b'\n_START_ARTICLE_\nAkutni bakterijski meningitis\n_START_SECTION_\nPogostost pojavljanja - epidemiologija\n_START_PARAGRAPH_\n\xc5\xa0tevilo primerov na leto (incidenca) se med dr\xc5\xbeavami in raznimi eti\xc4\x8dnimi skupinami razlikuje, nanjo pa vpliva tudi socialni status in programi cepljenja. Za meningitisom oboli nekako 1-2/100.000 prebivalcev. Pojavlja se v katerikoli starosti, najpogosteje pa v prvih mesecih \xc5\xbeivljenja.\n_START_SECTION_\nPovzro\xc4\x8ditelji - etiologija\n_START_PARAGRAPH_\nMeningitis lahko povzro\xc4\x8da mnogo bakterij, najpogostej\xc5\xa1i povro\xc4\x8ditelji pa so streptokoki skupine B v prvih mesecih \xc5\xbeivljenja ter Neisseria meningitidis (meningokok) in Streptococcus pneumoniae (pnevmokok) kasneje._NEWLINE_Meningokoki se nahajajo v nosnem delu \xc5\xberela (nazofarinks) pri pribli\xc5\xbeno 5% ljudi in se \xc5\xa1irijo s kapljicami in tesnim stikom. Samo majhen dele\xc5\xbe prena\xc5\xa1alcev zboli za meningitisom, ni pa znano, zakaj so ti bolj ob\xc4\x8dutljivi kot drugi. Meningokokni meningitis se najpogosteje pojavi v prvem letu \xc5\xbeivljenja in lahko povzro\xc4\x8da epidemije med ljudmi, ki so v tesnem stiku (voja\xc5\xa1nice, \xc5\xa1ole, domovi...). Obstaja vsaj 13 skupin meningokokov, vendar sta najpomembnej\xc5\xa1i skupina B (povzro\xc4\x8da najve\xc4\x8d oku\xc5\xbeb med meningokoki) in C (povzro\xc4\x8da najve\xc4\x8d smrti)._NEWLINE_Pnevmokoki so najpogostej\xc5\xa1i povzro\xc4\x8ditelji meningitisa pri odraslih. \xc5\xa0e posebej so ogro\xc5\xbeeni alkoholiki in osebe s kroni\xc4\x8dnim vnetjem u\xc5\xa1es, vnetjem sinusov (sinusitis), uhajanjem likvorja, pnevmokokno plju\xc4\x8dnico, anemijo srpastih celic ali odsotnostjo vranice. Pojavnost pnevmokoknega meningitisa pa se zmanj\xc5\xa1uje zaradi rutinskega cepljenja._NEWLINE_Po Gramu negativi organizmi (najpogosteje Escherichia coli, Klebsiella sp, ali Enterobacter sp) lahko povzro\xc4\x8dajo meningitis predvsem pri osebah z oslabelim imunskim sistemom, po operacijah ali po\xc5\xa1kodbah centralnega \xc5\xbeiv\xc4\x8devja, prisotnosti bakterij v krvi (bakteriemija), lahko pa so pridobljene tudi v bolni\xc5\xa1nicah. Pseudomonas sp ob\xc4\x8dasno povzro\xc4\x8da meningitis pri imunsko oslabelih ali koloniziranih (naseljenih s to bakterijo) pacientih. Haemophilus influenzae tipa b je sedaj zaradi cepljenja postal redek povzro\xc4\x8ditelj meningitisa, \xc5\xa1e vedno pa lahko povzro\xc4\x8da oku\xc5\xbebe pri imunsko oslabelih, pri necepljenih ali po po\xc5\xa1kodbah glave. Pred uvedbo cepiva, pa je bil to najpogostej\xc5\xa1i povzro\xc4\x8ditelj meningitisa pri otrocih starih od 1 meseca do 4 let._NEWLINE_Stafilokokni meningitis se lahko pojavi po penetrantnih