Derlenme Odası Ve Postoperatif Erken Komplikasyonlar
DERLENME ODASI ve POSTOPERATİF ERKEN KOMPLİKASYONLAR
Derlenme odaları birçok tıbbi merkezde sadece 35-40 yıldan beri vardır. Bu dönemden önce anestezi ve cerrahiden hemen sonra ortaya çıkan birçok erken postop ölümler vardı. Bu ölümlerin bir çoğunun cerrahiyi izleyen dönemlerde bu konuda ihtisaslaşmış hemşireler tarafından takip edilerek önlenebileceği anlaşıldığından derlenme odaları gündeme gelmeye başladı. Cerrahi işlemler giderek daha karmaşık hale geldikçe ve durumu daha kötü hastalar ameliyat edilmeye başlandıkça derlenme odasındaki hasta bakımı ameliyatı izleyen birkaç saati aşarak bazı kritik hastalarda 24 saatlik bakım süresine kadar uzadı. Erken dönemdeki bu derlenme odalarının başarısı günümüzdeki yoğun bakım ünitelerinin temelini oluşturmuştur.
Birçok operasyonun sonlandırılmasından sonra anestezik ajanlar kesilir, monitörden ayrılır ve sıklıkla hala anestezi etkisi altında olan hastalar postanestezi bakım ünitelerine (PACU) götürülür. Genel anesteziyi takiben eğer hasta entübe ise hastanın solunumu yeterli olarak değerlen-diriliyorsa endotrakeal tüp genellikle PACU'ya gitmeden önce çekilir.
Lokal anestezi veya regional anestezi uygulanan hasta da rutin olarak PACU'larda izlenir. Derlenme odasına götürülen hasta PACU hemşiresine kısa bir sözlü raporla teslim edildikten sonra hasta genel anesteziye ait tüm bulgular ortadan kalkana kadar burada tutulur. Bu dönem potansiyel olarak hayatı tehdit eden ciddi solunum ve dolaşım komplikasyonlarının ortaya çıkabileceği bir dönemdir.
PACU'lar ameliyathaneye yakın bir yerde lokalize olmalıdır. Hastanın gerektiğinde acilen ameliyata tekrar alınabilmesinin sağlanması veya cerrahi ya da anestezi ekibinin gerektiğinde hastaya hızla müdahale edebilmesi için ameliyathane içinde bir yerde olması tercih edilir. Aynı kattaki radyoloji, laboratuar ve diğer yoğun bakım hizmetlerinin bulunması önerilir. PACU'ların tek bir oda halinde düzenlenmesi tüm hastaların aynı anda gözlenebilmesini mümkün kılar. Fakat en azından kapalı bir bölmenin bulunması enfeksiyon kontrolü gereken hastaların izolasyonu için gereklidir. Hastalara ait her bölme iyi aydınlatılmış olmalı ve gerektiğinde serum askıları, ventilatör, röntgen cihazı gibi araçların girebileceği kadar geniş olmalıdır.
DERLENME ODALARINDA DONANIM :
Hipotermik ya da hipertermik hastalarda veya ısı anomalisinden şüphelenilen hastalarda elektronik ısı propları kullanılmalıdır. Bunların yanında ısıtıcı ve soğutucu battaniyeler, ısıtıcı lambalar da bulundurulmalıdır. PACU'larda aynı zamanda ameliyathaneden ayrı olarak kendi temel ve acil ilaç donanımı bulundurulmalıdır.
DERLENME ODASINDA KADRO :
Derlenme odasında mutlaka anesteziden uyanan hastaların bakımı konusunda uzmanlaşmış hemşireler olmalıdır. Bu kişilerin hava yolunu açma konusunda, ileri kardiak yaşam desteği konusunda ve aynı zamanda cerrahi hastaların yara bakımı, kateterlerinin drenajı ve postop kanama kontrolü konularında gerekli eğitim, bilgi ve tecrübesi olmalıdır. Derlenme odası bir anesteziyolojistin tıbbi denetimi altında olmalıdır.
Büyük merkezlerde full-time derlenme odasında çalışan bir doktorun olması gereklidir. Derlenme odasındaki hastanın bakımı ameliyat odasındakinden fark göstermediği için anesteziyolojistin, cerrahın ve ilgili konsültanların koordineli çalışması gereklidir.
Genel ya da regionel anesteziden uyanma derlenme dönemi hastalarının bir çoğu için büyük fizyolojik stres yaratmaktadır. Genel anesteziden ideal uyanma rahat olmalı ve kontrollü bir çevrede aşamalı bir şekilde olması sağlanmalıdır. Ama ne yazık ki uyanma dönemi ameliyat odasında ya da transport sırasında başlar ve sıklıkla hava yolu obstrüksiyonu, titreme, ajitasyon, ağrı, bulantı, kusma, hipotermi ve otonom dengesizlikle karakterizedir.
Spinal ve epidural anestezi uygulanan hastalar bile transport sırasında önemli kan basıncı düşmesi ile karşı karşıya kalabilirler. Bunun nedeni hastaların hareket ederken veya otururken kan basıncı düşmesini önleyecek olan komponsatris reflex vazokonstrüksiyon mekanizmasının regionel blokların sempatolitik etkisiyle engellenmesidir.
İnhalasyon anestezisinden sonra hastanın uyanma hızı alveolar ventilasyonla direkt orantılı, ajanın kanda eriyebilirliği ile indirekt orantılıdır. Anestezi süresi uzadıkça ajanın dokular tarafından tutulmasına bağlı olarak uyanma süresi de uzar.
