b'\n_START_ARTICLE_\nAkutna odpoved jeter\n_START_SECTION_\nOpredelitev\n_START_PARAGRAPH_\nAkutna odpoved jeter je opredeljena kot hiter pojav disfunkcije jetrnih celic, ki povzro\xc4\x8di koagulopatijo in motnje mentalnega statusa (encefalopatijo) pri bolniku brez predhodno poznane jetrne bolezni. Diagnoza akutne odpovedi jeter temelji na opredelitvi spremembe mentalnega statusa bolnika, koagulopatije, hitrosti nastopa in odsotnosti predhodne jetrne bolezni s pomo\xc4\x8djo fizikalnega pregleda bolnika, laboratorijskih izvidov in bolnikove anamneze.str. 1557_NEWLINE_Jasna definicija\xc2\xa0\xc2\xbbhitrega nastopa\xc2\xab\xc2\xa0jetrne disfunkcije je lahko vpra\xc5\xa1ljiva; obstajajo razli\xc4\x8dne dodatne razvrstitve stanja glede na \xc4\x8das, ki je potekel od nastopa prvih znakov jetrne bolezni do hude disfunkcije z encefalopatijo. Ena od razvrstitev opredeljuje akutno odpoved jeter kot nastop encefalopatije v obdobju 26 tednov od pojava prvih znakov jetrne bolezni. Nadalje razvr\xc5\xa1\xc4\x8da akutno odpoved jeter v fulminantno odpoved jeter (nastop encefalopatije v roku 8 tednov) in subfulminantno odpoved jeter (nastop encefalopatije od 8 do 26 tednov po pojavu prvih znakov jetrne bolezni). Druga razvrstitev lo\xc4\x8di hiperakutno odpoved jeter (pojav v prvih 7 dneh) od akutne (pojav v 7 do 28 dneh) in subakutne (pojav v 28 dneh do 24 tednih).str. 1557\n_START_SECTION_\nVzroki\n_START_PARAGRAPH_\nAkutno odpoved jeter lahko povzro\xc4\x8dijo zdravila in toksini (npr. paracetamol, salicilati, omeprazol, alkohol, opiati, ogljikov tetraklorid, strup zelene mu\xc5\xa1nice) ali oku\xc5\xbebe (virusi, bakterije, zajedavci).\n_START_SECTION_\nVirusi\n_START_PARAGRAPH_\nPo ocenah je v svetu v okoli polovici primerov vzrok akutne ledvi\xc4\x8dne odpovedi oku\xc5\xbeba z virusom hepatitisa A ali E. V sredozemskih in nekaterih azijskih dr\xc5\xbeavah je pogost vzrok oku\xc5\xbeba z virusom hepatitisa B.Drugi virusni povzro\xc4\x8ditelji, ki lahko povzro\xc4\x8dijo akutno odpoved jeter, so \xc5\xa1e virus herpesa simpleksa, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, parvovirusi,  ter virusi hemoragi\xc4\x8dnih mrzlic (na primer virusa denge in rumene mrzlice).\n_START_SECTION_\nZdravila\n_START_PARAGRAPH_\nPogost vzrok akutne odpovedi jeter je preveliko odmerjanje s paracetamolom; v ve\xc4\x8dini primerov gre za namerno zastrupitev, pri do 30\xc2\xa0% primerov pa je nenamerno. Dejavniki, ki pove\xc4\x8dajo dovzetnost posameznika za hepatotoksi\xc4\x8dne u\xc4\x8dinke paracetamola, so redno u\xc5\xbeivanje alkohola, jemanje antiepilepti\xc4\x8dnih zdravil (zaradi indukcije jetrnih encimov) in slaba prehranjenost. Akutna odpoved jeter nastopi le pri okoli 2 do 5\xc2\xa0% posameznikov, ki vzamejo prevelik odmerek paracetamola. Pri nekaterih zdravilih lahko sicer v redkih primerih pride do idiosinkrati\xc4\x8dne reakcije, ki lahko povzro\xc4\x8di tudi akutno odpoved jeter, obi\xc4\x8dajno \xc5\xbee po prvem odmerku. Med taka zdravila sodijo na primer nesteroidna protivnetna zdravila, halotan, kombinacija zdravil izoniazid/rifampicin, sulfonamidi, flutamid, natrijev valproat in karbamazepin. Akutno jetrno odpoved zaradi idisinkratske reakcije lahko povzro\xc4\x8di tudi mamilo ekstazi.