin negatif bulunması hastada kronik granülomatöz hastalığın olduğunu gösterir.
Kemotaksi: Yeterli kemotaksi olup olmadığı en iyi Rebuck skin window testi ile gösterilir. Bu testte nötrofillerin görülmemesi kemotaksi bozukluklarını düşündürür.
Yenidoğan döneminde çekilen akciğer grafilerinde timus gölgesinin olmaması Di-George sendromunu düşündürür. Ayrıca tonsillerin ve lenf bezlerinin varlığı açısından yan boyun grafileri de çekilmelidir.
Humoral immün yetmezlikler
X’e bağlı geçiş gösteren hipogamaglobülinemidir. Virülansı yüksek kapsüllü mikroorganizma-larla (streptokok, pnömokok, hemofilus influenza) ortaya çıkan otit, sinüzit, sepsis, menenjit gibi enfeksiyonlara sık rastlanır. Bakteriyel enfeksiyonların yanı sıra viral hepatit ve Echo virüs enfeksiyonları ve meningoensefalit sık görülür (normalde bu iki virüs dışında virüs ve fungus enfeksiyonları sık değildir).
Klinik, anneden geçen immünglobülinlerin kaybolduğu 6-12 aydan sonra başlar. Sık tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlara rağmen lenf bezleri palpabl değildir ve tonsiller hipoplaziktir. Hastaların %30-50’sinde romatoid artrit gelişebilir ve malign hastalıklara normalden daha sık rastlanır. Hastalığa büyüme hormonu eksikliği eşlik edebilir.
Tekrarlayan enfeksiyonlara karşın çocukta lenfadenopatinin ve splenomegalinin bulunmaması ayırıcı tanıda çok önemlidir.
Laboratuarda Ig G, A, M, D düzeyleri 250mg/dl’nin altındadır. B hücre sayısının çok düşük olduğu ancak pre B hücrelerinin normal olduğu görülür. T hücre sayısı normaldir. Aşılara özgül antikor yanıtı alınmaz.
Hastalara ömür boyu immünglobülin tedavisi verilir.
2. Bebeklik çağının geçici hipogamaglobülinemisi
Doğumdan 5-6 ay sonra fizyolojik hipogamaglobülinemi gelişir. Doğumdan hemen sonra bebek kendi gamaglobülinlerini üretmeğe başlar ama üretim tüketimden azdır. Bu nedenle Ig G düzeyi 3-4 aydan itibaren azalmaya başlar ve en düşük seviyelerine 5-6. ayda ulaşır. Ig A ve Ig M ise normal hızla yükselmeğe devam eder. Bu iki immünglobülinin normal düzeylerde bulunması hastalığı Bruton’dan ayırır. B hücre sayısı bu hastalarda normaldir.
Sık enfeksiyon olan hastalarda immünglobülin tedavisi denenebilir. Hastalık 2-3 yaşa kadar sürebilir.
3. Yalın Ig A eksikliği
En sık görülen immün yetmezlik hastalığıdır (1/333). Hastalık erkeklerde daha sıktır.
Hastalar sık geçirilen ÜSYE ve Giardiazis ile başvururlar. Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar özellikle sağ orta lob pnömonisi sıktır. Atopi sıktır ve GİS’in koruyuculuğu azalacağı için erken yaşlarda besinlere karşı aşırı duyarlılık saptanabilir.
Ig A eksikliği fenitoin, penisilamin gibi ilaçların alımına bağlı olarak da gelişebilir. Konjenital rubellada, bazı ishallerde, epilepsili hastalarda ve Ataksi-Telenjektazili hastalarda da saptanabilir.
Laboratuarda T hücre fonksiyonları normal olup Ig A düzeyleri 5 mg/dl altında, diğer immün-globülin düzeyleri ise normal bulunur. Bazı hastaların dolaşımlarında anti Ig A antikorları saptanmıştır.
Kliniği bu hastalara benzeyen ancak Ig A düzeyleri normal olan hastalarda bulunmaktadır. Bu hastalarda salgısal Ig A eksikliği düşünülmelidir. Böyle hastalarda yineleyen ishaller ve intestinal kandidiazis sıktır.
Ig A eksikliği olan hastalarda timoma, retiküler hücre sarkomu, özefagus ve akciğer kanseri daha sıktır. SLE ve romatoid artritli hastaların 1/100-1/200’ünde Ig A eksikliği saptanmıştır.
