


                       PROJETO DE LEI Nº 229, DE 2013


                                 Institui Incentivo Estadual para a Atenção
                                 Básica,  denominado  Prêmio  de  Adesão  e
                                 Certificação  ao  Programa   Nacional   de
                                 Melhoria  do  Acesso  e  da  Qualidade  da
                                 Atenção    Básica    (Prêmio     PMAQ-AB),
                                 instituído pelo Governo Federal  por  meio
                                 da Portaria do Ministro de Estado da Saúde
                                 n° 1.654/GM/MS, de 19 de julho de 2011.



A ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECRETA:
    Artigo 1º -  Fica  instituído,  no  âmbito  do  Estado  de  São  Paulo,
incentivo estadual de estímulo  à  melhoria  da  Atenção  Básica  de  Saúde,
denominado Prêmio de Adesão e Certificação ao Programa Nacional de  Melhoria
do Acesso e da Qualidade da  Atenção  Básica  (PRÊMIO  PMAQ-AB),  instituído
pelo Governo Federal por meio da Portaria do Ministro de Estado da Saúde  n°
1.654/GM/MS, de 19 de julho de 2011.
    Artigo 2º - São objetivos do PRÊMIO PMAQ-AB:
    I – incentivar a adesão dos Municípios do Estado de São Paulo ao  PMAQ-
AB;
    II - premiar os Municípios que já aderiram e alcançaram a  certificação
prevista no PMAQ-AB;
    III - construir um parâmetro de comparação entre as equipes de saúde da
atenção básica, considerando-se as diferentes realidades de saúde;
    IV - estimular um processo contínuo e progressivo de  melhoramento  dos
padrões e indicadores de acesso e de qualidade  que  envolvam  a  gestão,  o
processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes  de  saúde  da
atenção básica;
    V -  envolver,  mobilizar  e  responsabilizar  os  gestores  estaduais,
municipais, e as equipes de saúde  de  atenção  básica  e  os  usuários  num
processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica;
    VI - desenvolver uma  cultura  de  negociação  e  contratualização  que
implique na gestão dos recursos de acordo com os  compromissos  pactuados  e
nos resultados alcançados;
    VII  -  estimular  a  efetiva  mudança  do   modelo   de   atenção,   o
desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função  das
necessidades e da satisfação dos usuários; e
    VIII – ressaltar o caráter voluntário de adesão  tanto  por  parte  das
equipes de saúde da atenção básica quanto pelos gestores  municipais,  tendo
em vista que seu êxito  depende  da  motivação  e  proatividade  dos  atores
envolvidos.
    Artigo 3º - O Incentivo de que trata o artigo 1º terá dois componentes:
    I – um Componente Adesão, constituído por um percentual de 15% sobre  o
que o Município já recebe dos recursos da Atenção básica do  Estado  de  São
Paulo e do Governo Federal, destinado aos Municípios que tenham mais de  75%
de suas equipes de Atenção Básica aderidas ao PMAQ-AB; e
    II – um Componente Premiação, constituído  por  um  percentual  de  15%
sobre o que o Município já recebe dos recursos da Atenção básica  do  Estado
de São Paulo e do Governo Federal, destinado aos Municípios que tenham  mais
de 75% de suas equipes de Atenção Básica  aderidas  ao  PMAQ-AB  e  com,  no
mínimo, 50% das equipes certificadas como acima  da  média,  nos  termos  da
Portaria do Ministro de Estado da Saúde n° 1.654/GM/MS,  de19  de  julho  de
2011, em especial o previsto em seus artigos 14 a 16.
    Parágrafo único. Os recursos do PREMIO PMAQ-AB  devem  ser  utilizados,
preferencialmente, para o fortalecimento e melhoria  da  Atenção  Básica  de
Saúde.
    Artigo 4º - A Secretária de Estado de Saúde firmará Termo de Cooperação
com o Ministério da Saúde para a obtenção de informações  e  implantação  do
disposto nesta Lei.
      Artigo 5º - Os recursos orçamentários de  que  trata  esta  Lei  serão
provenientes de dotação orçamentária própria.
      Artigo  6º -  Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.



                                JUSTIFICATIVA



             Em 19 de julho de 2011, o Ministério da Saúde lançou, por meio
da Portaria nº 1.654, do Ministro de Estado da Saúde,  o  Programa  Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção  Básica  (PMAQ-AB),  que  se
insere no âmbito da Nova Política Nacional de  Atenção  Básica  “Saúde  Mais
Perto de Você”.

             O PMAQ-AB procura promover  a  instituição  de  processos  que
ampliem a capacidade das gestões federal, estaduais e  municipais,  além  de
incentivar a atuação das Equipes de Atenção Básica  (EAB),  por  ocasião  da
oferta de serviços que assegurem maior acesso e qualidade, de acordo com  as
necessidades concretas da população.

