Androloji Laboratuvarı – Liv Tüp Bebek Kliniği
Tüp Bebek tedavisi için başvuran çiftlerde, erkek üreme hücresi olan sperme dair inceleme, değerlendirme ve tedavi amaçlı hazırlık işlemleri Androloji laboratuvarı tarafından yürütülmektedir
Rutin Androloji laboratuvarı işlemleri için öncelikle erkekten mastürbasyon yoluyla semen(ejakulat) örneği alınması gerekmektedir. Bu şekilde semen örneği elde edilmesine engel teşkil eden problemlerin varlığı halinde aşağıda belirtilen yöntemler ile de örnek alınabilmesi mümkündür;
Spermisidal(sperm öldürücü kimyasal) içermeyen özel prezervatifler kullanılarak cinsel ilişki yoluyla,
Retrograd ejakulasyon olarak tanımlanan, semenin boşalma esnasında dışarıya değil idrar torbasına akması halinde, boşalmadan hemen sonra alınan idrar örneğinin incelenmesi yoluyla,
Semen örneğinin dışarı çıkmasını engel olacak şekilde sperm kanallarında herhangi bir tıkanıklık olması ya da CBAVD(congenital bilateral absence of Vas Deferens) olarak adlandırılan, sperm kanallarının doğuştan var olmaması hallerinde, testislerde olgunlaşmış spermlerin biriktirildiği epididim bölgesinden enjektör ile örnek alınması yoluyla,
Azospermi olarak tanımlanan, semen örneğinde sperm bulunmaması ya da obstüriktif azospermi olarak tanımlanan, sperm kanallarındaki olası bir tıkanıklık nedeniyle semen örneğinin dışarı çıkmaması durumlarında, TESE(testiküler sperm ekstraksiyonu) ya da TESA(testiküler sperm aspirasyonu) operasyonları ile sperm elde edilebilmektedir. Fakat bu gibi durumlarda sperm örneği ön analiz için değil tedavide kullanılması amacıyla, yumurta toplama(OPU) işleminin planlandığı gün alınmaktadır.
Semen analizi infertil çiftlerde, erkeğin etkisini değerlendirmek amacıyla ilk olarak başvurulan testtir. Standart semen analizinde başlıca aşağıdaki parametreler değerlendirilmektedir;
Semen hacmi ve pH(asidite)’ının ölçümü
Bu değerlendirme özellikle semen hacminin ve pH’ın düşük izlendiği sperm kanalarında tıkanıklık(obstrüksiyon) bulunan vakaların ön tesbiti için önemlidir.
Sperm konsantrasyonu(sayısı), motilitesi(hareketliliği) ve morfolojisinin (şekilsel özellikleri) değerlendirilmesi.
Bu değerlendirme spermatogenez(sperm üretimi) sürecinde yaşanan problemlerin ön tesbiti ve olası tedavi ve özel sperm hazırlık yöntemlerinin planlanması bakımından önemlidir.
Sperm vitalite(canlılık) analizi
Bu değerlendirme, özellikle hareketli sperm oranının düşük olduğu örneklerde, tedavi amacıyla kullanılabilecek sperm miktarının doğru tesbiti ve olası tedavi ve özel sperm hazırlık yöntemlerinin planlanması bakımından önemlidir.
Bu değerlendirme sperm kalitesini olumsuz etkileyebilecek bir enfeksiyonun varlığı ve olası ön tedavi uygulamalarının planlanması bakımından önemlidir.
İmmatür germ hücre ve eritrosit sayımı
Bu değerlendirme, sperm kanallarındaki olası bir hasarın ön tesbiti bakımından önemlidir.
Bu değerlendirme sperm hücrelerinin biribirine yapışmasına sebep olan ve dolayısıyla hareketliliği olumsuz etkileyen, antisperm antibody olarak tanımlanan proteinlerin varlığının tespiti bakımından önemlidir.
Bu değerlendirme semen örneğinin akışkanlığını ve dolayısıyla spermlerin hareketliliğini olumsuz etkileyen bir problemin (genital kanallarda olası bir enfeksiyon) ve viskozite azaltıcı uygulama gereksiniminin ön tespiti bakımından önemlidir.
Semen analizi için kullanılacak sperm örneği 2-7 günlük cinsel perhiz sonrası alınmaktadır. Bu süre uygun sperm sayı/canlılık oranının elde edilebilmesi bakımından önemlidir.
