b'\n_START_ARTICLE_\nJetrnoceli\xc4\x8dni rak\n_START_SECTION_\nKlini\xc4\x8dna slika\n_START_PARAGRAPH_\nJR je danes navadno odkrit zaradi rutinskega presejanja bolnikov s kroni\xc4\x8dno jetrno boleznijo. Simptomatski tumor lahko bolniki otipajo, povzro\xc4\x8da ob\xc4\x8dutek pritiska v zgornjem delu trebuha ali nezna\xc4\x8dilne te\xc5\xbeave, ki izvirajo iz trebuha. Tumor je lahko dobro omejena lezija ali pa raste razpr\xc5\xa1eno, zato ga je v slikovni diagnostiki te\xc5\xbeko razlo\xc4\x8diti od okolnega ciroti\xc4\x8dnega jetrnega tkiva ali obnovitvenih vozli\xc4\x8dev. Kadar se tumor razpo\xc4\x8di, krvavitev pogosto vodi v \xc5\xa1okovno stanje._NEWLINE_U\xc4\x8dinek mase tumorja lahko vodi do zapore odtoka \xc5\xbeol\xc4\x8da ali vpliva na jetrno \xc5\xbeilje. Brez radikalne operacije, ablacije ali presaditve vodi v jetrno odpoved in smrt.\n_START_SECTION_\nDiagnostika\n_START_PARAGRAPH_\nLaboratorijska ocena bolnikov z novoodkritim JR naj vklju\xc4\x8duje teste za oceno hudosti osnovne jetrne bolezni in razjasnitev etiologije._NEWLINE_Ultrazvok ima kot presejalna metoda 60-odstotno ob\xc4\x8dutljivost in 97-odstotno specifi\xc4\x8dnost v populaciji bolnikov s cirozo in je stro\xc5\xa1kovno u\xc4\x8dinkovit. Najdbe lahko potrdijo nadaljnje slikovne preiskave in potencialna biopsija._NEWLINE_Na CT-ju daje JR videz vozli\xc4\x8da z zgodnjo okrepitvijo v arterijski fazi in s hitrim izplavljanjem kontrasta v portalni venski fazi trifaznega kontrastnega slikanja. Magnetna resonanca prika\xc5\xbee visok signal na T2.\n_START_SECTION_\nUltrazvok\n_START_PARAGRAPH_\n\xc4\x8ceprav je dobra metoda za presejanje, ne daje dovolj anatomskih podrobnosti za na\xc4\x8drtovanje operacije ali ablacije. Ob\xc4\x8dutljivost preiskave zna\xc5\xa1a 60\xc2\xa0%, saj ne zazna majhnih lezij._NEWLINE_Ultrazvo\xc4\x8dna identifikacija JR je lahko zahtevna v prisotnosti obnovitvenih vozli\xc4\x8dev v ciroti\xc4\x8dnih jetrih. Na splo\xc5\xa1no se JR pojavlja kot okrogla ali ovalna masa, z dobro vidnimi in gladkimi mejami. Lezije imajo razli\xc4\x8den razpon ehogenosti, od hipoehogenih so hiperehogenih, odvisno od okolnega parenhima in stopnje steatoze. Meja med JR in jetri lahko postane nerazpoznavna. Raba Dopplerske analize je lahko v pomo\xc4\x8d, saj ima JR arterijsko oskrbo in neovaskularizacijo.\n_START_SECTION_\nCT\n_START_PARAGRAPH_\nCT trebuha v treh fazah (nativna, arterijska in venska faza) je zelo to\xc4\x8den v diagnostiki in karakterizaciji JR, vendar podobno kot ultrazvok ne prika\xc5\xbee manj\xc5\xa1ih lezij. Njegova ob\xc4\x8dutljivost je 68\xc2\xa0% in specifi\xc4\x8dnost 93\xc2\xa0%. Pomanjkljivosti so visoka cena, izpostavljenost sevanju in potreba po jodovem kontrastnem sredstvu. _NEWLINE_Tipi\xc4\x8den izvid JR vklju\xc4\x8duje hipervaskularni vzorec z arterijsko oja\xc4\x8ditvijo in hitrim izplavljanjem kontrasta med vensko fazo. _NEWLINE_Obnovitveni vozli\xc4\x8di so izoatenuirajo\xc4\x8di ali hipoatenuirajo\xc4\x8di glede na preostali parenhim. Druge zna\xc4\x8dilnosti, ki podpirajo to diagnozo, vklju\xc4\x8dujejo prikaz tumorske ovojnice, notranjega mozaika, ki izhaja iz razli\xc4\x8dne atenuacije tumorja, in vra\xc5\xa1\xc4\x8danje v veje portalne vene. Bolje so vidne na velikih lezijah; manj\xc5\xa1e se na CT-ju pogosto spregleda.