Sağlık Bilgileri: 23.Ara.2009
Uyuzun önemli belirtisi uyuz böceği sarcoptes scabicinin sebep olduğu kaşıntıdır. Döküntü, kabarcık, kese ve sık sık görülen örgü biçimindeki yarıkların patlamasına neden olur. Direkt kontaktla ge­çer, lindane uygulaması ile tedavi edilir(Bir yaşın altındaki çocuk­larda kullanılmaz) .Bütün yatak ve elbiseler kaldırılmalı ve yıkan­malıdır.İmpetigoA grubu streptokokların neden olduğu deri enfeksiyonudur. 6 yaşın altındaki çocuklarda bulunur. Hastanın, serum sıvısı sızdıran deri lezyonları vardır ve kuruduğu zaman kabuk bağlar. Birçok im­petigo vakası ayaktan, bazılarıda oral ve I M antibiyotiklerle tedavi edilir.SelülitBöcek ısırması, çizilme, yırtılma, tıbbi prosedürler gibi deri ba-riyerini bozan bir yaralanma, selülite neden olan organizmanın girişine olanak verir (Genellikle stafılokokus aureus veya grup A stereptococci) enflamasyon ödeme ve şişmeye (genellikle ateş-siz) neden olur. Bu hastaların çoğu ayaktan tedavi edilir. Yüz se-lüliti olan üç yaşından küçük çocukların bakteriemi olması olası­dır. I V antimikrobiyal terapi gerekebilir.Bu bölümde çocukluk çağlarında görülen tıbbi aciller özetle gözden geçirilmiştir. Bütün pediatrik hastalıkların bakımında ço­cuğun tıbbi bakımının sadece tıbbi tedavinin bir yüzü olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunun yanısıra aile çocuk ilişkisinin te­mel önemini tanımak hem çocuk hem de aile için vazgeçilmez­dir. Acil vakalarda bu durum ne kadar zor olursa olsun devam ettirilmelidir. Aileye ilgi gösterildiği, yardım teklif edildiği ve ço­cuğun bakımına aile katılımları sağlandığı sürece acil bakım ka­litesi artacaktır.
Bağırsağın bir yere girmesi, bir kısmı mafsaldan uzak bir yer içe­risine girdiği zaman, bu hastalık olur. Çoğunlukla 3 aylık ve 1 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Başlangıcın aralıklı olmasına karşın tıkanmanın neden olduğu ağrı aralıklı spazmlarla beraber ciddi ve karın ağrılı olur.VolvulusBağırsaklann kendi üzerine dolanması olan volvulus erken çocuk­luk döneminde olan tehlikeli bir sorundur. Dolanma kan dolaşımının tıkanmasına ve bağırsakta nekroza neden olur. Volvulusun kusma ve kramplı kann ağnlanyla beraber akut bir başlangıcı vardır.Testis TorsiyonuKanna doğru yayılan ciddi tetis ağrısının ani başlangıcı ile pre-adölesan erkek çocuklar testis torsiyonu geçirebilir. Sperm kanalla­rının bükülmesi iskemi, şişme ve high-lying testise neden olabilir. Hızlı teşhis gereklidir. Çünkü uzun bir süre kan akımının kısmi tı­kanması bile nekroz nedeni olabilir. AB'de görülen diğer genitoüri-ner sorunlar idrar yollan enfeksiyonları, fımozis, dismenore ve ge­belikle ilişkili sorunlardır. Bu hastalıklann tedavisi yetişkinlerininki-ne benzer sorunlardır.Bulaşıcı Hastalıklarla İlgili Acil DurumlarSoğuk algınlığı, boğaz şişliği, sinüzit, kulak iltihabı ve krup gibi üst solunum yolu hastalıklarına yakalanmış çocuklar sık sık AB'e getirilirler. Genellikle bunlar hemen taburcu olur ve hekim tarafın­dan takip edilir. Bulaşıcı