Esas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 1 "... I  İPTAL ve YÜRÜRLÜĞÜN DURDURULMASI İSTEMLERİNİN GEREKÇESİ Dava dilekçesinin gerekçe bölümü şöyledir: "III. GEREKÇE 1  6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4. maddesinin Anayasaya Aykırılığı 21 Mayıs 2013 günü kabul edilen 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, 29 Mayıs 2013 günü yayımlanan 28661 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. 21 Mayıs 2013 günü kabul edilen 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4 üncü maddesinin 1. fıkrası ile 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesinde geçen "bir" ibaresi "iki" şeklinde değiştirilmiştir. Bu değişiklik sonucu iptali için Anayasa Mahkemesi'ne başvurulması isteminde bulunulan Kanun Maddesi "Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin (Değişik ibare : 6486   21.5.2013 / m.4) "iki" katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir." şeklinde düzenlenmiştir. 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4 üncü maddesinin 2.fıkrası ile 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin 3. fıkrasına ek cümle eklenmiştir. İptali için Anayasa Mahkemesi'ne başvurulması isteminde bulunulan ek cümle "Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu oranları bir katına kadar artırmaya Bakanlar Kurulu yetkilidir. Kurum bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir." şeklindedir. a. 5510 Sayılı Kanunun 73 üncü Maddesinin İkinci Fıkrasının Birinci Cümlesindeki Değişiklik Yönünden Anayasaya Aykırılık Nedenleri 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 16.06.2006 tarihli ve 26200 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe konulmuştur. Kanunda; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmenin ön koşulu olarak bir yıl içerisinde en az otuz gün prime esas gün sayısına sahip olmak, bağımsız çalışanlar için en çok 60 günlük prim borcu ile isteğe bağlı sigortalılarda prim borcu bulunmamak şeklinde sıralanmıştır.Esas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 2 Bu koşulların yanı sıra Yasanın 68 inci maddesinde katılım payı alınması da hizmetten yararlanmanın bir şartı olarak tespit edilmiş, 73 üncü maddede vakıf üniversiteleri dahil Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli bütün sağlık kuruluşlarından ilave ücret alınması, ilave ücretin miktarının Bakanlar Kurulu'nca belirleneceği düzenlenmiştir. Bakanlar Kurulu 2008/13728 sayılı kararında ilave ücret miktarını sağlık hizmeti bedelinin %30'u, 2009/15627 sayılı kararında %70'i, 2012/2939 sayılı kararında %90'ı olarak belirlemiştir. 21 Mayıs 2013 günü kabul edilen 73 üncü madde değişikliği ile özel hastaneler, vakıf üniversitesi eğitim ve araştırma hastaneleri, tıp merkezleri ve poliklinikler gibi sağlık kuruluşlarına başvuran hastadan, Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) belirlenen sağlık hizmeti ücretinin iki katı ilave ücret alınması öngörülmüştür. Bakanlar Kurulu kararları ilave ücret miktarının sürekli artırıldığını, Yasa değişikliği ise sağlık hizmetine ulaşmanın daha pahalı bir hale getirileceğini göstermektedir. Oysa sigortalılar kamu sağlık sigortasına, hastalandıklarında gerekli tedaviyi alabilmek için prim ödemekte, Yasa'da belirtilen diğer koşulları da yerine getirmekte, ancak sağlık hizmetlerine erişebilmek için yeniden bir ücret daha ödemek zorunda bırakılmaktadır. Öyle ki hastanın başvurduğu bir vakıf üniversitesi hastanesinde örneğin apse veya hem atom drenaj işlemi yapılması gerektiğinde ücreti 150 lira olan bu işlem için300 lira da hasta ilave ödeme yapacaktır. Aynı hastanede hasta tonsillektomi (bademcik ameliyatı) yaptırırsa bunun SUT ücreti 400 lira; hastanın ödeyeceği ilave ücret ise 800 lira olacaktır. Sağlık hizmetinin niteliği ile uyumlu olmayan paralı ve pahalı hizmet sunumu iptali istenilen