Cerrahinin Gelişimi - Prof. Dr. Tarık Zafer Nursal
Cerrahinin insanlık tarihi içindeki gelişimi çoğu doktorun ve cerrahın ilgisini çekmez. Şu andaki konuların genişliği ve bilgi bolluğu düşünülürse bir doktorun tarihçe ile ilgilenmesi pratik olarak mümkün değildir. Ancak geçmişini bilemeyen geleceğini yönlendiremez. Bu nedenle tıp biliminin ve özellikle cerrahinin gelişimi kısa başlıklar altında özetlenecektir. Ayrıntılı bilgi için aşağıdaki kaynaklar incelenebilir.
YAZILI TARİH ÖNCESİ DEVİR
Hastalık insanlık tarihi kadar eskidir ve hastalık için yapılan cerrahi tedavinin de insanın başlangıcından beri varolduğunu kabul etmek yanlış olmaz. Genellikle hastalıkların kötü tanrılar tarafından gönderildiğini düşünüyorlardı. Ancak dikkatli olan bazıları birtakım hastalıklarda hangi gıdaların iyi geldiğini ya da gelmediğini gözlemlediler. Bu şekilde yapılan gözlemler birikti ve tedavi yöntemleri oluşmaya başladı.
İlk insanlar muhtemelen kanamaları durudurmaya çalıştılar ancak elde kanıt olan ilk cerrahi tedavi kraniyel dekompresyondur. Kafatasının bir kısmının matkap benzeri aletlerle çıkartılması kafa travması, epilepsi tedavisi için oldukça sık uygulanan bir tedavi biçimiydi (Şekil 1).Bu yüzyılın başına kadar bazı ilkel kabilelerde bu yöntem halen kullanılmaktaydı.
Bu dönemde hastalıkların “görünmez dünyadan” geldiğine inanılıyordu. Eski Mısırlılar eczacılık konusunda çok ilerlemişlerdi, her türlü hastalık için hayvan salgı ve organlarından yapılmış ilaçlar ve özel diyetler vardı. Ayrıca bu dönemde özelleşme başlamıştı. Heredot’un belirttiği gibi “…biri göz hastalıklarını, diğeri baş, diş, karın veya iç organları tedavi eder”. Cerrahi bu devirde çok gelişmemişti, ancak ısı ile koterizasyon yaygın olarak kullanılmaktaydı. Eski Mısır dönemindeki dikkat çeken diğer bir özellik ise temizliğe verilen aşırı önemdi. Yerleşim birimlerinin, şehirlerin ve kişilerin temizliği yasalar ile düzenleniyordu.
Mısırdaki kadar ileri bir uygarlık kurulan Asur ve Babil devletlerinde hastalıkların görünmez şeytanlar tarafından oluşturulduğuna inanılırdı. Rahip-doktorlar hastalarına çeşitli büyülü sözler ve dualar reçete ederlerdi. Bu devirde hayvanların iç organlarına bakarak geleceği tahmin etmek çok geliştiği için anatomi de paralel olarak ilerledi. En çok saygı duyulan organ, büyüklüğü ve kanlanması nedeniyle karaciğer oldu. Bu nedenle ruh ve aklın merkezi kabul edildi. Bilinen ilk anatomik model kilden yapılmış koyun karaciğeridir (Şekil 2). Ek olarak Hammurabi kanunlarında yasa, ticaret ve tıp çok iyi düzenlenmişti. Veterinerlik ayrı bir daldı ve cerrahi oldukça gelişmişti (abse drenajı, yara tedavisi v.b.). Yapılan tıbbi girişimlerin belirli ücretleri vardı ve “malpractice” göze-göz, dişe-diş olacak şekilde cezalandırılıyordu.
Çin felsefesine iyi ve kötü ruhlardan oluşan Yang (iyi-aydınlık) ve Yin (kötü-karanlık) hakimdir. Bu inanışda hastalıklar Yin sonucudur. Tedavi için hastalıklı bölgeye yada hastalığın kaynaklandığı düşünülen yere ince iğneler batırılıyordu (akupuntur). Japon tıbbı ise genellikle Çin etkisinde kaldı. Ancak Avrupalıların etkisiyle 18. Yüzyılda hızlı bir ilerleme kaydedildi.
