Küba'nın sağlık sistemi | KozanBilgi.Net
Küba, 11 milyon nüfus ve 111 bin km2 yüzölçümüne sahip, kilometre kareye 95 kişilik nüfus yoğunluğu bulunan, göreceli olarak düşük bir yaşam standardında ve gelişmekte olan bir ülke olmasına karşın, sağlık alanında göstermiş olduğu...
Devrimden önce, çoğu özel çalışan 6 bin hekim, 20 hastane ve bir tıp fakültesi bulunan bu ülkede, o zamanlar ortalama yaşam beklentisinin 60 yaşın altında olduğu bildirilmektedir. Difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık gibi enfeksiyon hastalıklarının o zaman en büyük ölüm nedeni olduğu ve bebek ölümleri oranının da % 6’da bulunduğu bildirilmiştir. Bugün ise 61 .200 hekim, 21 tıp fakültesi ve 200 hastane bulunmaktadır. Doktorların büyük bir bölümünün (>%50) aile hekimi olarak çalıştığı bildirilen Küba’da doğum sonrası ölüm oranının % 0.6 olduğu ve bu oranla dünyadaki ilk 25 ülke arasında yer aldığı ortalama yaşın da 76 olduğu bildirilmektedir. 184 kişiye bir doktorun düştüğü bu ülkede, kişi başına doktor sayısı bakımından da dünyada ilk sırayı aldığı öne sürülmektedir.
1959-99: Tam 40 yıl. Değişimi gösteren verilerde, 1960 yılında beş yaşın altındaki her 1000 çocuktan 87’si(bazı yerlerde 54’ ü) ölürken, 1980’ de bu sayı 27’ ye (bazı yerlerde 22’ye), 1996’ da ise 10 düşürülmüştür. Bazı kaynaklar, bu rakamın 9’ a düştüğünü gösteriyor. Yine, 1960’ da yeni doğan her bin çocuktan 62’ si (bazı yerlerde 39’ u) bir yaşını doldurmadan ölüyorken, bu sayı, 1980’de 19, 1996’ da 9 olmuştur. 1960 yılında 63 olan doğumda beklenen yaşam süresi, 1996’ da 76’ ya yükselmiştir. 1965- 80 yılları arasında, yılda % 1 5 olan nüfus artışı, 1980-96 arasında % 0.8’ e düşürülmüştür.
Küba, sağlığı ilgilendiren bazı alanlara çok net müdahaleler ederek, bu başarıyı elde etmiştir. Orneğin, suya ve kanalizasyona. Bugün kentlerde nüfusun tamamına yakını, kırlarda ise % 85”i temiz içme suyuna ulaşabilmektedir. Bu oran 1953’ de sadece % 35’ di. Oysa Latin Amerika ve Karayipler’ de insanlar, su ve kanalizasyon konusunda Küba kadar şanslı değildir. Bu müdahale ile, bulaşıcı hastalıklar sorununu önemli ölçüde çözen Küba’ ya karşın, Bölgede kentlilerin %88’ i, kırda ise yandan azı temiz suya ulaşabilmektedir. Küba’ nın sağlık başarısının arkasındaki bir başka etmen de, tıpkı Çin’ de olduğu gibi, beslenmeye, özellikle de çocuk ve anne beslenmesine önem vermesidir. Bir başka önem verilen konu, insanların eğitimidir. Ozellikle kadınların eğitimine ağırlık vererek, sağlık da dahil, bir çok konuda aşamalar kaydetmiştir. Latin Amerika ve Karayipler’ de yetişkinler arasında okuryazarlık oranı erkeklerde % 88, kadınlarda %85 iken, bu oranlar Küba’ da, %96 ve 95’ tir. İlkokula kayıt oranının % 89-90, beşinci sınıfa kadar okuma oranının % 74, orta öğretime kaydolma oranının ise % 52-56 olduğu bir bölgede, Küba, sırasıyla % 99, % 94 ve % 70-79’ luk oranlarla, eğitime verdiği önemi yaşama da geçirmenin bir görüntüsünü vermektedir.Üstelik, , eğitimde erkek-kadın dengesizliği, giderek ortadan kaldırılmış, hatta kadınlar lehine bir sürece de girilmiştir.
