GASTROENTERİTLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM - ppt indir
YayınlayanDolunay Incesu Değiştirilmiş 2 yıl önce
Dr. Ümit S. Çelik Sağlık Sunumları:
2 DSÖ 2000 Raporu İshal beş yaş altı çocuk ölümlerinde
ikinci sırayı alırken, gelişmekte olan ülkelerde her yıl 2 milyondan fazla çocuk ishal nedeni ile kaybedilmektedir. Oysa ishal olgularının çoğu önlenebilir ve tedavi edilebilir. Uygun tedavi ile ishalden olan ölümlerin %90’ını önlemek mümkündür.
3 DSÖ ishali 24 saatte 3’ten fazla sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık sulu dışkılama olarak tanımlamakta ve Bu hastalıkları klinik olarak “Akut ishal” , “Dizanteri” ve “Persistan ishal” olmak üzere 3 gruba ayırmaktadır.
4 Gelişmekte olan ülkelerde hastane yatışlarının %30’unda neden ishalli hastalıklardır.
ABD’de yılda çocuk ishal nedeni ile hastaneye yatırılmakta ve hastaneye yatırılış nedenlerinin %10’unu ishalli hastalıklar oluşturmaktadır.
5 UNICEF 2002 YILI RAPORU Ülkemizde her yıl 5 yaş altında çocuk yaşamını yitirmekte olup, bu ölümlerin ’den başta pnömoni ve ishal olmak üzere enfeksiyon hastalıkları sorumlu tutulmaktadır.
6 T.C. Sağlık Bakanlığı 1998 yılı Verileri
7 Gelişmekte Olan Ülkelerde AST Kullanımı (DSÖ)
8 5 Yaş Altındaki Ölümlerde İshale Bağlı Mortalite Oranları (DSÖ)
9 ÜLKEMİZDE 5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA İSHAL PREVALANSI
10 UNICEF 2002 YILI TÜRKİYE VERİLERİ
11 Ülkemizde > 5 yaş, ishalli çocuklarda;
Bir sağlık kuruluşuna başvuru oranı %36,5 Ağızdan sıvı tedavisi uygulama oranı %14,3 Evde ishal tedavisi uygulama oranı %14,7
12 Bakteri Parazit Virüs ETİYOLOJİ Aeromonas tür. Bacillus cereus
13 İSHALİN FARKLI POPÜLASYONLARDAKİ
ENDEMİSİTE ORANLARI Popülasyon İshal Prevalansı Gelişmekte olan ülkelerde > 2 yaş çocuklar 3-6 atak / kişi / yıl Erişkinlerde ve diğer çocuklarda 1-2 atak / kişi / yıl Tropikal bölgelere seyahat % 15-40 AİDS’li hastalar %15-40 Diğer Risk Faktörleri: Yaşlılar, Çocuk Bakım Evleri, Antibiyotik Kullanımı
14 İshal Nedeni İle Kaybedilen Çocuklarda Risk Faktörleri
15 İshalli Hastalıklarda Ölüme Neden Olan Predispozan Faktörler
16 İSHAL Klinik Bulgular Tanı Tedavi Çocuk Besin veya Bakımevleri
17 BESİN VE SU KÖKENLİ İSHAL
18 BESİN VE SU KÖKENLİ İSHAL
19 KİRLENME OLASILIĞI BULUNAN
20 KİRLENME OLASILIĞI BULUNAN
21 SEYAHAT İSHALİ Sıklıkla Enfekte Eller Yolu İle Bulaşma
23 ANTİBİYOTİK İSHALİ (C. difficile)
24 İshaldeki Patojenik Mekanizmalar
25 Major Klinikopatolojik Özellikler
ve İshal Nedenleri Sulu İshal Cholerae Shigella ETEC Giardia Cryptosporidium Rotavirüs Shigellosiz S. enteridis EIEC, EHEC Y. enterocolitica E. histolytica Schistosama japonicum C. difficile Enterik Ateş S. typhii Salmonella paratyphi A S. paratyphi B S. paratyphi C Enterik Ateş Benzeri Sendrom Y. enterocolitica C. jejuni Dizanterik Sendrom Akut Dizanteri Parazitik dizanteri benzeri Antibiyotik
26 KLİNİK BULGULAR Sulu ishal (Enterik virüsler, enterotoksin
üreten bakteriler ve ince bağırsakları tutan parazitler) Su gibi ishal (V. cholerae, ETEC) Dizanteri Persistan ishal Çok az veya hiç ishal olmaksızın kusma
27 EKSTRAİNTESTİNAL MANİFESTASYONLAR (Enfeksiyöz)
