Türkiye de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri. Mevcut Durum ve Öneriler
Download "Türkiye de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri. Mevcut Durum ve Öneriler"
Kudret Ufuk Birsen
1 Türkiye de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri Mevcut Durum ve Öneriler 2006
2 Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği adına hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı Katkıda bulunanlar: Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Ünitesi Doç. Dr. Agop Çıtak Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Genel Sekreteri İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Ünitesi Yrd. Doç. Dr. Benan Bayrakçı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Doç. Dr. R. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı
3 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Tüm hakları saklıdır. İstanbul, 2006 Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Millet Caddesi, Hürriyet Apt. No:149/ İstanbul E-posta:
4 Çocukların ihtiyaçlarını karşılamak konusunda toplum, özel bir sorumluluğa sahiptir. Çocuklar, sağlık ve güvenliklerinin sağlanması konusunda erişkinlere bağlıdır ve toplumsal veya politik bir güce sahip değildir. Erişkinlerde olduğu gibi talebe göre hizmet sunulması veya piyasanın oluşması beklenemez. Çocuklara yönelik sağlık hizmetleri kamusal bir sorumlulukla ele alınmalı ve organize edilmelidir. ( ) A.B.D. INSTITUTE OF MEDICINE RAPORUNDAN
5 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu İçindekiler 1. ÖZET Özet--Mevcut Durum Özet Öneriler PEDİATRİK YOĞUN BAKIMIN GELİŞİMİ Dünyada Pediatrik Yoğun Bakım Türkiye de Pediatrik Yoğun Bakım Bilimsel Etkinlikler, Eğitim ve Yandal Statüsü PEDİATRİK YOĞUN BAKIMIN ÖZELLİKLERİ VE TÜRKİYE DE DURUM Hangi çocukların yoğun bakım ihtiyacı olmaktadır? Pediatrik yoğun bakımın toplumsal önemi ve çocuk ölümlülüğü üzerine etkileri Kılavuzlar Türkiye de çocuk yoğun bakım hizmetlerinin yaygınlığı Fiziksel ortam ve donanım İnsan gücü Multidisipliner yaklaşım Kronik ve terminal hastalar Yoğun bakım mortalitesi BÖLGESEL MERKEZ UYGULAMASI ( REGİONALİZATİON ) Kritik hasta transportu ÖNERİLER Bölgesel Merkez Uygulaması Gerekli ünite ve yatak sayısı İnsan gücü ihtiyaçları Mevcut ve Yeni Kurulacak Ünitelerin Özellikleri Multidisipliner İşleyiş Kronik ve terminal hastalar Kritik hasta transport sistemi KAYNAKLAR EK-1: ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM ENDİKASYONLARI EK-2: ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ İÇİN KILAVUZ Ünite düzeyleri Ünite organizasyon ve tasarımı Personel... 39
6 6 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Özet ÖNEMLİ HATIRLATMA: Çocuk (pediatrik) yoğun bakım ve bu rapor, 1 ay-18 yaş arası çocukları kapsamaktadır. Bir aydan küçük bebekler yenidoğan yoğun bakım alanına girmektedir ve bu raporun konusu dışındadır! 1.1 Özet--Mevcut Durum Çocuk Yoğun Bakım : Kritik hastalığı olan çocukların tedavisi ile ilgilenen bilim dalıdır Özel eğitilmiş doktor ve hemşireler gerektirir Her hastanede yapılamaz Türkiye de ihtiyacı olan tüm çocuklar yararlanabilmelidir Mevcut durum Türkiye de yılda ~ çocuğun yoğun bakıma ihtiyacı olduğu tahmin edilmektedir. Halen mevcut Çocuk Yoğun Bakım yatakları bu ihtiyacın % 20 sini bile karşılamamaktadır. Birçok merkezde çocuklara yoğun bakım, çocuk servisi içinde veya tek bir odadan oluşan ünitelerde, altyapısı yetersiz mekanlarda yapılmaktadır. Bir çok çocuk ise çocuklar konusunda özel eğitimi olmayan erişkin yoğun bakım ünitelerine devredilmektedir. Bazı Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerde en temel cihaz ve donanımlar bile eksiktir (örn. ventilatör, balon-maske, laringoskop, defibrilatör, vb.) İnsan gücü Bir çok merkezde pediatrik yoğun bakım uzmanı veya hemşiresi olmadan yoğun bakım tedavileri yapılmaktadır. Toplam pediatrik yoğun bakım uzmanı sayısı ve ünite başına yoğun bakım uzmanı sayısı yetersizdir. Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde ciddi bir hemşire açığı vardır. Birçok ünitenin hiç hemşire ekibi yoktur; yoğun bakıma refakatçiler alınmaktadır.
