Sistemik Lupus Eritamatozis | Tıp Fakültesi Ders Notları | TIPNOTU
Sistemik Lupus Eritamatozis
19 Temmuz 2017 19 Temmuz 2017 tıp notu Pediatri
SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZİS
Konak antijenlarine karşı dolaşan antikorlar
Tüm organlar tutulabilir ama en sık cilt, eklem, böbrek, kemik iliği, vasküler sistem ve SSS tutulumu bildirilir
Konjenital C1q, C2 ve C4 eksikliği
Bazı polimorfizmler ( ‘interferon regulatory factor 5 ve protein tyrosine phosphatase N22’)
HLA-B8, HLA-DR2 ve HLA-DR3
Aile bireylerinde sporadik olarak görülür
% 90 kadınlarda
Östrojene maruziyet sonrası B hücre otoreaktivitesi
Bazı viral ajanlar (EBV)
İlaç ilişkili lupusta, (prokainamid ve hidralazin gibi) lenfositlerin hipometilasyonu nedeni ile lupus benzeri tablo gelişir.
Prevalansı (1-6/100,000 çocukta) (20-70/100,000 erişkinde).
K/E: 2-5 / 1 puberte öncesi, 9 / 1 postmenapozal döneme kadar, 1/1 daha sonraki yıllarda.
5 yaş öncesi nadir
Medyan tanı yaşı 11-12 yaş.
Olguların yaklaşık %20’si 16 yaş öncesinde tanı alır.
Histolojik bulgular deride (diskoid döküntü) ve böbrekte belirgin
En kötü prognozlu renal tutulum diffüz proliferatif GN (class IV)
“full house” immunglobulin ve kompleman depolanması tipik
Diskoid döküntü için, hiperkeratoz, foliküler plaklanma, dermis-epidermis bağ bölgesinde mononükleer hücre inf
Fotosensitif döküntüden alınan örneğin histopatolojik incelemesi tipik değil fakat etkilenmiş veya etkilenmemiş tüm bölgelerde dermis epidermis bağ arasındaki immun kompleks birikimi tipik ve bu bulguya lupus band testi denilir.
Özellikle nükleik asitlere karşı gelişen otoantikorlar önemlii
Hücre nekrozu veya apoptozu esnasında bu antijenler salınır
Fotosensitivite ve ultraviole teması sonrası artmış hücre nekrozu ve apoptozu
form immune complexes, deposit in glomeruli, and initiate inflammation
leading to glomerulonephritis. However, many individuals with
SLE have circulating antibodies to double-stranded DNA yet do not
have nephritis, suggesting that autoantibodies are not the only pathway
leading to end organ damage in SLE.
Both the innate and adaptive arms of the immune system have been
implicated in the dysregulation of the immune system seen in SLE.
High levels of interferon-α production by plasmacytoid dendritic cells
promote expression of other proinflammatory cytokines and chemokines,
maturation of monocytes into myeloid dendritic cells, promotion
of autoreactive B and T cells, and loss of self-tolerance. Many, but
not all, patients with SLE exhibit this cytokine profile, known as the
type I interferon signature. Other cytokines with increased expression
in SLE include interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17,
IL-21, interferon-γ, B-lymphocyte stimulator (BLyS), and anti–tumor
Both B and T cells demonstrate functional impairments in SLE. In
active SLE, B-cell populations have impaired tolerance and increased
autoreactivity, enhancing B cells’ ability to produce autoantibodies following
exposure to self-antigen. In addition, cytokines such as BLyS
may promote abnormal B-cell number and function. T-cell abnormalities
in SLE include increased numbers of memory T cells and decreased
number and function of T-regulatory cells. SLE T cells display aberrant
signaling and increased autoreactivity. As a result, they are resistant to
attrition by normal apoptosis pathways.
En önemli başlangıç bulguları ateş, yorgunluk , hematolojik anormallikler , artralji ve artrit .
Artrit simetrik poliartrit, tenosinovit görülebilir
Poliartiküler ve sistemik JIA tanısı konmuş olgularda Lupus olabilir.
Böbrekte klinik bulgular nefrotik sendrom ve BY
Ataklar ile seyreden hastalık bulguları
SLE nörolojik tutulumun tanısı zor
Özellikle sadece davranış değişikliği olan grupta
American College of Rheumatology (ACR) 1997 Revised Classification Criteria for SLE
ANA pozitif olması mutlaka gerekli olmasada ANA negatif hastalık oldukça nadir
ANA sensitivitesi (%95-99), spesifitesi (~%50).
Anti ds-DNA ve anti-Smith ak spesifitesi (~%98), sensitivitesi (%40-65).
Hipokomplementemi eski sınıflamada yok fakat ‘updated criteria validated by the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) in 2012’ eklenmiş
Skar bırakmayan alopesi
Ek kutanöz ve nörolojik bulgular ve hemolitik anemi olmasa bile direk coombs testi pozitifliğide yeni sınıflamada eklenmiş
İlaç ilişkili lupus
Bu ilaçlar ya lupusa benzere iyileşebilir bir tablo oluşturur, yada lupusu tetikler
İlaç asetilasyonunun yavaşlaması
Antihiston ak %100 + (%20 diğer lupusta pozitif)
SLE’de nadir olan hepatit ilaç ilişkilide sık
Anti ds DNA, hipokomplementemi ve nörolojik bulgular daha nadir
İlacı kestikten sonra iyileşme beklenir fakat bu iyileşme bazen yıllar sonra olabilir.