Yasa maddesi ile artarak sürdürülmüş, Bakanlar Kuruluna tanınan geniş yetki bu alandaki sağlık hizmetinin kamusal niteliği ile örtüşmeyen biçimde daha da genişletilmiştir. Öte yandan Sağlık Uygulama Tebliğlerinde hastanın sağlık kurumlarına acil olarak başvurması halinde ilave ücret alınmayacağı düzenlemekle birlikte bu durum acil durumlar dışında özel hastaneye başvurmanın, bu ücretleri ödemenin hastanın tercihi olduğu anlamına gelmemektedir. Kamuoyunda "Tam Gün" Kanunu olarak adlandırılan, 5947 sayılı Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun hükümleri ile Hekimler yönünden getirilen çalışma kısıtlamaları ve performansa dayalı ödeme sistemi sonucu kamu üniversitelerinin tıp fakültelerinden çok sayıda öğretim üyesi ayrılmış, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde de hekimler ayrılma ve erken emekli olma durumunda kalmışlardır. Ayrıca 26 Ağustos 2011 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan 650 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 40. maddesinde öğretim üyeleri hastalara tanı ve tedavi hizmeti vermemek ve ek ödeme almamak kaydı ile mesai sonrası sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerinde çalışabileceklerine yönelik bir düzenleme yapılmıştır. Ayrıca kamuda bir hekimin günde 50 100 hatta 150 hastaya bakmasına neden olan, basamaksız sağlık sistemi uygulanması sonucu hasta muayene ve takibi neredeyse 5 dakika ile sınırlandırılmaktadır. Bütün bu uygulamalar sonucu vatandaş özel sağlık kurumuna başvurmak durumunda bırakılmış, ardından buralara ödemesi gereken ilave ücretler büyük oranlarda arttırılmıştır.Esas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 3 Ayrıca Sağlık Uygulama Tebliğinde hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki "Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu" kullanılacağı belirtilmektedir. Örneğin trafik kazası sebebiyle, acil olarak özel hastaneye yatırılan kişiye, en kısa zamanda, SUT ekinde düzenlenen formun imzalatılmasıyla yapılan her bir işlem için SGK'nın hastaneye ödediğinin iki katını da hastanın ödeyeceği açıktır. Öte yandan dar ve sabit gelirli olan sigortalıların azımsanmayacak bir bölümünün yoksulluk sınırının altında olan ücretleriyle ilave ücreti karşılaması oldukça güçtür. DİSK  AR'ın Nisan 2013 raporunda 4 kişilik bir aile için açlık sınırı 1100 TL, yoksulluk sınırı 3478 TL olarak tespit edilmiş, Türk İş'in Haziran 2013 raporunda ise dört kişilik ailenin açlık sınırı 1021,67 TL yoksulluk sınırı 3.327,91 TL olarak saptanmıştır. Bu raporlar toplumun geniş çoğunluğunun ilave ücreti karşılamakta zorlanacağını göstermektedir. 2013 yılı için asgari ücrette, ortalama artış yüzdesi 8,61,2013 yılı enflasyon tahmininin %5.3 olduğu dikkate alındığında ilave ücretin iki katına kadar artırılabilmesi, Bakanlar Kurulu kararlarında ilave ücretin oranına sürekli artış yapılması, Kanun maddesinde tanınan yetkinin kişinin gelirinden, ödeme gücünden bağımsız tespit edildiğini, sosyal ölçütlerin yok sayıldığını göstermektedir. Yasa'nın 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesinde geçen "iki" ibaresi ile Bakanlar Kuruluna tanınan yetkinin kullanılması sağlık hakkını sosyal ölçütler gözetmeden pahalı bir hizmet niteliğine dönüştürmektedir. Öyle ki yılın ilk altı ayı için aylık 25 TL civarında bir zam alan asgari ücretle çalışan kişinin, kendisini, eşi veya çocuğunu özel sağlık kuruluşuna götürmek durumunda kaldığında yapılan artışın çok daha fazlasını ilave ücret olarak ödeyecektir. Nitekim sağlık hizmeti sunumundan yararlanacak vatandaşın tek ödemesinin ilave ücret olmadığı göz önüne alındığında toplamdaki ödemenin boyutu sağlığı bir hak olmaktan çıkarmaktadır. Sağlık hizmetinin bütünselliği, basamaklandırılmış sağlık hizmeti dikkate alınarak bu durum incelendiğinde sigortalı önce birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurup bu kurumdan üçüncü basamağa sevk edildiğinde muayene katılım payı olarak 5 TL'lik ödemeyi ilk elden yapmış olacak, ayrıca muayene katılım payı her bir poliklinik muayene ücreti için ayrı ayrı hesaplanacaktır. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için de ilaç bedelinin %10'u veya %20'si tutarında ayrıca katılım payı ödenecek, üç ilaca kadar 3 TL daha fazla olması halinde ilaç başına 1 TL ödeyecektir. Kronik hastalıklar için gidilen rutin muayenede başka bir hastalık çıkması durumunda ise bunun için ayrıca muayene ücreti alınmaktadır. Yani kan kanseri olan birinin nezle olduğu o muayenede tespit edilirse bunun için muayene katılım payı alınacak, bu kapsamda yazılan ilaçlar da katılım payına tabi olacaktır. Kaldı ki ilaç dışında tıbbi malzeme reçete edilmesi halinde bu malzemenin %10 veya %20'lik kısmı da yine kişi tarafından karşılanacaktır. Tıbbi malzemelerde katılım payının tutarı, alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde yetmiş beşini geçemeyeceği ifade edilmesine rağmen yüzde yetmiş beşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilip, toplam bedeli yerine her birinin bedeli esas alınmaktadır. Bunların yanı sıra kamuda otelcilik ve istisnai sağlık hizmetlerinden ilave ücret alındığı, özelde ise sağlık hizmetlerinin tümüne yakınından ilave ücret alınabildiği düşünüldüğünde sağlık hizmetinin her bir adımının parçalara ayrılıp paralı hale getirildiği böylece toplamda gereksinim duyulan sağlık hizmetinden yararlanmanın ne kadar pahalı hale getirildiği ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamda sistem bir ilave ücret ödenmesini öngörmemekte sigortalınınEsas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 4 maaşının, aylık kazancının belki de daha fazlasının hizmetten yararlanma karşılığında geri alınmasını istemektedir. Nitekim cepten sağlık harcamalarının yıllar içindeki değişimi ABD Doları cinsinden hesaplandığında şu şekilde bir tablo oluşmuştur; Yıl 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08* Milyar dolar 3.77 3.81 2.44 2.57 3.09 4.15 6.03 6.79 8.53 9.76 (TÜİK, Haber Bülteni, 22.2. 2010'dan hesaplanmıştır) Bu veriler sağlık hizmetinin finansman giderlerinin karşılanmasında korunan kimselerin katkıda bulunmalarını aşan bir durumun yaratıldığını ortaya koymaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre, Aralık 2010 itibariyle nüfusun yüzde 83'ü (60 milyon 142 bin kişi) sosyal sigorta kapsamı altındadır. Bu rakama 9 milyon 395 bin yeşil kartlı sayısı da eklendiğinde toplam 69 milyon 537 bin kişinin (nüfusun yüzde 96'sı) teorik olarak kapsam altında, 3 milyon 24 bin kişinin ise kapsam dışında olduğu görülmektedir. Ancak aynı dönemde kendi hesabına çalışanların (Bağ Kurluların) yüzde 63.1'i borç nedeniyle sağlık hizmetine ulaşamamaktadır. Bu ise 2 milyon 170 bin aktif sigortalı ile yaklaşık 3 katı tutarındaki bağımlıları da dikkate alındığında 8 milyon kişi etmektedir. Bu durumda fiili olarak yaklaşık toplam 11 milyon kişi (nüfusun yüzde 15'i) kapsam dışındadır. Öte yandan aynı tarihlerde yaklaşık 10 milyon kayıt dışı çalışan ve 3 milyon civarında işsiz bulunmaktadır. Ayrıca bunların bağımlılarının da dikkate alınması gerekmektedir. Sağlık hizmetine ilişkin sağlık Bakanlığı'nın MEDULA sistemine kayıtlı kişi sayısı 35  40 milyon arasında seyretmektedir. Sağlık hizmetine erişimin paralı ve pahalı nitelik kazanmasının hizmete erişimi olumsuz yönde etkilediği göz önüne alındığında halihazırda nüfusun sadece yarısının sağlık hizmeti aldığını ifade etmek mümkündür. Anayasa Mahkemesinin 21.10.1986 gün ve 1986/16E. 1986/25K. Sayılı kararında ".