b'\n_START_ARTICLE_\nRak gruczo\xc5\x82u krokowego\n_START_SECTION_\nEpidemiologia\n_START_PARAGRAPH_\nRak gruczo\xc5\x82u krokowego jest jednym z najcz\xc4\x99stszych nowotwor\xc3\xb3w z\xc5\x82o\xc5\x9bliwych u ludzi. Jest drugim najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej rozpoznawanym nowotworem u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn i pod wzgl\xc4\x99dem cz\xc4\x99sto\xc5\x9bci ust\xc4\x99puje jedynie rakowi p\xc5\x82uc. Co roku rozpoznaje si\xc4\x99 1\xc2\xa0100\xc2\xa0000 nowych przypadk\xc3\xb3w tego nowotworu, co stanowi a\xc5\xbc 15% rozpozna\xc5\x84 nowotworu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwego u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn._NEWLINE_Zapadalno\xc5\x9b\xc4\x87 na raka gruczo\xc5\x82u krokowego ro\xc5\x9bnie z wiekiem. Przed 50. rokiem \xc5\xbcycia wyst\xc4\x99puje bardzo rzadko i w tej grupie wiekowej dotyczy jedynie 0,1% chorych. 85% zachorowa\xc5\x84 jest stwierdzanych po 65. roku \xc5\xbcycia. Oko\xc5\x82o 85. roku \xc5\xbcycia og\xc3\xb3lne ryzyko zachorowania wynosi w zale\xc5\xbcno\xc5\x9bci od regionu \xc5\x9bwiata 0,5\xe2\x80\x9320%. W badaniach sekcyjnych cz\xc4\x99sto\xc5\x9b\xc4\x87 wyst\xc4\x99powania jest jeszcze wi\xc4\x99ksza, poniewa\xc5\xbc te ujawniaj\xc4\x85 utajon\xc4\x85 cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 przypadk\xc3\xb3w w bardzo wczesnym stadium, kt\xc3\xb3re ze wzgl\xc4\x99du na d\xc5\x82ugi okres przedkliniczny nigdy nie uleg\xc5\x82yby manifestacji, poniewa\xc5\xbc cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn wcze\xc5\x9bniej umiera z innych przyczyn ni\xc5\xbc rak stercza. W badaniach sekcyjnych zapadalno\xc5\x9b\xc4\x87 na raka gruczo\xc5\x82u krokowego u os\xc3\xb3b poni\xc5\xbcej 30. roku \xc5\xbcycia wynosi oko\xc5\x82o 5% i ro\xc5\x9bnie nieliniowo wraz z wiekiem, oko\xc5\x82o 40\xe2\x80\x9350. roku \xc5\xbcycia wynosz\xc4\x85c 15%, a oko\xc5\x82o 85. roku \xc5\xbcycia blisko 60%._NEWLINE_Zapadalno\xc5\x9b\xc4\x87 na raka gruczo\xc5\x82u krokowego wykazuje znaczne zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowanie geograficzne i etniczne, a odsetki zapadalno\xc5\x9bci w poszczeg\xc3\xb3lnych regionach \xc5\x9bwiata mog\xc4\x85 si\xc4\x99 r\xc3\xb3\xc5\xbcni\xc4\x87 nawet 25-krotnie. R\xc3\xb3\xc5\xbcnice w zapadalno\xc5\x9bci w poszczeg\xc3\xb3lnych regionach \xc5\x9bwiata cz\xc4\x99\xc5\x9bciowo s\xc4\x85 zwi\xc4\x85zane z rozpowszechnieniem badania PSA._NEWLINE_Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 zachorowa\xc5\x84 (70%) obserwuje si\xc4\x99 w krajach wysoko rozwini\xc4\x99tych. Do region\xc3\xb3w o najwy\xc5\xbcszej zapadalno\xc5\x9bci nale\xc5\xbc\xc4\x85 Australia, Ameryka P\xc3\xb3\xc5\x82nocna, Europa Zachodnia i P\xc3\xb3\xc5\x82nocna, gdzie notuje si\xc4\x99 roczny wsp\xc3\xb3\xc5\x82czynnik zapadalno\xc5\x9bci odpowiednio 111,6, 97,2, 94,9 i 85,0 zachorowa\xc5\x84 na 100\xc2\xa0000. Do region\xc3\xb3w o relatywnie wysokiej zapadalno\xc5\x9bci nale\xc5\xbc\xc4\x85 r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc Karaiby, Ameryka Po\xc5\x82udniowa i Po\xc5\x82udniowa Afryka (odpowiednio 79,8, 60,1, 61,7 zachorowa\xc5\x84 na 100\xc2\xa0000). Nisk\xc4\x85 zapadalno\xc5\x9b\xc4\x87 obserwuje si\xc4\x99 w Azji Po\xc5\x82udniowo-Centralnej i Wschodniej, kt\xc3\xb3ra wynosi odpowiednio 4,5 i 10,5 przypadk\xc3\xb3w na 100\xc2\xa0000. Og\xc3\xb3lnie od lat 80. obserwuje si\xc4\x99 wzrost zapadalno\xc5\x9bci na raka gruczo\xc5\x82u krokowego, co r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc jest wi\xc4\x85zane z wprowadzeniem i upowszechnieniem badania PSA._NEWLINE_Oko\xc5\x82o 10% chorych na raka gruczo\xc5\x82u krokowego umiera z powodu tej choroby, ale og\xc3\xb3lnie rak stercza stanowi jedn\xc4\x85 z wiod\xc4\x85cych przyczyn zgon\xc3\xb3w z powodu choroby nowotworowej. Rak gruczo\xc5\x82u krokowego jest pi\xc4\x85t\xc4\x85 przyczyn\xc4\x85 zgon\xc3\xb3w z powodu choroby nowotworowej na \xc5\x9bwiecie. Co roku z powodu tego nowotworu umiera ponad 300\xc2\xa0000 m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn, co stanowi 6,6% zgon\xc3\xb3w z powodu choroby nowotworowej. Najwy\xc5\xbcsz\xc4\x85 umieralno\xc5\x9b\xc4\x87 obserwuje si\xc4\x99 w populacjach pochodzenia afryka\xc5\x84skiego, szczeg\xc3\xb3lnie w Karaibach i Afryce Subsaharyjskiej, a najni\xc5\xbcsz\xc4\x85 w Azji.\n_START_SECTION_\nObjawy kliniczne\n_START_PARAGRAPH_\nOko\xc5\x82o 75% przypadk\xc3\xb3w tego nowotworu jest wykrywanych w stadium bezobjawowym ograniczonym do narz\xc4\x85du. Wczesny rak gruczo\xc5\x82u krokowego zwykle nie daje \xc5\xbcadnych objaw\xc3\xb3w. Je\xc5\x9bli nowotw\xc3\xb3r stercza powoduje objawy, to s\xc4\x85 one podobne do objaw\xc3\xb3w zwi\xc4\x85zanych z \xc5\x82agodnym rozrostem gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_Nowotw\xc3\xb3r mo\xc5\xbce powodowa\xc4\x87 utrudnienie odp\xc5\x82ywu moczu z p\xc4\x99cherza moczowego, co objawia si\xc4\x99 objawami dyzurycznymi obejmuj\xc4\x85cymi bolesne oddawanie moczu, uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria), sta\xc5\x82ego parcia na mocz (pollakisuria), mog\xc4\x85 r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc wyst\xc4\x99powa\xc4\x87 trudno\xc5\x9bci w rozpocz\xc4\x99ciu mikcji, uczucie niepe\xc5\x82nego wypr\xc3\xb3\xc5\xbcnienia, w\xc4\x85ski strumie\xc5\x84 moczu, cz\xc4\x99ste oddawanie moczu w nocy (nykturia), b\xc3\xb3le w kroczu i w podbrzuszu. Sporadycznie pojawia si\xc4\x99 krwinkomocz, mo\xc5\xbcliwe jest zatrzymanie moczu. Objawy ze strony uk\xc5\x82adu moczowego s\xc4\x85 zwi\xc4\x85zane z budow\xc4\x85 anatomiczn\xc4\x85 i przechodzeniem cewki moczowej przez zmieniony gruczo\xc5\x82 krokowy. Z kolei takie objawy jak trudno\xc5\x9b\xc4\x87 w uzyskaniu wzwodu lub bolesna ejakulacja s\xc4\x85 zwi\xc4\x85zane z uchodzeniem nasieniowod\xc3\xb3w w cz\xc4\x99\xc5\x9bci sterczowej cewki moczowej w obr\xc4\x99bie stercza. W chorobie zaawansowanej z przerzutami wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 b\xc3\xb3le kostne, z\xc5\x82amania patologiczne, zesp\xc3\xb3\xc5\x82 ucisku rdzenia kr\xc4\x99gowego, niedokrwisto\xc5\x9b\xc4\x87, utrata masy cia\xc5\x82a._NEWLINE_W badaniu fizykalnym najwi\xc4\x99ksze znaczenie ma badanie palcem przez odbytnic\xc4\x99. Mo\xc5\xbce ono wykaza\xc4\x87 wyczuwalny guzek w gruczole krokowym, nadmiern\xc4\x85 twardo\xc5\x9b\xc4\x87 gruczo\xc5\x82u i naciek nowotworowy obejmuj\xc4\x85cy ko\xc5\x9bci. Typowo zmiany wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 w tylnych i bocznych cz\xc4\x99\xc5\x9bciach stercza, manifestuj\xc4\x85 si\xc4\x99 jako niesymetryczne zgrubienia lub guzki. Oko\xc5\x82o 25\xe2\x80\x9335% przypadk\xc3\xb3w guz\xc3\xb3w gruczo\xc5\x82u krokowego jest niebadalna palpacyjnie w badaniu per rectum. Brak objaw\xc3\xb3w w badaniu per rectum nie wyklucza nowotworu. U oko\xc5\x82o 25\xe2\x80\x9350% chorych z nieprawid\xc5\x82owo\xc5\x9bciami w badaniu choruje na nowotw\xc3\xb3r gruczo\xc5\x82u krokowego.\n_START_SECTION_\nCzynniki ryzyka\n_START_PARAGRAPH_\nDo dobrze poznanych czynnik\xc3\xb3w ryzyka rozwoju raka gruczo\xc5\x82u krokowego zalicza si\xc4\x99 wiek, wywiad rodzinny w kierunku tego nowotworu oraz przynale\xc5\xbcno\xc5\x9b\xc4\x87 rasow\xc4\x85 i etniczn\xc4\x85. Ponadto badania epidemiologiczne sugeruj\xc4\x85 kilka czynnik\xc3\xb3w \xc5\x9brodowiskowych i dietetycznych mog\xc4\x85cych mie\xc4\x87 wp\xc5\x82yw na ryzyko rozwoju tego nowotworu. Do potencjalnych czynnik\xc3\xb3w ryzyka rozwoju tego nowotworu zalicza si\xc4\x99 diet\xc4\x99 bogat\xc4\x85 w mi\xc4\x99so lub nabia\xc5\x82, oty\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87, przebycie choroby przenoszonej drog\xc4\x85 p\xc5\x82ciow\xc4\x85, palenie tytoniu oraz ekspozycj\xc4\x99 zawodow\xc4\x85 na niekt\xc3\xb3re czynniki chemiczne.\n_START_SECTION_\nWiek\n_START_PARAGRAPH_\nWiek jest silnym czynnikiem ryzyka zachorowania, a tak\xc5\xbce zgonu z powodu tej choroby. Ryzyko zachorowania na nowotw\xc3\xb3r gruczo\xc5\x82u krokowego ro\xc5\x9bnie wraz z wiekiem. Do wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci zachorowa\xc5\x84 dochodzi powy\xc5\xbcej 65. roku \xc5\xbcycia, a przed 50. rokiem \xc5\xbcycia jest bardzo rzadki.\n_START_SECTION_\nRasa\n_START_PARAGRAPH_\nRyzyko zachorowania r\xc3\xb3\xc5\xbcni si\xc4\x99 w poszczeg\xc3\xb3lnych populacjach. Najwy\xc5\xbcsze ryzyko zachorowania jest stwierdzane u os\xc3\xb3b rasy czarnej, kt\xc3\xb3re jest wy\xc5\xbcsze ni\xc5\xbc u os\xc3\xb3b rasy bia\xc5\x82ej. Jest to szczeg\xc3\xb3lnie zauwa\xc5\xbcalne u Afroamerykan\xc3\xb3w, u kt\xc3\xb3rych stwierdza si\xc4\x99 2,5-krotnie wi\xc4\x99ksze ryzyko zachorowania ni\xc5\xbc u os\xc3\xb3b bia\xc5\x82ych. U os\xc3\xb3b rasy czarnej rak stercza jest rozpoznawany na wy\xc5\xbcszym stopniu zaawansowania i w tej grupie chorych obserwuje si\xc4\x99 wy\xc5\xbcsz\xc4\x85 \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9b\xc4\x87 z powodu choroby. R\xc3\xb3wnie\xc5\xbc wysokie ryzyko obserwuje si\xc4\x99 u os\xc3\xb3b rasy bia\xc5\x82ej, najni\xc5\xbcsze odsetki zapadalno\xc5\x9bci obserwuje si\xc4\x99 w populacjach azjatyckich.\n_START_SECTION_\nWyst\xc4\x99powanie rodzinne\n_START_PARAGRAPH_\nWyst\xc4\x99powanie raka gruczo\xc5\x82u krokowego w rodzinie jest silnym czynnikiem ryzyka zachorowania na ten nowotw\xc3\xb3r. Nawet u 20% chorych na raka gruczo\xc5\x82u krokowego stwierdza si\xc4\x99 wyst\xc4\x99powanie tego nowotworu u ojca lub braci chorego. U krewnych chorych pierwszego stopnia, a wi\xc4\x99c u syn\xc3\xb3w, braci i ojca chorego na raka gruczo\xc5\x82u krokowego wyst\xc4\x99puje 2\xe2\x80\x933-krotnie zwi\xc4\x99kszone ryzyko zachorowania. Ryzyko zachorowania ro\xc5\x9bnie wraz z liczb\xc4\x85 dotkni\xc4\x99tych cz\xc5\x82onk\xc3\xb3w rodziny i ni\xc5\xbcszym wiekiem zachorowania, ponadto ryzyko jest wi\xc4\x99ksze u braci chorego ni\xc5\xbc u syna chorego.\n_START_SECTION_\nCzynniki dietetyczne\n_START_PARAGRAPH_\nNiekt\xc3\xb3re badania sugeruj\xc4\x85, \xc5\xbce wysokie spo\xc5\xbcycie produkt\xc3\xb3w mlecznych wi\xc4\x85\xc5\xbce si\xc4\x99 ze zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania. Korelacja mi\xc4\x99dzy wysokim spo\xc5\xbcyciem nabia\xc5\x82u a ryzykiem raka gruczo\xc5\x82u krokowego mo\xc5\xbce by\xc4\x87 spowodowana wysokim spo\xc5\xbcyciem wapnia. Za zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem raka stercza u os\xc3\xb3b spo\xc5\xbcywaj\xc4\x85cych wysokie ilo\xc5\x9bci wapnia przemawia wynik metaanalizy oraz wyniki innych bada\xc5\x84, ale inne nie potwierdzaj\xc4\x85 takiego zwi\xc4\x85zku._NEWLINE_Wyniki kilku bada\xc5\x84 kohortowych sugeruj\xc4\x85 zwi\xc4\x99kszone ryzyko zachorowania u os\xc3\xb3b z wysokim spo\xc5\xbcyciem mi\xc4\x99sa. Jednak dwie metaanalizy kilkunastu bada\xc5\x84 nie potwierdzaj\xc4\x85 zwi\xc4\x85zku wysokiego spo\xc5\xbcycia mi\xc4\x99sa ze zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania na raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Nie wykazano zwi\xc4\x85zku mi\xc4\x99dzy spo\xc5\xbcyciem d\xc5\x82ugo\xc5\x82a\xc5\x84cuchowych wielonienasyconych kwas\xc3\xb3w t\xc5\x82uszczowych omega-3 a zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania.\n_START_SECTION_\nOty\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87\n_START_PARAGRAPH_\nOty\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 zwi\xc4\x99ksza ryzyko rozwoju raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Trzy metaanalizy wskazuj\xc4\x85 na wzrost ryzyka wzgl\xc4\x99dnego od 1,01 na ka\xc5\xbcdy wzrost BMI 1\xc2\xa0kg/m\xc2\xb2 do 1,05 na 1\xc2\xa0kg/m\xc2\xb2. W badaniach ameryka\xc5\x84skich, gdzie stosuje si\xc4\x99 badania przesiewowe oparte na ocenie st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA, nie obserwuje si\xc4\x99 wp\xc5\x82ywu oty\xc5\x82o\xc5\x9bci na ryzyko raka gruczo\xc5\x82u krokowego, co jednak mo\xc5\xbce by\xc4\x87 zwi\xc4\x85zane z mniejszymi st\xc4\x99\xc5\xbceniami PSA u os\xc3\xb3b oty\xc5\x82ych i ni\xc5\xbcszym prawdopodobie\xc5\x84stwem wykonania biopsji u takich chorych i rozpoznania choroby ni\xc5\xbc u os\xc3\xb3b nieoty\xc5\x82ych, co przek\xc5\x82ada si\xc4\x99 na wyniki bada\xc5\x84 epidemiologicznych. U chorych na raka gruczo\xc5\x82u krokowego wykazano zwi\xc4\x85zek oty\xc5\x82o\xc5\x9bci ze zwi\xc4\x99kszon\xc4\x85 \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci\xc4\x85 swoist\xc4\x85 dla nowotworu.\n_START_SECTION_\nChoroby przenoszone drog\xc4\x85 p\xc5\x82ciow\xc4\x85\n_START_PARAGRAPH_\nW licznych badaniach kliniczno-kontrolnych wykazano zwi\xc4\x85zek mi\xc4\x99dzy rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego a chorobami przenoszonymi drog\xc4\x85 p\xc5\x82ciow\xc4\x85, szczeg\xc3\xb3lnie rze\xc5\xbc\xc4\x85czk\xc4\x85 i ki\xc5\x82\xc4\x85, jednak wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 z tych bada\xc5\x84 mia\xc5\x82a charakter retrospektywny. Na zwi\xc4\x99kszone ryzyko raka u os\xc3\xb3b, kt\xc3\xb3re przeby\xc5\x82y zaka\xc5\xbcenie rze\xc5\xbc\xc4\x85czk\xc4\x85 wskazuj\xc4\x85 wyniki kilku metaanaliz i bada\xc5\x84 prospektywnych. Z kolei inne badania nie potwierdzaj\xc4\x85 takiej zale\xc5\xbcno\xc5\x9bci.\n_START_SECTION_\nAktywno\xc5\x9b\xc4\x87 seksualna\n_START_PARAGRAPH_\nKilka bada\xc5\x84 wskazuje na ochronny wp\xc5\x82yw wysokiej aktywno\xc5\x9bci seksualnej ocenianej jako ilo\xc5\x9b\xc4\x87 ejakulacji w miesi\xc4\x85cu. Jednak opublikowano r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc wyniki bada\xc5\x84 nie potwierdzaj\xc4\x85ce takiego efektu ochronnego, a wr\xc4\x99cz sugeruj\xc4\x85ce zwi\xc4\x99kszone ryzyko zachorowania.