
_START_ARTICLE_
دوالي الخصية
_START_SECTION_
أحصائيات وحقائق
_START_PARAGRAPH_
إن تلك الدوالي حالة خلقية تصيب حوالي 15% من الرجال بمن فيهم الأطفال والمراهقين والبالغين، وقد تسبب عقماً أولياً بنسبة تتراوح بين 19% إلى 41% وعقماً ثانوياً أي بعد نجاح أولي في الإنجاب بنسبة حوالي 80% من الحالات. وهي تظهر عادة في الخصية اليسرى فقط في 60% إلى 90% من الرجال المصابين، وفي الخصيتين معاً في حوالي 30% إلى 50% حسب الدراسات الحديثة. وسبب حدوثها عادة في الجهة اليسرى يعود إلى أن وريد الخصية اليسرى يزيد طوله على الوريد الأيمن من 8 - 10سم ويدخل وريد الكلية اليسرى بطريقة مستقيمة بينما يدخل الوريد الأيمن الوريد الأجوف من زاوية مائلة، وحصيلة هذا الفرز الفريد للوريد الأيسر أنه عند ارتفاع الضغط المائي السكوني في وريد الكلية اليسرى وفي وجود خلل في الصمام ما بين الوريدين الكلوي والمنوي، الذي يمنع عادة رجوع الدم نحو الخصية، وذلك لأسباب خلقية وغير مرضية، فقد يؤدي ذلك إلى تسرب الدم رجوعاً إلى الوريد المنوي الأيسر مع توسع أوردة الحبل المنوي والخصية الذي قد يكون ظاهرياً أحياناً ويشكل ما نسميه دوالي الخصية
_START_SECTION_
تشخيص الدوالي
_START_PARAGRAPH_
يتم التشخيص عادة بسهولة بفحص المريض السريري وهو واقف في غرفة مدفئة وجس الأوردة المتوسعة حول الحبل المنوي والخصية، وأما إذا كانت الدوالي صغيرة الحجم فيطلب من المريض الضغط الشديد في البطن وكأنه يبرز أو يغوّط وذلك يدعى مناورة فلسفا فيزيد حجم تلك الأوردة وأما إذا ما اشتبه بوجودها سريرياً يمكن إثبات ذلك بإجراء موجات دوبلر فوق الصوتية على الصفن والحبل المنوي وقياس حجم الأوردة وجريان الدم العكسي داخلها. وإذا ما كان حجم الأوردة 3ميلي ميثر أو أكثر فذلك قد يؤكد وجود دوالي حسب عدة دراسات. ولكن هنالك جدلاً شديداً حول أهمية الدوالي دون السريرية أي التي لا تظهر بالفحص السريري بل باستعمال موجات دوبلر فوق الصوتية فحسب وهل هنالك أية منفعة في علاجها، فالمعتقد الطبي أنها ليست بأية أهمية طبية ولا تحتاج إلى المعالجة غير أن بعض الدراسات برهنت العكس في بعض الحالات. والمشكلة الأساسية في تلك الحالات هي تعريف معنى الدوالي دون السريرية الذي قد يختلف عليه الاختصاصيون وإجراء أبحاث طبية دقيقة ومنظمة لمعرفة نتيجة علاجها على الانطاف والحمل.أو_NEWLINE_يتم تشخيص دوالي الحبل المنوي أثناء الفحص البدني على ما يقرب من ثلث الرجال الذين يجري تقييمهم لشكواهم من عدم حدوث انجاب . ويتم تصنيف دوالي الحبل المنوي (varicoceles) حسب الحجم (كبيرة ، متوسطة ، صغيرة) وايضا حسب مكان وجودها على واحد أو كلا الجانبين من كيس الصفن . ومن المهم أن نعرف أن دوالي الحبل المنوي من جميع الأحجام قد تؤثر على الخصوبة وفرص التحسين متساوية بعد الإصلاح . وبالإضافة إلى ذلك ، فان دوالي الحبل المنوي في جانب واحد من كيس الصفن له تأثير على كل من الخصيتين في ما يخص وظيفة ودرجة الحرارة . دوالي الحبل المنوي التي لا يمكن أن يشعر بها الطبيب ولكن يتم تشخيصها عن طريق فحوصات التصوير ، مثل الموجات فوق الصوتية ، ليست هامة سريريا ._NEWLINE_يتم اصلاح دوالي الحبل المنوي في الزوج في حالة عقم للشريكين في الحالات التالية :_NEWLINE_1. هناك دليل موضوعي لعامل ذكرى (أي نتيجة غير طبيعية لتحليل السائل المنوى) ،_NEWLINE_2. سلامة خصوبة الزوجة الخصوبة و_NEWLINE_3. لا توجد أسباب أخرى واضحة لحالة عقم الذكور (أي إعاقة أو خلل وراثي) ._NEWLINE_يتم