İnsanlar arasında yaradılış ve çalışma gücü veya sağlık bakımından veya nitelikçe buna eşit nedenler dolayısıyla pek çok ayrım bulunduğu açık bir gerçektir. Bundan dolayıdır ki eşitliği bozan bir kuralın varlığı ancak o kuralın 'kamu yararına' veya 'haklı bir nedene' dayanmamış olması hallerinde ileri sürülebilecektir" denilmiştir. Kararda eşitlik ilkesinin "kamu yararı" ya da "haklı bir nedene" dayanma halinde zedelenmeyeceği kabul edilmiştir. Bu bağlamda Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşmede vurgulanan "bu iştirake taalluk eden esasların ilgiliye ağır bir yük teşkil etmeyecek şekilde tespit edilmesi gerektiği" ibaresinin Yasa maddesinde dikkate alınmadığı açıktır. Anayasa Mahkemesi'nin E.2006/111, K.2006/112 sayılı kararında "Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en azaEsas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 5 indirmek, ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kurumları oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malullük, kaza ve ölüm gibi sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması amaçlanmaktadır" denilmiştir. İlave ücretin üst sınırının SUT'ta belirlenen sağlık hizmeti ücretinin iki katına çıkarılması Anayasa Mahkemesi'nin E.2006/111, K.2006/112 sayılı kararına da aykırıdır. Anayasa Mahkemesi söz konusu kararında "Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin" Uluslararası Çalışma Örgütü'nün 102 sayılı Sözleşmesi'nin 10. maddesinde, sağlık yardımından faydalananlar veya bunların aile reislerinin, hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak ettirilebileceğinin belirtildiğine, bunun ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesinin öngörüldüğüne ve Avrupa Konseyi çerçevesinde oluşturulan Avrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesine göre de korunan kimselerin doğrudan katkıda bulunmalarının olanaklı olduğuna değinmiş, Türkiye'nin belirtilen iki sözleşmeye de katılarak onayladığını ifade etmiş, dava konusu kuralı kamu görevlileri dışında kalan sigortalılar yönünden Anayasa'ya aykırı bulmamıştır. Bu kapsamda belirtmek gerekir ki Anayasa Mahkemesi'nin E.2006/111, K.2006/112 sayılı kararından sonra yukarıda gelişimini aktardığımız ilave ücrete ilişkin Yasa ve yasa altı düzenlemelerindeki değişiklikler ek ödemeye yeni bir özellik kazandırmış, Anayasa Mahkemesi'nin kararında genel anlamı ile yer alan "ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilme" kıstası göz ardı edilmiş, hizmetten yararlanan kişinin ödeme durumunun olup olmaması göz önünde bulundurulmamış, belirlenen ücreti ödeyemeyecek olanlara ilişkin bir düzenlemeye ise yer verilmemiştir. Böylelikle, 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4 üncü maddesinin 1.fıkrası ile 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesinde geçen "bir" ibaresinin "iki" şeklinde değiştirilmesi ile 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesi yeni bir nitelik kazanmıştır. 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesi sigortalı hastaların sağlık hizmetlerine erişimini kısıtlayacak önemli değişiklikler içerdiğinden, bu haliyle, Anayasa'nın temel ilkelerinden sosyal devlet ilkesiyle tamamen çelişmektedir. Anayasanın 2. maddesinde belirtilen sosyal devlet, bireyin huzurunu gerçekleştiren ve güvenceye alan, kişi ve toplum arasında denge kuran, emek ve sermaye ilişkilerini dengeli olarak düzenleyen, çalışanların insanca yaşaması ve çalışma yaşamının kararlılık içinde gelişmesi için sosyal, ekonomik ve mali önlemleri alarak çalışanları koruyan, işsizliği önleyici ve ulusal gelirin adalete uygun biçimde dağılmasını sağlayıcı önlemleri alan devlettir. Anayasa'nın 60. maddesinde, "Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli önlemleri alır ve teşkilatı kurar." kuralına yer verilmiş olup maddede, sosyal güvenlik, bireyler yönünden "hak", Devlet yönünden "ödev" olarak öngörülmüştür. Anayasa koyucu, Devlet'i yalnızca sosyal güvenliği sağlayacak önlemleri almak ve gerekli örgütü kurmakla görevlendirmemiş, aynı zamanda bunu