Konsültan Nasıl Aranmalı? | Acilci.Net
Anasayfa > Akademik Kategori > Acil Servis Yönetimi > Konsültan Nasıl Aranmalı?
İbrahim Sarbay 9 Kasım 2017	1 yorum 1,856 kez
Apandisit ile gelen 18 yaşında sağlıklı bir erkek hastayla ilgili şu iki konsültan görüşmesini düşünelim:
Dr. Cerrah, ben Rob Bryant. Sizi 2 günlük karın ağrısı hikayesi olan 18 yaşında bir erkek hasta için arıyorum. Birkaç yıl önce gastroenterit nedeniyle acil servise başvurusu olmuş, ancak daha önce hiç bu şiddette bir ağrısı olmamış. 3 kere kusmuş, 2 kere kansız diyare yapmış. Bugün sağ alt kadran ağrısı ile uyanmış ve ağrı gün içinde şiddetlenmiş. Geçmiş tıbbi hikayesi negatif, kullandığı ilaç veya alerjisi yok. Aile hikayesi pozitif, erkek kardeşi de 15 yaşında appendektomi operasyonu geçirmiş. Muayenesinde, TA: 120/80, KTA: 90, solunum sayısı: 16, ateşi 37 derece. Kalp ve solunum muayenesi doğal. Batında yaygın hassasiyeti var. Sağ alt kadranda orta şiddette hassasiyet ve minimal defans var. Tam kan tetkikinde hemoglobin ve hemotokrit doğal, platelet 150.000, beyaz hücre 12.000. IV morfin ve ondansetron verildi. Batın BT’sini çektik ve 8 mm appendiks görüldü. Apendikolit mevcuttu, ruptür bulgusu yoktu.
Dr. Cerrah, Ben Salim Rezaie. Dönüş yaptığınız için teşekkürler. Sizi BT’de rüptür bulgusu olmayan akut apandisitli 18 yaşında sağlıklı bir erkek hasta için arıyorum. Adı John Smith, doğum tarihi 02/04/1998. 1 gündür karın ağrısı ve muayenede belirgin sağ alt kadran hassasiyeti var. Toksik görünümü yok. Beyaz küresi 12.000. 1 gr ertapenem verildi ve sabah 08:00’den beri oral stop. Hasta hakkında başka bilgi vermemi ister misiniz?
Birinci örnekte, hikaye kötü bir cinayet romanı gibi ilerliyor ve cerrahın görüşmenin sonuna kadar neden arandığı ile ilgili bir fikri oluşmuyor. Neden arandığını bilmediği için, anlatılanlardan bazılarını tekrar sorması gerekecek ve bu da arayan hekimin moralini bozabilecek.
İkinci örnekte ise, Salim arama sebebini direkt söylüyor ve yalnızca cerrah için önemli olacak bilgileri sunuyor. Cerrah neden arandığını biliyor ve görüşme sonunda da isteyebileceği diğer bilgiler için kapı açık bırakılıyor. Gecenin 2’sinde derin uykusundan uyandırılan bir cerrah olsanız, bu iki örnekten hangisiyle karşılaşmak isterdiniz?
Bir Konsültasyon Görüşmesinin Kötü Gidebilmesinin 6 Nedeni (Dr. Nadim Lalani’den)
Arayanın Hazır Olmaması
Konsültan aramamıza dönüş yaptığında, her şeyimiz hazır olmalı. Bunun anlamı şu: Dinleyicinin oryantasyonunu sağlayacak tek cümlelik bir girişin ve bütün ilgili (ve doğru) hasta bilgilerinin hazır olması.
Net Bir Soru Olmaması
Konsültandan ne istediğimizi bilmeliyiz. Ne istediğimizi bilmiyorsak, konsültanın ne istediğimizi anlaması kolay olmayacaktır. “Ayaktan takip hastasına yardımınız için arıyorum”a karşılık “Hastayı servisinize yatırmak için arıyorum”.
Daha Önce Tanışmıyor Olmak
Büyük bir hastane ortamında, konsültanla hiç iletişime geçmemiş olmanız normaldir. İyi bir ilk izlenim bırakmak inanılmaz derecede yarar sağlar. Sadece gerekli hastalar için aramanız da konsültanla iletişiminizi güçlendirecektir.
Acil Servisten bir telefon gelmesi, konsültan için genellikle daha çok iş yükü anlamına gelir. Etkili ve doğru bilgilerle bezeli bir telefon görüşmesi, konsültanın gününün daha az kötü geçmesine yardımcı olur. Yine bir konsültanla uyum yakalamak, birçok iletişim sonrası mümkün olsa da, bir kötü diyalog, bütün güveni yıkabilir.
