Non invazif prenatal testler (cell free fetal DNA, cffDNA testi) | Dr. Alper Mumcu (Mumcu.com)
Hamile olduğunu öğrenen bir kadının en önemli endişelerinden biri bebeğinin sağlıklı olup olmayacağıdır. Günümüzde modern tıp uygulamaları ve yakın takip ile gebelikte görülebilecek pek çok sorun doğumdan önce saptanabilmekte ve mümkünse tedavi edilebilmektedir.
Bütün dünyada gebelik takiplerinde en fazla üzerinde çalışılan konu bebekteki kromozom bozukluklarının mümkün olan en erken dönemde saptanması ve aileye bilgi verilmesidir. Herhangi bir kromozom bozukluğu saptandığında aile gebeliği sonlandırmak ya da devam etmek yönünde karar verebilir. Bu nedenle sözkonusu bozuklukların erken dönemde ve yüksek başarı oranıyla saptanması önemlidir.
Kromozom bozuklukları içerisinde en fazla rastlanılan Down Sendromu’dur. İlk kez 1959 yılında tanımlanan bu sendrom insanlarda görülen tüm kromozom bozukluklarının %53’unu oluşturur. Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde durulan konulardan bir tanesi down sendromunun erken dönemde saptanmasıdır. Bu amaçla 1970’li yıllardan başlayarak pek çok değişik teknik geliştirilmiştir. Bunlar arasında en çok kullanılanlar detaylı ultrason incelemeleri i̇le birlikte anneden alınan kan örneğininde bazı hormonların ölçülmesine dayanan ikili test, üçlü test yada dörtlü test adı verilen incelemelerdir.
Ancak bu testlerin hepsi tarama testi olup kesin tanı koydurmaz. Bebekte kromozom anomalisi olup olmadığını anlamanın tek kesin yolu hücre alıp DNA yapısını incelemek yani koryon villus biopsisi ya da amniyosentez yapmaktır. Son zamanlarda DNA teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen yeni yöntemler ise anneden alınan kanda bebeğe ait DNA varlığını saptamakta ve bu DNA’da kromozom bozukluğu olup olmadığını çok yüksek başarı oranları ile gosterebilmektedir. Değişik yöntemleri kullanan ve piyasada değişik isimler ile pazarlanan bu yöntemler Non-ınvazif prenatal testler (NIPT) olarak adlandırılmaktadır.
Non-invazif prenatal test nedir?
NIPT’ler basitce anne kanında dolaşan bebeğe ait genetik materyalin incelenmesi esasına dayanır
1950’li yılların ikinci yarısından beri bebeğe ait hücrelerin anne dolaşımına karıştığı bilinmekteydi. Ancak teknik yetersizlikler nedeni ile bu hücreler ve onlara ait genetik materyalin ayrıştırılıp incelenmesi mümkün olamıyordu. 1997 yılında Lo ve arkadaşlarının anne dolaşımında bebeğe ait hücre dışı serbest DNA (cffDNA) tespit ettiklerini bildirmeleri bilim insanlarının önüne non invazif prenatal tanı testi geliştirme için yeni bir hedef koydu ve bu bulgu konu ile ilgili çalışmaları hızlandırdı. Özelikle son 10 yıl içerisinde konu ile ilgili pek çok araştırma yayınlandı.
Kabaca anlatmak gerekirse bebeğe ait genetik materyal içeren plasenta hücreleri yaşam döngülerini tamamladıktan sonra parçalanırken bebeğe ait DNA da annenin kan dolaşımına karışır. Bu hücre dışı serbest DNA gebeliğin 4. haftasında bile mevcutken ilerleyen gebelik haftalarıyla birlikte anne kanındaki miktarı da artar ve saptanabilir hale gelir. Bu cffDNA’nın yaşam süresi çok kısa ve yaklaşık 16 dakikadır. Doğumdan sonra iki saat içinde anne kanında hiç cffDNA kalmaz.
