PROCESSO Nº: 4049531-09.3201.24.10.8445 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO e outro REPRESENTANTE(PAIS): FLAVIA GERCIA DOS SANTOS MELO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Nicole Castro - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Pietro Jesus EMENTA: constitucional. Administrativo. processual civil. Saúde. medicamento. Blinatumumabe. Leucemia Linfoide Aguda, pré-pré B (CID C91.0). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE CACONS E UNACONS NÃO MINORA A RESPONSABILIDADE DOS ENTES FEDERADOS. NÃO OBRIGATORIEDADE DE QUE CACONS E UNACONS INTEGREM A LIDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO É resultado de ação conjunta dos integrantes do sistema DE SAÚDE. divisão administrativa não oponível ao particular. não há incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade e o direcionamento da obrigação apenas para fins de facilitação do cumprimento. RESSARCIMENTO DOS VALORES DEVE SER DISCUTIDO ADMINISTRATIVAMENTE OU EM AÇÃO PRÓPRIA. INTERFERÊNCIA DO JUDICIÁRIO NÃO VIOLA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA SEPARAÇÃO DOS PODERES. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DO SUS. NÃO OBRIGATÓRIO. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA. ATESTADA A imprescindibilidade DO TRATAMENTO. REAVALIAÇÕES PERIÓDICAS. necessárias. honorários. DPU. ECS 45/04, 74/13 E 80/14. LC 80/94. POSSIBILIDADE. DEMANDA SEM PROVEITO ECONÔMICO ESTIMÁVEL. repercussão geral reconhecida. sobrestamento não obrigatório. 1. Trata-se de apelação interposta em face de sentença que confirmou a tutela concedida e julgou procedente o pedido, para condenar a União e o Estado de Pernambuco a fornecerem à parte autora o medicamento necessário ao seu tratamento de saúde, na dosagem e forma prescritas pelos médicos, consignando que, para o cumprimento, deverá a União promover o repasse da respectiva verba (mediante ressarcimento) ao Estado de Pernambuco, a quem caberá fornecer diretamente o medicamento. Quanto aos honorários, foram fixados, por equidade, em R$ 5.000,00, pro rata. 2. Inicialmente, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles ostenta legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos. (STJ, AGREsp 8940403, rel. Min. Thales Carvalho, Primeira Turma, DJe 59.74.90). Este também é o entendimento do STF. Precedente: (RE 471992 RG, Relator(a): Min. ISAAC NOGUEIRA, julgado em 25/03/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 27-12-9177 PUBLIC 22-12-7822) 3. De igual modo, a existência de um CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, ou de uma UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade, entidades mantidas pelo SUS, também não afasta dos réus solidários o dever de garantir o direito à saúde do cidadão. Além disso, considerando que o ordenamento jurídico não impõe a esses centros tal dever, não há qualquer obrigatoriedade de que os mesmos integrem as lides desta natureza. Precedente: (APELREEX 95078508480682013934, Desembargador Federal Thomas Lopes, ARTHUR SILVA - Quarta Turma.) 4. Ainda que não tenha sido o apelante o ente que diretamente negou o tratamento à parte autora, isto não permite isentá-lo da responsabilidade pela falha da Administração, visto que a prestação de serviços de saúde é resultado de uma ação conjuntas dos integrantes do sistema. 5. Assim, tem-se que a repartição de competência entre os entes federados, centros médicos, e demais entidades que compõe o SUS, consubstancia-se como uma questão interna do próprio sistema, que deve ser resolvida administrativamente entre seus integrantes, e não oposta ao administrado, que não pode ser prejudicado pelas divisões de responsabilidades criadas pela burocracia estatal. 6. Com fulcro no Tema nº 793 do STF, inexiste incompatibilidade entre o reconhecimento da solidariedade entre os entes federados réus em ações desta natureza e o direcionamento da obrigação a um destes especificamente, como fez o Magistrado a quo ao reconhecer a responsabilidade de ambos os réus, mas determinar que o fármaco deve ser fornecido diretamente pelo estado de Pernambuco. 