
_START_ARTICLE_
ناظمة قلبية اصطناعية
_START_PARAGRAPH_
النَّاظِمَة أو النَّاظِمَة القَلْبِيَّة أو منظّم ضربات القلب (بالإنجليزية: pacemaker) أو الناظمة القلبية الاصطناعية أو منظّم ضربات القلب الاصطناعي (بالإنجليزية: artificial pacemaker)، لكي لا يختلط المفهوم بمنظّم ضربات القلب الطبيعي) هو عبارة عن جهاز طبي يستخدم تَدَفُّعاتُ كهربائية، تصل عبر أقطاب تضمن إنقباض عضلات القلب، لتنظّم ضربات القلب._NEWLINE_إن الغرض الأساسي من منظّم ضربات القلب هو المحافظة على معدل ضربات القلب بشكل كافي، إما لأن سرعة منظّم ضربات القلب الطبيعي غير كافية، أو أن نظام التوصيل الكهربائي للقلب به إحصار. منظم ضربات القلب الحديث قابل للبرمجة خارجيا بحيث يسمح لطبيب القلب تحديد صيغة الإنظام لكل مريض على حدة. بعض الأجهزة تحتوي على منظّم ضربات القلب ومُزيلُ الرَّجَفان في جهاز واحد. والبعض الآخر يحتوي على أقطاب متعددة تقوم بتنبيه مواقع متباينة داخل القلب وتحسّن بدورها تزامن البطينين في القلب.
_START_SECTION_
المنشأ
_START_PARAGRAPH_
في عام 1889 نشر جون اليكسندر ماك وليام (John Alexander MacWilliam) تقريرا في المجلة الطبية البريطانية لتجربته في أن تعريض قلب الإنسان لنبضات كهربائية في حالة توقف الانقباض سوف يؤدي إلى انقباض بطيني و أنه بالإمكان إثارة نظم قلبي ما بين 60-70 نبضة في الدقيقة من خلال تطبيق نبضات على تباعد يساوي 60-70\الدقيقة._NEWLINE_في عام 1926 قام الدكتور مارك ليدويل (Dr Mark C Lidwill) من مستشفى الأمير ألفريد الملكي في سيدني بدعم من الفيزيائي ايدجار بوث (Edgar H. Booth) من جامعة سيدني، بابتكار جهاز محمول موصول بنقطة مضيئة يحتوي الجهاز على قطبان الأول يتصل برقعة جلدية غارقة بمحلول ملحي قوي أما الآخر فيتكون من إبرة معزولة بالكامل ما عدا رأسها تستقر في غرفة القلب المناسبة لها. يتفاوت معدل الناظمة من 80 إلى 120 نبضة في الدقيقة كما وتتفاوت الفولطية من 1.5 إلى 120 فولت. في عام 1928 استخدم الجهاز لإحياء مليص (وليد ميت) في (Crown Street Women's Hospital, Sydney) الذي استمر قلبه بالنبض من تلقاء نفسه بعد عشر دقائق من تحفيزه بواسطة الجهاز._NEWLINE_في عام 1932 عمل اِخْتِصَاصِيُّ الفيزيُولُوجْيا البرت هايمان بشكل مستقل ووصف أداته الكهرميكانيكية والمزودة بالطاقة عن طريق محرّك وقد أطلق على اختراعه اسم "ناظمة اصطناعية" وهو الاسم المستخدم حتى هذا الوقت._NEWLINE_وتعزى الفجوة الواضحة في نشر الأبحاث التي أجريت المعقودة منذ بداية ال1930 وحتى الحرب العالمية الثانية إلى إدراك العامة للتدخل في الطبيعة "بإحياء الموتى". وعلى سبيل المثال لم يقم هايمان بنشر المعلومات المتعلقة باستخدام الناظمة التي قام باختراعها للإنسان وذلك بسبب التداعيات السلبية سواء بين زملائه الفيزيائيين أو في تقارير الصحف آنذاك. ليدويل كان مدركا لذلك الأمر ولم يكمل تجاربه على البشر.
