b'\n_START_ARTICLE_\nAkutna mieloblastna levkemija\n_START_SECTION_\nPatofiziologija\n_START_PARAGRAPH_\nPri akutni mieloblastni levkemiji se obi\xc4\x8dajno iz mati\xc4\x8dne celice mieloi\xc4\x8dne vrste tvorijo nenormalne nezrele bele krvni\xc4\x8dke, imenovane mieloblasti, ki se nadalje ne razvijejo v zdrave zrele bele krvni\xc4\x8dke. Pri normalni hematopoezi so mieloblasti nezrele predni\xc5\xa1ke celice mieloi\xc4\x8dnih belih krvni\xc4\x8dk, pri AML pa se v dolo\xc4\x8denem mieloblastu nakopi\xc4\x8dijo genetske spremembe, ki povzro\xc4\x8dijo, da celica\xc2\xa0\xc2\xbbzamrzne\xc2\xab\xc2\xa0in obstane na nezreli in nefunkcionalni stopnji, saj nadaljnja diferenciacija v zrelo celico je onemogo\xc4\x8dena. Posamezna mutacija v genetskem materialu mieloblasta, ki prepre\xc4\x8duje nadaljnjo diferenciacijo celice, \xc5\xa1e ne povzro\xc4\x8di levkemije, ker organizem poseduje varnostne mehanizme, ki prepoznavajo take mutirane celice. Kadar pa se v celici naklju\xc4\x8dno nakopi\xc4\x8di dolo\xc4\x8dena kombinacija razli\xc4\x8dnih mutacij, ki onemogo\xc4\x8di celi\xc4\x8dno kontrolo nad proliferacijo, pa pride do nenadzorovanega razmno\xc5\xbeevanja take mutirane celice. Iz enega mutiranega mieloblasta se razraste klon, ki klini\xc4\x8dno povzro\xc4\x8di akutno mieloblastno levkemijo._NEWLINE_Levkemi\xc4\x8dna sprememba se lahko pojavi na razli\xc4\x8dnih stopnjah, ki nadzorujejo oziroma vodijo celi\xc4\x8dno diferenciacijo, kar je tudi vzrok raznovrstnosti razli\xc4\x8dnih oblik AML._NEWLINE_Pri \xc5\xa1tevilnih bolnikih z AML so prisotne specifi\xc4\x8dne citogenetske nepravilnosti in znano je, da so razli\xc4\x8dne kromosomske anomalije pogosto pomembne za prognozo bolezni. Kromosomske translokacije povzro\xc4\x8dijo zapis nenormalnih fuzijskih beljakovin, pogosto prepisovalnih dejavnikov (transkripcijskih faktorjev), katerih spremenjene lastnosti povzro\xc4\x8dijo blokado celi\xc4\x8dne diferenciacije. Na primer translokacija t(15;17), ki povzro\xc4\x8di akutno promielocitno levkemijo, nosi zapis za sintezo fuzijske beljakovine PML-RAR\xce\xb1, ki se ve\xc5\xbee na receptorske elemente z retinojsko kislino v promotorjih \xc5\xa1tevilnih mieloi\xc4\x8dno specifi\xc4\x8dnih genov ter zavre mieloi\xc4\x8dno diferenciacijo._NEWLINE_Bolezenski znaki akutne mieloblastne levkemije so posledica razrasti levkemi\xc4\x8dnih klonskih celic, ki nadome\xc5\xa1\xc4\x8dajo normalne krvne celice in ovirajo njihov razvoj v kostnem mozgu. Posledi\xc4\x8dno se pojavijo nevtropenija \xe2\x80\x93 pomanjkanje belih krvni\xc4\x8dk, slabokrvnost (anemija) \xe2\x80\x93 pomanjkanje rde\xc4\x8dih krvni\xc4\x8dk in trombocitopenija \xe2\x80\x93 pomanjkanje krvnih plo\xc5\xa1\xc4\x8dic.\n_START_SECTION_\nPredlevkemija\n_START_PARAGRAPH_\nPredlevkemi\xc4\x8dne krvne bolezni, kot sta mielodisplasti\xc4\x8dni sindrom in mieloproliferativna bolezen, lahko vodita do nastanka akutne mieloblastne levkemije, dejansko tveganje pa je odvisno od vrste predlevkemi\xc4\x8dne bolezni.