b'\n_START_ARTICLE_\nGruczolakorak jelita cienkiego\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nGruczolakorak jelita cienkiego jest rzadkim guzem. Mimo \xc5\xbce jelito cienkie zajmuje 90% powierzchni b\xc5\x82ony \xc5\x9bluzowej i 75% d\xc5\x82ugo\xc5\x9bci przewodu pokarmowego, to jego guzy stanowi\xc4\x85 tylko 2% nowotwor\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych przewodu pokarmowego i 0,3% wszystkich nowotwor\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych. Jest to guz wielokrotnie rzadszy od raka jelita grubego, \xc5\xbco\xc5\x82\xc4\x85dka czy trzustki. Gruczolakorak jest znacznie cz\xc4\x99stszy w krajach uprzemys\xc5\x82owionych, a w krajach rozwijaj\xc4\x85cych si\xc4\x99 powszechniejszym nowotworem z\xc5\x82o\xc5\x9bliwym jelita cienkiego jest ch\xc5\x82oniak. Cz\xc4\x99sto\xc5\x9b\xc4\x87 wyst\xc4\x99powania ro\xc5\x9bnie wraz z wiekiem; jest cz\xc4\x99stszy u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn oraz u os\xc3\xb3b czarnosk\xc3\xb3rych. W 2000 roku cz\xc4\x99sto\xc5\x9b\xc4\x87 zachorowania na gruczolakoraka jelita cienkiego w Stanach Zjednoczonych wynosi\xc5\x82a u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn 19 przypadk\xc3\xb3w na milion, a u kobiet 14 przypadk\xc3\xb3w na milion. Najwi\xc4\x99ksza zapadalno\xc5\x9b\xc4\x87 przypada na si\xc3\xb3dm\xc4\x85 dekad\xc4\x99 \xc5\xbcycia. Obserwuje si\xc4\x99 wzrost cz\xc4\x99sto\xc5\x9bci zachorowania na gruczolakoraka jelita cienkiego u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn zar\xc3\xb3wno czarnosk\xc3\xb3rych, jak i rasy bia\xc5\x82ej. W Polsce w 2010 roku zanotowano 240 przypadk\xc3\xb3w nowotwor\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych w obr\xc4\x99bie jelita cienkiego (w tym r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc gruczolakoraka jelita cienkiego), co stanowi 0,2% wszystkich nowotwor\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych.\n_START_SECTION_\nHistopalogia\n_START_PARAGRAPH_\nGruczolakorak jest najcz\xc4\x99stszym nowotworem z\xc5\x82o\xc5\x9bliwym jelita cienkiego, stanowi on oko\xc5\x82o 40% zmian z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych tego narz\xc4\x85du. Pozosta\xc5\x82e nowotwory z\xc5\x82o\xc5\x9bliwe to rakowiak (25\xe2\x80\x9340%) i ch\xc5\x82oniaki (10\xe2\x80\x9320%)._NEWLINE_Gruczolakorak najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej jest zlokalizowany w dwunastnicy (48%) oraz jelicie czczym (32%), rzadziej w jelicie kr\xc4\x99tym (19%). W dwunastnicy najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej jest zlokalizowany w okolicy brodawki Vatera, w jelicie czczym g\xc5\x82\xc3\xb3wnie w pobli\xc5\xbcu wi\xc4\x99zad\xc5\x82a Treitza (do 30\xc2\xa0cm), w jelicie kr\xc4\x99tym zwykle jest zwi\xc4\x85zany z chorob\xc4\x85 Le\xc5\x9bniowskiego-Crohna. Rak makroskopowo ro\xc5\x9bnie w formie ograniczonego nacieku lub w formie polipowatego grzybiastego tworu. Przerzuty najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej s\xc4\x85 zlokalizowane w w\xc4\x85trobie (59%) lub pojawiaj\xc4\x85 si\xc4\x99 jako karcynomatoza otrzewnej (25%), rzadziej wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 w obr\xc4\x99bie miednicy (5%) lub p\xc5\x82uc (3%).