\n_START_SECTION_\nAktywno\xc5\x9b\xc4\x87 fizyczna\n_START_PARAGRAPH_\nWiele bada\xc5\x84 wskazuje na ochronny wp\xc5\x82yw aktywno\xc5\x9bci fizycznej na ryzyko rozwoju raka gruczo\xc5\x82u krokowego, cho\xc4\x87 cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 bada\xc5\x84 nie potwierdza takiego efektu i wp\xc5\x82yw aktywno\xc5\x9bci fizycznej na ryzyko raka stercza nie jest ostatecznie ustalony.\n_START_SECTION_\nPalenie tytoniu\n_START_PARAGRAPH_\nRola palenia tytoniu w ryzyku rozwoju raka stercza nie jest jasna. Z tego wzgl\xc4\x99du wielu autor\xc3\xb3w nie wskazuje palenia tytoniu jako czynnika ryzyka raka prostaty. W metaanalizie 24 bada\xc5\x84 u na\xc5\x82ogowych palaczy stwierdzono zwi\xc4\x99kszone ryzyko rozwoju raka gruczo\xc5\x82u krokowego. W innej metaanalizie i przegl\xc4\x85dzie systematycznym zaobserwowano odwrotn\xc4\x85 korelacj\xc4\x99 mi\xc4\x99dzy paleniem tytoniu a ryzykiem raka, natomiast wykazano zwi\xc4\x99kszon\xc4\x85 \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9b\xc4\x87 pal\xc4\x85cych tyto\xc5\x84 chorych na ten nowotw\xc3\xb3r. Mo\xc5\xbce by\xc4\x87 to zwi\xc4\x85zane z tym, \xc5\xbce palenie tytoniu sprzyja bardziej agresywnym postaciom nowotwor\xc3\xb3w i chroni przed ich indolentnymi (to znaczy powolnymi i zwykle bezbolesnymi) formami. Ze wzgl\xc4\x99du na zwi\xc4\x99kszenie \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci chorych na raka gruczo\xc5\x82u krokowego i gorsze wyniki leczenia zaleca si\xc4\x99 zaprzestanie palenia tytoniu.\n_START_SECTION_\nCzynniki hormonalne\n_START_PARAGRAPH_\nWp\xc5\x82yw androgen\xc3\xb3w na ryzyko raka gruczo\xc5\x82u krokowego by\xc5\x82 oceniany w wielu badaniach, tylko w jednym zaobserwowano zwi\xc4\x99kszone ryzyko rozwoju nowotworu gruczo\xc5\x82u krokowego u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn z wysokim st\xc4\x99\xc5\xbceniem testosteronu, podczas gdy wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 danych, w tym wyniki metaanaliz, nie potwierdzaj\xc4\x85 roli wysokiego st\xc4\x99\xc5\xbcenia testosteronu w zwi\xc4\x99kszaniu ryzyka tego nowotworu._NEWLINE_IGF-1 wp\xc5\x82ywa na kontrol\xc4\x99 proliferacji, r\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania i apoptozy wielu typ\xc3\xb3w kom\xc3\xb3rek, w tym kom\xc3\xb3rek gruczo\xc5\x82u krokowego. W kilku badaniach powi\xc4\x85zano wysokie st\xc4\x99\xc5\xbcenie IGF-1 z podwy\xc5\xbcszonym ryzykiem raka gruczo\xc5\x82u krokowego.\n_START_SECTION_\nNara\xc5\xbcenie zawodowe\n_START_PARAGRAPH_\nWiele bada\xc5\x84 sugeruje korelacj\xc4\x99 mi\xc4\x99dzy wykonywanym zawodem a zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania na raka gruczo\xc5\x82u krokowego. W przegl\xc4\x85dzie Doolan i wsp\xc3\xb3\xc5\x82pracownik\xc3\xb3w, ze wzgl\xc4\x99du na retrospektywny charakter wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci bada\xc5\x84, ich ograniczenia metodologiczne oraz brak bada\xc5\x84 prospektywnych, nie powi\xc4\x85zano aktywno\xc5\x9bci zawodowej ze zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania na t\xc4\x99 chorob\xc4\x99. Jednak ze zwi\xc4\x99kszonym ryzykiem zachorowania powi\xc4\x85zano ekspozycj\xc4\x99 na kadm, arsen, zwi\xc4\x85zki chromu, o\xc5\x82\xc3\xb3w, policykliczne w\xc4\x99glowodory aromatyczne i polichlorowane bifenyle.\n_START_SECTION_\nPotencjalne czynniki protekcyjne\n_START_PARAGRAPH_\nSpo\xc5\xbcywanie warzyw i owoc\xc3\xb3w jest czynnikiem ochronnym przed wieloma typami nowotwor\xc3\xb3w. Kilka du\xc5\xbcych bada\xc5\x84 nie potwierdzi\xc5\x82o ochronnego wp\xc5\x82ywu warzyw i owoc\xc3\xb3w na ryzyko zachorowania na raka gruczo\xc5\x82u krokowego, jednak wyniki niekt\xc3\xb3rych bada\xc5\x84 sugeruj\xc4\x85, \xc5\xbce wysokie spo\xc5\xbcycie pewnych podgrup warzyw i owoc\xc3\xb3w, jak warzywa kapustne, czy pewnych ich sk\xc5\x82adnik\xc3\xb3w, jak likopen, mo\xc5\xbce zmniejsza\xc4\x87 ryzyko zachorowania na ten nowotw\xc3\xb3r._NEWLINE_Likopen jest zwi\xc4\x85zkiem zaliczanym do karoten\xc3\xb3w. Metaanaliza kilku bada\xc5\x84 wskazuje na ochronny efekt wysokiego spo\xc5\xbcycia likopenu, z drugiej strony badania por\xc3\xb3wnuj\xc4\x85ce likopen z placebo nie potwierdzaj\xc4\x85 tego ochronnego wp\xc5\x82ywu. Warzywa kapustne s\xc4\x85 bogate w glukozynolany, kt\xc3\xb3re poprzez indukowanie enzym\xc3\xb3w bior\xc4\x85cych udzia\xc5\x82 w metabolizmie karcynogen\xc3\xb3w, mog\xc4\x85 wykazywa\xc4\x87 dzia\xc5\x82anie ochronne. Dane kliniczne dotycz\xc4\x85ce ochronnego wp\xc5\x82ywu tych warzyw s\xc4\x85 niesp\xc3\xb3jne, cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 bada\xc5\x84 sugeruje taki efekt, a inne badania go nie potwierdzaj\xc4\x85. Soja i produkty sojowe ze wzgl\xc4\x99du na zawarto\xc5\x9b\xc4\x87 izoflawon\xc3\xb3w r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc mog\xc4\x85 wykazywa\xc4\x87 efekt ochronny. Metaanaliza wskazuje, \xc5\xbce soja zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotw\xc3\xb3r gruczo\xc5\x82u krokowego, jednak efekt ochronny by\xc5\x82 obserwowany wy\xc5\x82\xc4\x85cznie w populacjach azjatyckich, podczas gdy u os\xc3\xb3b rasy bia\xc5\x82ej nie wykazano dzia\xc5\x82ania protekcyjnego soi. Nie wykazano ochronnego wp\xc5\x82ywu witaminy E i selenu.\n_START_SECTION_\nZapobieganie\n_START_PARAGRAPH_\nProponowane modyfikowalne czynniki ryzyka s\xc4\x85 potencjalnym celem dzia\xc5\x82a\xc5\x84 profilaktycznych w ramach profilaktyki pierwotnej. W profilaktyce wt\xc3\xb3rnej mog\xc4\x85 by\xc4\x87 stosowane badania przesiewowe, kt\xc3\xb3re maj\xc4\x85 na celu zmniejszenie \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci zwi\xc4\x85zanej z rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego poprzez wczesne wykrycie choroby. Jednak ze wzgl\xc4\x99du na niepewny wp\xc5\x82yw na zmniejszenie \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci z powodu raka gruczo\xc5\x82u krokowego oraz obawy o cz\xc4\x99ste nadmierne rozpoznawanie przypadk\xc3\xb3w raka niepowoduj\xc4\x85cych zagro\xc5\xbcenia dla \xc5\xbcycia chorego oraz ich niepotrzebne leczenie nie zaleca si\xc4\x99 populacyjnych bada\xc5\x84 przesiewowych w kierunku raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Profilaktyka trzeciorz\xc4\x99dowa koncentruje si\xc4\x99 na powstrzymaniu progresji i nawrotu choroby.\n_START_SECTION_\nProfilaktyka pierwotna\n_START_PARAGRAPH_\nNie ma ustalonej strategii skutecznej profilaktyki pierwotnej raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Dzia\xc5\x82ania profilaktyki pierwotnej raka gruczo\xc5\x82u krokowego ogniskuj\xc4\x85 si\xc4\x99 na modyfikacji potencjalnych czynnik\xc3\xb3w ryzyka zwi\xc4\x85zanych ze stylem \xc5\xbcycia. Badania epidemiologiczne wskazuj\xc4\x85 pewien wp\xc5\x82yw diety, niskiej aktywno\xc5\x9bci fizycznej czy nadwagi na ryzyko rozwoju raka gruczo\xc5\x82u krokowego, jednak taka asocjacja mi\xc4\x99dzy tymi czynnikami ryzyka a ryzykiem choroby najprawdopodobniej nie jest silna. Cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 autor\xc3\xb3w zaleca unikanie nadwagi, palenia tytoniu oraz stosowanie regularnej aktywno\xc5\x9bci fizycznej. Proponuje si\xc4\x99 diet\xc4\x99 bogat\xc4\x85 w warzywa i owoce, z nisk\xc4\x85 zawarto\xc5\x9bci\xc4\x85 mi\xc4\x99sa i t\xc5\x82uszcz\xc3\xb3w zwierz\xc4\x99cych, a tak\xc5\xbce unikanie nadmiernej ilo\xc5\x9bci nabia\xc5\x82u.\n_START_SECTION_\nChemoprewencja\n_START_PARAGRAPH_\nInna badan\xc4\x85 strategi\xc4\x85 profilaktyki raka gruczo\xc5\x82u krokowego jest chemoprewencja, kt\xc3\xb3ra polega na zastosowaniu okre\xc5\x9blonej substancji pochodzenia naturalnego lub syntetycznego w celu zapobiegni\xc4\x99cia lub zahamowania procesu karcynogenezy. Oceniano dwa typy czynnik\xc3\xb3w chemoprewencyjnych: inhibitory 5\xce\xb1-reduktazy (finasteryd, dutasteryd) oraz suplementacje witaminy E i selenu._NEWLINE_Inhibitory 5\xce\xb1-reduktazy takie jak finasteryd blokuj\xc4\x85 przemian\xc4\x99 testosteronu do dihydrotestosteronu i s\xc4\x85 wykorzystywane w leczeniu \xc5\x82agodnego rozrostu gruczo\xc5\x82u krokowego (przerostu gruczo\xc5\x82u krokowego). W badaniu klinicznym PCPT na blisko 19 tysi\xc4\x85cach m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn oceniono skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 chemoprewencji za pomoc\xc4\x85 finasterydu. Badanie wykaza\xc5\x82o spadek ryzyka zachorowania na nowotw\xc3\xb3r gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim stopniu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci (poni\xc5\xbcej 6 punkt\xc3\xb3w w skali Gleasona) o 25%, lecz jednocze\xc5\x9bnie zanotowano niewielki wzrost ryzyka zachorowania na nowotw\xc3\xb3r o wysokim stopniu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci. Z drugiej strony mo\xc5\xbcliwe jest, \xc5\xbce finasteryd poprawia\xc5\x82 skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 wykrywania nowotwor\xc3\xb3w o wysokiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci, co przyczyni\xc5\x82o si\xc4\x99 do zwi\xc4\x99kszenia liczby ich rozpozna\xc5\x84 w tym badaniu. W opublikowanych d\xc5\x82ugoterminowych wynikach badania PCPT, cho\xc4\x87 potwierdzono zmniejszenie ryzyka raka, to nie zaobserwowano r\xc3\xb3\xc5\xbcnicy prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego mi\xc4\x99dzy leczonymi finasterydem a otrzymuj\xc4\x85cymi jedynie placebo._NEWLINE_Badania III fazy sugerowa\xc5\x82y korzystny wp\xc5\x82yw \xce\xb1-tokoferolu (witaminy E) oraz selenu w redukcji ryzyka raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Jednak w badaniu SELECT na 35500 m\xc4\x99\xc5\xbcczyznach nie wykazano korzy\xc5\x9bci ze stosowania suplementacji witaminy E lub selenu. P\xc3\xb3\xc5\xbaniejsza analiza wynik\xc3\xb3w tego badania sugeruje wr\xc4\x99cz szkodliwy wp\xc5\x82yw wysokiego st\xc4\x99\xc5\xbcenia selenu na ryzyko wyst\xc4\x85pienia nowotworu o wysokim stopniu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci.\n_START_SECTION_\nProfilaktyka trzeciorz\xc4\x99dowa\n_START_PARAGRAPH_\nW profilaktyce trzeciorz\xc4\x99dowej zaleca si\xc4\x99 zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie diety bogatej w warzywa i owoce, ograniczenie spo\xc5\xbcycia mi\xc4\x99sa i nabia\xc5\x82u, unikanie siedz\xc4\x85cego trybu \xc5\xbcycia i podejmowanie codziennej aktywno\xc5\x9bci fizycznej.\n_START_SECTION_\nRak gruczo\xc5\x82owy zrazikowy\n_START_PARAGRAPH_\nWi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 guz\xc3\xb3w powstaje w strefie obwodowej gruczo\xc5\x82u krokowego. W 85% przypadk\xc3\xb3w nowotw\xc3\xb3r jest wieloogniskowy. Makroskopowo guzy s\xc4\x85 trudne do odr\xc3\xb3\xc5\xbcnienia od otaczaj\xc4\x85cej tkanki, twarde, lite, na przekroju barwy od bia\xc5\x82oszarej do \xc5\xbc\xc3\xb3\xc5\x82tej. Guzy mog\xc4\x85 deformowa\xc4\x87 obrys narz\xc4\x85du. Typowo guzy widoczne makroskopowo maj\xc4\x85 tendencj\xc4\x99 do wy\xc5\xbcszego stopnia zaawansowania i z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci w por\xc3\xb3wnaniu do zmian niewidocznych makroskopowo, kt\xc3\xb3re cz\xc4\x99sto klinicznie nie by\xc5\x82y badalne palpacyjne. W obrazie makroskopowym rzadko s\xc4\x85 obecne obszary krwotoczne lub martwicy. Typowo nowotw\xc3\xb3r szerzy si\xc4\x99 poza granic\xc4\x99 zasi\xc4\x99gu makroskopowego._NEWLINE_W obrazie mikroskopowym gruczolakoraki gruczo\xc5\x82u krokowego znacznie r\xc3\xb3\xc5\xbcni\xc4\x85 si\xc4\x99 stopniem zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania (z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci histologicznej) daj\xc4\x85c spektrum nowotwor\xc3\xb3w od dobrze zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowanych (o niskiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci), kt\xc3\xb3re trudno odr\xc3\xb3\xc5\xbcni\xc4\x87 od prawid\xc5\x82owego utkania gruczo\xc5\x82u krokowego do zmian o niskim zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowaniu (o wysokiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci). Cech\xc4\x85 wsp\xc3\xb3ln\xc4\x85 dla wszystkich rak\xc3\xb3w stercza jest obecno\xc5\x9b\xc4\x87 pojedynczej warstwy jednego typu kom\xc3\xb3rek bez warstwy podstawnej, kt\xc3\xb3ra jest widoczna w prawid\xc5\x82owych cewkach gruczo\xc5\x82owych._NEWLINE_W dobrze zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowanych nowotworach kom\xc3\xb3rki nowotworowe tworz\xc4\x85 st\xc5\x82oczone cewki gruczo\xc5\x82owe o nieregularnym kszta\xc5\x82cie i r\xc3\xb3\xc5\xbcnej wielko\xc5\x9bci, kt\xc3\xb3re s\xc4\x85 wy\xc5\x9bcielone przez jedn\xc4\x85 warstw\xc4\x99 kom\xc3\xb3rek. Cewki gruczo\xc5\x82owe s\xc4\x85 u\xc5\x82o\xc5\xbcone w do\xc5\x9b\xc4\x87 bez\xc5\x82adny spos\xc3\xb3b. Kolejnym wzorem utkania typowym dla nacieku jest obecno\xc5\x9b\xc4\x87 atypowych struktur gruczo\xc5\x82owych mi\xc4\x99dzy du\xc5\xbcymi, prawid\xc5\x82owymi gruczo\xc5\x82ami. Wraz z utrat\xc4\x85 r\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania i tworzeniem struktur sitowatych, po\xc5\x82\xc4\x85czonych gruczo\xc5\x82\xc3\xb3w lub s\xc5\x82abo uformowanych gruczo\xc5\x82\xc3\xb3w, coraz bardziej zaznacza si\xc4\x99 r\xc3\xb3\xc5\xbcnica mi\xc4\x99dzy \xc5\x82agodnymi gruczo\xc5\x82ami a strukturami tworzonymi przez kom\xc3\xb3rki nowotworowe. Nisko zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowane nowotwory s\xc4\x85 zbudowane z litych arkuszy lub sznur\xc3\xb3w kom\xc3\xb3rek, a cewki gruczo\xc5\x82owe s\xc4\x85 nieliczne lub poronne._NEWLINE_Kom\xc3\xb3rki cechuj\xc4\x85 si\xc4\x99 obecno\xc5\x9bci\xc4\x85 powi\xc4\x99kszonego j\xc4\x85dra kom\xc3\xb3rkowego i powi\xc4\x99kszonego j\xc4\x85derka. W niekt\xc3\xb3rych kom\xc3\xb3rkach nie jest obecne powi\xc4\x99kszone j\xc4\x85derko, jednak pozostaj\xc4\x85 powi\xc4\x99kszone i hiperchromatyczne. Figury mitotyczne mog\xc4\x85 by\xc4\x87 liczne w nowotworach o wysokiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci. Cytoplazma kom\xc3\xb3rek buduj\xc4\x85cych struktury gruczo\xc5\x82owe jest amfifilna, w jej obr\xc4\x99bie nie stwierdza si\xc4\x99 lipofuscyny._NEWLINE_Mo\xc5\xbce by\xc4\x87 widoczna inwazja naczy\xc5\x84 krwiono\xc5\x9bnych i ch\xc5\x82onnych oraz nerw\xc3\xb3w, kt\xc3\xb3ra jednoznacznie przemawia za z\xc5\x82o\xc5\x9bliwym charakterem nowotworu. Innymi cechami wskazuj\xc4\x85cym na z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9b\xc4\x87 nowotworu jest obecno\xc5\x9b\xc4\x87 struktur przypominaj\xc4\x85cych k\xc5\x82\xc4\x99buszki oraz niewielkich guzk\xc3\xb3w zbudowanych z eozynofilnych w\xc5\x82\xc3\xb3kien w obr\xc4\x99bie cewek gruczo\xc5\x82owych (mucinous fibroplasia, collagenous micronodules). W cewkach gruczo\xc5\x82owych bywa obecna mucyna, ale jej obecno\xc5\x9b\xc4\x87 nie jest swoista dla raka. W guzach o niskiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci s\xc4\x85 obecne krystaloidy (prostatic crystalloids) widoczne jako ostre, g\xc4\x99ste eozynofilne struktury o r\xc3\xb3\xc5\xbcnych kszta\xc5\x82tach geometrycznych obecne w \xc5\x9bwietle cewek, jednak ich obecno\xc5\x9b\xc4\x87 nie jest charakterystyczna dla raka.