\n_START_SECTION_\nIzpostavljenost kemikalijam\n_START_PARAGRAPH_\nTveganje za pojav AML lahko pove\xc4\x8da izpostavljenost zdravilom proti raku (kemoterapevtikom), zlasti alkilirajo\xc4\x8dim citostatikom. Najve\xc4\x8dje je tveganje 3 do 5 let po prejeti kemoterapiji. S pove\xc4\x8danim tveganjem so povezali tudi nekatere druge kemoterapevtike, na primer epipodofilotoksine in antracikline, ki pogosto povzro\xc4\x8dijo to\xc4\x8dno dolo\xc4\x8dene kromosomske nepravilnosti v levkemi\xc4\x8dnih celicah._NEWLINE_S pove\xc4\x8danim tveganjem za razvoj AML povezujejo tudi izpostavljenost benzenu in drugim aromatskim organskim topilom, vendar pa dokazi niso nedvoumni. Za benzen in njegove derivate je sicer dokazana rakotvornost v in vitro razmerah in tudi nekatere \xc5\xa1tudije so nakazale povezavo med poklicno izpostavljenostjo benzenu in pove\xc4\x8danim tveganjem za AML, medtem ko so druge zaklju\xc4\x8dile, da je pripisljivo tveganje benzena majhno, \xc4\x8de sploh obstaja.\n_START_SECTION_\nSevanje\n_START_PARAGRAPH_\nTveganje za pojav AML lahko pove\xc4\x8da tudi izpostavljenost visokim odmerkom ionizirajo\xc4\x8dega sevanja. Pri pre\xc5\xbeivelih napadov z jedrsko bombo v Hiro\xc5\xa1imi in Nagasakiju se je pogostnost AML pove\xc4\x8dala, ve\xc4\x8dje tveganje pa je bilo tudi pri radiologih, ki so bili v preteklosti pred uvedbo sodobnih varnostnih ukrepov izpostavljeni visokim odmerkom rentgenskih \xc5\xbearkov._NEWLINE_Ve\xc4\x8dje je tveganje tudi pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z obsevanjem zaradi raka, zlasti po obsevanju raka prostate, ne-Hodgkinovega limfoma, plju\xc4\x8dnega raka in raka dojke. Tveganje je zve\xc4\x8dano dolo\xc4\x8den \xc4\x8das po obsevanju; po 12 letih se tveganje zni\xc5\xbea ponovno na raven, zna\xc4\x8dilno za splo\xc5\xa1no prebivalstvo.\n_START_SECTION_\nGenetsko tveganje\n_START_PARAGRAPH_\nKa\xc5\xbee, da obstaja tudi genetsko pogojeno tveganje za pojav AML. Poro\xc4\x8dali so o ve\xc4\x8d primerih dru\xc5\xbein, v katerih se je AML pojavljala pogosteje, kot bi pri\xc4\x8dakovali glede na pogostnost pri splo\xc5\xa1ni populaciji. Tudi nekatere prirojene genetske motnje lahko pove\xc4\x8dajo tveganje, na primer downov sindrom, pri katerem je tveganje za AML 10- do 18-krat pove\xc4\x8dano.\n_START_SECTION_\nZnaki in simptomi\n_START_PARAGRAPH_\nVe\xc4\x8dina znakov in simptomov akutne mieloblastne anemije je posledica nadome\xc5\xa1\xc4\x8danja normalnih krvnih celic z levkemi\xc4\x8dnimi. Zaradi zmanj\xc5\xa1anega \xc5\xa1tevila funkcionalnih belih krvni\xc4\x8dk je bolnik dovzetnej\xc5\xa1i za oku\xc5\xbebe, kajti levkemi\xc4\x8dne celice nimajo zmo\xc5\xbenosti boja proti mikrobom, \xc4\x8deravno prav tako izvirajo iz predhodni\xc5\xa1kih celic bele linije. Zmanj\xc5\xa1ano \xc5\xa1tevilo rde\xc4\x8dih krvni\xc4\x8dk povzro\xc4\x8di slabokrvnost, pomanjkanje krvnih plo\xc5\xa1\xc4\x8dic pa nagnjenost h krvavitvam._NEWLINE_Zgodnji znaki bolezni so obi\xc4\x8dajno nezna\xc4\x8dilni in lahko spominjajo na gripo ali drugo pogosto bolezen. Pojavijo se lahko vro\xc4\x8dina, utrujenost, izguba telesne te\xc5\xbee, zmanj\xc5\xa1an tek, zasoplost, slabokrvnost, nagnjenost h krvavitvam (dovzetnost za nastanek podplutb), petehije (drobne pik\xc4\x8daste krvavitve na v ko\xc5\xbei ali sluznici), bole\xc4\x8dine v kosteh in sklepih ter pogosto zbolevanje za oku\xc5\xbebami._NEWLINE_Lahko