Over (Yumurtalık) Tümörleri - Op.Dr.Kutlugül YÜKSEL
Yumurtalıklar (overler) pelvis boşluğunun arka yan kısmında (fossa ovarika), kabuklu badem büyüklüğünde, ortalama 3,75 cm uzunluğunda, 2,5 cm eninde iki taraflı küçük bir organdır. Ligamentum ovarii proprium adı verilen bir bağ ile uterusa bağlanmıştır. Yumurtalıklar östrogen, progesteron, androjen gibi çeşitli hormonlar salgılamakta, bu hormonları birbirine dönüştürmekte ve üremenin devamını sağlamaktadır.
Yumurtalık tümörleri çok çeşitli olup kısaca şu şekilde sınıflandırılabilir:
Theca lutein kisti
Germinal inklüzyon kisti
II-İyi Huylu (Benign) Yumurtalık Tümörleri
Epitelyal over tümörleri
Diğer yumurtalık tümörleri
Follikül Kisti:Ovülasyonun olmaması sonucunda, follikülün çatlamaması ile ortaya çıkan kistlerdir. Follikül kistleri bazen oldukça büyük olup 4-10cm çapa kadar ulaşabilir.
Corpus Luteum Kisti:Yumurtlamadan sonra yumurtalığın çatladığı yerde oluşan ve korpus luteum adı verilen sarı cisim, gebelik esnasında büyüme ve fonksiyonunu sürdürme açısından gerçekten kistleşir ve hatta 4-10 cm çapa kadar büyüyebilir, rüptür, kanama gibi riskler ortaya çıkabilir. Klinikte bazen dış gebelik ile karışır.
Theca Lutein Kisti: Atrofiye uğramış folliküller, korionik gonadotropik hormonun etkisi altında, mol hidatiform, koriokarsinoma ve çoğul gebelikte büyür ve theca lutein kistlerini oluşturur. Bu kistler daima bilateraldir ( her iki overde de bulunur) ve yumurtalık boyutu 15 cm'yi aşabilir.
Polikistik Ovarium:Özellikle Stein-Leventhal sendromu olarak bilinir. Ovaryumların, anovulasyona bağlı olarak polikistik bir hal almasıdır. Ultrasonda yumurtalıkların etrafında tesbih dizisi gibi milimetrik folliküller saptanır. Bu ovaryumların dış yüzü düzgün, beyazdır. Bazen kapsül altında kistler görülür. Yumurtalığın tunika tabakası kalın sert ve beyazdır.
Endometrial Kist: Fonksiyon gören ve her adet döneminde kanayan endometrium glandı ovaryum üzerine ektopik olarak mevcutsa, uygun hormon uyarıları ile periyodik olarak kanar ve zamanla endometrial kistler (çikolata kistleri) oluşur. Üç santimetreden büyük olan kistlerin laparoskopik olarak çıkartılması önerilir.
Germinal İnklüzyon Kisti:Fonksiyonel kist değildir. Bunlar, yüzey epitelinin ovaryum korteksinde sıkışıp kaldığı yerlerde özellikle girintileri döşeyen epitelde tekrarlayan, ovulasyonlar sonucu oluşur. Bunların boyutu birkaç mm ile birkaç cm arasında değişir.
Seröz Kistleri: En çok 30-40 yaşında görülür. Benign over tümörlerinin %23'ünü kapsar. Kistik tabiatlıdır, tümör yüzeyinde papiller oluşumlar bulunur.
Müsinöz Kistler:Genellikle tek taraflı olup, büyük hacimlere ulaşabilen, çok bölmeli kistik tümörlerdir. En çok 20-50 yaşları arasında görülür. Benign over tümörlerinin -30'unu teşkil eder. Bu tümörler düzgün dış yüzeyli, yuvarlak, oval ve lobüllüdür.
