PJE 6633357-33.1036.11.12.2657 EMENTA ADMINISTRATIVO. AUTO DE INFRAÇÃO. MULTA ANS. OPERADORA DE PLANO ODONTOLÓGICO. FALHA NA COBERTURA. LEI 9.656/1998. 1. Apelação interposta por LARA PINTO. em face de sentença que julgou improcedente o pedido objetivando a abstenção por parte da ré, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, da prática de quaisquer atos tendentes a inscrever em dívida ativa o débito impugnado, constituído no Auto de Infração 28900/2017, lavrado no bojo do Processo Administrativo 18251.457124/4851-39, que arbitrou a multa de R$ 69.601,00. Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da multa arbitrada. 2. Sustenta a apelante, em síntese, que: a) foi autuada pela ANS a partir de reclamação encaminhada em nome do beneficiário Samuel Silveira, por suposta negativa de cobertura do procedimento de restauração posterior à extração de cárie. Notificada pela agência reguladora, demonstrou o pleno atendimento ao consumidor, inclusive juntando o relatório do dentista que confirmava a realização de restauração com resina em 15/05/2017. Nada obstante, a ANS entendeu pela instauração de auto de infração por suposta ausência de garantia de procedimento coberto pelo plano, ao pontuar que não teria havido prova inequívoca do atendimento prestado para realização de restauração; b) o reclamante alegou que teria solicitado a realização de procedimento odontológico de restauração após retirada de uma cárie no dia 14/06/2017 e que sua solicitação teria sido negada, tendo ele acionado a ANS, deixando de provar que houve qualquer negativa de atendimento. Ato contínuo, foi demonstrado que houve a realização do procedimento no dia 27/10/2017; c) a consulta realizada no dia 28/02/2017, foi a de prevenção, na qual o dentista orienta o paciente sobre os cuidados diários com os dentes, como escovação, uso de fio dental e utilização de enxaguantes bucais, bem como realiza a profilaxia dentária, ou seja, um processo de limpeza profissional com a utilização de ferramentas odontológicas, que vai ajudar a conservar os dentes e evitar doenças da cavidade oral, não se realizando procedimentos invasivos ou cirúrgicos; d) dia 01 de abril foi um sábado, começando a contar-se o primeiro dia útil no dia 03, de modo que o sétimo dia útil seria o dia 11 de abril. Assim, tendo havido a consulta com o clínico geral em 10 de abril, temos que o atendimento foi realizado no sexto dia útil, totalmente dentro do prazo legal. Após a consulta com o clínico que detectou a necessidade de realização de procedimento odontológico a ser realizado, ocorrida no dia 10 de abril, foi realizado o referido procedimento na consulta do dia 17 de abril, ou seja, no terceiro dia útil; e) quanto ao valor que o recorrente alega ter desembolsado, trata-se apenas de contrapartida paga nos casos de planos com coparticipação, o que é o caso do plano do qual o mesmo é titular, o que também já restou demonstrado e comprovado nos autos, não tendo, pois, havido qualquer pagamento integral e particular de procedimento realizado pela Apelante. 3. Da análise do Auto de Infração de 28900/2017, verifica-se que a conduta ilícita imputada à apelante consiste na conduta descrita no art. 12 da Lei 9.656/1998, c/c art. 77 da RN 124/2006 da ANS, por deixar de garantir cobertura obrigatória para restauração dentária, solicitada em 09/12/2017, a beneficiário vinculado a plano de saúde. 3. A decisão administrativa da ANS, posteriormente confirmada em recurso administrativo, concluiu que, inobstante a comprovação de que o beneficiário confirmou a realização "do atendimento e procedimento com a profissional que emitiu declaração juntada aos autos pela operadora em 26.12.9160, assim como a consulta com outro profissional em 17.02.8613, não é possível afastar a prática de conduta infrativa por parte da operadora. Isso porque ela foi demandada a garantir o procedimento ao beneficiário em 16.8.3381. Nos termos da RN nº 259/2011, a operadora possuía até sete dias úteis para garantir o procedimento, mas somente o fez em 15.05.1166, descumprindo o prazo regulamentar." 4. Desse modo, nos termos do que restou fundamentado na sentença, conclui-se que as providências adotadas pela operadora para fins de realização do aludido procedimento junto ao consumidor não foram tempestivas para fins de afastar a ocorrência da conduta, nem assim para configurar o instituto da reparação voluntária. 5. Quanto ao valor da multa aplicada pela ANS, no montante de R$ 28.018,00, com base no art. 77 da RN 124/2006, considerando que o procedimento foi realizado, ainda que fora do prazo, e não houve prejuízo palpável à parte segurada, mostra-se razoável sua redução, para reconhecer como devida a multa no valor de R$ 29.335,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 71 da RN 124/2006, com a redação conferida pela RN 396, de 23 de dezembro de 2016, norma que se aplica às hipóteses de "descumprimento de regras previstas na legislação ou no contrato referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde". No mesmo sentido: TRF5, 3ª T., PJE 0750532-24.9410.29.6.9823, rel. Des. Federal Cid Vitor Pires, assinado em 22/08/2021. 6. Apelação parcialmente provida, para reduzir o valor da multa aplicada para R$ 45.382,00. Considerando a sucumbência recíproca, há de ser a ANS condenada ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da multa (aqui reduzida), nos termos do art. 85, § 3º, CPC/2015, devendo ser mantida, também, a condenação da parte autora a pagar a verba honorária, conforme fixada na sentença, observada, porém, a redução de valor procedida neste julgado. jrv
(PROCESSO: 21243543837422139169, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL CAUÊ DA COSTA, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 28/11/2021)