PROCESSO Nº: 3678160-30.1884.7.8.7111 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: URIEL ENRICO DA MOTA ADVOGADO: Murilo da Luz APELADO: UNIÃO FEDERAL RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Maria Alice Pereira - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Fabricio De Maitê Nunes EMENTA: constitucional. Administrativo. Saúde. medicamento. João Felipe Santos (Gabriel Pinto). Atrofia Muscular Espinhal - AME - TIPO 1. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. EVENTUAL INTERVENÇÃO DO JUDICIÁRIO. NÃO VIOLA A SEPARAÇÃO DOS PODERES E A ISONOMIA. pROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. não resta cabalmente comprovada a superioridade do fármaco requerido sobre o spinraza, que é fornEcido pelo sus. os diversos estudos colacionados aos autos, e os termos de aprovação do medicamento em agências regulatórias internacionais, suscitam dúvidas também acerca da utilidade do medicamento para pacientes com mais de 6 meses de idade. não restou provada a absoluta imprescindibilidade do fármaco. 1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido, por meio do qual o autor, portador de Amiotrofia Muscular Espinhal - AME5q tipo 1, busca o fornecimento do medicamento Caio Cardoso (Rodrigo Pereira), na forma prescrita no relatório médico. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos. (STJ, AGREsp 9336433, rel. Min. Anthony Fernandes, Primeira Turma, DJe 33.18.41). Este também é o entendimento do STF: (RE 169832 RG, Relator(a): Min. LUIZ FELIPE MENDES, julgado em 08/12/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 25-08-9333 PUBLIC 15-07-8133 ). 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta do réu o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. 4. Assim, a pretensão autoral pode ser deduzida em face de quaisquer dos entes federados responsáveis, isoladamente ou conjuntamente, não havendo obrigatoriedade de que outro(s) ente(s), além da União, integre(m) a lide, posto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema, e tal repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 5. Também não há que se falar que a eventual intervenção do Judiciário implicaria em violação aos princípio da separação de poderes ou da isonomia, porquanto a concretização de direitos sociais, como a saúde, mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 6. Outrossim, em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de um determinado medicamento não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 7. O magistrado a quo fundamentou a sentença denegatória afirmando, em resumo, que o "princípio da integralidade não pode induzir à compreensão de que o direito à saúde é absoluto". Que "não se extrai do texto constitucional, mesmo que implicitamente, a ideia de que atendimento integral significa direito a todo tipo de tratamento ou dever prestacional amplo e irrestrito". Que deve ser considerada "a inexorável escassez de recursos financeiros em contraponto aos elevados custos para implementação de direitos sociais, a exemplo da saúde". Que "embora o Spinraza® (nusinersena) não tenha o condão de curar a Atrofia Muscular Espinhal do Tipo I (AME I), é certo que a prescrição e a administração do fármaco, em conjunto com os cuidados nutricionais, respiratórios e ortopédicos descritos no PCDT do Ministério da Saúde, além de impedirem a ocorrência do desfecho natural da doença (morte precoce decorrente de complicações respiratórias), resultam, indiscutivelmente, na melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida do paciente diagnosticado com a enfermidade em questão". Que "o autor é elegível para uso do Spinraza (nusinersena), nos termos do PCDT do SUS". Que, diante disso, "conclui-se que o SUS oferece tratamento adequado, inclusive medicamentoso, para os pacientes com Atrofia Muscular Espinhal do Tipo I (AME I)", e que este deve ser privilegiado, visto que "não restou comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente". Que, além disso, "não há evidências científicas acerca da eficácia da aludida medicação (Rafael da Conceição)", conforme notas técnicas elaboradas por especialistas do Hospital Sírio-Libanês e do Núcleo de Telesaúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul para instruir os autos, tanto que o registro pela ANVISA "foi aprovado em caráter excepcional e por prazo limitado". Por fim, ponderou acerca do altíssimo custo para a aquisição do fármaco em questão. 8. O medicamento em questão foi registrado pela ANVISA em 28 de maio de 2020, portanto, cerca de duas semanas antes da propositura da presente ação, em 01 de setembro do mesmo ano, contudo, frisa-se que, por ser uma terapia gênica inovadora, tal aprovação do registro se deu em caráter excepcional, o que, segundo informado pela própria agência, significa que estudos adicionais devem ser realizados pela empresa para a confirmação de sua eficácia e segurança em longo prazo. 9. Do relatório médico que instruiu a inicial, assinado em 07 de novembro de 2020 pela Dra. Kaique Monteiro, Médica Geneticista que acompanha o demandante, este, à época com 03 meses e 12 dias de idade, "apresentar Atrofia Muscular Espinhal tipo I (CID 10: G12.0)". Que se trata de "doença de origem genética, autossômica recessiva, sendo uma doença grave, neurodegenerativa, progressiva com perda dos neurônios motores da medula espinhal, sem comprometimento cognitivo". Que "o medicamento BERNARDO TEIXEIRA® (onasemnogeno abeparvoveque) aprovado pela ANVISA neste ano de 2020 consiste em suspensão para infusão intravenosa de uma terapia gênica baseada em um vetor viral adeno-associado. Trata-se de um AAV9 recombinante autocomplementar contendo uma codificação transgênica da proteína humana de sobrevivência do neurônio motor (SMN), sob o controle de um promotor híbrido CMV enhancer / beta-actina". Que a prescrição se baseia nos estudos "resumidamente descritos a seguir: O Estudo CL-304 tratou 14 pacientes com 2 cópias do SMN2 e 15 pacientes com 3 cópias do SMN2. No momento da última visita do estudo antes de 28 de setembro de 2019, os pacientes tratados com 2 cópias do SMN2 tinham entre 6 meses e 18,6 meses de idade, e estavam no estudo por uma média de 10,5 meses (variação: 5,1 a 18,0 meses), e os 15 pacientes com 3 cópias do SMN2 tinham entre 3,3 e 15,1 meses de idade e estavam no estudo por uma média de 8,74 meses (variação: 2 a 13,9 meses). Todos os pacientes no Estudo CL-304 estavam vivos e livres de ventilação permanente até sua última visita do estudo antes de 24 de agosto de 2019. No momento de sua última visita antes do corte de dados, 6 dos 14 (42,9%) pacientes com 2 cópias do SMN2 tinham menos de 9,2 meses de idade. Os 8 indivíduos mais velhos conseguiram se sentar antes de sua última visita antes de 14 de março de 2019, em idades que variaram de 6,4 a 11,8 meses, sendo que 7 desses 8 (87,5%) conseguiram se sentar de maneira independente antes dos 9,2 meses de idade, o percentil 99 para o desenvolvimento desse marco. Doze pacientes (85,7%) haviam alcançado pontuações do CHOPINTEND 60 até o corte de dados de 11 de março de 2019. Dos pacientes com 3 cópias do SMN2, 10 de 15 pacientes foram capazes de se sentar sem suporte por no mínimo 30 segundos, 4 pacientes foram capazes de ficar de pé sozinhos sem suporte por pelo menos 3 segundos e 2 pacientes foram capazes de caminhar pelo menos 5 passos de forma independente. Os pacientes com 3 cópias do SMN2 que ainda não tinham alcançado o marco de desenvolvimento do desfecho primário da Coorte 2 de ficar de pé sozinho sem suporte por no mínimo 3 segundos têm 6,4 a 13,6 meses de idade. Esses pacientes permanecem dentro da janela normal de desenvolvimento da idade para esses marcos e, portanto, esperasse que eles possam desenvolver essas habilidades no futuro, conforme o estudo avança". 