
PROJETO DE LEI Nº 319, DE 2012

Mensagem A-nº 054/2012, do Senhor Governador do Estado

São Paulo, 14 de maio de 2012


Senhor Presidente



                      Tenho a honra de encaminhar, por intermédio de  Vossa
Excelência, à elevada deliberação dessa nobre Assembleia, o incluso  projeto
de lei que autoriza o Poder Executivo a realizar operação de crédito  com  o
Banco  Interamericano  de  Desenvolvimento  -   BID,   e   dá   providências
correlatas.


                      A medida decorre de estudos realizados no âmbito  das
Secretarias da  Fazenda  e  da  Saúde,  e  encontra-se  delineada,  em  seus
contornos gerais, nos  ofícios  que  faço  anexar,  por  cópia,  à  presente
Mensagem, para conhecimento dessa ilustre Casa Legislativa.

                      Expostas, assim, as  razões  determinantes  de  minha
iniciativa, e tendo em vista a natureza da matéria, venho  solicitar  que  a
apreciação da propositura se faça em caráter  de  urgência,  nos  termos  do
artigo 26 da Constituição do Estado.


                      Renovo  a  Vossa  Excelência  os  meus  protestos  de
elevada estima e consideração



                                  Geraldo Alckmin

                               GOVERNADOR DO ESTADO




A Sua Excelência o Senhor Deputado Barros Munhoz, Presidente  da  Assembleia
Legislativa do Estado.
OFÍCIO Nº 48 /2012-GS-GCR
                                             São Paulo, 27 de abril de 2012.

Ref.: Anteprojeto de Lei

Senhor Governador,

             Submetemos à apreciação de Vossa  Excelência  a  Exposição  de
Motivos bem como a Minuta do  Anteprojeto  de  Lei,  que  autoriza  o  Poder
Executivo realizar  operação  de  crédito  com  o  Banco  Interamericano  de
Desenvolvimento  –  BID   até  o  valor  equivalente  a  US$  270.000.000,00
(duzentos e setenta milhões de  dólares  norte  americanos),  a  ser  a  ser
aplicado na execução do   Projeto  “Fortalecimento  da  Gestão  Estadual  da
Saúde”, a cargo da Secretaria Estadual da Saúde.


             Assim sendo, visando a formalização das referida  operação  de
crédito, faz-se necessária a autorização da Egrégia  Assembléia  Legislativa
para que o Estado possa contrair a citada operação de crédito.


             Aproveitamos a oportunidade para  renovar  sinceros  votos  de
elevada estima e apreço.


                              Respeitosamente,



                            ANDREA SANDRO CALABI

                            Secretário da Fazenda


A Sua Excelência o Senhor
GERALDO ALCKMIN
Governador do Estado de São Paulo
São Paulo – SP
                                              São Paulo, 26 de abril de 2012

Ofício GS nº 2.119/2012

Senhor Secretário,

             Cumprimentando-o cordialmente, apresente anexo a exposição  de
motivos do Projeto “Fortalecimento  da  Gestão  Estadual  de  Saúde”  com  a
perspectiva  de   financiamento   através   do   Banco   Interamericano   de
Desenvolvimento – BID para encaminhamento de Projeto  de  lei  à  Assembleia
Legislativa.


             Saliento  que  o  referido  projeto  foi  apresentado  ao  Sr.
Governador, Dr. Geraldo Alckmin, que ratificou  a  sua  importância  para  o
Estado de São Paulo.

                            GIOVANNI GUIDO CERRI
                        Secretário de Estado da Saúde




Exmo. Sr.
ANDREA SANDRO CALABI
Secretaria de Estado da Fazenda de São Paulo
Av. Rangel Pestana, 300 – São Paulo/SP
CEP: 07017-911

                  Lei nº      , de            de    de 2012


                               Autoriza  o  Poder  Executivo   a   realizar
                        operação de crédito com o Banco  Interamericano  de
                        Desenvolvimento   -   BID,   e   dá    providências
                        correlatas.


                      O Governador do Estado de São Paulo:


                      Faço saber que a Assembleia Legislativa decreta e  eu
promulgo a seguinte lei:


                      Artigo 1º -  Fica  o  Poder  Executivo  autorizado  a
realizar  operação   de   crédito   junto   ao   Banco   Interamericano   de
Desenvolvimento  –  BID,  até  o  valor  equivalente  a  US$  270.000.000,00
(duzentos e setenta milhões de  dólares  norte-americanos)  a  ser  aplicado
obrigatoriamente na execução do Projeto “Fortalecimento da  Gestão  Estadual
da Saúde”, a cargo da Secretaria da Saúde.


                      Parágrafo único - As taxas de câmbio,  os  juros,  os
prazos, as comissões e os demais encargos  serão  os  vigentes  à  época  da
contratação do  respectivo  empréstimo,  admitidos  pelo  Banco  Central  do
Brasil,  para  registro  de  operações  da  espécie,  obedecidas  as  demais
prescrições e normas.


                      Artigo 2º - A operação de crédito será garantida pela
República Federativa do Brasil.


                      § 1º - Para obter as garantias da União com vistas  à
contratação da operação de crédito externa de que trata  esta  lei,  fica  o
Poder Executivo autorizado a prestar contragarantias ao Tesouro Nacional.


                      § 2º - As contragarantias de que trata o §  1º  deste
artigo compreendem a cessão de:


                      1 - os direitos e créditos relativos  ou  resultantes
das cotas ou parcelas da participação do Estado na arrecadação da União,  na
forma do disposto no artigo 159, inciso I, alínea “a” e incisos  II  e  III,
da Constituição Federal;


                      2  -  a  compensação  da  União  ao   Estado,   pelos
incentivos à exportação na forma do artigo 155, § 2(, inciso X, alínea  “a”,
da Constituição Federal;


                      3 - receitas próprias do Estado a que se  referem  os
artigos 155 e 157 da Constituição Federal, nos termos do  §   4º  do  artigo
167, acrescentado pela Emenda Constitucional nº 3, de 17 de março de 1993.