\n_START_SECTION_\nMagnetna resonanca\n_START_PARAGRAPH_\nSlikanje z magnetno resonanco je odli\xc4\x8dna metoda za karakterizacijo JR brez sevanja. Ob\xc4\x8dutljivost je 81\xc2\xa0% in specifi\xc4\x8dnost 85\xc2\xa0%._NEWLINE_JR ka\xc5\xbee raznolike lastnosti, odvisne od arhitekture tumorja, stopnje ter koli\xc4\x8dine intramuralne ma\xc5\xa1\xc4\x8dobe in glikogena. Lezije so od izointenzivnih do hiperintenzivnih na T1. Slike T2 variirajo od izo- do -hiperintenzivnih. Dobro diferencirani tumorji so bolj pogosto hiperintenzivni na T1 in izointenzivni na T2. Srednje in slabo diferencirani tumorji so hiperintenzivni na T2 in izointenzivni na T1. Kljub zna\xc4\x8dilnosti prihaja do prekrivanja med tumorjem in obnovitvenimi vozli\xc4\x8di. _NEWLINE_Prednosti kontrastnih \xc5\xa1tudij morajo biti usklajene s tveganji glede anatomskih in ledvi\xc4\x8dnih okvar. Jodov kontrast lahko poslab\xc5\xa1a ledvi\xc4\x8dno odpoved. Gadolinijev kontrast pri magnetni resonanci je povezan s sindromom hude sistemske fibroze pri bolnikih z ledvi\xc4\x8dno odpovedjo.\n_START_SECTION_\nBiopsija\n_START_PARAGRAPH_\nV ZDA veljajo slede\xc4\x8de smernice:_NEWLINE_Biopsija lezij, sumljivih za JR, je \xc5\xa1e vedno predmet razprav. Pri bolnikih z velikimi tumorji, ki niso kandidati za operacijo ali presaditev, biopsija pogosto ni indicirana za potrditev diagnoze pred paliativnimi ukrepi, saj so klini\xc4\x8dni in slikovni dokazi prepri\xc4\x8dljivi in je biopsija potencialno tvegana._NEWLINE_Pri bolnikih, pri katerih je lezija manj\xc5\xa1a od 1 cm, je manj kot 50\xc2\xa0% lezij malignih in dele\xc5\xbe la\xc5\xbeno negativnih rezultatov je visok. Priporo\xc4\x8den je pristop z rednim sledenjem, biopsija ni priporo\xc4\x8dena._NEWLINE_Pri bolnikih z lezijami v velikosti 1\xe2\x80\x932 cm naj bi bila izvedena biopsija. Ti bolniki imajo veliko tveganje za malignom. \xc4\x8ce je rezultat pozitiven, so kandidati za operacijo, presaditev ali ablacijo. Kot pri manj\xc5\xa1ih lezijah je pomemben dele\xc5\xbe la\xc5\xbenonegativnih rezultatov in dosledno sledenje je indicirano pri bolnikih z negativnim izvidom biopsije._NEWLINE_Bolniki z lezijami, ve\xc4\x8djimi od 2 cm, s cirozo, z zna\xc4\x8dilnimi izvidi slikovnih preiskav in povi\xc5\xa1animi vrednostmi AFP, ne potrebujejo biopsije. Pri teh bolnikih je treba upo\xc5\xa1tevati mo\xc5\xbenost razsoja tumorja. Nekatere skupine zahtevajo biopsijo pred presaditvijo, druge delujejo le na podlagi klini\xc4\x8dnih zna\xc4\x8dilnosti. Pri bolnikih z netipi\xc4\x8dnimi najdbami na slikovnih preiskavah AFP ne bi smel biti precenjen \xe2\x80\x93 mnogo bolnikov, ki so imeli presaditev, ni imelo JR._NEWLINE_Pri bolnikih s cirozo, ki so predvideni za operacijo, je bilo pre\xc5\xbeivetje povezano s stopnjo portalne hipertenzije. Pri bolnikih z majhnimi tumorji, vendar hudo stopnjo jetrne okvare, je presaditev bolj\xc5\xa1a izbira.