             O Programa objetiva induzir a implantação de padrões de acesso
e qualidade em cada equipe de atenção básica e unidade básica de  saúde  que
sejam passíveis de comparação local, municipal, regional  e  nacional.  Além
disso, reorienta o financiamento da Atenção Básica na medida  em  que,  pela
primeira vez, esses recursos  são  repassados  para  aqueles  municípios  em
função da quantidade de equipes que participam do programa  e  do  resultado
que elas alcançam em procedimentos de avaliação. Vale  ressaltar,  portanto,
que o Programa desempenha seu objetivo de maneira  transparente,  justamente
para permitir o  envolvimento  e  a  participação  de  todos,  inclusive  do
usuário e dos conselhos locais de saúde.

             O PMAQ está organizado em quatro fases que se  complementam  e
que conformam um ciclo continuo de melhoria do  acesso  e  da  qualidade  da
atenção  básica:  Adesão  e  Contratualização;  Desenvolvimento;   Avaliação
Externa; e Recontratualização.

             A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adesão  ao
Programa, mediante a  contratualização  de  compromissos  e  indicadores  de
saúde a serem firmados, primeiro, entre as Equipes de Atenção  Básica  e  os
gestores municipais, e destes com o Ministério da  Saúde  num  processo  que
envolve pactuação local, regional e estadual e a  participação  do  controle
social. A adesão é voluntária e se precisa do acordo  entre  os  membros  da
equipe e a gestão municipal, expresso num  termo  de  compromisso  que  deve
estar assinado por ambos.

             A  segunda  fase  consiste  na  etapa  de  desenvolvimento  do
conjunto de ações que serão empreendidas pelas Equipes  de  Atenção  Básica,
pelas gestões municipais e estaduais e  pelo  Ministério  da  Saúde,  com  o
intuito de promover  os  movimentos  de  mudança  das  práticas  de  gestão,
atenção, educação e participação e que produzirão a melhoria do acesso e  da
qualidade da Atenção Básica. É nesse momento que os padrões de qualidade  do
programa servem de referência para equipes e gestão que buscam  implantá-los
em cada UBS.  Esta fase está organizada em quatro dimensões:  autoavaliação;
monitoramento; educação permanente; e apoio Institucional.

             A terceira fase consiste na avaliação externa que será a  fase
em que se realizará um conjunto de ações  que  averiguará  as  condições  de
acesso e de qualidade da totalidade  de  municípios  e  Equipes  da  Atenção
Básica participantes do Programa.

             Na terceira fase do programa as equipes de atenção básica  são
avaliadas por uma  combinação  de  instrumentos  pré-pactuados  que  incluem
monitoramento de indicadores de saúde, avaliação de informações  alimentadas
em  sistema  pelas  próprias  equipes  e  gestores  municipais,  entrevistas
presenciais com o avaliador da qualidade com usuários e trabalhadores,  além
da  checagem  de  informações  e  avaliação   das   condições,   estruturas,
equipamentos e medicamentos nas UBS.

             Dessa  avaliação  resulta  numa   certificação,   conforme   o
desempenho alcançado, considerando  três  dimensões:  (a)  implementação  de
processos autoavaliativos, (b) verificação do desempenho  alcançado  para  o
conjunto de indicadores contratualizados e  (c)  verificação  de  evidências
para um conjunto de padrões de qualidade.

             A certificação  é  norteada  por  parâmetros  que  permitam  a
comparabilidade de desempenho entre equipes, a  partir  da  verificação  das
médias  de  desempenho,  considerando  as  três  dimensões  definidas.  Mas,
considerando a diversidade de cenários  socioeconômicos,  epidemiológicos  e
demográficos  entre  os  municípios  brasileiros,  são   consideradas,   nos
processos de avaliação, as diferenças  dos  municípios  participantes  e  as
especificidades de respostas demandadas aos sistemas locais de  saúde  e  às
EAB. Com o intuito de assegurar maior equidade  na  comparação  das  EAB  no
processo de certificação, os municípios são distribuídos  em  seis  estratos
que levam em conta aspectos sociais, econômicos e demográficos. Assim,  para
a certificação, os municípios menores e mais pobres não são  comparados  com
os maiores e mais ricos. O município de um extrato é comparado  somente  com
seus pares daquele extrato, pois a média que serve para essa certificação  é
a média do extrato.

             As equipes de  atenção  básica  são  classificadas  em  quatro
categorias:

    • Desempenho muito acima da média: equipes cujo resultado alcançado  foi
      maior do que +1 (mais um) desvio padrão  à  média  do  desempenho  das
      equipes em seu estrato.

    • Desempenho acima da média: equipes cujo resultado alcançado foi  maior
      do que a média e menor ou igual a +1 (mais um) desvio padrão da  média
      do desempenho das equipes em seu estrato;

    •  Desempenho  mediano  ou  abaixo  da  média:  equipes  cujo  resultado
      alcançado foi menor do que a média do desempenho das equipes de  saúde
      do seu estrato;

    • Desempenho insatisfatório: não cumprimento  dos  compromissos  mínimos
      assumidos na adesão ao programa por meio do Termo de compromisso;

             As equipes com desempenho muito acima da  média  asseguram  um
repasse adicional de 100% do componente de  qualidade  do  PAB-Variável  (R$
11.000,00), ao mês, para os municípios. Com  desempenho  acima  da  média  o
valor mensal adicional por equipe é de 60% do  componente  de  qualidade  do
PAB-Variável (R$ 6.600,00), para desempenho mediano ou abaixo da média é  de
20% (R$ 2.200,00) e para desempenho insatisfatório não há  transferência  de
recursos.

