b'\n_START_ARTICLE_\nDiseminirani plazmacitom\n_START_SECTION_\nEpidemiologija\n_START_PARAGRAPH_\nDiseminirani plazmacitom se v zahodnem svetu uvr\xc5\xa1\xc4\x8da na drugo mesto med najpogostej\xc5\xa1imi hematolo\xc5\xa1kimi malignimi obolenji, takoj za ne-Hodgkinovim limfomom, vendar sodi v primerjavi z drugimi malignimi obolenji med razmeroma redka obolenja. Ocenjujejo, da se po celem svetu letno pojavi okoli 86.000 novih primerov bolezni (tj. 0,8\xc2\xa0% vseh novih primerov rakov), okoli 63.000 ljudi pa umre (tj. 0,9\xc2\xa0% vseh smrti zaradi raka). Najpogosteje se pojavlja v razvitih industrializiranih obmo\xc4\x8djih Avstralije, Evrope, Severne Amerike in Nove Zelandije. V zahodnih dr\xc5\xbeavah naj bi se pojavnost (incidenca) skozi desetletja vi\xc5\xa1ala, medtem ko je v azijskih dr\xc5\xbeavah stabilna. Petletna raz\xc5\xa1irjenost oz. prevalenca na Kitajskem je zelo nizka, tj. 1,3 na 100.000 prebivalcev. Nekatere \xc5\xa1tudije sicer ka\xc5\xbeejo nara\xc5\xa1\xc4\x8danje incidence v azijskih dr\xc5\xbeavah; na Japonskem je od leta 1975 do 2010 starostno standardizirana incidenca pri mo\xc5\xa1kih porasla od 0,92 do 5,2, pri \xc5\xbeenskah pa od 0,81 do 4,8 na 100.000 prebivalcev. V Zdru\xc5\xbeenih dr\xc5\xbeavah Amerike je leta 2005 umrlo okoli 11.000 ljudi, novo odkritih primerov (incidenca) pa je bilo okoli 16.000, tj. 5,6 primerov na 100.000 prebivalcev._NEWLINE_Glede na podatke iz leta 2012 se letna starostno standardizirana incidenca diseminiranega plazmacitoma in drugih imunoproliferativnih bolezni v Evropi giblje okoli 3,8 primerov na 100.000 prebivalcev, v dr\xc5\xbeavah Evropske unije (EU) pa okoli 4,5. Takratna petletna prevalenca oz. raz\xc5\xa1irjenost je zna\xc5\xa1ala okoli 76.000 primerov v EU in 89.000 primerov za celotno Evropo, umrljivost je bila 2,2 za Evropo in 2,5 za EU na 100.000 prebivalcev oz. 24.000 in 20.000 bolnikov, po vrstnem redu. Najvi\xc5\xa1jo stopnjo incidence diseminiranega plazmacitoma in drugih imunoproliferativnih bolezni v Evropi imajo Norve\xc5\xa1ka, Francija in Irska (7,0, 6,6 in 6,1, po vrstnem redu), najni\xc5\xbejo pa Bosna in Hercegovina, Makedonija in Albanija (0,9, 0,9 in 0,5, po vrstnem redu). V Rusiji je ocenjena incidenca 1,7 na 100.000 prebivalcev, petletna prevalenca pa se giblje okoli 6.000 ljudi. V Sloveniji vsako leto odkrijejo okoli 120 bolnikov z diseminiranim plazmacitomom. Leta 2012 je bilo odkritih 131 novih primerov, skupno \xc5\xa1tevilo vseh bolnikov je bilo 504, groba stopnja umrljivosti pa je bila 4,2 na 100.000 prebivalcev (tj. 87 bolnikov)._NEWLINE_Diseminirani plazmacitom je bolezen starej\xc5\xa1ih ljudi, najpogosteje se pojavlja med 60 in 70 letom starosti. Glede na podatke iz ameri\xc5\xa1ke \xc5\xa1tudije je bolezen redkokdaj diagnosticirana pred 40. letom starosti, nato pa incidenca strmo nara\xc5\xa1\xc4\x8da do 84. leta in potem upade. V ruski \xc5\xa1tudiji, ki je zajemala 170 bolnikov, je bila mediana starosti 61 let, razpon starosti pa od 42\xe2\x80\x9386 let. Mo\xc5\xa1ki zbolevajo nekoliko pogosteje kot \xc5\xbeenske._NEWLINE_Vzro\xc4\x8dne povezave so \xc5\xa1e vedno v veliki meri nejasne. \xc5\xa0tudije jasno ka\xc5\xbeejo, da je ve\xc4\x8dja verjetnost za pojav bolezni prisotna pri nara\xc5\xa1\xc4\x8dajo\xc4\x8di starosti, mo\xc5\xa1kem spolu, \xc4\x8drni oz. negridni rasi ter pri dru\xc5\xbeinski obremenjenosti, med mo\xc5\xbenimi dejavniki tveganja pa se omenjajo tudi debelost, prehrana z nizkim dele\xc5\xbeem rib ter zelenolistnate zelenjave, AIDS ter predhodna oku\xc5\xbeba s herpesvirusi. Glede poklicne izpostavljenosti barvilom za lase ter lesu in lesnemu prahu, pre\xc5\xbeivljanja s kmetijskimi opravili ter kroni\xc4\x8dne stimulacije imunskega sistema, kamor lahko pri\xc5\xa1tevamo vplive oku\xc5\xbeb, avtoimunskih bolezni ter alergij, \xc5\xa1tudije ne podajo enozna\xc4\x8dnega odgovora oz. dajo pogosto nasprotujo\xc4\x8de si rezultate. Izpostavljenost azbestu, organskim topilom (vklju\xc4\x8dno z benzenom in trikloretilenom), pesticidom in sevanju ter pitje alkohola in kajenje tobaka naj ne bi bili dejavniki tveganja glede na izsledke nekaterih raziskav.