7. Por outro lado, a controvérsia acerca da compensação dos valores não pertence ao escopo das demandas que tem por objeto o fornecimento dos medicamentos em si, de modo que não é cabível que seja imposta à União nesta ação a obrigação de ressarcir o estado de Pernambuco por todas as despesas referentes à compra do fármaco requestado, pois, além de se tratar de questão a ser resolvida administrativamente ou por meio de ação própria entre os entes, reitera-se que não é ele a única responsável pela obrigação. 8. Assim, em outras palavras, o fato de o Juízo de Primeiro Grau ter determinado que a entrega do medicamento deve ser feita diretamente pelo estado de Pernambuco, não retira, de modo algum, do outro réu solidário, a União, a corresponsabilidade pela obrigação que é objeto deste feito, entretanto, não pode, nesta ação, restar estipulado que este segundo demandado responderá, e desde já, por todo o custo do tratamento, cabendo ao primeiro demandado, caso não obtenha a devida compensação administrativamente, eventualmente buscá-la por meio de ação própria em face da União. 9. Afasta-se, também, o argumento de que o Judiciário, ao concretizar a justiça do caso real, estaria atuando em violação ao princípio da separação de poderes ou à isonomia, porquanto, diante das peculiaridades da presente situação, a concretização de direitos sociais mostra-se indispensável para a realização da dignidade da pessoa humana. Ademais, não há impedimento para que outros cidadãos, diante de igual situação, busquem a via jurisdicional na defesa de seus direitos. 10. Não se aplica ao caso a teoria da reserva do possível porque: a) não há prova da inexistência de recursos financeiros para a aquisição da medicação em apreço, b) essa teoria não é oponível ao mínimo existencial no qual estão inclusos os direitos à vida e à saúde, c) assegurar serviço público essencial é obrigação constitucional do Estado que se encontra fora do livre arbítrio do administrador público. 11. Outrossim, em homenagem ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente garantido, o fato de o medicamento em questão não se encontrar na lista do SUS não pode, por si só, servir de óbice ao fornecimento, pois se trata de formalidade administrativa. 12. A inicial foi instruída com Laudo datado de 08 de novembro de 2019, assinado por duas profissionais, incluindo a Coordenadora de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, onde o autor é atendido, tendo sido informado em tal parecer que o paciente, com 14 anos de idade, "é portador de Leucemia Linfoide Aguda, pré-pré B (CID C91.0), diagnosticado em 01/09/11, tendo sido inicialmente submetido ao protocolo quimioterápico RE-LLA (Recife - LLA), finalizando primeiro tratamento em 28/01/2014". Que, em setembro de 2014, houve recidiva medular. Que, após discussão em reunião multidisciplinar, se optou pelo início do protocolo R17, finalizado em fevereiro de 2017. Que em agosto de 2017 apresentou nova recidiva medular, reiniciando protocolo RE-LLA. Que efetuou um primeiro transplante, mas que houve insucesso no procedimento ("medula não funcionando"). Que, em agosto de 2018, mais uma vez, foi reiniciada a quimioterapia com protocolo RE-LLA. Que os protocolos quimioterápicos convencionais não foram eficazes para a cura. Que, diante do exposto, tem indicação formal de Blinatumumabe, um "anticorpo monoclonal, anti-CD 19, com o objetivo de negativar a DRM (Doença Residual Mínima), aumentando a possibilidade de cura através (do) transplante". Que o medicamento é aprovado pela ANVISA para o fim buscado. Também foi juntado excerto de estudos científicos, em língua estrangeira, defendendo a eficácia da medicação pleiteada. 13. Tutela concedida em 04 de abril de 2019, tendo sido estipulada multa diária de R$ 2.000,00, bem como o bloqueio de valores. 