\n_START_SECTION_\nLeczenie chirurgiczne\n_START_PARAGRAPH_\nLeczenie chirurgiczne jest jedyn\xc4\x85 metod\xc4\x85 umo\xc5\xbcliwiaj\xc4\x85c\xc4\x85 ca\xc5\x82kowite wyleczenie. Podstawow\xc4\x85 metod\xc4\x85 jest resekcja chirurgiczna z zachowanymi ujemnymi mikroskopowo marginesami (resekcja R0). W przypadku guz\xc3\xb3w zlokalizowanych w dwunastnicy istnieje kilka opcji leczenia chirurgicznego. Stosuje si\xc4\x99 segmentaln\xc4\x85 resekcj\xc4\x99 dwunastnicy, klasyczn\xc4\x85 pankreatoduodenektomi\xc4\x99 i resekcj\xc4\x99 dwunastnicy z zachowaniem trzustki (ang. pancreas-preserving duodenal resection). Niekt\xc3\xb3re badania wskazuj\xc4\x85 na wy\xc5\xbcsze prze\xc5\xbcycie ca\xc5\x82kowite (OS) chorych leczonych pankreatoduodenektomi\xc4\x85 w por\xc3\xb3wnaniu do odcinkowej resekcji dwunastnicy. Szeroka resekcja jelita z limfadenektomi\xc4\x85 jest stosowana w guzach jelita czczego oraz proksymalnej cz\xc4\x99\xc5\x9bci jelita kr\xc4\x99tego. Ileokolektomia jest stosowan\xc4\x85 w przypadku zmian zlokalizowanych w dalszej cz\xc4\x99\xc5\x9bci jelita kr\xc4\x99tego. Nowotw\xc3\xb3r jest nieoperacyjny w sytuacji rozleg\xc5\x82ego miejscowego zaawansowania, przerzut\xc3\xb3w do wielu lokalnych w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych, przerzut\xc3\xb3w odleg\xc5\x82ych, nacieku w\xc4\x85troby lub powierzchni otrzewnej. Ze wzgl\xc4\x99du na cz\xc4\x99ste znaczne zaawansowanie choroby w momencie rozpoznania tylko u 40\xe2\x80\x9365% chorych jest mo\xc5\xbcliwa resekcja z intencj\xc4\x85 ca\xc5\x82kowitego wyleczenia, u pozosta\xc5\x82ych przeprowadza si\xc4\x99 zabiegi paliatywne. Wykonuje si\xc4\x99 w\xc3\xb3wczas paliatywne resekcje lub zespolenia omijaj\xc4\x85ce. Radykalna operacja jest trudna, poniewa\xc5\xbc zagro\xc5\xbcony jest dop\xc5\x82yw krwi do pozosta\xc5\x82ej cz\xc4\x99\xc5\x9bci jelita cienkiego i prawej po\xc5\x82owy okr\xc4\x99\xc5\xbcnicy. Dodatkowa znaczna cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 guz\xc3\xb3w jest rozpoznawana podczas laparotomii wykonanej z powodu ostrych powik\xc5\x82a\xc5\x84, co nie sprzyja radykalno\xc5\x9bci zabiegu.\n_START_SECTION_\nTerapia neoadiuwantowa i adiuwantowa\n_START_PARAGRAPH_\nObecnie nie ma wystarczaj\xc4\x85cych dowod\xc3\xb3w na skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 podawania adiuwantowej chemioterapii, a wszelkie dost\xc4\x99pne dane pochodz\xc4\x85 z ma\xc5\x82ych bada\xc5\x84. Du\xc5\xbc\xc4\x85 trudno\xc5\x9bci\xc4\x85 jest fakt, \xc5\xbce w badaniach chorzy zakwalifikowani do leczenia uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85cego byli zagro\xc5\xbceni najwy\xc5\xbcszym ryzykiem nawrotu, co oczywi\xc5\x9bcie przek\xc5\x82ada si\xc4\x99 na niekorzystne rokowania i s\xc5\x82absze wyniki terapii. Mimo braku dowod\xc3\xb3w na korzy\xc5\x9bci wynikaj\xc4\x85ce z takiego leczenia jest ono cz\xc4\x99sto stosowane, jako post\xc4\x99powanie podobne do leczenia raka jelita grubego, kt\xc3\xb3re jednak ma udowodnione korzy\xc5\x9bci._NEWLINE_Dane dotycz\xc4\x85ce skuteczno\xc5\x9bci stosowania radiochemioterapii adiuwantowej