\n_START_SECTION_\nZdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nAkutno odpoved jeter pogosto spremlja hitro slab\xc5\xa1anje mentalnega statusa in bolniku grozi ve\xc4\x8dorganska odpoved, zato je pomembno, da je bolnik oskrbovan na oddelku intenzivne nege. \xc4\x8ce bolnik ni name\xc5\xa1\xc4\x8den v centru, ki omogo\xc4\x8da presaditev jeter, je zaradi mo\xc5\xbenosti hitrega napredovanja bolezni kriti\xc4\x8dnega pomena, da je kmalu v obravnavo vklju\xc4\x8den tudi ustrezen transplantacijski center. Ob pojavu motenj v mentalnem statusu je smotrno na\xc4\x8drtovati premestitev bolnika v transplantacijski center. Zgodnja uvedba protistrupa ali ustrezne specifi\xc4\x8dne terapije, glede na vzrok jetrne odpovedi, lahko prepre\xc4\x8di kasnej\xc5\xa1o potrebo po presaditvi jeter ter izbolj\xc5\xa1a izide. Nadalje so opisani ustrezni medicinski ukrepi glede na specifi\xc4\x8dne vzroke akutne odpovedi jeter.\n_START_SECTION_\nNevrolo\xc5\xa1ki zapleti\n_START_PARAGRAPH_\nBolnike z encefalopatijo 2. ali 3. stopnje je treba premestiti v transplantacijski center ter jih uvrstiti na \xc4\x8dakalno listo za presaditev jeter. S preiskavo z ra\xc4\x8dunalni\xc5\xa1ko tomografijo se izlo\xc4\x8dijo drugi morebitni vzroki spremenjenega oziroma poslab\xc5\xa1anega mentalnega stanja. Stimulacija ali prekomerna hidracija lahko pri bolniku povzro\xc4\x8di povi\xc5\xa1anje znotrajlobanjskega (intrakranialnega) tlaka, zato se jima je treba izogibati. Neobvladana razdra\xc5\xbeenost bolnika se lahko zdravi z dajanjem kratkodelujo\xc4\x8dih benzodiazepinov v nizkih odmerkih. Pomaga lahko uporaba laktukoze, ki zavira absorpcijo amonijaka iz debelega \xc4\x8drevesa. Podatki ka\xc5\xbeejo, da uporaba laktuloze v prvih sedmih dneh po nastopu akutne odpovedi jeter lahko v manj\xc5\xa1i meri podalj\xc5\xa1a pre\xc5\xbeivetje, vendar pa ne vpliva na stopnjo encefalopatije in celokupne izide zdravljenja. Pri bolnikih, pri katerih encefalopatija napreduje do 3. ali 4. stopnje, je na splo\xc5\xa1no potrebna intubacija dihalnih poti. Priporo\xc4\x8dljivo je, da je bolnikovo vzglavje privzdignjeno za 30 stopinj, redno pa je treba pri bolniku spremljati elektrolite, pline v krvi, glukozo in nevrolo\xc5\xa1ki status.\n_START_SECTION_\nZapleti krvo\xc5\xbeilnega sistema\n_START_PARAGRAPH_\nAkutno odpoved jeter spremljata povi\xc5\xa1an minutni volumen srca in zmanj\xc5\xa1an sistemski \xc5\xbeilni upor. V po\xc5\xa1tev lahko pride katetrizacija plju\xc4\x8dne arterije. Zni\xc5\xbean krvni tlak se zdravi z nadome\xc5\xa1\xc4\x8danjem teko\xc4\x8din, \xc4\x8de pa to ni zadostno, pa se priporo\xc4\x8da tudi uporaba sistemskih vazopresorskih zdravil, kot so adrenalin, noradrenalin in dopamin, tako da se zagotavlja srednji arterijski tlak na vrednostih med 50 in 60\xc2\xa0mmHg. Vazokonstriktornim u\xc4\x8dinkovinam, zlasti vazopresinu, se je treba izogibati.\n_START_SECTION_\nPlju\xc4\x8dni zapleti\n_START_PARAGRAPH_\nPogosto se pi akutni odpovedi jeter pojavita plju\xc4\x8dni edem in oku\xc5\xbeba plju\xc4\x8d. Lahko je potrebno umetno predihavanje, vendar pa lahko pozitivni kon\xc4\x8dni ekspiratorni tlak poslab\xc5\xa1a mo\xc5\xbegansko oteklino.\n_START_SECTION_\nKoagulopatija in krvavitev v prebavila\n_START_PARAGRAPH_\nZa akutno odpoved jeter so zna\xc4\x8dilni motena sinteza dejavnikov strjevanja krvi v jetrih, motena fibrinoliza ter znotraj\xc5\xbeilna koagulacija. Pogosto pride tudi do trombocitopenije. Zdravljenje z nadome\xc5\xa1\xc4\x8danjem dejavnikov strjevanja krvi se priporo\xc4\x8da le pri krvavitvah in pred invazivnimi posegi. Pri podalj\xc5\xa1anem protrombinskem \xc4\x8dasu se lahko daje vitamin K, ne glede na to, ali je njegov vnos s prehrano prenizek. Za prepre\xc4\x8devanje krvavitev v prebavila se priporo\xc4\x8da tudi uporaba zaviralcev histaminskih receptorjev 2, zaviralcev protonske \xc4\x8drpalke ali sukralfata.