Semen analizi, WHO(World Health Organization-Dünya Sağlık Örgütü) tarafından yayınlanan WHO Laboratuvar El Kitabı’nda tanımlanan eşik değerler esas alınarak uygulanmaktadır. Bu eşik değerler 1 senelik izleme sürecinde normal yoldan gebelik elde edilen 1900 çiftte, erkeklere ait sperm parametrelerinin analizi yoluyla elde edilmiştir. Buna göre;
Hacim – 1.5 mL (95% CI 1.4-1.7)
Sperm konsantrasyonu – 15 milyon sperm/mL (95% CI 12-16)
Toplam sperm sayısı – 39 milyon sperm/ejakulat (95% CI 33-46)
Morfoloji – %4 normal şekilli sperm (95% CI 3-4), Tygerberg Strict kriterlerine göre
Vitalite – %58 canlı sperm (95% CI 55-63)
İleri hareketlilik – %32 (95% CI 31-34)
Toplam hareketlilik (ileri doğru ve yerinde hareketli) – %40 (95% CI 38-42)
normal yoldan gebelik elde edilebilmesi için gerekli minimum eşik değerler olarak tanımlanmıştır.
Semen analizi sonucunda örneğin durumunu belirtmek amacıyla kullanılan terminolojilerde şu şekildedir;
Aspermi: semen olmaması
Astenozoospermi: ileri hareketli spermlerin oranı normal değerlerin altında
Astenoteratozoospermi: hem ileri hareketli spermlerin hem de morfolojik olarak normal spermlerin oranı normal değerlerin altında olması
Azoospermi: sperm bulunmaması
Kriptozoospermi: adetle sayılabilecek kadar az sperm bulunması
Hemospermi(hematospermi): eritrositlerin varlığı
Lökospermi (lökosito-spermi, piyospermi): normal değerlerin üstünde lökosit varlığı
Nekrozoospermi: canlı sperm bulunmaması
Normozoospermi: sayı, hareketlilik ve morfoloji bakımından normal değerlerin bulunması.
Oligoastenozoospermi: sperm sayı ve hareketliliğinin normal değerlerin altında olması
Oligoastenoteratozoospermi: sperm sayı, hareketlilik ve morfolojisinin normal değerlerin altında olması
Oligoteratozoospermi: sperm sayı ve morfolojisinin normal değerlerin altında olması
Oligozoospermi: sperm sayısının normal değerlerin altında olması
Teratozoospermi: normal morfolojili sperm oranının normal değerlerin altında olması
Globozoospermi: spermlerde çok az ya da hiç akrozom bulunmaması
Rutin semen analizine ek olarak, gerekli görülmesi halinde aşağıda tanımlanan başlıklar altındaki incelemelere de başvurulabilmektedir;
Rutin olarak uygulanmamakla birlikte, bazı özel durumlarda erkek infertilitesinin nedenlerini saptamak amacıyla kullanılabilmektedir.
Antisperm antibody test: Sperm antibody olarak adlandırılan protein yapıları subfertil erkeklerin %4 ila 8’inde saptanmaktadır. Immunobead test olarak adlandırılan, bahsedilen proteinlere yapışan tanecikler içeren solüsyonların kullanımıyla bu anormallik saptanabilmektedir. Spermlerin %50’sinden fazlasında antibody saptanması halinde klinik olarak önemli olduğu değerlendirilmektedir.
Semen biyokimyası: Semen içerisinde fruktoz seviyesinin ölçümü amacıyla uygulanan testler, seminal kanallarda mevcut olabilecek tıkanıklıkların tesbiti açısından yol gösterici olabilmektedir.
Semen kültürü: Semen örneğindeki olası bir enfeksiyonun türünün tesbiti için kullanılmaktadır.
Sperm fonksiyon testleri: Spermin döllenmeyi gerçekleştirebilmek için yumurtayı çevreleyen zona pellucida olarak adlandırılan tabakaya yapışmasını engelleyen olası anomalilerin tesbiti amacıyla kullanılan testlerdir.
Akrozom reaksiyon testi: Döllenme öncesi spermin başı içerisinde bulunan, spermin yumurtaya ulaşmasına yardımcı olan enzimleri içeren akrozom kesesinin suni olarak aktive edilmesi ve bu şekilde semen örneği içerisindeki döllleme kapasitesi olan sperm oranının tanımlanması amacıyla uygulanan bir testtir.
Hemizona testi: Spermlerin, ikiye bölünmüş bir zona tabakası ile aynı ortamda bekletilmesi ve bağlanan sperm oranının ölçülmesi şeklinde uygulanan bir testtir.
ROS ölçümü: Semen örneği içerisinde bulunan ROS(reactive oxygen species) olarak tanımlanan ve sperm zarında ve DNA’sında hasara yol açabilen moleküllerin miktarını ölçmeye yönelik bir testtir.
Sperm kromatin yapısı testleri: Başlıca SCSA ve Acridine Orange test olarak bilinen, spermlerin suni olarak DNAhasarına yol açacak kimyasallara maruz bırakılması yolu ile dayanıklılıklarının ölçümüne yönelik bir testtir.