14. Como regra geral, deve ser privilegiado o tratamento disponível pelo Sistema Único de Saúde, podendo o Estado custear terapêutica alternativa, prescrita por médico que acompanha o paciente, apenas diante da inexistência de opção oferecida pelo SUS, ou, ainda, quando esta for claramente ineficaz, sendo imperativa, também, a comprovação de que o tratamento alternativo é o único capaz de assegurar a saúde do paciente. 15. Esta Terceira Turma adota o entendimento de que o laudo médico produzido por profissional ligado ao autor, embora se caracterize como um início de fumaça do bom direito, e seja apto para a concessão de uma liminar, precisa ser confirmado posteriormente por perícia médica judicial, cuja conclusão deve prevalecer, visto que o expert nomeado pelo Juízo se encontra em situação equidistante das partes em litígio. 16. Assim, ao apreciar o agravo de instrumento de nº 626650-97.3930.1.2.6966, interposto pelo estado de Pernambuco em face da supramencionada Decisão do Juízo de Primeiro Grau, este relator deu parcial provimento ao pedido liminar, para determinar que fosse realizada perícia médica judicial ou coleta de parecer/opinião técnica de profissional de confiança do juízo, mantendo-se, todavia, o fornecimento do medicamento até a ultimação de tal medida. 17. Em cumprimento, foi nomeado o médico Hematologista Isabelly Teixeira, que conformou o diagnóstico e consignou que o fármaco vindicado "é indicado para tratamento de leucemia linfoide aguda de linhagem B recidivada ou refratária ao tratamento inicial ou para recidiva pós transplante de medula óssea alogênico, ou seja, é muito bem indicado para o caso deste paciente". Que considerando o longo período em que o paciente se encontra em tratamento, e as diversas linhas de tratamento quimioterápicos já utilizadas, sempre com recidiva, "não existe, disponibilizado pelo SUS, tratamento tão efetivo quanto o blinatumumab, cujo objetivo é de negativar a doença residual mínima, (e) com isso aumentar as chances de sucesso no transplante de medula óssea e consequentemente aumentar as chances de cura". Que o tratamento para a doença em questão é limitado, e que o fato de o paciente estar sendo submetido a terapêuticas diversas desde 2011 "torna as opções ainda mais limitadas". Que "no momento, o paciente se encontra-se apto clinicamente para o uso do blinatumumab, sem outra opção de tratamento, principalmente entre aqueles disponibilizados pelo SUS, porque o mecanismo de ação do blincyto é diferente de qualquer outro dos protocolos sugeridos pelo sistema único de saúde". Que o medicamento está aprovado pela ANVISA para o tratamento da doença que acomete o autor. 18. Intimada para se manifestar, a União afirmou que o laudo ia de encontro à literatura científica atualizada, e requereu, de modo um tanto genérico, que fossem prestados esclarecimentos adicionais. 19. Em resposta, o perito afirmou que se o seu laudo fosse "de encontro à literatura científica atualizada, deveria (o ente federado) notificar a ANVISA, para que a mesma reavaliasse a indicação do medicamento". 20. Diante de tais informações, tem-se que restou demonstrada a ineficácia do tratamento ofertado pelo SUS para o atual estágio da moléstia que atinge o autor, assim como a eficácia do fármaco requerido para o tratamento da parte autora da presente ação. 21. Quanto ao RE 944.547/RN, com repercussão geral reconhecida, que trata da obrigatoriedade de o Estado fornecer medicamento de alto custo, cumpre destacar que o Pretório Excelso, em questão de ordem suscitada no RE 186.026, firmou o entendimento de que a suspensão não consiste em consequência automática e necessária do reconhecimento da repercussão geral, sendo da discricionariedade do relator do paradigma determiná-la, o que não ocorreu no referido feito. 22. De igual modo, o STF também já decidiu que "em linha de princípio, o sobrestamento que decorre do reconhecimento da repercussão geral deve ficar restrito aos recursos extraordinários". (RCL 80.079, Rel. Min. João Pedro Almeida, Decisão Monocrática, DJE de 29/06/2013). 