hastalıklara yönelik detaylı bilgiler I.bö-lümde enfeksiyon kontrolü kapsamında aktarılmıştır.BakteriemiKanın bakterileri kuşatmasıdır. Hafif bulaşıcı hastalıklar (Bakte­riemi) den karşı konulması zor, yaşamı tehdit edici hastalıklara (sepsis veya septisemi) kadar uzanabilir. Bakteriemi ve septisemi ayrı olgulardan çok ciddiyetin sürekliliği üzerinde iki aşın noktayı temsil eder (Şekil 2-1). Bakteriemi; menenjit, selülit ve böbrek has­talıkları gibi enfeksiyonların eşliğinde olur. Lokal bulgu olmadan da oluşabilir. Bakteriemi 2 yaşından küçük olan çocuklarda yaygındır ve iki aylıktan daha küçük olan çocuklarda tanılanması zor olabilir. 2 yaşından küçük olan çocuklarda, ateş ve döküntülü enfeksiyon (akyuvar hücre sayımı: 15.000 hücre/mm2) gözlemlenebilir, enfek­siyon odağı yoksa, bakteriemi olduğundan şüphe edilmelidir.Çocukta ateş, halsizlik , iştahsızlık, sinirlilik, oyundan uzak kal­ma ve huzursuzluk gibi belirtiler olursa bakteriemi olduğu düşünülmelidir. Tanı testleri, tamkan, kan kültürü, göğüs grafısi, septik inceleme, bazen lomber ponksiyonu içerir.Ateşi düşürmek için bazı AB'lerde ılık banyo kullanılmasına rağmen bu prosedürün yararı günümüzde tartışılmaktadır ve bir­çok AB protokolden bunu çıkarmıştır. Sık sık oral antibiyotikler reçeteye yazılır; hasta taburcu edilirse, ailenin ilaçları verme, sep-sisin tehlike belirtileri, verilen açık istemlere uyma yeteneğine özel dikkat gösterilmelidir. 24 ila 48 saat sonra çocuk tekrar de­ğerlendirilmelidir. Eğer hasta yeterli tedavi edilmezse, bacte-rieminin sepsise dönüşme olasılığı vardır.SepsisSepsis bulaşıcı ajana bağlı olarak %15-%50 genel ölüm oranı olan, hayatı tehdit eden şiddetli bir enfeksiyondur. Çocuk ne ka­dar küçükse risk o kadar büyüktür. Sepsisli çocuk çok hasta gö­zükür. Üç aylıktan daha küçük olan bir çocukta olmayabilir. Fa­kat daha büyük çocuklar taşikardi, anormal deri belirtileri değiş­miş şuur ve bazen peteşiye sahip olabilirler. Sepsis girişimi ani tanılamayı, şok için girişimleri laboratuvar analizleriyle enfeksi­yonun belirlenmesini gerektirir. Bunlar tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan kültürü, protrombin zamanının incelenmesidir.IV antibiyotikler verilir ve endotoksin çıkışı yüzünden kötüleş­meye yol açabilir. Bu nedenle, hastanın yaşam bulguları ve deri belirtileri AB'de kaldığı süre içinde dikkatle izlenmelidir. Sepsisli bir hasta yüksek düzeyde bakım gerektirir ve yoğun bakım ünite­sine alınır.MenenjitMeningslerin akut bir enflamasyonu olan menenjit, çocuk­larda ölümün yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar %90 oranında bir aylık çocuktan 5 yaşındaki çocuğa kadar görülebilir. Neden olan organizma genellikle bakteriyeldir. Fa­kat viral (aseptik) menenjit'te olur. Bakteriyel menenjitte mikroorganizma kan akışına girer (Fokal enfeksiyon yoluyla veya açık yaralar, kafatası çatlakları ve ameliyat prosesleri gibi yol­lardan) ve serebrospinal sıvı (SS) içerisinde dolaşır. Enfeksiyon şişme ve ağrıya neden olarak subarakroid boşluktan yayılır, ta­nı ve doğru tedavi ölümü ve bu tehlikeli hastalıktan kalıcı ha­sarı engellemede çok önemlidir.