Tedavide enfeksiyonlara yönelik antibiyotikler kullanılmalı ancak anaflaktik reaksiyon olabileceği için immünglobülin tedavisi kullanılmamalıdır. Bu hastalarda sık olarak görülebilen anti Ig A ve Ig E antikorları olduğundan kan ve kandan elde edilmiş sağaltım ürünlerinin kullanılması anaflaksiye neden olabilir. Eğer kan transfüzyonu gerekiyorsa, alyuvarlar mutlaka yıkanmalıdır. Bu kişiler verici olarak kullanılabilir. Böyle hastalarda ototransfüzyon önerilmektedir. Eğer bu hastalarda Ig G alt grup yetmezliği saptanacak olursa Ig A içermeyen immünglobülinler tedavi için kullanılabilir.
Ig G alt grup eksiklikleri
Bu grupta Ig G düzeyi normal sınırlarda olup alt grup yetmezliği vardır. Bu hastalıktan şu durumlarda şüphelenilmelidir:
Sık tekrarlayan ÜSYE ve ASYE
Polisakkarit kapsüllü bakterilerle tekrarlayan ciddi enfeksiyonlar
Akciğer işlevlerinde yetersizlik
Ig A eksikliği
Ig G1 ve G3 3-4 yaşında, G2 ve G4 ise 12 yaşında erişkin düzeye erişir. Ig G1 eksikliklerinde genellikle diğer alt gruplarda eksik olup klinik tablo ciddi seyirli panhipogamaglobülinemilere benzer.
Çocukluk çağında en sık görülen Ig G2 eksikliğidir. Ig A eksikliği olan hastaların beşte birinde bu alt grubun da eksikliği görülür. Ayrıca anaflaktik purpura, immün trombositopeni gibi hastalıklarda da eksikliğine sık rastlanır.
Tüm alt gruplar için geçerli olan sayısal eksiklikten çok işlevsel yetersizliktir.
Ig G3 eksikliği çocukluk çağında nadir görülür.
Ig G4 normal toplumun %10’unda da eksik olduğu için tanı konulması güçtür.
Tedavide daha çok TMP-SMX ile ya da amoksisilinle profilaksi uygulanır. Ciddi vakalarda Ig G alt gruplarını içeren immünglobülin tedavisi kullanılır.
X’e bağlı geçiş gösteren ve Ebstein-Barr virüs enfeksiyonlarıyla birlikte görülen lenfoproliferatif bir hastalıktır. Hastalara genellikle 5 yaş altında tanı konur. Bu hastalar genellikle EMN geçirene kadar sağlıklıdırlar. Beraberinde fatal enfeksiyöz mononükleoz ve lenfoma görülebilir. Hastalarda sitotoksik T hücrelerinde artış ve agranülositoz mevcuttur.
Yalın hücresel defektler
Embriogenezis sırasında 3-4. faringeal kesenin yerine inmemesi sonucu gelişen bir immün yetmezliktir. Paratroidler gelişmediği için yenidoğan döneminde tetani, timus gelişmediği için T hücre yetmezliği bulunur. Ayrıca hastalarda kısa filtrum, hipertelorizm, balık ağzı, çekik göz, kulak kepçesinde çentiklenme,konjenital kalp hastalıkları (aortanın transpozisyonu, trunkus arteriozus, Pulmoner venöz dönüş anomalisi, Fallot Tetrolojisi), tekrarlayan ve tedaviye yanıt vermeyen moniliazis sıktır. Viral enfeksiyonlar ve pnömosistis carinii enfeksiyonları sıktır.
Timusta T helper hücreleri iyi eğitilmedikleri için B hücre fonksiyonları da bozulur. Ancak serum immünglobülin düzeyleri normaldir.
T süpresör hücre fonksiyonlarının bozukluğuna bağlı olarak ciddi egzema gelişir ve bu hastalarda Ig E düzeyleri yükselir.
Bu hastalar lenfopeniktir . (<1200). Yaş ilerledikçe hastalığın şiddeti azalabilir.
Tedavi timus nakli olup 4 haftadan önce yapılmalıdır. Hipoparatiroidi açısından bu hastalara Kalsiyum ve D vitamini tedavisi verilmelidir. Bu hastalara kan ve kan ürünleri ışınlanmadan kullanılmamalıdır çünkü GVHD gelişebilir. Hastalara canlı virüs aşıları uygulanmaz.
Kronik deri ve mukoza kandidiazisi
Deri, saç dipleri, tırnaklar ve mukozanın kronik kandidial tutulumu ile karakterizedir. Bu hastalarda paratiroid, adrenal, pankreas ve tiroid bezi bozuklukları hastalığa eşlik eder. Klinikte granülomatöz değişiklikler, deri soyulmaları, ağızda tekrarlayan yaralar ve tırnak kırılmalarına sık rastlanır. Kandida enfeksiyonları en sık oral mukozada saptanır.