\n_START_SECTION_\nRak gruczo\xc5\x82owy przewodowy\n_START_PARAGRAPH_\nJest to podtyp gruczolakoraka zbudowany z du\xc5\xbcych gruczo\xc5\x82\xc3\xb3w wy\xc5\x82o\xc5\xbconych wysokimi kom\xc3\xb3rkami walcowatymi. W postaci czystej gruczolakorak przewodowy stanowi jedynie 0,2\xe2\x80\x930,8% rak\xc3\xb3w gruczo\xc5\x82u krokowego u ludzi, ale znacznie cz\xc4\x99\xc5\x9bciej jest obecny jako komponent gruczolakoraka zrazikowego. Gruczolakorak przewodowy mo\xc5\xbce wyst\xc4\x99powa\xc4\x87 w centralnej cz\xc4\x99\xc5\x9bci stercza lub cz\xc4\x99\xc5\x9bciej w jej obwodowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci wsp\xc3\xb3\xc5\x82wyst\xc4\x99puj\xc4\x85c z domieszk\xc4\x85 gruczolakoraka zrazikowego.  _NEWLINE_Makroskopowo guzy po\xc5\x82o\xc5\xbcone w centralnej cz\xc4\x99\xc5\x9bci stercza s\xc4\x85 widoczne jako egzofityczna, polipowata albo brodawkowata zmiana wnikaj\xc4\x85ca do cewki moczowej w okolicy wzg\xc3\xb3rka nasiennego. Guzy po\xc5\x82o\xc5\xbcone w obwodowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci s\xc4\x85 podobne do gruczolakoraka zrazikowego._NEWLINE_W obrazie mikroskopowym utkanie nowotworu buduj\xc4\x85 wysokie kom\xc3\xb3rki walcowate z obfit\xc4\x85 najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej amfofilow\xc4\x85 cytoplazm\xc4\x85, kt\xc3\xb3re tworz\xc4\x85 warstwy kom\xc3\xb3rek przypominaj\xc4\x85ce utkanie endometrium. Czasem liczba mitoz jest wysoka i wyst\xc4\x99puje znaczna atypia cytologiczna, w innych przypadkach liczba mitoz jest sk\xc4\x85pa, a atypia minimalnie zaznaczona. Nowotw\xc3\xb3r wykazuje r\xc3\xb3\xc5\xbcnorodno\xc5\x9b\xc4\x87 wzor\xc3\xb3w architektonicznych, kt\xc3\xb3re mog\xc4\x85 by\xc4\x87 wymieszane. Wz\xc3\xb3r brodawkowaty najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej wyst\xc4\x99puje w guzach po\xc5\x82o\xc5\xbconych w centralnej cz\xc4\x99\xc5\x9bci stercza, ale mo\xc5\xbce by\xc4\x87 obecny tak\xc5\xbce w guzach pojawiaj\xc4\x85cych si\xc4\x99 w jego obwodowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci. Wz\xc3\xb3r sitowaty jest utworzony przez du\xc5\xbce przylegaj\xc4\x85ce do siebie gruczo\xc5\x82y, kt\xc3\xb3re tworz\xc4\x85 szczelinowate otwory. Wz\xc3\xb3r lity jest powi\xc4\x85zany z wyst\xc4\x99powaniem innych wzor\xc3\xb3w architektonicznych gruczolakoraka przewodowego, cechuje si\xc4\x99 wyst\xc4\x99powaniem litych gniazd kom\xc3\xb3rek nowotworowych pooddzielanych niepe\xc5\x82nymi przegrodami lub rdzeniami w\xc5\x82\xc3\xb3knisto-naczyniowymi.\n_START_SECTION_\nRak urotelialny gruczo\xc5\x82u krokowego\n_START_PARAGRAPH_\nJest to nowotw\xc3\xb3r pochodz\xc4\x85cy z nab\xc5\x82onka dr\xc3\xb3g moczowych w obr\xc4\x99bie gruczo\xc5\x82u krokowego. Pierwotny rak urotelialny obejmuj\xc4\x85cy stercz stanowi 0,7\xe2\x80\x932,8% nowotwor\xc3\xb3w tego narz\xc4\x85du u ludzi. Zwykle jest zwi\xc4\x85zany z pierwotnym rakiem urotelialnym p\xc4\x99cherza moczowego lub urotelialnym rakiem moczowodu. Zaj\xc4\x99cie gruczo\xc5\x82u krokowego mo\xc5\xbce by\xc4\x87 zwi\xc4\x85zane z szerzeniem si\xc4\x99 raka urotelialnego do stercza, implantacj\xc4\x85 nowotworu pochodz\xc4\x85cego z p\xc4\x99cherza moczowego lub moczowodu albo nast\xc4\x99pstwem niezale\xc5\xbcnej wieloogniskowej karcynogenezy raka urotelialnego. Rak urotelialny w obr\xc4\x99bie stercza bez obecno\xc5\x9bci raka urotelialnego w obr\xc4\x99bie p\xc4\x99cherza moczowego jest rzadki._NEWLINE_Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 rak\xc3\xb3w urotelialnych w obr\xc4\x99bie stercza jest wysokiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci i s\xc4\x85 one zwi\xc4\x85zane z rakiem in situ. Typowa jest obecno\xc5\x9b\xc4\x87 pagetoidalnego szerzenia si\xc4\x99 pojedynczych kom\xc3\xb3rek lub zagnie\xc5\xbcd\xc5\xbcanie si\xc4\x99 kom\xc3\xb3rek nowotworowych mi\xc4\x99dzy warstw\xc4\x85 podstawn\xc4\x85 i warstw\xc4\x85 kom\xc3\xb3rek wydzielniczych. Przy rozleg\xc5\x82ym naciekaniu rak urotelialny mo\xc5\xbce wype\xc5\x82nia\xc4\x87 i poszerza\xc4\x87 kanaliki gruczo\xc5\x82u krokowego. Mo\xc5\xbce by\xc4\x87 obecna martwica typu comedo. Kom\xc3\xb3rki nowotworowe charakteryzuj\xc4\x85 si\xc4\x99 wyra\xc5\xbanym pleomorfizmem j\xc4\x85drowym, hiperchromazj\xc4\x85 i obecno\xc5\x9bci\xc4\x85 licznych mitoz. W przypadku inwazji pod\xc5\x9bcieliska obecne s\xc4\x85 nieregularne gniazda lub sznury kom\xc3\xb3rek i wyra\xc5\xbana reakcja desmoplastyczna.\n_START_SECTION_\nRak p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy i gruczo\xc5\x82owop\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy\n_START_PARAGRAPH_\nS\xc4\x85 to nowotwory wykazuj\xc4\x85ce cechy r\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania w kierunku nab\xc5\x82onka p\xc5\x82askiego. Rak p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy i gruczo\xc5\x82owop\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy stanowi\xc4\x85 mniej ni\xc5\xbc 0,6% nowotwor\xc3\xb3w stercza u ludzi. Najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 w strefie przej\xc5\x9bciowej gruczo\xc5\x82u krokowego. Z definicji rak p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy nie mo\xc5\xbce zawiera\xc4\x87 komponentu gruczo\xc5\x82owego i musi wykazywa\xc4\x87 obecno\xc5\x9b\xc4\x87 cechy keratynizacji oraz obecno\xc5\x9b\xc4\x87 mostk\xc3\xb3w mi\xc4\x99dzykom\xc3\xb3rkowych._NEWLINE_Makroskopowo zwykle s\xc4\x85 to stosunkowo du\xc5\xbce guzy, kt\xc3\xb3re mog\xc4\x85 zast\xc4\x99powa\xc4\x87 znaczn\xc4\x85 cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 mi\xc4\x85\xc5\xbcszu stercza. Guzy s\xc4\x85 lite, twarde, na przekroju koloru bia\xc5\x82o\xc5\xbc\xc3\xb3\xc5\x82tego lub szarobr\xc4\x85zowego. W obrazie mikroskopowym czystego raka p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowego wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 gniazda, pasma lub arkusze wielobocznych kom\xc3\xb3rek z wyra\xc5\xban\xc4\x85 atypi\xc4\x85 j\xc4\x85drow\xc4\x85 z widocznymi cechami r\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania w kierunku raka p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowego obejmuj\xc4\x85cymi keratynizacj\xc4\x99, tworzenie pere\xc5\x82 keratynowych lub mostk\xc3\xb3w mi\xc4\x99dzykom\xc3\xb3rkowych. W obrazie raka gruczo\xc5\x82owop\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowego mog\xc4\x85 by\xc4\x87 obecne wyra\xc5\xbanie odr\xc4\x99bne komponenty p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowy i gruczo\xc5\x82owy lub utkanie mo\xc5\xbce bezpo\xc5\x9brednio w siebie przechodzi\xc4\x87.\n_START_SECTION_\nRak podstawnokom\xc3\xb3rkowy\n_START_PARAGRAPH_\nJest to nowotw\xc3\xb3r zbudowany z kom\xc3\xb3rek podstawnych. Rak podstawnokom\xc3\xb3rkowy gruczo\xc5\x82u krokowego jest rzadkim nowotworem, dotyczy przede wszystkim starszych m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn. Makroskopowo nowotw\xc3\xb3r jest twardy i lity. W obrazie mikroskopowym spotyka si\xc4\x99 kilka odmiennych wzor\xc3\xb3w utkania. Cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 guz\xc3\xb3w reprezentuje utkanie podobne do raka podstawnokom\xc3\xb3rkowego sk\xc3\xb3ry z obecnymi du\xc5\xbcymi gniazdami kom\xc3\xb3rek podstawnych z obwodowym palisadowaniem i obecn\xc4\x85 martwic\xc4\x85, z kolei inne wzory przypominaj\xc4\x85 hiperplazj\xc4\x99.\n_START_SECTION_\nHistoria naturalna\n_START_PARAGRAPH_\nRak gruczo\xc5\x82u krokowego nie jest chorob\xc4\x85 jednorodn\xc4\x85 i wykazuje do\xc5\x9b\xc4\x87 zr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowan\xc4\x85 histori\xc4\x99 naturaln\xc4\x85. U znacznej cz\xc4\x99\xc5\x9bci chorych rak gruczo\xc5\x82u krokowego ma stosunkowo \xc5\x82agodny przebieg, cho\xc4\x87 po wieloletnim okresie choroby mo\xc5\xbce doj\xc5\x9b\xc4\x87 do lokalnej progresji choroby lub rozwoju przerzut\xc3\xb3w odleg\xc5\x82ych. _NEWLINE_Choroba cechuje si\xc4\x99 wieloletnim okresem przedklinicznym. Najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej rak jest rozpoznawany jako ma\xc5\x82a zmiana, o niskim stopniu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci, kt\xc3\xb3ra cechuje si\xc4\x99 kilkuletnim okresem podwojenia jej wielko\xc5\x9bci. Jednak u poszczeg\xc3\xb3lnych chorych przebieg choroby mo\xc5\xbce by\xc4\x87 odmienny i u cz\xc4\x99\xc5\x9bci z nich szybko dochodzi do progresji nowotworu._NEWLINE_W ponad 75% przypadk\xc3\xb3w rak gruczo\xc5\x82u krokowego jest wykrywany w stadium ograniczonym do narz\xc4\x85du, w 85% przypadk\xc3\xb3w jest on wieloogniskowy. Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 rak\xc3\xb3w jest zlokalizowana w cz\xc4\x99\xc5\x9bci obwodowej stercza w pobli\xc5\xbcu torebki gruczo\xc5\x82u krokowego. Stosunkowo wcze\xc5\x9bnie dochodzi do inwazji torebki gruczo\xc5\x82u krokowego i jej naciek jest stwierdzany w 80% przypadk\xc3\xb3w raka._NEWLINE_Rak mo\xc5\xbce szerzy\xc4\x87 si\xc4\x99 przez ci\xc4\x85g\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 oraz za po\xc5\x9brednictwem naczy\xc5\x84 krwiono\xc5\x9bnych lub limfatycznych. Lokalne szerzenie si\xc4\x99 przez ci\xc4\x85g\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej stwierdza si\xc4\x99 w cz\xc4\x99\xc5\x9bci tylno-bocznej (guzy po\xc5\x82o\xc5\xbcone w obwodowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci gruczo\xc5\x82u krokowego) oraz cz\xc4\x99\xc5\x9bci przedniej (guzy strefy przej\xc5\x9bciowej). Nowotwory w obwodowej cz\xc4\x99\xc5\x9bci gruczo\xc5\x82u krokowego naciekaj\xc4\x85 tkank\xc4\x99 oko\xc5\x82osterczow\xc4\x85 poprzez bezpo\xc5\x9bredni naciek torebki gruczo\xc5\x82u krokowego lub szerz\xc4\x85c si\xc4\x99 wzd\xc5\x82u\xc5\xbc nerw\xc3\xb3w. W du\xc5\xbcych guzach mo\xc5\xbce doj\xc5\x9b\xc4\x87 do nacieku szyi p\xc4\x99cherza moczowego, co mo\xc5\xbce doprowadzi\xc4\x87 do niedro\xc5\xbcno\xc5\x9bci szyi p\xc4\x99cherza. Naciek p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych mo\xc5\xbce by\xc4\x87 nast\xc4\x99pstwem bezpo\xc5\x9bredniego nacieku z zaj\xc4\x99tych tkanek mi\xc4\x99kkich lub szerzenia si\xc4\x99 wzd\xc5\x82u\xc5\xbc przewodu wytryskowego. Przegroda odbytniczo-p\xc4\x99cherzowa (powi\xc4\x99\xc5\xba Denonvilliersa) stanowi barier\xc4\x99 dla szerzenia si\xc4\x99 raka gruczo\xc5\x82u krokowego i nowotw\xc3\xb3r rzadko si\xc4\x99 szerzy w kierunku tylnym, w przypadku spenetrowania tej przegrody nowotw\xc3\xb3r mo\xc5\xbce nacieka\xc4\x87 odbytnic\xc4\x99._NEWLINE_Znacznemu zaawansowaniu miejscowemu zwykle towarzysz\xc4\x85 przerzuty odleg\xc5\x82e. Rak gruczo\xc5\x82u krokowego najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej daje przerzuty do w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych, ko\xc5\x9bci i p\xc5\x82uc. Szerzenie si\xc4\x99 drog\xc4\x85 naczy\xc5\x84 ch\xc5\x82onnych skutkuje zaj\xc4\x99ciem w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych. Zaj\xc4\x99cie poszczeg\xc3\xb3lnych grup w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych odbywa si\xc4\x99 zgodnie z drena\xc5\xbcem limfatycznym narz\xc4\x85du. Przerzuty w w\xc4\x99z\xc5\x82ach ch\xc5\x82onnych najpierw stwierdza si\xc4\x99 w grupach w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w poni\xc5\xbcej rozwidlenia t\xc4\x99tnicy biodrowej wsp\xc3\xb3lnej: w w\xc4\x99z\xc5\x82ach biodrowych wewn\xc4\x99trznych i biodrowych zewn\xc4\x99trznych, nast\xc4\x99pnie dochodzi do zaj\xc4\x99cia w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w biodrowych wsp\xc3\xb3lnych, oko\xc5\x82oaortalnych i pachwinowych. Rozsiew drog\xc4\x85 krwiono\xc5\x9bn\xc4\x85 skutkuje powstaniem przerzut\xc3\xb3w odleg\xc5\x82ych, kt\xc3\xb3re najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej pojawiaj\xc4\x85 si\xc4\x99 w szkielecie osiowym, a rzadziej w p\xc5\x82ucach, w\xc4\x85trobie i innych narz\xc4\x85dach. Przerzuty w ko\xc5\x9bciach zwykle maj\xc4\x85 charakter osteoblastyczny (80%), ale mo\xc5\xbcliwe s\xc4\x85 zmiany osteoblastyczno-osteolityczne (15%) i osteolityczne (5%). Przerzuty kostne cz\xc4\x99sto lokalizuj\xc4\x85 si\xc4\x99 w kr\xc4\x99gos\xc5\x82upie, szczeg\xc3\xb3lnie w odcinku l\xc4\x99d\xc5\xbawiowym i piersiowym, nasadach ko\xc5\x9bci udowych, miednicy, \xc5\xbcebrach, mostku i czaszce. Przerzuty do p\xc5\x82uc, w\xc4\x85troby i innych narz\xc4\x85d\xc3\xb3w wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 raczej w p\xc3\xb3\xc5\xbanym przebiegu choroby i dotycz\xc4\x85 one odpowiednio 25% i 20% chorych.