7 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Özet Öneriler Örgütlenme Mümkün olan en kaliteli sağlık hizmetinin verilebilmesi için literatürün önerdiği Bölgesel Merkez sistemi ( Regionalization ) Türkiye de de uygulanmalıdır: Belirlenecek her coğrafi bölge için tam donanımlı, tüm uzmanlık dalları olan bir Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinin oluşturulması/belirlenmesi (büyük şehirlerde birden fazla); çocuk hastaların buralara transport edilerek tedavi edilmesi. Yoğun bakım gerektiren kritik hastalığı olan çocuklar için yoğun bakım donanımı olan ve pediatrik yoğun bakım konusunda eğitim almış ekiplerin işlettiği bir çocuk yoğun bakım transport sistemi kurulmalıdır (gerekirse 112 çatısı altında sağlanabilir) Genel, yatak sayısı, fiziksel imkanlar Ülkemizde toplam ~743 çocuk yoğun bakım yatağına gereksinim bulunmaktadır. (Şu an tam donanımlı yatak sayısı: 123) Mevcut ünitelerin fiziksel alan, tıbbi cihaz ve donanım eksikleri yayınlanmış öneriler (Ek-2) doğrultusunda tamamlanmalıdır. Yeni kurulacak üniteler yayınlanmış öneriler (Ek-2) doğrultusunda kurulmalı ve yapılandırılmalıdır. Yoğun bakım yataklarının bloke olmasını azaltmak amacıyla kronik bakıma ihtiyacı olan çocuk hastaların evde bakılması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır İnsan gücü Türkiye de şu anki Çocuk Yoğun Bakım ünite ve yatak sayısı için 90; uzun vadede en az pediatrik yoğun bakım uzmanına ihtiyaç vardır. Pediatrik yoğun bakım yandal statüsünün en kısa zamanda tanınması, uzman hekim açığının kapatılabilmesi için ilk şarttır. Çocuk yoğun bakım üniteleri için şu an 490; uzun vadede 1850 hemşireye ihtiyaç vardır. Yoğun bakım ünitelerinde 1:2 hemşire:hasta oranı, hastane idarelerini bağlayıcı olacak şekilde uygulanmalıdır.
8 8 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Pediatrik Yoğun Bakımın Gelişimi 2.1 Dünyada Pediatrik Yoğun Bakım Modern anlamda bir tıp dalı olarak yoğun bakımın gelişmesinin 1950 li yıllarda Danimarka da ciddi bir Polio salgını ile başladığı düşünülmektedir. İlk kez 1953 yılında poliolu bir çocukta trakeostomi açılarak elle sıkılan bir balon ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmış ve başka tedavilere yanıt vermeyen çocuk kurtarılmıştır. Dünyada ilk erişkin yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bundan kısa bir süre sonra Danimarka nın Kopenhag kentinde 1953 yılında ; ilk pediatrik yoğun bakım ünitesi (PYBÜ) ise ilk erişkin yoğun bakım ünitesinden 2 yıl sonra 1955 de İsveç te Goteburg Çocuk Hastanesinde kurulmuştur . Bunu 1960 larda önce Avrupa ve Avustralya da sonra da Kuzey Amerika da önemli merkezlerde Pediatrik YBÜ lerinin kurulması izlemiştir (Tablo 1). Geçtiğimiz yıllarda hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde tetkik hastalarının giderek daha çok ayaktan izlenmesi yönünde bir eğilim belirmiştir. Bunun sonucunda hastaneye yatırılan hastaların giderek daha fazlasının yoğun bakım ihtiyacı olmaktadır. Örneğin, Amerikan hastanelerinde genel çocuk servisi yatak sayısı yılları arasında % 40 oranında azalma gösterirken; pediatrik yoğun bakım yatak sayısı % 70 oranında artmıştır (Şekil 1). Sadece yılları arasında bile pediatrik yoğun bakım yatak sayısı %24 oranında artış göstermiştir . ABD de 1988 yılında 276 olan Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi sayısı da 2005 yılı itibariyle 337 ye ulaşmıştır . Yıl Kurum Tablo 1. Dünyadaki ilk pediatrik yoğun bakım üniteleri 1955 Goteborg Çocuk Hastanesi, Goteborg, İsveç 1963 Aziz Vincent de Paul Hastanesi, Paris, Fransa 1963 Kraliyet Çocuk Hastanesi, Melbourne, Avustralya 1964 Liverpool Çocuk Hastanesi, Liverpool, İngiltere 1967 Philadelphia Çocuk Hastanesi, Philadelphia, A.B.D.
9 % 1,8 80 % 1,6 60 % 1,4 40 % 1, Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Pediatrik Yoğun Bakım yatak sayısı % 0,8 20 % 0,6 40 Genel Pediatri Yatak sayısı % 0,4 60 % 0, Şekil 1. Pediatrik Yatak Sayılarındaki yüzdesel değişim: A.B.D Türkiye de Pediatrik Yoğun Bakım Türkiye de erişkin ve yenidoğan yoğun bakım uygulamaları lı yıllarda başlamıştır. Yenidoğan yoğun bakım, başlangıçta uzun süre bazı büyük hastaneler ile sınırlı kalmış ancak günümüzde bir çok merkezde bulunmaktadır. Buna karşın çocuk yoğun bakımın gelişimi çok daha geç olmuş ve 1990 ların ortalarına kadar belirgin bir örgütlenme olmamıştır. Günümüzde de birçok bölgede bu konuda sınırlı hizmet verilebilmekte; formal bir eğitim ise bulunmamaktadır. Ülkemizde uzun yıllar yaygın uygulama yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk hastaların erişkin yoğun bakım ünitelerine devredilmesi veya çocuğun yatağının başına monitör, ventilatör vb. getirilerek serviste yoğun bakım olanakları sağlanmaya çalışılması olmuştur. Bu uygulamalar bugün de bir çok hastanede devam etmektedir. Uygun ventilatör olmaması nedeniyle hastaların 1950 lerde Danimarka da olduğu gibi günlerce balon yardımı ile elle solutulması ( ambulanması ) ülkemizde 1990 larda en ileri merkezlerde bile karşılaşılan bir uygulamaydı lı yıllarda başta Hacettepe Çocuk Hastanesi olmak üzere birkaç hastanemizde yoğun bakım ihtiyacı olan çocukların hastanede bir yere toplanarak bakılması uygulaması başlatılmış, ancak buralarda özel eğitim almış veya devamlı bir sorumlu hekim veya ekip olmamıştır  yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi bünyesinde başında bu konuda eğitim almış bir sorumlu hekimin bulunduğu ilk Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Acil Servis içinde kurulmuştur. Bu ünite, ülkemizdeki gerçek anlamda ilk çocuk yoğun bakım ünitesi olarak kabul edilmektedir lerin başlarından itibaren Türkiye de Çocuk Yoğun Bakım a ilgi giderek artmaya başlamış ve bir çok merkezde bu konuya ilgi duyan genç uzman hekimlerin yönetiminde çocuk yoğun bakım üniteleri açılmaya başlamıştır. Nitekim ülkemizdeki ünitelerin % 48 i, yani yaklaşık yarısı yılları arasında açılmıştır .