\n_START_SECTION_\nHranila, elektroliti in presnovno ravnovesje\n_START_PARAGRAPH_\nPri bolnikih z encefalopatijo 1. ali 2. stopnje je treba \xc5\xbee zgodaj uvesti enteralno prehrano. Parenteralna prehrana se uporabi le, \xc4\x8de je uporaba enteralne prehrane kontraindicirana, saj pove\xc4\x8da tveganje za oku\xc5\xbebe. Stroga omejitev vnosa beljakovin ne prina\xc5\xa1a koristi. Nadome\xc5\xa1\xc4\x8danje teko\xc4\x8din se priporo\xc4\x8da z infuzijskimi koloidnimi raztopinami, ki vsebujejo tudi nadomestke plazemskih beljakovin (na primer albumin); infuzijske raztopine morajo zaradi vzdr\xc5\xbeevanja ustrezne ravni krvnega sladkorja vsebovati tudi glukozo. Akutno odpoved jeter pogosto spremljajo motnje v \xc5\xa1tevilnih elektrolitih. Bistvena je korekcija hipokaliemije, saj pospe\xc5\xa1uje proizvodnjo amonijaka v ledvicah, kar lahko poslab\xc5\xa1a encefalopatijo. Hipofosfatemija se pogosto pojavi pri bolnikih, pri katerih je pri\xc5\xa1lo do akutne odpovedi jeter zaradi zau\xc5\xbeitja paracetamola in ki imajo neokrnjeno ledvi\xc4\x8dno funkcijo. Pogosto pride tudi do hipoglikemije, saj se iz\xc4\x8drpajo jetrne zaloge glikogena, glukoneogeneza pa je motena. Treba je spremljati plazemsko koncentracijo glukoze ter po potrebi dajati hipertoni\xc4\x8dno raztopino glukoze.\n_START_SECTION_\nOku\xc5\xbebe\n_START_PARAGRAPH_\nPri bolnikih z akutno odpovedjo jeter pride pogosto do bakterijskih in glivnih oku\xc5\xbeb; ena od \xc5\xa1tudij je pokazala, da pride do s kulturo dokazane oku\xc5\xbebe pri kar 80\xc2\xa0% bolnikov. Dovzetnost za oku\xc5\xbebe pove\xc4\x8dajo motena celi\xc4\x8dna in humoralna imunost, katetrizacija bolnikov, koma, uporaba \xc5\xa1irokospektralnih antibiotikov in uporaba zdravil, ki zavirajo imunski sistem. Simptomi, ki so sicer zna\xc4\x8dilni za take oku\xc5\xbebe (vro\xc4\x8dina, izme\xc4\x8dek ...), pri bolnikih z akutno odpovedjo jeter pogosto izostanejo in sum na oku\xc5\xbebo lahko vzbudi le poslab\xc5\xa1anje encefalopatije ali ledvi\xc4\x8dne funkcije. Ob sumu na oku\xc5\xbebo je treba pregledati biolo\xc5\xa1ke vzorce (kri, se\xc4\x8d, izme\xc4\x8dek) na prisotnost povzro\xc4\x8diteljev, opraviti radiografija|radiografijo oziroma paracentezo. Prevladujejo oku\xc5\xbebe z bakterijami, ki vdrejo skozi ko\xc5\xbeo (streptokoki, stafilokoki). Antibioti\xc4\x8dna za\xc5\xa1\xc4\x8dita ne prina\xc5\xa1a veliko koristi, zato je toliko bolj pomembna hitra prepoznava morebitne oku\xc5\xbebe. Pogosto prihaja tudi do glivnih oku\xc5\xbeb, zlasti ob uporabi \xc5\xa1irokospektralnih antibiotikov; razsejana glivna oku\xc5\xbeba pomeni negativni prognosti\xc4\x8dni dejavnik.\n_START_SECTION_\nPresaditev jeter\n_START_PARAGRAPH_\nUspe\xc5\xa1no presajanje jeter je mo\xc4\x8dno pove\xc4\x8dalo pre\xc5\xbeivetje bolnikov z akutno odpovedjo jeter. V \xc4\x8dasu pred presaditvami jeter je bilo povpre\xc4\x8dno pre\xc5\xbeivetje 15-odstotno, danes pa je 56\xe2\x80\x9390-odstotno. Presaditev jeter je indicirana pri \xc5\xa1tevilnih bolnikih z akzno odpovedjo jeter, vendar sorazmerno majhnemu dele\xc5\xbeu bolnikov dejansko jetra presadijo. Eden od najpomembnej\xc5\xa1ih napovednih dejavnikov za uspe\xc5\xa1en izid je pravo\xc4\x8dasna razpolo\xc5\xbeljivost darovanega organa. \xc5\xa0tudija v Zdru\xc5\xbeenih dr\xc5\xbeavah Amerike navaja, da okoli \xc4\x8detrtina bolnikov z akutno odpovedo jeter, ki je uvr\xc5\xa1\xc4\x8dena na \xc4\x8dakalno listo za presaditev jeter, umre, preden prejme ustrezen organ.\n_START_SECTION_\nAcetilcistein\n_START_PARAGRAPH_\nIntravensko apliciran N-acetilcistein je izkazal u\xc4\x8dinkovitost tako pri zastrupitvi s paracetamolom kot pri akutnih jetrnih odpovedih zaradi drugih vzrokov.'