b'\n_START_ARTICLE_\nNekrotiseeriv fastsiit\n_START_PARAGRAPH_\nNekrotiseeruv fastsiit on pehmete kudede bakteriaalne infektsioon, mida seostatakse suure suremusega._NEWLINE_Haigust iseloomustavad p\xc3\xb5letik ja nekroos, mis saavad alguse lihaseid ja nahaalust rasvkude \xc3\xbcmbritsevast fastsiast (sidekirmest), mis hiljem levib nahale. Lihaskoe haaratust v\xc3\xb5ib, aga ei pruugi esineda. Seega on infektsioon peamiselt kudedes ja fastsias._NEWLINE_Nekrotiseeruv fastsiit jaotatakse vastavalt mikroobide esinemisele ja infektsiooni paikmele kahte suurde gruppi:_NEWLINE_1. t\xc3\xbc\xc3\xbcpi infektsioon on pol\xc3\xbcmikroobne koos v\xc3\xa4hemalt \xc3\xbche anaeroobiga ning esineb peamiselt kehat\xc3\xbcvel, k\xc3\xb5hul ja lahkliha piirkonnas. Pol\xc3\xbcmikroobset vormi esineb hinnanguliselt u 17\xe2\x80\x9366% juhtudest._NEWLINE_2. t\xc3\xbc\xc3\xbcpi infektsioon on monomikroobne, mille p\xc3\xb5hjustaja on k\xc3\xb5ige sagedamini A-grupi \xce\xb2-hemol\xc3\xbc\xc3\xbctiline streptokokk, ning esineb sagedamini j\xc3\xa4semetel . Monomikroobse vormi korral on \xc3\xbcldjuhul haiguse kulg kiirem._NEWLINE_Eelnevalt p\xc3\xb5etud haigused suurendavad m\xc3\xa4rkimisv\xc3\xa4\xc3\xa4rselt nekrotiseeriva fastsiidi riski. See on t\xc3\xb5en\xc3\xa4oliselt \xc3\xbcks p\xc3\xb5hjus, miks lastel esineb seda haigust tunduvalt harvem kui t\xc3\xa4iskasvanutel. T\xc3\xa4iskasvanutel on haiguse surmavus 7\xe2\x80\x9360% , vasts\xc3\xbcndinutel kuni 88%.\n_START_SECTION_\nEpidemioloogia\n_START_PARAGRAPH_\nNekrotiseeruv fastsiit on laste seas haruldane, ent raske kuluga haigus, eriti, kui ravi varases etapis viibib. Ameerikas l\xc3\xa4biviidud uuringus oli aastatel 2009\xe2\x80\x932012 nekrotiseeriva fastsiidi esinemissagedus 1,12 juhtumit 10 000 haiglast v\xc3\xa4lja kirjutatud lapse kohta. Haigestunud laste keskmine vanus oli 10 eluaastat. V\xc3\xb5rreldes varasemaga on laste haigestumise vanus t\xc3\xb5usnud. \xc3\x9cks v\xc3\xb5imalik p\xc3\xb5hjus on tuuler\xc3\xb5ugetevastane vaktsineerimine, mille t\xc3\xb5ttu on noores eas tuuler\xc3\xb5ugetesse haigestumine v\xc3\xa4henenud. Haiguse esinemine ei s\xc3\xb5ltu soost, rassist ega sotsiaalmajanduslikust staatusest, k\xc3\xbcll aga on ladinaameeriklastel suurem suremus._NEWLINE_Kanadas Hamiltoni linnas asuvas haiglas, mille teeninduspiirkonda kuulub umbes kaks miljonit inimest, diagnoositi k\xc3\xbcmne aasta jooksul 15 nekrotiseeriva fastsiidi juhtu._NEWLINE_Arvatakse, et kuni 85% juhtudest esineb sporaadiliselt ja 10% juhtudest on seotud haiglatekkese infektsiooniga. Prognoosi kohaselt puutub iga kirurg oma karj\xc3\xa4\xc3\xa4ri jooksul kokku v\xc3\xa4hemalt \xc3\xbche nekrotiseeriva fastsiidi juhuga.