10 10 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Bilimsel Etkinlikler, Eğitim ve Yandal Statüsü Çocuk yoğun bakım uzmanlarına duyulan ihtiyacın artması ile Amerikan Yoğun Bakım Derneği 1981 yılında; Amerikan Pediatri Akademisi de 1984 yılında Pediatrik Yoğun Bakım seksiyonu oluşturmuş; Pediatrik yoğun bakım 1987 de ABD de pediatri yandalı olarak kabul edilmiştir [2, 7, 8]. Pediatrik yoğun bakım eğitimi 1960 lı yılların sonlarında ABD de bazı merkezlerde gayrı resmi olarak başlamış; lerde yaygınlaşmıştır. ABD de halen 59 merkezde resmi eğitim verilmekte ve her yıl ~100 yeni pediatrik yoğun bakım uzmanı çıkmaktadır . Günümüzde bir çok gelişmiş ülkede resmi pediatrik yoğun bakım yandal eğitimi verilmektedir. Örneğin İngiltere de resmi yandal eğitimi 1993 yılında, Avustralya da ise 1996 da başlamıştır. Yoğun Bakım uzmanlarının hasta mortalitesini azalttığını gösteren araştırma sonuçları yoğun bakım uzmanlarına gereksinimi daha da artırmıştır [9-12]. ABD de pediatri ihtisasını yeni bitiren uzmanlar arasında pediatrik yoğun bakım on yıldır en çok tercih edilen 3 yandaldan birisidir. Ayrıca en genç pediatrik yandallardan biri olmasına rağmen yandal uzman sayısı sıralamasında 15 yandal içinde 1134 uzman ile ilk 5 e girmektedir . ABD de mezuniyet sonrası tıp eğitimini akredite eden Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (Pediatri) ihtisası verilebilmesi için asistanların 15 yandal rotasyonundan yapmak zorunda olduğu 4 yandal rotasyonundan birisi olarak pediatrik yoğun bakımı göstermektedir. Bu alandaki bilimsel etkinlikler ülkemizde 2000 yılından beri Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği bünyesinde yürütülmektedir yılından beri her yıl yapılan bilimsel toplantılar 2004 ten itibaren kongre şeklinde yapılmaktadır yılında uluslararası katılımlı 3. Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi yapılmıştır. Maalesef çocuk yoğun bakım 2006 yılı itibariyle bile ülkemizde halen yandal statüsüne kavuşamadığı için bu konuda formal eğitim verilememektedir. Bu alanda çalışmak isteyen hekimler genellikle birkaç ay başka bir merkeze gitmek ancak herhangi bir resmi statüye sahip olamamaktadır.
11 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Pediatrik Yoğun Bakımın Özellikleri ve Türkiye de Durum 3.1 Hangi çocukların yoğun bakım ihtiyacı olmaktadır? Tanım olarak çocuk (pediatrik) yoğun bakım, potansiyel iyileşebilir ağır hastalığı olan çocukların genel servislere göre daha yakından izlem ve tedavisinin yapıldığı ve ayrı bir ünitede verilen hizmettir. Genellikle bu hizmet akut hastalık, travma veya ameliyat sonrasında organ yetmezliği tehdidi altında olan veya gelişmiş çocuklara verilir. Çocuklarda yoğun bakım gereken klinik durumlar hakkında ayrıntılı bilgi Ek-1 de (Sayfa 35) verilmiştir. ÖNEMLİ HATIRLATMA: Çocuk (pediatrik) yoğun bakım ve bu rapor, 1 ay-18 yaş arası çocukları kapsamaktadır. Bir aydan küçük bebekler yenidoğan yoğun bakım alanına girmektedir ve bu raporun konusu dışındadır! 3.2 Pediatrik yoğun bakımın toplumsal önemi ve çocuk ölümlülüğü üzerine etkileri Sadece gelişmiş ülkelerde değil gelişmekte olan ülkelerde de, Güney Amerika dan [15-17] Hindistan [18-20], Tayland a , bir çok yerde pediatrik yoğun bakım, geçtiğimiz 20 yıl içinde önemli gelişme göstermiştir. Gelişmekte olan ülkelerde de hastaneye yatan hastaların giderek artan bir kısmını yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar oluşturmaktadır. Örneğin, Güney Afrika da bir pediatrik yoğun bakım ünitesine yatan hasta oranı toplam çocuk yatışlarının içinde 1971 yılında % 1.5 iken 1995 de % 7 ye çıkarak, 5 kat artış göstermiştir . Gelişmiş ülkelerde pediatrik yoğun bakım hizmetlerinin çocuk sağlığına önemli katkıda bulunduğu; etkin pediatrik yoğun bakım hizmeti olmasaydı çocuk ölümlülüğünün iki katına çıkabileceği tahmin edilmektedir . Dolayısıyla çocuk yoğun bakımın, çocuk ölümlülüğünü düşük tutmakta önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Çocuk ölümlülüğü çok yüksek olan (Afrika vb) ülkelerde kısıtlı kaynakların aşılama ve koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla ağırlık verilmesinin daha uygun olacağı açıktır. Ancak çocuk ölümlülük oranı gelişmiş ülkelere yaklaşmaya başlayan (Türkiye gibi) ülkelerde iyileşme şansı olan çocuklara yoğun bakım hizmeti sağlamanın çocuk ölümlülüğüne önemli olumlu etkilerde bulunması beklenmektedir . Pediatrik yoğun bakım, erişkin yoğun bakıma göre daha iyi bir maliyet-ektinliğine