\n_START_SECTION_\nEtiologija\n_START_PARAGRAPH_\nKroni\xc4\x8dni virusni hepatitis (hepatitis B ali hepatitis C ali oku\xc5\xbeba z obema) je najpomembnej\xc5\xa1i vzrok JR, razlo\xc5\xbei pribli\xc5\xbeno 85\xc2\xa0% primerov. Z alkoholom povzro\xc4\x8dena po\xc5\xa1kodba jeter je najpomembnej\xc5\xa1i nevirusni dejavnik tveganja. Tudi kajenje je dejavnik tveganja. Na ju\xc5\xbenem Kitajskem in v podsaharski Afriki je u\xc5\xbeivanje hrane, oku\xc5\xbeene z glivo, ki proizvaja aflatoksin, okoljska nevarnost, posebno pri posameznikih, oku\xc5\xbeenih s hepatitisom B. Preobremenitev z \xc5\xbeelezom, posebno pri dedni hemokromatozi, je prav tako eksogeni dejavnik tveganja. Pomanjkanje \xce\xb1-1-antitripsina zelo pove\xc4\x8da tveganje za razvoj JR. Debelost lahko skupaj s pridru\xc5\xbeenima problemoma sladkorne bolezni in nealkoholnega steatohepatitisa pove\xc4\x8da tveganje za razvoj JR; brez virusne oku\xc5\xbebe. Tveganje za JR se pove\xc4\x8da, \xc4\x8de je prisotnih ve\xc4\x8d dejavnikov tveganja._NEWLINE_Jetrna ciroza je glavni klini\xc4\x8dni dejavnik tveganja, ne glede na njeno etiologijo. Ciroze se ne obravnava kot premaligno stanje, ampak kot vzporeden proces maligne transformacije v okoli\xc5\xa1\xc4\x8dinah kroni\xc4\x8dne jetrne bolezni.\n_START_SECTION_\nKlini\xc4\x8dne zna\xc4\x8dilnosti JR ob presnovnem sindromu\n_START_PARAGRAPH_\nNAFLD, ki vodi v cirozo, pove\xc4\x8da dovzetnost bolnika za nastanek JR. V ve\xc4\x8d poro\xc4\x8dilih je bilo prikazano, da so bolniki razvili JR iz steatoze brez ciroze. Stopnja razvoja JR iz NAFLD je manj\xc5\xa1a od tiste, ki nastane zaradi oku\xc5\xbeb in tveganega u\xc5\xbeivanja alkohola._NEWLINE_Bolniki, ki razvijejo JR ob presnovnem sindromu, so ve\xc4\x8dinoma mo\xc5\xa1ki. Povpre\xc4\x8dna starost ob diagnozi je vi\xc5\xa1ja kot pri JR zaradi drugih vzrokov. JR ob NAFLD je navadno dobro diferenciran z zgodnej\xc5\xa1im stadijem ob diagnozi._NEWLINE_Analiza 87 japonskih bolnikov z JR ob presnovnem sindromu je pokazala povpre\xc4\x8dno starost 72 let. Mo\xc5\xa1ki so razvili JR ob manj napredovalem stadiju jetrne fibroze. Kitajska \xc5\xa1tudija je analizirala 169 bolnikov z JR, ki je bil povezan z NAFLD. V ve\xc4\x8d kot 40\xc2\xa0% bolnikov se je JR razvil v neciroti\xc4\x8dnih jetrih.