_START_SECTION_
جهاز بطريق الجلد
_START_PARAGRAPH_
أنشأ المهندس الكهربائي الكندي جون هوبس الناظمة الخارجية في العام 1950 بإشراف جراح القلب والصدر ويلفرد جوردون بيجلو في مستشفى تورنتو العام. جهاز خارجي أساسي باستخدام تكنولوجيا الصمام المفرغ لتؤمن إنظام عبر الجلد ، وقد كان هذا إلى حد ما مؤلم للمريض الذي يستخدم الجهاز، كما وأنه يزوّد الجهاز بالطاقة عبر مقبس تيار متناوب مما يجعل احتمالية عشوائية الاتصال الكهربائي للمريض والذي من المحتمل أن يولد رجفان بطيني._NEWLINE_قام عدد من المبتكرين – ومنهم باول زول- بصنع أجهزة أصغر حجما لكن ظلت الأجهزة الناظمة عبر الجلد كبيرة على مر السنوات تحتاج إلى بطارية قابلة للشحن ذات حجم كبير كمزوّد للطاقة._NEWLINE_في عام 1957 ويليم ويريخ نشر نتائج لبحث أجري في جامعة منيسوتا. هذه الدراسات أثبتت القدرة على استعادة معدل ضربات القلب، النتاج القلبي و معدل الضغط الأبهري في الحيوانات التي كانت تعاني من إحصار قلبي كامل عن طريق استخدام قطب كهربائي لعضلة القلب._NEWLINE_في عام 1958 قام الطبيب الكولومبي البرتو فيجارانو لفيردي والمهندس الكهربائي الكولومبي جورج رينولدز بومبو بإنشاء ناظمة قلبية خارجية مماثلة للتي أنشأها هوبس و زول، وتبلغ من الوزن 45 كغم وتزود بالطاقة عبر بطارية الرصاص 12فولت، لكنها متصلة بأقطاب كهربائية مرتبطة بالقلب. هذا الجهاز استخدم بنجاح للإبقاء على كاهن يبلغ من العمر 70 عام جيراردو فلورز._NEWLINE_إن التطور الذي طرأ على ترانزيستورات السيليكون وتوفرها التجاري للمرة الأولى في عام 1956 يعد حدثا محوريا أدى إلى تطوير علمي سريع في الناظمات القلبية.
_START_SECTION_
جهاز قابل للإرتداء
_START_PARAGRAPH_
في عام 1958 أنتج المهندس ايرل باكن من منيبولس منيسوتا أول ناظمة خارجية قابلة للإرتداء للمريض س.والتن ليتشيلي. ناظمة تحتوي على ترانزيستور تحفظ بصندوق بلاستيكي صغير لها ضوابط تسمح بتعديل معدل ضربات القلب والنتاج القلبي وتتصل بأسلاك توصيل كهربائية تمر عبر جلد المريض لتنتهي بأقطاب متصلة بسطح عضلة القلب. _NEWLINE_إحدى المرضى الأوائل لاستخدام ناظمة لوكس كانت امرأة في الثلاثين من العمر حيث أجريت العملية في 1964 في مستشفى رادكليف في اوكسفورد على يد الجراح آلف جاننينغ من جنوب افريقيا والذي أصبح لاحقا بروفيسور كان تلميذا للدكتور كريستيان بارنارد. هذه العملية الرائدة كانت بتوجيه مستشار القلب د.بيتر سليت في مستشفى رادكليف في اوكسفورد وفريق البحث الخاص به من مستشفى سانت جورج في لندن. أصبح د.سليت بروفيسور في طب القلب والأوعية الدموية في جامعة أوكسفورد.