12 12 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 sahiptir . Çocukların daha kısa yatış süreleri, daha düşük mortalite, daha uzun ve sağlıklı yaşam beklentisi nedeniyle pediatrik yoğun bakımın maliyet yararlılığı daha yüksektir. Avustralya da yapılan çalışmalarda yoğun bakım maliyeti kurtarılan hayat yılı başına erişkinlerde Avustralya Doları; çocuklarda ise 170 Avustralya Doları olarak hesaplanmıştır. Toplumsal maliyet-yarar analizinde tedavi edilen her bir yoğun bakım hastasının topluma getirisi erişkinler için Avustralya Doları zarar; çocuklar için ise Dolar kâr olarak hesaplanmıştır . 3.3 Kılavuzlar İlk kez 1983 de Amerikan Yoğun Bakım Derneği ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ortak bir çalışmayla pediatrik yoğun bakım ünitelerinin yapılanması ve işleyişi konusunda önerilerin yer aldığı Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri Kılavuzu hazırlamış; 2004 yılında kılavuzun 3. sürümü yayınlanmıştır . Benzer kılavuzlar Avrupa  ve Hindistan da  da yayınlanmıştır. Bu kılavuzlarda yoğun bakım ünitelerinin sahip olması gereken fiziksel özellikler, donanımlar, insan gücü ihtiyaçları ve işleye yönelik öneriler bulunmaktadır. Türkiye de bu tür ayrıntılı bir kılavuz derneğimiz tarafından hazırlanmış olup, Ek- 2: Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz, Sayfa 37 de verilmiştir. 3.4 Türkiye de çocuk yoğun bakım hizmetlerinin yaygınlığı Ünite sayısı ve dağılımı 2005 yılında ülkemizdeki 65 büyük üniversite ve kamu hastanesinden 32 sinin (% 75 i üniversite hastanesi) çocuk yoğun bakım hizmeti verdiği bildirilmiştir. Bu hastanelerde, yoğun bakım ihtiyacı olan çocuklara çocuk hekimleri yönetiminde yoğun bakım hizmetleri verildiği; çocuk yoğun bakım hizmeti vermeyen hastanelerin % 56 sının çocuk hastaları erişkin yoğun bakım ünitelerine devrettiği, % 44 ünün ise başka hastanelere sevk ettiği görülmüştür . Ülkemizdeki çocuk yoğun bakım hizmetleri önemli coğrafi değişkenlik göstermektedir (Şekil 2). Ünitelerin yarısı (16/32) üç büyük ilde toplanmıştır yılında İstanbul daki 12 büyük kamu hastanesinden (Üniversite ve Devlet hastaneleri) sadece 4 ü (4/12, % 25) Pediatrik Yoğun Bakım hizmeti verirken İzmir de bu oran 4/4 (% 100); Ankara da ise 8/8 (% 100) olarak saptanmıştır (Şekil 3) Yatak sayısı Çocuk nüfus başına gerekli pediatrik yoğun bakım yatak sayısı 1: : olarak hesaplanmaktadır [28-30]. İhtiyaç duyulan yatak sayısı, yoğun bakım ihtiyaç
13 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Edirne (1) İstanbul Avrupa (2) Anadolu (2) Bursa (2) Kocaeli (1) Ankara (8) Erzurum (1) İzmir (4) Manisa (1) Denizli (1) Konya (1) Antalya (1) Mersin (1) Kayseri (1) Malatya (1) K.maraş (1) Diyarbakır (1) Adana (1) Gazi Antep (1) Şekil 2. Pediatrik yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin şehirlere göre dağılımı sıklığı, ortalama yatış süresi, iyi bir kritik hasta transport organizasyonu ile desteklenen bölgesel merkez sisteminin olup olmamasına da bağlıdır. Mevcut yatak/çocuk oranı ABD de 1: ; Avustralya da ise ~1: [31, 32] olarak hesaplanmaktadır. Genel olarak hizmetlerin Avustralya da olduğu gibi bölgesel merkezlerde toplanması ile daha az sayıda yatak yeterli olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yoğun bakım yataklarının toplam yataklara oranı ~%10 civarındadır  ve etkin bir hizmet verilebilmesi için ünite yatak sayısının en az 6-8, tercihen daha fazla olması önerilmektedir . PYBÜ lerde tedavi edilen hasta sayısı arttıkça mortalite ve hastanede yatış süresinde bir azalma tesbit edilmiştir [34, 35]. Bu eğilimin nedeni hasta sayısının fazla olmasının deneyimi artırması veya kaliteli merkezlerin daha fazla hasta çekmesi olabilir . Ancak mortalitedeki azalma en büyük değil orta ile büyük arasındaki üniteler için geçerlidir. Nitekim ünitelerin öngörülen kapasiteleri aşılacak olursa bakım kalitesinde düşme ve mortalitede artış sözkonusu olmaktadır; dolayısıyla ünitenin altyapısı, işleyişi ve insan gücü olanakları çok önemlidir [37, 38]. Hasta tanılarının çeşitliliğinin fazla olması da küçük ünitelerde tedavi verimliliğinde azalma ve uzamış yatış süreleri ile ilişkili bulunmuştur . Hastane sayısı ankara istanbul izmir PYBÜ olan PYBÜ olmayan Şekil 3. Üç büyük şehirdeki eğitim hastanelerinin pediatrik yoğun bakım hizmeti verme oranları