\n_START_SECTION_\nEtioloogia ja riskitegurid\n_START_PARAGRAPH_\nNekrotiseeriva fastsiidi puhul on peamised riskitegurid eelnev trauma, hiljutine v\xc3\xb5i k\xc3\xa4esolev tuuler\xc3\xb5ugete infektsioon, s\xc3\xbcsteemne haigus nagu sensoorne neuropaatia v\xc3\xb5i s\xc3\xbcsteemne luupus, teised infektsioonid, nagu sinusiit v\xc3\xb5i kopsup\xc3\xb5letik. Teiste kaasuvate haigustena v\xc3\xb5ivad esineda veel vere h\xc3\xbc\xc3\xbcbivuse h\xc3\xa4ired, elektrol\xc3\xbc\xc3\xbctide tasakaaluh\xc3\xa4ired, diabeet ja \xc3\xbclekaalulisus, kusjuures kahte esimest seostatakse m\xc3\xa4rgatavalt suurema suremusega. Siiski esinevad paljud juhud lastel, kellel riskitegurid puuduvad. Laste puhul on kaasuv haigus anamneesis 15%-l juhtudest ning u 25%-l juhtudest ei ole fastsiidi teket v\xc3\xb5imalik seostada mingi kindla s\xc3\xbcndmusega (nt trauma). T\xc3\xa4iskasvanute puhul esineb seevastu umbes 2/3 patsientidest m\xc3\xb5ni muu kaasuv haigus. Varem tervete inimeste infektsiooni seostatakse A-grupi streptokokiga._NEWLINE_Sagedasemad tekitajad on A-grupi streptokokid ja Staphylococcus aureus. Harvematel juhtudel on infektsiooni p\xc3\xb5hjustajad gramnegatiivsed bakterid ja anaeroobid. V\xc3\xb5ib esineda ka pol\xc3\xbcmikroobset infektsiooni, mille puhul on ainsa riskitegurina tuvastatud tuuler\xc3\xb5ugete p\xc3\xb5demine.\n_START_SECTION_\nPatof\xc3\xbcsioloogia\n_START_PARAGRAPH_\nEelnevalt kirjeldatud bakterite p\xc3\xb5hjustatud infektsioonid ei ole \xc3\xbcldjuhul eluohtlikud, erinevalt nekrotiseerivast fastsiidist. Selle t\xc3\xa4pne p\xc3\xb5hjus on teadmata, kuid arvatakse, et nekrotiseerivat fastsiiti p\xc3\xb5hjustavad bakterid on muteerunud, mille t\xc3\xb5ttu neil \xc3\xb5nnestub organismi immuuns\xc3\xbcsteemi kaitsetegureid v\xc3\xa4ltida. S\xc3\xb5ltumata tekitajast on haiguse kulg jaotatud kolme etappi. Esimeses etapis toimub angiotrombootiline bakteriaalne invasioon, sellele j\xc3\xa4rgneb lokaalne koe nekroos, mis l\xc3\xb5peb toksiinide vabanemisega. Varases j\xc3\xa4rgus tekkiv lokaalne isheemia soodustab koe nekroosi ning teiselt poolt p\xc3\xa4rsib antibakteriaalse ravi efektiivsust. Kiirelt tekkiv tromboos takistab infektsiooni levikut s\xc3\xbcgavamatesse kudedesse, mist\xc3\xb5ttu nekrotiseeriv fastsiit levib eelk\xc3\xb5ige horisontaalselt.