Hastalarda T supresör hücre yetmezliği olup kandidaya karşı gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu bozuktur.
Tedavide antifungal ilaçlar kullanılır.
Kombine İmmün Yetmezlikler
Sıklıkla görülen Değişken İmmün Yetmezlikler (CVID)
Ig A eksikliğinden sonra en sık görülen immün yetmezliktir. Bu sendrom daha ileri yaşlarda tanımlanır. Yineleyen sinüs ve akciğer enfeksiyonları ve bronşektazi çok tipiktir. Özellikle giardia lambliaya bağlı sık tekrarlayan ishaller görülür. Normal topluma göre daha sık olarak lenforetiküler ve GİS maligniteleri görülür. Ayrıca bu hastalarda pernisiyöz anemi, hemolitik anemi ve immün trombositopeni gibi otoimmün hastalıklara daha sık olarak rastlanır.
Serum Ig M, G, A düzeyleri düşük olarak bulunur.
T süpresör hücre fonksiyonları artmış, T helper hücrelerinin sayısı ve fonksiyonu azalmıştır.
Tedavide immünglobülinler kullanılır. Hastalar kemik iliği transplantasyonundan fayda görürler.
Ciddi Kombine İmmün Yetmezlik (SCID)
Hastalık sıklıkla yenidoğan döneminde ve erken çocuklukta durdurulamayan ishallerle bulgu verir. Hastalık yaşamın ilk 6 ayında bulgu verir. Hastalarda CMV, kızamık gibi viral enfeksiyonlar ve pnömosistis pnömonisi, kronik moniliazis sıktır. Sık geçirilen enfeksiyonlara bağlı belirgin gelişme geriliği vardır. Hastalık erkeklerde 3 kat fazladır. Hastaların üçte birine adenozin deaminaz eksikliği eşlik eder. Bu enzim pürin katabolizması için gerekli olduğundan eksikliğinde adenozin tüm hücrelerde ve bu arada lenfositlerde birikerek hücre fonksiyonlarını bozar. Bu hastalarda raşitik rozary benzeri lezyonlara rastlanır. Tedavide eritrosit süspansiyonları verilerek enzim yerine konur.
Hastalara kan ve kan ürünleri verilmez. Kemik iliği transplantasyonu yapılmazsa 2 yıl içinde hastalar kaybedilir.
Diğer klinik bulguların eşlik ettiği immün yetmezlik durumları
Hastalık X’ bağlı resesif geçer. İmmünsüpresyona ek olarak trombositopeni ve egzema vardır. Beraberinde enfeksiyonlara artmış eğilim vardır. Erken bebeklik çağında kanlı ishal, sünnet sonrası kanamalar sıktır (trombositopeni bu hastalarda ilk bulgudur). İlk yaşta atopik dermatit bulunur. Erken dönemlerde daha çok polisakkarit kapsüllü mikroorganizmalarla daha ileri yaşlarda pnömosistis karini ve herpes simpleks virüs enfeksiyonları sık görülür. Genellikle hastalar ergenlik döneminden önce ciddi enfeksiyonlar veya kanamalarla kaybedilirler. Ayırıcı tanıda ITP düşünülmelidir.
Laboratuarda Ig G düzeyleri normal, Ig A ve E düzeyleri artmış, Ig M düzeyleri azalmıştır. T hücre fonksiyonları normal ya da azalmış olabilir.
Tedavide immünglobülinler, antibiyotik tedavisi ve kemik iliği transplantasyonu denenir.
Hastalık otozomal resesif geçiş gösterir. Serebellar ataksi, oküler ve cilt telenjektazileri bulunur. Hastaların %50-80’inde kronik sinüs ve akciğer hastalıkları bulunur. Malignite görülme sıklığı (özellikle lenforetiküler) artmıştır. İlk bulgu çocuk yürür yürümez göze çarpan ataksi olup telenjektaziler 5-6 yaşlarında ortaya çıkar.
Timus bu hastalarda hipoplazik olup CD4 azalmış, CD8 artmıştır. B hücre fonksiyonları bozulmuştur. Ig A ve E düzeyleri %70-80 kadar azalmıştır. İntrauterin dönemde saptanan yüksek alkalen fosfataz düzeyleri ile hastaların kardeşlerine tanı konulabilmektedir.
