
_START_ARTICLE_
إصابة
_START_SECTION_
أسباب وعوامل الخطر
_START_PARAGRAPH_
الصدمة الحادة هي السبب الرئيسي للوفاة من الصدمة في الولايات المتحدة. معظم حالات الصدمة الحادة تتسبب بها حوادث المركبات الآلية. السقوط، وهو مجموعة فرعية للصدمة الحادة، هو السبب الثاني الأكثر شيوعا لوفاة الصدمة. وفي معظم الحالات فان السقوط من ارتفاع أكبر من ثلاثة أضعاف طول الضحية يعرَف كسقوط شديد. الصدمة المخترقة تحدث عندما يدخل جسم غريب مثل رصاصة أو سكين في انسجة الجسم مما يحدث جرحا مفتوحا. معظم الوفيات الناجمة عن حدوث اختراق في الولايات المتحدة تحدث في المناطق الحضرية و 80 ٪ من هذه الوفيات ناتجة من الأسلحة النارية. إصابة الانفجار هي سبب معقد للإصابات المتعددة. وتشمل عادة كل من الصدمة الحادة والصدمة المخترقة ويمكن أيضا ان تكون مصحوبة بالاصابة بحرق._NEWLINE_من خلال تحديد عوامل الخطر الموجودة داخل المجتمع، واستحداث حلول للتقليل من حالات الإصابة، وأجهزة الاستشارة حول الصدمة، يمكن المستعدة على تحسين الصحة العامة لسكان المجتمع. تعاطي الكحول والعقاقير غير المشروعة هي عوامل خطر للصدمة، لا سيما حوادث التصادم والعنف وسوء المعاملة.البنزوديازيبينات طويلة المفعول تزيد من خطر الصدمة في كبار السن.
_START_SECTION_
الفحص البدني
_START_PARAGRAPH_
الهدف من الفحص الابتدائي هو تحديد المشاكل المهددة للحياة. عند الانتهاء من الفحص الابتدائي، يبدأ الفحص الثانوي. قد يحدث هذا أثناء النقل أو عند الوصول إلى المستشفى. الفحص الثانوي يتألف من تقييم منهجي لمنطقة البطن والحوض والصدر، وتفتيش كامل لسطح الجسم للعثور على كافة الإصابات وإجراء اختبار الجهاز العصبي. الغرض من الفحص الثانوي تحديد جميع الإصابات حتى يمكن علاجها. غياب الاصابة التي لم يتم العثور عليها خلال التقييم الأولي (مثلا، كإحضار المريض إلى قسم الطوارئ في المستشفى)، ولكن بالأحرى تظهر نفسها لاحقا في الوقت المناسب.
_START_SECTION_
التصوير
_START_PARAGRAPH_
يتم إجراء التصوير الشعاعي للصدر والحوض عادة في الصدمة الكبيرة. التقييم المركز مع التصوير فوق الصوتي للصدمة (FAST)، يمكن أيضا استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) وهما المعيار الذهبي للتصوير في الصدمة الكبيرة. ومع ذلك يمكن أداء هذه الصور فقط في الأشخاص الذين لديهم ضغط دم مستقر نسبيا، ومعدل ضربات قلب مستقر، ومعالجة كافية بالاكسجين. يعرف تصوير كامل الجسم بالأشعة المقطعية بالمسح العام ويعمل على تحسين البقاء على قيد الحياة في أولئك الذين عانوا صدمة كبيرة. ويتم تنفيذ الأشعة باستخدام مادة مظللة وريدية ولكن ليس النقيض الفموي. هناك مخاوف من التعرض للإشعاع ومخاوف بخصوص الآثار السلبية المترتبة على النقيض في الكلى. ولكن بعض المراكز تقوم وبشكل روتيني باجراء الصور المقطعية على النقيض قبل التحقق من وظيفة الكلى. لم يتم العثور على آثار جانبية سلبية لها علاقة بالكلى حتى لدى كبار السن. مع تقنيات التصوير الحديثة، يمكن القيام بمسح كامل في اقل من 10 دقائق. في قسم الطوارئ في الولايات المتحدة فإن التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي يتم اجراءه في 15 ٪ من الأشخاص الذين يظهر انهم يعانون من إصابات اعتبارا من 2007 (مقارنة ب 6 ٪ في 1998). أما أولئك الذين حالة دورتهم الدموية غير مستقرة بدرجة كبيرة بسبب النزيف المفترض في البطن، فإن تأخير الجراحة في البطن من اجل التصوير المقطعي المحوسب قد يزيد النتائج سوءا.
_START_SECTION_
التقنيات الجراحية
_START_PARAGRAPH_
تستخدم التقنيات الجراحية غالبا، مثل غسل الصفاق التشخيصي، ووضع أنبوب فغر الصدر، أو بزل التأمور في حالات الصدمة الشديدة الحادة في الصدر أو البطن، وخاصة في حالة تدهور استقرار الدورة الدموية. أما أولئك الذين لديهم انخفاض ضغط الدم بسبب النزيف الداخلي المفترض في البطن فإن الأسلوب المفضل لتحديد التشخيص النهائي هو نقلهم إلى غرفة العمليات من اجل الاستكشاف البطني.