\n_START_SECTION_\nPatofiziologija\n_START_PARAGRAPH_\nVzroka za nastanek diseminiranega plazmacitoma ne poznamo, vendar se med mo\xc5\xbenimi vzroki omenjajo kromosomske in genetske napake, sevanje in kemikalije._NEWLINE_Najpogosteje se pojavi v rde\xc4\x8dem kostnem mozgu aksialnega skeleta, tj. hrbtenice, medenice, reber in lobanje, pa tudi stegnenice. \xc5\xa0irjenje plazmocitomske mase ter izlo\xc4\x8danje citokinov, ki aktivirajo osteoklaste, povzro\xc4\x8di razgradnjo lokalne kostnine, kar se na slikovnih preiskavah ka\xc5\xbee kot osteoliti\xc4\x8dna lezija. Poleg tega se zaradi pospe\xc5\xa1ene razgradnje kostnine spro\xc5\xa1\xc4\x8da kalcij, kar vodi do hiperkalciemije, tj. do porasta ravni kalcija v krvi._NEWLINE_Diseminirani plazmacitom se vedno razvije iz predmalignega stanja, ki mu pravimo monoklonski imunoglobulin nedolo\xc4\x8denega pomena (MINP), pri katerem so v laboratorijskih izvidih vidne nekoliko povi\xc5\xa1ane vrednosti M proteinov, vendar je dele\xc5\xbe plazmocitomskih celic manj\xc5\xa1i od 10\xc2\xa0%, opredeljujo\xc4\x8di dejavniki za plazmacitom ali druge novotvorbe limfocitov B ter amiloidozo pa niso prisotni. Tveganje za preobrazbo MINP v diseminirani plazmacitom zna\xc5\xa1a pribli\xc5\xbeno 1\xc2\xa0% na leto. Pri ve\xc4\x8d kot polovici primerov plazmocitomskih celic, ki izlo\xc4\x8dajo M proteine, gre za imunoglobuline IgG, pri petini gre za imunoglobuline IgA, le redko izlo\xc4\x8dajo imunoglobuline IgD, najredkeje pa izlo\xc4\x8dajo IgM, IgE ter dva razli\xc4\x8dna razreda imunoglobulinov. Pribli\xc5\xbeno 40\xc2\xa0% plazmocitomskih celic, ki izlo\xc4\x8da bodisi IgG bodisi IgA, izlo\xc4\x8da hkrati \xc5\xa1e lahke verige imunoglobulinov, tj. verige kapa (\xce\xba) in lambda (\xce\xbb), ki jih imenujemo Bence Jonesove beljakovine, 15\xc2\xa0% celic pa izlo\xc4\x8da samo lahke verige (t. i. Bence Jonesov plazmacitom). Celice izlo\xc4\x8dajo samo eno zvrst lahkih verig, zaradi \xc4\x8desar se spremeni koli\xc4\x8dinsko razmerje med zvrstema verig. Pri pribli\xc5\xbeno 1\xc2\xa0% bolnikov plazmocitomske celice proizvajajo monoklonske imunoglobuline, vendar jih ne izlo\xc4\x8dajo v kri; gre za nesekretorno obliko plazmacitoma, pri kateri je okrnjeno ledvi\xc4\x8dno delovanja redkej\xc5\xa1e, dele\xc5\xbe normalnih imunoglobulinov pa je vi\xc5\xa1ji._NEWLINE_Zaradi neposrednih u\xc4\x8dinkov Bence Jonesovih beljakovin na tubulne celice, poapnitve ledvic (nefrokalcinoze) zaradi hiperkalciemije ter sekundarne amiloidoze (odlaganja netopnih beljakovinskih skupkov) se pojavi odpoved ledvic. Ta je deloma vzrok za slabokrvnost, saj ledvice tvorijo hormon eritropoetin, ki spodbuja nastajanje rde\xc4\x8dih krvni\xc4\x8dk (eritropoezo), deloma pa je to posledica zavrtja tvorbe celic zaradi razra\xc5\xa1\xc4\x8danja tumorja v kostnem mozgu. Sekundarna amiloidoza se pojavi pri 10\xe2\x80\x9325\xc2\xa0% primerov, predvsem pri izlo\xc4\x8danju verig lambda._NEWLINE_Veliko koli\xc4\x8dina protiteles v krvi pove\xc4\x8da njeno viskoznost, kar povzro\xc4\x8di t. i. sindrom hiperviskoznosti krvi, ki se ka\xc5\xbee z motnjami krvnega obtoka in strjevanja krvi. Motnje v strjevanju krvi so posledica motenega delovanja krvnih plo\xc5\xa1\xc4\x8dic (trombocitov), ki so oblo\xc5\xbeeni s protitelesi ter medsebojnih vplivov med protitelesi in dejavniki (faktorji) strjevanja I, II, V, VII in VIII, dodatno pa k temu prispeva trombocitopenija (zmanj\xc5\xa1ano \xc5\xa1tevilo trombocitov) zaradi spodrivanja tumorske mase v