Küba, sağlık sorunlarını çözmede, bir de aşılama alanındaki başarıları ile adım atmıştır. Verem aşısında % 99, DBT’ de %100, Polio’ da %93, Kızamık’ da %94’ lük aşılama oranlarına sahiptir. Yine, ishalli bebekler için kullanılan ağızdan sıvı tedavisini yaygınlaştırarak, bu alandaki sorunları azaltmıştır. Sağlığın iyileştirilmesinde, bir başka etken, kadınların doğurganlığının azaltılmasıdır. 1960’ da 4,2 olan toplam doğurganlık oranı, bugün 1.6’ dır. Oysa, bölgede bu oran, 2.8’dir. Sağlık personeli ile yapılan doğumları % 90’ a çıkaran Küba, bu şekilde bebek ve anne ölümleri konusunda olumlu bir gelişme sağlamıştır. Bir de, tüm bu gelişmeleri sağlayacak bir sağlık örgütlenmesi oluşturmuştur, Küba. 1980’ li yılların ikinci yarısından itibaren de, sağlık alanına, bütçenin %23’ ünü aktararak… Üstelik, bu oran, sağlığa bütçenin ortalama % 5’ ini ayıran bir bölgede yaşama geçirilmiştir.
Özetle, Küba’da devrimin 40 yılda sağlık alanında yaptıkları, “atla deve” değildir. Altyapıya, beslenmeye, kadınlar ağırlıkta olmak üzere eğitime önem verilmesi, tüm nüfusa parasız ve eşit sağlık hizmeti sunulması, bu hizmeti sağlayacak tüm ülkeyi kapsayan sağlık örgütlenmesi. Sonuç; Dünya Sağlık Örgütü’ nün ifadesi ile, “2000 Yılında Herkes İçin Sağlık Hedefleri” nin Küba’ da 15 yıl önce gerçekleşmesi !
1910-25 yılları arasında, Küba’da sağlık alanında önemli kazanımlar yaşanmış, aşılama ile çiçeğin kökü kazınmış, bir sivrisinek ile bulaşan “yellow fewer” denilen hastalık da eradike edilmişti. Sosyal güvence konusunda ise, 1916’da sadece işçilere yönelik, sınırlı sosyal sigorta yasası ile, 1934’de çalışanların eşleri ve kadınlar ile ilgili analık sigortası akla gelebilir. 1930-40 yılları arasındaki dünya bunalımı, Küba’da sağlık alanında yeni bir yönelime yol açtı. Sabit gelirli insanlara verilen sağlık hizmetinin kapsamı genişletildi, yeni hastaneler açıldı, yerel yönetimlerin sağlıkta ağırlığı arttı,vb.
1959’ daki devrim, sağlık alanındaki tabloya müdahale etmeden önce, Sağlık Bakanlığı örgütlenmesi, sağlık ve refah olarak iki alt birime ayrılıyordu. Sağlık departmanı, daha çok koruyucu hekimlik ve sağlık personeli ile ilgili sorumluluğa sahip, kendisine bağlı 6 eyalet ve 126 bölge temelindeydi. Yoksullar için 46 hastane, 1 dispanser, 13 kan bankası ve küçük bir diş servisine sahip olan Refah departmanı ise, ayrıca büyük kentlerde Kızılhaç desteği ile kurulan, birkaç ilk yardım merkezini de işletiyordu. Ayrıca tüberküloz, lepra, sifilis, çocuk, vb konularda da alt birimleri olan Sağlık Bakanlığı’nın bizdeki Hıfzısıhha Enstitüsü’ ne benzer, kurucusunun adı ile anılan Carlos Finlay Enstitüsü vardı. Ülkede devrim öncesi bulunan 6421 hekimin % 77’ si tam zamanlı ya da yarım zamanlı olarak, özel sağlık sektöründe çalışıyordu. Yaklaşık 28500 hastane yatağının ise, sadece 9000’ i, Sağlık Bakanlığı’ na aitti. Ek olarak, Küba’ nın her eyaletinde bir askeri hastane vardı.. Sosyal güvece, iş kazaları ve analık ile sınırlıydı. Doğum servisleri ise, sadece 4-5 hastanede, sınırlı yatak sayıları ile, mevcuttu. “Oriente” Eyaleti’ nde büyük bir uluslararası tekel olan United Fruit Şirketi’ nin, kendi çalışanlarına hızmet veren büyük bir özel hastanesi vardı. Tabi ki, işçi ve işveren katkıları ile çalışıyordu. Ulaşım işçileri ve öğretmenler sendikalarına ait de, iki özel hastane vardı. Yanı sıra, çok sayıda dini ve hayırsever kuruluş da, sağlık alanında