Anne adayının kan dolaşımındaki cffDNA’ların %80’den fazlası kadına aittir. Gebeliğin 11-13. haftalarında bebeğe ait cffDNA oranı %10 civarında iken ilerleyen gebelik haftası ile birlikte bu oran da artar ve %3-20 arasında değişir. İşte NIPT’lerin hedefi bu bebeğe ait cffDNA’lardır. Bebeğe ait cffDNA’ların yaşam süresinin çok kısa olması nedeni ile bu genetik materyalin daha önceki bir gebelikten kalmadığı kesindir ve %100 o anda anne karnında bulunan bebeğe aittir.
cffDNA’nın tanımlanmasından sonraki 15 yıl içinde bilim insanları kromozom bozukluğu açısından yüksek risk grubundaki gebelerde kullanılabilecek testler geliştirmek için büyük bir çaba içine girdiler. İlk kez Ekim 2011 yılında Kaliforniya’lı bir şirket Down Sendromunun saptanmasında kullanılabilecek ticari bir testi piyasaya sürdüğünü açıkladı. Bunu benzer testler geliştiren ve değişik isimler altında piyasaya sunan 3 farklı firma izledi. Temel olarak bakıldığında şu an piyasada bulunan 4 firma da aslında 2 değişik yöntem ile cffDNA incelemesi yapmaktadır,
Henüz daha koriyon villus biopsisi ve amniyosentez gibi geleneksel yöntemler ile yapılan kromozom analiz teknikleri uygulanamadığından ve elde yeterli veri olmadığından bunlar tanı testi olarak değil ileri tarama testi olarak kabul edilmektedir.
NİPT ile hangi hastalıkların tanısı konabilir?
NİPT’ler genel olarak en sık görülen kromozom bozuklukları olan Trizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 18 (Edward Sendromu) ve Trizomi 13 (Patau Sendromu) taramasında kullanılır. Testlerin en başarılı olduğu hastalıklar Down ve Edward Sendromlarıdır ve bu bebeklerin %99.5’inden fazlasını saptayabilmektedir. Yani test bebekte down sendromu var dediğinde bu bulgu %99.5 doğrudur. Hatalı pozitif oranı yani test bebekte Down sendromu var dediği halde tanısal testler ile bebeğin normal olduğunun gösterilmesi veya gebeliğin sağlıklı normal bir bebeğin doğumu ile sonuçlanması ise %1’den daha az görülür.
Trizomi 13 acısından bakıldığında ise başarı daha düşüktür ve olguların sadece %80’i bu testler ile saptanabilmektedir.
Test için kan örneği alınan anne adaylarının yaklaşık %2.2’sinde dolaşımda bebeğe ait yeterli cffDNA saptanamadığından, yani dolaşımdaki tüm cffDNA’ların %4’ünden daha azı bebeğe ait olduğundan test sonuç vermez. Bu durum daha ziyade gebeliğin 10 hafta gibi çok erken dönemlerinde kan alınan ya da aşırı kilolu anne adaylarında görülür.
Öte yandan yine kan alınan anne adaylarının %2.6’sında yeterli cffDNA olmasına rağmen test çalışılamaz.
Toplamda tüm olguların yaklaşık %4-5’inde test başarısız olur ve bir değerlendirme yapılamaz.
NIPT’lerde kullanılan cffDNA kaynağı direkt olarak bebeğe ait hücreler değil, plasentadan gelen hücrelerdir. Bu hücreler de bebek ile aynı genetik yapıya sahip olmakla birlikte plasentayı oluşturan hücrelerin DNA yapısı %100 birbirinin aynısı değildir. Buna mozaisizm adı verilir. Plasetal mosaisizm nedeni ile de %1-1.5 civarında hatalı pozitif ya da negatif sonuç olabileceği ileri sürülmektedir.
Bu hasta grubundaki veriler henüz sınırlı olasa da şimdiye kadar elde edilen sonuçlar diğer tarama testlerinden farklı olarak NIPT’lerin ikiz ve ucuz gebeliklerde de kullanılabileceğini göstermektedir.