Vulvovaginit, üriner sistem enfeksiyonu Endokardit Arterit Osteomiyelit Artrit Menenjit Pnömoni Hepatit Peritonit Yumuşak Doku Enfeksiyonu Keratokonjunktivit Septik tromboemboli
28 EKSTRAİNTESTİNAL MANİFESTASYONLAR
(İmmünolojik) Eritema Nodozum	Yersinia, Camphylobacter, Salmonella Glomerülonefrit	Shigella, Camphylobacter, Yersinia Guillian-Barre Camphylobacter Hemolitik Anemi	Camphylobacter, Yersinia Hemolitik Üremik S.	Entorohemorojik E. coli IgA Nefropatisi	Camphylobacter Reaktif Artrit	Salmonella, Shigella, Yersinia, Camphylobacter , Cryptosporidium Reiter Sendromu	Shigella, Salmonella, Camphylobacter, Yersinia
29 ÖYKÜ Yuva ve kreşe devam etme Endemik bölgeye seyahat
30 Çocuklarda Dehitratasyonun Belirlenmesi Hafif Orta Ağır
Genel Durum Susuz, Huzursuz, Ajite Uykuya eğilim, somnolans, koma Nabız Normal Hızlı, zayıf Ön fontanel Çökük Çok çökük Göz Küreleri Gözyaşı Var Yok İdrar Azalmış, konsantre Kilo kaybı %4- 5 % 6-9 > 10
31 düzeldiğinden laboratuar çalışmalarına gerek duyulmaz.
32 antibiyotik kullanma endikasyonu değildir.
33 Polikliniklerde rutin dışkı kültürü gereksizdir.
34 GAİTA KÜLTÜRÜ ENDİKASYONLARI
35 TEDAVİ Erken ve etkili standardize edilmiş tedavi, ishale neden olan faktörlerin etkin ve erken tanı ve tedavisi, etkin ev tedavisi, iyi beslenme, anne sütü ile besleme ve kızamığın önlenmesi, gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından olan çocuk ölümlerini en aza indirecektir.
36 TEDAVİ Etiyolojisi bu denli karmaşık olan ishal olgularında hem ölüm oranını hem de maliyeti düşürmek için standart tedavi protokolleri uygulanmalıdır. Tedavi protokollerinin seçiminde hekime yardımcı olan en önemli unsurlar: ishalin süresi (>14 gün) dehitratasyonun ciddiyeti ve dışkıda kan olup olmadığıdır (sulu ishal, dizanteri).
37 Akut İshalli Çocuğa Yaklaşımda
38 TEDAVİ Sıvı, Elektrolit Tedavisi Diyet Antibiyotik Nonspesifik Tedavi
39 SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ
I) AST (Ağızdan Sıvı Tedavisi) Uygun miktarda Hafif Dehidratasyon (50-75 cc/kg) Orta Dehidratasyon ( cc/kg) Uygun sürede (4-6 saat) Uygun hızda (1 tatlı kaşığı /dk) II) İntravenöz Sıvı Tedavisi
40 DİYET Erken besleme (anne sütü, inek sütü, laktozsuz formül mamalar)
Kompleks Karbonhidratlar (buğday, pirinç, patates, ekmek, tahıl) Yağsız et Yoğurt Sebze, meyve (Yağlı besinlerden kaçınılmalı)
41 NONSPESİFİK TEDAVİ İntestinal motiliteyi etkileyen
(Loperamide, Diphenoksalat ve atropin) Sekresyon azaltıcı (Bizmut subsalisilat) Toksin veya sıvı absorbsiyonu sağlayan (Attapulgite) İntestinal mikroflorayı bozan ilaçlar (Lactobasillus)
44 KİŞİSEL KORUNMA 2 Kişisel hijyen El yıkama alışkanlığı ve tekniği
45 KORUNMA 1 Temiz su Temiz gıda Uygun sanitasyon koşulları
46 KORUNMA 3 YAZILI UYARILAR - Hastaneler - Çocuk Bakım Evlewri AŞILAR
- S. typhii - V. cholerea ANNE SÜTÜ PROBİYOTİKLER
48 ETYOLOJİ Entameoba histolytica
Malarya ve shistozomomiyazis’den sonra tüm dünyada ölüme en sık neden olan 3. paraziter hastalık
49 Entamoeba histolytica enfeksiyonu matür kistleri ihtiva eden gaita ile kontamine olmuş su, besinler veya eller ile oral yolla alınmasıyla olur. Amebiyazisin gelişmekte olan ülkelerde insidansı yüksektir (%5-81). Gelişmiş ülkelerde ise risk gruplar ise homoseksüeller, seyahat edenler, göçmenler ve enstitülerde yaşayanlardır.