kostnem mozgu._NEWLINE_Pove\xc4\x8dana dovzetnost za oku\xc5\xbebe je v glavnem posledica spodrivanja normalnih belih krvni\xc4\x8dk v kostnem mozgu, kar privede do nevtropenije (zmanj\xc5\xa1anja \xc5\xa1tevila nevtrofilcev), ki so bistven del nespecifi\xc4\x8dnega imunskega odziva, in zmanj\xc5\xa1anja \xc5\xa1tevila normalnih plazmatk. Plazmocitomske celice namre\xc4\x8d izlo\xc4\x8dajo le monoklonska protitelesa, ki so neu\xc4\x8dinkovita proti patogenim mikrobom, kar pojasni paradoksno oslabljeno specifi\xc4\x8dno imunost navkljub velikemu \xc5\xa1tevilu protiteles. Ve\xc4\x8dina mikrobov, ki povzro\xc4\x8dijo oku\xc5\xbebe, so enkapsulirane bakterije, kar sovpada z oslabljeno specifi\xc4\x8dno imunostjo s protitelesi.\n_START_SECTION_\nKlini\xc4\x8dna slika\n_START_PARAGRAPH_\nNajpogostej\xc5\xa1i znaki diseminiranega plazmacitoma so vztrajajo\xc4\x8da bole\xc4\x8dina v kosteh, predvsem v predelu kri\xc5\xbea in prsnega ko\xc5\xa1a, odpoved ledvic ter ponavljajo\xc4\x8de se oku\xc5\xbebe. Veliko bolnikov je sicer odkritih na osnovi rutinskih laboratorijskih preiskavah, ki poka\xc5\xbeejo povi\xc5\xa1ane vrednosti beljakovin v krvi ali urinu. Pogosti so patolo\xc5\xa1ki zlomi kosti, sesedanje hrbteni\xc4\x8dnih vretenc pa lahko utesni hrbtenja\xc4\x8do ter povzro\xc4\x8di ohromitev nog (paraplegijo)._NEWLINE_Oku\xc5\xbebe prizadenejo mnogo bolnikov z diseminiranim plazmacitomom in so vodilni vzrok smrti, prevladujejo pa predvsem plju\xc4\x8dnice, pielonefritisi (gnojna vnetja ledvic), cistitisi (vnetja se\xc4\x8dnega mehurja) ter sinusitisi (vnetja obnosnih votlin). Nagnjenost k oku\xc5\xbebam je posledica pridobljene okvare imunskega sistem v okviru bolezni, pomemben del pa prispevata tako intenzivna terapija, ki dodatno zavre delovanje imunskega sistema, kot tudi s\xc3\xa1ma starost (dru\xc5\xbebena izolacija, upad kognitivnih funkcij, oslabitev delovanja razli\xc4\x8dnih organskih sistemov ipd.). Poleg okvare delovanja limfocitov B, ki se ka\xc5\xbee kot hipogamaglobulinemija, naj bi bili pomembni mehanizmi za nagnjenost k oku\xc5\xbebam tudi okvare delovanja dendriti\xc4\x8dnih celic, limfocitov T in naravnih celic ubijalk, vendar je trenutno nejasno, kateri od navedenih mehanizmov je najbolj bistven. Hipogamaglobulinemija je povezana z oku\xc5\xbebami z enkapsuliranimi bakterijami, kot sta Streptococcus pneumoniae (pnevmokok) in Haemophilus influenzae._NEWLINE_Novej\xc5\xa1a zdravila in na\xc4\x8dini zdravljenja (npr. talidomid, lenalidomid, bortezomib ter presaditve KMC) so sicer bistveno izbolj\xc5\xa1ali prognozo bolezni, vendar so se ob tem pojavile tudi nove oku\xc5\xbebe, ki pred tem niso bile obi\xc4\x8dajno povezane z boleznijo, npr. oku\xc5\xbebe s citomegalovirusom (CMV), virusom herpesa simpleksa, virusom noric (virus varicella zoster, VZV) ter z glivami iz rodov Aspergillus ter Fusarium. Dodatne te\xc5\xbeave predstavljajo npr. globoka venska tromboza na mestu centralnega venskega katetra (pogosta pri talidomidu in lenalidomidu), ki lahko privede do septi\xc4\x8dnega tromboflebitisa, ter okvara obkrajnega \xc5\xbeiv\xc4\x8devja ali periferna nevropatija (pogosta pri talidomidu, lenalidomidu ter bortezomibu), ki predstavlja tveganje za po\xc5\xa1kodbo, oku\xc5\xbebo mehkih tkiv ter poznej\xc5\xa1e napredovanje v vnetje kosti in kostnega mozga (osteomielitis). Zdravljenje s kombinacijo melfalana in glukokortikoida je povezano s pove\xc4\x8dano dovzetnostjo za oku\xc5\xbebo s S. pneumonie, zlatim stafilokokom (S. aureus) ter E. coli, poleg tega glukokortikoidi prispevajo k nagnjenosti za kandidiazo ter oku\xc5\xbebo s herpesvirusi. Bortezomib je povezan s porastom oku\xc5\xbeb s herpesvirusi. Resne pozne zaplete po avtologni presaditvi KMC lahko povzro\xc4\x8dijo oku\xc5\xbebe s Clostridium difficile, virusom noric, citomegalovirusom