


                       PROJETO DE LEI Nº 712, DE 2013


                                 Assegura o direito ao parto humanizado nos
                                 estabelecimentos  públicos  de  saúde   do
                                 Estado e dá providências correlatas.





































A ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECRETA:





   Artigo 1º- Toda gestante tem direito a  receber  assistência  humanizada
durante o parto nos estabelecimentos públicos de saúde do Estado.

   Artigo 2º- Para os efeitos desta Lei, ter-se-á por parto humanizado,  ou
assistência humanizada ao parto, o atendimento que:

   I - não comprometer a segurança do processo, nem a saúde da  parturiente
ou do recém-nascido;

   II - só adotar rotinas e procedimentos cuja extensão e  conteúdo  tenham
sido objeto de revisão e  avaliação  científica  por  parte  da  Organização
Mundial da Saúde – OMS ou de outras instituições de excelência reconhecida;

   III - garantir  à  gestante  o  direito  de  optar  pelos  procedimentos
eletivos  que,  resguardada  a  segurança  do  parto,  lhe  propiciem  maior
conforto e bem-estar, incluindo procedimentos médicos para alívio da dor.

   Artigo  3º-  São  princípios  do  parto  humanizado  ou  da  assistência
humanizada durante o parto:

   I  -  a  harmonização  entre  segurança  e  bem-estar  da  gestante   ou
parturiente, assim como do nascituro;

   II - a mínima interferência por parte do médico;

   III - a preferência pela utilização dos métodos menos invasivos  e  mais
naturais;

   IV -  a  oportunidade  de  escolha  dos  métodos  natais  por  parte  da
parturiente, sempre  que  não  implicar  risco  para  sua  segurança  ou  do
nascituro;

   V - o fornecimento de informação à gestante ou parturiente,  assim  como
ao pai sempre que possível, dos métodos e procedimentos eletivos.

   Artigo 4º Diagnosticada a gravidez, a gestante terá direito à elaboração
de um Plano Individual de Parto, no qual deverão ser indicados:

   I - o estabelecimento onde será prestada a  assistência  pré-natal,  nos
termos da lei;

   II - a equipe responsável pela assistência pré-natal;

   III - o estabelecimento hospitalar onde o parto  será  preferencialmente
efetuado;

   IV - a equipe responsável, no plantão, pelo parto;

   V - as rotinas e procedimentos eletivos de assistência  ao  parto  pelos
quais a gestante fizer opção.

   Artigo 5º-  A  elaboração  do  Plano  Individual  de  Parto  deverá  ser
precedida de avaliação médica da gestante, na qual  serão  identificados  os
fatores de risco da gravidez, reavaliados a cada contato da gestante  com  o
sistema de saúde  durante  a  assistência  pré-natal,  inclusive  quando  do
atendimento preliminar ao trabalho de parto.

   Artigo 6º- No Plano Individual de Parto a gestante manifestará sua opção
sobre:

   I - a presença, durante  todo  o  processo  ou  em  parte  dele,  de  um
acompanhante livremente escolhido pela gestante;

   II - a presença de acompanhante nas duas últimas consultas,  nos  termos
da lei;

   III - a utilização de métodos não farmacológicos para alívio da dor;

   IV - a administração de medicação para alívio da dor;

   V - a administração de anestesia peridural ou raquidiana, e

   VI - o modo como serão monitorados os batimentos cardíacos fetais.

   Parágrafo único- Na  hipótese  de  risco  à  saúde  da  gestante  ou  do
nascituro, o médico responsável poderá restringir as opções  de  que  trata
este artigo.

   Artigo 7º- Durante a elaboração do Plano Individual de Parto, a gestante
deverá ser assistida por um  médico-obstetra,  que  deverá  esclarecê-la  de
forma clara, precisa e objetiva sobre as implicações de cada  uma  das  suas
disposições de vontade.

   Artigo 8º -Toda gestante atendida pelo Sistema Único de Saúde –  SUS  no
Estado terá direito a ser informada, de forma  clara,  precisa  e  objetiva,
sobre todas as rotinas e procedimentos eletivos  de  assistência  ao  parto,
assim como as implicações de  cada  um  deles  para  o  bem-estar  físico  e
emocional da gestante e do recém-nascido.

   Artigo 9º- As disposições de vontade constantes do Plano  Individual  de
Parto só poderão ser contrariadas quando assim o  exigirem  a  segurança  do
parto ou a saúde da mãe ou do recém-nascido.