NIPT’lerin bir diğer kullanım alanıda kan uyuşmazlığıdır. Daha önceden Rh+ bebek doğuran ancak doğum sonrası koruyucu asi yapılmamış ve etkilenmiş Rh uyumsuzluğu olan gebelerde de bebeğin kan grubunun saptanması amacı ile kullanılabilir.
NIPT’in riskleri var mıdır?
Koriyon villus biopsisi ve amniyosentez invazif girişimler olduğundan %1-2 oranında gebeliğin düşük ile sonuçlanma olasılığı vardır.
NİPT ise sadece anneden alınan kan örneğinde yapılan bir test olduğundan bebek açısından hiç bir risk içermez. Anne adayı açısından ise ağrı, morarma gibi kan alınması ile ilgili genel riskler ve komplikasyonlar dışında ek bir risk taşımaz.
NIPT kimlere yapılmalıdır?
Yıllar içerisinde tanımlar ve buna bağlı olarak tanı rehberleri çok değişikliğe uğramıştır. 1970’li yıllarda 35 yaş ve üzerindeki her gebe ileri anne yaşı olarak değerlendirilmekte ve Amerika’daki en büyük kadın doğum cemiyeti olan American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tarafından amniyosentez ya da koriyon villus biopsisi için tek kriter olarak kabul edilmekteydi.
Bundan yaklaşık 40 yıl sonra ACOG yüksek risk grubunu genişleterek ileri anne yaşının yanısıra anne adayının yaşından bağımsız olarak ailesinde kromozom bozukluğu öyküsü olan, önceki gebeliklerinde kromozom bozukluğu saptanmış bebek doğurmuş olan, ikili üçlü test gibi tarama testlerinde yüksek risk saptanan ya da ultrason incelemesine anormal bulgular saptanan kadınları da yüksek riskli sınıfına dahil etti.
Günümüzde pekçok tarama testi opsiyonu mevcut olmakla birlikte tanı için hala daha evrensel olarak kabul edilen 2 yöntem koriyon villus biopsisi ve amniyosentezdir.
Ülkemizdeki en büyük meslek örgütü olan Türk Jinekoloji Derneği İstanbul şubesi yayınladığı uzman görüşünde yakın bir gelecekte NIPT’lerin koryon villus biopsisi ve amniyosentezin yerine kullanılabilecek bir tanı testi olabileceğini öngörmekle birlikte şu an için hala daha tarama testi olarak kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır.
Rutin trama testi olarak her gebe kadına sunulamamasının ön önemli nedeni maliyettir. Şu an için NIPT’lerin maliyeti çok yüksektir ancak tekniklerin gelişmesi ve kullanımın yaygınlaşması ile maliyetlerin de giderek azalması ve yakın bir gelecekte rutin tarama hatta tanı testi olarak kullanıma girmesi beklenmektedir.
Şu an için non invazif fetal testlerin önerildiği durumlar şunlardır:
Anne yaşı 35 ve üzerindeyse
Kromozomal anomali açısından ultrason bulguları varlığında aile koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez gibi invazif bir girişim istemiyorsa
Geçmişte Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa
İkili test ya da üçlü test gibi geleneksel tarama testlerinde yüksek risk saptanmışsa
Ailede Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa
NIPT ne kadar zamanda sonuç verir?
Alınan kanlar Amerika ya da Avrupaya gönderilerek oradaki laboratuvarlarda çalışılmaktadır. Genelde kan örneği laboratuvara ulaştıktan sonra 7-10 iş günü içinde sonuç e-mail ile doktora ulaşmaktadır.
Sonuç olarak bu testlerin hala daha tarama testi olarak kabul edildiği, artmış risk durumunda günümüz şartlarında kesin tanının ancak koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez ile konulabileceği, negatif test varlığının ise bebeğin kesinlikle normal olduğunu kanıtlamadığı ancak taranan sendromların bebekte olma olasılığının çok düşük olduğu anlamına geldiği akıldan çıkartılmamalıdır.