_START_SECTION_
جهاز مزروع
_START_PARAGRAPH_
أول تطبيق عملي لزراعة ناظمة في البشر كان في عام 1958 في معهد كارولينسكا سولنا|كارولينسكا-سولنا، السويد باستخدام ناظمة من تصميم رون ميفست و الجراح آكي سيننينغ، الجهاز متصل بأقطاب كهربائية ترتبط بعضلة القلب عن طريق عملية بَضْعُ الصَّدْر (Thoracotomy). وقد فشل الجهاز بعد ثلاث ساعات من زراعته. وتم زراعة الجهاز الثاني والذي استمر لمدة يومين. أول مريض قام بزراعة ناظمة، آرني لارسون، وقد حصل على 26 جهاز مختلف خلال حياته. توفي في عام 2001، عن عمر يناهز ال 86، عايش المخترع وكذلك الجراح._NEWLINE_عام في عام 1959 ظهرت لأول مرة الناظمة عبر الوريد على يد سيمور فورمان و دون شويل حيث أن قطب القسطرة يتم إدخاله عبر الوريد البازلي (basilic vein)_NEWLINE_في شباط من العام 1960 تمت زراعة نسخة معدلة لتصميم السويدي الميفست في الاوروغواي في مستشفى كوسمو 1 على يد الطبيبان اورستس فيندرا و روبرتو روبيو. ولقد دام هذا الجهاز حتى توفي المريض في مرض آخر بعد تسعة أشهر. الجهاز الأول السويدي التصميم اعتمد استخدام بطاريات قابلة للشحن عن طريق الحث من الخارج. وكانت أول الأجهزة المزروعة في أميركا_NEWLINE_الناظمات المزروعة في الجسم والتي شيدت من قبل المهندس ويلسون جريتباتش تم استخدامها في البشر من أبريل 1960 بعد تجارب واسعة النطاق على الحيوانات. تباينت ابتكار جريتباتش من الأجهزة السويدية السابقة في استخدام الخلايا الأولية (بطارية الزئبق) كمصدر للطاقة. أول مريض عاش 18 شهرا أخرى._NEWLINE_كان الاستخدام الأول للناظمات عبر الوريد بالتزامن مع الناظمات المزروع من قبل باروسنت في أميركا، لاجيرجين في السويد و جين-جاكيوس ويلت في فرنسا في 1962-1963. وتطلب عملية عبر الوريد؛ إحداث جرح في الوريد لإدخال قطب القسطرة بتوجيه التَنْظيرٌ التَأَلُّقِيّ (Fluoroscopy) إلى أن تم ايداعه داخل الترابيق من البطين الأيمن. وقد كانت هذه الطريقة هي الأفضل في منتصف ال 1960._NEWLINE_قام جراح القلب ليون ابرامز و المهندس الطبي راي لايتوود بتطوير وزرع أول ناظمة قلبية تخضع لسيطرة وتحكم المريض بمعدل ضربات القلب في عام 1960 بجامعة برمنغهام. وكانت أول زراعة في مارس 1960 وتبعتها عمليتين زراعة في الشهر التالي. حيث أن العمليات التي أجريت لهؤلاء المرضى حققت مستردات جيدة وضمنت لهم الحياة بجودة عالية. وبحلول عام 1966 خضع 56 مريضا لعمليات الزراعة ليبقى كل مريض حيا ما يزيد عن الخمس سنوات والنصف.
_START_SECTION_
بطارية الليثيوم
_START_PARAGRAPH_
إن الأجهزة المزروعة السابقة كانت تعاني من انعدام الثقة وقصر عمر الخلية التكنولوجية الأولية والتي كانت في الأساس من بطارية الزئبق. في أواخر ال1960 قامت العديد من الشركات بما فيها ARCO في أمريكيا بإنشاء ناظمات مزودة ببطارية النظائر المشعة ، لكن تفوق على هذا الإنجاز تطور خلية أيون الليثيوم (بطارية الليثيوم) في عام 1971 لويلسن جريتباتش. أصبحت خلايا يوديد الليثيوم أو أنود الليثيوم معيارا لتصميمات الناظمة في المستقبل. _NEWLINE_عقبة أخرى في إمكانية الوثوق بالأجهزة الأولى هي تأثير انتشار بخار الماء الناتج عن سوائل الجسم من خلال تغليفه الإيبوكسي الصمغية على الدائرة الكهربائية. وتم التغلب على هذه الظاهرة بتغطية مولد الناظمة بصندوق معدني محكم الإغلاق بداية في شركة تليكترونيكس في استراليا في عام 1969 وتبعتها شركة ناظمات القلب في منيوستافي عام 1972. تقنية استخدام التيتانيوم كمعدن للتغطية أصبحت معيارا أساسيا في منتصف السبعينات. _NEWLINE_في التاسع من تموز عام 1974 مانيويل فيلافنا و انثونث ادوسي مؤسسي شركة ناظمات القلب (Guidant) في سانت بول منيوستا، صنعت أول ناظمة قلب في العالم باستخدام بطارية بالحالة الصلبة من أنود الليثيوم و أيوديد الليثيوم._NEWLINE_من الذين ساهموا بشكل كبير في التطور التكنولوجي للناظمة في السنوات الرائدة بوب اندرسون من ميدترونيك مينيابوليس، JG (جيفري) ديفيز من مستشفى سانت جورج في لندن، باروخ بيركوفيتس وشيلدون ثالر من البصريات الأمريكية، جيفري يكهام من تليكترونيكس أستراليا، والتر كيلر من الشركة القلبية لميامي، هانز ثوراندر الذي انضم للمذكور مسبقا رون ايلمكويست من ايلما شوناندر في السويد، جانويلم فان دن بيرغ من هولندا وانطوني ادوسي من شركة ناظمات القلب.