\n_START_SECTION_\nKarcynogeneza\n_START_PARAGRAPH_\nKarcynogeneza raka gruczo\xc5\x82u krokowego, podobnie jak karcynogeneza innych nowotwor\xc3\xb3w, jest wieloetapowym procesem zwi\xc4\x85zanym z nabywaniem i gromadzeniem kolejnych zmian cytogenetycznych w kom\xc3\xb3rce nowotworowej prowadz\xc4\x85cych do zaburzenia funkcji niekt\xc3\xb3rych gen\xc3\xb3w. Nabyte kolejne zmiany genetyczne w nieprawid\xc5\x82owej kom\xc3\xb3rce sprzyjaj\xc4\x85 zwi\xc4\x99kszeniu jej zdolno\xc5\x9bci do podzia\xc5\x82u (proliferacji), zablokowaniu procesu r\xc3\xb3\xc5\xbcnicowania, oporno\xc5\x9bci na apoptoz\xc4\x99, nabyciu zdolno\xc5\x9bci inwazyjnych i wytworzeniu przerzut\xc3\xb3w odleg\xc5\x82ych. Proces karcynogenezy jest wieloletni, pierwsze widoczne zmiany histologiczne bywaj\xc4\x85 obecne ju\xc5\xbc oko\xc5\x82o 20. roku \xc5\xbcycia, podczas gdy klinicznie wykrywalny nowotw\xc3\xb3r pojawia si\xc4\x99 3\xe2\x80\x934 dekady p\xc3\xb3\xc5\xbaniej._NEWLINE_W wyniku dzia\xc5\x82ania czynnik\xc3\xb3w uszkadzaj\xc4\x85cych, jak proces zapalny lub karcynogeny, dochodzi do \xc5\x9bmierci kom\xc3\xb3rki lub jej uszkodzenia i wyzwolenia proces\xc3\xb3w naprawczych. Sprzyja to pojawieniu si\xc4\x99 zmian genetycznych prowadz\xc4\x85cych do transformacji nowotworowej. Podobnie jak w karcynogenezie innych proces\xc3\xb3w nowotworowych karcynogenez\xc4\x99 raka gruczo\xc5\x82u krokowego mo\xc5\xbcna podzieli\xc4\x87 na trzy etapy: inicjacj\xc4\x99, promocj\xc4\x99 i progresj\xc4\x99. Etap inicjacji cechuje si\xc4\x99 obecno\xc5\x9bci\xc4\x85 uszkodzenia materia\xc5\x82u genetycznego kom\xc3\xb3rki, kt\xc3\xb3re mo\xc5\xbce pozosta\xc4\x87 naprawione albo spowodowa\xc4\x87 trwa\xc5\x82\xc4\x85 jego zmian\xc4\x99. Promocj\xc4\x99 charakteryzuje pojawianie si\xc4\x99 kolejnych mutacji i stymulacji proliferacji nieprawid\xc5\x82owej kom\xc3\xb3rki. W etapie progresji dochodzi do gromadzenia licznych kolejnych zmian genetycznych, kt\xc3\xb3re wi\xc4\x85\xc5\xbc\xc4\x85 si\xc4\x99 z inwazyjno\xc5\x9bci\xc4\x85, stymulacj\xc4\x85 proliferacji i angiogenezy, zdolno\xc5\x9bci\xc4\x85 do wytwarzania przerzut\xc3\xb3w i utrat\xc4\x99 zale\xc5\xbcno\xc5\x9bci od androgen\xc3\xb3w. Najwa\xc5\xbcniejszymi genami zwi\xc4\x85zanymi z karcynogenez\xc4\x85 raka gruczo\xc5\x82u krokowego s\xc4\x85 AR, CDKN1B, EZH2, KLK3, GSTP1, MYC, NKX3.1, TP53 i PTEN.\n_START_SECTION_\nPodtypy genetyczne raka gruczo\xc5\x82u krokowego\n_START_PARAGRAPH_\nRak gruczo\xc5\x82u krokowego cechuje si\xc4\x99 brakiem wyr\xc3\xb3\xc5\xbcniaj\xc4\x85cych podtyp\xc3\xb3w histologicznych, podtyp\xc3\xb3w r\xc3\xb3\xc5\xbcni\xc4\x85cych si\xc4\x99 rokowaniem czy odpowiedzi\xc4\x85 na leczenie. Najcz\xc4\x99stszym podtypem jest gruczolakorak zrazikowy, w kt\xc3\xb3rym stwierdza si\xc4\x99 ekspresj\xc4\x99 AR, a pozosta\xc5\x82e podtypy s\xc4\x85 rzadkie._NEWLINE_Jednak badania genetyczne pozwoli\xc5\x82y wyr\xc3\xb3\xc5\xbcni\xc4\x87 kilka podtyp\xc3\xb3w molekularnych raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Nowotwory gruczo\xc5\x82u krokowego s\xc4\x85 dzielone na zwi\xc4\x85zane ze zmianami w zakresie ETS (ERG, ETV1, ETV4, i FLI1) oraz zwi\xc4\x85zane z mutacjami SPOP, FOXA1 lub IDH1. W nowotworach zwi\xc4\x85zanych z ETS cz\xc4\x99sto stwierdza zaburzenia szlaku PI3K/Akt, mutacje p53 oraz PTEN. W nowotworach z mutacjami SPOP obserwuje si\xc4\x99 r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc zmiany w genie CHD1 i utrat\xc4\x99 chromosomu 2q i 6q.\n_START_SECTION_\nRozpoznanie\n_START_PARAGRAPH_\nWi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 przypadk\xc3\xb3w raka gruczo\xc5\x82u krokowego jest rozpoznawana w stadium bezobjawowym. Zmiany w gruczole krokowym stwierdzone w badaniu przez odbyt oraz nieprawid\xc5\x82owe st\xc4\x99\xc5\xbcenie PSA s\xc4\x85 podstawowymi przes\xc5\x82ankami do wykonania przezodbytniczej biopsji stercza, podczas kt\xc3\xb3rej pobiera si\xc4\x99 materia\xc5\x82 tkankowy do badania histopatologicznego, kt\xc3\xb3re jest podstaw\xc4\x85 rozpoznania raka gruczo\xc5\x82u krokowego.\n_START_SECTION_\nBadanie per rectum\n_START_PARAGRAPH_\nCz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 rak\xc3\xb3w gruczo\xc5\x82u krokowego mo\xc5\xbce zosta\xc4\x87 wykryta podczas badania palcem przez odbytnic\xc4\x99. Jego warto\xc5\x9b\xc4\x87 diagnostyczna jest jednak ograniczona a skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 zale\xc5\xbcy od do\xc5\x9bwiadczenia badaj\xc4\x85cego. Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 rak\xc3\xb3w gruczo\xc5\x82u krokowego jest umiejscowiona w strefie obwodowej i guzy mog\xc4\x85 by\xc4\x87 rozpoznane przy obj\xc4\x99to\xc5\x9bci przekraczaj\xc4\x85cej 0,2\xc2\xa0ml. Badanie przez odbyt (niezale\xc5\xbcnie od st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA) umo\xc5\xbcliwia wykrycie oko\xc5\x82o 18% nowotwor\xc3\xb3w stercza. Przy warto\xc5\x9bci st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA poni\xc5\xbcej 2\xc2\xa0ng/ml badanie ma dodatni\xc4\x85 warto\xc5\x9b\xc4\x87 predykcyjn\xc4\x85 wynosz\xc4\x85c\xc4\x85 5\xe2\x80\x9330%. Nieprawid\xc5\x82owy wynik badania przez odbyt przemawia za konieczno\xc5\x9bci\xc4\x85 wykonania biopsji.\n_START_SECTION_\nSwoisty antygen sterczowy (PSA)\n_START_PARAGRAPH_\nSwoisty antygen sterczowy (PSA) jest proteaz\xc4\x85 serynow\xc4\x85 wytwarzan\xc4\x85 przez nab\xc5\x82onek gruczo\xc5\x82u krokowego, kt\xc3\xb3ry jest obecny w wydzielinie gruczo\xc5\x82u krokowego. Wzrost jego st\xc4\x99\xc5\xbcenia jest nast\xc4\x99pstwem uszkodzenia warstwy podstawnej kom\xc3\xb3rek nab\xc5\x82onka gruczo\xc5\x82owego i b\xc5\x82ony podstawnej, a w konsekwencji jego przechodzenia do krwioobiegu. PSA jest stosowany w diagnostyce i monitorowaniu leczenia raka gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_PSA jest markerem swoistym dla stercza, jednak nieswoistym dla samego raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Wzrost st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA, poza rakiem stercza, stwierdza si\xc4\x99 r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc w chorobach nienowotworowych, w tym w \xc5\x82agodnym rozro\xc5\x9bcie gruczo\xc5\x82u krokowego, zapaleniu gruczo\xc5\x82u krokowego lub po zabiegach w zakresie stercza, w tym r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc po cewnikowaniu p\xc4\x99cherza moczowego. Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 chorych (nawet 75%) z podwy\xc5\xbcszonym st\xc4\x99\xc5\xbceniem PSA nie choruje na raka gruczo\xc5\x82u krokowego, a jest ono zwi\xc4\x85zane z \xc5\x82agodnym rozrostem gruczo\xc5\x82u krokowego lub jego zapaleniem._NEWLINE_Warto\xc5\x9bci referencyjne st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA zosta\xc5\x82y ustalone arbitralnie, za g\xc3\xb3rn\xc4\x85 granic\xc4\x99 normy przyjmuje si\xc4\x99 st\xc4\x99\xc5\xbcenie 4\xc2\xa0ng/ml, a warto\xc5\x9bci 4\xe2\x80\x9310\xc2\xa0ng/ml pozostaj\xc4\x85 \xe2\x80\x9ediagnostyczn\xc4\x85 szar\xc4\x85 stref\xc4\x85\xe2\x80\x9d. Zale\xc5\xbcno\xc5\x9b\xc4\x87 st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA od ryzyka obecno\xc5\x9bci nowotworu z\xc5\x82o\xc5\x9bliwego stanowi pewn\xc4\x85 ci\xc4\x85g\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87, w kt\xc3\xb3rym wy\xc5\xbcsze st\xc4\x99\xc5\xbcenie koreluje z wy\xc5\xbcszym prawdopodobie\xc5\x84stwem obecno\xc5\x9bci gruczolakoraka stercza. Przy st\xc4\x99\xc5\xbceniu 4\xe2\x80\x9310\xc2\xa0ng/ml prawdopodobie\xc5\x84stwo stwierdzenia nowotworu podczas biopsji wynosi 20\xe2\x80\x9330%, przy st\xc4\x99\xc5\xbceniu powy\xc5\xbcej 10\xc2\xa0ng/ml takie ryzyko wynosi ponad 60%. Wysokie st\xc4\x99\xc5\xbcenia cz\xc4\x99sto koreluj\xc4\x85 z wy\xc5\xbcszym zaawansowaniem. Z drugiej strony u cz\xc4\x99\xc5\x9bci chorych rak stercza przebiega bez wzrostu st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA._NEWLINE_Warto\xc5\x9b\xc4\x87 st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA ro\xc5\x9bnie wraz z wiekiem, co jest zwi\xc4\x85zane ze zwi\xc4\x99kszeniem obj\xc4\x99to\xc5\x9bci stercza z powodu \xc5\x82agodnego rozrostu gruczo\xc5\x82u krokowego. Zatem, aby poprawi\xc4\x87 swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 badania, zaproponowano warto\xc5\x9bci referencyjne uwzgl\xc4\x99dniaj\xc4\x85ce wiek badanego. W\xc3\xb3wczas w tej metodzie g\xc3\xb3rna granica normy st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA dla m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn w wieku 40\xe2\x80\x9349 lat wynosi poni\xc5\xbcej 2,5\xc2\xa0ng/ml, dla m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn w wieku 50\xe2\x80\x9359 lat poni\xc5\xbcej 3,5\xc2\xa0ng/ml, w wieku 60\xe2\x80\x9369 lat poni\xc5\xbcej 4,5\xc2\xa0ng/ml i w wieku 70\xe2\x80\x9379 lat poni\xc5\xbcej 6,5\xc2\xa0ng/ml._NEWLINE_Inn\xc4\x85 metod\xc4\x85 maj\xc4\x85c\xc4\x85 na celu popraw\xc4\x99 swoisto\xc5\x9bci PSA jest okre\xc5\x9blenie wsp\xc3\xb3\xc5\x82czynnika g\xc4\x99sto\xc5\x9bci PSA (PSA density, PSAD), kt\xc3\xb3ry jest stosunkiem st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA do obj\xc4\x99to\xc5\x9bci stercza zmierzonego podczas ultrasonografii transrektalnej lub za pomoc\xc4\x85 rezonansu magnetycznego. Rak stercza wi\xc4\x85\xc5\xbce si\xc4\x99 z wy\xc5\xbcszym wsp\xc3\xb3\xc5\x82czynnikiem g\xc4\x99sto\xc5\x9bci PSA w por\xc3\xb3wnaniu do \xc5\x82agodnego rozrostu gruczo\xc5\x82u krokowego. Metoda pozwala poprawi\xc4\x87 swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 badania PSA, jednak nie ustalono optymalnej warto\xc5\x9bci punktu odci\xc4\x99cia._NEWLINE_W surowicy 70\xe2\x80\x9390% kr\xc4\x85\xc5\xbc\xc4\x85cego PSA jest zwi\xc4\x85zanych z inhibitorami proteaz takimi jak \xce\xb11-antychymotrypsyna i \xce\xb12-makroglobulina, pozosta\xc5\x82a cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 jest niezwi\xc4\x85zana i okre\xc5\x9bla si\xc4\x99 j\xc4\x85 wolnym PSA. W raku stercza stosunek wielko\xc5\x9bci frakcji wolnego PSA (fPSA) do ca\xc5\x82kowitego (tPSA) jest ni\xc5\xbcszy ni\xc5\xbc w \xc5\x82agodnym rozro\xc5\x9bcie gruczo\xc5\x82u krokowego. Ocena stosunku wolnego PSA (fPSA) do ca\xc5\x82kowitego (tPSA) u chorych ze st\xc4\x99\xc5\xbceniem PSA 4\xe2\x80\x9310\xc2\xa0ng/ml i ujemnym badaniem przez odbyt pozwala oszacowa\xc4\x87 ryzyko obecno\xc5\x9bci raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Przyjmuj\xc4\x85c warto\xc5\x9b\xc4\x87 odci\xc4\x99cia 25% (0,25) stosunku fPSA do tPSA pozwala unikn\xc4\x85\xc4\x87 oko\xc5\x82o 20% niepotrzebnych biopsji. W jednym badaniu klinicznym 56% m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn z wynikiem fPSA/tPSA poni\xc5\xbcej 10% (0,1) chorowa\xc5\x82o na raka gruczo\xc5\x82u krokowego, podczas gdy przy warto\xc5\x9bci tego stosunku powy\xc5\xbcej 0,25 rak by\xc5\x82 wykrywany u 8% chorych. Badanie nie ma zastosowania przy warto\xc5\x9bciach PSA powy\xc5\xbcej 10\xc2\xa0ng/ml oraz w przypadku ju\xc5\xbc ustalonego rozpoznania raka gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_Kolejn\xc4\x85 metod\xc4\x85 maj\xc4\x85c\xc4\x85 na celu zwi\xc4\x99kszenie warto\xc5\x9bci predykcyjnej badania PSA jest ocena czasu podwojenia st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA (PSA doubling time, PSADT). Opiera si\xc4\x99 ona na szybszym wzro\xc5\x9bcie st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA w okre\xc5\x9blonym odst\xc4\x99pie czasu u os\xc3\xb3b chorych na raka stercza ni\xc5\xbc u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn bez raka, r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc w przypadku nieprzekraczania warto\xc5\x9bci st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA uwa\xc5\xbcanych za g\xc3\xb3rn\xc4\x85 granic\xc4\x99 normy. Metoda wymaga kilku pomiar\xc3\xb3w w odst\xc4\x99pach 1\xe2\x80\x932 letnich. Wad\xc4\x85 metody s\xc4\x85 zwi\xc4\x85zane z prawid\xc5\x82owo wyst\xc4\x99puj\xc4\x85cymi r\xc3\xb3\xc5\xbcnicami st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA, co przyczynia si\xc4\x99 do licznych wynik\xc3\xb3w fa\xc5\x82szywie dodatnich.\n_START_SECTION_\nPCA3\n_START_PARAGRAPH_\nW wydzielinie gruczo\xc5\x82u krokowego mog\xc4\x85 by\xc4\x87 obecne kom\xc3\xb3rki nowotworowe, kt\xc3\xb3re mog\xc4\x85 zosta\xc4\x87 wykryte za pomoc\xc4\x85 marker\xc3\xb3w molekularnych. W raku gruczo\xc5\x82u krokowego w moczu mo\xc5\xbce by\xc4\x87 wykrywany niekoduj\xc4\x85cy mRNA genu PCA3 (prostate cancer gene 3), kt\xc3\xb3ry ulega znacznej nadekspresji. PCA3 jest oznaczany z osadu moczu pobranego po masa\xc5\xbcu gruczo\xc5\x82u krokowego wykonanego w trakcie badania przez odbyt. Marker jest przydatny w kwalifikacji m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn z podwy\xc5\xbcszonym st\xc4\x99\xc5\xbceniem PSA po ujemnej biopsji stercza do kolejnej biopsji gruczo\xc5\x82u krokowego. Badanie PCA3 wykazuje wy\xc5\xbcszo\xc5\x9b\xc4\x87 nad oznaczeniem stosunku wolnego PSA do ca\xc5\x82kowitego w rozpoznawaniu raka stercza.\n_START_SECTION_\nBiopsja\n_START_PARAGRAPH_\nRozpoznanie raka gruczo\xc5\x82u krokowego wymaga wykonania przezodbytniczej biopsji stercza. G\xc5\x82\xc3\xb3wnymi wskazaniami do wykonania takiej biopsji jest stwierdzenie nieprawid\xc5\x82owo\xc5\x9bci w badaniu przez odbytnic\xc4\x99 (badanie per rectum) oraz podwy\xc5\xbcszona warto\xc5\x9b\xc4\x87 PSA.