se pojavi tudi pove\xc4\x8danje vranice (splenomegalija), vendar je obi\xc4\x8dajno blaga in ne povzro\xc4\x8da simptomov. Zatekanje bezgavk, ki je sicer pogosto pri akutni limfoblastni levkemiji, je pri AML redko. Na ko\xc5\xbei se pri pribli\xc5\xbeno 10\xc2\xa0% bolnikov pojavijo kloromi, maligne novotvorbe zelenkaste barve. Redko se pojavi sweetov sindrom, paraneoplasti\xc4\x8dno vnetje ko\xc5\xbee._NEWLINE_Pri nekaterih bolnikih pride do zatekanja dlesni zaradi infiltracije levkemi\xc4\x8dnih celic v dlesensko tkivo. Redko se kot prvi znak levkemije pojavi \xc4\x8dvrsta levkemi\xc4\x8dna masa oziroma novotvorba zunaj kostnega mozga. Pri nekaterih bolnikih bolezen poteka povsem brezsimptomsko in jo naklju\xc4\x8dno odkrijejo ob rutinskem pregledu krvi.\n_START_SECTION_\nDiagnoza\n_START_PARAGRAPH_\nPrvi sum na akutno mieloblastno anemijo obi\xc4\x8dajno poka\xc5\xbee nenormalni izvid popolne krvne slike. Navadno gre za povi\xc5\xa1ano vrednost belih krvni\xc4\x8dk (levkocitoza), v\xc4\x8dasih so opazni levkemi\xc4\x8dni blasti, lahko pa se AML ka\xc5\xbee tudi z zni\xc5\xbeanjem \xc5\xa1tevila krvnih plo\xc5\xa1\xc4\x8dic (trombocitopenija), rde\xc4\x8dih krvni\xc4\x8dk (slabokrvnost) ali celo z zni\xc5\xbeanjem \xc5\xa1tevila belih krvni\xc4\x8dk (levkopenija). \xc4\x8ce so v krvnem obtoku prisotni levkemi\xc4\x8dni blasti, lahko sum na diagnozo temelji \xc5\xbee na razmazu periferne krvi, vendar pa je za potrditev diagnoze potreben pregled odvzetega kostnega mozga._NEWLINE_Za diagnosticiranje levkemij ter dolo\xc4\x8ditev njenega tipa (in sicer, da gre za akutno mieloblastno levkemijo in ne na primer za akutno limfoblastno levkemijo) se kostni mozeg in kri pregledata s svetlobnim mikroskopom ter preto\xc4\x8dno citometrijo. Obi\xc4\x8dajno se kostni mozeg ali kri pregleda tudi na morebitno prisotnost kromosomskih anomalij s citogenetsko preiskavo ali fluorescen\xc4\x8dno hibridizacijo in situ. Z genetskimi preiskavami je mo\xc5\xbeno dokazati specifi\xc4\x8dne mutacije v genih (na primer v genih FLT3, KIT ali genu za nukleofozmin), ki lahko vplivajo na izid bolezni._NEWLINE_Pri razlikovanju AML in ALL ter dolo\xc4\x8danju podtipa AML je lahko v pomo\xc4\x8d citokemijsko barvanje razmaza krvi ali kostnega mozga. V ve\xc4\x8dini primerov se lahko uspe\xc5\xa1no uporabi barvanje s sudanskim \xc4\x8drnim in nespecifi\xc4\x8dnim esteraznim barvilom. Sudansko \xc4\x8drno omogo\xc4\x8di identifikacijo AML in diferenciacijo od ALL, medtem ko nespecifi\xc4\x8dno esterazno barvilo omogo\xc4\x8di identifikacijo monocitne komponente ter razlo\xc4\x8ditev slabo diferencirane monoblastne levkemije od ALL._NEWLINE_Diagnosticiranje in klasificiranje AML je lahko zelo zahtevno in potrebne so izku\xc5\xa1nje kvalificiranega hematopatologa ali hematologa. V nekaterih primerih lahko dolo\xc4\x8dene morfolo\xc5\xa1ke posebnosti (npr. Auerjeve pali\xc4\x8dice) ali zna\xc4\x8dilni izvid preto\xc4\x8dne citometrije mo\xc4\x8dno olaj\xc5\xa1ajo postavitev diagnoze, ki pa so lahko tudi odsotne._NEWLINE_Pri razvr\xc5\xa1\xc4\x8danju podtipov AML se najpogosteje uporabljata starej\xc5\xa1i sistem FAB (francosko-ameri\xc5\xa1ko-britanski sistem) in novej\xc5\xa1i