   Artigo 10- A Administração  Estadual  deverá  publicar,  periodicamente,
protocolos descrevendo as rotinas e procedimentos de assistência  ao  parto,
descritos de modo conciso, claro e objetivo.

   Parágrafo único. Os protocolos tratados neste artigo serão informados  a
todos os médicos, enfermeiros e  demais  funcionários  dos  estabelecimentos
habilitados pelo SUS no Estado para a realização de partos e ao  atendimento
à gestante,  assim  como  às  escolas  que  mantenham  cursos  de  medicina,
enfermagem ou administração hospitalar.

   Artigo 11-  A  Administração  Estadual  publicará  periodicamente  dados
estatísticos atualizados sobre as modalidades de parto  e  os  procedimentos
adotados por opção da gestante.

   Artigo 12- A Administração Estadual só poderá prescrever e encorajar  as
práticas de assistência obstétrica ou  neonatal  cuja  extensão  e  conteúdo
tenham sido objeto de revisão e avaliação científica por  parte  da  Agência
Nacional de Saúde – ANS, do Ministério da Saúde ou, na  omissão  destes,  da
Organização Mundial de Saúde – OMS.

   Artigo 13- Será objeto de justificação por escrito, firmada  pelo  chefe
da equipe responsável pelo parto, a adoção  de  qualquer  dos  procedimentos
que os protocolos mencionados nesta Lei classifiquem como:

   I - desnecessários ou prejudiciais à saúde da gestante ou parturiente ou
ao nascituro;

   II - de eficácia carente de evidência científica;

   III - suscetíveis de causar dano quando aplicados de forma  generalizada
ou rotineira.

   § 1º A justificação de que trata este artigo será averbada ao prontuário
médico após a entrega de cópia à gestante ou ao seu cônjuge, companheiro  ou
parente.

   § 2º Ressalvada disposição legal expressa em contrário, ficam sujeitas à
justificação de que trata este artigo:

   1. a administração de enemas;

   2. a administração de ocitocina, a fim de acelerar o trabalho de parto;

   3.  os  esforços  de  puxo  prolongados  e  dirigidos  durante  processo
expulsivo;

   4. a amniotomia, e

   5. a episiotomia, quando indicado.

   Artigo 14- A equipe responsável pelo parto deverá:

   I - utilizar materiais descartáveis ou realizar  desinfecção  apropriada
de materiais reutilizáveis;

   II - utilizar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e  na
dequitação da placenta;

   III - esterilizar adequadamente o corte do cordão;

   IV - examinar rotineiramente a placenta e as membranas

   V - monitorar cuidadosamente o progresso do trabalho de  parto,  fazendo
uso do partograma recomendado pela OMS;

   VI - cuidar para que o recém-nascido não seja vítima de hipotermia.

   § 1º Ressalvada a prescrição médica em contrário, durante o trabalho  de
parto será permitido à parturiente:

   1. manter liberdade de movimento durante o trabalho de parto;

   2. escolher a posição física que lhe pareça mais confortável  durante  o
trabalho de parto;

   3.  ingerir líquidos e alimentos leves.

   § 2º Ressalvada  prescrição  médica  em  contrário,  será  favorecido  o
contato físico precoce entre a mãe e  o  recém-nascido  após  o  nascimento,
especialmente para fins de amamentação.

   Artigo 15-  A  Administração  Estadual  deverá  estipular  por  meio  de
regulamento as condições em que o parto domiciliar poderá ser realizado  por
decisão voluntária da gestante.

   § 1º A decisão a que se refere o “caput”  deste  artigo  deverá  merecer
menção expressa no Plano Individual de Parto, vinculando, nesta hipótese,  o
Poder Público.

   § 2º O Plano Individual de Parto deverá  estipular,  pormenorizadamente,
os cuidados necessários ao êxito e à segurança do processo.

   Artigo 16- As despesas decorrentes da execução desta  Lei  correrão  por
conta de dotações orçamentárias próprias, suplementadas, se necessário.

   Artigo 17- Esta Lei entra em vigor na data da publicação.