تنفيذ إصلاح دوالي الخصية جراحيا أو غير جراحيا . لا توجد طريقة مثالية أو مطلقة في اتخاذ هذا القرار . العلاج الغير جراحى هي تقنية بسيطة يقوم بها اخصائى الأشعة في العيادة الخارجية . نسبة النجاح تتفاوت وتعتمد بدرجة كبيرة على الخبرة المكتسبة لاخصائى الأشعة ، وعلم التشريح للمريض ووجود دوالي الحبل المنوي على كلا الجانبين . قد يمكن إجراء جراحة إصلاح عبر شق صغير في أعلى الفخذ أو عن طريق المنظار. كلا الطريقتين تكون فعالة وتكون لها آثار جانبية ضئيلة جدا ولكن هذا النهج يمكن أن يتم ، بالمنظار المجهري تحت تخدير موضعي . تنفيذ الإصلاحات الأكثر دوالي الحبل المنوي باستخدام الميكروسكوب من خلال شق صغير ، ما يقرب من 2 بوصة ، وذلك في الجزء المجعد في كيس الصفن العلوى . هذا الإجراء لديه فرصة أكبر للإصلاح مع أقل معدلات للاعتلال وبأقل تكلفة . ويستخدم النهج الغير جراحي في المقام الأول من قبل المرضى الذين يعانون من فشل في الإصلاح الجراحي ، ووجود الألم كعامل رئيسى وايضا معالم الجسد التي تزيد من مخاطرالجراحة مثل السمنة المرضية . المضاعفات المحتملة من إصلاح دوالي الحبل المنوي تشمل استمرار / تكرار عودة دوالي الحبل المنوي ، والكدمات ، والعدوى والتهاب الخصية . تجمع الماء حول الخصية (hydrocele) ، ويحدث في عدد قليل للغاية من الرجال . وبالنسبة لأولئك المرضى الذين يخضعون للاجراء الغير جراحى ، هناك خطر اضافيا من التفاعل من المواد المستخدمة في هذا الاجراء . وأخيرا ، هناك خطر منخفض للغاية لفقدان الخصية .
_START_SECTION_
دواعي المعالجة
_START_PARAGRAPH_
بما أن حوالي 15% من الرجال مصابون بالدوالي وأن تأثيره على الانطاف لا يتعدى 40% منهم فذلك يعني أن حوالي 60% من هؤلاء الرجال متعافون تماماً من الناحية التناسلية ولا ضرر من وجود الدوالي لديهم على قدرتهم في الانجاب ولذلك ليس من الضروري معالجتهم إلا في حال حدوث عقم ثانوي مع نقص وخلل تحرك الحييات المنوية أو تشويه في شكلها، وإذا ما اشتكوا من مضايقة أو آلام في الخصية نتيجة الحجم المتزايد لتلك الأوردة التي قد يزعجهم أو يسبب شكلاً غير مريح لهم. _NEWLINE_وأما دواعي المعالجة الأساسية فهي ترتكز على حالات العقم التي يكون سببها الأولي وجود الدوالي بعد التأكيد أنه لا يوجد سبب آخر بإجراء التحاليل والفحوصات على السائل المنوي والهرمونات النخامية وغيرها، لأن وجود الدوالي قد لا يكون السبب الأساسي لفقدان القدرة على الإنجاب بل قد يكون هنالك أسباب أخرى هرمونية أو مناعية أو جينية أو كروموزومية أو التهابية مسؤولة عن العقم.
_START_SECTION_
دواعي العلاج لدى الأطفال والمراهقين
_START_PARAGRAPH_
أظهرت عدة دراسات حول الدوالي عند الأطفال انه قد تظهر سريرياً عندما يبلغ الطفل سن الرشد وبعده وانها قد توثر على نمو الخصية وقدرة الانطاف. ولكن هنالك جدلاً حول تأثيرها على الإنجاب في المستقبل وضرورة معالجتها في كل الحالات لتفادي أضرارها الكامنة. ولكن ذلك قد يعرض بعض هؤلاء الأطفال والمراهقين إلى عملية غير ضرورية اصلاً مع مخاطرها واحتمال وقوع مضاعفات بنتيجتها. وقد اتفق أغلبية الاختصاصيين على أن المعالجة يجب أن تتم في حال وجود نقص في حجم الخصية المصابة بالدوالي يتعدى 20% من حجم الخصية المقابلة المثعافية أو إذا ما تبين في الفحص السريري المتكرر عبر السنين عدم نمو الخصية المصابة خصوصاً أنه تبين أن في هذه الحالات يعيد العلاج الجراحي قدرة الخصية على النمو حتى بعد توقفها ويزيد حجمها ليصل إلى الحجم الطبيعي.