10. Posteriormente, foi juntado Relatório Médico do Hospital Infantil Marcelo Ramos, vinculado à Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, datado de 12 de março de 2020, do qual consta que o paciente, aos 3 meses de idade, teve confirmado o diagnóstico de AME. Que, diante disso, foi solicitada a medicação Spinraza (Nusinersena). Que o paciente estava alimentando-se por gastrostomia, em uso de suporte ventilatório por ventilação mecânica não invasiva, e que se apresentava "hipotônico, sem sustento cefálico, com movimentos discretos de membros, porém com preservação de reflexos periféricos". Que "No dia 23/08/2020 fez a primeira dose de Spinraza sem intercorrências". 11. Foram juntadas diversas notas técnicas que tratavam do fornecimento do medicamento. A de nº 1457, de 22/11/2019, portanto, antes do registro pela ANVISA, elaborado pelo Hospital Israelita Nina Mendes para o NatJus Nacional, foi desfavorável, sobre o fundamento de que "o Kaique Rezende não foi testado em estudos randomizados duplo-cegos, e apesar de aparentemente apresentarem bons resultados em pacientes em situação análoga, ainda são necessários estudos maiores para confirmar a sua segurança e eficácia". 12. Na Nota Técnica nº 9714, de 03/11/2020, também elaborada antes do registro da ANVISA pelo Hospital Israelita Sabrina da Mota para o NatJus Nacional, igualmente houve recomendação desfavorável, mas em razão de o paciente já ter mais de 2 anos de idade. Contudo, se ponderou que "há uma orientação de se analisar as condições funcionais prévias, antes que haja dependência completa de ventilação assistida e mesmo sinais de atrofia global, em que não será possível restabelecer as funções já tão comprometidas", do que se depreende que, a depender da evolução da doença, a não recomendação poderia se aplicar até mesmo para pacientes com idades mais baixas. 13. Por seu turno, na Nota Técnica nº 16123, de 15/08/2020, elaborada para o NATJUS/TJDFT, foi recomendado, "com ressalvas", o fornecimento do fármaco, sob o fundamento de que no Spinraza os "efeitos são temporários e assim, requer doses de manutenção a cada 04 meses. A criança é submetida a aplicações de forma invasiva, com necessidade de sedação e aplicação na medula intratecal por punção lombar, geralmente em centro cirúrgico, apenas para controle da rápida evolução, mas sem resultado curativo". 14. Também foi juntada a Nota Técnica 16309, elaborada pelo Hospital Israelita Ana Laura Farias para o NatJus Nacional, e datada de 23 de julho de 2020, igualmente com conclusão favorável para o fornecimento do fármaco vindicado, e na qual se trata, mais uma vez, da vantagem decorrente do fato de o Zolgesnman ser "administrado em dose única, por via intravenosa, demonstrando uma melhora significativa de ganhos de marcos motores e não progressão para perda de função respiratória em 36 crianças com idades entre 02 semanas de vida a 08 meses de idade", enquanto que o Spinraza tem "necessidade de manutenção de uso regular por toda a vida, afim de manter elevados níveis de produção de SMN". Que, além disso, o Spinraza "não se trata de terapia curativa, além da produção da proteína pelo SNM2 não ser capaz de compensar toda a demanda do organismo para sobrevida do motoneurônio (o que explica a necessidade de a terapêutica ter que ser ministrada a cada 4 meses)". 15. Após a sentença foram juntadas, pela advogada do próprio autor, mais duas Notas Técnicas produzidas para o NATSJUS/DF já no ano de 2021, sendo a mais recente datada de 13/12/2021, das quais constam informações como: "Nenhum dos estudos identificados (finalizados ou em andamento) tem o delineamento de um ensaio clínico randomizado duplo-cego, considerado o desenho de estudo primário mais adequado para avaliar efeitos de intervenções em saúde". Que "nos estudos, a administração do medicamento foi feita em pacientes elegíveis com menos de 6 meses de idade o que limita avaliação de efeito em outras fases etárias". Que o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), agência do Reino Unido, em 08 de março deste ano, recomendou o Eduardo Lopes apenas para crianças de até 12 meses. Que "apesar do alto custo do tratamento, ele pode ser recomendado para uso no NHS devido à evidência de benefício excepcional para pacientes nessa faixa etária, potencialmente permitindo que eles atinjam marcos de desenvolvimento infantil normais". Que "devido aos dados limitados de estudos em crianças de 7 a 12 meses, seu tratamento deve ser discutido por uma equipe clínica multidisciplinar nacional". Que, por seu turno, a Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), em 26 de março deste ano, fez "a recomendação de uso do Marcelo Lopes, desde que sejam respeitados diversos critérios, tais como: idade menor que 180 dias". Que apesar de o Theo Barbosa ter proposta curativa, "as evidências disponíveis de eficácia do medicamento ainda são de baixa qualidade, com amostras pequenas, desenho de estudo no formato aberto, com grande possibilidade de viés". Que "Existe um estudo de análise indireta avaliando custo-efetividade nos Estados Unidos. A expectativa de vida proposta para um paciente portador de AME tipo 1 que fez uso do Enrico Lopes foi de 37,2 anos, enquanto um que usa nusinersena, de 9,68 anos. Usando uma faixa de preço potencial do Calebe Vieira de US$ 2,5-5,0 milhões / tratamento), o custo médio ao longo da vida paciente foi de US$ 4,2-6,6 milhões para o Vinicius Nogueira e US$ 6,3 milhões para o nusinersena. Assim, o Thiago Teixeira em dose única foi melhor custo-efetivo em comparação com o nusinersena de uso crônico para pacientes com AME do tipo 1, embora haja, como citado anteriormente, vieses na temporalidade de acompanhamento dos estudos clínicos dos fármacos, seleção dos grupos e que não seja possível extrapolar dados de custo efetividade de países com realidade econômica diversa para a brasileira". 16. A União juntou Parecer Técnico-científico produzido pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital Sírio-Libanês para o CNJ, em dezembro de 2019, portanto, antes do registro do fármaco pela ANVISA, do qual consta, em resumo, que tal documento foi elaborado com base em "buscas eletrônicas nas bases de dados Cochrane Library, Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), Embase, Epistemonikos, Clinical trials.gov, WHOICRTP (WHO International Clinical Trials Registry Platform) e Otávio Ferreira. Buscas manuais também foram realizadas em listas de referências e em websites relevantes". Que "foram identificados dois estudos finalizados (coortes experimentais únicos, sem grupo comparador - estudos de fase 1/2) e seis estudos em andamento. Os resultados disponíveis dos dois estudos finalizados (NCT72940019 com dados de 12 participantes e NCT09931441 com dados de 22 participantes) mostram algum efeito do Thales Alves-xioi para pacientes com AME em fases iniciais. No entanto, a falta de um grupo comparador direto limita a avaliação de sua eficácia e segurança. O risco de viés dos dois estudos é alto para quase todos os critérios avaliados. Outros seis estudos em andamento foram identificados e seus resultados estarão disponíveis em breve". Que "considerando as limitações metodológicas apresentadas pelos estudos finalizados (estudos não randomizados, sem grupo comprador direto, em mascaramento e com relato seletivo e dados incompletos dos desfechos), há grande incerteza sobre os efeitos do Noah Sales-xioi para o tratamento da AME". Por fim, concluiu que "as evidências disponíveis sobre a eficácia e a segurança do Noah Cardoso-xioi para o tratamento da AME são insuficientes para qualquer conclusão válida. Deste modo, a recomendação para seu uso é incerta, sendo que os resultados dos seis estudos em andamento podem mudar qualquer conclusão". 