b'\n_START_ARTICLE_\nSubarahnoidna krvavitev\n_START_SECTION_\nEpidemiologija\n_START_PARAGRAPH_\nIncidenca anevrizmatske SAK je 6\xe2\x80\x9310/100.000 prebivalcev. Pribli\xc5\xbeno 10\xc2\xa0% bolnikov umre, preden dose\xc5\xbeejo bolni\xc5\xa1nico. Ponovna krvavitev je najpogostej\xc5\xa1i vzrok nadaljnje smrtnosti pri SAK. Pri 15\xe2\x80\x9320\xc2\xa0% bolnikov, pri katerih se po prvi krvavitvi ne ukrepa, pride v obdobju 14 dni do ponovne krvavitve. Zato je pomembno sve\xc5\xbeo anevrizmo \xc4\x8dim prej oskrbeti. 8\xc2\xa0% bolnikov kljub oskrbljeni anevrizmi umre, saj do\xc5\xbeivijo vazospazem._NEWLINE_Po zaklju\xc4\x8denem zdravljenju razpo\xc4\x8dene mo\xc5\xbeganske anevrizme in SAK ima pribli\xc5\xbeno 30\xc2\xa0% bolnikov nevrolo\xc5\xa1ke izpade, ve\xc4\x8dinoma zaradi vazospazma. Pribli\xc5\xbeno polovica bolnikov umre prvi mesec po SAK, pribli\xc5\xbeno ena tretjina pre\xc5\xbeivelih ima\xc2\xa0\xc2\xbbdober izhod\xc2\xab._NEWLINE_Skupna umrljivost pri SAK je okrog 45\xc2\xa0%. Dve tretjini bolnikov, ki imajo uspe\xc5\xa1no oskrbljene anevrizme, se nikoli ne vrne na isto delovno mesto, prav tako nimajo iste kvalitete \xc5\xbeivljenja. Bolniki, starej\xc5\xa1i od 70 let, imajo precej slab\xc5\xa1i izhod bolezni, saj je smrtnost v prvih nekaj dneh 10\xc2\xa0%._NEWLINE_SAK zaradi razpoka mo\xc5\xbeganske anevrizme je najpogostej\xc5\xa1a med 55. in 60. letom starosti. 20\xc2\xa0% se jih pojavi med 15. in 45. letom starosti. Med spanjem nastane pribli\xc5\xbeno 30\xc2\xa0% SAK zaradi razpoka anevrizme. Polovica bolnikov govori o\xc2\xa0\xc2\xbbsvarilnih simptomih\xc2\xab. Ti nastopijo od 6 do 20 dni pred SAK. V 20 do 40\xc2\xa0% SAK spremlja znotrajlobanjska krvavitev, v pribli\xc5\xbeno 30\xc2\xa0% so prisotne krvavitve v mo\xc5\xbeganske prekate, subduralni hematom pa se pojavlja v 2 do 5\xc2\xa0%.\n_START_SECTION_\nOskrba bolnikov s SAK\n_START_PARAGRAPH_\nNajpomembnej\xc5\xa1i cilj je prepre\xc4\x8diti ponovno krvavitev. To storimo s stabilizacijo bolnika. Lahko se pojavi hidrocefalus. Akutni je navadno obstruktivni in nastane, ker krvni strdek onemogo\xc4\x8da pretok likvorja. V kasnej\xc5\xa1i fazi je hidrocefalus navadno komunikantni. Pojavi se zaradi toksi\xc4\x8dnega u\xc4\x8dinka razgradnih produktov krvi na arahnoidne granulacije._NEWLINE_Navadno se nekaj dni po SAK pojavi zapozneli ishemi\xc4\x8dni nevrolo\xc5\xa1ki izpad. Obi\xc4\x8dajno ga pripisujejo vazospazmu. Hkrati se lahko pojavi hiponatriemija s hipovolemijo, globoka venska tromboza ali plju\xc4\x8dna embolija. Pogosti so tudi epilepti\xc4\x8dni napadi._NEWLINE_Po ustrezni nevrolo\xc5\xa1ki oceni bolnika s sumom ali dokazano SAK sprejmejo v sobo za intenzivno nego in ga natan\xc4\x8dno nadzorujejo. Najprej je treba uravnavati povi\xc5\xa1an krvni tlak. Idealen sistoli\xc4\x8dni krvni tlak naj bi bil med 120 in 150 mmHg. Komatozni bolniki morajo biti intubirani. Smiselno je monitorirati IKP preko znotrajlobanjske parenhimske sonde. \xc4\x8ce je potrebno, se bolniku vstavi zunanjo prekatno drena\xc5\xbeo, vendar iztok likvorja ne sme biti prehiter._NEWLINE_Dokler anevrizma ni oskrbljena, se priporo\xc4\x8da zmerna hiperhidracija z manj\xc5\xa1o hemodilucijo in zmernim dvigom krvnega tlaka. To naj bi prepre\xc4\x8devalo