ter Pneumocystis jiroveci._NEWLINE_Odpoved ledvic, ki prav tako pomembno prispeva k obolevnosti, se pojavi pri 20\xe2\x80\x9340\xc2\xa0% novo odkritih primerih bolezni. Umrljivost pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic je bistveno ve\xc4\x8dja in lahko dose\xc5\xbee tudi do 30\xc2\xa0% v prvih dveh mesecih po odpovedi. Odpoved ledvic dodatno zaplete zdravljenje zaradi ote\xc5\xbeenega odmerjanja zdravil, poleg tega so bolniki bolj nagnjeni k oku\xc5\xbebam in elektrolitskemu neravnovesju. To zahteva med drugim podalj\xc5\xa1ano hospitalizacijo, kar bistveno poslab\xc5\xa1a kvaliteto \xc5\xbeivljenja._NEWLINE_Pri nekaterih bolnikih prevladuje klini\xc4\x8dna slika slabokrvnosti (omoti\xc4\x8dnost, utrujenost, bleda ko\xc5\xbea in sluznice, ob\xc4\x8dutek te\xc5\xbejega dihanja, hiperdinami\xc4\x8dni krvni obtok), pri nekaterih pa se ka\xc5\xbee simptomatika hiperkalciemije (slabost, bruhanje in bole\xc4\x8dine v trebuhu, psihiatri\xc4\x8dne motnje, predvsem depresija, pove\xc4\x8dano odvajanje vode (poliurija) in \xc5\xbeeja) in/ali sindroma hiperviskoznosti krvi (krvavitve na ko\xc5\xbei in sluznicah, motnje zavesti, glavobol, \xc5\xa1umenje v u\xc5\xa1esih, motnje vida in periferna nevropatija).\n_START_SECTION_\nDiagnoza\n_START_PARAGRAPH_\nNa diseminirani plazmacitom se posumi pri bolnikih, starej\xc5\xa1ih od 40 let, s stalno prisotno bole\xc4\x8dino, \xc5\xa1e posebej pono\xc4\x8di ter v mirovanju, drugo tipi\xc4\x8dno simptomatiko (npr. ponavljajo\xc4\x8de se oku\xc5\xbebe in slabokrvnost) ali na podlagi nerazlo\xc5\xbeljivih izvidov laboratorijskih preiskav, kot so povi\xc5\xa1ane vrednosti beljakovin v krvi ali urinu, hiperkalciemija, slabokrvnost, porast du\xc5\xa1ikovih retentov (se\xc4\x8dnine in kreatinina) ter zmanj\xc5\xa1anje glomerulne filtracije (oGF), kar ka\xc5\xbee na odpoved ledvic.\n_START_SECTION_\nDiagnosti\xc4\x8dna merila\n_START_PARAGRAPH_\nSimptomatsko bolezen lo\xc4\x8dimo od asimptomatske po dele\xc5\xbeu klonskih plazmatk, ki mora biti ve\xc4\x8dji od 10\xc2\xa0%, okvari tar\xc4\x8dnih organov ter po ozna\xc4\x8devalcih malignosti. Okvaro tar\xc4\x8dnih organov si lahko zapomnimo po kratici HALO, ki pomeni hiperkalciemija (kalcij v serumu ve\xc4\x8d kot 2,75 mmol/L), anemija (vrednost hemoglobina manj kot 100 g/L), ledvi\xc4\x8dno popu\xc5\xa1\xc4\x8danje (oGF manj kot 40 ml/min ali kreatinin v serumu ve\xc4\x8dji kot 173 mmol/L) ter osteoliza, ugotovljena s slikovnimi preiskavami (pri dele\xc5\xbeu klonskih plazmatk, manj\xc5\xa1im od 10\xc2\xa0%, mora biti prisotna ve\xc4\x8d kot ena sprememba). Na malignost ka\xc5\xbeejo dele\xc5\xbe plazmatk, ve\xc4\x8dji od 60\xc2\xa0%, koli\xc4\x8dnik med lahkimi verigami, ki mora biti ve\xc4\x8dji od 100, koncentracija prizadete verige pa ve\xc4\x8dja od 100 mg/L, ter ve\xc4\x8d kot ena sprememba, ugotovljena z magnetnoresonan\xc4\x8dnim slikanjem (MRI), ki mora biti ve\xc4\x8dja od 5 mm.\n_START_SECTION_\nLaboratorijske preiskave\n_START_PARAGRAPH_\nMed osnovne laboratorijske preiskave pri multiplem mielomu spadajo celotna krvna slika, ocena delovanja ledvic (du\xc5\xa1ikovi retenti in ocena glomerulne filtracije) in dolo\xc4\x8ditev kalcija, laktatne dehidrogenaze (LDH) in se\xc4\x8dne kisline v serumu ter sedimentacije eritrocitov (SR). Presejalna metoda za ugotavljanje monoklonskih imunoglobulinov (MIg) v serumu ali urinu je elektroforeza, s katero lahko dolo\xc4\x8dimo tudi koncentracijo teh beljakovin v serumu. Vedno bolj se uveljavlja dolo\xc4\x8danje prostih lahkih verig v serumu ter dolo\xc4\x8danje razmerja med verigami \xce\xba in \xce\xbb, lahko pa se jih dolo\xc4\x8di neposredno v urinu s 24-urnim zbiranjem tega ali posredno z izra\xc4\x8dunom razmerja med monoklonskimi imunoglobulini in kreatininom. Za napoved bolezni sta pomembni koncentraciji