.: Ana Sayfa » Dergiler ve Kitaplar » Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi » 2005 - Cilt 1 » 13
Psoriyazis, çok eski zamanlardan bu yana bilinen bir hastalıktır. Hastalığın ilk tanımı yaklaşık 2000 yıl önce Roma'lı hekim Celcus (MÖ 25-MS 45) tarafından yapılmıştır. ''De re Medica''da impetigo (latince impeto: Saldırmak) olarak tanımlanmaktadır. Galen (MS 133-200), Yunanca Psora: Kaşıntı sözcüğünü kullanarak, Psoriasis olarak bir hastalıktan söz etmektedir. Fakat, göz kapaklarında ve gözün köşesinde kaşıntı ve ekskoriasyondan söz edilen bu tablo, muhtemelen seboreik ekzemadır. Hipokrat da muhtemelen psoriyazisi görmüştür. Bu hastalığı skuamlı erüpsiyonlar konusunda lepoi (lepo: Skuam) başlığı altında gruplandırmıştır.
Antik dönemlerden bu yana bilinmekle birlikte, psoriyazisin ayrı bir klinik antite olarak tanımlanması 19. yy başlarında olmuştur. 18. yüzyıla kadar psoriyazis, lepranın bir formu olarak kabul edilmiş ve onlarla aynı kaderi paylaşmışlardır.
İngiliz Dermatolog Robert Willan (1752-1812), ilk defa 1809 yılında psoriyazisin klinik belirtilerini tanımlamıştır, fakat bu hastalığı lepradan ayırt etmemiştir. Hastalığın kliniğini çok iyi tanımlamasına rağmen psoriyazisi; Psoriasis ve Lepra vulgaris olarak ayırmaktadır. Hastalığın farklı klinik formlarını ayırmak, Avusturya'lı Dermatolog Ferdinand von Hebra'ya kalmıştır. von Hebra'nın tanımı üzerine; Heinrich Auspitz (1835-1886), Heinrich Koebner (1834-1904) ve Leo von Zumbush (1894-1940), ilk etkili tedavi olan ve halen kullanılan dithranolü bulan Eugen Galewsky (1864-1935) ve Paul Gerson Unna hastalıkla ilgili gelişmeleri eklemiştir.
19. yüzyılın son 10 yılında psoriyazis konusunda önemli gelişmeler kaydedilmiştir.
Psoriyazis, tüm dünyada yaygın olarak görülen bir dermatozdur. Avrupa ülkelerinde %1.5, Amerika Birleşik Devletleri'nde %1 sıklığında bildirilmektedir.
Hastalık kadın ve erkekleri yaklaşık aynı sıklıkta tutar. Doğumdan ileri yaşlara kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilirse de ilk lezyonlar sıklıkla hayatın 3. dekadında ortaya çıkmaktadır.
Ailesel sıklık dikkati çekmektedir. Olguların 1/3'ünde pozitif aile öyküsü vardır. İkizler üzerinde yapılan çalışmalarda hastalığın herediter yapısı daha iyi gözlenmektedir. Monozigotik ikizlerde görülme oranı dizigotik ikizlerden belirgin oranda daha yüksektir. Histokompatibilite çalışmalarında Class I antijenlerden HLA B13, B17, B37 ve CW6, Class II antijenlerinden DR7 sıktır.
Hastalığın tarihçesini ve epidemiyolojik özelliklerini Türkiye Klinikleri Psoriyazis özel sayısında, Dokuz Eylül Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Ali Tahsin Güneş ve Dr. Didem Altıner'in ''PSORİYAZİSİN TARİHÇESİ VE EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ'' konulu makalelerinde bulacaksınız.
Psoriyazisin etiyolojisi henüz tam olarak açıklanamamıştır. Ancak hastalığın ortaya çıkışında genetik bir yapının üzerinde tetikleyici faktörlerin etkili olabileceği görülmektedir.
Hastalığı tetikleyen faktörler ise çok çeşitlidir:
1. Travmalar: En çok rastlanan çevresel faktörlerden birisi deriye uygulanan travmalardır. Koebner, deri hasarının başlattığı psoriyazisin travmanın natürüne bağlı olmadığını, bir tatuaj, sinek sokması, ekskoriasyonların aynı şahısta psoriyazisi indüklediğini bildirmiştir.