İntrakraniyal basınç artışı menenjitte önemli bir sorundur. Enflamasyon arttıkça kafatasında genişleme, beyinde doğrudan basınç artışı yapar ve damarlarda da basınç oluşturur.Bazı durumlarda menenjitin varlığı belirli değildir. Baş ağrısı , bulantı, kusma veya iştahsızlık vardır. Çocuklarda ateş yüksek, normal veya düşük olabilir. Menenjitin klasik belirtisi ense sertliği­dir. İntrakranial basıncın yaygın belirti ve bulguları açık olabilir. Bunlar sinirlilik , huzursuzluk, değişmiş şuur değişikliği ve nöbettir. Fontanel kabarıklığı son belirtidir. Ciddi derecede hasta çocuğun so­lunum sıkıntısı, siyanozu ve vücudunda kızarıklıklar ile peteşileriolabilir.Son dönemlerde menenjit şiddetli bir girişim gerektirir. Bunlar hava yolu yönetimi ve intrakranial basınç artışını önlemek için hi-perventilasyon, IV ilaçlar (mennitol, steroid, diuretics, antibiyotik) ve yoğun bakım ünitesine kabuldür.Kesin izolasyon gerekir. Nöbet geçinceye kadar nöbetler kon-vüzyona karşı ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici tanı LP'yi ve se-rebro spinal sıvı analizini gerektirir. Fakat menenjitten şüphele-nilirse kültür sonuçları alınıncaya kadar antibiyotik verilir. Diğer laboratuvar testleri elektrolit ve glikoz belirlenmesini içerir (Stress glikoz düzeyini yükselteceğinden LP'den önce örnek alınmalıdır).MeningokoksemiBu hastalık kan akımının neisseria meningitites ile bulaşma­sı ile ortaya çıkar. Menenjitli ve menenjitsiz olur. Meningokok-semili çocukta ateş, baş ağrısı, döküntü (makulopapuler dökün­tü, peteşi) vardır. Şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma çok çabuk ilerleyebilir. I V yol açık olmalıdır. Çünkü meningokokse­mi öldürücü olabilir.Tanı testleri; tamkan, elektrolit, glikoz ve idrar tahlilini içerir. LP, kan kültürü, pıhtılaşma incelemeleri de gerekir.EnsefalitAkut beyin iltihabı, beyin parenkimasının enflamasyonu olup kızamık gibi bir enfeksiyonun arkasından gelişebilir. Her-pest ensefalit, herpes virüsünün sebep olduğu beyin parenki­masının enfalmasyonudur ve çok yüksek ölüm oranına sahip-tir(%70). Nedene göre ensefalitin belirti ve tedavisi değişir. Sı­vı kısıtlamak destekleyici önlemler ve elektrolitlerin izlenmesi akut ensefalit için gereklidir. Fakat ensefalit hızlı girişimi ge­rektiren, yaşamı tehdit edici bir hastalıktır.Rey SendromuBu sendrom nadiren gözükür. Basit virüs hastalığı başlangı­cı gibi oluşan hastalıktan birkaç gün sonra gelişme gösterir. Nedeni bilinmez. Fakat genetik predispozan ve virüslü bir has­talık sırasında aspirin kullanımı sonucu mitekondrial metebo-lizmayı etkileyen gizli bir toksin oluştuğu ileri sürülür. Rey sendromunun belirtileri kusma, bilinç değişikliği ve hızla koma­ya doğru ilerlemedir. Rey sendromu hızlı travmaya neden olan sonuçları ve ölümü engellemek için şiddetli ve karmaşık bir girişim gerektirir. SGOT ve SGPT yanı sıra, standart tanı testle­rinin çoğu yapılmalıdır.