Matür Kistik Teratom (Dermoid Kist): Matür teratom, en yaygın ovarian germ hücreli tümördür. Benign over tümörlerinin -25'ini teşkil eder. Over menşeli teratomların %95'i matür kistik teratomdur. Dermoid kistler iyi farklılaşma gösteren ekdodermal, mezodermal, endodermal elementler ihtiva eder. Dermoid kist içinde hemen hemen her tip doku ve organ ayırt edilir; kıl, kemik, kıkırdak dokusu ve yağ dokusu bulunur. Dermoid kistin en önemli komplikasyonu torsiyon, rüptür ve enfeksiyondur. Özellikle genç kadınlarda görülür. Vakaların 'sinde bilateraldir (her iki overde de tespit edilir). Dermoid kistlerin Yalnız %2'si malign değişim gösterir.
Brenner Tümörü: Bütün over tümörlerinin %3'ünü teşkil eder. Bu tümörler yavaş büyür ve nadiren malign olur. Brenner tümörünün over yüzey epitelinde , over stromasında ve over hilusunda bulunan embriyoner mezonefrotik kalıntılarından menşe aldığı ileri sürülmektedir. Brenner tümörü hemoraji ve nekroz gösteren solid yapılar şeklindedir. Ovaryumda bu tümör tespit edildiğinde batında asit, göğüste hidrotoraks mevcut ise Meigs sendromu'ndan bahsedilir.
Yumurtalık Fibromu: Over fibroması, over bağ dokusundan menşe alan bir tümördür (ovaryan fibrosarkom bu tümörün çok sık rastlanan malign şeklidir). Ortalama 48 yaşında görülür. Vakaların %2-'unda her iki overi de tutar. Ovaryal fibromanın ortalama büyüklüğü 6 cm'dir. Dış ve iç yüzü gri bazen dış yüzü tebeşir gibi beyaz ve parlaktır, tümör sert veya yumuşak olabilir, Mikroskopik olarak, tümör hücreleri, iğ şeklinde demetler halinde görülür. Seyrek olarak batında asit ve hidrotoraks tesbit edilir; bu bulgular olursa Meigs sendromu olarak adlandırılır.Tümör cerrahi olarak çıkartılınca bu bulgular düzelir .
Tüm kanserlerin %3'ünü over kanserleri oluşturur. Over kanserlerinin %80'i iyi huylu kanserlerdir.Kadınlarda rahim (corpus) kanserinden sonra ikinci sıklıkta over kanserine rastlanır. Jinekolojik kanserler içinde mortalitesi en yüksek olan kanser over kanseridir. Over kanseri erken evrede overde sınırlı iken yakalandığı taktirde survi uzamaktadır. Over kanserleri tipik olarak üç grupta sınıflandırılır:
1.Epitelyal Over Tümörleri: Overin yüzey epitelinden (çölomik epitel) kaynaklanır. Over kanserlerinin %90'nını oluştururlar. Ailesinde meme, rahim, yumurtalık, kolon kanseri olanlar over kanseri için riskli grubu oluştururlar. Birinci derece akrabasında over kanseri var ise risk %5, birinci derece iki akrabasında over kanseri var ise risk %7'ye çıkar. BRCA gen mutasyonu olanlarda meme kanserine ve over kanserine yakalanma riski oldukça yüksektir. Sebze, vitamin A ve vitamin C'den zengin gıdalar ile beslenmek over kanseri riskini azaltırken, hayvansal yağ içeriği yüksek gıdalar tüketmek riski artırmaktadır. Çok doğum yapmış ve emzirmiş olan kadınlarda over kanseri riski, hiç doğum yapmayanlara göre oldukça düşüktür. Rutin yıllık jinekolojik muayene, ultrasonografi, CA125 gibi tümör markerları tanı koymakta oldukça etkilidir.
Epitelyal over tümörlerinin histolojik tipleri: Seröz, müsinöz, endometrioid, berrak hücreli, tranzisyonel hücreli tümör (Brenner tümörü).