                      Artigo 3º - Os recursos provenientes da  operação  de
crédito serão consignados como receita no orçamento  do  Estado,  ficando  a
Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento Regional  autorizada  a  adotar
as providências que se façam necessárias.



                      Artigo 4º -  Os  orçamentos  do  Estado  consignarão,
anualmente, os recursos necessários ao atendimento das despesas relativas  à
amortização, juros e demais encargos  decorrentes  da  operação  de  crédito
autorizada por esta lei.



                      Artigo 5º - Esta lei entra em vigor na  data  de  sua
publicação.


      Palácio dos Bandeirantes, aos        de
de 2012.




                                  Geraldo Alckmin


                            EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS
                 RELATÓRIO EM ATENDIMENTO A LEI Nº 9.790/07



1. Título do Projeto

FORTALECIMENTO DA GESTÃO ESTADUAL DE SAÚDE
2. Apresentação


2.1. A Saúde Pública no Estado de São Paulo – breve panorama


2.1.a. Caracterização geral do Estado

      O Estado de São Paulo é uma das 27  unidades  federativas  do  Brasil.
Localizado no sudeste brasileiro, possui apenas 3% do  território  nacional,
mas conta com 41,3 milhões de habitantes (Censo 2010) que representam  cerca
de  22%  da  população  do  país,  constituindo-se   na   terceira   unidade
administrativa mais populosa da América do Sul.
      Responsável por mais de 31% do PIB do país, São Paulo abriga  o  maior
parque industrial e a maior produção econômica e  figura  entre  os  estados
brasileiros com  alto  Índice  de  Desenvolvimento  Humano,  sendo  superado
apenas por Santa Catarina e pelo Distrito  Federal,  embora  ainda  mantenha
grandes desigualdades sócio-econômicas regionais e concentrações de  pobreza
em seu território.
      Os dados populacionais revelados pelo  Censo  de  2010  demonstram  um
decrescimento da natalidade e um crescimento substancial da população  acima
de 60 anos, quando comparados com o ano de 1991. (Fonte: IBGE).
      A população do Estado é distribuída por 645 municípios,  dos  quais  a
maioria constitui-se de pequenos municípios, sendo  que  a  maior  parte  da
população se  concentra  em  apenas  75  municípios  com  mais  de  100  mil
habitantes.
      As características  da  divisão  político-territorial  do  Estado  têm
óbvias consequências para o setor saúde, ampliando muito a  complexidade  do
sistema público de saúde, que acrescido ao envelhecimento da  população  com
a  modificação  dos  padrões  de  mobi-mortalidade  (predomínio  de  doenças
crônico-degenerativas), trazem novos desafios para o setor,  com  o  aumento
de custo da assistência, bem como a necessidade de desenvolvimento de  novas
metodologias para abordar  as  questões  de  saúde  mental,  do  atendimento
geriátrico,  entre  outras,  que  necessitam  redes  de  serviços  de  saúde
preparados tecnicamente para atenderem com eficiência e qualidade.

2.1.b. Características gerais da mortalidade no Estado de São Paulo

      No ano de 2009, as doenças do aparelho circulatório mantiveram-se como
a primeira causa de mortalidade entre os paulistas, sendo  responsáveis  por
cerca de 30% dos óbitos, seguidas pelas neoplasias com  18%  dos  óbitos  no
Estado. As causas externas (lesões e  violências)  se  reduziram  no  último
decênio, passando a representar 10% dos óbitos em 2009, caindo  da  terceira
para a  quarta  posição  entre  os  principais  capítulos  da  Classificação
Internacional de Doenças – CID  –  10,  sendo  superadas  pelas  doenças  do
aparelho respiratório com 12% dos óbitos (Tabela 1).
Tabela 1: Óbitos e Coeficiente de Mortalidade (óbitos/100 mil hab) por Sexo
no Estado de São Paulo – 2009.
[pic]Fonte: Fundação SEADE – SES/SP.
      Cabe observar que enquanto as doenças do aparelho circulatório  também
têm se reduzido proporcionalmente como causa de mortalidade,  a  mortalidade
proporcional por neoplasias dobrou de 1970 (quando eram  9%  das  causas  de
óbito) até 2009, atingindo 18% dos óbitos neste último ano. Por outro  lado,
apesar da forte queda de violências do Estado de São Paulo, em especial  dos
homicídios (cerca de 70% de redução  entre  1999  e  2009),  os  valores  de
mortes violentas (agora com predomínio de acidentes de trânsito), ainda  são
bem maiores que  os  encontrados  em  nações  desenvolvidas,  salientando  a
importância para Sistema Único de Saúde – SUS no desenvolvimento de rede  de
atendimento de urgências e emergências em todas as regiões do Estado.
      A Taxa de Mortalidade Infantil - TMI (óbitos de menores de 1  ano  por
1000 nascidos vivos) apresenta redução contínua no Estado desde  1975  e  em
2009 atingiu o valor de 12,48  com  predominância  da  mortalidade  neonatal
(Figura 1). Além disso, se tomado desde 1990,  ano-base  de  comparação  dos
avanços  dos  Objetivos  de  Desenvolvimento  do  Milênio,  a   redução   da
mortalidade infantil no Estado de São Paulo  supera  60%,  mas  mesmo  assim
ainda é superior aos valores de  países  desenvolvidos,  geralmente  menores
que 10 óbitos por mil nascidos vivos. Com  relação  ao  tipo  de  causa  dos
óbitos em menores de um ano no Estado, em 2009 as doenças  perinatais  (57%)
e congênitas (22%) tornam-se as principais causas  de  mortalidade  infantil
acentuando-se a redução nas doenças infecciosas como causas de óbito (5%).
Figura 1 – Taxa de Mortalidade Infantil, Pós-neonatal e Neonatal do Estado
de São Paulo – 2000 – 2009.
[pic]
Fonte: Fundação SEADE – SES/SP
      Estas características da mortalidade infantil em São Paulo exigem para
sua redução, a estruturação de uma rede de maternidades,  berçários  e  UTIs
pediátricas e neonatais com variados níveis de complexidade e com  qualidade
de atendimento, o que além de exigir pessoal  tecnicamente  habilitado,  faz
uso de moderna tecnologia, o que a torna mais custosa.
      A taxa de mortalidade materna (TMM) no  Estado  de  São  Paulo  sofreu
decréscimo importante (64%) nas décadas de sessenta e setenta,  passando  de
152 óbitos/100 mil nascidos vivos (NV) em 1960 para  aproximadamente  55/100
mil em 1980. Nas duas décadas  seguintes,  no  entanto,  a  velocidade  e  a
magnitude  do  declínio  (25%)  foram  bem  menores,  embora  a  redução  da
mortalidade materna tenha se  mantido  dentre  as  prioridades  da  política
estadual de saúde em São Paulo. Este fato decorre, em parte, da melhoria  da
informação, em virtude da  investigação  de  óbitos  de  mulheres  em  idade
fértil desde o início da década de oitenta, e pela correção da causa  básica
no banco  de  mortalidade,  quando  se  identifica  uma  morte  materna  não
declarada no atestado de óbito. Em 2008, a TMM  foi  aproximadamente  40/100
mil NV e elevou-se  para  53/100mil  no  ano  seguinte,  em  decorrência  da
pandemia de  Influenza  A  H1N1.  Sabe-se  que  reduções  nestes  níveis  de
mortalidade requerem um substantivo  ganho  de  qualidade  especialmente  no
âmbito da assistência hospitalar.
      Várias ações estão em curso desde 2007 visando à melhoria da qualidade
da assistência  obstétrica.  Elas  incluem  a  elaboração  e  divulgação  de
documentos técnicos para  apoiar  os  Departamentos  Regionais  de  Saúde  e
municípios na implantação da linha de cuidado da  gestante  e  puérpera  nas
redes regionais de atenção,  a  capacitação  e  certificação  de  médicos  e
enfermeiras  obstetras  para  a  assistência  ao  parto  e  às   emergências
obstétricas. Persiste, no entanto, um limitante estrutural para  a  melhoria
da assistência obstétrica hospitalar na maioria das regiões do  interior  do
estado: a pulverização dos partos em pequenos hospitais.  A  pequena  escala
assistencial é antieconômica,  impede  a  remuneração  de  plantões  médicos
presenciais e não atrai recursos humanos qualificados e é insuficiente  para
agregar experiência profissional  àqueles  que  por  lá  passam.  É  preciso
ampliar a capacidade instalada de hospitais/maternidades com vocação para  a
atenção regional, qualificando-os para a boa prática obstétrica,  a  fim  de
estimular a clientela a preferi-los frente aos  locais.  A  qualificação  da
assistência  ao  parto  e  ao  recém-nascido  requer  o  estabelecimento  de
maternidades estratégicas que,  em  cada  região,  se  responsabilizem  pela
atenção  às  parturientes  de  baixo/médio  risco,  de   forma   a   reduzir
progressivamente a ocorrência de nascimentos pulverizados  em  200  pequenos
hospitais.