_START_SECTION_
داخل القلب
_START_PARAGRAPH_
في عام 2013، أعلنت شركات متعددة أجهزة يمكن إدخالها بالقسطرة عن طريق الساق بدلا من الجراحة. وهي تقريبا بحجم وشكل الفيتامينات، أصغر بكثير من حجم الناظمة التقليدية. عند زراعتها، تتصل أسنان الجهاز بالعضلات وتحافظ على نبضات القلب. و يعمل المهندسين والعلماء حاليا على هذا النوع من الأجهزة. في تشرين الثاني من العام 2014 تلقى المريض، بيل بايك فيربانكس، ألاسكا، ناظمة الميدترونيك ميكرا في مستشفى سانت فنسنت في بروفيدانس بورتلاند (اوريغون). وقد كان الطبيب راندولف جونز، اختصاصي كهربية القلب. في عام 2014 أعلنت شركة سانت جود الطبية أول تسجيلاتها في دراسة راصدة للناظمة غير المحتوية على أقطاب لتقييم تكنولوجيا الانظام بدون أقطاب (النانوستيم)Nanostim . يتلقى جهاز ناظمة النانوستيم Nanostim علامة سي إي (CE) عام 2013. وقد استخدمت زراعة هذه الاجهزة بعد الموافقة في أوروبا. تم إيقاف الدراسة الأوروبية مؤخرا، بعد بيان ستة ثقوب أدت إلى وفاة مريضين. بعد أن قام محققو شركة سانت جود الطبية منذ ذلك الحين باستئناف الدراسة. لكن في الولايات المتحدة لا يزال هذا العلاج غير حاصل على الموافقة من قبل إدارة الاغذية والعقاقير. في حين أن سانت جود نانوستيم وميدترونيك ميكرا هي مجرد أجهزة ناظمة لحجرة واحدة فمن المتوقع أن الانظام ثنائي الحجرات الخالي من الأقطاب للمرضى الذين يعانون من إِحْصارٌ أُذَينِيٌّ بُطَينِيّ قد يصبح ممكنا في ظل المزيد من التطوير.
_START_SECTION_
إنظام صادم
_START_PARAGRAPH_
ويعرف أيضا بالإنظام الميكانيكي بطَرِيْقِ الصَّدْر، وهو استخدام قبضة مغلقة عادة ما توضع على الجزء السفلي للجهة اليسرى عظمة القص (sternum) فوق البطين الأيمن في الوريدين الأجوفين تقوم بضرب من مسافة 20-30 سم لتحث البطين على النبض (المجلة البريطانية للتخدير تشير إلى أنه يتوجب هذا الامر لرفع ضغط البطين إلى 10-15مم زئبقي لإنتاج نشاط كهربائي). وهذه طريقة قديمة تستخدم فقط لإنقاذ حياة المريض إلى أن يتم إحضار ناظمة كهربائية للمريض.
_START_SECTION_
إنظام عبر الجلد
_START_PARAGRAPH_
ويسمى أيضا الإنظام الخارجي ويستحب لاستقرار دِينَاميكيٌّ دَمَوِيّ أولي في حالات تباطؤ القلب بشكل كبير في جميع أنواعه. وتتم العملية بوضع ضمادتين الإنظام على صدر المريض إما على الجزء الأمامي | الجانبي أو الأمامي| الخلفي. ويختار المنقذ سرعة الإنظام، ويقوم تدريجيا بزيادة تيار الإنظام (بالميلي أمبير) إلى أن يتم التقاط كهربي (يمكن تميزها في تخطيط كهربية القلب بحيث يكون المُرَكَّبُ QRS واسع و موجة T طويلة وعريضة)، مع وجود نبض متناظر. خادِعَة الانظام على تخطيط كهربية القلب و النقضان العضلي الشديد قد يجعل تحديد هذا الأمر صعبا إلى حد ما. ولا ينبغي الاعتماد على الانظام الخارجي لفترة زمنية طويلة. إنها عملية طارئة مؤقتة إلى أن يتم الانظام عبر الوريد أو غيرها من العلاجات.
_START_SECTION_
إِنْظامٌ نِخَابِيٌّ
_START_PARAGRAPH_
ويستخدم الإِنْظامٌ النِخَابِيٌّ المؤقت خلال عملية القلب المفتوح حيث أنه قد تستوجب العملية الجراحية إحداث إِحْصارٌ أُذَينِيٌّ بُطَينِيّ. توضع الأقطاب باتصال مع الجدار الخارجي للبطين (النِّخاب) للحفاظ على نتاج قلبي كافي إلى أن يتم ادخال قطب مؤقت عبر الوريد.