albuminov ter beta-2 mikroglobulina v serumu._NEWLINE_Krvna slika lahko poka\xc5\xbee normocitno in normokromno slabokrvnost (tj. rde\xc4\x8de krvni\xc4\x8dke normalne oblike in barve z normalno koncentracijo hemoglobina), nevtropenijo in/ali trombocitopenijo. Sedimentacija eritrocitov je lahko pospe\xc5\xa1ena, navadno ve\xc4\x8d kot 100 mm/h, \xc5\xa1e posebej pri plazmacitomih, ki izlo\xc4\x8dajo IgG in IgA, medtem ko je pri Bence Jonesonovih plazmacitomih obi\xc4\x8dajno normalna. Ob pospe\xc5\xa1eni sedimentaciji eritrocitov najdemo tudi skupke 3\xe2\x80\x9312 eritrocitov, zlepljenih v obliki sve\xc5\xbenjev; te skupke imenujemo rouleau. Pogosto so zvi\xc5\xa1ani tudi du\xc5\xa1ikovi retenti, se\xc4\x8dna kislina ter LDH. Hiperkalciemija je prisotna pri desetini bolnikov.\n_START_SECTION_\nAnaliza kostnega mozga\n_START_PARAGRAPH_\nAnaliza tankoigelne punkcije kostnega mozga lahko zado\xc5\xa1\xc4\x8da za diagnozo, vendar priporo\xc4\x8dajo biopsijo kostnega mozga, s katero se lahko bolje oceni stopnjo infitracije (vdiranja) tumorja v okolice ter je izhodi\xc5\xa1\xc4\x8de za kasnej\xc5\xa1o oceno uspe\xc5\xa1nosti zdravljenja. Plazmocitomske celice se od normalnih, zrelih plazmatk lo\xc4\x8dijo po rahlej\xc5\xa1i in svetlej\xc5\xa1i citoplazmi sivomodre barve, jedrca so obi\xc4\x8dajno ve\xc4\x8dja in svetlej\xc5\xa1a, v citoplazmi nekaterih celic lahko najdemo t. i. Russelova telesca, ki so sestavljena iz sprijetih imunoglobulinov (zaradi \xc4\x8desar se intenzivno barvajo z eozinom). Sorodna njim so Dutcherjeva telesca, ki so dejansko deli citoplazme s sprijetimi imunoglobulini, ki so uvihani (invaginirani) v jedro celice._NEWLINE_Imunofenotipizacija poka\xc5\xbee, da plazmocitomske celice izgubijo antigena CD19 in CD20, pridobijo pa CD38 in CD138. Enake antigene najdemo tudi pri plazmocelularni levkemiji, vendar rakave celice pri levkemiji pogosteje izra\xc5\xbeajo CD20 in so negativne za antigene CD56, CD 117 ter HLA-DR. Kromosomske nepravilnosti najdemo pri 30\xe2\x80\x9340\xc2\xa0%, pri napredovanju bolezni tudi do 70\xc2\xa0% bolnikov. Po priporo\xc4\x8dilu Evropske mielomske mre\xc5\xbee so klju\xc4\x8dne citogenetske spremembe dolo\xc4\x8dene translokacije med 4. in 14. ter 14. in 16. kromosomom (t(4;14), t(14;16)), delecija na kraj\xc5\xa1i ro\xc4\x8dici 17. kromosoma (17p13) ter nenormalnosti na 1. kromosomu (1q21+ in del(1p)), po nekaterih virih pa so neugodne spremembe tudi delecija dalj\xc5\xa1e ro\xc4\x8dice 7. kromosoma (del(7q)), ki je povezana z neodzivnostjo na zdravljenje s citostatiki, ter translokacija med 14. in 20. kromosomom (t(14;20)) in delna delecija na dalj\xc5\xa1i ro\xc4\x8dici 13. kromosoma (del(13q14)).\n_START_SECTION_\nSlikovne preiskave\n_START_PARAGRAPH_\nRentgensko slikanje (RTG) skeleta je zlati standard za oceno prizadetosti kosti. Naredimo t. i. plazmacitomsko serijo, pri kateri slikamo lobanjo v stranski projekciji, celotno hrbtenico v dveh projekcijah ter nadlahtnici, prsni ko\xc5\xa1 (tj. prakti\xc4\x8dno rebra), medenico in gornjo tretjino stegnenic v sprednji (AP) projekciji. Za natan\xc4\x8dnej\xc5\xa1i prikaz sumljivih sprememb na kosteh se uporablja ra\xc4\x8dunalni\xc5\xa1ka tomografija (CT), ki je tudi zlati standard za ocenjevanje stabilnosti sesedenih vretenc in ugotavljanje groze\xc4\x8dih zlomov. V zadnjem \xc4\x8dasu se namesto plazmocitomske serije uporablja CT celega telesa z majhnim odmerkom sevanja, ki bolje poka\xc5\xbee zgodnje osteoliti\xc4\x8dne spremembe. Oceno prizadetosti mehkih tkiv omogo\xc4\x8da magnetnoresonan\xc4\x8dno slikanje (MRI), kar je uporabno predvsem pri oceni morebitne utesnitve hrbtenja\xc4\x8de. Pozitronska emisijska tomografija (PET) omogo\xc4\x8da prikaz tako skeletne kot zunajkostne oz. ekstramedularne raz\xc5\xa1irjenosti in s tem bolj\xc5\xa1o izhodi\xc5\xa1\xc4\x8dno oceno ter bolj\xc5\xa1e spremljanje zdravljenja, vendar je te\xc5\xbeko dostopna._NEWLINE_V eni od slovenskih \xc5\xa1tudij je bilo v obdobju enega leta zajetih 77 bolnikov z diseminiranim plazmacitomom, pri katerih se je skeletno prizadetost ocenjevalo s slikovnimi preiskavami. Osteoporoza in osteopenija je bila ugotovljena pri \xc4\x8detrtini bolnikov, osteoliti\xc4\x8dne spremembe pri 17\xc2\xa0%, bolezenski prelomi oz. patolo\xc5\xa1ke frakture pri 35\xc2\xa0%, pri drugi \xc4\x8detrtini pa ni bilo ugotovljenih nobenih sprememb na okostju.