Hastaların %50-80’inde Ig A düzeyleri düşüktür.
Anormal immünglobülin sentezi ve T hücre yetmezliğinin birlikte görüldüğü bir sendromdur. Primer immün yetmezlikler içinde AİDS’e en fazla benzeyendir. Ayırım CD4/CD8 oranının normal olmasıyla yapılır. Tekrarlayan viral, bakteriyel, fungal ve paraziter enfeksiyonlar sıktır. Lenfade-nopati ve splenomegali sıktır. Hastalarda anemi saptanabilir. Tedavi kemik iliği ve timus naklidir.
Hiperimmünglobülin E sendromu
Nadir görülen bir hastalıktır. Hastalarda sık tekrarlayan deri enfeksiyonları tipiktir. Erken bebeklik döneminden itibaren akciğerlerde ve eklemlerde stafilokoksik apseler ve tekrarlayan kandida enfeksiyonları bulunur.
Hastaların T hücre sayıları normaldir ancak gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu bozuktur. Serum immünglobülin düzeyleri Ig E hariç normaldir. Ig E düzeyleri ise çok yüksektir.
Tedavide immünglobulinler ve plazmaferez kullanılır. Diklosiklin ya da TMP-SMX ile ömür boyu profilaksi önerilmektedir.
Kompleman yetersizlikleri içinde en sık rastlanan C2 eksikliğidir ve SLE benzeri tabloya neden olur. Genel olarak C3’e kadar olan kısmın eksikliklerinde otoimmün hastalıklar ve piyojenik enfeksiyonlara rastlanırken C3’den sonraki komplemanlarda bir eksiklik olduğunda Neisseria enfeksiyonlarına yatkınlık olur. Alternatif yoldaki kontrol proteinlerinin anormalliklerinde (faktör H, faktör I) rekürren enfeksiyonlar görülür.
C1 inhibitör eksikliği ise otozomal dominant geçiş gösteren ve allerjik hastalık gibi bulgu veren bir immün yetmezliktir. Hastalarda minör travmalarla bile deri ve mukozalarda ödem olur. Ödem barsak duvarında olursa şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar. Hastalığın sekonder tipleri genellikle altta yatan bir maligniteyi düşündürür.
Nötrofil İşlev Bozuklukları
Nmötropeni dolaşımdaki nötrofil sayısının 1000’in altına düşmesidir. Nötropenik hastalar piyojenik ve mantar grubu hastalıklara duyarlıdır.
Nötropenilerin en sık nedenleri öncelikle kemoterapiye, kemik iliğinin malign hücrelerle infiltrasyonuna ve otoimmün nedenlere bağlı olarak görülenlerdir. Bunların dışında ateşli transfüzyon reaksiyonları, yenidoğanın izoimmün nötropenileri, ilaçlara bağlı olarak gelişen nötropeniler, Graves hastalığı, SLE’de de nötropeni görülür.
Tedavide neden ne olursa olsun ateşi olan nötropenik hastalarda öncelikle aminoglikozid ve sefalosporin grubu antibiyotikler birlikte kullanılır. İkinci tedavi seçeneği ise aminoglikozidler ve penisilinlerin birlikte kullanılmasıdır. Bu tedavilerden birinin uygulanmasına rağmen ateş bir haftada düşmezse mutlaka antifungal tedavi eklenir.
Schwachman Sendromu: Hastalıkta nötropeni ve pankreas yetmezliği bir arada görülür. Büyüme geriliği, steatore ve tekrarlayan enfeksiyonlar bulunur. Düşük nötrofil sayısı ve negatif ter testiyle kistik fibrozisten ayrılır. Boy kısalığı, epifiz displazisi, hafif mental gerilik bulunabilir.
Nadir görülen bu hastalık X’e bağlı veya otozomal resesif geçer. Sık geçirilen akciğer apseleri ve pnömoniler, karaciğer apseleri, hepatosplenomegali, osteomiyelit, kronik ishal ve dermatitlerle bulgu verir. Poliklonal hipergamaglobülinemi vardır.
Hastalarda serum Ig E düzeylerinin normal olması ve eozinofilinin olmaması ile hiper Ig E’den ayrılırlar.
Bu hastalıkta nötrofillerin katalaz pozitif bakterileri öldürme yeteneği bozulmuştur. (salmonella, klebsiella, proteus, pseudomonas, serratia gibi)
Nötrofiller peroksid, süperoksid ve single oksijen üretemediklerinden intrasellüler öldürme yetenekleri bozulmuştur. Bu fonksiyonlar NBT testi ile değerlendirilir.