2. Enfeksiyonlar: Guttat psoriyazis ile, streptokokkal ve viral enfeksiyonlar arasındaki ilişki çok uzun zamandır bilinmekle birlikte altta yatan patogenetik mekanizmalar henüz tam olarak açıklanamamıştır. AIDS'li olgularda, şiddetli, yaygın, eritrodermik ve tedavilere dirençli psoriyazis ortaya çıkabilmektedir. Kandida ve stafilokok gibi enfeksiyonların, ilaçların veya bozulan immünitenin psoriyazisin ortaya çıkmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Pityrosporum ovale kolonizasyonunun yoğun olduğu seboreik bölgelerde ve bakteriyel kolonizasyonun yoğun olduğu inguinal bölge, meme altı, intergluteal bölge gibi kıvrım bölgelerinde, yine Candida albicans kolonizasyonunun yoğun olduğu diaper alanında psoriyazisin sık görülmesi, hastalığın ortaya çıkışında mikrobiyal floranın rolünü desteklemektedir. Bunun dışında aşılama sonrası hastalığın alevlenmesi söz konusu olabilmektedir. Batı ülkelerindeki diyetin bağırsakta enterobakteri sayısını arttırdığı, divertikülit sıklığının fazla olduğu bilinmektedir.
3. İlaçlar: Lityum tuzları, beta blokürler, antimalaryaller ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar psoriyazisi agreve edebilmektedir. Sistemik kortikosteroidlerin birden kesilmesiyle rebaund ile alevlenme, hatta generalize püstüler psoriyazis gelişimi de bildirilmektedir.
4. Alkol: Aşırı alkol tüketiminin psoriyatik olayı arttırması açıkça gözlenen bir olaydır. Hastalığın psikososyal yönü nedeniyle, psoriyazisli hastalar arasında alkol tüketimi arttmıştır.
5. İklim: Genel olarak, psoriyazis yaz aylarında kış aylarından daha az şiddetlidir, fakat hastalığın başlaması daha çok yaz aylarında olmaktadır.
Hastalığın patogenezinde; epidermal kinetik ile ilgili bozukluklar ve biyokimyasal bozukluklar dikkati çekmektedir. Bunlar şöyle özetlenebilir: Epidermal kinetik ile ilgili bozukluklar (keratinosit proliferasyonunda artış, epidermal matürasyonda bozukluk), Biyokimyasal bozukluklar (DNA replikasyonunda artış, siklik nükleotid düzeyinde artış, prostoglandin metabolizması ile ilgili bozukluklar). Psoriyaziste germinatif kompartmandaki hücre sayısı ve aktif olarak mitoza giren hücre sayısı artmıştır. Boynuzsu tabakaya doğru keratinosit migrasyon zamanı hızlanmıştır,keratinosit differansiyasyonu bozulmuştur.
Türkiye Klinikleri'nin bu sayısının oluşturulmasına Hollanda (Academic Medical Centre University of Amsterdam, Departmant of Dermatology)'dan Dr. Gamze Pişkin ''PSORİYAZİSİN PATOGENEZİ''; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik İmmünoloji ve Romatoloji Bilim Dalı'ndan Dr. Esin Ertuğrul ve Prof.Dr.Murat Turgay da ''PSORİYAZİSİN İMMÜNOPATOGENEZİ'' konulu makaleleri ile katılmışlardır.
Stresin psoriyazisi alevlendirdiği iyi bilinen bir konudur. Kutanöz sinir uçlarından salgılanan peptidler substans P (SP) ve vazoaktif intestinal peptid (VIP) inflamasyon ve proliferasyonu başlatabilir (endojen köbner fenomeni). Hücre büyümesi üzerine modülatör etkileri ve inflamatuvar mediatörler üzerine olan etkileri nedeniyle nörotransmitterler proliferasyona neden olmaktadırlar. Psoriyazis, human growth hormon (HGH),PRL, epidermal growth faktör (EGF), insulin growth faktör 1 (IGF1), somatostatin C ve İnsulin gibi maddeler aracılığı ile nöroendokrin kontrol altındadır. Psoriyazis patogenezinde stressin nörokutanöz inflamasyonu başlatmasıyla ilgili bu bulgular hastalığın ortaya çıkışında stressin rolünü desteklemektedir.
Türkiye Klinikleri Psoriyazis özel sayısının hazırlanmasına Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı'ndan Prof. Dr. Hakan Kumbasar ve Dr. Ayşegül Yılmaz ''PSORİYAZİS PATOGENEZİNDE PSİKONÖROİMMUNOLOJİK MEKANİZMALAR VE PSORİYAZİSİN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ'' konulu makaleleri ile katıldılar. Konuyu değerli yazarlarımızın bu makalesinde ayrıntıları ile bulacaksınız.