YUNAN VE ROMA DEVRİ
Bu dönemde cerrahi özel bir uzmanlık dalı idi. Ancak ekzersiz, diyet ve ilaçlar işe yaramadığı zaman cerraha başvuruluyordu. Yunan medikal tarihi ve bilgisi Hipokrata dayandırılır. Tüm kitapları kendisi yazmamış bile olsa, onun adıyla yazılmış kırıklar, çıkıklar ve diğer cerrahi girişimler için kitaplar vardır. “Cerrahi üzerine” adlı kitapta yazar bir cerrahın özellikleri ve ne bilmesi gerektiği ile tedavi basamakları hakkında ayrıntılı bilgi vermektedir. Hipokrat kitaplarında hastalıkların kaynağının insan vücudunu oluşturan 4 temel sıvının (kan, balgam, sarı safra ve siyah safra) birbirine olan oranının bozulması olduğu düşünülmüştü
Aristo ise bilimin tüm dallarını olduğu gibi tıbbı da etkilemişti. Ona göre dolaşımın merkezi ve ayarlayıcısı kalp idi. Kan ise damarlardan (arter ve ven ayrımı henüz yok) geçerek vücudu besliyor idi. Bu dönemde arterlerde hava taşındığına inanılıyordu (çünkü ölümden sonra içleri boştu).
İskenderiye okulunun kurulmasına kadar tıp konusunda başka ilerleme olmadı. Bu okulun en tanınan kişisi olan Praksagoras oldukça cesaretli bir doktordu. Barsak tıkanıklığında karnın açılmasını, tıkanan kısmın çıkartılmasını ve uçların dikişlerle birbirine dikilmesini öneriyordu (M.Ö. 300). Onun öğrencisi olan Herofilus zamanında İskenderiye tıp okulunda insan anatomisi konusunda büyük ilerleme sağlanmıştı. Kalp kapakları, beyin kısımları ve duodenum tanımlanmış, sinirlerin gerçek işlevi anlaşılmış ve motor ile duyu sinirleri ayrılmıştı.
M.S. 130’da Bergama’da doğan Galen geniş çaplı fizyolojik deneyler yapan ilk kişiydi. Daha önce inanıldığının aksine arterlerde hava yerine kan taşındığını deneylerle gösterdi. Ancak kan dolaşımını tam olarak anlayamadı. Ayrıca laringeal sinirlerin işlevini ve tam ve yarım omurilik kesilerinin sonuçlarını kaydetti. Onun zamanında cerrahi tıptan ayrıldı ve iki dalın gelişimi bundan sonra farklı yollarda oldu.
Bu dönemde daha önce üretilen eserler ve fikirler ile bunları savunan insanlar sistematik olarak yokedildi. Bunun sorumlusu olarak 3 neden ileri sürülür. Birincisi Roma imparatorluğunun kuzeyden gelen barbarlar tarafından 4. yüzyılda yıkılması ve öğretim kurumlarının bu yıkım içinde kaybolmasıdır. İkinci neden Hristiyanlığın getirdiği ruhsal kurtuluş amacı ile maddenin ve vücudun önemsizleşmesi ve bunun sonucunda da bilimin terkedilmesidir. Üçüncü neden ise 6. yüzyılda tüm Avrupayı etkisi altına alan vebadır. Ancak üretilen herşey kaybolmamıştır ve 3 ana yoldan bilim üretilmeye devam edilmiştir. Bunlar aşağıda sıralanacaktır.
Cerrahinin bu dönemdeki durumunu incelersek; 13. yüzyılda rönesans öncesi kurulan birçok üniversitede tıp eğitimi veriliyordu, ancak cerrahi aşağılanan bir daldı. Cerrahlar bu nedenle okuma-yazma bilmeyen daha düşük sınıf bir gruptu. Eğitimleri ise usta-çırak ilişkisi içindeydi. Cerrahide tıp ilerlemesinin tersine bir gerileme olması ise 2 nedene bağlanır: cerrahinin tıptan ayrılması ve anatominin ihmali. Ancak barutun icadı ve 14. yüzyıl başlarında bunun savaşlarda kullanılması cerrahiye ilginin artması ve gelişmesine neden oldu. Bu dönemdeki önemli isimlerden biri Ambroise Pare’dir. İlk kez yüksek dilde, Latince’de bir cerrahi kitabı yazmıştır.