Tedavide gama interferon kullanılmaktadır.
Chediak Higashi Sendromu
Nadir olan bu hastalıkta nötrofil, melanosit ve Schmann hücrelerinde dev sitoplazmik granüller bulunur.
Klinikte albinizm, fotofobi, enfeksiyonlara duyarlılık, hepatosplenomegali, lenfadenopati, anemi, lökopeni, deri ülserleri ve serebral palsi vardır.
Hücre içi öldürme yeteneği ve kemotaksi yetersizliği vardır. T ve B hücre fonksiyonları normal, NK işlevleri ileri derecede bozuktur. Hastalar 4-5 yaşa gelmeden kaybedilir.
Tedavi enfeksiyonlarla mücadeledir.
Otozomal resesif kalıtımla geçen bu hastalık polimorfonükleer lökositlerin olgunlaşma aşamasında bölünemeyerek çomak evresinde kalmaları sonucu görülür. PMNL’lerin %90’ı çomak hücrelere benzer kelebek biçiminde nükleuslu hücrelerdir.
Hastalığın homozigot formu çok fatalken heterozigot formunda deri enfeksiyonları ve fronküller vardır.
Tanıda Rebuck deri penceresi yöntemiyle kemotaksi bozuk bulunmuştur. Çomak-kelebek şeklindeki nükleusun oynaklığının azalması sonucunda enfeksiyonun bulunduğu yere göç defektiftir. Eğer bu anomali ikincil olarak gelişirse altta yatan bir miyeloid löseminin habercisi olabilir.
Lökosit Adhezyon Defekti
Lenfosit ve nötrofillerin üzerinde bulunan ve yapıştırıcı nitelikte olan üç heterodimerin bir alt ünitesinin kalıtımsal yetersizliği sonucu ortaya çıkar. Bu üç heterodimer bütün lökositlerin yüzeyinde bulunur.
Klinikte umblikal kordonun geç ayrılması, omfalit, jinjivit, otit, yara iyileşmesinde gecikme tipiktir. Bu hastalarda heterodimer eksikliğine bağlı olarak komplemana bağlanma gerçekleşmez ve sonuçta kemotaksi bozulur. Hastalarda nekrotik ülserler vardır ama püy bulunmaz.
Laboratuvarda lökosit sayısı çok artmış olarak bulunur.
Hostu koruyan yukarıda adı geçen immünolojik mekanizmaların hepsi eğer aşırı bir reaksiyon verirse hostun kendi dokusuna zarar verebilir. Hipersensitivite reaksiyonları 4 ana başlık altında incelenir:
1.Tip I hipersensitivite reaksiyonları (atopik tip): Bu reaksiyonda antijenin Ig E ile reaksiyona girmesiyle, mast hücrelerinden ve bazofillerden başta histamin olmak üzere çeşitli farmakolojik mediatörler salınır. Saman nezlesi, ekstrensik astım ve anaflaktik şok bu tipe örnek olarak verilebilir.
2.Tip II hipersensitivite reaksiyonları (antikora bağımlı sitotoksik): Bu reaksiyonda genellikle Ig G veya Ig M yapısındaki antikorlar, hücre kaynaklı antijenlere bağlanarak fagositoz, hücre ölümü ve kompleman aktivasyonu sonucu olan lizise neden olurlar. İzoimmün hemolitik anemi bu tipe örnektir.
3.Tip III hipersensitivite reaksiyonları (immün kompleks yoluyla olan): Antikor-antijen kompleksi bu reaksiyonda komplemanı aktive etmek yoluyla inflamatuar bir reaksiyona neden olur. Bu reaksiyona en iyi örnek akut glomerülonefritdir.
4. Tip IV hipersensivite reaksiyonları (gecikmiş tip): Bu reaksiyon antikordan bağımsız olup sensitize olmuş T veya natürel killer hücreler tarafından ortaya çıkarılır. Kontakt dermatit ve doku reddi bu reaksiyona örnektir.
Alllerjen: Ig E antikor yapımını uyararak allerjik reaksiyon oluşturan antijenlerdir. Molekül ağırlığı 70.000 daltondan büyük moleküller antijen olamaz. 10.000 dalton altında olanlar ise protein-hapten kombinasyonu oluşturarak allerjen olabilir.
Şok organı: Hipersensitivitede antijen+antikor kompleksinin bulunduğu organdır. Deri, mukozalar, solunum sistemi, GİS ve damar sistemi şok organlarıdır.