50 EPİDEMİYOLOJİ Tüm dünyada prevalans %5-81
Tüm dünyadaki popülasyonun %10’unun E. histolytica ile enekte olduğu tahmin edilmektedir. Yılda semptomatik hastalığa ölüme neden olmaktadır.
51 Amibiyazisin invazif ve noninvazif olmak iki ayrı tipi vardır, bunlar sırasıyla E. histolytica ve E. dispar’ dır. Ancak E. histolytica ile enfekte olan her insanda invazif hastalık meydana gelmeyebilir. Bu iki mikroorganizmayı morfolojik olarak birbirinden ayırt etmek imkansızdır. Bulaşma fekal-oral yoldan başka bulaşma seksüel temas yolu olabilir ki bu yol ila bulaşma sadece kistlerle değil trofozoitler ile de olur.
52 NONPATOJENİK İNTESTİNAL AMİPLER Chilomastix mesnili Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba dispar Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki Iodamoeba buetschlii
53 Kist ve trofozoitlerin morfolojik karakteristik özellikleri baz alınarak ayırıcı tanı yapmak mümkündür ama bu her zaman kolay değildir. Ayrıca nonpathojenik E. dispar, morfolojik olarak E. histolytica ile tıpatıp benzerdir ve ayırıcı tanı ancak isoenzimatik, immünolojik, veya moleküler analizlerle yapılabilmektedir. E. histolytica tanısında en sık kullanılan metot gaita mikroskobisinde kist ve trofozoitlerin aranmasıdır.
54 1) Taze Gaita: Lam üzerinde, tercihan boyalı (Trichrome) preperatlarda 2) Taze Gaita Konsantrasyonları: Lam üzerinde, iodine ile boyalı veya boyasız), ve tercihen boyalı (örn: trichrome) preperatlarda. Ancak, konsantrasyon prosedürleri trofozoitlerin demonstrasyonunda kullanışlı değildir. E. histolytica trofozoitleri, kolonoskopi veya cerrahi sırasında elde edilmiş aspiratlardan veya biyopsi örneklerinde de görülebilir.
55 E. histolytica / E. dispar Trofozoiti E.histolytica / E.dispar Kisti (12-15 µm) µm ( µm)
56 E. histolytica Trofozoitleri
Trichrome Boyası (Eritrofagositoz)
57 E. coli Kisti 15 to 25 µm ( µm) E. coli Trofozoiti µm
58 E. hartmanni kisti 6- 8 µm ( µm) E. hartmanni trofozoiti 8- 10 µm (5 -12 µm )
59 Endolimax nana Kisti 6 - 8 µm ( µm) E. nana Trofozoiti 8-10 µm ( µm.
60 E. polecki Kisti µm ( µm) E. polecki Trofozoiti µm ( µm)
61 Iodamoeba buetschlii µm (5 to 20 µm) I. buetschlii Trofozoiti µm (8 to 20 µm)
62 Dientamoeba fragilis Trofozoiti
µm ( µm)
63 DİĞER TANI YÖNTEMLERİ 1) Antikor tayini. İndirek hemaglütinasyon (IHA)
DİĞER TANI YÖNTEMLERİ 1) Antikor tayini İndirek hemaglütinasyon (IHA) Enzim immunoassay (EIA) İmmunodiffüzyon (ID) 2) Antijen Tayini 3) Moleküler Tanı (PCR)
64 1 - 4 : PCR’da E. histolytica için spesifik Psp3/Psp51 PCR primerları ile
Amplifikasyon (876 bp) : PCR’da E. dispar için spesifik NPsp3/NPsp51 PCR primerları ile 1 ve 6: E. histolytica 200:NIH, zimodem II ( E. histolytica için pozitif) 2 ve 7: E. dispar 351:IMMiT, zimodem I (E. dispar için pozitif) 3 ve 8: Karaciğer abseli hastadan alınan örneklerde (E. histolytica primerı için pozitif, E. dispar primerı için negatif). E. histolytica 333:IMMiT, zim.XIV. 4 ve 9: Asemptomatik hastadan alınan örmeklerde (E. dispar primerı için pozitif, E. histolytica primerı için negatif). E. dispar zimodem I. : Standart moleküler baz çifti, 100-bp ( ,000 bp).