_START_SECTION_
إنظام عبر الوريد
_START_PARAGRAPH_
عند استخدامها للإنظام المؤقت فهي بديل عن الانظام عبر الجلد. يتم إدخال سلك الناظمة في الوريد تحت ظروف معقمة من ثم تمر في الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. بعد ذلك يتم إيصال سلك الناظمة بجهاز الناظمة الخارجي خارج الجسم. الانظام عبر الوريد يستخدم إلى حين وضع الناظمة الدائمة. ويمكن إبقاءها حتى يتم وضع الناظمة الدائمة أو أن المريض لم يعد بحاجة للناظمة فيتم إزالتها.
_START_SECTION_
انظام البطينين
_START_PARAGRAPH_
إعادة التزامن القلبي (CRT) ويستخدم في المرضى الذين يعانون من هبوط في القلب حيث أن البطينين الأيمن والأيسر لا ينقبضان معا في وقت واحد وذاك يحدث بما يقارب ال 25-50% من مرضى هبوط القلب. لتعيد التزامن القلبي تستخدم ناظمة البطينين(بالإنجليزية: Biventricular Pacemaker أو Cardiac Resynchronization Therapy) ، حيث يتم انظام كلا من الجدار الجانبي والحاجز للبطين الأيسر.عن طريق انظام جانبي البطين الأيسر تتمكن الناظمة من إعادة التزامن للانقباض البطيني._NEWLINE_أجهزة إعادة التزامن (CRT) تحتوي على الأقل على سلكين أحدهما يمر عبر الوريد الأجوف والأذين الأيمن إلى البطين الأيمن لتحفيز الحاجز، والآخر يمر عبر الوريد الأجوف والأذين الأيمن ومن ثم خلال الجيب الإكليلي لانظام الجدار النخابي للبطين الأيسر. المرضى الذين يمتلكون نَظْمٌ جَيبِيّ طبيعي غالبا ما يكون هنالك سلك في الأذين الأيمن ليساعد على التزامن مع الانقباض الأذيني. وهكذا يمكن تعديل التوقيت ما بين انقباض الأذين والبطين وما بين الجدار الحاجز والجانبي لتحقيق الأداء الأمثل لعضلة القلب ._NEWLINE_حققت أجهزة إعادة التزامن (CRT) انخفاضا في مُعَدَّلُ الوَفَياتِ وحسنت من جودة الحياة لمرضى هبوط القلب؛ الكَسْرُ القَذْفِيّ للبطين الأيسر <35% و مركب QRS في تخطيط كهربية القلب أكثر أو يساوي 120 ميلِّي ثانِيَة._NEWLINE_انظام البطينين وحده يشار له CRT-P (للانظام). لبعض المرضى المعرضين لاضْطِرابُ النَّظْم يتم دمج هذه الأجهزة بجهاز مقوم نظم القلب مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD) ويعرف بـ CRT-D (لإِزالَةُ الرَّجَفان)، يوفر أيضا حماية فعالة من اضطرابات النظم التي تهدد الحياة.