Devlet'in yükümlülüğü olarak düzenlemiştir. Sosyal güvenlik hakkının, yurttaşlarının sosyal durumuyla ilgilenen, onlara insanlık onuruna yaraşır asgari yaşama düzeyi sağlayan "sosyal devletin gereği ve zorunlu sonucu olduğu, sosyal güvenliğin sağlanmasının Devlete Anayasa ile verilen ve yerine getirilmesi zorunlu bulunan bir kamu hizmeti olduğu kuşkusuzdur. Anayasa Mahkemesi sosyal hukuk devletinin "sağlık hizmetlerinden bireylerin yeteri kadar yararlanmasını sağlayan devlet" olduğunu vurgulamış ve bunun "insan hak veEsas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 6 özgürlüklerine saygı gösteren, kişilerin huzur, refah ve mutluluk içinde yaşamlarını güvence altına alan, kişi ile toplum arasında denge kuran, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak sosyal adaleti gerçekleştiren" devlet olmanın bir sonucu olduğunu belirtmiştir.[2] Toplumsal faydayı temel alması zorunlu olan kamu hizmetlerinin kamusal niteliği yararlanma ve bedel ödeme ilişkisinin piyasadaki anlamda iradi bir alım satım ilişkisi olarak kurulmasını engellemektedir. Anayasa Mahkemesi ayrıca, iktisadi nitelikte olmayan temel hizmetlerde ekonomik alan dışında kaldığı için, kazanç sağlama amacı olmasını Anayasa'nın sosyal devlet ilkesine aykırı görmektedir. Bu nedenle ilave ücrete ilişkin düzenleme bu haliyle Anayasa Mahkemesi kararını ve sosyal devlet ilkesini ihlal eder hale gelmiştir.Sürekli ve pahalı bir nitelik kazanan ilave ücretin sağlık hizmeti bedelinin 2 katına kadar alınabilmesinin öngörülmesi de Anayasa'nın 2. ve 60. maddelerine aykırıdır. Kaldı ki sosyal haktan yararlanma bakımından zaman içerisinde sürekli iyileştirmelerde bulunulması gerektiği, ekonomide iyiye gidişlerden söz edildiği dikkate alındığında sosyal haklarda hak sahipleri aleyhine uygulamalar yapılması, ilave ücretin üst sınırının sürgit biçimde artırılması da Anayasa Mahkemesi'nin E.2006/111 sayılı dosyadaki kararındaki "ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesi" ölçütünün göz ardı edildiğini doğrulamaktadır. Ayrıca, sadece sağlık hakkı bakımından değil, sosyal hakların birçoğunda da devletin bu haklara katkısı yeterli olmadığı gibi, iyileştiği ileri sürülen ekonomiye paralel olarak bu haklarda daha da iyileştirmeler yapılması gerektiği halde, Devlet'in katkısı sürekli azaltılmakta ve ilgililere ek yükümlülükler getirilmektedir. Anayasanın 5. maddesinde, devletin temel amaç ve görevleri; "Türk milletinin bağımsızlığını ve bütünlüğünü, ülkenin bölünmezliğini, Cumhuriyeti ve demokrasiyi korumak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleri ile bağdaşmayacak surette, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmaktır." şeklinde tanımlanmıştır. İptali istenen kural, Devletin kişinin maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlama görevine ters düştüğünden Anayasanın 5 inci maddesine aykırı olduğu açıktır. Anayasa 5. maddesindeki düzenlemede, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleri ile bağdaşmayacak surette, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışırken, mutlak bir ekonomik ve sosyal eşitlik anlayışından değil, nisbi bir fırsat eşitliğinden hareket edilmesini öngörmektedir. Nitekim ekonomik ve sosyal haklarla ilgili olarak devletin ödevi, "bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği" şeklinde ifade edilmiştir (m. 65). Anayasa Mahkemesi'nin kararlarından da sosyal devlet ilkesinden, emek sermaye dengesi, çalışanların insanca yaşamaları, işsizliğin önlenmesi ve ulusal gelirin adaletli dağıtılması gibi unsurların ön plana çıktığı anlaşılmaktadır. Ancak Anayasa Mahkemesi, Anayasa'nın 65. maddesindeki düzenlemeyi yorumlarken, ekonomik gelişmişlikten hareketle devleti yönetenlerin, ekonomik ve sosyal haklar bakımından tamamen keyfi hareket edemeyeceklerine işaret etmiştir. Örneğin, Anayasa'nın 60. maddesinde