      A demanda assistencial  das  unidades  de  abrangência  regional  deve
corresponder a um mínimo de 90 partos/mês para não se  tornar  insolvente  e
poder fixar profissionais qualificados.

2.1.c. Características gerais das internações do Sistema Único de Saúde –
SUS/SP

      Os serviços de saúde do SUS/SP realizaram 2,5 milhões  de  internações
em 2011. Excetuando as internações  relativas  ao  parto  que  constituem  a
primeira causa de internação, nota-se predomínio  das  doenças  do  aparelho
circulatório, respiratório, digestivo e lesões e violências
      As internações mais especializadas e custosas do SUS/SP são realizadas
em serviços hospitalares regionais de referência, uma vez que a maior  parte
dos pequenos municípios, não  possui  recursos  hospitalares  (mais  de  260
municípios  não  possuem  leitos  hospitalares  no  Estado),   apontando   a
necessidade  de  integrar  a  assistência  básica  municipal  com   a   rede
hospitalar do sistema, garantindo assim, acesso da  população  aos  recursos
de maior complexidade, em todas as regiões do Estado.

2.1.d. Perfil Assistencial do Estado de São Paulo


2.1.d.1. Divisão Regional da Saúde

      Apresenta-se na Figura 2 a atual divisão administrativa da  Secretaria
de Estado da Saúde, em 17 Departamentos Regionais de Saúde -  DRS,  reunidos
em 05 macrorregiões e divididos em 63 Regiões de Saúde.  Os  DRS  apresentam
grandes diferenças populacionais, com concentração  nas  regiões  da  Grande
São Paulo - DRS 1 – cerca de 48% da população  do  Estado  e  na  região  de
Campinas, com cerca de 10% da população,
Figura 2 – Estado de São Paulo segundo os Departamentos Regionais de Saúde
– DRS da Secretaria de Estado da Saúde
[pic]