po\xc5\xa1kodbah glave ali nevrokirur\xc5\xa1kih postopkih (pogosto kot del me\xc5\xa1ane oku\xc5\xbebe) ali po prisotnosti bakterij v krvi (bakteriemiji). Listerije lahko povzro\xc4\x8dajo meningitis pri katerikoli starosti, so pa predvsem pogoste pri imunsko oslabelih pacientih zaradi kroni\xc4\x8dne ledvi\xc4\x8dne odpovedi, hepatitisa, kortikosteroidov ali citotoksi\xc4\x8dne terapije po presaditvi organov. Listeria monocytogenes pogosteje povzro\xc4\x8da meningitis tudi pri nose\xc4\x8dnicah in pri novorojen\xc4\x8dkih. Pri novorojen\xc4\x8dkih pa druga\xc4\x8de najve\xc4\x8d oku\xc5\xbeb povzro\xc4\x8dijo streptokoki skupine B (S. agalactiae) in bakterije \xc4\x8drevesne flore (E. coli, Proteus in Pseudomonas).\n_START_SECTION_\nMehanizem obolenja - patofiziologija\n_START_PARAGRAPH_\nBakterije do mo\xc5\xbeganskih ovojnic najpogosteje pridejo prek krvi iz nosnega dela \xc5\xberela ali drugih \xc5\xbeari\xc5\xa1\xc4\x8d, kjer poteka kolonizacija ali oku\xc5\xbeba (npr. plju\xc4\x8dnica). Ni jasno, zakaj so nekatere bakterije bolj nagnjene k temu, da se naselijo v centralnem \xc5\xbeiv\xc4\x8devju, ka\xc5\xbee pa, da imajo pri tem vlogo vezalni laski (pilusi) in endokapsulacija. Prehod v centralno \xc5\xbeiv\xc4\x8devje pospe\xc5\xa1ijo receptorji (na horoidnem plete\xc5\xbeu) za te piluse in nekatere druge sestavine na povr\xc5\xa1ini bakterij._NEWLINE_Bakterije lahko v centralno \xc5\xbeiv\xc4\x8devje vstopijo tudi z neposrednim \xc5\xa1irjenjem iz oku\xc5\xbebe v okolici (sinusitis, mastoiditis) ali prek odprtin v poteh likvorja, ki so normalno zaprte (meningomielokela, penetrantne po\xc5\xa1kodbe, nevrokirur\xc5\xa1ki posegi...)._NEWLINE_Sestavine na povr\xc5\xa1ini bakterij, komplement in vnetni citokini (tumor nekrotizirajo\xc4\x8di faktor, interlevkin 1) privla\xc4\x8dijo levkocite, natan\xc4\x8dneje nevtrofilce v prostor med mo\xc5\xbeganskimi ovojnicami, kjer se nahaja likvor. Nevtrofilci nato spro\xc5\xa1\xc4\x8dajo metabolite, ki po\xc5\xa1kodujejo celi\xc4\x8dne membrane, tudi tiste, ki se nahajajo na notranji plasti \xc5\xbeile (\xc5\xbeilnem endoteliju). Rezultat je vnetje \xc5\xbeile (vaskulitis) in vnetje stene ven z nastankom krvnih strdkov (tromboflebitis), kar pripelje do \xc5\xbeari\xc5\xa1\xc4\x8dne slab\xc5\xa1e prekrvavljenosti (ishemije) ali infarktov ter otekanja mo\xc5\xbeganov (mo\xc5\xbeganski edem). Vaskulitis prav tako poru\xc5\xa1i krvno-mo\xc5\xbegansko pregrado, kar \xc5\xa1e dodatno prispeva k razvoju mo\xc5\xbeganskega edema. Gnojni izcedek (eksudat) v likvorju blokira reabsorpcijo likvorja v arahnoidnih vilusih, kar povzro\xc4\x8di nastanek hidrocefalusa. Mo\xc5\xbeganski edem in hidrocefalus pa pove\xc4\x8data pritisk znotraj lobanje (intrakranialni tlak)._NEWLINE_Sistemski zapleti so zni\xc5\xbeane vrednosti natrija v krvi (hiponatremija) zaradi sindroma neprimernega izlo\xc4\x8danja antidiureti\xc4\x8dnega hormona (SIADH), diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) in septi\xc4\x8dni \xc5\xa1ok. Ob\xc4\x8dasno lahko pride tudi do obojestranskega hemoragi\xc4\x8dnega infarkta nadledvi\xc4\x8dnih \xc5\xbelez (Waterhouse-Friderichsenov sindrom).\n_START_SECTION_\nSimptomi in znaki\n_START_PARAGRAPH_\nTipi\xc4\x8dni znaki meningitisa (meningealni znaki) so vro\xc4\x8dina, glavobol, otrdel vrat in bruhanje, pred temi pa se pogosto pojavijo znaki bolezni dihal ali bole\xc4\x8de grlo. Kernigov in Brudzinskijev znak sta pozitivna pri pribli\xc5\xbeno polovici obolelih. Odrasli lahko v 24 urah postanejo hudo prizadeti, otroci pa \xc5\xa1e hitreje. Epilepti\xc4\x8dni napadi se pojavijo pri pribli\xc5\xbeno 30%, nenormalnosti v delovanju mo\xc5\xbeganskih \xc5\xbeivcev (pareza o\xc4\x8desnega \xc5\xbeivca, obraznega \xc5\xbeivca, gluhost) in ostali \xc5\xbeari\xc5\xa1\xc4\x8dni nevrolo\xc5\xa1ki znaki pa pri 10-20%. Pri bolnikih starej\xc5\xa1ih od 2 let se zavest spreminja od razdra\xc5\xbeljivosti, zmedenosti, dremavosti in stuporja vse do kome. Pride lahko tudi do opistotonusa._NEWLINE_Dehidracija je pogosta in vaskularni kolaps povzro\xc4\x8di \xc5\xa1ok. Oku\xc5\xbebe, predvsem meningokokne, se lahko raz\xc5\xa1irijo v sklepe, plju\xc4\x8da, sinuse in drugam. Pri meningokoknih meningitisih se pogosto pojavi tudi petehialni ali purpurni izpu\xc5\xa1\xc4\x8daj. Pregled u\xc5\xa1es, glave, hrbtenice in ko\xc5\xbee lahko odkrije mesto vstopa oku\xc5\xbebe. Jamice, odprtine, znamenja ali \xc4\x8dopi dlak nad hrbtenico nakazujejo na mielomeningokelo._NEWLINE_Pri otrocih, mlaj\xc5\xa1ih od 2 let so lahko meningelani znaki odsotni, pri mlaj\xc5\xa1ih od 2 mesecev pa so simptomi in znaki pogosto nezna\xc4\x8dilni, predvsem zgodaj v bolezni. Vro\xc4\x8dina, hiponatremija, zmanj\xc5\xa1an apetit, letargija, bruhanje in razdra\xc5\xbeljivost so pogosto prisotni. Epilepti\xc4\x8dni napadi, visok jok in izbo\xc4\x8dene me\xc4\x8dave so lahko prisotne, vendar se pojavijo pozno. Subduralni izliv se lahko razvije v nekaj dneh, z znaki epilepti\xc4\x8dnih napadov, vztrajajo\xc4\x8de vro\xc4\x8dine in pove\xc4\x8devanja velikosti glavice._NEWLINE_Tudi pri starej\xc5\xa1ih so lahko simptomi nezna\xc4\x8dilni (zmedenost, ob\xc4\x8dasno vro\xc4\x8dina). Meningealni znaki so lahko odsotni ali le blago izra\xc5\xbeeni. Artritis lahko omejuje gibljivost vratu, \xc4\x8desar ne smemo zamenjati z otrdelim vratom pri meningitisu._NEWLINE_V\xc4\x8dasih se zgodi, da bolniki pridejo k zdravniku v zgodnjem obdobju bolezni, ko