yer alan sosyal güvenlik hakkı ile 17. maddesinde yer alan, "yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma" hakkı birbiriyle çok yakın bağlantılıdır.Esas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 7 Bununla birlikte, Anayasa'nın 56. maddesinin üçüncü fıkrasında "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" denilerek devlete, herkesin maddi ve manevi varlığını geliştirmesi için gerekli şartları hazırlama, kişilerin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi verilmiştir. Kişinin sahip olduğu hak ve hürriyetler önem dereceleri göz önünde bulundurularak Anayasa'da yer almıştır. Bu bağlamda sağlık hizmetleri, Anayasanın 17. maddesinde yer alan ve bireyin en önemli hakkı olan yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkı ile doğrudan ilgilidir. Kişilerin maddi ve manevi varlıklarını geliştirebilmelerinin mutlu ve huzurlu olabilmelerinin başlıca şartı, ihtiyaç duydukları anda sağlık hizmetlerine ulaşıp bu hizmetlerden yararlanabilmeleridir. Devlet için bir görev ve kişiler için de bir hak olan bu amacın gerçekleştirilmesine bu haktan yararlanmayı zorlaştırıcı ya da zayıflatıcı düzenlemeler Anayasa'ya aykırı düşer. Sağlık hizmetleri doğrudan yaşam hakkı ile ilgili olması nedeniyle diğer kamu hizmetlerinden de farklıdır. Sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığı, mahiyeti itibarıyla ertelenemez ve ikame edilemez bir özelliğe sahiptir. İnsanın en temel hakkı olan sağlıklı yaşam hakkı ile bu yaşamın sürdürülmesindeki yeri tartışmasız olan sağlık hizmetlerine erişim de bu çerçevede değerlendirilmelidir. Bu nedenle, Anayasa Mahkemesi'ne göre, "devlet ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken uygulayacağı sınırlamalarda 'yaşama yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını' ortadan kaldıran düzenlemeler" yapamaz. Nitekim, Anayasa'nın 17. maddesindeki yaşam hakkı, 56. maddesindeki sağlığın korunması hakkı ve 60. maddesinde düzenlenen sosyal güvenlik hakkı ile ilgili düzenlemeler birlikte değerlendirildiğinde, sağlık hizmetine gereksinim duyan bireyin ilave ücret de dahil olmak üzere para ödeyememesi, kendisine bu hizmetin verilmesi önünde engel olmamalıdır. Anayasa Mahkemesi'nin sağlık işletmeleriyle ilgili E.1987/16 sayılı dosyadan verdiği kararda da "Ancak, gelir düzeyi ne olursa olsun belirlenen ücreti ödeyemeyecek olanlardan bu ücretin alınmaması ya da onlar adına ödenmesi olanakları da uygulamaya konulması" gerektiği ifade edilerek devletin sorumluluğu somut olarak gösterilmiştir. Sağlık hizmetinden yararlanmanın sisteme cepten ödeme yapılma ön koşuluna bağlı tutulmasının toplum sağlığı üzerinde yarattığı sonuçları ele alan bilimsel çalışmalarda ise maliyet paylaşımı sisteminde olan kişilerin, özellikle yoksulların, ayaktan sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına daha az başvurdukları, hekime daha az gittikleri gösterilmiştir. Oysaki sağlık hizmetinin örgütlenişi ve sosyal güvenlik hakkı sosyal hukuk devletinin somut göstergelerinden olup, sosyal hakların devletçe tanınmış olması önemli ama tek başına yeterli olmayan bir ölçüttür. Bu hakların gerçekleşmesi için devletin olumlu edimde bulunması, oluşturulacak kuralların Anayasa'nın özüne ve sosyal hukuk devleti ilkesine uygun olmasına bağlıdır. Bu sonuçtan hareketle yasal düzenlemelerin, "yaşama hakkı ile maddi ve manevî varlığı koruma haklarını" zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümler içermemesi gerekmektedir. Anayasa Mahkemesinin E.1990/27, K.1991/2, sayılı Kararında:Esas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 8 "Anayasanın 17 nci maddesinin ilk tümcesi "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir..." biçimindedir. Kişinin yaşama hakkı, maddi ve manevi varlığını koruma hakkı, birbirleriyle sıkı bağlantıları olan, devredilmez, vazgeçilmez temel