


                       PROJETO DE LEI Nº 1110, DE 2015


                                 Dispõe sobre a substituição da  utilização
                                 do Nitrato de Prata pela  Iodopovidona  em
                                 solução aquosa  a  2,5%  na  prevenção  da
                                 conjuntivite neonatal.





A ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECRETA:


Artigo 1º - Institui nas maternidades, hospitais públicos e privados  e  nas
casas de parto a  substituição  da  utilização  do  Nitrato  de  Prata  pela
Iodopovidona  em  solução  aquosa  a  2,5%  na  prevenção  da   conjuntivite
neonatal.

Artigo 2º - Os estabelecimentos mencionados no artigo 1º terão  o  prazo  de
90 (noventa) dias, para se adequar às novas recomendações, contados da  data
da publicação desta Lei.

Artigo  3º  -  A  Secretaria  de  Saúde  encaminhará,  através  dos   órgãos
competentes,  comunicado a rede hospitalar pública e  privada  referente  ao
novo procedimento a ser adotado.

Artigo 4º - As despesas decorrentes  da  execução  desta  Lei  correrão  por
conta de dotação própria consignada no orçamento,  suplementada,  caso  seja
necessário.


Artigo 5º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.







                                JUSTIFICATIVA





           Objetiva o presente projeto suprir a  falta  de  padronização  e
adequação dos métodos de prevenção da Conjuntivite Neonatal (CN).


            Segundo o Ministério da  Saúde  (MS),  conjuntivite  neonatal  é
definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no  primeiro  mês
de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do  contato
com secreções genitais maternas  contaminadas.  O  termo  oftalmia  neonatal
(ON) é usado com frequência para  definir  a  conjuntivite  que  ocorre  nas
primeiras quatro semanas de  vida,  mas  alguns  autores  preferem  o  termo
conjuntivite neonatal devido à diminuição da  frequência  do  gonococo  como
micro-organismo etiológico e ao  aumento  da  frequência  de  outros  micro-
organismos, como Chlamydia trachomatis, Staphylococcus  aureus,  Haemophilus
sp,   Streptococcus   pneumoniae,   Streptococcus   faecalis,    Pseudomonas
aeruginosa, vírus Herpes simplex tipo II e pelo agente Nitrato de  prata.  A
grande maioria dos casos de conjuntivite  neonatal  infecciosa  é  adquirida
durante a passagem pelo canal de parto  e  reflete  as  doenças  sexualmente
transmissíveis (DST) presentes na comunidade.