_START_SECTION_
التقدم في الأداء
_START_PARAGRAPH_
محاولة إحداث خطوة رئيسية للأمام في أداء الناظمة لتحاكي الطبيعة عبر استخدام مدخلات عدة لإنتاج ناظمة تستجيب للمعدّل بالاعتماد على عوامل مثل فترة QT, مستوى الأكسجين و ثاني أكسيد الكربون المذاب (pO2 – pCO2) في النظام الشيرياني الوريدي ، النشاط البدني ويتحدد بمقياس التسارع ، درجة حرارة الجسد، مستوى ثلاثي فوسفات الأدينوسين (ATP)، الأدرينالين،الخ. بدلا من إنتاج معدل ضربات القلب بصورة ثابتة و محددة مسبقا أو تحكّم متقطع كالناظمة، الناظمة الديناميكية بإمكانها تعويض كلا من العبء التنفسي الفعلي والعبء التنفسي المتوقع. وكانت أول ناظمة ديناميكية من اختراع أنثوني ريكاردس بالمستشفى الوطني للقلب في لندن، بريطانيا في عام 1982._NEWLINE_يمكن تطبيق تقنية الناظمة الديناميكية على القلوب الإصطناعية في المستقبل. إن التطورات في التئام النسيج الإنتقالي قد تدعم ذلك وغيرها من الأعضاء/ المفاصل/ الأنسجة البديلة. ومن المحتمل أن تكون الخلايا الجذعية ذات فائدة لإلتئام النسيج الإنتقالي ويحتمل أيضا أن لا فائدة لها في ذلك. _NEWLINE_قامت التطورات العديدة بتحسين التحكم بالناظمة عند زراعتها. وأصبح الكثير ممكنا بفضل الانتقال للناظمات الخاضعة لسيطرة المعالجات الدقيقة. وأصبحت ناظمات الأذين كما ناظمات البطين شائعة. وتسمى الناظمات التي تتحكم في كل من الأذينين والبطينين أجهزة ناظمة ثنائية الحجرات. على الرغم من أن نماذج الناظمات ثنائية الحجرات عادة ما تكون أكثر تكلفة، توقيت انقباضات الأذينين التي تسبق البطينين يحسن من كفاءة ضخ القلب من الممكن أن تكون مفيدة في فشل القلب الاحتقاني._NEWLINE_يسمح الانظام المستجيب لمعدل السرعة للجهاز باستشعار النشاط البدني للمريض والاستجابة بشكل مناسب بزيادة أو خفض أسس معدل سرعة الانظام باستخدام خوارزميات الاستجابة لمعدل السرعة._NEWLINE_وقد أظهرت تجارب DAVID  أن الانظام الغير ضروري من البطين الأيمن من المحتمل أن يؤدي إلى تفاقم فشل القلب ويزيد من حدوث الرجفان الأذيني. الناظمات ثنائية الحجرات الحديثة تستطيع الإبقاء على انظام البطين الأيمن إلى حده الأدنى، وبالتالي تمنع تدهور مرض القلب.
_START_SECTION_
الإدخال
_START_PARAGRAPH_
ويتم إدخال الناظمة بعملية جراحية بسيطة تحت تأثير التخدير الموضعي أو التخدير الكامل. وقد يعطى المريض أدوية للاسترخاء قبل العملية. المضادات الحيوية تعطى لمنع الإلتهابات. في معظم الحاللات يتم إدخال الناظمة في منطق الكتف الأيسر بإحداث شق أسفل عَظْمُ الطَّوق بإنشاء جيب صغير يضم الناظمة في جسد المريض. تصل الأسلاك (وتختلف بعددها تبعا لنوع الناظمة) للقلب عبر وريد زبير باستخدام التَنْظيرٌ التَأَلُّقِيّ (fluoroscope) لمراقبة تقدم عملية الإدخال. السلك المتصل بالبطين الأيمن يمكن وضعه بعيدا عن قمة البطين الأيمن على الجزء العلوي للحَاجِزُ بَينَ البُطَينَين أدنى مخرج التدفق لمنع حدوث تدهور في قوة عضلة القلب. المدة الفعلية للعملية تستغرق من 30-90 دقيقة._NEWLINE_بعد العملية يتوجب على المريض مراعاة الجرح الإهتمام حتى يلتئم تماما. هناك جلسة متابعة يتم فيها التحقق من الناظمة باستخدام "مبرمج" بإمكانه التفاعل مع الجهاز ويتيح لفني الرعاية الصحية لتقييم سلامة النظام ويحدد الوضعيات مثل ناتج فولطية الانظام. يجب تحليل قوة قلب المريض بشكل دوري باستخدام تخطيط صدى القلب كل سنة إلى سنتين للتأكد من وضع أسلاك البطين الأيمن لم تضعف البطين الأيسر._NEWLINE_قد يرغب المريض بالأخذ بعين الإعتبار بعض التحضيرات قبل العملية. أهم هذه التحضيرات أن أولائك الذين يمتلكون شعر على الصدر قد يرغبون بإزالته إما بالجز قبل العملية مباشرة أو باستخدام مُزيلُ الشَّعْر (هناك تراجع بالقيام بالحلاقة قبل الجراحة حيث أنها تؤدي إلى حدوث جروح في الجلد وزيادة احتمالية الإلتهابات لأي عملية جراحية ) حيث أن العملية تقتضي استخدام ضمادات وعدة مراقبة تثبت على الجسم._NEWLINE_بما أن الجهاز يستخدم بطاريات، سوف يحتاج الجهاز إلى تبديل حيث أن البطاريات ستفقد طاقتها. عملية تبديل الجهاز عادة أبسط من عملية ادخاله الأصلية فهي لا تحتاج إلى زرع أسلاك في القلب. عملية الاستبدال النموذجية تتطلب جراحة بحيث يتم إحداث شق لإزالة الجهاز الحالي ويتم توصيل الأسلاك بالجهاز الجديد، ويوضع الجهاز الجديد في جسم المريض لاستبدال الجهاز السابق.