_START_SECTION_
الدوالي وغياب الحيوانات المنوية التام
_START_PARAGRAPH_
في حال وجود دوالي مع غياب تام للحيوانات المنوية في عدة تحاليل على السائل المنوي وفي حال عدم وجود أسباب أخرى لضمور الخصية أو انسداد في البربخ أو القنوات المنوية كما أظهرت العينات على الخصية، فيمكن في هذه الحالات خصوصاً إذا كان الضمور جزئياً ربط تلك الدوالي جراحياً أو اغلاقها بالوشمة مع نتائج جيدة بالنسبة إلى ظهور الحيوانات المنوية مجدداً في السائل المنوي بنسبة قد تصل إلى حوالي 63% ولكن للأسف مع احتمال ضعيف في الحمل لا يتعدى 12%. فقد يكون من الأفضل في هذه الحالات رشف الحييات من الخصية واستعمالها في تلقيح البويضات مع احتمال حمل في حدود 30%.
_START_SECTION_
الدوالي في الخصية اليمنى فقط
_START_PARAGRAPH_
. ففي تلك الحالات يجب إجراء الفحوصات والأشعة المقطعية والمغنطيسية لتشخيص الورم ومعالجته بأسرع وقت ممكن.
_START_SECTION_
المنفعة العلاجية
_START_PARAGRAPH_
هنالك عدة دراسات عالمية أثبتت منفعة معالجة الدوالي في تحسين عدد وحركة والشكل الطبيعي للحيوانات المنوية بنسبة 60% إلى 70% من الحالات وحدوث الحمل في غضون سنة بعد العملية الجراحية بنسبة 30% إلى 60% منها. _NEWLINE_وقد أظهرت دراسة على فريقين من الرجال المصابين بالدوالي عولج بعضهم جراحياً ولم يتلق الآخرون أي علاج وتم متابعتهم لأكثر من سنة أن نسبة الحمل بعد العلاج كانت في حدود 60% ولم تتعد 10% بدون علاج. _NEWLINE_وأظهرت دراسة أميركية أخرى أن نسبة حصول حمل ترتفع من 9% بدون علاج إلى 36% بعد العلاج الجراحي، ولكن بالرغم من تلك النتائج الجيدة نتيجة معالجة الدوالي جراحياً ينفي بعض الاختصاصيين أية فائدة لتلك المعالجة مصرّين على أن أي نجاح قد يعود إلى عوامل أخرى لا علاقة لها بالدوالي وأن العديد من حالات الحمل قد تحصل بدون أي علاج بنسبة متساوية مع العلاج الجراحي، ولكنه بالرغم من هذه النظرية المعاكسة فإن الاعتقاد الطبي العالمي خصوصاً لدى الخبراء في معالجة العقم تثبت أهمية الدوالي في تسبب العقم وأهمية المعالجة في تحسين الحييات المنوية عدداً وحركة وشكلاً والحصول على نجاح جيد بالنسبة إلى القدرة على الإنجاب.
_START_SECTION_
وسائل العلاج
_START_PARAGRAPH_
العلاج يرتكز على ربط وقطع الأوردة المنوية المتضخمة جراحياً أو قفلها بوشمة أو مواد أخرى لمنع رجوع الدم نحو الخصية عبرها. ويتم العلاج الجراحي إما بالطريقة المفتوحة من الناحية الأربية، أو خلف الصفن أو باستعمال الجراحة المجهرية على تلك الأوردة ما بين الصفق والمنطقة الأربية السفلى. فبعد عزل الحبل المنوي وتشريح الأوردة حوله يتم ربط تلك الأوردة وقطعها بدون المس بالشريان المنوي أو الأوعية اللمفية المجاورة لها أوالملتصقة بها. ويمكن ربطها أيضاً باستعمال التنظير على البطن._NEWLINE_وأما بالنسبة إلى العلاج غير الجراحي فإنه يتم بإدخال وشمة أو بلون أو مواد أخرى مصلّبة في تلك الأوردة وذلك تحت المراقبة الشعاعية في مركز الأشعة بدون الحاجة إلى الاستشفاء مع مضاعفات نادرة وغير خطيرة منها التفاعل الأرجي للصبغة أو ثقب أو انفساخ إحدى تلك الأوردة مع حصول نزيف، ونتائجها جيدة تصل إلى حوالي 69%._NEWLINE_بعد العملية لابد من توقف الجماع اسبوعين والراحة التامة وعدم الوقوف كثيرا وتجنب المجهود الزائد