meningealni znaki \xc5\xa1e niso razviti, in so napa\xc4\x8dno diagnosticirani kot vnetje srednjega u\xc5\xa1esa ali sinusitis ter dobijo oralne antibiotike. Ti antibiotiki lahko oku\xc5\xbebo \xc5\xbeiv\xc4\x8devja delno omilijo in bolniki ne izgledajo hudo prizadeti in imajo slab\xc5\xa1e razvite meningealne znake in po\xc4\x8dasnej\xc5\xa1e napredovanje meningitisa. V tak\xc5\xa1nem primeru je prepoznavanje meningitisa lahko precej ote\xc5\xbeeno.\n_START_SECTION_\nDiagnoza\n_START_PARAGRAPH_\nNa akutni bakterijski meningitis moramo pomisliti pri otrocih mlaj\xc5\xa1ih od 2 let, ki so letargi\xc4\x8dni (globokemu spanju podobno stanje), vedno bolj razdra\xc5\xbeljivi, imajo visoko zvene\xc4\x8d jok, izbo\xc4\x8dene me\xc4\x8dave, meningealne znake ali hiponatremijo. Pri starej\xc5\xa1ih od 2 let pa pomislimo na meningitis, \xc4\x8de pride do nepojasnjene spremembe zavesti, predvsem pri tistih, ki imajo vro\xc4\x8dino in dejavnike tveganja._NEWLINE_Ker je bakterijski meningitis, \xc5\xa1e posebej \xc4\x8de je meningokokni, lahko smrten v nekaj urah, ga je potrebno \xc4\x8dim prej prepoznati in zdraviti. Potrebna je lumbalna punkcija, zaradi katere pa se dajanje antibiotikov in kortikosteroidov ne sme zavle\xc4\x8di._NEWLINE_Pritisk v cerebrospinalnem (mo\xc5\xbegansko-hrbtenja\xc4\x8dnem) kanalu, kjer se nahaja likvor je lahko dvignjen. Barvanje po Gramu poka\xc5\xbee prisotnost organizmov v likvorju v 80% primerov. Nevtrofilcev v likvorju je po navadi ve\xc4\x8d kot 2000/\xce\xbcL. Glukoza je ni\xc5\xbeja kot 40\xc2\xa0mg/dL zaradi zmanj\xc5\xa1anega prenosa glukoze v centralno \xc5\xbeiv\xc4\x8devje in zaradi pove\xc4\x8dane porabe (nevtrofilci in bakterije). Proteini so povi\xc5\xa1ani, ve\xc4\x8d kot 100\xc2\xa0mg/dL. Kulture so pozitivne v 90%, lahko so la\xc5\xbeno negativne pri delno zdravljenih pacientih. S testi lateksne aglutinacije lahko doka\xc5\xbeemo meningokoke, pnevmokoke, H. influenzae tipa b, streptokoke skupine B in E. coli. Vendar se ti testi ne izvajajo rutinsko, saj k drugim rutinskim testom le malo prispevajo. \xc4\x8ce so kulture negativne, je lahko v\xc4\x8dasih koristen PCR._NEWLINE_CT je lahko normalen ali pa poka\xc5\xbee zmanj\xc5\xa1ane ventrikle, izbrisane sulkuse in poja\xc4\x8danje ob kontrastu prek konveksitet. MRI z gadolinijem je bolj ob\xc4\x8dutljiv, vendar se ga obi\xc4\x8dajno ne uporablja. Izvide je potrebno temeljito pregledati za morebitne mo\xc5\xbeganske ognojke, sinusitis, mastoiditis in prirojene malformacije. Po nekaj dneh ali tednih se lahko poka\xc5\xbeejo tudi znaki venskega infarkta ali komunikantnega hidrocefalusa._NEWLINE_Stanja, ki spominjajo na bakterijski meningitis se lahko od tega lo\xc4\x8dijo po klini\xc4\x8dnih