Diyabetik Nefropati Tedavisinde Gelecek 10 Yıl - PDF
Download "Diyabetik Nefropati Tedavisinde Gelecek 10 Yıl"
1 Diyabetik Nefropati Tedavisinde Gelecek 10 Yıl Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD
2 Diyabet ve SDBY 24 SAAT İÇİNDE 4110 DM görülme sıklığı % 6-7! Diyabet tanısı konacak! 614 Nefropati riski % 20-40! Diyabetik hasta ölecek! Böbrek 66 hastalığını durdurma çabaları yeterince Diyabetik başarılı hasta kör değil! olacak! Proteinürik 122 hastalar büyük oranda SDBY aşamasına Diyabetik hastaya ilerliyor! SDBY tanısı konacak! National Diabetes Fact Sheet 2005 USA
3 Diyabetik Nefropati Tedavisi GÜNCEL TEDAVİLER
4 Böbrek Hasarını Önleme Çabaları Kanıtlanmış Tedaviler Retardation of Kidney Failure Applying Principles to Practice DCH Harris, GK Rangan Ann Acad Med Singapore 2005;34:16-23
5 Böbrek Hasarını Önleme Çabaları Faydalı Olabilecek Tedaviler Retardation of Kidney Failure Applying Principles to Practice DCH Harris, GK Rangan Ann Acad Med Singapore 2005;34:16-23
6 Diyabetik Nefropatinin Doğal Seyri Normal Diyabetik Nefropati İleri Diyabetik Nefropati Mezangiyal matriks artışı Tübülointerstisyel fibrozis Arterioler hyalinozis Glomerülosklerozis
7 Diabetes Mellitus Glomerüler HT Glomerüler Gerilim AII, TX, ET, PDGF PKC Hiperglisemi Proteinlerin Glikozilasyonu TGF - β Glomerül Hipertrofisi ECM Sentezi ECM Degaradasyonu GLOMERÜLOSKLEROZ
8 Diyabetik Nefropati Tedavisi GELECEK TEDAVİLER
9 Diyabetik Nefropati Gelecek Tedaviler TGF- β inhibisyonu Protein kinaz C inhibisyonu Bazal membran restorasyonu PPAR Gamma stimülasyonu Mineralokortikoid inhibisyonu Renin İnhibisyonu Pirfenidone Ruboxistaurin Sulodexide Thiazolidinedionlar Sprinolakton Aliskiren Vitamin D
10 Diyabetik Nefropati Tedavisi TGF-β İnhibisyonu
11 Diabetes Mellitus Glomerüler Gerilim AII, TX, ET, PDGF PKC Hiperglisemi Proteinlerin Glikozilasyonu TGF - β Glomerül Hipertrofisi ECM Sentezi ECM Degaradasyonu GLOMERÜLOSKLEROZ
12 Diyabetik Nefropati Patogenezde TGF-β Erken evrelerde glomerül hipertrofisi Kronik fazda mezangiyal matriks birikimi
13 Diyabetik Nefropati Mezangiyal matriks artışının sebebi nedir? TGF - β Hiperglisemi Tip IV Kollagen Sentezi
14 TGF-β Salınımını Uyaran Faktörler Erken evreler: Hiperglisemi Protein kinaz C İleri evreler: Glikozile proteinler TGF-β oto-indüksiyonu
15 Diyabetik Nefropati Patogenezde TGF-β Spontan diyabetik ratlarda: Kısa süreli hiperglisemi (3-7 gün) TGF-β ekspresyonunu artırmaktadır!
16 Diyabetik Nefropati Klinik çalışmalarda TGF-β Diyabetik hastaların böbreklerinde TGF-β miktarı yüksek Glomerüler TGF-β ekspresyonu glisemik kontrol derecesiyle yakın ilişkili
17 Pirfenidon TGF β inhibitörü TGF-β inhibitörü Anti-TNF etkinliğe sahip Antifibrotik Antiinflamatuar
18 Pirfenidon Denemeleri Akciğer Fibrozisini Önleme Çalışmaları İdiyopatik AC fibrozisi olan hastalarda Solunum fonksiyonlarını daha iyi korumuştur
19 Pirfenidon Denemeleri Deneysel Çalışmalar Diyabetik modellerde: Renal fibrozisi önlüyor Kardiyak fibrozisi önlüyor
20 Pirfenidon Denemeleri Klinik Çalışmalar
21 Pirfenidon Denemeleri Klinik Çalışmalar
22 Pirfenidon Denemeleri Klinik Çalışmalar
23 Diyabetik Nefropati Tedavisi PKC İnhibisyonu
24 Protein Kinaz / Fosfataz Dengesi Hücre Faaliyetlerinin Düzenlenmesi Enzimler Reseptörler İyon kanalları
25 Diabetes Mellitus Glomerüler Gerilim AII, TX, ET, PDGF PKC Hiperglisemi Proteinlerin Glikozilasyonu TGF - β Glomerül Hipertrofisi ECM Sentezi ECM Degaradasyonu GLOMERÜLOSKLEROZ
26 PKC nin Diyabetik Nefropatide Rolü Diyabetik rat glomerüllerinde PKC aktivasyonu yüksek J Clin Invest May; 83(5):
27 PKC Aktivasyonu Diyabetik Komplikasyonlar Hiperglisemi hücre-içi DAG düzeyini yükseltiyor.. DAG düzeyinin yükselmesi PKC yi etkinleştiriyor.. PKC nin aşırı aktivasyonu diabetik komplikasyonlara yol açıyor
28 Diyabetik Ortam Protein kinaz C β1 (PKC-β1) DAG ve PKC aktivitesi artınca: Hiperglisemi DAG Vasküler düz kas değişiklikleri Endotel permeabilite değişiklikleri Gen ekspresyonu değişiklikleri Tipik damar lezyonları