\n_START_SECTION_\nKliiniline pilt\n_START_PARAGRAPH_\nNekrotiseeriva fastsiidi puhul ei ole anamneesis ja objektiivsel uurimisel tihti patognoomilisi v\xc3\xb5i t\xc3\xb5sisele patoloogiale viitavaid tunnuseid. Samas v\xc3\xb5ib olukord kriitiliseks muutuda juba 24 tunni jooksul. Kuigi enamikul patsientidest esineb palavik, siis vaid v\xc3\xa4hem kui pooltel on see \xc3\xbcle 38 kraadi. Haigetel kirjeldatakse sageli tursete ja er\xc3\xbcteemide esinemist, valu v\xc3\xb5i hellust ja tahh\xc3\xbckardiat, nekrootilise koe leidu kirjeldatakse seevastu v\xc3\xb5rdlemisi harva. Kuna infektsioon tabab esmalt nahaalust kude ja lihasfastsiat, siis pindmise naha haaratus toimub haiguse hilises faasis ning varasele diagnoosimisele kaasa ei aita. Kahtlust \xc3\xa4ratav tegur v\xc3\xb5iks olla ebaproportsionaalselt tugev valu._NEWLINE_Lastel v\xc3\xb5ivad klassikalised s\xc3\xbcmptomid, nagu palavik ja er\xc3\xbcteem, olla veelgi hilisemad, muutes diagnoosi samuti veelgi hilisemaks, ning \xc3\xbchtlasi ei pruugi lapsed olla v\xc3\xb5imelised valu iseloomustama._NEWLINE_Vereanal\xc3\xbc\xc3\xbcsides esineb sagedasti aneemiat (hemoglobiin < 125 g/L), h\xc3\xbcponatreemiat (Na < 135 mEq/L) ja leukots\xc3\xbctoosi (WBC > 15 \xc3\x97 109/L). \xc3\x84geda faasi valkudest esineb C-reaktiivse valgu t\xc3\xb5usu. CRV ja kreatiniini kinaasi m\xc3\xa4rkimisv\xc3\xa4\xc3\xa4rne t\xc3\xb5us v\xc3\xb5iks aidata nekrotiseerivat fastsiiti eristada tselluliidist. K\xc3\xb5ige sagedamini on infektsiooni lokalisatsiooniks alaj\xc3\xa4semed ja lahkliha piirkond._NEWLINE_V\xc3\xa4ga oluline on \xc3\xb5igeaegne verek\xc3\xbclvide v\xc3\xb5tmine, mis v\xc3\xb5imaldab hiljem rakendada etiotroopset antibakteriaalset ravi. Radioloogilisteks uuringuteks ei ole \xc3\xbcldjuhul vajadust._NEWLINE_\xc3\x9che t\xc3\xa4iskasvanute seas tehtud uuringu j\xc3\xa4rgi hilineb diagnoos 85\xe2\x80\x93100%-l juhtudest. Samal ajal on aga varasel ravil m\xc3\xa4rkimisv\xc3\xa4\xc3\xa4rne roll t\xc3\xbcsistuste ja letaalsuse v\xc3\xa4hendamisel. T\xc3\xa4iskasvanute seas on kasutusel LRINEC-i (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) skoor, mis jagab patsiendid madala, keskmise ja k\xc3\xb5rge riskiga klassi vastavalt nekrotiseeriva fastsiidi esinemist\xc3\xb5en\xc3\xa4osusele. LRINEC-i skoor v\xc3\xb5iks eelk\xc3\xb5ige olla abiks, eristamaks nekrotiseerivat fastsiiti teistest pehme koe infektsioonidest, nagu tselluliit. Sellel meetodil on madal sensitiivsus, kuid k\xc3\xb5rge spetsiifilisus, mille t\xc3\xb5ttu v\xc3\xb5ib palju esineda valepositiivsust. Haiguse rasket kulgu arvestades on see aga aktsepteeritav. Interpreteerimisel tuleb kindlasti arvestada v\xc3\xb5imaliku maksa- ja/v\xc3\xb5i neerupuudulikkusega. V\xc3\xa4lja on pakutud modifitseeritud P-LRINEC-i skoor, mis on kohandatud laste populatsioonile. Selle j\xc3\xa4rgi on k\xc3\xb5ige olulisemal kohal CRV > 20\xc2\xa0mg/L ja Na < 135 mEq/L, mille korral peaks tugevalt kaaluma nekrotiseeriva fastsiidi diagnoosi. M\xc3\xb5istagi ei t\xc3\xb6\xc3\xb6ta \xc3\xbckski skoorings\xc3\xbcsteem isoleeritult, nii on seegi m\xc3\xb5eldud vaid abistavaks teguriks.