65 İnce bağırsakta kistlerin bölünmesiyle oluşan trofozoitler, kalın bağırsaklara göç ederek burada çoğalırlar bu trofozoitlerden yeni kistler oluşur. Kistler, hücre duvarları çok dayanıklı olduklarından dolayı dış çevre şartlarında günler, haftalar boyunca canlı kalarak bulaşmaya neden olurlar . (Trofozoitler de dışkı ile atılabilir ancak dış çevre şartlarında süratle tahrip olur ve oral yolla alınsalar dahi mide asidinden derhal etkilenerek tahrip olurlar)
66 Vakaların birçoğunda, trofozoitler asemptomatik taşıyıcıların sadece intestinal lümenlerinde sınırlı kalırlar (non-invazif enfeksiyon) ve kist haline dönüşerek feçesle atılırlar. Bazı hastalarda ise trofozoitler intestinal mukozaya invaze olurlar (intestinal hastalık) veya kan yolu ile karaciğer, beyin, ve akciğerler gibi ekstraintestinal bölgelere yerleşerek patolojik manifestasyonlara (ekstraintestinal hastalık) yol açarlar.
68 KLİNİK SPEKTRUM 1) Asemptomatik Enfeksiyon (Luminal amebiasis) 2) İnvasif İntestinal Amebiasis (Dizanteri, kolit, apandisit, toksik megakolon, amebomalar) 3) İnvasif Ekstraintestinal Amebiasis (Karaciğer absesi, peritonit, pleuropulmoner apseler, kutanöz ve genital amebik lezyonlar)
69 TEDAVİ Amebiasis tedavisinde kullanılan bir çok ilaç vardır. Asemptomatik enfeksiyonlarda, iodoquinol veya paromomycin seçilecek ilaçlardır. Hafif, orta ve ağır şiddette intestinal hastalık ve ekstraintestinal enfeksiyonlarda (örneğin karaciğer apsesinde) başlangıçtaki metronidazole veya tinidazole tedavisinden sonra iodoquinol, paromomycin, veya diloxanide furoate ile tedaviye devam edilmesi önerilir.
71 ETKEN Giardia intestinalis, kamçılı bir parazittir. Bu parazite başlangıçta 1859 yılında Lambl “Cercomonas intestinalis” adını vermiş daha sonra 1915’de Stiles, parazitin adını Prof. A. Giard ve Dr. F. Lambl anısına Giardia lamblia olarak değiştirmiştir. Ancak bir çok yazar parazitin adını Giardia intestinalis olarak tanımlamaktadır.
72 EPİDEMİYOLOJİ Tüm dünyada prevalans %0.5-50
İnsan bilinen tek rezervuar İnsandan-insana geçiş Su kökenli, besin kökenli hastalık Selektif immünglobülinemi hastalar Gündüz-Bakım Evleri
73 YAŞAM SİKLUSU Enfeksiyon kistlerle kontamine olmuş su ve besinlerin oral yolla alınmasıyla oluşur. Kistler ince bağırsakta parçalanarak trofozoitleri salarlar, trofozoitler burada çoğalarak ince bağırsak proksimalinde lümen içinde serbestçe dolaşırlar veya diskleri vasıtasıyla mukozaya yapışırlar. Parazit kolona geçtiğinde tekrar kist haline gelir ve feçesle atılır. Kistler dış çevre şartlarına dayanıklıdırlar ve soğuk suda aylarca canlı kalırlar ve bulaşmaya neden olurlar. Kistler feçesle atıldıklarında enfeksiyöz olduklarından insandan-insana geçiş olabilmektedir.