17. O ente federado também colacionou Nota Técnica do Núcleo de Telesaúde da UFRGS, para outra paciente com a mesma doença, de 1 ano e 21 dias de idade à época, e que também é anterior ao registro na ANVISA, da qual consta que não existem "argumentos para defender essa troca (do nusinersena por Eduarda Oliveira), dado que igualmente inexistem estudos comparativos entre as duas tecnologias. Assim sendo, não há qualquer indício cientificamente válido no momento de que a combinação de nusinersena e Nicolas Dias seja benéfica e segura, nem de que Vicente Lopes seja curativo ou mesmo superior, exceto opinião de especialista baseada puramente em plausibilidade biológica, o que, em medicina baseada em evidências, é a indicação de pior qualidade disponível, sujeita a todo tipo de viés e raramente sendo aceita para embasar a tomada de decisão clínica". Que "A informação disponível dessa terapia é proveniente de um estudo de coorte, sem grupo comparador, com apenas 15 pacientes incluídos. Mesmo sendo uma doença rara e a intervenção tendo demonstrado um tamanho de efeito relevante, essas limitações são importantes e trazem incerteza sobre os seus resultados, especialmente sobre a eficácia, tolerabilidade e segurança a longo prazo. Se compararmos esse tipo de estudo com os que foram conduzidos para o nusinersena, por exemplo, vemos que para este último temos ensaios clínicos randomizados e controlados, o que configura evidência de qualidade metodológica superior". 18. Ainda foi juntado pela União estudo publicado no Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário, aprovado em 01/04/2019, no qual restou consignado que "podem ser identificados pontos críticos relacionados aos métodos usados na condução dos estudos clínicos que embasaram o processo de regulamentação do Bryan Nascimento no FDA". Que "tais pontos podem ter repercussões na qualidade dos resultados desses estudos e na certeza relacionada ao corpo final das evidências existentes até o momento". Que "há discussão sobre a relevância clínica dos desfechos escolhidos para a avaliação da eficácia". Que, com a chegada do medicamento ao Brasil, é necessário "incluir discussões sobre a incerteza relacionada aos benefícios e riscos conhecidos desses medicamentos (...)". 19. O ente federado também colacionou diversas Notas Técnicas do próprio Ministério da Saúde: a de nº 03/2020 CMATS/CGGTS/DGITIS/SCTIE/MS, que tratou de "estimar o impacto orçamentário da terapia gênica Clara Fogaça-xioi (Kaique Costa®) no SUS", tendo consignado que o custo do tratamento por paciente pediátrico até 2 anos de idade pode ser superior a R$ 6,8 milhões. Já a Nota Técnica Nº 2931/2020-CGJUD/SE/GAB/SE/MS, além de afirmar que o custo do tratamento seria de 2,1 milhões de dólares por paciente, tratou dos estudos feitos em relação ao medicamento vindicado, afirmando que "Não existem dados publicados para pacientes com mais de 6 meses no momento da terapêutica ou com quadro clínico avançado". Por seu turno, da Nota Técnica nº 236/2020-CITEC/CGGTS/DGITIS/SCTIE/MS consta que, em pesquisa realizada em 25 de junho de 2020, "o preço do kit de menor valor (do Felipe Ferreira) foi de: R$ 2.953.995,16". 20. Aqui cabe mencionar que, apesar de a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos - CMED ter definido, em dezembro de 2020, o valor máximo do fármaco, para comercialização no Brasil, em R$ 7.765.281,14, a própria Câmara informa, em sua Lista de Preço de Medicamentos, que "o preço das apresentações do medicamento Benjamin Novaes aguardam análise de pedido de reconsideração". 21. Foi determinada a realização de perícia médica judicial, com a nomeação, após indicação pelo Superintendente dos Hospitais Universitários da UFC/EBSERH, do Dr. Carlos Benício Correia, Médico Geneticista, que em seu extenso laudo, datado de 23 de janeiro de 2020, confirmou o diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal - Tipo I (CID10: G12.0), e consignou que os pacientes com essa forma da doença, que é a "mais comum e grave", "não conseguem atingir o marco motor do desenvolvimento denominado de sustento cefálico". Que "o paciente está em uso de ventilação mecânica não-invasiva (VNI)". Que o Theo Moura "está indicado para o tratamento de pacientes pediátricos, abaixo de 2 anos de idade, com atrofia muscular espinhal (AME) e apresentando mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) e diagnóstico clínico de AME do tipo I ou mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) e até 3 cópias do gene de sobrevivência do neurônio motor 2 (SMN2)". Que "quanto mais precoce o tratamento, maiores os benefícios associado à terapia". Que é "extremamente difícil" estimar o ganho na expectativa de vida trazida pelo fármaco vindicado, "porém, já está demonstrado o aumento de sobrevida associado ao tratamento com o Enzo Gabriel da Cunha (Arthur da Paz®), já que após 4 anos de tratamento observamos um grupo de 10 pacientes vivos e sem a necessidade de assistência ventilatória permanente. Na história natural da AME tipo I a sobrevida média é de 2 anos. Dessa forma, o tratamento já duplicou o tempo de vida desses pacientes. Além disso, como já descrito, todos mantiveram a função motora adquirida ou até mesmo alcançaram novos marcos, incluindo sentar-se sem suporte, ficar de pé com auxílio e caminhar sozinho. Nenhum necessitou de aporte ventilatório ou nutricional. De quatro pacientes que necessitavam de suporte respiratório com BiPAP, dois passaram a descontinuar o uso de tal equipamento". Que a "aplicação em dose única é devida a características específicas do vetor viral (AAV9) que garante uma expressão duradoura do transgene. Ainda não está definido em literatura científica o tempo específico em anos associado ao termo 'duradoura', porém, em termo práticos, os primeiros pacientes receberam essa terapia gênica em 2014 e até hoje mantêm a expressão terapêutica do transgene. Esse produto é um dos medicamentos modificadores da história natural da doença. Dessa forma, a sua não utilização levará a inexorável história natural da AME, que consiste na deterioração rápida e progressiva da função motora (neurodegenerativa), associada a complicações respiratórias (insuficiência respiratória) que resultarão em óbito precoce. Os principais benefícios trazidos por esse produto incluem a redução da necessidade de ventilação artificial (mecânica) nos pacientes com AME tipo I, o ganho de marcos do desenvolvimento motor que não eram atingidos antes do tratamento (sustento cefálico, sentar sem apoio e, em alguns pacientes, andar sem apoio) e a própria modificação da história natural da doença que resultava em óbito precoce devido a complicações respiratórias. Além disso, é importante destacar que essa terapia é direcionada para a causa básica da AME, já que é capaz de adicionar uma cópia normal do Danilo da Mata, o principal codificador da proteína SMN". 22. Quanto à aprovação por agências regulatórias, afirmou que "a agência americana, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou essa terapia em 24/05/2019, seguida pela agência japonesa (Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare) em 24/12/2020, enquanto a agência europeia, a European Medicines Agency (EMA) autorizou a comercialização condicional em 13/12/2020. A Anvisa, por meio da Resolução-RE nº 3.061, de 21 de junho de 2020, publicada no Diário Oficial da União na data de 20/08/2020, tornou-se a quarta agência, ao redor do mundo a aprovar o registro desse tratamento." Que os estudos que embasaram a decisão da agência americana são os mesmos que constam da bula do medicamento, quais sejam: "a) Estudo de Fase 1 AVXS-101-CL-101 em Pacientes com AME Tipo 1, também denominado de START; 1) Tipo de estudo: estudo de fase 1, de braço único. 