Periferik karyotip analizi: Sayısal bir kromozomal anormalliğin tesbitine yönelik bir analizdir. Fazladan bir X kromozomu varlığı (47XXY) gözlenen Klinefelter sendromu, azospermiye yol açan en bilinen karyotip anomalisidir.
CFTR gen mutasyonları: CFTR olarak bilinen ve kistik fibröz hastalığına ve aynı zamanda erkek kısırlığına yol açan gen mutasyonlarının tesbitine yönelik bir testtir. Gerekli görülmesi halinde bu test kadın partner için de uygulanmalıdır
Y kromozomu mikrodelesyonları: İnfertil erkeklerin %10 ila 18’inde değişen oranlarda saptanmaktadır. Özellikle Y kromozomu üzerinde bulunan AZFa ve AZFb olarak tanımlanan bölgelerin yokluğunun azospermiye yol açtığı bilinmektedir. Bu bölgelerdeki kısmi delesyonlar ya da AZFc bölgesinin yokluğu sperm üretiminde kişiye göre değişen oranlarda olumsuzluğa sebebiyet verebilmektedir.
Sperm üretimini düzenleyen testesteron, LH ve FSH hormonlarının kandaki seviyelerinin ölçümü, bu hormonların seviyelerindeki uygunsuzlukların tesbiti ve olası tedavi seçeneklerinin planlanması bakımından önemlidir. Testesterone seviyesinin düşük saptandığı vakalarda ayrıca prolaktin seviyesinin ölçümü de gerekebilmektedir.
Sperm Hazırlık Yöntemleri:
Androloji laboratuvarında sperm hazırlığı için başlıca iki yöntem kullanılmaktadır; swim-up ve gradient. Her iki yöntemde de amaç, normalde servikal kanalda, servikal mukus tarafından sağlanan, ejakulatın seminal bezler ve prostat bezinden salgılanan maddelerden, olası bir bakteriyal ya da viral kontaminasyondan ve hareketsiz (immotil) spermlerden temizlenerek sadece hareketli spermlerin elde edilmesidir. Her iki yöntem öncesinde, ejakulat örneği 37 derece sıcaklıkta yaklaşık 30 dakika bekletilerek, sümüksü kıvamdaki örneğin sıvılaşması (likefaksiyon) beklenir ve sonrasında sperm parametreleri mikroskop altında değerlendirilerek kaydedilir.
Swim-up yöntemi: Bu yöntemde ejakulat örneği, bu işlem için özel üretilmiş sperm yıkama solüsyonu ile birebir oranında karıştırılarak belirli bir hızda santrifüj uygulanır. Santrifuj sonrasında spermlerin tamamı tüpün dibinde (pellet) toplanırken ejakulatın geri kalanı üst kısımda (supernatant) kalır. Sperm içermeyen üst kısım alındıktan sonra az miktarda taze yıkama solüsyonu eklenir ve tüpler eğik pozisyonda inkübatöre kaldırılarak hareketli spermlerin solüsyonun üst kısmına doğru yüzmesi için 30-45 dakika kadar beklenir. Süre bitiminde solüsyonun üst kısmı ayrı bir tüpe aktarılarak işlem tamamlanır.
Densite Gradient separasyon yöntemi: Bu yöntemde gradient solüsyonu olarak adlandırılan ve içinde mikroskopik boyutlarda silicon gel partikülleri içeren hazır solüsyonlar kullanılır. Bu solüsyonlar, suyun kumdan geçirilerek filtre edilmesine benzer şekilde, santrifüj tüpü içerisinde üzerlerine yerleştirilen sperm örneğini süzerek sadece hareketli ve aynı zamanda morfolojik (şekilsel) olarak daha düzgün spermlerin filtre edilmesini sağlarlar. Ayrıca swim-up yönteminde olduğu gibi hareketli ve hareketsiz spermlerin santrifüj sonrası üstüste yığılması nedeniyle hareketli spermlerin olumsuz etkilenmesi riski bu yöntemde söz konusu olmamaktadır. Ek olarak, viral taşıyıcı hastalarda spermlerin virüslerden temizlenebilmesi için tek uygun hazırlık yöntemidir. Bu avantajları nedeniyle merkezimizde sperm hazırlığı için bu yöntem tercih edilmektedir.
World Health Organization Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, 5th ed, World Health Organization, Geneva, Switzerland 2010.
Kruger TF, du Toit TC, Franken DR, et al. Sperm morphology: assessing the agreement between the manual method (strict criteria) and the sperm morphology analyzer IVOS. Fertil Steril 1995; 63:134.