ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE MULTA. PROCESSO ADMINISTRATIVO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. ART. 11 DA LEI Nº. 9.656/98. RESOLUÇÃO CONSU 02/98. JUÍZO DE CONVENIÊNCIA E OPORTUNIDADE.
I. Apelação de sentença que julgou improcedente o pedido para manter a multa de R$50.866,00 (trinta e cinco mil reais) aplicada pela ANS à autora, empresa privada de assistência à saúde que rescindiu unilateralmente o contrato firmado com o usuário Brás Bernardino Gomes, alegando a ocorrência de fraude por parte do consumidor, em razão de doença preexistente não declarada.
II. A empresa apelante alega, em suas razões, que, nos termos do parágrafo 4º, do art. 7º da Resolução CONSU 02/98, apenas se o consumidor não concordar com a imputação da preexistência lançada pelo plano é que a questão será submetida à ANS. Defende que em razão do consumidor não ter formalizado discordância quanto à exclusão, a operadora não tinha o dever legal de submeter o caso a ANS. Afirma que a rescisão transcorreu de maneira regular e não ofendeu a Resolução CONSU nº 02/98. Pleiteia a reforma da sentença para que seja declarada a nulidade do auto de infração nº. 747/2000 ANS, bem como da multa dele decorrente.
III. A legislação não permite que a entidade de assistência à saúde rescinda unilateralmente os contratos de saúde com base tão só na alegação de conduta fraudulenta de omissão de doença preexistente por parte do beneficiário; ou seja, não é permitida a sumária exclusão de cobertura sem observância do procedimento previsto no art. 11 e parágrafo único da Lei nº. 9.656.
IV. Constata-se pelos elementos de prova dos autos que o beneficiário teve excluída sua cobertura sem tomar conhecimento prévio dos fatos alegados pela apelante, ou seja, de que teria agido de forma fraudulenta, inviabilizando assim sua defesa dessa imputação.
V. A empresa não desincumbiu de comprovar qualquer conduta irregular do usuário de plano de saúde. Assim, não existe sequer a constatação de conduta fraudulenta a justificar a rescisão.
VI. A apelante deveria ter observado a previsão do art. 4º da Resolução da CONSU nº. 02/98, no qual está disposto que: "Sendo constatada pela operadora por perícia, ou na entrevista através de declaração expressa do consumidor, a existência de lesão ou doença, que possa gerar impacto nos custos, será obrigatório o oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentação, ou seja: a cobertura parcial temporária e agravo do contrato".
VII. Consta nos autos, que o consumidor foi, apenas, notificado da rescisão contratual, conforme documentação de fl.76, não se verificando a concessão de prazo para eventual apresentação de defesa ou de impugnação do procedimento. Verifica-se, na citada comunicação, que a empresa apelante afirma ter providenciado o envio das documentações pertinentes para ANS.
VIII. A conduta da ANS foi pautada dentro dos parâmetros fixados pela legislação, exercendo seu juízo de conveniência e oportunidade para fixar a multa em R$ 85.355,00 (trinta e cinco mil reais), nos termos dos arts. 25 e 27 da Lei nº. 9.656/98.
IX. O Processo Administrativo nº. 894306695/2000 que culminou com a aplicação da multa à apelante foi regularmente processado, não se observando qualquer irregularidade no Auto de Infração nº. 747/2000/ANS.
X. Apelação improvida.
(PROCESSO: 468219417912052, APELAÇÃO CIVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL RAFAEL OLIVEIRA (CONVOCADO), 2ª TURMA, JULGAMENTO: 24/02/2016, PUBLICAÇÃO: 27/04/2016)