Onbirinci yüzyılın sonunda cerrahlar kendi loncalarını kurmaya başladılar. Ancak bunlarla birlikte daha da az eğitim görmüş cerrahlar yani berberler ortaya çıktı. İngiltere’de berberler ve cerrahlar loncası 14. Yüzyılda birleşti ve 1540’da yapılan bir anlaşma ile cerrahlar berberlik yapmama ve berberlerde yaptıkları cerrahinin diş hekimliği konusunda sınırlı kalma konusunda anlaştılar.
GÜNEY İTALYA OKULU
Ortaçağ güney İtalyasında Romalılar döneminden kalan alışkanlık ve eğitim tamamen kaybolmadı. Eski öğretinin korunması için okullarda eğitim verildi. Dokuzuncu yüzyıldan itibaren buradaki tıp okullarında cerrahi eğitim verildi ve çoğunlukla hayvanlar üzerinde olmak üzere diseksiyonlar yapıldı. Onbirinci yüzyılda Salerno okulu zirvesine ulaştı. Tıp eğitimin 3 sene ön çalışma ve 5 sene ek olarak toplam 8 sene olması ayarlandı.
Romanın yıkılmasından sonra girilen karanlık ortaçağda bilim Bizans’da soluk almaya devam etti. Ancak burada genellikle eski bilgiler korundu yeniler pek üretilemedi.
Roma imparatorluğu’nu yıkan barbarların aksine Araplar ele geçirdikleri toprakların kültürünü ve bilgi birikimini öğrenmeye çalışmışlardır. Bu nedenle eski Yunan bilim kitaplarının hemen hepsi Arapça’ya çevrilmiş ve böylece yıkımdan kurtulmuştur. Ayrıca sadece bilim korunmakla kalmamış ve yeni bilgiler de üretilmiştir. Bu dönemde ilk göze çarpan isim çok iyi bir gözlemci olan Razi’dir. Bir diğer önemli isim isim ise Horasan’da doğmuş olan İbn-I Sina’dır. Yazdığı kitap “Kanun” diğer tüm kitaplardan daha uzun süre gündemde kalmış bir başyapıttır.
Bu devirde anatomi ve fizyolojiye birşey eklenmemiştir, ancak birkaç yeni ilaç bulunmuş ve yeni hastalıklar tanımlanmıştır. Yaptıkları hastaneler ise 20. Yüzyıl hastaneleri ile kıyaslanabilecek düzendeydi. Oftalmoloji’de oldukça ilerlemişlerdi. Katarakt ve trahom için gelişmiş cerrahi teknikler uyguladılar. El-Zahrevi ise yazdığı kitapta koterizasyon ve kemik kırıklarının redüksiyonu üzerine ayrıntılı bilgi vermiştir. Ayrıca uretra taşı ekstraksiyonu, abse drenajı için özel aletler icat etmiştir
Bu dönemde üniversiteler yaygınlık kazanmaya başlamış ve cerrahi hakettiği öneme kavuşmaya başlamıştır. Onbeşinci yüzyıldan itibaren aydınlanma başlamış eski Yunan eserleri tekrar incelenmiş ve Ortaçağ Avrupasında bilimin neredeyse tek kaynağı olan Arap kitapları gözden düşmeye başlamıştır. Onaltıncı ve onyedinci yüzyılda ise eski Yunan eserlerinin yanlışlıkları düzeltilmeye başlanmıştır. Bu dönemde insan anatomisinin tam yapısı belirlenmiş ve fizyolojiyi araştıracak deneyler başlamıştır. Bu dönemin en önemli isimleri Paracelsus, Vesalius and Harvey’dir.