znakih, slikovni diagnostiki in z rutinskim testiranjem likvorja. Virusni meningitis lahko povzro\xc4\x8da vro\xc4\x8dino, glavobol in otrdel vrat, vendar bolnik ne izgleda zelo prizadet, druga\xc4\x8dni pa so tudi izvidi preiskave likvorja. Subarahnoidalna krvavitev povzro\xc4\x8da hud glavobol in otrdel vrat, vendar je za\xc4\x8detek nenaden in vro\xc4\x8dina po navadi odsotna, CT poka\xc5\xbee krvavitev, v likvorju pa so eritrociti ali pa je ksantokromi\xc4\x8den. Mo\xc5\xbeganski absces lahko povzro\xc4\x8da vro\xc4\x8dino, glavobol ali zmanj\xc5\xa1ano zavest, vendar je vrat tipi\xc4\x8dno gibljiv, razen \xc4\x8de se je vsebina ognojka izlila v likvorski prostor in povzro\xc4\x8dila fulminanten meningitis. Hude sistemske oku\xc5\xbebe (sepsa, infektivni endokarditis) lahko poslab\xc5\xa1ajo zaznavanje ali zavest zaradi vro\xc4\x8dine in zmanj\xc5\xa1ane prekrvavljenosti tkiv, vendar je likvor normalen in vrat gibljiv. Herniacija cerebelarnih tonzil zmanj\xc5\xa1a zavest (zaradi obstruktivnega hidrocefalusa) in povro\xc4\x8di otrdel vrat, vendar ni prisotna vro\xc4\x8dina in CT ali MRI poka\xc5\xbeeta premik mo\xc5\xbeganov. Cerebralni vaskulitis (npr zaradi sistemskega lupusa eritematosusa) in cerebralna venska tromboza lahko povzro\xc4\x8dita blago vro\xc4\x8dino, glavobol in motnje zavesti ter blago vnetje mening, kar se ka\xc5\xbee na izvidih preiskav likvorja podobno kot pri virusnem meningitisu._NEWLINE_V\xc4\x8dasih lahko glive ali amebe (Naegleria) povzro\xc4\x8dijo akuten in hud (fulminanten) meningitis, ki lahko klini\xc4\x8dno poteka podobno kot bakterijski, pa tudi izvidi preiskave likvorja so podobni. Barvanje po Gramu in gojenje kultur ne poka\xc5\xbee bakterij, mikroskopski pregled likvorja pa lahko odkrije glive. Pri amebnem meningoencefalitisu lahko vidimo amebno gibanje povzro\xc4\x8diteljev, te pa lahko tudi gojimo. Tuberkulozni meningitis je po navadi subakutni ali kroni\xc4\x8dni, vendar je ob\xc4\x8dasno tudi akuten. Vrednosti izvidov preiskav likvorja so nekje med tistimi za akutni bakterijski in asepti\xc4\x8dni meningitis. Potrebno je posebno barvanje (Ziehl-Neelson) za dokaz bakterij tuberkuloze._NEWLINE_Testi, ki se opravijo na krvi so gojenje bakterijskih kultur (pozitivne v 50%), diferencialna krvna slika, elektroliti, glukoza, testi ledvi\xc4\x8dnih funkcij in strjevanja krvi (koagulacije). Meriti je potrebno koncentracijo Na\xc2\xb2\xe2\x81\xba v krvi za prepoznavanje sindroma neprimernega izlo\xc4\x8danja ADH (SIADH) ter strjevanje krvi za prepoznavanje diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Na kulturah se lahko goji tudi urin, zlo\xc4\x8dke iz nosnega dela \xc5\xberela in dihal ter ko\xc5\xbene lezije._NEWLINE_Na Waterhouse-Friderichsenov sindrom moramo posumiti pri vsakem pacientu z vro\xc4\x8dino ki ostane v \xc5\xa1oku kljub nadome\xc5\xa1\xc4\x8danju volumnov in ki hitro razvija pik\xc4\x8daste krvavitve (purpuro) in znake DIK. Meri se koncentracija kortizola v serumu, opravijo se CT, MRI ali UZ nadledvi\xc4\x8dnih \xc5\xbelez.