Ameliyatsız Kalp Kapak Tedavileri | Güven Hastanesi
TAVI ve MitraKlip yöntemleri
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte son yıllarda kardiyoloji alanında da baş döndürücü gelişmeler meydana gelmektedir. Bu gelişmelerin arasında; kalp damarlarının balon stent yöntemleriyle açılması, ritim bozukluklarının tedavisi, ilaç ve koruyucu tedavilerdeki gelişmeler yer almaktadır. Bunlarla birlikte kardiyoloji alanındaki en önemli ilerleme kalp kapak hastalıklarının ameliyatsız tedavi edilmesi konusunda sağlanmıştır. Bundan on yıl öncesinde kalp kapakları sadece cerrahi yöntemle ve kalp akciğer pompasına girilerek tedavi edilebilirken, günümüzde ameliyatsız damardan girilerek yapılan girişimsel yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Son yıllarda gündemde olan ve kendini kanıtlamış ameliyatsız kalp kapak tedavileri; TAVI ve MitraKlip yöntemleridir. TAVI aort kapağına, Mitraclip ise mitral kapağa uygulanmaktadır. Güven Hastanesi Kardiyoloji Bölümü'nden Prof.Dr. Mehmet Emin Korkmaz TAVI ve Mitraclip yöntemleri hakkında bilgi verdi.
1. TAVI Tedavisi (Ameliyatsız Kalp Kapakçığı Yerleştirilmesi)
Vücuda kan pompalayan kalbin sol karıncığı ile kalpten çıkan ana atardamar yani aort arasındaki kapak aort kapağı olarak adlandırılmaktadır.
Aort kapağı, romatizmal kapak hastalığı, doğumsal aort kapak anomalisi ve yaşlanmaya bağlı olarak bozulabilmekte ve daralabilmektedir.
Günümüzde en sık karşılaşılan aort kapağı daralması nedeni yaşlanmadır. Beklenen yaşam süresinin giderek uzamasıyla birlikte, oldukça geniş bir insan grubunda kullanma ve eskimeye bağlı, kapakta kireçlenme meydana gelmekte ve aort kapağı daralmaktadır.
Aort darlığı ilerledikçe kalbin sol karıncığındaki basınç artmakta ve vücuda pompalanan kan miktarı azalmaktadır. Bu süreç ilerleyicidir ve maalesef aort darlığının tıbbi tedavisi yoktur. Tek çözüm işlevini yitiren kapağın yerine sağlam bir kapak yerleştirmektir.
Aort kapağı ciddi derecede daraldıkça hastanın hareket kabiliyeti azalmaktadır. Bu durumda ortaya çıkan ilk belirtiler; yokuş ve merdiven çıkarken hissedilen nefes darlığıdır. İlerleyen zamanlarda ise düz yolda yürürken ve basit hareketlerle bile nefes darlığı hissedilmektedir. Daha da ileri evrelerde göğüs bölgesinde ağrı ve bayılma görülebilmektedir. Bu aşamaya gelen hastalarda aort darlığı tedavi edilmezse ciddi ölüm riski meydana gelmektedir.
Şekil 1. Aort kapağının anatomisi
Şekil 2. Normal ve kireçli aort darlığı
Aort darlığı tanısı nasıl konulmaktadır?
Aort darlığı tanısı, fiziki muayene ve ekokardiyografi ile konulmaktadır. Aort kapak açıklığı normalde 3-4 cm2'dir. Kapak açıklığı 1 cm2'nin altına kadar daraldığında hastanın yakınmaları da belirginleşmektedir. Bu durumda geç kalmadan aort kapağına müdahale edilmesi gerekmektedir.
Aort darlığı nasıl tedavi edilmektedir?
Aort darlığının tedavisinde kullanılan birden fazla yöntem kullanılmaktadır. Bunlar:
⦁Aort darlığının cerrahi tedavisi
Aort darlığının tedavisinde uzun yıllardır kullanılan ve artık klasikleşmiş yöntem cerrahi tedavidir. Aort darlığının derecesi belli seviyeye ulaştığında mutlaka müdahale edilmesi gerekmektedir. Aort kapağının cerrahi tedavisi, ameliyathane ortamında göğüs kafesi açılarak ve hasta kalp akciğer pompasına bağlanarak yapılmaktadır. İşlem sırasında, hastanın aort kapağı çıkartılmakta ve yerine mekanik protez ya da biyoprotez aort kapak takılmaktadır.