14 14 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 Yoğun bakım yatağı başına çocuk ankara istanbul izmir Şekil 4. Üç büyük şehirde pediatrik yoğun bakım yatağı başına düşen çocuk sayısı 2005 yılı itibariyle ülkemizde 32 hastanede ortalama 6,7 ± 3,9 (en az 1, en çok 16) yatak ile çocuk hekimlerinin yönetiminde pediatrik yoğun bakım hizmeti verilmekteydi . Yatak sayısı 123 olmakla birlikte, ventilatör veya monitör vb. olmayan ama ilgili hastanelerce yine de yoğun bakım yatağı olarak nitelendirilen yataklarla birlikte sayı 196 dır. Ünitelerin % 57 sinin yatak sayısı 6 dır. Mevcut yatak sayısına göre ülkemiz için pediatrik yoğun bakım yatağı/çocuk nüfus oranı 1: olarak hesaplanabilir . PYB hizmeti veren hastanelerin ortalama çocuk yatak sayısı 132 (20-500) olarak bildirildiği için toplam çocuk yataklarının içinde yoğun bakım yataklarının oranı, yaklaşık % 4.5 olarak hesaplanabilir . Mevcut ünitelerin yatak sayıları esas alınarak yapılan hesaplama sonucunda İstanbul da PYB yatağı/çocuk nüfus oranı 1: iken, İzmir de 1: ve Ankara da 1: dir (sadece büyükşehir belediye sınırları içindeki çocuklar dikkate alınarak) (Şekil 4). Yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk sayısı (yenidoğanlar hariç) gelişmiş ülkelerde yılda çocuk için 1,3-2,3 olarak bildirilmektedir [31, 40]. Bu oranlardan yola çıkıldığında ~26 milyon çocuk nüfusu olan Türkiye de yılda ~ çocuğun yoğun bakıma ihtiyacı olduğu hesaplanabilir. Ülkemizdeki çocuk yoğun bakım yataklarında yılda ~5.700 civarında hasta tedavi edildiği  göz önüne alınırsa Türkiye de ihtiyacı olanların % 20 si bile bu hizmete ulaşamamaktadır. Bu hastaların akıbeti tam olarak belli değildir. Ancak önemli bir kısmının ideal olmayan şartlarda tedavi edildiği veya hiç tedavi edilmediği düşünülebilir. Eldeki veriler Türkiye de çocuk yoğun bakım ünite ve yatak sayısının çok yetersiz olduğunu ve hizmetlerin coğrafi dağılımının da düzensiz olduğunu göstermektedir.
15 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Fiziksel ortam ve donanım Fiziksel ortam Yoğun bakım ünitelerinin diğer servislerden idari ve fiziksel olarak ayrı, değişik işlevli odalardan oluşan üniteler şeklinde yapılanması önerilmektedir. Başka servislerle ortak mekanlarda, veya sıradan hastaların yattığı genel servis içinde yoğun hizmeti verilmesi mümkün ve uygun değildir. Ayrıca hasta ve personelin güvenliği, ayrıca hasta mahremiyetinin korunması için yoğun bakım ünitelerinin giriş-çıkışının kontrollü olması gerekmektedir. Bir yoğun bakım ünitesinde hizmetlerin gerektiği şekilde verilebilmesi için doğrudan hasta bakımının yapıldığı alan dışında bazı destek alanlarına gereksinim vardır. Gelişmiş ülkelerde 40 yıl önce kurulan ilk çocuk yoğun bakım ünitelerinde bile bu tür alanlar düşünülmüştür . Örneğin, her ünitede temiz malzemelerin depolandığı bir temiz malzeme deposu (temiz çarşaflar, tek kullanımlık malzemeler, ilaçlar, vb.), kirli malzeme odası (enfekte atıklar, kirli çamaşırlar, idrar vb.), hasta yakınları için bekleme/görüşme odası, tuvaletler, personel dinlenme odası, vb. olması gerekir. Gerekli destek alanları ve özellikleri Ek-2: Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz da ayrıntılı olarak verilmiştir. Destek alanlarının hasta bakımı için ayrılan ünite alanının en az 2,5-3 katı olması önerilmektedir . Türkiye 2005 Pediatrik Yoğun Bakım Anketi sonuçlarına göre çocuk yoğun bakım, ülkemizde ancak hastanelerin % 19 unda ünite olarak adlandırılabilecek bir ortamdır. Hastanelerin % 50 sinde çocuk yoğun bakım sadece tek bir odadan ibarettir; % 22 sinde ise başka bir servisin içinde hizmet vermektedir veya serviste sıradan bir odaya bazı cihazlar götürülerek yürütülmektedir . Ünitelerin sadece % 28 inde ünite girişinde erişim kontrolü (kartlı giriş, personel kontrolü vb) bulunmaktadır. Önemli kısmında hasta yakınlarının üniteye giriş çıkış kurallarına uymasının sağlanamadığı anlaşılmaktadır . Ayrıca ülkemizde çocuk yoğun bakım için ayrılan mekan genellikle sadece hastaların yattığı alandan ibarettir; destek alanları bir çok ünitede ya hiç bulunmamaktadır veya çok yetersizdir. Servis içinde 16% Acille ortak 6% Ayrı Ünite 19% Diğer 9% Tek odalı 50% Şekil 5. Pediatrik yoğun bakım hizmetinin verildiği ortam