_START_SECTION_
المعالجة
_START_PARAGRAPH_
يتطلب الأشخاص الذين يعانون من الصدمة رعاية متخصصة، بما في ذلك الجراحة ونقل الدم. تكون النتائج أفضل في حالة حدوث ذلك بأسرع وقت ممكن مما ما يسمى بالساعة الذهبية من الصدمة. وهذا ليس موعد نهائي دقيق، ولكن يعترف بأن العديد من الوفيات التي كان من الممكن الوقاية منها عن طريق الرعاية المناسبة تحدث في وقت قصير نسبيا بعد الاصابة كما يتضح من حقيقة أن معظم الوفيات بواسطة حدوث الصدمة تتم في الساعات القليلة الأولى بعد الحادثة._NEWLINE_أنظمة الصدمة المرجعية المجتمعية تسعى إلى تقليل عام في معدلات الاعتلال المتعلق بالإصابة والوفيات وعدد سنوات الأرواح التي فقدت ضمن عدد السكان من خلال ضمان توفير الرعاية الأمثل خلال كل من المرحلتين الحادة والمتأخرة من الاصابة. وقد أنشئت مثل هذه الأنظمة في أماكن كثيرة لتوفير الرعاية السريعة للمصابين. وقد أظهرت الأبحاث أن الوفيات بسبب الصدمة الجسدية انخفضت حيث توجد أنظمة تنظيم الصدمة. ان رعاية الأشخاص المصابين اصابة شديدة هي قضية صحة عامة، والتي يتشارك بها المارة وأفراد المجتمع المحلي والمختصين في الرعاية الصحية، وأنظمة الرعاية الصحية. وتشمل الرعاية التقييم قبل دخول المستشفى والرعاية من قبل موظفي خدمات الطوارئ الطبية، وتقييم قسم الطوارئ، والعلاج، والاستقرار، والرعاية داخل المستشفى ضمن جميع الفئات العمرية. وأيضا تعتبر شبكة نظام الصدمة المنشأة مكونا هاما من مكونات الاستعداد لمواجهة الكوارث المجتمعية، وتسهيل رعاية منكوبي الكوارث الطبيعية أو الهجمات الإرهابية. أما اولئك الذين لديهم سكتة قلبية فان صدمة الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) تعتبر بلا جدوى، ولكنها لا تزال موصى بها.
_START_SECTION_
الاستقرار والنقل
_START_PARAGRAPH_
يحسن استخدام تقنيات الاستقرار في الإعدادات السابقة لدخول المستشفى فرص النجاة لشخص بقي على قيد الحياة ونقل إلى أقرب مستشفى صدمة مجهز. بعد التأكد من سلامة المصابين واتخاذ احتياطات العزل، يتم تنفيذ عملية الفحص الابتدائي المكون من فحص وعلاج مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية (تسمى ABC) ومن ثم تقييم مستوى الوعي. يتم تقليل الحركة غير الضرورية في العمود الفقري من خلال تأمين الرقبة بطوق العنق لمنع المزيد من الضرر، وتأمين الظهر بلوحة العمود الفقري الطويلة مع داعمة الرأس، أو غيرها من أجهزة النقل الطبية مثل جهاز كندريك للخروج، قبل تحريك الشخص. ما لم يكن الشخص يواجه خطر الموت الوشيك، فعادة يتم اتخاذ اجراء "التحميل والذهاب " في أول المستجيبين، ونقلهم فورا إلى أقرب مرفق مناسب._NEWLINE_يرتبط النقل السريع لأولئك الذين أصيبوا بجروح بالغة بنتائج أفضل. توافر دعم الحياة المتقدمة في المحيط السابق لدخول المستشفى لا يحسن النتائج للصدمة الكبيرة، بالمقارنة مع دعم الحياة الأساسية. الأدلة أيضا غير حاسمة فيما يتعلق بتقديم الدعم بإنعاش السوائل الوريدية السابق لدخول المستشفى وبعض الأدلة وجدت أنه قد يكون ضارا._NEWLINE_يتطلب الأشخاص الذين يعانون من صدمة شديدة غالبا أطباء متخصصين ومعدات متخصصة. وتحسنت نتائج مراكز الصدمة المخصصة بالمقارنة مع المراكز غير المخصصة. ويرتبط النقل بشكل مباشر إلى مركز الصدمة مع نتائج أفضل مقارنة بالنقل إلى غير مركز الصدمة.