s\xc4\x85 bardzo ograniczone. W badaniu z Duke University nie wykazano korzy\xc5\x9bci dla chorych otrzymuj\xc4\x85cych radiochemioterapi\xc4\x99 adiuwantow\xc4\x85 w por\xc3\xb3wnaniu do grupy leczonych wy\xc5\x82\xc4\x85cznie operacyjnie, jednak zaobserwowano wzrost odsetka prze\xc5\xbcy\xc4\x87 pi\xc4\x99cioletnich u chorych z wolnymi marginesami operacyjnymi od nacieku nowotworowego (tzw. ujemne marginesy). W grupie chorych z ujemnymi marginesami zastosowana radiochemioterapia adiuwantowa zwi\xc4\x99ksza\xc5\x82a odsetek prze\xc5\xbcy\xc4\x87 pi\xc4\x99cioletnich do 83%, podczas gdy w grupie leczonych wy\xc5\x82\xc4\x85cznie operacyjnie odsetek ten wyni\xc3\xb3s\xc5\x82 63%. Neoadiuwantowa radiochemioterapia by\xc5\x82a badana w bardzo ma\xc5\x82ych badaniach, wst\xc4\x99pne badania zach\xc4\x99caj\xc4\x85 do dalszych pr\xc3\xb3b.\n_START_SECTION_\nChemioterapia paliatywna\n_START_PARAGRAPH_\nChorzy po resekcji z dodatnimi marginesami lub zaj\xc4\x99ciem w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych wykazuj\xc4\x85 s\xc5\x82abe rokowania. Chemioterapia paliatywna jest stosowana w leczeniu zaawansowanych etap\xc3\xb3w choroby. Chemioterapia paliatywna powoduje popraw\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia leczonych, co potwierdza kilka bada\xc5\x84, cho\xc4\x87 s\xc4\x85 to niewielkie badania jednoo\xc5\x9brodkowe. Kapecytabina lub 5-fluorouracyl z oksaliplatyn\xc4\x85 mog\xc4\x85 by\xc4\x87 najbardziej aktywnymi po\xc5\x82\xc4\x85czeniami i powinny by\xc4\x87 w\xc5\x82\xc4\x85czane do leczenia._NEWLINE_W jednym z tych bada\xc5\x84 chorzy leczeni uzyskali \xc5\x9bredni\xc4\x85 median\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia 18,6 miesi\xc4\x85ca, a nieleczeni 13,4 miesi\xc4\x85ca, jednak cz\xc4\x99\xc5\x9bciowo wyniki wynikaj\xc4\x85 z kryteri\xc3\xb3w doboru leczonych. W monoterapii aktywnym cytostatykiem wobec gruczolakoraka jest 5-fluorouracyl. W badaniu Swartza i wsp\xc3\xb3\xc5\x82pracownik\xc3\xb3w lek poprawia\xc5\x82 median\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia z 21 do 41 miesi\xc4\x99cy, jednak nie powodowa\xc5\x82 wzrostu odsetka prze\xc5\xbcy\xc4\x87 pi\xc4\x99cioletnich. W retrospektywnym wieloo\xc5\x9brodkowym badaniu klinicznym 5-fluorouracyl w po\xc5\x82\xc4\x85czeniu z doksorubicyn\xc4\x85 i mitomycyn\xc4\x85 wykazywa\xc5\x82 18% odsetek odpowiedzi oraz median\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego 8 miesi\xc4\x99cy. W innym niewielkim badaniu z kapecytabin\xc4\x85 i oksaliplatyn\xc4\x85 (CAPOX) uzyskano 50% odsetek odpowiedzi, a mediana ca\xc5\x82kowitego prze\xc5\xbcycia u chorych z chorob\xc4\x85 uog\xc3\xb3lnion\xc4\x85 wynosi\xc5\x82a 15,5 miesi\xc4\x85ca. Badano r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc po\xc5\x82\xc4\x85czenie 5-fluorouracylu, leukoworyny (folinian wapnia), oksaliplatyny (schemat FOLFOX) i osi\xc4\x85gni\xc4\x99to median\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego 17,8 miesi\xc4\x99cy. W niewielkich pr\xc3\xb3bach aktywno\xc5\x9b\xc4\x87 wykazywa\xc5\x82 irynotekan.