\n_START_SECTION_\nZdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nPred zdravljenjem je treba opredeliti bolnikove klini\xc4\x8dne in osebnostne lastnosti ter izklju\xc4\x8diti asimptomatsko oz. indolentno ter solitarno obliko in MINP, ki ne potrebujejo sistemskega zdravljenja, ekstramedularna oblika pa je pomembna pri upo\xc5\xa1tevanju uspe\xc5\xa1nosti zdravljenja. Zdravljenje v grobem lo\xc4\x8dimo na specifi\xc4\x8dno, se pravi proti plazmacitomu usmerjeno zdravljenje oz. kemoterapijo, ter podporno oz. simptomatsko zdravljenje, kot je zdravljenje slabokrvnosti (anemije). S\xc3\xa1mo usmerjeno zdravljenje lo\xc4\x8dimo \xc5\xa1e na indukcijsko, uvodno oz. za\xc4\x8detno ter konsolidacijsko (nadaljevalno) zdravljenje, po potrebi mu sledi vzdr\xc5\xbeevalno zdravljenje. Temelj zdravljenja je trenutno avtologna presaditev krvotvornih mati\xc4\x8dnih celic (PKMC) oz. presaditev bolnikovih lastnih celic, kar pa ni vedno mogo\xc4\x8de glede na bolnikovo klini\xc4\x8dno stanje in starost. Tako je smiselno lo\xc4\x8devanje na bolnike, ki so primerni za zdravljenje s PKMC, in bolnike, ki za to niso primerni.\n_START_SECTION_\nZdravljenje s PKMC\n_START_PARAGRAPH_\nZa zdravljenje s PKMC so okvirno primerni bolniki do starosti 70 let, \xc4\x8deprav je pomembna predvsem \xc2\xbbbiolo\xc5\xa1ka\xc2\xab\xc2\xa0starost ter delovanje klju\xc4\x8dnih organskih sistemov. Indukcijsko zdravljenje vklju\xc4\x8duje \xc5\xa1tiri skupine zdravil, in sicer imunomodulacijska zdravila (npr. talidomid, lenalidomid in pomalidomid), zaviralce proteosomov (npr. bortezomib, karfilzomib, ixazomib), alkilirajo\xc4\x8de (ciklofosfamid) in antraciklinske citostatike (doksorubicin in epirubicin) ter kortikosteroide (deksametazon). Trenutne smernice velevajo kombiniranje treh razli\xc4\x8dnih skupin zdravil. V Sloveniji se najpogosteje uporabljata shemi bortezomib-talidomid-deksametazon (VTD) ter bortezomib-ciklofosfamid-deksametazon (VCD). Metaanaliza je pokazala, da je shema VTD bolj\xc5\xa1a pri doseganju popolnih in zelo dobrih delnih odgovorov, poleg tega pa je pojav huj\xc5\xa1ih ne\xc5\xbeelenih u\xc4\x8dinkov manj\xc5\xa1i. Po drugi strani se pri omenjeni shemi pogosto pojavlja periferna polinevropatija, tj. okvara obkrajnega \xc5\xbeiv\xc4\x8devja, zato je shema VCD primernej\xc5\xa1a za bolnike, ki \xc5\xbee imajo razvito polinevropatijo ali pa obstaja verjetnost za to, npr. pri sladkorni bolezni. Pri shemi VTD je treba prilagoditi odmerke v primeru sindroma hiperviskoznosti, pri shemi VCD pa v primeru ledvi\xc4\x8dnega odpovedovanja. Mo\xc5\xbeni shemi sta \xc5\xa1e bortezomib-doksorubicin-deksametazon (PAD) ter lenalidomid-bortezomib-deksametazon (RVD). V nekaterih dr\xc5\xbeavah uporabljajo nekoliko druga\xc4\x8dno shemo zdravljenja pri bolnikih, primernih za PKMC, kot je shema ciklofosfamid-talidomid-deksametazon (CTD) v Zdru\xc5\xbeenem kraljestvu. Starej\xc5\xa1a shema zdravljenja je bila sestavljena iz vinkristina, doksorubicina in deksametazona (VAD). Indukcijsko zdravljenje vklju\xc4\x8duje obi\xc4\x8dajno 3 ali 4 kroge zdravljenja._NEWLINE_Temu sledi zbiranje krvotvornih mati\xc4\x8dnih celic (KMC). \xc4\x8ce smo pri indukcijskem zdravljenju dosegli vsaj delni odgovor, potem stimuliramo spro\xc5\xa1\xc4\x8danje