_START_SECTION_
المحاليل الوريدية
_START_PARAGRAPH_
تقليديا يتم إعطاء حجم عالي من السوائل الوريدية للاشخاص الذين لديهم عدم استقرار في الدورة الدموية بسبب الصدمة. هذا ما يزال مناسبا للذين يعانون من إصابات في الطَرَف المنفصل أو إصابات حرارية أو إصابات الرأس. ولكن الأدلة الحالية تؤيد الحد من استخدام السوائل لإصابات الصدر والبطن المخترقة مما يسمح بتواصل انخفاض ضغط الدم الخفيف. وإذا كانت منتجات الدم بحاجة إلى زيادة استخدام نسبية للبلازما الطازجة المجمدة والصفيحات في خلايا الدم الحمراء المعبأة، حيث اتضح انها تؤدي إلى تحسين فرص البقاء على قيد الحياة وإلى استخدام أقل لمنتجات الدم بشكل عام._NEWLINE_بدائل الدم مثل ناقلات الأكسجين المستندة إلى الهيموجلوبين ومستحلبات الهيدروكربون المشبع بالفلور قيد التطوير. اعتبارا من يونيو 2008 هناك شيء متاح للاستخدام التجاري في أمريكا الشمالية أو أوروبا. الدول الوحيدة التي تتوفر فيها هذه المنتجات من أجل الاستخدام العام هي جنوب أفريقيا وروسيا.
_START_SECTION_
الأدوية
_START_PARAGRAPH_
إن حمض الترانيكساميك يقلل معدل الوفيات في الأشخاص الذين ينزفون بسبب الصدمة. يمكن للعامل السابع أن يكون مناسبا أيضا في حالات معينة مرتبطة بالنزيف الحاد مثل اولئك الذين لديهم اضطرابات النزيف. في حين أن حمض الترانيكساميك يقلل استخدام الدم إلا أنه لا يظهر انخفاضا في معدل الوفيات.
_START_SECTION_
الجراحة
_START_PARAGRAPH_
يتم استخدام جراحة السيطرة على الاضرار في معالجة الصدمة. وهذا ينطوي على تنفيذ أقل عدد من الإجراءات لإنقاذ الأرواح والأطراف. قليل من الإجراءات الحرجة تترك حتى يكون الشخص أكثر استقرارا.
_START_SECTION_
الإنذار
_START_PARAGRAPH_
وصفت الوفاة من الصدمة تقليديا وكانها تحدث خلال ثلاثة قمم: فورية ومبكرة، ومتأخرة. الوفيات الفورية عادة ما تكون بسبب توقف التنفس واصابات بليغة في الدماغ أو اصابات النخاع الشوكي المرتفعة، وتمزق القلب أو الأوعية الدموية الكبيرة. أما الوفيات المبكرة فتحدث في غضون دقائق إلى ساعات، وغالبا ما تكون بسبب وجود الورم الدموي تحت الجافية أو الورم الدموي فوق الجافية، والصدر المدمى واسترواح الصدر وتمزق الطحال وتهتك الكبد، أو كسور الحوض. وهذا ما يعرف بالساعة الذهبية. والوفاة المتأخرة تحدث في غضون أيام أو أسابيع بعد الاصابة. لكن هذا التوزيع التقليدي ربما لم يعد يحدث في الولايات المتحدة بسبب التحسينات في مجال الرعاية._NEWLINE_و أيضا فإن التشخيص طويل الأجل معقد كثيرا بسبب الألم حيث تستمر الآلام الحادة باعتدال في أكثر من نصف الأشخاص المصابين بعد عام واحد. وأيضا فإن العديد من المصابين عانوا لاحقا من تدني نوعية الحياة بعد سنوات من الاصابة. 20 ٪ من الاشخاص الذين تحملوا إصابات الصدمة سوف يقاسون شكلا من أشكال العجز. الصدمات الجسدية تؤدي لتطوير اضطراب الكرب التالي للرضح. (PTSD) ومع ذلك، لم يتم العثور في أي دراسة على علاقة بين شدة الصدمة وتطوير اضطراب الكرب التالي للرضح.
_START_SECTION_
علم الأوبئة
_START_PARAGRAPH_
الصدمة هي السبب الرئيسي السادس المؤدي للوفاة (باعتبار 10 ٪ من مجموع معدل الوفيات) في جميع أنحاء العالم، وخامس الأسباب المؤدية إلى الاعاقة الخطيرة. ان الصدمة هي السبب الرئيسي للوفاة في الاشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 45 سنة. والأسباب الأولية للوفاة هي إصابة الجهاز العصبي المركزي، يليه الاستنزاف.
_START_SECTION_
الابحاث
_START_PARAGRAPH_
في المرضى الذين تم نقلهم إلى وحدة العناية المركزة وشخصوا على انهم مصابين بالصدمة، فان هذا يؤدي إلى تغيير سلبي على صحتهم يتعلق بنوعية الحياة مع إمكانية حدوث القلق وأعراض الاكتئاب.
_START_SECTION_
في الحمل
_START_PARAGRAPH_
تحدث الصدمة في 6-7 ٪ من حالات الحمل، وهي المسبب الرئيسي لوفيات الأمهات. إن الصدمة أثناء الحمل مسألة خطيرة حيث يتزايد معدل ضربات القلب لدى الأمهات ويرتفع ضغط الدم لاحتواء الطفل، وتلك التغييرات في الدورة الدموية تغير مظهر الصدمة._NEWLINE_وهناك أيضا مسائل التشخيص مع الصدمة خلال فترة الحمل حيث أن الإشعاع المؤين يمكن أن يسبب تشوهات خلقية.