2) População: 15 crianças com AME tipo I e menores que 8 meses de idade (3 receberam dose menor e 12 receberam a dose atualmente recomendada; 3) Desfecho primário: segurança 4) Desfecho secundário: eficácia da medicação pela avaliação do tempo livre de eventos (morte ou necessidade de assistência ventilatória permanente); 5) Análises exploratórias: comparação da máxima função motora utilizando a escala CHOP INTEND. 6) Principais resultados: todos os pacientes que receberam a terapia gênica com o Caio Caldeira (Davi Vieira®) estavam vivos e sem necessidade de assistência ventilatória permanente durante o período de 20 meses. Quando comparados com os pacientes sem tratamento específico (história natural da doença) apenas 8% desses pacientes estavam vivos ou sem necessidade de assistência ventilatória permanente. Além disso, entre os pacientes que receberam a dose terapêutica proposta (12 crianças), 11/12 pacientes (91,7%) foram capazes de manter a cabeça ereta por 3s e sentar sem apoio por 5s, 10/12 pacientes (83,3%) foram capazes para sentar sem apoio por 10 segundos, 9/12 pacientes (75%) eram capazes de sentar sem apoio por 30 segundos e 2/12 pacientes (16,7%) foram capazes de ficar de pé e andar sem apoio. Um estudo de extensão observacional ampliado (por mais dois anos), avaliando 10 pacientes que utilizaram a dose atualmente recomendada do Raul Vieira (Emanuel Farias®) apresentaram no período total de 4 anos ausência de eventos (morte ou necessidade de assistência ventilatória permanente). Todos mantiveram a função motora adquirida ou até mesmo alcançaram novos marcos, incluindo sentar-se sem suporte, ficar de pé com auxílio e caminhar sozinho. Nenhum necessitou de aporte ventilatório ou nutricional. De 4 pacientes que necessitavam de suporte respiratório com BiPAP, 2 passaram a descontinuar o uso de tal equipamento (equipamento utilizado para ventilação não invasiva). 7) Fatores limitantes do estudo: braço único de tratamento e estudo patrocinado pela própria empresa desenvolvedora da terapia. b) Estudo de Fase 3 AVXS-101-CL-303 em Pacientes com AME Tipo 1, também denominado de STR1VE. 1) Tipo de estudo: estudo de fase 3, de braço único. 2) População: 22 pacientes com AME tipo I, com idade variando de 15 dias a 5,9 meses (AME tipo I em menores de 6 meses). 3) Principais resultados: Vinte e um pacientes (95,5%) alcançaram uma pontuação do CHOP-INTEND 40, 14 (64%) haviam alcançado uma pontuação do CHOP-INTEND 50 e 5 pacientes (23%) haviam alcançado uma pontuação do CHOP-INTEND 60. Os pacientes com AME Tipo 1 sem tratamento quase nunca alcançam uma pontuação do CHOP-INTEND 40. 4) Fatores limitantes do estudo: braço único de tratamento e estudo patrocinado pela própria empresa desenvolvedora da terapia. c) Estudo de Fase 3 AVXS-101-CL-304 em Pacientes com AME pré-sintomática, também denominado de SPR1NT. 1) Tipo de estudo: estudo de fase 3, de braço único. 2) População: 29 pacientes com AME tipo I e pré-sintomáticos, com idade variando de recém-nascido a 6 semanas de idade (14 pacientes com 2 cópias do SMN2 e 15 pacientes com 3 cópias do SMN2). 3) Principais resultados: Todos os pacientes estavam vivos e livres de ventilação permanente até sua última visita do estudo antes de 10 de outubro de 2019. No momento de sua última visita antes do corte de dados, 6 dos 14 (42,9%) pacientes com 2 cópias do SMN2 tinham menos de 9,2 meses de idade. Os 8 indivíduos mais velhos conseguiram se sentar antes de sua última visita antes de 02 de fevereiro de 2019, em idades que variaram de 6,4 a 11,8 meses, sendo que 7 desses 8 (87,5%) conseguiram se sentar de maneira independente antes dos 9,2 meses de idade, o percentil 99 para o desenvolvimento desse marco. Doze pacientes (85,7%) haviam alcançado pontuações do CHOP-INTEND 60 até o corte de dados de 02 de maio de 2019. Dos pacientes com 3 cópias do SMN2, 10 de 15 pacientes foram capazes de se sentar sem suporte por no mínimo 30 segundos, 4 pacientes foram capazes de ficar de pé sozinhos sem suporte por pelo menos 3 segundos e 2 pacientes foram capazes de caminhar pelo menos 5 passos de forma independente. Os pacientes com 3 cópias do SMN2 que ainda não tinham alcançado o marco de desenvolvimento do desfecho primário da Coorte 2 de ficar de pé sozinho sem suporte por no mínimo 3 segundos têm 6,4 a 13,6 meses de idade. 4) Fatores limitantes do estudo: braço único de tratamento e estudo patrocinado pela própria empresa desenvolvedora da terapia". Quanto a tal ponto, concluiu que "De uma forma geral, esses trabalhos demonstram um impacto clínico significativo com a utilização do Calebe Porto (Benjamin Teixeira®), assim como está descrito no Quesito 8 da Justiça Federal". 23. O expert tratou dos outros fármacos existentes para a doença em questão, afirmando que "atualmente existem três medicações alvo-específicas com registros aprovados pela Anvisa: o Nusinersena (Spinraza®), o Bruno Costela (Levi Sales®) e o Risdiplam (Evrysdi®). O Nusinersena (Spinraza®) é uma terapia genética alvo-específica baseado em um oligonucleotídeo antissenso (ou antissentido - ASO) que permite a inclusão do éxon 7, do Augusto Teixeira, durante a sua transcrição. Dessa forma, ele permite a produção de um RNA mensageiro mais estável que, por sua vez, tende a produção de uma pequena quantidade da proteína de sobrevivência do neurônio motor (SMN). O Risdiplam (Evrysdi®), por sua vez, é um medicamento oral, tomado diariamente, que também tem o potencial de estimular uma maior produção da proteína de sobrevivência do neurônio motor através do Marcos Vinicius Silveira. Essa medicação não é uma terapia antissenso, mas sim uma molécula capaz de alterar o mecanismo de processamento do RNA e incluir o exon 7 do Enrico Silveira. Ele teve seu registro pelo FDA em agosto de 2020 e pela Anvisa em outubro de 2020. O Diogo Azevedo (Rafael Alves®), por sua vez, é um produto de terapia gênica que adiciona 1 cópia normal do Erick Carvalho, que por sua vez, é o principal codificador da proteína SMN. Dessa forma, podemos concluir que o alvo genético dessas três terapias é diferente". Que não há qualquer impedimento à utilização pelo autor da Nusinersena (Spinraza), que já é disponibilizado pelo SUS, e que o tratamento com este "é realizado em duas fases. A primeira, composta por 4 doses iniciais (nos dias 0, 14, 28 e 30 dias após a terceira dose) e por doses de manutenção a cada 4 meses". Que, ainda quanto ao Spinraza, "existem informações limitadas quanto a longa duração da eficácia e da segurança do medicamento após 3 anos de início do tratamento", razão pela qual é cabível uma "revisão individualizada e regular", "dependendo das condições clínicas do paciente e da resposta ao tratamento.". Que "sugere-se a sua manutenção por toda a vida do indivíduo (terapêutica com Spinraza), salvo em determinadas condições descritas no Protocolo Clínico e de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da atrofia muscular espinhal 5q Tipo I.". 