Zor Olduğu Bilinen Konsültan
Ne yazık ki tıpta, belirli kişilik problemleri olduğunu bildiğimiz konsültanlara da maruz kalırız. Bununla başa çıkmanın tek güzel yolu profesyonel bir duruş, nezaket sergilemek ve iletişim kopma noktasına geldiğinde, onların seviyesine düşmemektir.
Asistan ve öğrencilerimizi konsültanların nasıl aranması gerektiği ile ilgili eğitmeye yeterli süre harcamıyoruz. Bir eğitim kliniğinde hasta sunmak ile konsültanla görüşmek tamamen farklı şeyler.
Konsültan Görüşmeleri Üzerine Kanıtlar
Acil serviste konsültan görüşmeleri konusunda bir literatür eksikliği var. En kullanışlı makale Kessler ve arkadaşlarının 2012’deki çalışması1
Konsültanlar ve acil servis görevlilerinin görüşmelerde nelerden hoşlandıklarını ve nelerden hoşlanmadıklarını belirlemek için, konsültasyon çağrılarının kalitatif bir analizini gerçekleştirirler. Acil hekimlerine ve diğer uzmanlara 10 soruluk bir anket gönderilir ve anketlerden tespit edilen temaları daha ayrıntılı araştırmak için yarı yapılandırılmış, bir saatlik grup görüşmeleri yapılır.
Analiz üç soru üzerine odaklanır:
Hangi beceriler başarılı bir konsültasyona imkan sağlar ve her konsültasyonun bir parçası olmalıdır?
Hangi beceriler veya yoklukları, başarısız bir konsültasyona neden olur?
Konsültasyon sırasında çatışma nasıl önlenir ya da çözülür?
Tüm soruların ortaya çıkardığı üç tema; örgütsel beceriler, kişilerarası iletişim becerileri ve tıbbi bilgi idi. Bu çalışma, verimli iletişim iş modelinden uyarlanmış 5 C’den oluşan bir konsültasyon çağrısı modelinin geliştirilmesini sağladı (Çevirenin Notu: Türkçe’ye 5 İ şeklinde çevirebiliriz).
Konsültan Aramada 5 C’ler Modeli
Konsültasyon isteyen ve istenen hekimlerin tanışması, ilişki kurması.
“Ben Rob Bryant, sizi acil servisten arıyorum. Dr. Jones, bugün nöbetçi genel cerrahi uzmanı siz görünüyorsunuz. Doğrudur, değil mi?”
Konuyu özlü bir şekilde anlatın ve odaklanmış sorular sorun.
İdeal olarak, dinleyicinin oryantasyonunu sağlayacak tek cümlelik bir giriş ile konunun gerisini dinlerken hangi veri noktalarının kendisi için önemli olduğunu anlamasının sağlanması…
İş Odağı (Core Question)
Konsültana net bir sorunuz veya ondan net bir isteğiniz olsun. Konsültasyon için gerçekçi bir zaman aralığı belirleyin.
“Acil servisten bir konsültasyon için arıyorum.”, ”Bu hastaya kısa süre sonrasına bir takip randevusu istiyorum.”
Hasta yönetimindeki herhangi bir değişiklik veya değerlendirme de dahil olmak üzere, acil servis hekimi ile konsültan arasındaki münazaranın sonucunu elde edin.
İşi Bitirme (Closing the loop)
Hasta durumundaki herhangi bir değişiklik konusunda doğru iletişimin planlanması ve sürdürülmesi hakkında iki tarafın da aynı fikirde olduğundan emin olun.
“Dr. Smith, cevap verdiğiniz için teşekkürler, servisinize yatırılabilmesi için üst katta bir yatak ayarlayacağım.”
5 C Modelinin Prospektif Denenmesi
Kessler ve arkadaşları, Acil Servis asistanlarının bir bölümüne 5 C konseptiyle ilgili eğitim vererek, eğitim alan ve almayan gruplar üzerinde randomize bir çalışma yaparlar.2
43 Acil Tıp ve EM/IM (Acil Tıp – İç Hastalıkları) asistanı, randomize olarak iki gruba ayrıldı. Müdahale grubu, 5C’ler Konsültasyon Modeli üzerine eğitim aldı. Her grup daha sonra standart bir konsültana iki konsültasyon çağrısı yaptı ve yedi maddeli, beş puanlı global derecelendirme ölçeği (GRS) kullanılarak derecelendirildi.
İlk konsültasyon çağrısı, belirli bir müdahalenin gerekli olduğu bir ‘müdahale konsültasyonu’ idi. Burada, akut apandisit nedeniyle yatırılması gereken bir hasta kullanıldı.
