PROCESSO Nº: 6619866-77.0949.23.10.4413 - APELAÇÃO C APELANTE: R. V. F. F. REPRESENTANTE(PAIS): Severina Clara Mendes ADVOGADO: Leandro Carvalho Menezes Costa APELANTE: UNIÃO FEDERAL REPRESENTANTE(PAIS): SEVERINA GIOVANNA SALES APELADO: Os mesmos ADVOGADO: Os mesmos RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Mirella Moreira - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Isadora Fernandes EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÕES. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF NA STA Nº 175/CE. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE E DA EFICIÊNCIA DO FÁRMACO E DA INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA NO ÂMBITO DO SUS, EXCETO POR MEDIDAS DE SUPORTE. MEDICAÇÃO DE USO HOSPITALAR. DETERMINAÇÃO QUANTO À SUA ENTREGA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 8º, DO CPC/2015. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. MAJORAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Apelações interpostas por ambas as partes, em face da sentença que julgou procedente o pedido da autora, para condenar a ré a lhe fornecer o medicamento ALFAGLICOSIDASE (MYOZIME), para o tratamento da doença de que padece (Doença de Pompe), e a pagar honorários advocatícios de R$ 1.500,00. 2. É cediço que a jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 492.890/SE, Rel. Ministro Miguel Silva, julgado em 26.12.6931, DJe 03.12.9376). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 5. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 6. Rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pela UNIÃO. 7. Eventuais compensações que se façam necessárias entre os entes federativos, por força da distribuição de atribuições entre eles no âmbito do SUS, podem ser demandadas administrativa e judicialmente, mas não nestes autos. 8. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 9. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde. 10. Em julgamento de recurso repetitivo, o STJ definiu as seguintes teses jurídicas: "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (REsp nº 0.356.404/RJ, Rel. Ministro LUIZ FELIPE CARVALHO, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 29/07/2018, DJe 07/05/2018). Ressalte-se, quanto a esse julgado, que houve modulação de efeitos, no sentido de que "os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos que forem distribuídos a partir da conclusão do presente julgamento". Em que pese esse sopesamento, o fato é que os requisitos reputados exigíveis pelo STJ já decorriam do entendimento assentado pelo STF. 11. No caso, a autora é hipossuficiente economicamente, segundo declaração acostada sob o id. 6577387, não controvertida pela demandada, e possui 13 (treze) anos de idade. De acordo com os documentos médicos coligidos, também não discutidos pela ré, a autora foi diagnosticada com a Doença de Pompe, na forma infantil, que é uma enfermidade metabólica rara, de origem genética, decorrente da deficiência de enzima que provoca o acúmulo de glicogênio das células musculares. O médico e professor de Neurologia do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN, Dr. Thales Cardoso, confirmou o diagnóstico e prescreveu o tratamento de reposição enzimática com ALFAGLICOSIDADE (MYZYME), a teor do laudo e do receituário de id. 6889986. 12. O Juízo a quo determinou a solicitação de respostas/notas técnicas à Câmara Técnica de Demandas da Saúde do Estado do Rio Grande do Norte, acerca da eficiência do fármaco para a enfermidade da autora, com a indicação da correspondente base científica, bem como das consequências em caso de não utilização, dos riscos e benefícios e da existência ou não de alternativas igualmente eficazes. Citando 8 (oito) referências bibliográficas (datadas de 2012 a 2017), o referido órgão técnico se manifestou nos seguintes termos: "Na Doença de Pompe (DP), ocorre o acúmulo de glicogênio nos lisossomos em vários tecidos devido a deficiência na enzima ácido alfaglicosidase (GAA), particularmente no músculo cardíaco e nos músculos esqueléticos, levando ao desenvolvimento de cardiomiopatia, debilidade muscular progressiva e prejuízo da função respiratória. Sua origem é autossômica recessiva, e pode apresentar grandes variabilidades fenotípicas. É um erro inato do metabolismo que pode apresentar duas variantes clínicas principais, a forma infantil (acomete uma criança a cada 35.872 nascimentos) e a forma de início tardio. O excesso de glicogênio nos tecidos ocasiona dificuldades de respiração, locomoção, fala e audição. Por se tratar de um erro inato do metabolismo, a rapidez no início do tratamento pode trazer resultados satisfatórios e melhorar a qualidade de vida do paciente./Embora abordagens farmacoterapêuticas recentes tenham aberto perspectivas promissoras para pacientes com doença de Pompe, fraqueza muscular respiratória sempre afetará um grande número de pacientes. Os cuidados ótimos incluem o acompanhamento completo da função muscular respiratória e da respiração relacionada ao sono. As opções de tratamento visam retardar ou compensar a fraqueza muscular respiratória significativa, a fim de melhorar