24. Ainda sobre as demais opções de tratamento, ao ser questionado sobre o que justifica a utilização do Samuel Teixeira em detrimento do medicamento já ofertado pelo SUS, o perito afirmou o seguinte: "A tomada de decisão terapêutica, que inclui a indicação e a prescrição médica, é um ato médico que envolve diversos componentes, tais como a eficácia, a segurança do medicamento, seus efeitos adversos, posologia, acesso e personalização do tratamento. Não existe uma obrigatoriedade para o uso do Thiago Nunes (Kaique Ramos®), porém a médica prescritora considerou que o seu paciente terá maiores benefícios com a utilização do mesmo. A utilização do Joaquim Porto (Lorenzo Oliveira®) em detrimento do Nusinersena (Spinraza®), padronizado pelo SUS, pode ser justificado pelas seguintes observações clínicas: 1. O diagnóstico de AME tipo 1 em paciente sintomático, porém com uma boa função motora (que pode deteriorar de forma rápida); 2. O alvo terapêutico ser diferente entre as duas terapias. A terapia com o Caio Rezende (Calebe da Cunha®) é voltada para o principal gene (SMN1) codificador da proteína de sobrevivência do neurônio motor, enquanto que o Nusinersena (Spinraza®) tem alvo terapêutico o Davi Lucca Lopes. Dessa forma, a terapia com o Rodrigo da Costa (Vitor Dias®) é mais específica e potencialmente curativa, já que a expressão duradoura do transgene garante uma produção significativa da proteína SMN levando a mudança da história natural da doença e maior tempo livre de eventos (morte e dependência de ventilação mecânica). 3. Forma de aplicação e posologia. O Pedro Lucas Pereira (Henrique Dias®) é em dose única e endovenosa, enquanto que o Nusinersena (Spinraza®) é administrado por via intratecal, necessitando punção lombar e o regime de aplicações múltiplas durante toda a vida do indivíduo. A utilização do Pedro Souza (Davi Luiz Azevedo®) potencialmente diminuiria os riscos associados a múltiplas punções lombares. 4. Impacto clínico significativo demonstrado pelo aumento da sobrevida; do aumento do tempo livre de eventos (morte ou necessidade de assistência ventilatória permanente); dos ganhos dos marcos motores nunca observados na história natural da doença (Por exemplo, nunca houve descrição clínica de paciente AME tipo I que obtivesse o marco de andar sem apoio)." 25. Questionado sobre como comparar a ação dos dois mencionados medicamentos, afirmou o seguinte: "Esse quesito tem análise complexa, justamente porque as medicações têm mecanismos de ação distintos. Porém, podemos utilizar diferentes formas de comparação como via de administração, posologia, indicação, efeitos adversos, eficácia e precificação. Em relação a via de administração, o Nusinersena (Spinraza®) tem administração intratecal, necessitando de punção lombar a cada dose da medicação, enquanto que o Yago Dias (Pedro Monteiro®) tem administração endovenosa. A posologia do Nusinersena (Spinraza®) é em duas fases. A primeira, com quatro doses iniciais (nos dias 0, 14, 28 e 30 dias após a terceira dose) e a segunda, composta por doses de manutenção a cada 4 meses e por toda a vida do indivíduo, salvo em determinadas condições descritas no Protocolo Clínico e de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da atrofia muscular espinhal 5q Tipo 1. O tratamento com o Igor Costa (Nathan Porto®) é em dose única. A indicação do Nusinersena (Spinraza®) é mais ampla, para qualquer paciente com Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), porém o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Atrofia Muscular Espinhal 5q Tipo 1 restringiu o tratamento para pacientes pediátricos com AME tipo 1b/c, présintomáticos ou sintomáticos com início dos sintomas até o 6° mês de vida e que apresentem capacidade de nutrição e hidratação adequadas, com ou sem gastrostomia, medindo, pelo menos, o terceiro percentil de peso corporal para a idade, além de estar com as imunizações de rotina em dia. O Luiz Miguel Pinto (João Gabriel Dias®), por sua vez, está indicado para o tratamento de pacientes pediátricos, abaixo de 2 anos de idade, com atrofia muscular espinhal (AME) e apresentando mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) e diagnóstico clínico de AME do tipo I ou mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) e até 3 cópias do gene de sobrevivência do neurônio motor 2 (SMN2). Os efeitos adversos do Nusinersena (Spinraza®) estão mais relacionados à punção lombar, sendo a maioria delas ocorrendo até 72h após o procedimento e sem descrição de complicações graves no estudos clínicos. Porém, foram descritos eventos adversos graves, incluindo infecções graves (meningite), hidrocefalia, meningite asséptica e hipersensibilidade na sua pós-comercialização. As reações adversas mais comuns associadas ao uso do Enrico Sales (Vitor Gabriel Fernandes®) foi a elevação das transaminases hepáticas (podendo causar lesão hepática aguda e grave) e a queda transitória da concentração de plaquetas. A eficácia e a segurança do Nusinersena (Spinraza®) foram avaliadas pelo estudo ENDEAR15 que incluiu 121 crianças com idade igual ou menor que sete meses e diagnóstico de AME 5q tipo I". Que "Os critérios de inclusão e exclusão definidos no estudo apontam para a seleção de crianças com menor gravidade de doença dentre aquelas que possuem AME tipo I. Esse estudo demonstrou resultados positivos com significância estatística para a escala motora AGATHA PORTO, no entanto, foi considerado um desfecho de menor relevância. Contudo, para desfechos de maior relevância, como sobrevida livre de evento e necessidade de uso de ventilação mecânica permanente, os resultados não mostraram diferenças entre os grupos intervenção e controle, exceto na sobrevida livre de evento em crianças com menos de 13,1 semanas de duração da doença na linha de base." Que "os estudos de segurança e eficácia do Paulo Azevedo (Pedro Henrique da Rocha®) estão descritos no quesito 1 da parta da Autora. Apesar de não ser cientificamente aceita a comparação entre os resultados desses estudos iniciais envolvendo o Nusinersena (Spinraza®) e o Cauã Ramos (Fernando Dias®) podemos observar ganhos mais significativos nos marcos motores nos pacientes que utilizaram terapia gênica (alguns pacientes conseguiram, até mesmo a capacidade de andar sem apoio)". Que "em relação a precificação, não é possível fazer essa comparação, já que não há definição do preço de tratamento com o Luiz Gustavo Alves (Kevin Araújo®) no Brasil". Que já foi iniciado o tratamento existente no SUS, sem que haja descrição de falha terapêutica. Que "Não houve tempo hábil de uso da medicação (Spinraza) para avaliar respostas clínicas". Que o Nusinersena (Spinraza®) "não é um medicamento ineficaz". Que "ambas as terapias têm como principais desfechos clínicos o aumento de sobrevida, menor necessidade de uso de ventilação mecânica permanente e impacto mais significativo nos marcos motores (ganho na pontuação da escala motora) das crianças tratadas. Esses desfechos foram clinicamente mais significativos com o uso do Igor Monteiro®". Que "ainda não existem estudos comparativos que comprovem a superioridade de um tratamento em detrimento do outro, principalmente porque esses tratamentos são bastante novos, apresentam custos bastante elevados e pela doença alvo ser progressiva, grave e fatal". 26. Quanto à utilização dos outros recursos terapêuticos que são disponibilizados pelo SUS, como fisioterapia, tratamento ortopédico, dietético, dentre outros, consignou que "são extremamente importantes no tratamento da AME tipo 1, principalmente porque oferecem qualidade de vida para os pacientes, porém eles não são modificadores da história natural da doença. Isto é, eles têm impacto significativo na morbidade da doença, porém não muito capazes de modificar a progressão e a mortalidade da doença". 