⦁Aort kapağının balon ile genişletilmesi
Ameliyata uygun olmayan, çok yaşlı ve yapılacak başka bir şeyin olmadığı hastalarda yapılan aort kapağının balon ile genişletilmesi işlemi geçici bir çözümdür. Bu işlem hataya genellikle 1 yıl süreyle rahatlık sağlamaktadır. Yüksek riskli olması nedeniyle cerrahi aort kapak değişimi yapılamayan ve özel durumu nedeniyle TAVI yapılması da mümkün olmayan hastalara uygulanmaktadır.
⦁TAVI yani aortaya damar yoluyla kapak takılması
TAVI, açık kalp ameliyatı yapılamayan ya da ameliyat edilmesi yüksek riskli olan hastalarda aort kapağın cerrahi olmaksızın, hastanın göğsü açılmadan, kasık damarından girilerek değiştirilmesi işlemidir. Son yıllarda kardiyolojinin en hızlı gelişme kaydeden alanıdır. Yaşlanan nüfusla birlikte kireçli aort kapağı ciddi bir sağlık sorunu haline gelmiştir.
Yöntem ameliyat riski çok yüksek olduğu için ameliyat edilmesi sakıncalı hastalara uygulanmaktadır. TAVI yöntemi ile takılan kalp kapakları inek ya da domuz kalp zarından yapılan biyolojik kalp kapağıdır. Bu biyolojik kapak, bir stent kılıf içerisine yerleştirilmekte ve kasık damarından girilerek aort kapağına yerleştirilmektedir.
⦁TAVI nasıl uygulanmaktadır?
Ameliyatsız aort kapak değişimi yani TAVI işlemi, genel anesteziyle hasta uyutularak yapılmaktadır. Ortalama 1 buçuk saat süren bir işlemdir. İşlem sırasında, iğneyle kasık bölgesinden geçen atardamara girilmekte ve işlem boyunca kalacak olan yeni kapakçığın geçebileceği genişlikte bir kılıf yerleştirilmektedir. Daha sonra bu kılıf içerisinden uzun bir kılavuz tel kapağa gelinceye kadar damar boyunca kalbe doğru ilerletilmekte ve daralmış olan aort kapaktan geçirilmektedir. Bu kılavuz tel üzerinden gönderilen bir balon daralmış aort kapağında şişirilmekte ve yeni kapakçığın geçebileceği genişlikte bir açıklık sağlanmaktadır. Balon çıkartıldıktan sonra yine kılavuz tel üzerinden gönderilen yeni kapakçık yerine yerleştirilmektedir. İşlemin sonunda kılavuz tel ve kasığa yerleştirilmiş olan damar kılıfı da çıkarılmaktadır. Son olarak girişim yapılan bölgeye birkaç dikiş atılmaktadır.
Bazı hastalarda işlemin kasık damarı görülerek yapılması gerekmektedir. Bu vakalarda kasık bölgesine 5 santim kadar bir cerrahi kesi yapılmakta ve işlem sonunda dikilmektedir. Hastanın kasık damarında darlık ya da tıkanıklık olması durumunda tüm bu işlemlerin kol damarından girilerek ya da göğüste 4-5 santimlik küçük bir kesiyle yapılması da mümkündür. İşlemden sonra genellikle 1 gece yoğun bakım takibi yapılmaktadır. Hasta bundan sonra ayağa kalkabilmekte ve birkaç gün içerisinde de taburcu edilmektedir.
⦁TAVI kimlere yapılabilir?
Ameliyatsız aort kapak değişimi yani TAVI öncelikle, açık ameliyatı kaldıramayacak, yüksek riskli hastalara yapılabilmektedir. Ayrıca genel durumu iyi olan ve açık ameliyat yapılabilecek bazı aort darlığı hastaları da özel durumları nedeniyle TAVI adayı olabilmektedir. İleri yaşlı, akciğer, karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar ya da önceden başka bir açık kalp ameliyatı geçirmiş hastalar TAVI yapılması için uygun adaylardır.
⦁TAVI işleminin riskleri nelerdir?