İster epidermise olan travmalar sonucunda, isterse viral ya da bakteriyel superantijenlerin tetiklemesiyle ya da ilaçların etkisiyle ortaya çıkan biyokimyasal değişiklikler sonucunda veya stress ile nörokutanöz inflamasyon sonucunda olsun, sonuçta; dermis ve epidermis yapısında birtakım değişiklikler ortaya çıkar. Dermiste fibroblastlardan proteazlar ve fibroblastik growth faktör beta (FGF-β) salınır. TNF-α ile FGF-β birlikte endotel hücrelerini etkiler ve dermal papillada vasküler değişikliklere neden olur. Epidermal düzeyde keratinosit proliferasyonu devam eder ve keratinosit diferansiyasyonunda değişiklikler (parakeratoz) vardır. Histopatolojik olarak granüler tabaka incelmiş veya kaybolmuştur. Hiperkeratoz ve parakeratoz vardır. Psoriyatik epidermiste normal deriye göre sitokin ekspresyonu da bozuktur.
Psoriyazisin dermatopatolojisini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof. Dr. Rana Anadolu Brasie'nin ''PSORİYAZİSTE DERMATOPATOLOJİK ÖZELLİKLER'' konulu makalesinden okuyacaksınız.
Psoriyazis; Thomas Bateman'ın kitabında (1819) Willan sınıflandırmasına göre; Psoriasis guttata, Psoriasis diffusa, Psoriasis palmaria ve psorisasis inveterate olarak ayrılmaktadır. 19. yüzyıla kadar, klinik tiplerin çoğu, bugün tanımlandığı gibi idi. Yüzyılın sonunda Radccliffe Crocker'in ''Diseases of the Skin'' kitabında toplu iğne başı büyüklüğündeki papüller, psoriasis punktata daha sonra da psoriasis guttata olarak adlandırılmıştır. Lezyonlar genişlerse psoriasis numularis veya p. discoidea adını almaktadır. Plakların birleşerek geniş alanları tutması ile p. diffusa, tüm gövdeyi tutarsa, p. universalis adı verilmektedir. Hastalığın involusyonu ile plağın orta kısmı gerileyerek p. circinata, inatçı, kronik üzeri kalın skuamlarla kaplı lezyonllar p. inveterata, istiridye kabuğu gibi kalın lezyonlar p. rupoides adını almaktadır. Psoriasis acutada, sınırları daha az belirgin, parlak kırmızı plaklar vardır. Saçlı deri, palmoplanter bölge ve genital bölgede lezyonlar tanımlanmıştır. Lineer psorisasis, p. striata tanımlanmıştır. Tırnaklarda pitting, diskolorasyon ve kalınlaşma bildirilmiştir.
Böylece bu yüzyılda psoriyazisin tüm klinik belirtileri açıkça tanımlanmıştır. Fakat, püstüler psoriyazis olarak tanımlanan formlar halen çok açık değildir, terminoloji ve bunların psoriyazis olup olmadığı tartışmalıdır. Püstüler psoriyazis Radcliffe Crocker'in ''dermatitis repens'' tanımlamasına dayanır. 1890'da Hallopeau parmakların persistan püstüler erüpsiyonu olarak 'akrodermatitis suppurativa continue'yı tanımlamıştır.
Generalize püstüler psoriyazis, 1910 yılında von Zumbush tarafından tanımlanmıştır, o zamanlar psoriyazis ile ilişkisi tartışmalı idi. Periferal püstüler erüpsiyonlar Barber ve Eyre tarafından aynı hastalık olarak kabul edilirken, Ingram ekstremitelerin iki ayrı püstüler erüpsiyonu olduğunu bunlardan bir tanesinin ve generalize püstüler erüpsiyonun stafilokokkal enfeksiyonlarla beraber olduğunu bildirmiş Akrodermatitis perstans terimini kullanmıştır. Bununla beraber bakteriyolojisi negatif olan akrodermatitis Hallopeau püstüler psoriyazis olarak adlandırılmaktadır. Barber, akrodermatitis perstansı dermatitis repens olarak kabul eder ve akrodermatitis Hallopeau için kullanır, püstüler psoriyazis terimini ise el içi ve ayak tabanında püstüllü kırmızı plaklar için kullanır. Bununla birlikte bu tip erüpsiyon için herkes püstüler psoriyazis terimini kullanmamaktadır.
