Ana Sayfa Genel Güvensiz Davranışlardan Kaynaklanan İş Kazaları’nın Düzeltici ve Önleyici Faaliyeti Nedir ?
Yazar: Mustafa TaşyürekTarih: Ekim 30, 2018 Yorum YokOkunma: Bu Yazı 338 Kez Okundu
Gelecekteki benzer olayları önlemek için bu kazaların kök sebebi belirlenmelidir. Bunun için belki de 3 – 5 defa “Neden ?” sorusunun sorulması bile yeterli olabilir.
Resim 1- İzmir Kemalpaşa OSB ‘de bir fabrika inşaatı
İş kazası nasıl tanımlanabilir ?
İş kazaları, yaralanmalara, ölümlere, üretim kaybına veya mülk ve varlıklara zarar vermeye neden olan planlanmamış olaylar olarak tanımlanır.
İş kazalarının önlenmesi, bu kazaların nedenlerinin anlaşılmaması halinde son derece zordur. İş kazası nedensellik teorisini geliştirmek için birçok girişimde bulunuldu, ancak şu ana kadar hiçbiri evrensel olarak kabul edilmedi.Bilim ve mühendisliğin farklı alanlarındaki araştırmacılar, iş kazalarının nedenlerini veya iş kazalarına neden olan faktörleri tanımlamak, izole etmek ve sonuçta ortadan kaldırmaya yardımcı olacak bir kaza nedeni teorisi geliştirme çalışmalarını sürdürüyorlar (1) .
Kaza nedenleri teorileri
Ülkemizde en çok benimsenen ve yaygın olarak kullanılan teorilerin başında, W.H. Heinrich (1931) geliştirdiği domino teorisidir. Bu teoriye göre tüm kazaların % 88’i insanların güvensiz hareketlerinden, % 10’u güvensiz durumlardan ve % 2’sinde “Tanrı’dan gelen” nedenlerden olur. Bunlara örnek;
Güvenli olmayan –arızalı – ekipmanı kullanma
İşi basite indirgeme
Emeği eksiltme çabası
Riski göze alma isteği
KKD’nin uygun kullanılmaması ya da hiç kullanılmaması
Uygun olmayan giyinme
Ekipmanı güvenli olmayan hızda çalıştırma
Uyuşturucu veya alkolün etkisi
Yetkisi olmadan bir ekipmanı çalıştırma
Makina ve / veya sistemin güvenlik cihazlarının bypas edilmesi ya da kaldırılması
Çekmeceyi açık bırakmak
İş güvenliği prensiplerine uymama vb.
Sıkışık alan, işyerinde yoğunluk
Gürültüye maruziyet (sunuk kalma)
Yetersiz makine koruyucuları
Yetersiz destekler veya koruyucular
Arızalı /hasar görmüş araçlar –el aletleri
Yangın ve patlama tehlikeleri vb.
Önlenemez durumlara örnek ise; meteor düşmeleri, ilk defa karşılaşılan tabiat olayları (1,2), vb.
Domino taşlarının birbirini devirmesine benzer biçimde, her basamağın bir sonrakini harekete geçirdiği beş aşamalı (faktörlü) olaylar zinciri bu kuramın temelini oluşturur.
Kaza faktörlerinin sırası şöyledir:
soy ve sosyal çevre
işçinin / çalışanın hatası
mekanik ve fiziksel tehlike ile birlikte güvensiz hareket
hasar veya yaralanma.
Heinrich sıradaki donimo taşlarından birini kaldırılmasının, taşlar devrilmeye başladığında kaldırılan taştan sonrakilerin devrilmesini durduracağını belirtmiştir. Yani “işçi hatası” ya da “mekanik ve fiziksel tehlike ile birlikte güvensiz hareket (güvensiz durum)” ortadan kaldırılır ise “iş kazaları” ve hasar veya yaralanma ortadan kalkar.
Amerika’da National Safety Council Committee’nin yapmış olduğu diğer bir araştırmada ise, iş kazalarının %18’inin makine kaynaklı %19 unun insan kaynaklı, %63’ünün bu iki kaynağın bileşkesinin etkisiyle meydana geldiğini tespit etmiştir.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın 2017 yılında yayınladığı “Türkiye’de İş Sağlığı ve Güvenliği Algısı Araştırma Raporu”nda (s.31); ulusal ve uluslararası alanda yapılan pek çok araştırmanın, iş kazalarının en çok insan kaynaklı olarak meydana geldiğinin ortaya konulduğu belirtilmektedir(3) !