_START_SECTION_
بطاقة تعريف بناظمة المريض
_START_PARAGRAPH_
بطاقات التعريف بناظمة المريض العالمية تحمل معلومات عن بيانات المريض (من بين أمور أخرى الأعراض الأولية، تخطيط القلب، المسببات المرضية)، مركز الناظمة (الطبيب والمستشفى)، مولد النبض المزروع (المعدل، ووضع وتاريخ الزرع، مصنع، نوع الجهاز) و نوع السلك.
_START_SECTION_
اعتبارات نمط الحياة
_START_PARAGRAPH_
أسلوب حياة المريض عادة لا يخضع لتعديلات كبيرة بعد إدخال الناظمة. بعض التمارين البسيطة الطائشة كالرياضات والأنشطة التي تشمل على مجالات مغناطيسية مكثفة._NEWLINE_وقد يرى المريض أن بعض الأعمال اليومية تحتاج إلى تعديل. على سبيل المثال، وضعية حزام الأمان السيارة قد تكون غير مريحة إذا كان استخدامه يمر بمكان إدخال الناظمة._NEWLINE_يجب تجنب أي نوع من الأعمال التي تشمل مجال مغناطيسي مكثف. من هذه الأعمال اللحام القوسي، باستخدام بعض المعدات، أو صيانة المعدات الثقيلة التي قد تولد مجالات مغناطيسية مكثفة (مثل جهاز الرنين المغناطيسي)._NEWLINE_مع ذلك، في شباط/2011 وافقت إدارة الاغذية والعقاقير على ناظمة جديدة تسمى Revo MRI SureScan، والتي تعد الأولى الملائمة لاستخدام جهاز الرنين المغناطيسي. هناك العديد من القيود على استخدامها بما في ذلك مؤهلات معينة المرضى، وأجزاء الجسم، وإعدادات المسح الضوئي._NEWLINE_وجدت دراسة أمريكية في عام 2008  أن المغناطيس في بعض سماعات الأذن لمشغلات الموسيقى المحمولة، وعند وضعها داخل إنْش واحد من أجهزة الناظمة، قد يسبب تشويشا._NEWLINE_قد تتطلب بعض الإجراءات الطبية استخدام المضادات الحيوية من قبل. ينبغي على المريض إبلاغ جميع العاملين في المجال الطبي أن لديه ناظمة. يمكن استبعاد بعض الإجراءات الطبية مثل استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في حال وجود ناظمة لدى المريض._NEWLINE_اضافة إلى ذلك، وفقا لجمعية القلب الأمريكية، لدى بعض الأجهزة المنزلية إمكانية التسبب بحدوث تشويش عن بعد من خلال تثبيط نبضة واحد في بعض الأحيان. إن الهواتف المحمولة المتوفرة في الولايات المتحدة (بأقل من 3 واط) لا يبدو انها تضر بمولدات النبض أو تؤثر على كيفية عمل الناظمة.
_START_SECTION_
إيقاف الناظمة
_START_PARAGRAPH_
لجنة من جمعية إيقاع القلب, وهي منظمة متخصصة مقرها في واشنطن، العاصمة وجدت أنه من القانوني والأخلاقي احترام طلبات تعطيل أجهزة القلب المزروعة من قبل المرضى، أو من قبل ذوي السلطة القانونية لاتخاذ القرارات عنهم، ويقول المحامون أن الوضع القانوني مشابه لإزالة أنبوب التغذية، رغم أنه ليس هناك حاليا أي سابقة قانونية لإشراك صانعي الانظام في الولايات المتحدة الأمريكية. من حق المريض في الولايات المتحدة رفض أو إيقاف العلاج، بما في ذلك الناظمة التي تحفظه على قيد الحياة. الأطباء لديهم الحق في رفض إيقاف تشغيله، ولكن تنصح اللجنة HRS بإحالة المريض إلى طبيب آخر يقوم بعملية الإيقاف. بعض المرضى يعتقدون أن الظروف الموهنة والميؤوس منها، كتلك الناجمة عن السكتة الدماغية البالغة أو المراحل المتأخرة من الخرف، يمكن قد تسبب الكثير من المعاناة لذلك فأنهم يفضلون عدم إطالة حياتهم مع تدابير داعمة، مثل أجهزة القلب.