2.1.d.2. Capacidade instalada no SUS/SP

      O Estado de São Paulo possui a maior capacidade instalada vinculada ao
Sistema Único de Saúde - SUS no  país,  com  4,5  mil  Unidades  Básicas  de
Saúde, 582 hospitais e 1,5 mil ambulatórios  de  especialidade  distribuídos
pelo estado (Tabela 5).
      Do total de hospitais do SUS/SP, retirados os hospitais  psiquiátricos
e aqueles destinados aos pacientes crônicos, temos 485  hospitais  gerais  e
especializados (cerca  de  63  mil  leitos),  dos  quais  161  são  pequenos
hospitais (com menos de 50 leitos) com cerca de 5,3 mil  leitos.  O  pequeno
hospital  é  uma  unidade  de  saúde  com  baixa  eficiência,  qualidade  de
assistência normalmente precária e de difícil sustentabilidade econômica,  o
que é confirmado pelas baixas taxas de ocupação verificadas (cerca  de  35%)
para estas unidades, com  média  de  permanência  de  3,2  dias.  Por  estas
razões, este  tipo  de  unidade  hospitalar  precisa  ser  redesenhada  para
atendimento de  outras  necessidades  de  saúde  locais,  como  por  exemplo
hospital dia de saúde mental ou para idosos.
      Com relação aos leitos psiquiátricos existentes  na  rede  SUS,  estes
caíram de 39 mil em 1980 para 13,5 mil em  2010.  Esta  grande  redução  foi
devido à  queda  das  internações  em  saúde  mental,  parte  do  modelo  de
“desospitalização” adotado pelo SUS nacional e paulista.  Esta  redução  foi
acompanhada da ampliação da rede ambulatorial de saúde mental,  porém  ainda
de forma insuficiente  para  o  atendimento  de  todas  as  necessidades  da
população, principalmente relacionadas ao grande desafio  atual  do  Sistema
de Saúde, que vem a ser o acolhimento e tratamento ao  crescente  número  de
dependentes químicos – álcool e drogas,  com  que  nos  deparamos  em  nossa
sociedade nos dias de hoje.
      Por outro lado, o Estado conta com grandes  hospitais  universitários,
que são referência especializada para várias regiões do Estado, do Brasil  e
de países da América Latina. Atualmente o Estado  de  São  Paulo  possui  43
Hospitais de Ensino - HE certificados e  contratualizados  pelo  SUS/SP,  do
total de 174 HE brasileiros certificados.
      De forma geral, notam-se ineficiências na utilização  de  equipamentos
hospitalares, como por exemplo, as salas cirúrgicas, que  tornam-se  ociosas
em  determinados  períodos,  por  questões  de  falhas  na   organização   e
administração  interna  das  unidades  (falta   de   leitos   de   UTI,   de
profissionais  específicos,  como  os  anestesistas,  da   preferência   dos
profissionais por realizar atos cirúrgicos em determinados  períodos,  entre
outras), que ocasionam demanda reprimida.
      Existem também problemas organizacionais que prejudicam a cobertura da
rede, como a falta de integração entre os serviços hospitalares e os  demais
níveis assistenciais – especialmente atenção básica,  com  fragmentação  dos
cuidados assistenciais, dificuldades no acompanhamento dos  casos  crônicos,
incapacidade de atuação  adequada  por  falta  de  padronização,  linhas  de
cuidados e protocolos de atendimento, que se implantados,  poderiam  reduzir
internações desnecessárias e ampliar as vagas para os casos  de  urgência  e
emergência, bem como os casos cirúrgicos e  a  ausência  de  um  Sistema  de
Regulação Regional eficiente.
      Nota-se que a distribuição das unidades do SUS/SP é desigual, pois sua
constituição  seguiu  os  eixos  do  desenvolvimento   econômico   estadual,
privilegiando certas regiões, mas de forma geral, a rede hospitalar  do  SUS
atualmente  existente  é  suficiente  para   o   atendimento   às   demandas
existentes, desde que sejam superadas  as  questões  internas  (como  as  já
citadas) e as externas, com a melhor organização do sistema e sua  regulação
efetiva, que facilitem o acesso da população.
      Contudo podem ainda persistir dificuldades  de  acesso  a  assistência
hospitalar de média e alta complexidade específicas em  algumas  regiões  do
estado  que  necessitam   ser   melhor   equacionadas,   com   investimentos
específicos.
 2.1.d.3. Atenção Básica em Saúde – ABS
      A ABS no SUS é a porta de  entrada  preferencial  do  sistema.  A  boa
qualidade dos atendimentos e a capacidade resolutiva deste nível de  atenção
são fundamentais para efetivar a integralidade em  saúde,  seja  diretamente
por meio de suas ações, que podem resolver a maior  parte  dos  problemas  e
necessidades de saúde da  população  ou  pela  adequada  integração  com  os
demais serviços de saúde de média e alta complexidade de referência do SUS.
      No que se refere à ABS, o Programa de Saúde da Família foi iniciado no
Estado por volta do ano de 1996, está  totalmente  sob  gestão  municipal  e
atualmente existe  cobertura  de  28%  da  população  paulista.  Há  que  se
salientar que, antes do PSF, o Estado de São Paulo  já  possuía  uma  grande
rede de  unidades  básicas  de  saúde  convencionais,  e,  portanto,  muitos
municípios mantiveram as duas modalidades de oferta de atenção básica. .
      O Estado de São Paulo possui mais de  4,5  mil  unidades  básicas.  Se
todas seguissem um padrão e  pudessem  cobrir  em  média  cerca  de  30  mil
habitantes, a quantidade existente seria suficiente no  Estado.  Em  projeto
de avaliação dos serviços de atenção básica  no  Estado  de  São  Paulo,  de
2.740 unidades básicas que foram avaliadas 47% relatavam não  possuir  salas
em número adequado para atendimento, 44% não  possuíam  acesso  à  internet,
40% não possuía banheiros adequados e 37%  relatavam  não  possuir  sala  de
vacina. Esse perfil aponta a necessidade de  investimento  para  readequação
das plantas físicas nas UBS existentes.
      Além disso, existem diversos  problemas  assistenciais  e  estruturais
verificados na atenção básica no Estado de São Paulo, que  certamente  estão
presentes em  outros  Estados  da  Federação  como  o  atraso  na  detecção,
diagnóstico  precoce  e  início  de  tratamento  de  doenças  (especialmente
crônicas),  para  as  quais  existem  conhecidas  medidas  de  prevenção   e
controle, com o conseqüente agravamento dos  casos,  perda  de  qualidade  e
duração de vida para os doentes e aumento de custo para o sistema.
      A inexistência de mecanismos  e  padrões  definidos  de  referência  e
contra-referência  para  a  utilização   dos   recursos   ambulatoriais   de
especialidades, prejudica os pacientes com encaminhamentos desnecessários  e
onerosos, e, aumentam também os custos para o sistema que deve arcar  com  o
custo dos deslocamentos para outros municípios. Ocorrem  muitas  internações
evitáveis, que não beneficiam os pacientes e  podem  em  certos  casos,  até
serem prejudiciais para sua saúde. Finalmente temos  diversos  problemas  de
gestão, como a convivência desarmônica  entre  os  serviços  que  compõem  a
atenção básica (Unidades Básicas de  Saúde  –  UBS,  Programa  de  Saúde  da
Família – PSF, Pronto Atendimento – PA) .
      O SUS/SP produz cerca de  144  milhões  de  consultas  médicas,  entre
básicas e especializadas,  durante  um  ano,  com  média  de  3,5  consultas
médicas/habitantes ano
      Contudo, esta média não contempla as consultas realizadas pelo Sistema
de  Saúde  Suplementar.  Mesmo  assim,  também  aqui  se  observam   grandes
diferenças  regionais  na  assistência  ambulatorial,  que   necessitam   de
avaliação regional para a possível correção de  situações  específicas,  que
possam ocasionar dificuldades de acesso da população.