             É importante notar que, ao aderir, antes mesmo da avaliação, o
município já passa a receber 20% do  componente  de  qualidade.  Esse  valor
poderá ser alterado quando de sua certificação do  modo  como  foi  relatado
acima.

             E, finalmente, a quarta fase é constituída por um processo  de
pactuação singular das equipes e dos municípios com o  incremento  de  novos
padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de  um
processo cíclico e sistemático a  partir  dos  resultados  alcançados  pelos
participantes do PMAQ.

             As equipes com desempenho muito acima da  média  asseguram  um
repasse adicional de 100% do componente de  qualidade  do  PAB-Variável  (R$
11.000,00), ao mês, para os municípios. Com  desempenho  acima  da  média  o
valor mensal adicional por equipe é de 60% do  componente  de  qualidade  do
PAB-Variável (R$ 6.600,00), para desempenho mediano ou abaixo da média é  de
20% (R$ 2.200,00) e para desempenho insatisfatório não há  transferência  de
recursos.

             É importante notar que, ao aderir, antes mesmo da avaliação, o
município já passa a receber 20% do  componente  de  qualidade.  Esse  valor
poderá ser alterado quando de sua certificação do  modo  como  foi  relatado
acima.

             E, finalmente, a quarta fase é constituída por um processo  de
pactuação singular das equipes e dos municípios com o  incremento  de  novos
padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de  um
processo cíclico e sistemático a  partir  dos  resultados  alcançados  pelos
participantes do PMAQ.

             Com relação à participação dos municípios  do  Estado  de  São
Paulo no 1º Ciclo  do  Programa  (2011-2012),  417  (67,7%)  dos  municípios
aderiram ao programa, com 2.322 (61%)  Equipes  de  Atenção  Básica.  Dessas
equipes, 33,6% obtiveram um desempenho muito acima da média, 46,8% acima  da
média, 18,5% mediano ou abaixo da média e 1,1% insatisfatório.

             A média de adesão nacional ficou em torno de 52%  das  equipes
de atenção básica sendo que estados  como  Santa  Catarina  chegaram  a  uma
adesão de 79%.

              Desse modo, considerando o repasse fundo a fundo  do  Governo
de São Paulo destinado ao co-financiamento da  Atenção  Básica  desenvolvida
pelos Municípios e, considerando que esse repasse tem seu valor definido  em
função de um cálculo per capita dado pela população total aferida pelo  IBGE
para cada um dos municípios, propomos que a Lei  defina  que  ao  valor  per
capita base se acresça 15% para todos aqueles municípios  que  tiverem  mais
de 75% de suas equipes aderidas ao PMAQ.

             Essa medida  induz  à  adesão  dos  municípios  e  promove  um
movimento de soma virtuosa de recursos, na medida  em  que  possibilita  que
mais municípios  sejam  estimulados  a  captar  recursos  federais,  pois  a
simples adesão, mesmo sem a certificação, já permite  ao  município  receber
20% do componente de qualidade por equipe aderida.

             O projeto ora proposto propõe, também, que ao valor per capita
base se acresça 15% para todos aqueles municípios  com  pelo  menos  75%  de
adesão de suas equipes e com 50% das  equipes  certificadas  com  desempenho
muito  acima  da  média.  Neste  caso  se  premiaria  não  só  a  adesão   e
participação no  programa,  mas  também  os  municípios  que  alcançaram  os
melhores resultados, colocando-os na condição de  paradigma  a  ser  seguida
pelos demais.

             O projeto  também  propõe  que  esse  recurso  adicional  seja
utilizado prioritariamente em  ações  que  se  destinem  à  implantação  dos
padrões de acesso e qualidade do programa, mantendo assim o  ciclo  contínuo
de melhoria  do  acesso  e  da  qualidade  e,  em  especial,  deverá  também
reconhecer e valorizar as equipes  bem  avaliadas,  instituindo  lógicas  de
premiação pelo desempenho alcançado, segundo que essa premiação das  equipes
por desempenho é um dos padrões apontados pelo próprio PMAQ.

             Nesse sentido, tendo em  vista  a  relevância  da  adesão  dos
municípios paulistas ao  Programa  Nacional  de  Melhoria  do  Acesso  e  da
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), o qual tem um potencial  inegável  de
promover a integração entre os entes federativos,  premiando  os  municípios
pela sua iniciativa e desempenho, justifica-se  a  propositura  do  presente
projeto de lei.

             Sendo assim, espera-se contar com o  apoio  dos  Nobres  Pares
para a aprovação do presente Projeto  de  Lei,  o  qual  será  oportunamente
regulamentado pelo Poder Executivo, após sua promulgação, conforme  previsto
no Art. 4º do presente projeto.

                       Sala das Sessões, em 16-4-2013.





                            a) Edinho Silva - PT