kurum işletiyordu. Küba’ da farklı toplulukların kendi sağlık programları da söz konusuydu. İspanyol sömürgecilerin 19. yüzyılda kendileri ve aileleri için kurdukları bu sistemin yanında, Avusturyalılar ve Galiçyalılar’ a ait programlar vardı. Sonuçta, devrim öncesi Küba’ da, küçük sayıda varlıklı kesimin, tümüyle özel hekim ve hastanelerden sağlık hizmeti aldığı; nüfusun yaklaşık yüzde 10’ unu oluşturan orta sınıf ve vasıflı işçilerin topluluk örgütlenmesi şeklindeki sağlık örgütlenmesinden yararlandığı; köylülerin ve kent proletaryasının ise yetersiz personel ve altyapısı olan hükümete ait hastane ve sağlık kurumlarından hizmet aldığı bir tablo vardı.
1959 Ocak ayında, iktidarı alan Fidel Castro ve arkadaşları, tüm alanlarda olduğu gibi, sağlıkta da bir yeni rüzgar estirmeye niyetliydiler.
ABD ambargosunun, hemen devrim sonrası gündeme gelmesi ile eş zamanlı olarak, sağlık alanında sosyalist bir yönelime giren Küba, ilk olarak Sağlık ve Sosyal Refah Bakanlığı’ nın merkezi düzeyde yeniden organizasyonuna başladı. 1961 ‘de adı Halk Sağlığı Bakanlığı olarak değiştirilen (MINSAP) bakanlık, tıp eğitimi, hastane ve poliklinikler, ilaç üretimi ve tıbbi donanım, hijyen ve epidemiyoloji, planlama ve finansman olmak üzere beş bakan yardımcılığına bölündü. Yine altı eyaletin her birine, doğrudan bakana bağlı sağlık müdürü atandı. MINSAP’ ın işlevleri 15 maddede özetlendi: koruyucu ye tedavi edici sağlık hizmetlerinin tüm nüfusa yaygınlaştırılması; ana ve çocuk sağlığı hizmetlerine önem verilmesi; erişkinler arasında sağlığın geliştirilmesi; kültür-fizik ve sporda tıbbi kılavuzluk; kır ve kentte çevre sağlığının iyileştirilmesi; işçi sağlığının korunması; hastalıkların kontrolü; besin ve ilaç kontrolü; sağlık istatistikleri; sağlık eğitimi; hastane yapımı ve izlenmesi; gelişen bilimi sağlık hizmetlerine uyarlanması; araştırma; ulusal ilaç üretimi. Bu hedefleri gerçekleştirmek için, ulusal planlama içinde sağlığın planlanması, tüm sağlık etkinliklerinin tek bir yerde birleştirilmesi, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegrasyonu, standartların merkezileşmesi ve icranın yerelleştirilmesi, tüm etkinliklerin kolektif yönetimi, sağlık görevlerine halkın katılımı, çalışma için bilimsel bir temel, tüm toprakların sağlık hizmeti kapsamına alınması, uluslararası işbirliği
Devrimden önce, Küba’da sadece bir tıp fakültesi vardı. Öğretim üyelerinin hemen hepsi, özel bir sağlık kuruluşu sahibiydi. Devrimden sonra, öğretim üyelerinin % 90’ı, hekimlerin de yaklaşık yarısı, ülkeyi terketmişti. Genellikle tüm toplumsal dönüşüm ve devrimlerde olduğu gibi, hekimler Küba’da da ayrıcalıkları tehlikeye gireceği gerekçesi ile ülkeyi terk etmişlerdi. Çoğunun Batista rejimi ile ilişkileri iyiydi; çoğu, önemli ölçüde toprak sahibi ya da sanayi kuruluşuna ortaktı; özel hastalardan aldıkları paralarla önemli gelir elde etmişlerdi; nitelikleri itibarıyla başka ülkelerde, özellikle ABD’ de iş bulma olanakları yüksekti; küçük burjuva mantıkları ile, Küba Devrimi’ ni gelecekleri için bir tehlike olarak görüyorlardı. Bu nedenler, Küba’ lı hekimlerin, devrimden sonra kaçmalarının gerekçeleri oldu. Hekim açığını kapatmak için, 1 962’de ikinci bir tıp fakültesi açılırken, 1966 ve 1 968’de de iki fakülte daha açıldı. 1980’ İi yıllarda, artık, yılda 2000 hekim yetişiyordu. Bu arada, yaklaşık % 7-8 oranında yabancı ülkeden gelen hekim vardı.