Anaflaksi: Hassaslaşmış bir organın ikinci kez aynı maddeyle karşılaştığında ilk 15 dakikada vücuttaki tüm şok organlarının cevap vermesidir.
Lokal anaflaksi, şok organlarının tek tek reaksiyon vermesidir. Yeterli dozda antijen yoksa ortaya çıkar.
Genellikle çocukluk döneminde besinler, ileri dönemde ev tozları ve polenler en sık allerji nedenidir.
Çocukta deri ve GİS bulguları, erişkinlerde ise hava yollarına ait bulgular ön plandadır.
Gıda allerjisi: Besin allerjisi ve besin intoleransının birbirinden ayrılması gerekir. Semptomları; migren, baş ağrısı, egzema, ürtiker, astmatik wheezing, rinore, nazal tıkanıklık, kusma, kramp tarzı ağrı, diyare, bulantı, kusma, yorgunluk, halsizlik hissi, dudaklarda ve larenkste ödemdir.
Graft versus Host reaksiyonu: T hücre yetmezliği olan konakçıya lenfositleri sağlam olan bir vericiden kan ya da organ nakli sonrasında gelişen tablodur. Doku naklinden sonraki ilk 100 gün içerisinde gelişen tablo akut, 100 günden sonra gelişene ise subakut GVH reaksiyonu denir. Hastalıkta sıklıkla makülopapüler döküntü gözlenir. Bunu yanında hepatosplenomegali, lenfadenopati, pnömoni ve ishal de olabilir. Deri biyopsisi tanı koydurucudur.
Serum hastalığı: Difteri ve tetanoz gibi atlardan hazırlanmış anti-serumun verildiği hastalarda gelişen glomerülonefrit, artrit, vaskülit tablosunu tanımlar. Önce antikor cevabı olur, sonra immün kompleks oluşumu başlar, bu kompleksler dokularda birikir ve enflamasyona neden olurlar.
Serum hastalığı klinikte en sık penisilin ve sulfonamidlerin kullanımıyla ortaya çıkan gecikmiş ilaç reaksiyonları sırasında gözlenir.
Allerjik hastalarda uygulanacak laboratuvar testleri
1) Non spesifik tarama testleri: PY veya burun akıntısı gibi sekresyonlarda eozinofilinin gösterilmesi (>600/mm3)
2) Total Ig E: Allerjik rinit için önerilmiyor, bazen atopik dermatit ve astım için yaralı olabilir.
3) Spesifik Ig E antikor testi
a) Deri testi (Prick testi veya intradermal test)
b) Serum spesifik Ig E antikor düzeyi: Radyoimmünoassay – RAST, Enzyme-linked immünosorbent assay – ELISA, Fluoresent immünoassay – FAST
Deri testleri çocuklara herhangi bir yaşta uygulanabilir, ancak bir yaş altında pozitif sonuç alma olasılığı düşüktür. Ayrıca mevsimsel özellik gösteren allerji sorunu varsa çocuk en az iki yıl allerjene maruz kalmadan test yapmamak gerekir.
Çocukluk çağında en sık görülen kronik hastalıktır. Astımda;
a. Havayolu obstrüksiyonu bulunur. Bu obstrüksiyon ya da havayollarında daralma hastaların az bir kısmı dışında geri dönüşümlüdür.(spontan olarak ya da tedavi sonucu)
b. Havayollarında inflamasyon vardır.
c. Pek çok stimulusa karşı havayollarında hiperreaktivite olur.
Hastalığın insidansı %5-8 arasında değişir ve puberte öncesinde erkek çocuklarda iki kat fazla olurken puberteden sonra her iki sekste eşit sıklıkta görülür. Vakaların %80-90’ı 5 yaşa kadar bulgu vermektedir. Astım küçük çocuklarda daha ciddi seyreder. Çünkü havayolları daha dardır ve havayolu rezistansı bu çocuklarda daha fazladır. Ayrıca bu yaş çocukları, astımı tetikleyen viral enfeksiyonlara daha yatkındır. Hastalığın ortaya çıkışında genetik faktörler de suçlanmaktadır. Bir ebeveynde astım varsa %25, iki ebeveynde astım varsa çocuğun hastalıklı olasılığı %50’ye çıkmaktadır. Astım nadiren fataldir ancak yılda 100 kadar çocuğun ölümüyle sonuçlanabilmektedir.