a qualidade de vida global e evitar complicações com risco de vida./A baixa prevalência da doença de Pompe torna difícil estabelecer um consenso nacional ou internacional. A alternativa de tratamento específica para esta doença, além de tratamento paliativo dos sintomas da doença, é a reposição enzimática da GAA. Antes da aprovação da alfaglucosidase para o tratamento da doença de Pompe em 2006, o prognóstico para os lactantes afetados era pobre e a sobrevida era curta. Desde então a história natural da doença de Pompe infantil na reposição enzimática mudou significativamente, em particular no que diz respeito à sobrevivência. Pacientes do DP na forma infantil que recebem reposição enzimática têm uma sobrevida significativamente prolongada, cardiomegalia diminuída e melhora da função cardíaca e do músculo esquelético. A resposta cardíaca parece ser boa, independentemente do estágio da doença no início do tratamento de reposição, enquanto a resposta do músculo esquelético parece mais variável do que o músculo cardíaco. A melhor resposta muscular esquelética ocorre quando a reposição é administrada antes da lesão do músculo esquelético./Myozyme (alfaglicosidase) é usado como terapia de reposição enzimática para o tratamento de pacientes com diagnóstico confirmado da doença de Pompe (deficiência da alfa glicosidase ácida) e possui registro na ANVISA sob o número MS - 8.2652.0054. Representa uma fonte exógena de alfa glicosidase ácida. Possui grau de recomendação classificado como IIa (tratamento é geralmente considerado útil, e é indicado na maioria dos casos) e nível de evidência categoria B./A alfaglicosidase está disponível em frascos de pó liofilizado de 50 mg. Existem diretrizes específicas para garantir a reconstituição adequada da solução. As infusões são realizadas a cada 2 semanas (dosagem 20 mg/kg) em um ambiente com observação correta de sinais vitais e equipamentos disponíveis para ressuscitação completa. As reações associadas à infusão ocorrem em aproximadamente 50% dos doentes tratados com alfaglicosidase e a qualquer momento durante, e principalmente até duas horas após a infusão, sendo mais provável seu aparecimento com maiores taxas de infusão. Os doentes podem ser pré-tratados com anti-histamínicos, antipiréticos e/ou esteróides. As informações de prescrição devem ser consultadas antes da administração./Em 2013, uma revisão sistemática publicada sobre a terapia de reposição enzimática na doença de Pompe de início tardio concluiu que o tratamento com alfaglucosidase oferece uma terapia eficaz, segura e bem tolerada que atenua a progressão clínica na maioria dos pacientes com Doença de Pompe de início tardio. Mostrou também que a resposta à terapia com alfaglucosidase em pacientes com Doença de Pompe de início tardio é menos acentuada do que a observada em pacientes com forma infantil, possivelmente devido a uma resposta muscular esquelética atenuada, mas também potencialmente relacionada a fatores prognósticos como o diagnóstico tardio e a degeneração muscular progressiva". A manifestação da Câmara Técnica de Demandas da Saúde do Estado do Rio Grande do Norte chancela a procedência do pedido autoral. 13. Frise-se que os estudos referenciados na Nota Técnica nº 00291/2017/CONJUR-MS/CGU/AGU, de Priya et al e de Alícia da Paz et al, remontam a 2009/2010. Além disso, esse documento não aponta qualquer outra opção medicamentosa para o problema de saúde que afeta a autora, com exceção de medidas de suporte ("prática de exercício físico e/ou fisioterapia, dieta adequada e instituição de farmacoterapia adequada e ventilação não invasiva (VNI) nos casos mais evoluídos com patologia cardíaca e pulmonar evidente"). 14. Por outro lado, contudo, consideradas as observações postas na informação daquele órgão técnico, quanto à administração do tratamento farmacológico em debate, e a informação de que o medicamento é de uso restrito hospitalar, segundo o documento de id. 4404017, procede o pleito da UNIÃO, para determinar que a entrega do fármaco se faça na unidade de saúde pública na qual a autora se trata, sob a responsabilidade do médico que a prescreveu. 15. Quanto à apelação da autora, também merece acolhida parcial. Considerando que a demanda foi ajuizada já na vigência do CPC/2015, a condenação no pagamento de honorários advocatícios deve observar os critérios estabelecidos no seu art. 85. Posta a base legal a ser observada, deve-se considerar, outrossim, que as demandas de saúde envolvem proveito de valor inestimável, de modo que se aplica a regra inscrita no § 8º do art. 85, que admite a fixação da verba honorária sucumbencial por apreciação equitativa. A partir dessas premissas, considerado o valor do medicamento envolvido e o trabalho que teve o advogado da autora (mormente diante da rapidez com que o processo andou), impõe-se aumentar a condenação em honorários advocatícios de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 16. Apelações parcialmente providas.
(PROCESSO: 29395720338699528562, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL MIGUEL SILVA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 30/11/2018)