Solunum sıkıntısı olan çocuklar solunum güçlüğü çekerler ve so­luk almak için accessory kaslarını (interkostal, substernal, extensor ve boyun kasları) kullanırlar. Soluk alma çabası arttıkça interkos­tal, substernal ve subraklavikular kasılmalar gözükür.Soluk almak göğsü genişletmek için kasların kullanıldığı aktif bir süreçtir. Soluk vermek ise, akciğer ve göğüs duvarı esnekliğine da­yanan pasif bir süreçtir. Normal şartlar altında bu iki süreç denge­lenir. Soluk verme aşağı yukarı soluk alma ile aynı zamanı alır(so-luk alma/verme oranı=l: 1). Hava yolu enflamasyon ve tıkanma ile daraldığında soluk alma zamanı aynı kalır fakat soluk verme zama­nı uzar. (Nefes alma/verme oram=l:2 veya 1:3).Solunum KalitesiSolunum kalitesi solunum derinliği ve sesini içerir. Çocuğun göğsü simetrik olarak genişlemelidir. Yetişkinlerde olduğu gibi asi­metri veya yetersiz genişleme pnomotoraks veya hemotoraks ya da yabancı cisim aspirasyonu gibi ciddi sorunları gösterir. Çocuğun göğsünü steteskopla dinlerken, steteskopu anterior aksiller hat üze­rine, her iki tarafdaki ikinci interkostal bölge düzeyine koymak ge­rekir. Bu herhangi bir anormal solunum sesinin yerinin belirlenme­sine yardımcı olur. Çocuk göğsünün küçük hacmi ve göğüs duvarı­nın inceliği göğüsün her iki tarafından sesin toraksa aktarılmasına neden olur (hatta karına). Bu yüzden göğüsün iç ve dış yüzeylerini dinlemek yetişkinlerde olduğu gibi tanılama için yararlı olmayabilir.Şuur DurumuÇocuğun şuurunu tanılamada uyanıklık, bakıcılarla ilişki ve oyun oynama isteği önemli gözlemlerdir. Sinirlilik genellikle hipok-si işaretidir. Fakat giderek sakinleşen huzursuz çocuklarda bu rahatlığın düzelen oksijenasyonun sağladığı rahatlıkdan dolayı mı ol­duğunu belirlemek için dikkatle değerlendirilir.İzlemeArteriyel kan gazlan analizi hastanın solunum durumunu açık­ça gösterir. Pediatrik hastalar için doğru ölçümlerin ne kadar değer­li olduğu göz Önüne alınmalıdır. Çünkü bu prosedürün neden oldu­ğu ek stres çocuğun durumunda kötüleşmeye neden olabilir.Nabız oksimetresi oksijen saturasyonunu ölçmek için sürekli ve yararlı bir araçtır ve arteriyel kan gazı ölçümü ile karşılaştırmada iyi uyum sağlar. %90 ile %93'lük oksijen saturasyonu çocuklarda ka­bul edilebilir en düşük orandır. Nabız oksimetresinin en büyük sı­nırlılığı karbondioksit ve asit baz dengesine yönelik herhangi bir işaret vermemesidir. Nabız oksimetir hemoglobin renginin analizi üzerine temellendiği için, travmadan dolayı ekstremite perfüzyonu ortadan kalktığında, vücut ısısı düştüpnde .vazopresör kullanıldı­ğında veya anemide eritrosit sayısı azaldığında yararlı olmayabilir.Üst Solunum Yollarına Ait Acil DurumlarÜst havayollan trakea, larenks, glottik açıklık, epiglot, farenks, burun ve ağız boşluklarını içerir. Çocuklarda üst solunum yolları sorunları yabancı cisim aspirasyonu, krup (laringotrakeabronşit) enfeksiyonlar, epiglotitis (supraglotitis), retrofaranjiyal veya peri-tonsiller abse ve anaflaktik reaksiyonlar gibi enflamasyon sürecinin sonucu olarak üst havayolu yapısındaki ödemden kaynaklanabilir. Üst solunum yolları tıkanıklığı; burun tıkanıklığı, hırlama, kaba ses, horlama, stridoru içerir.KrupLarenks, trakea ve ana bronşun enflamasyonudur. Krup kız­lardan çok erkek çocukları etkiler. 