haklardandır. Bu haklara karşı olan her türlü engelin ortadan kaldırılması da devlete ödev olarak verilmiştir. Güçsüzleri güçlüler karşısında koruyacak olan devlet, gerçek eşitliği sağlayacak, toplumsal dengeyi koruyacak, böylece gerçek hukuk devleti niteliğine ulaşacaktır. Hukuk devletinin amaç edindiği yaşama hakkının korunması, sosyal güvenliğin sağlanmasıyla gerçekleşecektir. Sosyal güvenliği sağlayacak olan kuruluşların yasal düzenlemeleri "yaşama hakkı ile maddi ve manevi varlığı koruma haklarını" zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümler içermemesi gerekir. İptali istenen kural, "maddi ve manevi varlığı koruma haklarını" zedeleyen bir nitelik taşıdığından Anayasanın 17 nci maddesinin birinci fıkrasına da aykırıdır. Anayasanın 56 ncı maddesinin üçüncü fıkrası devlete, herkesin maddi ve manevi varlığını geliştirmesi için gerekli şartları hazırlama, kişilerin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi vermiştir. Devlet için bir görev, kişiler için de bir hak olan bu amaç gerçekleştirilirken, bu hakkı sınırlayıcı, bu haktan yararlanmayı zayıflatıcı düzenleme niteliği taşıyan iptali istenen yasal düzenleme Anayasanın 56. maddesinin üçüncü fıkrasına da aykırıdır. 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4 üncü maddesinin 1.fıkrası ile 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasının birinci cümlesinde geçen "bir" ibaresinin "iki" şeklinde değiştirilmesi, Anayasa'nın 2., 5., 17/1., 56/3 ve 60.maddelerine aykırı olduğundan iptali istenmektedir. b. 5510 Sayılı Kanunun 73 üncü Maddesinin 3 üncü Fıkrasına Eklenen Ek Cümle Yönünden Anayasaya Aykırılık Nedenleri 6486 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 4 üncü maddesinin 2.fıkrası ile 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin 3. fıkrasına ek cümle eklenmiştir. İptali için Anayasa Mahkemesi'ne başvurulması isteminde bulunulan ek cümle "Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu oranları bir katına kadar artırmaya Bakanlar Kurulu yetkilidir. Kurum bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir." şeklindedir. Kamu sağlık kurumlarında sunulan sağlık hizmetleri için istisnalar dışında ilave ücret talep edilemeyeceği belirtilmişken yapılan değişiklikle, üniversite öğretim üyelerinden mesai saati dışında hizmet alınması ilave ücret ödenmesi koşuluna bağlanmaktadır. Bu ilave ücretin miktarının, SUT ile belirlenen sağlık hizmet bedelini aşmayacak şekilde Bakanlar Kurulu tarafından belirlenmesi ve bir seferde ödenecek ilave ücretin asgari ücreti geçemeyeceği ifade edilmiştir. Tıp ve tıpta uzmanlık eğitiminin ayrılmaz bir parçasını oluşturan hizmet sunumunda öğretim üyesinin doğrudan yer alması, hastanın parasal gücüne göre değil hastalığın tedavisinin öğretim üyesinin sahip olduğu ileri düzeyde bilgi ve beceriyi gerektirmesi ya daEsas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 9 tedavinin öğrenci ve asistanlara öğretilmesinde öğretim üyesine duyulan ihtiyaca göre belirlenmesi gerekir. 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu'nun 3 üncü maddesi uyarınca üniversitelerin tıp fakültelerine ait hastaneler bir uygulama ve araştırma merkezi olarak, üst düzey eğitim verilen ve ileri sağlık hizmeti üretilen kurumlardır. Tıp fakültelerinin eğitim ve araştırma gibi iki temel akademik işlevi, yürütülen sağlık hizmeti işlevi ile farklı bir boyut kazanmakta ve böylece eğitim, araştırma faaliyeti ile sunulan sağlık hizmetinin bütünleştiği, iç içe geçtiği bir alan ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle üniversitelerde tedavi hizmeti de üretilse esasen eğitim ve bilim alanlarında sonuçlar elde etmek amaçlanmaktadır. Üniversite öğretim üyelerinden mesai saati dışında hizmet alınması bu amaçla örtüşmemektedir. Diğer yandan üniversiteler, bütçeden ayrılan eğitim öğretim ve araştırma paylarının