\n_START_SECTION_\nRavi\n_START_PARAGRAPH_\nRavi nurgakivid on raske infektsiooni puhul laia toimespektriga antibakteriaalne ravi, millele j\xc3\xa4rgneb infektsioonikolde kirurgiline kontroll koos organfunktsioonide toetamisega. Vajalik v\xc3\xb5ib olla korduv kirurgiline nekroosi eemaldamine ning hiljem ka nahaplastika. Antibiootikumist \xc3\xbcksi ei piisa ning kindlasti tuleb j\xc3\xa4tkata kirurgilise infektsiooni kontrolliga, ilma milleta on letaalsus ligi 100%. K\xc3\xb5ige sagedasem tekitaja on k\xc3\xbcll streptokokk, kuid esmase valikuna penitsilliini ainsa preparaadina \xc3\xbcldiselt pigem ei soovitata. P\xc3\xb5hjenduseks on toodud suurt bakterite kontsentratsiooni, mille t\xc3\xb5ttu penitsilliin v\xc3\xb5ib j\xc3\xa4\xc3\xa4da ebaefektiivseks. Seet\xc3\xb5ttu on soovitatud juurde lisada klindam\xc3\xbctsiin. Klindam\xc3\xbctsiinil on lisaks otsene m\xc3\xb5ju ka antitoksiinidele, pakkudes seel\xc3\xa4bi suuremat kaitset raske streptokokkinfektsiooni puhul, millel on toimetka anaeroobsetele tekitajatele. Hiljem on soovitatav antibakteriaalset ravi korrigeerida s\xc3\xb5ltuvalt k\xc3\xbclvide tulemustest._NEWLINE_Ravi tulemuslikkus ja haiguse suremus on otseses seoses nekrootilise koe eemaldamise kiirusega ning antibakteriaalset ravi k\xc3\xa4sitletakse pigem kui toetavat ravi._NEWLINE_Keskmine aeg haige presentatsioonist kuni antibiootikumravi alustamiseni on 2,5 tundi ja keskmine aeg operatiivse ravini 22 tundi. Neil, kes j\xc3\xb5uavad kirurgilisele ravile v\xc3\xa4hem kui 24 tunni jooksul, on elulemus tunduvalt parem kui neil, kes j\xc3\xb5uavad sinna hiljem. \xc3\x9chele haigele tehakse 2\xe2\x80\x9310 operatsiooni ja haiglas veedetud aeg j\xc3\xa4\xc3\xa4b 3\xe2\x80\x9336 p\xc3\xa4eva vahele._NEWLINE_Kanadas tehtud uuringust selgus, et lapsed, kelle triaa\xc5\xbeikategooria oli k\xc3\xb5rgem, ei saanud varasemat antibakteriaalset ravi, \xc3\xbchtlasi ei j\xc3\xb5udnud nad varem kirurgilisele konsultatsioonile ega ravile, v\xc3\xb5rreldes nendega, kelle triaa\xc5\xbeikategooria oli madalam. See ilmestab veelgi nekrotiseeriva fastsiidi varjatud iseloomu.\n_START_SECTION_\nT\xc3\xbcsistused\n_START_PARAGRAPH_\nP\xc3\xa4rast operatiivset ravi v\xc3\xb5ib osutuda vajalikuks nahaplastika. T\xc3\xb5sise t\xc3\xbcsistusena v\xc3\xb5ib umbes viiendikul esineda septilist \xc5\xa1okki ja kompartments\xc3\xbcndroomi. \xc3\x84gedat respiratoorset distressi s\xc3\xbcndroomi, testikulaarset atroofiat, tromboosi ja septilist artriiti esineb harvem. Toksilise \xc5\xa1oki s\xc3\xbcndroomi v\xc3\xa4ljakujunemisel on haigete letaalsus uuringute j\xc3\xa4rgi kuni 100%.'