pojav vazospazma. Bolniki potrebujejo kardiolo\xc5\xa1ki nadzor, saj SAK lahko povzro\xc4\x8di motnje ritma. Na EKG-ju se pojavi podalj\xc5\xa1an interval QT, elevacija ali depresija ST ter \xc5\xa1iroki ali obrnjeni valovi T. V\xc4\x8dasih se pojavi tudi prekatno migetanje._NEWLINE_Zaradi diureze in natriureze se pri SAK pogosto pojavita hipovolemija in hiponatriemija. To je\xc2\xa0\xc2\xbbcerebral salt wasting syndrome\xc2\xab, za katerega je zna\xc4\x8dilen nizek volumen izvenceli\xc4\x8dne teko\xc4\x8dine. Zdravljenje slednjega zahteva pazljivost. Z infuzijami kristaloidov ali koloidov zdravijo hipovolemijo. Hiponatriemijo zdravimo z dodatnim peroralnim vnosom soli ali s hipertoni\xc4\x8dno fiziolo\xc5\xa1ko raztopino.\n_START_SECTION_\nMo\xc5\xbeganski vazospazem\n_START_PARAGRAPH_\nNajpogosteje se pojavlja po razpoku mo\xc5\xbeganske anevrizme in SAK. Pojavi se lahko tudi pri znotrajlobanjskih krvavitvah, krvavitvi v prekate zaradi AVM in pri SAK neznane etiologije, po po\xc5\xa1kodbi glave, nevrokirur\xc5\xa1kih posegih, po ledveni punkciji. Pri bolnikih, ki pre\xc5\xbeivijo SAK, je mo\xc5\xbeganski vazospazem najzna\xc4\x8dilnej\xc5\xa1i vzrok obolevnosti in umrljivosti. Navadno nastane 3. dan po krvavitvi. Njegov maksimalen potek je 6 do 8 dan po SAK. Umiri se navadno 2 tedna po SAK. V\xc4\x8dasih traja 3 do 4 tedne. Spreminja se glede na intenziteto, ki jo lahko predvidimo glede na koli\xc4\x8dino krvi v subarahnoidnih prostorih, vidno na posnetkih CT. Z nastankom vazospazma korelira ocena po lestvici Hunt in Hess. Pri starej\xc5\xa1ih bolnikih in kadilcih je incidenca vi\xc5\xa1ja. Povi\xc5\xa1an krvni tlak je dejavnik tveganja za nastanek vazospazma._NEWLINE_Vzrok nastanka vazospazma ni to\xc4\x8dno znan. Predvidevajo, da razpadli produkti krvavitve reagirajo z \xc5\xbeilno steno, ki se skr\xc4\x8di in povzro\xc4\x8di vazospazem.\n_START_SECTION_\nOblike vazospazma\n_START_PARAGRAPH_\nKlini\xc4\x8dni vazospazem je zapoznel \xc5\xbeari\xc5\xa1\xc4\x8dni ishemi\xc4\x8dni deficit po SAK. Radiografski vazospazem se ka\xc5\xbee z zo\xc5\xbeenimi lumni arterije pri mo\xc5\xbeganski angiografiji. Diagnoza se postavi po primerjanju s prej\xc5\xa1njo angiografijo, kjer je bila \xc5\xa1irina \xc5\xbeil ve\xc4\x8dja oz. normalna._NEWLINE_Simptomatski vazospazem opisuje klini\xc4\x8dni vazospazem, ki ustreza podro\xc4\x8dju radiografskega vazospazma, ki ga vidimo na angiogramu._NEWLINE_Za ugotavljanje vazospazma se uporablja transkranialna Dopplerska metoda. Ob\xc4\x8dasno uporabljajo tudi EEG ter pregled pretok krvi skozi mo\xc5\xbegane.\n_START_SECTION_\nZdravljenje mo\xc5\xbeganskih anevrizem\n_START_PARAGRAPH_\nKondicija bolnika (stanje zavesti, nevrolo\xc5\xa1ki izpadi), anatomija anevrizme in sposobnost kirurga oz. interventnega radiologa pogojujejo izbor zdravljenja anevrizme. Obstajata endovaskularno in kirur\xc5\xa1ko zdravljenje anevrizem.\n_START_SECTION_\nEndovaskularno zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nTo zajema ve\xc4\x8d mo\xc5\xbenosti. Najpogosteje se uporabljajo metode, s katerimi se trombozira anevrizmo oziroma se jo napolni od znotraj. Najpogosteje se uporabljajo majhne platinaste zavite zanke (\xc2\xbbGuglielmi detachable coils\xc2\xab). Z njimi napolnijo anevrizmo in povzro\xc4\x8dijo njeno trombozo. Endovaskularno metodo se navadno izbere za oskrbo anevrizem zadnjega obroka. Ta poseg najpogosteje opravi intervencijski nevroradiolog.