16 16 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 Örneğin, Türkiye de 30 dan fazla çocuk yoğun bakım ünitesi içinde sadece 11 inde depo; 10 unda personel tuvaleti; 9 unda hemşire odası; 2 sinde hasta yakınları için bekleme salonu olduğu; ve sadece 1 ünite hasta yakınlarını bilgilendirme odası bulunduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak, ülkemizde çocuklara yönelik yoğun bakım hizmetlerinin verildiği fiziksel ortam, birçok merkezde çok yetersiz durumdadır Hastabaşı altyapı donanımları ve izolasyon olanakları Yoğun bakım ünitesine hasta yatağının başında yeterli sayıda elektrik oksijen vb. çıkışlarının olması gereklidir. Bunlar için önerilen asgari sayılar yayınlanmıştır [25, 26]. Bunun dışında enfeksiyonu olan hastaların diğer hastalardan ayrılabilmesi için izolasyon odaları --özellikle enfeksiyonların sık görüldüğü çocuk yaş grubunda-- bir zorunluluktur . İzolasyon odalarının ideal olarak ön odası ve negatif basınç özelliği olmalıdır. Hastane enfeksiyonların kontrolü açısından el yıkama ve kurulama olanaklarının gerekliliği açıktır Anketine göre Türkiye deki çocuk yoğun bakım ünitelerinde yatak başı elektrik, oksijen, aspiratör, sıkıştırılmış hava bağlantıları önerilen standartların altındadır. Örneğin, ülkemizde sadece 2 ünitede (% 7) yatak başındaki priz sayısı yayınlanmış önerilere uygundur. Ülkemizdeki ünitelerin sadece % 23 ünde enfeksiyonu olan hastalar için izolasyon olanağı bulunmaktadır (hiçbirinde ön oda yoktur). Ayrıca ünitelerin sadece % 20 sinde el değmeden (dirsekle, ayak pedalıyla veya fotoselli) çalışan musluklar ve ancak yarısında el kurulama olanağı (kağıt havlu vb.) bulunmaktadır. Dolayısıyla, Türkiye deki Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinin hastabaşı altyapı donanımları ve enfeksiyon kontrolü için gerekli altyapıları yetersizdir Hastane ve ünitedeki cihazlar Gerek yoğun bakım ünitelerinde gerekse bunların yer aldığı hastanelerde bulundurulması gerekli cihaz ve donanımların neler olduğu yayınlanmıştır [25-27, 42]. Bu cihaz ve donanımların arasında yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için vazgeçilmez nitelikte olan ventilatör, vital bulgu monitörleri, defibrilatör, infüzyon pompaları vb. cihazlar; balon-maske, laringoskop gibi aletler bulunmaktadır. Ayrıca hastanede kan gazı cihazı, taşınabilir röntgen cihazı, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, endoskopi, ekokardiyografi, vb. olanakların olması önemlidir. Bir yoğun bakım ünitesi ve hastanede bulundurulması önerilen cihaz ve aletlerin ayrıntılı dökümü Ek-2: Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz, Sayfa 37 de verilmiştir. Ülkemizde son zamanlarda değişmeye başlamakla birlikte hala yaygın olan yanlış bir zihniyet, çocuklara yoğun bakım hizmeti vermek için monitör ve ventilatör olmasının yeterli olduğudur. Ancak ülkemizde bu dahi tüm ÇYB yatakları için sağlanamamıştır. Nitekim, ülkemizde çocuk yoğun bakım yatağı olarak bildirilen 196 yatağın % 37 sinde ventilatör, % 6 sında ise monitör bile bulunmamaktadır. Ayrıca, ünitelerin % 31 inde defibrilatör, 2 sinde balon maske, ve 1 ünitede
17 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu laringoskop olmadığı bildirilmiştir. Pediatrik yoğun bakım hizmeti verdiğini belirten merkezlerin içinde hastanede kan gazı cihazı olmayan yerler (% 9.7) bulunmaktadır. Ayrıca çocuk yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin yaklaşık 2/3 ünde çocuk yoğun bakım ünitesi içinde ve oraya ait olması gereken bazı cihazlar çocuk servisi veya başka servislerle ortak kullanılmaktadır. Öte yandan ülkemizde PYB hizmeti veren hastanelerin tümünde taşınabilir röntgen, ultrason, ekokardiyografi ve EEG bulunduğu; 23 ünde (% 74,2) pediatrik rijit bronkoskopi, 19 unda (% 61,3) pediatrik endoskopi; 