6 ay-3 yaş arasındaki çocuk­larda ve viral bir üst solunum, yolu enfeksiyonundan sonra görü­lür. Genellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde ortaya çıkar. Çocuk ailesi tarafından acil bölüme getirilir ve bir kaç gündür ateşi ve üşütmesi olduğu, soluk almakta zorluk çektiği söylenir. Hastayı muayene ederken hava hareketinin yeterliliğini belirlemek için göğsü steteskopla dinlemek ve şuurunu dikkatlice izlemek gere­kir. Kruplu çocukta hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ar­dından genellikle gece olmak üzere, aniden boğulur biçimde ök­sürük stridor ve solunum sıkıntısı başlar. Solunum kaslarında ret-raksiyon, takipne ve siyanoz gelişebilir. Vücut ısısı normal ya da hafif yüksektir. Öksürük dışndaki belirtiler bir kaç saat sonra ya­tışır. Öykü, fizik muayene, radyolojik değerlendirmelerle tanı ko­nur. Kruplu çocukta dinlenme halinde sitridor varsa, yiyecek ala­mıyorsa ve ailesi ev bakımını sağlayamayacak kadar ciddi krup rahatsızlığı varsa çocuk gözlem ve destekleyici tedavi için hasta­neye yatırılır. Serin buhar verilir. Obstriksiyonu azaltmak için bu­harla epinefrin, larenks ödemi için tek doz steroid verilebilir. Ciddi krup rahatsızlığı olan çocuk dinlenir ve uyurken hırıltı, "derin gö­ğüs kafesi reaksiyonları, huzursuzluk ve siyanoz vardır. Yiyecek alamayan ve aileleri yeterli ev bakımını sağlayamayan ciddi krupu olan çocukların hastanede kalmaları gerekir. Krup genel­likle buğu tedavisine cevap verir ve çocuklar eve gidebilecek ka­dar iyileşirler. Taburcu edilmeden önce aileye krupla ilgili evde bakım kuralları anlatılmalıdır.Epiglotit (supraglotit)Epiglotun (yutkunma sırasında larinks açıklığını kapatan , yutkunmayı takiben yükselerek larins açıklığını sürdüren kapak doku) enflamasyonudur. Soluk borusunu tıkayabilen nadir bir hastalıktır. Epiglotit terimi yerine supraglotit terimide kullanılır. Çünkü ses telleri (glotis) üzerindeki bölgenin herhangi bir oranda şişmesini içerir. Supraglotit 6 yaşından küçük olan çocuklarda ve genellikle bakteriyel bir üst solunum yolu enfeksiyonunu izleye­rek gelişir. Çocuk AB'e solunum sıkıntısı, hasta görünüş ve yut­kunma sorunu ile geldiği zaman bu hastalık olasılığı düşünülme­lidir. Aileler, yüksek ateşle (>39.4°C) hastalığın ani başlangıcını ifade ederler.