Paracelsus otoriteye ve totaliter öğretime karşı çıkmış ve gözlem ve deneyimin önemini vurgulamıştır. Bunun yanında yaptığı en büyük iş kimya alanında olmuştur. Sülfür, civa ve tuzun vücutta bulunduğunu tespit etmiştir. Vesalius ise Galen zamanından beri (1500 yıl) değişmemiş bir konuda, anatomi alanında “De Humanis Corpori Fabrica”yı (1543) yazarak devrim yapmıştır (Şekil 3). Ancak Vesalius’dan 50 sene önce birçok anatomik kısmın resmini yapan Leonardo Da Vinci’yi unutmamak gerekir. Vesaliusun öğrencisi olan Fabricius ise Harvey’in öğretmeni olmuştur. Harvey ise kan dolaşımını ve kalbin işlevini doğru olarak tanımlayan ilk kişidir.
MODERN TIP DÖNEMİ
Bu dönemde hastalıklı anatomi incelenmeye başlanmış ve hastalıkların nedeni ortaya konulmaya çalışılmıştır. Bu konudaki ilk girişimi Morgagni yapmıştır (1761-De Sedibus). Ayrıca hastalıkları doğanın bir parçası olarak gören ve dikkatle gözlemleyen Boerhave, John Hunter diğer önemli isimlerdendir. Corvisart’ın perküsyonu tariflemesi ve Laennec’in 1819’da oskültasyon ile ilgili bir kitap yazması hastalık tanısında büyük ilerlemeler sağlamıştır.
1840’ların başında cerrahi alanda başka bir devrim olmuştur. Eski zamanlardan beri ağrı hissini azaltmak için alkol, esrar ve beyine giden kanı azaltmak için kan akıtmak uygulanıyordu. İlk kez Davy nitröz oksitin etkilerini gözlemlemiş ancak anestezinin yararları net olarak 1846’da Morton tarafından eter anestezisi altında yapılan bir ameliyatla gösterilmiştir. Anestezi cerrahı alanda hızla kabul görmüştür. Artık hastalar ağrı çekmeyecek ve cerrahlar her an hata yapılabilecek bir hızla çalışmak zorunda kalmayacaktı. Ancak her türlü yaralanmadan sonra olan iltahaplanmanın önüne geçmek mümkün olamamıştı. Teknik olarak başarılı bir ameliyattan sonra hastalar kaybediliyordu. Bu nedenle cerrahiden korkuluyor, ameliyatlar ancak acil durumlar için yapılıyordu. Bu alandaki önemli gelişme Pasteur’ün fermentasyona neden olan olayı tanımlamasıdır (1857). Aslında 16. yüzyılda varlıkları ileri sürülen daha sonra Leewanheuek tarafından gösterilen “mikrop” biliniyordu. Ancak bunların fermentasyona olduğu gibi hastalığa yol açabileceğini ilk kez Pasteur gösterdi. Lister yara enfeksiyonlarının önlenmesinde Pasteur’ün mikrop teorisini gözönüne alarak bazı uygulamalar başlattı. Ameliyat odasının kaynar suyun buharı ile spreylenmesi ve kullanılan malzemenin ve ameliyata girecek kişilerin ellerinin karbolik asit ile temizlenmesi bu sistemin (listerism) ana iki basamağını oluşturuyordu.
Böylece geçen yüzyılın sonunda sağlanan gelişmelerle cerrahi gelişmenin önündeki iki büyük engel yıkılmıştır; ağrı ve infeksiyon.
Brieger GH. The development of surgery. In Textbook of Surgery ed. Sabiston DC, Lyerly HK. W.B. Saunders Comp. Philadelphia, 1997. Sf:1-16
Osler SW. The evolution of modern medicine. Ed. Garrison FH. Yale University Press. New Haven 1921.
Onat D. Cerrahinin tarihçesi. Temel Cerrahi ed. Sayek İ. Güneş Kitabevi. Ankara 1996. Sf:5-27
Opthalmotology and Surgery in Islamic Culture and Medical Arts.
Yaz Mevsiminde Ameliyat Olur mu? View Post
Şişmanlık Salgını View Post