Yeditepe Üniversitesi Koşuyolu Hastanesi Nöroloji uzmanı Doç. Dr. Burcu Örmeci COVID-19 Koronavirüs enfeksiyonunda görülen nörolojik problemler hakkında önemli bilgiler paylaştı.
COVID-19 enfeksiyonunda nörolojik tutulum oluyor mu?
Salgının başlangıcından bu yana yapılan çalışmalarda, hastaların yaklaşık üçte birinden fazlasında nörolojik belirti ve bulgular olduğu artık belirlendi. Ancak bu sayı çok daha yüksek olabilir.
Bazı hastalar tipik ateş, öksürük veya solunum sıkıntısı üçlemesinin aksine, koku veya tat alma duyusu kaybı, kas ağrısı ve inme gibi özgül nörolojik belirtiler veya baş ağrısı, bilinç bozukluğu, baş dönmesi veya nöbet gibi özgül olmayan nörolojik belirtilerle hastaneye başvurabiliyor. Ayrıca tüm klinik veriler elektronik tıbbi kayıtlardan elde edildiğinden, tat ve koku bozukluğu gibi hafif belirti ve bulgular göz ardı edilebiliyor.
Hastalarda nörolojik belirti ve bulguların saptanması, ancak bu durumların farkında olunmasıyla ve araştırılmasıyla mümkün. Mevcut şartlarda nörolojik belirti ve bulgularının göz ardı edilmesi muhtemel. COVID-19 Koronavirüs salgını döneminde, nörolojik belirtileri olan hastaların gecikmiş veya yanlış tanısından kaçınmak, hastalığın yayılmasını önlemek ve tedavi etme şansını kaybetmemek için COVID-19 hastalığının göz önünde bulundurulması gerektiği anlaşılmıştır.
COVID-19 enfeksiyonunda görülebilecek nörolojik belirti ve bulgular nelerdir?
Nörolojik belirtiler 3 kategoriye ayrılıyor:
Merkezi sinir sistemi belirtileri: Baş dönmesi, baş ağrısı, bilinç bozukluğu, inme, dengesizlik ve nöbet, uyku bozuklukları
Periferik sinir sistemi belirtileri: Tat bozukluğu, koku bozukluğu, görme bozukluğu ve sinir ağrısı, Guillain-Barré sendromu
İskelet kası hasarlanması belirtileri: Yaygın kas ağrısı, kramplar, yaygın güçsüzlük
Mevcut durumda bildirilen en yaygın belirti ve bulgular baş ağrısı (% 13.1), baş dönmesi (% 16.8), bulantı ve kusma (özgül değil). Koku (% 5.1) ve tat (% 5.6) bozuklukları (özgül belirtiler) en sık görülen erken nörolojik bulgulardır.
Önemli bir nokta da, bazı nörolojik tutulumların bilinç bozukluğu olan hastalarda bilinememesidir. COVID-19 enfeksiyonu sırasında bilinci bozuk veya kapalı bir hastada bir ensefalopati (beynin işleyişinin etkilendiği bir hastalık) söz konusudur. Ancak beyinde sürekli epileptik aktiviteye bağlı koma (non-konvulsif status epileptikus) kesinlikle fark edilmeyebilir. Bu durumun anti-epilepik tedavi yapılmadan düzelmesi çok zor olduğundan, bilinç bozukluğu olan hastalarda zamanında tanı koymak için EEG izlemesi yapılması gerekir.
COVID-19 virüsü sinir sistemini nasıl istila ediyor?
Solunum yolu virüslerinin, sinir sistemini tutmasının ortak bir özellik olduğu zaten bilinmektedir. Grip, kızamık ve nezle virüslerinin hepsi, beyni veya diğer sinir sisteminlerini enfekte edebilir ve nörolojik hastalığa neden olabilir. COVID-19, bilinen bir zatürre virüsü olan corona virüsünün yeni bir mutant şeklidir.
COVID-19 nörolojik sistemleri farklı yollarla etkileyebilir:
Virüs, sinir sistemini direk istila edebilir (hücrelere girmek için kullandığı ACE2 ve DPP4 reseptörleri sinir ve kas hücrelerinde de yer alır)
Virüsün neden olduğu yangısal olaylar, nörolojik sistemlerde ikincil hasara neden olabilir
Özellikle solunum ve kalp sistemleri üzerindeki etkiler, kanın oksijenlenmesini bozar ve beyinde oksijensiz kalmaya bağlı etkilere neden olabilir
Virüs enfeksiyonu ve inflamasyonu, kanın damarlar içinde pıhtılaşmasına neden olarak, beyinde (inme) veya diğer sinir ve kas dokularında enfarktüse neden olabilir
Diğer solunum virüslerinde olduğu gibi sinir uçlarından girerek (en sık burundaki koku sinirlerinden) sinir içinden taşınabilir Retrograd nöronal yol, zona ve uçuk virüsü bu yolu en sık kullanan virüslerdir.