\n_START_SECTION_\nKlasi\xc4\x8dni JR\n_START_PARAGRAPH_\nJR je sestavljen iz tumorskih celic, ki obi\xc4\x8dajno spominjajo na jetrne celice. Stroma je sestavljena iz sinusoidom podobnih krvnih prostorov, ki jih obdaja ena plast endotelnih celic. Te za razliko od normalnih jeter izra\xc5\xbeajo kapilarizacijo \xe2\x80\x93 podobne so normalnim kapilaram, vklju\xc4\x8dno z imunohistokemi\xc4\x8dno pozitivnimi CD 34, s faktorjem VII povezanim antigenom, subendotelijskim lamininom in kolagenom tipa VI. Preiskava ultrastrukture je pokazala bazalni membrani podobno strukturo med endotelnimi celicami in tumorskimi trabekulami._NEWLINE_Krvna oskrba izvira iz novonastalih arterij, ki se imenujejo neparne ali netriadne arterije, saj niso del portalnega polja. Portalnih polj v tkivu JR ni, razen kadar se tumor nahaja na obrobju in so portalna polja ujeta med neoplasti\xc4\x8dne celice. _NEWLINE_JR se razlikuje po arhitekturi in citolo\xc5\xa1ko. Razli\xc4\x8dni vzorci arhitekture in citolo\xc5\xa1ke variante so pogosto kombinirani. Imunohistokemi\xc4\x8dno je za JR zna\xc4\x8dilna citoplazmatska pozitivnost s protitelesi za karbamoil-fosfat sintetazo-1 (HepPar1) \xe2\x80\x93 pozitivnih je okrog 90\xc2\xa0% vseh JR. Pozitivnost je manj pogosta pri slabo diferenciranem ali skiroznem JR. Kanalikularen vzorec se lahko opazi pri imunohistokemi\xc4\x8dnem barvanju s poliklonalnimi protitelesi za karcinoembrionalni antigen ali protitelesa za CD 10 ali ABCB1/MDR1. JR je pogosto pozitiven za AFP, fibrinogen in keratine 8 in 18. Navadno je negativen na keratine 19 in 20 in epitelijski mebranski antigen.\n_START_SECTION_\nFibrolamelarni karcinom\n_START_PARAGRAPH_\nFibrolamelarni karcinom je zna\xc4\x8dilen jetrni rak otrok in mladih odraslih. Od klasi\xc4\x8dnega JR se razlikuje na klini\xc4\x8dni, histolo\xc5\xa1ki in molekularni ravni. Redek je v Aziji in Afriki, pogostej\xc5\xa1i je v Evropi in Severni Ameriki. Obsega 0,5-0,9\xc2\xa0% primarnih jetrnih rakov. Pojavi se v neciroti\xc4\x8dnih jetrih, etiologija in dejavniki tveganja niso znani, oba spola prizadene enako. Prognoza je bolj\xc5\xa1a kot pri tipi\xc4\x8dnem JR, ki se pojavi v ciroti\xc4\x8dnih jetrih, vendar podobna tipi\xc4\x8dnemu JR v neciroti\xc4\x8dnih jetrih.\n_START_SECTION_\nSkirozni JR\n_START_PARAGRAPH_\nPribli\xc5\xbeno 5\xc2\xa0% JR izra\xc5\xbea brazgotinski vzorec rasti, ki ga ozna\xc4\x8duje obilna fibroza vzdol\xc5\xbe sinusoidom podobnih krvnih prostorov z razli\xc4\x8dnimi stopnjami atrofije tumorskih trabekul. Ve\xc4\x8dina teh tumorjev se pojavi takoj pod jetrno ovojnico. V primerih multifokalnih karcinomov nekateri tumorski fokusi izkazujejo skirozni vzorec rasti, drugi klasi\xc4\x8dnega. Skiroznega tipa JR ne smemo zamenjati s holangiokarcinomom ali fibrolamelarnim karcinomom. Podobne fibroti\xc4\x8dne spremembe se lahko zgodijo po kemoterapiji, obsevanju in TAKE.