      Em 1880 o médico alemão Carl S.F.Credé descreveu a  oftalmia  neonatal
como sendo transmitida da mãe para o neonato pelo contágio durante o  parto.
Posteriormente foi identificado que se tratava  de  infecção  sendo  causada
principalmente pela  bactéria  Neisseria  gonorrhoeae.  Credé  introduziu  a
técnica de limpar profilaticamente  os  olhos  dos  recém-nascidos  com  uma
solução  aquosa  de  nitrato  de  prata  a  2%.  Tal   intervenção   reduziu
drasticamente  o  número  de  casos  de  oftalmia  neonatal   no   hospital-
maternidade de Credé em Leipzig de aproximadamente 30 casos  por  ano,  para
somente um caso na segunda metade de 1880. Posteriormente, a solução  de  NP
a 1% passou a ser o método de Credé, por ser menos irritante  que  a  2%.  O
método de Credé foi regulamentado no Brasil pelo Decreto nº 9.713, de 19  de
abril de 1977 e alterado pelo Decreto nº 19.941, de 19 de novembro de  1982,
tornando-se então obrigatório.
                  Com relação aos agentes microbianos, no Manual DST-AIDS do
Ministério da Saúde de 2006  são  reportados  como  os  mais  prevalentes  a
Neisseria Gonorrhoeae (NG) e  a  Chlamydia  Trachomatis  (CT),  sendo  a  CT
considerada a principal bactéria implicada na origem da CN, em especial  nos
países  industrializados.  Segundo  o  Ministério  da  Saúde,  o  risco   de
transmissão da infecção  genital  da  mãe  para  o  recém-nascido,  causando
conjuntivite, está entre 30 e 50%, para a Chlamydia trachomatis e  Neisseria
gonorrhoeae, por ocasião do parto vaginal.  No  parto  cesárea,  o  risco  é
menor, mas existe, principalmente no caso de prolongado tempo de  rotura  de
membranas. Portanto,  em  caso  de  membranas  amnióticas  íntegras  não  há
indicação de se proceder a nenhuma profilaxia.
           A  profilaxia  da  conjuntivite  neonatal  visa   essencialmente
combater o gonococo,  pois  esta  bactéria  tem  a  capacidade  de  penetrar
epitélio íntegro, podendo causar úlcera de córnea, perfuração e cegueira.
                   O  Nitrato  de  Prata  é  usado   como   antisséptico   e
adstringente.                          Pelo  fato  de  ser   irritativo   e,
talvez,  também,  por  não  estar  disponível  para  venda,  em   farmácias,
levantamentos realizados no período de 1975 a 1999, por vários  autores,  em
capitais de alguns estados do Brasil, mostraram que o método  de  Credé  não
era utilizado em grande  porcentagem  das  maternidades,  sendo  substituído
pelo vitelinato de prata a 10% (Argirol®). Os estudos mostraram  também  que
o nitrato de  prata  era  frequentemente  utilizado  de  forma  supostamente
incorreta, em grande parte das maternidades e casas de parto,  inclusive  no
que diz respeito ao tempo de armazenamento da solução, visto ser  necessária
sua renovação, pelo menos, a cada 48 horas, de acordo com a Farmacopeia  dos
Estados Unidos. Ainda, em levantamento, realizado no mês de março  de  2007,
em cinco maternidades da cidade de Florianópolis,  foi  encontrado  que,  em
três delas, a profilaxia  da  Conjuntivite  Neonatal  era  realizada  com  o
vitelinato de prata, e nenhuma utilizava o nitrato de prata.
                       O vitelinato de  prata  é  um  antisséptico  de  ação
lenta e persistente, capaz de alterar a lisozima da lágrima e, embora  pouco
irritante, é muito menos eficaz que o  nitrato  de  prata,  conforme  estudo
experimental realizado em coelhos. Não foi encontrada  nenhuma  recomendação
do uso do vitelinato de prata para a profilaxia  da  Conjuntivite  Neonatal,
pelo Ministério da Saúde ou por qualquer outra instituição de saúde  pública
ou privada. Assim sendo, não parece haver qualquer  fundamentação  para  seu
uso, sendo, portanto, um estranho equívoco, a  substituição  que  vem  sendo
feita há muitos anos, em tantos serviços do  Brasil,  do  nitrato  de  prata
pelo vitelinato de prata.
                          Em   um   estudo   realizado   pelo    Setor    de
Farmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária, da Secretaria de  Saúde
do Estado de São  Paulo,  entre  março  de  2003  e  março  de  2004,  foram
relatados 622 casos de conjuntivite química, pelos  profissionais  de  saúde
de 11 grandes hospitais daquele  Estado.  Apesar  da  conjuntivite  química,
geralmente, ter um efeito colateral não  muito  sério  e  autolimitado,  ela
causa muita ansiedade nas mães, além de causar dor  e  irritação  nos  olhos
dos recém-nascidos. É interessante notar  que  apenas  6  dos  11  hospitais
relataram a ocorrência  da  conjuntivite  química,  após  o  uso  tópico  do
nitrato de prata. Os outros cinco hospitais quando interrogados por que  não
relataram a conjuntivite, como uma  reação  adversa  do  uso  da  medicação,
responderam  que   os   profissionais   de   saúde   daquelas   instituições
consideravam como “normal” a conjuntivite relacionada ao uso do  nitrato  de
prata. 
                          Pelo exposto, houve quem passasse a  substituir  o
nitrato de prata por antibióticos tópicos na forma de colírios  ou  pomadas,
dentre os quais a tetraciclina e a eritromicina parecem  ter  sido  os  mais
utilizados, com base no fato da Chlamydia Trachomatis estar incluída no  seu
espectro de ação, e também pela sua  esperada  ação  contra  bactérias  gram
positivas,  frequentemente  relacionadas  com  a  conjuntivite  neonatal,  e
contra cepas de Neisseria gonorrhoeae. No  entanto,  esses  agentes  não  se
mostraram mais eficazes contra a Conjuntivite  neonatal  que  o  nitrato  de
prata, pelo menos quando utilizados da mesma maneira, ou seja, em  aplicação
única. Além disso, os antibióticos citados levaram à geração de  resistência
bacteriana e à consequente ocorrência de epidemias,  relacionadas  a  germes
resistentes, como o Staphylococcus. Assim,  restou,  como  vantagem  do  uso
desses antibióticos, em relação ao nitrato de prata, a menor  ocorrência  de
conjuntivite química e uma melhor cobertura da  profilaxia  neonatal  contra
agentes para os quais o nitrato de prata não é eficaz.