21 inde (% 65,6) pediatrik hemodiyaliz, 28 inde (% 87,5) periton diyalizi, 27 sinde (% 84,4) bilgisayarlı tomografi, 23 ünde ise (% 71,9) manyetik rezonans görüntüleme olanağı bulunduğu belirtilmiştir . Bu bilgiler Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerde bazen en temel cihaz ve donanımların bile seksik olduğunu; ancak öte yandan pahalı ve karmaşık tıbbi cihazların (BT, MRI, Eko vb.) birçok hastanede mevcut olduğunu göstermektedir Tıbbi cihazların bakımı Yoğun bakım ünitesinde kullanılan tüm tıbbi cihazların belli aralıklarla bu konuda eğitim almış mühendislerce bakımının yapılması gerekmektedir. Türkiye deki pediatrik yoğun bakım ünitelerinin sadece % 40 ında cihazlara klinik mühendislerce düzenli aralıklarla bakım yapıldığı öğrenilmiştir . Çoğu hastanede ise bu bakımlar yapılmamaktadır. Ülkemizde bazıları hayati önem taşıyan tıbbi cihazların bakım ve kontrollerinin çoğu hastanede düzenli olarak yapılmadığı anlaşılmaktadır. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fleks. Bronk. EKO hastabaşı EEG hastabaşı Hemodiyaliz CVVH Tomografi MR Kan gazı Şekil 6. Türkiye de PYBÜ lerinin cihaz olanakları (CVVH: Devamlı hemofiltrasyon; MR: Manyetik rezonans görüntüleme)
18 18 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu İnsan gücü Pediatrik yoğun bakım uzmanları Avrupa daki pediatrik yoğun bakım ünitelerinin % 97.8 inde ; ABD deki ünitelerin % 94 ünde ; Avustralya daki ünitelerin ise % 100 ünde özel yandal eğitimi almış pediatrik yoğun bakım uzmanları çalışmaktadır. Pediatrik yoğun bakım uzmanı başına yatak sayısı ABD de ~1:2-1:4.5 (2-4.5 yatağa bir uzman) ; Avustralya da ise 1:3-1:5 (3-5 yatağa bir uzman) arasındadır . Avrupa da önerilen sayı 1:1,2-1,6 dır ( yatağa bir uzman, hastanede 24 saat uzman olabilmesi için) . ABD de ünite başına ortalama 4 uzman çalışmaktadır ve Avrupa da tersiyer ünitelerde her 6-8 yatağa 5 yoğun bakım uzmanı istihdam edilmesi önerilmektedir * [4, 26]. Yoğun bakım uzmanı varlığı bir yoğun bakım ünitesinde mortaliteyi azaltan en önemli faktörlerdendir [10, 11, 44, 45]. Türkiye de 2005 itibariyle toplam 12 hastanede pediatrik yoğun bakımla primer olarak ilgilenen bir uzman hekim çalışmaktaydı (bunların çoğu resmi yandal eğitimi olmayan ama değişik sürelerdir bu konuyla ilgilenen pediatristlerdir). Ülkemizde halen bir merkez (İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi) hariç tüm yoğun bakım uzmanları bağlı bulundukları kurumda ünitenin kuruluşundan bu yana (bazı merkezlerde >5-6 yıldır) tek başına çalışmaktadır. Uzman başına yatak sayısı ülkemiz için ortalama 1:12 civarındadır (hiç uzmanı olmayan yoğun bakım yatakları da gözönüne alınırsa) . Yoğun bakım çalışanlar için stresli ve yıpratıcı bir ortamdır. Türkiye de yoğun bakımda çalışmak genellikle ek bir yarar getirmemekte, aksine aynı ücret için daha fazla stres ve daha fazla çalışma saati anlamına gelmektedir. Buralarda çalışan personel manevi doyum alarak işini sürdürmeye çalışmaktadır. Aynı maaşa daha fazla çalışma ve stres, geri kalmış ülkelerde yaygın bir durumdur . Şu anda ülkemizde pediatrik yoğun bakım hizmeti verilen bir çok hastanede pediatrik yoğun bakım uzmanı bulunmamaktadır. Toplam pediatrik yoğun bakım uzman sayısı ve ünite başına yoğun bakım uzmanı sayısı da son derece yetersizdir Diğer hekimler Kaliteli pediatrik yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için ünitenin olduğu hastanede bir çok dahili ve cerrahi dalda çocuklarda deneyimi olan uzman hekimlere ihtiyaç vardır (bkz. Ek-2) [26, 46]. Özellike tersiyer merkezlerde tüm dal ve yandallarda uzman hekimler bulunması (veya hızla ulaşılabilir olması) sayesinde her türlü hastalığı veya yaralanması olan çocuklara gerekli tüm girişimlerin yapılabilmesi mümkün olacaktır. * Tersiyer olmayan, sekonder ve primer üniteler için Avrupa da 6-8 yatak başına 4 veya 3 hekim önerilmektedir (hekim/yatak oranları 1:1,5-2,6). Sağlık Bakanlığının uygulamaya koyduğu performans sistemi bu açıdan bazı olumlu değişiklikler içermektedir. Ancak sistemin işleyişi ile ilgili aksaklıklar, ayrıca üniversite hastanelerinin benzer uygulamalara giderken farklı yaklaşımları yaygın ve hissedilir bir etkiyi imkansız kılmaktadır.