Kaza araştırmasında yaygın kullanılan diğer bir yöntem ise “Nedensellik Modelleri”dir.
Bu basit model, herhangi bir olayın nedeninin, görev, malzeme, çevre, personel (çalışan) ve yönetim olmak üzere beş kategoriye ayrılabileceğini göstermeye çalışmaktadır. Bu model kullanıldığında, her kategoride olası nedenler araştırılarak iş kazasının neden kaynaklandığı belirlenebilir. Her kategori daha yakından incelenir. Bunlarla ilgili bazı örnek sorular aşağıda belirtildiği gibi olabilir ve bunlar işyerine göre geliştirilebilir.
Bu kategoride, işyerinin iş kazası anındaki gerçek iş prosedürü incelenmelidir.
Güvenli bir çalışma prosedürü kullanıldı mı?
Normal bir prosedürü güvensiz hale getirmek için koşullar değişti mi?
Uygun alet ve materyal mevcut ve kullanılıyor muydu?
Güvenlik donanımı (örneğin: makine koruyucuları) yerinde ve düzgün çalışıyor muydu?
Bu alanda, kullanılan ekipman ve malzemeden kaynaklanan olası nedenler araştırılmalıdır.
Ekipman arızası mı? Eğer öyleyse, bozukluğa / kusura ne sebep oldu?
Makine kötü bir şeklide mi tasarlandı?
Tehlikeli madde dahil edildi mi? Evet ise, açıkça tanımlanmış ve uygun şekilde etiketlenmiş miydi?
Daha az tehlikeli bir alternatif madde mevcut muydu?
Madde bir şekilde standartlara aykırı mıydı?
KKD kullanıldı mı? Evet ise, gerçekleştirilen görev için uygun muydu, ve “ hizmete hazır durumda” mıydı?
Ani değişiklikler de dahil olmak üzere fiziksel ortam da tanımlanması gereken faktörlerdir.
Çalışma alanındaki koşullar nelerdi (örneğin: soğuk, sıcak, nemli, vb.)?
İyi olmayan tertip düzen ve temizlik bir sorun muydu?
Gürültü bir sorun muydu?
Aydınlatma yeterli miydi?
Toksik veya tehlikeli gazlar, tozlar veya dumanlar var mıydı?
Kazada doğrudan yer alan kişilerin fiziksel ve zihinsel koşulları araştırılmalıdır.
Çalışan, yaptığı işte deneyimli miydi?
Görevin tamamlanması için çalışan yeterince eğitildi mi?
Çalışan fiziksel olarak bu işi yapabilir mi?
Kaza anında çalışanın sağlık durumu neydi?
İş kazası anında çalışan yorgun muydu?
Kaza anında çalışan stres veya iş baskısı altında mıydı?
Yönetim işyerinde, iş güvenliğinde yasal sorumluluğa sahiptir!
Güvenlik kuralları tüm çalışanlara bildirildi mi ve anlaşıldı mı?
Yazılı prosedürler mevcut muydu?
Prosedürler / kurallar yürürlükte miydi?
Yeterli denetim var mıydı?
İşçiler, işi yapmak için eğitilmiş miydi?
Daha önce belirlenmiş tehlikeler var mıydı?
Belirlenen tehlikelerin üstesinden gelmek için prosedürler geliştirildi mi?
Güvensiz durumlar düzeltildi mi?
Ekipmanların düzenli olarak bakımı yapıldı mı?
Güvenlik denetimleri tamamlandı mı? vb.
Sorular yanıtlanarak kazanın nedeni, daha doğrusu kök nedeni bulunur (4) .
Güvensiz davranış gösteren çalışanlardan en sık duyulan sözler nelerdir ?
Resim 2: Bazen, daha fazlasının yapamazsınız (5)
10 yıldır bu şekilde yapıyorum
Sadece bir dakika sürer
Hanım evladı değilim (5) ! vb.
Bunlara benzer ya da ilave olarak Türkiye’de sık rastlanan sözler ise;
Kaç senedir böyle yapıyoruz bir şey olmaz!
“O güvensiz İşi” bizim çalışan değil taşeron elemanı yapıyor.
Bizde sadece hafif kesik ve çürük olur.
Bizim adamlar şerbetlidir bir şey olmaz.
Böyle olacağını hiç düşünmemiştim.
Kaç keredir ikaz ediyorum.
Kaza olur ise nasıl kurtulurum !
Çalışanın hiç mi kusuru yok !
Tüm kazaların sebepleri ve sonuçları vardır !