Altı yıllık tıp eğitiminin, bir yılı hastanede intern’ lük şeklindeyken, diğer ülkelerdeki tıp eğitiminden farklı olarak, 11 temel ilkeye sahiptir: temel olarak Marksizm-Leninizm öğretileri, dogmatizm ve pragmatizme karşı bilimsel düşünce, teori ve pratiğin kaynaştırılması, temel ve klinik bilimlerin birliği, sağlık ve hastalıkta psikolojik etmenlerin yeniden tanımlanması, insani ve sosyal bir tıp konsepti, tıp eğitimi içinde üretken el emeğinin hesaba katılması, sosyalist ekip çalışmasının oluşturulması ve burjuva bireyciliğinin yok edilmesi, tıp eğitiminin bir parçası olarak geniş bir kültürel eğitim, korumaya öncelik, ulusal sağlık hizmetlerinin yönetsel yapısına uyum. Mezun olduklarında Küba yemini de eden hekimler, 3 yıl kırsal bir bölgede zorunlu hizmet yapmaktaydı. Devrim öncesi, kırsal yörelerde hiç hastane yokken, 20 yılda 57 hastane açıldı.
1980’li yılların başında yaşanan bazı olumsuzluklar, ilk kez sağlık alanında sıkıntıların yaşanmasına ve de eleştirilmesine yol açtı. Bizzat Castro’nun kendisi, sağlık alanındaki olumsuzlukları eleştirerek, “sosyalizmde toplumsal kalkınma olmadan, ekonomik kalkınma olmaz” ilkesini hatırlatmıştır. Bu bağlamda, ilke olarak, ekonomik sıkıntıları sosyal alanlara yansıtmamayı sürdürmeye çalışan Küba, “sağlık, devrimin bir önceliğidir” ve “sağlık ve eğitim, devrimin en önemli edinimidir” yaklaşımını korumaya özen göstermiştir.
2. Tedavi hizmetleri açısından, en önemli sıkıntı ambulans hizmetleri ile ilgilidir. Ambulansların çalışması, benzin ve yedek parça eksikliğinden olumsuz etkilenmektedir. Yine aynı sıkıntılar, hastanelerde yatan hastaları, ameliyatları, teşhis işlemlerini de etkilemektedir.
3. Sağlık personeli de, işe geliş gidişin uzamasından fazla çalışmak zorunda kalmaya, sağlık dışı işlerle uğraşmak durumunda kalmaktan eksik malzeme ile mesleklerini yapmak konumunda olmaya kadar birçok sıkıntı ile karşı karşıya kalmıştır. Ünlü çocuk hekimi Benjamin Spock Haziran 1993’de Küba’ya yaptığı ziyaretle ilgili izlenimlerini şöyle aktarıyordu: “Küba’ yı geçen Şubat’ ta tekrar ziyaret ettiğimde, muhteşem hastanelerde çocuk doktorlarının bütün sabahlarını çocuklar için gerekli olan ve çok az bulunan ilaçları sayarak geçirdiklerini keşfettim…Bir kreşin müdürü, 7 yaşından büyük bütün Kübalı çocuklar için olduğu gibi okul öncesi çağdaki çocukların da süt ihtiyaçlarını artık karşılayamaz hale gelme korkusu içinde perişandı… Kübalı çocuklardan ilaç ve yiyeceği esirgeyen bir ambargo konusunda ne hissetmemiz gerekiyor? Ben utanç hissediyorum!”