                                JUSTIFICATIVA





   “Certamente é motivo  de  grande  crítica  a  nossa  profissão  que  não
tenhamos   organizado   um   sumário   crítico,   por    especialidade    ou
subespecialidade, adaptado periodicamente,  de  todos  os  estudos  clínicos
randomizados relevantes”.  Assim  lamentava  o  influente  médico  britânico
Archibald L. Cochrane, em sua influente obra “Effectiveness and  Efficiency:
Random Reflections on Heath Services”, de 1972,  o  estado  da  medicina  de
então,  quando  muitos  procedimentos   desprovidos   de   base   científica
continuavam a fazer parte da prática médica, apoiados unicamente  no  hábito
ou no preconceito. “Cochrane afirmava que  em  geral  a  prática  médica  se
orientava por 10% de evidências científicas e 90%  de  pajelança”;  uma  das
áreas que recebeu as críticas mais agudas de sua parte  foi  a  obstetrícia,
que dele ganhou o título  de  “The  wooden  spoon”  (a  colher  de  pau,  ou
palmatória), por ser aos seus olhos  a  mais  descolada  da  ciência  (Grilo
Diniz,  Carmen  Simone  –  “Entre  a  técnica   e   os   direitos   humanos:
possibilidades e limites da humanização da assistência ao  parto”,  tese  de
doutoramento apresentada à Universidade de São Paulo – São Paulo,  2001,  p.
3).

   É interessante que a severa crítica de Cochrane tenha sido proferida  no
início  dos  anos  setenta.  Nesta  época,  em  quase   todo   o   Ocidente,
especialmente  nos  países  desenvolvidos,  já  haviam  se  consolidados  os
“serviços  nacionais  de  saúde”,  que,  ao  menos  num  primeiro  instante,
pareciam  ter  conduzido  firmemente  a  prática  médica  pelo  caminho   da
racionalização. Efetivamente, se a formação  daqueles  gigantescos  sistemas
permitiu aos governos empreender um sério esforço de planejamento, a fim  de
oferecer assistência médico-hospitalar a todos  os  cidadãos,  qualquer  que
fosse a sua condição social, nem por isso deixaram eles  de  se  acrescentar
novos problemas às mazelas antes existentes.

   De fato, é impossível negar que os novos sistemas de assistência médico-
hospitalar, estatais ou  privados,  favoreceram  grandemente  a  progressiva
disseminação de um novo padrão de atendimento, que logo mereceu ser  chamado
de “modelo tecnocrático”, pois  nele  as  normas  e  recursos  dos  próprios
prestadores de serviço pareciam merecer muito mais  atenção  e  consideração
por parte dos profissionais de saúde do que o próprio paciente.

   Para Davis Floyd (“Birth as a American Rite of Passage” -  Berkeley  and
Los Angeles, University of Califórnia Press, 1992, “apud” Grilo  Diniz,  op.
cit.), quando aplicado ao parto, o  modelo  tecnocrático  se  caracterizaria
por tomar como pressuposto que a mulher depende da  tecnologia  para  dar  a
luz. A assistência ao parto deve, portanto,  ser  organizada  em  função  do
conjunto dos recursos tecnológicos disponíveis,  que  serão  dispostos  como
estações de uma linha de produção, figurando o médico como  administrador  e
manipulador  daquela  que  figurará  como  simples  máquina  parturiente,  a
mulher. Diante de tal concepção, não é de estranhar que pouca atenção  tenha
sido dada ao bem-estar físico e emocional da mulher durante o parto. Ou  que
o emprego da tecnologia não raramente tenha servido para agravar ainda  mais
os padecimentos da gestante.

   Vejamos, por exemplo, o caso da episiotomia. Embora o uso  rotineiro  ou
liberal desta intervenção não resista a  nenhuma  prova  científica,  “mesmo
assim, a episiotomia permanece na rotina de assistência em nossos  serviços,
implicando  em  centenas  de  milhares  de  lesões  inúteis,  arriscadas   e
potencialmente danosas sobre os genitais femininos” (Grilo Diniz, op.  cit.,
p. 10).

   É comum que  a  adoção  de  tais  procedimentos  tome  como  pretexto  o
imperativo da segurança. A fim de evitar riscos  que  não  raro  se  mostram
remotos, a mulher é submetida a uma abordagem médico-cirúrgica  do  processo
de parto, abordagem que, potencializando o risco  de  complicações,  termina
por servir de pretexto para a realização da  cesárea.  Cesárea  que  durante
muito  tempo  figurou  como  culminação  de   uma   filosofia   extremamente
perniciosa ao nosso sistema de saúde, tanto pelo que  representa  como  ônus
financeiro, quanto pelo preço que cobra sob  a  forma  de  óbitos  e  outros
danos à saúde da mulher.