2.1.d.4. Atenção de média e alta complexidade no SUS/SP.

      O SUS do Estado de São Paulo possui a maior rede de serviços  de  alta
complexidade do Brasil, fato que  se  reflete  nas  características  de  sua
produção,   que    apresenta,    proporcionalmente,    mais    procedimentos
especializados que o restante do país.
      Enquanto o Estado possui  22  %  da  população  do  Brasil,  o  SUS/SP
realizou 29 % das internações de alta complexidade e 42  %  das  internações
de transplantes no ano de 2009, em relação ao país como um todo.
      No mesmo ano, na assistência ambulatorial, foram realizados no Estado,
por  exemplo,  46  %  do  total  de  procedimentos  de   alta   complexidade
ambulatorial, 32  %  das  ressonâncias  magnéticas,  36  %  das  tomografias
computadorizadas e 47 % das dispensações  de  medicamentos  excepcionais  do
país.
      Estão estabelecidas redes de alta complexidade de acordo com as normas
definidas pelo Ministério da Saúde.
      Entretanto, além da heterogeneidade regional, persistem  problemas  na
regulação destas redes e de outros serviços referenciais, alguns  dos  quais
necessitam de investimentos (como as unidades de cuidados  intensivos  e  de
terapia  intensiva  neonatais,  infantis  e  para  adultos),  bem  como   de
integração dos recursos de maior complexidade com a rede de ABS, sem a  qual
ocorre prejuízo do  acesso  da  população  aos  recursos  de  saúde  de  que
necessita.



2.2. Síntese dos principais problemas a serem enfrentados pelo SUS/SP


2.2.a. Atendimento de novos perfis epidemiológicos

      Tal como em outras regiões do mundo, existe necessidade do  SUS/SP  se
organizar de modo a dar conta dos atuais perfis epidemiológicos, levando  em
conta a  transição  demográfica  (envelhecimento)  e  desenvolvendo  métodos
sustentáveis (mais eficientes e eficazes) para o atendimento  das  condições
crônicas de adoecimento da população, além de aperfeiçoar o atendimento  das
condições agudas, tendo como objetivo a  melhoria  da  saúde  da  população,
medida por indicadores objetivos.

2.2.b. Estabelecer novo modelo organizacional no sistema de saúde público

      A  busca  pela  sustentabilidade  do  sistema,  eficiência,  eficácia,
efetividade das ações e serviços  de  saúde  e  alcance  de  resultados,  só
poderá ter sucesso mediante a  adoção  de  novo  modelo  organizacional  que
tenha como objetivo a  melhoria  das  condições  de  acesso,  atendimento  e
acompanhamento da saúde da população.
      A implantação das redes de atenção à saúde, estruturadas por  meio  da
organização de pontos de atenção à saúde (com integração entre a  APS  e  os
demais níveis  do  sistema)  que  garantam  a  assistência  contínua  a  uma
população definida – no lugar certo, no tempo certo, na  qualidade  certa  e
com o custo certo – e que se  responsabilizem  pelos  resultados  sanitários
relativos a esta população.
      Em São Paulo, dadas as diferenças entre os  portes  populacionais  dos
municípios já apontadas, há uma escala insuficiente na área  municipal  para
a organização de redes de atenção à saúde, eficientes e  de  qualidade.  Por
isso, as  redes  terão  que  se  organizar  com  auto-suficiência  na  média
complexidade nas microrregiões e com auto-suficiência em  alta  complexidade
nas macrorregiões.
      Esta regionalização necessita organizar os serviços de  saúde  em  uma
escala adequada garantindo uma melhoria na eficiência  e  na  qualidade,  de
forma a impactar  positivamente  ao  desconcentrar  recursos  excessivamente
articulados em poucos pólos  estaduais,  interiorizando  recursos  de  maior
densidade  tecnológica,  aumentando  assim  a  satisfação  dos  usuários   e
reduzindo os custos sociais  altíssimos  (ainda  que  nunca  contabilizados)
impostos por grandes deslocamentos dos usuários do SUS  para  fora  de  suas
microrregiões.
      Por último a organização da rede regional depende  do  estabelecimento
de instrumentos que garantam a padronização e  a  qualidade  das  ações  dos
seus diferentes pontos, por meio do estabelecimento de protocolos  ou  guias
de práticas clínicas e de linhas de cuidado entendidas  como  estratégia  de
articulação de recursos e práticas de saúde entre as unidades de atenção  em
determinado território, visando a condução  adequada  das  ações  de  saúde,
voltadas às necessidades epidemiológicas prioritárias.

2.2.c. Atenção Básica em Saúde – ABS

      Qualquer proposta de regionalização somente terá sucesso a  partir  do
fortalecimento e aperfeiçoamento da ABS  municipal.  Melhorar  a  gestão,  a
estrutura dos serviços, a qualidade e a resolubilidade das ações  de  APS  e
sua integração com os demais serviços de saúde, são pedras angulares para  o
estabelecimento de modelo organizacional efetivo para o  aperfeiçoamento  do
SUS/SP, bem como para o atendimento das necessidades de  saúde  fundamentais
da população do Estado.