Hata (kusur) bulma değil olgu bulma gözü ile öncelikle “güvensiz hareket”ten kaynaklandığı sanısına varılan bazı kaza örnekleri gözden geçirelim.
İş kazası örneği 1
Ülkemizde maalesef en yaygın karşılaşılan güvensiz hareketlerden biri el / eşek şakalarıdır. “Havalı kompresör tabancası ile şaka hastanede bitti” haberi çok sık duyulan eşek şakasıdır (6,7) . Örneğin:
Kocaeli’nin Körfez İlçesinde; 12.03.2012 günü bölgedeki sanayi kuruluşlarının petrol ve benzeri depolama tanklarında; taşlama yöntemiyle temizlik yapan firmada çalışan Bünyamin Ç. ile iş arkadaşı Ümmet G., iş bitimi havalı tabanca ile üzerlerini temizlemeye başlamışlar. Her akşam olduğu gibi soyunma odasında basınçlı hava veren tabancayı üzerlerine tutarak tozları temizleyen iki arkadaş şakalaşmaya başlamışlar. Önce Kompresör tabancasını eline alan Bünyamin Ç., arkadaşı Ümmet G.’nin üzerini temizlemiş. Daha sonra Ümmet G. Bünyamin Ç.‘nin giysilerini temizlerken hava musluğunu sonuna kadar açmış. Bünyamin Ç.’nin giydiği iş tulumu düşerken, şakanın dozunu kaçırıp …. Bünyamin Ç.’nin karnı bir anda havayla doldurmuş (8,9,10) .
İş kazası örneği 2
İşyerinin sosyal işler çalışanı Korhan, akşamüzeri o gün çalıştığı işyerinin çay ocağına şahsi bir işi için gelir. Ancak kapının kilitli olduğunu görür. Dönüp giderken, çay ocağının pencerelerinden birini açık olduğunu fark eder ve oradan içeri girer. (Resim 2)
Resim 3: Korhan çay ocağına açık pencereden giriyor
Çay ocağına biraz oyalanan ve işini tamamlayan Korhan Servis araçlarının hareket saatinin yaklaştığını fark eder ve içeriden koşarak, girdiği pencerenden dışarı çıkmak ister.(Resim 3)
Bankın kenarına basar ve pencereden dışarı atlar. Ancak küçük bir yanılsama olur. Girdiği açık pencere değil hemen onun yanında bulunan kapalı pencereden çıkmaya çalışmıştır.(Resim 4)
Resim 5 – Korhan’ın dışarı çıkmak istediği ve çarptığı kapalı cam
Kırılan cam ile birlikte Korhan yere kapaklanır. Anlından ciddi şekilde yaralanır.
İş Kazası örneği 3
Forklift operatörü F.M. palet stok sahasından 15 tahta paleti forklift çatalına yükler, kamyon yükleme sahasında bulunan kolonu görmediğinden hızlıca, kolona çarpar. Güvenlik gözlüğü ve baret kullandığını belirten operatör, olayı gören bir arkadaşı tarafından işyeri revirine götürülür. Anlındaki kesikler işyeri hekimi tarafından temizlenir ve dört dikiş atılır. Sevk edildiği hastaneden 5 gün iş göremezlik raporu alır. Resim 5,6,7,8.
Resim 6- Forklift operatörünün çarptığı kolon / direk
Resim 7 – Forklift operatörünün çarptığı kolon / direk
Resim 8- Forklift operatörünün çarptığı kolon / direk
Resim 9 – Forklift operatörünün başını çarpması sonucu kırılan forkliftin camı
İş kazası araştırma raporunda bu kazanın tekrarını önlemek için neler ve ne sürede yapılmalı ? Sorusuna verilen yanıt: Kazalı operatöre “forklitle çalışmalarda uyulması gereken kurallarla ilgili eğitim verilmesi” şeklindedir.
İş kazası örneği 4
Bir kimya tesisinin atık su transfer tankı rögarı; tankta oluşan bir delinme sonucu sıcak su ile dolmuş. O sahanın operatörü S.B., rögar içerisine biriken suyu boşaltmak için rögar kapağını bir tarafa kaydırarak yaklaşık yarısına kadar açar, herhangi bir önlem almadan o bölgeden – geçici bir süre – ayrılır. Aynı saha içerisinde bulunan deiyonize su ünitesi çalışanı E.T., arıtma tesisine doğru giderken, her zaman kullandığı güzergahta bulunan ve içerisinde yaklaşık 70 – 80 0C sıcak su olan rögara diz kapaklarına kadar girer / düşer. Bacakları hemen su ile yıkandıktan sonra yangın jeli emdirilmiş yanık battaniyesine sarılarak hastaneye götürülür.