\n_START_SECTION_\nKirur\xc5\xa1ko zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nMed operacijo si kirurg prika\xc5\xbee anevrizmo. Treba je prikazati proksimalno oz. dovodno \xc5\xbeilo, ki lahko nato med operacijo za\xc4\x8dasno izklju\xc4\x8dijo iz obtoka z za\xc4\x8dasno sponko. Treba je prikazati tudi distalne \xc5\xbeile, kjer lahko prav tako postavijo sponke. Cilj kirur\xc5\xa1kega zdravljenja je postaviti sponko na vrat anevrizme, s \xc4\x8dimer anevrizmo izklju\xc4\x8dijo iz obtoka._NEWLINE_Prednost kirur\xc5\xa1kega zdravljenja je, da lahko med operacijo odstranijo morebiten hematom, krvavitev in sperejo subarahnoidni prostor. Ob predrtju lamine terminalis lahko v tretji prekat spustijo likvor in zmanj\xc5\xa1ujejo nastanek kasnej\xc5\xa1ega hidrocefalusa. Za kirur\xc5\xa1ko zdravljenje so najprimernej\xc5\xa1e anevrizme na srednji mo\xc5\xbeganski arteriji. Kirur\xc5\xa1ko zdravijo tudi anevrizme, kjer je poleg SAK prisoten \xc5\xa1e ve\xc4\x8dji znotrajmo\xc5\xbeganski hematom in tiste, ki so zaradi svojih lastnosti (premajhne ali pa imajo pre\xc5\xa1irok vrat) niso primerne za endovaskularno zdravljenje._NEWLINE_Vsakega bolnika je treba oceniti, ali je primeren za t. i. hitro zdravljenje oz. poseg, kar se \xc5\xa1teje za zdravljenje manj kot 48 ur po krvavitvi. Glavna argumenta za hitro zdravljenje sta \xc4\x8dim prej izklju\xc4\x8diti mo\xc5\xbenost ponovne krvavitve in zdravljenje vazospazma. Najprimernej\xc5\xa1i so bolniki, katerih ocena po Huntu in Hessu zna\xc5\xa1a manj kot 3 in so v dobri zdravstveni kondiciji. \xc4\x8cim prej je treba operirati bolnike z obse\xc5\xbeno SAK. Takoj je treba ukrepati v primeru ponovne krvavitve._NEWLINE_Kasnej\xc5\xa1e kirur\xc5\xa1ko ukrepanje (od 10 do 14 dni po SAK) pride v po\xc5\xa1tev, kadar je bolnik v slabi kondiciji, pri starej\xc5\xa1ih bolnikih, pri bolnikih s slabo nevrolo\xc5\xa1ko oceno (Hunt in Hesse > 4), pri te\xc5\xbeko dostopni lokaciji anevrizme, ali zaradi same lege anevrizme ali zaradi prisotnosti aktivnega vazospazma. Nagibajo se k \xc4\x8dim hitrej\xc5\xa1i oskrbi anevrizme, vendar so mnenja glede \xc4\x8dasovne oskrbe anevrizem deljena.\n_START_SECTION_\nNeavrizmatska SAK oz. SAK neznane etiologije\n_START_PARAGRAPH_\nV 7 do 10\xc2\xa0% primerov ne najdejo vzroka SAK. To so\xc2\xa0\xc2\xbbspontane SAK\xc2\xab. Vzrok za to so lahko anevrizme, ki jih s preiskavami ne morejo prikazati. V\xc4\x8dasih je angiografija neadekvatna. V\xc4\x8dasih je anevrizma v \xc4\x8dasu preiskave \xc5\xbee obliterirana s trombusom ali pa je premajhna, da bi jo prikazali z diagnosti\xc4\x8dnimi preiskavami. V tem primeru ponavljajo radiolo\xc5\xa1ke preiskave._NEWLINE_Prava neavrizmatska SAK se imenuje pretrunkalna SAK ali perimenzecefalna krvavitev. Kri se nahaja v interpedunkularnih ali premedularnih cisternah. Bolniki to\xc5\xbeijo o hudem glavobolu, meningizmu, fotofobiji in navzei. Redko izgubijo zavest. Treba je opraviti \xc5\xa1tiri\xc5\xbeilno mo\xc5\xbegansko angiografijo in jo ponavljati, da izklju\xc4\x8dijo morebitno anevrizmo.'