Etyoloji: Çocuklarda astımı ya da hava yolu hiperreaktivitesini tetikleyen pek çok faktör bulunmaktadır. Bunlar: Solunum yolu enfeksiyonları (sıklıkla viral ve mikoplazma enfeksiyonları), hava kirliliği, sigara ve ozon gibi iritanlar, egzersiz, özellikle inhale edilen allerjenler ve daha nadir olarak allerjen gıdalar, hava değişimi, emosyonel stres, gastroözefagal fistül, aspirin gibi ilaçlar ve bazı kimyasal maddelerdir. Ancak her atopide astım olmaz. Bunun tersi de doğrudur. Yani astım etyolojisinde her zaman atopi bulunmayabilir. İlk 2 dekatta başlayan astımların etyolojisinde genellikle IgE yoluyla ortaya çıkan astım vardır.
Astım ekstrinsik ve intrinsik olarak ayrılır. Ekstrinsik olanda daha çok IgE artışı vardır ve allerjenlerle presipite olur. İntrinsik olanda ise IgE düzeyleri normal olup bu hastalarda deri testleri normal bulunur.
Astımı en çok viral enfeksiyonlar tetikler. Erken yaşta RSV ve parainfluenza, daha ileri yaşta ise Rhinovirüsler suçlanmaktadır. Hastalık genel olarak premenstrüel dönemde ve hamilelikte şiddetlenir. Tirotoksikozlu vakalarda hastalığın şiddeti artar.
Patofizyoloji: Hastalıkta öncelikle allerjenler mast hücrelerine bağlanırlar. Bu hücrelerden histamin, Lökotrienler ve PAF gibi mediatörler açığa çıkar ve bunlar bronş konstriksiyonuna neden olurlar. Ancak 6-7 saat sonra bir de geç yanıt gelişir. Bunun sonucunda eozinofilik ve nötrofilik hücre infiltrasyonu ortaya çıkar. Hastalarda ventilasyon-perfüzyon oranında bozukluk ve bunun sonunda da hipoksi gelişir. Devam eden hipoksi sonucunda pulmoner vazokonstriksüyon, hipertansiyon ve sonuçta pulmoner hipertansiyon bile gelişebilir. Hipoksi ve vazokonstriksiyon sonucunda tip II pnömositler hasara uğrayabilir ve sürfaktan azlığından dolayı atelektaziler gelişebilir.
Her astım atağında üç komponent bulunur. Bunlar bronkospazm, artmış mukus yapımı ve havayollarında ödemle birlikte inflamasyondur. Her atakta bu üç komponent bir arada bulunmayabilir. Bazı ataklarda artmış müküs yapımı daha fazlayken, bazılarında bronkospazm daha baskın olarak saptanır.
Klinik: Reversibl olabilen havayolu obstrüksiyonu sonucu zorlu ekspirasyonda azalma mevcuttur. Bunun sonucunda wheezing, öksürük, dispne ya da küçük çocuklarda takipne ortaya çıkar. Bu semptomların hepsi bir arada olabileceği gibi semptomlar tek tek de ortaya çıkabilir. Tek başına kronik öksürüğü olan hastalarda wheezing olmadan da astım tanısı konabilir. Hastalarda ekspiryum uzamıştır ve ileri vakalarda sessiz göğüs ortaya çıkabilir ve böyle hastalarda wheezing kaybolur.
Hastalarda havayolu obstrüksiyonu sonucu hipoksemi görülür. Başlangıçta olan hiperventilasyon sonucu, önceleri pO2 düşmez ancak ciddi ataklarda pO2 hipoventilasyon sonucu düşer ve respiratuar yetmezlik gelişebilir. Hastalarda pulsus paradoksus gelişebilir.
Tanı: Sayılan klinik özelliklerin tekrarlayan vasıfta olması genellikle tanıyı koydurur. Ancak tipik olmayan klinik bulgular yani tek başına tekrarlayan öksürük ya da wheezingde tanı koymak daha zordur.
Hastaların balgamlarının rengi beyaz olup, eozinofilileri (balgamda) vardır. Kanda da eozinofil artışı vardır. Akciğer grafilerinde hafif perihiler infiltrasyon saptanabilir. Atak sırasında ise segmental atelektazi ve hiperaerasyon saptanır. Atak sırasında pCO2 artarsa solunum yetmezliği açısından hasta izlenmelidir.
Ayırıcı tanıda wheezing yapan bütün nedenler düşünülmelidir. Bunlar bronşiolit, pertusis, bronşektazi, kistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu, konjestif kalp yetmezliği ve trakeomalazi olarak sayılabilir.