ANA %95-99 (+) takipte anlamlı değil (ANA negatifleşmesi beklenmez)
Anti ds DNA hastalık ile korelasyon gösterir has aktivite takibinde kullanılabilir
Anti-Smith ak has aktivite takibinde kullanılamaz
(CH50), C3, ve C4 seviyeleri tedavi ile birlikte yükselir
Hipergamaglobulinemi sık fakat spesifik değil
Yüksek CRP hastalık ile ilişkili değil fakat yeni bir enf bulgusu olabilir, kronik hafif CRP yüksekliği kardiyovasküler risk artışı ile orantılı
Antifosfolipid ak %66 çocukta ve ergende pozitif ve tromboz riskini artırıyor
Antiphospholipid ak varlığı anticardiolipin antikor, uzamış fosfolipid bağımlı test sonuçalrı (parsiyel thromboplastin zamanı, dilute Russell viper-venom time), ve dolaşan lupus anticoagulant (pt karıştırma testi ile normale dönmez).
Hastada tromboz gelişirse antifosfolipid ak varlığında buna antiphospholipid antikor sendromu denilir
Antiphospholipid antikor sendromu lupusa bağlı veya lupustan bağımsız gelişebilir.
Hydroxychloroquine (5-7 mg/kg/gün max 400 mg/gün) SLE’li olan tüm hastalara tolere ediyorsa önerilir (döküntü, hafif artrit, SLE ataklarının önlenmesinde, lipid profilinin normale dönmesinde, böbrek hastalığının şiddetinin azaltılmasında etkili. (retinal pigmentasyon ve görme alanı muayenesi her 6-12 ayda bir tekrarlanır)
NSAID artralji ve artrit tedavisinde (hepatik, böbrek ve kardiyovasküler toksisite açısından yakın takip)
Steroid (akut ataklarda iyileşmeyi hızlandırır, tedavinin temelinde var, büyüme geriliği, katarakt ve avasküler nekroz açısından yakın takip)
Şiddetli hastalıkta metilprednizolon 30 mg/kg/gün 3 gün boyunca daha sonra haftalık tekrar veya yüksek doz oral prednisolon (1-2 mg/kg/gün)
Steroidsiz immunsupresif ajanlar: metotreksat, azotiopurin, mikofenalat mofetil, siklofosfamid ve belimumab
Metotreksat, leflunomid ve azotiopurin persistan hafif hastalıkta (artrit, şiddetli kutanöz ve hematolojik tutulumda ve plevral hastalıkta)
İntravenöz veya oral siklofosfamid şiddetli ataklarda
(renal, nörolojik ve kardiyopulmoner hastalıkta), (
yan etkileri sitopeni, enfeksiyon, hemorajik sistit, prematur gonadal yetmezlik, malignansi riskinin artması)
Yeterli hidrasyon hemorajik sistit yan etkisini önler
Löprolid gonadal yetmezlik önlenmesinde kullanılabilir.
Rituksimab SLE tedavisinde kullanılabilir
Belimumab FDA onaylı (BLys’e (B hücre aktivasyon faktörü) karşı monoklonal ak )
BLyS seviyeleri SLE ‘de artar, hastalık aktivitesi ile ilişkili
Belimumab hastalık atak sayısını azaltır.
Yan etkileri ateş, kusma ve ishal
The Childhood Arthritis Rheumatology Research Alliance konsensus raporunda 6 ay boyunca siklofosfamid veya mikofenolat mofetil ile standardize edilmiş glukokortikoid tedavis önermekte, yanıt yoksa bir diğer ajan tercih edilebilir.
İdame tedavisi için mikofenolat mofetil, 3 ayda bir siklofosfamid veya azotioprin i 12 ay boyunca kullanılmasını önermektedir.
SLE’li olgularda ateroskleroz riski arttığı için, kolesterol seviyesi takibi, sigara durumu, vücut kitle indeksi takibi, kan basıncı takibi önemlidir.
Puberte dönemindeki hastalarda artmış CRP düzeylerinde statin önerilmektedir
Kalsiyum vitamin D desteği (osteoporozu önlemek için)
Rutin aşılama, yıllık influenza aşısı ve 23 valanlı pnömokok aşısı önerilmektedir
Ciddi enf açısından yakın takip
Gebelik planlayanların yakın takibi (gebelik hastalığı agreve edebilir) (teratojen ilaçlar kullanılmaktadır.)
Antifosfolipid ak sendromu için uzun dönem antikoagulasyon tedavisi trombotik olayları ekarte eder.
Yenidoğan döneminin nadir romatolojik hastalığı
Yüzde karakteristik annüler veya maküler döküntü(özellikle periorbital alanda), gövdede ve kafada
Hayatın ilk 6 haftasında güneş ışığına maruziyet sonrası döküntüler başlar ve 3-4 ay sürer.
Hastalarda sitopeni, hepatit ve konjenital kalp blokları olabilir.
İleti defektleri olabilir (PR uzamasından tam kalp bloğuna kadar)
Kalp bloğu dışındaki tüm kardiyolojik bulgular reverzibldır
Maternal anti Ro ve anti La akları ile ilişkilidir. (ıg G tipinde ve pasif difüzyon ile bebeğe geçer)
Dexametazone veya betametazone, intravenöz immunglobulin, plazmaferez, hidroksiklorokin ve terbutalin (steroidler ile kombine edilerek) gebelere verildiğinde hidrops fetalis ve kalp blokları önelenebilir
Hidroksiklorokin kalp bloklarını endozomlarda asitlenme değişiklikleri ve Toll benzeri reseptörler ile etkileşim ile sağlar
Kortikosteroidler hidropsu önler
Önemli kalp blokları pace takılarak, IVIG tedavisi ve steroidler ile düzeltilebilir.
Ciddi kardiyonmyopati için kalp transplantasyonu gerekebilir.
Döküntüler için topikal steroidler kullanılabilir.
Çocuklarda Sistemik Lupus Eritamatozis Sistemik Lupus Eritamatozis