\n_START_SECTION_\nBiopsja mapuj\xc4\x85ca stercza\n_START_PARAGRAPH_\nBiopsja mapuj\xc4\x85ca stercza pod kontrol\xc4\x85 ultrasonografii przezdodbytniczej (ultrasonografia transrektalna, TRUS) jest standardowo stosowan\xc4\x85 metod\xc4\x85 diagnostyczn\xc4\x85, kt\xc3\xb3ra polega na wykonaniu okre\xc5\x9blonej liczby nak\xc5\x82u\xc4\x87 ig\xc5\x82\xc4\x85 biopsyjn\xc4\x85 w ustalone obszary stercza oraz dodatkowo we wszystkie wyczuwalne zmiany w badaniu przezodbytniczym lub uwidocznione radiologicznie. Biopsja mapuj\xc4\x85ca stercza faktycznie jest \xe2\x80\x9ebiopsj\xc4\x85 \xc5\x9blep\xc4\x85\xe2\x80\x9d, co niesie pewne ograniczenia metody._NEWLINE_Typowo wykonuje si\xc4\x99 10\xe2\x80\x9312 biopsji za pomoc\xc4\x85 igie\xc5\x82 wielko\xc5\x9bci 18G. Pobiera si\xc4\x99 co najmniej 10 bioptat\xc3\xb3w w celu systematycznego odwzorowania gruczo\xc5\x82u krokowego, a ponadto ze zmian wyczuwalnych palpacyjnie i uwidocznionych w TRUS lub MRI. Opisuje si\xc4\x99 lokalizacj\xc4\x99 i orientacj\xc4\x99 ka\xc5\xbcdego rdzenia, poniewa\xc5\xbc umo\xc5\xbcliwia to okre\xc5\x9blenie zasi\xc4\x99gu nacieku nowotworowego w przypadku jego wykrycia. Protok\xc3\xb3\xc5\x82 z uzyskaniem 10\xe2\x80\x9312 rdzenia w por\xc3\xb3wnaniu do biopsji sekstantowej (pobranie 6 rdzeni tkankowych) zwi\xc4\x99ksza skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 wykrywania raka, zwi\xc4\x99ksza warto\xc5\x9b\xc4\x87 ujemn\xc4\x85 predykcyjn\xc4\x85 badania i zmniejsza ryzyko konieczno\xc5\x9bci powtarzania biopsji. Jednak wzrost liczby biopsji powy\xc5\xbcej 12 nie skutkuje ju\xc5\xbc popraw\xc4\x85 skuteczno\xc5\x9bci.\n_START_SECTION_\nBiopsja pod kontrol\xc4\x85 rezonansu magnetycznego\n_START_PARAGRAPH_\nMultiparametryczny rezonans magnetyczny jest metod\xc4\x85 wykazuj\xc4\x85c\xc4\x85 wysok\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu ognisk nowotworowych w obr\xc4\x99bie stercza. Metoda pozwala na uwidocznieniu podejrzanej zmiany i wykonanie biopsji celowanej._NEWLINE_Opracowano trzy techniki wykonania biopsji pod kontrol\xc4\x85 MRI: biopsja pod bezpo\xc5\x9bredni\xc4\x85 kontrol\xc4\x85 MRI (MRI in-bore guided biopsy, MRI-IB-GB), biopsja pod kontrol\xc4\x85 fuzji obraz\xc3\xb3w TRUS i mpMRI (biopsja fuzyjna, software fusion guided biopsy, FUS-GB) oraz biopsja kognitywna (fuzja obraz\xc3\xb3w MRI i TRUS w pami\xc4\x99ci, cognitivefusion biopsy, COG-FB). Biopsja pod bezpo\xc5\x9bredni\xc4\x85 kontrol\xc4\x85 MRI jest technicznie skomplikowana i wymaga odpowiedniego sprz\xc4\x99tu. Przed biopsj\xc4\x85 wykonuje si\xc4\x99 pierwsze badanie, w kt\xc3\xb3rym ustala si\xc4\x99 po\xc5\x82o\xc5\xbcenie zmiany. Nast\xc4\x99pnie w oparciu o po\xc5\x82o\xc5\xbcenie zmiany, przy pomocy odpowiedniego oprogramowania, ustawia si\xc4\x99 prowadnic\xc4\x99 dla ig\xc5\x82y biopsyjnej, a nast\xc4\x99pnie wprowadza si\xc4\x99 ig\xc5\x82\xc4\x99 biopsyjn\xc4\x85. Kolejne badanie rezonansu magnetycznego ma na celu potwierdzenia w\xc5\x82a\xc5\x9bciwego po\xc5\x82o\xc5\xbcenia ig\xc5\x82y w podejrzanej zmianie. Ograniczeniem metody s\xc4\x85 ograniczona dost\xc4\x99pno\xc5\x9b\xc4\x87 i wysokie koszty. Fuzja obraz\xc3\xb3w MRI i TRUS w pami\xc4\x99ci polega na ocenie przez badaj\xc4\x85cego lekarza wynik\xc3\xb3w wcze\xc5\x9bniej wykonanego badania MRI stercza i zapami\xc4\x99taniu lokalizacji podejrzanych zmian, a nast\xc4\x99pnie pr\xc3\xb3bie ich odnalezienia w trakcie TRUS. Fuzja obraz\xc3\xb3w MRI i TRUS za pomoc\xc4\x85 odpowiedniego oprogramowania (biopsja fuzyjna) polega na wcze\xc5\x9bniejszym wykonaniu rezonansu magnetycznego stercza oraz oznaczaniu podejrzanych obszar\xc3\xb3w stercza, a nast\xc4\x99pnie po\xc5\x82\xc4\x85czeniu i naniesieniu w czasie rzeczywistym na obraz widoczny podczas wykonywania TRUS kontur\xc3\xb3w stercza i obrys\xc3\xb3w podejrzanych ognisk. Po znalezieniu podejrzanego ogniska wykonuje si\xc4\x99 biopsj\xc4\x99 celowan\xc4\x85._NEWLINE_Obrazowanie multiparametrycznym rezonansem magnetycznym mo\xc5\xbce by\xc4\x87 wykorzystane jako metoda poprawiaj\xc4\x85ca skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 biopsji mapuj\xc4\x85cej, w\xc3\xb3wczas w tej strategii diagnostycznej z pomoc\xc4\x85 rezonansu magnetycznego wykonuje si\xc4\x99 biopsje celowane zobrazowanych podejrzanych ognisk, a u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn z ujemnym wynikiem rezonansu magnetycznego biopsj\xc4\x99 mapuj\xc4\x85c\xc4\x85. Kilka bada\xc5\x84 sugeruje, \xc5\xbce multiparametryczne obrazowanie rezonansem magnetycznym poprawia wykrywalno\xc5\x9b\xc4\x87 klinicznie istotnego raka stercza, jednak ten korzystny trend jest obserwowany przede wszystkim u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn poddanych kolejnej biopsji, a nie podczas pierwszorazowej biopsji. Z kolei badania oceniaj\xc4\x85ce skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 wykrywania klinicznie istotnego raka stercza samodzielnej biopsji mapuj\xc4\x85cej w por\xc3\xb3wnaniu z kombinacj\xc4\x85 biopsji celowanej i biopsji mapuj\xc4\x85cej u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn uprzednio nie poddawanych jeszcze biopsji da\xc5\x82y sprzeczne wyniki. W zwi\xc4\x85zku z tym EAU zleca wykonywanie mpMRI jedynie u chorych z klinicznym podejrzeniem raka gruczo\xc5\x82u krokowego z ujemnym wynikiem biopsji przed wykonaniem kolejnej biopsji._NEWLINE_Drug\xc4\x85 badan\xc4\x85 strategi\xc4\x85 jest metoda, w kt\xc3\xb3rej multiparametryczny rezonans magnetyczny stanowi jedyne kryterium kwalifikacji do biopsji i chorzy z uwidocznionymi podejrzanymi ogniskami s\xc4\x85 poddawani biopsji, a m\xc4\x99\xc5\xbcczy\xc5\xbani z prawid\xc5\x82owym wynikiem badania nie s\xc4\x85 poddawani biopsji. Jednak bezpieczne odst\xc4\x99powanie od biopsji stercza u chorych z prawid\xc5\x82owym wynikiem mpMRI wymaga wypracowania metod okre\xc5\x9blenia kategorii ryzyka wyst\xc4\x99powania raka, co zwi\xc4\x99kszy\xc5\x82oby ujemn\xc4\x85 warto\xc5\x9b\xc4\x87 predykcyjn\xc4\x85 badania (skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 badania wykluczaj\xc4\x85cego chorob\xc4\x99). W celu identyfikacji takich grup chorych oceniono g\xc4\x99sto\xc5\x9b\xc4\x87 PSA oraz kalkulatory ryzyka, jednak konieczne s\xc4\x85 dalsze badania.\n_START_SECTION_\nPonowna biopsja stercza\n_START_PARAGRAPH_\nM\xc4\x99\xc5\xbcczy\xc5\xbani z ujemnym wynikiem biopsji stercza i klinicznym podejrzeniem raka stercza na podstawie nieprawid\xc5\x82owego wyniku badania przez odbyt, rosn\xc4\x85cych lub utrzymuj\xc4\x85cych si\xc4\x99 podwy\xc5\xbcszonych warto\xc5\x9bci PSA, nieprawid\xc5\x82owego wyniku multiparametrycznego rezonansu magnetycznego stercza albo rozpoznaniem w poprzedniej biopsji atypowego rozrostu drobnozrazikowego (ASAP) albo rozleg\xc5\x82ych ognisk \xc5\x9br\xc3\xb3dnab\xc5\x82onkowej neoplazji stercza wysokiego stopnia (HGPIN) mog\xc4\x85 wymaga\xc4\x87 wykonania ponownej biopsji. Skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 diagnostyczna kolejnej biopsji zale\xc5\xbcy od typu i rodzaju wcze\xc5\x9bniej wykonywanej biopsji. Jednak ponad 90% przypadk\xc3\xb3w raka stercza mo\xc5\xbcna rozpozna\xc4\x87 ju\xc5\xbc w samej biopsji sekstantowej, zatem przy obecnie stosowanych schematach jest bardzo ma\xc5\x82o prawdopodobne, by nie zosta\xc5\x82 on rozpoznany po wykonaniu dw\xc3\xb3ch biopsji.\n_START_SECTION_\nBiopsja saturacyjna\n_START_PARAGRAPH_\nBiopsja saturacyjna polega pobraniu przynajmniej 20 rdzeni tkankowych z ca\xc5\x82ego obszaru gruczo\xc5\x82u krokowego. Biopsja saturacyjna znajduje zastosowanie u chorych z klinicznym podejrzeniem raka stercza, u kt\xc3\xb3rych podczas pierwszorazowej biopsji nie wykryto procesu nowotworowego. Metoda poprawia wykrywalno\xc5\x9b\xc4\x87 raka stercza u chorych z ujemnymi wynikami wcze\xc5\x9bniejszych biopsji, jednak jako metoda pierwszorazowej biopsji nie poprawia wynik\xc3\xb3w rozpoznawania raka.\n_START_SECTION_\nBadania obrazowe\n_START_PARAGRAPH_\nDiagnostyka obrazowa jest pomocna w rozpoznawaniu choroby oraz jest wykorzystywana w ocenie zaawansowania choroby i rozpoznawaniu jej nawrotu.\n_START_SECTION_\nUltrasonografia transrektalna\n_START_PARAGRAPH_\nUltrasonografia transrektalna (TRUS) jest najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej stosowan\xc4\x85 metod\xc4\x85 obrazuj\xc4\x85c\xc4\x85 gruczo\xc5\x82 krokowy. Metoda pozwala wizualizowa\xc4\x87 anatomi\xc4\x99 gruczo\xc5\x82u krokowego oraz okre\xc5\x9bli\xc4\x87 poszczeg\xc3\xb3lne obszary stercza, co pozwala wykona\xc4\x87 biopsj\xc4\x99 mapuj\xc4\x85c\xc4\x85 gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_Rak gruczo\xc5\x82u krokowego w ultrasonografii transrektalnej najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej jest widoczny jako zmiana hipoechogeniczna (60% zmian), jednak nowotw\xc3\xb3r mo\xc5\xbce by\xc4\x87 normoechogeniczny (blisko 40% zmian) lub hiperechogeniczny (1% zmian). Do zalet ultrasonografii przezodbytniczej nale\xc5\xbcy mo\xc5\xbcliwo\xc5\x9b\xc4\x87 obrazowania w czasie rzeczywistym i wysoka dost\xc4\x99pno\xc5\x9b\xc4\x87 badania. Jednak ultrasonografia transrektalna wykazuje stosunkowo nisk\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Ocenia si\xc4\x99, \xc5\xbce badanie wykazuje 50\xe2\x80\x9360% dok\xc5\x82adno\xc5\x9b\xc4\x87 diagnostyczn\xc4\x85 i jedynie 6% dodatni\xc4\x85 warto\xc5\x9b\xc4\x87 predykcyjn\xc4\x85. Jest to zwi\xc4\x85zane ze zmienno\xc5\x9bci\xc4\x85 obrazu ultrasonograficznego choroby, cz\xc4\x99stym izoechogenicznym obrazem oraz nisk\xc4\x85 swoisto\xc5\x9bci\xc4\x85 obserwowanych zmian echograficznych, ponadto obraz ultrasonograficzny cz\xc4\x99sto wsp\xc3\xb3\xc5\x82wyst\xc4\x99puj\xc4\x85cego \xc5\x82agodnego rozrostu stercza mo\xc5\xbce maskowa\xc4\x87 zmiany z\xc5\x82o\xc5\x9bliwe po\xc5\x82o\xc5\xbcone w centralnej cz\xc4\x99\xc5\x9bci stercza. Podobnie czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 (50\xe2\x80\x9392%), swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 (46\xe2\x80\x9391%) i dok\xc5\x82adno\xc5\x9b\xc4\x87 diagnostyczna (58\xe2\x80\x9386%) oceny zaawansowania miejscowego jest s\xc5\x82aba. Metoda ma ograniczon\xc4\x85 skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 oceny szerzenia si\xc4\x99 raka poza stercz i nie odgrywa istotnej roli w rozpoznaniu obecno\xc5\x9bci rozsiewu. Nowe techniki ultrasonografii takie jak ultrasonografia z zastosowaniem \xc5\x9brodk\xc3\xb3w kontrastowych czy sonoelastografia pozostaj\xc4\x85 w trakcie bada\xc5\x84 klinicznych i nie s\xc4\x85 rutynowo stosowane.\n_START_SECTION_\nMultiparametryczny rezonans magnetyczny\n_START_PARAGRAPH_\nRezonans magnetyczny (MRI) umo\xc5\xbcliwia dobr\xc4\x85 wizualizacj\xc4\x99 gruczo\xc5\x82u krokowego oraz otaczaj\xc4\x85cych tkanek. Rezonans magnetyczny stanowi podstawow\xc4\x85 metod\xc4\x99 diagnostyki obrazowej raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Ze wzgl\xc4\x99du na r\xc3\xb3\xc5\xbcne w\xc5\x82a\xc5\x9bciwo\xc5\x9bci poszczeg\xc3\xb3lnych technik anatomicznych i funkcjonalnych rezonansu magnetycznego w celu poprawy dok\xc5\x82adno\xc5\x9bci rozpoznania raka stercza \xc5\x82\xc4\x85czy si\xc4\x99 je w technik\xc4\x99 wieloparametrow\xc4\x85 \xe2\x80\x93 multiparametryczny rezonans magnetyczny (mpMRI). W multiparametrycznym rezonansie magnetycznym \xc5\x82\xc4\x85czy si\xc4\x99 sekwencje anatomiczne, przede wszystkim skany T2-zale\xc5\xbcne, z przynajmniej dwoma sekwencjami funkcjonalnymi: obrazowaniem rezonansu magnetycznego zale\xc5\xbcnym od dyfuzji (DWI), obrazowaniem dynamicznym ze wzmocnieniem kontrastowym (DCE) lub spektroskopi\xc4\x85 rezonansu magnetycznego (MRS)._NEWLINE_Multiparametryczny rezonans magnetyczny wykazuje wysok\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu nowotwor\xc3\xb3w o z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci w skali Gleasona wi\xc4\x99kszej ni\xc5\xbc lub r\xc3\xb3wnej 7. Ocenia si\xc4\x99, \xc5\xbce czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu guz\xc3\xb3w wielko\xc5\x9bci poni\xc5\xbcej 0,5\xc2\xa0ml o z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci 7 i powy\xc5\xbcej 7 wynosz\xc4\x85 odpowiednio 63% i 80%, zmian 0,5\xe2\x80\x932\xc2\xa0ml odpowiednio 82\xe2\x80\x9388% i 93% oraz zmian powy\xc5\xbcej 2\xc2\xa0ml 97% i 100%. Badanie cechuje si\xc4\x99 wysok\xc4\x85 warto\xc5\x9bci\xc4\x85 predykcyjn\xc4\x85 dodatni\xc4\x85 i wysok\xc4\x85 warto\xc5\x9bci\xc4\x85 predykcyjn\xc4\x85 ujemn\xc4\x85. W zwi\xc4\x85zku z tym mpMRI jest cz\xc4\x99sto wykonywany jeszcze przed biopsj\xc4\x85 gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_W obrazach T2-zale\xc5\xbcnych rak gruczo\xc5\x82u krokowego w strefie obwodowej prezentuje si\xc4\x99 jako okr\xc4\x85g\xc5\x82e, s\xc5\x82abo odgraniczone ognisko o niskim sygnale, kt\xc3\xb3re kontrastuje z hiperintensywnym obszarem prawid\xc5\x82owej tkanki stercza. Jednak podobny obraz mog\xc4\x85 na\xc5\x9bladowa\xc4\x87 zapalenie stercza, guzki hiperplastyczne, blizny, obszary zawa\xc5\x82u i krwotok. Nowotwory strefy przej\xc5\x9bciowej zwykle s\xc4\x85 nieodr\xc3\xb3\xc5\xbcnialne od otaczaj\xc4\x85cego gruczo\xc5\x82u. W strefie przej\xc5\x9bciowej w obrazach T2-zale\xc5\xbcnych rak mo\xc5\xbce dawa\xc4\x87 obraz homogennej zmiany o niewyra\xc5\xbanych granicach o niskiej intensywno\xc5\x9bci sygna\xc5\x82u, jednak nowotwory tej strefy stercza cz\xc4\x99sto s\xc4\x85 trudne do odr\xc3\xb3\xc5\xbcnienia od wyst\xc4\x99puj\xc4\x85cego w tej strefie \xc5\x82agodnego rozrostu gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_Szerzenie si\xc4\x99 pozatorebkowe jest widoczne jako obecno\xc5\x9b\xc4\x87 zmiany o po\xc5\x9brednim sygnale penetruj\xc4\x85cej przez torebk\xc4\x99 gruczo\xc5\x82u krokowego, w przypadku mniej nasilonego nacieku inwazja torebki stercza mo\xc5\xbce objawia\xc4\x87 si\xc4\x99 jako przyleganie na du\xc5\xbcym obszarze guza nowotworowego do torebki, jako pogrubienie, guzkowato\xc5\x9b\xc4\x87 lub wybrzuszenie torebki lub jej nieregularno\xc5\x9b\xc4\x87. Metoda pozwala na ocen\xc4\x99 naciekania p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych, co jest widoczne jako obszar o niskiej intensywno\xc5\x9bci sygna\xc5\x82u, oraz naciek p\xc4\x99cherza moczowego prezentuj\xc4\x85cy si\xc4\x99 jako obszar o po\xc5\x9bredniej intensywno\xc5\x9bci sygna\xc5\x82u w obrazach T2-zale\xc5\xbcnych albo obszar w obr\xc4\x99bie \xc5\x9bciany narz\xc4\x85du ulegaj\xc4\x85cy wzmocnieniu kontrastowemu._NEWLINE_Obrazowanie dyfuzyjne (DWI) jest technik\xc4\x85 umo\xc5\xbcliwiac\xc4\x85 ocen\xc4\x99 przypadkowych ruch\xc3\xb3w Browna cz\xc4\x85stek wody w przestrzeni