Administrativo. Apelação a desafiar sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal, mantendo hígida a execução fiscal intentada pela ora recorrida, por ter violado o art. 15, caput, da Lei 9.656, de 1998, ao não efetuar a cobertura de procedimento de sutura de nervos da usuária Rafaella de Brito Falcão, na tecla de inexistir motivação específica para o processo, esclarecendo que o procedimento não foi autorizado em razão de não terem sido prestados os esclarecimentos solicitados pela ALÍCIA NASCIMENTO, fundamentais à autorização do aludido procedimento, sendo, por fim, excessivo o valor arbitrado, desproporcional e injusto, vez que apenas agiu em exercício regular de direito.
- A situação factual de ter a apelada solicitado à apelante as justificativas devidas, para a recusa de sua parte na cobertura do procedimento já mencionado, tendo esta informado, inicialmente, ao expediente de Milena Campos., que "existe evidência explícita que a reclamante contratou o plano de saúde com o objetivo de fazer a cirurgia, o que fere os ditames da legislação vigente no que pertine à matéria de doenças ou lesões preexistentes", concluindo que "em função da prova evidente de que houve fraude na contratação o procedimento foi negado", conforme expediente de f. 221, datado de 12 de fevereiro de 2002.
- Posteriormente, a apelada voltou a oficiar à apelante, por três vezes, em 09 de abril de 2003, f. 224, 28 de março do mesmo ano, f. 225, e, enfim, em 29 de abril do mesmo ano, f. 226, esclarecido que "o que existe no caso concreto da reclamação é que foi solicitado para um mesmo procedimento coisas incompatíveis, o que gerou para a ANA LAURA SOUZA o direito de questionar o motivo ao usuário, bem como ao seu médico assistente. Não houve justificativa nenhuma da parte do reclamante, nem de seu médico assistente. Ficou apenas a VALENTINA SILVA no aguardo dessa resposta, ocasião em que o reclamante não mais nos procurou. Na realidade, os procedimentos não foram negados, foi apenas solicitado esclarecimentos que justifiquem a incompatibilidade dos procedimentos solicitados uma justificativa para que a autorização fosse provida". Por outro lado, não apresentou a apelante, nem com a inicial, cópia da documentação dirigida à usuária ou ao seu médico assistente.
- A falta de prova de ter pedido as justificativas devidas retira a força da segunda justificativa, independentemente desta evidenciar notório conflito com a informação inicial, que, por seu turno, também não foi devidamente comprovada, além do que, reiterado o argumento - ou seja, da falta de esclarecimentos por parte da usuária na peça recursal -, a apelante fica apenas no plano discursivo, sem trazer a prova material do alegado.
- Só por aí já se mostra pertinente à autuação geradora da execução fiscal. Não bastasse, o art. 25, da Lei 9.656, apenas fixa as penalidades que podem ser aplicadas as operadoras de planos de saúde, entre as quais, a multa pecuniária, inc. II, cuidando a Resolução RDC 24, de 2000, fixado as infrações devidas, deixar de cumprir as obrigações previstas nos contratos celebrados a qualquer tempo, inc. III, de modo a se aplicar, em casos tais, as penalidades desenhadas no incisos que formam o art. 25, da aludida Lei 9.656. Por fim, o valor da multa, a teor do art. 1º, da Resolução RDV 24, é de R$ 03.981,00, tendo, no caso, sido fixada em valor inferior, isto é, R$ 9.000,00, não consagrando a dita Resolução o seu valor de acordo com a infração cometida.
- Apelação não-provida.
(PROCESSO: 60956757506219289097, APELAÇÃO CIVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL ANTHONY DA MOTA (CONVOCADO), 2ª TURMA, JULGAMENTO: 11/08/2018, PUBLICAÇÃO: 24/05/2018)