27. Quanto à cura, consignou que "O Leandro Oliveira®, por se tratar de um produto de terapia gênica, tem a potencialidade de cura, na medida que a expressão duradoura do transgene evitará a perda dos neurônios motores, promovendo a redução significativa dos sinais e sintomas da doença e permitindo que essas crianças atinjam marcos motores e sobrevida não observados na história natural da AME tipo I". Por outro lado, ponderou que, mesmo com o uso do fármaco requerido, "a plena capacidade muscular é impossível, já que desde a vida intrauterina, os pacientes com AME progressivamente vão perdendo a função dessas células. Uma vida sem limitações não é uma visão realística devido à gravidade da doença que acomete o periciando. Os alvos terapêuticos das terapias específicas são aumentar a sobrevida, diminuir ou postergar a necessidade de ventilação mecânica invasiva e permitir ganhos de marcos do desenvolvimento motor". 28. Por fim, fez suas considerações finais, afirmando que "A elaboração dessa perícia foi bastante laboriosa e dificultada pela escassez de estudos clínicos capazes de comprovar as diferenças, principalmente em evolução clínica, entre essas duas novas terapias-alvo recentemente disponíveis para o tratamento de AME tipo 1". Que "Por serem terapias novas, seus médicos prescritores ainda necessitarão de um tempo adicional para observarem os reais benefícios associados a cada terapia específica". Que "o PCDT contempla apenas o tratamento específico com Nusinersena (Spinraza®) devido à ausência de outras terapias específicas no período da sua elaboração. Dessa forma, é importante que haja uma reavaliação do mesmo para que outras terapias específicas e mais promissoras pudessem ser consideradas e pudessem estar disponíveis para o tratamento de pacientes pelo SUS". 29. Intimados para se manifestar sobre o laudo, o autor afirmou que "o expert foi claro em sentenciar a evidente necessidade de utilização do fármaco, a correção da prescrição médica, a segurança do medicamento e importância do início do tratamento para o caso concreto. Ressaltando inclusive a urgência e a celeridade que o caso requer" 30. Já a União, por meio da Nota Técnica 2010/2020-CGJUD/COMFAD/CGJUD/SE/GAB/SE/MS, afirmou, em resumo, que do laudo "podemos depreender claramente que: o tratamento indicado para Uriel Caio Cavalcanti pode ser o que ele atualmente recebe - Nusinersen (Spinraza) ou Onasemnogen Abeparvovec (André Oliveira) ". Que o fármaco vindicado não é imprescindível, visto que a resposta com o tratamento já fornecido pelo SUS "ainda não foi avaliada ou considerada falha". Que o fármaco já fornecido "tem o melhor custo-benefício", visto que representa um gasto de R$ 479.763,00 ao ano, enquanto que aquele buscado custa cerca de R$ 21.079.810,00. Que o autor "não é o paciente modelo com melhor resultado do Emanuel Nogueira (já não é mais pré-sintomático", e que "não há expectativa de recuperação do neurônio motor já afetado". Que "a terapia com Theo Ferreira não apresenta possibilidade de reverter o quadro da doença da autora e ofertar à mesma uma vida normal ou próxima do normal". Que dos 11 pacientes arrolados no estudo para seguimento e longo terno, que realmente apresentaram bons resultados", "há 7 em uso concomitante do Spinraza", de modo que sequer se poderia afirmar que o paciente, mesmo fazendo uso da medicação vindicada, prescindiria do Spinraza. 31. Cabe também trazer os posicionamentos que vem sendo adotados pela jurisprudência pátria em feitos que tratam do fornecimento do Bernardo da Costa: Esta Corte Regional apreciou a questão em apenas duas oportunidades, tendo, na primeira, negado provimento ao agravo de instrumento interposto pelo particular em face da decisão do Juízo de Primeiro Grau que indeferiu a tutela, consignando que "não se pode olvidar que é tratamento novo, daí decorrendo que não há muitas informações sobre sua eficácia e, muito menos, jurisprudência firmada acerca do dever de fornecimento pelo Estado", razão pela qual ponderou que seria imprescindível a realização de perícia médica. Na segunda, ao julgar agravo inominado em face de decisão que indeferiu pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação, afirmou, basicamente, que "se a sentença julgou improcedente o pedido, briga com a lógica, no momento imediatamente posterior, considerar-se presente a aparência do bom direito". 32. A jurisprudência dos demais Tribunais Regionais Federais acerca da matéria é igualmente bastante limitada Em pesquisa ao site da jurisprudência unificada do CJF, verificou-se a existência de apenas 5 julgados que decidiram efetivamente acerca do mérito da demanda e da concessão ou não do medicamento em questão, sendo 3 que o concederam: 3480407-58.4855.15.7.8998 (não foi possível localizar os fundamentos da concessão), 6987528-02.3133.25.3.7526 ("Diante do quadro clínico da Autora, de não haver recuperação do sustento cefálico, de não rolar, de não gatinhar, da avaliação de CHOP INTEND indicar uma melhora motora em um valor abaixo do esperado, de se observar piora da função respiratória e deglutição e intercorrência respiratória com presença de redução de ausculta pulmonar, mesmo após 4 doses de Nusinersena (Spinraza®), fica evidente o pequeno benefício do tratamento atual. Por causa da debilidade da condição de saúde da Autora, o tratamento com AVXS-101 (Augusto Rocha®) torna-se imprescindível pela evidência científica de melhor resposta terapêutica com melhora da função motora, aumento da qualidade de vida, aumento da sobrevida, e, sobretudo, da perspectiva de cura, como já demonstrado tecnicamente pelo seu mecanismo de ação") e 1267064-97.5766.1.6.7044 (que se fundamentou nos já relatados estudos de eficácia e no suposto menor custo total do tratamento com o fármaco vindicado, por ser de dose única). Por outro lado, verifica-se que os dois julgados em que não foi concedido o medicamento (5238484-60.7411.29.12.9074 e 7839705-92.5996.25.10.5072), são anteriores ao registro pela ANVISA, sendo tal questão um dos fundamentos das denegações. 33. O STJ, por seu turno, não tem qualquer julgado colegiado acerca da matéria, mas apenas algumas poucas decisões monocráticas: No MS 27182, apesar de ter ponderado acerca dos elevados custos do fármaco e da falta de estudos em pacientes com mais de 6 meses de idade, o Daniel Farias. Ministro Relator Bernardo Dias de Farias fundamentou a denegação da ordem, principalmente, na imprescindibilidade de dilação probatória, incompatível com o rito do writ. No mesmo sentido foram os julgamentos do MS 27181 pela Exma. Ministra Mirella Rocha, e dos MS 27184, 27182, e 27181 pelo Pedro Costa. Ministro Gustavo Henrique Freitas. 34. Em sentido diverso na referida Corte Superior, há apenas uma Decisão, prolatada pelo Levi Almeida. Ministro Nathan Farias Maia Filho, que, ao apreciar o MS 26645, ponderou que, diante da urgência do caso, visto que o fármaco precisa ser ministrado antes dos 2 anos de idade, não se poderia aguardar a realização de perícia. Que é "a parte impetrante, portadora de um doença rara e gravíssima, que atualmente não contém terapia curativa, bem como que o tratamento atualmente disponibilizado apresenta baixo percentual de sucesso e ainda, não impede a progressão contínua de perda de neurônios, causados pela AME". Que, apesar do altíssimo custo, o fármaco vindicado "promete solução imediata e é tomado apenas uma vez (Lucas Gabriel Cunha®), ao passo que o tratamento atualmente incorporado pelo Ministério da Saúde/Anvisa à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, o Spinraza (nusinersena), depende de tratamento por toda a vida, em doses sequenciais (...)", e que, em razão disso, a médio prazo o Spinraza "parece tornar-se mais oneroso ao Sistema Público de Saúde". 