\n_START_SECTION_\nRadioterapia\n_START_PARAGRAPH_\nGruczolakorak jest uwa\xc5\xbcany za raka opornego na promieniowanie, szczeg\xc3\xb3lnie przy du\xc5\xbcej wra\xc5\xbcliwo\xc5\x9bci jelita cienkiego na uszkodzenia popromienne. Radioterapia mo\xc5\xbce by\xc4\x87 stosowana w terapii paliatywnej.\n_START_SECTION_\nRokowanie\n_START_PARAGRAPH_\nDo niezale\xc5\xbcnych niekorzystnych czynnik\xc3\xb3w rokowniczych nale\xc5\xbcy niski stopie\xc5\x84 zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania guza, dodatnie marginesy chirurgiczne i zaj\xc4\x99cie lokalnych w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych. Z kolei lokalizacja guza, wiek i p\xc5\x82e\xc4\x87 chorego nie maj\xc4\x85 istotnego statystycznie wp\xc5\x82ywu na rokowanie. R\xc3\xb3wnie\xc5\xbc wielko\xc5\x9b\xc4\x87 guza powy\xc5\xbcej 5\xc2\xa0cm nie ma wp\xc5\x82ywu na rokowanie._NEWLINE_Prze\xc5\xbcycie pi\xc4\x99cioletnie chorych na raka jelita cienkiego wynosi oko\xc5\x82o 15\xe2\x80\x9330%. Rokowanie zale\xc5\xbcy od stadium zaawansowania klinicznego guza i jest znacz\xc4\x85co gorsze w wy\xc5\xbcszych stadiach. Prze\xc5\xbcycie w stadium I wynosi oko\xc5\x82o 65%, w II stadium 48%, w III stadium 35%, a w IV tylko 4%. Pi\xc4\x99cioletnie prze\xc5\xbcycie u chorych ze zlokalizowan\xc4\x85 chorob\xc4\x85 wynosi oko\xc5\x82o 50\xe2\x80\x9360%, a w przypadku zaj\xc4\x99cia w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych spada do oko\xc5\x82o 30\xe2\x80\x9350%. Pojawienie si\xc4\x99 przerzut\xc3\xb3w znacz\xc4\x85co obni\xc5\xbca rokowania, w\xc3\xb3wczas prze\xc5\xbcycie pi\xc4\x99cioletnie nie przekracza 5%, a mediana prze\xc5\xbcycia wynosi oko\xc5\x82o 11 miesi\xc4\x99cy.\n_START_SECTION_\nHistoria\n_START_PARAGRAPH_\nMimo \xc5\xbce jest to do\xc5\x9b\xc4\x87 rzadki typ nowotworu, to pierwsze opisy przypadk\xc3\xb3w licz\xc4\x85 ju\xc5\xbc ponad 250 lat. W 1746 niemiecki chirurg Georg Erhard Hamberger opisa\xc5\x82 przypadek nowotworu jelita cienkiego zlokalizowanego w dwunastnicy, kt\xc3\xb3ry spowodowa\xc5\x82 perforacj\xc4\x99 jelita. Jednak dzi\xc5\x9b wydaje si\xc4\x99 bardziej prawdopodobne, \xc5\xbce w rzeczywisto\xc5\x9bci nie by\xc5\x82 to nowotw\xc3\xb3r z\xc5\x82o\xc5\x9bliwy jelita cienkiego, a raczej perforacja wrzodu dwunastnicy. Jeden z pierwszych opis\xc3\xb3w guza r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc w obr\xc4\x99bie dwunastnicy poda\xc5\x82 Giovanni Battista Morgagni w li\xc5\x9bcie z 1861 roku, kt\xc3\xb3ry m\xc3\xb3g\xc5\x82 by\xc4\x87 rozpoznany przed 1833 rokiem. W 1835 roku Jean Cruveilhier opisa\xc5\x82 przypadek \xc5\x82agodnego nowotworu w obr\xc4\x99bie jelita cienkiego (hamartoma)._NEWLINE_Kolejne opisy tego rzadkiego guza podaj\xc4\x85 Chomel w 1852 i Caillet w 1876 roku. Pierwsza seria przypadk\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych nowotwor\xc3\xb3w jelita cienkiego zosta\xc5\x82a opublikowana przez Leichtenstein w 1876. Podobnie Hearteaux w 1899 roku opublikowa\xc5\x82 serie przypadk\xc3\xb3w dla guz\xc3\xb3w \xc5\x82agodnych. W 1883 roku Wesner opisa\xc5\x82 mi\xc4\x99saka g\xc5\x82adkokom\xc3\xb3rkowego jelita._NEWLINE_Pierwsza udana resekcja guza jelita cienkiego w jelicie kr\xc4\x99tym zosta\xc5\x82a wykonana przez W. Fleinera w 1885 roku.'