2.2.d. Aperfeiçoar a capacidade de gestão da Secretaria de Estado  da  Saúde
- SES

      A SES de São Paulo, diferentemente de outras  unidades  da  federação,
ainda  desempenha  forte  função  de  prestação  direta  de   serviços,   na
assistência  ambulatorial  especializada  e   na   assistência   hospitalar,
possuindo uma extensa rede própria com 86 hospitais  (administração  direta,
organizações sociais de saúde, autarquias  e  fundações  e  universitários),
com  cerca  de  18  mil  leitos,  que  realizam  aproximadamente   30%   das
internações do estado e com maior complexidade tecnológica.
      Embora  existam,  no  Estado,  condições   favoráveis   para   o   bom
desenvolvimento  do  SUS  (disponibilidade  razoável  de  recursos;   infra-
estrutura  suficiente  e  em  boas  condições;  bom   acesso   a   serviços;
conhecimentos e tecnologias avançadas; indicadores socioeconômicos  melhores
do que a  media  nacional)  constatam-se  deficiências  na  área  da  gestão
estadual e municipal, que dificultam o estabelecimento de  redes  eficientes
para promover o crescimento harmônico e homogêneo do SUS/SP.
      A SES/SP tem o papel e a responsabilidade de  coordenar  e  induzir  a
organização de um novo sistema de atenção  que  priorize  o  atendimento  às
necessidades da população, coordenando a conformação das redes de atenção  à
saúde no Estado de São Paulo.
      Desde o início do SUS, tal como se verifica em todo o país,  o  gestor
estadual de saúde tem enfrentado dificuldades para exercer  seu  novo  papel
na gestão do SUS/SP, sendo os principais problemas:
         • Insuficiência da capacidade  estadual  de  acompanhar,  apoiar  e
           aperfeiçoar a ABS, principalmente a partir da municipalização  da
           gestão e da ABS. Embora tenham existido iniciativas recentes para
           reverter  esta  situação,  com  projetos  como  o   Programa   de
           Articuladores  de  Atenção  Básica,  que  engloba  cerca  de   85
           profissionais  da  Secretaria  de  Estado  da   Saúde,   que   se
           responsabilizam pelo acompanhamento de  um  grupo  específico  de
           municípios pequenos, para identificar problemas na rede de saúde,
           formular  estratégias  de   superação,   acompanhar,   apoiar   e
           fortalecer a capacidade da gestão municipal de  saúde,  programas
           de apoio financeiro à ABS municipal (Qualis Mais) e de  avaliação
           da qualidade da ABS, persistem questões estruturais, de  recursos
           humanos e de qualidade da atenção, que precisam  ser  enfrentadas
           pelo gestor estadual de saúde.
         • Deficiências no papel de coordenação  e  regulação  do  SUS  para
           alcançar melhores resultados  sanitários  para  a  população.  Os
           atuais 17 Departamentos  Regionais  de  Saúde  –  DRS  da  SES/SP
           carecem de  pessoal  tecnicamente  preparado  e  de  instrumentos
           (informatização,  programas  e  rotinas   de   acompanhamento   e
           regulação) suficientes para o exercício das funções de estruturar
           adequadamente as redes regionais de saúde. O estabelecimento  dos
           64 Colegiados de Gestão Regional – CGR representou avanço para  a
           discussão  das  questões  assistenciais  regionais,   mas   ainda
           persistem dificuldades para  a  consolidação  de  uma  lógica  de
           sistema de saúde  onde  os  diferentes  prestadores  de  serviços
           funcionem de forma  articulada  para  gerar  maior  eficiência  e
           eficácia nos serviços.
         • Dificuldades de integração dos serviços de  saúde  de  referência
           regional com a rede básica de saúde e  demais  serviços  do  SUS.
           Mesmo os serviços próprios estaduais  (hospitais),  inclusive  os
           grandes hospitais universitários, carecem de  integração  efetiva
           com a rede SUS, que precisa ser efetivada por meio de  mecanismos
           eficientes de regulação e acompanhamento, para que estes serviços
           atendam a demanda, conforme as necessidades e prioridades locais,
           regionais ou estaduais, ampliando o acesso da população.
      Portanto, para a implantação de um Sistema Regional de Atenção a Saúde
a Secretaria  Estadual  de  Saúde,  vêm  aperfeiçoando  e  desenvolvendo  um
conjunto de ações essenciais, que pertencem ao papel do gestor  estadual  de
saúde:
1. Definir as prioridades e diretrizes estaduais e explicitá-las no Plano e
   Agenda Estadual de Saúde;
2. Elaborar, em conjunto com os municípios, o Plano e as  Agenda  Regionais
   de Saúde;
3. Co-financiar o sistema, segundo critérios eqüitativos;
4. Estabelecer normas estaduais sobre as ações e serviços de saúde;
5. Controlar, auditar e avaliar as ações e serviços de saúde;
6. Articular a cooperação técnica às microrregiões e aos municípios;
7. Participar das Comissões Intergestores Bipartite;
8. Exercitar a gestão da atenção terciária (alta complexidade);
9. Organizar e operar  as  centrais  de  regulação,  nos  módulos  macro  e
   microrregionais;
10. Exercitar a avaliação tecnológica em saúde;
11.  Articular  a  educação  permanente  a  ser  desenvolvida  pelos   pólos
   regionais


3. Objetivos Gerais

O projeto tem como objetivo principal a  melhoria  da  saúde  da  população,
fortalecendo a capacidade de administração e de gestão das redes de  atenção
à saúde, consolidando o processo de regionalização no Estado de São Paulo  e
qualificando e garantindo o acesso ao Sistema de  Saúde  e  a  integralidade
dos cuidados.

4. Objetivos Específicos

    • Desenvolver a capacidade de Gestão dos gestores municipais,  regionais
      e estadual de saúde.
    • Elaborar diagnóstico da situação das condições de vida, de saúde e  da
      capacidade instalada das regiões de saúde.
    • Estruturar a atenção primária como porta  de  entrada  do  sistema  de
      saúde.
    • Estruturar as Redes de Atenção, com definição dos pontos de atenção  à
      saúde de nível secundário e terciário, bem como de sistemas  de  apoio
      diagnóstico e terapêutico.
    • Desenvolver  tecnologias  e  instrumentos  de  gestão  para  as  Redes
      Regionais de Atenção à Saúde - RRAS.
    • Estruturar os sistemas  logísticos  para  melhoria  da  capacidade  de
      gestão.
    • Investir em recursos de saúde nas regiões de forma a ampliar o  acesso
      universal e integral


5. Localização

A execução do Projeto atenderá todas as Regiões  do  Estado  de  São  Paulo,
reconhecendo a diversidade e especificidades de cada uma delas.