\n_START_SECTION_\nNediferenciran karcinom\n_START_PARAGRAPH_\nNediferencirani karcinomi so tumorji, ki so primarni jetrni tumorji in se jih na podlagi imunohistokemije lahko diagnosticira kot karcinome, ampak se jih ne da klasificirati naprej._NEWLINE_Nediferencirani karcinomi so redki, obsegajo manj kot 2\xc2\xa0% epitelnih jetrnih tumorjev. Pogostej\xc5\xa1i so pri mo\xc5\xa1kih. O geografski raz\xc5\xa1irjenosti ni podatkov. Lokalizacija, klini\xc4\x8dne zna\xc4\x8dilnosti, simptomi in znaki ter diagnosti\xc4\x8dne metode ne ka\xc5\xbeejo razlik glede na JR.\n_START_SECTION_\nLimfoepiteliomu podoben karcinom\n_START_PARAGRAPH_\nTo je redek tip JR s pleomorfnimi tumorskimi celicami, ki so pome\xc5\xa1ane s \xc5\xa1tevilnimi limfociti. Tumorske celice so majhne, s fokalno sincicijsko rastjo. V nekaterih, vendar ne vseh primerih, so tumorske celice pozitivne za virus Epstein-Barr.\n_START_SECTION_\nSarkomatoidni JR\n_START_PARAGRAPH_\nV\xc4\x8dasih je JR delno ali popolnoma sestavljen iz malignih vretenastih celic in ga je te\xc5\xbeko razlo\xc4\x8diti od razli\xc4\x8dnih sarkomov. Kadar sarkomatoidne zna\xc4\x8dilnosti tako izstopajo, se tumor imenuje sarkomatoidni JR. Te spremembe so bolj pogoste pri bolnikih, ki so prejemali kemoterapijo ali TAKE.\n_START_SECTION_\nStopnje\n_START_PARAGRAPH_\nHistolo\xc5\xa1ka stopnja JR temelji na tumorski diferenciaciji. Prepoznani so dobro diferenciran, srednje diferenciran, slabo diferenciran in nediferenciran tip.\n_START_SECTION_\nDobro diferenciran JR\n_START_PARAGRAPH_\nTa je najpogostej\xc5\xa1i v majhnih tumorjih v zgodnjem stadiju (< 2 cm) in redek v napredovalih tumorjih. Lezija je sestavljena iz celic z blago atipijo in pove\xc4\x8danim razmerjem jedro\xc2\xa0: citoplazma v tankem trabekularnem vzorcu, pogosto s psevdo\xc5\xbeleznimi strukturami. Ma\xc5\xa1\xc4\x8dobna sprememba je pogosta. V ve\xc4\x8dini tumorjev s premerom > 3 cm je dobro diferenciran karcinom viden samo na obrobju, \xc4\x8de sploh.\n_START_SECTION_\nSrednje diferenciran JR\n_START_PARAGRAPH_\nSrednje diferenciran JR je najpogostej\xc5\xa1i v tumorjih, katerih premer je ve\xc4\x8dji od 3 cm. Ozna\xc4\x8duje ga trabekularna rast treh ali ve\xc4\x8d celic v debelini. Tumorske celice imajo obilno eozinofilno citoplazmo in okrogla jedra z razlo\xc4\x8dnimi jedrci. Psevdo\xc5\xbelezni vzorec je pogost, psevdo\xc5\xbeleze pogosto vsebujejo \xc5\xbeol\xc4\x8d ali beljakovinsko teko\xc4\x8dino.\n_START_SECTION_\nSlabo diferenciran JR\n_START_PARAGRAPH_\nSlabo diferenciran JR, ki je izjemno redek v majhnih tumorjih v za\xc4\x8detnem stadiju, raste v soliden vzorec brez razlo\xc4\x8dnih sinusoidom podobnih krvnih prostorov. Samo re\xc5\xbeam podobne krvne \xc5\xbeile so vidne v velikih tumorskih gnezdih. Neoplasti\xc4\x8dne celice ka\xc5\xbeejo pove\xc4\x8dano razmerje jedro\xc2\xa0: citoplazma in pogosto srednji do obse\xc5\xbeen pleomorfizem.