sistem Svetovne zdravstvene organizacije (SZO). Glede na pogosto uporabljene kriterije po sistemu SZO se diagnoza AML potrdi, \xc4\x8de vsaj 20\xc2\xa0% vzorca krvi ali kostnega mozga izkazuje prizadetost z levkemi\xc4\x8dnimi mieloblasti. Kriterij sistema FAB je nekoliko stro\xc5\xbeji in zahteva, da je dele\xc5\xbe blastov v periferni krvi ali kostnem mozgu vsaj 30\xc2\xa0%._NEWLINE_Pomembno je, da se prepozna, kadar ne gre za AML, temve\xc4\x8d za t. i. predlevkemi\xc4\x8dno spremembo, na primer mielodisplasti\xc4\x8dni ali mieloproliferativni sindrom, saj so na\xc4\x8dini zdravljenja razli\xc4\x8dni.\n_START_SECTION_\nEpidemiologija\n_START_PARAGRAPH_\nAML je predvsem bolezen odraslih z mediano starosti 65 let. Pri otrocih in mladostnikih je v primerjavi z akutno limfoblastno levkemijo redkej\xc5\xa1a, kljub temu pa je vzrok za ve\xc4\x8d kot eno tretjino smrti zaradi levkemij v tej populaciji. Po poro\xc4\x8dilih Svetovne zdravstvene organizacije ima AML v celem svetu stabilno pojavnost (incidenco), ki je ocenjena na 5\xe2\x80\x939 primerov na milijon prebivalcev na leto.\n_START_SECTION_\nZdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nZa zdravljenje AML se uporablja predvsem kombinacija razli\xc4\x8dnih citostatikov. Zdravljenje se deli na indukcijsko zdravljenje, s katerim se posku\xc5\xa1a dose\xc4\x8di remisija bolezni, torej stanje, kjer s preiskavo krvne slike in obi\xc4\x8dajnimi preiskavami kostnega mozga ni ve\xc4\x8d najti nobenih znakov bolezni. Indukcijskemu zdravljenju sledita dva ali trije krogi konsolidacijskega zdravljenja s citostatiki. S konsolidacijskim zdravljenjem se sku\xc5\xa1ajo prepre\xc4\x8diti ponovitve bolezni oziroma uni\xc4\x8diti \xc5\xa1e preostale, sicer nezaznavne levkemi\xc4\x8dne celice ter dose\xc4\x8di ozdravitev._NEWLINE_Do ponovitve bolezni pride pogosto in v takih primerih se lahko zdravniki odlo\xc4\x8dijo za presaditev krvotvornih mati\xc4\x8dnih celic. Najbolj\xc5\xa1i uspehi so pri sorodni alogeni\xc4\x8dni presaditvi, nekoliko slab\xc5\xa1i pa pri alogeni\xc4\x8dni nesorodni in avtologni presaditvi. Alogeni\xc4\x8dna presaditev krvotvornih mati\xc4\x8dnih celic je nasploh naju\xc4\x8dinkovitej\xc5\xa1i na\xc4\x8din zdravljenja odraslih bolnikov z akutno levkemijo.\n_START_SECTION_\nIndukcijsko zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\nV ve\xc4\x8dini primerov (pri vseh oblikah AML po razvrstitvi FAB, razen pri M3) se za indukcijsko zdravljenje uporablja kombinacija citarabina in antraciklinskega citostatika (najpogosteje davnorubicina). Omenjeni indukcijski re\xc5\xbeim se pogosto imenuje tudi \xe2\x80\xb37 + 3\xe2\x80\xb3, saj se citarabin daje intravensko sedem zaporednih dni v obliki kontinuirane infuzije, medtem ko se antraciklinski citostatik daje tri dni v obliki bolusa. Po prejemanju tega re\xc5\xbeima zdravljenja pride pri okoli 70\xc2\xa0% bolnikov do remisije. Uporabljajo se tudi sam citarabin v visokih odmerkih, re\xc5\xbeimi s fludarabinom, citarabinom in filgrastimom ter drugi alternativni re\xc5\xbeimi indukcijskega zdravljenja. Pri zelo starih bolnikih indukcijsko zdravljenje v\xc4\x8dasih ni primerno zaradi ne\xc5\xbeelenih u\xc4\x8dinkov, na primer