6. Beneficiários
    • A população do Estado de São  Paulo  pela  melhoria  do  acesso  e  da
      qualidade das ações e serviços de saúde.
    • Secretarias de Saúde, Estadual e Municipais do Estado São  Paulo,  que
      poderão contar com recursos para estruturação e fortalecimento de  sua
      capacidade gestora.
    • Os serviços de saúde, públicos e conveniados/ contratados, que compõem
      o SUS/SP, pela organização e potencialização da oferta de  serviços  à
      uma população adstrita.
    • Os trabalhadores do Sistema Único de Saúde de São Paulo,  que  poderão
      contar com maior qualificação e organização do processo de trabalho.

7. Prazo de Execução

A execução do projeto está prevista para o período  de  quatro  anos,  sendo
seu início  em 2012 com recursos do Tesouro do Estado e de 2013 à 2015,  com
recursos do BID.


8.  Ações Previstas para Implementação do Projeto





O Projeto está estruturado em 3 componentes:


Componente A: Fortalecimento da Capacidade de Gestão dos Gestores do SUS –
Estadual, Regional e Municipal.


Sub-componente A.1: Diagnóstico, Estudos e Pesquisas

    • Elaboração de estudos e análises estruturantes para  a  modelagem  das
      Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS.
    • Demarcação e diagnóstico da área de abrangência das RRAS.
    • Avaliação das necessidades de saúde da população e de suas prioridades
      patológicas e de serviços de saúde.
    •  Avaliação  do  parque  tecnológico  instalado  e  avaliação  de   sua
      capacidade operacional em relação às demandas de saúde.
    • Estruturação da “Sala de Situação” das RRAS e de outros instrumentos e
      ferramentas  de  informação  que  se  fizerem   necessárias   para   o
      desenvolvimento do processo de estruturação das RRAS.
    • Divulgação e disseminação do conhecimento –  publicações,  seminários,
      workshops e outras estratégias.


Sub-componente A.2: Fortalecimento da Gestão Regional

    •  Realização  de  estudos  para  verificar  as  necessidades   físicas,
      funcionais e de recursos humanos, estabelecendo plano de recuperação e
      desenvolvimento, para que os Departamentos Regionais de Saúde – DRS da
      SES/SP possam desempenhar  seu  papel  na  gestão  estadual  da  saúde
      regional.
    • Readequação das instalações físicas e  equipamentos  nos  Departamento
      Regionais de Saúde, de acordo com as necessidades verificadas.




 Componente B: Estruturação das Redes Regionais de Saúde


Sub-componente B.1: Investimentos nas Redes de Atenção à Saúde

Qualificação e ampliação da oferta de  serviços  de  saúde,  com  prioridade
para:
    • B.1.1 Atenção Básica:
         o Readequação das plantas físicas nas Unidades  Básicas  de  Saúde
           existentes (modelo tradicional ou PSF).
         o Aquisição dos equipamentos médicos, mobiliário e de informática
           Para tanto será necessário estabelecer:
          ▪ A estrutura física mínima aceitável para as  unidades  (plantas
            físicas) segundo critérios de número de equipes existentes,  de
            população a ser atendida  nos  municípios  (porte  populacional
            abrangido  pela  unidade)  e  de  modelo  de  atendimento  (com
            inclusão de Pronto Atendimento e  Saúde  Bucal  nas  regiões  e
            unidades que comportarem estas modalidades de atendimento).
         o Lista mínima de equipamentos de maior custo que deverão  existir
           nas UBS, em função da planta física e modelo de atendimento.
         o Aquisição de  equipamentos  para  atendimento  em  saúde  bucal:


           ▪  Implantação  de   módulos   odontológicos   ou   consultórios
             individuais.
           ▪  Aquisição  de  equipamentos  permanentes   para   atendimento
             odontológico.
           ▪ Aquisição de equipamento de RX odontológico.
         o Unidades para atendimento à população idosa
               ▪ Implantação de Centros de Referência do Idoso
               ▪ Adequação  de  Unidades  de  Saúde  já  existentes  para  o
                 atendimento ao Idoso
    • B.1.2 Atenção à Saúde Mental
         o Readequação de unidades ambulatoriais para implantação de:
           ▪ Centros de Atenção Psicossocial - CAPS I, II,  III,  Álcool  e
             Drogas (CAPS AD) e Infanto-juvenil (CAPSi),
           ▪ Hospitais-Dia
           ▪ Casas de Transição (unidades para atendimento  de  dependentes
             de  drogas,   constituindo-se   em   fase   intermediária   de
             tratamento) de acordo com o porte populacional e  necessidades
             locais.
    • B.1.3 Adequação dos Serviços de Referência
         o B.1.3.a. Readequação ou adaptação de Unidades de Referência para
           atendimentos de Urgência e Emergência:  Hospitais de Referência,
           que garantam o atendimento adequado e a manutenção das condições
           de saúde dos casos agudos.
           Para tanto será necessário estabelecer:
            ▪  Condições  mínimas  da  estrutura  física  (planta),  segundo
              porte populacional e necessidades locais (proximidade de áreas
              de riscos, rodovias, etc.).
            ▪ Lista mínima de equipamentos.
         o B.1.3.b.  Atenção ao Parto e ao Recém-Nascido`
            ▪ Elaboração de estudos para  estabelecimento  das  unidades  de
              referência em cada região para  a  o  atendimento  aos  partos
              segundo critérios quantitativos e qualitativos,  que  permitam
              atendimento adequado aos partos de baixo/médio ou alto risco.
            ▪ Investimentos nas unidades regionais  selecionadas,  inclusive
              para  a  criação  ou  ampliação/readequação  das  unidades  de
              terapia intensiva para as parturientes e para os neonatos, bem
              como de unidades de cuidados  intermediários  que  se  fizerem
              necessárias segundo os critérios populacionais e operacionais.
         o B.1.3.c.  Atenção Especializada de Alta Complexidade:
            ▪ Unidades de terapia intensiva ou de cuidados  intensivos  para
              adultos;
            ▪ Situações regionais específicas, nas quais  sejam  verificadas
              necessidades   urgentes,   segundo   parâmetros   técnicos   e
              epidemiológicos, de investimentos em  alta  complexidade  para
              garantir a integralidade da  atenção,  segundo  as  linhas  de
              cuidados estabelecidas.