   Ainda mais ultrajante é o emprego da chamada  “manobra  de  Kristeller”,
sobre o qual um protocolo adotado  pela  Secretaria  Estadual  da  Saúde  do
Distrito Federal lança um anátema tão severo, que merece menção.  Depois  de
definir o procedimento como uma “manobra totalmente condenada e sem  nenhuma
indicação que a justifique”, o texto reproduz o seguinte juízo:

   “É procedimento grosseiro, deselegante, que contraria  os  preceitos  da
arte de partejar. Não raras vezes, injuria órgãos intracavitários  maternos,
além de exercer ação deletéria sobre o feto”.

   A despeito disso,  trata-se  de  prática  de  uso  corrente  entre  nós,
sobretudo nos estabelecimentos onde prevalece o parto em escala  industrial,
com sua completa submissão  ao  imperativo  do  tempo  mínimo,  isto  é,  ao
propósito  de  liberar  o  mais  cedo  possível  cada  leito  ocupado  pelas
gestantes. Vale dizer: a despeito do imenso  progresso  pelo  que  passou  a
medicina nas últimas décadas do  século  passado,  quando  a  submissão  das
práticas médicas ao  escrutínio  das  evidências  científicas  esteve  muito
perto de alcançar a extensão propugnada por Archibald L. Cochrane, o fato  é
que os “usos  e  costumes”  ainda  ocupam  um  belo  domínio  no  âmbito  da
assistência ao parto.

   Embora seja lícito supor que a lenta conscientização  dos  profissionais
do nosso sistema de saúde esteja produzindo seus frutos, como faz pensar  os
vários exemplos de atendimento humanizado reconhecidos  pela  Profa.  Carmen
Simone Grilo Diniz em sua tese sobre  o  assunto,  anteriormente  citada,  o
fato é que a lentidão do processo de mudança tem se mostrado  excessivamente
lento para que se possa deixar o problema  ao  seu  cargo.  A  Administração
Pública não pode deixar de  empenhar  os  seus  recursos  em  favor  de  uma
difusão mais rápida da assistência humanizada; afinal, trata-se  não  só  de
um imperativo moral, mas do direito reconhecido a toda pessoa humana de  ter
a sua integridade física e moral respeitada em quaisquer  circunstâncias.  A
mulher  não  pode  ser  submetida  a  procedimentos  de  natureza  cirúrgica
exclusivamente para proporcionar aos residentes de medicina  a  oportunidade
de  mostrar  os  seus  dotes  cirúrgicos,  nem  tampouco  ser   inteiramente
imobilizada numa cama pela simples razão de que o costume manda  fazê-lo.  A
gravidez não tem o condão  de  despojar  a  mulher  de  sua  dignidade,  nem
tampouco de sua vontade; ela não pode ser tratada, portanto,  como  um  ente
passivo, desprovido de discernimento ou de liberdade.

   Este é o motivo pelo qual uma  das  primeiras  disposições  do  presente
projeto é aquela que confere a mulher o direito de dotar-se do  seu  próprio
Plano Individual de Parto, plano que deverá ser elaborado com o  auxílio  de
um médico durante a fase preliminar à assistência  pré-natal.  Será  através
do  Plano  Individual  de  Parto,  que  a  gestante  poderá  exercer  o  que
militantes do parto humanizado chamam  de  “direito  à  decisão  informada”,
isto é, o direito de decidir sobre os “procedimentos eletivos”  do  processo
de parto depois de ser devidamente esclarecida a  respeito  das  implicações
de cada uma das opções disponíveis.

   É evidente que tal  direito  de  decisão  não  será  ilimitado,  devendo
observar os cuidados requeridos pelo  estado  de  saúde  da  gestante  e  os
riscos inerentes à gravidez. Por esta razão, o  plano  individual  de  parto
deverá ser precedido de uma criteriosa avaliação médica, que será  renovada,
por sua vez, a cada  consulta  efetuada  durante  o  período  pré-natal.  No
entanto, a fim  de  proteger  o  plano  individual  de  parto  de  atentados
fundados na prepotência ou no descaso, o artigo 6º  da  presente  proposição
determina que suas disposições só possam ser afastadas  de  forma  motivada,
isto é, pela constatação do possível dano à segurança do processo.

   Nos artigos 7º e 8º, por sua vez, estão contidos,  muito  provavelmente,
os  preceitos  mais  importantes  deste  projeto,  pois  estes   obrigam   a
Administração  Estadual  a  classificar  as  rotinas  e   procedimentos   de
assistência ao parto quanto à sua  eficácia  e  utilidade  e  difundir  tais
juízos por meio de protocolos publicados de forma periódica. Do  mesmo  modo
como a Administração deverá cuidar de difundir, periodicamente, as normas  e
conhecimentos  relativos  ao  parto  humanizado  por  meio  de   “simpósios,
seminários, palestras e outros  eventos  da  mesma  natureza”,  dirigidos  a
especialistas, estudantes e demais interessados. Espera-se, desse modo,  que
a atuação  permanente  do  Estado  permita  que  as  evidências  científicas
finalmente triunfem sobre os preconceitos e hábitos adquiridos,  pelo  menos
no campo de que tratamos.