2.Germ Hücreli Tümörler: Tüm yumurtalık tümörlerinin %20'si germ hücreli tümördür, bunların %2-3'ü maligndir. En sık görülen iyi huylu (benign) germ hücreli tümör dermoid kist (benign kistik teratom, matür kistik teratom), en sık görülen kötü huylu (malign) germ hücreli tümör ise Disgerminomdur.
İki kısımda incelenir:
a-Matür Kistik Teratom (Dermoid Kist)
a-Matür Kistik Teratom (Dermoid Kist): Matür teratom, en yaygın ovarian germ hücreli tümördür. Dermoid kistlerin Yalnız %2'si malign değişim gösterir.
b-İmmatür Teratom: Bunlar tüm germ tabakasından (ekdoderm, mezoderm, endoderm) oluşan dokulardan menşe alır. Çok nadir görülür. En çok 10-20 yaşlarında ortaya çıkar. Bu tümörler düzgün yüzeyli, tek taraflı ve lobüledir.İçinde sıklıkla immatür nöral dokuya rastlanır. Bu tümörlerin histolojik tipleri: Disgerminoma, endodermel, sinüs tümörü, immatür teratom, embriyonel karsinom, koryo karsinom polyembriomal miks tip.
Her yaştaki kadınlarda görülebildiği halde, genç kadınlarda daha çok görülür. Dış yüzeyi gri-beyaz kapsüllü, düz veya lobüledir. Genellikle tek taraflı olur. Overin germ hücreli tümörüdür.
3.Seks Kord Stromal Tümörler
Seks kordlarından ve over mezenkiminden köken alırlar. Bu overlerin çoğu hormon salgılarlar ve tüm over tümörlerinin %5-8'ini oluştururlar.Seks kord stromal tümörlerin histolojik tipleri:
A-Granüloza Hücreli Tümör: Nadir görülür, ovaryum tümörlerinin %1-%3'ünü oluşturur. Bu tümörlerin %40'ı menopozdan sonra görülür. Salgıladıkları östrojenden dolayı, prepubertal kız çocuklarının granüloza tümörleri genellikle erken puberteye yol açar. Postmenapozal kadınlarda ise endometrial kalınlık artarak vaginal kanamaya neden olur. Bu tümörlerin sınırları belirgindir, dış yüzeyleri düzgündür veya lobüllü görünümdedir.En sık görülen seks kord tümördür ve östrojenik özellik gösterir. Hastalarda anormal vaginal kanama, karında şişlik ve ağrıya neden olur. Eş zamanlı endometriumda kalınlaşma izlenir.
B-Granüloza-teka Hücreli Tümör: Granüloza ve teka hücrelerinin her ikisini de ihtiva eder. Tüm over tümörlerinin %1-2'sini teşkil ederler. Bu tümörlerde östrojen ve androjen üretimi artar.
C-Teka Hücreli Tümörler:Benign tabiatta, ovaryumun kortikal stromasında theca hücrelerinden oluşan tümörler olup thecoma da denir. Mikroskopik yapısında iğ şeklinde oval hücreler bulunur. Sarı-turuncu renkte nadir görülen, solid, fibromatöz lezyonlardır. Özellikle, post menopozal kadınlarda, tek taraflı olarak bulunur.
D -Luteoma: Bunlar bir veya her iki ovaryum stromasında, teka hücrelerinin nodülleridir. Postmenopozal kadınlarda androjen belirtileriyle birlikte görülür. Gebelik luteoması, gebelikte gelişip, doğumdan sonra geriler. Bu lezyonlar oldukça büyük boyutlara ulaşabilir.
E-Gynandroblastoma: Oldukça nadir rastlanan ve benign gidiş gösteren tümörlerdir. Sertoli-leydig hücreleri ile granulosa stromal hücre elemanlarını ihtiva eden bu tümörler gynandroblastoma başlığı altında incelenir. Androjen ya da östrojen yapar.