TAVI işleminin hayat kaybı veya maluliyet riski kardiyolojide kullanılan diğer anjiyografik tanı ve tedavi yöntemlerine göre daha yüksektir. Ancak TAVI yönteminin ameliyat yapılamayan ya da ameliyat riski çok yüksek olan hastalarda yapıldığı ve mevcut hastalığın zaten başka türlü tedavi şansı olmadığı unutulmamalıdır. TAVI işlemi sırasında ve takip eden ilk 30 günde ölüm riski yüzde 3-5 kadardır. Yine işlem sonrası ilk 30 günlük sürede küçük ya da büyük felç geçirme riski yüzde 3-4 kadardır. TAVI işleminin hayat kaybı ve felç geçirme dışındaki riskleri büyük ölçüde tedavi edilebilir risklerdir.
2. MİTRACLİP (Ameliyatsız Mitral Kapak Yetmezliği Tamiri)
MitraClip Yöntemi ile ameliyatsız mitral kapak tamiri nedir?
Mitraclip yöntemi ile ameliyatsız mitral kapak tamiri, göğüs kafesi açılmadan kasık damarından mitral kapağın iki parmağını orta hatta bir mandal ile birleştirme işlemidir. Bu işlem mitral kapak yetmezliği olan ve eşlik eden yüksek risk nedeniyle mitral kapak ameliyatı çok yüksek riskli olan hastalara uygulanmaktadır.
Mitral kapak, kalbin sol üst ve alt odacıkları arasında bulunan kapakçıktır. Bu kapağın işlevi; akciğerlerden gelen oksijenlenmiş kanın sol alt odacığa geçişine izin verirken, kanın üst odacığa geri kaçışına da engel olmaktır.
Mitral kapak uygun bir şekilde kapanamazsa, kan üst odacığa, çok ileri derecede kapanmaması durumunda ise akciğer damarlarına kadar kaçabilmektedir. Bu duruma mitral kapak yetmezliği adı verilmektedir. Mitral kapak yetmezliği dünyada en sık görülen kalp kapak hastalığıdır.
Mitral kapak yetmezliğinin sebepleri nelerdir? Mitral kapak yetmezliği kimlerde görülür?
Kalp krizi geçiren hastaların yüzde 13-50’sinde mitral kapak yetmezliği gelişmektedir. Bu hastaların büyük bir kısmı, genellikle önceden by-pass ameliyatı geçirmiş ya da stent takılmış hastalardır. Ayrıca mitral kapak gevşekliği (mitral valv prolapsusu, MVP) ve bazen de kapağı tutan, korda adı verilen ipliksi yapıların yırtılması durumları da ciddi mitral yetmezliğe neden olabilmektedir. Bununla birlikte doğuştan gelen hastalıklar ve çocukluk döneminde geçirilen kalp romatizması da mitral yetmezliğin tetikleyicileri arasındadır. Bunların yanı sıra; bazı kalp kası hastalıkları da mitral kapakta ciddi yetersizliğe yol açabilmektedir. Kalp yetmezliğine bağlı sol ventrikülün ileri derecede genişlemesi de mitral yetmezliğin diğer önemli nedenlerden biridir.
Mitral yetmezliğin belirtileri nelerdir?
Mitral yetmezliği olan hastalarda sıklıkla görülen belirtiler; nefes darlığı, çabuk yorulma, ritim düzensizliği, bacaklarda ödemdir. Bazen de daha önceden felç geçirmiş olmak da bir belirti olabilmektedir. Ciddi mitral yetmezliği olan hastalarda kapağa yönelik gerekli mekanik müdahale yapılmazsa, hastaların yarısı genellikle 5 yıl içerisinde hayatını kaybetmektedir.
Mitral kapak yetmezliği nasıl tedavi edilmektedir?
Mitral yetmezliği, ekokardiyografide hafif, orta ve ciddi olarak sınıflandırılmaktadır. Hafif ve orta derece mitral yetmezliğin tedavisi ilaçlarla yapılmaktadır. Bu orta dereceli yetmezlikler, zamanla ilerleyip ciddi hale gelebilmektedir. Ciddi mitral kapak yetmezliği tedavisi açık kalp ameliyatı ile kapağın değiştirilmesi ya da tamiridir. Ancak mitral yetmezliği olan hastaların yarısında açık kalp cerrahisinin yüksek hayat kaybı veya komplikasyon riski vardır. Bu yüksek riskli hastaların ya eşlik eden diğer önemli hastalıkları ya da kalbin kasılma fonksiyonunda önemli derecede bozulma vardır. Bazen de ileri yaş, bu hastalarda açık ameliyata engel teşkil etmektedir. Ameliyat olamayan bu hastalarda ilaç tedavisi genellikle yetersiz kalmaktadır. Son yıllarda Mitra Clip tedavisi bu hastalar için önemli bir umut kaynağı olmuştur.