Tedavi: Akut atak tedavisinde;
1. Oksijen satürasyonu %95’in altına düşmeyecek şekilde oksijen verilir.
2. Aerosolize albuterol 20 dakika arayla üç kez tekrarlanabilir.
3. Steroide bağımlı ise ya da ilk aerosol dozuna yanıt alınamadıysa prednizon parenteral olarak verilir.
Bu tedaviye yanıt alınamazsa status astmatikus olarak kabul edilir ve hospitalizasyon gerekir.
Uzun dönemde tedavide ise üç yaklaşım vardır.
Kaçınma en basit ve en direk tedavidir (örneğin kedi tüyü).
Desentizasyon kaçınılamayan belli bazı allerjenler açısından faydalı olabilir, ancak bu tip immünoterapi hastalığın tedavisi için kesin çözüm değildir.
İlaçlar tedavinin temel ögeleridir. Tedavide temel ilke, tedaviyi septomların sıklığına ve şiddetine göre düzenlemektir. Genelde, hafif astması olan bir çocukta b2 agonistler tedavide yeterlidir. Orta şiddette astması olanlar b2 agonistlere ek olarak kromolin ya da inhale kortikosteroidlere gereksinim duyarlar. Şiddetli astması olanlara ise b2 agonist ya da kromolin ve düzenli kortikosteroid (inhalasyon ya da oral yolla) verilmesi gereklidir.
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar bronkodilatatörler, kortikosteroidler ve kromolindir.
Bronkodilatatörler içinde ksantinler (teofilin ve deriveleri), b2 adrenerjik agonistler (izoetarin, albuterol, terbutaline, epinefrin, izoproterenol ve metaproterenol) ve antikolinerjikler (ipratromium bromid) sayılabilir.
Kortikosteroidler geç astmatik cevabı ve allerjenle karşılaşma sonrasında oluşan hava yolu hiperreaktivitesindeki artışı inhibe eder.
Kromolin mast hücrelerini stabilize eder ve böylece pulmoner histamin salınımını inhibe eder. Nedokromil kimyasal olarak kromolinle ilişkili değildir, ancak çok benzer bir klinik profili vardır.
Anaflaksi, Ig E’ye bağlı hipersensitivite reaksiyonunun neden olduğu akut, ölümcül bir sistemik reaksiyondur. Klinik olarak urtiker, akut hava yolu obstrüksiyonu ve dolaşım kollapsı ile karakterizedir. Anaflaktoid reaksiyonlar klinik olarak anaflaksi ile benzerdir ancak anaflaktoid reaksiyonda mast hücrelerinden ve bazofillerden mediatörler immünolojik olmayan yollardan salınır.
Patojenez: En sık nedenler arasında antibiyotikler (penisilin), arı (ve benzeri hayvanlar) sokması, gıdalar (örn. fıstık, kabuklu deniz hayvanı) ve son zamanlarda özellikle spina bifidası olan hastalar gibi yüksek riskli grupta, lateks ürünleri sayılabilir. Bunun dışında tüm yabancı maddeler anaflaksiye neden olabilir.
Allerjen genellikle parenteral yoldan alınır. Oral alımda sıktır. İnhalasyon yoluyla alım ise daha az sıklıktadır.
Anaflaksi, allerjenle karşılaştıktan dakikalar ya da saatler sonra ortaya çıkar. Sistemik belirtiler, mast hücrelerinden ve bazofillerden inflamatuar mediatörlerin salınımı ile ortaya çıkar.
a. Ürtiker ve anjioödem gibi deri belirtileri.
b. Larinks ve epiglot ödemi (boğuk ses ve stridor a neden olur), bronkospazm, hipoksi, nazal konjesyon, hapşırma ve rinore gibi solunum belirtileri.
c. Vazodilatasyon, intravasküler volümün azalması, hipotansiyon, dolaşım kollapsı, aritmiler, çarpıntı ve senkop gibi dolaşım sistemi belirtileri.
d. Kusma, diare, disfaji ve abdominal kramplar gibi GIS belirtileri.
e. İdrar tutamama gibi genitoüriner belirtiler.
Tedavi: Hızla tedaviye başlanmalıdır.
a. Anaflaksi tedavisinde birinci basamak epinefrin ve antihistaminiklerin verilmesidir.
b. Dolaşım kollapsı için kan basıncını normal düzeye getirecek şekilde vazopressörler ve sıvı tedavisi verilir.
c. Hava yolunun açık tutulması ve bronkodilatatör ajanlar gerekebilir.
d. Ciddi anaflakside kortikosteroidler de verilir, ancak bunların etkileri 6-8 saatte başlar.
e. Hasta siyanotikse ya da pO2 düşükse oksijen verilmelidir.