Tüm bunların yanında, virüsle mücadele sırasında kullanılan ilaçlar da sinir sistemini etkileyerek nörolojik belirti ve bulgulara neden olabilir.
Her COVID-19 pozitif olan hastada nörolojik tutulum olur mu?
Nörolojik belirti ve bulgular ciddi olgularda daha sık görülüyor. Ciddi COVID-19 enfeksiyonu olan olguların % 46-84'ü nörolojik belirti ve bulgular gösteriyor. Bu problemlerin iyileşme sonrasında da devam ettiği görülüyor. Ancak hafif enfeksiyonu olan olgularda da nörolojik belirti ve bulgular olabildiği gibi, hiç enfeksiyon bulgusu olmayan hastalarda da ilk bulgular nörolojik olabiliyor. Öte yandan, her COVID-19 enfeksiyonunda nörolojik bulgu olmuyor.
Merkezi sinir sistemi belirti ve bulguları hastaların % 24.8'inde,
Periferik sinir sistemi (beyin ve omurilik dışı sinir sistemi) belirti ve bulguları hastaların % 8.9'unda
Kas-iskelet sistemi belirti ve bulguları hastaların % 10.7'sinde var.
Nörolojik tutulumu olan hastaların ortalama yaşı 52.7 yıl (görece daha genç hastalar) ve Erkek/Kadın oranı 2/3. Yani kadınlarda daha sık.
İnme görülme oranı, COVID-19’lu hastalarda normalden yaklaşık 3-6 kat daha fazladır. Akut inme, ciddi enfeksiyonu olan hastaların % 6'sında (özellikle yaşlı, hipertansiyon, diyabet, kronik akciğer hastalığı ve obezite gibi risk faktörleri olan hastalarda) görülüyor.
Amerikan Hematoloji Derneği tarafından COVID-19 ile ilişkili koagülopati (pıhtılaşma bozukluğu) tanımlanmış bir durum, sıklıkla bacaklarda ve akciğerde toplar damar tıkanması olarak görülüyor ve pıhtı atmaya bağlı atar damar tıkanıklıklarına da neden olabiliyor.
COVID-19 enfeksiyonunun hangi aşamasında nörolojik belirtiler ortaya çıkıyor?
COVID-19'un, ateş, öksürük, anoreksi ve ishal gibi tipik belirti ve bulguları olmayan bazı hastalar, sadece nörolojik bulgularla COVID-19 enfeksiyonunun başlarında hastaneye başvurabiliyor (ortalama süre 1-2 gün). Ani inme tablosu ile acile başvuran, daha sonra yapılan akciğer BT ile COVID-19 tanısı alan 2 hasta yayını bulunmatadır. Ayrıca ateş ve baş ağrısı olup başlangıçta muayenesi, rutin kan testleri ve akciğer BT'si normal olduğu için, COVID-19 tanısı dışlanarak nöroloji servisine kabul edildikten birkaç gün sonra, öksürük, boğaz ağrısı başlayan ve kan sayımında düşük lenfosit sayısı ve akciğer BT'sinde buzlu cam görünümü geliştiği için tipik COVID-19 tanısı alan hasta yayınları da vardır
Bu nedenlerle, COVID-19 salgını döneminde, nörolojik belirtileri olan hastaları görürken, gecikmiş tanı veya yanlış tanı ve bulaşmanın önlenmesini önlemek için, doktorlar COVID-19 enfeksiyonunu ayırıcı bir tanı olarak düşünmelidir.
Sadece nörolojik bulgu ile gelen hastaların COVID-19 olup olmayacağını nasıl anlarız?
Şiddetli veya hafif COVID-19 enfeksiyonu ile birlikte nörolojik belirti ve bulguları olan hastaların laboratuvar bulgularında anlamlı bir fark yoktur. Sadece kas hasarı olan hastalarda kreatin kinaz (CK) düzeyleri anlamlı olarak yüksektir. Kas hasarı olan hastalarda ayrıca nötrofil sayısı artışı, lenfosit sayısı düşüklüğü, CRP ve D-dimer düzeylerinde daha fazla artış var. Ek olarak, kas hasarı olan hastalarda daha fazla karaciğer ve böbrek anormallikleri dahil çoklu organ hasarı oluyor.
Zaten bir nörolojik hastalığı olanlar COVID-19 enfeksiyonundan nasıl etkileniyor?
Parkinson ve Alzheimer gibi hastalıkların nasıl etkileyeceğini henüz bilmiyoruz. Bu hastalara normal yaşlı popülasyon gibi yaklaşmak uygun görünüyor. Ancak Miyastenia Gravis ve Multipl Skleroz (MS) gibi bağışıklık sisteminin hastalıkları için immünosüpresif ilaçlar (bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar) alan ve problem gelişme riski daha yüksek olabilecek hastalar için hızla çalışmalar yapılıyor. Bu grup hastaların korunması daha da önem taşıyor.