Resim 10 : E.T.nin bacaklarının yanmasına neden olan tank önündeki –ağzı kapalı- rögar
Resim 11 : E.T.’nin 70- 80 0C’de haşlanman ayak ve bacakları
Yukarıda örnek olarak verilen kazaların nedeni, birçok iş güvenliği uzmanı ve iş yeri hekimine göre işçilerin / çalışanların güvensiz hareketleri / davranışlarıdır. Kaza araştırma / inceleme raporlarında da düzeltici ve önleyici faaliyet; eğitim verilmesi ya da verilmiş olan eğitimin yinelenmesidir. Başka bir bölüme, özellikle yönetim kademesine bir aksiyon öngörülmemektedir.
Çalışanların farkındalığını arttırmak, eğitim vermek, belirlenen tehlikeleri anında düzeltmek, iş kazalarının önlenmesi açısından elbette önemlidir. Her çalışan “yüklendiği işi özenle yapmak zorundadır (Borçlar Kanunu m.396)”.
Ancak alınacak önlemleri, yapılacak kontrolleri belirlerken veya mevcut kontroller üzerinde değişiklik yapmayı planlarken aşağıdaki hiyerarşiye uygun olarak risklerin azaltılması düşünülmelidir.
İşaretler / uyarılar ve / veya diğer idari kontroller
Kişisel Koruyucu Donanım (11)
Neden basınçlı hava ile işçiler – iş sağlığı ve güvenliğine aykırı bir şekilde – üst baş temizliğini yapıyor ? Bu iş için basınçlı hava yerine – yukarıda belirtilen önlemler hiyerarşisine göre- başka bir şey kullanılabilir mi? Neden daha güvenli olan vakumlu üst temizleme sistemi / makinası kullanılmıyor ? Basınçlı hava ile yapılan eşek şakasının önlemlerin de idari / yönetsel kontrollerin yanı sıra vakumlu temizleme yöntemi de önleyici faaliyet listesine alınmalıdır.
Resim 12- Vakumlu üst temizleme istasyonu
İş güvenliğinin temel prensiplerinden biri de işyerinde acil durumlar dahil, koşulmamasıdır. “Hızlı yürü, çabuk yürü ancak koşma” prensibi benimsetilerek –Korhan’ın kazası gibi – bir çok kaza önlenebilir.
Resim 13- Forklift operatörünün kaza yaptığında kaza yerinin görünüşü
Forklift operatörü, forklifti güvenli kullanma kurallarına uymalıdır. Yükün görüş netliğini sınırlandırdığı durumlarda forklifti ileri doğru kullanılmamalıdır. Yokuş yukarı çıkmak dışında bu durumlarda arkaya doğru hareket etmek görüş netliğini arttıracaktır.
Resim 14 – Forklift kazasından sonra sahada alınan önlem.
Çalışanlara: “Çalışma mevzuatı ile ilgili bilgiler” ve “Çalışanların yasal hak ve sorumlulukları” konularında eğitim verilirken özellikle şu yasal hüküm örnekleri ile anlatılmalıdır.
“Herkesin gelip geçtiği yerlerde yapılmakta olan işlerden … doğan tehlikeyi önlemek için gerekli işaret veya engelleri koymayan kişi, iki aydan altı aya kadar hapis … cezalandırılır (Türk Ceza Kanunun m.178)
İş kazalarının % 88’i çalışanların güvensiz hareketlerinden kaynaklanır anlayışı ya da algısı, özellikle bizim ülkemizde doğru değildir. İş kazalarının tekrarını önlemeye yönelik kök nedeni – Prof.Dr.A.Gürhan Fişek’in belirttiği gibi “çok bilimlilik ve takım oyunu” prensibine uyarak – ilgili tüm tarafların katılımı ile yeterince araştırıldığında bulunabilir. Tüm iş kazaları önlenebilir.
Resim 15: Emekli bir öğretmenin mezar taşı
Türkiye’de İş Sağlığı ve Güvenliği Algısı, T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, ÇASGEM Yayın No 58 Ankara 2017, s.31
TS 18001 Kasım 2014 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim sistemi Şartlar
Muğla’da iş kazası: 1 işçi öldü
2017 Ocak ayında en az 161 işçi yaşamını yitirdi
2. TOS+H Expo 8-11 Mayıs tarihlerinde gerçekleştirilecek