Türkiye Klinikleri Psoriyazis özel sayısında psoriyazisin kliniği, eşlik eden hastalıklar, tanı ve ayırıcı tanısını; Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Nilgün Bilen ''NONPÜSTÜLER PSORİYAZİS'', Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı Uz.Dr. Mehtap Bozkır ''SAÇLI DERİ PSORİYAZİSİ'', Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Akın Aktaş ''PÜSTÜLER PSORİYAZİS'', Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Hatice Şanlı ''TIRNAK PSORİYAZİSİ'', Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Safiye Tuncer ''ARTROPATİK PSORİYAZİS'', Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Sevgi Bahadır ''PSORİYAZİSE EŞLİK EDEN SİSTEMİK BOZUKLUKLAR'', Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Vahide Baysal ve Dr. A. Murat Ceyhan ''PSORİYAZİSDE TANI VE AYIRICI TANI'' konulu makaleleri ile hazırladılar. Çok değerli hocalarımızın makalelerinden konuyu ayrıntıları ile okuyacaksınız.
Psoriyazis tedavisi konunun en önemli kısmını oluşturmaktadır. Çünkü henüz etiyolojiye yönelik tedavisi yapılamamaktadır. Buna karşılık patogenezle ilgili bilinenler birçok tedavi seçeneğinin sunulmasına olanak sağlamaktadır. Ayrıca olguların %18-21'inde spontan remisyonlar da gözlenebilmektedir. Tedavi ile veya spontan olarak remisyon elde edildikten sonra değişen süreler sonunda nüks gözlenmektedir. Remisyon süresi değişiktir. Birkaç haftalık çok kısa remisyonların yanı sıra literatürde 40 yıl gibi çok uzun süren remisyonlar da bildirilmiştir. Psoriyazis; nüks ve remisyonlarla ömür boyu devam eden bir hastalıktır.
Bu noktada sorulacak ilk soru şu olmalıdır: Psoriyazis mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalık mıdır?
Aslında olguların %70-80 gibi büyük bir kısmı kendilerine rahatsızlık vermediği sürece lokalize birkaç plak ile tedavisiz yaşamlarını sürdürmektedir.
Psoriyazisde tedavi ihtiyaçları lezyonların yaygın olması, yüz, eller, kollar, genital bölge gibi sosyal açıdan önem taşıyan lokalizasyonlarda bulunması, kaşıntı, iş gücü kaybına neden olan lokizasyonlar, eritrodermik psoriyazis, püstüler psoriyazis, artopatik psoriyazis gibi şiddetli tablolar gibi nedenlerden doğar:
Bunların dışında tedavi arayışlarında pek çok faktör de etkili görünmektedir. Sınırlı birkaç adet lezyonu olan 20'li yaşlarında genç bir hanım hasta ile daha yaygın lezyonu olan 80 yaşında bir erkek hastanın beklentileri aynı olmayacaktır.
Tedavi için başvuranların büyük bir kısmında da topikal tedavi rejimleri ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. Psoriyazis olgularının ancak %20-30'unda yoğun bir tedavi gerektirecek şiddette hastalık vardır.
Psoriyazis hayat boyu devam eden bir hastalık olduğundan, seçilecek tedavi yönteminin; uzun süreli etkisinin maksimum, akut ve kronik toksisitesinin minimum olmasına dikkat edilmelidir.
Topik tedavilere ve fototerapiye dirençli psoriyazis olgularında ya da topik tedaviler için uygun olmayan universal psoriyazis, generalize püstüler psoriyazis ya da artropatik psoriyazis olgularında sistemik tedaviler kullanılmalıdır. Ancak psoriyazis tedavisinde kullanılan sistemik tedavi ajanlarının herbirinin birtakım potansiyel fatal etkileri vardır. Psoriyazis gibi çoğu olguda benign seyirli, ancak remisyon ve nükslerle hayat boyu devam eden bir hastalıkta tedavinin ömür boyu zaman zaman yapılacağı unutulmamalıdır. O nedenle öncelikle genel prensipler dikkate alınmalı, topik tedavi şansı iyi değerlendirilmeli, topik tedavilere cevap vermeyen ya da yaygın olgularda ikinci seçenek olarak fototerapi, ancak bunlara cevap alınamayan olgularda sistemik tedaviler yapılmalıdır.
Psoriyazis hastasında tedavi yöntemini belirlemede; hastalık tipi, şiddeti, yaygınlığı, kullanılabilecek tedavi (elde edilebilirlik), hasta için tahmini terapötik indeks, daha önce yapılan tedaviler, ekonomik faktörler, hastanın tercihleri dikkate alınmalıdır: Uygulanacak tedavilerin, hastanın öncelikle yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olması prensibi unutulmamalıdır. Ömür boyu devam eden, sık sık tedavi uygulanacak bu hastalıkta, hastanın hastane ile teması azaltılabilmeli, evinde uygulayabileceği, rahat, pratik uygulaması olan ilaçlar seçilmeli, ilaçların yan etkisinin minimum olması, uzun süreli etkili olup uzun bir remisyon sağlayabilmesi dikkate alınmalıdır.