29 PKC İnhibisyonu Ruboxistaurin PKC-β1 in yüksek spesifik inhibitörü.
30 Ruboxistaurin Diyabetik ve hipertansif nefropati hayvan modellerinde etkili PKC-β1 e bağlı olumsuz etkileri hafifletiyor: GFR de restorasyon, Albüminüride azalma, Prefibrotik matriks proteinlerinde azalma sağlıyor..
31 Ruboxistaurin Diyabetik Nefropati Tasarım : Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü deneme Hastalar : Tip 2 diyabetik ve proteinürik 123 kişi İlaç : Ruboxistaurin 32 mg/gün Süre : 1 yıl Son Nokta : Albümin / kreatinin oranında değişim, GFR de değişim
32 Ruboxistaurin Diyabetik Nefropati
33 Ruboxistaurin Diyabetik Nefropati
34 Ruboxistaurin Diyabetik Nefropati
35 Ruboxistaurin ve TGF-β Preklinik Çalışmalar Ruboxistaurin TGF- β nın aşırı ekspresyonunu azaltıyor..
36 Ruboxistaurin ve TGF-β Klinik Çalışmalar Prospektif, çift-kör, plasebo kontrollü klinik çalışma Hastalar: tip 2 diyabetik nefropatili olgular 32 mg/g Ruboksistaurin idrar TGF-β düzeyini etkiler mi?
37 Ruboxistaurin ve TGF-β İdrar TGFβ/Kreatinin Oranı Her 2 grupta da artış var Plasebo: %43 artış (P<0.01) Ruboxistaurin: %19 artış (P: NS)
38 Diyabetik Nefropati Tedavisi Bazal Membran Onarımı
39 Glomerüler Filtrasyon Katmanları Elektriksel Yükler Filtrasyon katmanları negatif yüklü bileşiklerle kaplı: Sialoproteinler Glikozaminoglikanlar (Ör: Heparan sülfat)
40 Bazal Membran Onarıcı Tedavi Sulodexide Glikozaminoglikan sınıfı bir molekül Kompozisyon: Hızlı heparin (% ) Dermatan (% 12-28) Yavaş heparin (< % 4) Uygulama yolu: oral Oral alındığında antikoagülan etkinliği yok
41 Etki Mekanizması SULODEXIDE GAG sülfatlanmasında düzelme GBM geçirgenliğinde düzeltme Glomerül bazal membranı (GBM) onarımı TGF-β ve kollagen IV depozisyonunda azalma TGF-β ve kollagen IV depozisyonunda azalma Albüminüride azalma
42 Sulodexide Pilot Çalışma 135 Hasta Tip 2 DM Mikroalbüminüri (+) Plasebo ACEi/ARB KB Kontrolü Sulodexide 200 mg ACEi/ARB KB Kontrolü 6 Ay Takip Sulodexide 400 mg ACEi/ARB KB Kontrolü Birincil sonlanım noktası: ACR<20:1 veya albüminüride %50 azalma 2 Ay Takip Uzayan / Kalıcı Etki Tetkiki Collaborative Study Group, ASN Renal Week 2005
43 Sulodexide Pilot Çalışma 6. Ay Sulodexide kullanımı maksimum dozda ACEi / ARB alan hastalarda idrarla albümin atılım hızını düşürüyor
44 Sulodexide Klinik Denemeler
45 Sulodexide Di.N.A.S. Denemesi Randomize çift-kör plasebo kontrollü deneme Hastalar: Tip 1 ve Tip 2 DM Mikroalbüminürik ve/veya makroalbüminürik
46 Sulodexide Di.N.A.S. Denemesi
47 Sulodexide Di.N.A.S. Denemesi Doz-cevap Eğrisi
48 Sulodexide Di.N.A.S. Denemesi Sulodexide in Albümin Atılım Hızına Etkisi
49 Sulodexide Devam eden araştırmalar Mikroalbüminürik hastalarda Maksimum doz ACE veya ARB + Sulodexide Birincil sonlanım noktası: Normoalbüminemi veya AER de %50 azalma Aşikar nefropati hastalarında Birincil sonlanım noktası: Serum kreatinin değerinin ikiye katlanması veya SDBY gelişmesi
50 Diyabetik Nefropati Tedavisi PPAR Gamma Stimülasyonu
51 PPAR Gamma Stimülasyonu Thiazolidinedionlar
52 Thiazolidinedionlar (TZD) TZD ler insülin direncini azaltır Etki mekanizması = PPAR Gamma stimülasyonu PPAR Gamma yağ dokusunda çok bulunur, ayrıca: Damar düz kas hücreleri Makrofajlar Kolon epitel hücreleri Glomerül ve tübül epitel hücrelerinde bulunuyor
53 Thiazolidinedionlar (TZD) Faydalı Etkiler Kan şekeri kontrolü Kan basıncı kontrolü Trigliserid düzeyinin düşürülmesi HDL düzeyinin yükseltilmesi Antiinflamatuar etki - CRP düzeyinde düşme PAI-1 düzeyinde düşme