   Entretanto, como existem práticas cujo banimento  tarda  em  demasia,  a
proposição cuida de opor ao menos algum obstáculo a sua adoção. Com  efeito,
se  o  “caput”  do  artigo  10  permite  à  Administração  exigir   que   os
procedimentos condenados através de seus protocolos somente sejam  aplicados
de forma motivada, isto é, mediante a elaboração  de  uma  justificativa  de
natureza médica, o §  2º  do  mesmo  artigo  designa  desde  já  alguns  dos
procedimentos cuja  aplicação  exigirá  motivação.  Embora  tais  exigências
possam  parecer  tímidas,  na  verdade,  trata-se  de  um  expediente   cujo
propósito é exatamente o de desnudar a carência  de  fundamentação  técnico-
científica a servir de  justificativa  à  aplicação  de  procedimentos  cuja
aplicação há muito tempo carece de uma formulação convincente por  parte  da
literatura médica.

   O artigo 11 prescreve alguns cuidados indispensáveis à  plena  segurança
do parto e, adiantando-se às  disposições  do  plano  individual  de  parto,
cuida de permitir à gestante a fruição de certas comodidades, que mesmo  não
tendo o condão de causar algum dano  ao  êxito  ou  à  segurança  do  parto,
frequentemente são objeto  de  restrições  por  parte  dos  estabelecimentos
hospitalares, principalmente aqueles do SUS.

   Por fim, o artigo 12 torna  obrigatório  o  Plano  Individual  de  Parto
quando a gestante fizer opção voluntária pelo parto domiciliar. Neste  caso,
tal decisão deverá merecer menção expressa no próprio plano, no  qual  serão
ainda indicados, de forma pormenorizada, os cuidados a serem adotados a  fim
de salvaguardar a segurança do processo.

   A presente medida não tem o propósito de exaurir a matéria, nem tampouco
se alimenta da pretensão  de  representar  uma  solução  definitiva  para  a
difícil e complexa questão da assistência ao parto. A  despeito  das  muitas
experiências de parto humanizado que os serviços  de  saúde  têm  vivenciado
nos últimos anos, é evidente que resta ainda um longo  caminho  a  percorrer
antes de ser assegurada a cada gestante paulista a realização do  parto  nas
condições prescritas  pelos  valores  humanistas  que  deveriam  orientar  o
exercício da medicina e a prestação dos serviços de saúde.

   No entanto, seria motivo de grande satisfação para  nós  se  a  presente
proposição servisse ao menos de ponto de partida  para  uma  discussão  mais
intensa e bem informada a respeito das questões  pertinentes  à  assistência
ao parto,  seja  por  parte  deste  Parlamento,  seja  por  parte  do  Poder
Executivo, dos profissionais de saúde e da Sociedade Civil.

   Não poderíamos concluir esta Justificativa sem antes manifestar a  nossa
gratidão em relação àqueles que contribuíram para a elaboração  do  presente
projeto. Antes de tudo, é preciso agradecer a  Vereadora  Patrícia  Bezerra,
que tendo apresentado proposição similar no  Município  de  São  Paulo,  nos
instou, insistentemente, para que  seguíssemos  seu  exemplo  no  âmbito  do
Estado. Muitas  das  soluções  aqui  sugeridas  vêm  sendo  há  muito  tempo
propugnadas com paixão por entidades como a “Amigas do  Parto”,  que  mantém
uma rica página de informação na Rede Mundial de  Computadores  –  Internet,
de extrema importância para que fosse enriquecido  o  nosso  conhecimento  a
respeito da matéria. Quanto ao embasamento  científico  da  proposição,  ele
muito se beneficiou da tese de doutoramento “Entre a técnica e  os  direitos
humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência  ao  parto”,
que a Profa. Carmen Simone Grilo Diniz fez generosamente  publicar  na  Rede
Mundial de Computadores (Web).

      Diante do exposto, dado o inegável mérito da  matéria,  solicitamos  o
concurso dos Nobres Pares para a aprovação da presente proposição.










                       Sala das Sessões, em 2/10/2013





                         a) Carlos Bezerra Jr - PSDB