35. Aqui cabe mencionar que à época da Decisão supracitada, o Spinraza ainda não havia sido incorporado pelo SUS para o tratamento da AME Tipo 2, que acometia a parte autora da referida ação, o que só ocorreu em maio do ano corrente, quando o CONITEC reviu seu posicionamento anterior. 36. Já o STF recentemente conheceu e analisou pela primeira vez um pedido de fornecimento do Calebe Fogaça, tendo o Heitor Rodrigues. Ministro Presidente Isabel Vieira, reconsiderado, em 17 de julho deste ano, Decisão que havia proferido no dia 14 do mesmo mês, para restaurar os efeitos de Decisão do TRF3 que determinou o fornecimento do medicamento para paciente que, cabe frisar, não se enquadrava no critério de idade (inferior a 2 anos) estabelecido pelo próprio laboratório que desenvolveu o medicamento e pelas agências que foram menos restritivas em relação a tal questão, ponderando que "tratando o caso dos autos de medicamento órfão para doença rara, os requisitos da tese vinculante formada por esta Corte parecem estar atendidos. Ademais, merecem relevância os relatórios dos profissionais médicos que acompanham a criança, os quais corroboram a necessidade de prescrição do medicamento, inclusive considerando as condições de idade e de peso da interessada, para, de forma segura e eficaz minimizar os efeitos da doença que sofre. Ademais, não se deve olvidar que a ordem constitucional vigente em seu artigo 196, consagra o direito à saúde como dever do Estado, que deverá, por meio de políticas sociais e econômicas, propiciar aos necessitados tratamentos eficazes, capazes de lhes garantir maior dignidade e menor sofrimento. Deveras, na complexa ponderação entre, de um lado, os importantes argumentos de ordem financeira, e, de outro, a concretização do direito de acesso à saúde, não se pode desconsiderar a relevância do direito à vida, para cuja garantia devem todos os cidadãos ser incentivados a cooperar. Eis a máxima da justiça social preconizada pela Constituição de 1988, calcada nos valores de solidariedade tão caros à sociedade brasileira". Aqui cabe mencionar que a Decisão Originária do TRF3 no processo de nº 2023701-41.4337.8.11.3671, que determinou o fornecimento do medicamento, assim como o pedido de reconsideração efetuado pelo autor da aludida ação, que teria demonstrado a eficácia do medicamento mesmo para crianças com mais de 2 anos, não estão disponíveis na consulta pública do PJE. 37. A União alega que, em um dos estudos que serviram de fundamento para a aprovação do medicamento, 7 dos 11 pacientes também fariam uso do Spinraza concomitantemente, de modo que, mesmo com o deferimento do fármaco vindicado, precisaria continuar a arcar com o custo daquele que já é previsto pelo SUS. Entretanto, além de não haver qualquer indicação formal de que a aplicação seja feita nesses moldes, a aprovação da medicamento, conforme já exposto, se deu com base também em outros estudos, embora se possa questionar a qualidade destes, como fizeram alguns dos pareceres que instruíram a presente ação. 38. Também não faz sentido a alegação do ente federado no sentido de que a exclusão do Brasil do Programa de Uso Compassivo do Eduardo Ramos teria se dado em razão de já existir no país o registro do Spinraza, e que isto provaria que a alternativa terapêutica disponibilizada pelo SUS é absolutamente equivalente ao fármaco vindicado, pois, se assim o fosse, o João Miguel Pires não seria fornecido em nenhum dos muitos outros países em que o Nursinema já é disponibilizado, o que evidentemente não ocorre. 39. Quando às suspeitas de manipulação nos resultados dos estudos que embasaram o registro do fármaco no FDA, embora, de fato, tenha sido noticiada a deturpação de resultados obtido nos testes com animais, a agência americana de regulação, uma das mais prestigiosas do planeta, entendeu que tal questão não comprometeu os testes posteriores, tanto que decidiu por manter o medicamento do mercado. 40. Quanto à alegação do apelado, de que o limite etário para uso do Felipe Rodrigues seria, na verdade, de 6 meses, visto que os estudos teriam avaliado pacientes que iniciaram a medicação apenas até esta idade, devem ser feitas, de fato, diversas ponderações: 41. No documento nominado Resumo das Características do Medicamento, existente no site da Agência Europeia de Medicamentos, e com última atualização datada de 22 de maio de 2021, consta que "A experiência em doentes com idade igual e superior a 2 anos ou com um peso corporal superior a 13,5 kg é limitada. A segurança e eficácia de Ana Sophia Moraes nestes doentes não foram estabelecidas". Disto se depreende que, para EMA, a eficácia em doente com idade inferior a 2 anos estaria bem embasada. 42. De igual modo, em pesquisa ao site do FDA, constata-se que, mesmo após uma revisão realizada em março desse ano, o fármaco continua sendo indicado pela agência para pacientes com menos de 2 anos de idade. 43. Contudo, verifica-se que a própria bula do medicamento, apesar de afirmar que este é indicado para "pacientes pediátricos abaixo de 2 anos de idade", reconhece que "a eficácia do Pedro Freitas® foi estudada em pacientes pediátricos que receberam infusão de Pedro Castro® aos 0,5 a 7,9 meses", e que "os dados sobre a eficácia e segurança do uso de João Miguel Gonçalves® em pacientes com idade superior a 6 meses e peso superior a 13,5 kg são limitados. O médico deve avaliar a relação benefício versus risco para a realização da infusão, considerando a condição do paciente". 44. Na verdade, da análise dos autos, verifica-se que não foi apontado qualquer estudo que tenha avaliado o medicamento em pacientes que o iniciaram com idade superior a 12 meses. Aquele que está avaliando crianças mais velhas é "o estudo START, com previsão de monitoramento de segurança contínuo por até 15 anos. Ele é um estudo aberto, de braço único, de fase 1, que incluiu 15 pacientes sintomáticos com SMA tipo 1 (início dos sintomas 6 meses de idade) e 2 cópias de SMN2. Os pacientes tinham <6 meses de idade no dia da infusão (após ajuste de protocolo; os primeiros 9 pacientes deveriam ter <9 meses de idade) (idade média de 6,3 meses na coorte 1 e 3,4 meses na coorte 2). A coorte 1 (n = 3) recebeu uma dose baixa e a coorte 2 (n = 12) recebeu uma dose terapêutica. Resultados do estudo (24 meses após o tratamento) mostram que 100% (12/12) dos pacientes do grupo 2 (dose alta) estavam vivos e não precisavam de suporte respiratório permanente; 75% (9/12) conseguiam sentar sem ajuda por pelo menos 30 segundos e aproximadamente 17% (2/12) conseguiam ficar de pé e andar sem ajuda". Ainda assim, contudo, a idade limite dos pacientes ao terem o medicamento administrado neste estudo - 9 meses - é consideravelmente inferior à do ora autor - 15 meses. 45. Frisa-se que, embora sejam avaliados, nos diversos estudos apresentados, os efeitos do Levi Campos em pacientes com idade superior aos 12 meses, a administração do fármaco, em todos aqueles relatados nestes autos, foi feito em momento anterior, sendo que a idade de aplicação é questão decisiva para a melhor eficácia da terapêutica buscada. 46. Também é importante destacar que, embora a EMA e o FDA tenham aprovado o fármaco para paciente com até 2 anos de idade - a despeito da limitação dos dados, reconhecido pelo próprio laboratório criador do medicamento, para pacientes a partir dos 7 meses - outras instituições prestigiosas, como as agências de regulação Canadense e Britânica, manifestaram dúvidas acerca da eficácia do fármaco para pacientes com mais de 6 meses de idade. 