pozakom\xc3\xb3rkowej. Rak stercza cechuje si\xc4\x99 wysok\xc4\x85 g\xc4\x99sto\xc5\x9bci\xc4\x85 kom\xc3\xb3rkow\xc4\x85 lub obecno\xc5\x9bci\xc4\x85 g\xc4\x99sto upakowanych kom\xc3\xb3rek nowotworowych, co przek\xc5\x82ada si\xc4\x99 na zmian\xc4\x99 stosunku obj\xc4\x99to\xc5\x9bciowego przestrzeni wewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowych i zewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowej, co prowadzi do ograniczenia dyfuzji i obni\xc5\xbcenia wyliczonego pozornego wsp\xc3\xb3\xc5\x82czynnika dyfuzji (ADC). Rak stercza najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej w DWI w por\xc3\xb3wnaniu do prawid\xc5\x82owej tkanki wykazuje utrudnion\xc4\x85 dyfuzj\xc4\x99 i na mapie ADC jest widoczny jako obszar hipointensywny. Wad\xc4\x85 metody jest stosunkowo s\xc5\x82aba rozdzielczo\xc5\x9b\xc4\x87 przestrzenna. Zmiany widoczne w DWI musz\xc4\x85 by\xc4\x87 skorelowane z obrazami T1-zale\xc5\xbcnymi, T2-zale\xc5\xbcnymi i obrazowaniem z dynamicznym wzmocnieniem kontrastowym._NEWLINE_Obrazowanie z dynamicznym wzmocnieniem kontrastowym (DCE) jest uzyskiwane po podaniu kontrastu gadolinowego i wykonaniu szybkiego skanu w obrazie T1-zale\xc5\xbcnym. W tkance nowotworowej wyst\xc4\x99puje zwi\xc4\x99kszona neoangiogeneza, patologiczne naczynia krwiono\xc5\x9bne s\xc4\x85 bardziej przepuszczalne, co pozwala \xc5\x9brodkowi kontrastowemu szybko ulega\xc4\x87 dyfuzji do pozanaczyniowej przestrzeni zewn\xc4\x85trzkom\xc3\xb3rkowej. Obrazy w DCE s\xc4\x85 analizowane ilo\xc5\x9bciowo, p\xc3\xb3\xc5\x82ilo\xc5\x9bciowo i jako\xc5\x9bciowo. Ocena ilo\xc5\x9bciowa polega na wizualnej ocenie podejrzanych obszar\xc3\xb3w. Analiza p\xc3\xb3\xc5\x82ilo\xc5\x9bciowa polega na ocenie szybko\xc5\x9bci wzmocnienia kontrastowego i wyp\xc5\x82ukania kontrastu poprzez wyznaczenie krzywej kinetyki zmian. W ocenie jako\xc5\x9bciowej poprzez zastosowanie farmakokinetycznego modelowania przedzia\xc5\x82owego uwzgl\xc4\x99dniaj\xc4\x85cego st\xc4\x99\xc5\xbcenie \xc5\x9brodka kontrastowego i funkcj\xc4\x99 nap\xc5\x82ywu t\xc4\x99tniczego wyznacza si\xc4\x99 sta\xc5\x82e czasu do szybko\xc5\x9bci nap\xc5\x82ywu (K-trans) i wyp\xc5\x82ukiwania (kep) \xc5\x9brodka kontrastowego. Umo\xc5\xbcliwia to wyznaczenie mapy K-trans i kep u\xc5\x82atwiaj\xc4\x85cej rozpoznanie nieprawid\xc5\x82owo\xc5\x9bci._NEWLINE_Wzmocnienie raka stercza jest w pewnym stopniu zmienne. Rak gruczo\xc5\x82u krokowego w DCE po podaniu kontrastu wykazuje wczesne wzmocnienie kontrastowe w por\xc3\xb3wnaniu do otaczaj\xc4\x85cej prawid\xc5\x82owej tkanki, co powinno odpowiada\xc4\x87 zarejestrowanym zmianom w obrazach T2-zale\xc5\xbcnych lub DWI._NEWLINE_Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) opiera si\xc4\x99 o ocen\xc4\x99 st\xc4\x99\xc5\xbce\xc5\x84 okre\xc5\x9blonych kluczowych metabolit\xc3\xb3w w tkance gruczo\xc5\x82u krokowego, w tym choliny, kreatyniny i cytrynian\xc3\xb3w. W prawid\xc5\x82owej tkance gruczo\xc5\x82u krokowego obserwuje si\xc4\x99 wzgl\xc4\x99dnie wysokie st\xc4\x99\xc5\xbcenie cytrynianu, kt\xc3\xb3ry w tkance nowotworowej jest obecny w ni\xc5\xbcszym st\xc4\x99\xc5\xbceniu. Z kolei w kom\xc3\xb3rkach nowotworowych raka stercza obserwuje si\xc4\x99 wy\xc5\xbcsze poziomy choliny. Typowo w raku stercza stwierdza si\xc4\x99 podwy\xc5\xbcszony stosunek st\xc4\x99\xc5\xbcenia choliny do cytrynianu. Ze wzgl\xc4\x99d\xc3\xb3w technicznych (trudno\xc5\x9bci z odr\xc3\xb3\xc5\xbcnieniem piku dla choliny i kreatyniny) zwykle jest oceniany stosunek choliny z kreatynin\xc4\x85 do cytrynianu._NEWLINE_Multiparametryczny rezonans magnetyczny jest najbardziej przydatn\xc4\x85 metod\xc4\x85 diagnostyki w ocenie zaawansowania klinicznego. Metoda wykazuje wysok\xc4\x85 swoisto\xc5\x9b\xc4\x87, ale stosunkowo nisk\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu naciekania poza torebk\xc4\x85 gruczo\xc5\x82u krokowego i naciekania p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych (zaawansowanie T3). Ocenia si\xc4\x99, \xc5\xbce mpMRI wykazuje 57% czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i 91% swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu naciekania poza torebk\xc4\x99 stercza oraz 58% czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i 96% swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w rozpoznawaniu naciekania p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych. Zastosowanie aparat\xc3\xb3w 3T oraz DWI poprawia skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 wykrywania naciekania pozastercza.\n_START_SECTION_\nTomografia komputerowa\n_START_PARAGRAPH_\nTomografia komputerowa (TK) znajduje zastosowanie w ocenie zaawansowania raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Pozwala na rozpoznawanie przerzut\xc3\xb3w do narz\xc4\x85d\xc3\xb3w klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy, ko\xc5\x9bci czy w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych. Jednak tomografia komputerowa nie znajduje wi\xc4\x99kszego zastosowania w ocenie zmian wewn\xc4\x85trz samego gruczo\xc5\x82u krokowego.\n_START_SECTION_\nScyntygrafia\n_START_PARAGRAPH_\nScyntygrafia z zastosowaniem \xe2\x81\xb9\xe2\x81\xb9\xe1\xb5\x90Tc jest szeroko wykorzystywana w diagnostyce przerzut\xc3\xb3w raka gruczo\xc5\x82u krokowego do ko\xc5\x9bci. Radiofarmaceutyk zawieraj\xc4\x85cy \xe2\x81\xb9\xe2\x81\xb9\xe1\xb5\x90Tc preferencyjnie gromadz\xc4\x85cy si\xc4\x99 w ko\xc5\x9bciach emituje promieniowanie gamma, kt\xc3\xb3re jest wykrywane przez kamer\xc4\x99 gamma. Metoda wykazuje 79% czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i 82% swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu rozsiewu do ko\xc5\x9bci oraz 59% czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i 75% swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w rozpoznawaniu poszczeg\xc3\xb3lnych przerzut\xc3\xb3w._NEWLINE_Tomografia emisyjna pojedynczych foton\xc3\xb3w (SPECT) jest wykonywana na podobnej zasadzie, przy czym uzyskuje si\xc4\x99 projekcje z wielu k\xc4\x85t\xc3\xb3w, co pozwala uzyska\xc4\x87 obrazy przestrzenne. W por\xc3\xb3wnaniu do scytygrafii SPECT wykazuje wi\xc4\x99ksz\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu przerzut\xc3\xb3w do ko\xc5\x9bci.\n_START_SECTION_\nPozytonowa tomografia emisyjna\n_START_PARAGRAPH_\nPozytonow\xc4\x85 tomografi\xc4\x99 emisyjn\xc4\x85 (PET) wykorzystuje si\xc4\x99 w ocenie zaawansowania raka gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_PET ze znakowan\xc4\x85 cholin\xc4\x85 (\xc2\xb9\xc2\xb9C-cholina i \xc2\xb9\xe2\x81\xb8F-cholina) wykazuje wi\xc4\x99ksz\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w ocenie obecno\xc5\x9bci przerzut\xc3\xb3w do ko\xc5\x9bci i do w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych ni\xc5\xbc scyntygrafia czy mpMRI. W badaniu por\xc3\xb3wnuj\xc4\x85cym skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 PET ze znakowan\xc4\x85 cholin\xc4\x85 ze scyntygrafi\xc4\x85 i tomografi\xc4\x85 komputerow\xc4\x85 brzucha wykazano wy\xc5\xbcsz\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 PET ze znakowan\xc4\x85 cholin\xc4\x85 w rozpoznawaniu przerzut\xc3\xb3w do ko\xc5\x9bci ni\xc5\xbc scyntygrafii wynosz\xc4\x85c\xc4\x85 odpowiednio 100% i 86,4% dla PET oraz 90% i 77,2% dla scyntygrafii. W innej metaanalizie czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 PET ze znakowan\xc4\x85 cholin\xc4\x85 w wykrywaniu przerzut\xc3\xb3w do w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych zosta\xc5\x82a oceniona na 62%, a swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 na 92%. Ze wzgl\xc4\x99du na ograniczon\xc4\x85 dost\xc4\x99pno\xc5\x9b\xc4\x87 PET ze znakowan\xc4\x85 cholin\xc4\x85 oraz niejasn\xc4\x85 efektywno\xc5\x9b\xc4\x87 kosztow\xc4\x85 rutynowymi metodami oceny obecno\xc5\x9bci przerzut\xc3\xb3w w ko\xc5\x9bciach pozostaj\xc4\x85 scyntygrafia oraz tomografia komputerowa. Metoda wykazuje umiarkowan\xc4\x85 skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 w wykrywaniu przerzut\xc3\xb3w do w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych, dlatego nie jest zalecana w rutynowej ocenie rozsiewu do w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych._NEWLINE_PET z zastosowaniem znakowanego fluorku sodu (\xc2\xb9\xe2\x81\xb8F-NaF PET) znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian przerzutowych do ko\xc5\x9bci. Radioaktywny fluor poprzez przekszta\xc5\x82cenie hydroksyapatytu w fluoroapatyt jest wbudowywany do ko\xc5\x9bci. Metoda wykazuje wy\xc5\xbcsz\xc4\x85 czu\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 i swoisto\xc5\x9b\xc4\x87 w por\xc3\xb3wnaniu do scyntygrafii ko\xc5\x9bci i SPECT. \xc2\xb9\xe2\x81\xb8F-NaF PET nie nadaje si\xc4\x99 do oceny zmian w obr\xc4\x99bie w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych, ponadto zastosowanie ograniczaj\xc4\x85 niewielka dost\xc4\x99pno\xc5\x9b\xc4\x87 i wysoki koszt._NEWLINE_Ze wzgl\xc4\x99du na niski wychwyt glukozy przez raka gruczo\xc5\x82u krokowego zastosowanie FDG-PET jest mocno ograniczone.\n_START_SECTION_\nOcena zaawansowania choroby\n_START_PARAGRAPH_\nZaawansowanie choroby jest oceniane na podstawie wyniku badania przez odbyt, st\xc4\x99\xc5\xbcenia PSA oraz wynik\xc3\xb3w bada\xc5\x84 obrazowych. U wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci chorych w momencie rozpoznania raka gruczo\xc5\x82u krokowego nie wyst\xc4\x99puj\xc4\x85 przerzuty, dlatego u nich wykonywanie bada\xc5\x84 obrazowych maj\xc4\x85cych na celu ocen\xc4\x99 zaawansowania choroby nie jest konieczne. U chorych z niskim ryzykiem (cT1a\xe2\x80\x93T2a i GS <7 i PSA <10\xc2\xa0ng/ml) nie ma konieczno\xc5\x9bci wykonywania bada\xc5\x84 obrazowych celem oceny obecno\xc5\x9bci przerzut\xc3\xb3w. U chorych o po\xc5\x9brednim (cT2b lub GS 7 lub PSA 10\xe2\x80\x9320\xc2\xa0ng/ml) lub wysokim ryzyku (\xe2\x89\xa5T2c lub GS >7 lub PSA >20\xc2\xa0ng/ml) w celu oceny miejscowego zaawansowania wykonuje si\xc4\x99 multiparametryczny rezonans magnetyczny gruczo\xc5\x82u krokowego, a w celu oceny obecno\xc5\x9bci przerzut\xc3\xb3w wykonuje TK albo MRI jamy brzusznej oraz scyntygrafi\xc4\x99 ko\xc5\x9bci albo SPECT.\n_START_SECTION_\nBadanie histopatologiczne\n_START_PARAGRAPH_\nBadanie histopatologiczne materia\xc5\x82u tkankowego uzyskanego drog\xc4\x85 biopsji umo\xc5\xbcliwia ostateczne rozpoznanie raka gruczo\xc5\x82u krokowego. Materia\xc5\x82 tkankowy po odpowiednim przygotowaniu i wybarwieniu jest oceniany pod mikroskopem. W ramach wyniku badania histopatologicznego opisuje si\xc4\x99 rozpoznanie typu histopatologicznego, stopie\xc5\x84 z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci wed\xc5\x82ug klasyfikacji Gleasona i powierzchni\xc4\x99 utkania nowotworowego w stosunku do powierzchni bez nowotworu oraz zawiera informacj\xc4\x99 o ewentualnym szerzeniu si\xc4\x99 poza gruczo\xc5\x82 krokowy, naciek p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych, naciek struktur naczyniowych i nerw\xc3\xb3w.\n_START_SECTION_\nLeczenie\n_START_PARAGRAPH_\nPost\xc4\x99powanie terapeutyczne po rozpoznaniu raka gruczo\xc5\x82u krokowego zale\xc5\xbcy od stopnia zaawansowania choroby, ocenionej kategorii ryzyka choroby, obci\xc4\x85\xc5\xbce\xc5\x84 chorobami wsp\xc3\xb3\xc5\x82istniej\xc4\x85cymi, wieku chorego i oceny wp\xc5\x82ywu leczenia na jako\xc5\x9b\xc4\x87 \xc5\xbcycia chorego. _NEWLINE_Nie wszyscy chory z rozpoznaniem miejscowo ograniczonego raka gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim ryzyku od razu wymagaj\xc4\x85 szybkiego wdro\xc5\xbcenia leczenia przyczynowego choroby, poniewa\xc5\xbc u wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci chorych w tej grupie ryzyka nie rozwinie si\xc4\x99 choroba maj\xc4\x85ca wp\xc5\x82yw na d\xc5\x82ugo\xc5\x9b\xc4\x87 \xc5\xbcycia lub b\xc4\x99d\xc4\x85ca powodem uci\xc4\x85\xc5\xbcliwych objaw\xc3\xb3w \xe2\x80\x93 dlatego nie wszyscy chorzy z rakiem o niskim ryzyku odnosz\xc4\x85 korzy\xc5\x9b\xc4\x87 z leczenia. U wi\xc4\x99kszo\xc5\x9bci chorych w grupie niskiego ryzyka proponuje si\xc4\x99 aktywny nadz\xc3\xb3r polegaj\xc4\x85cy na monitorowaniu przebiegu choroby i ewentualnym wdro\xc5\xbceniu leczenia w przypadku rozpoznania jej progresji. Innymi mo\xc5\xbcliwo\xc5\x9bciami w tej grupie chorych s\xc4\x85 teleradioterapia, brachyterapia albo radykalna prostatektomia. U chorych z rozpoznaniem miejscowo ograniczonego raka gruczo\xc5\x82u krokowego o po\xc5\x9brednim ryzyku wykonuje si\xc4\x99 prostatektomi\xc4\x99 albo radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych (EBRT) w skojarzeniu lub bez skojarzenia z ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 (hormonoterapia) stosowan\xc4\x85 przez okres 4\xe2\x80\x936 miesi\xc4\x99cy, z brachyterapi\xc4\x85 lub bez niej, a u wybranych chorych z rakiem o niewielkiej obj\xc4\x99to\xc5\x9bci przydatna mo\xc5\xbce by\xc4\x87 brachyterapia. W leczeniu miejscowo ograniczonego raka o wysokim ryzyku stosuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych stosowan\xc4\x85 w skojarzeniu lub bez skojarzenia z ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 stosowan\xc4\x85 przez 2\xe2\x80\x933 lata, radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych stosowan\xc4\x85 w skojarzeniu lub bez skojarzenia z brachyterapi\xc4\x85, z lub bez po\xc5\x82\xc4\x85czenia z ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 stosowan\xc4\x85 przez 2\xe2\x80\x933 lata albo wykonuje si\xc4\x99 prostatektomi\xc4\x99._NEWLINE_Leczenie choroby zaawansowanej z przerzutami opiera si\xc4\x99 na hormonoterapii. Polega ona na kastracji chirurgicznej lub farmakologicznym zablokowaniu produkcji androgen\xc3\xb3w, nazywanym ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 (ADT). W celu uzyskania ablacji androgenowej stosuje si\xc4\x99 agonisty lub antagonisty gonadoliberyny (LHRH, GnRH). Inn\xc4\x85 metod\xc4\x85 jest u\xc5\xbcycie antyandrogen\xc3\xb3w (antagonist\xc3\xb3w receptora androgenowego)._NEWLINE_Biochemiczna lub radiologiczna progresja choroby, mimo uzyskania odpowiedniego st\xc4\x99\xc5\xbcenia testosteronu, jest zwi\xc4\x85zana z rozwojem raka opornego na kastracj\xc4\x99 (CRPC). W jego leczeniu stosuje si\xc4\x99 docetaksel, abirateron, enzalutamid, sipuleucel-T lub radioaktywny rad (\xc2\xb2\xc2\xb2\xc2\xb3Ra), a wyb\xc3\xb3r odpowiedniej metody jest oparty o cechy kliniczne choroby oraz stan chorego. Podczas leczenia raka opornego na kastracj\xc4\x99 nadal konieczne jest utrzymywanie kastracyjnego st\xc4\x99\xc5\xbcenia testosteronu.