75 DAĞILIM Tüm dünyada, daha çok sıcak iklimlerde ve çocuklarda görülmektedir
76 KLİNİK ÖZELLİKLER Klinik spektrum, asemptomatik taşıyıcılıktan, ağır ishale ve malabsorbsiyona kadar geniştir. Akut giardiasis 5-6 günlük enkübasyon döneminden sonra ortaya çıkar ve 1 ila 3 hafta devam eder. Semptomları arasında diare, abdominal ağrı, şişkinlik hissi, bulantı, ve kusma vardır. Kronik giardiasis semptomları ise rekürrenslerin görülmesi, malabsorpsiyon ve halsizlik ve kilo kaybıdır.
77 LABORATUAR TANI Giardiasis tanısı taze dışkı örneklerinde kist ve trofozoitlerin gösterilmesiyle konulur. Gaita tetkikleri farklı günlerde en az üç defa yapılmalıdır. Duedenal sıvı muhtevasında veya duodenal biyopside kistler gösterilebilir. Alternatif testler arasında antijen tayini, enzim immünoassayler, ve parazitlerin immünoflueresan metotlarla tespiti vardır.
78 Giardia İntestinalis Kistleri
79 Giardia İntestinalis Trofozoitleri
80 TEDAVİ Giardiasis tedavisinde seçilecek ilaç metronidazole’dır.
81 Çocuk Bakımevlerinde İshal
82 Alt bezi olan çocuklar ve bu çocukların altlarını değiştirmekle görevli çocuk bakıcıları ishalli hastalıklar için daha yüksek risk altındadırlar.
83 ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE KORUNMA
1) İshalli bir çocuğu veya erişkini semptomları düzelene kadar bakımevinden uzaklaştırın. 2) Bakımevinde çalışanların iyi bir el yıkama tekniğine sahip olmalarını sağlayın. 3) Tuvaletten sonra, bir çocuğa tuvalette yardım edildikten sonra, bir çocuğun altı değiştirildikten sonra ve yemek hazırlanırken, servis yapılırken veya yemek yenirken mutlaka ellerin iyice yıkanmasını sağlayın.
84 ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE KORUNMA
4) Çocuklar bakımevine geldiklerinde, tuvalet ihtiyaçlarını giderdiklerinde, altları değiştirildiklerinde (bir erişkin ufak çocukların ellerini yıkamalı), yemek yemeden önce ellerinin mutlaka yıkanmasını sağlayın. 5) Oyuncakları, banyo odasını ve mutfak gereçlerini her gün dezenfekte ettirin. 6) İshalli bir çocukla direkt teması olmuş bir çocuk varsa ailesini mutlaka uyarın Çocuklarında ishal geliştiğinde aileler mutlaka hekimine danışmalıdırlar.
85 ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE KORUNMA
7) Disposable masa örtüleri kullandırtın, her kullanıştan sonra masayı dezenfekte ettirin. 8) Mümkünse çocukların altlarını değiştiren personel, yemek pişiren ve servis yapan personelden farklı olmasını sağlayın. 9) Mümkün olduğunca, alt bezi kullanan çocukların, tuvalet terbiyesi edinmiş diğer çocuklardan farklı odalarda, farklı personeller tarafından bakılmasını sağlayın.
86 ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE KORUNMA
10) İdrarı veya sıvı haldeki gaitayı emici özellikleri olan alt bezlerini tercih ettirin veya plastik külot kullandırın. Çocukların alt bezleri bağlandıktan sonra mutlaka giysilerini giydirtin. 11) 48 saatlik süre içerisinde bir sınıfta ishal iki veya daha fazla ishal vakası olduğunda lokal sağlık teşkilatına haber verilmesini sağlayın.
87 ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE KORUNMA
12) Çocuklardan herhangi birinde ishal nedeninin Shigella, Campylobacter, Salmonella, Giardia, Cryptosporidium, Escherichia coli nedenli olduğu öğrenilir öğrenilmez en yakın sağlık teşkilatına haber verilmesini sağlayın. 13) Uzamış ishali veya şiddetli ishali, ishalle beraber ateşi olan veya enfeksiyöz ishali olan bir kişiyle teması olan bir çocuğun mutlak suretle hekim tarafından görülmesini sağlayın. Sağlık Sunumları: