PROCESSO Nº: 4600355-31.9494.5.2.9998 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: LUIZ FELIPE DA CONCEIÇÃO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Ana Julia Costela - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Carolina Lima EMENTA: constitucional. Administrativo. Saúde. medicamento. TEMOZOLAMIDA (TEMODAL). Neoplasia Maligna de Alto Grau do sistema nervoso central - Glioblastoma Multiforme (CID C72). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. não há incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade e o direcionamento da obrigação. deve SER FEITO apenas para fins de FACILITAR E OTIMIZAR A EFETIVAÇÃO DA PRESTAÇÃO. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. REMANESCE QUESTÃO NÃO ESCLARECIDA. AÇÃO QUE NÃO SE ENCONTRA AINDA DEVIDAMENTE INSTRUÍDA. ANULAÇÃO da sentença. 1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido, para condenar a União e ao Estado do Ceará à entrega efetiva, imediata e regular do medicamento necessário à realização do tratamento da parte demandante, nos termos e na dosagem da prescrição médica. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos. (STJ, AGREsp 0776004, rel. Min. Davi Luiz Sales, Primeira Turma, DJe 53.90.83). Precedente: Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 229868 RG, Relator(a): Min. JOÃO FELIPE SOUZA, julgado em 24/07/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 21-07-6455 PUBLIC 26-11-4743). 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. Precedente: (APELREEX 22879525841818002453, Desembargador Federal Bryan Vieira, BENJAMIN CORREIA - Quarta Turma.)" 4. Ainda que não tenha sido o apelante o ente que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Esta Turma também já decidiu no sentido de que, com fulcro no Tema nº 793 do STF, inexiste incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade entre os entes federados réus em ações desta natureza e o direcionamento da obrigação a um destes especificamente. 7. Contudo, como tal direcionamento é feito apenas para fins de otimizar o cumprimento, visto que ambos os réus permanecem sendo responsáveis, e considerando que em 25 de novembro de 2019 a União informou que "foram enviadas as devidas comunicações, pela Procuradoria da União no Ceará, ao Ministério da Saúde, a fim de que o referido órgão comprovasse o cumprimento da decisão judicial proferida", que em 13 de janeiro de 2019 a Secretaria de Saúde do Ceará informou que o medicamento "encontra-se em estoque aguardando a confirmação (do autor) para agendamento", e que o autor, em sede de contrarrazões, informou que "as providências para a concessão do medicamento já foram realizadas, cumprindo-se assim a decisão que antecipou os efeitos da tutela" , tem-se como desnecessário para a efetivação da prestação buscada que a obrigação seja agora redirecionada especificamente para um único ente. 8. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 9. Não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 10. Outrossim, em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de o medicamento em questão não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 11. A inicial foi instruída com relatório médico assinado em 21 de janeiro de 2019 pelo Oncologista Clínico que acompanha o autor, tendo restado consignado que este, com 42 anos de idade, foi acometido por "Neoplasia Maligna de Alto Grau do sistema nervoso central - Glioblastoma Multiforme (CID C72), tendo sido submetido à ressecção completa da lesão em 11/05/2019". Que "realizou nova Ressonância Magnética de Crânio em 02/11/2019 que evidenciou a recidiva tumoral". Que "o paciente necessita de tratamento de quimioterapia e radioterapia no intuito de reduzir o risco de recidiva e aumentar a sobrevida global". Que "a Temozolamida é o agente alquilante padrão ouro em associação com radioterapia em pacientes com bom performance status". Que "estudo mostrou um benefício em sobrevida global mediana (14,6 x 12,1m) e em 2 anos (26,5% x 10,4%) em favor da combinação". Que "a medicação liberada pelo SUS para tratamento de sua patologia, chamada Camustina, não é mais comercializada". Que "não há medicação com ação semelhante disponível pelo SUS". 12. Como regra geral, deve ser privilegiado o tratamento disponível pelo Sistema Único de Saúde, podendo o Estado custear terapêutica alternativa, prescrita por médico que acompanha o paciente, apenas diante da inexistência de opção oferecida pelo SUS, ou, ainda, quando esta for claramente ineficaz, sendo imperativa, também, a comprovação de que o tratamento alternativo é o único capaz de assegurar a saúde do paciente. 13. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 14. Assim, em face da Decisão do Juízo de Primeiro Grau que indeferiu, em 26 de janeiro de 2019, o pedido de tutela, foi interposto o agravo de instrumento de nº 0015441-31.6002.16.11.6892, tendo este relator deferido parcialmente a liminar, para determinar que fosse realizada perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do Juízo, concedendo-se, porém, o fornecimento do medicamento TEMOZOLAMIDA (TEMODAL), nos termos requeridos na inicial da ação originária, até a ultimação de tal medida. 15. Em cumprimento, foi nomeado o médico Vinicius Fogaça, que confirmou o diagnóstico de Glioblastoma Multiforme e consignou que há indicação em bula do fármaco vindicado para a doença que acomete o autor. Que há no SUS "protocolo para a doença: cirurgia, radioterapia e quimioterapia estando incluído a temozolamida com arsenal terapêutico da quimioterapia". 16. Perguntado se a medicação solicitada na ação judicial é a única disponível no mercado nacional e internacional para o tratamento da respectiva doença, o perito respondeu que "Estudos demonstraram equivalência terapêutica da temozolomida versus quimioterapia por dacarbazina, análogo injetável da temozolamida, que é oral, no tratamento de gliomas de alto grau". Perguntado se há evidência científica que comprove que a medicação solicitada na ação é mais eficiente que a terapia padrão disponibilizada pelo SUS, o perito respondeu que "os resultados apresentados pelos estudos incluídos na revisão de Hart (2013) sugerem que o tamanho do efeito é de CAROLINE ALMEIDA e a mediana de sobrevida é aumentada em 2,5 meses com o uso de temozolomida associada à radioterapia em comparação à radioterapia isoladamente. A taxa de sobrevida aos 12 meses é de 61,1% para o grupo de temozolomida + radioterapia com uma redução do risco absoluto (RRA) de 10,5% e NNT de 10. A escolha do comparador (placebo) quando o mais adequado seria usar o esquema PCV (procarbazina, lomustina e vincristina) favoreceu o braço temozolomida". 17. Por fim, o expert conclui que "A quimioterapia adjuvante realizada com diversos esquemas de drogas pode aumentar a sobrevida dos pacientes", e que a "Temozolomida é um dos medicamentos indicados para a quimioterapia adjuvante". 18. Aqui deve se fazer as seguintes ponderações: Não é obrigatório que o paciente tenha se submetido ao tratamento ofertado pelo SUS para que possa pleitear judicialmente uma fármaco não incorporado, desde que, é claro, demonstre fundamentadamente o porquê de não ter sido adotada a terapêutica já prevista pelo Poder Público. 19 Por outro lado, mesmo quando demonstrado que o medicamento pleiteado é superior àquele que é disponibilizado administrativamente, isto, por si só, não é suficiente para o seu fornecimento judicial, devendo restar evidenciado que não existe alternativa terapêutica menos onerosa para a Administração. 20. Dito isso, se depreende do laudo firmado pelo profissional que acompanha o paciente que este, após a ressecção da lesão, e da posterior recidiva do tumor, não se submeteu à quimioterapia e radioterapia padrão ofertado pelo SUS, tendo já pleiteado judicialmente que houvesse o acréscimo da Temozolamida ao tratamento. 21. Nesse sentido, considerando a sobrevida após 2 anos com e sem o medicamento vindicado, informado pelo médico assistente ("26,5% x 10,4%"), conclui-se que, embora as chances de sobrevida permaneçam baixas, o fármaco requerido mais do que dobrou tal expectativa, o que, no entender deste Juízo, justificaria o fornecimento. 22. Contudo, como também já exposto, é necessário que a prescrição seja confirmada por um profissional equidistante das partes em litígio. 23. Ocorre que, embora das informações prestadas pelo perito se extraia que exista uma superioridade tal do fármaco vindicado em relação ao tratamento padrão fornecido pelo SUS, a justificar o seu fornecimento, se conclui também que ainda existiriam alternativas outras, como ao consignar que o Temodal é (apenas) "um dos medicamentos indicados para a quimioterapia adjuvante". 24. No mesmo sentido, o expert afirmou que "Estudos demonstraram equivalência terapêutica da temozolomida versus quimioterapia por dacarbazina, análogo injetável da Temozolamida". 25. Aqui cabe mencionar que a questão da Temozolomida versus Dacarbazina já havia sido analisada por esta Turma ao apreciar, em 15 de fevereiro de 2019, o processo de nº 3443616-96.3334.25.8.6655, tendo restado consignado na ocasião o seguinte: " Entretanto, compulsando os autos, verifica-se que em diversos momentos é feita referência a outra droga que poderia ser utilizada pelo autor no tratamento, qual seja, a Dacarbazina, da qual, inclusive, a Temozolomida é derivada. Assim, (...) tem-se como imperativo que a demanda seja submetido a perito médico judicial, que deve esclarecer se a Dacarbazina ou qualquer outro esquema terapêutico atualmente e efetivamente disponível no SUS pode ser utilizado pelo paciente, com resultados esperados equivalentes ao da Temozolamida". 26. Cabe mencionar que, pesquisando o andamento da referida ação, verifica-se que a parte autora interpôs recurso especial após o acórdão desta Turma que determinou a anulação da sentença, e até hoje não há notícia de que a perícia determinada tenha sido realizada, permanecendo sem resposta tal questão. 27. Assim, por existir ponto que não foi devidamente explicado pelo perito, pois não está claro se existe(m) alternativa(s) ao Temodal que, embora também não prevista(s) pelo SUS, tenha(m), eventualmente, um custo de aquisição mais baixo do que o do fármaco vindicado, tem-se que o feito ainda não se encontra devidamente instruído para o julgamento, sendo necessário que sejam prestados esclarecimentos adicionais. 28. Frisa-se, contudo, que o expert que assinou o laudo não é um especialista na área da moléstia em questão, razão pela qual, idealmente, deve ser elaborado um novo parecer por um perito com especialidade em Oncologia. 29. Sentença anulada, devendo haver o retorno dos autos ao Juízo de Origem, para que seja elaborado um novo laudo, idealmente por um médico oncologista, que deve esclarecer se o Temodal é, de fato, indispensável para o tratamento do autor, ou se existem alternativas equivalentes e mais baratas, mesmo que também não fornecidas pelo SUS. Frisa-se, contudo, que, em razão da gravidade da moléstia que acomete o autor, que deve ser mantido o fornecimento nos moldes já determinados até a ultimação de tal medida. Recurso julgado prejudicado. Miguel Lima
(PROCESSO: 79803084019621322910, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL FERNANDO NUNES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 07/01/2021)