\n_START_SECTION_\n\xc5\x9acis\xc5\x82a obserwacja\n_START_PARAGRAPH_\n\xc5\x9acis\xc5\x82a obserwacja (leczenie odroczone, leczenie objawowe) jest strategi\xc4\x85 zachowawcz\xc4\x85 dedykowan\xc4\x85 chorym obci\xc4\x85\xc5\xbconymi powa\xc5\xbcnymi chorobami wsp\xc3\xb3\xc5\x82istniej\xc4\x85cymi o przewidywanym prze\xc5\xbcyciu poni\xc5\xbcej 10 lat maj\xc4\x85c\xc4\x85 na celu potrzymanie mo\xc5\xbcliwie wysokiej jako\xc5\x9bci \xc5\xbcycia i ograniczeniu toksyczno\xc5\x9bci zwi\xc4\x85zanej z leczeniem. \xc5\x9acis\xc5\x82a obserwacja ma za\xc5\x82o\xc5\xbcenie paliatywne, czyli leczenie jest wdra\xc5\xbcane w\xc3\xb3wczas, gdy progresja choroby jest przyczyn\xc4\x85 istotnych dolegliwo\xc5\x9bci i r\xc3\xb3wnie\xc5\xbc leczenie ma na celu podtrzymanie jako\xc5\x9bci \xc5\xbcycia (leczenie paliatywne). Za\xc5\x82o\xc5\xbcenie paliatywne odr\xc3\xb3\xc5\xbcnia strategi\xc4\x99 \xc5\x9bcis\xc5\x82ej obserwacji od aktywnej obserwacji, kt\xc3\xb3ra jest metod\xc4\x85 racjonalizacji momentu wdro\xc5\xbcenia leczenia o za\xc5\x82o\xc5\xbceniu potencjalnie radykalnym u chorych z miejscowo ograniczonym rakiem o niskim ryzyku progresji i przewidywanym prze\xc5\xbcyciu powy\xc5\xbcej 10 lat w oparciu o obserwacj\xc4\x99 historii naturalnej choroby i ocen\xc4\x99 znanych czynnik\xc3\xb3w predykcyjnych jej przebiegu.\n_START_SECTION_\nProstatektomia\n_START_PARAGRAPH_\nRadykalna prostatektomia jest operacj\xc4\x85 polegaj\xc4\x85c\xc4\x85 na wyci\xc4\x99ciu ca\xc5\x82ego gruczo\xc5\x82u krokowego wraz z odcinkiem sterczowym cewki moczowej oraz p\xc4\x99cherzykami nasiennymi. Operacja mo\xc5\xbce by\xc4\x87 wykonywana z dost\xc4\x99pu za\xc5\x82onowego, a rzadziej dost\xc4\x99pu kroczowego, metod\xc4\x85 otwart\xc4\x85, laparoskopow\xc4\x85 albo z u\xc5\xbcyciem robota. Celem operacji jest usuni\xc4\x99cie ca\xc5\x82ego nowotworu z wolnym od nacieku nowotworowego marginesem chirurgicznym. Radykalna prostatektomia jest metod\xc4\x85 leczenia zarezerwowan\xc4\x85 dla chorych z miejscowo ograniczonym rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego w dobrym stanie sprawno\xc5\x9bci bez powa\xc5\xbcnych schorze\xc5\x84 wsp\xc3\xb3\xc5\x82wyst\xc4\x99puj\xc4\x85cych oraz przewidywanym czasie prze\xc5\xbcycia powy\xc5\xbcej 10 lat._NEWLINE_Prostatektomi\xc4\x99 z dost\xc4\x99pu za\xc5\x82onowego wykonuje si\xc4\x99 w znieczuleniu og\xc3\xb3lnym, poprzez naci\xc4\x99cie w linii \xc5\x9brodkowej otwiera si\xc4\x99 przestrze\xc5\x84 zaotrzewnow\xc4\x85. Na tym etapie wykonuje si\xc4\x99 limfadenektomi\xc4\x99, je\xc5\x9bli jest ona konieczna. Po naci\xc4\x99ciu powi\xc4\x99zi \xc5\x9bciennej miednicy uzyskuje si\xc4\x99 dost\xc4\x99p do wierzcho\xc5\x82ka gruczo\xc5\x82u krokowego oraz b\xc5\x82oniastej cz\xc4\x99\xc5\x9bci cewki moczowej. Po zamkni\xc4\x99ciu \xc5\xbcy\xc5\x82y grzbietowej pr\xc4\x85cia na wysoko\xc5\x9bci wi\xc4\x99zad\xc5\x82a \xc5\x82ukowatego \xc5\x82onowego oddziela si\xc4\x99 b\xc5\x82oniast\xc4\x85 cz\xc4\x99\xc5\x9b\xc4\x87 cewki moczowej od gruczo\xc5\x82u krokowego. U podstawy stercza nacinana jest powi\xc4\x99\xc5\xba trzewna miedniczna (powi\xc4\x99\xc5\xba Denonvilliersa), co pozwala na dost\xc4\x99p i wyci\xc4\x99cie p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych oraz przeci\xc4\x99cie nasieniowod\xc3\xb3w. W kolejnym etapie operacji przecina si\xc4\x99 szyj\xc4\x99 p\xc4\x99cherza moczowego i usuwa gruczo\xc5\x82 krokowy. Ci\xc4\x85g\xc5\x82o\xc5\x9b\xc4\x87 dr\xc3\xb3g moczowych jest odtwarzana poprzez zw\xc4\x99\xc5\xbcenie i zszycie szyi p\xc4\x99cherza moczowego z kikutem cz\xc4\x99\xc5\x9bci b\xc5\x82oniastej cewki moczowej. Zachowanie nerw\xc3\xb3w jamistych pr\xc4\x85cia wymaga odpowiedniej modyfikacji preparacji stercza pozwalaj\xc4\x85cej zachowa\xc4\x87 p\xc4\x99czki nerwowe przebiegaj\xc4\x85ce mi\xc4\x99dzy odbytnic\xc4\x85 a gruczo\xc5\x82em krokowym. Prostatektomia z dost\xc4\x99pu kroczowego nie umo\xc5\xbcliwia wykonania limfadenektomii._NEWLINE_Elementem radykalnej prostatektomii mo\xc5\xbce by\xc4\x87 usuni\xc4\x99cie niekt\xc3\xb3rych grup w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych nazywane limfadenektomi\xc4\x85. Ze wzgl\xc4\x99du na wysoce zmienny obszar sp\xc5\x82ywu ch\xc5\x82onki z gruczo\xc5\x82u krokowego nie ustalono optymalnego zakresu anatomicznego limfadenektomii. Limfadenektomia mo\xc5\xbce obejmowa\xc4\x87 jedynie w\xc4\x99z\xc5\x82y biodrowe zewn\xc4\x99trzne lub w\xc4\x99z\xc5\x82y ch\xc5\x82onne ca\xc5\x82ego obszaru ograniczonego przez \xc5\xbcy\xc5\x82\xc4\x99 biodrow\xc4\x85 zewn\xc4\x99trzn\xc4\x85 od przodu, dno miednicy z ty\xc5\x82u, \xc5\x9bcian\xc4\x99 miednicy bocznie oraz \xc5\x9bcian\xc4\x99 p\xc4\x99cherza moczowego przy\xc5\x9brodkowo (rozszerzona limfadenektomia). Cho\xc4\x87 zaj\xc4\x99cie w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych pogarsza rokowanie, to korzy\xc5\x9b\xc4\x87 z wykonania limfadenektomii jest niepewna. Kilka bada\xc5\x84 sugeruje popraw\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia u chorych, u kt\xc3\xb3rych wykonano rozszerzon\xc4\x85 limfadenektomi\xc4\x99, jednak p\xc3\xb3\xc5\xbaniejszy przegl\xc4\x85d systematyczny nie wykaza\xc5\x82 \xc5\xbcadnych korzy\xc5\x9bci w prze\xc5\xbcyciu chorych. Limfadenektomia dostarcza wa\xc5\xbcnych informacji dotycz\xc4\x85cych stadium choroby oraz rokowania, kt\xc3\xb3rych nie mo\xc5\xbcna uzyska\xc4\x87 inn\xc4\x85 metod\xc4\x85. Nomogramy przedoperacyjne obejmuj\xc4\x85ce r\xc3\xb3\xc5\xbcne czynniki prognostyczne takiej jak nomogram Briganti, MSKCC czy Roacha pomagaj\xc4\x85 oszacowa\xc4\x87 ryzyko zaj\xc4\x99cia w\xc4\x99z\xc5\x82\xc3\xb3w ch\xc5\x82onnych i ustali\xc4\x87 konieczno\xc5\x9b\xc4\x87 wykonania limfadenektomii. Europejskie Towarzystwo Urologiczne sugeruje wykonywanie limfadenektomii, gdy ryzyko wyst\xc4\x99powania przerzut\xc3\xb3w w w\xc4\x99z\xc5\x82ach ch\xc5\x82onnych wynosi powy\xc5\xbcej 5%. Inni autorzy wskazuj\xc4\x85 na inne warto\xc5\x9bci tego ryzyka._NEWLINE_Kilka bada\xc5\x84 wskazuje, \xc5\xbce u m\xc4\x99\xc5\xbcczyzn z rakiem stercza o po\xc5\x9brednim oraz wysokim ryzyku radykalna prostatektomia ma przewag\xc4\x99 nad \xc5\x9bcis\xc5\x82\xc4\x85 obserwacj\xc4\x85, poniewa\xc5\xbc u nich operacja pozwala zmniejszy\xc4\x87 ryzyko rozwoju przerzut\xc3\xb3w oraz zgonu chorego. Natomiast u chorych z rakiem o niskim ryzyku badania dowodz\xc4\x85 bezpiecze\xc5\x84stwa aktywnego nadzoru i chorzy nie wymagaj\xc4\x85 natychmiastowego leczenia radykalnego za pomoc\xc4\x85 prostatektomii czy radioterapii. We wcze\xc5\x9bniej wspomnianym badaniu ProtecT u chorych z rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim ryzyku po 10 latach obserwacji nie wykazano przewagi radykalnej prostatektomii w zakresie poprawy prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego chorych (OS) oraz prze\xc5\xbcycia swoistego dla nowotworu (CSS). Podobnie w badaniu PIVOT po 10 latach obserwacji radykalna prostatektomia nie zmniejszy\xc5\x82a \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci z powodu raka. Z kolei u chorych z rakiem o po\xc5\x9brednim ryzyku w badaniu SPCG-4 radykalna prostatektomia zmniejsza\xc5\x82a ryzyko zgonu oraz prawdopodobie\xc5\x84stwo rozwoju przerzut\xc3\xb3w odleg\xc5\x82ych. W badaniu PIVOT u chorych z rakiem o po\xc5\x9brednim ryzyku zaobserwowano zmniejszenie \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci z dowolnej przyczyny, jednak nie potwierdzono zmniejszenia \xc5\x9bmiertelno\xc5\x9bci z powodu raka gruczo\xc5\x82u krokowego._NEWLINE_Chorzy z rakiem stercza o wysokim ryzyku maj\xc4\x85 wy\xc5\xbcsze ryzyko nawrotu, progresji z wytworzeniem przerzut\xc3\xb3w oraz zgonu z powodu choroby nowotworowej. U chorych w grupie wysokiego ryzyka, je\xc5\x9bli nie ma nacieku nowotworowego \xc5\x9bciany miednicy lub zwieraczy cewki moczowej, zwykle wykonuje si\xc4\x99 prostatektomi\xc4\x99 z rozszerzon\xc4\x85 limfadenektomi\xc4\x85. R\xc3\xb3wnie\xc5\xbc chorzy z rakiem o wysokim ryzyku odnosz\xc4\x85 korzy\xc5\x9b\xc4\x87 z wykonania prostatektomii. Ocenia si\xc4\x99, \xc5\xbce 60% chorych z rakiem o wysokiej z\xc5\x82o\xc5\x9bliwo\xc5\x9bci (powy\xc5\xbcej 8 stopni w skali Gleasona) po prostatektomii i dalszym leczeniu obejmuj\xc4\x85cym hormonoterapi\xc4\x99 lub radioterapi\xc4\x99 osi\xc4\x85ga pi\xc4\x99tnastoletnie prze\xc5\xbcycie swoiste dla nowotworu. W przypadku choroby zaawansowanej miejscowo w stadium cT3b-T4 prostatektomia w po\xc5\x82\xc4\x85czeniu z innymi metodami leczenia pozwala na osi\xc4\x85gni\xc4\x99cie pi\xc4\x99cioletniego prze\xc5\xbcycia swoistego dla nowotworu u 87% leczonych._NEWLINE_Najwa\xc5\xbcniejszymi niekorzystnymi nast\xc4\x99pstwami operacji jest ryzyko zaburze\xc5\x84 wzwodu i nietrzymania moczu. Zaburzenia erekcji pojawiaj\xc4\x85 si\xc4\x99 u ponad 50% leczonych, oko\xc5\x82o 40\xe2\x80\x9370% z nich jest leczona za pomoc\xc4\x85 inhibitor\xc3\xb3w PDE5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil), inni potrzebuj\xc4\x85 podania prostaglandyny E1, urz\xc4\x85dzenia pr\xc3\xb3\xc5\xbcniowego lub rzadziej protezy. Nietrzymanie moczu pojawia si\xc4\x99 u 5% poddanych operacji, jest zwi\xc4\x85zane z uszkodzeniem zewn\xc4\x99trznego zwieracza cewki moczowej. Leczenie polega na \xc4\x87wiczeniach mi\xc4\x99\xc5\x9bni dna miednicy oraz wykorzystaniu technik biofeedbacku.\n_START_SECTION_\nLeczenie uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85ce po prostatektomii\n_START_PARAGRAPH_\nU chorych w stadium zaawansowania miejscowego pT3pN0 o wysokim ryzyku wznowy miejscowej z powodu dodatniego marginesu chirurgicznego, przerwania torebki stercza, nacieku p\xc4\x99cherzyk\xc3\xb3w nasiennych oraz ze st\xc4\x99\xc5\xbceniem PSA poni\xc5\xbcej 0,1\xc2\xa0ng/ml stosuje si\xc4\x99 adiuwantow\xc4\x85 radioterapi\xc4\x99._NEWLINE_Hormonoterapia w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym nie poprawia rokowania leczonych, poniewa\xc5\xbc nie wp\xc5\x82ywa na zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej, wyd\xc5\x82u\xc5\xbcenie mediany czasu prze\xc5\xbcycia wolnego od progresji (PFS) oraz prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego (OS). Jedynie u chorych po radykalnej prostatektomii z limfadenektomi\xc4\x85 z obecnymi przerzutami w w\xc4\x99z\xc5\x82ach ch\xc5\x82onnych adiuwantowa ablacja androgenowa poprawia median\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego (OS) i swoistego dla choroby nowotworowej (CSS).\n_START_SECTION_\nRadykalna radioterapia\n_START_PARAGRAPH_\nRadioterapia jest metod\xc4\x85 radykalnego leczenia miejscowo ograniczonego raka gruczo\xc5\x82u krokowego. W leczeniu mog\xc4\x85 by\xc4\x87 wykorzystywane techniki teleradioterapii i brachyterapii. Radioterapia jest stosowana samodzielnie lub w po\xc5\x82\xc4\x85czeniu z hormonoterapi\xc4\x85._NEWLINE_Wyb\xc3\xb3r metody radioterapii jest dostosowany do ustalonej grupy ryzyka chorego na raka stercza. U chorych z chorob\xc4\x85 o niskim ryzyku preferuje si\xc4\x99 wykorzystanie brachyterapii lub ewentualnie stosuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci wi\xc4\x85zki (IMRT). Chorzy z rakiem o po\xc5\x9brednim i wysokim ryzyku wymagaj\xc4\x85 dawki na\xc5\x9bwietlania oko\xc5\x82o 80\xc2\xa0Gy. U chorych z rakiem o po\xc5\x9brednim lub wysokim ryzyku wykorzystuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych (EBRT) stosowan\xc4\x85 samodzielnie lub w skojarzeniu z brachyterapi\xc4\x85 o niskiej (LDR) lub wysokiej mocy dawki (HDR). Nie ma dost\xc4\x99pnych wynik\xc3\xb3w randomizowanych bada\xc5\x84 klinicznych por\xc3\xb3wnuj\xc4\x85cych r\xc3\xb3\xc5\xbcne techniki radioterapii.