\n_START_SECTION_\nNediferenciran JR\n_START_PARAGRAPH_\nNediferencirane tumorske celice vsebujejo malo citoplazme, so vretenaste ali okrogle oblike in izkazujejo solidno rast._NEWLINE_Edmondson in Steiner sta klasificirala JR na lestvici s stopnjami od 1 do 4 na osnovi jedrne in celi\xc4\x8dne atipije._NEWLINE_JR se lahko histolo\xc5\xa1ko razlikuje znotraj enega vozli\xc4\x8da. V pojmu histolo\xc5\xa1ke stopnje je ve\xc4\x8dina primarnih rakastih vozli\xc4\x8dev, katerih premer je manj\xc5\xa1i od 1 cm, enotno dobro diferenciranih. 40\xc2\xa0% vozli\xc4\x8dev s premerom od 1 do 3 cm je sestavljenih iz razli\xc4\x8dnih tipov neoplasti\xc4\x8dnega tkiva z razli\xc4\x8dnimi histolo\xc5\xa1kimi stopnjami. Manj diferencirana tkiva so vedno znotraj, obkro\xc5\xbeena z dobro diferenciranimi tumorji. Slabo diferencirana tkiva prevladajo, ko se premer tumorja pove\xc4\x8dana nad 3 cm. Stromalne spremembe med napredovanjem tumorja vklju\xc4\x8dujejo pove\xc4\x8dano frekvenco neparnih arterij in kapilarizacijo sinusoidov. To sovpada s pove\xc4\x8dano arterijsko oskrbo na slikovni diagnostiki.\n_START_SECTION_\nZdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nObravnava bolnika z JR najbolj\xc5\xa1e poteka v multidisciplinarnem timu. Temelj zdravljenja je radikalna jetrna operacija, vendar ve\xc4\x8dina bolnikov zanjo ni primerna zaradi obsega tumorja ali stopnje jetrne okvare.\n_START_SECTION_\nAlgoritmi zdravljenja\n_START_PARAGRAPH_\nPrognoza JR odseva zna\xc4\x8dilnosti tumorja (velikost, lokacijo, tumorsko biologijo) in stopnjo osnovne jetrne bolezni. Te\xc5\xbeko je narediti algoritem, saj se nova zdravljenja in njihove indikacije spreminjajo zelo hitro. Terapevtski pristopi se razlikujejo glede na dostopnost metod.\n_START_SECTION_\nOperacija\n_START_PARAGRAPH_\nPotencialno kurativna jetrna operacija je optimalno zdravljenje za bolnike z JR, ki imajo primerno jetrno funkcijo. Idealen bolnik za operacijo ima posami\xc4\x8den JR, omejen na jetra, brez vra\xc5\xa1\xc4\x8danja v jetrno \xc5\xbeilje, nima portalne hipertenzije in ima dobro ohranjeno jetrno funkcijo. Dolgoro\xc4\x8dno pre\xc5\xbeivetje brez ponovitve bolezni je vi\xc5\xa1je od 40\xc2\xa0% in 5-letno pre\xc5\xbeivetje zna\xc5\xa1a tudi 90\xc2\xa0% pri skrbno izbranih bolnikih. _NEWLINE_Predoperativna ocena mora obsegati lokalno omejenost oz. razsoj bolezni, in ali anatomske razmere in jetrna funkcija omogo\xc4\x8dajo operacijo. _NEWLINE_Ni splo\xc5\xa1nega pravila primernosti za operacijo glede na samo velikost tumorja. Bolniki s posami\xc4\x8dnim JR brez vra\xc5\xa1\xc4\x8danja v \xc5\xbeile imajo podobno verjetnost pre\xc5\xbeivetja ne glede na velikost tumorja, \xc4\x8deprav imajo bolniki z manj\xc5\xa1imi tumorji nekoliko bolj\xc5\xa1e pre\xc5\xbeivetje. _NEWLINE_Glede na AJCC/UICC zamejitveni sistem za JR, ve\xc4\x8dina stadije IIIB, IIIC, IVA ali IVB smatra kot z operacijo neozdravljive. Stadiji so dolo\xc4\x8deni glede na vra\xc5\xa1\xc4\x8danje v glavne portalne ali jetrne vene, direktno vra\xc5\xa1\xc4\x8danje v organe (razen \xc5\xbeol\xc4\x8dnika), infiltracijo