                          Apesar   do   exposto,   ainda    em    publicação
relativamente  recente,  de  2006,  o  Ministério  da  Saúde   orientava   a
profilaxia da Conjuntivite Neonatal da seguinte forma: “Nitrato de  prata  a
1% (Método de Credé), ou eritromicina a 0,5% (colírio),  ou  tetraciclina  a
1% (colírio), em aplicação única, na 1ª hora após o nascimento”.

                        É importante notar que a  conjuntivite  causada  por
Chlamydia trachomatis, geralmente moderada, seria a manifestação clínica  ou
um sinal que a criança está infectada  pela  bactéria  e,  nestes  casos,  é
fundamental o uso de  antibióticos  (eritromicina)  sistêmicos  para  o  seu
correto tratamento já que pode causar inclusive pneumonia.

                        A partir de 1990, a Iodopovidona passou a ser  vista
como um agente potencial na profilaxia da CN.

                        Benevento et al.,  partindo  do  fato  de  que  essa
substância era efetiva na prevenção das infecções relacionadas  a  cirurgias
intraoculares, por atuar de maneira significativa na  flora  conjuntival  de
adultos, resolveram avaliar sua ação sobre a flora  relacionada  com  a  CN,
assim como  sua  toxicidade  para  a  superfície  ocular.  Procuraram  então
determinar  a  sensibilidade  da  Neisseria  gonorrhoeae   (quatro   cepas),
Chlamydia trachomatis (duas cepas) e Herpes  simplex  tipo  II  (uma  cepa),
utilizando diferentes concentrações da solução aquosa de  Iodopovidona  (5%,
1% e 0,1%), com o tempo de exposição de 1 minuto. Ficou  demonstrado  que  a
Iodopovidona é efetiva contra gonococo e herpes em concentrações tão  baixas
quanto 0,1 % e é contra Chlamydia trachomatis nas concentrações de  1  e  de
5%.