54 Thiazolidinedionlar (TZD) Böbrek Koruyucu Olası Mekanizmalar
55 Thiazolidinedionlar (TZD) Böbrek Koruyucu Etki Albüminüriyi azaltıyor.. Proteinüriyi azaltıyor..
56 Thiazolidinedionlar (TZD) Hayvan Çalışmaları
57 Thiazolidinedionlar (TZD) İnsan Çalışmaları
58 Diyabetik Nefropati Tedavisi Aldosteron İnhibisyonu
59 Aldosteron İnhibisyonu Sprinolakton veya Eplerenon Kalp yetmezliğinde ACE inhibisyonuyla birlikte aldosteron inhibisyonu sağkalımı uzatıyor
60 Diyabetik Nefropati Aldosteron İnhibisyonu Hayvan çalışmalarında aldosteronun böbrekte fibrozise yol açtığı gösterilmiştir Ancak klinik diyabetik nefropatide aldosteronun rolü yeterince araştırılmamıştır..
61 Improving Outcomes in Diabetic Nephropathy Hipotez RAA sisteminin blokajı Proteinüriyi azaltır Progresyonu yavaşlatır
62 Improving Outcomes in Diabetic Nephropathy Tasarım Randomize çift-kör plasebo kontrollü Hastalar: Farklı etnik kökenlerden Tip 1 DM (n:39) Tip 2 DM (n:39) Sistolik KB > 130 mmhg İdrar albümin / kreatinin oranı > 300 Lizinopril ve/veya diğer antipertansifleri kullanan
63 Improving Outcomes in Diabetic Nephropathy Tasarım
64 Improving Outcomes in Diabetic Nephropathy Sonlanım Noktaları Öncelikli ölçüt: İdrar albümin / kreatinin oranındaki değişim (mikroalbüminüride değişim) İkincil ölçütler: İdrar TGF β miktarında değişim Plazma renin, angiotensin II, aldosteron düzeylerinde değişim Güvenlik ölçütleri: Ambulatuar KB izlemi Serum potasyum ve kreatinin düzeyi
65 Diyabetik Nefropati Tedavisi Renin İnhibisyonu
66 Aliskiren Diyabetik Ratlarda Albüminüriyi Azaltıyor..
67 Aliskiren Tip 2 Diyabetik Nefropatide Proteinüriyi Azaltıyor.. 15 hastalık prospektif araştırma Hastalar Tip 2 diyabetik ve albüminürik
68 Aliskiren Tip 2 Diyabetik Nefropatide Proteinüriyi Azaltıyor..
69 Diyabetik Nefropati Tedavisi Vitamin D
70 Diyabetik Nefropati Gelişimi Vitamin D nin Rolü
71 Vitamin D Eksikliği = Diyabetik Nefropatiye Eğilim Diyabetik VDR Knock Out Fareler Üzerinde Araştırma
72 Diyabetik Nefropati Tedavisi DİĞER
73 Diyabetik Nefropati Gelecek Tedaviler Relaxin
76 Diyabetik Nefropati Tedavisi Ruboxistaurin Böbreği Korumuyor mu?
77 Diyabetik Retinopati Çalışmaları Ruboxistaurin nefropatiye gidişi durdurmuyor!?
78 Ruboxistaurin Ruboxistaurin böbrekleri korumuyor mu?
82 Ruboxistaurin nefropatinin progresyonu üzerinde etkisiz bulunmuş!
SPOT İDRARDA PROTEİN/KREATİNİN VE ALBUMİN/KREATİNİN ORANI İLE 24 SAATLİK İDRARDA TOTAL PROTEİN VE ALBUMİN MİKTARININ KORELASYONU
SPOT İDRARDA PROTEİN/KREATİNİN VE ALBUMİN/KREATİNİN ORANI İLE 24 SAATLİK İDRARDA TOTAL PROTEİN VE ALBUMİN MİKTARININ KORELASYONU Dr. Esin AŞLAMACI ÜNALDI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Neslihan
T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Genel Koordinatör: Doç. Dr. Mustafa Yenigün Tez Şefi: Uzm. Dr.
T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Genel Koordinatör: Doç. Dr. Mustafa Yenigün Tez Şefi: Uzm. Dr. Fuat Şar HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI NEFROLOJİ