4. Tüm teşhis süreçleri-yetersiz de olsa-işlese bile, ilaç hammaddesi ithalindeki sıkıntılar, tedavide kullanılan ilaçların sayısını azaltmakta, önemli hastalıklarda kullanılan ilaçların bulunmamasına yol açmaktadır. ABD ilaç şirketleri, Küba’ya ilaç ve ilaç hammaddesi ticaretini engellemekle kalmamakta, sınırlı dahi ortak olduğu diğer ülke şirketlerinin de Küba’ ya ticaretine engel olmaktadır. Tüm bu sıkıntılar aşılsa da, ABD ya da diğer Batı ülkelerinden ithal edilen ilaçlar, her zamankinden pahalı olmaktadır. Bu pahalılıkta, taşıma ücretlerinin yüksekliği, Küba’ ya ihracatın “riskli” oluşu gibi etmenlerin etkili olduğu da ifade edilmektedir. Örneğin, 1981 yılında çıkan “hemorajik dengue” salgınında, tedavi için gerekli ABD kaynaklı ilaçları veya sivrisineklerin hastalığı yaymasını engellemek üzere kullanılacak dezenfeksiyon aletlerini satın alamayan Küba, durumun aciliyeti nedeni ile söz konusu ilaç ve cihazları daha pahalı olarak Avrupa’ dan almak zorunda kaldı. Yine, fizik tedavi alanında kullanılan malzemelerinin % 80’ini 10 yıl boyunca Hollanda’ dan ithal eden Küba, 1991 ‘de ABD yetki vermediği için, bu malzemeleri alamaz hale geldi. ABD yasakları yüzünden Arjantin’ den diyaliz cihazları, Fransa’dan röntgen yedek parçaları, Japonya’ dan ultrason cihazları, İsveç’ten elektroforez cihazları, Almanya’ dan manyetik rezonans cihazları, vb alınamamıştır. Diyabetiler için insülin üretimi yapan firmaların en önemlisi, ABD kökenli Lilly’dir. Bu firma, Küba’ ya satışı durdurunca, insülin Avrupa’dan daha pahalıya alınmak durumunda kalınmaktadır. Küba’lı bilim adamlarının New York ve Los Angeles’teki eğitim ve kurslara katılmaları, vize verilmeyerek engellendi. Bu tür oldukça fazla örnek yaşandı.
5. Tıbbi bilgi ulaşmasında da sorun yaşanmaktadır. Döviz sıkıntısı ve ambargo nedeni ile Küba’ lı hekimler ve bilim adamları, mesleki birikimlerini geliştirme olanaklarından yoksun kalmaktadırlar. İletişimdeki sorunlar da, bilginin ulaşmasında engel oluşturabilmektedir. Özellikle, Küba’daki devrime karşıtlık üzerinde oluşmuş “Küba Demokrasi Hareketi”, bilimsel bilginin Küba’ya ulaşmasını engellemede oldukça etkili olmaktadır. Tıp eğitiminin niteliği de etkilenmekte, tıp öğrencileri, uygulamalı eğitim konusunda sıkıntı yaşamaktadırlar. Bu sıkıntıyı sadece Küba’ lı öğrenciler değil, Küba tıp fakülteleri ve diğer tıp okullarında okuyan binlerce yabancı öğrenci yaşamaktadır. 1990’da 16700 yabancı öğrenci, Küba okullarından mezun olurken, bu sayı 1991 ‘de 2219 olmuştur.
6. Eczanelerde rafların boşalması, sağlık kurumlarında sunulan hizmetin kalitesinin düşmesinin yanı sıra, temel gereksinimlerini karşılama konusunda sıkıntılarla karşılaşan Küba halkı, stresin yaşamında önemli sorun olduğunu görmektedir. Temel gereksinimleni karşılayamama, fuhuş olgusunun da yaygınlaşmasını gündeme getirebilmektedir.