celic samo z granulocitne kolonije stimulirajo\xc4\x8dim faktorjem (G-CSF), kot sta filgrastim in pegfilgrastim, \xc4\x8de pa je odgovor slab, potem pa kombiniramo ciklofosfamid in G-CSF. Za avtologno PKMC je treba zbrati vsaj 2,0 \xc3\x97 10\xe2\x81\xb6 celic/kg telesne te\xc5\xbee. Pri bolnikih, mlaj\xc5\xa1ih od 65 let, poskusimo zbrati zadostno \xc5\xa1tevilo KMC za tri presaditve, pri starej\xc5\xa1ih od 65 let za dve presaditvi, pri tistih na meji s 70 leti pa za eno presaditev. V stroki trenutno velja dogovor, da se PKMC izvede takoj po kon\xc4\x8danem indukcijskem zdravljenju. Po opravljeni avtologni PKMC bolnik prejme \xc5\xa1e nekaj nadaljevalnih krogov zdravljenja po enaki shemi kot pri indukciji. Temu lahko dodamo \xc5\xa1e vzdr\xc5\xbeevalno zdravljenje z zdravili, kot so talidomid, lenalidomid in bortezomib, vendar si strokovnjaki glede tega niso enotni. Alogeni\xc4\x8dna PKMC, kjer celice pridobimo iz primernega, sorodnega darovalca, ima trenutno mesto samo v klini\xc4\x8dnih raziskavah, z izjemo skupine bolnikov z visokim napovednim tveganjem, ki so v dobrem telesnem stanju in imajo sorazmerno majhno tumorsko breme.\n_START_SECTION_\nZdravljenje brez PKMC\n_START_PARAGRAPH_\nOdlo\xc4\x8ditev, da bolnik ni primeren za zdravljenje s PKMC, temelji na individualni oceni, ki vklju\xc4\x8duje biolo\xc5\xa1ko starost, delovanje klju\xc4\x8dnih organskih sistemov, pridru\xc5\xbeene bolezni ter socialne in psiholo\xc5\xa1ke vidike. V Sloveniji je standard indukcijskega zdravljenja shema melfalan-prednizolon/deksametazon-bortezomib, ki zajema devet krogov. Enakovredno u\xc4\x8dinkovito je kontinuirano zdravljenje po shemi lenalidomid-deksametazon (Len/Dex), katere prednosti so tudi primernost pri bolnikih s periferno polinevropatijo oz. z veliko verjetnostjo za njen nastanek (bortezomib ima namre\xc4\x8d tudi nevrotoksi\xc4\x8dni u\xc4\x8dinek) ter zdravljenje v doma\xc4\x8dem okolju in s tem redkej\xc5\xa1i obiski v bolni\xc5\xa1nici. Druge mo\xc5\xbene sheme za indukcijsko zdravljenje so \xc5\xa1e \xc5\xbee omenjeni shemi VCD in VTD ter melfalan-prednizolon/deksametazon-talidomid (MPT), v\xc4\x8dasih tudi kombinacija dveh zdravil, bortezomib-deksametazon. Starej\xc5\xa1a shema VAD v Sloveniji prakti\xc4\x8dno ni ve\xc4\x8d v uporabi.  Odlo\xc4\x8ditev za vzdr\xc5\xbeevalno zdravljenje je individualna v nekaterih primerih, trenutno pa je najve\xc4\x8d podatkov na voljo za shemo melfalan-prednizolon-lenalidomid (MPR) ter za \xc5\xbee omenjeno shemo Len/Dex.\n_START_SECTION_\nPonovitev bolezni\n_START_PARAGRAPH_\nPri ponovitvi oz. relapsu bolezni je treba lo\xc4\x8diti med biokemi\xc4\x8dnim relapsom in klini\xc4\x8dnim relapsom. Biokemi\xc4\x8dni relaps ne ka\xc5\xbee simptomatike in ne zahteva zdravljenja, temve\xc4\x8d le pogostej\xc5\xa1e spremljanje v ambulanti, razen v nekaterih primerih, kot so neugodna citogenetika celic, agresiven potek ob za\xc4\x8detku bolezni in veliko tveganje za okvaro organskih sistemov. Klini\xc4\x8dni relaps vedno zahteva zdravljenje. \xc4\x8ce ima bolnik shranjene KMC in je od presaditve minilo vsaj eno leto, je ponovna presaditev dobra izbira; dlje, kot je preteklo od prve presaditve, ve\xc4\x8dja je mo\xc5\xbenost uspeha zdravljenja s ponovno presaditvijo. Opravimo jo lahko tudi brez predhodnega uvodnega zdravljenja, \xc5\xa1e posebej, \xc4\x8de je potek bolezni hiter, \xc4\x8dakalna doba na poseg pa predolga. \xc4\x8ce ponovna presaditev ni mo\xc5\xbena, potem je smiselno zdravljenje s skupino zdravil, ki ni bila uporabljena pri predhodnem indukcijskem zdravljenju; tukaj je treba omeniti mo\xc5\xbenost uporabe alkilirajo\xc4\x8dega citostatika bendamustina ter novej\xc5\xa1ih zaviralcev proteosomov, kot sta karfilzomib in ixazomib.