Çocuğun anne-babasının veya bakıcının kucağında rahat bir şe­kilde yatması sağlanır, oksijen verilir(maskeyi istemezse, blow by yöntemi ile üfleyerek) ve endotrakeal entübasyon veya diğer tıbbi malzemeler gerekli olabilir. Yüksek derecede tıkanıklığı olan pediat-rik hastalara bu donanımla iyi ventilasyon yapılabilir. Hasta gel­diğinde uzman bir hekim derhal çağınlmalıdır. Eğer entübasyon ge­rekli olursa, en deneyimli personel tarafından yapılmalıdır ve anes­tezi gerekebilir. IV yol bulunamıyorsa işlem ertelenir. Çünkü hasta­nın moralini bozarak soluk borusunu tıkama riski büyüktür. Epiglo-titi belirlemek için lateral boyun radyografisi çekilir. Supraglotitin ne­den olduğu ciddi solunum sıkıntısı olan hastalar genellikle doğrudan doğruya entübasyon veya trakeostomi için ameliyet odasına alınır. Enfeksiyonu tedavi etmek için streoidler değil, antimikrobial tedavi kullanılır.Peritonsiller ve Retrofarenjiyal AbselerEpiglotite benzer belirti ve bulguları olan diğer sorun peritonsil­ler abselerdir. Nadirende olsa bu çocuğun solunum yollarını tehlike­ye sokabilir. Epiglotitden daha yavaş başlangıcı olan retrofarenjiyal abseler, solunum yollarında büyüyerek önemli bir risk ortaya koya-bilir.Peritonsiller veya retrofarenjiyal abseli bir çocuğun dikkate ve solunum, dolaşım fonksiyonları desteğine gereksinimi vardır. Ret­rofarenjiyal abseler ameliyathanede öpere edilir. Fakat eğer solu­num yollarını tıkama tehlikesi varsa AB'de direne edilebilir. Her iki tür abse direnajında IV antibiyotikler verilir.Yabancı Cisim AspirasyonuKüçük çocuklar zemin üzerinde oynayarak çok iyi vakit geçi­rirler. Zeminde bulunan nesnelerin ağızlarına, boğazlarına gitme­si olasıdır. AB'e solunum güçlüğü ile getirilmiş bir çocuk diğer herhangi bir belirti yoksa, yabancı cismin solunum yollarına git­mesinden şüphe edilmelidir. Klinik bulgular, aspire edilen mad­denin anatomik lokalizasyonuna ve oluşan tıkanıklığın derecesi­ne bağlıdır. Yabancı cismin solunum sisteminde yerleştiği yere göre gözlenen belirtiler şunlardır: Larenksde ise; ses kısıklığı, ök­sürük, konuşma güçlüğü ,dispne,siyanoz, apne, stridor, trakea'-da ise; ses kısıklığı, öksürük dispne, stridor ve siyanoz, bronşlar­da ise; öksürük, dispne, atelektazi, ateş, pnömoni belirtileri görü­lür. Üst solunum yolllarında nesne gözlemlenemezse, kesin loka-lizasyon radyografi ile belirlenmelidir. Bronkoskopi gerekli olabi­lir. Yutulan objelerin genellikle sindirim yollarından geçmesine izin verilir. Uzun ve keskin nesneler bunun dışında tutulur. Çün­kü bunlar bağırsağı delebiIir. Tedavide bebek ya da çocuk için ilk yardım uygulanır. Kullanılan ilk yardım tekniği heimlich manev-rasıdır. Çocuk baş aşağı çevrilir ve skapula arasına dört beş kez vurulur. Basıncın artması ile aspire edilen cisim bulunduğu yer­den gevşeyerek çıkabilir. Cisim çıkmazsa çocuğun arkasına geçerek sternumun altına iki elle 6-10 kez basınç uygulanır. Bu iş­lemlerden sonra ağzı açılır. Ve eğer yabancı cisim görülebiliyorsa çocuk tekrar baş aşağı çevrilir. Ve iki skapula arasına 4-5 kez vurulur. Bu şekilde de çıkanlamazsa laringoskopi ya da bronkos-kopi yapılır. Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler verilir. Bakımda aspirasyona ilişkin semptomlar değerlendirilir. Yaban­cı cisim çıkarıldıktan sonra öğürme refleksinin geri dönmesi bekle­nir. Yutması gözlenerek azar azar su verilir. Oksijen ve su tedavisi uygulanır.