8. Ambargonun yanısıra, Mart 1993’de yaşanan ‘Asrın Fırtınası”, Küba’nın büyük bölümünü harabeye dönüşmesine, tarımdan limanlara; altyapıdan hastane ve okullara kadar çok sayıda binanın .tahrip olmasına, 150 bin insanın evsiz kalması, içme suyu ve gıda depolarının zarara uğramasına yol açarak,Küba’da yaklaşık olarak 1 milyar dolar zarara mal olmuştur. Aynı yıl Haziran ayındaki sel ise, 200-300 milyon dolarlık bir zarar yaratmıştır.
Bu arada, ekonomik krizin ortasında, esrarengiz bir hastalık olarak nitelenen “nöropati” salgını da, 1991 yılının sonlarından sonra, Küba halkını önemli ölçüde etkiledi. “Optik nöropati, ağrı, zayıflık, kol ve bacaklarda karıncalanma ve koordinasyon kaybı” ile seyreden bu salgının nedeni tam olarak tespit edilememekle birlikte, bunda kötü beslenmenin (toksik maddeler ve viral ajanların da) etkisi olduğu düşünülmektedir. 1991 -93 yılları arasında yaklaşık 45 bin insanın yakalandığı bu hastalığın nedeninin belirlenmesi konusunda çok sayıda Küba’ lı ve yabancı bilim adamı çalışırken, hastane yataklarının % 30’unun bu hastalar için ayrıldığı, bu hastalığın önlenmesinde tüm halka vitaminli tabletler dağıtıldığı, 1993 yılında yaklaşık 100 milyon dolar paranın sadece bu hastalık için harcandığı bir başka gerçekliktir.
Küba 1990’Iı yıllarda girdiği ekonomik krizin etkilerini en çok 1990’ların ilk yarısında yaşamış, ancak daha sonra bu etkilerin azaltıldığı bir döneme geçmiştir. “İnsanların acılarından para kazanmama” ilkesi, Küba’yı 40 yılda, tüm sıkıntılara karşın, sağlığın ve “mutluluğun resmi” haline getirmiştir. Ambargo, bu resmi bozabilecek midir? Bugüne kadar ki gelişmeler, bunun mümkün olmadığını gösteriyor…
Hospitalize hastalar ve gebeler için tanısal testler ve tedavi ile ayaktan tedavi hizmetlerindeki bazı programlar parasızdır. Aile bütçesi ayaktan tedavi hizmetlerinde yazılan ilaçların çoğunu, işitme, ortopedik, diş cihazlarını, tekerli sandalye, koltuk değneği gibi tedavi giderlerini, gözlük masrafını karşılayacak durumdadır. Ancak bütün bu durumlarda tedavi giderleri düşüktür ve devlet tarafından sübvanse edilmektedir. Düşük gelirliler finansal yardım alırlar ve ilaç ve protez gibi bazı hizmetler için para ödemezler.
Sağlık finansmanı yüksek derecede desantralize edilmiştir. Kamu sağlığı harcamalarının %92.6’sı belediye bütçelerinden finanse edilir. Belediyeler ayrıca eğitim finansmanının %82.O’ını ve sosyal yardım finansmanının da %92.4’ünü karşılarlar. Son yıllardaki güç ekonomik koşullara rağmen kamu sağlık harcamaları düzenli olarak artmaktadır ve bu Küba’nın kamu sağlığındaki başarısının arkasında bulunan politik isteği göstermektedir. 1994’teki toplam sağlık harcaması miktarı 1061.1 milyon peso tutmuştur ve bu miktar 1989’dakine göre %17 lik bir fazlalık anlamına gelmektedir. Bu mutlak artış, kamu sağlık harcamalarının GDP içindeki, toplam harcamalar içindeki ve kamu harcamaları içindeki görece artışından ileri gelmektedir. 1994 de kamu sağlık harcamalarının GDP içindeki oranı %7.8, toplam harcamalar içindeki oranı %7.5, kamu harcamaları içindeki oranı %14.6 olarak gerçekleşmiştir. Yatırım harcamalarında önemli azalma vardır. Yatırım harcamalarının toplam harcamalar içindeki oranı 1984 yılı için %3.1 ‘dir. Ancak bu azalma sağlık sisteminde ciddi bir zarara neden olmamıştır. Bunun nedeni, bu sektörde 1980’ler boyunca, ekonomik krizin başlamasına kadar olan dönemde güçlü bir yatırım uygulamasının gerçekleştirilmiş olmasıdır.