_START_SECTION_
الخصوصية والأمان
_START_PARAGRAPH_
وقد أثارت الناظمات التي تسمح الاتصالات اللاسلكية المخاوف الأمنية والخصوصية. حيث تكون أطراف ثالثة غير مصرح قادرة على قراءة سجلات المرضى الواردة في الناظمة، أو إعادة برمجة الأجهزة، كما ثبت من قبل فريق من الباحثين وكان البيان العملي على مدى قصير ولم تتم محاولة وضع هوائي طويل المدى. إن الدليل على مفهوم الاستغلال أثبت الحاجة لتحسين الأمن وتدابير تنبيه المريض في الزراعات الطبية والتي يسهل الوصول إليها عن بعد. ردا على هذا التهديد، وضع باحثون من جامعة بوردو وجامعة برينستون نموذج لجهاز جدار الحماية، سمي MedMon، الذي تم تصميمه لحماية الأجهزة الطبية اللاسلكية مثل الناظمات ومضخات الانسولين من المهاجمين.
_START_SECTION_
المضاعفات
_START_PARAGRAPH_
أحد المضاعفات المحتملة في الناظمات ثنائية الحجرات الاصطناعية هي تسرع القلب بواسطة الناظمة (PMT) وهي شكل من أشكال تسرع القلب متعدد المداخل. حيث تشكل الناظمة الطرف التَقَدّمِيّ من الدارة (الأذين إلى البطين) وتشكل العُقْدَةُ الأُذَينِيَّةُ البُطَينِيَّة طرف الدارة الراجع ويتطلب علاجها إعادة برمجة الناظمة._NEWLINE_من المضاعفات المحتملة الأخرى تعقب الناظمة لتسرع القلب، حيث يتم تعقب تسرع القلب فوق البطيني بواسطة الناظمة ويتم انتاج نبضات من سلك البطين. وقد أصبح حدوث ذلك نادرا حيث أن الناظمات الحديثة غالبا ما تترجم لتتعرف على تسرع القلب فوق البطيني و تحول إلى وضع عدم التعقب. _NEWLINE_في بعض الأحيان تحتاج الأسلاك، والتي تعد صغيرة القطر، من الناظمة لموقع الزراعة في عضلة القلب إلى إزالة. يعد الالتهاب السبب الأكثر شيوعا لإزالة هذه الأسلاك ولكن مع مرور الوقت يمكن أن تتحلل لأسباب عدة مثل التواء السلك. تغييرات برمجة الناظمة قد تساعد في التغلب على تدهور الأسلاك إلى حد ما. ومع ذلك المريض فإن الذي قام بتبديل الناظمة مرات عدة خلال عقد أو عقدين قد يحتاج لجراحة لاستبدال الأسلاك._NEWLINE_ويمكن أن يتم استبدال الأسلاك بطريقتين. إدخال الأسلاك الجديدة من دون إزالة تلك القديمة (وهي غير مستحبة حيث أنها تسبب إعاقة إضافية لتدفق الدم و وظيفة صمام القلب) أو بإزالة الأسلاك الحالية و إدخال تلك الجديدة. تقنية استبدال الأسلاك تختلف وفقا لتقدير الجراح من احتمال أن السحب البسيط قد يفي بالغرض لإجراءات أكثر تعقيدا. يتم فصل الأسلاك عن الناظمة بسهولة لهذا السبب عملية الاستبدال تستلزم جراحة بسيطة للوصول إلى الجهاز وتبديله ببساطة بنزع الأسلاك منه وإيصالها بالجهاز الجديد. من المضاعفات المحتملة حدوث ثقب في جدار القلب تأتي من عملية إزالة الأسلاك من جسم المريض. الطرف الآخر من أسلاك الناظمة مثبتة في عضلة القلب._NEWLINE_بالإضافة إلى أن الأسلاك المثبتة من عقد أو اثنين عادة ما تتصل بأجزاء متعددة من جسم المريض على طول مسارها من الجهاز وصولا إلى عضلة القلب؛ حيث أن جسد الإنسان يميل إلى دمج الأجهزة الخارجية في الأنسجة. في بعض الحالات كتلك التي يزرع فيها الجهاز لمدة زمنية قصيرة تتطلب إزالة الأسلاك سحب بسيط خارج الجسم. أما في حالات أخرى تتم بجهاز للقطع والذي يمر على الأسلاك على طول مسارها لإزالة أي اتصالات عضوية باستخدام جهاز ليزر صغير للقطع أو ما يشابهه من الأجهزة.