                        Em  1994,  foi  realizado  um  estudo  piloto,  para
avaliação da Iodopovidona na prevenção  da  CN,  em  comparação  com  outros
agentes. Foram realizadas culturas das conjuntivas dos  dois  olhos  de  100
neonatos, após 30 minutos de vida. Num  olho  foi  aplicado  Iodopovidona  a
2,5%, no outro NP a 1% ou eritromicina a 0,5%. Nova  cultura  foi  realizada
com 4 horas de vida, ao mesmo tempo em que os olhos também  foram  avaliados
quanto a reações tóxicas. Para medir a efetividade dos  medicamentos,  foram
comparados o número de bactérias  formadoras  de  colônias  e  o  número  de
espécies de cada cultura. Foi observado que  os  três  agentes  reduziram  o
número de colônias e de espécies da  conjuntiva  dos  recém-nascidos,  sendo
que o primeiro agente atingiu o melhor nível  de  significância  estatística
(p<0,05 para número de colônias e p<0,002  para  número  de  espécies)  e  o
último, o pior. O estudo também permitiu concluir que a Iodopovidona a  2,5%
é relativamente não tóxica. Após 24 horas da aplicação, o  NP  produziu  uma
toxicidade  com  score  de  2  ou  mais  (geralmente,  indicando   hiperemia
conjuntival moderada a severa, edema palpebral e descarga purulenta) em  10%
dos casos. Os outros dois agentes produziram resposta similar em apenas 1  a
2 % dos casos. No pré-operatório de cirurgias oftalmológicas, a  solução  de
Iodopovidona é geralmente utilizada  a  5%.  No  entanto,  Isenberg  et  al.
(1994) demonstraram que tal concentração ocasionalmente  produziu  hiperemia
conjuntival em alguns neonatos, enquanto a solução a  2,5%  não  se  mostrou
irritativa.
                        Em outubro de 2000, em um ensaio clínico, Najafi  et
al.  compararam um grupo de 475 neonatos  em  que  instilaram  uma  gota  de
Iodopovidona a 2,5% em ambos os olhos de um grupo controle de  385  neonatos
que não recebeu profilaxia alguma. No primeiro grupo,  secreção  ocular  foi
observada em 14 neonatos (2,94%), dentre os quais seis (1,26%)  apresentaram
culturas negativas e oito (1,68%) culturas positivas, sendo  quatro  (0,84%)
para S.   epidermidis,   três   (0,63%)   para S.   aureus e   um    (0,21%)
para Pseudomonas. No grupo controle, secreção foi observada  em  42  (10,9%)
neonatos, sendo que  nove  (2,33%)  apresentaram  culturas  negativas  e  33
(8,57%)  culturas  positivas,  sendo  15  (3,89%)  para S.  epidermidis,  14
para S.   aureus (   3,63%),   dois   para Enterobacter (0,52%)    e    dois
para E.coli (0,52%). Ressaltando a  eficácia  da  Iodopovidona,  os  autores
consideram que os organismos encontrados  nos  olhos  dos  neonatos  após  a
administração da solução foram prováveis  contaminantes  do  meio  ambiente,
que se instalaram nos olhos  após  ter  cessado  o  efeito  da  Iodopovidona
instilada.
                       Ensaio clínico randomizado realizado durante os  anos
de 2004 e 2005 comparou o resultado da Iodopovidona a 2,5%, comparado com  a
eritromicina a 0,5% e nenhum medicamento, na prevenção da CN,  em  trezentos
e trinta neonatos em três grupos de 110. A ocorrência  de  conjuntivite  foi
constatada em 52 neonatos, sendo  que  9%  dos  infectados  haviam  recebido
Iodopovidona, 18,4% eritromicina  e  22,5%  nenhum  tratamento.  Concluiu-se
pela eficácia da Iodopovidona, sendo essa significativamente maior que a  da
eritromicina.
                        Foi demonstrado também que a  Iodopovidona  é  ativa
não apenas contra os agentes bacterianos mais importantes da CN como  a  CT,
NG e outras  bactérias,  mas  também  contra  fungos e  contra  o  vírus  da
imunodeficiência humana (Harbiston 1989,  apud  Benevento  1990),  além  dos
herpes  vírus  I  e  II.  Segundo  Houang  e  Prince  não  foi   demonstrada
resistência bacteriana à Iodopovidona.
                        Outros  estudos  foram  realizados   visando   obter
maiores informações sobre a segurança do uso da Iodopovidona. Assim,  Najafi
et  al. estudaram  parâmetros  como  pH,  capacidade   de   autopreservação,
esterilidade e estabilidade clínica  da  solução  de  Iodopovidona  a  2,5%.
Concluíram que o pH da solução deve ser mantido em torno  de  5,  semelhante
ao pH da lágrima, usando-se hidróxido de sódio a 0,1 N  e  ácido  cítrico  a
0,5%, pois, dessa forma, a Iodopovidona é mais  estável.  Também  concluíram
que os recipientes de vidro conservam o produto por mais  tempo  (35  meses)
se comparados aos de plástico (9 meses). Foi constatado ainda que a  solução
de Iodopovidona a 2,5% não necessita de conservantes para ser preservada.
                        Richter et al., preocupados com a influência  que  o
colírio  de   Iodopovidona  pudesse  exercer  sobre  a   função tireoidiana,
realizaram um ensaio clínico randomizado com  69  neonatos,  instilando  uma
gota  de  Iodopovidona  a  1,25%  em  cada  olho.  Após   a   aplicação   da
Iodopovidona, tanto a excreção urinária de iodo  quanto  os  níveis  de  TSH
sérico permaneceram em níveis fisiológicos, demonstrando que a  Iodopovidona
não exerceu efeito sobre a função tireoidiana. O estudo  foi  realizado  com
solução  de  Iodopovidona  a  1,25%,  pois,  segundo   os   autores,   nessa
concentração, a Iodopovidona é mais bem tolerada, além  do  que  parece  ser
uma concentração adequada para a prevenção de conjuntivite Neonatal.
                        Os estudos mencionados, entre outros existentes  até
o momento parecem deixar  bem  estabelecidas  algumas  das  propriedades  da
Iodopovidona: espectro de ação muito amplo, sendo um  produto  ativo  contra
todos os possíveis agentes da  conjuntivite  neonatal,  nesse  aspecto,  com
nítida  vantagem  sobre  os  demais  produtos  utilizados  até  o   momento,
inclusive  em  sua  atividade  contra  a  Chlamydia  trachomatis,  o  agente
presumidamente mais frequente na conjuntivite neonatal  na  atualidade;  não
induz  resistência  microbiana;  baixa  toxicidade  local  na   concentração
proposta de 2,5%; provável ausência de toxicidade  sistêmica;  estabilidade;
autopreservação; autoesterilidade; disponibilidade;  baixo  custo;  torna  a
superfície  ocular  amarronzada,  por  alguns  minutos,  o  que  serve  como
indicador de uma aplicação  correta.  Tais  propriedades  permitem  afirmar,
como havia sido feito no Congresso da Sociedade Austríaca  de  Oftalmologia,
já em 2000,  e,  por  Schaller,  em  2001,  no  Bullettin  of  World  Health
Organization, que a Iodopovidona é o produto  de  escolha  na  prevenção  da
Conjuntivite Neonatal, por ser ela, diante das evidências, o  melhor  dentre
os produtos testados até o momento.