\n_START_SECTION_\nPrognoza in zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nZgodnje dajanje antibiotikov in podporno zdravljenje je zmanj\xc5\xa1alo smrtnost akutnega bakterijskega meningitisa na <10%. Vendar pa je smrt pogosta pri pozno zdravljenem meningitisu ali \xc4\x8de se pojavi pri novorojen\xc4\x8dkih, ostarelih ali imunsko oslabelih bolnikih. Slab\xc5\xa1i izid imajo tisti z ni\xc5\xbejimi vrednostmi levkocitov (levkopenijo) ali \xc4\x8de razvijejo Waterhouse-Friderichsenov sindrom. Pre\xc5\xbeiveli lahko imajo posledice, kot so gluhost ali po\xc5\xa1kodbe ostalih mo\xc5\xbeganskih \xc5\xbeivcev, mo\xc5\xbeganske infarkte, epilepti\xc4\x8dne napade, lahko pa so tudi umsko zaostali._NEWLINE_\xc4\x8ce se sumi na akutni bakterijski meningitis je potrebno dati antibiotike in kortikosteroide takoj po odvzemu krvi. \xc4\x8ce je diagnoza nejasna in bolnik ni zelo prizadet, se lahko z antibiotiki po\xc4\x8daka dokler ne pridejo izvidi preiskav likvorja. Dajanje antibiotikov pred lumbalno punkcijo pove\xc4\x8da mo\xc5\xbenost la\xc5\xbeno negativnih kultur, predvsem pri pnevmokokih, na ostale rezultate pa ne vpliva.\n_START_SECTION_\nPreventiva\n_START_PARAGRAPH_\nZa otroke se priporo\xc4\x8da konjugirano cepivo proti pnevmokokom, ki vklju\xc4\x8duje 7 serotipov, to je ve\xc4\x8d kot 80% vseh organizmov, ki povzro\xc4\x8dajo meningitis. Rutinsko cepljenje proti H. influenzae tipa b je zelo u\xc4\x8dinkovito in se za\xc4\x8dne pri otrocih starosti 2 mesecev. Otrokom starej\xc5\xa1im od 2 let ki so imunsko oslabljeni ali imajo funkcionalno asplenijo, potnikom v endemi\xc4\x8dne kraje in laboratorijskim delavcem ki delajo z meningokoknimi vzorci se daje kvadrivalentno meningokokno cepivo. Meningokokno cepivo bi bilo smiselno dajati tudi \xc5\xa1tudentom v domovih in voja\xc5\xa1kemu osebju._NEWLINE_\xc5\xa0irjenje meningitisa se prepre\xc4\x8di z respiratorno izolacijo obolelih za vsaj prvih 24 ur terapije. Uporabljajo se rokavice, maske in za\xc5\xa1\xc4\x8ditne halje. Vsakomur, ki je bil z obolelim v tesnem stiku (dru\xc5\xbeina, zdravstveno osebje) se daje profilakti\xc4\x8dna zdravila. Za meningokokni meningitis je to cepljenje in kemoprofilaksa (rifampin). Cepljenje je \xc5\xa1e posebej pomembno za prepre\xc4\x8devanje epidemij. Kemoprofilaksa pa obi\xc4\x8dajno ni potrebna za tiste, ki so bili v tesnem stiku z obolelim za pnevmokoknim meningitisom.'