\n_START_SECTION_\nRadioterapia z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych\n_START_PARAGRAPH_\nRadioterapia z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych (EBRT) jest metod\xc4\x85 radioterapii polegaj\xc4\x85c\xc4\x85 na podaniu promieniowania ze \xc5\xbar\xc3\xb3d\xc5\x82a po\xc5\x82o\xc5\xbconego w pewnej odleg\xc5\x82o\xc5\x9bci od leczonego. Metody planowania rozk\xc5\x82adu dawki pozwoli\xc5\x82y na precyzyjne okre\xc5\x9blenie po\xc5\x82o\xc5\xbcenia gruczo\xc5\x82u krokowego oraz otaczaj\xc4\x85cych struktur, co umo\xc5\xbcliwi\xc5\x82o dopasowanie wi\xc4\x85zki promieniowania do kszta\xc5\x82tu i obj\xc4\x99to\xc5\x9bci guza i ograniczenie obj\xc4\x99to\xc5\x9bci napromieniowywanych tkanek przy mo\xc5\xbcliwo\xc5\x9bci podania wi\xc4\x99kszej dawki promieniowania w obszarze nowotworu (radioterapia konformalna). W technice modulacji intensywno\xc5\x9bci wi\xc4\x85zki (IMRT) wykorzystuje si\xc4\x99 ruchome przes\xc5\x82ony umieszczone w przebiegu wi\xc4\x85zki w kolimatorze, kt\xc3\xb3re odpowiednio kierowane zgodnie z opracowanym planem ekspozycji optymalizuj\xc4\x85 rozk\xc5\x82ad promieniowania i dopasowuj\xc4\x85 je do gruczo\xc5\x82u krokowego, przy jednoczesnym zaoszcz\xc4\x99dzeniu innych prawid\xc5\x82owych struktur. Planowanie rozk\xc5\x82adu dawki promieniowania jest wykonywane komputerowo w oparciu o badania obrazowe pomagaj\xc4\x85ce okre\xc5\x9bli\xc4\x87 wyst\xc4\x99puj\xc4\x85ce stosunki anatomiczne. Obecnie technika modulacji intensywno\xc5\x9bci dawki jest standardow\xc4\x85 metod\xc4\x85 radioterapii raka gruczo\xc5\x82u krokowego. _NEWLINE_Kliniczny obszar napromieniowania (CTV) obejmuje ca\xc5\x82y gruczo\xc5\x82 krokowy oraz tkanki w najbli\xc5\xbcszym otoczeniu gruczo\xc5\x82u krokowego, w tym p\xc4\x99cherzyki nasienne. U chorych o niskim ryzyku obszar napromieniowania mo\xc5\xbce pomin\xc4\x85\xc4\x87 p\xc4\x99cherzyki nasienne. Kilka bada\xc5\x84 wskazuje na popraw\xc4\x99 czasu prze\xc5\xbcycia wolnego od nawrotu w zwi\xc4\x85zku z eskalacj\xc4\x85 dawek z oko\xc5\x82o 70\xc2\xa0Gy do 80\xc2\xa0Gy. Korzy\xc5\x9bci odnosz\xc4\x85 chorzy z rakiem o po\xc5\x9brednim i wysokim ryzyku, a nie odnosz\xc4\x85 ich chorzy o niskim ryzyku. W zwi\xc4\x85zku z tym najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej wykorzystuje si\xc4\x99 minimaln\xc4\x85 dawk\xc4\x99 ca\xc5\x82kowit\xc4\x85 przekraczaj\xc4\x85c\xc4\x85 74\xc2\xa0Gy._NEWLINE_Podanie wi\xc4\x99kszych pojedynczych dawek radioterapii (frakcji) bez zmiany dawki \xc5\x82\xc4\x85cznej jest nazywane hipofrakcjonowaniem. Frakcjonowanie radioterapii jest oparte na r\xc3\xb3\xc5\xbcnicy w mo\xc5\xbcliwo\xc5\x9bci naprawy materia\xc5\x82u genetycznego w obr\xc4\x99bie nowotworu i w prawid\xc5\x82owej tkance, kt\xc3\xb3ra w szybko proliferuj\xc4\x85cych kom\xc3\xb3rkach jest ni\xc5\xbcsza. Zastosowanie wy\xc5\xbcszych pojedynczych dawek mo\xc5\xbce sprzyja\xc4\x87 nasileniu niszczenia kom\xc3\xb3rek nowotworowych, a tak\xc5\xbce skraca czas leczenia. W raku stercza, ze wzgl\xc4\x99du na powoln\xc4\x85 proliferacj\xc4\x99, obserwuje si\xc4\x99 niski stosunek \xce\xb1/\xce\xb2 wynosz\xc4\x85cy 1,5. Sugeruje to wy\xc5\xbcsz\xc4\x85 wra\xc5\xbcliwo\xc5\x9b\xc4\x87 na zwi\xc4\x99kszon\xc4\x85 dawk\xc4\x99 promieniowania podan\xc4\x85 w jednej frakcji w por\xc3\xb3wnaniu do konwencjonalnych frakcji (1,8\xe2\x80\x932\xc2\xa0Gy). Wi\xc4\x99kszo\xc5\x9b\xc4\x87 bada\xc5\x84 oceniaj\xc4\x85cych zastosowanie hipofrakcjonowania to nierandomizowane serie z pojedynczych o\xc5\x9brodk\xc3\xb3w na niewielkich grupach chorych. W randomizowanych badaniach klinicznych umiarkowane hipofrakcjonowanie radioterapii z zastosowaniem 2,4\xe2\x80\x934\xc2\xa0Gy na frakcj\xc4\x99 przez 4\xe2\x80\x936 tygodni wykazuje podobn\xc4\x85 lub nie ni\xc5\xbcsz\xc4\x85 skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 od radioterapii frakcjonowanej konwencjonalnie. Brakuje danych dotycz\xc4\x85cych d\xc5\x82ugotrwa\xc5\x82ych obserwacji skuteczno\xc5\x9bci hipofrakcjonowania leczenia._NEWLINE_U chorych z rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim ryzyku stosuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki (IMRT) bez uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85cej hormonoterapii lub wykorzystuje si\xc4\x99 brachyterapi\xc4\x99. W tej grupie chorych w ramach teleterapii zwykle podaje si\xc4\x99 74\xe2\x80\x9378\xc2\xa0Gy. _NEWLINE_W grupie chorych z rakiem o po\xc5\x9brednim ryzyku stosuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki po\xc5\x82\xc4\x85czon\xc4\x85 z 4\xe2\x80\x936 miesi\xc4\x99czn\xc4\x85 ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 (ADT). U chorych nie mog\xc4\x85cych stosowa\xc4\x87 hormonoterapii w leczeniu wykorzystuje si\xc4\x99 radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki do \xc5\x82\xc4\x85cznej dawki 76\xe2\x80\x9380\xc2\xa0Gy lub teleradioterapi\xc4\x99 z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki \xc5\x82\xc4\x85czy si\xc4\x99 z brachyterapi\xc4\x85._NEWLINE_U chorych o wysokim ryzyku ze wzgl\xc4\x99du na mo\xc5\xbcliwo\xc5\x9b\xc4\x87 nawrotu poza obszarem poddanym leczeniu stosuje si\xc4\x99 leczenie skojarzone. Radioterapi\xc4\x99 z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki (IMRT) podaje si\xc4\x99 w zwi\xc4\x99kszonej dawce do 76\xe2\x80\x9380\xc2\xa0Gy albo radioterapi\xc4\x99 z modulacj\xc4\x85 intensywno\xc5\x9bci dawki do \xc5\x82\xc4\x85cznej dawki 46\xe2\x80\x9358\xc2\xa0Gy \xc5\x82\xc4\x85czy si\xc4\x99 z brachyterapi\xc4\x85 o wysokiej mocy dawki (HDR) do \xc5\x82\xc4\x85cznej dawki 80\xc2\xa0Gy. Je\xc5\x9bli jest to mo\xc5\xbcliwe, obszar napromieniowania poszerza si\xc4\x99 o w\xc4\x99z\xc5\x82y ch\xc5\x82onne miednicy. W leczeniu uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85cym konieczna jest d\xc5\x82ugotrwa\xc5\x82a hormonoterapia polegaj\xc4\x85ca na ablacji androgenowej (ADT) przez okres 2\xe2\x80\x933 lat.\n_START_SECTION_\nHormonoterapia w leczeniu skojarzonym z radioterapi\xc4\x85\n_START_PARAGRAPH_\nHormonoterapia jest elementem radykalnego leczenia skojarzonego z radioterapi\xc4\x85, kt\xc3\xb3rego celem jest poprawa wynik\xc3\xb3w leczenia. Hormonoterapia mo\xc5\xbce by\xc4\x87 leczeniem poprzedzaj\xc4\x85cym, jednoczasowym lub uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85cym radioterapi\xc4\x99. Leczenie hormonalne raka gruczo\xc5\x82u krokowego jest ukierunkowane na zale\xc5\xbcno\xc5\x9b\xc4\x87 tego nowotworu od androgen\xc3\xb3w. Polega na blokadzie wytwarzania androgen\xc3\xb3w w j\xc4\x85drach za pomoc\xc4\x85 agonist\xc3\xb3w gonadoliberyny (GnRH) lub antagonist\xc3\xb3w gonadoliberyny albo przez zablokowanie receptora androgenowego (AR) antyandrogenami (steroidowymi lub niesteroidowymi)._NEWLINE_W leczeniu skojarzonym z radioterapi\xc4\x85 hormonoterapia znajduje zastosowanie u chorych z rakiem o po\xc5\x9brednim i wysokim ryzyku. U chorych o po\xc5\x9brednim ryzyku ablacja androgenowa mo\xc5\xbce by\xc4\x87 stosowana przez 4\xe2\x80\x936 miesi\xc4\x99cy (tzw. kr\xc3\xb3tka hormonoterapia), a u chorych z rakiem o wysokim ryzyku ablacja androgenowa jest podawana przez 2\xe2\x80\x933 lata. W kilku du\xc5\xbcych badaniach u chorych w rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego o wysokim ryzyku stosuj\xc4\x85cych po\xc5\x82\xc4\x85czenie EBRT z ablacj\xc4\x85 androgenow\xc4\x85 (ADT) stwierdzono popraw\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia swoistego dla choroby oraz prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego w por\xc3\xb3wnaniu z chorymi otrzymuj\xc4\x85cymi wy\xc5\x82\xc4\x85cznie samodzieln\xc4\x85 radioterapi\xc4\x99. Podobnie w kilku randomizowanych badaniach wykazano popraw\xc4\x99 prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego oraz prze\xc5\xbcycia swoistego dla choroby nowotworowej u chorych o po\xc5\x9brednim ryzyku nawrotu po radioterapii stosuj\xc4\x85cych 4\xe2\x80\x936 miesi\xc4\x99czn\xc4\x85 ablacj\xc4\x99 androgenow\xc4\x85. W badaniu RTOG 9910 u chorych poddanych radioterapii z rakiem o po\xc5\x9brednim ryzyku por\xc3\xb3wnywano skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 ablacji androgenowej trwaj\xc4\x85cej 4 miesi\xc4\x85ce z leczeniem trwaj\xc4\x85cym 9 miesi\xc4\x99cy i nie wykazano przewagi leczenia trwaj\xc4\x85cego d\xc5\x82u\xc5\xbcej ni\xc5\xbc 4 miesi\xc4\x85ce. W grupie chorych z rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim ryzyku stosuje si\xc4\x99 aktywny nadz\xc3\xb3r, prostatektomi\xc4\x99 lub radioterapi\xc4\x99 z p\xc3\xb3l zewn\xc4\x99trznych albo brachyterapi\xc4\x99 bez uzupe\xc5\x82niaj\xc4\x85cej hormonoterapii. Samodzielna ablacja androgenowa, czyli bez po\xc5\x82\xc4\x85czenia z radioterapi\xc4\x85, w grupie chorych z miejscowo ograniczonym (czyli bez przerzut\xc3\xb3w) rakiem gruczo\xc5\x82u krokowego o niskim ryzyku nie poprawia prze\xc5\xbcycia ca\xc5\x82kowitego leczonych i jest stosowana jedynie w leczeniu o za\xc5\x82o\xc5\xbceniu paliatywnym.\n_START_SECTION_\nWeterynaria\n_START_PARAGRAPH_\nRak gruczo\xc5\x82u krokowego w weterynarii jest stosunkowo rzadk\xc4\x85 chorob\xc4\x85, dotycz\xc4\x85c\xc4\x85 przede wszystkim ps\xc3\xb3w. Najcz\xc4\x99\xc5\x9bciej rozpoznaje si\xc4\x99 gruczolakoraka, a rzadziej raka p\xc5\x82askonab\xc5\x82onkowego, raka urotelialnego oraz raka niezr\xc3\xb3\xc5\xbcnicowanego._NEWLINE_Nowotw\xc3\xb3r charakteryzuje si\xc4\x99 agresywnym przebiegiem, w oko\xc5\x82o 80% przypadk\xc3\xb3w jest rozpoznawany, gdy obecne s\xc4\x85 ju\xc5\xbc przerzuty. Choroba mo\xc5\xbce objawia\xc4\x87 si\xc4\x99 krwiomoczem, utykaniem tylnych ko\xc5\x84czyn, bolesno\xc5\x9bci\xc4\x85, utrat\xc4\x85 apetytu i utrat\xc4\x85 masy. Badanie przez odbyt pozwala wykaza\xc4\x87 obecno\xc5\x9b\xc4\x87 twardej asymetrycznej masy w obr\xc4\x99bie stercza. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania cytologicznego lub histopatologicznego materia\xc5\x82u tkankowego uzyskanego podczas biopsji przezodbytniczej, przezkroczowej lub otwartej. Nie jest znana metoda pozwalaj\xc4\x85ca na wyleczenie, kastracja nie jest skuteczna. W leczeniu paliatywnym stosuje si\xc4\x99 cystostomi\xc4\x99, umieszcza si\xc4\x99 stent w drogach moczowych oraz podaje leki przeciwb\xc3\xb3lowe. Mo\xc5\xbcliwe jest wykorzystanie chemioterapii z podaniem mitoksantronu.\n_START_SECTION_\nHistoria\n_START_PARAGRAPH_\nPierwszy opis raka gruczo\xc5\x82u krokowego poda\xc5\x82 John Adams w 1853 roku. Choroba nie by\xc5\x82a rozpoznawana, dop\xc3\xb3ki nie powodowa\xc5\x82a dolegliwo\xc5\x9bci z powodu zablokowania dr\xc3\xb3g moczowych albo przerzut\xc3\xb3w do ko\xc5\x9bci lub narz\xc4\x85d\xc3\xb3w wewn\xc4\x99trznych. Przed XX wiekiem chirurgiczne leczenie raka gruczo\xc5\x82u krokowego polegaj\xc4\x85ce na usuni\xc4\x99ciu obturuj\xc4\x85cych mas stercza przeprowadzano wy\xc5\x82\xc4\x85cznie w celu \xc5\x82agodzenia niedro\xc5\xbcno\xc5\x9bci dr\xc3\xb3g moczowych i nie wypracowano \xc5\xbcadnej techniki usuni\xc4\x99cia gruczo\xc5\x82u krokowego. Pierwsz\xc4\x85 prostatektomi\xc4\x99 z powodu raka w 1904 roku wykona\xc5\x82 Hugh Hampton Young. Zastosowana metoda sta\xc5\x82a si\xc4\x99 standardem leczenia przez kolejne 40 lat. Zabieg by\xc5\x82 wykonywany g\xc5\x82\xc3\xb3wnie z zamiarem paliatywnym, dopiero p\xc3\xb3\xc5\xbaniej upowszechni\xc5\x82 si\xc4\x99 jako metoda leczenia z zamiarem wyleczenia. W 1945 roku Terrence Millin wprowadzi\xc5\x82 operacje z dost\xc4\x99pu za\xc5\x82onowego, kt\xc3\xb3ra mia\xc5\x82a przewag\xc4\x99 nad metod\xc4\x85 z dost\xc4\x99pu kroczowego. W latach 80. wprowadzono kolejne modyfikacje techniki operacyjnej zmniejszaj\xc4\x85ce krwawienie i u\xc5\x82atwiaj\xc4\x85ce zachowanie p\xc4\x99czk\xc3\xb3w naczyniowo-nerwowych._NEWLINE_Pierwsze pr\xc3\xb3by stosowania radioterapii w celu leczenia raka stercza datuj\xc4\x85 si\xc4\x99 na pocz\xc4\x85tek XX wieku, w 1904 roku teleradioterapi\xc4\x99 wykorzystano w celu leczenia zaawansowanej choroby. Radioterapia wi\xc4\x85za\xc5\x82a si\xc4\x99 ze znacznymi dzia\xc5\x82aniami niepo\xc5\xbc\xc4\x85danymi, a ponadto w\xc3\xb3wczas stosowane techniki nie pozwala\xc5\x82y na skuteczne leczenie g\xc5\x82\xc4\x99boko po\xc5\x82o\xc5\xbconych struktur jak gruczo\xc5\x82 krokowy. Wprowadzenie hormonoterapii w latach 40. XX wieku spowodowa\xc5\x82o zmniejszenie zainteresowania radioterapi\xc4\x85. Jednak opracowane w latach 50. wysokoenergetyczne systemy radioterapii z zastosowaniem kobaltu umo\xc5\xbcliwi\xc5\x82o penetracj\xc4\x99 promieniowania do g\xc5\x82\xc4\x99bszych poziom\xc3\xb3w. Pojawi\xc5\x82y si\xc4\x99 doniesienia o wyleczeniu chorych za pomoc\xc4\x85 radioterapii. R\xc3\xb3wnie\xc5\xbc w latach 50. zacz\xc4\x99to stosowa\xc4\x87 metody brachyterapii polegaj\xc4\x85ce na umieszczeniu igie\xc5\x82 z radioaktywnym z\xc5\x82otem w obr\xc4\x99b gruczo\xc5\x82u krokowego i okoliczne tkanki. Dzi\xc4\x99ki wprowadzeniu w latach 80. nowych technik umieszczania radioaktywnych implant\xc3\xb3w, kt\xc3\xb3re poprawi\xc5\x82y bezpiecze\xc5\x84stwo i skuteczno\xc5\x9b\xc4\x87 leczenia, zwi\xc4\x99kszy\xc5\x82o si\xc4\x99 zainteresowanie brachyterapi\xc4\x85. Kolejne post\xc4\x99py teleradioterapii by\xc5\x82y zwi\xc4\x85zane z wprowadzaniem nowych technik dostarczania promieniowania i planowania dawki, kt\xc3\xb3re umo\xc5\xbcliwi\xc5\x82o zastosowanie wy\xc5\xbcszej dawki leczenia przy zaoszcz\xc4\x99dzeniu s\xc4\x85siednich tkanek._NEWLINE_W latach 90. XIX wieku zaobserwowano zmniejszenie obj\xc4\x99to\xc5\x9bci gruczo\xc5\x82u krokowego po chirurgicznej kastracji, przez co zacz\xc4\x99\xc5\x82a by\xc4\x87 ona stosowana w celu zmniejszenia objaw\xc3\xb3w niedro\xc5\xbcno\xc5\x9bci dr\xc3\xb3g moczowych. W 1941 roku Charles Huggins powi\xc4\x85za\xc5\x82 raka gruczo\xc5\x82u krokowego z aktywno\xc5\x9bci\xc4\x85 hormonaln\xc4\x85 i zaobserwowa\xc5\x82 popraw\xc4\x99 po podaniu estrogen\xc3\xb3w. Za swoje odkrycie w 1966 roku otrzyma\xc5\x82 Nagrod\xc4\x99 Nobla. Kolejne post\xc4\x99py w hormonoterapii raka stercza s\xc4\x85 zwi\xc4\x85zane z rozwojem metod blokowania produkcji androgen\xc3\xb3w oraz oddzia\xc5\x82ywania androgen\xc3\xb3w z ich receptorami. Kluczowym odkryciem by\xc5\x82o poznanie roli i budowy LHRH, kt\xc3\xb3re pozwoli\xc5\x82o na opracowanie analog\xc3\xb3w tego neurohormonu. Pod koniec lat 70. by\xc5\x82o ju\xc5\xbc wiadome, \xc5\xbce podanie analog\xc3\xb3w LHRH powoduje spadek st\xc4\x99\xc5\xbcenia androgen\xc3\xb3w, co powodowa\xc5\x82o popraw\xc4\x99 dolegliwo\xc5\x9bci chorych. W 1977 roku Andrew Schally i Roger Guillemin za odkrycia dotycz\xc4\x85ce budowy i roli hormon\xc3\xb3w podwzg\xc3\xb3rzowych otrzymali Nagrod\xc4\x99 Nobla. W latach 70. opracowano pierwszy antyandrogen \xe2\x80\x93 cyprateton._NEWLINE_Badania dotycz\xc4\x85ce chemioterapii w raku gruczo\xc5\x82u krokowego prowadzono od lat 50. W ma\xc5\x82ych badaniach z lat 50. i 60. oceniano leki alkiluj\xc4\x85ce. W 1975 roku w leczeniu og\xc3\xb3lnoustrojowym raka opornego na kastracj\xc4\x99 wprowadzono program z\xc5\x82o\xc5\xbcony z 5-fluorouracylu i cyklofosfamidu. Nast\xc4\x99pnie w latach 90. standardem leczenia przerzutowego raka stercza sta\xc5\x82 si\xc4\x99 mitoksantron z kortykosteroidem. Nast\xc4\x99pnie w badaniu TAX327 zaobserwowano przewag\xc4\x99 docetakselu nad mitoksantronem.'