F-Sertoli-Leydik Hücreli Tümör: Tüm over tümörlerinin yaklaşık olarak %0,2'sini oluşturan nadir bir tümördür. Ortalama 24 yaşından genç kadınlarda görülür.Bu tümörler androjenik karakterlidir, hastaların yarısından çoğunda virilizasyon saptanır. Ayrıca amenore, meme atrofisi, akne, hırsutismus (kıllanma), ses kalınlaşması ve klitoris büyümesi görülür. Bu tümörlerin dış yüzeyleri düzgün ve sınırları belirgindir. Bu tümörler için arrhenoblastoma veya androblastoma terimi kullanılır.
4.Diğer yumurtalık tümörleri
A-Metastatik Tümörler: Overin metastatik tümörleri, over dışı dokulardan kaynaklandığı halde, gastrointestinal tümörler (sıklıkla mide kaynaklı olup yumurtalıklara metastaz yapan Krukenberg tümörü), meme kanseri, lenfoma gibi tümörlerin kan, lenf ya da komşuluk yoluyla yumurtalıklara atlaması anlamına gelir.. Genellikle her iki overe de yayılır.
B-Sarkomlar: Overlerin miks mezodermal tümörleridir, agresif seyirlidir. Over sarkomları nadirdir. Her yaşta görülürse de daha çok çocuklarda meydana geldiği gözlenmektedir.
Erken devrede fibroma ile karışabilir, daha sonra kapsül rüptüre olup malign değişim görüldüğü zaman karsinomadan ayırmak zordur. Sarkom ekseriye tek yumurtalığı etkiler ve tanı operasyon sırasında yapılan frezon-sektion biopsi ile konur. Ovariumda değişik tiplerde sarkoma rastlanır. Özellikle primer lenfoma ve anjiosarkoma tanımlanmıştır. Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, tedavileri yapılmaktadır, metastaz yapmışsa tedavisi çok zordur.
C-Gebelikte Over Kanserleri: Gebelikte rastlanan over tümörlerinin %45'i germ hücreli tümörlerdir, özellikle disgerminoma görülür. Bu tümörleri %37 oranında epitelyal over tümörleri, oranında seks kord tümörler takip eder. Erken evre yakalanan tümörler gebeliğin ikinci trimesterinde konservatif cerrahi tedavi ile uzaklaştırılır. İleri evre hastalıkta ise hastaya daha agresif bir tedavi verilir.
Yumurtalık Tümörlerinde Komplikasyonlar: Saplı over tümörleri sapı etrafına dönecek olursa, ani, şiddetli ağrı meydana gelir.İnce cidarlı over tümörlerinde rüptür olursa, tümör bütün peritona yayılır. Rüptüre olan yerde kanama görülür.
Yumurtalık Tümörlerinde Tanı: Jinekolojik muayene, ultrasonografi,kanda bakılan ca125, ca19-9, ca15-3, AFP, CEA gibi tümör markerları, laparoskopi veya over tümörlerinin histopatolojik tetkiki ile tanı konur. Başlangıçta benign olsun, malign olsun over tümörleri hiçbir belirti vermez.. Semptomlar genellikle geç başlar. Büyük tümörler mesaneye, rektuma, pelvise bası yaparak, idrar kaçırma, kabızlık, kasıklarda ağrı ve adet bozukluklarına neden olur. Özellikle over fibromları için tipik olan karın içinde asit toplanması her over tümöründe görülmeyebilir.
Yumurtalık Tümörlerinde Tedavi: İyi huylu yumurtalık kistleri tedaviye cevap vermezse laparoskopi veya laparotomi işlemi ile cerrahi olarak ortadan kaldırılır.Yumurtalık kanseri tespit edilen vakalardan radikal cerrahi yapılmaktadır. Ayrıca operasyondan sonra over kanserlerinin cinsine ve yayılım derecesine göre radyoterapi ve kemoterapi de uygulanır. Yumurtalık kanserlerinde hayatta kalma süresi erken teşhis edilmesine, metastaz durumuna, tümörün yapısına ve yapılan tedaviye göre değişiklik gösterir.