Derlenme en hızlı azot protoksitten sonra olur. Şu anda varolan voletil ajanlar içinde en hızlı uyanma Desfloran en yavaş Halotan ve Enfloran ile olmaktadır.
Tüm bunlara rağmen uyanmanın gecikmesinin en önemli sebebi hipoventilasyondur. İntravenöz anesteziklerden derlenme dönemi ajanın farmakokinetik özelliklerine bağlıdır. Birçok İ.V. anestezikten uyanma ya da derlenme ilacın yarı ömründen çok redistrübisyonuna bağlıdır. Verilen total ilaç dozu arttıkça ilacın birikici etkileri derlenmeyi geciktirir. İlacın etkisinin sonlanması ilacın eliminasyonuna veya metabolik yarı ömrüne bağlı hale gelir. Bu koşullar altında ileri yaş, renal ve hepatik hastalar uyanmayı geciktirebilir. İndüksiyon ve idamesi propofol ile yapılan hastalar nispeten çok çabuk uyanır.
Postanestezik Bakım Ünitesinden Çıkarılma Kriterleri :
Derlenme odasında karşılaşılan major respiratuar komplikasyonlar;
Uzun süren acil operasyonlar,
Hastada mevcut AC patolojileri ve sigara.
Hipoventilasyon PaCO2 de artışa neden olan azalmış alveoler ventilasyon olarak tanımlanır. Postop dönemde görülen hipoventilasyon nedenleri;
Operasyon sonrası solunum kas fonksiyonu zayıflığı da, genellikle hipoventilasyona neden olur. Vital kapasite ölçüldüğünde operasyon gününde hemen hemen tüm hastalarda vital kapasitede azalma gözlenir. İnsızyon yeri derin soluk almayı engeller. Üst abdominal cerrahi operasyon geçiren hastaların %60'ında vital kapasite belirgin olarak azalır.
Obesite, gastrik dilatasyon, sıkı bandajlar da respiratuar kas fonksiyonunu inhibe eder ve CO2 retansiyonuna neden olur. Postop periyodta hipoventilasyonu teşhis etmek için en iyi yöntem direkt PaCO2 ölçümüdür. CO2 retansiyonunda hipertansiyon ve taşikardi sıklıkla görülmesine rağmen derlenme odasındaki yaşlı ve anestezi etkisindeki hastalarda bu bulgular görülmez. Yüksek riskli hastalarda transkutanöz elektrotlarla sürekli CO2 monitorizasyonu, vital kapasite ve maksimum inspirasyon gücü ölçümü yarar sağlar. Bu değerler normalin altında ise hastanın respiratuar kas fonksiyonu tamamen düzelinceye kadar mekanik ventilasyon tedavisi uygulanmalıdır. Ciddi respiratuar yetmezlik durumlarında tedavi acil trakeal reentübasyondur. Çalışmalarda reentübasyonun %77'sinin derlenme ünitesinde ilk 1 saat içinde yapıldığı gözlenmiştir.
Hipoksemi sık rastlanan ciddi bir komplikasyondur. Her tip cerrahi işlemden sonra kısa süreli de olsa meydana gelebilir. PAO2 deki düşüşün büyüklüğü ve süresi cerrahi girişimin süresi ve insizyon yerinin diyafragmaya yakınlığı ile direkt ilgilidir. PaO2 deki azalma genel anesteziden 90 dk. sonraya kadar uzayabilmekte ve 3 saat içinde preop seviyesine dönmektedir.
Postop Hipoksemi Nedenleri:
Tedavi; birçok vakada maske ile O2 tedavisi PaO2'yi yükseltmiştir. PaO2 cevabı intrapulmoner shuntın derecesine göre değişir. Shunt fraksiyonu düşük olgularda FiO2'yi %100'e çıkardığımızda PaO2'de büyük artış olur. Fakat daha büyük shuntlı hastalarda maske ile O2 tedavisi PaO2'yi çok az etkiler. Maksimal O2 tedavisine rağmen hipoksemi düzelmezse (PaCO2 < 60 mmHg) trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikedir.
Bu kardiak olaylar:
Akut hipertansiyonun nedeni belirlenip ortadan kaldırılmalı ve gerekirse ilaçla düşürülmelidir. Bu amaçla sodyum nitroprussit, nitrogliserin, birlikte taşikardi varsa labetalol, hidralazin, ß  Bloker kombinasyonu kullanılır.
3. Bradikardi Nedenleri :
* ? Bloker kullanımı.
Bulantı  Kusma :
Genel endikasyon yoktur. Tüm hastalar bulantı  kusma riski taşımadığı gibi antiemetiklerin çeşitli yan etkileri de vardır. ama eğer hasta belirli bir risk grubuna aitse ve mevcut operasyon bu risk faktörünü arttırıyorsa antiemetik profilaksisi gereklidir. Area postremada bulunan dopamin, opoid ve 5HT3 reseptörlerinin kusma merkezine impulsların taşınmasında önemli rol oynadıkları bilinmektedir. Bu nedenle, antiemetik profilaksisi ve tedavisi için uzun yıllar dopamin antagonistleri, nöroleptikler, antikolinerjikler ve antihistaminikler kullanılmıştır.
Uyanma odasına gelen hastaların %60'ında belirgin hipotermi bulunmuştur.
Bilim Heyeti Asal Sayilari Konusuyortrent Üniversitesi'nden Matematik Profe
Walt Whitman's: Leaves Of Grass
Melolontha Melolontha (l.) Array Array (adi Mayıs Böceği)
Aflatoksin İle İlgili Array Bazı Çalışmalar Ve