MitraClip işlemi hangi hastalara uygulanabilir?
Özellikle açık ameliyat riskini artırabilecek ilave hastalığı olanlar, kalp kasılmasında önemli derecede bozukluğu olan hastalar ve ileri yaştaki hastalarda MitraClip uygun bir tedavi şekli olabilmektedir. Ancak her mitral yetmezlik hastasına (romatizmaya bağlı mitral kapak yetmezliği olan, kapak yapısı MitraClip’e uygun olmayan gibi) MitraClip uygulanamamaktadır. Ciddi mitral kapak yetmezliği tanısı konulan hasta tedavi yöntemine karar verilmeden önce kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi uzmanları ile birlikte değerlendirilmektedir. Kapağın yapısının işleme uygun olup olmadığı yemek borusundan girilerek yapılan ekokardiyografi ile belirlenmektedir. Eğer kapak yapısı MitraClip işlemi için uygunsa ve hasta açık kalp cerrahisi açısından yüksek riskliyse işlem yapılmaktadır.
MitraClip işlemi nasıl uygulanır?
Kapak yapısı Mitraclip yani mandallama işlemi için uygun olarak değerlendirilen hasta, anestezi bölümü ile birlikte anjiyografi laboratuvarına alınmaktadır. Hastalara narkoz verilip uyutulduktan sonra TÖE yani endoskopik ekokardiyografi eşliğinde işleme başlanır. Hastanın göğüs kafesi açılmadan kasık toplardamarından girilerek kalbin sağ kulakçığına ulaşılır. Sağ kulakçık ile sol kulakçığı ayıran bölmeden küçük bir delik açılarak sol kulakçığa geçilir. Sonrasında MitraClip cihazı sağ kulakçıktan sol karıncığa geçirilir ve clip yani mandal ile kan kaçağının olduğu bölgede mitral kapak yaprakçıkları yakalanarak uç uca mandallanır. Bu yöntem açık kalp ameliyatında yapılan dikme işleminin aynısıdır. Takibinde kontroller yapılarak mitral yetmezlik tekrar değerlendirilmektedir. Eğer istenen düzeyde azalma sağlanamazsa ikinci, üçüncü hatta dördüncü mandal ile kapakçıklar tutularak yetmezlik azaltılmaya çalışılmaktadır. Kontrollerde yetmezlik istenen düzeyde azaldığında MitraClip sistemi toplardamardan dışarı alınır ve birkaç dikişle kanama durdurulur. İşlem sonrası hastanın kontrollerinde aksilik olmadığı saptanırsa, 1-2 gün gözlem amaçlı yatış sonrasında hasta taburcu edilmektedir.
MitraClip işlemi sonrası hastanın hayatında neler değişir?
Mitral kapak yetmezliğinin bu yöntemle azaltılmasından sonra hastanın nefes darlığında azalma olması ve günlük işleri daha rahat bir şekilde yapabilmesi beklenmektedir. Bu işlem sonrasında, daha önce sıklıkla hastaneye yatmak zorunda olan hastalarda hastaneye yeniden yatma ihtiyacı çok azalmaktadır. Yine bazı hastalarda bu işlemin yaşam süresini uzatıcı etkisi olduğu bilinmektedir.
Avrupa ve Amerika’dan gelen 5-6 yıllık takip sonuçları ve bize ait 2 yıllık sonuçlar bu Mitraclip yönteminin mitral yetmezlik tedavisinde oldukça etkin ve başarılı olduğunu göstermektedir.
MitraClip işleminin riskleri nelerdir?
Mitraclip işlemi sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır:
⦁Acil cerrahi, nadirdir, sıklığı yüzde 0.1 civarındadır.
⦁Ölüm veya kalp krizi, nadirdir sıklığı yüzde 1’in altındadır.
⦁Beyine emboli atması, felç, nadirdir sıklığı yüzde 1’in altındadır.
⦁Kanama, en sık gözlenen komplikasyondur yüzde 7.4 oranında görülür.
⦁Perikard yani kalp zarına sıvı birikmesi, tamponadı yüzde 1.9 oranında ortaya çıkar.
⦁Atriyal septumun yırtılması.
⦁Klibin tam tutunmaması.
⦁Mitral yetmezliğinin yeteri kadar alamaması.