çok azaltılması, sağlık hizmet bedellerinin düşürülmesi, sağlık hizmeti sunumuna bağlı performansa dayalı ödeme sisteminin getirilmesi ile daha çok sağlık hizmet sunumunu temel alan bir yapıya dönüştürülmektedir. Öğretim üyesini, normal mesai sonrasında sağlık hizmetinde uzun çalışmaya yönlendirmek, bir yandan öğretim üyesini eğitimden uzaklaştırırken diğer yandan sağlık hizmetinin azami özen ve dikkat isteyen doğasına da aykırıdır. Bilindiği üzere üniversitenin temel amaç ve hedefi çok hizmet sunup gelir elde etmek değil iyi eğitim bilimsel çalışma ve ileri düzeyde sağlık hizmeti vermek olmalıdır. Üniversitelerin özerkliğini zedeleyecek biçimde mali olarak zor durumda bırakan kurallarla birlikte hizmet sunumunu hastadan para kazanmaya bağlı hale getirmek, bu paradan öğretim üyesine adeta bir "pay" vermek hekim etiği üzerinde olumsuz sonuçlara yol açacaktır. Bu durum üniversitelerin tarihsel niteliği ile de örtüşmemektedir. Ayrıca döner sermayeden ek ödeme yapılmasına ilişkin düzenlemeler sebebiyle, hastadan alınacak ilave ücretin ancak küçük bir kısmı hizmeti doğrudan sunan öğretim üyesine ödenecektir. Ancak hasta, cebinden çıkan ilave paranın sorumlusu olarak öğretim üyesini görebilecektir. Bu durumun hasta hekim ilişkisini de bozacağı sağlık ortamındaki şiddeti artıran etkilerden birini oluşturacağı da açıktır. Hastalardan alınacak ilave ücretlerden öğretim üyesine ödenen miktar hiçbir şekilde emekliliğe yansımamaktadır. Böylece emekli olmayı isteyen öğretim üyeleri yaşam standartlarındaki ani ve keskin düşüş nedeniyle emekli olmaktan vazgeçmekte veya zorunlu olarak emekli olanlar özel sektörde çalışmaya devam etmektedir. Öğretim üyelerinden beklenen hizmet öncelikle eğitim ve araştırma hizmetleri olmalıdır. Öğretim üyelerinin yapacakları uygulama (hasta hizmeti) işlemleri de bu iki amaca hizmet etmelidir. Yani öğretim üyeleri hasta muayene, tedavi ve/veya ameliyat işlemleri sırasında öğrenci/asistan eğitmeli ve dünya tıbbına hizmet edecek araştırmalar yapmalıdır. Ancak yaptığı iş başına ücret alan öğretim üyesi asli amaçlarından ve görevlerinden uzaklaşmaktadır. Mesai sonrası yapılacak olan tıbbi hizmetlerde yeterinde öğrenci/asistan yetiştirmek mümkün olmadığı gibi, öğretim üyelerine verilecek cüzi ek ücretlerle öğretim üyelerinin yaşam koşullarını düzeltmek mümkün değildir. Öğretim üyelerine ödenecek ücret, emekliliklerine de yansıyacak şekilde ve temel ücret şeklinde ayarlanmalıdır. Bununla birlikte yarı zamanlı olarak görev yapan doktorların hastanelerde ve üniversitelerde aynı anda çalışabilmesinin önü açılarak, Kamu üniversitelerinde "öğretim üyesinden sağlık hizmeti" adı altında vatandaşlara ücretli sağlık getirilmektedir. SağlıkEsas Sayısı : 2013/89 Karar Sayısı : 2014/116 10 hizmetlerinin finansmanı büyük ölçüde hastaya yüklendiği ve gereksinim duyan hastaların parası olmadığı için ulaşamadığı, ya da koşullarını fazlasıyla zorlayarak ulaşabildiği bir sistem ise sosyal devlet ilkesini ihlal edecektir. Bu nedenle öngörülen düzenleme Anayasanın 2. maddesinde yer alan sosyal devlet ilkesini zedelemektedir. Kaldı ki mesai sonrası sunulacağı belirtilen öğretim üyelerinin vermesi öngörülen sağlık hizmetlerinin pek çoğu bir ya da birden fazla diğer sağlık çalışanlarının katılımını gerektiren ekip hizmetleridir. Yapılan düzenleme ile bu ekipte yer alacak kişilerin de çalışma süreleri uzatılmakta ve çalışma koşulları ağırlaştırılmaktadır. Günlük yoğun çalışma temposu, yüzyılın başında yasaklanan bir çalışma biçimidir ve Anayasanın 50 nci maddesinin üçüncü fıkrasıyla güvence altına alınan "dinlenmek çalışanların hakkıdır" ilkesine de aykırıdır. Anayasanın 50 nci maddesinin gerekçesinde, "Dinlenme çalışanların hakkıdır. Bu hem çalışanın bedenen korunması için zorunlu hem de çalışanın dinlenme sonrası çalışmasının verimi için gereklidir" de