19 Pediatrik Yoğun Bakım Raporu Rutin işlerin yürütülmesi; 24 saat devamlılığın sağlanması ve eğitim amacıyla pediatri asistanları veya başka hekimler de yoğun bakım ünitesinde görev almaktadır. Ancak, pediatrik yoğun bakım ünitesinde sınırlı pediatrik eğitimi olan hekimlerin (özellikle 1. veya 2. yıl asistanlarının) çalışmasının mortaliteyi artırdığı bildirilmiştir . Nitekim ABD de sadece 1. yıl pediatri asistanlarının nöbet tuttuğu ünitelerin oranı % 1 dir . Ülkemizde çocuk yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin % 87,5 inde anestezi uzmanı, % 93,8 inde pediatrik cerrahi uzmanı, % 62,5 unda kardiovasküler cerrahi uzmanı, % 78,1 inde beyin cerrahisi uzmanı, % 78,1 inde pediatrik kardiolog, % 71,9 unda pediatrik nefrolog, % 78,1 inde pediatrik hematolog, % 59,4 ünde pediatrik onkolog, % 65,6 sında pediatrik endokrinolog, % 50 sinde pediatrik gastroenterolog, % 68,8 inde pediatrik alerji uzmanı, % 25 inde pediatrik göğüs hastalıkları uzmanı bulunmaktadır. Hastanelerin 17 sinde (% 54,8) gündüzleri sadece yoğun bakımda görevli, ortalama 2,06 ± 0,95 (1 4) hekim/asistan bulunduğu, bu hekimlerden en kıdemsiz olanın; % 50 birinci yıl, % 35,7 ikinci yıl, % 14.3 üçüncü yıl pediatri asistanı olduğu bildirilmiştir . Hastanelerin 17 sinde nöbetlerde hastanede bulunan en kıdemli hekim ortalama 3,3 ± 0,7 yıllık bir pediatri asistanı iken, 15 inde (% 46,9) ise pediatri uzmanı olduğu belirtilmektedir . Ülkemizde pediatrik yoğun bakım hizmeti veren hastanelerde cerrahi ve dahili bir çok branşda uzman hekimlerin olduğu anlaşılmaktadır Yoğun bakım hemşireleri İleri ülkelerde pediatrik yoğun bakım ünitelerinin > % 95 inde bu iş için özel eğitim almış hemşirelerin görev yaptığı bildirilmiştir . ABD de yatak başına istihdam edilen pediatrik yoğun bakım hemşiresi sayısı ortalama olarak 1: arasındadır (örneğin 6 yataklı bir ünite için 18 hemşire) ve hasta başına hemşire oranı ortalamada 1:2 dir (2 yatağa bir hemşire) . Avrupa da tersiyer merkezler için istihdam edilmesi önerilen yoğun bakım hemşiresi sayısı yatak başına 6 dır ve PYBÜ'ne bir saat içinde ulaşabilecek 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% genel ped.uzmanı anestezi uzmanı ped. yoğun bakım uzmanı ped. cerrahi uzmanı beyin cer. uzmanı kardiovasküler cer. uzmanı ped. hematolog ped. onkolog neonatalog ped. kardiolog ped. nefrolog radyolog ped. göğüs hast. uzmanı Şekil 7. PYBÜ ne bir saat içinde ulaşabilecek hekimler
20 20 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 hemşire:hasta oranı olarak da 1:1 önerilmektedir . Ülkemizde 2005 yılında PYB hizmeti veren hastanelerin yarısında (% 46,7) ayrı çocuk yoğun bakım hemşiresi bulunmadığı; bir çok ünitedeki hastalara başka ünite veya servislerin hemşirelerinin baktığı görülmüştür. Ayrı yoğun bakım hemşire ekibi bulunan merkezlerde yatak başına istihdam edilen toplam hemşire sayısı 1:0,9 ve ortalama hemşire:hasta oranı 1:4,5 olarak hesaplanmıştır . Hemşire sayısının yetersiz olması nedeniyle tansiyon ölçmek, aspirasyon gibi en temel hemşirelik görevlerinin tıp öğrencileri veya asistanlar tarafından yapılması ülkemizde bazı ileri merkezlerde bile görülebilen uygulamalardır. Ayrıca gene hemşire yokluğu nedeniyle 15 hastanede (% 46,9) çocuk yoğun bakım ünitesinde hasta bakımının en az bir kısmını sürekli ünitede kalan hasta refakatçileri yapmaktadır. Geri kalmış ülkelerde yetersiz hemşire sayısı ülkemizde de olduğu gibi çocuk yoğun bakım ünitelerinde anne-babanın hemşirenin görevlerinden bazılarını üstlenmesi ile sonuçlanmakta ve refakat uygulaması yapılmaktadır . Ülkemizde pediatrik yoğun bakım ünitelerinde ciddi bir hemşire açığı olduğu görülmektedir. Gerek istihdam edilen toplam hemşire sayısı, gerekse hemşire:hasta oranları önerilen oranların çok gerisindedir ve hasta bakımını ciddi ölçüde aksatacak ve tehlikeye atacak durumdadır Diğer personel Yoğun bakım ünitesinde etkin bir hizmet verilebilmesi için yeterli sayıda tıbbî sekreterler, tıbbî teknisyenler, sosyal hizmet uzmanı, pediatrik radyoloji teknisyeni, hizmetli, pediatrik diyetisyen gibi görevlilere ihtiyaç vardır. Ülkemizde sekreter, hizmetli vb. personel eksikliği nedeniyle sıradan işler bile (örn. telefona cevap verme vb.) zaten ağır iş yükü olan hemşire ve doktorların üstüne kalmakta; hasta yakınları ile laboratuara kan gönderme, sonuç aldırma gibi uygulamalar sıradan ve olağan karşılanmaktadır. 3,5 3 2,9 2,5 2 1,5 A.B.D TÜRKİYE 1 0,5 0 0,3 0,08 uzman/yatak 0,73 hemşire/yatak Şekil 8. Türkiye deki PYBÜ deki yoğun bakım uzman ve hemşire/yatak oran larının A.B.D. ile karşılaştırılması
Çocuk Yoğun Bakım ve Çocuk Acil Servislerinde Hayati İlaçların Temininde Yaşanan Zorluklar Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Kritik İlaçlar Çalışma Grubu Raporu Ağustos 2008 Çocuklarda kritik ilaç