47. Assim, embora o pretório excelso tenha deferido o medicamento para um paciente com mais de 2 anos de idade, o que, em princípio, evidenciaria a sua utilidade para o autor, que tem 15 meses, reitera-se que, além de o próprio laboratório reconhecer que os dados de eficácia já são limitados para idade bem mais baixa, a partir de 7 meses, não só não há notícia nestes autos de que alguma agência regulatória de qualquer país tenha indicado o fármaco para pacientes com idade superior a 2 anos, como algumas delas já questionam a utilidade do medicamento mesmo para pacientes com idade consideravelmente inferior a do demandante. 48. Não se está dizendo categoricamente com isso, de modo algum, que o fármaco requerido não é superior ao Spinraza, ou, ainda, que seria, simplesmente, inútil para o atual quadro do autor, mas, apenas, que, por se tratar de fármaco muito recente, que faz uso de tecnologia igualmente nova, e com estudos bastante limitados ainda, tal superioridade ou utilidade para o caso concreto do demandante não estão suficiente demonstradas de modo a justificar que o Judiciário imponha à Administração um gasto de cerca de 8 milhões de reais para um único paciente. 49. Não se trata de exigir um consenso da comunidade científica mundial, mas sim, de verificar que, ao que parece, sequer existe uma posição claramente majoritária desta sobre a questão. 50. Embora estudos tenham indicado o aumento da sobrevida de pacientes que fizeram uso do Pedro Porto, além de outros benefícios em qualidade de vida, isto se deu em comparação a crianças que não tinha feito uso de qualquer tratamento, sendo que o SUS, atualmente, já fornece terapêutica - com grau de comprovação de eficácia ao menos equivalente àquela alternativa que é pleiteada - para a doença que acomete o autor. 51. Neste sentido, reitera-se que o perito, mesmo afirmando que existiram "ganhos mais significativos nos marcos motores nos pacientes que utilizaram terapia gênica (alguns pacientes conseguiram, até mesmo a capacidade de andar sem apoio", ressalva, logo em seguida, que "não existem estudos comparativos que comprovem a superioridade de um tratamento em detrimento do outro", frisando que há "escassez de estudos clínicos capazes de comprovar as diferenças, principalmente em evolução clínica, entre essas duas novas terapias-alvo". 52. Ademais, embora o autor afirme que o fármaco requerido promove a recuperação da saúde e não somente a estabilização de uma determinada condição clínica, do ponto de vista prático, o que se observa é que ambos os medicamentos são eficazes em impedir, embora por mecanismos de ação diversos, apenas a progressão da doença, com a diferença de que o Spinraza, para alcançar tal efeito, precisar ser ministrado periodicamente e indefinidamente, enquanto que, para o Levi Porto, basta uma única aplicação. 53. Deste modo, apesar de o expert informar que o fármaco vindicado, ao contrário do já fornecido pelo SUS, possibilitaria a cura da doença, enquanto que o Spinraza apenas a controlaria, também reconhece que é irreal a perspectiva de que mesmo o uso do medicamento buscado venha a proporcionar uma vida plena e sem restrições para a parte autora, visto que perda de neurônios motores que a doença já causou é irreversível. 54. Já no tocante aos gastos, embora exista uma perspectiva de que o Spinraza possa ter um custo total de tratamento mais alto do que o Diogo Duarte, devido ao tratamento ser ministrado indefinidamente, não se pode olvidar de que, hoje, o valor para o SUS da dose única do fármaco requerido seria suficiente para custear cerca de 20 anos de tratamento com o Nursinema. 55. Aqui deve se frisar que, embora esta turma entenda que não se aplica a reserva do possível para processos em que se busca uma prestação desta espécie, visto que não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição, essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, e assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado, que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público, deve se frisar que, não só o fármaco buscado possui um valor que supera, em muito, o do medicamento mais caro cujo fornecimento judicial já foi determinado por esta Corte - justamente o Spinraza - como, e fundamentalmente, faltam provas mais concretas de sua superioridade e mesmo utilidade para o caso concreto. 56. Pondera-se, ainda, que não basta, para o fornecimento judicial de um determinado fármaco, que este tenha sido registrado pela ANVISA e que tenha melhores resultados em estudos do que aquele que é fornecido pelo SUS. É preciso ser demonstrada a ineficácia da política pública de saúde, como um todo, ou ao menos para o caso concreto de um determinado paciente, seja porque a parte autora já se submeteu à terapêutica estatal padrão, sem sucesso, ou, ainda, porque há alguma condição específica no seu quadro concreto de saúde que justifica a não prescrição da droga que já faz parte do protocolo da Administração. Contudo, além de o perito ter confirmado a eficácia do Spinraza e a sua indicação para o caso concreto, não há notícia nos autos de que o Nursinema tenha tido resultados insatisfatórios no autor. 57. Outrossim, reitera-se que, in casu, nem mesmo uma incontestável superioridade do medicamento vindicado sobre aquele já fornecido foi comprovada nos autos. 58. Tais incertezas acerca da superioridade de um fármaco sobre o outro restam evidenciadas, como visto, pela análise sistêmica de diversas fonte, sejam as recomendações contrastantes existentes nos diversos estudos relacionadas e transcritos neste voto, pelas informações prestadas pelo perito, assim como pelos posicionamentos das agências regulatórias, que embora tenham aprovado o medicamento, o fizeram sob recomendações de uso diversas. 59. Também cabe dizer que, assim como a ANVISA aprovou o medicamento em caráter excepcional, exigindo que mais estudos fossem realizados para a confirmação de sua eficácia e segurança em longo prazo, a EMA, no já referido documento nominado Resumo das Características do Medicamento, consignou que, por se tratar de "autorização de introdução no mercado condicional", é necessário a complementação por Estudos de eficácias pós-autorização (YAGO ARAGÃO). 60. De tudo o que foi dito, o único aspecto em que o Marcelo Porto apresenta, do ponto de vista prático, uma superioridade inquestionável em relação ao Spinraza, é no método de administração, visto que com o seu uso não é preciso submeter a criança a uma pulsão lombar quadrimestral indefinidamente, contudo, diante das incertezas acerca de sua eficácia para o autor, em razão de sua idade, não pode tal fator, por si só, justificar a concessão judicial do pleito. 61. Aqui cabe dizer que, embora o método de aplicação do Spinraza tenha os riscos associados a múltiplas punções lombares, como alertado pelo perito, o expert afirmou que o tratamento com o Juan Pires também os tem, podendo causar lesão hepática aguda e grave. 62. Por fim, frisa-se, mais uma vez, que não se está aqui afirmando peremptoriamente que o Nathan Silva é inútil para o autor ou que não é mais ou mesmo muito mais eficiente que o Spinraza para o atual quadro do demandante, mas sim, que, para que o Judiciário intervenha na política pública de saúde já existente, e notadamente diante do altíssimo custo da prestação ora buscada, faz-se imperativo que a imprescindibilidade do objeto pleiteado, em razão deste ser não só incontestavelmente útil, mas também absolutamente superior a qualquer alternativa existente, fique cabalmente comprovada nos autos, o que, tem-se, não ocorreu in casu. 63. Apelação improvida.
(PROCESSO: 46596846163570322614, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL ENRICO RAMOS, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 31/03/2021)