İkinci konsültasyon çağrısı, bir “uzman görüşü” konsültasyonuydu. Burada, daha ileri bakım için konsültan danışmanlığı ve rehberliği gerektiren bir şizofreni hastası kullanıldı.
Müdahale grubunun GRS skorları anlamlı derecede yüksekti (4,1’e 3,5, p <0.0001). Kayıtların ikincil bir analizi, 5C modelini kullanan görüşmelerin daha yüksek GRS puanları aldığını gösterdi.
Eğitim yılına göre GRS skorunda herhangi bir fark yoktu (1. veya 2. yıl asistanı, 3 veya daha üstü).
Müdahale grubunun konsültasyon çağrılarının uzunluğu ortalama 107 saniye (% 95 GA: 96-118 saniye) ile yapılandırılmamış grubun ortalama 125 saniyelik görüşme süresinden daha kısaydı (% 95 GA: 115-135, p<0.018).
Konsültasyon görüşmeleri, çağrı yapılan uzmanlar tarafından değerlendirildiğinde, müdahale grubu, yapılandırılmamış gruba göre daha yüksek GRS puanları aldı.
Görüşmelerin kör psikiyatrist derecelendirmesinde, ortalama GRS 4,1 ve 3,38 (p=0.029) olarak görüldü.
Cerrahi vaka konsültasyonlarının kör cerrah derecelendirmeleri, ortalama GRS 4,1 ve 3,29 puanları ile müdahale grubu lehineydi.
Kessler ve meslektaşları, tıp öğrencilerinde 5 C Modelini değerlendirmek için çok merkezli, randomize kontrollü bir araştırma da yapmışlardır.3 Müdahale grubunun yapılandırılmamış gruba göre daha yüksek GRS skorları ve daha iyi 5 C kontrol listesi puanları olduğu görülmüş ve asenkron ve canlı 5 C eğitimi sonrasında konsültasyon için arama becerilerine ilişkin güvenin arttığı görülmüştür.
Hastalarımızın daha hızlı sonuçlanmasını kolaylaştıracak etkin konsültasyon aramaları yapmayı öğrenmek, bir acil hekiminin ustalaşması gereken önemli bir yetenektir.
5 C Modelini kullanmak, hem etkin konsültasyonu modellemenin, hem de öğretmenin etkili bir yoludur.
Konsültasyon çağrınızı belirli bir soru ile yönlendirmek, aramanın çok daha kolay olmasını sağlayacaktır. Konsültanınız, yalnızca ön soruyu bildiği takdirde; görüşmede sunduğunuz 20 veri parçasından ihtiyaç duyduğu 5’ini seçebilir. Ön soruyu bilmiyorsa, seçemez. Bu soruyu en başta iletmeniz, sizi bu veri noktalarını danışmana tekrar etmekten kurtaracaktır.
Konsültasyonların düzenleniş biçimine daha fazla önem vermemiz gerekmektedir. Verimli ve doğru bir şekilde gerçekleştirilmezlerse; hayal kırıklığı, çatışma ve iş tatminsizliğinin önemli bir kaynağı olabilirler.
Diğer FOAMed Kaynakları (İngilizce)
Nadim Lalani (ERMentor): Requesting Consultations Using Kessler’s 5C’s Model
Lauren Westafer (The Short Coat): Sweating Bullets and Killing ’em with Kindness – Calling a Consult
Yazarın yazılı izni ile Türkçe’ye çevirilmiştir.
Kessler C, Tadisina K, Saks M, et al. The 5Cs of Consultation: Training Medical Students to Communicate Effectively in the Emergency Department. J Emerg Med. 2015;49(5):713-721. [PubMed]
Biyografi: İbrahim Sarbay
Önceki Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 2
Sonraki Travmada Güncellemeler; ATLS 10. Baskıda Beklenen Değişiklikler
Paylaşılan bilgiler için terşekkür ederim. Üniversitede ATU eğitimi aldığımız yıllar için bahsedilen bilgilerin konsültasyon sorunları için çözüm olmasa da faydalı olduğu kesin. Fakat Devlet Hastanelerinde kendini yenilememiş yıllık doktorlar topluluğuyla çalışırken bu teknikler de sökmüyor. Çünkü branş uzmanları hasta yatırmamaya, acile uğramamaya, sevk etmeye fakat sevki de acil doktorlarının omuzlarına yüklemeye programlanmış. Para verseniz yine hasta sorumluluğu almazlar. Bilgilerine güvenmediklerini düşünüyorum.
Umarım kazancımız azlığını bahane etmek yerine; bilmek, hastalara faydalı olmak için programlanmış doktorlar yetişir.
İbrahim Sarbay Kimdir?
Yazar: İbrahim Sarbay