Sub-componente B.2: Desenvolvimento do Sistema Logístico de Apoio às Redes
de Atenção à Saúde

    • B.2.1. Desenvolvimento de sistemas e tecnologias  de  informação  para
      aperfeiçoar a gestão das RRAS:
         o Elaboração de estudos para viabilizar o acesso adequado de todas
           as unidades de saúde dos municípios à  rede  informatizada,  com
           levantamento de necessidades de equipamentos e programas.
         o Implantação de cartões de identificação dos usuários.
         o Elaboração e implantação dos prontuários  únicos  e  prontuários
           eletrônicos.
         o Implantação de sistema de regulação de internações  hospitalares
           eletivas, internações de urgência e emergência e de consultas  e
           exames especializados.
         o Desenvolvimento e  implantação  de  sistemas  informatizados  de
           marcação de consultas e de internações, com acesso de  todas  as
           unidades de saúde, de acordo com rotinas estabelecidas.
         o Desenvolvimento e  implantação  de  sistemas  informatizados  de
           apoio à distância para  decisões  terapêuticas  (telemedicina  -
           exames analisados remotamente e os resultados acessados da mesma
           maneira)




 Componente C: Qualificação e Formação Permanente dos Trabalhadores do
SUS/SP

    • Implantação de processos de qualificação para  utilização  das  linhas
      guias e protocolos  clínicos  produzidos,  com  ênfase  no  manejo  de
      doenças crônicas.
    • Implantação de processo de  qualificação  e  certificação  de  médicos
      gerentes do cuidado em atenção primária, com o objetivo de  constituir
      um perfil profissional especializado para a Atenção Primária, que será
      referência matricial e atuará na capacitação junto  aos  municípios  e
      Estado.
    • Formação técnica de recursos humanos necessários  para  a  implantação
      dos serviços de média e alta complexidade.
    • Qualificação das  equipes  técnicas  dos  Departamentos  Regionais  de
      Saúde.
    • Curso de Mestrado Profissional com foco na  Atenção Primária de  Saúde
      e  Planejamento e Gestão de Redes de Atenção à Saúde


OBS: Para a execução do projeto, não haverá a necessidade de  desapropriação
ou licenciamento ambiental.




9 – Benefícios e resultados esperados decorrentes do Projeto


    • Melhoria do planejamento e programação de ações e  serviços  de  saúde
      (capacidade de identificar e avaliar os problemas de  saúde,  alocação
      de recursos);
    • Acompanhamento e monitoramento de programas e políticas de saúde;
    • Construção de sistemas integrados de  saúde  (horizontal  e  vertical)
      possibilitando uma atenção à saúde não fragmentada;
    •  Melhoria  da  qualidade  dos   serviços   assistenciais   (protocolos
      diagnóstico–terapêuticos  com  a  lógica  da   Medicina   Baseada   em
      Evidência,   humanização,   redução   procedimentos    desnecessários,
      tempestividade do diagnostico, continuidade assistencial);
    •  Ampliação  da  eficiência  operacional  (melhoria  dos  processos  de
      aquisição de bens e serviços, critérios para investimentos baseados na
      análise custo-benefício, armazenamento, controle  e  distribuições  de
      medicamentos, materiais e insumos);
    • Ampliação do acesso aos serviços de saúde;
    • Diminuição  do  tempo  de  espera  para  acesso  a  consultas,  exames
      complementares e procedimentos cirúrgicos;
    • Diminuição da taxa de mortalidade neonatal precoce;
    • Diminuição da taxa de mortalidade materna.




10.  Detalhamento financeiro da proposta


      10.1.Componentes





      Componente A: Fortalecimento da Capacidade de Gestão dos  Gestores  do
      SUS – Estadual, Regional e Municipal. – R$ 33.850.000,0


         Sub-componente  A.1:  Diagnóstico,  Estudos  e   Pesquisas   –   R$
         5.000.000,00


         Sub-componente  A.2:  Fortalecimento  da  Gestão  Regional   –   R$
         28.850.000,00



      Componente  B:  Estruturação  das  Redes  Regionais  de  Saúde  –   R$
      668.533.706,00


   Sub-componente B.1: Qualificação e ampliação da  oferta  de  Serviços  de
   Saúde - R$ 633.533.706,00

         o B.1.1 Atenção Básica: R$ 225.000.000,00

         o B.1.2 Saúde Mental: R$ 16.445.000,00

         o B.1.3 Adequação dos Serviços de Referência: R$ 392.088.000,00


   Sub-componente B.2.: Desenvolvimento do Sistema  Logístico  de  Apoio  às
Redes de Atenção à Saúde – R$ 35.000.000,00






   Componente C: Qualificação e Formação  Permanente  dos  Trabalhadores  do
      SUS/SP – R$ 8.000.000,00


    • Total – R$ 710.383.706,00 , equivalente á U$ 378.709.727,00  (taxa  de
      R$ 1,8758 / U$ 1,0
      Recursos do Tesouro do Estado = U$ 108.709.000,00
      Recursos do BID = U$ 270.000.000,00

  11.  Execução do Projeto


      O Mutuário será o Estado de São Paulo e a execução do Projeto ficará a
      cargo da Secretaria de Estado da Saúde.

  12. Cronograma de execução

   Percentual de recursos aplicação / ano


|             |2012         |2013         |2014         |2015         |
|Tesouro do   |10%          |20%          |40%          |30%          |
|Estado       |             |             |             |             |
|BID          |-            |20%          |40%          |40%          |