Remisyonların uzun tutulabilmesinde genel tedavi prensipleri de yararlı olacaktır.
*Bazı durumlarda zayıflama programları yararlı olabilir ve kilo fazlalığı olan tüm psoriyazisli olgularda kilo verilmesi önerilmelidir. Özellikle intertriginöz psoriyazisi olan olgular için zayıflama, deri lezyonlarının iyileşmesinde yararlıdır. Hastalara dengeli beslenme, aşırı kilo almaktan sakınma önerilmelidir.
*Psikoterapi, rutin bir tedavi yaklaşımı değilse de akut ataklar sırasında hastanın emosyonel stressinin giderilmesi yararlıdır. Özellikle genç hastalara empatetik yaklaşmak gereklidir. Tedavide bir değişiklik yapılmasa bile hastaların bir kısmında seyahatlerin çok büyük faydası olmaktadır. Uyku problemi olanlarda geceleri bir sedatif verilebilir, eğer pruritus yakınması varsa antihistaminikler yararlı olabilir.
*Hastalarda akut veya kronik enfeksiyon odağı, hastalığı tetikliyor olabilir. Özellikle guttat psoriyazis olguları streptokoksik farenjiti izleyebilir, odakların eradikasyonu yapılmalıdır.
*Yeni lezyonların ortaya çıkmasında köbner fenomeninin rolü unutulmamalıdır, şiddetli kaşıntı, güneş ve UV ışınlarına yoğun bir şekilde maruz kalmak psoriyazisi tetikleyebilir. Palmar psoriyaziste hobilere bağlı veya mesleki olarak volar deriye uygulanan lokal travmaların rolü olabilir.
Tedaviye başlanmadan önce doktor, hastaya tedavi ile elde edilen iyileşmenin kalıcı bir iyilik olmadığını, bu remisyonun aylar veya yıllar sürebileceğini fakat günün birinde nüks görülmesinin sürpriz olmadığını belirtmeli ve objektif olmalıdır. Hastaya bu hastalığın bulaşıcı olmadığı, çok az görülen özel klinik tablolar dışında psoriyazisin genel durumu bozmayacağı, hayatı kısaltmayacağı ve iç organları tutmadığı ve tutmayacağı açıklanmalıdır. Psoriyazis lezyonlarının yapılan tedaviler ile tamamen geçebileceği gibi az sayıda kalan lezyonların kozmetik açıdan rahatsızlık vermediği sürece tedavi edilmese bile zararının olmadığı üstelik bunların zamanla kendiliğinden ya da yaz aylarında güneş ışınlarının etkisi ile iyileşebileceği de anlatılmalıdır.
Psoriyazis tedavisi konusunu; Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Doç.Dr. Tamer İrfan Kaya ''PSORİYAZİSİN TOPİKAL TEDAVİSİ'', Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Tayyar Cantürk ve Dr. Fatma Aydın ''PSORİYAZİS TEDAVİSİNDE FOTOTERAPİ'', Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Sema Aytekin ''PSORİYAZİS TEDAVİSİNDE SİSTEMİK İLAÇLAR VE TEDAVİ REJİMLERİ'', Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Cengizhan Erdem ''PSORİYAZİSTE BİYOLOJİK TEDAVİ AJANLARI'', Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'ndan Prof.Dr. Sedat Özçelik ve Dr. Melih Akyol ''PSORİYAZİSTE BALNEOTERAPİ VE ALTERNATİF TEDAVİLER'' konulu makaleleri ile işlediler. Değerli hocalarımızın bu yazılarında hastalıkla ilgili tedavi yaklaşımlarını, genel prensipleri, tedavi yöntemlerinin uygulama biçimlerini ve hastalığın tedavisindeki yenilikleri ve gelecekteki tedavi yaklaşımlarını okuyacaksınız.
Dermatolojik hastalıklar arasında sık rastlanan ve etiyolojisine yönelik bir tedavinin halen yapılamadığı bu hastalıkla ilgili bilgilerimizi, yenilikleri, özellikle tedavi ile ilgili genel yaklaşım ve prensipleri çok değerli bilim adamlarımızın kaleminden bir araya toplama, güncelleme imkanı veren ülkemizin tıp alanında saygın yayın organlarından birisi olan Türkiye Klinikleri yönetimine ve emekleri ve desteklerini esirgemeyen, katkıları ile bu sayının oluşturulmasını sağlayan çok değerli hocalarımıza teşekkürü borç biliyorum.