EM ANDAMENTO
17/10/2014 09:17
Plano de saúde deve indenizar cliente que precisou dar à luz em hospital público
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.
O colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.
Segundo o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas situações, que configuram comportamento abusivo.
Novo endereço
A beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.
Embora a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.
Na Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.
Interpretação formal
O TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.
“É inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.
O tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.
Desdém
No STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das peculiaridades do caso.
Os ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em
recurso especial
. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.
Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.
A decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do colegiado.
Destaques de hoje
Quarta Turma aplica instituto da surrectio e mantém curatelado no plano de saúde da irmã
Site de prostituição que retirou anúncio sem conteúdo sexual e a pedido da vítima não responde por dano moral
Sexta Turma mantém prisão preventiva de homem flagrado ao transportar mais de 118 kg de cocaína em Goiás
Sessão da Corte Especial que marca o encerramento do semestre judiciário ocorre nesta sexta (1º), às 9h
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):
REsp 1455550
Atendimento à imprensa: (61) 3319-8598
imprensa@stj.jus.br
Informações processuais: (61) 3319-8410
informa.processual@stj.jus.br
Avalie nosso serviço

E ajude a aprimorar as Notícias do STJ