visceralnega peritoneja, bezgavk ter oddaljenimi zasevki. _NEWLINE_Operacija za stadije IIIB, IIIC in IVA pride v po\xc5\xa1tev pri zelo redkih in izbranih bolnikih, in samo v visokovolumskih centrih. Klini\xc4\x8dna korist in dolgoro\xc4\x8dno pre\xc5\xbeivetje sta dosegljiva pri redkih bolnikih. _NEWLINE_\xc4\x8ceprav redka situacija razpoka tumorja narekuje visoko verjetnost peritonealnega zasevanja in slab izid operacije, to ni nujno. Ve\xc4\x8d retrospektivnih serij je pokazalo nizko, vendar jasno dolgoro\xc4\x8dno pre\xc5\xbeivetje po operaciji v tak\xc5\xa1nih situacijah. Najpogostej\xc5\xa1i pristop je kontrola krvavitve (ki morda zahteva embolizacijo ali urgentno operacijo). Tej sledi zamejitev in operacija, \xc4\x8de je mo\xc5\xbena. Ocena jetrne rezerve je poglavitna za odlo\xc4\x8ditev o operaciji. Smrtnost v perioperativnem obdobju je je dvakrat vi\xc5\xa1ja pri bolnikih s cirozo kot pri tistih brez nje. Za bolnike s cirozo je operacija najvarnej\xc5\xa1a pri teh s Child-Pugh A, ki imajo normalno raven bilirubina in dobro ohranjeno jetrno funkcijo. Pri bolnikih, ki potrebujejo veliko operacijo (odstranitev 3 ali ve\xc4\x8d jetrnih segmentov), je priporo\xc4\x8dljivo opraviti jetrno volumetrijo, treba je razmisliti o embolizaciji portalne vene. Operacija pri bolnikih Child-Pugh B ostaja kontroverzna.\n_START_SECTION_\nPresaditev jeter\n_START_PARAGRAPH_\nPrimerna je za bolnike z zgodnjo fazo JR in napredovalo jetrno boleznijo \xe2\x80\x93 za tiste, ki ne bi prenesli operacije ali imajo posamezen JR \xe2\x89\xa4 5 cm v premeru ali do tri lo\xc4\x8dene lezije, od katerih nobena ni ve\xc4\x8dja od 3 cm, brez dokazov za makroskopsko \xc5\xbeilno vra\xc5\xa1\xc4\x8danje in so brez lokalnih in oddaljenih zasevkov \xe2\x80\x93 upo\xc5\xa1teva se Milanske kriterije. _NEWLINE_Glavna pomanjkljivost presaditve (poleg do\xc5\xbeivljenjskega jemanja zaviralcev imunske odzivnosti in njihovih tveganj) je dolgo \xc4\x8dakanje na donorski organ. Pomanjkanje organov je v ZDA vplivalo na oblikovanje sheme, po kateri ima prioriteto najbolj bolan \xc4\x8dlovek. _NEWLINE_Ne glede na prioriteto je lahko \xc4\x8dakalna doba ve\xc4\x8d mesecev. Premostitvene terapije kot so TAKE, RFA ali premostitvena operacija so razumni pristopi med \xc4\x8dakanjem, da se ohrani bolnikova ustreznost.\n_START_SECTION_\nRadiofrekve\xc4\x8dna ablacija\n_START_PARAGRAPH_\nRFA pomeni lokalno dovajanje radiofrekven\xc4\x8dne termalne energije na lezijo. Visokofrekven\xc4\x8dni izmeni\xc4\x8dni tok se premika v vrha elektrode v okolno tkivo. Ko ioni v tkivu posku\xc5\xa1ajo slediti spremembam v smeri izmeni\xc4\x8dnega toka, njihovo gibanje povzro\xc4\x8di trenje, ki segreva tkivo. Ko se temperatura v tkivu dvigne nad 60\xc2\xbaC, celice za\xc4\x8dnejo odmirati, kar vodi v nekrozo v podro\xc4\x8dju ob elektrodi._NEWLINE_RFA je mo\xc5\xbenost za bolnike z lokalno omejenim tumorjem, ki