MS ve Miyasteni hastalığında kullanılan ilaçlarla ilgili bir değişiklik veya tedavi kesme söz konusu mu?
Bu konunun otoriteleri tarafından öneriler şu şekildedir:
Bağışıklık sistemini baskılayan düzenli ilaçları kullanan ve hafif COVID-19 enfeksiyonu belgelenmiş hastalarda genellikle tedaviye devam edilmesi makuldür.
Ancak bağışıklık baskılama etkileri yüksek ilaç kullananlarda, şiddetli hastalık için risk faktörleri olanlarda (ileri yaş ve diğer hastalıkların varlığı) veya COVID-19 belirti ve bulguları kötüye gidiş gösteren hastalarda tedavi durdurulması düşünülmelidir.
Bağışıklık sistemini baskılayan düzenli ilaçları kullanan, şiddetli veya komplike COVID-19 enfeksiyonu ile hastaneye yatırılan hastalarda tedavinin kesilmesi önerilir
Tedavi 4 hafta sonra veya belirti ve bulgular tamamen iyileştikten sonra, hastalığın atak riski akılda tutularak yeniden başlatılabilir.
Akut atak geçiren hastalar sıklıkla kısa süreli yüksek doz damar içi kortizon (metilprednizolon) ile tedavi edilir. Yüksek doz steroidler, atakların iyileşmesini hızlandırır, ancak genellikle sonucu etkilemez. COVID-19 salgını sırasında kortizon tedavisi için hafif ataklarda acele edilmemeli; şiddetli ataklar için düşünülmesi önerilir.
Bu gruptaki durumu iyi olan hastaların COVID-19 salgını sırasında rutin ve gerekli olmayan hastane ziyaretlerinden kaçınması ve mümkün ise online randevu ile tedavi takibi ve değerlendirmelerin yapılması tavsiye edilir.
Akılda Tutulması Gereken Konular:
Akut bir enfeksiyon, bazen MS ve diğer hastalıklarda belirti ve bulguları geçici olarak kötüleştirebilir (yalancı atak), bu konu dikkatle incelenmelidir.
Bağışıklık sistemine etkili ve düzenli kullanılan her ilaç aynı riske sahip değildir. İmmünmodülatör (düzenleyici) olan ilaçlar genellikle enfeksiyon riskinde artış olmadan etki gösterirler. Ancak, immunsupresif (baskılayıcı) denilen ve lenfosit sayısını baskılayan ilaçlar ile tedavi daha yüksek risk olabilir.
COVID-19 enfeksiyonu riski çocuklarda daha düşük ve hafif görünür. Bu nedenle tedaviden kaynaklanan risk düşecektir. Bu konu dikkate alınarak tedavi bireyselleştirilmelidir.
Gebe kadınlarda COVID-19 salgını sırasında özel bir öneri olmaksızın genel sağlık tavsiyelerine uyulması önerilir.
MS hastalarının çoğunda, tedaviye devam etmenin faydaları COVID-19 ile ilgili endişeler nedeniyle MS tedavisini durdurma risklerinden daha ağır basacaktır.
Nörolojik hastalıklarda uygulanan diğer tedavilerde de COVID-19 nedeniyle bir değişiklik yapılması gerekiyor mu?
En sık sorulan soru, ani inme gelişen hastalarda damar açıcı ilaçların (intravenöz tPA, “Alteplaz”) uygulanması konusunda geliyor. Yapılan birkaç çalışmada COVID-19 enfeksiyonunun varlığının inme için tPA tedavisi uygulamasında kısıtlayıcı olmadığı, ancak uygulamanın, hastalığın varlığı ve şiddeti göz önünde bulundurularak, inme merkezlerinde mi, yoksa COVID servisi veya yoğun bakımlarda mı yapılacağı konusunda geliştirilen rehberlere uyulması tavsiye edilir.
Bundan sonraki süreçte nörolojik tutulumu olan hastalar için nasıl bir süreç söz konusu?
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan yönergelere ve diğer uluslararası nöroloji dernekleri ve kuruluşları gibi genel yönergelere ek olarak, Türk Nöroloji Derneği ve bilimsel çalışma grupları, COVID-19 ile mücadelede nöroloji alanında rehberler ve bilgilendirici belgeler hazırladı.
COVID-19 ve nörolojik belirti ve bulguları hakkında gerekli organizasyonları desteklemek, işbirliği yapmak, anketler, çalışmalar, projeler gibi faaliyetlere katkıda bulunmak için doğru ve etkili bilgi sağlamak, kendi verilerimizi değerlendirmek ve ülkemizde önemini koruyan, süreci mümkün olan en kısa sürede ve asgari zararla geçirmek için veri tabanları oluşturmak gerekmektedir. Bu konuda doktorların ve diğer alanlarda çalışan bilim insanlarının katkısı kadar, halkın da katkısı ve yardımı gerekmektedir.