mielosupresije in pove\xc4\x8dane dovzetnosti za oku\xc5\xbebe; v takih primerih se lahko uporabi bla\xc5\xbeja oblika kemoterapije ali paliativno zdravljenje._NEWLINE_Pri podtipu akutne mieloblastne levkemije, imenovanem M3 ali akutna promieloblastna levkemija (APL), se pogosto poleg indukcijskega zdravljenja (navadno z antraciklinskim citostatikom) uporabi \xc5\xa1e tretinoin (ATRA)._NEWLINE_Cilj indukcijskega zdravljenja je popolna remisija bolezni, ki pa ne pomeni tudi ozdravitve, temve\xc4\x8d le nezaznavnost bolezni z diagnosti\xc4\x8dnimi metodami, ki so na voljo. Dose\xc5\xbee se pri okoli 50 do 75\xc2\xa0% novo diagnosticiranih bolnikov, odvisno tudi od prognosti\xc4\x8dnih dejavnikov. Dol\xc5\xbeina trajanja remisije je odvisna od prognosti\xc4\x8dnih zna\xc4\x8dilnosti bolezni. Na splo\xc5\xa1no velja, da brez konsolidacijskega zdravljenja ni mo\xc5\xbeno dose\xc4\x8di trajne remisije.\n_START_SECTION_\nKonsolidacijsko zdravljenje\n_START_PARAGRAPH_\n\xc4\x8cetudi po indukcijskem zdravljenju pride do popolne remisije, se brez konsolidacijskega zdravljenja pri domala vseh bolnikih bolezen ponovi. V telesu namre\xc4\x8d obstane nekaj levkemi\xc4\x8dnih celic, ki pa jih s trenutno dostopnimi diagnosti\xc4\x8dnimi metodami zaradi premajhnega \xc5\xa1tevila ni mo\xc5\xbeno zaznati. Therefore, more therapy is necessary to eliminate nondetectable disease and prevent relapse\xc2\xa0\xe2\x80\x94 that is, to achieve a cure._NEWLINE_Zdravljenje, ki sledi remisiji po indukcijskem zdravljenju, se dolo\xc4\x8di posamezno glede na prognosti\xc4\x8dne dejavnike pri bolniku ter njegovo splo\xc5\xa1no zdravstveno stanje. Pri levkemijah z dobro prognozo (npr. inv(16), t(8;21), t(15;17)), bolniki obi\xc4\x8dajno prejmejo v okviru konsolidacijskega zdravljenja dodatnih tri do pet krogov intenzivne kemoterapije. Pri bolnikih, kjer je pa tveganje za ponovitev bolezni visoko (npr. pri bolnikih z visokotvegano citogenetiko ali tistih, pri katerih se je AML pojavil zaradi kemoterapije v preteklosti), se obi\xc4\x8dajno priporo\xc4\x8da alogenska presaditev kostnega mozga, vendar le, \xc4\x8de ocenijo, da bo bolnik lahko prenesel presaditev in \xc4\x8de najdejo ustreznega darovalca. Manj jasno pa je dolo\xc4\x8deno zdravljenje pri bolnikih s srednje visokim tveganjem in je odvisno od specifi\xc4\x8dnih dejavnikov, kot so bolnikova starost, njegovo splo\xc5\xa1no zdravstveno stanje, obstoj ustreznega darovalca kostnega mozga, bolnikovih pri\xc4\x8dakovanj itd.\n_START_SECTION_\nPrognoza\n_START_PARAGRAPH_\nV zadnjih treh desetletjih je zdravljenje akutne mieloi\xc4\x8dne levkemije odraslih napredovalo in dana\xc5\xa1nje zdravljenje nekaterih podvrst AML pri mlaj\xc5\xa1ih bolnikih omogo\xc4\x8da ozdravitev v ve\xc4\x8d kot 70\xc2\xa0%. AML je geneti\xc4\x8dno heterogena bolezen; geneti\xc4\x8dna podvrsta bolezni je poleg starosti bolnika najpomembnej\xc5\xa1i napovedni dejavnik za uspe\xc5\xa1nosti zdravljenja. Akutna promielocitna levkemija ima na\xc4\x8deloma dobro prognozo in ve\xc4\x8d kot 75\xc2\xa0% bolnikov ob ustreznem zdravljenju ozdravi. Po drugi strani pa je napoved izida zlasti starej\xc5\xa1ih bolnikov z akutnimi mieloblastnimi levkemijami slaba.'