\n_START_SECTION_\nSimptomatsko zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nMed simptomatsko zdravljenje spada zdravljenje skeletne prizadetosti, ledvi\xc4\x8dnega odpovedovanja, hiperviskoznega sindroma, anemije ter prepre\xc4\x8devanje oku\xc5\xbeb._NEWLINE_Skeletna prizadetost je po nekaterih podatkih prisotna pri pribli\xc5\xbeno 85\xc2\xa0% bolnikov. Velja, da bolnikom s simptomatsko oz. aktivno boleznijo dajemo bisfosfonate, ki zmanj\xc5\xa1ujejo izgubo kostnine, ne glede na prisotnost skeletne prizadetosti. Na voljo sta zolendronat (Zometa\xc2\xae) in pamidronat (Pamitor\xc2\xae), ki sta primerljiva glede u\xc4\x8dinkovitosti, vendar ima zolendronat \xc5\xa1kodljivej\xc5\xa1i u\xc4\x8dinek na ledvice, poleg tega obstaja ve\xc4\x8dja verjetnost za nastanek asepti\xc4\x8dne nekroze \xc4\x8deljusti. \xc4\x8ce skeletna prizadetost vztraja kljub zdravljenju osnovne bolezni in protibole\xc4\x8dinskim zdravilom, je ena od mo\xc5\xbenosti kirur\xc5\xa1ko zdravljenje prizadete kosti, \xc4\x8de pa to ni mogo\xc4\x8de, potem pa se obseva prizadeti in bole\xc4\x8di del z odmerkom 10\xe2\x80\x9330 Gy. Obseva se tudi groze\xc4\x8di prelom kosti ter tumorsko maso, ki pritiska na hrbtenja\xc4\x8do._NEWLINE_Hiperkalciemijo zdravimo z obilnim nadome\xc5\xa1\xc4\x8danjem teko\xc4\x8din ob dodatku diuretika (kot je furosemid), lahko \xc5\xa1e z bisfosfonati in kalcitoninom, redkeje s kortikosteroidi. Akutno odpoved ledvic je treba nemalokrat zdraviti \xc5\xa1e s hemodializo. Ob zdravljenju se iz tumorskih celic spro\xc5\xa1\xc4\x8dajo velike koli\xc4\x8dine odpadnih snovi, med katerimi je treba omeniti se\xc4\x8dno kislino, ki lahko v velikih koncentracijah povzro\xc4\x8di odpoved ledvic, zato bolniku dajemo alopurinol, ki zmanj\xc5\xa1a nastajanje te snovi. Hiperviskozni sindrom zdravimo s takoj\xc5\xa1njo plazmaferezo. Bakterijske oku\xc5\xbebe zdravimo z antibiotiki, preventivno lahko damo poliklonske intravenske imunoglobuline (IVIG), dokler si bolnikov imunski sistem ne opomore, pri nevtropeniji lahko dodamo \xc5\xa1e G-CSF. Preventivno pred bakterijskimi oku\xc5\xbebami lahko dajemo fluorokinolone, za preventivo pred P. jiroveci trimetoprim-sulfametoksazol, pri preteklih oku\xc5\xbebah s C. dificille pa metronidazol. Pred kandidiazo lahko preventivno damo flukonazol (Diflucan\xc2\xae), pred aspergilozo pa je treba dati posakonazol (Noxafil\xc2\xae). Tipi\xc4\x8dna situacija, kjer lahko pri\xc4\x8dakujemo hudo nevtropenijo in s tem veliko ogro\xc5\xbeenost za oku\xc5\xbebo, je mobilizacija KMC s ciklofosfamidom za namene presaditve, zato evropske smernice priporo\xc4\x8dajo antibioti\xc4\x8dno za\xc5\xa1\xc4\x8dito s fluorokinoloni, kot je ciprofloksacin, ter protiglivi\xc4\x8dno (antimikoti\xc4\x8dno) za\xc5\xa1\xc4\x8dito, kjer pa so izsledki raziskav manj prepri\xc4\x8dljivi, \xc4\x8deprav naj bi imeli bolj\xc5\xa1e pre\xc5\xbeivetje tisti bolniki, ki prejemajo posakonazol. Bolniki, ki jih zdravimo z bortezomibom, preventivno dajemo aciklovir (Virolex\xc2\xae) ali valaciklovir (Valtrex\xc2\xae) zaradi mo\xc5\xbenosti reaktivacije oku\xc5\xbeb s herpesvirusi. Glede cepljenja bolnikov proti gripi, pnevmokoku in H. influenzae si stroka ni enotna._NEWLINE_V primeru slabokrvnosti, ki je pridru\xc5\xbeeno odpovedi ledvic, je priporo\xc4\x8dljivo zdravljenje z eritropoetinom, ki spodbuja nastajanje rde\xc4\x8dih krvni\xc4\x8dk (eritrocitov). Pri vseh bolnikih, ki jih zdravimo z imunomodulacijskimi zdravili, moramo prepre\xc4\x8devati zaplete zaradi nastajanja strdkov v \xc5\xbeilah (tj. tromboze). Pri ve\xc4\x8dini zado\xc5\xa1\xc4\x8da jemanje aspirina, nekateri pa morajo prejemati nizkomolekularni heparin ali varfarin. Nekatere \xc5\xa1tudije omenjajo pojav sekundarnih rakavih obolenj pri zdravljenju z lenalidomidom. Imunomodulacijska zdravila imajo teratogeni u\xc4\x8dinek, zato je nose\xc4\x8dnost odsvetovana.'