           A  Iodopovidona  a  2,5%  já  é  utilizada   na   prevenção   da
Conjuntivite Neonatal no Estado do Espírito  Santo  desde  2010,  instituída
pela Portaria nº. 005-R, em substituição ao Nitrato de Prata.


                         Nas pesquisas realizadas sobre o  tema  também  foi
observado o Clin-Alert, n.  3  -  Ano  1,  que  é  uma  publicação  técnico-
científica do  Centro  de  Informações  sobre  Medicamentos,  da  Secretaria
Municipal de Saúde de São Paulo - Área Temática de Assistência Farmacêutica-
COGest, de caráter orientativo, no qual consta que foi realizado  estudo  da
aplicabilidade do método de Credé,  em  maternidades  do  município  de  São
Paulo, que comprovou que a profilaxia da  conjuntivite  neonatal  gonocócica
pelo Método de Credé foi avaliada a partir de  amostra  de  24  serviços  de
maternidades,  correspondendo,   aproximadamente,   a   37%   dos   serviços
existentes no Município. Verificou-se que, apesar de todas  as  maternidades
afirmarem conhecer o método e a legislaçäo que normatiza  seu  procedimento,
somente 33.3% dos serviços visitados realizavam a profilaxia  adequadamente,
utilizando o nitrato de prata (AgNO3) a 1% (Método de Credé),  16.7%  usavam
o AgNO3 em concentrações inadequadas e 50% aplicavam o vitelinato  de  prata
(Argirol)  em  diferentes  concentrações.  Os   resultados   expressam   uma
inadequada profilaxia contra a conjuntivite neonatal gonocócica,  fazendo-se
necessária conscientização do problema, entre os profissionais da saúde.

                        Matéria,  publicada   na   Revista   Brasileira   de
Oftalmologia, Artigos de  revisão  Revista  vol.70 - nr.1 -  Jan/Fev - 2011,
disponível no site da Sociedade Brasileira de Oftalmologia do Estado do  Rio
de  Janeiro:  http://www.sboportal.org.br/rbo_descr.aspx?id=40,   trata   de
forma bem abrangente do referido tema, e de  onde  foram  extraídas  algumas
das informações aqui descritas.

           Diante de  todos  os  argumentos  e  considerações  expostos,  é
evidente que há necessidade de mudança no procedimento utilizado até  então,
tendo em vista que os hospitais têm deixado cada  vez  mais  de  utilizar  o
método de Credé, embora o mesmo seja obrigatório e a comprovação  de  que  é
desnecessária e por vezes danosa a aplicação do nitrato de prata  nos  olhos
dos recém-nascidos de maneira sistemática.


           Portanto, existem argumentos científicos abundantes sugerindo  a
substituição do nitrato de prata pela  Iodopovidona  2,5%  na  prevenção  da
conjuntivite  neonatal,  pela  sua  superioridade  em  relação  aos   demais
antibióticos citados, nos vários quesitos  analisados,  demonstrando  ser  o
produto mais adequado.


           Neste sentido, solicito aos nobres pares desta augusta  Casa  de
Leis para que juntos  possamos,  com  a  presente  propositura,  melhorar  a
qualidade da atenção à saúde prestada aos nossos recém-nascidos.



                       Sala das Sessões, em 5/8/2015.





                           a) Vanessa Damo - PMDB