niso primerni za operacijo. Ni absolutne tumorske velikosti, nad katero RFA ne bi smeli izvajati, vendar so rezultati najbolj\xc5\xa1i pri bolnikih s posami\xc4\x8dnim tumorjem, katerega premer zna\xc5\xa1a manj kot 4 cm. Pri bolnikih s cirozo nekateri kliniki omejujejo RFA na te s Child-Pugh razredoma A in B. RFA je lahko tudi premostitvena terapija, ki zmanj\xc5\xa1a dele\xc5\xbe izpada zaradi napredovanja tumorja._NEWLINE_Korist RFA pri bolnikih s potencialno operativno ozdravljivim JR ostaja kontroverzna. Ve\xc4\x8dina kinikov meni, da je operacija bolj\xc5\xa1a, \xc4\x8de je izvedljiva.\n_START_SECTION_\nTransarterijska kemoembolizacija z radiofrekven\xc4\x8dno ablacijo\n_START_PARAGRAPH_\nKombiniranje RFA in TAKE lahko teoreti\xc4\x8dno prese\xc5\xbee omejitve RFA. Ni dokaza, da je kombinacija bolj\xc5\xa1a kot TAKE sam.\n_START_SECTION_\nPerkutana ablacija z etanolom\n_START_PARAGRAPH_\nPerkutana ablacija z etanolom je primerna za bolnike z majhnim tumorjem, ki niso kandidati za operacijo zaradi slabe funkcionalne jetrne rezerve. Podobne rezultate daje tudi perkutana ablacija ocetne kisline, ki ima manj stranskih u\xc4\x8dinkov kot etanol.\n_START_SECTION_\nKrioablacija\n_START_PARAGRAPH_\nKrioablacija je aplikacija izmenjujo\xc4\x8dih se ciklusov zamrzovanja in odtajevanja preko kriosonde, vstavljene v tumor. Najpogosteje se uporablja pri bolnikih, pri katerih je med operacijo ugotovljena neoperabilnost tumorja. Bolj primerna kot RFA je takrat, ko je verjetnost termi\xc4\x8dne po\xc5\xa1kodbe visoka ali se tumor nahaja zelo obrobno.\n_START_SECTION_\nRadioterapija in stereotakti\xc4\x8dna radioterapija\n_START_PARAGRAPH_\nJR je radiosenzibilen tumor, vendar je v organu, ki je zelo radiosenzibilen. Jetra lahko prenesejo sevanje pribli\xc5\xbeno 20 Gy. Novej\xc5\xa1e stereotakti\xc4\x8dne tehnike omogo\xc4\x8dijo obsevanje z do 100 Gy. Teleradioterapija in stereotakti\xc4\x8dna RT sta primerni za bolnike s trombozo portalne vene.\n_START_SECTION_\nRadioembolizacija\n_START_PARAGRAPH_\nRadioembolizacija je na\xc4\x8din obsevanja, ki vklju\xc4\x8duje radioaktivne izotope (z jodom 131 ozna\xc4\x8den lipiodol ali z itrijem 90 ozna\xc4\x8dene steklene mikrosfere). Te se v tumor dovede selektivno preko jetrne arterije.\n_START_SECTION_\nMolekularno usmerjena terapija \xe2\x80\x93 sorafenib\n_START_PARAGRAPH_\nMulticentri\xc4\x8dna evropska randomizirana \xc5\xa1tudija SHARP je prikazala skromno, vendar statisti\xc4\x8dno pomembno pre\xc5\xbeivetje za sorafenib (ve\xc4\x8dtar\xc4\x8dni zaviralec tirozinske kinaze) glede na podporne ukrepe pri bolnikih z napredovalim JR. Ti podatki so sorafenib uvedli kot monoterapijo pri napredovalem JR. Nove \xc5\xa1tudijo preverjajo u\xc4\x8dinkovitost kombinacije sorafeniba in doksorubicina. Rezultati \xc5\xa1tudij o sorafenibu kot dodatku k nekirur\xc5\xa1kim lokalnim terapijam so razo\xc4\x8daranje.'