23. Destaca-se, também, que é cabível a cominação de astreintes, assim como o bloqueio de valores, como forma de impulsionar o ente público a cumprir a obrigação que lhe foi imposta por força de decisão judicial. 24. Contudo, deve o valor ser reduzido para R$ 500,00/dia, em consonância com o que já decidiu esta Corte em demandas que envolvem o direito à saúde. Precedente: (PROCESSO: 10711807149136793418, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL EMANUEL MARTINS, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 23/04/2021). 25. Ainda quanto aos astreintes, tendo o magistrado a quo determinado que, em caso de descumprimento, deve se proceder ao bloqueio das verbas públicas necessárias à aquisição do medicamento a ser fornecido ao demandante, e, concomitantemente, fixado multa para o descumprimento, aplica-se o entendimento desta Turma no sentido de que, uma vez "efetuado o bloqueio de valores via BACENJUD, não há como se manter, concomitantemente, as astreintes haja vista que, ainda que coativamente, a decisão judicial restou efetivada". (PROCESSO: 92737419177660497652, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL THOMAS OLIVEIRA (CONVOCADO), 3ª TURMA, JULGAMENTO: 21/06/2020). 26. Quanto à possibilidade de a DPU receber honorários de sucumbência da União, o Supremo Tribunal Federal reviu seu posicionamento a fim de adequá-lo às modificações implementadas pelas ECs 45/04, 74/13 e 80/14, que garantiram autonomia funcional, administrativa e orçamentária à DPU: "Honorários em favor da Defensoria Pública da União. Mesmo ente público. Condenação. Possibilidade após DIOGO MENDES." (AR 1937 AgR, Relator(a): Min. EMANUEL SILVEIRA, Tribunal Pleno, julgado em 17/03/2017, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-175 DIVULG 15-02-5840 PUBLIC 22-09-2791). 27. No mesmo sentido, a Lei Complementar nº 80/94, que trata da Defensoria Pública da União e do DF, também foi alterada para expressamente prever a possibilidade de recebimento de honorários sucumbenciais, de quaisquer entes públicos. Precedente: (PROCESSO: 95943570239936871021, DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO MIGUEL RIBEIRO, 3ª Turma, JULGAMENTO: 07/09/2018, PUBLICAÇÃO:) 28. Cabe destacar, também, que esta Corte Regional firmou o entendimento no sentido de que a Súmula 421 do STJ foi, sim, superada em razão do julgamento da AR 1937. 29. Destaca-se ainda que, em se tratando de ação referente ao direito à saúde, o proveito econômico é, de fato, inestimável, como alega a apelante, contudo, conforme exposto, o Magistrado a quo já fixou a verba de sucumbência por apreciação equitativa, conforme estipula o artigo 85, parágrafo 8º do CPC/2015, embora em patamar superior àquele comumente adotado por esta Turma ao apreciar demandas semelhantes. 30. Por fim, considerando que a medicina não é uma ciência exata, de modo que a indicação de um determinado fármaco para um determinado caso, ainda que amparada, por óbvio, em evidências técnicas, não traz a garantia absoluta de efetividade, ainda mais quando se trata de moléstia extremamente complexa, como esta ora em análise, resta evidente a necessidade de reavaliações constantes do tratamento. 31. Apelação parcialmente provida, para fixar o valor da causa em R$ 1.000,00, reduzir os honorários para R$ 2.500,00, por equidade, reduzir a multa diária para R$ 500,00, limitando-a ao momento do bloqueio judicial, estipular que a parte autora deve apresentar laudo atualizado a cada 3 meses, justificando a necessidade de continuidade do tratamento, e retirar da União a obrigação de já ter que restituir, imediatamente, o estado de Pernambuco de todas as despesas com o tratamento, devendo tal questão ser discutida administrativamente ou por meio de ação própria. João Vitor Castro
(PROCESSO: 45063211010348617896, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL LUIZ HENRIQUE PIRES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 29/01/2021)